N HC

HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA

Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ......................
Institucin Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Seccin: .............................
Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: ..................................................
ANTECEDENTES

Enfermedades anteriores: ..........................................................................................................................................

bajo

moderado

RESULTADO

FECHA

Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariognico:

AO DE INTERVENCIN: .........................

EXMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Bucal
B-R-M
Uso de cepillo
Hab- Oca- Nun
SI - NO
Maloclusin
Gingivopatas
SI - NO

NDICES
INICIAL
IHO
FINAL
ceod

INICIAL
FINAL

CPOD

INICIAL
FINAL

alto

TRATAMIENTO

FECHA

DIAGNSTICO

AO DE INTERVENCIN: .........................

EXMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Bucal
B-R-M
Uso de cepillo
Hab- Oca- Nun
SI - NO
Maloclusin
Gingivopatas
SI - NO

TRATAMIENTO

NDICES
INICIAL
IHO
FINAL
ceod

INICIAL
FINAL

CPOD

INICIAL
FINAL

PIEZA

RESULTADO

FIRMA / POST FIRMA

FECHA

TRATAMIENTO

FECHA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

PIEZA

FIRMA / POST FIRMA

OBSERVACIONES: ......................................................................................................................................................................................

AO DE INTERVENCIN: .........................

EXMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Bucal
B-R-M
Uso de cepillo
Hab- Oca- Nun
SI - NO
Maloclusin
Gingivopatas
SI - NO

NDICES
INICIAL
IHO
FINAL
ceod

INICIAL
FINAL

CPOD

INICIAL
FINAL

RESULTADO

FECHA

TRATAMIENTO

FECHA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

PIEZA

FIRMA / POST FIRMA

OBSERVACIONES: ......................................................................................................................................................................................

AO DE INTERVENCIN: .........................

EXMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Bucal
B-R-M
Uso de cepillo
Hab- Oca- Nun
SI - NO
Maloclusin
Gingivopatas
SI - NO

NDICES
INICIAL
IHO
FINAL
ceod

INICIAL
FINAL

CPOD

INICIAL
FINAL

RESULTADO

FECHA

TRATAMIENTO

FECHA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

PIEZA

FIRMA / POST FIRMA

OBSERVACIONES: ......................................................................................................................................................................................

ODONTOGRAMA

18

48

17

47

16

46

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

26

27

28

36

37

38

Nombres y Apellidos: .................................................................................................. Edad: ..................

Odontlogo (a): ..................................................................... N COP: .................. Firma: .....................
Observaciones: ........................................................................................................... Fecha..................