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La imagen en infecciones del suelo de la boca.

Poster no.: S-0418
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores:
R. A. Corral Rivadulla
1
, J. C. Quintero Rivera
2
, L. Martn
Martnez
3
, P. L. Prieto Casal
2
, I. Carcaca Hermilla
2
, Y. Arias
Morales
2
;
1
Orense/ES,
2
Ourense/ES,
3
Soria/ES
Palabras clave: Cabeza y cuello, Infeccin
DOI: 10.1594/seram2012/S-0418
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Objetivo docente
Recuerdo anatmico de estructuras y espacios que conforman el suelo de la boca.
Revisin de hallazgos radiolgicos, en procesos infecciosos del suelo de la boca.
Valorar vas de diseminacin.
Revisin del tema
El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral que est localizada debajo de la lengua.
La cavidad oral es el rea del cuello suprahioideo por debajo de la regin nasosinusal
y anterior a la orofaringe, de la cual se separa por los pilares amigdalinos anteriores y
las papilas caliciformes (Figura 1).
Para la adecuada comprensin de las estructuras con conforman el suelo de la boca
debemos abordar brevemente la anatoma radiolgica de la cavidad oral, donde se
consideran cuatro regiones distintas (Figura 2; Figura 3):
Espacio/superficie mucoso oral (EMO).
Espacio sublingual (ESL): rea no revestida por fascia, superomedial al
msculo hilohiolideo.
Espacio submandibular (ESM):localizado inferolateral al msculo
milohioideo.
Raiz de la lengua:constituida por el complejo geniogloso-geniohioideo y el
tabique lingual.
Espacio Mucoso Oral (EMO): Superficie mucosa (epitelio escamoso) de la cavidad oral
que se extiende desde la union entra la piel y el bermelln de los labios hasta el paladar
duro y blando por arriba y la linea de las papilas caliciformes por abajo. Representa
una sbana mucosa que se situa anterior a la superficie mucosa de la orofaringe. Esta
superficie mucosa puede ser evaluada clnicamente y alteraciones superficiales pueden
ser visualizadas sin la ayuda de pruebas de imagen.
Espacio Sublingual (ESL): Espacios pares no revestidos por fascia de la cavidad
oral situados en la parte profunda de la lengua oral -constituda por los dos tercios
anteriores de la lengua-, superomediales al msculo milohioideo y laterales a los
msculos geniogloso y geniohioideo.
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La comunicacin entre los espacios sublinguales tiene lugar en la lnea media anterior
en forma de un estrecho istmo por debajo del frenillo.
El ESL se comunica con el Espacio Submandibular y el Espacio Parafarngeo Inferior
(EPF), en el margen posterior del msculo milohioideo (Figura 4;5;6).
-No existe ninguna fascia de sepacin entre le ESL posterior y el ESM adyacentes.
-Por tanto, existe una comunicacin directa con el ESM y el EPF.
Espacio Submandibular: En ciruga conocido como espacio submaxilar, es un espacio
revestido por fascia, inferolateral al msculo milohioideo, que alberga la glndula y los
glanglios submandibulares y el vientre anterior de los msculos digstricos. Se encuentra
profundo al msculo cutneo del cuello y ceflico al hueso hioides.
Muestra formologa de herradura vertical, entre el hueso hioides por debajo y la cincha
milohioidea por arriba (Figura 7).
Se comunica en la parte posterior con el ESL y en la inferior con el EPF, a nivel del
margen posterior del msculo milohioideo. Se continua en la parte inferior con el cuello
infrahioideo, en forma de espacio cervical anterior.
Raiz de la lengua: Superficie inferior de la lengua oral en su unin con el suelo de
la boca en la parte anterior y la mandbula. En la parte inferior termina en la cincha
milohioidea. En la parte superior, termina en los mculos intrnsecos de la lengua y en
la parte anterior, termina en la snfisis mandibular.
ANATOMIA DEL SUELO DE LA BOCA
En la literatura se utilizan muchos trminos para comentar la anatoma de la cavidad
oral. De esta manera se ha considerado que el suelo de la boca est consitudo por
el mculo milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico, en combinacin
con la musculatura extrinseca lingual (musculos geniogloso, estilogloso e hiogloso),
habindose subdividido en dos espacios por el msculo milohioideo: Espacio Sublingual
(ESL) y Espacio Submandibular (ESM). Sin embargo algunos radilogos consideran
el "suelo de la boca" sinnimo de la "hamaca muscular" formada por los msculos
milohioideos entre los aspectos mediales de los cuerpos mandibulares.
De cara a la ciruga, el suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por una
mucosa escamosa. Bajo este concepto se considera como el espacio que existe entre
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la mucosa del suelo de la boca y el asa del msculo milohioideo, por lo tanto el ESL se
define como parte del suelo de la boca.
De esta manera los msculos principales que forman el suelo de la boca son los
milohioideos y su rafe fibroso medio, pero tambien dispone del soporte adicional dado
por los vientres anteriores de los msculos digstricos y los msculo genihioideos.
Musculo milohioideo
Msculo aplanado y triangular que nace de todo el reborde milohioideo de la superficie
interna de la mandbula y se extiende desde la snfisis mandibular, por delante, hasta
el ltimo molar, por detrs. La fibras posteriores discurren hacia abajo para insertarse
en el cuerpo del hioides. Las dems fibras mediales y anteriores se insertan en el rafe
fibroso medio que discurren entre la snfisis mandibular y el hioides, y se unen con fibras
del lado opuesto para formar el suelo muscular de la boca, en forma de U, a manera de
"asa o hamaca" muscular que recuerda el elevador del ano en la pelvis (Figura 8). Esta
"asa" se ve mejor en el plano coronal de la TC y RM (Figura 9).
Posteriormente existe un hiato en el borde libre del msculo milohioideo que permite la
libre comunicacin entre el suelo de la boca y el espacio submandibular. Adems, una
pequea proyeccin de la glndula submandibular envuelve la parte dorsal del msculo
milohioideo de forma que desde el espacio submandibular alcanza el aspecto posterior
del suelo de la boca, encontranse as el lbulo superficial de la glndula en posicin
caudal y el lbulo profundo (proceso uncinado), en situacin craneal a la altura de las
fibras musculares.
Un defecto del msculo milohioideo ("ojal") es una variante anatmica comn en el suelo
de la boca que se identifica en el 77% de las imgenes de TC y a travs del mismo
la glndula sublingual se hernia al espacio submandibular adyacente, manifestndose
como una protrusin palpable. Vasos, glndulas salivares menores y grasa tambin
pueden atravesar este defecto mscular (Figura 10).
Musculo digstrico
Consta de dos vientres. El vientre anterior nace de la fosa digstrica de la superficie
interna de la mandbula, justo por debajo de los tubrculos genianos. El posterior nace
de la fosa digstrica de la superficie interna de la apfisis mastoides del hueso temporal.
Ambos vientres terminan en un tendn central que atraviesa el msculo estilohioideo y
pasa por un bucle fibroso que se fija al cuerpo y a las astas mayores del hioides. Los dos
msculos digstricos, anteriores y paramedianos, quedan justo por debajo (en la zona
caudal) del asa del msculo milohioideo y contribuyen de ese modo a la formacin del
suelo muscular de la boca.
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Musculo geniohioideo
Musculo delgado que nace del tubrculo geniano inferior de la superficie interna de la
mandbula. Discurre hacia abajo para insertarse en la superficie anterior del cuerpo del
hioides y muy cerca uno del otro se disponen justo por encima del asa milohioidea (Figura
11).
Espacio sublingual
Localizado a ambos lados de la lengua , superomedial al msculo milohioideo, lateral
al complejo muscular geniogloso-genihioideo y por debajo de la mucosa del suelo
de la boca, est fundamentalmente lleno de grasa. Adems contiene las glandulas
sublinguales, las glndulas salivares menores subepiteliales, la porcin profunda y el
hilio de la glndula submandibular, el conducto de Wharton, las fibras anteriores del
msculo hiogloso, el nervio lingual -rama de la divisin mandibular del nervio trigmino
con contribucin de la cuerda del timpano, rama del nervio facial-, la porcin distal de los
nervios hipogloso y glosofarngeos (los nervios de esta regin usualmente no se logran
identificar con tcnicas de imagen) la arteria y la vena linguales (Figura 12; 13; 14).
Las glndulas sublinguales drenan a travs de numerosos condutos que se abren en
la mucosa del suelo de la boca. Ocasionalmente varios de los conductos anteriores
mayores se unen y forman un conducto comn (conducto de Bartholino) que tpicamente
se vaca en el conducto submandibular principal. El conducto submanbibular principal
(conducto de Wharton) nace en la parte profunda de la glndula y pasa entre los
msculos hiogloso y milohioideo y ms adelante se situa entre los msculos geniogloso
y milohioideo y drena en el suelo de la boca inmediatamente en la zona lateral del frenillo
lingual (figura 15).
A ambos lados los msculos hiogloso, estilogloso y palatogloso forman un fascculo
muscular lateral, til como referencia quirrgica dentro del espacio sulingual, ya que
separan el conducto de Wharton y los nervios hipogloso y lingual, que discurren en la
porcin lateral, de la arteria y la vena linguales que discurren en la zona medial.
Espacio submandibular
Se encuentra por debajo del msculo milohioideo. Est delimitado por aponeurosis
excepto en el borde posterior del msculo milohioideo, donde se continua con la parte
posterior del espacio sublingual y la parte anterior del espacio parafarngeo. Esta
comunicacin permite que cualquier patologa -en el caso que nos compete: proceso
infeccioso- se disemine facilmente entre estos dos espacios.
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El espacio submandibular contiene fundamentalmente grasa y la parte superficial mayor
de la glndula submandibular. A ambos lados el vientre anterior del msculo digstrico
est rodeado de grasa en una posicin paramediana y la regin entre estos dos vientres
musculares recibe el nombre de porcin submentoniana del espacio submandibular o
espacio submentoniano (Figura 16). Esta es una pequea zona triangular en la lnea
media que encierra los ganglios linfticos submentonianos (nivel IA). En la grasa que
rodea la porcin superficial de la glndula submandibular, en la zona lateral del msculo
digstrico anterior, se encuentran los ganglios linfticos submandibulares (nivel IB) y
ramas de la arteria y vena faciales. La arteria discurre por la profundidad de la glndula,
mientras que la vena se situa superficialmente, justo por debajo de la aponeurosis de
revestimiento.
EVALUACIN RADIOLGICA DEL SUELO DE LA BOCA
La TC es la modalidad de imagen de eleccin para la valoracin del suelo de la boca,
inicialmente dada su amplia disponibilidad y corto tiempo de exploracin. La TC es
particularmente til para la evaluacin de procesos inflamatorios-infecciosos agudos
porque es capaz de definir erosin y destruccin del hueso cortical mandibular, cambios
cutneos y clculos ductales submandibulares.
La RM es la herramienta diagnstica de eleccin en pacientes pediatricos y pacientes
alrgicos a contrastes iodados; proporciona mejor resolucin de tejidos blandos que
la TC y es til en la delimitacin de la extensin de la enfermedad a travs de
mltiples espacios anatmicos. Sus limitaciones incluyen artefactos producidos por los
movimiento deglutorios y por las amalgamas dentales metlicas; stas ltimas tambien
distorsionan la imagen de la TC.
La Ecografa realizada con transductor lineal de alta resolucin proporciona excelente
resolucin de los tejidos blandos y permite delimitar el suelo de la boca y su contenido.
Muestra el msculo milohioideo y detecta tejido herniado a travs de su defecto,
dilatacin ductal de glandula submandibular, clculos obstructivos, y otras alteraciones
de las glndulas salivales. Adems permite que el radilogo pueda obtener informacin
clinica, con inspeccin fsica simultnea, durante la exploracin, que correlacionar con
los hallazgos ecogrficos.
INFECCIONES DEL SUELO DE LA BOCA
La infecciones en el suelo de la boca con compromiso del espacio sublingual e incluso
del espacio submandibular se deben en la mayora de los casos a infecciones dentales,
a manipulacin de los dientes o incluso a estenosis y clculos en a luz de los conductos
de las glndulas salivales. Las infecciones odontognicas pueden ocasionar celulitis,
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miositis, fascitis, osteomielitis y formacin de abscesos. De la relacin existente entre
los pices de los dientes mandibulares y el reborde milohioideo puede depender qu
regiones son las afectadas fundamentalmente por la infecciones dentales. Las races
de los segundos y terceros molares quedan por debajo del reborde milohioideo y las
infecciones apicales de estos dientes afectan directamente al espacio submandibular.
Por el contrario, los pices radiculares de los primeros molares y los premolares
quedan por encima del reborde milohioideo y las infecciones de esos dientes afectan
preferentemente a la regin sublingual.
ABSCESO DEL ESPACIO SUBLINGUAL
La etiologa de una absceso en el espacio sublingual generalmente es una caries dental
de un premorlar, un canino o un incisivo, con absceso de la raiz que se rompe por encima
de la lnea milohioidea mandibular medial y quedando el pus retenido en el espacio
sublingual, con la consiguiente formacin del absceso.
Otras causa menos frecuente de absceso del ESL es una sialoadenitis sublingual
supurante con absceso secundario, litiasis en el conducto submandibular, traumatismo
penetrante o abuso de sustancias por va intravenosa.
Recordar que si un absceso radicular de un diente se rompe por debajo de la lnea
milohioidea, en la zona medial de la mandbula, el pus se vaca en el espacio
submandibular.
Macroscpicamente un absceso se muestra como una bolsa abscesificada, de olor
putrefacto, que se pincha con un drenaje quirrgico.
En cuanto a sus caractersticas microscpicas, el absceso presenta un cultivo mixto
de microorganismos tpicos de la flora oral: Streptococcus, staphylococcus, con
microorganismos anaerobios.
En la presentacin clnica, el sntoma inicial principal es la inflamacin sublingual; otros
signos o sntomas incluyen:
lengua dolorosa con disfagia o disfona,
deplazamiento hacia arriba y hacia atrs de la lengua que puede
comprometer la va respiratoria,
El perfil clnico corresponde a pacientes mayores con problemas de denticin y
antecedente de tratamiento reciente con antibiticos orales.
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Hallazgos radiolgicos
El mejor indicio radiolgico es lquido en el ESL. Puede observarse una dehiscencia de
la corteza medial mandibular ipsilateral debido al drenaje de pus de un premolar, un
canino o un incisivo infectado.
Hallazgos en TC
La TC con contraste muestra una masa qustica o coleccin de lquido de reborde
realzado, en el ESL (superomedial al msculo milohioideo), que si se extiende al lado
contralateral, adopta la forma de herradura con istmo anterior; estos hallazgos se
asocian a menudo a edema-celulitis extensa de la lengua y manifestaciones de infeccin
cutnea y subcutnea, incluyendo miositis (aumento de tamao de los msculos
contiguos), engrosamiento de la piel que recubre la zona, grasa edematosa y sucia y
realce de los planos aponeurticos. Existen adems adenopatas reactivas de la cadena
submandibular (Figura 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24).
La TC sea de la cavidad oral muestra una infeccin dental mandibular, cuando existe,
con absceso o transparencia periapicales en uno o ms dientes y posible dehiscencia
focal en la corteza mandibular.
Hallazgos en RM
La RM en T1 con contraste y saturacin grasa muestra una masa de seal reducida y
reborde realzado; el plano coronal ayuda a distinguir el ESL, superomedial al msculo
milohioideo, de un absceso en el ESM
En T2 la lesin es de seal alta (intensidad agua).
La seal de la mdula mandibular contgua ser baja en T1 si el absceso es secundario
a una infeccin dental; en la RM no se aprecian clculos del conducto submandibular
si son pequeos.
Hallazgos en ecografa
Coleccin hipoecoica dentro de la musculatura de la cavidad oral, en el ESL. Diagnstica
en el contexto clnico de infeccin.
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ANGINA DE LUDWIG
Angina de Ludwig es el nombre que se utiliza para referirse a una infeccin
muy extensa del suelo de la boca. Esta variedad inflamatoria afecta al espacio
sublingual y submandibular. El 90% de los casos diagnsticados se deben a
infecciones de los molares inferiores y usualmente ocurren pocos das despus de
una extraccin dental; tpicamente la infeccin en forma de celulitis se origina en el
espacio submandibular y desde ste, alcanca el espacio sublingual (espacios ambos,
comunicados posteriormente o va una hendidura o defecto en el musculo milohioideo).
La inflamacin compromete msculos, fascias, tejido conectivo pero no glandulas
salivales menores.
Est provocada generalmente por la flora oral (especialmente Streptococcus y
Staphilococcus).
Aunque las infecciones de origen dental son la principal ruta de introduccin de la
bacteria dentro de los espacios sublingual y submandibular, existen otras causas
como fracturas mandibulares, amigdalitis, piercing en el frenillo lingual o en la
lengua, inyecciones en la vena yugular, sialoadenitis sublingual o submandibular
o incluso procedimientos quirrgicos del suelo de la boca (ej. reseccin de
neoplasia con subsecuente reconstruccin por medio de injertos cutneos). Entre los
factores predisponentes se incluyen enfermedades sistmicas como diabetes mellitus,
malnutricin, alcoholismo, SIDA y pacientes HIV positivos.
La infeccin afecta ms frecuentemente a pacientes entre los 20 y 30 aos de edad,
pero tambin ha sido reportada en nios.
Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig, fue el primero que describi esta condicin en 1836
en cinco pacientes. Antes de la era antibitica, estas infecciones descendan hacia el
mediastino disecando los planos aponeurticos y los pacientes se presentaban con un
dolor torcico tipo anginoso.
Los sntomas de la Angina de Ludwig varan dependiendo del paciente y del grado de
infeccin. Sntomas generales, como fiebre, debilidad y fatiga son el resultado de la
respuesta inmune ante la infeccin bacteriana. La respuesta inflamatoria lleva a edema
del cuello y tejidos de los espacios sublingual, submandibular y submaxilar, que puede
causar trismus e incapacidad para tragar la saliva. Es tpico el dolor, especialmente con
los movimientos de la lengua. sta por otra parte, se encuentra elevada superiormente
y deplazada en direccin posterior con el potencial y severo compromiso de la va
area. Sintomas de progresin de la enfermedad incluyen disnea, taquipnea y estridor.
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Confusin y otras alteraciones del estado de consciencia son causa de la hipoxia
prolongada. Tambin se ha descrito otalgia, disfona y disartria.
Severas complicaciones incluyen ruptura de la arteria cartida interna, trombosis de la
vena yugular interna, fascitis necrotizante, mediastinitis, empiema pleural y shock septico
con fallo multiorgnico.
Debido a que la Angina de Ludwig es una condicin nosolgica que amenaza la vida
del paciente con una tasa de mortalidad que alcanza el 10%, se requiere una valoracin
radiolgica urgente y la TC es la tcnica de eleccin.
En la TC muestra extensos cambios inflamatorios que traducen celulitis, edema y
miositis y espacios qusticos que representan acmulos de material serosanguinolento
(flegmn serosanguinolento) en el suelo de la boca, con compromiso del espacio
sublingual pero tambien del submandibular y a menudo bilateral, con posible extensin
a espacios parafaringeos y faringe (con estenosis y obstruccin de la va area). Otras
caractersticas en la TC pueden incluir colecciones lquidas bien definidas con realce a
modo de anillo, hallazgos que representan abscesos (Figura 25; 26; 27).
Images for this section:
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Fig. 1
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 26
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Fig. 27
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Conclusiones
El suelo de la boca es una estructura en forma de U cubierta por una mucosa escamosa.
Los msculos prnicipales que forman el suelo de la boca son el miolohioideo y su
rafe fibroso. En ciruga se reconoce el suelo de la boca como el espacio que existe
entre la mucosa del suelo de la boca y el asa del msculo milohioideo. El msculo
milohioideo es par y forma una hamaca o un asa muscular por algunos radilogos
considerado como suelo de la boca. Este msculo separa los espacios sublingual (parte
del suelo de la boca) y submandibular, ambos tambin pares. Posteriormente el borde
libre del msculo milohioideo permite la comunicacin del suelo de la boca con el espacio
submandibular de cada lado. Adems una hendidura o defecto en el musculo milohioideo
condiciona la comunicacin entre ambos espacios.
Las infecciones del suelo de la boca se deben en la mayora de los casos a infecciones
dentales, manipulacione dentales o clculos en la luz de los conductos de las glndulas
salivales.
La modalidad de imagen de eleccin en la valoracin del suelo de la boca es la TC
(mayor disponibilidad, corto tiempo de exploracin, evaluacin de procesos inflamatorios
agudos, con identificacin de alteraciones seas, cutneas o clculos ductales). La RM
es util en pacientes peditricos, con antecedentes de alergia a contrastes iodados y para
determinar la extensin de la enfermedad. La ecografa puede definir colecciones en el
suelo de la boca e identificar alteraciones de glandulas salivales (clculos o inflamacin).
En la infeccin del suelo de la boca se incluyen el absceso del sublingual y la angina de
Ludwig. En ambas la indicacin del diagnstico radiolgico radica en valorar la extensin
de la infeccin, la integridad de las vas respiratorias y la identificacin de posibles
abscesos cervicales que se puedan drenar.
La Angina de Ludwig, representa una condicion nosolgica que amenaza la vida del
paciente. Su rpida diseminacin puede llevar al paciente a un shock septico. De forma
que la valoracin radiolgica a travs de la TC es indicacin diagnstica urgente.