Tema 9

Psihoterapia cognitiv (1)

La aceast tem, nainte de introducerea cunotinelor teoretice
i procedurale, studenii sunt provocai la un exerciiu menit s le
atrag atenia, n manier experienial, asupra felului n care se lu-
creaz cu gndurile n terapia cognitiv. Exerciiul este preluat i
adaptat dup unul propus de J. uler la pagina !e"# $ttp#%%!!!-
usr.rider.edu%&suler%cogt$er.$tml
Felul n care gndesc eu. Exemple de tehnici
cognitive
Pentru acest exerciiu, profesorul scrie pe
tabl, una cte una, o serie de ntrebri. Studenii
notea pe o pagin rspunsul la fiecare ntrebare. Se
face o pau de cteva minute dup ntrebare, astfel
nct s fie timp pentru scrierea rspunsului. Fiecare
ntrebare ilustrea cte un tip diferit de tehnic
terapeutic. !up ce se realiea exerciiul complet,
se reiau, rnd pe rnd, ntrebrile "i se discut scopul
lor n terapie.
#. Faptul care m ngri$orea adesea este c%
&. 'ai precis, ce anume te ngri$orea att de
mult(
)nd studenii termin de scris rspunsul la
aceast ntrebare, profesorul continu, insistnd* +)e
nseamn pentru tine aceast ngri$orare "i ce anume
te supr att de mult(, -epetarea acestei ntrebri
are rolul de a a$uta la descoperirea a ceea ce este
iraional, eronat, patogen.
.poi, profesorul spune +/itai0v acum la ceea ce
ai scris pn acum "i rspundei la urmtoarea
ntrebare,.
1. )are este cel mai ru lucru care s0ar putea
ntmpla, cel de care te temi cel mai mult(
.ceast ntrebare descoper posibile
catastrofiri.
2. )nd te gnde"ti la cel mai ru lucru care s0ar
putea ntmpla, crei, ntr0adevr, c el ar putea s
aib loc( !ac da, cum anume ai putea nva s faci
fa(
Prima ntrebare caut s stimulee gndirea
raional, realist. )ea de0a doua ncura$ea
adaptarea cognitiv la situaie.
.poi, profesorul se adresea iar"i grupei de
studeni* +/itai0v din nou la gndurile despre
propriile ngri$orri "i rspundei la ntrebarea care
urmea,*
3. )e anume am eu de c"tigat de pe urma acestui
mod n care gndesc( )um anume au aceste gnduri
vreun reultat n avanta$ul meu(
''(
.ceste ntrebri ncura$ea studentul s
reflectee la ceea ce se nume"te +beneficiu secundar,
al credinelor care au legtur cu ngri$orarea.
4. Eu m accept pe mine, chiar dac% 5fiecare
completea fraa6.
Se indic studenilor s nu foloseasc verbul +a
fi,. .cest ultim item al exerciiului ncura$ea
monologul intern adaptativ "i gndirea poitiv,
sntoas. 7mpiedicnd utiliarea verbului +a fi,,
rmne nemplinit tendina de a se autoeticheta pe
sine ntr0o manier global, cum ar fi n exemplul +eu
m accept pe mine, chiar dac sunt un depresiv,. Se
ncura$ea, n schimb, concentrarea asupra
comportamentelor specifice.
)up opinia lui *aron +ec,, terapia cognitiv este o sintez a
unor aspecte ale psi$analizei i terapiei comportamentale. -nfluena
psi$analizei este reflectat n interesul terapiei cognitive pentru
gndurile latente, automate i legturile puternice dintre gnduri,
emoii i comportament. -nfluena terapiei comportamentale se con-
cretizeaz n structurarea sistematic a interviului, n definirea sco-
purilor i a procedeelor prin care ele pot fi atinse, n operaiona-
lizarea te$nicilor terapeutice i a evalurii. .ercetrile asupra depre-
siei realizate de *aron +ec, au stat la "aza dezvoltrii ulterioare a
te$nicilor specifice terapiei cognitive i, n prezent, ea este util n
multiple afeciuni psi$ologice, precum tul"urrile anxioase, tul"u-
rrile o"sesiv-compulsive, tul"urrile alimentare /anorexie i "uli-
mie0, alcoolism etc. +ec, consider c felul n care gndim de-
termin felul n care simim i ne comportm. 1erapia este un proces
de cola"orare ntre terapeut i pacient, n care credinele pacientului,
ideile sale despre sine i despre lume sunt considerate ipoteze care
tre"uie testate. .u a2utorul procedurilor comportamentale i ver"ale,
''3
sunt ela"orate i examinate interpretri alternative, credine mai adap-
tative /)afinoiu, 4553, pp. 45, 4'0.
6n continuare, pentru a avea o imagine ct mai limpede i coe-
rent asupra felului cum a evoluat terapia cognitiv, mai ales la de"u-
tul ei, putem utiliza o surs pe care ne-o pune la dispoziie Revista
romn de psihiatrie, anume un articol scris de nsui *aron +ec,
/455'0. -storia descoperirilor i clarificrilor sale, aflat n articolul
pe care l rezumm mai 2os, este ca o povestire, scris cu sinceritate
i modestie, edificatoare i memora"il, extrem de "inevenit lectur
pentru studeni.
Partea I: Observaii i teorie (1956 1964
Evoluia modelului cognitiv i a terapiei cognitive poate fi cel mai
"ine neleas din perspectiva unor nsemnri auto"iografice. 1erapia cog-
nitiv a aprut gradat, ca rezultat al experienei clinice i al cercetrii.
*ceast evoluie poate fi discutat ca decurgnd n cteva faze, marcate de
un numr de surprize i anomalii.
7rima incursiune n domeniul cogniiei realizat de *aron +ec, s-a
produs, de fapt, ca rezultat al interaciunii cu o anumit pacient. 6n vremea
aceea, el practica psi$analiza i psi$oterapia psi$odinamic. 7acienta 8,
care-i fusese trimis pentru depresie, respectase destul de "ine regula fun-
damental a psi$analizei. *idoma celor mai muli dintre pacienii lui +ec,,
i ea a urmat instruciunile, de a-i spune tot ce-i trecea prin minte. * nvat
s nu-i cenzureze gndurile care o preocupau i s nu omit vreun amnunt.
8. era o femeie n vrst de 43 de ani, depresiv, care i petrecea
cea mai mare parte din edina individual istorisind poveti despre esca-
padele ei sexuale. Ea relata aceste experiene foarte desc$is, fr s ncerce
s le cenzureze. --a spus, totui, lui +ec,, c simea anxietate n cea mai
mare parte a edinei. El a apelat la formula standard i a presupus c anxi -
etatea se datora sentimentului de ruine generat de expunerea la o posi"il
cenzur din partea sa. 1otui, dnd curs unei "nuieli /i contrar regulilor
li"erei asocieri0, i-a cerut s se concentreze asupra gndurilor sale imediat
premergtoare apariiei anxietii, oricare ar fi acestea. 7e msur ce con-
tinua cu descrierea aventurilor ei sexuale, s-a concentrat, simultan, asupra
anxietii i a gndurilor strns legate de aceasta. *poi a fcut un rezumat
surprinztor al gndurilor legate de anxietate# 9!" m e#prim $%ar& '%
p%i$tises$& Probabi% $ n" poate "rmri $e sp"n& (hestia asta probabi% i
se pare ridi$o%& Probabi% va )n$er$a s s$ape de mine:. +ec, a fost sur-
'';
prins, pentru c acest material nu-i fusese adus niciodat la cunotin pn
atunci.
6n scopul de a o nva s contientizeze aceste gnduri automate, i-a
cerut s o"serve ce gnduri apar cu puin nainte de trirea unei anumite
emoii /tristee, "ucurie, furie etc.0. .nd s-a concentrat asupra acestui lu-
cru, a fost aproape ntotdeauna n stare s recunoasc i s relateze gndu-
rile automate.
7e msur ce a ncercat s pun cap la cap o"servaiile asupra gn-
durilor automate ale acestei paciente < i ale altor pacieni < i, n cele din
urm, ale sale, rezultat al introspeciei, ale prietenilor i rudelor lui, +ec, a
nceput s a2ung la elementele de "az ale teoriei cognitive# exist, ntr-
adevr, cel puin dou sisteme de gndire. =nul este ndreptat ctre ceilali
i, atunci cnd este exprimat desc$is, const n gnduri i emoii variate,
care se comunic, n mod o"inuit, altor oameni. *ceast form de gndire
i comunicare constituie 9modul conversaional:.
*l doilea mod de gndire este cel al 9propriului sistem de semna-
lizare:. El const n auto-monitorizare, auto-instruciuni i auto-avertizri.
*cesta include, de asemenea, interpretri rapide, automate, ale evenimen-
telor, auto-evaluri i anticipaii. >uncia lui este, mai degra", comunicarea
cu sine, dect cu ceilali.
)up cum am descoperit, n cele din urm, sistemul intern de comu-
nicare este sursa multora dintre pro"lemele pacienilor i, ptrunznd n
interiorul acestui sistem, am putut s le neleg mai "ine dificultile i s-i
a2ut s le rezolve. *m putut s recunosc greelile pe care pacienii le fac n
interpretarea experienelor lor i n felul n care fac predicii i planuri de
aciune.
*a cum a ieit la iveal, aceast pacient avea convingerea c este
plictisitoare i incoerent. Ea a ncercat s compenseze acest sentiment,
amuzndu-l pe +ec,. 1otui, autoevaluarea ei negativ nu s-a sc$im"at. Ea
a continuat s se vad plictisitoare, dei, n realitate, lucrurile nu stteau aa.
.onvingerea ei c era plictisitoare i-a influenat modul de interpretare al
propriului comportament, precum i ateptrile de a fi respins de ceilali.
La momentul acela, totui, +ec, nu era nc pe deplin contient despre felul
n care procesarea informaiilor este dictat de convingeri fundamentale.
La nceput, acest tip de gnduri automate i preau lui +ec, a fi
relevante doar pentru relaia transferenial, ns, n scurt vreme, i-a dat
seama c aceste reacii au caracter general i traverseaz cele mai multe
situaii. *ceast femeie, de exemplu, credea c este plictisitoare i incoe-
rent n toate situaiile. 6n acest fel, gndurile ei automate, care erau acti-
vate, dar nu au fost relatate n edinele anterioare, puteau deveni un do-
meniu fertil de explorare, n timp ce gndurile de2a prezentate, i anume
''?
discutarea sensi"ilelor c$estiuni sexuale, la un moment dat, cu o oarecare
importan clinic, nu duceau, n mod real, ctre miezul pro"lemei. )e
atunci nainte, +ec, i-a nvat pacienii s o"serve i s relateze fluxul
gndurilor nerelatate i, astfel, a putut s-i asigure prima "az de date pentru
noua a"ordare a psi$opatologiei i psi$oterapiei. *cest material "rut a stat la
"aza construirii unei teorii a psi$opatologiei i, n acelai timp, a terapiei.
*aron +ec,, parafrazndu-l pe 7asteur, presupune c, 9n cmpul o"-
servaiei, e recompensat acela care este pregtit s aud: i crede c n acel
moment al evoluiei sale, era pro"a"il pregtit s acorde atenie att celor
spuse de pacient, ct i celor nespuse, accept, de asemenea, c poate a fost
influenat, fr s-i dea seama, de nceputurile revoluiei cognitive n psi$ologie.
@egativitatea depresiei punea stpnire pe sistemul de comunicare
intern al pacienilor < reprezentat de autoevaluare, atri"uire, expectaii,
concluzii, evocare < i se manifesta prin stim de sine sczut, auto-
reprouri, autocritic, predicii negative, interpretri negative ale experien-
elor, amintiri neplcute. 6n situaii am"igue, pacienii depresivi erau, n
mod special, nclinai s fac o interpretare negativ, atunci cnd una
pozitiv prea mai adecvatA nu numai c ei amplificau experienele lor
neplcute, dar etic$etau ca negative experiene personale pe care alii le-ar fi
considerat pozitive. *cestor o"servaii li s-au adugat i altele. +ec, a
sesizat c exist o varietate de erori n gndirea depresiv a pacienilor, pe
care le-a numit a"stracie selectiv, suprageneralizare, gndire di$otomic i
exagerarea aspectelor negative ale experienelor personale. 8ai departe, a
o"servat c pacienii depresivi tindeau s fac predicii negative asupra unor
sarcini concrete pe care le-ar fi putut ntreprinde i se ateptau la rezultate
proaste pe termen lung, cu privire la viaa lor, n general. =n nivel nalt al
acestor expectaii negative /disperare0 prea s fie un factor predictiv pentru
suicid. *ceste fenomene s-au dovedit a fi general vala"ile n toate tipurile i
su"tipurile depresiei# reactiv /nonendogen0, endogen, "ipolar sau organic.
)e asemenea, apreau ori de cte ori simptomatologia depresiv era
prezent < indiferent dac principalul diagnostic era depresia, sc$izofrenia
sau alt "oal.
Bariatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacienii
depresivi s-au dovedit a se ncadra n ceea ce +ec, a numit mai trziu
9triada cognitiv negativ: din depresie. 7acienii erau su" influena unei
viziuni negative asupra propriei persoane, asupra propriului univers i
asupra viitorului lor. -ndiferent dac priveau spre trecut sau spre viitor, tot
ceea ce puteau vedea era eec, frustrare i inadecvare personal.
Partea a II*a: +tadii%e timp"rii a%e $er$etrii (1959 196,
''C
La a"solvirea -nstitutului de 7si$iatrie din 7$iladelp$ia, n 'D3;,
+ec, a decis s testeze cteva dintre ipotezele psi$analitice cu privire la
depresie. *cesta prea un teren fertil pentru cercetare, de vreme ce ipotezele
psi$analitice cu privire la depresie erau "ine ela"orate, general acceptate i
preau testa"ile. 6n plus, o dat ce avea un numr mare de pacieni cu
depresie, n terapia psi$analitic, i se prea potrivit s investig$eze aceast
tul"urare. .ea mai important ipotez psi$analitic a fost cea ela"orat de
>reud n 9)oliu i melancolie: /'D(;0. .oncret, >reud postulase faptul c
depresia este o manifestare a agresivitii retroflectate.
.ercetarea se axa asupra a dou c$estiuni, prima, unde tre"uie cu-
tat agresivitatea retroflectat i a doua, cum se poate ea msura. >reud spu-
sese c visele sunt 9calea regal spre incontient:. 6n consecin, prea c
acest tip de material ideativ va conduce investigaia clinic. 8ai mult, aul
i $eppard /'D3;0 puseser la punct o scal pentru cuantificarea agre-
sivitii n vise. 7rea plauzi"il c, dac pacienii depresivi erau plini de
agresivitate ascuns, visele ar putea fi un loc unde aceast agresivitate putea
fi identificat.
1eoria agresivitii retroflectate avea o parte plauzi"il. 8ai nti, se
putea o"serva clinic faptul c pacienii depresivi < cel puin cei cu depresie
sever < preau s ai" mai puin agresivitate contient i s reacioneze
mai puin, dect su"iecii fr depresie, la situaii n care ar fi fost de
ateptat ca ostilitatea s creasc. 6n al doilea rnd, varietatea simptomelor
depresive putea s conduc la formularea unei agresiviti retroflectate#
autocriticismul, pierderea plcerii, incapacitatea de a se "ucura de sursele
o"inuite de satisfacie, deprecierea imaginii de sine i, n cele din urm,
dorina de a se sinucide.
=tiliznd scalele pentru agresivitate dezvoltate de aul i $eppard
/'D3;0, +ec, a ncercat s msoare aceast varia"il n visele relatate att de
su"iecii depresivi, ct i de cei nedepresivi. 6n aceast faz incipient a
studiului pilot, a descoperit cu surprindere c pacienii depresivi exprim
mai puin agresivitate n visele lor, dect pacienii fr depresie. )ei
pacienii depresivi aveau mai puine vise n care 2ucau un rol agresiv sau
ostil, ei aveau preponderent vise n care erau victime ale unor evenimente
neplcute# erau nfrni, exclui, dezamgii, devalorizai etc.
E trstur iz"itoare era faptul c pacienii depresivi exprimau ace-
leai teme care apreau n vise /dar ntr-o manier mai puin dramatic0 i n
experienele lor de peste zi. 7acienii depresivi, prin contrast cu ceilali,
aveau tendina de a se percepe ca fiind su"iectul sau inta unui eveniment
neplcut. 6n general, tendina lor era de a se percepe ratai n toate sensurile#
''D
pierduser ceva de mare valoare, erau nfrni, nemplinii, cumva separai
de societate.
6n scopul de a testa aceste descoperiri ntr-un mod mai sistematic,
+ec, s-a anga2at n dou proiecte. 6n cel dinti, a revzut primele douzeci
de vise care i-au fost relatate n cursul terapiei psi$odinamice de ctre ;
pacieni cu depresie i ; fr depresie.
La momentul acela, nc adera la modelul psi$odinamic al agresi-
vitii inversate, dar a sc$im"at un pic conceptualizarea. )e vreme ce
pacienii depresivi i ndreptau agresivitatea c$iar mpotriva lor, aceasta nu
putea fi trit dect ntr-un mod indirect. *gresivitatea lor inversat ar fi
tre"uit s se manifeste prin autopedepsire sau printr-o alt expresie a nevoii
lor de a suferi. uferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei nii, iar aceasta s-ar tra-
duce prin creterea agresivitii mpotriva propriei persoane. *cest maso-
c$ism ar fi tre"uit s se manifeste prin autocriticism, respingere i idei sui-
cidare. *stfel, visele despre propria suferin < 9visele ratatului: < erau
etic$etate ca 9masoc$iste:.
+ec, a pregtit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple
referitoare la cum vor fi ele nregistrate. 7entru c tia de2a diagnosticul n
aceste cazuri, era necesar ca altcineva s consemneze visele, pentru a evita
eventualele distorsiuni. =tiliznd manualul de nregistrare, un cola"orator al
lui +ec, a nregistrat or" o serie de douzeci de vise a ; pacieni depresivi i
a ; pacieni fr depresie aflai n terapie i a gsit o diferen semnificativ
ntre cele dou grupuri. 1oi pacienii depresivi aveau mai multe vise
masoc$iste, dect oricare dintre pacienii fr depresie. )iferena era
su"stanial i evident.
7entru a susine aceste descoperiri, era necesar s reproduc studiul
pe un lot mult mai mare i utiliznd instrumente mai precise. * ela"orat un
sistem de diagnostic fia"il i un c$estionar pentru pacieni Fcare a devenit
9+ec, )epression -nventorG: /+ec,, Hard, 8endelson, 8oc, i Er"aug$,
'D;'0I. * nceput apoi o serie de studii pentru testarea fia"ilitii diag-
nosticului printre clinicieni, ncercnd s o"in un acord ct mai larg asupra
criteriilor, pentru a putea trece n etapa urmtoare a studiului. )e ndat ce
au avut o metod mai performant pentru diagnosticul clinic i pentru deter-
minarea profunzimii depresiei, utiliznd metode clinice i psi$ometrice,
+ec, i ec$ipa sa au fost gata s testeze ipotezele pe un lot mare de pacieni.
6n acest studiu, a fost inclus un lot de 4'5 pacieni internai sau tratai
n am"ulatoriu. *proximativ o treime erau diagnosticai cu depresie sever,
o treime, cu depresie moderat i o treime, fr depresie. *u descoperit c
puteau reproduce descoperirile anterioare, i anume c grupul de pacieni cu
depresie sever a relatat mai multe vise masoc$iste dect grupul fr de-
presie. 7n n acest punct, investigaiile preau s se desfoare "ine. e
'45
prea c aveau cel puin confirmarea preliminar a teoriei psi$analitice. 8ai
departe, era important a"ordarea ipotezelor de "az din mai multe per-
spective i folosirea de te$nici diferite.
tudiul urmtor a fost un experiment controlat care a utilizat ntrirea
ver"al a modelului recompens < pedeaps n relaia interpersonal. 6n
acest studiu, investigatorul i exprima, ntr-un mod foarte su"til, apro"area
sau dezapro"area fa de su"iect, cnd acesta utiliza anumite cuvinte n
alegerea rspunsurilor dintr-un c$estionar cu rspunsuri multiple. -poteza
era c, de vreme ce pacienii depresivi manifest 9nevoia de a suferi:, ei vor
nva repede rspunsurile pentru care sunt pedepsii i mai greu rspun-
surile pentru care sunt recompensai. .ontrar ateptrilor noastre, pacienii
depresivi s-au dovedit foarte sensi"ili la feed"ac,. Ei au nvat rspunsurile
pentru care erau recompensai, mai repede dect pacienii fr depresie, dar
nu au recunoscut tipurile de rspunsuri pentru care erau 9pedepsii:, mai
rapid dect cele pentru care erau recompensai.
*stfel, se ntmpla exact opusul a ceea ce se ateptase *. +ec,. *
condus apoi alte cteva studii care au euat n confirmarea ipotezei 9maso-
c$ismului:. *cestea au inclus investigarea amintirilor timpurii, precum i
rspunsurile la teste proiective. 6n ncercarea de a pune cap la cap toate
aceste descoperiri, el i-a pus ntre"area# putem accepta viziunea simplist,
conform creia coninutul viselor, n loc s fie expresia unei nevoi profunde
de pedeaps sau a agresivitii inversate, s fie doar reflectarea imaginii
pacienilor despre ei nii i despre propriile experieneJ
Examinnd descrierile pacienilor referitoare la gndurile lor de peste
zi, am realizat congruena clar dintre coninutul acestor dou fenomene di-
ferite# visele i gndurile automate. 6n felul acesta, cele dou seturi de
o"servaii fcute convergeau. Kndurile automate negative ale pacienilor
reprezentau distorsiuni negative ale realitiiA visele lor reprezentau, n
aceeai msur, distorsiuni ale realitii. )e asemenea, exista o continuitate
n coninutul i tematica acestor dou tipuri de ideaie. 6n stare de veg$e,
individul poate rspunde la un anumit eveniment cu un gnd# 9unt singur
i m simt ru:. 6n vis, acest concept va fi transpus n imagini i, pro"a"il,
exagerat printr-o reprezentare a individului ca fiind complet singur, poate
ntr-o zon "om"ardat sau claustrat sau internat ntr-un spital, pe moarte.
7rintre gndurile lor automate, ar putea fi# 9@imeni nu m place:, 9@u fac
doi "ani:, 9*m pierdut totul:, 9@imic n-o s-mi reueasc vreodat:.
*ceste gnduri sunt convergente cu coninutul viselor.
7acienii nu erau pe deplin contieni de aceast perspectiv nega-
tiv, cu excepia celor foarte deprimai. +ec, mrturisete c, atunci cnd a
neles aceste lucruri, a simit c vede lumea cu oc$ii pacienilor depresivi.
.u toate acestea, erau foarte contieni de fenomene mai evidente# senti-
'4'
mentul de plictiseal, tristeea nemsurat, incapacitatea de a se "ucura de
lucrurile care alt dat le fceau plcere. 6nelegnd conexiunea dintre gn-
durile lor negative i simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai puin
misterios i mai uor de neles.
*ceast faz a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere,
cea mai tul"urtoare experien din toat cariera lui +ec,, dup cum
povestete acesta. Leunind visele, gndurile automate i imaginile vizuale,
el a reuit s sta"ileasc cu precizie semnificaia evenimentelor din viaa
fiecrui pacient. *stfel, a reformulat conceptul de nevro- prin prisma
modelului cognitiv#
a. )epresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine,
despre viitorul su i despre experienele sale /triada cognitiv negativ0.
". *nxietatea reprezint teama de ntmplri viitoare neplcute.
c. >o"iile sunt temeri specifice fa de ceea ce se poate ntmpla ru
ntr-o situaie determinat sau ntr-un complex de circumstane /de exem-
plu# a vor"i n pu"lic0.
d. 1ul"urarea o"sesiv-compulsiv nglo"eaz frica de un eveniment
neplcut care s-ar putea ntmpla dac pacientul nu ia msuri preventive.
8odelul cognitiv i terapia derivat din el ofereau o cale mai simpl,
mai direct pentru sistematizarea i nelegerea datelor clinice, dect reuea
s-o fac psi$analiza. 6n plus, informaiile puteau fi testate i uor de nvat.
8odelul cognitiv n formularea sa l-a stimulat s reexamineze teoria psi -
$analitic, aa cum era ea acceptat prin anii M35. )iferena ma2or dintre
cele dou modele const n sta"ilirea primatului ntre cogniie i motivaie.
8odelul motivaional care prea a fi central n teoria psi$analitic cerea o
infrastructur complex pentru a explica att fenomenul tul"urrilor psi$ice,
ct i comportamentul normal. )e exemplu, de ce devin oamenii depresiviJ
Evident, ei nu-i doresc n mod contient, s fie deprimai i nici nu aplic
n mod contient anumite mecanisme pentru a a2unge n aceast stare.
.onform modelului motivaional, tre"uie invocate procese incontiente.
>reud s-a concentrat asupra agresivitii incontiente. *ceast ipotez c$iar
funcioneaz, dar numai dac se interpun 9mecanisme de aprare: specifice
ntre agresivitatea incontient i trirea i manifestrile depresiei. .onform
acestei teorii, agresivitatea incontient era adesea ndreptat mpotriva unei
persoane iu"ite < c$iar decedat fiind. *gresivitatea era inaccepta"ilA la fel
i sentimentul de culp strnit de ea. 6n consecin, se ntorcea mpotriva
sinelui. .u alte cuvinte, presiunea agresivitii era prea mare pentru a fi, pur
i simplu, reprimat. Era nevoie, astfel, de o int < n acest caz, propria
persoan.
'44
*utoagresivitatea este responsa"il pentru dorinele suicidare, auto-
criticism, denaturarea relaiilor sociale i a propriului comportament, in-
cluznd aici retragerea, an$edonia, autopedepsirea, precum i afectarea
funciilor "iologice < apetitul, li"idoul i somnul. 1otui, modelul cognitiv
putea explica aceste fenomene ntr-o manier mai simpl. *cesta implic
identificarea proceselor contiente i putea s fie testat de pacient n cursul
terapiei.
+ec, mrturisete# 9.u ct am examinat mai mult psi$analiza, cu
att mai mult m-a iz"it senzaia de sistem nc$is:. @oiunea de 9mplinire a
dorinei:, ca funcie a visului s-ar fi putut explica, de exemplu, dac un
printe visa moartea copilului su, pentru c i-a dorit-o. 1eoria cognitiv ar
fi propus ipoteza c printele se teme s nu-i moar copilul.
)e vreme ce teoria psi$analitic putea fi adaptat, astfel nct s
explice aproape orice fenomen, ea nu putea fi falsificat. Era posi"il s
rsuceti modelul, astfel nct s vii cu o alt explicaie dac o anumit
formulare nu mergea. Exist o asemenea diversitate i "ogie a expli-
caiilor, nct oricnd ceva putea fi extras pentru a explica o descoperire
neateptat. 7si$analiza l-a iz"it pe +ec, i ca sistem ntr-att de nc$is,
nct nu acorda prea mult atenie lumii exterioare. .omplexul oedipian, de
exemplu, ca noiune reprezentativ a determinismului psi$ic, modela re-
aciile individului fa de prini i, ulterior, fa de alte persoane. @oiunea
de a.resivitate era, de asemenea, o form de energie psi$ic, dezvoltat n
timp, care apoi i gsea expresia n relaiile interpersonale su" forma criticii
sau atacului i, la nivelul societii, lua forma violenei sau rz"oiului.
Partea a II*a: /a-a terapiei
)ac depresivul are o viziune glo"al negativ, ce poate face te-
rapeutul n acest sensJ 7oate el s reduc intensitatea suferinei, modificnd
interpretrile negative ale realitiiJ Lezumatul a ceea ce pacienii spuneau
c au nvat n cadrul terapiei analitice cu +ec, este urmtorul# au nvat
/a0 s nu-i ia gndurile drept realitate, /"0 s gndeasc, nu s se pripeascA
s reflecteze nainte de a aciona, /c0 s recunoasc faptul c exagerau
semnificaia unor evenimenteA faptul c lucrurile nu erau att de rele cum ar
fi putut prea i /d0 faptul c adesea interpretau greit inteniile altora, mai
ales ale partenerilor de via. 6n timpul terapiei psi$analitice a acestor
pacieni, +ec, parcursese un proces plictisitor de interpretare, ori de cte ori
pacienii aveau gnduri de acest tip < ei se ateptau c, o dat ce au neles
dinamica dificultilor lor, depresia se va ameliora. *tunci el s-a gndit la
faptul c reconstituirea experienelor din copilrie i interpretarea con-
'4N
flictelor incontiente s-ar putea s nu fie necesar. - s-a prut cu mult mai
eficient s confrunte pacienii cu distorsiunile lor de gndire i s le arate
cum s testeze realitatea acestora.
7e msur ce s-a produs sc$im"area orientrii lui +ec, ctre terapia
cognitiv, el a adoptat strategii pe care le utilizase n cercetare i alte
te$nici, mprumutate din terapia comportamental, aflat n plin evoluie
pe-atunci. * aplicat urmtoarele principii#
'. .oncentrarea ateniei pacienilor asupra interpretrilor lor nega-
tive, n aa fel nct s nu le perceap ca realiti, ci ca gnduri sau ipoteze
care puteau /a0 s fie evaluate prin prisma unor argumente pozitive i
negative, utiliznd deducii logice, cu punct de plecare n aceste argumente,
explicaii alternative sau /"0 testate empiric. 6n acest fel, o pacient care
a2unsese la concluzia c nimnui nu-i psa de ea, tre"uia ntre"at care este
"aza acestei concluzii. *poi /dac se dovedea c a interpretat greit anumite
situaii0, tre"uia s i se cear s-i testeze concluziile n interaciuni ulte-
rioare /cutnd argumente pro i contra acestor ipoteze, sta"ilind criterii i
aplicnd o analiz logic a datelor0.
4. .onvingnd pacienii s-i examineze i s-i testeze ei nii
gndurile automate /interpretrile negative0, a putut s comute felul lor de a
gndi n termeni a"solui /9concluziile mele sunt a"solut corecte:0, ntr-un
mod de gndire "azat pe ntre"ri /9c$iar sunt adevrate concluziile meleJ:0.
N. *"ordarea general a lucrului cu pacienii era de tipul 9cola"o-
rare pe "aze empirice:. *cest principiu i-a diminuat rolul autoritar fa de
pacieni, determinndu-i pe acetia s lucreze mpreun cu el, cu terapeutul,
pentru investigarea validitii convingerilor lor. 6n timp, a devenit evident c
aceast relaie interpersonal era foarte important, mai ales n cazul pa-
cienilor cu tul"urri de personalitate. )e atunci, a acordat o importan din
ce n ce mai mare sta"ilirii unei relaii terapeutice "azate pe ncredere re-
ciproc i sensi"ilitate.
(. 7e la mi2locul anilor O;5, +ec, se familiarizase de2a cu terapia
comportamental i adoptase multe dintre principiile ei. 6n mod specific, s-a
concentrat asupra operaionalizrii fiecrei te$nici aparinnd terapiei cog-
nitive < tot aa cum comportamentalitii fcuser cu te$nicile lor. * aplicat
9conceptul de rezolvare a pro"lemei:, indiferent dac dificultile pacien-
tului se datorau gndirii /ex. distorsiuni cognitive0, altor simptome depre-
sive /lips de energie, tristee, dorine suicidare0 sau unor 9pro"leme ex-
terne: < serviciu, cas. )e exemplu, o strategie comportamental numit
9fixarea de sarcini graduale:, pentru a a2uta pacienii s-i controleze
sentimentele lor de lips de energie, an$edonie i dorina de a nu face nimic.
7e msur ce pacienii fceau un pas ctre ndeplinirea unui scop, tre"uiau
ncura2ai s-l fac i pe urmtorul, mai dificil. copul fiecrei sarcini, paii
'4(
clar definii pentru a atinge acest scop, feed"ac,-ul furnizat i criteriile
pentru aprecierea atingerii scopului erau toate definite la nceput. *lte
trsturi ale noii a"ordri includeau /a0 sta"ilirea unei ordini de zi la n-
ceputul fiecrei edine, /"0 feed"ac,-ul solicitat pacientului la intervale
"ine determinate, n timpul edinei i la sfritul ei i /c0 sta"ilirea temei
pentru acasA citirea unor "rouri despre terapia cognitiv, realizarea acti-
vitilor programate n fiecare zi i consemnarea gndurilor disfuncionale
n formulare specifice. 7e msur ce a a"ordat i aplicat aceast a"ordare,
+ec, a fost mulumit s vad c starea pacienilor ncepea s se m"un-
teasc aproape imediat i muli nu mai aveau de2a simptome n a aptea i
a opta edin. >cnd "ilanul rezultatelor o"inute, cam prin a douspre-
zecea edin, terapia putea fi nc$eiat < cu meniunea c pacienii urmau
s revin pentru edine de rapel, la nceput, lunar, apoi, semestrial. .u ct
se nmuleau cazurile remise prin acest tratament, cu att era mai clar c se
reuise punerea la punct a unei terapii scurte i eficiente pentru depresieP
)ac terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, s
individualizeze te$nica ce tre"uie folosit ntr-un caz dat, n conformitate cu
propriul repertoriu de a"iliti i cu nevoile pacientului. >ormularea cazului
tre"uia s se "azeze pe o ela"orare a teoriei originale i s su"linieze rolul
convingerilor profunde /ex. 9unt prost:0, al convingerilor condiionate /ex.
9)ac oamenii ar ti cum sunt n realitate, m-ar respinge:0 i al strategiilor
compensatorii /9)ac sunt drgu i amuzant, voi fi acceptat:0. +ec, a
artat cum reaciile pacienilor la diferite situaii sunt modelate de convin-
gerile profunde i i fac vulnera"ili la anumite tipuri de stress.
7entru a verifica dac metoda lui se poate folosi i de ctre ali
terapeui, +ec, a ntreprins un studiu intensiv la =niversitG of 7ensGlvania.
* evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive i a unui antidepresiv
/clor$idrat de imipramin0 n terapia a (' de pacieni cu depresie, tratai n
am"ulatoriu. La sfritul studiului, terapia cognitiv s-a dovedit mai
eficient dect imipramina. 8etodologia terapiei cognitive era specificat
ntr-un manual de tratament de '55 de pagini, mai trziu pu"licat ntr-un
volum. 1erapeuii erau supervizai sptmnal, sistematic, de ctre trei cli-
nicieni experimentai. La sfritul tratamentului, amndou grupurile artau
ameliorri semnificative statistic /p Q 55'0 ale simptomatologiei depresive
dup propria apreciere, dup aprecierea o"servatorilor i a investigatorilor.
Lata de rspuns pentru am"ele tipuri de terapie depea rspunsul la pla-
ce"o la pacienii depresivi tratai n am"ulatoriu.
7acienii supui terapiei cognitive prezentau, n proporie de ?C,D R,
remisiune complet sau o ameliorare important, n timp ce doar 45 R din-
tre cei tratai farmacologic prezentau un nivel similar al rspunsului tera-
peutic. *m"ele tratamente au o"inut o ameliorare su"stanial a anxietii,
'43
att n aprecierea su"iectiv, ct i n cuantificarea acestora cu a2utorul
scalelor. =rmrirea, n continuare, a pacienilor care terminaser studiul a
artat c, dei muli dintre ei aveau o evoluie marcat de reapariia inter-
mitent a simptomatologiei, am"ele grupuri artau meninerea "eneficiilor
terapeutice '4 luni de la nc$eierea acestuia. 1otui, simptomatologia
depresiv monitorizat de pacieni era semnificativ mai sczut pentru cei
tratai prin terapie cognitiv, dect pentru cei cu tratament farmacologic.
6n plus, n lotul tratat cu imipramin, rata cumulat a recderilor era
de dou ori mai mare. *cesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat
care s demonstreze superioritatea oricrei intervenii psi$ologice sau
comportamentale asupra farmacoterapiei, n depresia moderat i sever, la
pacienii tratai n am"ulatoriu. =n studiu efectuat mai trziu de grupul
nostru compar efectele terapiei cognitive singure, n raport cu com"inaia
terapie cognitiv-amitriptilin. *m"ele grupuri au artat o ameliorare
clinic semnificativ i su"stanial. Sase luni mai trziu, aceast ameliorare
se meninea. @u a fost o"inut nici o diferen semnificativ ntre cele dou
grupuri la terminarea tratamentului i nici n aceast perioad. *dugarea
amitriptilinei nu a crescut eficiena terapiei cognitive. Teit$ )o"son /'DCD0
a trecut n revist rezultatele a 4C de studii controlate asupra depresiei uni-
polare. *u fost fcute N( de comparaii. Lezultatele la sfritul tratamen-
tului erau semnificativ mai "une cu terapia cognitiv, comparativ cu o list
ntreag ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamental
sau diverse psi$oterapii.
*lte aplicaii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai n
depresie, ci i n anxietatea generalizat, n tul"urarea de panic, "ulimia
nervoas i n adiciile la $eroin. tudiile preliminare au demonstrat, de
asemenea, eficiena acestei a"ordri n tratamentul delirurilor la pacienii cu
sc$izofrenie cronic. 6n 'D?;, +ec, i-a pus ntre"area# 97oate o terapie att
de tnr s concureze giganii din acest domeniu < psi$analiza i terapia
comportamentalJ:. e pare c cercetarea efectuat n ultimele patru decenii
spri2in modelul cognitiv al depresiei i, ntr-un grad din ce n ce mai nalt,
modelul cognitiv al tul"urrilor de panic, al tul"urrii anxioase gene-
ralizate, al tul"urrilor alimentare i al tul"urrilor de adicie. tudiile cli-
nice indic utilitatea terapiei cognitive ntr-o gam larg de tul"urri, n spe-
cial, n depresie, tul"urri anxioase i tul"urri alimentare.
7entru aprecierea eficienei terapiei cognitive asupra unei game mai
largi de tul"urri psi$opatologice, sunt necesare alte studii sistematice.
*pariia manualelor de tratament care ncorporeaz conceptualizri cogni-
tive specifice i strategii congruente pentru condiii att de diferite cum sunt
tul"urrile delirante i cele adictive au construit de2a temelia pentru aceste
studii. )ei +ec, su"liniaz n nc$eiere c terapia cognitiv i-a demonstrat
'4;
capacitatea de a 9z"ura prin propriile fore:, arat c totui rmne de vzut
ct de departe i pentru ct vreme.
.desea, progresul "tiinific a presupus
nclcarea unor reguli n cadrul unui sistem teoretic.
)are anume a fost demersul pe care .aron 8ec9 a
riscat s l fac mpotriva regulilor asociaiei libere "i
ce efecte a avut el(
.aron 8ec9 descrie dou moduri de gndire,
unul conversaional "i altul aparinnd propriului
sistem de semnaliare. !ai exemple de gnduri
generate de ambele moduri de gndire, cu aplicaii
pentru diverse patologii "i situaii dificile. Se discut
despre rolul important al auto0monitoririi, auto0
instructa$ului, auto0avertirii n influenarea
afectelor "i comportamentelor.
)are au fost descoperirile lui .aron 8ec9 n
cursul cercetrilor desf"urate pentru a verifica
ipotea psihanalitic a agresivitii retroflectate n
caurile de depresie(
'4?