LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T!N!

SESCU
Cuprins
Cuprins.............................................................. "
Generalit#$i ....................................................... "
Leziunile cutanate primare ...................................... 1
Leziunile cutanate secundare.................................. 1
Termeni dermatologici uzuali................................... 1
Afec!iuni dermatologice frecvente ........................... 2
Manifest#ri cutanate ale bolilor interne.......... 2
Leziuni cutanate papuloscuamoase ........................ 2
Eritrodermie ............................................................ 2
Leziuni cutanate figurate ......................................... 3
Acnee...................................................................... 3
Leziuni pustuloase .................................................. 3
Telangiectazii .......................................................... 3
Hipopigmenta!ie ...................................................... 4
Hiperpigmentare...................................................... 4
Vezicule / Bule ........................................................ 5
Exanteme................................................................ 6
Urticarie................................................................... 6
Leziuni cutanate papulonodulare............................. 7
Leziuni albe..................................................................... 7
Leziuni de culoarea pielii ................................................ 7
Leziuni roz....................................................................... 7
Leziuni galbene............................................................... 7
Leziuni ro"ii ..................................................................... 8
Leziuni ro"ii-brune........................................................... 9
Leziuni albastre............................................................... 9
Leziuni violacee .............................................................. 9
Leziuni purpurii................................................................ 9
Leziuni brune "i negre .................................................... 9
Metastaze cutanate......................................................... 9
Purpura................................................................. 10
Ulcere ................................................................... 11
Erup!ii febrile......................................................... 11

Generalit!"i
Leziunile cutanate primare
Macul#: leziune plat#, colorat#, cu diametrul<2 cm, care
nu proemineaz# fa!# de pielea din jur, pistruii (efelidele)
sunt prototipul de macule pigmentate.
Pat# (engl. pat#): leziune plat# mare (>2 cm) avnd
culoare diferit# de pielea din jur; difer# de macul# doar prin
dimensiune.
Papul#: leziune proeminent# fa!# de pielea din jur ("i ca
urmare palpabil#), solid#, mic# (cu diametrul <0.5 cm) (de
exemplu, comedon nchis sau punct alb, n acnee).
Nodul: leziune proeminent#, ferm#, dimensiuni mai
mari (0.5-5.0 cm); difer# de papul# doar prin dimensiune
(de exemplu, nev dermic nevomelanocitar).
Tumor#: forma!iune proeminent#, solid#, cu
diametrul>5 cm.
Placard: leziune mare (>1 cm), proeminent#, cu
suprafa!a plat#; marginile pot fi ori distincte, nete (de
exemplu, n psoriazis), ori pierzndu-se treptat n pielea din
jur (de exemplu, n dermita eczematoas#).
Vezicul#: leziune mic#, plin# cu lichid, cu diametrul <0.5
cm, proeminnd fa!# de pielea din jur. Lichidul este adesea
vizibil, iar leziunile sunt translucide [de exemplu, veziculele
din dermita alergica de contact determinat# de iedera
otr#vitoare (Rhus toxicodendron)].
Pustul#: vezicul# plin# cu leucocite. De notat c#
pustulele nu nseamn# neap#rat infec!ie.
Bul#: leziune plin# cu lichid, proeminent#, adesea
translucid# cu diametrul >0.5 cm.
Papul# / placard de tip urticarian: papul# / placard
(leziune proeminent#) eritematoas#, edematoas#,
reprezentnd de obicei vasodilata!ie cu cre"terea
permeabilit#!ii vasculare de scurt# durat#.
Telangiectazie: un vas de snge superficial dilatat.
Leziunile cutanate secundare
Lichenificare: zon# de ngro"are a pielii caracterizat#
prin accentuarea desenului cutanat.
Scuam#: acumulare excesiv# de strat cornos.
Crust#: exsudat uscat provenind din fluide corporale;
poate fi galben (adic#, crust# seroas#) sau ro"u (adic#,
crust# hemoragic#).
Eroziune: pierdere superficial# de substan!# care
afecteaz# epidermul, dar nu "i dermul, cu ntreruperea
continuit#!ii straturilor celulare. Se vindec# prin
reepitelizare f#r# a l#sa cicatrice.
Ulcer: pierdere de substan!# mai profund# care
afecteaz# epidermul "i cel pu!in par!ial dermul subiacent,
cu ntreruperea continuit#!ii straturilor celulare. Se vindec#
l#snd n urm# o cicatrice.
Excoria$ie: eroziuni liniare, angulare care pot fi
acoperite de o crust# "i care sunt provocate de sc#rpinat.
Atrofie: pierdere de substan!# dobndit# f#r#
ntreruperea continuit#!ii straturilor celulare. Poate s# apar#
ca o depresiune f#r# afectarea epidermului (adic#, pierdere
de !esut dermic sau subcutanat) sau ca zone n care pielea
apare lucioas#, delicat# (sub!ire), plisat# sau u"or de plisat
(adic#, atrofie epidermic# cu sub!ierea pielii).
Cicatrice: leziune sechelar#, consecin!# a procesului
de vindecare survenit dup# un traumatism sau o inflama!ie;
poate s# fie eritematoas#, hipopigmentat# sau
hiperpigmentat# n func!ie de vechimea sau de caracterul
ei. n zonele p#roase poate fi caracterizat# de distrugerea
foliculilor pilo"i.
Termeni dermatologici uzuali
Alopecie: dispari!ia p#rului; poate fi par!ial# sau
complet#.
Leziuni anulare (inelar): leziuni cu form# de inel.
Chist: leziune moale, proeminent#, ncapsulat#, plin#
cu un con!inut semisolid sau lichid.
Leziuni herpetiforme: leziuni grupate.
Leziuni lichenoide: leziuni violacee, mai deschise sau
mai nchise la culoare, poligonale, care seam#n# cu cele
din lichenul plan.
Milia (engl.): papule mici, ferme, albe, pline cu
cheratin#.
Erup!ie morbiliform#: macule "i/sau papule
generalizate, mici, eritematoase, care sem#na cu leziunile
din pojar.
Leziuni numulare: leziuni cu form# de moned#.
Poikilodermie: zon# de piele care prezint# pigmenta!ie
variat#, atrofie "i telangiectazii.
Leziuni policiclice: leziuni cutanate cu form# de inele
ntrep#trunse sau de inele incomplete.
Prurit: o senza!ie care declan"eaz# dorin!a de a se
sc#rpina. Este adesea simptomul predominant al bolilor
cutanate inflamatoare (de exemplu, dermit# atopic#,
dermit# alergic# de contact); de asemenea, se asociaz#
adesea cu xeroz# "i piele mb#trnit#. Boli sistemice care
pot determina prurit: boal# renal# cronic#, colestaz#,
LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T$N$SESCU 2
sarcin#, cancer, boal# tiroidian#, policitemie vera "i iluzia
de parazitoz#.
Afec!iuni dermatologice frecvente
d.o. = distribu!ia obi"nuit#;
m.o. = morfologia obi"nuit#;
acnee vulgar!: d.o.: fa!#, por!iunea superioar# a spatelui;
m.o.: comedoane deschise "i nchise, papule
eritematoase, pustul#, chisturi.
rozacee: d.o.: obraji, nas, frunte, b#rbie; m.o.: eritem,
telangiectazii, papule, pustul#.
dermit! seboreic!: d.o.: scalp, sprncene, perinazal;
m.o.: eritem cu scuame grase galben-brune.
dermit! atopic!: d.o.: fosele antecubital# "i poplitee;
poate fi extins#; m.o.: pete "i placarde de eritem,
descuamare "i lichenificare; prurit.
dermit! de staz!: d.o.: glezne, por!iunea inferioar# a
gambelor; m.o.: pete de eritem "i descuamare pe un fond
de hiperpigmentare asociat cu semne de insuficien!#
venoas#.
eczem! dishidrotic!: d.o.: palme, t#lpi, laturile degetelor
de la mini "i de la picioare; m.o.: vezicule profunde.
dermit! alergic! de contact: d.o.: Oriunde; m.o.: eritem
localizat, vezicule, scuam# "i prurit (de exemplu, degete,
lobii urechilor nichel; fa!# dorsal# a picioarelor pantof;
suprafe!e expuse ieder# otr#vitoare).
psoriazis: d.o.: coate, genunchi, scalp, por!iunile
inferioare ale spatelui, unghiile de la mini (poate fi
generalizat); m.o.: papuloscuamoas#: papule "i placarde
eritematoase mici "i mari, acoperite cu scuam# argintie
aderent#; unghiile prezint# adncituri.
lichen plan: d.o.: ncheietura minii, glezne, gur# (poate fi
extins#); m.o.: papule "i placarde violacee cu suprafa!a
plat#.
cheratoz! pilar!: d.o.: suprafe!ele de extensie ale
bra!elor "i coapselor, fese; m.o.: papule foliculare
cheratozice nconjurate de eritem.
melasm!: d.o.: frunte, obraji, tmple, buz# superioar#;
m.o.: pete de culoare nchis# (bronzat) pn# la brun#.
vitiligo: d.o.: periorificial, trunchi, suprafe!ele de extensie
ale membrelor, suprafa!# de flexie a ncheieturii minii,
axile; m.o.: macule albe ca creta; depigmentare frapant#
ca urmare a dispari!iei melanocitelor.
cheratoz! actinic!: d.o.: zonele expuse la soare; m.o.:
macule de culoarea pielii sau ro"ii-brune sau papule cu
scuame uscate, rugoase, aderente.
carcinom bazocelular: d.o.: fa!#; m.o.: papul# cu
margine perlat#, telangiectatic# pe o zon# de piele lezat#
de soare.
carcinom cu celule scuamoase: d.o.: fa!#, mai ales
buz# inferioar#, urechi; m.o.: leziuni indurate "i posibil
hipercheratozice adesea cu ulcera!ie "i/sau crust#.
cheratoz! seboreic!: d.o.: trunchi, fa!#; m.o.: placarde
brune cu scuame aderente, grase.
foliculit! de tip impetigo: d.o.: orice zon# p#roas#,
oriunde; m.o.: pustul# foliculare, papule, vezicule,
pustul#, adesea cruste de culoarea mierii.
herpes simplex: d.o.: buze, organele genitale; m.o.:
vezicule grupate progresnd pn# la eroziuni acoperite de
cruste.
herpes zoster: d.o.: respect# un dermatom, de obicei pe
trunchi, dar poate fi oriunde; m.o.: vezicule limitate la un
dermatom (adesea nso!ite de durere).
varicel!: d.o.: fa!#, trunchi, membrele sunt mult mai pu!in
afectate; m.o.: leziunile apar n valuri "i progreseaz# rapid
de la macule eritematoase la papule la vezicule la pustul#
la cruste.
pitiriazis rozat: d.o.: trunchi (tipar n pom de iarn# pom
de iarn#); pat# herald urmat# de multiple leziuni mai mici;
m.o.: pete eritematoase simetrice cu un gulera" de
scuam#.
tinea versicolor: d.o.: piept, spate, abdomen, membre
proximal; m.o.: macule scuamoase hiper- sau
hipopigmentate.
candidoz!: d.o.: inghinal, sub sni, vagin, cavitatea
bucal#; m.o.: zone eritematoase macerate cu pustul#
satelite; pete albe, friabile pe mucoase.
dermatofitoz! (dermatofi"ie): d.o.: picioare, inghinal,
barb#, sau scalp; m.o.: variaz# n func!ie de localizare,
(de exemplu, tinea corporis pat# inelar# scuamoas#).
scabie: d.o.: inghinal, axile, ntre degetele de la mini "i
de la picioare, sub sni; m.o.: papule excoriate, leziuni
s#pate n piele, prurit.
mu#c!turi de insecte: d.o.: oriunde; m.o.: eritematos
papule cu central puncta.
angiom n cirea#!: d.o.: trunchi; m.o.: papule ro"ii, pline
cu snge.
cheloid (cicatrice cheloid!): d.o.: oriunde (locul unor
leziuni anterioare); m.o.: tumor# ferm#, roz, violacee sau
brun#.
dermatofibrom: d.o.: oriunde; m.o.: nodul ferm ro"u
pn# la brun la care compresia lateral# determin#
deprimarea central# a pielii de deasupra.
acrocordoane: d.o.: inghinal, axil#, gt; m.o.: papule
c#rnoase.
urticarie: d.o.: oriunde; m.o.: papule "i placarde izolate "i
confluente, edematoase, eritematoase, uneori cu zon#
eritematoas# n jur; prurit.
dermatoz! acantolitic! tranzitorie: d.o.: trunchi, mai
ales piept; m.o.: papule eritematoase.
xeroz!: d.o.: suprafa!a de extensie a membrelor, mai ales
a membrului inferior; m.o.: pete uscate, eritematoase,
sunt descuamare; prurit.
Manifest!ri cutanate ale bolilor interne
Leziuni cutanate papuloscuamoase
Cnd o erup!ie este caracterizat# de leziuni care
proemin# fa!# de planul pielii, papule (<1 cm), sau placarde
(>1 cm), asociate cu formare de scuame, este denumit#
leziune papuloscuamoas#. Cele mai frecvente boli
papuloscuamoase (psoriazis, tinea, pitiriazis rozat "i
lichen plan) sunt afec!iuni primar cutanate.
Eritrodermie
Eritrodermie este termenul folosit cnd cea mai mare
parte a suprafe!ei pielii este eritematoas# (de culoare
ro"ie). Se pot asocia scuame, eroziuni sau pustule ca "i
c#derea p#rului "i a unghiilor. Printre manifest#rile
sistemice poten!iale se afl# febr#, frisoane, hipotermie,
adenopatie reactiv#, edem periferic, hipoalbuminemia "i
insuficien!a cardiac# cu debit crescut. Principalele etiologii
ale eritrodermiei sunt (1) boli cutanate cum ar fi psoriazis "i
dermit#; (2) medicamente; (3) boli sistemice; "i (4)
idiopatic.
Cauze de eritrodermie
lez.ini$. = leziunile ini!iale; loc.lez.ini$. = localizarea
leziunilor ini!iale; a.mod. = alte modific#ri; inv.dg. =
investiga!ii care ajut# la punerea diagnosticului
psoriazis: lez.ini$.: scuam# roz-ro"ie, argintie, net
demarcat#; loc.lez.ini$.: coate, genunchi, scalp,
presacrat; a.mod.: distrofie unghial#, artrit#, pustul#;
inv.dg.: biopsie cutanat#
dermit! atopic!: lez.ini$.: acut#: Eritem, scuam# fin#,
crust#, margini indistincte; cronic#: Lichenificare
LEZIUNI CUTANATE FIGURATE 3
(accentuarea desenului cutanat); loc.lez.ini$.: fosele
antecubital# "i poplitee, gt, mini; a.mod.: Prurit; istoric
familial de atopie, incluznd astm, rinit# sau conjunctivit#
alergic# "i dermit# atopic#; trebuie exclus# infec!ia
secundar# cu Staphylococcus aureus !i suprapunerea
unei dermite de irita!ie sau alergice de contact; inv.dg.:
Biopsie cutanat#
dermit! de contact cu manifest!ri locale: lez.ini$.:
Eritem, formare de cruste, vezicule "i bule; loc.lez.ini$.:
depinde de agentul declan"ator; a.mod.: De la un agent
iritant: instalare adesea n interval de cteva ore; Alergic#:
hipersensibilitate de tip ntrziat; interval de laten!# de 48
ore; inv.dg.: teste cutanate.
dermit! de contact cu manifest!ri sistemice::
lez.ini$.: eritem, scuam# fin#, crust#; loc.lez.ini$.:
generalizat; a.mod.: istoric de dermit# alergic# de contact
la agent topic dup# care prime"te medica!ie sistemic#
nrudit# structural, de exemplu, etilendiamin# (local),
aminofilin# (i.v.); inv.dg.: teste cutanate.
dermit! seboreic! (rare): lez.ini$.: scuam# gras# roz-
ro"ie,; loc.lez.ini$.: scalp, pliurile nazolabiale, sprncene,
zone intertriginoase; a.mod.: Reactivare la stres, infec!ie
cu HIV; se asociaz# cu boala Parkinson; inv.dg.: biopsie
cutanat#.
dermit! de staz! (cu autosensibilizare): lez.ini$.:
Eritem, formare de cruste, excoria!ii; loc.lez.ini$.:
membrele inferioare; a.mod.: prurit, edem al membrelor
inferioare; istoric de ulcere venoase, tromboflebit#, "i/sau
celulit#; trebuie exclus# celulita sau suprapunerea unei
dermite de contact, de exemplu, la neomicin# topic#;
inv.dg.: biopsie cutanat#.
pitiriasis rubra pilaris: lez.ini$.: Orange-ro"u,
perifolicular papule; loc.lez.ini$.: generalizat#, dar n mod
caracteristic r#mn zone de piele normal#; a.mod.:
cheratodermie ceroas#; trebuie exclus un LCCT; inv.dg.:
biopsie cutanat#.
Eritrodermia indus# de medicamente (dermit#
exfoliativ#) poate ncepe ca o erup!ie cutanat# (exantem)
morbiliform# sau poate s# apar# ca un eritem difuz.
Medicamente care pot produce eritrodermie: peniciline,
sulfonamide, carbamazepin#, fenitoin#, s#ruri de aur,
alopurinol "i zalcitabin#. Febra "i eozinofilia periferic#
nso!esc adesea erup!ia "i pot s# apar# "i tumefac!ie
facial#, hepatit# "i nefrit# intersti!ial# alergic#; aceast#
constela!ie de manifest#ri este adesea denumit# "i reac"ie
medicamentoas! cu eozinofilie #i simptome
sistemice (DRESS).
Reac!iile la anticonvulsivante pot determina un sindrom
pseudolimfomatos (cu adenopatie "i limfocite atipice
circulante).
Cea mai frecvent# neoplazie care provoac# eritrodermie
este limfomul cutanat cu celule T (LCCT); n unele serii
de pacien!i, pn# la 25% din cazurile de eritrodermie erau
determinate de LCCT.
n cazurile de eritrodermie n care nu exist# o cauz#
evident# (idiopatice), urm#rirea n timp este obligatorie
pentru a depista din timp posibila apari!ie a LCCT.
Au fost raportate cazuri izolate de eritrodermie
determinat# de tumori solide (pl#mn, ficat, prostat#, tiroid#
"i colon), dar apare de obicei ntr-un stadiu tardiv al bolii.
Leziuni cutanate figurate
Leziunile formeaz# inele "i arcuri care sunt de obicei
eritematoase dar pot fi de culoarea pielii pn# la brune. Cel
mai adesea, sunt determinate de boli cutanate primare cum
ar fi tinea, urticarie, eritem anular centrifug "i
granulom anular.
O boal# sistemic# subiacent# este descoperit# ntr-un al
doilea grup, mai pu!in frecvent de eriteme anulare
migratorii.
Eritemul migrator este manifestarea cutanat# a bolii
Lyme, care este provocat# de spirocheta Borrelia
burgdorferi.
Eritemul marginat este observat la pacien!ii cu febr!
reumatic! (reumatism poliarticular acut), mai ales pe
trunchi. Leziunile au culoare roz-ro"u, plate.
Exist# "i alte boli cutanate care se prezint# ca erup!ii
anulare, f#r# a avea o component# migratorie evident#:
LCCT, lupus cutanat subacut, sifilis secundar "i
sarcoidoz! (vezi "leziuni cutanate papulonodular," mai
jos).
Acnee
Pe lng# acnee vulgar! "i acnee rozacee, cele dou#
principale forme de acnee, exist# medicamente "i boli
sistemice care pot determina erup!ii acneiforme.
Pacien!ii cu sindrom carcinoid au episoade de
nro"ire a capului, gtului "i uneori a trunchiului.
Modific#rile cutanate de pe fa!# care rezult#, n particular
telangiectaziile, pot mima aspectul clinic din acneea
rozacee.
Leziuni pustuloase
Erup"iile acneiforme (vezi "Acnee," mai sus) "i foliculita
reprezint# cele mai frecvente dermatoze pustuloase. Un
aspect important n evaluarea pustulei foliculare este
determinarea agentului patogen asociat, de exemplu: flor#
normal#, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa (foliculit# de cad#), Malassezia, dermatofi!i
(granulom Majocchi). Printre formele neinfec!ioase de
foliculit# se afl#: foliculit# eozinofilic# asociat# cu HIV,
foliculitele determinate de medicamente cum ar fi
glucocorticoizi "i litiu. Administrarea pe cale sistemic# a
unor doze mari de glucocorticoizi poate determina o erup!ie
extins# de pustule foliculare pe trunchi, caracterizat# de
leziuni aflate toate n acela"i stadiu de dezvoltare. Cu
privire la bolile sistemice subiacente, pustulele sunt o
component# caracteristic# a psoriazisului pustulos "i pot s#
apar# n emboliile septice bacteriene sau fungice (vezi
"Purpura," mai jos).
Telangiectazii
Pentru a diferen!ia diversele tipuri de telangiectazii, este
important s# examin#m forma "i configura!ia vaselor de
snge dilatate.
Telangiectazii liniare apar pe fa!a pacien!ilor cu pielea
cu leziuni actinice (afectat# de expunerea cronic# la soare)
"i acnee rozacee apar pe membrele inferioare ale
pacien!ilor cu hipertensiune venoas# "i telangiectazie
esen"ial#. Telangiectazii liniare apar pe zonele de
inflama!ie cutanat#. De exemplu, leziunile din lupusul
discoid con!in adesea "i telangiectazii.
Poikilodermie este un termen folosit pentru a descrie o
pat# cutanat# cu:
hipo- "i hiperpigmentare reticulat#;
ridare determinat# de atrofia epidermic#;
telangiectazii.
Poikilodermia poate s# se asocieze cu mai multe entit#!i
patologice: apare pe pielea lezat# de radia"ia ionizant#
(mai rar la ora actual#) ca "i la pacien!ii cu boli autoimune
de !esut conjunctiv, mai ales dermatomiozit! (DM) "i
rare genodermatoze (de exemplu, sindromul Kindler).
n sclerodermie, vasele de snge dilatate au
configura!ie distinct# "i sunt numite "i telangiectazii n
covor (ntre!esute, interconectate). Leziunile sunt macule
LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T$N$SESCU 4
mari, de obicei cu un diametru de 2-7 mm, dar uneori sunt
mai mari. Au form# poligonal# sau oval# "i culoarea lor
eritematoas# poate fi uniform# sau poate fi consecin!a unor
telangiectazii fine. Cele mai frecvente localiz#ri sunt
teritoriile periferice cu tendin!# la ischemie intermitent#
(fa!#, mucoasa bucal#, mini).
Sindromul CREST (calcinoz# cutanat#, fenomen
Raynaud, dismotilitate esofagian#, sclerodactilie,
telangiectazie) variant# de sclerodermie este asociat cu o
evolu!ie cronic# "i anticorpi anticentromer. Telangiectaziile
n covor sunt un indiciu important pentru diagnosticul de
sindrom CREST ca "i pentru sclerodermia sistemic#,
ntruct pot fi singurul semn cutanat.
Telangiectaziile periunghiale sunt semne
patognomonice pentru trei boli autoimune de !esut
conjunctiv: lupus eritematos, sclerodermie "i DM. Sunt
u"or de vizualizat cu ochiul liber "i apar la cel pu!in dou#
treimi din ace"ti pacien!i. Att n DM, ct "i n lupus exist#
eritem al repliului unghial asociat. n DM eritemul este
adesea nso!it de cuticule zdren!uite "i sensibilitate
dureroas# la vrfurile degetelor. Examinate cu lupa (m#rire
de 10x), vasele sanguine din repliurile unghiale ale
pacien!ilor cu lupus sunt tortuoase "i seam#n# cu ni"te
glomeruli, n timp ce n sclerodermie "i DM se constat#
dispari!ia par!ial# a buclelor capilare, iar cele restante sunt
mult dilatate.
n telangiectazia hemoragic! ereditar! (Osler-
Rendu-Weber boal#), leziunile apar de obicei la vrsta
adult# "i sunt cel mai adesea observate pe mucoase, fa!#
"i por!iunea distal# a membrelor, inclusiv sub unghii.
Reprezint# malforma!ii arteriovenoase (AV) ale
microvasculariza!iei dermice, sunt de culoare ro"u nchis "i
sunt de obicei u"or proeminente. Cnd pielea este ntins#
deasupra unei leziuni individuale, se observ# un punct
excentric din care iradiaz# picioare. De"i gradul de afectare
sistemic# variaz#, principalele simptome sunt epistaxis
recidivant "i sngerare gastrointestinal#. Faptul c# aceste
telangiectazii din mucoas# sunt de fapt comunic#ri AV
explic# tendin!a lor de a sngera. Este o boal# cu
transmitere autosomal dominant#. Este determinat# de
muta!ii n gena pentru kinaz# de tip receptor pentru
endoglin# sau pentru activin#.
Hipopigmenta!ie
Bolile de hipopigmenta!ie sunt adesea clasificate drept
difuze sau localizate. Exemplul clasic de hipopigmenta"ie
difuz# este albinismul oculocutanat (AOC). Cele mai
frecvente forme sunt provocate de muta!ii n gena
tirozinazei (tip I) sau n gena P (tip II); pacien!ii cu tip IA
AOC au absen!a total# a activit#!ii enzimatice. La na"tere,
diferitele forme de AOC pot ap#rea similar: p#r alb, ochi
cenu"iu-alba"trii "i piele roz-alb#. Pacien!ii cu activitatea
tirozinazei complet absent# men!in acest fenotip, n timp ce
pacien!ii cu activitate sc#zut# dobndesc o anumit#
pigmenta!ie a ochilor, a p#rului "i a pielii pe m#sur# ce
nainteaz# n vrst#. Gradul de formare a pigmentului
depinde "i de fondul rasial. Sc#derea pigmentului se
oberv# u"or cnd pacien!ii sunt compara!i cu rudele lor de
gradul nti. Modific#rile oculare din AOC se coreleaz# cu
gradul hipopigmenta!iei "i includ sc#derea acuit#!ii vizuale,
nistagmus, fotofobie "i absen!a vederii binoculare normale.
Afec!iuni primare cutanate cu hipomelanoz# localizat#:
hipomelanoz# gutat# idiopatic#, hipopigmenta!ie
postinflamatoare, tinea (pitiriazis) versicolor, vitiligo,
leucodermie chimic#, nev depigmentat (vezi mai jos),
piebaldism.
n acest grup de boli, zonele de afectare sunt macule
sau pete cu pigmenta!ie redus# sau absent#. Pacien!ii cu
vitiligo au "i o inciden!# crescut# a ctorva boli autoimune:
hipotiroidie, boala Graves, anemia perniciosa#, boala
Addison, uveit#, alopecie areat#, candidoz#
cutaneomucoas# cronic# "i sindroamele autoimune
poliglandulare (MEN tipurile I "i II). Bolile glandei tiroide
sunt cele mai frecvente boli asociate, survenind la %30%
din pacien!ii cu vitiligo. Autoanticorpi circulan!i sunt adesea
descoperi!i "i cei mai frecven!i sunt anticorpii
antitireoglobulin#, antimicrozomali "i antireceptor pentru
TSH (hormonul stimulant al tiroidei).
Hiperpigmentare
Tulbur#ri din hiperpigmentare sunt mp#r!ite n dou#
categorii: localizate "i difuze.
Cheratoze seboreice sunt leziuni frecvent ntlnite,
dar ntr-un anumit context clinic rar sunt semn de boal#
sistemic#: cnd apar brusc leziuni multiple, adesea avnd
o baz# inflamatoare "i n asociere cu acrocordoane (skin
tags) "i acanthosis nigricans. Acest semn (denumit
semnul Leser-Trlat) alerteaz# clinicianul s# caute un
cancer intern.
Acanthosis nigricans poate fi de asemenea
manifestarea unui cancer intern, cel mai adesea
gastrointestinal "i se prezint# ca o hiperpigmentare
catifelat#, mai ales pe zonele de pliu cutanat. La
majoritatea pacien!ilor, este asociat# cu obezitate "i
rezisten!# la insulin#, dar poate fi manifestarea unei
endocrinopatii cum ar fi acromegalia, sindromul Cushing,
sindromul ovarului polichistic, diabetul zaharat rezistent la
insulin# (tip A, tip B "i forme lipoatrofice).
Proliferarea melanocitelor determin# urm#toarele leziuni
pigmentate: lentigo, nev melanocitar !i melanom.
La un adult, majoritatea lentigourilor sunt legate de
expunerea la soare, ceea ce le explic# distribu!ia. n
sindromul Peutz-Jeghers "i n sindromul LEOPARD
[lentigouri; anomalii ECG (mai ales tulbur#ri de conducere);
hipertelorism ocular; stenoz# pulmonar# "i stenoz# aortic#
subvalvular#; anomalii ale organelor genitale (criptorhidie,
hipospadias); retard n cre"tere; "i surzenie, lentigourile
sunt un indicator de boal# sistemic#.
n sindromul LEOPARD, sute de lentigouri apar n la
copil#rie, mpr#"tiate pe ntreaga suprafa!# a corpului.
Lentigourile la pacien!ii cu sindrom Peutz-Jeghers
sunt localizate mai ales perinazal, perioral "i n cavitatea
bucal#, pe mini "i pe picioare. n timp ce maculele
pigmentate de pe fa!# se pot "tearg# cu vrsta, leziunile
orale persist#.
Al treilea tip de hiperpigmentare localizat# este
determinat de cre"terea local# a produc!iei de pigment "i
include efelide "i maculele caf-au-lait (MCAL).
Estrogenii din contraceptivele orale pot induce
melasm#: pete brune simetrice pe fa!#, mai ales pe obraji,
buza superioar# "i frunte; modific#rii similare apar n
sarcin# "i la pacien!ii care iau fenitoin#.
n formele difuze, hiperpigmentarea pielii poate fi de
intensitate egal# pe ntreaga suprafa!# a corpului sau poate
fi accentuat# pe zonele expuse la soare.
Cauzele de hiperpigmentare difuz# pot fi mp#r!ite n
patru grupe principale: endocrine, metabolice, autoimune "i
medicamentoase.
Endocrinopatiile care se asociaz# frecvent cu
hiperpigmentare
Include boal! Addison, sindrom Nelson "i sindrom
de ACTH ectopic. n aceste boli, hiperpigmenta!ia este
difuz#, dar este accentuat# pe pliurile palmare, zonele de
VEZICULE / BULE 5
frecare, cicatrice "i mucoasa bucal#. Supraproduc!ia
hormonilor hipofizari &-MSH (hormonul stimulant al
melanocitelor) "i ACTH poate duce la cre"terea activit#!ii
melanocitelor.
Cauze metabolice de hiperpigmentare
Include: porfirie cutanat! tardiv!,
hemocromatoz!, deficitul de vitamin! B$2, deficitul
de folic acid, pelagr!, malabsorb"ie "i boal! Whipple.
Porfirie cutanat! tardiv! (PCT): (vezi
"Vezicule/Bule," mai jos), nchiderea la culoare a pielii
apare n zonele expuse la soare "i este expresia
propriet#!ilor fotoreactive ale porfirinelor.
Hemocromatoz!: acumularea de fier din piele
stimuleaz# produc!ia de pigment melanic "i duce la
culoarea clasic# (culoarea bronzului).
Pelagr!: colora!ie brun# a pielii, mai ales n zonele
expuse la soare, ca urmare a deficitului de acid nicotinic
(niacin#). n zonele de hiperpigmenta!ie, exist# o scuam#
fin# ca "i cum ar fi l#cuit; aceste modific#ri sunt observate
"i la pacien!ii care au deficit de vitamin# B
6
, au tumori
carcinoide func!ionale (consum crescut de niacin#), sau iau
izoniazid#.
Aproximativ 50% din pacien!ii cu boal! Whipple au
hiperpigmentare generalizat#, n asociere cu diaree,
pierdere n greutate, artrit# "i adenopatie.
O colora!ie difuz# albastru ca ardezia apare la pacien!ii
cu melanoz# determinat de un melanom metastatic;
culoarea este determinat# de metastaze unicelulare n
derm sau, mai probabil, de depunerea extins# de melanin#
determinat# de concentra!ia mare de precursori circulan!i ai
melaninei.
Boli autoimune asociate cu hiperpigmentare difuz#,
Ciroz! biliar! "i sclerodermie sunt boli autoimune
cele mai frecvent asociate cu hiperpigmentare difuz# "i
uneori ambele boli apar la acela"i pacient. Pielea are o
culoare brun nchis, n special n zonele expuse la soare.
n ciroza biliar! hiperpigmentarea este nso!it# de
prurit, icter "i xantoame.
n sclerodermie este nso!it# de scleroza membrelor,
fe!ei, "i, mai rar, a trunchiului.
Hiperpigmentarea difuz# determinat# de medicamente
sau de metale poate fi determinat# de unul dintre
urm#toarele mecanisme:
! inducerea form#rii pigmentului melanic: busulfan,
ciclofosfamid#, 5-fluorouracil "i arsenic anorganic induc
produc!ia de pigment;
! legarea medicamentului sau a metaboli!ilor lui de
melanin#: complexele con!innd melanin# sau
hemosiderin# plus medicamentul sau metaboli!ii lui apar
la pacien!ii care iau clorpromazin# "i minociclin#;
Clorpromazin# pe termen lung "i n doze mari ! pielea
expus# la soare "i conjunctivele pot c#p#ta culoare
albastru- cenu"ie;
Pacien!i care iau minociclin# pot dezvolta un aspect
difuz albastru-cenu"iu, noroios pe zonele expuse la
soare;
Administrarea de amiodaron# poate determina o
erup!ie fototoxic# (arsur# solar# exagerat#) "i/sau
colora!ie brun# sau albastru-cenu"iu a pielii expuse la
soare.
! depunerea unui anumit medicament sau metal n piele
(derm) apare cu:
argint (argiroz#): pielea apare de culoare albastru-
cenu"iu;
s#ruri de aur (crisioz#): pielea are culoare brun# pn#
la albastr#-cenu"ie.
Vezicule / Bule
n func!ie de dimensiune, sunt denumite vezicule (<0.5
cm) sau bule (>0.5 cm).
Vezicule "i bule apar "i n dermita de contact, att
forma alergic#, ct "i forma de irita!ie. Cnd exist# o
dispunere liniar# a leziunilor veziculoase, ar trebui
suspectat# o cauz# exogen#. Boala buloas# determinat#
de ingestia de medicamente poate lua una din cteva
forme: erup!ii fototoxice, bule izolate, sindrom Stevens-
Johnson (SSJ) "i necroliz# epidermic# toxic# (NET). Clinic,
erup!iile fototoxice seam#n# cu o arsur# solar# exagerat#
cu eritem difuz "i bule pe zonele expuse la soare.
Medicamentele cel mai adesea asociate: doxiciclin#,
sulfonamide, tiazide, AINS "i psoraleni. Apari!ia unei erup!ii
fototoxice depinde att de doza de medicament, ct "i doza
de radia!ii ultraviolete (UV)-UN / O.
Necroliza epidermic! toxic! (NET) este
caracterizat# de bule care apar pe zone extinse de eritem,
dup# care se produce denudarea epidermului pe zone
mari. Morbiditatea (mai ales riscul de stare septic#) "i
mortalitatea asociate sunt relativ mari "i sunt n func!ie de
extinderea necrozei epidermice. n plus, ace"ti pacien!i pot
avea "i afectare a mucoaselor "i a tractului intestinal.
Medicamentele sunt principalele cauze, cel mai frecvent
ntlnite sunt fenitoin#, barbiturice, carbamazepin#,
sulfonamide, peniciline "i AINS "i formele acute severe de
reac!ie gref#-contra-gazd# (grad 4) pot sem#na cu NET.
n eritemul multiform (EM), leziunile primare sunt
macule roz-ro"ii "i papule edematoase, n centrul c#rora
poate s# apar# vezicul#. Indiciul c#tre diagnosticul de EM,
n contrast cu un exantem morbiliform, este apari!ia unei
culori violet ntunecat sau a unor pete"ii n centrul
leziunilor. Leziunile n cocard# sunt caracteristice "i pentru
EM "i apar ca urmare a centrelor "i marginilor active n
combina!ie cu extindere centrifug#. Leziunile n cocard# nu
sunt ns# obligatorii pentru a pune diagnosticul de EM.
EM a fost subdivizat n dou# grupe principale:
EM minor determinat de herpes simplex virus (HSV);
EM major determinat de HSV, Mycoplasma
pneumoniae, sau rareori medicamente.
Sindrom Stevens-Johnson (SJS) este cel mai
adesea determinat de medicamente, mai ales de
sulfonamide, fenitoin#, barbiturice, peniciline "i
carbamazepin#, caracteristice sunt macule ntunecate
extinse "i afectare mucoas# semnificativ#. Leziunile
cutanate pot duce la desprinderea / deta"area epidermului.
Pe lng# bolile primare vezicante "i reac!iile de
hipersensibilitate, infec!iile bacteriene "i virale pot
determina vezicule "i bule, agen!i infec!io"i implica!i cel mai
frecvent sunt HSV, virus varicelo-zosterian "i
Staphylococcus aureus.
Sindromul stafilococic de piele op!rit! (SSPO) "i
impetigo bulos sunt dou# boli vezicante asociat cu
infec!ie stafilococic# (grup fagic II). n SSPO, manifest#rile
ini!iale sunt ro"ea!# "i sensibilitate dureroas# pe por!iunea
central# a fe!ei, gtului, trunchiului "i pe zonele
intertriginoase.
Leziuni flictenulare pot s# apar# n unele boli
metabolice, ntre care diabet zaharat, insuficien!# renal# "i
porfirie. La pacien!ii comato"i, hipoxia local# determinat#
de sc#derea fluxului sanguin cutanat la locurile de presiune
poate produce flictene, ceea ce explic# apari!ia bulelor
(bule de com!).
n diabetul zaharat, pe pielea normal# pot s# apar#
bule n tensiune con!innd un lichid vscos clar, cu un
LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T$N$SESCU 6
diametru de pn# la 6 cm, localizate pe por!iunea distal# a
membrelor.
Exanteme
Exanteme sunt caracterizate de o erup!ie generalizat#
acut#. Cele dou# cele mai frecvente sunt morbiliform "i
scarlatiniform.
Erup"iile morbiliforme sunt de obicei determinate fie de
medicamente, fie de infec!ii virale.
Cauze de exanteme
! morbiliform: macule "i papule eritematoase;
medicamentos: pn# la 5% din pacien!ii care iau
peniciline, sulfonamide, fenitoin#, sau s#ruri de aur
dezvolt# o erup!ie maculopapular#; semne nso!itoare:
prurit, febr#, eozinofilie, adenopatie trec#toare;
viral
" rujeol# (pojar): prodrom de coriz#, tuse "i
conjunctivit#, urmat# de pete Koplik pe mucoasa
bucal#; erup!ia ncepe n spatele urechilor, la marginea
p#rului "i pe frunte, ulterior se extinde n jos pe corp,
adesea devenind confluent;
" rubeol#; erup!ia ncepe pe frunte "i pe fa!# "i apoi se
extinde n jos pe corp; se rezolv# n aceea"i ordine "i
este asociat# cu adenopatie retroauricular# "i
suboccipital#;
" eritem infectiosum: eritem infectiosum (fifth boal#)
eritem pe obraji, urmat de un tipar reticulat pe membre;
este determinat de infec!ia cu parvovirus B19 "i artrit#
asociat#, apare la adul!i;
" Epstein-Barr virus, echovirus, coxsackievirus, CMV
(CMV = citomegalovirus) "i adenovirus
" HIV faza timpurie (asociat cu ulcera!ii ale
mucoaselor)
bacterian
" febra tifoid#;
" sifilis secundar faza timpurie
" rickettsioz# faza timpurie
" meningococcemie faza timpurie
boal# acut# gref#-contra-gazd#
boal# Kawasaki
! scarlatiniform: eritem confluent care se albe"te la
ap#sare;
Scarlatin#
sindrom de "oc toxic
Boal# Kawasaki
faza timpurie a sindromului stafilococic de piele op#rit#;
Erup!iile maculopapulare sunt asociate cu:
fazele timpurii ale infec"iei cu HIV,
faza timpurie a sifilisului secundar,
febra tifoid!: macule roz care afecteaz# mai ales fa!#
anterioar# a trunchiului.
boal! acut! gref!-contra-gazd!: leziunile ncep
adesea pe palme "i t#lpi;
Prototipic, erup"ia scarlatiniform# apare n scarlatin! "i
este determinat# de o eritrotoxin# produs# de infec!ii cu
streptococi '-hemolitici grup A, cel mai adesea faringit#.
Aceast# erup!ie este caracterizat# de eritem difuz, care
ncepe pe gt "i por!iunea superioar# a trunchiului "i
puncte foliculare ro"ii. Modific#ri suplimentare: limb# alb#
zmeurie (depozit alb cu papile ro"ii) urmate de limb# ro"ie
zmeurie (limb# ro"ie cu papile ro"ii); pete"ii pe palat; eritem
facial cu paloare circumoral#; pete"ii liniare n fosele
antecubitale; "i descuamare a pielii afectate, a palmelor "i
a t#lpilor 5-20 zile dup# nceputul erup!iei.
Sindromul de #oc toxic: infec!ii cu stafilococic (grup
fagic I) care produce o exotoxin# (TSST-1) care determin#
febr# "i erup!ie, ca "i enterotoxine, modific#ri sistemice
similare au fost descrise n sindromul streptococic de
tip #oc toxic "i de"i un exantem apare mai rar dect n
SST determinat de o infec!ie stafilococic#, infec!ia
subiacent# este adesea n !esutul moale.
Urticarie
Urticaria (blnde) const# n leziuni trec#toare formate
dintr-o papul# central# nconjurat# de un halou eritematos.
Leziunile individuale sunt rotunde, ovale, sau figurate "i
sunt adesea pruriginoase. Urticaria acut# "i cronic# sunt o
mare varietate de etiologii alergice "i reflect# edemul din
derm. Leziuni urticariene pot s# apar# "i la pacien!ii cu
mastocitoz# (urticarie pigmentat#), hipertiroidie "i artrit#
idiopatic# juvenil# cu debut sistemic (boala Still).
Urticarii fizice frecvente: dermografism, urticarie
solar#, urticarie la frig "i urticarie colinergic#.
Pacien!ii cu dermografism prezint# papule urticariene
liniare dup# ap#sare sau zgriere minor# a pielii. Este o
tulburare frecvent#, afectnd ~5% din popula!ie.
Urticaria solar! apare n mod caracteristic la cteva
minute dup# expunerea la soare "i este semnul cutanat al
unei boli sistemice: protoporfiria eritropoetic#. Pe lng#
leziuni urticarie, apar leziuni cicatriciale, adncituri discrete
pe nas "i mini.
Urticarie la frig este declan"at# de expunerea la frig
"i de aceea sunt afectate de obicei zonele expuse, la unii
pacien!i, boala se asociaz# cu proteine circulante
anormale: mai adesea crioglobuline "i mai rar
criofibrinogen sau aglutinine la rece. Simptome sistemice
suplimentare: respira!ie "uier#toare "i sincop#, explicnd
astfel necesitatea ca ace"ti pacien!i s# evite notul n ap#
rece.
Urticarie colinergic! este declan"at# de c#ldur#,
efort, sau emo!ie "i este caracterizat# de mici papule
urticariene cu halouri eritematoase relativ mari, este uneori
asociat# cu respira!ie "uier#toare.
n timp ce urticaria este rezultatul edemului dermic,
edemul subcutanat duce la tabloul clinic de angioedem,
zonele afectate: pleoape, buze, limb#, laringe, tract
gastrointestinal, !esutul subcutanat. Angioedemul apare
izolat sau asociat cu urticarie, incluznd vasculit#
urticarian# "i urticarii fizice. Angioedemul poate fi dobndit
sau ereditar (autosomal dominant). n angioedemul
ereditar, urticaria apare rareori sau niciodat#.
Vasculit! urticarian! este o boal# cu complexe
imune care poate fi confundat# cu o simpl# urticarie, spre
deosebire de urticaria simpl#, leziunile individuale tind s#
dureze mai mult de 24 ore "i de obicei dezvolt# pete"ii
centrale care pot fi observate chiar dup# ce faza urticarian#
s-a rezolvat. Pacientul poate acuza senza!ie de arsur# n
loc de prurit. La biopsie: vasculit# leucocitoclazic# a
vaselor de snge mici. De"i multe cazuri de vasculit#
urticarian# sunt idiopatice, poate fi manifestarea unei boli
sistemice subiacente cum ar fi lupusul eritematos,
sindromul Sjgren sau deficitul ereditar de complement.
Exist# un spectru de vasculit# urticarian# care se ntinde
de la afectare exclusiv cutanat# pn# la afectare
multisistemic#. Cele mai frecvente semne "i simptome
sistemice sunt artralgiile "i/sau artrita, nefrita "i crampe
abdominale, cu astm "i boal# pulmonar# obstructiv#
cronic#. Vasculita urticarian# poate s# apar# "i la pacien!ii
cu infecta"i cu virus hepatitic B #i C, boala serului "i
boli de tip boala serului.
LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 7
Leziuni cutanate papulonodulare
Leziunile proemin# fa!# de suprafa!a pielii "i pot conflua
pentru a forma placarde. Localizarea, consisten!a "i
culoare leziunilor sunt elemente esen!iale pentru punerea
diagnosticului.
Leziuni albe
n calcinoza cutanat# apar papule ferme, albe pn# la
alb-galbene, cu o suprafa!# neregulat#. Cnd con!inutul
este exprimat, apare un material alb cretos.
Calcificare distrofic# apare n zonele de inflama!ie
anterioar# sau lezare a pielii, apare n cicatricea de acnee
ca "i pe por!iunile distale ale membrelor la pacien!ii cu
sclerodermie "i n !esutul subcutanat "i planuri fasciale
intermusculare n DM. Cea din DM este mai extensiv# "i
este n mod obi"nuit mai observat# la copii.
Cre"terea produsului calciufosfat, cel mai adesea
determinat# de hiperparatiroidismul secundar din cadrul
insuficien!ei renale, poate duce la formarea de noduli de
calcinoz# cutanat# metastatic#, care tinde s# fie
subcutanat# "i periarticular#. La ace"ti pacien!i pot s#
apar# "i calcific#rii ale arterelor musculare "i necroz#
consecutiv# ischemic# (calcifilaxie).
Leziuni de culoarea pielii
Exist# cteva tipuri de leziuni de culoarea pielii: chisturi
epidermoide de incluziune, lipoame, noduli reumatoizi,
neurofibroame, angiofibroame, neuroame "i tumori ale
anexelor pielii cum ar fi tricolemoamele.
Att chisturile de incluziune epidermoide, ct "i
lipoamele sunt foarte frecvente "i apar ca noduli
subcutana!i mobili.
Chisturile de incluziune epidermoide sunt
cauciucate; din ele se scurge un material brnzos (sebum
"i cheratin#) dac# sunt incizate.
Lipoame sunt ferme "i ntructva lobulate la palpare.
Cnd n copil#rie se dezvolt# chisturi de incluziune
epidermoide facial extensive sau exist# un istoric familial
de astfel de leziuni, pacientul ar trebui s# fie examinat n
c#utarea altor semne de sindrom Gardner: osteoame,
tumori desmoide.
Noduli reumatoizi sunt noduli fermi, de 0.5-4 cm care
tind s# se localizeze n jurul zonelor de presiune, n special
la coate. Apar la ~20% din pacien!ii cu artrit# reumatoid# "i
la 6% din pacien!ii cu boal# Still. Biopsiile din noduli
eviden!iaz# granuloame cu celule dispuse n palisad#,
leziuni similare, dar mici "i cu durat# de via!# mai scurt#
apar n febra reumatic#.
Neurofibroame (tumori benigne ale celulelor Schwann)
sunt noduli sau papule moi care prezint# semnul
butonier#, adic#, se invagineaz# n piele la presiune ntr-o
manier# similar# cu o hernie (ca la manevra de reducere a
unei hernii). Leziuni izolate apar la indivizii normali, dar
neurofibroamele multiple, de obicei n combina!ie cu (6
MCAL m#surnd >1.5 cm (vezi "Hiperpigmentare," mai
sus), pistrui axilari "i noduli Lisch multipli, apar n boala
von Recklinghausen (NF tip I; Chap. 375), la unii pacien!i
neurofibroamele sunt localizate "i unilaterale datorit#
mozaicismului somatic.
Angiofibroame sunt papule ferme, roz pn# la
culoarea pielii care m#soar# de la 3 mm pn# la c!iva
centimetri n diametru. Cnd leziuni multiple sunt localizate
n mijlocul obrajilor (adenom sebaceu), pacientul are
scleroz! tuberoas! sau sindrom MEN tip $, scleroza
tuberoas! este o afec!iune autosomal# determinat# de
muta!ii n dou# gene diferite.
Neuroame (prolifer#ri benigne de fibre nervoase) sunt
de asemenea papule ferme, de culoarea pielii. Apar mai
frecvent n zonele de amputa!ie "i ca degete rudimentare
supranumerare, cnd exist# ns# neuroame multiple pe
pleoape, buze, por!iunile distale ale limbii "i/sau mucoasei
bucale, pacientul ar trebui investigat n c#utarea altor
semne de sindrom MEN tip 2b, semne asociate: habitus
marfanoid, buze proeminente, ganglioneuroame intestinale
"i carcinom medular tiroidian.
Tumori ale anexelor pielii provin din celulele
pluripotente din epiderm care se pot diferen!ia n celule ale
firului de p#r sau ale glandelor sebacee, apocrine, sau
eccrine sau pot r#mne nediferen!iate.
Carcinoamele bazocelulare (CBC) sunt exemple de
tumori ale anexelor pielii la care semnele de diferen!iere
sunt pu!ine sau absente. Clinic, sunt papule translucide cu
margini rotunjite, telangiectazii "i eroziune central#, n mod
obi"nuit apar pe pielea lezat# de soare de la cap "i gt ca
"i por!iunea superioar# a trunchiului.
Tricolemoamele sunt forma!iuni de culoarea pielii,
reprezentnd tot tumori ale anexelor pielii, dar diferen!iate
spre foliculi de p#r "i pot avea un aspect verucos.
Leziuni roz
Leziunile cutanate asociate cu amiloidoz! sistemic!
primar! sunt adesea de culoare roz "i translucide.
Localiz#ri obi"nuite sunt: fa!#, mai ales regiunile
periorbital# "i perioral# "i zonele de plic#
De"i leziunile cutaneomucoase specifice apar rareori n
amiloidoza secundar# "i sunt prezente la doar ~30% din
pacien!ii cu amiloidoz# primar#, un diagnostic rapid de
amiloidoz# sistemic# poate fi pus printr-o examinare a
gr#simii subcutanate abdominale.
)i pacien!ii cu reticulohistiocitoz! multicentric! au
papule "i noduli roz pe fa!# "i pe mucoase ca "i pe
suprafe!ele de extensie ale minilor "i antebra!elor, au o
poliartrit# care poate mima clinic poliartrita reumatoid#.
Mucinoz! papular!. Se manifest# prin papule de
culoarea roz pn# la nuan!a pielii, ferme, cu diametrul 2-5
mm "i adesea cu o dispunere liniar#. Aceast# boal# este
denumit# "i lichen mixedematos generalizat sau
scleromixedem. n scleromixedem: erup!ia papular#
poate fi nso!it# de o indura!ie eritematoas# extins# a pielii
(mai ales pe fa!# "i membre), asem#n#toare cu cea din
sclerodermie, cu piele adernd strns la !esutul subcutanat
Leziuni galbene
Cteva boli sistemice sunt caracterizate de papule sau
placarde cutanate de culoare galben: hiperlipemie
(xantoame), gut# (tofi), diabet (necrobioz# lipoidic#),
pseudoxanthoma elasticum "i sindrom Torre (tumori
sebacee). Xantoamele eruptive sunt cea mai frecvent#
form# de xantoame "i sunt asociate cu hipertrigliceridemie
(tipuri I, III, IV "i V). Grupuri de papule galbene cu halouri
eritematoase apar mai ales pe suprafe!ele de extensie ale
membrelor "i ale feselor "i involueaz# spontan odat# cu
sc#derea trigliceridelor serice. Cre"terea '- lipoproteinelor
(mai ales tipuri II "i III) determin# unul sau mai multe dintre
urm#toarele tipuri de xantom: xantelasm#, xantoame
tendinoase "i xantoame plane. Xantelasmele apar pe
pleoape, n timp ce xantoamele tendinoase apar adesea
la tendoanele lui Ahile "i ale extensorilor degetelor;
xantoamele plane sunt plate "i se localizeaz#
predominant pe pliurile palmare, fa!#, por!iunea superioar#
a trunchiului "i cicatrice, xantoamele tuberoase sunt
frecvent asociate cu hipertrigliceridemie, dar apar "i la
pacien!ii cu hipercolesterolemie (tip II) "i apar cel mai
frecvent pe articula!iile mari sau mn#.
Pacien!ii cu cteva boli, inclusiv ciroz! biliar!, pot
avea o form# secundar# de hiperlipemie cu xantoame
LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T$N$SESCU 8
tuberoase "i plane asociate, pacien!ii cu mielom au ns#
xantoame plate "i normolipemie. Xantoamele plate pot fi
(12 cm n diametru "i sunt cel mai adesea observate pe
por!iunea superioar# a trunchiului sau p#r!ile laterale ale
gtului. Cel mai frecvent context clinic pentru xantoamele
eruptive este diabetul zaharat necontrolat, cel mai pu!in
specific semn pentru hiperlipemie este xantelasma,
deoarece cel pu!in 50% din pacien!ii cu aceast# modificare
au profiluri lipidice normale.
n guta tofacee exist# depunere de urat monosodic n
pielea din jurul articula!iilor, n special cele de la mini "i
picioare, alte zone de formare a tofilor: helixul de la ureche
"i olecranon "i bursele prepatelare. Leziunile sunt ferme,
de culoare galben# "i uneori din ele se scurge un material
cretos, dimensiunile lor variaz# de la 1 mm pn# la 7 cm "i
diagnosticul poate fi stabilit prin examinarea la microscopul
cu lumin# polarizat# a con!inutului aspirat dintr-o leziune.
Leziunile de necrobioz# lipoidica apar mai ales pe fa!a
anterioar# a gambelor (90%); pacien!i pot avea diabet
zaharat sau l dezvolt# ulterior. Modific#ri caracteristice:
culoare galben# central#, atrofie (transparen!#),
telangiectazii "i margine eritematoas#. Ulcera!iile se pot
dezvolta "i n cadrul placardelor. E"antioanele de biopsie
eviden!iaz# necrobioz# a colagenului "i inflama!ie
granulomatoas# "i endarterit# obliterant#.
Administrarea pe termen lung de D-penicilamin# poate
determina modific#ri cutanate de tip PXE, ca "i alter#ri ale
fibrelor elastice din organele interne.
Tumorile cu celule ale anexelor pielii care s-au
diferen!iat c#tre glande sebacee: adenom sebaceu,
carcinom sebaceu "i hiperplazie sebacee.
Leziuni ro%ii
Leziunile cutanate de culoare ro"ie au o mare varietate
de etiologii. Pentru a simplifica identificarea lor, le putem
subdiviza n: *papule; *papule/placarde; *noduli
subcutana!i.
Printre papulele ro"ii frecvent ntlnite: mu!c#turile de
artropode "i hemangioamele n cirea!#.
Hemangioamele n cirea%#: sunt papule, mici, ro"u -
aprins, n form# de dom care reprezint# proliferare benign#
de capilare.
Erup"ia polimorf! la lumin! (EPML) este
caracterizat# de papule "i placarde eritematoase distribuite
mai ales pe zonele expuse la soare: dosul minilor,
suprafe!ele de extensie ale antebra!elor "i por!iunea
superioar# a trunchiului. Leziunile apar dup# expunerea la
UV-B "i/sau UV-A "i la latitudini nordice EPML este cel mai
sever# la sfr"itul prim#verii "i nceputul verii. Un proces
denumit c#lire se instaleaz# pe m#sur# ce expunerea la
UV continu# "i erup!ia p#le"te, dar n climate temperate va
recidiva prim#vara. EPML trebuie diferen!iat# de lupusul
cutanat "i aceasta se realizeaz# prin examinare histologic#
"i imunofluorescen!# direct# din leziuni.
Hiperplazia limfoid! cutanat! (pseudolimfom) este
o proliferare policlonal# benign# de limfocite n pielea care
se prezint# ca papule "i placarde infiltrate roz-ro"ii pn# la
ro"ii-purpurii; trebuie diferen!iat de limfomul cutanat.
Cteva tipuri de placarde ro"ii apar la pacien!ii cu lupus
sistemic:
placarde urticariene eritematoase traversnd obrajii "i
nasul n erup!ia n fluture clasic#;
leziuni discoide eritematoase cu scuam# fin# sau
telangiectazii, hipopigmenta!ie central#, hiperpigmenta!ie
periferic#, obturare folicular# "i atrofie localizat pe fa!#,
scalp, por!iunea extern# a urechilor, bra!e "i por!iunea
superioar# a trunchiului;
leziuni psoriaziforme sau anulare de lupus subacut cu
centre hipopigmentate localizate mai ales pe suprafe!ele
de extensie ale bra!elor "i por!iunea superioar# a
trunchiului.
Alte modific#ri cutanate n lupusul sistemic: *eritem
violaceu pe fa!# "i pe decolteu; *vasculit# urticarian# (vezi
"Urticarie," mai sus); *paniculit# lupic# (vezi mai jos);
*alopecie difuz#; *alopecie determinat# de leziunile
discoide; *telangiectazii "i eritem periunghial; *leziuni de
tip eritem multiform, care pot deveni buloase; *ulcera!ii
distale determinate de fenomenul Raynaud, vasculit#, sau
vasculopatie livedoid.
n limfomul cutanat exist# o proliferare a limfocitelor
sau a histiocitelor maligne din piele "i aspectul clinic care
seam#n# cu cel din hiperplazia limfoid# cutanat#: infiltrat
roz-ro"u pn# la ro"u-purpuriu papule "i placarde. Limfom
cutanat poate s# apar# oriunde pe suprafa!a pielii, n timp
ce printre zonele de predilec!ie pentru limfocitoame se afl#
creasta malar#, vrful nasului "i lobii urechilor. Leucemia
cutanat! are acela"i aspect ca "i limfomul cutanat "i
leziunile specifice apar mai frecvent n leucemiile
monocitare dect n leucemiile limfocitare sau
granulocitare. Cloroamele cutanate (sarcoame
granulocitare) pot precede apari!ia bla"tilor circulan!i n
leucemia mielocitar! acut! "i, ca atare, reprezint# o
form# de leucemie aleucemic# cutanat#.
Cauze obi"nuite de noduli subcutana!i eritemato"i:
chisturi epidermoide de incluziune inflamate, acnee chisturi
"i furuncule.
Paniculita, o inflama!ie a !esutului adipos, se prezint#
de asemenea sub form# de noduli subcutana!i "i este
adesea un semn de boal# sistemic#. Exist# mai multe
forme de paniculit#, ntre care: *eritem nodos; *eritem
indurat / vasculit# nodular#; *lupus profund;
*lipodermatoscleroz#; *deficitul de &
1
-antitripsin#;
*autoindus#; *liponecroz# determinat# de o boal#
pancreatic#.
Cu excep!ia eritemului nodos, aceste leziuni se pot rupe
"i ulcera sau vindec# cu cicatrizare.
Eritem nodos (EN). Por!iunea anterioar# a gambei
este cea mai frecvent# localizare a nodulilor. Nodulii sunt
ini!ial ro"ii dar ulterior dezvolt# o colora!ie albastr#, pe
m#sur# ce se rezolv#. Chiar n absen!a unei boli sistemice
subiacente, pot s# apar#: febr#, stare general# alterat#,
leucocitoz#, artralgii, "i/sau artrit#, totu"i, posibilitatea unei
boli subiacente ar trebui exclus#.
Eritemul indurat "i vasculita nodular!. Moletul este
cea mai frecvent# localizare a leziunilor de eritem indurat.
Eritemul indurat "i vasculita nodular# au histologie similar#.
Ini!ial, s-a considerat c# reprezint# spectrul clinic al unei
singure entit#!ii patologice. Ulterior, au fost separate:
vasculita nodular# este de obicei idiopatic#;
eritemul indurat se asociaz# cu prezen!a ADN de
Mycobacterium tuberculosis, identificat n leziunile
cutanate prin reac!ia polimerazic# n lan! (PCR).
Lupus profund. Leziunile sunt prezente mai ales pe
por!iunea superioar# a bra!elor "i a feselor (zonele cu !esut
adipos abundent) "i apar att n lupusul cutanat, ct "i n
lupusul sistemic. Pielea de deasupra poate fi normal#,
eritematoas# sau cu leziuni de lupus discoid.
Necroza gr!simii subcutanate n cadrul unei boli
pancreatice este determinat# probabil de lipaze circulante
"i apare la pacien!ii cu carcinom pancreatic, ca "i la
pacien!ii cu pancreatit# acut# "i cronic#. n aceast#
afec!iune pot s# apar#: artrit#, febr# "i inflama!ia gr#simii
viscerale. Examinarea histologic# a e"antioanelor ob!inute
LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 9
prin biopsie incizional# profund# ajut# la diagnosticarea
tipului particular de paniculit#.
Noduli eritemato"i subcutana!i apar "i n PAN cutanat!
"i ca o manifestare de vasculit# sistemic#, de exemplu,
PAN sistemic!, granulomatoza alergic!, sau
granulomatoza Wegener (PAN = poliarterita nodoas#).
PAN cutanat! prezint# noduli subcutana!i "i ulcere
dureroase n interiorul unui tipar reticular, ro"u-purpuriu de
livedo reticularis. Acest tipar este determinat de fluxul
sanguin ncetinit prin plexul venos superficial orizontal.
Majoritatea leziunilor apar pe membrele inferioare "i de"i
PAN cutanat# poate fi nso!it# de artralgii "i mialgii, nu
exist# semne de afectare sistemic#. Att n forma cutanat#,
ct "i n cea sistemic# de vasculit#, e"antioanele de
biopsie cutanat# din nodulii asocia!i eviden!iaz#
modific#rile caracteristice de vasculit#; dimensiunea
vasului afectat depinde de boala n chestiune.
Leziuni ro%ii-brune
Sarcoidoz! clasic, leziunile cutanate sunt de culoare
ro"u pn# la ro"u-brun "i cu diascopie (presiune cu o lam#
de sticl#) o culoare rezidual# galben-brun# este observat#
"i care este determinat# de infiltratul granulomatos.
Papulele "i placardele ceroase pot s# apar# oriunde n
piele, dar fa!a este cea mai frecvent# localizare. De obicei
nu exist# modific#ri la suprafa!#, dar uneori leziunile au
scuam#. Pe e"antioanele de biopsie prelevate din papule:
granuloame "nude" n derm, adic#, granuloame nconjurate
de un num#r minimal de limfocite. Alte modific#ri cutanate
n sarcoidoz#: leziuni anulare cu un centru atrofic sau
scuamos, papule n interiorul cicatricelor, macule "i papule
hipopigmentate, alopecie, ihtioz# dobndit#, eritem nodos
"i lupus pernio (vezi mai jos).
Diagnosticul diferen!ial al sarcoidozei: *granuloame de
corp str#in produse de substan!e chimice cum ar fi beriliu "i
zirconiu; *sifilis secundar tardiv; *lupus vulgar.
Lupus vulgar este o form# de tuberculoz# cutanat#
care apare la individul infectat "i sensibilizat anterior. Exist#
adesea tuberculoz# activ# subiacent# cu alt# localizare, de
obicei n pl#mni sau n noduli limfatici. Cel pu!in 90% din
leziuni apar n zona capului "i a gtului "i sunt placarde
ro"ii-brune, cu o culoare galben-brun la diascopie. n
interiorul placardelor pot s# apar# cicatrizare secundar# "i
carcinoame cu celule scuamoase. Ar trebui efectuate
culturi sau analiza PCR din leziuni, deoarece rareori bacilii
pot fi eviden!ia!i n cadrul granuloamelor dermice prin
colora!ie specific# (prin colora!ii care demonstreaz#
prezen!a de bacili acid-alcoolo-rezisten!i).
Sindrom Sweet este caracterizat de placarde "i noduli
ro"u pn# la ro"u-brun care sunt adesea durero"i "i apar
mai ales pe cap, gt "i membre superioare. Pacien!ii au "i
febr#, neutrofilie "i un infiltrat dermic dens cu neutrofile n
leziuni. La ~10% din pacien!i exist# un cancer asociat, cel
mai adesea leucemie mielocitar# acut#. Sindromul Sweet a
fost raportat "i n asociere cu limfom, mielom, sindroame
mielodisplazice "i tumori solide (mai ales de tract
genitourinar), ca "i cu medicamente (de exemplu, pan-
trans-retinoic acid). Zonele extracutanate afectate:
articula!ii, mu"chi, ochi, rinichi (proteinurie, uneori
glomerulonefrit#) "i pl#mni (infiltrate neutrofilice). Forma
idiopatic# de sindrom Sweet apare mai adesea la femei,
dup# o infec!ie de tract respirator.
O erup!ie generalizat# de macule "i papule ro"u-brun
apare n forma de mastocitoz# numit# urticarie
pigmentat!. Fiecare leziune reprezint# o acumulare de
mastocite n derm, cu hiperpigmentare a epidermului de
deasupra.
Un subtip de vasculit# cutanat# cronic# a vaselor mici,
eritem elevatum diutinum (EED), se prezint# de
asemenea cu papule de culoare ro"u-brun. Papulele
conflueaz# n placarde pe suprafe!ele de extensie ale
genunchilor, coatelor "i articula!iilor mici ale minii. Halouri
eritematoase de EED au fost asociate cu infec!iile
streptococice.
Leziuni albastre
Leziuni albastre sunt rezultatul fie ectaziei "i tumori
vasculare, fie pigment melanic n derm.
Lacuri venoase (ectazii) sunt leziuni compresibile de
culoare albastru nchis care apar n mod obi"nuit pe cap "i
regiunea gtului.
Malforma"iile venoase sunt papulonoduli "i placarde
albastre compresibile care pot s# apar# oriunde pe corp,
inclusiv pe mucoasa bucal#.
Leziuni violacee
Papule "i placarde violacee apar n lupus pernio, limfom
cutanat "i lupus cutanat.
Lupus pernio este un tip particular de sarcoidoz# care
afecteaz# vrful "i marginea alar# a nasului ca "i lobii
urechii, cu leziuni care sunt de culoare violacee mai
degrab# dect ro"u-brun. Aceast# form# de sarcoidoz#
este asociat# cu afectarea tractului respirator superior.
Placardele de limfom cutanat "i de lupus cutanat
pot fi de culoare ro"ie sau violacee "i au fost discutate mai
sus.
Leziuni purpurii
Papule "i placarde de culoarea purpurie apar n tumorile
vasculare, cum ar fi sarcom Kaposi "i angiosarcom "i
cnd exist# extravazare de hematii n piele n asociere cu
inflama!ie, ca n purpura palpabil! (vezi "Purpura," mai
jos).
Pacien!ii cu fistule AV congenitale sau dobndite "i
hipertensiune venoas# pot dezvolta papule purpurii pe
membrele inferioare care pot sem#na cu sarcomul Kaposi
clinic "i histologic; aceast# stare patologic# este numit#
pseudosarcom Kaposi (angiodermatit# acral#).
Angiosarcomul apare cel mai adesea pe scalpul "i
fa!a pacien!ilor vrstnici sau n cadrul zonelor de limfedem
cronic "i se prezint# ca papule "i placarde purpurii. n
regiunea capului "i gtului tumora se extinde adesea
dincolo de marginile definite clinic "i poate fi nso!it# de
edem facial.
Leziuni brune %i negre
Leziunile brune "i negre sunt trecute n revist# la
"Hiperpigmentare," mai sus.
Metastaze cutanate
Acestea sunt discutate ultimele deoarece pot avea un
spectru larg de culori. Cel mai adesea se prezint# fie ca
noduli subcutana!i fermi de culoarea pielii, fie ca
papulonoduli fermi, ro"ii pn# la ro"ii-bruni. Culoarea
leziunilor de limfom cutanat variaz# de la roz-ro"u pn# la
albastru-violaceu (culoarea prunei). Culoarea melanomului
metastatic poate fi roz, albastru sau negru. Metastazele
cutanate apar prin diseminare pe cale sanguin# sau
limfatic# "i sunt cel mai adesea determinate de carcinoame
primare:
la b#rba!i: pl#mni, colon, melanom "i cavitate bucal#;
la femei: sn, melanom, pl#mni.
Aceste leziuni metastatice pot fi manifestarea ini!ial# a
carcinomului, n special cnd localizarea primar# sunt
pl#mnii, rinichii sau ovarele.
LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA T$N$SESCU 10
Purpura
Purpura apare cnd exist# o extravazare de hematii n
derm "i, ca urmare, leziunile nu se albesc la presiune, spre
deosebire de leziunile eritematoase sau de culoarea violet
care sunt provocate de vasodilata!ie localizat# (care se
albesc la presiune). Purpura (&3 mm) "i pete"iile (%2 mm)
sunt mp#r!ite n dou# grupe principale: palpabile "i
nepalpabile. Cele mai frecvente cauze de pete!ii !i purpur#
nepalpabile sunt afec!iuni cutanate primare cum ar fi
traumatismul, purpur# (actinic#) solar# "i capilarit#, cauze
mai pu!in frecvente sunt purpura corticosteroidian# "i
vasculopatia livedoid# (vezi "Ulcere," mai jos).
Purpura solar# apare mai ales pe suprafe!ele de
extensie ale antebra!elor, n timp ce purpura
corticosteroidian# determinat# de glucocorticoizi poten!i
aplica!i local sau de sindrom Cushing endogen sau exogen
poate fi mai extins#. n ambele cazuri se produce alterarea
!esutului conjunctiv de sus!inere care nconjoar# vasele de
snge dermice.
n contrast, pete"iile care sunt determinate de
capilarit! apar mai ales pe membrele inferioare. n
capilarit# se produce o extravazare de eritrocite ca urmare
a inflama!iei limfocitare perivasculare. Pete"iile sunt ro"u
aprins, cu dimensiune de 12 mm "i diseminate n cadrul
unor macule galben-brun inelare sau n form# de moned#.
Culoarea galben-brun este determinat# de depunerea de
hemosiderin# din derm.
Forme sistemice de purpur# nepalpabil#
Purpur# nepalpabil# determinat# de tulbur#ri de coagulare %i
de fragilitatea vascular#
Include trombocitopenia, anomaliile func"iei
trombocitare precum cele din uremie "i defecte ale
factorilor de coagulare.
Trombocitopenia pete"iile induse de trombocitopenie
sunt localizate ini!ial pe por!iunile distale ale membrele
inferioare.
Fragilitatea capilar# duce la purpur# nepalpabil# la
pacien!ii cu amiloidoz# sistemic# (vezi " Leziuni cutanate
papulonodulare" mai sus), tulbur#ri ale produc!iei de
colagen cum ar fi sindrom Ehlers-Danlos "i scorbut.
n scorbut apar fire de p#r aplatizate, n tirbu"on,
nconjurate de hemoragie la membrele inferioare, pe lng#
gingivit#. Vitamin# C este un cofactor pentru lizil-
hidroxilaz# o enzim# afectat# de modificare
posttransla!ional# din procolagen care este necesar#
pentru formarea leg#turilor transversale.
Purpura asociat# cu formare de trombi n vase
Include coagularea intravascular# diseminat# (CID),
crioglobulinemia monoclonal#, purpura trombotic#
trombocitopenic# "i reac!iile la cumarinice "i la heparin#
(trombocitopenie "i tromboz# induse de heparin#).
Coagularea intravascular! diseminat! este
*eclan"at# de: *infec!ii (cu germeni gram-negativi sau
gram-pozitivi, virusuri sau rickettsii): *leziuni tisulare;
*neoplasme. n CID apar purpur# extins# "i infarcte
hemoragice pe por!iunile distale ale membrelor. Leziuni
similare apar n purpura fulminant!, care este o form#
de CID asociat# cu febr# "i hipotensiune care apare mai
frecvent la copii dup# o boal# infec!ioas# cum ar fi varicel#,
scarlatin#, sau o infec!ie de tract respirator superior. n
ambele boli, pot s# apar# bule hemoragice pe pielea
afectat#.
Crioglobulinemia monoclonal# este asociat# cu
mielomul multiplu, macroglobulinemia
Waldenstrm, leucemia #i limfomul limfocitar. La
ace"ti pacien!i apare purpura, mai ales la membrele
inferioare, "i infarcte hemoragice la degetele de la mini "i
de la picioare. Exacerb#ri ale activit#!ii bolii pot fi provocate
de expunerea la frig sau de cre"terea vscozit#!ii serice.
E"antioanele de biopsie eviden!iaz# precipitate de
crioglobuline n vasele dermice. Depuneri similare au fost
observate n pl#mni, creier "i glomerulii renali.
)i pacien!ii cu purpura trombotic!
trombocitopenic! pot avea infarcte hemoragice ca
urmare a trombozelor intravasculare, alte semne: purpur#
trombocitopenic#, febr# "i anemia hemolitic#
microangiopatic#.
Administrarea de cumarinice poate determina zone
dureroase de eritem care devin purpurice "i ulterior
necrotice cu o crust# neagr# aderent#. Mai adesea la femei
"i n zonele cu gr#sime subcutanat# abundent#: sni,
abdomen, fese, coapse "i gambe (molete). Eritemul "i
purpura apar la 3-10 zile de la nceperea terapiei, cel mai
probabil ca urmare a unui dezechilibru trec#tor n
concentra!iile factorilor anticoagulan!i "i procoagulan!i
dependen!i de vitamin# K. Continuarea tratamentului
cumarinic nu exacerbeaz# leziunile preexistente.
Purpura determinat# de emboliile cu colesterol apar
de obicei pe membrele inferioare la pacien!ii cu boal#
vascular# aterosclerotic#. Adesea urmeaz# dup#
tratamentul anticoagulant sau dup# o procedur# vascular#
invaziv# cum ar fi o arteriogram#, dar pot s# apar# "i
spontan prin dezintegrarea unei pl#ci de aterom.
Emboliile cu gr!sime/"esut adipos: pete"iile sunt
un semn important; apar mai ales pe por!iunea superioar#
a corpului, la 2-3 zile dup# un traumatism major.
La pacien!ii cu mixoame atriale pot s# apar# embolii
cu !esut tumoral. n endocardit! marantic! pot s# apar#
embolii cu trombi.
Purpura hiperhipergamaglobulinemic!
Waldenstrm: afec!iune cronic#; este caracterizat# de
pete"ii pe membrele inferioare. Exist# complexe circulante
de IgG-anti-IgG, exacerb#rile sunt asociate cu stat n
picioare sau mers ndelungat.
Forme de purpur# palpabil#
Purpurele palpabile vasculitice
Dintre vasculite, vasculita cutanat! a vaselor mici,
numit# "i vasculit! leucocitoclazic! (VLC), este una
dintre cele mai frecvent asociate cu purpur# palpabil#.
Etiologii: medicamente (de exemplu, antibiotice), infec!ii (de
exemplu, cu virus hepatitic C) "i boli autoimune de !esut
conjunctiv. Purpura palpabil# din VLC are contur circular
deoarece eritrocitele pur "i simplu difuzeaz# spre exterior
uniform de la venulele postcapilare lezate de inflama!ie.
Purpura Henoch-Schnlein este un subtip de VLC
acut care apare mai ales la copii "i adolescen!i dup# o
infec!ie respiratorie superioar#. Majoritatea leziunilor apar
pe membrele inferioare "i pe fese.Ca manifest#ri sistemice:
febr#, artralgii (mai ales la genunchi "i glezne), durere
abdominal#, sngerare gastrointestinal# "i nefrit#.
Poliarterita nodoas!: leziunile cutanate specifice pot fi
determinate de o vasculit# a vaselor arteriale sau poate s#
existe o VLC asociat#.
Purpurele palpabile embolice
Cteva tipuri de embolii infec!ioase pot da na"tere la
purpura palpabil#, aceste leziuni embolice au de obicei
contur neregulat, n contrast cu leziunile din VLC, care au
contur circular. Conturul neregulat indic# un infarct cutanat
"i dimensiunea corespunde zonei de piele care primea
snge prin arteriola sau artera obstruat# de embol.
Emboliile infec!ioase sunt cel mai adesea determinate de
coci gram-negativi (meningococ, gonococ), bacili gram-
ULCERE 11
negativi (Enterobacteriaceae) "i coci gram-pozitivi
(Staphylococcus). Alte cauze: Rickettsia "i, la pacien!ii
imunocompromi"i, Candida "i fungi oportuni"ti.
Meningococemie acut!: leziunile embolice apar mai
ales pe trunchi, membrele inferioare "i zonele de presiune.
O colora!ie cenu"ie metalic# apare adesea n ele.
Dimensiunea lor variaz# de la 1 mm la c!iva centimetri.
Microorganismele pot fi cultivate din leziuni. Modific#ri
asociate: infec!ie precedent# de tract respirator superior,
febr#, meningit#, CID, "i, la unii pacien!i, deficit de
componente terminale ale complementului.
Infec"ia gonococic! diseminat! (sindromul artrit#-
dermit#): apar un num#r mic de papule "i vezicopustule cu
purpur# sau necroz# hemoragic# central# pe por!iunile
distale ale membrelor. Alte simptome: artralgii, tenosinovit#
"i febr#. Pentru a stabili diagnosticul, trebuie efectuat#
colora!ia Gram a acestor leziuni.
Ulcere
Cauze de ulcere cutanate
! Afec!iuni cutanate primare
boal# vascular# periferic#
" venoas#
" arterial#
vasculopatie livedoid# ("i asociat# cu boli sistemice)
carcinom cu celule scuamoase, de exemplu, n cadrul
unei cicatrice
infec!ii, de exemplu, ecthyma provocat# de
Streptococcus
! boli sistemice
por!iunile inferioare ale membrelor inferioare
" vasculita cutanat# a vaselor mici;
" hemoglobinopatii
" crioglobulinemie, criofibrinogenemie
" emboliile cu colesterol (vezi purpura)
" Necrobioz# lipoidica (vezi leziunile cutanate
papulonodular)
" sindrom antifosfolipidic
" neuropatic (apare preferen!ial pe fa!a plantar# a
picioarelor)
" paniculit#
Mini "i picioare
" fenomen Raynaud
generalizat
" pyoderma gangrenosum
" calcifilaxie
" infec!ii, de exemplu, fungi dimorfi, infec!ie cronic# cu
herpes simplex virus
" limfom
mucoas#
" sindrom Behet
" eritem multiforme primar, sindrom Stevens-Johnson,
necroliz# epidermic# toxic#
" boli primar vezicante
" lupus eritematos
" boli inflamatoare intestinale
Vasculopatie livedoid! (vasculit# livedoid#; atrophie
blanche = atrofie alb# n fr.) reprezint# o combina!ie de
vasculopatie plus tromboz# intravascular#. Leziunile
purpurice "i livedo reticularis apar n asociere cu ulcera"ii
dureroase la membrele inferioare. Aceste ulcere se
vindec# adesea ncet. Cnd se vindec#, las# n urm#
cicatrice albe, de form# neregulat#. Majoritatea cazurilor
sunt determinate de hipertensiunea venoas#, dar boli
subiacente posibile sunt criofibrinogenemie "i tulbur#ri de
hipercoagulabilitate, de exemplu, sindromul antifosfolipidic.
n pyoderma gangrenosum, marginea ulcerelor are un
aspect caracteristic de margine necrotic# violacee surpat#
"i un halou eritematos periferic, ulcerele ncep adesea ca
pustule, care ulterior se extind destul de rapid, atingnd
dimensiuni de pn# la 20 cm. De"i aceste leziuni apar cel
mai adesea pe membrele inferioare, pot s# apar# oriunde
pe suprafa!a corpului, inclusiv pe zonele de traumatism
(patergie = stare patologic# n care aplicarea unui stimul
las# organismul excesiv susceptibil la stimuli ulteriori de alt
tip). Se estimeaz# c# 30-50% din cazuri sunt idiopatice "i
cele mai frecvent asociate boli sunt colita ulcerativ# "i
boala Crohn. Mai rar, pyoderma gangrenosum este
asociat# cu poliartrit# reumatoid# seropozitiv#, leucemie
mielocitar# acut# "i cronic#, leucemie cu celulei p#roase "i
mielofibroz#.
Erup!ii febrile
Principalul aspect care trebuie avut n vedere la un
pacient cu febr# "i erup!ie este diferen!ierea dintre bolile
inflamatoare "i cele infec!ioase. n context spitalicesc, cel
mai frecvent scenariu este un pacient care are o erup!ie
medicamentoas# plus febr# determinat# de infec!ia
subiacent#. Ar trebui subliniat totu"i c# o reac!ie
medicamentoas# poate determina att erup!ie cutanat#,
ct "i febr# (febr# medicamentoas#), n special n cadrul
unei reac"ii medicamentoase cu eozinofilie #i
simptome sistemice. Alte boli inflamatoare care sunt
adesea asociate cu febr#: psoriazis pustulos, eritrodermie
"i sindrom Sweet.
Boli infec!ioase care produc erup!ie "i febr#: boala
Lyme, sifilis secundar, exanteme virale "i bacteriene (vezi
"Exanteme," mai sus).
Este important s# se determine dac# leziunile cutanate
reprezint# emboli septici (vezi "Purpura," mai sus). Astfel
de leziuni au de obicei semne de ischemie sub form# de
purpur#, necroz#, sau necroz# iminent# (culoare cenu"ie
metalic#). La pacientul cu trombocitopenie ns# purpura
poate s# apar# n cadrul unor reac!ii inflamatoare cum ar fi
erup!ii medicamentoase morbiliforme "i leziuni infec!ioase.