Escrito de inconformidad, presentado por el trabajador, por la

calificacin del accidente o enfermedad que hace el instituto

mexicano del seguro social
AFILIACI !" #####
H. CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL
DELEGACIN ESTATAL DE ....
PRESENTE
..... mexicano, mayor e ea, ca!ao, con omici"io #ara o$r y reci%ir ci&a! y
no&i'icacione! en "a ca!a marcaa con e" n(mero ..... e "a a)enia ....., e e!&a ci*a, y
con e" n(mero e a'i"iaci+n mencionao, an&e *!&ee! con e" e%io re!#e&o com#are,co
a mani'e!&ar-
.*e con '*namen&o en "o i!#*e!&o #or "o! ar&$c*"o! /0, #rimer #1rra'o, 234 y e"
re5"amen&o a ic6o ar&$c*"o, a!$ como en "o e!&a%"ecio #or e" ar&$c*"o 4 e" #ro#io
Reglamento e "a Ley del Seguro Social, )en5o a #re!en&ar e" Rec*r!o e Incon'ormia,
#or "a ca"i'icaci+n 7*e e" In!&i&*&o 6ace e" accien&e 7*e !*'r$ con 'ec6a .....
Para "o an&erior, me '*no en "o! !i5*ien&e! 6ec6o! y con!ieracione! e erec6o
a#"ica%"e!-
$echos
0. Soy &ra%a8aor e #"an&a e "a ne5ociaci+n enominaa ....., *%icaa en "a
ca""e e ....., e e!&a ci*a, con *na an&i59ea e ....., en e" #*e!&o e .....
2. E" $a ....., a#roximaamen&e a "a! ..... 6ora!, e" me! e ....., a" e!em#e:ar
"a! "a%ore! #ara "a! 7*e '*i a!i5nao, !o%re)ino e" accien&e, #*e! !e e!#reni+ *na
#"*ma e "a! 5r(a! con "a! 7*e !e e8ec*&a%an "a! manio%ra! #ro#ia! e" &ra%a8o, y an&e
"o! 5ri&o! e mi! com#a:ero! &ra&e e !a"&ar, #ero con &an ma"a 'or&*na 7*e no #*e
#onerme a !a")o, y "a ci&aa #"*ma me cay+ en "a! #ierna! y me #ro*8o "e!ione! 7*e
6a!&a e!&e momen&o me im#ien caminar. E" re!*"&ao e ic6o accien&e me 6a
im#o!i%i"i&ao con&in*ar en e" &ra%a8o.
;. No e!&oy con'orme con "a ca"i'icaci+n 7*e 6ace e" In!&i&*&o e" accien&e 7*e
!*'r$, #*e! inica 7*e me "o oca!ione in&enciona"men&e y 7*e '*e e ac*ero con o&ra!
#er!ona!.
4. E" In!&i&*&o '*namen&a !* ra,onamien&o en "o e!&a%"ecio #or e" ar&$c*"o /;,
'racci+n III, e "a Ley del Seguro Social, a#reciaci+n 7*e e! 'a"!a, #*e! e "a! con!&ancia!
"e)an&aa! e" $a e" accien&e !e emo!&r+ 7*e <!&e '*e oca!ionao #or '*er,a mayor,
e! ecir, re!*"&o ine)i&a%"e.
/. Con 'ec6a ..... &*)e conocimien&o e "a ca"i'icaci+n e" accien&e, c*ano e"
In!&i&*&o me en)i+ "a "i7*iaci+n e 'ec6a ..... y n(mero e cr<i&o o re5i!&ro ....., ic&aa
#or e" C. Direc&or e" De#ar&amen&o e .....
%erecho
0. E! a#"ica%"e a" #re!en&e ca!o "o e!&a%"ecio en "o! ar&$c*"o! /0 y 234 e "a Ley
del Seguro Social, a!$ como e" 4o. e" Re5"amen&o a" ar&$c*"o 234 e "a ci&aa Ley =en !*
ca#$&*"o e Incon'ormiae!>.
2. E!&oy en &iem#o #ara in&er#oner e" #re!en&e Rec*r!o e ....., #*e! !e me
no&i'ic+ e" ac*ero (liquidacin o lo que se trata de impugnar) con 'ec6a .....
ota& el trmino para interponer el recurso de inconformidad es de 15 das
hiles! siguientes a la fecha en que surta efectos la notificacin del acto definiti"o que se
impugna! atento a lo estalecido por el artculo #o$ del Reglamento al artculo %&# de la
Ley e" Se5*ro Socia" (captulo de 'nconformidades).
Para acrei&ar"a! a'irmacione!, 6ec6o! y #*n&o! e erec6o a#"ica%"e! e e!&a
incon'ormia, o're,co como #r*e%a! e mi in&enci+n "a! !i5*ien&e!-
'ruebas
a) La documental p(blica, 7*e con!i!&e en e" ac&a e 'ec6a ....., "e)an&aa en e"
"*5ar e" accien&e con e" n(mero ....., !*!cri&a y no&i'icaa #or e" !e:or ....., c*ya co#ia
me #ermi&o acom#a:ar a "a #re!en&e! "a c*a" !o"ici&o !ea com#*"!aa con e" ori5ina" 7*e
&iene e" De#ar&amen&o e ..... e e!&e In!&i&*&o.
) La inspeccin, 7*e e%er1 )er!ar !o%re e" #o!i%"e accien&e y en e" "*5ar e
"o! 6ec6o!, a 'in e emo!&rar 7*e '*e ine)i&a%"e, in!#ecci+n 7*e 6a e e'ec&*ar!e en e"
"oca" e "a ne5ociaci+n enominaa ....., y e!e e!&e momen&o !o"ici&o !e !e:a"e $a y
6ora #ara ""e)ar a ca%o ic6a in!#ecci+n, a&en&o a "o e!&a%"ecio #or e" ar&$c*"o 02, #1rra'o
!ex&o e" Reglamento a" ar&$c*"o 234 e "a Ley del Seguro Social =ca#$&*"o e
Incon'ormiae!>.
c) La pericial, a car5o e" !e:or ....., 7*ien &iene e" &$&*"o e ....., e%iamen&e
re5i!&rao en "a Direcci+n Genera" e Pro'e!ione!, con "a c<*"a n(mero ....., y e"
Re5i!&ro ?eera" e C*!an&e! n(mero ....., c*yo #eri&a8e )er!ar1 !o%re !i '*e #o!i%"e 7*e
"a #"*ma "a mo)ieran &ercera! #er!ona! con e" 'in e #ro)ocar e 'orma in&enciona" e"
accien&e 7*e !*'r$ con 'ec6a e .....
ota& (l perito deer tener ttulo registrado en la profesin que se indique) de
no tenerlo! se desechar de plano! atento a lo estalecido por el artculo 1%! prrafo
segundo! del Reglamento al artculo %&# de la Ley e" Se5*ro Socia" (captulo de
'nconformidades).
(l perita*e se rendir en el trmino de 15 das a partir del auto admisorio$ Si no se
presenta la aceptacin del perito o el perita*e! la pruea se desechar de plano! conforme
a lo estalecido por el artculo 1%! prrafo tercero! del Reglamento al artculo %&# de la
Ley en cita (captulo de 'nconformidades)$
Por "o an&e! ex#*e!&o y '*nao a e!&e H. Con!e8o Con!*"&i)o De"e5aciona",
!o"ici&o a&en&amen&e-
'rimero& &enerme #or #re!en&ao en &iem#o y 'orma con e!&e e!cri&o y #or
#romo)io e" rec*r!o 7*e !e inica, en con&ra e "a ca"i'icaci+n e" accien&e e &ra%a8o
7*e 6i,o "a a*&oria ....., e" c*a" !*'r$ con 'ec6a .....
)egundo& &ener #or o'recia! "a! #r*e%a! 7*e !e !e:a"an, ace#&ar"a! y !e:a"ar
$a y 6ora #ara e" e!a6o5o y "a ace#&aci+n e" #eri&o nom%rao, !e:or .....
*ercero& en !* o#or&*nia, moi'icar "a ca"i'icaci+n e" accien&e, 6ec6a #or "a
a*&oria ....., con 'ec6a ..... y, como con!ec*encia e "o an&erior, orenar 7*e *na )e,
e'ec&*aa ic6a ra&i'icaci+n !e me concea e" #a5o con'orme a" accien&e 7*e !*'r$,
ca*!ao #or '*er,a mayor.
PROTESTO LO NECESARIO
L*5ar, 'ec6a y 'irma