THE ROLE OF DENGUE NS1 ANTIGEN AS DIAGNOSTIC TOOL

ARYATI
ABSTRACT
In tropical and subtropical region, endemic dengue disease is the most important arbovirosis in
terms of morbidity and mortality. To implement appropriate treatment, there is a need for a direct, rapid and
specific detection test during the acute phase of the infection. For that purpose, viral culture or nucleic acid
detection require specialised environment but sometimes with delays to report results. Dengue specific
antibodies detection is commonly used even if these antibodies appear several days after onset of
symptoms.
Dengue NS !g assay is an easy"to"use #$IS! for dengue antigen detection. The assay allows
early and specific diagnosis of both primary and secondary dengue acute infections. This new test should be
considered in diagnostic algorithms to improve patient care monitoring. During the first % days after clinical
onset, detection rates ranged from &'.( to )'.* + for NS !g and from *.* to '*.%+ for Ig, serology.
-hen considering all dengue infected patients, NS sensitivity was significantly higher for Ig, negative
.%%./+0 than for Ig, positive .)).1+0 samples .
The dengue NS antigen"capture #$IS! gave an overall sensitivity of )'.* + " &'.(+
and a specificity of **+. The sensitivity was significantly higher in acute primary dengue .&/.'+0 than in
acute secondary dengue ./*.*+0. The positive predictive value of the dengue NS antigen"capture #$IS!
was **+ and negative predictive value was &/.'+.
2omparatively, virus isolation gave an overall positive isolation rate of )%.+ with a positive
isolation rate of /'.& and '.*+ for acute primary dengue and acute secondary dengue, respectively.
,olecular detection of dengue 3N! by 3T"423 gave an overall positive detection rate of ))./+ with a
detection rate of )5.1 and /5.&+ for acute primary dengue and acute secondary dengue, respectively.
The results indicate that the commercial dengue NS antigen"capture #$IS! may be superior to
virus isolation and 3T"423 for the laboratory diagnosis of acute dengue infection based on a single serum
sample.
NS antigen detection could be used for first"line testing for acute dengue virus infection in clinical
diagnostic laboratories.
Keywords: Dengue infection, NS antigen detection, Diagnostic, #$IS!
PENDAHULUAN
6ambaran 7linis penya7it yang disebab7an oleh infe7si virus dengue ini sering tida7 7has, dapat
menyerupai penya7it flu, demam tifoid, demam chi7ungunya, leptospirosis, malaria dan berbagai penya7it
lain. ,anifestasi 7linis a7ibat infe7si virus dengue ini dapat menyebab7an 7eadaan yang berane7aragam,
mulai dari tanpa ge8ala .asimtomati70, demam ringan yang tida7 spesifi7 .undifferentiated febrile illness0,
demam dengue .DD0 atau bentu7 yang lebih berat yaitu demam berdarah dengue .D9D0 dan sindrom syo7
dengue .SSD0 .-:;, &&/0.
<ntu7 mengantisipasi agar diagnosis D9D dapat ditega77an dengan segera, diperlu7an
pemahaman imunopatogenesis penya7it D9D, pemeri7saan laboratorium yang tepat dan interpretasi yang
didapat dari hasil laboratorium untu7 meleng7api ge8ala 7linis yang ada. 4ermasalahan sering timbul a7ibat
dari mis7omuni7asi 7linisi dengan piha7 laboratorium, bai7 do7ter spesialis patologi 7lini7, analis, te7nisi dan
pasien, di samping tahapan praanaliti7, analiti7 dan pascaanaliti7.
4enega77an diagnosis D9D masih mengguna7an 7riteria -:;, &&/, yaitu 7riteria 7linis dan
laboratoris berupa trombositopenia 7urang dari **.***=ul atau pening7atan hemato7rit > 1*+. <ntu7
mendapat7an pening7atan hemato7rit sebesar > 1*+ secara tepat, sulit dila7u7an, mengingat
belum ada nilai standar hemato7rit orang Indonesia ana7"ana7 maupun dewasa. :al yang ta7 7alah penting
adalah memahami 7elemahan pemeri7saan laboratorium tersebut. 4emeri7saan hemoglobin, leu7osit,
hitung 8enis, hapusan darah tepi maupun en?im hati seperti S6;T dan S64T, 8uga diperlu7an di samping
trombosit dan hemato7rit, untu7 memberi informasi lebih, dalam menun8ang diagnosis D9D.
1
4emeri7saan serologis berupa Ig, dan Ig6 antidengue diperlu7an untu7 membeda7an demam
yang dia7ibat7an virus dengue atau7ah demam oleh sebab lain .demam tifoid, influen?a, malaria, hepatitis
dan lain"lain0. Saat ini sudah ada tes yang dapat mendiagnosis D9D dalam wa7tu demam % hari pertama
yaitu antigen virus dengue yang disebut dengan antigen NS. @euntungan mendete7si antigen NS yaitu
untu7 mengetahui adanya infe7si dengue pada penderita tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu
menunggu terbentu7nya antibodi.
4emeri7saan Ig, dan Ig6 antidengue tetap diperlu7an untu7 membeda7an infe7si primer atau
infe7si se7under. :al ini penting untu7 penatala7sanaan mana8emen terapi di samping epidemiologi, 7arena
pada infe7si se7under 7eadaan dapat men8adi lebih berat .D9D=SSDA Sindrom Syo7 Dengue0.
4emeri7saan antigen NS diperlu7an untu7 mendete7si adanya infe7si virus dengue pada fase
a7ut, dimana pada berbagai penelitian menun8u77an bahwa NS lebih unggul sensitivitasnya dibanding7an
7ultur virus dan pemeri7saan 423 maupun antibodi Ig, dan Ig6 antidengue. Spesifisitas antigen NS
**+ sama tingginya seperti pada gold standard 7ultur virus maupun 423.
STRUKTUR ANTIGEN NS 1 VIRUS DENGUE
Birus dengue terdiri dari ( serotipe yaitu D#N", D#N"1, D#N"' dan D#N"(. @eempat serotipe
virus ini terdapat di Indonesia dan dilapor7an bahwa serotipe virus D#N"' sering menimbul7an wabah,
sedang7an di Thailand penyebab wabah yang dominan adalah virus D#N"1 .Soegi8anto, 1**(0. 4ada
penelitian penulis, dominasi serotipe di Indonesia pada 7urun wa7tu tahun 1**'"1**5 adalah D#N"1, dii7uti
oleh D#N"', D#N"( dan D#N" .!ryati, 1**)0. Birus dengue termasu7 dalam genus Flavivirus, famili
Flaviviridae, yang terdiri dari *./** basa di dalam genomnya. Birus dengue terdiri dari single-stranded
positive sense RNA (ssRNA sense +). Di dalam genomnya terdapat sebuah single Open Reading Frame
(ORF ) yang meng7ode 1 macam protein yaitu protein stru7tural dan protein nonstru7tural. 4rotein stru7tural
terdiri dari 2 .protein inti=capsid/core0, , .protein membran, termasu7 preMembrane0 dan
# .protein envelope0 serta / macam protein nonstru7tural yaitu NS, NS1!, NS19, NS', NS(!, NS(9,
NS5 yang ditandai oleh sebuah 5C dan 'C nontranslated region (NR) pada 7edua u8ungnya .Dao, 1**10.
!ntigen NS merupa7an gli7oprotein terse7resi (% 7Da yang tida7 terdapat pada parti7el virus
yang terinfe7si namun tera7umulasi di dalam supernatan dan membran plasma sel selama proses infe7si.
NS merupa7an gen esensial di dalam sel yang terinfe7si dimana fungsinya sebagai 7o"fa7tor untu7
repli7asi virus, yang terdapat bersama di dalam bentu7 repli7asi 3N! double-stranded .,ac7en?ie, &&)0.
!mmune recognition dari permu7aan sel NS pada sel endotel dihipotesis7an berperan dalam me7anisme
7ebocoran plasma yang ter8adi selama infe7si virus dengue yang berat. Sampai saat ini, bagaimana NS
berhubungan dengan membran plasma, yang tida7 berisi motif se7uens membrane-spanning masih belum
8elas.
NS teri7at secara langsung pada permu7aan berbagai tipe sel epitelial dan sel mesensimal, 8uga
menempel secara 7urang le7at terhadap berbagai sel darah tepi.$ebih lan8ut, NS 8uga teri7at pada bia7an
sel endotel mi7rovas7uler manusia lebih bai7 daripada sel endotel aorta atau umbilical cord. Spesifisitas
i7atan ini sudah dibu7ti7an terdapat pada i7atan NS pada endotel paru dan hati namun tida7 pada usus
atau ota7 dari 8aringan ti7us.
MANIFESTASI KLINIS
Infe7si Birus Dengue
!simtomati7 Simtomati7
Demam tida7 Demam Dengue
Spesifi7
4erdarahan ."0 4erdarahan .E0 Syo7 ."0 Syo7 .E0
.SSD0
DD DBD
6ambar. Spe7trum @linis Infe7si Birus Dengue .di7utip dari -:;, &&/0
IMUNOPATOGENESIS
Imunopatogenesis ter8adinya D9D masih belum 8elas di7etahui, namun berbagai macam teori
masih dianut seperti hipotesis infe7si se7under .teori secondar" #eterologous infection0 , antibod"
dependent en#ancement (A$%) #"pot#esis, a7tivasi sel"T, teori virulensi virus yang didasar7an pada
2
perbedaan serotipe virus dengue D#N", D#N"1, D#N"' dan D#N"(, 8uga fa7tor geneti7, teori autoantibodi
dan teori sito7in. Semuanya dapat ditemu7an pada berbagai 7asus yang fatal, tetapi berbeda antara daerah
yang satu dengan yang lain. Secara sing7at, di7ata7an bahwa imunopatogenesis dimulai dari !D#
menyebab7an pening7atan a7tivasi sel"T dan produ7si sito7in, 7emudian secara berurutan a7an
menga7tivasi sistim 7omplemen sehingga menyebab7an 7erusa7an sel endotel. Di samping monosit dan
sel"T, sel"9 pun ber7ontribusi dalam patogenesis ini dengan cara memprodu7si antiplatelet dan anti-
endot#elial cell autoantibodies dalam 8umlah tinggi, terutama untu7 penderita D9D dan SSD yang
selan8utnya a7an mengindu7si ter8adinya 7oagulopati dan vas7ulopati. Birus dengue 8uga menginfe7si sel
dendriti7, dimana sel dendriti7 merupa7an professional A&'s (antigen presenting cells) yang berperan di
dalam respon imun primer .:o, 1**0. ,enurut -iwanit7it, 1**(, antigen NS memili7i hubungan dengan
common epitopes pada fibrinogen dan protein integrin=adhesin pada trombosit, sehingga peranan NS
sebagai protein yang penting dalam rea7si imunologi ter8adinya 7ompli7asi perdarahan pada D9D masih
merupa7an isyu yang menari7 untu7 diteliti.
4emahaman patogenesis virus dengue ini masih sangatlah 7urang disebab7an tida7 adanya model
invitro dan invivo yang dapat diguna7an untu7 pembu7tian penya7it a7ibat infe7si virus dengue ini.
$eitmeyer membentang7an se7uens genom virus dengue di7ait7an dengan 7e8adian demam
dengue maupun demam berdarah dengue. Ia mendapat7an perbedaan determinan pada D9D terleta7 pada
protein #, bagian 5C<T3, 'C<T3 , NS(b dan NS5 .$eitmeyer, &&&0. Saat ini patogenesis D9D ini tida7
berhenti sampai level serotipe, namun sampai genotipe=subtipenya. D#N" di7ategori7an 7e dalam '"5
macam genotipe. D#N"1 di7ategori7an 7e dalam 5") macam genotipe, D#N"' 7e dalam ("5 macam
genotipe sedang7an D#N"( di7ategori7an 7e dalam 1 macam genotipe.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditega77an berdasar7an diagnosis 7linis dan laboratoris menurut 7riteria -:;, &&/.
Semua 7riteria di bawah harus dipenuhi untu7 definisi 7asus D9D,
a. Demam tinggi mendada7, tanpa sebab 8elas, berlangsung terus menerus selama 1"/ hari.
b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan salah satu di bawah F
u8i 3umpel $eede=3$=tourni(uet positif,
pete7iae, e7imosis, purpura,
perdarahan mu7osa, epista7sis, perdarahan gusi,
hematemesis dan atau melena.
c. Trombositopenia .**.***=l atau 7urang0.
d. :emo7onsentrasi, dapat dilihat dari pening7atan hemato7rit 1*+ atau lebih, menurut standar umur
dan 8enis 7elamin, atau penurunan hemato7rit 1*+ sesudah terapi cairan.
4ada 7asus syo7=SSD, selain ditemu7an hasil laboratorium seperti D9D di atas, 8uga terdapat
7egagalan sir7ulasi ditandai dengan ter8adi penurunan demam disertai 7eluarnya 7eringat, u8ung tangan dan
7a7i teraba dingin, nadi cepat atau bah7an melambat hingga tida7 teraba serta te7anan darah tida7 teru7ur.
Sering7ali sesaat sebelum syo7, penderita mengeluh nyeri perut, beberapa tampa7 sangat lemah dan
gelisah.
4ada pemeri7saan laboratoris sebai7nya 8uga dila7u7an pemeri7saan 3umpel $eede .3$0 serta darah
leng7ap selain trombosit dan hemato7rit, yaitu hemoglobih, leu7osit, hitung 8enis dan hapusan darah serta
pemeri7saan en?im hati. #n?im hati a7an mening7at, 7adarnya dapat dimulai dari pening7atan 1G normal
bah7an ada yang mencapai ratusan dan ribuan. :al ini disebab7an 7arena virus dengue menginfe7si
hepatosit di hepar.
Selain 7riteria 7linis dan laboratoris menurut -:;, &&/ di atas, saat ini 8uga terdapat panduan
diagnosis dengue menurut -:;, 1**5 .sebagai proceedings dari international )or*s#op0, dimana pada
dasarnya harus dipahami respons imunologis terhadap infe7si virus dengue.
INFEKSI AKUT
Secara umum, pada infe7si a7ut, dapat dila7u7an pemeri7saan F
. Isolasi virus.
4engambilan darah terbai7 dalam ' hari fase awal demam yaitu saat ter8adinya viremia, sebelum
terbentu7nya antibodi antidengue. Sampel dapat berupa serum, plasma atau buff"-coat darah"#eparini+ed.
4emeri7saan yang sering dila7u7an mengguna7an sel 7ultur 2)='), dila7u7an pasase selama "' minggu.
Setelah tampa7 tanda ada pertumbuhan sel virus dengue, ma7a dilan8ut7an dengan pemeri7saan #$IS!
ataupun indirect immunofluoresence yang dianggap sebagai ba7u emas. 4ada umumnya, isolasi virus
3
hanya diguna7an untu7 penelitian, tida7 untu7 diagnosis laboratorium disebab7an wa7tu yang lama "'
minggu, membutuh7an peralatan mahal dan tenaga terlatih.
,. Reverse transcription-pol"merase c#ain reaction (R-&'R) dari serum atau plasma.
3T"423 dapat dila7u7an dengan cara one-step atau nested R-&'R atau dapat berupa nucleic acid
se(uence-based amplification (NA-.A). Saat ini di luar negeri , telah banya7 dila7u7an pemeri7saan 3T"
423 dengan mengguna7an alat real-time &'R, dimana hasil yang didapat lebih cepat dan bersifat
7uantitatif.
@eberhasilan 423 8uga tergantung dari fase pengambilan serum dan variabilitas yang luas antar
laboratorium dimana masih dibutuh7an standardisasi yang lebih bai7.
:asil a7an didapat7an lebih banya7 positif pada 7eadaan viremia.
'. !ntigen NS (nonstructural gl"coprotein /)
NS merupa7an gli7oprotein yang #ig#l" conserved , yang tampa7nya merupa7an regio penting dalam
viabilitas virus namun tida7 memili7i a7tivitas biologis. Tida7 seperti gli7oprotein virus yang lain, NS
diprodu7si bai7 dalam bentu7 yang berhubungan dengan membran maupun dalam bentu7 yang
dise7resi7an .Dussart, 1**)0.
!ntigen NS terdapat bai7 pada infe7si primer maupun se7under. !ntigen NS dapat didete7si dalam & hari
pertama demam, yang terdapat bai7 pada serotipe D#N" .terbanya70, D#N"1, D#N"' dan D#N"( .!lcon,
1**10.
@umarasamy, 1**/, meneliti sensitivitas dan spesifisitas NS pada 55( donor sehat dan 1&/ pasien
terinfe7si virus dengue dimana 5/ pasien 423nya positif dan pasien diperi7sa 8uga Ig, dan Ig6
antidengue. 9eliau mendapat7an spesifisitas **+ dan sensitivitas &,* + dari 5/ sampel yang positif
423 nya dengan perbedaan yang tida7 signifi7an untu7 7e empat serotipe, sedang7an 9lac7sell, 1**%
meneliti NS dan beliau mendapat7an sensitivitas NS )'+ dan spesifisitas **+ dengan memperhati7an
adanya perbedaan se7resi yang bervariasi antar serotipe.
Terdapat 1 macam 7it pemeri7saan antigen NS di Indonesia, yaitu dari 4anbio dan 9io3ad, 7eduanya
mema7ai prinsip metode #$IS! .%n+"me-lin*ed immunosorbent assa"). Saat ini 8uga sudah terdapat reagen
NS dalam bentu7 rapid test(!').
(. Ig, dan Ig6 antidengue, bai7 dengan cara rapid test mengguna7an metode imuno7romatografi .I2T0
ataupun en+"me-lin*ed immunosorbent assa" (%0!-A)
4ada respon imun primer, Ig, diprodu7si dimulai pada hari 7e ', namun pada umumnya baru dapat
didete7si pada hari 7e / demam atau lebih .-:;,1**50. @adar Ig, ini terus mening7at dalam "' minggu
dan dapat terdete7si sampai 1 bulan setelah infe7si.
Ig6 antidengue diprodu7si pada 1 minggu sesudah infe7si dan a7an tetap ada di dalam tubuh selamanya,
namun untu7 7adar yang dapat didete7si dengan reagen 7omersial !g1 capture %0!-A, pada
umumnya adalah Ig6 dalam 7adar setara dengan infe7si se7under .batas :emagglutination Inhibition H
=1%* atau ada reagen 7omersial yang memato7 batas :I H =15)*0. @eadaan a7ut 8uga dapat ditentu7an
dengan mengguna7an rasio Ig, dibanding7an dengan Ig6 antidengue.
4enting untu7 membeda7an infe7si primer maupun se7under. :al ini dapat ditentu7an dari terbentu7nya Ig6
anti dengue yang menun8u77an infe7si se7under, dimana sudah dapat didete7si pada hari 7e ' demam.
4ada respon imun se7under, Ig, dapat dimulai timbul pada hari 7e ', namun optimal paling sedi7it 5 hari
setelah demam, bah7an 15"/%+ tida7 terdete7si pada infe7si se7under. Ig6 antidengue pada respon imun
se7under, mening7at cepat dalam '"5 hari demam. 4ola rea7tivitas Ig, dan Ig6 yang ditentu7an dengan
mengguna7an #$IS! ini, telah dapat membeda7an infe7si primer atau se7under. @eberadaan antibodi Ig,
tanpa Ig6 menun8u77an infe7si primer, sedang7an Ig6 yang 7adarnya mening7at 8auh melebihi Ig,
menun8u77an infe7si se7under. Ig, dan Ig6 ini dapat di8umpai bai7 pada semua manifestasi 7linis infe7si
virus dengue, bai7 yang asimtomati7, demam dengue, demam berdarah dengue hingga syo7 sindrom
dengue.
KESIMPULAN
Diagnosis infe7si virus dengue dapat ditega77an berdasar7an pemahaman imunopatogenesis,
sehingga dapat dipilih dan dii7uti berbagai tes laboratorium dengan tepat. !ntigen NS dapat didete7si pada
awal demam hari pertama sampai hari 7e delapan . 4enggunaan Ig, dan Ig6 antidengue
tetap diperlu7an untu7 membeda7an infe7si dengue primer atau se7under, namun hasil positif 7eduanya
dapat di8umpai tida7 hanya pada D9D tetapi 8uga pada demam dengue.
4
!ntigen NS dian8ur7an diperi7sa pada awal demam sampai hari 7e delapan. Sensitivitas antigen
NS ber7isar )'+ " &',(+ dengan spesifisitas **+ sama tingginya dengan spesifisitas gold standard
7ultur virus. :ati"hati hasil negatif antigen NS tida7 menying7ir7an adanya infe7si virus dengue, dimana
variasi hasil ini diduga ber7aitan dengan serotipe virus dengue yang menginfe7si. 4enulis menyaran7an
pemeri7saan antigen NS tetap disertai dengan pemeri7saan antibodi Ig, dan Ig6 antidengue sebagai
penentu infe7si primer ataupun se7under, se7aligus untu7 mengatasi 7emung7inan hasil negatif palsu pada
pemeri7saan antigen NS.
DAFTAR PUSTAKA
1. A!o" S# T$$r%&" A# De'r(y"e M# F$!o"$r A# De('e V $"d F$%$"d

M# 1**1. #n?yme"$in7ed
Immunosorbent !ssay Specific to Dengue Birus Type Nonstructural 4rotein NS 3eveals
2irculation of the !ntigen in the 9lood during the !cute 4hase of Disease in 4atients #Gperiencing
4rimary or Secondary Infections. Iournal of 2linical ,icrobiology, February, Bol. (*, No. 1 F
p. '/)"'%.
1. !ryati, Soet8ipto, Soed8o7o :ariadhi, Fedi7 3antam, Soegeng Soegi8anto , 1**). 4rofil serotipe
virus dengue di Indonesia tahun 1**'"1**5. ,a8alah @edo7teran Tropis Indonesia . ,@TI 0 ,aret J
/ .0 F /1"%*.
'. 9lac7sell SD, ,ammen ,4 Ir, Thongpaseuth S, 6ibbons 3B, Iarman 36, Ien8aroen @, Nisala7 !,
4hetsouvanh 3, Newton 4N, Day N4I, 1**%. #valuation of the 4anbio dengue virus nonstructural
antigen detection and immunoglobulin , antibody en?yme"lin7ed immunosorbent assays for the
diagnosis of acute dengue infections in $aos. Diagn ,icrobiol Infect Dis, Ian, vol )*, No. . F ('"(&.
(. Dussart 4, $abeau 9, $agathu 6, $ouis 4, Nunes ,3T, 3odrigues S6, :errmann 2S, 2esaire 3,
,orvan I, Flamand ,, and 9aril

$, 1**). #valuation of an #n?yme Immunoassay for Detection of
Dengue Birus NS !ntigen in :uman Serum. !merican Society for ,icrobiology, 2lin Baccine
Immunol, NovemberJ '.0F %5K%&.
5. :o $I, -ang II, Shaio ,F, @ao 2$, 2hang D,, :an S-, $ai I:, 1**. Infection of :uman
Dendritic 2ells by Dengue Birus causes cell maturation and cyto7ine production. The Iournal of
Immunology, )) F (&&"5*).
). @umarasamy B, -ahab !:! , 2hua S@, :assan L, 2hem D@, ,ohamad , and 2hua @9, 1**/.
#valuation of a commercial dengue NS antigen"capture #$IS! for laboratory diagnosis of acute
dengue virus infection. Iournal of Birology ,ethods, ,aret Bol. (* ."10 F /5 K /&.
/. $eitmeyer @2 , &&& . Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. Iournal
of Birology, /' .)0 F (/'% K (/(/.
%. ,ac7en?ie I,, Iones ,@, Doung 43, &&). Immunolocali?ation of the dengue virus nonstructural
glycoprotein NS suggests a role in viral replication. Birology 11* F 1'1"1(*.
&. Soegi8anto S , 1**( . Demam berdarah dengue. !irlangga <niversity 4ress Surabaya. :al &&.
*. -iwanit7it B, 1**(. Dengue Birus Nonstructural" 4rotein !nd Its 4hylogenetic 2orrelation To
:uman Fibrinogen and ThrombocytesF ! Study To #Gplain :emorrhagic 2omplications. The
Internet Iournal of 6enomics and 4roteomics. Bolume , Number 1.
. -:;, &&/ . Dengue :aemorrhagic Fever F Diagnosis, treatment, prevention and control. 1
nd
edition. 6eneva, "%(.
1. -orld :ealth ;rgani?ation .1**50. Dengue diagnostics F proceedings of an international wor7shop.
<NI2#F=<ND4=-orld 9an7=-:; Special 4rogramme for 3esearch and Training in Tropical
Diseases .TD30. -:;=TD3 (") ;ctober 1**(.6eneva, Swit?erland.
'. Dao :, Fang ,, Lhao -, Duan F, $in $, 2hen 2, 6uo :, 1**1. Identification of 6enetic variation
among dengue virus D#N"' isolates with heterodupleG analysis. Dengue 9uletin J 1) F %"1(.
5