Medicinski fakultet

Univerzitet u Sarajevu





SEMINARSKI RAD
PORODINA/OBITELJSKA MEDICINA
MENADMENT AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA U
PORODINOJ MEDICINI




Mentor: Student:
Prof. dr Izet Maid ejla Danid


Sarajevo, 2013. godine
2

SADRAJ


SADRAJ ........................................................................................................................................................ 2
DEFINICIJA ..................................................................................................................................................... 3
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA ..................................................................................................................... 3
KLASIFIKACIJA ................................................................................................................................................ 3
FAKTORI RIZIKA ............................................................................................................................................. 4
DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA .................................................................................................. 4
KLINIKA SLIKA .............................................................................................................................................. 6
FIZIKALNI PREGLED ....................................................................................................................................... 6
PRETRAGE ..................................................................................................................................................... 8
LIJEENJE ....................................................................................................................................................... 8
CILJ LIJEENJA ............................................................................................................................................... 8
TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA ..................................................................... 9
Tretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacije ST segmenta ................................................................. 9
Tretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijom ST segmenta .............................................................. 10
SEKUNDARNA PREVENCIJA ......................................................................................................................... 12
PUENJE ...................................................................................................................................................... 12
ALKOHOL ..................................................................................................................................................... 12
FIZIKA AKTIVNOST ..................................................................................................................................... 12
STRES ........................................................................................................................................................... 13
GOJAZNOST ................................................................................................................................................. 13
HIPERTENZIJA .............................................................................................................................................. 13
HIPERLIPIDEMIJA ......................................................................................................................................... 13
ASPIRIN ....................................................................................................................................................... 14
PREPORUKE ZA PACIJENTA ......................................................................................................................... 14
LITERATURA ................................................................................................................................................ 17


3


DEFINICIJA

Infarkt miokarda oznaava nekrozu sranog miida usljed naglo nastale okluzije koronarne arterije.


ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

Infarkt miokarda ostaje vodedi uzrok smrti srednjovjednih i starih osoba u zapadnim i
industrijalizovanim zemljama.
Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zbog uznapredovale ateroskleroze.
Godinje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona mukaraca i 3,4 miliona ena, a 80-
90% umrlih ima prisutan jedan ili vie faktora rizika.
U zemljama Istone Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadrava i dalje visoku stopu
smrtnosti, naroito kod mukaraca starijih od 45 godina i ena starijih od 65 godina. Vie od 60%
oboljevanja od infarkta miokarda deava se u zemljama u razvoju.

KLASIFIKACIJA

S obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda:
Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom,
Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije.

Podjela po lokalizaciji:
Infarkt septuma i prednjeg zida,
Infarkt dijafragmalnog zida,
Infarkt zadnjeg zida.

Klinika klasifikacija razliitih tipova akutnog infarkta miokarda

Tip I
Spontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijom i/ili rupturom plaka,
fisurom ili disekcijom koronarne arterije.
Tip II
Infarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane povedanom potranjom za kisikom i/ili
smanjenom ponudom kisika, kao to su koronarni spazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija,
hipertenzija ili hipotenzija.
Tip III
4

Iznenadna neoekivana srana smrt, ukljuujudi srani zastoj, desto sa simptomima koji ukazuju na
mikardnu ishemiju, pradena sa novonastalom elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve
grane (LBBB) ili novonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putem
autopsije, ako smrt nastupi prije nego to se uzmu uzorci krvi ili prije pojave sranih biomarkera u krvi.
Tip IVa
Infarkt miokarda udruen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) .
Tip IVb
Infarkt miokarda udruen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijom ili autopsijom.
Tip V
Infarkt miokarda udruen sa operacijom aorto-koronarnog premotenja (CABG).

FAKTORI RIZIKA

Infarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim u procesu ateroskleroze.

Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su:
Hipertenzija Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa porastom krvnog
pritiska.
Gojaznost Centralna gojaznost je znaajniji marker rizika za koronarno srano
oboljenje od opte gojaznosti.
Hiperlipidemija Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povedan ukupni nivo
holesterola u plazmi i/ili LDL, i ako je niska vrijednost HDL u plazmi.
Dijabetes Rizik za koronarnu bolest povedan je 2-3 puta za mukarce i 3-5 puta za
ene oboljele od dijabetesa.
Puenje Puenje je veliki faktor rizika za akutni infarkt miokarda. Prestanak puenja
znaajno smanjuje rizik, nakon 1 godine od prestanka puenja rizik je manji
za 50%.
Alkohol Veza izmeu akutnog infarkta miokarda i konzumiranja alkohola je
korelativna - najnii rizik je pri umjerenom konzumiranju alkohola.
Porodicna anamneza Rizik od nastanka infarkta miokarda je vedi ukoliko je u porodici bilo
ishemijskog oboljenja srca.
Pol Mukarci su u vedem riziku od oboljevanja od koronarne bolesti, a rizik kod
ena se povedava poslije menopauze.
Dob Rizik se povedava sa godinama.


DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Dijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakteristinoj historiji bolesti.

Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu:
Postojanja tipinog bola u grudima,
Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima,
5

Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera.


Veoma je vano razluiti ta je uzrok bola u grudima, posebno diferencirati ishemijski od neishemijskog
bola u grudima.

Neishemijski bol moe biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takoe zahtijeva hitno
lijeenje, npr. disekcija aorte, perikarditis ili pludna embolija.

Uz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udrueni, tj. istovremeni.

Dijagnoza se postavlja na osnovu paljivo uzete anamneze pradene fokusiranim fizikalnim pregledom,
procjenom faktora rizika i odgovarajude dijagnostike testove, to omoguduje postavljanje tane
dijagnoze u gotovo 90% sluajeva.


Uzrok bola u grudima moe biti:

Organski: Psihogeni:
Grudni ko,
Pluda i pleura,
Srce i perikardijum,
Aorta,
Ezofagus (GI trakt).
Srani nemir,
Anksioznost i depresija,
Simuliranje,
Poremeaj linosti.

Uestalost javljanja pojedinih uzroka bola u grudima:

Srani 69%
Miidno-skeletni 5%
Psihogeni 5%
Pludni 4%
Gastrointestinalni 3%
Drugi 14%


Vedina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obrada doktoru porodine medicine.
Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kritini, u tom vremenskom periodu
smrtnost je najveda i krede se do 50%.

Anamneza o tipinom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranje uglavnom su dovoljni za
dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda.
Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi sranih markera u stanicama hitne pomodi,
na osnovu kojih se vri kliniko procjenjivanje i upudivanje na daljnje lijeenje.
Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i lijeenje u koronarnim jedinicama na
sekundarnom nivou.


6



U primarnoj zdravstvenoj zatiti, vaan je stalni rad ljekara na primarnoj i sekundarnoj prevenciji
koronarne bolesti.

Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u sluaju iznenadne pojave bola u grudima
odmah jave u hitnu slubu doma zdravlja.
Odreivanje sranih enzima mogude je u hitnim slubama domova zdravlja i bitno je za
potvrivanje infarkta bez ST elevacije.

KLINIKA SLIKA

Akutni infarkt miokarda daje raznovrsnu kliniku sliku koja ukljuuje poremedaje ritma, sranu
insuficijenciju razliitog stepena, ok i naglu smrt. Klinika slika zavisi od obima otedenja i prethodnog
stanja sranog miica.

Retrostenalni bol je najedi znak infarkta.

Bol

Infarkt miokarda obino se deava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a moe potrajati i 1-2 sata ili
due.

Karakter: Obino jak bol, steudi, osjedaj guenja, disanje i promjena poloaja nemaju
uticaja na otrinu bola.
Lokalizacija: Sredinji prostor grudi, iza grudne kosti.
irenje: Ruke, ramena, lidica, vilice ili lea.
Precipitacija: Zbog napora ili uzbuenja, nakon obroka, statikog napora, za hladnog vremena.
Trajanje: Preko 30 minuta, a moe tajati i vie sati.

FIZIKALNI PREGLED

Procjena opteg stanja,
Izmjeriti krvni pritisak,
Palpirati periferni puls.

Fizikalni nalaz desto moe biti oskudan. U momentu nastanka akutnog infarkta miokarda postoji
refleksna bradikardija vagusnog porijekla, pradena blijedilom, preznojavanjem i prolaznim padom
arterijskog pritiska. U toku infarkta mogu nastati poremedaji ritma i provoenja. Najedi su bradikardija,
ventrikularne ekstrasistole, pojedinane, u paru ili u nizu (ventrikularna tahikardija), atrijalna fibrilacija,
ventrikularna fibrilacija i A-V blok I-III stepena. Arterijski krvni pritisak u akutnom infarktu miokarda
moe ostati u granicama normale, ali je obino snien.

7

Procjena opteg stanja:
Stanje svijesti, izraz lica,boja koe i vlanost.

Auskultacija

Srce:
est je S3 i S4 srani ton, ali je tih i teko se uje.
Blag apikalni mitralni um znak je otedenja srane funkcije.

Ostali znakovi:
Inspiratorni pukoti nad pludnim bazama i nabrekle vene vrata znak su srane insuficijencije (SI).
Mek sistolni um na vrhu, znak je papilarne disfunkcije.
Grub um nad prekordijem, praden thrillom, upuduje na rupturu papiralnog miica.
Perikardno trenje unutar nekoliko asova od nastanka bola ukazuje na akutni perikarditis.


8

PRETRAGE

EKG
Svim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najdue u roku od 10 min po prijemu kod
ljekara.
Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h
Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna je hospitalizacija.
Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvrenom dijagnozom infrkta miokarda, treba
odmah razmotriti trombolitiku terapiju.
Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda:
ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,
ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,
Visok T-talas (perakutna faza),
Negativni simetrini, ishemijski T talasi sa dubinom vedom od 2 mm,
Smanjenje voltae R-zupca u odvodima zahvadene koronarne arterije,
Reciprone promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni.

LABORATORIJSKE ANALIZE
Za dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od znaaja je odreivanje kardiospecifinih
enzima.

Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se odreuju troponin T (T < 0,01). ili troponin I i mioglobin

U prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CK-MB ili troponina. Po potrebi, pretragu treba
ponoviti nakon 6-12h.


LIJEENJE

Lijeenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od:
Medikamentnog tretmana,
Rehabilitacije,
Sekundarne prevencije.

CILJ LIJEENJA

Cilj lijeenja je olakavanje bola, stabilizacija vitalnih znakova i prevencija komplikacija.

9


TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA

U sluaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa sprovesti kardiopulmonalno cerebralnu
reanimaciju (KPCR).
Strogo mirovanje,
Dati kiseonik 2-4 l/min,
Obezbijediti venski put,
Aspirin 150-325 mg. neobloeni savakati,
Morfijum sulfat 4-8 mg i.v,
Dalji tretman u nadlenosti slube hitne pomodi

Tretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacije ST segmenta

Klopidogrel u pojedinanoj dozi od 300 mg (4 tablete).
Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100 mg - 300 mg
dnevno.
Poto se vede doze aspirina povezuju sa vedim rizikom od krvarenja, preporuduje se da doza ASA
ne bude veda od 100mg.
UPUTITI NA BOLNIKO LIJEENJE

10

Tretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijom ST segmenta


Fibrinolitika terapija - indikovana je ukoliko je
prisutna:
ST elevacija u dva i vie odvoda, vrijeme od
pojave bola do uvoenja terapije krade od
12 sati i kod pacijenata mlaih od 75
godina, kao i novonastalim blokom lijeve
grane (LBBB).
ST elevacija kod bolesnika starijih od 75
godina.
ST elevacija, vrijeme od pojave bola do
uvoenja terapije je 12 do 24 sata, krvni
pritisak vedi od 180/11o mmHg.
ST elevacija vrijeme od pojave bola do
uvoenje terapije je due od 24 sata,
odsustvo anginoznog bola ili samo ST
depresija.


Fibrinolitici (tkivni aktivatori plazminogena)
Reteplasa
10 UI i.v. tokom 2 minuta,
Ponoviti 30 minuta nakon prve doze 10 UI tokom 2
minuta,
U sluaju pojave komorske aritmije, dati lidokain 2%,
1mg/kgTT, u bolusu
i.v. heparin tokom 24-48h.
Pogodna je za davanje u prehospitalnim uslovima, u slubi
hitne pomodi.
Alteplaza
15 mg bolus i.v. tokom 2 minuta,
0,75 mg/kg tokom 30 min,
0,50 mg/kg tokom 60 min,
i.v.heparin tokom24-48h,
Streptokinaza na sekundarnom nivou
UPUTITI NA BOLNIKO LIJEENJE


11

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA FIBRINOLITIKU TERAPIJU:


Ranija intrakranijalna hemoragija.
Poznata maligna intrakranijalna neoplazma (primarna ili metastatska).
Ishemidni modani udar u poslednjih 6 mjeseci, osim akutnog unutar 3 sata.
Suspektna disekcija aorte.
Znaajna povreda glave ili lica unutar 3 sedmice.
Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih mjesec dana.
Aortovenska-komunikacija ili neurohiruka operacija < 6-12 mjeseci.
Poznata koagulopatija.

Kardioloka rehabilitacija podrazumijeva opsean multidisciplinarni, dugotrajan program koji ukljuuje
medicinske testove, propisane vjebe, modifikaciju sranih faktora rizika, edukaciju i savjetovanje.
Moe smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenja za oko 20%.
Ovi programi su oblikovani da:
Ogranie psiholoke i fizioloke efekte sranih bolesti,
Smanje rizik od pojave infarkta,
Kontroliu srane simptome,
Stabilizuju aretriosklerotidne procese.
Cilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za to potpuniji ivot, ukljuujudi njegov povratak na posao.
Treba uzeti u obzir fizike, psiholoke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovana kod
pacijenata sa znaajnom disfunkcijom lijeve komore i treba je poeti to je mogude prije po prijemu u
bolnicu i nastaviti tokom narednih nedjelja i mjeseci.
12

SEKUNDARNA PREVENCIJA

Najvaniju ulogu u sekundarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenja ima primarna
zdravstvena zatita i ljekari porodine medicine i na tom nivou moraju se usredotoiti na faktore rizika,
te sistemski pridi njihovom lijeenju.

PUENJE

Prestanak puenja predstavlja najbolji nain za smanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja.
Razmotriti smisao daljnjeg lijeenja ukoliko pacijent ne prestane da pui!!!
ALKOHOL

Izbjegavati prekomjerno konzumiranja alkohola.
Savjetovati niskorizicno konzumiranje alkohola (do 2 standardna pida sedmidno).
FIZIKA AKTIVNOST


Aktivan ivot i umjerena tjelesna aktivnost ini da se pacijent dobro osjeda i smanjuje dejstvo
mnogih rizinih faktora.
Naporne treninge treba izbjegavati.
Uvesti redovnu fizicku aktivnost 3-4 puta sedmidno, u trajanju od 30 minuta, bilo kojeg
umjereno energidnog vjebanja.

13

STRES

Snani fiziki ili psihiki stres mogu biti opasni. Treba izbjegavati stresne/konfliktne situacije i
praktikovati antistresne metode relaksacije.
GOJAZNOST

Viak
kilograma
BMI > 25kg/m2
Gojaznost
BMI > 30kg/m2
Centralna gojaznost - obim struka:
M > 102 cm;
> 88 cm

Smanjiti teinu.
Preporuuje se nizak unos zasidenih masnoda, holesterola i povedano konzumiranje ribe, voda,
povrda i cerealija (promjena naina ishrane).
Uvesti redovnu fiziku aktivnost 3 - 4 puta sedmidno.
Centralna gojaznost udruena sa hipertenzijom, trigliceridima > 1,7 mmol/l, HDL<1 mmol/l kod
mukaraca i 1,2 mmol/l kod ena i plazma glukozom >6,1 sugerie na metaboliki sindrom.
HIPERTENZIJA

Povien krvni pritisak treba biti lijeen optimalno, tako da vrijednosti krvnog pritiska ne prelaze
130/80 mmHg
HIPERLIPIDEMIJA

Svi pacijenti se upuduju se na skrining za hiperlipidemiju.
Treba razmotriti i eventualnu primjenu statina (simvastatin, atorvastatin, pravastatin,
fulvastatin), poto je to esto jedini nain da se snizi nivo holesterola u krvi.
Preporudene vrijednosti su:

Ukupni holesterol < 4,5 mmol/L ,
LDL holesterol < 2,5 mmolLl,
Serumski trigliceridi < 1,7 mmol/L ,
HDL kod mukaraca > 1 mmol/L ,
kod ena > 1,2 mmol/L.

14

ASPIRIN

Svi bolesnici sa koronarnom bolesti srca trebali bi preventivno uzimati aspirin u dozi od 100 do
150 mg/dan.
Aspirin ima kliniki vano antiagregaciono dejstvo kod bolesnika sa koronarnom arterijskom
bolecu. U malim dozama, aspirin blokira ciklooksigenaza-zavisnu agregaciju trombocita, ali, u
velikim dozama, aspirin moe izazvati otedenje sluznice eluca, kao i smanjeno stvaranje
endogenih vazodilatatornih prostaglandina kao to je prostaciklin.
Optimalna doza aspirina jo uvijek je predmet rasprave, ali dokazano je da doza od 75 mg/dan
smanjuje rizik od iznenadne smrti ili infarkta miokarda za 34%. U praksi se ipak favorizuje doza
od 100 do 150 mg/dan.
Aspirin, takoe, znaajno smanjuje rizik od nastanka cerebrovaskularnog inzulta, a opravdana je
upotreba i kod drugih vaskularnih oboljenja (stabilna ili nestabilna angina, periferna vaskularna
oboljenja, atrijalna fibrilacija, valvularna srana oboljenja).
PREPORUKE ZA PACIJENTA

INFARKT MIOKARDA BEZ KOMPLIKACIJA - UPUTSTVO ZA BOLESNIKA NAKON IZLASKA IZ BOLNICE

PRVA NEDELJA

Moe se brijati, tuirati ili kupati u mlakoj vodi. Jesti sve obroke za stolom. Idi u WC. Gledati TV, sluati
radio, itati novine. Kretati se po kudi, ali ne po stepenicama. Primati posjete. Hraniti se estim, malim
obrocima.

IZBJEGAVATI:
Opstipaciju (uzimati dovoljno vodnih sokova, ljiva i smokava). Ako to ne pomae, uzeti 1-2 kaiice
rafinisanog ulja naveer. NE - puiti, uzbudivati se i izlagati naporu. Spavati nodu 8 - 9 sati, a priledi i
pridrijemati svakog prijepodneva i poslijepodneva. Izbjegavati obilne obroke, jela koja nadimaju, suvu,
masnu i zainjenu hranu. NE - polni odnosi.

DRUGA NEDELJA

Sad ved smije biti aktivniji u stanu. Pomagati kod lakih kudnih poslova. Igrati omiljene igre i baviti se
omiljenim zabavama, kod kojih se sjedi. Skratiti leanje i mirovanje.
Obaviti bitne poslovne razgovore, ako nisu previe brojni, dugaki ili uzbudljivi.

TREDA I ETVRTA NEDELJA

Ako je lijepo vrijeme, sad moe izlaziti. Hodati oko 500 m svaki dan, postepeno produavati, tako da do
kraja etvrte nedelje prede dnevno oko 2 km. Uspinjati se stepenicama u poetku do pola sprata, a
postepeno sve vie - do jednog ili dva sprata.

15

IZBJEGAVATI:
Izlaenje po hladnom i vjetrovitom vremenu. Hodanje uzbrdo, zamaranje, iscrpljivanje kao i emocionalna
uzbuenja. Hod i napore neposredno nakon jela. Noenje tereta.

OD PETE DO OSME NEDELJE

Sada smije obnoviti umjerene spolne odnose. Obnoviti drutvenu aktivnost. Vratiti se na posao sa
kradim radnim vremenom.

IZBJEGAVATI:
Prekomjerno jelo. Debljanje, zamor i napetost, iscrpljivanje, sve sportove. Pred kraj tog perioda pacijent
se treba posavjetovati s ljekarom o svom zaposlenju i o sudjelovanju u raznim oblicima rekreacije.

OD DEVETE NEDELJE DALJE

Smije se raditi sve to se radilo prije sranog napada (ovisno od stepena sranog otecenja).
Vjebe za sticanje fizike kondicije doprinijet de potpunijem i brem oporavku.


IZBJEGAVATI:
Sportska natjecanja. Prekovremeni rad.

ZABRANJENO
Puenje.

OBAVIJESTITE SVOG LJEKARA:
Ako osjetite estok bol u grudima,
Ako vam nedostaje zraka,
Ako vam srce lupa brzo ili nepravilno,
Ako naglo dobijate na teini (1-2 kg za dan ili 2-3 kg nedeljno),
Ako vam otidu noge,
Ako ne moete leati bez visokog uzglavlja,
Ako ste stalno umorni, klonuli i jako se znojite,
Ako vas hvata nesvjestica.

16


17

LITERATURA

1. 2005 Focus Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Partients with ST-
elevation Myocardial Infarction,Circulation 2008;117:296-329.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST Elevation
Myocardial Infarction.JACC 2007,Vol 50,No 7.
6. Gale C et al.Thrombolysis and aspirin are stronest prredictors of in-hospital mortality in STEMI
patients,Heart 2008;94:1407-1412.
7. Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske.Vodic za klinicku praksu za Anginu pektoris
,Banja Luka 2004.
8. Ostojic M et al.Preporuke u preventivnom,dijagnostickom i terapijskom pristupu bolesnika sa bolom u
grudima,Beograd,2002.
9. Thygesen K,Alpert JS,White HD.Universal definition of Myocardial Infarction,EHJ,2007;28:2525-2538.