2. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO.

2.1. INTRODUCCIN.
Las personas con autonoma plena suelen desarrollar su existencia activa
alternando la bipedestacin, y el movimiento con la sedestacin y el decbito
para descansar y reparar energas. Por diversas circunstancias, el ser humano
puede verse obligado a permanecer en cama de forma temporal o permanente,
perdiendo toda o parte de su autonoma y precisando que otras personas le
ayuden a realizar, o realicen por l, las actividades necesarias para que queden
cubiertas sus necesidades. Este estado de reposo comporta importantes riesgos,
ya que gran parte de las funciones vitales precisan de= movimiento para
realizarse satisfactoriamente.
2.2. CAUSAS DE INMOVILIDAD.
A) ENFERMEDADES:
Enfermedades Reumatolgicas: - Artritis, artrosis - Osteoporosis, fracturas -
Polimialgia reumtica
Enfermedades Neurolgicas: - Accidente cerebrovascular - Enfermedad de
Parkinson - Neuropatas perifricas - Deficiencias neurosensoriales - Demencias
Enfermedades Cardiovasculares: - Cardiopata isquemia - Insuficiencia cardiaca -
Arteriopata perifrico - Hipotensin ortosttica
Enfermedades Respiratorias: - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica -
Insuficiencia respiratoria
Neoplasmas en fase terminal.
B) TRASTORNOS DE LA MARCHA.
En ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen
incapacidad sobre todo en ancianos: - Trastorno idioptico de la marcha: se
acentan los cambios normales del envejecimiento originando una inestabilidad y
enlentecimiento motor. - Vrtigo posiciona benigno: es frecuente en ancianos y
consiste en un vrtigo agudo e intenso, de menos de un minuto de duracin,
inducido por ciertas posiciones de la cabeza. - Sndrome poscadas: se da en
mujeres que sufren cadas de repeticin o tienen el antecedente cercano de una
cada. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No se objetiva patologa que
lo justifique.
C) OTRAS CAUSAS:
- Sobrepeso - Estados depresivos - Frmacos: hipnticos, sedantes,
antihipertensivos - Falta de cuidado de los pies. - Cambio de domicilio
2.3 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD.
En general, la inmovilidad afecta a todos los sistemas corporales y cuantas ms
partes del cuerpo se inmovilicen o ms prolongada sea la inmovilizacin, ms
graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la
inmovilidad repercuten en el pronstico del paciente inmovilizado de forma ms
intensa incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones
aparecen incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las ms importantes
son:
A) SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: - Atrofia muscular - Contracturas
musculares - Disminucin de la fuerza muscular - Osteoporosis
B) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: - Enlentecimiento psicomotor -
Trastornos del equilibrio - Deterioro cognitivo
C) SISTEMA CARDIOVASCULAR: - Hipotensin ortosttica - Trombosis
venosa profunda - Tromboembolismo pulmonar
D) APARATO RESPIRATORIO: Hipoventilacin pulmonar Menor reflejo
tusgeno Neumona por aspiracin
E) APARATO DIGESTIVO: Inapetencia Estreimiento
F) SISTEMA GENITOURINARIO: Retencin urinaria Clculos urinarios
Infeccin urinaria
G) SISTEMA ENDOCRINO: Hipercalcemia Obesidad
H) PIEL: lceras por decbito Dermatitis
I) ALTERACIONES PSICOLGICAS: Depresin Ansiedad y agitacin
Desorientacin o paranoia
3. LCERAS POR DECBITO
3.1.- CONCEPTO.
Necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes producida cuando una presin
mantenida entre la protuberancia sea y una superficie dura provoca un bloqueo
del riego sanguneo a este nivel.
3.2.- INCIDENCIA.
Tiene una incidencia alta, sobre todo en el anciano. Puede llegar al 25% de los
pacientes geritricos ingresados.
3.3.- ETIOPATOGENIA.
A) CAUSAS PRINCIPALES: Presin directa: la presin directa sobre una zona
de la superficie corporal, mantenida durante un largo periodo de tiempo es el
factor determinante. Presin capilar media: 20-30 mm.Hg.. Mesa del quirfano:
240 mm.Hg.. Colchn normal: 21-71 mm.Hg.. Presiones tangenciales (friccin):
los estmulos por friccin producen fuerzas paralelas a la superficie epidrmica
que traumatizan la piel y que, si son repetidos, comprometen la circulacin
capilar, desencadenando la cascada isquemia -+ necrosis --> aceracin. La
friccin altera la capa cornea y provoca ampollas intraepidrmicas y erosiones.
La movilizacin inexperta de los pacientes encarnados, con dificultades para
levantarlos gilmente, o el paciente sentado que se desliza hacia abajo, produce
una gran friccin, que aumenta si las sabanas estn mojadas. Humedad.--la
humedad provocada por la incontinencia de orina o fecal provoca maceracin de
la piel y edema. La incontinencia aumenta 5 veces el riesgo de desarrollar ulceras
por presin.
B) FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo que predisponen a la
aparicin de ulceras por presin son muy diversos. Por orden de frecuencia son: -
Inmovilidad y encamamiento prolongado. - Edad: en relacin con los cambios de
la piel. - Accidente cerebrovascular. - Perdida de sensibilidad (enfermedades
neurolgicas, estados comatosos). - Demencia senil. - Incontinencia de esfnteres
(urinario y fecal). - Enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad).
- Malnutricin (desnutricin, hipoproteinemia, deshidratacin, anemia). -
Arteriosclerosis. - Alteraciones respiratorias, con hipoxia tisular. - Factores
psicolgicos: depresin, deterioro de la propia imagen, falta de higiene. -
Inmovilizaciones mecnicas: frulas, escayolas, aparatos de traccin y/o
ortopdicos. - Tratamiento con corticoides y citostticos.
C) ZONAS DE AFECTACIN. El 90% de las ulceras por presin se desarrollan
por debajo de la cintura. Las zonas ms afectadas son: - Sacro - Tuberosidad
isquitica - Trocnter mayor - Talones - Malolo externo Segn la posicin que
adopta el paciente, varan las localizaciones de las ulceras:
DECBITO SUPINO DECBITO LATERAL POSICIN SENTADO
Occipital Oreja Tuberosidad isquitica
Omoplato Acromion Coxis
Sacro Trocnter Omoplatos
Calcneo Cndilos Codos
Malolos Zona Popltea
3.4.- VALORACIN DE RIESGO DE ULCERA POR PRESIN.
La escala ms sencilla y ms utilizada es la Escala de Norton: Valoracin del
riesgo de lcera por decbito.
VARIABLE 1 2 4 5 PUNTUACIN
Condicin
fsica Buena Regular Pobre Muy mala
Estado
mental Alerta Aptico Confuso Estuporoso
Actividad Completa Deambula con ayuda Silla de ruedas Encamado
Movilidad Completa Limitacin ligera L. importante Inmovilidad
Incontinencia Continente I. ocasional I. urinaria I. urinaria, fecal
PUNTUACIN TOTAL:
La puntuacin mxima de la escala de Norton es de 20. quedando establecido el
riesgo de padecer una lcera cuando la puntuacin total es de 14 o inferior.
3. 5.- CLASIFICACIN.
Las lceras por presin se clasifican en 4 estadios segn el grado de afectacin
tisular:
Estadio I: Fase eritematoso.
Epidermis y dermis lesionadas, pero no destruidas. Piel de color rojo-rosado, que
no recupera el color normal despus de retirar la presin.
Estadio II: Fase escoriativa.
Epidermis y dermis destruidas. La lcera es superficial y se presenta como una
abrasin, una ampolla o un crter superficial.
Estadio III: Fase escoriativa.
Destruccin de la capa subcutnea con deterioro celular en la epidermis, dermis y
capa subcutnea que provoca una cavidad. Aparece una lcera marginal
diferenciada, generalmente con exudado, los bordes aparecen bien definidos.
Estadio IV: Fase necrtica.
Tejidos muscular y seo invadidos, clulas drmicas, tejido subyacente y
estructuras destruidas. Hay tejido necrtico y abundante exudado amarillo o
negruzco, de consistencia blanda o adherido a un plano profundo. La lcera es
extensa y penetra hasta el msculo e incluso hasta el hueso y las articulaciones.
3.6.- PREVENCIN.
Los objetivos a conseguir con la prevencin son: - Eliminar los puntos de
presin. - Mantener la piel en condiciones. - Tratamiento de la enfermedad de
base y del estado nutricional.
El tratamiento preventivo consistir en:
A) CAMBIOS POSTURALES: Los cambios posturales son el mejor mecanismo
para eliminar la presin. Se realizaran cada 2 o 3 horas en el paciente encamado.
Se alternar decbito dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (si es posible).
Se deben respetar las posturas anatmicas. Se animar en lo posible al paciente
para que colabore en dichos cambios. B) MASAJES: Son de utilidad para
favorecer la circulacin, evitar la atrofia muscular y la rigidez muscular. No
deben llevarse a cabo si ya hay lesin.
C) HIGIENE: Observar minuciosamente la piel. Mantener la piel seca y limpia.
Usar jabones con pH neutro o cido. Secado correcto de la piel. Mantener la ropa
de la cama seca y sin arrugas. Evitar la ropa nueva. Evitar angulacin de la cama
respecto al plano horizontal superior a 30'. En el paciente incontinente puede
colocarse colector de orina o sondaje. No olvidar la reeducacin de esfnteres.
Puede ser de utilidad usar traveseros absorbentes impermeables. D) ESTADO
GENERAL Y NUTRICIONAL: Tratar la enfermedad de base, especialmente
diabetes, insuficiencia cardiaca y anemia. Estado nutricional correcto, evitar la
hipoproteinemia. Ser cuidadoso en la presentacin y preparacin de los
alimentos. lngestas poco copiosas y ms frecuentes. Administrar suplementos
proteicos. Buen estado de hidratacin. E) OTROS MEDIOS: Piel de cordero
artificial: es ms efectiva cuando se usa en contacto directo con la piel. Evita la
friccin, dispersa el peso, absorbe la humedad y permite la circulacin del aire.
Coderas y teloneras: realizadas en espuma y recubiertas de algodn. Almohadas
y cojines. Colchones antiescaras: pueden ser, de aire: secciones tubulares que se
hinchan y deshinchan alternativamente; de agua: son pesados, pueden perforarse
y debe renovarse el agua. de ltex . de espuma de poliuretano. Camas especiales.
3.7.TRATAMIENTO.
Las pautas bsicas a seguir son: - Limpieza de la herida. - Desbridamiento de los
tejidos necrosados. - Regeneracin del tejido de granulacin.
A) LIMPIEZA DE LA HERIDA: Soluciones limpiadoras: - Suero fisiolgico:
limpieza superficial de heridas no infectadas. - Povidona yodada: antisptico de
amplio espectro. Retrasa la cicatrizacin de las heridas. @o dejar una gasa
empapada en la ulcera porque se absorbe por va sistmica. - cido actico al 5%
(vinagre): antisptico, eficaz contra Pseudomona aeruginosa. Enlentece la
cicatrizacin. - Perxido de oxgeno (agua oxigenada): antisptico. Altera los
nuevos capilares del tejido de granulacin y es txico para los fibroblastos.
Antibacterianos tpicos: su uso es controvertido y no demuestran ser mejores que
los antispticos. Nitrofurazona 0,2% Sulfadiazina argntica Gel metronidazol
0,8% Gentamicina Tobramicina
B) DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS NECROSADOS: Elimina los esfacelos y
tejidos necrticos. Puede ser de 2 tipos: Quirrgico: elimina todo el tejido
necrtico hasta llegar al tejido sano. Enzimtico: ablandan las costras secas y
eliminan el tejido necrtico. Son ms lentos. Est contraindicado asociarlos con
povidona yodada. Limpiar la lcera con suero fisiolgico. - Cadexomero yodado
- Enzimas - Dextranmero - Apsitos de hicrocoloide.
C) REGENERACIN DEL TEJIDO DE GRANULACIN. CICATRIZACIN.
Pomadas cicatrizantes: estimulan el tejido de granulacin. - cido acexmico. -
Extracto de sangre: es extracto- de sangre de temeras jvenes, exento de
protenas. - Aceite de ricino, cera de abejas, blsamo de Per. Acositos: el
apsito ideal protege la herida, la mantiene caliente y hmeda, ayuda a la
eliminacin de= exudado y tejido necrtico, facilita la cicatrizacin y reduce la
probabilidad de infeccin. La humedad favorece el crecimiento del tejido de
granulacin y la reepitelizacin. - Laminas adhesivas semipermeables de
poliuretano: permiten el paso de gases y vapor de agua pero no de bacterias o
exudados de la herida. Son tiles en heridas superficiales con mnimo exudado. -
Hidrocoloides: absorbe exudado, promueve el crecimiento de= tejido de
granulacin y acelera la epitelizacin. Provoca un desbridamiento rpido y de
entrada aumentan el tamao de las heridas. - Hidrogeles: son permeables la
oxgeno. Presentaciones: hmedo (heridas secas), seco (exudado moderado) y
granulado (gran poder de absorcin). - Apsito hidrfilo de poliuretano: tiles
para heridas muy exudativas. - Apsito de alginato clcico: derivados de algas.
Para heridas exudativas. - Apsito de cartn vegetal activado: reducen el olor de
las heridas malolientes. - Apsitos de colgeno: favorecen la cicatrizacin y
absorben el exudado. - Apsito engrasado: est indicado cuando ha crecido tejido
de granulacin pero no epiteliza por sequedad de la piel.
D) OTROS MTODOS. Miel pura: estimula la cicatrizacin y es un poderoso y
eficaz desinfectante (posee cido frmico, inhibina y un antibitico natural, la
germicida). Pasta de azcar: propiedades antibacterianas in vitro. Puede utilizarse
en heridas malolientes e infectadas. Promueve el tejido de granulacin. Oxgeno
a presin: 10 minutos tres veces al da. Acelera la cicatrizacin de las lceras.
Rayos ultravioletas e infrarrojos: se utilizan en fase de granulacin. Se aplican 20
minutos a 50 cm. Injertos miocutneos: estn indicados en una herida que no
cicatriza, si es de gran tamao y segn el paciente.