Revista Cardiologica Romaneasca Nr. 4, Anul 2010

Cine a fost Profesorul Constantin C.
Iliescu 221
E. Apetrei
Particulariti ale pacienilor cu diabet zaharat i infarct miocardic acut
cu supradenivelare de segment ST n Romnia. Un subraport al registrului
romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
(RO-STEMI 1997-2009) 226
C. Pop, A. Petri, Maria Dorobanu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniiu, D. Vinereanu, D. Burghin, Cleopatra Tomescu,
Mariana Rdoi, K. Babe, M. Vintil, D. D. Ionescu, C. Olariu, . I. Drgulescu, L. Petrescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu,
B. Minescu, M. Vldoianu, C. Macarie, V. Firstru, G. Tatu-Chioiu
Registrul regional al malformaiilor cardiace congenitale 235
Rodica Tognel, Amalia Fgran, Sorina Pac, Liliana Gozar, Iolanda Muntean, Carmen uteu, Cristina Blesneac, K. Eld
Cercetri privind markeri ai aterosclerozei sistemice grosimea complexului
intima-media i rigiditatea peretelui carotidian. Studiu a 157 cazuri 242
Ileana Arsenescu, Carmen Ginghin, E. Apetrei
Viabilitatea miocardic diagnostic i implicaii terapeutice 248
Luiza Lupacu, B. A. Popescu, Carmen Ginghin
Unda epsilon n absena displaziei aritmogene de ventricul drept? 254
Mariana Floria, Anca Arhire, Ctlina Arsenescu Georgescu
Inim mpietrit: povestea unei pericardite constrictive calcare 258
Ruxandra Jurcu, Maria-Corina Greavu, Marin Postu, Silviu Stanciu, Carmen Ginghin
Actualiti n cardiologie 262
Ghidul Societii Europene de Cardiologie privind evaluarea
preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator
la pacienii cu intervenii chirurgicale non-cardiace 267
Premiile Revistei Romne de Cardiologie - Ediia I 320
Premiile Revistei Romne de Cardiologie - Ediia a II-a 321
Calendarul manifestrilor cardiologice 322
Manifestri tiinifce i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2010-2011
Manifestri tiinifce internaionale 2010-2011
Referenii 2010 326
Instruciuni pentru autori 327
REFERAT GENERAL
PREZENTARE DE CAZ
IMAGINI N CARDIOLOGIE
GHID
EDITORIAL
ARTICOLE ORIGINALE
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
AGENDA
INSTRUCIUNI PENTRU
AUTORI
REFERENI
ACTUALITI
N CARDIOLOGIE
PREMIILE REVISTEI ROMNE
DE CARDIOLOGIE - Ediia I
PREMIILE REVISTEI ROMNE
DE CARDIOLOGIE - Ediia a II-a
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
Professor Constantin C. Iliescu 221
E. Apetrei
Te peculiarities of diabetes and ST-elevation myocardial infarction patients.
A sub-report of Romanian registry for STEMI (RO-STEMI 1997-2009) 226
C. Pop, A. Petri, Maria Dorobanu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniiu, D. Vinereanu, D. Burghin, Cleopatra Tomescu,
Mariana Rdoi, K. Babe, M. Vintil, D. D. Ionescu, C. Olariu, . I. Drgulescu, L. Petrescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu,
B. Minescu, M. Vldoianu, C. Macarie, V. Firstru, G. Tatu-Chioiu
Regional registry of congenital heart disease 235
Rodica Tognel, Amalia Fgran, Sorina Pac, Liliana Gozar, Iolanda Muntean, Carmen uteu, Cristina Blesneac, K. Eld
Evaluation of atherosclerosis markers - carotid intimae-media thickness
and arterial stifness. Study of 157 cases 242
Myocardial viability diagnosis and therapeutical implications 248
Luiza Lupacu, B. A. Popescu, Carmen Ginghin
Epsilon wave in the absence of arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy? 254
Mariana Floria, Anca Arhire, Ctlina Arsenescu Georgescu
Stone heart: the story of a calcifed constrictive pericarditis 258
Ruxandra Jurcu, Maria-Corina Greavu, Marin Postu, Silviu Stanciu, Carmen Ginghin
Updates in Cardiology 262
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative
cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of
Cardiology 267
Te Romanian Journal of Cardiology Awards - First edition 320
Te Romanian Journal of Cardiology Awards - Second edition 321
Cardiology Events Agenda 2010-2011 322
Reviwers 2010 326
Guidance for authors 327
REVIEWS
ORIGINAL ARTICLES
CASE STUDY
EDITORIAL
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
IMAGE IN CARDIOLOGY
UPDATES IN CARDIOLOGY
ESC GUIDE
AGENDA
REVIWERS
GUIDANCE FOR
AUTHORS
THE ROMANIAN JOURNAL OF
CARDIOLOGY AWARDS -
First edition
THE ROMANIAN JOURNAL OF
CARDIOLOGY AWARDS -
Second edition
1 - Cateterism cardiac: aspect tipic de tip Dip-Plateau la nivelul ambilor ventriculi cu presiuni telediastolice ventriculare egalizate. (pagina
261).
2 - Reconstrucie tridimensional CT. Distribuia plcilor calcare la nivelul feei anterioare a VD. (pagina 261).
3 - Reconstrucie tridimensional CT. Distribuia plcilor calcare la nivelul VS pe faa anterioar i raportul cu ADA (pagina 261).
Imaginile de pe copert
ISSN: 1583-2996
Preedinte: Dan Deleanu
Preedinte care urmeaz: Ioan Mircea Coman
Fost preedinte: Radu Cplneanu
Vicepreedini: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Secretar: Adriana Ilieiu
Trezorier: Drago Vinereanu
Membri: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma
CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETII ROMNE DE CARDIOLOGIE
Colectivul de redacie
Redactor ef
Eduard Apetrei
Redactor ef adjunct
Carmen Ginghin
Redactori
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Redactor fondator
Costin Carp
Redactori asociai
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Colegiul de redacie
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
G. Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Bradu Fotiade - Bucureti
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Arsenescu-Georgescu -
Iai
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
E. Grosu - Chiinu, R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Ioan Maniiu - Sibiu
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Mariana Rdoi - Braov
Willem J. Remme - Olanda
Doina Rogozea - Bucureti
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Redactor de numr
Ruxandra Jurcu
Secretar de redacie
Mihaela Slgean
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: of ce@mediamed.ro
Distribuie: Revista Romn de
Cardiologie se distribuie membrilor Societii
Romne de Cardiologie
Abonamente: of ce@mediamed.ro
Caseta tehnic
Rspunderea pentru coninutul articolelor publicate revine n ntregime autorilor. Opi-
niile, ideile, rezultatele studiilor publicate n Revista Romn de Cardiologie sunt cele ale
autorilor i nu refect poziia i politica Societii Romne de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaii nu poate f reprodus, stocat, transmis sub nicio form sau mijloc (elec-
tronic, mecanic, fotocopie, nregistrare) fr permisiunea scris a edito rului.
Toate drepturile rezervate Societii Romne de Cardiologie.
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 4, 2010
EDITORIAL
Cine a fost Profesorul Constantin C. Iliescu
E. Apetrei
de ncurcat cnd am fost ntrebat dar n fond cine a
fost Constantin Iliescu de ar trebui s-i facem un bust?
Credeam c toi care lucrm aici ar trebui s putem rs-
punde uor la aceast ntrebare.
n numele celor care tiu i pentru cei care nu tiu
cine a fost Prof. Constantin C. Iliescu, mi-am luat liber-
tatea s amintesc aici cteva date privind personalitatea
puternic a Prof. Constantin Iliescu.
Doresc s apr de uitare personalitatea creatorului
cardiologiei din Romnia, fondator de instituii, crea-
tor al specialitii de cardiologie i al colii de cardio-
logie din Romnia, primul profesor de cardiologie din
Romnia, membru al Academiei Romne.
Constantin C. Iliescu s-a nscut la 15 septembrie
1892 la Roman, judeul Neam, a urmat studiile secun-
dare la liceul C. Negruzzi din Iai, iar studiile uni-
versitare la Facultatea de Medicin din Bucureti. n
timpul studeniei lucreaz ca asistent fr plat n labo-
ratorul de histologie a Prof. I. Bruckner i n laborato-
rul de anatomie descriptiv al facultii (1916-1919). n
aceeai perioad este extern i apoi intern prin concurs
al spitalelor Eforiei din Bucureti (Colea, Colentina,
Filantropia) find atras de la nceput de patologia car-
diovascular. n anul 1919 ncepe un stagiu de pregti-
re n cardiologie, la Londra, n clinic i laboratoarele
University College Hospital sub directa ndrumare a lui
Tomas Lewis, unul din cei mai cunoscui cardiologi
din acel timp
1
. n aceeai perioad, la Londra studia i
P. D. White ce va deveni ulterior patriarhul cardio-
logiei Americane. A lucrat o perioad i n laboratorul
Prof. Starling. Apreciat pentru activitatea sa i pentru
pasiune pentru cercetarea tiinifc, tnrul doctor
Iliescu a fost numit, n ultimul an al ederii la Londra
(1922-1923) asistent a lui Tomas Lewis. n perioada
londonez Dr. C. C. Iliescu a publicat 12 lucrri tiini-
fce, din care 4 ca prim autor publicate n revista Heart,
mpreun cu Lewis, Doury, Wedd, Grand, Sebastiani.
Subiectele acestor lucrri reprezint contribuii funda-
mentale la cunoaterea mecanismului micrii circula-
re n geneza fbrilaiei atriale i a futterului atrial. A pu-
blicat n British Medical Journal, n anul 1921, un amplu
studiu privind Restabilirea ritmului cardiac normal cu
chinidina, n caz de fbrilaie atrial.
Omagierea naintailor nseamn pn la un punct
reconsiderarea noastr ca oameni.
R
ecent ne-am gndit s onorm memoria Prof. Con-
stantin C. Iliescu prin dezvelirea unui bust ridicat
n faa cldirii din Spitalul Fundeni, ce adpostete
(printre alte clinici) Clinica de Cardiologie numit, de
ceva timp, Institutul de Urgene de Boli Cardiovascu-
lare CC Iliescu. (Institutul cuprinde astzi clinica de
car dio logie (cu 4 secii), clinica de chirurgie cardiovas-
cular (cu 3 secii), secia de cardiologie invaziv i cli-
nica de anestezie i terapie intensiv cardiovascular).
Acest demers se cerea sprijinit, evident i fnanciar,
de medicii ce lucreaz sub aceast cupol. Desigur
fe care putea contribui, sau nu, dup propria dorin.
Dis cutnd cu unii colegi acest proiect, am rmas teribil
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu,
Bucureti
Adres de contact:
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
E-mail: eapetrei@gmail.com
E. Apetrei
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
n anul 1923 renun la cariera universitar din An-

glia i decide s se ntoarc n Romnia. Aici este numit
ef de lucrri la spitalul Filantropia, iar din anul 1929
devine confereniar, apoi din 1932 profesor agregat. n-
tre anii 1948 i 1959 este profesor la spitalul Caritas, iar
ulterior pn la pensionare (1964) este profesor de car-
diologie la spitalul ASCAR (primul profesor de cardio-
logie din ar). O perioad a fost decan al facultii de
medicin, iar ntre anii 1959-1975 a fost numit expert
OMS, pe probleme cardiovasculare.
n anul 1969 a devenit membru de onoare al Acade-
miei de tiine Medicale i n anul 1964 este primit n
Academia Roman
1
. A fost membru al Societii Regale
de medicin din Londra i al societilor de cardiologie
din mai multe ri printre care Frana, Italia, Cehoslo-
vacia, Polonia.
S amintim c n acea perioad cnd a revenit n ar,
i mai apoi, la dezvoltarea cardiologiei au contribuit,
printre alii i dou personaliti demne de a f men-
ionate aici: Daniel Danielopolu i Basil Teodorescu.
Daniel Danielopolu a fost o personalitate medical uni-
versal, fziolog, internist, cardiolog i savant recunos-
cut. A publicat numeroase studii i tratate privind toate
domeniile cardiologiei. Cercetrile lui experimentale
au dat o nou orientare, o orientare fziologic medi-
cinei. Relaia sistemului nervos vegetativ cu aparatul
cardiovascular cercetat de Danielopolu este actual i
astzi, conceptul farmacodinamiei nespecifce fziolo-
gice i patologice, legea predominanelor, sunt numai
cteva din multiplele contribuii aduse la dezvoltarea
medicinei i a cardiologiei. Danielopolu era un vizio-
nar a crui creaie , mai ales n domeniul ideilor, uneori
abstracte, dar cu larg orizont, a deschis noi perspective
n gndirea tiinifc romneasc. Danielopolu a fost
primul preedinte al Societii Romne de Cardiologie,
nfinat n anul 1947, iar B. Teodorescu a fost secretar.
Basil Teodorescu a fost de asemenea o personalitate dis-
tinct n medicin intern i cardiologia din Romnia.
A studiat n Frana, ca elev a lui Vaquez i s-a remarcat
prin cercetri clinice i noi concepte, cel mai cunoscut
concept find acela de eminen de infarct. A creat o
coal de medicin intern demn de toat laud
2
.
La revenirea n ar, dup studiile din Anglia, Prof
C. C. Iliescu are o formaie, concepie i stil de lucru
caracteristice colii anglosaxone diferit de cea tradi-
ional din ara noastr, dominat de personalitaea lui
Danielopolu, de principiile speculative, i de modelele
provenite din coala francez de medicin. n prima
parte a acestei perioade, se dedic n special actvitii
didactice cu studenii i public n anul 1939 o car-
te intitulat De vorb cu studenii n dou volume,
primit cu entuziasm de studeni i lumea medical
n general, find necesar la scurt timp o nou ediie.
Cursurile sale i demonstraiile practice sunt deosebit
de apreciate i sunt frecventate att de studeni ct i de
tineri medici, unii dintre acetia au fost alei i viitorii
colaboratori (VV Mihilescu, Lala Malitchi). Tantinel
(cum i spuneau cei apropiai) Iliescu explica cu o ex-
cepional claritate, voit schematic tainele specialitii,
constituind o cluz a gndirii medicale, cum mi-a
mrturisit cu diverse ocazii Prof. Vintil Mihilescu.
Domeniul abstract, misterios, devenea n concepia sa
pragmatic un domeniu al fziopatologiei aplicate, uor
abordabil tuturor. S-a nceput trecerea de la semiologia
scolastic la raionamentul noii mentaliti
2
.
Pn n anul 1944 a mai publicat nc 5 cri: Aspec-
tul clinic, mecanismul i tratamentul fbrilaiei auricu-
lare; Elemente de electrocardiografe; Cum putem pre-
veni i trata bolile de inim; Infarctul miocardic prin
tromboza coronarian (carte premiat de Academia
Romn cu premiul Oroveanu); Urgenele aparatului
cardio vascular. Au fost scrise apoi i volumele: Digita-
la i chinidina, aciune farmacologic i ntrebuinare
clini c; Angina pectoral. Mecanism, apect clinic, Tra-
tament.
Prof. C. C. Iliescu a fost ceea ce se cheam o per-
soan charismatic. Dinamic, iradiind simpatie, cu o
logic precis, o exprimare de o excepional claritate,
voit schematic.
Datorit spritului sau energic i cunotinelor solide
Prof. Iliescu i-a valorifcat bogata activitate profesio-
nal n cadrul unei consecvente concepii pragmatice.
La sfritul celui de al doilea rzboi mondial s-a n-
finat la spitalul Brncovenesc o prim unitate cu pro-
fl de cardiologie, un cabinet de consultaii. Aici sub
ndrumarea profesorului au lucrat muli tineri ce do-
reau s se specializeze. Datorit eforturilor neobosite
ale profesorului problema asistenei bolnavilor cardio-
vasculari ncepea s ptrund, ca o noutate n atenia
organizatorilor de sntate. Ia natere astfel, n cadrul
Asigurrilor Sociale, la spitalul Bucur, serviciul de
car

diologie ce va primi numele de ASCAR (ASistena
CARdiacilor), la propunerea Prof. Iliescu. Actul de n-
finare al ASCAR-ului dateaz din 13 decembrie 1945,
iar n decizia de nfinare putem citi: Scopul centrului
de asisten a cardiacilor este de a depista, de a examina
i de a trata afeciunile cardiovasculare n mediul asigu-
railor, precum i de a forma, printre medicii asigurri-
lor sociale, specialiti n cardiologie. Scopul iniial era
s atrag atenia asupra bolilor de inim, asupra unei
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
E. Apetrei
Etapa a treia ncepe la 1 iunie 1957 i ine practic
pn la desfinarea ASCAR-ului n anul 1976, prin mu-
tarea instituiei la Spitalul Fundeni. n aceast perioa d
ASCAR-ul a funcionat n Piaa Cosmonauilor, ntr-o
cldire adecvat (astzi este spitalul de ofalmologie).
Este etapa n care structura i funcia ASCAR-ului a
atins nivelul ce i-a conferit statutul de instituie unic
n medicina din ara noastr.
Din anul 1965, cnd ASCAR-ul mplinea 20 de ani,
i pn astzi semnatarul acestor rnduri st mrturie
pentru creterea i descreterea (dorit mai ales de unii
confrai) a acestei instituii emblematice.
n aceast etap Prof. C.C. Iliescu i-a materializat
concepia de abordare global a bolilor cardiovasculare
i a verifcat efciena acestui tip de organizare.
Acum instituia funciona cu 3 departamente (secii):
secia medical curativo-proflactic, secia de docu-
mentare i secia metodologic. Prima secie cuprin dea
ambulatoriul (format din 17 cabinete), spitalul cu 120
paturi i laboratoarele (Ecg, fono, Rx, anatomie pato-
logic, laboratorul de hemodinamica). Aici s-au nce-
put cateterismele cardiace, de ctre echipa format de
Conf. L. Kleinerman, Dr. N. Bandu i Dr. M. Ghi,
imediat dup primele cateterisme cardiace din ar,
efectuate la spitalul Colea de Dr. B. Fotiade. Unitatea
funcional ambulatoriu spital a fost conceput de
la nceput de Prof. Iliescu ca baz a activitii instituiei
ASCAR. Serviciul social, avea un personal format din
8 asistente medicale ce avea drept el dispenzarizarea
bolnavilor cardiovasculari, cu vizite la domiciliu sau lo-
cul de munc. Secia documentare: i se acord o aten-
ie deosebit i se ocup de fierele de cardiologie, de
statsistic i bibliotec. Fia de cardiologie era cel mai
important document ce cuprindea toate datele clinice
i investigaiile bolnavilor. Pentru bolnavii cu hiperten-
siune arterial i insufcien cardiac erau fe specia-
le. nchipuii-v ce bogie de date cuprindeau aceste
fe, unice n felul lor. Aceste fe au fost folosite i de
alte servicii de cardiologie din ar. Vizitnd Ascar-ul
P. D. White a elogiat acest tip de urmrire a bolnavilor,
socotindu-l o realizare rar, demn de a f luat n con-
siderare i de alte centre din lume. Biblioteca coninea
un bogat material informativ cu peste 1.500 volume de
specialitate i 26 periodice (!), majoritatea de cardio-
logie.
Secia metodologic a luat fin odat cu crearea
reelei de cardiologie din ar. n virtutea atribuiilor
incluse n regulamentul de funcionare din anul 1961,
ASCAR-ul inea leagtura cu 150 medici cardiologi
din cele 4 centre de cardiologie din centrele universi-
asistene integrate a celor bolnavi de inim i asupra ce-
lor cu potenial de mbolnvire.
Data naterii instituiei i numele ei ncheiau o peri-
oad de idei i dorine.
n albumul editat n anul 1965, la 20 ani de la nfin-
area ASCAR-ului
5
se noteaz n evoluia acestei instui-
tuii 3 etape la care putem aduga etapa a 4-a, dup mu-
tarea la spitalul Fundeni (creionat i de Prof C. Carp
cu prilejul mplinirii a 45 ani de la nfinare)
3
.
Iat pe scurt cele 4 etape ale unei instituii unice n
cardiologia din Romnia, opera Prof. C. C. Iliescu.
Prima Etap: 13 decembrie 1945-28 februarie 1948.
Centrul de asisten a cardiacilor funciona ca un nu-
cleu independent, n localul dispensarului Bucur n 2
cabinete de consultaii, iniial cu 6 medici iar apoi nc
6 (dintre acetia amintim pe Dr. Viorel Bucur, Elena
Malitchi, VV Mihilescu, Valeria Pastiu). Medicii lu-
crau n echipe de cte 2 mbinnd munca de consultaii
cu cea din teren. S-a urmrit, printr-o munc intens
de teren depistarea bolnavilor cardiovasculari la locul
de munc. Bolnavii primeau n afara recomandrilor
de tratament sfaturi privind proflaxia mbolnvirii.
Toat activitatea era ndrumata i controlat de Prof.
Iliescu. Roadele au fost evidena relativ a bolilor car-
diovasculare la muncitorii din ntreprinderi i scderea
num rului de pensionari prin revizuirea diagnosticelor
i tratamentul corect al bolii.
Toate observaiile culese de la bolnavi au fost con-
semnate n fele cardiologice individuale, ntocmite
tuturor pacienilor.
Data naterii instituiei i numele ei ncheiau o peri-
oad de idei i dorine.
Scopul iniial al ASCAR-ului era s atrag atenia
asupra bolilor de inim, asupra unei asistene integrate
a celor bolnavi de inim i asupra celor care se pot m-
bolnvi.
A doua etap: 1 martie 1948-31 mai 1957. ASCAR-ul
a funcionat ntr-o cldire proprie din str. Xenopol nr.
19. n aceasta perioad instituia ASCAR transfor mn-
du-se ntr-o instituie de interes naional i-a cres cut
preocuprile i desigur i pesonalul. Erau 17 medici,
s-au nfinat laboratoare de hematologie, bacterio logie,
biochimie, radiologie, ECG.
Activitatea s-a diversifcat i s-a extins att ca inves-
tigaii ct mai ales prin dezvoltarea unei activiti de
cercetare tiinifc i didactic. A fost posibil elabora-
rea de lucrri tiinifce prin colaborarea cu alte clinici
din Bucureti cum ar f clinicile medicale de la spitalul
Colea, Spitalul Filantropia.
E. Apetrei
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
dicii ce au nvat aici i s-au stabilit n strintate au

dezvoltat servicii dup modelul vzut aici. Notez cen-
trul INCAR nfinat n anul 1979, n Elveia la Lausan-
ne, de ctre un elev al profesorului Iliescu, Dr. Radu
Codreanu. Cu Dr. Radu Codreanu am urmat cursul de
specializare n cardiologie n anul 1965, iar n 1967 el
s-a decis s se stabileasc n Elveia. La fel a procedat
i Dr. Mihai Ghi, tot n Elveia, Dr. V Bantea i alii.
Dezvoltarea reelei de cardiologie din ar este de
asemenea meritul Prof. C. C. Iliescu i a colaboratorilor
apropiai. Au fost create secii de cardiologie n centrele
universitare, i servicii de cardiologie n oraele princi-
pale din ar. ASCAR-ul a ndrumat aceast reea reco-
mandnd o metodologie unic n prevenirea, depista-
rea i tratamentul de specialitate, ntocmind ndreptare
metodologice n diferite domenii. De multe ori, m-
preun cu Dr. P. Andreescu, Prof. Iliescu vizita aceste
centre, pentru a urmri cum se dezvolta reeau de car-
diologie. mi amintesc de vizita ce a fcut-o la spitalul
din Oneti, n anul 1963, unde lucra un discipol, Dr. Fl.
Anghelescu, ce terminase cursul de cardiologie de un
an i unde eu lucram, n acea perioad c medic stagiar.
Atunci l-am vzut pentru prima dat: impozant, ele-
gant, uneori aspru, plin de umor i deosebit de plcut.
Avea o distincie i noblee ce fceau din Prof. Iliescu
un om foarte iubit de colaboratori. n fcare an se or-
ganizau ntlniri, n diferite locuri potrivite, cu ocazia
zilei de natere a profesorului, prilej ce ne bucur de
far mecul lui.
ASCAR-ul are o mare contribuie i n cadrul socie-
tilor tiinifce. Pn n anul 1967, cinci medici din
ASCAR fceau parte din conducerea Societii de car-
diologie (Preedinte Prof. Iliescu, secretar Dr. Petronela
Vintil), 3 medici erau n colectivele de redacie a unor
reviste medicale. Au fost organizate primele Conferine
Naionale de cardiologie i a fost intens susinut acti-
vitatea flialei Bucureti. De la nfinarea ASCAR-ului
pn n anul 1965 au fost publicate un numr de 208
lu crri tiinifce.
A patra etapa ncepe n anul 1967.
Mutarea (putem spune desfinarea fr s greim
prea mult) ASCAR-ului s-a produs n anul 1967 cnd
datorit invidiei ce cretea pe msur ce trecea timpul
i faima ASCAR-ului era tot mai mare, proftnd i de
pensionarea Profesorului care nu mai avea infuen i
fora de a se opune unor decizii arbitrare, cu ajutorul
unui consilier prezidenial pentru probleme medicale
cu mare infuen pe acea vreme, s-a luat decizia mut-
rii Instituiei, sub argumente puerile. Mutarea s-a pro-
dus cu toate c exista un plan aprobat pentru construi-
tare Cluj, Iai,Tg. Mure, Timioara i din cele 72 se-
vicii de cardiologie din diferite orae din ar. Pentru
spri jin irea activitii s-a elaborat i un material intitulat
ndru mri tehnice i metodologice privind prevenirea
bo lilor cardiovasculare.
n aceast perioad muli medici s-au afrmat ca
foarte buni specialiti n cardiologie sau specialiti n
metode de investigaii: V. Bucur, Petronela Vintil, I Le-
obel D. Drghici, M. Iliescu, C. Prlog, Elena Malitchi,
G. Bunghez, Doina Rogozea, S. Zbenghe, M. Ghi, R.
Enescu, M. Efraim, Lorena Scrobohaci, etc.
ASCAR-ul a putut s exercite o puternic infuenta
n virtutea unei vaste experiene colective, cum nu s-a
mai ntlnit la noi n ar. Tezaurul acumulat n zecile
de mii de fse de bolnavi, urmrii unii peste 20 ani nu
avea egal, la acea vreme, n multe pri din lume.
ASCAR-ul a fcut obiectul admiraiei unor persona-
liti marcante ale cardiologiei mondiale ce au vizitat
aceast instituie. Prine acetia amintesc pe P. D. Whi-
te, De Bakey, E.Corday, R. J Bing, A. De Maria i muli
alii.
Competena ctigat n specialitate a adus ASCAR-
ului o notorietate concretizat n mpreunarea inse-
parabil, pentru medici i marele public a noiunii de
boal de inim i ASCAR. Sediul acestuia era conside-
rat un reper important n ora.
Experiena ctigat i-a permis ASCAR-ului s de-
vin centrul nvmntului de specialitate, locul unde
se formau cardiologi, iniiatorul reelei de specialitate,
locul unde se elaborau ndreptarele metodologice (nu-
mite astzi ghiduri) cu rol normativ. ASCAR-ul a creat
un temeinic fundament pentru dezvoltarea ulterioar a
specialitii
2
.
Aici a nceput nvmntul de cardiologie, ce a for-
mat cardiologi pentru reeaua de cardiologie din toat
ara. Clinica nou nfinat se ocupa de nvmntul
post universitar i fcea parte din - amintesc o parte
din tre cardiologi, cadre didactice ce au contribuit la
pre gtirea specialitilor n cardiologie: Prof. Dr. VV
Mihilescu, Conf. L Kleinerman, Conf. E. Viciu, Dr.
Matei Iliescu, Conf. Dr. I Orha, Conf. Dr. R. Petrescu,
P. Dumitru, Dr. N. Stncioiu.
Aici au nvat i au lucrat i cei care au condus ul-
terior clinica de cardiologie sau alte clinici de cardiolo-
gie din ar. Dr. N. Stncioiu, devenit ulterior profesor,
a nfinat la Cluj Napoca un Institutul de cardiologie
dup acest model socotind ASCAR-ulmodel de orga-
nizare, de formare i instruire a medicilor cardiologi
4
.
Dup modelul ASCAR-ului s-a dezvoltat centre ase-
mntoare la Craiova, Timioara, i n alte orae. Me-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
E. Apetrei
spun i l-ar f dorit i Prof. C.C. Iliescu. A fost o ans
pe care suntem obligai s-o menionm i la care muli
dintre elevii colii de cardiologie ASCAR au contribuit,
ocazie cu care ne mndrim.
Bustul Prof. C. C. Iliescu a fost dezvelit n ziua de
15 noiembrie 2010 i este n fond refectarea mndri-
ei noastre, a elevilor Prof C.C. Iliescu i recunoaterea
meritelor celor ce ne-au dat nvtur.
Lucian Avramescu nota, a doua zi dup dezvelirea
bustului urmtoarele: Cnd ncepem s ne uitm va-
lorile culturale, tiinifce,.., furitoare de momente ale
istoriei naionale ncepem s ne uitm pe noi, s nu
mai tim cum ne cheam, de unde venim, dac mai ve-
nim de undeva i nu suntem cumva de neunde:
7
Sperm c cei mai tineri s rein, s urmeze i con-
tinue acest demers.
Bibliograe:
1. Le 75e anniversaire du Professeur Constantin C. Iliescu Rev Roum.
Med. Int.1967;4,5:299-301
2. V.V. Mihilescu. Personaliti i momente de decizie n cardiologia
romneasc. Rev Rom. Cardiol.1991;1: 7-9
3. C. Carp. Contribuia Profesorului Constantin Iliescu i a Centrului
ASCAR la dezvoltarea Cardiologiei n Romnia. Rev. Romn Cardi-
ol.1991;1:3-6.
4. N. Stncioiu. ASCAR-ul ca model de organizare, formare i instruire
a medicilor cardiologi. Rev. Rom. Cardiol. 1991;1,1:9-8.
5. ASCAR 1945-1965. Broura editat cu ocazia anivesarii a 20 ani de la
nfinarea ASCAR-ului.
6. St.Milcu. Cuvnt Omagial la Centenarul naterii Prof. C.C. Iliescu.
Evocare inut la Academia Romn n ziua de 6 noembrie 1992. Rev.
Rom. Cardiol. 1993;3:3-4
7. L. Avramescu. Popor orfan de monumente. Jurnalul Naional. 16 no-
iembrie 2010
rea unei cldiri alturi de cldirea din piaa Cosmonau-
ilor (astzi Lahovari) pentru dezvoltarea ASCAR-ului
i a unei secii de chirurgie cardiovascular.
n noul sediu, la spitalul Fundeni, ASCAR-ul, de fapt
fostul ASCAR, nu a mai putut funciona, nu i-a mai
putut ndeplini misiunea, s-a sufocat. Instituia i-a
pier dut independena, servicul de asisten social a
dis prut, serviciul de ambulator era impropriu, fierul
nu mai avea spaiu, dotarea era insufcient, personal
auxiliar redus...
Ce a rmas ?
A rmas o parte din structura ASCAR-ului, i anu-
me ambulatorul de cardiologie i spitalul, n aceeai
cldire, ce funcioneaz i astzi ca un model aproape
unic, a rmas clinica de cardiologie foarte puternic
ce a contribuit i n continuare contribuie la formarea
de specialiti n toate domeniile cardiologie. Clinca de
Car dio logie cu medici ce i-au desfurat activitatea cu
Prof. Iliescu mpreun cu medicii tineri au reuit s asi-
gure continuitatatea ASCAR-ului i pstrarea concep-
tului, adaptat dezvoltrii moderne a cardiologiei i con-
diiilor existente
3
.
A rmas spiritul ASCAR-ului, ca model de formare
i instruire a medicilor cardiologi, a rmas mndria
noastr i obligaia de a continua opera Profesorului
Iliescu i de a menine treaz memoria lui.
Profesorul Iliescu s-a stins din via n ziua de 31 mai
1978.
Putem afrma i susine astfel c ASCAR-ul triete
i astzi.
ntre timp s-a reuit desprinderea de Spitalul Fun-
deni i n anul 1991 a fost creat Institutul de Cardio-
logie cruia i s-a dat ulterior numele Prof. Dr. C. C.
Iliescu. La acest demers au contribuit mai mult lume
dar cel care a fcut cele mai multe eforturi a fost Prof. C.
Carp. Doresc s menionez faptul c Prof. C. Carp nu
s-a format la coal.
Prof. C. C Iliescu dar prin pregtirea lui superioar
i prin tenacitatea lui caracteristic a reuit s imprime
clinicii de cardiologie i apoi Institutului, a crui direc-
tor a fost civa ani, drumul fresc pe care ndrznesc s
226
ARTICOLE ORIGINALE
Particulariti ale pacienilor cu diabet zaharat i infarct
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST n Romnia.
Un subraport al registrului romn pentru infarctul miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI 1997-2009)
C. Pop, A. Petri, Maria Dorobanu, Crina Sinescu, Elvira Craiu, I. Maniiu, D. Vinereanu, D. Burghin,
Cleopatra Tomescu, Mariana Rdoi, Katalin Babe, M. Vintil, D. D. Ionescu, C. Olariu, . I. Drgulescu,
L. Petrescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu, B. Minescu, M. Vldoianu, C. Macarie, V. Firstru, G. Tatu-Chioiu,
din partea investigatorilor RO-STEMI
Articol primit la data de 13 septembrie 2010. Articol acceptat la data de 27 octombrie 2010.
Adres de contact:
Conf. Dr. Clin Pop, Spitalul Judeean de Urgen Baia Mare,
e-mail medicbm@yahoo.com
Rezumat: Premize Diabetul zaharat (DZ) este unul dintre factorii de risc care infueneaz negativ prognosticul pacienilor
cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Obiectiv Sistematizarea particularitilor pacien-
ilor cu DZ nrolai n Registrul Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) i
compararea lor cu cele ale pacienilor non-diabetici. Metod RO-STEMI a inclus 19510 pacieni STEMI internai n 43 de
centre din Romnia n intervalul 01.01.1997 31.12.2009. Dintre acetia 15484 de pacieni au fost nrolai direct n baza de
date central iar datele de la 4026 de pacieni au fost preluate din alte registre sau din tabele RO-STEMI preformate furnizate
unor centre. Acest subraport a fost ntocmit strict pe baza datelor nregistrate pentru cei 15484 de pacieni introdui direct n
baza de date central. Rezultate Un grup de 3327 de pacieni RO-STEMI (21,49%) a fost identifcat ca avnd DZ. Localizarea
anterioar a STEMI a fost similar la pacienii cu sau fr DZ (49.28% vs. 50,5%). Vrsta medie a pacienilor cu DZ a fost cu doi
ani mai mare comparativ cu cea a non-diabeticilor (64+/-11 vs 62+/-13 ani, p<0,0001). Pacienii cu DZ au avut mai frecvent
hipertensiune arterial (67,51% vs 48,0%), dislipidemie (52,51% vs 32,63%), obezitate (34,81% vs 17,04%), infarct miocardic
n antecedente (12,35% vs 8,27%) i o clas Killip III/IV la prezentare (19,83% vs 11,65%) (p<0,0001 pentru toate comparaii-
le). Comparativ cu pacienii fr diabet, pacienii diabetici au fost tratai mai rar cu trombolitice (43,79% vs 51,70%, p<0,0001)
dar mai frecvent cu antiplachetare (90,62% vs 87,60%, p<0,001), inhibitori de enzim de conversie ai angiotensinei (74,93%
vs 69,27%, p<0,0001), betablocante (71,85% vs 69,81%, p<0,028) i statine (72,42% vs 67,42%, p < 0,0001). Rata angioplastiei
primare nu a diferit semnifcativ (6,27% vs 4,19%, p=0,08). Angioplastia post tratament convenional sau trombolitic a fost
nesemnifcativ mai rar efectuat la pacienii cu DZ (10,34% vs 12,84% pentru angioplastie i 9,76% vs 12,45% pentru stenta-
re, p>0,05). Mortalitatea intraspitaliceasc a fost semnifcativ mai mare la pacienii diabetici comparativ cu cei nondiabetici
att global (15,53% vs 11,04%) ct i pe subgrupurile pacienilor tratai cu trombolitice (12,39% vs 8,48%), cu angioplastie
(16,08% vs 3,71%) sau convenional (17,73% vs 14,25%)(p<0,0001 pentru toate comparaiile). Concluzii Pacienii diabetici
cu STEMI au un profl de risc mai nalt i sunt tratai mai rar cu proceduri de revascularizare. Aceste particulariti concur la
prognosticul intraspitalicesc mai sever al pacienilor diabetici.
Cuvinte cheie: diabet zaharat, infarct miocardic, registru romn
Abstract: Background Diabetes mellitus (DM) negatively infuences the prognosis of patients with ST-elevation myocar-
dial infarction (STEMI). Objective To compare the peculiarities of patients with or without DM enrolled in the Romanian
registry for STEMI. Methods Te RO-STEMI registry enrolled 19510 STEMI patients addmitted in 43 centres between
01.01.1997 31.12.2009. From them, 15484 were directly enrolled in the central electronic database and data of 4026 pati-
ents were obtained from other registries or from RO-STEMI tables sent to some centres. For this sub-report only the data
recorded in the central data base were used. Results A group of 3327 RO-STEMI patients (21,49%) was identifed with
DM. Te incidence of anterior STEMI was similar in patients with or without DM (49.28% vs. 50,5%). Te mean age of DM
patients was 2 years higher (64+/-11 vs 62+/-13 ani, p<0,0001) compared with non-diabetics. Patients with DM had more
frequent hypertension (67,51% vs 48,0%), hiperlipydemia (52,51% vs 32,63%), obesity (34,81% vs 17,04%), a previous infarc-
tion (12,35% vs 8,27%) and a Killip class III/IV at their presentation (19,83% vs 11,65%) (p < 0,0001 for all comparisons). Di-
abetes patients received less frequent thrombolytics (43,79% vs 51,70%, p<0,0001) but more frequent antiplatelets (90,62% vs
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
22I
C. Pop i col.
Diabetul zaharat i infractul miocardic acut
87,60%, p<0,001), angiotensin converting enzyme inhibitors (74,93% vs 69,27%, p<0,0001), beta-blockers (71,85% vs 69,81%,
p<0,028) and statins (72,42% vs 67,42%, p <0,0001). Te rates of primary angioplasty were non-signifcant diferent (6,27% vs
4,19%, p=0,08). Postponed angioplasty afer a conservative therapy or thrombolysis was nonsignifcantly less used in patients
with DM (10,34% vs 12,84% for angioplasty and 9,76% vs 12,45% for stents p>0,05). Te in-hospital mortality was signif-
cant higher in patients with DM compared with non-diabetes the diferences being signifcant for p<0,0001 not only globally
(15,53% vs 11,04%) but also in patients treated with thrombolytics (12,39% vs 8,48%), with angioplasty (16,08% vs 3,71%)
or conservative (17,73% vs 14,25%). Conclusion Diabetes RO-STEMI patients had a more severe risk profle and were less
frequent treated with interventional procedures. Tese peculiarities explain their worse in-hospital prognosis.
Key words: diabetes mellitus, ST-elevation myocardical infarction, Romanian registry
cedeaz la administrarea de nitroglicerin; 2. suprade-
nivelare de segment ST de 0,2 mV n V2V3 i / sau
de 0.1 mV n alte derivaii sau bloc de ramur stng
nou aprut 3. creterea patologic a enzimelor revela-
toare de necroz miocardic (CK / CK-MB).
Pacienii cu diabet zaharat au fost considerai cei
care erau cunoscui cu aceast maladie la internare sau
la care diabetul zaharat a fost diagnosticat n cursul spi-
tali zrii.
Datele pacienilor au fost introduse ntr-o baz de
date computerizat imaginat n programul Micro-
sof Of ce Access 2003 (1985-2003 Microsof Corpo-
ration), iar pentru investigatorii neacomodai cu acest
program a fost creat o versiune similar n programul
Microsof Of ce Excel 2003 (1985-2003) Microsof
Corporation).
nregistrrile RO-STEMI efectuate au fost transmise
de ctre investigatori periodic, prin internet, coordo-
natorului RO-STEMI. Calitatea datelor a fost analizat
n momentul primirii acestora. n situaia n care s-au
nregistrat erori majore sau neclariti n completarea
bazei de date, fierul respectiv a fost napoiat inves-
tigatorilor mpreun cu observaiile necesare. Datele
obinute de la centre au fost ulterior ataate bazei de
date centrale. Baza central fnal, obinut dup intro-
ducerea tuturor datelor obinute pn la 31 decembrie
2009, a fost ulterior atent verifcat separat de ctre doi
investigatori n vederea eliminrii potenialelor incom-
patibiliti ntre cmpuri
7
.
Datele stocate n baza de date RO-STEMI au fost
introduse i prelucrate n programul SPSS 15.0 for
Windows (LEAD Technologies, Inc). Analiza i inter-
pretarea datelor centralizate anual, a datelor globale,
precum i prelucrarea statistic a datelor, a fost fcut,
independent i comparativ, de ctre doi investigatori.
Evaluarea frecvenei unei variabile RO-STEMI a fost
efectuat strict la pacienii pentru care datele existente
au fost validate. Rezultatele obinute sunt prezentate ca
proporii, medii cu abaterea standard i mediane. Pen-
tru compararea valorilor medii a fost folosit t test
INTRODUCERE
Diabetul zaharat este unul din factorii care infueneaz
negativ prognosticul pacienilor cu infarct miocardic
acut
1,2
. Prevalena diabetului zaharat la pacienii spitali-
zai cu sindrom coronarian acut (SCA) este de 20-25%,
dar hiperglicemia acut este nregistrat la peste 50%
dintre acetia, chiar i n absena antecedentelor diabe-
tice
3
. Prevalena DZ tip 2 sau a unei tolerane reduse la
glucoz se apropie de 65%, dac se realizeaz sistematic
un test de ncrcare cu glucoz la pacienii cu infarct
4
.
Att glicemia la internare, ct i hemoglobina glicozila-
t HbA1c, sunt predictori de evoluie nefavorabil att
pentru perioada de spitalizare ct i pe termen lung
1,5,6
.
Registrul Romn pentru infarctul miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) a permis
crearea unei imagini asupra principalilor caracteristici
a pacienilor cu STEMI precum i asupra tratamentu-
lui i evoluiei lor intraspitaliceti n decursul ultimei
decade
7
. Obiectivul prezentului sub-raport a fost de a
sistematiza particularitile pacienilor RO-STEMI cu
diabet zaharat i de a le compara cu cele ale pacienilor
non-diabetici.
METOD
Registrul RO-STEMI a inclus n intervalul 01.01.1997-
31.12.2009 un numr de 19510 pacieni cu infarct mio-
cardic acut cu supradenivelare de segment ST provenii
din 43 de centre rspndite n ntreaga ar
7
. Dintre
acetia, 15484 de pacieni au fost nrolai direct n baza
de date central iar datele a 4026 au fost preluate din
registrul regional de infarct coordonat de Spitalul Ju-
deean Trgu Mure, din tabele preformate RO-STEMI
furnizate unor centre sau din date sistematizate local
aa cum a fost cazul Institutului de Cardiologie Ni-
culae Stncioiu Cluj Napoca. STEMI a fost defnit pe
baza criteriilor clinice, electrocardiografce i enzimati-
ce clasice: 1. durere intens, prelungit (peste 20 de mi-
nute) localizat retrosternal sau epigastric cu sau fr
iradiere n umrul i/sau membrul superior stng i/
sau n gt i/sau inter scapulovertebral stng i care nu
C. Pop i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
228
iar pentru compararea proporiilor testul chi ptrat.
Semnifcaia statistic a fost reprezentat de valori p <
0,05.
Prelucrarea grafc a datelor i redactarea textului
acestui subraport RO-STEMI a fost efectuat de ctre
investigatorii care au efectuat i prelucrarea statistic.
REZULTATE
Pacienii nrolai. Pentru acest subraport au fost lu-
ai n considerare numai cei 15484 de pacieni ale cror
date au fost introduse prospectiv direct n baza de date
RO-STEMI. Pentru restul de 4026 de pacieni provenii
din sistematizri efectuate pe criterii locale separarea
pacienilor cu i fr diabet nu a fost posibil. Dintre
cei 15484 de pacieni, 3327 (21,49%) au fost nregistrai
ca avnd diabet zaharat. Localizarea infarctului de mi-
ocard a fost menionat n baza de date la 14917 pa-
cieni (96,34%). Dintre acetia, 7630 pacieni (49,28%)
au prezentat un STEMI anterior, iar 7854 (50,72%)
STEMI non-anterior. Localizarea STEMI la pacienii
cu diabet zaharat a avut o distribuie asemntoare:
1680 (50,50%) dintre ei au avut STEMI anterior, iar
Tabelul 1. Caracteristici generale ale pacienilor nrolai: vrsta, sexul i localizare STEMI (STEMI= infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST; SD=abaterea standard)
Cu diabet Fr diabet Total
N % N % p N %
Pacieni 3327 21,49 12157 78,51 - 15484
Vrsta +/- SD (ani) 64+/-11 - 62+/-13 - 0,01 62+/- 13 -
Brbai 2098 63,05 8590 70,66 0,05 10688 69,03
Vrsta +/- SD (ani) 61+/-11 - 59+/-13 - 0,05 60 +/-13 -
< 20 ani 0 0 6 0,06 - 6 0,04
20 24 ani 2 0,10 12 0,14 - 14 0,09
25 29 ani 1 0,05 54 0,63 - 55 0,36
30 34 ani 11 0,33 131 1,52 - 142 0,92
35 39 ani 24 0,72 323 3,76 - 347 2,24
40 44 ani 70 2,10 539 6,27 - 609 3,39
45 49 ani 193 9,20 932 10,85 - 1125 7,27
50 54 ani 285 13,58 1222 14,23 - 1507 9,73
55 59 ani 355 16,90 1242 14,46 - 1597 10,31
60 64 ani 301 14,35 1025 11,93 - 1326 8,56
65 69 ani 321 15,30 1000 11,64 - 1321 8,53
70 74 ani 278 13,25 960 11,17 - 1238 8
75 79 ani 160 7,63 692 8,06 - 852 5,5
80 84 ani 79 3,77 323 3,76 - 402 2,6
85 89 ani 6 0,29 106 1,23 - 112 0,72
> 90 ani 2 0,10 23 0,27 - 25 0,16
Femei 1229 36,95 3566 29,34 0,05 4795 30,97
Vrsta +/- SD (mediana, ani) 68+/-10 - 68+/-12 - NS 68+/- 12 -
< 20 ani 0 0,00 0 0,06 - 0 0
20 24 ani 0 0,00 2 0,11 - 2 0,06
25 29 ani 1 0,08 4 0,50 - 5 0,04
30 34 ani 2 0,16 18 0,93 - 20 0,1
35 39 ani 3 0,24 33 2,24 - 36 0,42
40 44 ani 13 1,06 80 4,46 93 0,75
45 49 ani 36 2,93 159 7,52 - 195 1,94
50 54 ani 61 4,96 268 7,66 - 329 6,86
55 59 ani 126 10,25 273 9,62 - 399 8,32
60 64 ani 155 12,61 343 16,29 - 498 10,39
65 69 ani 226 18,39 581 17,30 - 807 16,83
70 74 ani 247 20,10 617 17,13 - 964 18,02
75 79 ani 218 17,74 611 10,63 - 829 17,29
80 84 ani 103 8,38 379 4,37 - 482 10,05
85 89 ani 33 2,69 156 1,18 - 189 3,94
> 90 ani 5 0,41 42 42,00 - 47 0,98
STEMI anterior 1680 50,50 5950 48,94 NS 7630 49,28
STEMI nonanterior 1485 44,63 5661 46,57 NS 7146 46,15
STEMI localizare nedefinit 56 1,68 85 0,70 NS 141 0,91

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
229
C. Pop i col.
nregistrat la 11998 (77,49%) pacieni. Global, mediana
acestui timp a fost de 30 de minute. Tratamentul a de-
butat n primele 30 de minute de la internare la 5420
pacieni (45,17%) i n a doua jumtate de or de la in-
ternare la 5198 (43,32%) pacieni. Procentul pacienilor
cu diabet zaharat care au fost tratai n primele 30 mi-
nute de la internare a fost uor mai redus (dar nesem-
nifcativ statistic) comparativ cu pacienii nondiabetici
(42,59 % vs 44,98 %, p=0.08) (Tabelul 2).
Vrsta i sexul pacienilor. Vrsta medie a pacien-
ilor RO-STEMI din acest raport a fost de 62 +/- 13
ani. Un numr de 10688 dintre pacieni au fost brbai
(69,03%), iar 4796 au fost femei (30,97%). Media de
vrst a femeilor a fost cu 8 ani mai mare dect cea a
brbailor (68 +/- 12 respectiv 60 +/-13 ani, p <0,0001).
Media de vrst a pacienilor cu diabet zaharat, a fost
cu 2 ani mai mare dect cea a pacienilor nondiabe tici,
diferena find semnifcativ statistic (64 +/- 11, res-
pec tiv, 62 +/-13 ani, p <0,0001) (Tabelul 1). Aceast
diferen s-a datorat subgrupului de brbai cu diabet
zaharat a cror medie de vrst a fost cu 2 ani mai mare
dect cea a brbailor nondiabetici ( 61+/-11 versus
59+/-13 ani, p <0,0001); media de vrst a femeilor cu
1647 (49,50%) au avut STEMI nonanterior (Tabelul 1).
Timpul debut infarct internare. Timpul scurs de
la debutul simptomelor revelatoare de infarct i pn
la ora internrii a fost consemnat la 11369 pacieni
(73,42%). Mediana timpului debut infarct-internare a
fost cu 45 de minute mai mare la pacienii cu diabet
zaharat (285 de minute) comparativ cu pacienii non-
diabetici (240 minute). Procentul pacienilor cu diabet
internai n primele 6 ore de la debutul simptomatolo-
giei revelatoare de STEMI a fost semnifcativ mai re-
dus comparativ cu pacienii nondiabetici (59,92% vs
66,69%, p=0,05) (Tabelul 2).
Brbaii cu diabet au fost internai n medie cu 30
minute mai trziu comparativ cu cei fr diabet zaharat
(240 vs 210 minute), iar pentru femeile cu diabet dife-
rena a fost de 60 de minute (330 vs 270 minute).
Timpul internare-debut tratament. Momentul ini-
ierii tratamentului specifc pentru STEMI a fost con-
siderat ca find ora la care a debutat fe administrarea
de trombolitice, fe ora la care a nceput administrarea
tratamentului convenional (de obicei ora de debut a
terapiei anticoagulante) fe ora la care a debutat proce-
dura de angioplastie. Timpul internare-tratament a fost
Tabelul 2. Distribuia timpilor de prezentare i debut tratament, n funcie de sex i prezena diabetului zaharat
Cu diabet Fr diabet P
Pacieni N % N %
Brbai 1665 100 6793 100 -
Debut-internare (mediana, min.) 240 - 210 - 0,01
0-179 min. 598/1665 35,92 2877/6793 42,35 0,01
180-359 min. 463/1665 28 874/6793 27,23 >0,05
360-719 min. 263/1665 15,8 874/6793 12,87 0,08
720-1439 min. 155/1665 9,31 558/6793 8,21 > 0,05
> 24 ore 186/1665 11,17 634/6793 9,33 0,08
Debut-internare, timp necunoscut 433/2089 20.73 1797/8590 20,92 NS
Internare-tratament (mediana,min) 30 - 30 - -
Internare-tratament < 30 min. 723/1658 43,60 3191/6723 47,46 0,05
Internare-tratament 30 - 59 min. 748/1658 45,11 2777/6723 41,30 0,05
Internare-tratament 60-89 min. 111/1658 6,69 457/6723 6,79 NS
Femei 970 100 2779 100
Debut-internare (min., mediana) 330 - 270 - 0,01
0-179 min. 249/970 25,67 854/2779 30,73 0,05
180-359 min. 269/970 27,73 803/2779 28,89 NS
360-719 min. 182/970 19,48 426/2779 15,32 0,08
720-1439 min. 139/970 14,33 263/2779 9,46 0,05
> 24 ore 131/970 11,34 357/2779 12,84 NS
Debut-internare, timp necunoscut 259/1229 21,07 76/2779 2,73 0.01
Internare-tratament (mediana, min.) 35 - 30 - NS
Internare-tratament < 30 min. 385/943 40,83 1121/2674 41,92 NS
Total pacieni internai n primele 360 minute 1579/2635 59,92 6384/9572 66,69 0,05
Total pacieni tratai n primele 30 minute 1108/2601 42,59 5420/12048 44,98 0,08

C. Pop i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
280
(7,36%) clasa Killip IV, valori care au fost semnifca-
tiv mai mari comparativ cu cele de 6,62% i, respectiv,
5,63% nregistrate la pacienii nondiabetici (p<0,0001
pentru ambele comparaii) (Tabelul 4).
Tratament convenional sau de reperfuzie coronaria-
n. Modalitatea de tratament aleas de medici pentru
un anumit pacient (tromboliz, angioplastie primar
sau tratament convenional) este prezentat n Tabelul
5. Aproape jumtate dintre cei 15484 pacieni ai acestui
sub-raport RO-STEMI (7101, respectiv 45,86%) au fost
tratai convenional, 7742 (50%) au primit trombolitice
i 641 (4,13%) au fost tratai prin angioplastie primar.
Pacienii tratai prin angioplastie primar au aprut n
registru odat cu anul 2002. Numrul acestora a fost
modest pn n anul 2007. Pentru ultimii doi ani s-a
nregistrat ns o cretere substanial a pacienilor la
care s-a efectuat aceast procedur (de la 10% la 19%).
Pacienii cu diabet zaharat au fost semnifcativ mai
rar tratai cu trombolitice comparativ cu cei nondiabe-
tici (43,79% versus 51,70%, p=0,02).
Numrul pacienilor tratai intervenional i inclui
n baza de date central a fost mic. n aceast analiz nu
au putut f cuprini cei aproape 2000 de pacieni tratai
sau fr diabet a fost identic (68+/-10, respectiv 68+/-
12 ani).
Factorii de risc coronarian. Hipertensiunea arterial
a fost cel mai frecvent factor de risc coronarian ntlnit
la pacienii RO-STEMI (52,19%) urmat de tabagism
(46,28%) dislipidemie (36,90%), obezitate (20,89%),
dia bet zaharat (21,49%) i existena unui infarct n an-
tecedentele pacientului (9,15%).
Cu excepia tabagismului, toi factorii de risc coro-
narian enunai mai sus au fost mai semnifcativ mai
frecvent nregistrai la pacienii diabetici comparativ cu
pacienii fr aceast maladie: hipertensiunea arteria-
l (67,51% vs 48,0 %, p=0,001), dislipidemie (52,51%
vs 32,63%, p=0,001), obezitate (34,81% vs 17,04%,
p=0,001), infarct miocardic n antecedente (12,35% vs
8,27 %, p=0,01) (Tabelul 3).
Clasa Killip la internare. Clasa Killip la internare
a fost menionat la 15225 pacieni (98,32%). Dintre
acetia, 13098 (86,02%) au avut clasa Killip I i II, 1205
(7,91%) clasa Killip III i 922 (6,05%) Killip IV.
Pacienii cu diabet zaharat au avut forme mai severe
la prezentarea la spital. Astfel, la 415 dintre ei (12,47%)
s-a consemnat clasa Killip III la internare iar la 245
Tabelul 3. Distribuia factorilor majori de risc coronarian (IM=infarct miocardic)
N % N % p N %
Pacieni 3327 21,49 12157 78,51 - 15484 -
Hipertensiune 2246 67,51 5835 48,00 0,001 8081 52,19
Tabagism 1338 40,22 5828 47,93 0,05 7166 46,28
Dislipidemie 1747 52,51 3967 32,63 0,001 5714 36,9
Obezitate 1158 34,81 2077 17,08 0,001 3235 20,89
IM n antecedente 411 12,35 1006 8,27 0,05 1417 9,15

Tabelul 4. Incidena complicaiilor majore i mortalitatea intraspitaliceasc la pacienii RO-STEMI, n funcie de prezena sau absena
diabetului zaharat (IM=infarct de miocard; AVC= accident vascular cerebral)
Caracteristici
loturi pacieni N % N % p N %
Pacieni 3327 21,49 12157 78,51 - 15484 -
Killip III 415 12,47 790 6,62 0,001 1205 7,78
Killip IV 245 7,36 677 5,63 0,001 922 5,95
oc cardiogen 89 2,67 232 1,91 0,08 321 2,07
Insuficien cardiac 997 29,97 2412 19,84 0,01 3409 22,02
Angor post IM 384 11,54 1187 9,76 0,08 1571 10,15
Reinfarctizare precoce 28 0,84 143 1,18 NS 171 1,10
Hemoragii majore 54 1,62 150 1,24 NS 204 1,31
AVC - TOTAL 32 0,96 118 0,97 NS 150 0,97
AVC hemoragic 12 0,36 38 0,31 NS 50 0,32
AVC ischemic 12 0,36 28 0,23 NS 40 0,26
AVC ischemic 2 0,06 3 0,02 NS 5 0,03
transformat hemoragic
AVC nedeterminat 6 0,18 49 0,40 NS 55 0,36
Decese 517 15,53 1307 10,75 0,0001 1849 11,94

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
281
C. Pop i col.
Antiagregante plachetare: rata global de administra-
re a antiagregantelor plachetare la pacienii RO-STEMI
a fost de 88,26%. Pn n anul 2002 aspirina a fost,
prac tic, singurul antiagregant administrat. ncepnd cu
acest an s-a nregistrat ns o cretere rapid a pacieni-
lor la care s-a folosit antiagregarea dual (aspirin + clo -
pido grel), astfel nct n anul 2008, aproape 80% din tre
aceti pacieni au primit aceast combinaie. Uti li zarea
inhibitorilor de glicoprotein IIbIIIa a fost mo dest
(2,53%).
Rata de administrare a antiagregantelor placheta-
re a fost semnifcativ mai mare la pacienii diabetici
(90,62%) comparativ cu pacienii nondiabetici (87,60%,
p<0,0001).
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
beta-blocante i statine: rata global de utilizare la
pacienii RO-STEMI a beta-blocantelor, inhibitorilor
de enzim de conversie i a statinelor a fost de 74,93%,
70,25% i, respectiv, 68,51%. Pacienii diabetici au fost
tratai semnifcativ mai frecvent cu inhibitori ai en-
zimei de conversie ai angiotensinei, cu beta-blocan-
te i cu statine comparativ cu pacienii nondiabetici
(74,93% versus 69,27%, 71,85% versus 69,81% i re-
spectiv, 72,42% versus 67,42%, p <0,0001, p=0,028 i
respectiv p <0,0001).
Complicaii majore. Analiza complicaiilor STEMI
n acest raport a fost limitat la urmtoarele variabile:
ocul cardiogen, insufciena cardiac (IC), angina pre-
coce postinfarct (AP), accidentele vasculare cerebrale
(AVC) i hemoragiile majore. Datorit faptului c aces-
te variabile au fost raportate pe baza unor criterii clini-
ce, deci exist riscul unei subestimri, ne-am raportat
la numrul total de cazuri validate din acest sub-raport
RO-STEMI (15484).
Principala constatare se refer la diferenele de inci-
den n ceea ce privete apariia insufcienei cardiace,
intervenional la Institutul Inimii de la Cluj Napoca i
cei afai n Registrul Regional de Infarct coordonat de
Spitalul Judeean Trgu Mure, dat find faptul c sis-
tematizrile efectuate la cele dou centre nu au fcut
distincie ntre pacienii diabetici i cei nondiabetici.
Pe subgrupul de pacieni tratai prin angioplastie pri-
mar i existent n baza central s-a nregistrat o ten-
din nesemnifcativ de a aplica aceast procedur mai
frecvent la pacienii diabetici (6,27% vs 4,19%, p=0,08).
Totui, la pacienii tratai iniial cu trombolitice sau
prin tratament convenional s-a nregistrat o tendin
invers n ceea ce privete frecvena procedurilor de re-
vascularizare miocardic secundar cu i fr implant
de stent: 17,40% vs 19,72% cazuri de coronarografe
amnat, 10,34% vs 12,84% cazuri de angioplastie am-
nat i 9,76% vs 12,45 % stentare, comparativ cu paci-
enii fr diabet (p=NS).
Anticoagulante, antiagregante plachetare, beta-blo-
cante, inhibitori ai enzimei de conversie a angioten-
sinei, statine. Ratele de utilizare ale pricipalelor cla se
de me dicamente utilizate n tratamentul STEMI (anti-
coa gulante, antiagregante plachetare, beta-blocante,
in hi bitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sta -
ti ne) au fost nregistrate corect la peste 85% dintre pa -
cien i (cu limite de 86% pentru statine 13316 pacien i
i 94,5 % pentru anticoagulante 14632 pacieni) (Ta-
be lul 5).
Anticoagulante: rata de administrare a anticoagulan-
telor la pacienii RO-STEMI din acest subraport s-a si-
tuat, relativ constant, n jurul valorii de 95% pe parcur-
sul celor 13 ani de urmrire. Global, rata de adminis-
trare a fost de 94,5%.
Nu au existat diferene ntre grupurile de pacieni cu
STEMI i DZ, comparativ cu cei fr DZ, n ceea ce pri-
vete administrarea de anticoagulante (94,56% versus
94,85%).
Tabelul 5. Tratamentul pacienilor RO-STEMI (IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; PCI = angioplastie primar)
N % N % p N %
Pacieni 3327 21,49 12157 78,51 - 15484 -
Tratament convenional 1739 52,28 5362 44,11 0,01 7101 45,86
Tromboliz 1457 43,79 6285 51,70 0,02 7742 50
PCI primar + stent 131 3,93 510 4,19 NS 641 4,14
Coronarografie amnat 579 17,4 2397 19,72 NS 2976 19,21
PCI amnat 344 10,34 1561 12,84 NS 1905 12,3
Stentare amnat 325 9,76 1514 12,45 NS 1839 11,87
Anticoagulante 3100/3278 94,56 11532 94,85 NS 14632 94,5
Antiagregante 3014 90,62 10649 87,6 0,0001 13663 88,26
IECA 2493 74,93 8421 69,27 0,0001 10914 70,48
Beta Blocante 2390 71,85 8486 69,81 0,028 10876 70,24
Statine 2409 72,42 8196 67,42 0,0001 10605 68,49

C. Pop i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
282
lor Killip III i IV. Pacienii diabetici au dezvoltat sem-
nifcativ insufcien cardiac pe parcursul internrii.
Aceast particularitate a fost deja raportat n literatur
i nu pare s fe indus de diferene n ceea ce privete
fracia de ejecie, hipertensiunea, obezitatea, antecen-
tele de infarct miocardic, vrst, modul de control al
hiperglicemiei sau altor condiii reponsabile de declan-
area fenomenelor de insufcien cardiac. Unul dintre
mecanismele invocate de mai muli investigatori pare
s fe asocierea cardiomiopatiei diabetice la majoritatea
acestor pacieni
12,17,19
.
Pacienii diabetici RO-STEMI au fost tratai semnif-
cativ mai rar prin proceduri de reperfuzie coronarian.
Similar cu registrul GRACE, tromboliza a fost semni-
fcativ mai puin frecvent aplicat la pacienii diabetici
i este posibil ca aceast tendin, s fe explicat de
prezentarea mai tardiv i de simptomatologia atipic
a pacienilor cu diabet
10,11,17,18
. O alt explicaie poate
f legat de teama practicienilor privind existena unui
risc hemoragic intracranian sau retinian mai crescut la
pacienii care prezint DZ
14
.
n RO-STEMI a fost nregistrat o tendin de cre-
tere, n ultimii 3 ani, a numrului de pacieni tratai
prin angioplastie primar. Diferena dintre pacienii
dia betici i cei nondiabetici nu a fost ns semnifcati-
v. Procedurile intervenionale secundare, au fost ns
mai frecvent aplicate pacienilor nondiabetici, fapt n
contrast oarecum cu tendina actual de a realiza pro-
ceduri de revascularizare precoce la toi pacienii dia-
betici, deoarece acetia prezint un risc cardiovascular
foarte crescut
11-13
(Tabelul 5).
RO-STEMI nu a nregistrat diferene intre pacien-
ii diabetici i cei nondiabetici din punctul de vedere
al ratei de utilizare a anticoagulantelor. Intresant ns,
pacienii diabetici au primit mai frecvent antiagregante
plachetare, betablocante, inhibitori ai enzimei de con-
versie i statine. Acest fapt este ncurajator pentru prac-
tica medical din ara noastr i se nscrie n tendina
nregistrat la nivel mondial
13,14
. Structura bazei de date
nu ne-a permis ns s investigm modalitile de tra-
tament hipoglicemiant aplicate pacienilor cu diabet
zaharat din RO-STEMI, dei acest fapt este esenial n
defnirea evoluiei i prognosticului acestor pacieni
4
.
Proflul de risc crescut, prezentarea mai tardiv la
spital, utilizarea mai rar a procedurilor de reperfuzie
coronarian poate explica evoluia i prognosticul mai
sever al pacienilor RO-STEMI diabetici n comparaie
cu cei nondiabetici, n pofda administrrii mai frec-
vente a antiagregantelor plachetare, inhibitorilor en-
zimei de conversie ai angiotensinei, betablocantelor i
care a fost mai frecvent n grupul pacienilor cu diabet
zaharat (29,97% vs 19,84%, p=0,001), dar i a tendin-
ei acestora de a evolua mai frecvent cu oc cardiogen
(2,67 % vs 1,91%) i cu AP precoce post infarct (11,54%
vs 9,76%, p=0,08).
Nu au existat diferene semnifcative n ceea ce pri-
vete incidena accidentelor vasculare cerebrale sau a
hemoragiilor majore ntre cele dou grupe de pacieni
(Tabelul 4).
Mortalitatea intraspitaliceasc. Mortalitatea globa-
l la pacienii din lotul studiat a fost de 11,94%. Morta-
litatea intraspitaliceasc global a fost semnifcativ mai
mare la pacienii cu diabet zaharat (15,53%) compa-
rativ cu pacienii nondiabetici (10,75%, p<0,0001)
(Ta belul 4). Diferenele de mortalitate ntre cele dou
sub grupuri s-au meninut semnifcative att la pacien-
ii la care nu au fost utilizate proceduri de reperfuzie
(17,73% versus 14,25%) ct i la cei tratai cu tromboli-
tice (12,39% versus 8,48%) sau prin angioplastie prima-
r (16,08% versus 3,71%, p <0,0001 pentru toate com-
pa raiile). La pacienii cu terapie trombolitic diferena
de mortalitate a fost indus probabil de rata semnifca-
tiv mai mare de reperfuzie coronarian nregistrat la
pacienii nondiabetici (71,39%) comparativ cu cei dia-
betici (64,16%, p <0,0001).
DISCUII
Un numr de 3327 de pacieni (21,49%) cu diabet za-
harat au fost nregistrai n baza central a registrului
RO-STEMI. Procentajul nregistrat a fost similar cu cel
raportat de registrele Euro Heart Survey I i II (21,10%)
i GRACE (20%) dar i de alte studii
9
.
Prezentul sub-raport RO-STEMI a surprins diferen-
e majore ntre pacienii diabetici i nondiabetici inter-
nai n centrele participante n intervalul 1997-2009,
att n ceea ce privete principalele lor caracteristici ct
i tratamentul i evoluia lor intraspitaliceasc. Astfel,
pacienii diabetici au fost semnifcativ mai vrstnici
comparativ cu cei nondiabetici, diferena find inregis-
trat practic la subgrupurile de brbai. Pacienii diabe-
tici au avut semnifcativ mai frecvent asociat unul sau
mai muli dinte principalii factori de risc coronarian
(hipertensiune arterial, tabagism, dislipidemie, obe-
zitate, infarct de miocard n antecedente). Acest profl
clinic de risc crescut a fost deja descris n literatur
8,
10-13
. Pacienii diabetici au ajuns la spital n medie cu
45 de minute mai trziu dect cei nondiabetici (pentru
femeile diabetice ntrzierea a fost de 60 de minute) iar
la internare aveau un profl hemodinamic mai sever,
certifcat de o inciden semnifcativ mai mare a clase-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
288
C. Pop i col.
Bibliograe
1. Capes S, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and in-
creased risk of death afer myocardial infarction in patients with and
without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 335: 773-778.
2. Cao JJ, Hudson M, Jankowski M, Whitehouse F, Weaver VD. Relation
of acute and chronic glycemic control on mortality in acute myocar-
dial infarction with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2005; 96:183-186.
3. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL.
ICONS Investigators. Is blood glucose a independent predictor of
mortality in acute myocardial infarction in thrombolytic era? J. Am.
Coll Cardiol 2002; 40: 1748-1754.
4. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang I, Havra-
nek EP, Krumholz HM. Admission glucose and mortality in elderly
patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications
for patients with and without recognized diabetes. Circulations 2005;
111: 3078 3086.
5. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic
state at admission: Important risk factor of mortality in conventio-
nally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial
infarction:long term results from the Diabetes and Insulin Glucose
Infusion in Acute Myocardial Infarction ( DIGAMI) study. Circulati-
on 1999; 99: 2626-2632.
6. Kristen F, Robert J. G, Frederick S, Werner K, Andrzej Budaj David
B,Michel M, Philippe GS, Neelam G, Joel M. G for the GRACE Inves-
tigators. Implications of Diabetes in Patients With Acute Coronary
Syndromes. Arch Intern Med 2004; 164:1457-1463.
7. Tatu Chitoiu G (coordonator RO STEMI), Arsenescu-Georgescu C,
Babe K i colab. Raportul Registrului Romn pentru infarctul mi-
ocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI) (1997-
2008). Revista Romn de Cardiologie XXIV 2009; 3, 182-206.
8. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V et al. Te second Euro Heart
Survey on acute coronary syndrome:characteristics, treatment and
outcome of patients with ACS in Europe and Mediteranean Basin in
2004. Eur Heart J 2006; 272: 285-293.
9. Herlitz J, Malmberg K, Karlson BW, Ryden L, Hjalmarson A. Morta-
lity and morbidity during a fve-year follow-up of diabetics with myo-
cardial infarction. ActaMed Scand 1998; 224:31-38.
10. Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD, et al. Contemporary mana-
gement of acute coronary syndromes: does the practice match the evi-
dence? Te global registry of acute coronary events (GRACE). Heart
2005; 91:290-298.
11. Lowel H, Koenig W, Engel S, Hormann A, Keil U. Te impact of di-
abetes mellituson survival afer myocardial infarction: can it be mo-
difed by drug treatment? Results of a population-based myocardial
infarction register follow-up study. Diabetologia. 2000;43:218-226.
12. Herlitz J, Bang A, Karlson BW. Mortality, place and mode of death and
reinfarction during a period of 5 years afer acute myocardial infarcti-
on in diabetic and nondiabetic patients. Cardiology. 1996;87:423-428.
13. McGuire DK, Emanuelsson H, Granger CB, et al, for the GUSTO-
Ilb Investigators.Infuence of diabetes mellitus on clinical outcomes
across the spectrum of acute coronary syndromes: fndings from the
GUSTO-Ilb study. Eur Heart J. 2000;21:1750-1758.
14. Gustafsson L, Hildebrandt P, Seibaek M, et al, for the TRACE Study
Group. Long term prognosis of diabetic patients with myocardial
infarction: relation to antidiabetic treatment regimen. Eur Heart J.
2000;21:1937-1943.
15. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT-TIMI
25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with f-
brinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;
354:1477-1488.
16. Mihir RB, Deepak LB. Interpreting the charisma study: What is the
role of dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin? Cleve-
land Clinic Journal of Medicine 2008; 75(4):289-295.
17. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. Impact of diabetes on morta-
lity afer thefrst myocardial infarction: the FINMONICA Myocardial
Infarction Register Study Group. Diabetes Care 1998;21
18. Mak KH, Topol EJ. Emerging concepts in the management of acute
myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. J Am Coll
Cardiol. 2000;35:563-568.
statinelor. Mortalitatea mai mare a pacienilor diabetici
cu STEMI a fost surprins i de alte studii
14,20,21
(Tabelul
4). Aceast mortalitate semnifcativ mai crescut este
explicat diferit n literatur, fe prin utilizarea subopti-
mal a terapiilor de reperfuzie, prin evoluia mai frec-
vent spre oc cardiogen i insufcien renal, prin
afectare angiografc difuz, prin modifcri structura-
le ale cordului diabetic sau prin limitarea reperfuziei
miocardice
6,14,22-25
.
Rezultatele acestui sub-raport RO-STEMI 1997-
2009, sunt n concordan cu date mai recente, reconfr-
mnd faptul c diabetul zaharat rmne un factor de
risc independent al mortalitii precoce dup un episod
coronarian acut, chiar ntr-o epoc n care reperfuzia
intervenional a devenit metoda preferat de trata-
ment
27-29
.
LIMITE
Limitele acestui subraport RO-STEMI sunt importan-
te. Pe de o parte, datele cuprinse n registru nu au putut
f validate la toi pacienii dat find absena n baza de
date, n unele cazuri, a informaiei specifce cmpului
respectiv. Totui, existena acestor date la peste 80-90%
dintre pacieni este un fapt care nltur riscul de altera-
re semnifcativ a rezultatelor obinute. Pe de alt parte,
RO-STEMI nu a prevzut analiza unor date importante
privind tratamentul DZ la internare, modul de control
al hiperglicemiei i evoluia valorilor glicemice pe du-
rata spitalizrii, sau identifcarea tuturor complicaiilor
care pot apare la aceast categorie de pacieni. Nu am
putut realiza astfel o analiz a mortalitii n funcie de
durata dezechilibrului glicemic, a tipului de tratament
a DZ sau al evoluiei valorilor glicemice, care sunt fac-
tori determinani ai mortalitii precoce la pacienii
care asociaz STEMI i DZ
4,14
.
CONCLUZII
Analiza comparativ a pacienilor RO-STEMI cu i fr
diabet zaharat a confrmat datele din literatur privind
existena att al unui profl de risc mai nalt la pacienii
diabetici ct i al unei evoluii i a unui prognostic in-
traspitalicesc mai sever al acestor pacieni. Procedurile
de reperfuzie coronarian sunt mai rar utilizate la paci-
enii diabetici. Aceast constatare impune un manage-
ment terapeutic mai agresiv al acestor pacieni, atitudi-
ne care presupune o cretere major a ratei de utilizare
a tratamentului intervenional, att n ceea ce privete
angioplastia primar ct i al abordrii intervenionale
ct mai precoce a pacienilor tratai iniial convenional
sau prin tromboliz.
C. Pop i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
281
25. Van Belle E, Perie M, Braune D, et al. Efects of coronary stenting on
vessel patency and long-term clinical outcome afer percutaneous co-
ronary revascularization in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2002;
40:410-417.
26. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al. Trends in presenting characte-
ris tics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-
ST elevation Myocardial Infarction in the National Registry of Myo -
cardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1026-34.
27. Hans-Henrik TH, Albert MJ, Sam R, Jerzy M, David M. Short and long-
term outcome in diabetic patients with acute myocardial infarction
in the invasive era. Scandinavian Cardiovascular Journal 2007; 41:19-24.
28. Koek HL, Soedamah-Muthu SS, Kardaun JW, Gevers E, de Bruin A,
Reitsma JB, Bots ML, Grobbee DE. Short- and long-term mortality
afer acute myocardial infarction: comparison of patients with and
without diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2007;22(12):883-8.
29. Maier B, Timme W, Kallischnigg G, Graf-Bothe C, Rhnisch JU, He-
genbarth C, Teres H; Berlin Myocardial Infarction Registry. Does
diabetes mellitus explain the higher hospital mortality of women with
acute myocardial infarction? Results from the Berlin Myocardial In-
farction Registry. J Investig Med. 2006;54(3):143-51.
19. Lomuscio A, Castagnone M, Vergani D, et al. Clinical correlation
between diabetic and nondiabetic patients with myocardial infarcti-
on. Acta Cardiol. 1991;46:543-554.
20. Eagle KA, Goodman SG, Avezurn A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-
Sendon J, for the GRACE Investigators. Practice variation and missed
opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial in-
farction: fndings from the Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE). Lancet. 2002;359:373-377.
21. Fava S, Azzopardi J, Agius-Muscat H. Outcome of unstable angina in
patients with diabetes mellitus. Diabet Med. 1997;14:209-213.
22. Wong CK, White HD. Dithering over the treatment of diabetics with
acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21:19079.
23. Moreno R, Garca E, Soriano J et al.Angiographic and clinical reasons
for the higher in-hospital mortality in diabetic patients with acute
myocardial infarction treated with primary angioplasty. Eur Heart J
1999; 20(Abstr Suppl): 615.
24. Vantt Hof AWJ, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JCA, de Boer MJ,
Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in pati-
ents treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction.
Myocardial busch grade. Circulation 1998;97:23026.
285
ARTICOLE ORIGINALE
Registrul regional al malformaiilor cardiace congenitale
Rodica Tognel
1
, Amalia Fgran
1
, Sorina Pac
2
, Liliana Gozar
2
, Iolanda Muntean
1
, Carmen uteu
2
,
Cristina Blesneac
3
, K. Eld
3
Articol primit la data de 6 septembrie 2010. Articol acceptat la data de 18 octombrie 2010.
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
2
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare i Transplant Trgu
Mure
3
Spital Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure
Adres de contact:
Prof. Univ. Dr. Rodica Tognel
Clinica de Cardiologie III Copii- Institutul de Urgen pentru Boli Cardio-
vasculare i Transplant Trgu Mure
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Trgu Mure, str. Gh.Marinescu nr.38, judeul Mure
e-mail: rodicatoganel@yahoo.com
INTRODUCERE
Afeciunile cardiace congenitale reprezint un grup
heterogen de malformaii, att n ceea ce privete pa-
togeneza ct i semnifcaia clinic a leziunii, defnite
de Mitchell i col.
11
ca anomalii structurale ale cordu-
lui sau ale vaselor mari de la baza inimii, prezente la
natere, care au, sau vor avea, rsunet funcional. Mal-
formaiile cardiace congenitale (MCC) sunt cele mai
frecvente anomalii congenitale prezente la natere, cu
o inciden medie estimat de 8 la 1000 de nou-nscui
vii i impact n morbiditatea i mortalitatea neonatal,
reprezentnd 20-40% din totalul deceselor prin malfor-
maii congenitale
3,19
. MCC sunt responsabile de 3-5% a
deceselor din prima sptmna de via i a peste 30%
a celor din perioada neonatal
3,17
. MCC pot f leziuni
izolate (80-85%), ca parte integrant a unei afeciuni
Rezumat: Scop Realizarea unui studiu regional privind incidena malformaiilor cardiace congenitale precum i evaluarea
diferitelor variabile epidemiologice n ase judee cuprinse n Euroregiunea 7 Centru. Material i metod Includerea n stu-
diu a bolnavilor cu vrsta ntre 0-18 ani, cu malformaie cardiac congenital din judeele Alba, Braov, Covasna, Harghita,
Mure, Sibiu, cu consimmntul informat semnat de aparintori. Pentru administrarea bazei de date s-a conceput un for-
mular n programul Microsof Access, care a permis prelucrarea statistic a informaiilor, n timp ce datele generale de identi-
fcare ale pacienilor au rmas anonime. Pentru prelucrarea statistic a datelor s-a utilizat sofware-ul SPSS. Date cuprinse n
formulare: diagnosticul afeciunii cardiace, antecedentele personale i heredocolaterale, factori de risc, vrsta copilului n mo-
mentul diagnosticrii, diagnostic prenatal, boli asociate, tratament. Rezultate Numrul copiilor inclui n studiu pe perioada
octombrie 2007 iulie 2010 este de 2542, cu urmtoarea repartiie pe judee: 2,2% Alba, 10,78% Braov, 7% Covasna, 17,94%
Harghita, 56,22% Mure, 5,86% Sibiu. Cele mai frecvente afeciuni cardiace: defectul septal atrial (34,74%), defectul septal ven-
tricular (15,74%), canalul arterial persistent (7,71%). Concluzii Procentajul copiilor inclui n studiu din judeul Mure a fost
net superior celorlalte judee. Datele statistice obinute n judeul Mure sunt comparabile cu cele din literatura de specialitate.
Cuvinte cheie: malformaii cardiace congenitale, registru.
Abstract: Aim of study to perform a regional survey about the incidence of congenital heart disease, as well as to evaluate
the epidemiological data in the six counties included in Euroregion 7 Center. Material and method inclusion into the Re-
gistry of the children diagnosed with congenital heart disease from the following counties: Alba, Braov, Covasna, Harghita,
Mure, Sibiu, the informed consent being signed by the parents. For the data base management, a special form that allows sta-
tistical analysis was designed in Microsof Access while identifcation data of the patients remained anonymous. Te following
information was included: diagnosis, age at the time of diagnosis, personal and familial medical history, risk factors, prenatal
diagnosis, associated anomalies, and treatment. Results the number of patients included in the Registry from October 2007
July 2010 is 2542: 2.2% are from Alba county, 10.78% - Braov, 7% Covasna, 17.94% Harghita, 56.22% Mure, 5.86%
Sibiu county. Te most frequently encountered congenital heart disease were: atrial septal defect (34.76%), ventricular septal
defect (15.74%), patent ductus arteriosus (7.71%). Conclusion Although the percentage of patients from Mures county was
superior to that of the other surveyed counties, statistical results obtained for this county are similar to those in the internati-
onal literature.
Key words: congenital heart disease, registry
Rodica Tognel i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
286
cromozomiale (5-10%) sau al unui sindrom genetic
(3-5%); cnd apar izolat, etiologia este cel mai frecvent
multifactorial sau poligenic
1,3,18
.
Pentru identifcarea aspectelor importante care pot
contribui substanial la elaborarea unor strategii efci-
ente i coerente de ameliorare a morbiditii i morta-
litii infantile de cauz cardiovascular congenital,
sunt necesare registre clinice i studii populaionale ce
pot oferi o imagine de ansamblu asupra unor aspecte
epidemiologice i terapeutice
2,13
. Numai cunoscnd da-
tele concrete se pot elabora programe i strategii pe ter-
men scurt i mediu de ameliorare a sntii populaiei
infantile.
n prezent, n Romnia nu exist evidenele unui Re-
gistru Naional al MCC n populaia pediatric (0-18
ani) i n consecin nu se poate aprecia obiectiv di-
mensiunea i impactul acestei patologii asupra indica-
torilor morbiditii i mortalitii infantile n mod real.
Cunoaterea incidenei reale a MCC la nivel naional
reprezint una din verigile importante n elaborarea
unui program coerent de prevenie, depistare preco-
ce i terapie, a unei strategii de dezvoltare a reelei de
cardiologie pediatric i a unor centre de cardiologie i
chirurgie cardiovascular pediatric specializate pen-
tru diagnosticul precoce i terapie adecvat.
Pe fondul progreselor remarcabile n diagnosticul i
terapia MCC prin dezvoltarea noilor tehnici imagistice,
abordrilor terapeutice mai puin invazive, precum i
noilor proceduri chirurgicale complexe, asistm la m-
buntirea prognosticului i supravieuirii copiilor cu
MCC
12
.
n acest context epidemiologic, autorii i-au propus
realizarea unui studiu regional privind incidena MCC,
precum i evaluarea diferitelor variabile epidemio logice
n cele ase judee cuprinse n Euroregiunea 7 Centru,
cu o populaie estimat de 2,5 milioane de locuitori.
SCOPUL STUDIULUI
Studiul de fa i propune realizarea unui Registru Re-
gional al MCC n judeele arondate teritorial centrului
medical Trgu Mure Euroregiunea 7 Centru: Alba,
Braov, Covasna, Harghita, Mure i Sibiu, n scopul
estimrii incidenei precum i al evalurii diferitelor
variabile epidemiologice: frecvena diferitelor tipuri
de MCC, factori de risc, diagnostic prenatal, asocierea
acestora n cadrul diverselor sindroame genetice, im-
plicarea factorilor genetici i de mediu, vrsta la mo-
mentul diagnosticului i terapiei, evaluarea adresabili-
tii populaiei la asistena medical de specialitate.
MATERIAL I METOD
Studiul s-a derulat pe perioada octombrie 2007 iulie
2010.
Populaie int. Criteriile de includere n registru au
fost: vrsta cuprins ntre 0-18 ani; domiciliul n jude-
ele cuprinse n studiu; diagnostic de MCC confrmat
(ecocardiografc transtoracic 2D, Doppler spectral, co-
lor i/sau, n anumite cazuri, prin ecocardiografe trans -
esofagian sau explorare hemodinamic invaziv); con-
simmntului informat al prinilor.
Evaluarea copiilor a fost efectuat n cadrul Clinicii
Cardiologie III Copii Trgu Mure i/sau la nivel teri-
torial. Pentru administrarea bazei de date s-a conceput
un formular special n programul Microsof Access,
care a permis prelucrarea statistic a informaiilor, n
timp ce datele generale de identifcare ale pacienilor,
con form principiului etic al confdenialitii au rmas
ano nime. Formularul completat a avut consimmn-
tul informat semnat al prinilor sau al tutorilor legali
ai copiilor.
Includerea n baza de date a fost efectuat imediat
ce diagnosticul a fost confrmat ecocardiografc sau cu
ocazia efecturii controalelor periodice.
Variabile colectate. Variabilele incluse n formularul
special i prelucrate n cazul fecrui pacient au fost:
date generale de identifcare, date demografce (vrst,
sex), mediul de provenien (rural, urban), condiiile
socio-economice, gradul de colarizare al prinilor,
antecedentele heredo-colaterale, tipul MCC, data diag-
nosticului, vrsta la momentul diagnosticului, trata-
mentul (curativ, corecie chirurgical paletiv sau co-
rectiv, data la care a fost efectuat), patologii asociate,
diagnostic prenatal (teste genetice, amniocentez, eco-
cardiografe fetal), medicul curant.
Diagnosticul afeciunii a fost introdus n baza de
date utiliznd nomenclatura internaional. MCC au
fost grupate n leziuni semnifcative (cu impact hemo-
di namic, care necesit tratament medicamentos, inter-
venional i/sau chirurgical) i nesemnifcative
16
(im-
pun dispensarizare proflaxia endocarditei).
Completarea felor s-a fcut de ctre medicul cu-
rant, iar introducerea informaiilor n baza de date de
ctre o persoan specializat n statistic medical i cu
experien clinic n ceea ce privete patologia cardiac
malformativ.
Analiza statistic. Prelucrarea statistic a datelor s-a
fcut utiliznd sofware-ul SPSS 15.0. Programul sta-
tistic permite prelucrarea automat cu codifcare deja
n baza de date, fltrare i generarea instantanee de ra-
poarte.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
28I
REZULTATE
n perioada octombrie 2007 iunie 2010 au fost inclui
n baza de date 2542 de pacieni diagnosticai cu MCC,
provenind din judeele Alba, Braov, Covasna, Harghi-
ta, Mure i Sibiu.
Repartiia bolnavilor pe judee: Alba: 56 pacieni
2,2%; judeul Braov: 274 pacieni 10,78%; judeul
Covasna: 178 pacieni 7%; judeul Harghita: 456 pa-
cieni 17,94%; judeul Mure: 1429 pacieni 56,22%;
judeul Sibiu: 149 pacieni 5,86% (Figura 1).
78,64% din cazuri au fost MCC semnifcative.
Tipul afeciunii cardiace congenitale pe lotul celor
2542 pacieni a fost: defect septal atrial 34,74%, de-
fect septal ventricular 15,74%, prolaps de valv mitra-
l 9,05%, canal arterial persistent 7,71%, valva aortic
malformat 7,40%, tetralogie Fallot 3,62%, canal atrio-
ventricular comun 2,44%, transpoziia marilor vase
1,81%, coarctaia de aort 1,65%. Sub 1% au fost diag-
nos ticate urmtoarele afeciuni: ventricul drept cu du-
bl cale de ieire, atrezia de tricuspid, boala Ebstein,
cord univentricular, drenaj venos pulmonar parial sau
total aberant, sindrom de cord stng hipoplazic etc. (Fi-
gura 2).
Incidena pe tipuri de afeciuni cardiace congenitale
n lotul pacienilor provenii din judeul Mure: defect
septal atrial 39,89%, defect septal ventricular 13,51%,
canal arterial persistent 8,82%, valva aortic malfor-
mat 8,12%, stenoz pulmonar 3,22%, stenoz aortic
3,08%, canal atrioventricular comun 2,45%, tetralogie
Fallot 2,10%, transpoziia marilor vase 1,4%.
n ceea ce privete repartiia n funcie de sex, nu s-a
nregistrat o diferen semnifcativ statistic (51,69%
din cazuri la sexul feminin) (Figura 3).
Referitor la mediul de provenien i condiiile so-
cio-economice: 54,73% provin din mediul urban (Fi-
gura 4), iar 66,86% locuiesc n condiii decente socio-
economic (gospodrii dotate cu utiliti i indice bun
de confort) i doar n 4,67% condiiile de via au fost
con siderate nesatisfctoare (lipsa utilitilor, cazuri
ne glijate) (Figura 5). Procentajele obinute n cazul pa-
cienilor din judeul Mure sunt apropiate celor de mai
sus (Tabelul 1, 2).
O alt variabil urmrit a fost gradul de colarizare
al prinilor, nivelul de educaie, considerat important
n evaluarea adresabilitii la serviciile medicale (nce-
pnd cu dispensarizarea corect a sarcinii, respectarea
recomandrilor terapeutice, acceptarea eventualitii
unei intervenii chirurgicale, compliana la tratamen-
tul medicamentos etc.). Astfel, studiile limitate la o
coal profesional au fost cel mai frecvent ntlnite (n
31,37% din cazuri la mam i 37,36% la tat), n timp
ce lipsa studiilor a fost foarte rar (3,15% din cazuri la
mam i 3,27% din cazuri la tat) (Figura 6 i 7).
Tabelul 1. Distribuia cazurilor dup mediul de provenien n
judeul Mure
Genul Frecvena %
Rural 48,21
Urban 51,79

Tabelul 2. Distribuia cazurilor dup condiiile de via n judeul
Mure
Condiii de via Frecvena %
Nesatisfctoare 3
Satisfctoare 19
Bune 64
Foarte bune 13

Figura 1. Repartiia cazurilor n funcie de judeul de provenien.
Figura 2. Repartiia cazurilor n funcie de tipul malformaiei cardiace con-
genitale.
Legend: DSA- defect septal atrial; DSV- defect septal ventricular; PVM- prolaps de
valva mitral; CAP: canal arterial persistent; VAM- valva aortic malformat; TF-
tetralogie Fallot; CAVC- canal atrioventricular comun; TVM- transpoziia de mari
vase; CoA- coarctaie de aort.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
288
O alt variabil inclus n acest studiu a fost evalu-
area frecvenei diagnosticului prenatal (ecocardiografi
fetale, teste genetice - amniocentez). n 7 cazuri dia-
gnosticul de MCC a fost prenatal i doar ntr-un singur
caz s-a recurs la amniocentez.
Datele referitoare la anul diagnosticului refect o
cretere ncepnd cu anul 1998 (Figura 8).
DISCUII
MCC sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cu
impact major n mortalitatea i morbiditatea infantil
19
,
reprezentnd 20-40% din totalul deceselor prin malfor-
maii congenitale.
Dei la nivel internaional exist studii epidemiolo-
gice i registre pentru MCC
2,4,5,6,10,12,13,14,15,20
, n Romnia,
la ora actual, nu exist date epidemiologice care s
ateste o inciden real a acestei patologii malformative
n 41 de cazuri s-au asociat malformaii ale altor or-
gane sau sisteme, fr a f ncadrabile ntr-un sindrom:
genito-urinare (19,51%), osteo-articulare (19,51%) i
ale sistemului nervos central (12,20%). Dismorfsmul
cranio-facial a fost ntlnit n 29,27% din cazuri.
n 70 de cazuri s-a asociat un sindrom genetic:
sindro mului Down n 71,43%; alte sindroame diagnos-
ticate au fost trisomia 18, sindromul Turner, Marfan,
Holt-Oram, Klippel-Feil, trisomia 8 (28,51%). Sindro-
mul Down a fost ntlnit la 47,22% din pacienii dia-
gnosticai cu canal atrioventricular comun (Tabelul 3).
n 236 de cazuri (33%) s-au asociat i alte patolo-
gii: neuropsihiatric 106 cazuri (44,92 %); aritmii 31
cazuri (13,14%); retard n cretere 22 cazuri (9,32%);
infecii respiratorii recurente 22 cazuri (9,32%); anemie
21 cazuri (8,90%); afeciuni endocrinologice 18 cazuri
(7,63%); afeciuni urogenitale 13 cazuri (5,51%); te-
ren atopic 10 cazuri (4,24%); procese maligne 7 cazuri
(2,97%); altele 47 cazuri (19,92%).
Este bine cunoscut faptul c factorul genetic are un
rol extrem de important n geneza MCC
18
; am urmrit
prezena unei anomalii cardiace congenitale n antece-
dentele heredocolaterale (AHC). Astfel, n 33 de cazuri
(3,77%) s-au constatat AHC pozitive (un membru al
familiei a fost diagnosticat cu MCC). n 6 cazuri AHC
au fost pozitive pentru malformaii ale altor organe sau
sisteme.
Figura 3. Repartiia cazurilor n funcie de sex. Figura 4. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien.
Figura 5. Repartiia cazurilor n funcie de condiiile de via.
Tabelul 3. Frecvena sindromului Down la cazurile cu Canal
atrioventricular comun
Sdr. Down Frecvena %
Prezent 17 47,22
Absent 19 52,78

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
289
la copil. Realizarea acestui registru regional ca prim
raportare statistic n domeniu i propune s ofere
date care s permit conturarea unei imagini obiecti-
ve i reale a dimensiunii incidenei MCC la copil i s
atrag atenia asupra importanei MCC n ceea ce pri-
vete morbiditatea i mortalitatea infantil, precum i
asupra necesitii realizrii unui cadru coerent, extins
pe ntreg teritoriul Romniei, care s asigure asistena
medical de specialitate n cardiologia pediatric.
Din datele prelucrate n studiul nostru reiese c la
nivelul Euroregiunii 7 Centru, judeul Mure nregis-
treaz procentul cel mai ridicat al copiilor diagnosticai
cu MCC, respectiv 56,22%. Acest aspect atrage atenia
asupra importanei asigurrii asistenei medicale adec-
vate: la Trgu Mure exist un centru clinic specializat
n diagnosticul i tratamentul MCC, un ambulatoriu de
specialitate n cardiologie pediatric precum i proto-
coale de colaborare cu seciile de neonatologie i ob-
stetric din jude. Astfel, adresabilitatea pacienilor cu
MCC ctre un serviciu specializat este mare, iar pro-
centul diagnosticrii precoce a MCC este ridicat. Dife-
rena semnifcativ ntre judee a numrului de cazuri
face difcil i nereal o evaluare a incidenei n Eurore-
giunea 7 Centru. n cazul n care judeul Mure (popu-
laie estimat 580000) este considerat etalon privind
facilitile de diagnostic precoce, incidena MCC la ni-
velul judeului Mure o considerm ca find apropiat
de incidena real a MCC la nivel naional.
Celelalte 5 judee arondate Euroregiunii 7 Centru
nu dispun de servicii specializate de cardiologie pedi-
Figura 6. Repartiia cazurilor n funcie de nivelul de colarizare al mamelor.
Figura 8. Histograma n funcie de anul diagnosticrii pacienilor.
Figura 7. Repartiia cazurilor n funcie de nivelul de colarizare al tailor.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
210
n prezent, examenul ecocardiografc fetal face po-
sibil diagnosticarea intrauterin a afeciunii cardiace,
cu impact semnifcativ n terapia cardiopatiilor critice.
Impactul diagnosticului prenatal n studiul nostru a
fost sczut.
Referitor la creterea numrului de bolnavi diagnos-
ticai ncepnd cu anul 1998, precizm c acest lucru
coincide cu dezvoltarea activitii Clinicii de Cardiolo-
gie Pediatric.
Scopul studiului este i acela de a sublinia impor-
tana iniierii unui registru naional al MCC, dedicat
nelegerii etiologiei, furniznd date epidemiologice
valoroase i contribuind astfel la strategia de politic
sanitar general i special dedicat acestei patologii.
CONCLUZII
Registrul regional al MCC reprezint prima raportare
statistic ce ofer informaii preliminare referitoare la
datele epidemiologice legate de pacienii care provin
din Euroregiunea 7 Centru, diagnosticai cu o afeciune
cardiac congenital.
Considerm c scopul studiului a fost atins, acela de
a oferi date obiective asupra a ceea ce reprezint pato-
logia cardiac congenital pediatric n Euroregiunea
7 Centru, semnalarea unei mari probleme care se a-
teapt a f rezolvat, aceea a necesitii unui cadru de
pregatire de specialiti n domeniu, de nfinare a unei
reele de cardiologie pediatric la nivel naional, a unor
centre de cardiologie i chirurgie cardio-vascular pe-
diatric, care s permit diagnosticul precoce i terapia
efcient. Toate acestea sunt premize necesare pentru a
asigura supravieuirea copiilor cu MCC, o calitate co-
respunztoare a vieii acestor copii i, deloc neglijabil,
reducerea costurilor economice la distan pe care le
implic terapia complicaiilor, leziunilor reziduale i
traumelor emoionale ale pacienilor i familiilor aces-
tora, i nu n ultimul rnd, a costurilor ridicate n cazul
terapiei n strintate.
Un registru naional pentru MCC poate oferi date
epidemiologice i un lot omogen de cazuri pentru
studii ulterioare. Avnd n vedere prevalena crescut
a MCC n rndul anomaliilor congenitale i impactul
economic al acestora asupra societii, considerm ne-
cesar iniierea n viitor a unor studii largi, multicen-
trice. Sunt necesare protocoale standardizate la nivel
naional referitor la criterii de diagnostic i clasifcare
a MCC, utile n colectarea corect a datelor i n ana-
liza statistic a prevalenei MCC. Aceast abordare va
permite de asemenea progresul n activitatea de cerce-
tare i aici ne referim la extinderea cercetrii n studii
atric, astfel procentele raportate de copii diagnosticai
cu MCC n perioada 2007-2010 au fost cuprinse ntre
2,2% (Alba) i 17,94% (Harghita).
Exist o heterogenitate clinic a afeciunilor cardiace
congenitale, de la MCC asimptomatice, depistate acci-
dental, la cele complexe cu simptomatologie zgomotoa-
s i cu rat a mortalitii crescut n absena tratamen-
tului. 78,64% din cazuri au fost semnifcative.
Cele mai frecvente MCC ntlnite n studiu au fost:
defectul septal atrial (34,74%), defectul septal ventri-
cular (15,74%), canalul arterial persistent (7,71%), date
care concord cu cele din literatura de specialitate
1,2,16
.
Alte MCC de tipul Tetralogiei Fallot, coarctaia de aor-
t, canalul atrioventricular comun, transpoziia mari-
lor vase, ventricul drept cu dubl cale de ieire, atrezia
pulmonar sau ventriculul unic s-au ntlnit ntr-un
procent mai mic (sub 5%). Datorit numrului mare
de pacieni diagnosticai cu MCC n judeul Mure,
procentajele obinute la nivelul acestui jude refect cel
mai real/fdel? incidena acestei patologii malformative
la grupa de vrst pediatric.
Raportul pe sexe obinut n studiul nostru este con-
cordant cu datele din literatur
14
.
Referitor la distribuia cazurilor dup mediu, condi-
ii de via i gradul de colarizare al prinilor, care re-
fect nivelul de educaie, important n adresabilitatea
populaiei la serviciile medicale (ncepnd cu dispen-
sarizarea corect a sarcinii, respectarea recomandrilor
terapeutice, acceptarea eventualitii unei intervenii
chirurgicale, compliana la tratamentul medicamentos,
etc.) putnd infuena evalurile epidemiologice, nu am
constatat o diferen semnifcativ ntre mediul rural i
cel urban; condiiile de via au fost bune/foarte bune
n 78% din cazuri, iar nesatisfctoare n procent sczut
(4%), de asemenea lipsa studiilor s-a constatat doar n
3,27% din cazuri.
Leziunile extracardiace asociate MCC, anomalii ale
altor organe sau sisteme, nencadrabile ntr-un sin-
drom au fost ntlnite n 41 cazuri. Cele mai frecvente
anomalii asociate au fost cele genito-urinare, osteoarti-
culare i ale sistemului nervos central.
Un alt aspect evideniat n studiu a fost asocierea
MCC cu sindroame genetice, respectiv procentul ridi-
cat de 71,43% al sindromului Down asociat cu diverse
tipuri de MCC, cea mai frecvent asociere find cu ca-
nalul atrioventricular comun, date similare cu cele ra-
portate de alte studii
1,14
. Este posibil ca alte sindroame
genetice s fe subestimate, deoarece multe dintre ele
sunt nediagnosticate, metodele de diagnostic nefind
larg disponibile.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
211
1988. Eurocat Report No.4 Bruxelles Department of Epidemiology,
Catholic University of Louvain 1991.
6. Ferencz C, Correa-Villsenor A. Epidemiology of cardiovascular mal-
formations: Te state of the art. Cardiol Young 1991; 1: 264-284.
7. Franklin R, Beland MJ, Krogmann ON. Mapping and coding of no-
menclatures for paediatric congenital heart disease. Cardiol Young
2006; 16:105-106.
8. Granelli A. de Wahl, Wennergren M, Sandberg K, et al. Impact of pul-
se oximetry screening on the detection of duct dependent congenital
heart disease: a Swedish prospective screening study in 39821 new-
borns. BMJ 2008;337:a3037.
9. Hofman Ji, Kaplan S. Te incidence of congenital heart disease. J Am
Coll Cardiol. 2002. 32(12): 1890-1900.
10. Lange P. National Register for Congenital Heart Defects. Adults with
Congenital Heart Defects- An Interdisciplinary Challenge. 2nd editi-
on, 2005;
11. Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Congenital heart disease
in 56,109 births. Incidence and natural history. Circulation.1971;
43:323-32.
12. Moller JH, Hills CB, Pyles Lee A. A multi-center cardiac registry. A
method to assess outcome of catheterization intervention or surgery.
Progress in Pediatric Cardiology 2005; 20: 7-12.
13. Pexieder T, Bloch D, Eurocat Working Party on Congenital Heart
Disease. EUROCAT Subproject on epidemiology pf congenital heart
disease: First analysis of the completed study. In: Clark EB, Marwald
RR, Takao A (ed), Developmental Mechanisms of Heart Disease, NY:
Futura, Armonk, 1995; 655-668.
14. Pradat P. Epidemiology of major congenital heart defects in Sweden,
1981-1986. Journal of Epidemiology and Community Health 1992;
46: 211-215.
15. Reimer WS, Gitt A, Boersma E, et al. Adult Congenital Heart Disease.
Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Disea-
ses and Patient Management. European Society of Cardiology - Car-
diovascular diseases in Europe. 2004; 2-32.
16. Rivera IR, Mendonca da Silva MA, Fernandes JMG, et al. Congenital
Heart Diseases in the Newborn: from the Pediatricians Request to the
Cardiologists Evaluation. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(1):6-10.
17. Schultz AH, Localio AR, Clark BJ, et al. Epidemiologic features of the
presentation of critical congenital heart disease: Implantations for
Screening.Pediatrics 2008;121:751-757.
18. Shieh JTC, Srivastava D. Heart malformation. What are the chances it
could happen again? Circulation. 2009; 120:269-271.
19. Wren C, Richmond S, Donaldson L. Presentation of congenital heart
disease in infancy: implications for routine examination. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed.1999;80:F49-F53.
20. http://clinicaltrials.gov/Congenital Heart Disease Research Registry;
January 2010.
21. http://www.heartstats.org/ British Heart Statistics Website. Incidence
of congenital heart disease.
etiologice privind incidena factorilor de mediu i/sau
genetici n geneza cardiopatiilor congenitale.
Mulumim colegilor din teritoriu pentru colaborare
(Figura 9).
Studiu realizat n cadrul proiectului de cercetare.
Translarea cercetrilor genomice referitoare la etio-
logia malformaiilor cardiace congenitale n metode
inovative de screening, prevenie prenatal, diagnos-
tic genetic i imagistic tridimensional, acronimul
MAMI, nr. 41-042/2007, fnanat de Ministerul Edu-
caiei, Cercetrii i Tineretului.
Bibliograe
1. Amorim LFP, Pires CAB, Lana AM, et al. Presentation of congenital
heart disease diagnosed at birth: analysis of 29,770 newborn infants. J
Pediatr (Rio J).2008;84(1):83-90.
2. Calzolari E, Garani G, Cocchi et al. Congenital heart defects: 15 years
of experience of the Emilia-Romagna Registry (Italy). European Jour-
nal of Epidemiology 2003; 18: 773-780.
3. Chang RK, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of critical con-
genital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(10):969-974.
4. Eurocat Report 7:15 years of Surveillance of Congenital Anomalies in
Europe 1980-1994. Ed Eurocat Working Group 1997 Brussels.
5. Eurocat Working Group Surveillance of Congenital Anomalies 1980-
Figura 9. Reprezentarea grafc a Euroregiunii 7 Centru i nominalizarea
co le gilor din teritoriu cu care am colaborat n realizarea acestui registru.
ARTICOLE ORIGINALE
Cercetri privind markeri ai aterosclerozei sistemice grosimea
complexului intima-media i rigiditatea peretelui carotidian.
Studiu a 157 cazuri
Articol primit la data de 1 noiembrie 2010. Articol acceptat n data de 29 noiembrie 2010.
Bucureti
Adres de contact:
Ileana Arsenescu
E-mail: arsenescu.ileana@gmail.com
Rezumat: Premize Evaluarea pacienilor pe baza factorilor de risc tradiionali nu este totdeauna sufcient pentru identif-
carea precoce a indivizilor cu risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare. Msurarea rigiditii peretelui vascular i ngro-
area complexului intima-media carotidian, considerai ca biomarkeri tisulari arteriali, ar putea f utili n acest scop. Material
i metod S-au studiat grosimea complexului intima-media (IMT), modulul elastic (Ep), indicele de stifness la 15 indivizi
normali (grup A), 48 pacieni cu factori de risc cardiovascular fr leziuni aterosclerotice (grup B), 33 pacieni cu aterosclero-
z carotidian (grup C), 34 pacieni cu ateroscleroz coronarian (grup D) i 52 pacieni cu ateroscleroz n ambele teritorii
arteriale (grup E). Grosimea complexului intima-media a fost msurat ecografc la nivelul arterei carotide comune. Indicii de
rigiditate carotidieni au fost determinai prin metoda eTracking. Rezultate Grosimea complexului intima-media carotidian
a fost semnifcativ crescut la pacienii cu ateroscleroz, indiferent de localizarea ei. Valorile au fost 0,60 0,20 mm n grupul
A, 0,66 0,1 mm n grupul B (p <0,0001), 0,79 0,2 mm n grupul C (p <0,0001), 0,76 0,2 mm n grupul D (p <0,0001), 0,96
0,6 mm n grupul E (p <0,0001). Rigiditatea peretelui carotidian a fost crescut la pacienii cu ateroscleroz coronarian, nu
la cei cu ateroscleroz carotidian. Ep a fost 100,9 44,2 n grupul A, 111,1 55,5 n grupul B, 104,0 41,4 n grupul C, 122,9
61,5 n grupul D (p = 0,04), 113,7 48,0 n grupul E. Indicele de rigiditate a fost 8,1 2,9 la grupul A, 7,9 2, la grupul B,
7,6 3,0 la grupul C, 8,9 4,1 la grupul D i 8,5 3,4 la grupul E. Nu s-a gsit nicio corelaie ntre IMT i indicii de rigiditatea.
Concluzii 1. ngroarea complexului intima-media a fost corelat att cu ateroscleroza carotidian ct i cu cea coronarian,
n timp ce creterea rigiditii peretelui carotidian a fost gsit doar la pacienii cu leziuni coronariene. 2. Nu exist o corelaie
ntre grosimea peretelui carotidian i rigiditatea sa. Cei doi parametri par s fe markeri surogat independeni ai aterosclerozei.
Cuvinte cheie: complexul intima-media, markeri ai aterosclerozei sistemice, rigiditate arterial
Abstract: Background Evaluating patients based on traditional risk factors is not always enough for early identifcation
of individuals at high risk of developing cardiovascular disease. Measurement of arterial stifness and carotid intima-media
thickness, considered as arterial tissue biomarkers, could be useful for this purpose. Subjects and Methods Carotid intima-
media thickness (IMT), elastic modulus (Ep), stifness index were studied in 15 normal subjects (group A), 48 patients with
cardiovascular risk factors without atherosclerotic lesions (group B), 33 patients with carotid artery aterosclerosis (group C),
34 patients with coronary atherosclerosis (group D) and 52 patients with atherosclerosis in both territories (group E). IMT
was determined on the posterior wall of the common carotid artery. Te elastic modulus and the stifness index were deter-
mined by the eTracking method. Results Carotid intima-media complex was 0.60 0.20 mm in group A, 0.66 0.1 mm in
group B (p <0.0001), 0.79 0.2 mm in group C (p <0.0001), 0.76 0.2 mm in group D (p <0.0001), 0.96 0.6 mm in group
E (p <0.0001). Ep in group A was 100.9 44.2, in group B 111.155.5, in group C 104.0 41.4, in group D 122.9 61.5 (p =
0.04), in group E. 113.7 48.0 Stifness index was 8.1 2.9 in group A, 7.9 2 in group B, 7.6 3.0 in group C, 8.9 4.1 in
group D and 8.53.4 in group E. No signifcant diferences were found when comparing stifness index in patients with athe-
rosclerosis to normal subjects. No correlation was found between carotid intima-media thickness and carotid wall stifness.
Conclusion 1. Both intima-media complex thickening correlates with and increased arterial wall stifness correlate with the
presence of coronary atherosclerosis. 2. Tere is no relationship between the thickness of the carotid wall and its stifness. Te
two parameters seem to be independent surrogate markers of atherosclerosis.
Key words: intima-media complex, markers of atherosclerosis, arterial stifness
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ileana Arsenescu i col.

Cercetri privind markeri ai aterosclerozei sistemice
(pentru eTracking). La toi pacienii s-au urmrit: di-
agnosticarea leziunilor aterosclerotice, msurarea dia-
metrului carotidian, msurarea grosimii complexului
intima media (IMT), evaluarea parametrilor de stif-
ness carotidian prin metoda echo Tracking (eTracking).
Msurarea complexului intima-media. Msurto-
rile au fost fcute pe peretele posterior al arterei caro-
tide comune. S-a msurat grosimea ecoului liniar care
reprezint intima i zona anecogen dintre intim i
adventice, care reprezint media. Pentru fecare arter
s-a fcut media a cinci msurtori realizate la intervale
egale pe toat lungimea arterei.
Examinarea proprietilor elastice ale peretelui
arterial prin metoda echo Tracking, (eTracking) a fost
efectuat pa ecograful Aloka 5000.
Metoda const n msurarea automat a diametrului
arterial i calcularea automat parametrilor de elasti-
citate/rigiditate arterial. Tehnica examinrii: pacienii
au fost nemncai i nu au primit medicaie vasoactiv
12 ore nainte de examinare, nainte de nceperea exa-
minrii s-a lsat o perioad de repaus de cca. 20 mi-
nute. S-a fcut msurarea tensiunii arteriale la ambele
brae i pentru calcul a fost reinut cea mai mare va-
loare nregistrat. Examinarea arterei carotide comune
s-a fcut cu sonda liniar cu frecvena de 7 MHz. S-a
folosit incidena longitudinal pe care s-au fxat cele
dou repere pentru a delimita vasul. Dup nregistra-
rea traseului, aparatul a oferit automat valorile pentru
indicii de stifness:
- Modulul elastic (Ep),
- Indicele beta (indice de stifness).
Metodele statistice folosite au fost: Testul t Student,
Testul chi ptrat, Analiza multivariat, Coefcientul de
corelaie Pearson.
REZULTATE
Pacienii
Caracterizarea pacienilor este prezentat n Tabelul 1.
Au fost inclui n studiu 167 pacieni:
- 48 pacieni cu factori de risc prezeni, dar fr le-
ziuni aterosclerotice decelabile ecografc sau angi-
ografc;
- 33 de pacieni cu ateromatoz carotidian izolat;
- 34 pacieni cu ateroscleroz coronarian, fr ate-
roscleroz carotidian sau periferic;
- 52 pacieni care asociau ateroscleroz coronarian
i carotidian.
La acetia s-a adugat un grup martor de 15 subieci
la care nu s-a identifcat niciunul din factorii de risc
convenionali i nici leziuni aterosclerotice.
INTRODUCERE
Bolile cardiovasculare au devenit pentru multe pri ale
lumii cauza cea mai important de mortalitate. Exist
un interes major pentru identifcarea pacienilor cu risc
crescut nc din faza subclinic a bolii pentru a putea
institui intervenii mai agresive de prevenie primar.
Scorurile de risc cardiovascular actuale
1-7
folosite cu-
rent n clinic se bazeaz pe analizarea factorilor denu-
mii generic tradiionali sau convenionali. Ca atare au
toate cel puin o serie de limite comune, mai ales cnd
se pune problema evalurii riscului cardiovascular
la anumite grupuri de indivzi - femei
8,9
tinerii asimp-
tomatici dar cu factori de risc prezeni
3,9-13
, pacienii
vrstnici
10,14
.
Pentru a evita aceste limite au fost propui ali mar-
keri surogat de ateroscleroz printre care ngroarea
complexului inima-media carotidian i creterea rigi-
ditii peretelui carotidian. Lucrarea de fa i propune
s analizeze relaia dintre aceste dou categorii de bio-
markeri ai aterosclerozei, i valoarea lor n diagnostica-
rea ateromatozei carotidiene i coronariene.
MATERIAL I METOD
Lotul de studiu a fost selectat dintre pacienii adresai
laboratorului de ultrasonografe vascular pe parcursul
a doi ani pentru examinarea axelor carotidiene extra-
craniene. n lotul martor au fost inclui subieci nor-
mali clinic, fr factori de risc cardiovascular i fr
leziuni aterosclerotice demonstrabile. Au fost inclui n
studiu toi pacienii la care s-a obinut o imagine eco-
grafc de calitate corespunztoare pentru evaluare co-
rect a leziunilor.
Au fost urmrite: datele clinice care au inclus datele
demografce, prezena sau absena simptomatologiei de
boal vascular aterosclerotic (coronarian, carotidia-
n sau periferic), boli asociate, antecedente personale
i familiale, un examen clinic complet, inclusiv msu-
rarea nlimii i greutii pentru calculul indicelui de
mas corporal. Obezitatea a fost defnit ca prezena
unui indice de mas corporal mai mare de 30 kg/m2;
EKG de repaus cu 12 derivaii. La pacienii la care elec-
trocardiograma de repaus nu a fost concludent, dar
exista suspiciunea clinic de cardiopatie ischemic s-a
efectuat EKG de efort; Examene de laborator: analizele
uzuale (hemoleucograma complet, VSH, parametri de
explorare a funciei renale i hepatice); determinarea
colesterolului i trigliceridelor; glicemia; fbrinogenul
ca marker al infamaiei.
Examinrile ecografce carotidiene au fost efectua-
te pe aparatele: AGILENT SONOS 4500 i Aloka 5000
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Nu au existat diferene semnifcative ntre grupuri

n ce privete vrsta. n grupurile cu leziuni ateroscle-
rotice ponderea pacienilor de sex masculin a fost mai
mare dect n grupul martor i n grupul cu factori de
risc fr ateroscleroz. Nu au existat diferene semni-
fcative n ce privete incidena factorilor de risc ntre
cele patru grupe de studiu, dar pacienii cu aterosclero-
z manifest au asociat mai frecvent mai muli factori
de risc.
Complexul intima media carotidian i ateroscleroza
(Tabel 2)
Chiar i la pacienii cu factori de risc prezeni, dar fr
leziuni aterosclerotice decelabile am constatat o crete-
re semnifcativ a grosimii peretelui carotidian compa-
rativ cu lotul martor (0,66 0,1 mm fa de 0,60 0,20
mm, p <0,0001).
ngroarea a fost i mai mare la grupurile cu ateroscle-
roz carotidian izolat (0,79 0,2 mm, p <0,0001) i
cu ateroscleroz coronarian izolat (0,760,2 mm, p
<0,0001). Creterea cea mai mare a fost constatat la
pacienii care au asociat leziuni aterosclerotice n cele
dou teritorii, grup n care valorile msurate au depit
limita de 0,9 mm (0,96 0,6, p <0,0001).
Parametri de stiffness carotidian i ateroscleroza (Ta-
bel 2)
Modulul elastic (Ep) n grupul martor valoarea gsit
a fost de 100,9 44,2. Comparativ cu grupul martor
valorile au fost crescute la toate grupurile de pacieni
i anume n grupul cu factori de risc fr leziuni ate-
rosclerotice 111,1 55,5, n grupul cu ateromatoz
carotidian izolat 104,0 41,4 (p = 0,04), n grupul
cu ateroscleroz coronarian izolat 122,9 61,5 (p =
0,04) i n grupul cu leziuni asociate 113,7 48,0. Din
punct de vedere statistic diferenele au fost la limita
semnifcaiei statistice pentru grupele C i D, i nesem-
nifcative pentru grupele B i E.
Indicele Fa de valoarea de 8,1 2,9 gsit la grupul
martor indicele a fost semnifcativ sczut la grupul cu
factori de risc (7,9 2,8, p = 0,04) i la grupul cu ate-
romatoz carotidian izolat (7,6 3,0, p = 0,03), dar
crescut la grupul cu ateroscleroz coronarian izolat
(8,9 4,1, p = 0,03) i la pacienii cu leziuni asociate
(8,5 3,4).
Inuena aterosclerozei carotidiene asupra proprie-
tilor mecanice ale peretelui carotidian. (Tabel 3)
Pacienii cu ateroscleroz carotidian (grup C + E) au
avut o grosime semnifcativ mai mare a complexului
intima-media comparativ cu cei fr leziuni carotidie-
ne (grup B + D) i anume 0,83 0,22 mm vs 0,66 0,16
mm, p <0,0001.
Indicii de stifness au avut o evoluie diferit. n gru-
pul cu ateroscleroza carotidian valorile modulului
elastic i ale indicelui nu au diferit de cele din grupul
fr leziuni aterosclerotice, ba chiar au fost mai sczute
pentru modulul elastic 104,2 43,5 vs 111,1 55,5,
pentru indicele 7,67 3,2 vs 7,9 2,8.
Tabelul 1. Caracterizarea grupurilor studiate
A B C D E
Factori de risc Ateromatoz Ateromatoz Ateromatoz
Grup martor fr ateroscleroz carotidian izolat coronarian izolat carotidian i coronarian
N = 15 N = 48 N = 33 N = 34 N = 52
Brbai 7 47% 17 35% 18 55% 22 65% 40 77%
Vrsta (ani) 55 12 57 10 60 10 59 8 61 9
Fumat ----- 16 33% 10 30% 12 35% 21 40%
HTA ----- 29 60% 22 67% 23 68% 41 79%
Diabet zaharat ----- 5 10% 6 18% 6 17% 20 38%
Dislipidemie ----- 7 15% 16 48% 16 47% 18 35%
Obezitate ----- 17 35% 13 39% 14 41% 22 42%
3 F Risc ----- 4 8% 13 39% 11 32% 18 35%

Tabelul 2. Grosimea complexului intima-media carotidian i parametri de stiffness carotidian la cele 5 grupe studiate
A B C D E
Factori de risc Ateromatoz Ateromatoz Ateromatoz
Grup martor fr ateroscleroz carotidian izolat coronarian izolat carotidian i coronarian
N = 15 N = 48 N = 33 N = 34 N = 52
Complexul intima-media 0,60 0,20 0,66 0,1 0,79 0,2 0,76 0,2 0,96 0,6
Ep 100,9 44,2 111,1 55,5 104,0 41,4 # 122,9 61,5 # 113,7 48,0
Indicele 8,1 2,9 7,9 2,8* 7,6 3,0 8,9 4,1* 8,5 3,4
Pentru calcule s-a folosit media determinrilor stnga-dreapta
p < 0,0001 pentru grupurile B, C i D comparate cu A, # p = 0,0457, * p = 0,0442, p = 0,0346
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

gare a undei pulsului la nivelul aortei sunt de mult ori
discordante
24,25
. O explicaie ar putea f legat de faptul
c au fost studiai muli indici de stifness care exprim
aspecte diferite ale proprietilor peretelui arterial, i se
calculeaz prin formule diferite. n plus dac pentru vi-
teza de propagare a undei pulsului s-a reuit o standar-
dizare a valorilor normale
26
, o standardizare a valorilor
pentru parametri de stifness carotidian nc nu a fost
realizat.
Proprietile mecanice al peretelui carotidian i boa-
la coronarian
Doi parametri de rigiditate de perete carotidian mult
studiai au fost indicele beta i modulul elastic. Hirai i
colab.
28
cercetnd indicele beta aortic i carotidian la pa-
cieni cu infarct miocardic au constatat o cretere sem-
nifcativ a rigiditii peretelui ambelor vase la pacienii
cu leziuni coronariene comparativ cu indivizii normali.
De asemenea au constatat o relaie semnifcativ ntre
indicele beta i numrul de coronare afectate Blacher i
colab.
29
ajung la concluzia c, creterea rigiditii pere-
telui carotidian exprimat prin creterea valorii modu-
lului elastic (Ep) este un predictor independent puter-
nic al mortalitii cardiovasculare. Rezultatele noastre
concord cu aceste date din literatur. ntr-un studiu
anterior efectuat pe un grup de 84 pacieni noi am gsit
pentru indicele stifness i pentru modulul elastic o
corelaie semnifcativ statistic cu prezena aterosclero-
zei coronariene, dar nu i cu cea carotidian
30
. Pentru
aceti doi parametri rezultatele s-au confrmat i n stu-
diul de fa, respectiv ambii au fost semnifcativ cres-
cui la pacienii cu leziuni aterosclerotice coronariene
comparativ cu valorile grupului martor, n timp ce la
pacienii cu leziuni carotidiene au fost modifcai foarte
puin sau de loc.
ngroarea intima-media sau stiffness ?
Alan i colab.
31
pe un lot de 180 de pacieni gsete att
pentru grosimea complexului intima-media ct i pen-
tru indicii de stifness carotidian sensibilitate de peste
70% pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice, cu o
specifcitate peste 75%. Autorii conchid c ambii pa-
rametri au valoare egal n diagnosticarea leziunilor
coronariene. ntr-un alt studiu Simons i colab.
32
au de-
monstrat c att IMT ct i creterea rigiditii peretelui
carotidian sunt indicatori ai riscului cardiovascular la
pacienii cu risc nalt care au deja manifestri clinice de
boal aterosclerotic - studiul SMART (Second Mani-
festations of ARTerial disease). Un studiu pe un grup re-
lativ mare de pacieni comunucat de Tetsuo i colab.
33
,
a evideniat o corelaie ntre grosimea complexului inti-
ma-media i creterea rigiditii peretelui carotidian, i
Relaia ntre grosimea complexului intima-media i
proprietile elastice ale peretelui carotidian
Dup cum se vede din Tabelul 4 la pacienii studiai de
noi nu s-a gsit nicio corelaie ntre grosimea peretelui
carotidian i proprietile lui elastice.
DISCUII
n 2003 Safar i colaboratorii au demonstrat c rigidita-
tea peretelui arterial este unul din principalii determi-
nani ai creterii presiunii arteriale sistolice i a presiu-
nii pulsului, i prin aceasta poate f privit ca find un
element important n apariia complicaiilor cardiovas-
culare
15
. S-a demonstrat c n toate aceste situaii cre-
terea rigiditii peretelui arterial este un factor de pre-
dicie pentru evenimentele cardiovasculare
16,17
. Primele
studii asupra relaiei ntre rigiditatea peretelui arterial
i ateroscleroza sistemic s-au fcut evalund elasticita-
tea peretelui aortic prin determinarea vitezei de propa-
gare a undei pulsului la nivel aortic. Studii pe grupuri
mari de pacieni au demonstrat c o rigiditate crescu-
t a peretelui aortic este corelat cu un risc crescut de
evenimente cardiovasculare fatale i non fatale
18,19,20-22
.
Recent Vlachopulos i colab.
23
ntr-o metaanaliz in-
cluznd 17 studii cu peste 15000 pacieni a reconfrmat
c viteza de propagare a undei pulsului la nivel aortic
este un factor de predicie puternic al mortalitii de
cauze cardiovasculare.
n prezent a devenit posibil determinarea unor pa-
rametri de stifness i pe diferite alte segmente arteri-
ale prin metoda eTracking. Cea mai accesibil arter
pentru acest tip de studii este din nou artera carotid
comun, dar nc nu s-a stabilit dac rezultatele obi-
nute la nivel carotidian sunt superpozabile cu cele ob-
inute la nivel aortic sau dac pot f extrapolate la arte-
rele coronare. Rezultatele lucrrilor care au comparat
parametrii de stifness carotidian cu viteza de propa-
Tabelul 3. Inuena aterosclerozei carotidiene asupra
parametrilor de stiffness locali
Fr ateroscleroz Cu ateroscleroz
carotidian carotidian
(grup B + D) (grup C + E)
N = 82 N = 85 p
IMT (mm) 0,66 0,16 0,83 0,22 <0,0001
Ep 111,1 55,5 104,2 43,5 0,4521
Indice 7,9 2,8 7,67 3,2 0,7077

Tabelul 4. Relaia ntre parametri de stiffness i grosimea
complexului intima media carotidian
Ep beta
IMT
Pearson Correlation 0,051 0,073
Sig. (2-tailed) 0,335 0,169

Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al.General cardiovascular

risc profle for use in primary care: the Framingham Heart Study. Cir-
culation 2008;117:743-753
3. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year
risc of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J 2003;24:987-1003
4. Woodward M, Bribdle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivati-
on and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish heart Health Extended Cohort (SHHEC)
Heart 2007;93(2):172-176
5. Hippisley-Cox J; Coupland C, Vinogradova Y, et al. Derivation and
validation of QRISK a new cardiovascular risk score for the United
kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007;335:136-147
6. Hippisley-Cox J; Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting car-
diovascular risk in England and Wales: prospective derivation and
validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-1482
7. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follw-up of
the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circula-
tion 2002;105:310-315
8. Gleeson D, Crabbe DL. Emerging concepts in cardiovascular disea-
se risk assessment: were do women ft in? J Am Acad Nurse Pract
2009;21:480-487
9. Cavanaugh-Hussey MW, Berry JD, Lloyd-jones DM. Who exce-
eds ATP-III risk thresholds? Systematic examination of the efect of
varyibg age and risk factor levels in ATP-III risk assessment tool. Prev
Med 2008;47:619-623.
10. Berry JD, Lloyd-Jones DM, Garside DB, et al. Framingham risk score
and prediction of coronary heart disease death in young men. Am
Heart J 2007;154:80-86
11. Enos W, Holmes RJB. Coronary disease among United States soldiers
killed in action inKorea: preliminary report. JAMA 1953;152:1090-
1093
12. McNamara JJ, Molot MA, Stremple JF, Cutting RT. Coronary artery
disease in combat casualties in Vietnam JAMA 1971;216:1185-1187
13. Anand S, Islam S, Rosengren A, et al. Risk factors for myocardial in-
farction in women and men: insight from the INTERHEART study.
Eur Heart J, 2008;29:932-940
14. Arsenescu I, Stoian I, Kulcsar I, et al. Modifcarea factorilor de risc
cardiovascular cu vrsta (abstr). Revista Romn de Cardiologie
2002;17:116
15. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H- Current perspectives on ar-
terial stifness and pulse pressure in Hypertension and cardiovascular
diseases. Circulation 2003;107:2864-2869
16. Meaume S, Benetos A, Henry OF, Rudnichi A, Safar ME. Aortic pulse
wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects >70 years
of age. Arterioscler Tromb Vasc Biol. 2001;21:2046-2050.
17. Nakano H, Okazaki K, Ajiro Y, Suzuki T, Oba K. Clinical usefulness of
measuring pulse wave velocity in predicting cerebrovascular disease:
evaluation from a cross-Sectional and longitudinal follow-up study. J
Nippon Med Sch. 2001;68:490-497.
18. Laurent S, Katsashian S, Fassot C, et al. Aortic stifness is an inde-
pendfent predictor of fatal stroke in esential hypertension, Stroke,
2005;34:1203-6
19. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, et al. Aortic stifness is an in-
dependent predictor of primary coronary events in hypertensive pati-
ents : a longitudinal study. Hypertension, 2002;39:10-5
20. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stifness is an indepen-
dent prtedictor of all-cause and cardiovascular mortality in hyperten-
sive patients. Hypetrtension 2001;37:1236-1241
21. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stifness
and risk ofg atherosclerotic events. Arterioscler Tromb Vasc Biol
2003;23:554-566
22. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, et al. Arterial Stifness and car-
diovascular events. Te Framingham Heart Study. Circulation
2010;21:505-511
23. Vlachopulos C, Aynaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovas-
cular events and all-cause mortality with arterial stifness: a systema-
tic review and meta-analysis J AmColl Cardiol 2010;55:1318-1327
a demonstrat c cele dou sunt indicatori independeni
ai mortalitii de cauz cardiovascular, sugernd c ele
au roluri distincte n patogeneza aterosclerozei.
i studiile efectuate n clinica noastr comparnd re-
zultatele obinute la pacieni normali, cu ateroscleroz
carotidian izolat i cu ateroscleroz coronarian izo-
lat au artat c IMT i stifness sunt markeri indepen-
deni ai aterosclerozei, cu valoare diferit n evaluarea
riscului n funcie de localizarea leziunilor IMT a avut
o corelaie mai bun cu prezena leziunilor carotidiene
n timp ce creterea rigiditii carotidiene a fost corelat
cu prezena leziunilor coronariene
30
.
Faptul c rigiditatea peretelui carotidian nu crete
paralel cu ngroarea intima-media atunci a fost ob-
servat i de ali autori. Explicaiile ar putea f multiple,
diferite de la un grup de pacieni la altul. n unele ca-
zuri a fost incriminat prezena plcilor de aterom n
faze precoce ale evoluiei lor, faze n care predomin
distrugerea peretelui vascular i nu scleroza care ar pu-
tea duce la creterea rigiditii. n alte cazuri ar putea f
incriminat efectul hipertensiunii arteriale asupra pro-
prietilor viscoelastice ale arterelor mari
34
. n studiul
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), studiu
prospectiv pe 10920 subieci, a fost analizat relaia n-
tre grosimea complexului intima-media i proprietile
elastice ale peretelui carotidian, fr s se gseasc un
paralelism n evoluia lor
35
. Rezultatele acestui studiu
sugereaz c arterele carotide cu perei mai groi nu
sunt mai rigide dect cele cu perei subiri dect n cca.
10% din cazuri, care includ creterile extreme ale gro-
simii pereilor. Se sugereaz c lipsa creterii rigiditii
peretelui carotidian ar putea f legat de stadiile preco-
ce ale dezvoltrii plcilor de aterom la nivel carotidi-
an, situaii caracterizate mai curnd prin distrugerea
elementelor structurale ale peretelui arterial i nu de
scleroz circumferenial care ar putea duce la crete-
rea rigiditii.
Simons i colab. n lucrarea citat au gsit c la nive-
lul peretelui carotidian efectul hipertensiunii arteriale
este de alterare a vscozitii, n timp ce la nivelul pere-
ilor arterelor femurale predomin alterarea elasticit-
ii, ambele exprimate prin rigiditate crescut.
n concluzie: Att ngroarea complexului intima-me-
dia carotidian ct i creterea rigiditi peretelui caro-
tidian pot f utile ca markeri surogat ai aterosclerozei.
Nu exist un paralelism ntre modifcrile anatomice i
alterarea proprietilor elastice ale peretelui arterial. Ele
par s fe legate de aspecte diferite ale aterogenezei.
Bibliograa:
1. Vogel RA, Benitez RM. Noninvasive assessment of cardiovascular
risk: from Framingham to the future. Rev Cardiovasc Med, 2000;1:32-
42
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

media carotidian i indicii de rigiditate a peretelui arterial markeri
ai aterosclerozei. (abstr) Revista Romn de Cardiologie 2004;19:133
31. Alan S, Ulgen MS, Ozturk O, et al. Relation between coronry artery
disease, risk factors and intima-media thickness of carotid artery, ar-
terial distensibility and stifness index. Angiolkogy 2003;54:261-267
32. Simons PC, Algra A, Bots ML, et al. Common carotid intima-me-
dia thickness and arterial stifness: indicators of cardiovascular risk
in high risk patients. Te SMART study (Second Manifestations of
Arterial disease). Circulation 1999;100:951-957
33. Shoji T, Maekawa K, Emoto M, et al. Arterial stifness predicts cardio-
vascular death independent of arterial thickness in a cohort of hemo-
dialysis patients. Atherosclerosis 2010;210:145-149
34. Armentano R, Megnien JL, Simon A, et al Efects of hypertension on
viscoelasticity of carotid and femoral arteries innhumans. Hyperten-
sion 1995;26:48-54
35. Riley WA, Barnes RW, Evans GW, Burke GL. Ultrasonic measurement
of the elastic modulus of the common carotid artery: the Atheroscle-
rotic Risk in Community (ARIC) study. Stroke 1992;23:952-956
24. Laurent S, Boutouyrie P. Arterial stifness: a new surogate end point
for cardiovascular disease? J Nephrol 2007;20 suppl 12:S45-50
25. Bots ML, Dijk JM, Oren A, Grobbee DE, Carotid intima-media
thickness, artereial stofness and risk of cardioavascular events: cur-
rent evidence. J Hypertens 2002;20:2317-25.
26. Gokce N, Keaney F, Hunter LM, et al. Risk stratifcation for postope-
rativer cardiovascular events via non-invasive assessment of endothe-
lial function. Circulation 2002;105:1567-1572
27. Giannattanasio C, Failla M, Emanuelli G, et al. Local efects of ate-
rosclerotic plaque on arterial distansibility. Hypertension 2001;38:
1177-1180
28. Hirai T, Sasazama S, Kawasaki T, Yagi S. Stifness of systemic arteries
in patients with myocardial infarction. A non invasive method to pre-
dict severity of coronary atherosclerosis. Circulation, 1989;80:78-86
29. Blacher J, Pannier B, Guerin AP, et al.. Carotid arterial stifness as a
predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal
disease. Hypertension 1998;32:570 574
30. Arsenescu I, Stoica A, Buica D, et al. Ingroarea complexului intima-
REFERAT GENERAL
Viabilitatea miocardic diagnostic i implicaii terapeutice
Luiza Lupacu
1
, B. A. Popescu
1,2
, Carmen Ginghin
1,2
Articol primit la data de 23 august 2010. Articol acceptat la data de 29 octombrie 2010.
1
Bucureti
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Adres de contact:
Bogdan A. Popescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
E-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com
Fax: 0213175227
n ultimele trei decenii, folosirea rspndit a terapiei

trombolitice, a interveniilor coronariene percutane
i a antitromboticelor tot mai potente, au contribu-
it la scderea mortalitii i a morbiditii pacienilor
cu sindroame coronariene acute. Dei supravieuirea a
cres cut, exist un numr tot mai mare de pacieni cu
dis funcie rezidual i remodelare progresiv a ventri-
culului stng
1
(VS). La aceasta se adaug mbtrnirea
populaiei i creterea prevalenei unor comorbiditi
ca diabetul zaharat, ceea ce confer un risc crescut de
boal coronarian ischemic i insufcien cardiac
con gestiv.
Revascularizarea miocardic ar putea duce la o m-
buntire clinic i prognostic a pacienilor cu boal
coronarian ischemic, existnd dovezi ale reversibili-
tii procesului de remodelare a VS
2
. n acest context a
fost dezvoltat conceptul de viabilitate miocardic i au
aprut diferite tehnici imagistice, folosite pentru a de-
monstra prezena esutului viabil nainte de revascula-
rizare.
Pe parcursul articolului, termenul de viabilitate este
folosit pentru a descrie miocardul disfuncional, irigat
de artere coronare stenozate, la nivelul cruia fbroza
este absent sau limitat, existnd potenialul recupe-
rrii funcionale complete. Aceasta este o defniie pro-
spectiv, care nu implic certitudinea recuperrii func-
ionale postrevascularizare.
Conceptul de hibernare miocardic a fost introdus
de ctre Rahimtoola
3
pentru a descrie starea de con-
tracie anormal susinut, atribuit hipoperfuziei cro-
nice, ntlnit la pacienii cu boal coronarian ische-
mic, la care revascularizarea duce la recuperarea func-
iei VS. Dei termenul de hibernare este folosit deseori
ca sinonim pentru viabilitate, aceasta este o defniie
retrospectiv, bazat pe dovada recuperrii funcionale
postrevascularizare.
Siderarea miocardic a fost defnit ca disfuncia
mio cardic reversibil n prezena unui fux coronarian
nor mal n repaus. Din punct de vedere fziopatologic
i experimental, starea de hibernare i cea de siderare
Rezumat: Folosirea tot mai larg a terapiei trombolitice, a interveniilor coronariene percutane i a antitromboticelor tot mai
potente, au contribuit la scderea mortalitii i a morbiditii pacienilor cu sindroame coronariene acute. Dei supravieui-
rea a crescut, exist un numr tot mai mare de pacieni cu disfuncie rezidual i remodelare progresiv a ventriculului stng
(VS). Revascularizarea miocardic ar putea duce la ameliorarea statusului clinic i a prognosticului acestor pacieni, existnd
dovezi ale reversibilitii procesului de remodelare a VS. n acest context, evaluarea probabilitii de recuperare a funciei VS
dup revascularizare (evaluarea viabilitii miocardice) prezint o tot mai mare importan clinic. Acest articol ii propune
s prezinte principalele modalitai de diagnostic al viabilitii miocardice i implicaiile sale terapeutice.
Cuvinte cheie: viabilitate miocardic, hibernare, siderare, revascularizare miocardic.
Abstract: Te widespread use of thrombolytic therapy, percutaneous coronary interventions and the more potent antithrom-
botic agents have contributed to signifcant reductions in mortality and morbidity in patients with acute coronary syndromes.
Although overall survival has improved, a downside of this accomplishment has been the greater number of patients with
residual lef ventricular (LV) dysfunction and progressive LV remodelling. Myocardial revascularization may lead to symp-
tomatic and prognostic improvement in these patients and the clinical benefts are accompanied by evidence of reverse LV
remodelling. Terefore, the assessment of myocardial viability bears a greater clinical signifcance. Te aim of this review
article is to present the diferent techniques that have been used in order to demonstrate the presence of viable tissue and its
therapeutical implications.
Key words: myocardical infarction, hibernation, stunning, myocardical revascularization
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Luiza Lupacu i col.

grafa coronarian ofer informaii n legtur cu ana-
tomia i fezabilitatea revascularizrii, ns nu poate
pre zice recuperarea funcional
8
. De-a lungul ultimelor
dou decade, mai multe tehnici imagistice au fost pro-
puse pentru evaluarea viabilitii miocardice, acestea
bazndu-se pe diferitele caracteristici ale miocardului
disfuncional, dar viabil. Cele mai folosite sunt eco-
cardiografa de stress cu administrare de dobutamin,
ecocardiografa de contrast, tomografa prin emisie de
pozitroni (PET), scintigrafa monofotonic (SPECT) i
rezonana magnetic cardiac (RM).
1. Ecocardiograa transtoracic
Evidenierea unui segment miocardic subire la exami-
narea ecocardiografc n repaus (grosimea telediasto-
lic a peretelui VS < 6 mm) sugereaz existena unei
pl ci cicatriceale de necroz (Figura 1), fr potenial
de recuperare dup revascularizare
9
(probabilitate de
ame liorare funcional dup revascularizare < 5%).
2. Ecocardiograa de stres cu dobutamin
Ecocardiografa cu administrare de dobutamin este
realizat n vederea evalurii rezervei contractile. Sunt
administrate iniial doze mici de dobutamin (5-10 g/
kg/min), ceea ce duce la creterea contractilitii seg-
mentelor disfuncionale, dar viabile, apoi doze crescute
(pn la 40 g/kg/min atropin 1 mg), pentru deter-
Figura 1. Ecocardiografe transtoracic, seciune apical dou camere. Se
observ peretele inferior al VS subire (3 mm) la nivelul segmentului bazal,
cu ecogenicitate crescut.
reprezint entiti separate (Tabelul 1). Ele pot coexis-
ta la acelai pacient cu disfuncie global ischemic a
VS i de asemenea, poate exista o progresie n timp de
la starea de siderare la cea de hibernare. n miocardul
hibernant perfuzia miocardic este cronic redus, dar
rmne peste pragul critic indispensabil pentru a men-
ine esutul viabil, dei cu o funcie deprimat
4
. n timp
ce la nivelul miocardului siderat exist un dezechilibru
ntre aportul de energie crescut i efortul depus, celula
miocardului hibernant este adaptat unui aport cronic
redus de energie, iar supravieuirea sa este garantat de
o funcie contractil redus. n mod curent, hiberna-
rea nu este privit ca o simpl consecin a defcitului
de oxigen, ci ca un rspuns adaptativ necesar pentru
a menine viabilitatea miocitar n condiiile unui fux
re dus
5
.
Deoarece detectarea viabilitii miocardice presupu-
ne utilizarea de metode diagnostice costisitoare, selec-
ia pacienilor pentru investigaii suplimentare bazat
pe metode mai accesibile, cum ar f electrocardiografa,
ar f de o valoare considerabil. Pornind de la aceast
idee, un studiu
6
publicat n 1999 a evaluat legtura din-
tre morfologia complexului QRS i prezena viabilitii
miocardice, folosind rezonana magnetic cu injectare
de gadolinium ca metod de referin. Din studiu a re-
ieit c prezena undelor q patologice are o specifcitate
i o valoare predictiv pozitiv crescute pentru existen-
a de miocard cicatrizat, non-viabil, fr a exclude ns
prezena miocardului viabil. n al doilea rnd, prezer-
varea undelor R nu a constituit un marker al miocardu-
lui hibernant.
Un alt studiu
7
, publicat n 2004, a evaluat folosind
rezonana magnetic cu injectare de gadolinium, leg-
tura dintre prezena undelor q patologice i mrimea/
transmuralitatea infarctului miocardic. Studiul a con-
cluzionat c prezena undelor q este determinat mai
degrab de mrimea infarctului dect de extensia sa
transmural.
Evaluarea viabilitii miocardice este indicat la pa-
cienii cu boal coronarian ischemic i disfuncie de
VS, care sunt eligibili pentru revascularizare. Angio-
Tabelul 1. Tipuri de disfuncie miocardic (modicat dup E. Picano
5
)
Hibernare Siderare
Funcie n repaus Deprimat Deprimat
Flux sangvin Sczut/normal Normal/crescut
Anatomie coronarian Stenoz semnificativ/ ocluzie Indiferent
Durat Zile - luni Ore - zile
Recuperare Dup revascularizare Spontan
Semnificaie clinic Terapeutic Prognostic
Modele clinice Cardiomiopatie ischemic Infarct miocardic acut

Luiza Lupacu i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
minarea ischemiei
10,11
. Exist mai multe tipuri de rs-
puns la administrarea de dobutamin:
- rspuns bifazic, cu ameliorarea contraciei la doze
sczute de dobutamin, urmat de deteriorare la
doze crescute (sugereaz existena viabilitii i a
ischemiei reziduale n teritoriul respectiv i repre-
zint un argument puternic pentru revasculariza-
re),
- ameliorare susinut (indic existena viabilitii
miocardice) i
- absena rspunsului pe toat durata studiului (ne-
croz transmural).
Dintre acestea, rspunsul bifazic reprezint criteriul
cel mai sensibil pentru predicia ameliorrii funciei
mio cardice dup revascularizare. Viabilitatea miocardi-
c se defnete ca find prezent dac este obinut ame-
liorarea ngrorii sistolice la nivelul a cel puin dou
segmente adiacente din teritoriul akinetic. n condi iile
obinuite de monitorizare a testului, efectele secun dare
notabile apar cu o frecven redus rareori hipo ten-
siunea sau aritmiile grave duc la ntreruperea testului.
Printre limitele metodei se mai numr vizualizarea in-
complet a tuturor segmentelor miocardice (la 15-20%
dintre pacieni)
9
i variabilitatea mare interobser vator.
3. Ecocardiograa de contrast
Ecocardiografa de contrast permite evaluarea viabili-
tii miocardice prin studierea direct a perfuziei mio-
cardice i ofer o mai bun delimitare a endocardului
12
.
Aceast metod presupune utilizarea agenilor de con-
trast pe baz de microbule (bule de gaz inert ncapsula-
te ntr-o membran pentru stabilitate), care au dimen-
siuni mai mici dect hematiile, ceea ce le permite s
aib acelai traiect cu acestea, rmn strict intravascu-
lar i au un grad nalt de ecogenicitate, permind vizu-
alizarea direct a perfuziei miocardice. Ecocardiogra-
fa de contrast prezint o sensibilitate crescut pentru
predicia recuperrii funcionale dup revascularizare,
ns specifcitatea sa este redus comparativ cu ecocar-
diografa de stress cu dobutamin. O strategie optim
ar consta n combinarea celor dou metode.
4. Tomograa prin emisie de pozitroni (PET)
Tomografa prin emisie de pozitroni permite studierea
simultan a perfuziei miocardice i a metabolismului
celular. De obiecei, preluarea glucozei de ctre celule
este evaluat folosind analogul F fuorodeoxiglucoz
(F-FDG), aceasta find apoi comparat cu perfuzia re-
gional, analizat prin diferii trasori 13 (N-amoniu,
rubidium 82). Segmentele cu disfuncie contractil pot
avea mai multe tipuri de rspuns: esutul viabil poate
prezenta perfuzie normal i preluare normal a F-
FDG (siderare miocardic) sau perfuzie redus i pre-
luare normal a F-FDG (hibernare miocardic). esu-
tul cicatriceal, care prezint perfuzie redus i preluare
sczut a analogului glucozei, poate f mprit mai de-
parte n subendocardic sau transmural, n funcie de
pro centul de preluare a trasorului.
Pentru evaluarea simultan a metabolismului i a
perfuziei miocardice, tomografa prin emisie de pozi-
troni este considerat standardul de aur n evaluarea
via bilitii miocardice
13
. Calitatea imaginilor este supe-
rioar celor obinute prin scintigrafe monofotonic,
iar metabolismul miocardic poate f evaluat direct prin
inter mediul F-FDG. Sensibilitatea i specifcitatea PET
pentru predicia ameliorrii funcionale a segmente-
lor miocardice dup revascularizare sunt ntre 71% i
100%, respectiv ntre 38% i 91%
8
. Printre limitele me-
todei se numr costul ridicat, disponibilitatea redus
i imposibilitatea diferenierii ntre viabilitatea endo-
cardic i cea epicardic.
5. Scintigraa monofotonic (SPECT)
Scintigrafa monofotonic permite evaluarea att a per-
fuziei miocardice, ct i a integritii membranare i a
funciei mitocondriale. Principalii trasori folosii sunt
talium-201, un analog de potasiu, a crui preluare este
proporional cu debitul sangvin i a crui captare ne-
cesit integritatea membranei celulare, i techneium
99, care evalueaz att perfuzia ct i funcia mitocon-
drial.
a. Talium-201 prezint un timp de njumtire re-
lativ crescut (73 h), ceea ce nseamn c pentru
examinare trebuie folosit o doz sczut. Redis-
tribuia taliumului ntre spaiul intracelular i cel
intravascular ncepe dup primul pasaj al acestu-
ia. Este recunoscut faptul c defectele observate
iniial la scintigrafa cu talium se mbuntesc
n timp. Aceasta se datoreaz acumulrii n timp
a trasorului la nivelul zonelor hipoperfuzate i
eliminrii rapide a trasorului din zonele normal
perfuzate. Pe baza acestor principii, mai mul-
te protocoale au fost propuse pentru detectarea
miocardului viabil, printre care administrarea
trasorului n repaus sau dup efort, cu obinerea
imaginilor dup redistribuirea acestuia, 4 ore mai
trziu secvene repaus redistribuie, stress - re-
distribuie, sau efort - redistribuie - reinjectare.
Achiziia iniial a imaginilor, dup injectarea tra-
sorului, refect perfuzia regional, iar cele obi-
nute la 4 ore reprezint un marker pentru integri-
tatea membranei celulare. Cel mai utilizat criteriu
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Luiza Lupacu i col.

trans mural i cea subendocardic
16
. Printre limitele
me todei se numr costul ridicat, disponibilitatea re-
dus i excluderea pacienilor purttori de device-uri
im plan tabile
17
(ex: pacemaker, ICD).
Cum alegem: ce pacieni explorm i prin ce metod?
Exist mai multe studii care au comparat performana
diagnostic a acestor tehnici imagistice, n special me-
todele izotopice i ecocardiografa. Metaanaliza publi-
cat n 1997 de ctre Bax et al.
18
a artat c dac sensi-
bilitatea acestor tehnici este comparabil, specifcitatea
ecocardiografei de stress este semnifcativ mai mare
pentru predicia ameliorrii postrevascularizare. Una
din explicaii ar putea f legat de faptul c zonele con-
siderate viabile folosind metode izotopice pot conine
insule celulare n numr prea mic sau localizate sub-
epicardic, fr a exista o rezerv inotrop exploatabil
dup revascularizare. Pe de alt parte, prezervarea me-
tabolismului energetic i a integritii membranei ce-
lulare nu presupun mereu o contracie pstrat. n Ta-
belul 2 sunt rezumate principalele avantaje i limite ale
metodelor imagistice descrise mai sus, iar n alegerea
celei mai bune metode se va ine cont de mai muli fac-
tori: de accesibilitatea aparaturii, de experiena opera-
torului sau a echipei care va realiza examinarea i nu n
ultimul rnd, de pacient i eventualele contraindicaii
la anumite metode
9,11
. Pentru toate aceste motive, este
difcil adoptarea unei organigrame decizionale stricte.
Actual, alegerea iniial se va face ntre ecocardiogra-
fa de stres i scintigrafe, n funcie de expertiza local,
pri ma find mai puin sensibil, dar mai specifc dect
a doua. Ecocardiografa de stres cu administrare de do-
butamin i scintigrafa monofotonic cu talium sunt
sem nifcativ mai puin costisitoare dect tomografa cu
emisie de pozitroni sau rezonana magnetic cardiac,
ns necesit o bogat experien clinic pentru colec-
tarea corespunztoare a datelor i interpretarea lor.
Att tomografa cu emisie de pozitroni, ct i rezonana
magnetic cardiac reprezint tehnici excelente pentru
evaluarea viabilitii, ns folosirea lor este limitat de
cost, disponibilitate i pentru RM, de prezena contra-
de viabilitate este procentul de fxare a trasorului
n segmentele disfuncionale este folosit o va-
loare prag (cut-of) de 50-60%
2,8,9
.
b. Techneium-99m are un timp de njumtire mai
mic dect taliumul, ceea ce permite administra-
rea de doze mai mari, n funcie de compus. n
vederea acumulrii intracelulare, scintigrafa cu
techneiu se bazeaz pe funcia mitocondrial, in-
tegritatea sarcolemal i ci intacte de producere
a energiei. Agenii uzual folosii includ 99mTc-
sestamibi, -tetrofosmin, -furifosmin. Redistribu-
ia techneiumului este semnifcativ redus fa de
cea pentru talium, facndu-l puin util n detecta-
rea viabilitii miocardice
8
.
Printre limitele metodei se numr expunerea la
doze semnifcative de radiaii ionizante, rezoluia spai-
al limitat i calitatea sczut a imaginilor la pacienii
obezi.
6. Rezonana magnetic cardiac
Rezonana magnetic permite evaluarea funciei glo-
bale a VS i a ngrorii sistolice parietale, evaluarea
rezervei contractile
14
(odat cu administrarea de dobu-
tamin) sau detectarea defectelor de perfuzie i a zone-
lor cicatriceale (cu injectarea de gadolinium)
15
. La fel
ca la examinarea ecocardiografc, evaluarea grosimii
telediastolice a peretelui ne poate orienta la nivelul
segmentelor miocardice subiate, cu grosime mai mic
de 5,5 mm, akinetice, ansele existenei viabilitii sunt
foarte reduse.
n cazul rezonanei magnetice de stress cu adminis-
trare de dobutamin, obinerea unei ngrori parietale
de peste 2 mm a prezis cu acuratee recuperarea funci-
onal dup revascularizare
11,14
.
La examinarea de rezonan magnetic cu injectare
de gadolinium segmentele cu hipersemnal n T1 cores-
pund zonelor miocardice necrozate, non-viabile. Me-
canismul subiacent este legat de blocarea agentului de
contrast n regiunile infarctate, unde spaiul interstiial
dintre fbrele de colagen este mai mare.
Rezonana magnetic cardiac are ca avantaje o
bun rezoluie spaial i diferenierea ntre necroza
Tabelul 2. Caracteristici ale principalelor metode imagistice de determinare a viabilitii miocardice (modicat dup J. Garot
9
)
Metode izotopice Echo-Dobutamin RM (Gadolinium/Dobutamin)
Fiziopatologie Integritate membranar Rezerv inotrop Alterri celulare
Metabolism Rezerv inotrop
ngroare parietal 0 + ++
Transmuralitate 0 0 ++
Limite Obezitate (> 110 kg) Aritmii Dispozitive implantabile
Ecogenicitate Claustrofobie
Accesibilitate + ++
Cost +++ + ++

Luiza Lupacu i col.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Cele dou condiii sunt reversibile i implic prezena

miocardului viabil. Mai multe metode imagistice s-au
dovedit utile n identifcarea miocardului viabil i dife-
renierea sa de esutul necrotic, ajutnd la stratifcarea
efcient a pacienilor i la ghidarea tratamentului. Cer-
cetarea viabilitii miocardice a devenit parte integran-
t a evalurii diagnostice i prognostice a pacienilor cu
simptome de insufcien cardiac ce ar putea f atribu-
ite bolii cardiace ischemice. Dovezile disponibile suge-
reaz c pacienii cu viabilitate miocardic substanial
vor benefcia de mbuntirea funciei VS i de ame-
liorarea simptomatologiei dup revascularizare, cu un
prognostic bun pe termen lung. Dimpotriv, pacienii
fr viabilitate miocardic nu vor benefcia de pe urma
revascularizrii, tratamentul medical find echivalent
procedurii de revascularizare n acest caz.
Rolul diagnostic i prognostic al viabilitii miocar-
dice subliniaz importana cunoaterii modalitilor de
diagnostic n vederea deciziei terapeutice optime.
Bibliograe
1. Nijland F, Kamp O, Verhorst P M J. Myocardial viability: impact on
lef ventricular dilatation afer acute myocardial infarction. Heart
2002; 87: 17-22
2. Camici PG, Prasad SK, Rimoldi OE et al. Stunning, Hibernation, and
Assessment of Myocardial Viability. Circulation 2008;117;103-114.
3. Rahimtoola SH. Te hibernating myocardium. Am Heart J. 1989;117:
211221.
4. Braunwald E, Rutheford J. Reversible ischemic lef ventricular dys-
function: evidence of the hibernating myocardium. J Am Coll Car-
diol. 1986;8:1467-1470.
5. Picano E. Stress Ecocardiography, 4th ed. Heidelberg, Germany:
Springer Verlag, 2003.
6. Al-Mohammad A, Norton MY, Mahy IR . Can the surface electro-
cardiogram be used to predict myocardial viability? Heart 1999; 82:
663-667.
7. Moon JCC, De Arenaza DP, Elkington AG. Te Pathologic Basis of
Q-Wave and Non-Q-Wave Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol
2004;44:554-60.
8. Kanderian A. Testing for viable myocardium. In: Topol EJ, ed. Manu-
al of cardiovascular medicine, Tird edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2009: 645-651.
9. Garot J, Clement S, Terrazoni S. Modes de dtection de la viabilit
myocardique: quel xamen pour quel patient?
10. Zaglavara T, Pillay T, Karvounis H, et al. Detection of myocardial vi-
ability by dobutamine stress echocardiography: incremental value of
diastolic wall thickness measurement. Heart 2005;91:613-617.
11. Schinkel AFL, Poldermans D, Elhendy A. Assessment of Myocardial
Viability in Patients with Heart Failure. J Nucl Med 2007; 48:1135
1146.
12. Zamorano JL, Garcia Fernandez MA. Contrast Echocardiography in
Clinical Practice, First edition. Springer Verlag, 2004.
13. Tillisch J, Brunken R, Marshall R, et al. Reversibility of cardiac wall
motion abnormalities predicted by positron emission tomography. N
Engl J Med. 1986;314:884-888.
14. Baer FM, Teissen P, Schneider CA. Dobutamine Magnetic Resonan-
ce Imaging Predicts Contractile Recovery of Chronically Dysfunctio-
nal Myocardium Afer Successful Revascularization. J Am Coll Car-
diol 1998; 31: 1040-1048.
15. Beek AM, van Rossum AC. Cardiovascular magnetic resonance ima-
ging in patients with acute myocardial infarction. Heart 2010; 96:
237-243.
indicaiilor. n defnitiv, alegerea tehnicii potrivite pen-
tru detectarea viabilitii este determinat de expertiza
local i de accesul la aparatura corespunztoare.
Valoarea prognostic a viabilitii miocardice
Pacienii uni- sau bicoronarieni prezint un benefciu n
urma revascularizrii, n termeni de mortalitate, doar
n prezena ischemiei i/sau a viabilitii miocardice. La
pacienii tricoronarieni viabilitatea are o valoare pro-
gnostic independent i adiional criteriilor clasice,
ca diabetul zaharat sau extensia afectrii coronariene.
Studiile au demonstrat c revascularizarea miocardic
amelioreaz prognosticul vital doar n prezena viabi-
litii, iar n absena acesteia, tratamentul medical este
echivalent revascularizrii.
Un algoritm pentru identifcarea i tratamentul paci-
enilor cu boal coronarian ischemic i miocard dis-
funcional, dar viabil, este prezentat n Figura 2.
Revascularizarea precoce (la mai puin de 30 de zile
de la detectarea viabilitii) este asociat cu o mai mare
ameliorare funcional i o mortalitate sczut, compa-
rativ cu revascularizarea tardiv (la peste 30 de zile)
19,20
.
CONCLUZII
Dei multiple studii randomizate au demonstrat o re-
ducere semnifcativ a mortalitii pacienilor cu insu-
fcien cardiac tratai medical, insufciena cardiac
simptomatic (n mai mult de 2/3 din cazuri secunda-
r bolii coronariene ischemice) continu s prezinte o
mortalitate crescut. n ultimile trei decenii au fost re-
cunoscute dou noi cauze de disfuncie a VS, pe lng
necroza tisular: siderarea i hibernarea miocardic.
Figura 2. Rolul viabilitii miocardice n algoritmul decizional referitor la
terapia optim a pacienilor cu insufcien cardiac i fracie de ejecie
ventricular stng sczut.
Prescurtri: IC insuficien cardiac, FEVS fracie de ejecie a ventriculului stng,
BCI boal cardiac ischemic, CMD cardiomiopatie dilatativ, CRT terapie
de resincronizare cardiac, ICD cardiodefibrilator implantabil, PCI angioplastie
coronarian percutan, CABG bypass aorto-coronarian. Modificat dup Camici et
al
2
, Circulation 2008
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Luiza Lupacu i col.

19. Bax JJ, Schinkel AFL, Boersma E, Rizzello V, Elhendy A, Maat A,
Roelandt JR, van der Wall EE, Poldermans D. Early versus delayed
revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy and sub-
stantial viability: impact on outcome. Circulation.2003;108(suppl):
II-39II-42.
20. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A, Boersma E, Rahimtoola SH. Sensi-
tivity, specifcity, and predictive accuracies of various noninvasive te-
chniques for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol.
2001;26:147186.
16. Kim R J, Shah D J. Fundamental concepts in myocardial viability
assessment revisited: when knowing how much is alive is not enou-
gh. Heart 2004; 90:137-140.
17. Isbell DC, Kramer CM. Magnetic resonance for the assessment of
myocardial viability. Curr Opin Cardiol. 2006;21:469472.
18. Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, Visser FC. Accuracy of currently availa-
ble techniques for prediction of functional recovery afer revasculari-
zation in patients with lef ventricular dysfunction due to chronic co-
ronary artery disease: Comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol
1997; 30: 145160.
PREZENTARE DE CAZ
Unda epsilon n absena displaziei aritmogene de ventricul drept?
Mariana Floria
1
, Anca Arhire
2
, Ctlina Arsenescu Georgescu
2,3
Articol primit la data de 28 august 2010. Articol acceptat la data de 6 octombrie 2010.
1
Clinica a II-a Medical, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai
2
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. G.I.M. Georgescu Iai
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Adres de contact:
Dr. Mariana Floria
Clinica a II-a Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon
Iai. Bd. Independenei nr.1, Iai.
Tel.: 0232.240.822
E-mail: foria_mariana@yahoo.com
CAZ CLINIC
O pacient n vrst de 67 de ani a fost internat prin
serviciul de primire urgene pentru o sincop la domi-
ciliu, pe fondul agravrii dispneei la eforturi medii/mici
find sub tratament cu doze mici de inhibitor de enzi-
m de conversie. Electrocardiograma (Figura 1) a fost
realizat n departamentul de urgene, cu o vitez de
25 mm/s i cu electrozii plasai corect pe suprafaa cor-
pului pentru a permite nregistrarea celor 12 derivaii
clasice. Prezena unei defexiuni identifcat la sfritul
complexului QRS n derivaiile precordiale drepte a dus
cu gndul imediat la o veritabil und epsilon i impli-
cit la cardiomiopatia/displazia aritmogen de ventricul
drept (DAVD), drept cauz a sincopei
1-4
. Cum acest
criteriu este major iar specifcitatea nalt aproape c
diagnosticul a prins contur cu att mai mult cu ct sunt
prezente i unde T negative n derivaiile precordiale.
Clinic erau prezente semne i simptome de decom-
pensare cardiac global, iar biologic, menionm ab-
sena dezechilibrelor hidro-electrolitice sau acido-bazi-
ce. La monitorizarea electrocardiografc i de tip hol-
ter de 24 de ore s-au obiectivat episoade de tahicardie
ventricular susinut repetate, simptomatice. Acest
lucru a fost confrmat i de nregistrarea n 12 derivaii
(Figura 2), n timpul unui episod presincopal, a unei
tahicardii cu complexe largi. Cum se poate observa n
fgura 2 tahicardia prezint disociaie atrio-ventricula-
r, un ciclu de 370 ms, o ax QRS la - 45, morfologie
Rezumat: Prezena pe electrocardiogram a unei unde epsilon asociat unor unde T negative n derivaiile precordiale drepte
poate duce cu gndul imediat la displazia aritmogen de ventricul drept. Diagnosticul diferenial pare simplu deoarece acest
aspect electrocardiografc, marker de depolarizare ntrziat a ventriculului drept, reprezint un criteriu major de diagnostic al
acestei cardiomiopatii. Caz clinic O pacient n varst de 67 de ani a fost internat prin serviciul de primire urgene pentru
o sincop la domiciliu. Electrocardiograma acesteia a impus pe lng displazia aritmogen de ventricul drept i urmtoarele
posibiliti de diagnostic diferenial: sindrom Brugada tip 2, ritm joncional cu unda P retrograd, anevrism de ventricul drept
post-infarct de miocard sau sarcoidoz cardiac. Coroborarea anamnezei cu examenele paraclinice a dus la un diagnostic total
diferit dect cele sugerate de electrocardiogram. Concluzie Substratul anatomic al aspectelor electrocardiografce poate f
expresia unor patologii variate i necesit n mod obligatoriu, chiar i pentru un semn patognomonic, efectuarea unui dia-
gnostic diferenial.
Cuvinte cheie: unda epsilon, tulburri de repolarizare, displazia aritmogen de ventricul drept
Abstract: Te presence of epsilon wave and right precordial T wave inversion on surface ECG may think at arrhythmoge-
nic right ventricular cardiomyopathy. Te diferential diagnostic seams easy because an epsilon wave is a marker of delayed
depolarization of right ventricle and is considered a major diagnostic criteria. Clinical case A 67 years old woman was
hospitalised through urgencies department for syncope. At a frst glance her ECG imposed as diferential diagnosis arrhyth-
mogenic right ventricular cardiomyopathy as well as the other possibilities: type 2 of Brugada syndrome, a jonctional rhythm
with a retrograde P wave, right ventricle aneurysm post-myocardial infarction or cardiac sarcoidosis. Te corroboration of
anamnesis with paraclinic exams determined another totally diferent positive diagnostic. Conclusion Te specifc activa-
tion abnormalities in the cardiac muscle are the substrate for the electrocardiographically fndings, which should be always
considered when a diagnostic is af rmed.
Key words: epsilon wave, repolarization abnormalities, arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Mariana Floria i col.

Pseudound epsilon
majore ale DAVD, dar care sunt de asemenea compati-
bile cu evoluia patologiei subiacente
2
. Pacienta a fost
supus pe parcursul internrii mai nti unui tratament
specifc insufcienei cardiace cronice decompensat
global, proteciei cu antiaritmice i apoi implantrii
unui defbrilator cardiac automatic, tiut find c abla-
ia tahicardiei ventriculare este rareori indicat datorit
re curenei i morfologiilor variate a acesteia n cursul
evoluiei, prin apariia de noi circuite secundare pro-
gresiei cardiomiopatiei.
DISCUII
Electrocardiograma nregistrat la internare, la pacien-
ta din cazul de mai sus, oblig la efectuarea unui dia-
gnostic diferenial, principala suspiciune find DAVD,
chiar dac i vrsta pacientei poate f un contraargu-
de tip bloc de ramur stng, concordan negativ i
und r iniial n aVR, ceea ce denot o tahicardie ven-
tricular cu origine ventricular dreapt.
Prezena la nivel toracic anterior a unei o cicatrici
post-sternotomie mpreun cu extinderea anamnezei
i datele ecocardiografce au oferit cheia diagnostic:
o intervenie chirurgical de corecie complet pen-
tru tetralogie Fallot, n urm cu 30 de ani, cu o evo-
luie favorabil ulterioar dar cu o remaniere impor-
tant n timp a ventriculului drept, confrmat eco-
cardio grafc (Figura 3). Aceasta a relevat hipokinezie
ven tri cular dreapt (fractional area change=28%,
Sa(TDI)=5cm/s, TAPSE=8mm), dilatare important a
ventriculului drept (diametru msurat n parasternal
ax lung de 41mm) precum i hipertrofa peretelui liber
(de 9 mm) ceea ce corespunde a dou criterii ecografce
Figura 1. Electrocardiograma realizat la internare arat prezena fbrilaiei atriale cu o frecven medie, o ax dreapt i un bloc de ram drept minor. Se
remarc de asemenea prezena undei epsilon i a undelor T negative n derivaiile drepte.
Figura 2. Tahicardie ventricular monomorf susinut originar de la nivelul ventriculului drept.
Pseudound epsilon
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ment important. Aspectul de tip rSr n V1, prezena

unei unde s n V6 i sunt criterii de bloc de ram drept
incomplet deoarece durata complexului QRS<120 ms.
DAVD este o cardiomiopatie caracterizat de atro-
fa miocardului ventricular drept i nlocuirea acestuia
cu esut fbro-adipos; aceste modifcri anatomo-pa-
tologice reprezint substratul pentru tulburri de ritm
ventricular maligne recurente, moarte subit i sincop
n populaia tnr. Diagnosticul DAVD este un puzz-
le care n principal include o serie de criterii majore i
minore obinute cu ajutorul unor tehnici imagistice
(eco cardiografa, angiografa, scintigrafa nuclear sau
re zonana magnetic nuclear) i electrocardiografce,
biop sia endomiocardic i istoricul familial. Prezena
a 2 criterii majore sau a unuia major plus 2 minore sau
a 4 minore ofer diagnosticul de boal defnit
1-2
. Da-
tele electrocardiografce secundare anomaliilor de de-
polarizare i repolarizare ofer 2 criterii majore (unda
epsilon i alungirea complexului QRS peste 110 ms)
i 2 criterii minore (inversarea undelor T n derivai-
ile V1-V3 n absena blocului de ram drept complet i
prezena potenialelor tardive). Inversarea undelor T n
derivaiile V1-V3 este prezent la 55% dintre pacieni
i este consecina dilatrii globale severe a ventriculului
drept. Alungirea localizat a complexului QRS n deri-
vaiile drepte, defnit ca durata QRS n (V1+V2+V3)/
(V4+V5+V6) de minim 120 ms, are o sensibilitate de
98% chiar pentru nregistrrile normale, la pacienii cu
bloc de ram drept complet sau incomplet
5
. Au fost de-
scrise i alte elemente electrocardiografce precum tahi-
cardia ventricular susinut cu morfologie de tip bloc
de ramur stng cu ax superioar (criteriu major)
sau ax inferioar (criteriu minor), aritmiile nesusi-
nute sau extrasistolele ventriculare frecvente (peste 500
n 24 ore la nregistrarea holter) cu aceeai morfologie
(criterii minore) ce au fost propuse printre criteriile
de diagnostic revizuite ale DAVD
1-2,4,6
. Un alt criteriu
electrocardiografc minor n DAVD este nre gis trarea
de potenialele tardive (signal averaged electro car dio-
gram-SAECG), care ns nu au valoare n prezena f-
brilaiei atriale (precum n cazul de fa).
Una dintre posibilitile de diagnostic diferenial
electrocardiografc avnd n vedere rspunsul ventri-
cular relativ lent este prezena unui ritm joncional
antrennd depolarizri atriale retrograde, dar se poate
observa foarte clar c ritmul este neregulat (fbrilaie
atrial) iar faptul c undele sunt pozitive n V1 i n de-
rivaiile inferioare este deasemenea un argument con-
tra. O alt posibilitate ar putea f sindromul Brugada
de tip 2, criteriile de supradenivelare de segment ST f-
ind ndeplinite (1 mm), unda T este bifazic, punctul
J 2 mm, dar aspectul unei mici defexiuni la nivelul
prii fnale a complexului QRS pledeaz mpotriv
7
.
Diag nosticul diferenial al tahicardiei ventriculare din
DAVD implic i pe cel al tahicardiei ventriculare idi-
opatice (de tract de ejecie a ventriculului drept), prin
excluderea oricror altor cauze.
Revenind asupra ipotezei de und epsilon (potenial
pozitiv reproductibil de mic amplitudine ntre sfr-
itul complexului QRS i nceputul undei T) putem
observa c unda noastr are un aspect bifazic n V1-
V2 ceea ce nu e tocmai patognomonic i ndeamn la
reeva luarea diagnosticului. Prezena unor pseudounde
epsilon a fost descris de-a lungul timpului n mai mul-
te patologii asociate cu afectarea ventriculului drept
8-10
.
Prezena n infarctul miocardic de ventricul drept a
fost obiectivat mai ales n condiiile dezvoltrii unui
anevrism (foarte rar)
8
. Sarcoidoza cardiac cu afectarea
predominant a cordului drept rmne cel mai difcil
diagnostic diferenial
10
. Din cauza anomaliilor struc-
turale foarte importante pe care le determin aceasta
din urm, att depolarizarea ct i repolarizarea sunt
alte rate iar aritmiile ventriculare cu aspect de bloc de
Figura 3. Evaluarea ecocardiografc n seciune parasternal ax lung i api-
cal 4 camere n care se remarc dilatarea important a cavitilor drepte i
a atriului stng.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Pseudound epsilon
t atunci cnd acesta este sever dilatat i remodelat.
Sub stratul anatomic al aspectelor electrocardiografce
poate f expresia unor patologii diverse i necesit n
mod obligatoriu, chiar i pentru un semn patognomo-
nic, efectuarea unui diagnostic diferenial i mai ales
integrarea n contextul clinic i anamnestic.
Bibliograe
1. McKenna WJ, Tiene G, Nava A et al. Diagnosis of arrhythmoge-
nic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases of the Euro-
pean Society of Cardiology and the Scientifc Council on Cardiomyo-
pathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br
Heart J 1994; 71:215-218.
2. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D et al. Diagnosis of arrhythmoge-
nic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia Proposed Modifcati-
on of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010;31: 806814.
3. Peters S. Advances in the diagnostic management of arrhythmogenic
right ventricular dysplasiacardiomyopathy. Int J Cardiol 2006; 113
(1):411.
4. Nasir K, Bomma C, Tandri H et al. Electrocardiographic features of
arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy accor-
ding to disease severity. A need to broaden diagnostic criteria. Circu-
lation 2004; 110:1527-1534.
5. Peters S, Trummel M, Koehler B et al. Te value of diferent electro-
cardiografc depolarization criteria in the diagnosis of arrhythmoge-
nic right ventricular dysplasia/cardiomiopathy. J Electrocardiol 2007;
40:34-37.
6. Cox MGPJ, Nelen MR, Wilde AAM et al. Activation Delay and VT
Parameters in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardi-
omyopathy: Toward Improvement of Diagnostic ECG Criteria. J Car-
diovasc Electrophysiol 2008;19: 775-781.
7. Antzelevitch C. Brugada Syndrome-review. PACE 2006; 29:1130
1159.
8. Zorio E, Arnau MA, Rueda J et al. Te Presence of Epsilon Waves in
a Patient with Acute Right Ventricular Infarction. PACE 2005; 28(3):
245247.
9. Kies P, Bootsma M, Bax JJ et al. Serial reevaluation for ARVD/C is
indicated in patients presenting with lef bundle branch block ventri-
cular tachycardia and minor ECG Abnormalities. J Cardiovasc Elec-
trophysiol 2006;17(6):586-593.
10. Santucci PA, Morton JB, Picken MM et al. Electroanatomic mapping
of the right ventricle in a patient with a giant epsilon wave, ventricu-
lar tachycardia, and cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol
2004;15:1091-1094.
11. Vasaiwala SC, Finn C, Delpriore J et al. Prospective Study of Cardi-
ac Sarcoid Mimicking Arrythmogenic Right Ventricular Dysplasia. J
Cardiovasc Electrophysiol 2009;20(5):473-476.
12. Wu S, Wang P, Hou Y et al. Epsilon wave in arrhythmogenic right ven-
tri cular dysplasia/cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;
32(1):59-63.
ramur stang sunt de asemenea prezente. Sarcoidoza
poate mima att de bine DAVD nct uneori doar biop-
sia miocardic poate trana diagnosticul (la aproxima-
tiv 15% dintre pacieni
11
).
Oricum rata de detecie a undei epsilon la pacienii
cu DAVD este de 37% pe nregistrrile electrocardio-
grafce convenionale i de 57% dac se folosesc deri-
vaiile Fontain (electrodul de la braul stng se va pune
la nivelul apendicelui xifoid, cel de pe braul drept pe
manubriul sternal iar de pe membrul inferior stng n
poziia lui V4), find semnifcativ corelat cu evoluia
progresiv a DAVD
12
.
n concluzie, din punct de vedere electrocardiogra-
fc, n cazul de fa avem n derivaiile precordiale drep-
te un bloc de ram drept incomplet i unde T negative n
contextul tulburrilor de repolarizare secundare aces-
tuia. Deoarece niciunul dintre ele nu reprezint criterii
de diagnostic n DAVD, unda epsilon ar putea f numit
o pseudound epsilon.
Cum ns diagnosticul unei afeciuni nu se poate
baza doar pe semne electrocardiografce, n acest caz
rezolvarea enigmei se gsete n istoricul pacientei care
a suportat o corecie chirurgical complet pentru te-
tralogie Fallot n urm cu peste 40 de ani. Acest lucru
a determinat o remaniere fbroas a ventriculului drept
ce a dus la tulburri de repolarizare i apariia unor
po teniale tardive exprimate grafc pe electrocardio-
grama de suprafa similar undei epsilon din DAVD.
Exis tena unor gradiente de depolarizare/repolarizare
la nivel ventricular drept reprezint premiza pentru
apa riia circuitelor de tahicardie ventricular. Dilatarea
car diac consecutiv disfunciei biventriculare a dus la
apariia unei tulburri de ritm ntlnit frecvent n in-
sufciena cardiac cronic, i anume fbrilaia atrial.
CONCLUZII
Unda epsilon este paternul electrocardiografc al tulbu-
rrilor de dispersie de depolarizare ventricular dreap-
IMAGINI N CARDIOLOGIE
Inim mpietrit: povestea unei pericardite constrictive calcare
Ruxandra Jurcu
1
, Maria-Corina Greavu
1
, M. Postu
1
, S. Stanciu
2
, Carmen Ginghin
1
1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof.dr.C.C.Iliescu,
Bucureti
2
Clinica Medical 1, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr.
Carol Davila
Adres de contact:
Ruxandra Jurcu
Institutul de Urgen pentru boli cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu
os. Fundeni, nr.258, sector 2, 022328, Bucureti
rjurcut@gmail.com
P
acient n vrst de 63 ani, fost fumtor, cunoscut de
aproximativ 1 an n fbrilaie atrial permanent,
prezint de aproximativ 7 luni dispnee la eforturi medii,
fatigabilitate i dureri precordiale cu caracter constric-
tiv, de durat lung (1-2 zile), care cedeaz spontan,
aso ciate cu dureri n hipocondrul drept. De asemenea,
pa cientul descrie n ultimele luni apariia unor edeme
de membre inferioare, pentru care n serviciul de car-
dio logie teritorial a primit tratament diuretic.
Examenul obiectiv la internare relev pacient supra-
ponderal cu tegumente deshidratate, cianoz perioral,
murmur vezicular prezent simetric, bilateral, fr ra-
luri, oc apexian nepalpabil, zgomote cardiace inechi-
valente, inechipotente, inechidistante, AV 64/min, un
al treilea zgomot cardiac diastolic - knock pericardic,
fr sufuri cardiace sau vasculare supraadugate, jugu-
lare turgide, fr edeme periferice i fcat cu marginea
inferioar la 2 cm sub rebordul costal. Probele biologi-
ce au fost n limite normale, cu un nivel al BNP de 983
pg/ml.
Electrocardiograma evideniaz fbrilaie atrial cu
alur medie i modifcri difuze de segment ST (subde-
nivelare de segment ST de maxim 1 mm, descendent,
unde T negative difuz) (Figura 1). Pe radiografa cord-
pulmon n inciden postero-anterioar se remarc
cal cifcri pericardice la nivelul arcului inferior stng
iar pe radiografa de profl se evideniaz calcifcri
importante la nivel apical, extinse ctre VD margine
ante rioar a umbrei cardiace , VS i atrii marginea
poste rioar a umbrei cardiace (Figura 2).
Se efectueaz ecocardiografe transtoracic i se evi-
deniaz VS i VD de dimensiuni normale, cu dilata-
re biatrial. Funcia sistolic global a VS este pstrat
(FEVS = 55%), dar se identifc disfuncie longitudi-
nal uoar (S septal = 5 cm/s; deformare miocardic
longi tudinal septal = -12%). Se identifc semnele
Figura 1. Electrocardiograma: fbrilaie atrial cu alur medie, modifcri difuze de segment ST.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Ruxandra Jurcu i col.

deoarece pacientul prezenta dureri sugestive anginoase,
care ns evideniaz coronare epicardice permeabile.
Ne afm n acest moment n faa unui pacient simp-
tomatic la care s-au evideniat clinic, ecocardiografc i
invaziv semne de pericardit constrictiv cu funcie VS
global pstrat, ns cu o disfuncie miocardic lon-
gitudinal uoar. Patologia pericardic are indicaie
ecografce de pericardit constrictiv: ngroarea peri-
cardului hiperecogen, semne de interdependen ven-
tricular cu schimbarea curburii septale n inspir pro-
fund cu micorarea important a VS, dilatare de VCI i
refux n vv. suprahepatice (Figura 3).
S-a completat bilanul cu cateterism cardiac care
confrm acest diagnostic (Figura 4) i coronarografe,
Figura 3. Ecocardiografe transtoracic seciune apical 4 camere. A i B: schimbarea curburii septale n inspir profund cu micorarea important a VS (B)
versus expir (A). C: Doppler pulsat tisular la nivelul septului interventricular velocitatea undei S este sczut. D: Imagistic Tissue Doppler deformare
longi tudinal pentru segmentele bazal, mediu i apical ale septului, artnd o scdere important a strain-ului mediu i apical.
Figura 2. Radiografe cardio-pulmonar n inciden postero-anterioar i profl lateral.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Figura 4. Cateterism cardiac: aspect tipic de tip Dip-Plateau la nivelul ambilor ventriculi cu presiuni telediastolice ventriculare egalizate.
Figura 5. Reconstrucie tridimensional CT. Distribuia plcilor calcare. A: la nivelul feei anterioare a VD; B: la nivelul VD pe faa anterioar i raportul cu
ACD i ADA; C: pe faa antero-lateral a VS; D: la nivelul VS pe faa anterioar i raportul cu ADA.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

chirurgical formal, de pericardectomie
1
, ns sunt
necesare cteva investigaii suplimentare pentru a evita
decorticarea excesiv n contextul posibilei instalri a
fbrozei miocardice.
n acest scop s-a efectuat un examen CT cardiac la
care se evideniaz fbroz minim miocardic subepi-
cardic, mai accentuat la nivel apical, cu o grosime
minim a peretelui miocardic de 6,5 mm la nivelul pe-
retelui anterior, cu un spicul calcar intramiocardic la
acest nivel (Figura 5, 6). Examinarea imagistic per-
mite evaluarea exact a extensiei calcifcrilor pericar-
dice i a raportului acestora cu arterele coronare, iar
descrierea prezenei de spiculi calcari i a zonelor de
miocard subire ofer informaii utile pentru o abdor-
dare chirurgical complet dar cu evitarea riscului de
lezare miocardic.
Pacientul are indicaie de decorticare pericardic,
care, n condiiile datelor structurale miocardice oferite
de CT, este probabil optim n special la nivelul VD i
limitat la nivelul VS. Cazul refect importana utiliz-
rii de investigaii imagistice moderne pentru asigurarea
unui bilan complet al posibilei coafectri miocardice
asociate, dat find c atrofa sau fbroza miocardic re-
prezint principala cauz de morbi-mortalitate post-
pericardectomie
2
.
Bibliograe
1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD et al. Guidelines on the diagno-
sis and management of pericardial diseases executive summary. Eur
Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610
2. Schwefer M, Aschenbach R, Heidemann J, Mey C, Lapp H. Constric-
tive pericarditis, still a diagnostic challenge: comprehensive review of
clinical management. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Sep;36(3):502-10
Figura 6. Imagistic CT cardiac. A: Reprezentare coronal (ax lung) cu msurarea grosimii miocardului. B: Prezena de spiculi ce invadeaz miocardul n
poriunea apical (sgei).
ACTUALITI N CARDIOLOGIE
CARE ESTE DOZA OPTIM DE ANTIAGREGANTE
PLACHETARE? REZULTATELE STUDIULUI
CURRENT-OASIS 7
n numrul din septembrie al revistei New England Jo-
urnal of Medicine au fost publicate rezultatele studiului
CURRENT-OASIS 7 (Te Clopidogrel and Aspirin Op-
timal Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh
Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndro-
mes). Studiul s-a desfurat n perioada 2006-2009 i
a nrolat 25086 pacieni. Premiza studiului a constat n
incertitudinea n ceea ce privete doza optim de n-
crcare i de meninere cu clopidogrel pe de o parte i
doza optim de meninere cu aspirina pe de alt par-
te la pacienii cu sindroame coronariene acute. Astfel,
obiectivul acestui studiu a fost de a testa superioritatea
clopidogrelului n doz dubl de ncrcare (600 mg) i
de meninere iniial (150 mg/zi timp de o sptm-
n) versus regimul standard precum i cea a aspirinei
n doz de meninere de 300-325mg/zi versus doza de
75-100 mg/zi la pacienii cu sindrom coronarian acut
ce benefciaz de o strategie invaziv rapid.
Au fost nrolai pacieni peste 18 ani cu sindrom co-
ronarian acut (infarct miocardic cu sau fr supradeni-
velare de segment ST) la care s-a putut efectua examen
coronarografc i eventual angioplastie coronarian n
mai puin de 72 de ore la randomizare. Pacienii cu risc
mare de sngerare i cu alergie la oricare din com pui
aspiri n sau clopidogrel au fost exclui din stu diu.
Rando mi zarea s-a efectuat dup un model 2x2. ntr-o
pri m etap pacienii au fost randomizai dublu-orb s
pri meas c fe doza de ncrcare de 600 mg clo pidogrel
i 150 mg clopidorel/zi n prima sptmn ulterior
75mg/zi (regim dublu) fe regim de ncrcare cu 300
mg clo pidogrel i doza de meninere de 75mg/zi (regim
standard). ntr-o a doua etap, pacienii au fost rando -
mizai open-label s primeasc fe doz mare de aspi-
rin (300-325mg/zi) sau doz mic de aspirin (75-100
mg/zi). Endpoint-ul primar al studiului a fost timpul
pn la deces de cauz cardiovascular, infarct mio -
cardic sau acci dent vascular cerebral pe o perioad de
urm rire de 30 de zile. Endpoint-urile secundare au
con stat din de cesul de cauz cardiovascular, ischemie
recu rent, de cesul de orice cauz i tromboza intras-
tent.
La 24835 de pacieni a fost posibil efectuarea exa-
menului coronarografc, 17263 pacieni necesitnd mai
departe implantare de stent. Endpointul primar a fost
atins la 4,2% dintre pacienii cu regim dublu compa-
rativ cu 4,4% dintre cei cu regim standard (p=0,3). De
ase menea, rata de deces de orice cauz nu a diferit ntre
cele 2 regimuri (2,3% vs 2,4%, p=0,61). Pacienii ce au
primit regimul dublu au prezentat sngerri majore n
pro porie mai mare comparativ cu cei ce au primit regi-
mul standard (2,5% vs 2%, p=0,01), fr ns o cretere
a incidenei sngerrii fatale sau intracraniene. Grupul
cu doz mare de aspirin a prezentat rate de deces de ca-
uz cardiovascular i deces de orice cauz similare cu
grupul cu doz mic de asprin (4,2% vs 4,4%, p=0,61
i respectiv 2,2 % vs 2,5%, p=0,1). Totui, pacienii ce au
primit doz mare de aspirin au avut o rat mai mic de
ischemie recurent (0,3% vs 0,5%, p=0,02). Nu au exis-
tat diferene ntre cele 2 regimuri de aspirin n ceea ce
privete sngerrile majore ns, pacienii cu doz mare
de aspirin au avut o rat mai mare de sngerri minore
i de sngerri de la nivelul tractului gastro-intestinal.
Analiza interaciunilor dintre subgrupuri a artat ca la
pacienii cu doz mare de aspirin, endpoint-ul primar
a fost atins de 3,3% dintre cei au primit regim dublu
comparativ cu 4,6% dintre pacienii ce au primit regim
standard (p=0,03). De asemenea, la pacienii cu au ne-
cesitat PCI, regimul dublu a asociat o rat semnifcativ
mai mic de tromboz intrastent comparativ cu regi-
mul standard (1,6% vs 2,3%, p<0,001).
Pe baza acestor rezultate, autorii concluzioneaz c
administrarea unui regim de ncrcare cu doz dubl
de clopidogrel i doz dubl de meninere n prima
sp tmn nu asociaz un risc mai mic de deces de
ca uz cardiovascular, infarct miocardic sau accident
vas cular cerebral comparativ cu regimul standard de
clo pidogrel. n mod similar, nu a existat nicio diferen-
n ceea ce privete decesul de cauz cardiovascular,
infarct miocardic sau accident vascular cerebral ntre
gru pul cu doza de aspirin de 300-325mg/zi i cel cu
doza de aspirin de 75-100mg/zi. (Mehta et al, N Engl J
Med 2010;363:930-42) (SG)
STUDIUL SHIFT IVABRADINA N INSUFICIENA
CARDIAC
Insufciena cardiac cronic poate reprezenta forma f-
nal de evoluie a numeroase afeciuni cardiovasculare
iar prevalena sa este n cretere n contextul sporirii
speranei de via a populaiei. Se estimeaz c afectea-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
Actualiti n cardiologie
reducere absolut a riscului, 26 de pacieni ar trebui s
primeasc tratament pentru un 1 an pentru a preveni o
moarte de cauz cardiovascular sau o internare pentru
agravarea insufcienei cardiace.
Totui, efectul a fost determinat n principal de sc-
derea numrului de internri pentru insufcien cardi-
ac agravat, 672 (21%) internri n grupul placebo fa
de 514 (16%) n grupul tratat cu ivabradin (HR 0,74,
95% CI 0,660,83, p<0,0001). Mortalitatea cardio vas-
cular nu a fost semnifcativ redus n grupul cu iva-
bradin (p=0,128), n timp ce mortalitatea din cauza
IC a sczut semnifcativ (HR 0,74, 95% CI 0,580,94,
p=0,014).
Benefciul ivabradinei pare s fe mai mare pe m-
sur ce frecvena cardiac este mai crescut (HR 0,93
(95% CI 0,80-1,08) pentru pacienii cu frecvena cardi-
ac <77 bpm la randomizare i HR 0,75 (95% CI 0,67-
0,85) pentru cei cu frecven cardiac 77 bpm la ran-
domizare, p=0,029).
Referitor la sigurana ivabradinei, bradicardia simp-
tomatic a aprut la aproximativ 150 (5 %) pacieni dar
a dus la ntreruperea tratamentului doar la 20 (1%) din-
tre acetia. Au fost raportate de asemenea reacii adver-
se vizuale, fosfene i vedere nceoat, care au aprut
la 3% respectiv, 1% din pacienii tratai cu ivabradin.
Concluzia studiului este c scderea frecvenei car-
diace prin inhibarea curentului If la nivelul nodului
sinoatrial are un efect favorabil asupra evoluiei bol-
navilor cu insufcien cardiac. De asemenea autorii
subliniaz rolul important jucat de frecvena cardiac
n fziopatologia insufcienei cardiace.
Trebuie specifcate i cteva limite ale studiului: re-
zultatele se aplic doar la pacienii n ritm sinusal cu
frecven peste 70 bpm, ponderea de pacieni vrstnici
inclui n studiu a fost mic, efectele tratamentului au
fost obinute utiliznd i terapia standard a IC (inclusiv
beta blocant) astfel nct nu se pot face aprecieri despre
efciena acestui tratament n absena terapiei standard
sau la nlocuirea acesteia. (Swedberg et al, Lancet 2010;
376: 87585) (AMD)
UTILITATEA REVASCULARIZRII CORONARIENE
CU ARTERE MAMARE BILATERALE: REZULTATELE
STUDIULUI ART
Standardele actuale n revascularizarea chirurgica-
l presupun utilizarea arterei mamare interne (AMI)
stngi pentru a grafa artera descendent anterioar
(ADA), datorit patenei superioare (~90% dup pri-
ma decad), ce explic supravieuirea semnifcativ mai
bun la 10 ani i rata redus de evenimente adverse
z aproximativ 2-3% din populaia multor ri indus-
trializate. Chiar cu tratamentul existent (bete blocante,
inhibitori de enzim de conversie sau blocani ai re-
ceptorilor de angiotensin), care au sporit semnifcativ
supravieuirea n ultimile dou decade, prognosticul n
insufciena cardiac cronic rmne destul de rezervat,
de unde rezult i importana gsirii unor noi terapii.
Ivabradina este un inhibitor selectiv al unui canal de
sodium-potasiu exprimat n numr mare la nivelul no-
dului sino-atrial, inhibnd astfel curentul If de la acest
nivel. La doza terapeutic, ivabradina nu are aciune pe
alte canale ionice de la nivelul sistemului cardiovascu-
lar astfel nct, fa de beta blocante, acest medicament
nu modifc contractilitatea sau conducerea intracardi-
ac, nici chiar la pacienii cu disfuncie sistolic a ven-
triculului stng.
n august 2010, revista Te Lancet public rezultatele
studiului SHIFT (Systolic Heart failure treatment with
the IF inhibitor ivabradin Trial) care a evaluat efectele
tratamentului cu ivabradin la pacienii cu insufcien
cardiac (IC) i fracie de ejecie sczut. Acest studiu a
randomizat 6505 pacieni cu insufcien cardiac cro-
nic n clasele NYHA II-IV, cu fracie de ejecie a VS
35%, n ritm sinusal cu o frecven cardiac de repaus
>70 bpm, cu spitalizare pentru IC n ultimul an i care
se afau n tratament standard pentru IC, inclusiv beta
blocant dac acesta era tolerat, s primeasc fe placebo
(3264 pts) fe ivabradin (3241 pts) ncepnd cu o doz
de 5 mg de dou ori pe zi, cu ajustarea dozei pentru
meninerea frecvenei cardiace ntre 50-60 bpm (7.5
mg de dou ori pe zi find doza maxim de ivabradin
care se putea administra). Pacienii au fost urmrii pe
o perioad medie de 22,9 luni.
Obiectivul primar al studiului a fost compus din
mortalitatea de cauz cardiovascular sau nevoia de in-
ternare pentru agravarea insufcienei cardiace. Primul
obiectiv secundar a fost compus din mortalitatea de
cauz cardiovascular sau nevoia de internare pentru
agravarea insufcienei cardiace la pacienii care au pri-
mit cel puin 50% din doza de beta blocant recoman-
dat de Ghidurile Societii Europene de Cardiologie.
Alte obiective secundare au fost mortalitatea de orice
cauz, mortalitatea cardiovascular, internarea pen-
tru agravarea insufcienei cardiace, internarea pentru
orice cauz, orice internare de cauz cardiovascular,
mortalitatea prin insufcien cardiac.
Analiza datelor a artat c evenimentele stabilite ca
obiectiv primar au aprut cu o frecven semnifcativ
mai mic la pacienii care primeau ivabradin (793 pts,
24%) dect la cei care au primit placebo (937 pts, 29%)
(HR 0,82, 95% CI 0,750,90, p<0,0001). n termeni de
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
(angina recurent, infarct miocardic i necesitate de

revascularizare) comparativ cu folosirea unui graf ve-
nos. Totui, revascularizarea ADA cu AMI las celelalte
coronare grafate expuse la riscurile inerente utilizrii
grafurilor venoase, ceea ce a condus la ideea revas-
cularizrii cu ambele artere mamare, cel puin pentru
ramurile coronarei stngi. O serie de studii observai-
onale ce au urmrit revascularizarea cu artere mamare
bilateral (AMB) au raportat o supravieuire superioar
comparativ cu utilizarea doar a AMI unilateral. Totui,
aceast tehnic este utilizat doar la 4% din CABG n
SUA i la numai 12% n Europa, datorit difcultilor
tehnice i concepiei c poate prelungi timpul chirurgi-
cal i a riscului mai mare de dehiscen a plgii toracice.
ART (Arterial Revascularization Trial) este un studiu
multicentric, randomizat, iniiat n iunie 2004 i desf-
urat n 28 de centre din 7 ri, ce are ca obiectiv primar
compararea supravieuirii la 10 ani utiliznd CABG cu
AMB fa de revascularizarea cu o singur AMI i ca
obiective secundare urmrirea evenimentelor clinice,
calitii vieii pacienilor i impactului economic. Stu-
diul a inclus pacieni cu boal multivascular (inclusiv
CABG urgene) randomizai n dou brae: CABG cu
AMB vs CABG cu AMI unilateral. S-au exclus pacienii
cu infarct miocardic n evoluie, cei ce necesitau un sin-
gur graf i reinterveniile. Au fost studiai 3102 paci-
eni similar distribuii n cele dou brae, fr diferene
semnifcative de vrst, sex, etnie, factori de risc, clas
funcional i comorbiditi (infarct miocardic, revas-
cularizare percutan n antecedente, diabet zaharat,
antecedente de boal cerebrovascular, boal arterial
periferic). Rezultatele de fa reprezint analiza preli-
minar la un an de la intervenia de by-pass.
n grupul ce a folosit tehnica CABG cu AMB graf-
turile arteriale s-au folosit pentru a revasculariza coro-
narele stngi (dou vase, cel mai sever afectate), pentru
restul utilizndu-se vena safen sau artera radial. n
grupul cu AMI unilateral aceasta a fost utilizat pen-
tru a grafa LAD, n rest folosindu-se safena sau artera
radial. Majoritatea pacienilor au primit trei grafuri.
Nu au existat diferene semnifcative de durat a e-
derii n terapie intensiv i spitalizrii ntre cele dou
grupuri, dei grafarea cu AMB a lungit cu circa 23 de
minute procedura. Mortalitatea la o lun (1,2% la am-
bele proceduri) i la un an (2,3% i 2,5% pentru AMI
unilateral respectiv AMB) a fost comparabil ntre cele
dou brae i este o dovad a performanei curente a
chirurgiei de by-pass. Ratele de infract miocardic, re-
vascularizare i accident vascular cerebral au fost sub
2% la un an i similare la ambele grupuri.
Singura diferen important a fost o rat mai mare
de dehiscen a plgii toracice ce a necesitat recon-
strucie a suturii sternale (0,6% fa de 1,9% - RR 3,24;
95% CI 1,54-6,83) n cazul AMB, circa jumtate din-
tre aceti pacieni, n ambele grupuri, find diabetici.
Totui, autorii subliniaz c dei existena diabetului
este un factor bine cunoscut asociat cu aceast com-
plicaie, diabeticii sunt i cel mai sever afectai de boala
coronarian i probabil vor benefcia cel mai mult de
pe urma revascularizrii cu AMB. Tot autorii noteaz
c reducerea ratei de dehiscen a plgii i necesitii
de reconstrucie a suturii toracice poate f minimalizat
prin selecia pacienilor (excluznd diabeticii obezi sau
cu afectare a funciei respiratorii) i adaptarea tehnicii
de disecie a mamarei interne cu meninerea colatera-
lelor ce irig sternul.
Concluzionnd, studiul ART a demonstrat o rat si-
milar de mortalitate i morbiditi majore la 30 de zile
i un an de urmrire, indiferent de tehnica folosit, ceea
ce demonstreaz fezabilitatea utilizrii AMB. Aceast
rat foarte mic de mortalitate refect i sigurana ac-
tual crescut a interveniilor de by-pass realizat n
centre i de ctre chirurgi cu experien. Mai mult, fap-
tul c studiul a inclus circa un sfert din toate CABG
desfurate n centrele de nrolare susine posibilitatea
de generalizare n practica curent a procedurii. Totui,
find vorba de un studiu pe termen lung rspunsul la
ntrebarea iniial, dac revascularizarea cu AMB este
superioar fa de AMI unilateral, se las asteptat
nc 9 ani, un termen poate prea ndeprtat pentru
rata curent de progresie a tehnicii. (Taggart et al, Eur
Heart J 2010;31, 24702481; Kappetein AP. Eur Heart J
2010;31, 24442446) (CU)
DISFUNCIA CORONARIAN MICROVASCULAR
PRIMAR
Disfuncia coronarian microvascular primar este un
diagnostic de excludere la un pacient cu angin sufci-
ent de tipic, nsoit de modifcri ECG, cu coronare
normale sau aproape normale angiografc (stenoze
<20%), n absena altor afeciuni sistemice sau cardiace.
Dei o noiune aparent clasic, studii recente au adus
cteva concepte noi n angina microvascular primar,
clasifcat n funcie de prezentarea clinic ntr-o form
stabil (cronic) i una instabil (acut).
Angina microvascular primar stabil (cronic)
reprezint ceea ce n literatur a fost denumit anterior
sindrom X coronarian, dar care include i pacienii cu
HTA sau DZ necomplicate (exclui de defniia clasic
a sindromului X coronarian), considerai astzi factori
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
ovasculare majore (deces, infarct miocardic acut) find
de 1,2% la un an, recurena episoadelor anginoase find
mult mai mare la pacienii cu fux coronarian lent.
Disfuncia coronarian microvascular este incrimi-
nat i n apariia sindroamelor coronariene acute cu
supradenivelare de segment ST: angina microvascular
vasospatic i cardiomiopatia indus de stress (Tako-
Tsubo).
n concluzie reinem faptul c prezena disfunciei
coronariene microvasculare poate induce ischemie mi-
ocardic n absena stenozelor coronarelor epicardice.
(Lanza GA, Crea F. Circulation 2010;121;2317-2325)
(IB)
ROSIGLITAZONA DIN NOU N CENTRUL ATENIEI
Rosiglitazona, un antidiabetic oral din clasa tiazolidin-
dionelor utilizat ca terapie de linia a doua n diabetul
zaharat tip 2, este prezent de peste zece ani pe pieele
americane i europene. n ultimele luni acest medica-
ment constituie centrul unei controverse importante
legate de proflul lui de siguran cardiovascular.
n anul 2007, o metaaanaliz a trialurilor clinice
cu rosiglitazon, publicat n New England Journal of
Medi cine a artat o cretere semnifcativ a riscului de
infarct miocardic i o cretere la limita semnifcaiei a
dece selor de cauz cardiovascular n cazul utilizrii
acestui me dicament versus placebo sau antidiabetice
orale standard. n lumina acestor date, Administraia
Ame rican a Medicamentelor i Alimentelor (FDA) a
inclus n 2007 informaii despre riscul cardiovascular
ischemic n avertismentul deja existent privind admi-
nistrarea acestui medicament n insufciena cardiac.
Trei ani mai trziu, n septembrie 2010, n urma unor
date suplimentare privind riscul cardiovascular ische-
mic, FDA a cerut companiei sponsor elaborarea unei
strategii de evaluare i limitare a riscului. Astfel utiliza-
rea rosiglitazonei este limitat la pacienii la care con-
trolul glicemiei nu este obinut prin alte terapii sau care
din motive medicale clare nu sunt candidai pentru un
alt medicament din aceeai clas, pioglitazona. n para-
lel, Autoritatea European a Medicamentului (EMEA)
a decis suspendarea autorizaiei de introducere pe pia
a rosiglitazonei, medicamentul urmnd a f retras de pe
piaa european n urmtoarele luni. Conform EMEA
suspendarea autorizaiei ar putea f revocat doar dac
este identifcat un grup de pacieni la care benefciul ro-
siglitazonei depete riscurile asociate.
Puin naintea declanrii dezbaterilor privind rosi-
glitazona, n Jurnalul European de Cardiologie a fost
publicat un studiu randomizat urmrind efectele ei
de risc att pentru ateroscleroza coronarian, ct i
pentru disfuncia microvascular coronarian. Meca-
nismele fziopatologice principale sunt reprezentate de
alterarea vasodilataiei dependente de endoteliu (me-
diat de NO), ct i a vasodilataiei independente de
endoteliu (consecin a alterrii relaxrii celulelor mus-
culare netede vasculare), precum i de vasoconstricia
accentuat. Diagnosticul presupune urmtoarele etape:
1. Prezena ischemiei: clinic angina prezint anumi-
te caractere (persist dup ntreruperea efortului, nu
cedeaz prompt la NTG); apariia la testele de stress
a modifcrilor ECG i/sau de perfuzie, fr prezena
simultan a unor tulburri de cinetic; 2. excluderea
spasmului coronarelor mari epicardice (pot coexista);
3. demonstrarea disfunciei microvasculare: prin teste
de vasodilataie, i dac acestea sunt neconcludente,
prin teste de vasoconstricie. Tratamentul este nespe-
cifc, de prim intenie find tratamentul anti-ischemic
tradiional; cu meniunea c beta-blocantele sunt de
elecie (mai ales datorit blocrii activitii adrenergice
implicat n vasomotricitatea accentuat), iar efcien-
a administrrii de nitrai i blocani de calciu este con-
troversat. De asemenea se recomand administrarea
unor substane antialgice: derivai de xantin: bamifli-
na, amiflina; imipramina i n cazul anginei refractare:
neurostimularea electric. Prognosticul este considerat
bun, cu toate c 20-30% din pacieni sufer o agravare
progresiv a simptomelor, fe prin progresia afectrii
microvasculare, fe prin amplifcarea percepiei dure-
roase.
Angina microvascular primar instabil (acut)
este defnit ca sindrom coronarian acut fr suprade-
nivelare de segment ST la care angiografc se evideni-
az coronare normale. Reprezint 12% din totalul ca-
zurilor de angin microvascular primar. Mecanismul
fziopatologic cel mai important este reprezentat de
vasoconstricia arterelor coronare mici, de rezisten:
un exemplu este prezena fuxului coronarian lent, care
este expresia angiografc a tonusului vasoconstrictor
bazal crescut. Diagnosticul presupune aceleai etape ca
la angina microvascular primar stabil: 1. prezena
ischemiei: clinic, modifcri ECG n dinamic +/- dina-
mic enzimatic (troponina); 2. excluderea stenozei co-
ronarelor epicardice, spasmului coronarelor epicardice,
trombozei coronariene tranzitorii; 3. demonstrarea
dis funciei microvasculare: prin teste de vasoconstric-
ie (acetilcolina, ergonovina) n timpul angiografei. Nu
exist tratament specifc; se cunoate ns c la pacien-
ii cu fux coronarian lent administrarea de NTG nu are
efcien (posibil mecanism de furt). Prognosticul este
mai rezervat, riscul de apariie a evenimentelor cardi-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
asupra performanei, structurii i funciei cardiace pe

baza testului de efort cardiopulmonar i imagisticii prin
rezonan magnetic cardiovascular. Nu au fost de-
celate efecte adverse asupra funciei sau performanei
cardiovasculare, observndu-se ns modifcarea unor
markeri (hematocrit, greutate, volum telediastolic) ce
sugereaz expansiune volemic intravascular. Ast-
fel, lund n considerare i discrepana ntre creterea
uoar a riscului de insufcien cardiac fa de cre-
terea semnifcativ a incidenei edemelor periferice, se
ia n considerare un posibil mecanism extracardiac im-
plicat n apariia reteniei hidrosaline. Limitele acestui
studiu sunt legate de numrul relativ mic de pacieni,
urmrirea timp de ase luni, fr date disponibile pe
termen lung precum i neadresarea riscului ateroscle-
rotic cardiovascular, motivul principal al suspendrii/
restricionrii utilizrii acestui preparat pe pieele eu-
ropene, respective americane. (Woodcock J et al. NEJM
2010;363:1489-1491. McGuire DK et al. Eur H Jour
2010;31:2262-2270) (OS)
Rubric realizat de Ana Maria Daraban (AMD),
Ctlin Uurelu (CU), Ioana Bejan (IB), Oana Savu
(OS), Sorin Giuc (SG)
COMUNICAT DE PRES
DEZVOLTAREA UNUI PRODUS ANTICOAGULANT, ONORAT LA CEL MAI NALT NIVEL:
Produsul companiei Bayer, Xarelto, a fost recunoscut prin Premiul Galien Internaional 2010
Leverkusen, Germania, 28 Septembrie 2010 Distinsul Comitet al Fundaiei Galien
a onorat produsul Xarelto (rivaroxaban) al companiei Bayer cu Premiul Internaional
Galien 2010 la categoria Cel mai Bun Agent Farmaceutic. Anterior, a avut loc deja recu-
noaterea Xarelto, cu Premii Naionale Galien n Belgia, Frana i Elveia.
Premiul Galien recunoate realizrile deosebite n domeniul mbuntirii sntii
prin dezvoltarea terapiilor inovatoare i reprezint echivalentul Premiului Nobel n
do meniul cercetrii biofarmaceutice. Comitetul de Acordare a Premiului Internaional
Galien 2010, care include numeroi laureai ai Premiului Nobel, a fost condus de Dr.
Gerald Weissmann, Profesor de Reumatologie i Director al Centrului de Studiu al
Biotehnologiei n cadrul Universitii de Medicin din New York. Ceremonia de acor-
dare a premiului a fost gzduit de American Museum of Natural History din New
York (Statele Unite ale Americii).
Suntem foarte ncntai de primirea acestui premiu i de asemenea onorai de recu-
noaterea venit din partea acestui Comitet Internaional. Primirea Premiului Interna-
ional Galien pentru Cel mai Bun Agent Farmaceutic subliniaz motivarea pentru ino-
vaie, element defnitoriu pentru preocuparea noastr principal i ambiia continu
de mbuntire a calitii vieii pacienilor., a spus Dr. Marijn Dekkers, Preedintele
Consiliului de Administraie al Bayer AG. Xarelto a demonstrat n mod constant o
ef cacitate superior n comparaie cu terapiile standard curente folosite pentru pre-
venia tromboembolismului venos la pacienii cu intervenii chirurgicale de nlocuire
total de old i genunchi. De asemenea, a devenit lider de pia printre produsele anti-
coagulante orale noi.
Despre Rivaroxaban
Rivaroxaban este un produs anticoagulant oral nou, descoperit n Laboratoarele din
Wuppertal, Germania ale companiei Bayer Schering Pharma. Acesta a fost dezvoltat
de ctre Bayer HealthCare i Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Develop-
ment, L.L.C. n studiile clinice, rivaroxaban a dovedit o efcacitate superioar enoxa-
parinei n prevenia tromboembolismului venos (TEV) la pacienii aduli dup inter-
venii chirurgicale elective de nlocuire total de old sau genunchi. Este caracterizat
de un debut rapid al aciunii, cu un rspuns predictibil la doz i o biodisponibilitate
mare, fr necesitatea monitorizrii coagulrii, precum i cu un potenial limitat de
interaciune cu mncarea i alte produse medicamentoase. Rivaroxaban este disponi-
bil pe pia sub denumirea de Xarelto, pentru prevenia tromboembolismului venos
(TEV) la pacienii aduli n urma interveniilor chirurgicale elective de nlocuire total
de old sau genunchi i este singurul anticoagulant oral nou care a demonstrat n mod
constant efcacitate superioar fa de enoxaparin pentru acesta indicaie. Xarelto
este aprobat n peste 100 de ri la nivel mondial i a fost lansat cu succes n mai mult de
75 ri. Pe acest fond, Bayer Schering Pharma a obinut poziia de lider de pia printre
anticoagulantele orale noi.
Programul extins de studii clinice cu rivaroxaban l poziioneaz, la ora actual, drept
cel mai studiat inhibitor direct de Factor Xa oral din lume. Peste 65.000 de pacieni
sunt implicai n programul clinic de dezvoltare a moleculei de rivaroxaban. Acetia
evalueaz produsul n prevenia i tratamentul unei palete largi de patologii acute i
cro nice tromboembolice, inclusiv n prevenia accidentelor vasculare la pacienii cu
fbri laie atrial, n prevenia secundar a sindromului coronarian acut i n prevenia
trombo embolismului venos (TEV) la pacienii medicali spitalizai.
Pentru mai multe informaii despre tromboz, vizitai www.thrombosisadviser.com.
Bayer: Science For A Better Life
Contact:
Dr. Katharina Jansen,
Tel. +49 214 3033243
E-Mail: katharina.jansen@bayer.com
Astrid Kranz, Tel. +49 30 468-12057
E-Mail: astrid.kranz@bayer.com
Alexander Siedler,
Tel. +49 30 468-12727
E-Mail: alexander.siedler@bayer.com
28.09.2010
Declaraii
Comunicatul poate conine declaraii
bazate pe presupuneri curente i pre-
dicii elaborate de ctre Grupul Bayer
sau managementul unor subgrupuri.
Riscuri variate cunoscute i necu-
noscute, incertitudini i ali factori ar
putea duce la diferene materiale ntre
rezultatele actuale i viitoare, dezvol-
tarea sau performana companiei i
datele estimative prezentate aici. Aceti
factori, inclusiv cei prevzui n ra-
poartele publice ale companiei Bayer,
se regsesc la adresa de website www.
bayer.com. Compania nu-i asum
nicio responsabilitate pentru rennoi-
rea acestor declaraii sau pentru adap-
tarea lor la evenimente sau modifcri
viitoare.
P
26I
Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i
managementul perioperator n interveniile chirurgicale
noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i
managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac a Societii
Europene de Cardiologie (ESC) i aprobat de ctre Societatea European de
Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax (Olanda); Eric Boers-
ma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveia); Gerry Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek
(Turcia); Michael G. Hennerici (Germania); Bernard Iung (Frana); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen
(Danemarca); Steen Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois
Philippe (Frana); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid (Elveia); Olav F. M. Selle-
vold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe (Belgia); Frank Vermassen (Belgia)
Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda); Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana); Angelo Auricchio (Elveia);
Jeroen J. Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Frana); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian
Funck-Brentano (Frana); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Teresa McDonagh (Marea
Britanie); Keith McGregor (Frana); Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croaia); Udo Sechtem (Ger-
mania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera (Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)
Revizuitori: Rafaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar
(Frana); Felicita Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Ber-
kenboom (Belgia); Laurent Chapoutot (Frana); Renata Cifova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs
(Marea Britanie); Henrik Steen Hansen (Denemarca); Laurence Iserin (Frana); Carsten W. Israel (Germania);
Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria (Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia);
Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea
Britanie); Marco Tubaro (Italia)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines.
Traducere coordonat de Mihai Datcu i realizat de: Georgeta Datcu, Viviana Aursulesei, Dan Criu, A. Cosma, Magda Gurzun.
Adresa pentru coresponden: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax:
+31 10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nicio parte a
ghidurilor ESC nu poate f tradus sau reprodus sub nicio form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate f obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford Uni-
versity Press, editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt
ncurajai s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesioni-
tilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifca normele i
reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea European de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.
managementul perioperator n interveniile chirurgicale noncardiace
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
268
CUPRINS
List de acronime i abrevieri .............................................. 268
Preambul ................................................................................. 269
Introducere ............................................................................. 270
Amploarea problemei .................................................... 270
Impactul asupra mbtrnirii populaiei ..................... 271
Scop ........................................................................... 271
Evaluarea preoperatorie ........................................................ 272
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace
majore .................................................................... 272
Capacitatea funcional ................................................. 274
Indici de risc ................................................................... 274
Biomarkeri ...................................................................... 275
Testarea non-invaziv .................................................... 276
Angiografa ..................................................................... 280
Strategii de reducere a riscului ............................................. 280
Farmacologic .................................................................. 280
Revascularizarea ............................................................. 290
Patologii specifce .................................................................. 293
Insufciena cardiac cronic ........................................ 293
Hipertensiunea arterial ............................................... 295
Valvulopatiile .................................................................. 296
Aritmiile .......................................................................... 296
Boala renal cronic ...................................................... 298
Bolile cerebrovasculare .................................................. 299
Bolile pulmonare ............................................................ 301
Monitorizarea perioperatorie............................................... 302
Electrocardiograma ....................................................... 302
Ecocardiografa transesofagian .................................. 303
Cateterismul cordului drept ......................................... 304
Dereglarea metabolismului glucozei ........................... 305
Anestezia ......................................................................... 307
Managementul anesteziei intraoperatorii ................... 307
Tehnicile neuraxiale ....................................................... 307
Managementul durerii postoperatorii ......................... 309
Algoritm de diagnostic .................................................. 309
Bibliografe ............................................................................. 312
LIST DE ACRONIME I ABREVIERI
AAA anevrism abdominal aortic
ACC Colegiul American de Cardiologie
ECA enzima de conversie a angiotensinei
SCA sindrom coronarian acut
AHA American Heart Association
RA regurgitare aortic
BRA blocanii receptorilor angiotensinei
Cuvinte cheie Intervenii chirurgicale non-cardiace Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac Testare car-
diac preoperatorie Revascularizare arterial coronarian preoperatorie Management car-
diac perioperator Boal renal Boal pulmonar Boal neurologic Anesteziologie
Supraveghere cardiac postoperatorie
SA stenoz aortic
FA fbrilaie atrial
BBAS beta-blocant n anestezia spinal
BNP peptidul natriuretic cerebral
CABG Bypass aorto-coronarian
CARP revascularizare arterial coronarian
proflactic
CASS studiu coronarian chirurgical
CI interval de ncredere
COX-2 ciclooxigenaza-2
BPOC boal pulmonar obstructiv cronic
CPET test de efort cardiopulmonar
CPG Comitetul pentru ghiduri de practic
PCR Proteina C reactiv
CT tomografa computerizat
cTnI troponina I cardiac
cTnT troponina T cardiac
BCV boli cardiovasculare
DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac
Risk Evaluating Applying Stress Echo
DES stenturi polimerice
DIPOM Mortalitate i morbiditate
postoperatorie prin diabet
DSE ecocardiografe stress cu dobutamina
ECG electrocardiografe
ESC Societatea European de Cardiologie
FEV volumul expirator forat n 1 sec
FRISC Fast Revascularization in Instability in
Coronary Disease
HR raportul de hazard
UTIC Unitatea de Terapie Intensiv
Coronarieni
BCI boal cardiac ischemic
INR raportul internaional normalizat
HGMM heparin cu greutate molecular mic
LQTS Sindromul QT lung
LR raport de probabilitate
VS ventricul stng
MaVS metoprolol afer surgery
MET echivalent metabolic
MI infarct miocardic
RM regurgitare mitral
MRI Magnetic Resonance Imaging
SM stenoz mitral
NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
269
PREAMBUL
Ghidurile i documentele experilor au scopul de a
prezenta gestionarea i recomandrile bazate pe dovezi
relevante cu privire la un anumit subiect, n scopul de
a ajuta medicii pentru a selecta cele mai bune strategii
posibile de management pentru fecare pacient care su-
fer de o afeciune specifc, lund n considerare nu
doar impactul asupra rezultatului, dar, de asemenea,
ra portul risc-benefciu a mijloacelor speciale de diag-
nostic sau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitori
pen tru manuale. Implicaiile juridice ale orientrilor
medi cale au fost discutate anterior
1
.
Un mare numr de ghiduri i documente ale exper-
ilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea Eu-
ropean de Cardiologie (ESC) i, de asemenea, de alte
organizaii sau societi afliate. Din cauza impactului
privind bunele practici clinice, criteriile de calitate pen-
tru elaborarea ghidurilor au fost stabilite n scopul de a
lua toate deciziile transparent pentru utilizatori. Reco-
mandrile pentru elaborarea i emiterea de ghiduri ale
ESC i documentele experilor pot f gsite pe site-ul
ESC n seciunea ghiduri (www.escardio.org).
Pe scurt, experi n domeniu sunt selectai i ntre-
prind o revizuire cuprinztoare a dovezilor publicate
despre tratamentul i / sau prevenirea unei boli. Se des-
foar o evaluare critic a procedurilor de diagnos-
ticare i tratament, inclusiv evaluarea raportului risc-
benefciu. Sunt incluse estimrile rezultatelor ateptate
ale strii de sntate pentru societile mari, n cazul
n care exist date. Nivelul de dovezi i puterea de re-
comandare a opiunilor de tratament special sunt pon-
derate i clasifcate n funcie de scale predefnite, astfel
cum s-a subliniat n Tabelul 1 i 2.
Experii ghidurilor scrise au furnizat declaraii pri-
vind divulgarea tuturor relaiilor care le pot avea, care
ar putea f percepute ca surse reale sau poteniale ale
confictelor de interese. Aceste forme de divulgare sunt
pstrate ntr-un dosar la European Heart House, sediul
central al ESC. Orice modifcare a confictelor de in-
terese care apar n timpul perioadei de scriere trebuie
s fe notifcat catre ESC. Raporturile Task Force sunt
n ntregime susinute fnanciar de ctre ESC fr nicio
implicare a industriei.
Comitetele ESC pentru ghiduri de practic (CPG)
supravegheaz i coordoneaz elaborarea de ghiduri
noi i de documente ale experilor produse de grupuri
operative, grupuri de experi sau intruniri consens. Co-
mitetul este, de asemenea, responsabil pentru procesul
de adoptare a acestor linii directoare i a documentelor
experilor sau declaraii. Odat ce documentul a fost f-
evaluation and survival using glucose
algorithm regulation
NSTEMI infarct miocardic far
supradenivelare de
segment ST
NT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral
N-terminal
NYHA New York Heart Association
OPUS orbofban in patients with unstable
coronary syndromes
OR odds ratio
PaCO2 volumul expirat mixt al gazului din
spaiul alveolar mort
PAH hipertensiune arterial pulmonar
PETCO2 presiunea CO2 la sfritul expirului
PCI intervenie coronarian percutanat
PDA Personal Digital Assistant
POISE PeriOperative ISchaemic Evaluation
trial
QUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and
Determinants of ISchemia
ROC caracteristici operate de receptor
SD Deviaia standard
TVMS tahicardie ventricular susinut
monomorfc
SPECT tomografa computerizat cu emisie
de fotoni
TVSP tahicardie ventricular susinut
polimorfc
STEMI infarct miocardic cu supradenivelare
de segment ST
TSV tahicardie supraventricular
SYNTAX synergy between percutaneous
coronary intervention with taxus and
cardiac surgery
TACTICS treat angina with aggrastat and
determine cost of therapy with an
invasive or conservative strategy
TIA atac ischemic tranzitor
TIMI Tromboliza n infarctul miocardic
ETE ecocardiografe transesofagian
UFH heparin nefracionat
VCO2 producie de dioxid de carbon
VE ventilaie pe minut
VHD valvulopatie
VKA antagonist al vitaminei K
VO2 consumul de oxigen
ESV extrasistole ventriculare
TV tahicardie ventricular
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I0
nalizat i aprobat de ctre toi experii implicai n Task
Force, este prezentat la specialiti din afara pentru re-
vizuire. Documentul este revizuit, n fnal aprobat de
CPG i ulterior publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o im-
portan capital. Versiuni de buzunar i versiuni dis-
ponibile pentru telefonul mobil sunt utile. Unele studii
au artat c destinatarii fnali nu sunt uneori, contieni
de existena unor linii directoare, sau pur i simplu nu
le introduc n practic, astfel nct acesta este motivul
pentru care programele de punere n aplicare pentru
noile ghiduri formeaz o component important de
diseminare a cunotinelor. Reuniunile sunt organizate
de ctre ESC, i sunt ndreptate ctre membri si, adic
Societilor Naionale i liderii de opinie din Europa.
Reuniunile de punere n aplicare pot f, de asemenea,
ntreprinse la nivel naional, o dat ce liniile directoare
au fost aprobate de ctre societile afliate ESC i tra-
duse n limba naional. Programele de punere n apli-
care sunt necesare, deoarece s-a demonstrat c evoluia
bolii poate f favorabil infuenat de aplicarea profun-
d a recomandarilor clinice
2
.
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele
experilor se refer nu numai la integrarea celor mai re-
cente cercetri, dar, de asemenea, la crearea de instru-
mente educaionale i implementarea de programe
pen tru punerea n aplicare a recomandrilor. Elabora-
rea de ghiduri clinice i punerea n aplicare n practi-
ca clinic poate f completat numai n cazul n care
sondajele i registrele sunt efectuate pentru a verifca
utilitatea n practicile de zi cu zi din viaa real. Aceste
anchete i registre, de asemenea, fac posibil evaluarea
impactului punerii n aplicare a orientrilor privind re-
zultatele evoluiei pacientilor. Ghidurile i recomand-
rile ar trebui s ajute medicii i ali furnizori de asisten-
medical pentru a lua decizii n practica lor de zi cu
zi. Cu toate acestea, medicul responsabil de ngrijirea
lui / ei trebuie s ia hotrrea fnal n ceea ce privete
ngrijirea unui anume tip de pacient.
INTRODUCERE
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentreaz pe gestionarea
cardiologic a pacienilor supui unei intervenii chi-
rurgicale non-cardiace, i anume pacienii la care bo-
lile de inim sunt o potenial surs de complicaii n
timpul operaiei. Riscul de complicaii perioperatorii
depind de starea pacientului dinaintea interveniei chi-
rurgicale, prevalena co-morbiditilor, precum i am-
ploarea i durata procedurii chirurgicale
3
. Mai precis,
pot aprea complicaii cardiace la pacienii cu boal
cardiac ischemic documentat sau asimptomatic
(BCI), disfuncie ventricular stng (LV) i valvulo-
patii (VHD), care sunt supui procedurilor care sunt
asociate cu stresul cardiac i hemodinamic prelungit.
n caz de ischemie miocardic perioperatorie, dou
meca nisme sunt importante: (i) neconcordana cronic
n ra portul aprovizionare-cerere a rspunsului fuxul
sangvin la cererea metabolic, care se suprapune clinic
cu BCI stabil datorit unei stenoze limitat de fux la
nivelul arterelor coronare; i (ii) ruptura plcii corona-
riene din cauza proceselor infamatorii vasculare ce se
prezint ca sindrom coronarian acut (ACSs). Prin ur-
mare, dei disfuncia ventricular stng poate aprea
din diferite motive, n grupe de vrst mai tinere, mor-
talitatea i morbiditatea perioperatorie cardiac sunt n
principal o problem n populaia adult supus unei
intervenii chirurgicale majore non-cardiace.
Tabelul 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri Deniie
Clasa I Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume tratament
sau o anume procedur este benec, util i ecient
Clasa II Dovezi conictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/
eciena tratamentului sau procedurii urmate.
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/ecienei.
Clasa IIb Utilitatea/eciena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/
opiniilor.
Clasa III Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau
procedura urmat nu este util/ecient, i, n unele cazuri, poate
chiar duntoare.
Tabelul 2. Nivelul dovezilor
Nivel de Dovezi A Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau meta-
analize.
Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii
nerandomizate de amploare.
Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii
retrospective, evidene.
Amploarea problemei n Europa poate f cel mai bine
neleas n termeni de: (i) dimensiunea unei cohorte
de aduli supui unei intervenii chirurgicale non-car-
diace i (ii) riscul mediu de complicaii cardiace n
aceast cohort. Din pcate, la nivel european, nu sunt
dis ponibile date sistematice privind numrul anual i
tipurile de intervenii, i nici privind evoluia pacien-
tului. Informaia este colectat la nivel naional n mai
multe ri, dar defniia datelor, cantitatea de date, pre-
cum i calitatea datelor variaz foarte mult. n rile
de Jos, cu o populaie de 16 milioane, din 1991-2005,
250000 de proceduri chirurgicale majore au fost efec-
tuate, n medie, anual, la pacienii cu vrsta peste 20 de
ani, ceea ce implic o rat anual de 1,5%
4
. Atunci cnd
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I1
se aplic n Europa, cu o populaie total de 490 mili-
oane, aceast cifr se traduce ntr-o estimare brut de
7 milioane de proceduri majore pe an la pacienii care
prezint risc cardiac crescut.
Datele cu privire la evoluia cardiac pot f derivate
din cteva studii clinice la scar larg i registre care au
fost efectuate la pacienii supui unei intervenii chirur-
gicale non-cardiace. Lee et al. au studiat 4315 pacieni
supui unei proceduri elective majore non-cardiace
ntr-un spital universitar teriar de ngrijire din 1989-
1994
5
. Ei au observat c 92 (2,1%) pacieni au suferit
complicaii cardiace majore, inclusiv moarte de cauz
cardiac i infarct miocardic (IM). ntr-o cohort de
108 593 pacieni consecutivi care au suferit intervenii
chirurgicale n perioada 1991-2000 ntr-un spital uni-
versitar n rile de Jos, mortalitatea perioperatorie a
avut loc la 1877 (1,7%) pacieni, cauza cardiovascula-
r find identifcat n 543 de cazuri (0,5%)
6
. Studiile
DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
Eva luating Applying Stress Echo) I, -II i IV- au nrolat
3893 de pacieni chirurgicali n perioada 1996-2008,
iar acetia au cuprins pacieni cu risc intermediar i cu
risc ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac
perioperator sau infarct de miocard
7-9
. Un rezultat f-
nal cu privire la evolutia pacientului deriv din studiul
POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation), care a fost
efectuat pe parcursul perioadei 2002-2007 i a nrolat
8351 pacieni supui chirugiei non-cardiace
10
. Mortali-
tatea perioperatorie a aprut la 226 de pacieni (2,7%),
dintre care 133 (1,6%) au suferit deces cardiovascular,
n timp ce infarctul miocardic non-fatal a fost observat
la 367 (4,4%) subieci. Diferenele ntre incidena studi-
ilor sunt explicate n principal de selecia pacienilor i
def niia endpoint-ului infarct miocardic - intervenia
chirur gical major non-cardiac este asociat cu o in-
ciden de moarte cardiac ntre 0,5 i 1,5%, i de com-
plicaii cardiace majore ntre 2,0 i 3,5%. Atunci cnd
sunt aplicate la populaia din statele membre ale Uniunii
Europene aceste cifre se traduc ntre 150 000-250 000
complicaii cardiace amenintoare de via din ca uza
procedurilor non-chirurgicale cardiace efectuate a nual.
Impactul asupra mbtrnirii populaiei
n urmtorii 20 de ani, accelerarea mbtrnirii po-
pulaiei va avea un impact major asupra managementul
perioperator al pacientului. Se estimeaz c persoanele
n vrst necesit intervenii chirurgicale de patru ori
mai des dect restul populatiei
11
. Dei datele exacte n
ceea ce privete numrul de pacieni supui unei inter-
venii chirurgicale n Europa lipsesc, se estimeaz c
acest numr va crete cu 25% pn n 2020, i pentru
aceeai perioad de timp a populaiei n vrst va crete
cu > 50%. Numrul total de proceduri chirurgicale va
cre te chiar mai repede, din cauza creterii frecvenei de
inter venii legate de vrst
12
. Rezultatele studiului US
Na tional Hospital Discharge Survey arat c, n general,
nu mrul de proceduri chirurgicale va crete n aproape
toate grupele de vrst, dar c cea mai mare cretere
va avea loc n vrsta mijlocie i la vrstnici (Tabelul 3).
Demografa pacienilor supui unei intervenii chi-
rurgicale arat o tendin ctre un numr tot mai mare
de pacieni vrstnici i cu multe co-morbidititi
13
. Dei
mortalitatea prin boli cardiace este n scdere n po-
pulaia general, prevalena BCI, insufcienei cardiace,
precum i a factorilor de risc cardiovascular, diabetul
zaharat n special, este n cretere. Printre co-morbidi-
tile semnifcative la pacienii vrstnici ce se prezint
pentru intervenii de chirurgie general, bolile cardio-
vasculare (BCV) sunt cele mai rspndite. Se estimea-
z din datele de ngrijire primar c n grupa de vrst
75-84 ani, 19% dintre brbai i 12% dintre femei au un
anumit grad de CVD
14
. Vrsta n sine, cu toate aces-
tea, pare a f responsabil pentru doar o mic cretere
a ris cului de complicaii; riscuri mai mari sunt asocia-
te cu boli semnifcative cardiace, pulmonare i renale.
Nu mrul persoanelor afectate este foarte probabil s fe
mai mare n rile cu o rat ridicat de mortalitate prin
BCV, n special n Europa Central i de Est. Aceste
condiii ar trebui, prin urmare, s aiba un impact mai
mare asupra evalurii riscului pacientului dect vrsta
singur.
Tabelul 3. Modicri n numrul de externri pentru proceduri chirur-
gicale, n funcie de vrst, pentru perioadele 1994-1995 i 2004-2005,
conform Sondajului Naional din SUA din 2005 cu privire la Externrile din
Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)
15
Vrsta (ani)
Numr de proceduri
(exprimate n mii) % modicare
1994-1995 2004-2005
18-44 7311 7326 +2,1
45-64 4111 5210 +26,7
65-74 3069 3036 -1,1
75 i peste 3479 4317 +24,1
18 i peste 17 969 19 889 +10,7
Scop
n prezent nu exist ghiduri ESC privind evaluarea
riscurilor pre-operatorii i gestionarea cardiac perio-
peratorie. Obiectivul este s se adopte o abordare stan-
dardizat i bazat pe dovezi de gestionare cardiac pe-
rioperatorie. Ghidurile recomand o evaluare practic,
progresiv a pacientului, care integreaz factorii de risc
clinic i rezultatele testelor, cu stresul estimat a proce-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I2
durii chirurgicale planifcate. Acest lucru duce la o eva-
luare individualizat a riscului cardiac, cu posibilitatea
de a iniia tratament medical, intervenii coronariene, i
tehnici specifce chirurgicale i de anestezie, n scopul
de a optimiza starea pacientului perioperator. Compa-
rativ cu gestionarea non-chirurgical, datele din studi-
ile clinice randomizate, care sunt baza de probe ideale
pentru ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci cnd nu
sunt disponibile studii privind un management cardiac
n conduita chirurgical, date de la conduitele non-chi-
rurgicale sunt utilizate, precum i recomandrile simi-
lare care au fost fcute, dar cu dovezi diferite. Accentul
este pus pe folosirea limitat a revascularizarii corona-
riene proflactice, deoarece acest lucru este rar indicat
pur i simplu pentru a se asigura c pacientul supravie-
uiete interveniei chirurgicale. Evaluare pre-operato-
rie necesit o abordare integrat multidisciplinar de la
anesteziti, cardiologi, interniti, pneumologi, geriatrii
i chirurgi. Anestezitii, care sunt experi cu privire la
cerinele specifce ale procedurii chirurgicale propuse,
vor coordona acest proces.
Ghidurile au potenialul de a mbunti re-
zultatele post-operatorii. Cu toate acestea, dup cum
se arat ntr-un studiu observaional la 711 pacieni de
chirurgie vascular din rile de Jos, aderarea la ghi-
duri este slab
16-18
. Dei 185 dintr-un total de 711 pa-
cieni (26%) au ndeplinit criteriile ghidurilor ACC /
AHA pentru testarea cardiaca neinvaziv pre-operato-
rie, clinicienii au efectuat testarea n doar 38 din aceste
ca zuri (21%)
16
. Terapia recomandat de ghiduri pen-
tru perioada perioperatorie, respectiv combinaia de
aspi rin i statine la toi pacienii i beta-blocante la
pa cienii cu boal cardiac ischemic, a fost urmat la
numai 41% din cazuri
18
. Semnifcativ, folosirea de me-
dicamente bazate pe dovezi n perioada perioperatorie
a fost asociat cu o reducere a mortalitii la 3 ani, dup
ajustarea n funcie de caracteristicile clinice [intervalul
de hazard (HR), 0,65; interval de ncredere 95% (CI),
0,45-0,94]. Aceste date evideniaz existena unei opor-
tuniti evidente privind mbuntirea calitii asisten-
ei medicale n acest grup de pacieni cu risc ridicat.
n plus fa de promovarea unei mbuntiri n n-
grijirea perioperatorie imediat, ghidurile ar trebui s
ofere consiliere pe termen lung, deoarece pacienii ar
trebui s triasc sufcient de mult timp s se bucure
de avantajele chirurgiei. Ca urmare a dezvoltrii i in-
troducerii ghidurilor perioperatorii cardiace, efectul
lor asupra rezultatului ar trebui s fe monitorizat. Eva-
luare obiectiv a modifcrilor va f o parte esenial a
dez voltrii ghidurilor perioperatorii.
EVALUARE PREOPERATORIE
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace
Complicaiile cardiace dup intervenii chirurgicale
non-cardiace depind nu numai de factorii de risc spe-
cifc, dar, de asemenea, de tipul interveniei chirurgi-
cale i situaiile n care au loc
19
. Factorii chirurgicali
care infueneaz riscul cardiac sunt legai de urgen-
a, m rimea, tipul i durata procedurii, precum i de
schim barea temperaturii corpului, pierderile de snge,
i schim burile de fuide
12
.
Fiecare operaie determin un rspuns la stres. Acest
rspuns este iniiat de ctre o lezare a esuturilor i me-
diat de factori neuroendocrini, i poate induce tahicar-
die i hipertensiune arterial. Schimburile de fuide n
perioada perioperatorie se aduga la stresul chirurgi-
cal. Acest stres crete cererea de oxigen miocardic. Chi-
rurgia, de asemenea, cauzeaz modifcarea echilibrului
dintre factorii protrombotici i fbrinolitici, ducnd la
hipercoagulabilitate i posibil tromboz coronarian
(creterea fbrinogenului i a altor factori de coagulare,
creterea activrii trombocitare i agregrii i fbrinoli-
za redus). Gradul modifcrilor este proporional cu
msura i durata interveniei. Toi aceti factori pot de-
termina ischemie miocardic i insufcien cardiac.
Desigur, la pacienii cu risc ridicat, trebuie dat atenie
la aceti factori care s conduc la adaptri ale interven-
iei chirurgicale.
Cu toate c factorii specifci pacientului sunt mai
importani dect factorii specifci interveniei chirur-
gicale n estimarea riscului cardiac pentru proceduri-
le chirurgicale noncardiace, tipul de operaie nu poate
f ignorat atunci cnd se evalueaz un anumit pacient
care va trece printr-o intervenie
6,20
. n ceea ce privete
ris cul cardiac, interveniile chirurgicale pot f mprite
n risc sczut, risc intermediar, precum i grupuri cu
risc ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate la
30 de zile (moartea cardiac i MI) de respectiv <1, 1-5,
i > 0,5% (Tabelul 4). Dei este numai o estimare brut,
aceast stratifcare a riscului ofer un bun indicator al
ne cesitii de evaluare cardiac, a tratamentului i eva-
luarea riscului pentru evenimente cardiace.
Grupul cu risc nalt const din intervenii vasculare
majore. n categoria intermediar de risc, de asemenea,
riscul depinde de mrimea, durata, localizarea, pierde-
rile de snge i schimburile de lichide legate de proce-
dura specifc. n categoria cu risc redus, riscul cardiac
este neglijabil cu excepia cazului n care sunt prezeni
muli factori de risc specifci fecrui pacient.
Necesitatea pentru evaluarea pre-operatorie cardi-
ac va depinde, de asemenea, de urgena interveniei
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I8
chirurgicale. n caz de proceduri chirurgicale urgente,
cum ar f cele pentru ruptura anevrismului aortic abdo-
minal (AAA), traumatisme majore, sau pentru organe
perforate, evaluarea cardiac nu va schimba cursul i
rezultatul interveniei, dar poate infuena tratamentul
n perioada postoperatorie imediat. n condiii chirur-
gicale non-urgente dar vitale, cum ar f bypass pentru
ischemia acut la nivelul membrelor sau tratamentul
obstruciei intestinale, morbiditile i mortalitile
bolii de baza vor depi riscul potenial cardiac legat
de intervenie. n aceste cazuri, evaluarea cardiologic
poate infuena msurile perioperatorii luate pentru a
re duce riscul cardiac, dar nu va infuena decizia de a
efectua intervenia. n unele cazuri, riscul cardiac poate
infuena, de asemenea, tipul de operaie i ghida ale-
gerea ctre intervenii mai puin invazive, cum ar f an-
gioplastia arterial periferic n loc de bypass infrain-
guinal, sau de reconstrucie extra-anatomic n loc de
procedur aortic, chiar i atunci cnd acestea pot pro-
duce rezultate mai puin favorabile pe termen lung. n
sfrit, n unele situaii, evaluarea cardiac, n msura
n care poate prevedea cu acuratee complicaii cardia-
ce perioperatorii i estima supravieuirea mai trziu, ar
trebui s fe luat n considerare chiar i atunci cnd se
decide dac s se efectueze o intervenie sau nu. Aces-
ta este cazul n anumite intervenii proflactice, cum ar
f tratamentul AAAs mici sau stenozelor carotidiene
asimptomatice unde sperana de via a pacientului i
riscul operaiei sunt factori importani n evaluarea be-
nefciului potenial al interveniei chirurgicale.
Tabelul 4. Estimarea riscului chirurgical
a
(modicat din Boersma et al.
6
)
Risc sczut < 1% Risc mediu 1-5% Risc ridicat >5%
Sn Abdominal Operaie aortic i
vascular major
Dentar Carotidian Operaie vascular
periferic
Endocrin Angioplastie a arterei periferice
Ocular Reparaia anevrismului endovascu-
lar

Ginecologic Operaie la cap i la gt
Reconstructiv Neurologic/Ortopedic major
(operaie la olduri i la coloana
vertebral)

Ortopedic minor (opera-
ie la genunchi)
Pulmonar, transplant renal/ de cat
Urologic minor Urologic major
a
Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauz cardiac la 30 de zile dup intervenia chirurgical
Interveniile vasculare sunt de interes specifc, nu
doar pentru c acestea poart cel mai mare risc de
complicaii cardiace, explicate prin probabilitatea mare
ca procesele aterosclerotice sa afecteaz, de asemenea,
arterele coronare, ci i din cauza multelor studii care
au artat c acest risc poate f infuenat prin msuri
adecvate perioperatorii la aceti pacieni. Procedurile
aortice deschise i infra-inghinal sunt considerate ca
find cu risc ridicat
6
. Dei este o intervenie mai puin
extins, revascularizarea infra-inghinal presupune un
risc cardiac similar sau chiar mai mare dect procedu-
rile aortice. Acest lucru poate f explicat prin inciden
mai mare a diabetului zaharat, disfunciei renale, BCI
i a vrstei avansate n acest grup de pacieni. Acest lu-
cru explic de ce riscul legat de angioplastiile arteriale
periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu este
neglijabil. Mai multe studii randomizate, precum i
studii n comuniti de pacieni, au artat c riscul car-
diac este considerabil mai mic dup reparaia endovas-
culara a anevrismului aortic, comparativ cu reparaia
prin chirurgie clasic
21
. Acest lucru poate f legat de
le ziunile tisulare mai mici i evitarea clamprii aortice
dar i ileusului post-operator. Cu toate acestea, supra-
vie uirea pe termen lung nu pare s fe infuenat de
teh nica chirurgical folosit, dar este determinat de
bolile cardiace de baz
22
. Endarterectomia carotidian
este considerat a f o procedur intermediar de risc.
Cu toate acestea, riscul cardiac crescut i supravieuirea
mai trziu ar trebui s fe luate n considerare n proce-
sul de luare a deciziilor i poate infuena alegerea ntre
endarterectomie sau stentare.
Tabelul 5. Indexul Lee i modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizai
pentru straticarea riscului cardiac pre-operatoriu
5,6
Caracteristici clinice Indexul Lee Modelul Erasmus
IHD (angin pectoral i/sau MI) x x
Risc chirurgical Operaie cu grad
ridicat de risc
Risc ridicat, mediu,
mediu spre sczut,
sczut
Insucien cardiac x x
Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu x x
Diabet zaharat ce necesit tratament cu insulin x x
Disfuncie renal/hemodializ x x
Vrsta x
IHD boal ischemic cardiac, MI infarct miocardic
Procedurile laparoscopice au avantajul de a provo-
ca traume mai puine esuturilor i paralizie intestina-
l, comparativ cu procedurile deschise, ducnd la mai
puin durere i schimburi lichidiene postoperator care
sunt legate de paralizia intestinal
23
. Pe de alt parte,
pneumoperitoneul utilizat n cadrul acestor proceduri
duce la presiune crescut intra-abdominal i o reduce-
re n returul venos. Aceasta va duce la o scdere a debi-
tului cardiac i creterea rezistenei vasculare sistemice.
Prin urmare, riscul cardiac la pacienii cu insufcien
cardiac nu este diminuat la pacienii supui unei inter-
venii chirurgicale clasice n comparaie cu laparosco-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I1
pia, i ambele ar trebui s fe evaluate n acelai mod.
Acest lucru este valabil mai ales la pacienii supui in-
terveniilor pentru obezitate morbid
24,25
.
Recomandri/declaraie cu privire la estimarea riscului chirurgical
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Procedurile laparoscopice demonstreaz un stres cardiac asemn-
tor procedurilor deschise i se recomand examinarea adecvat a
pacienilor nainte de intervenie
I A
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi
Capacitatea funcional
Determinarea capacitii funcionale este considera-
t a f un pas important n evaluarea pre-operatorie a
riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat
n echivaleni metabolici (METs). Un MET este egal cu
rata metabolic bazal. Exerciiile de testare prevd o
evaluare obiectiv a capacitii funcionale. Fr testa-
re, capacitatea funcional poate f estimat prin capa-
citatea de a efectua activitile de zi cu zi. Un MET re-
prezint cererea metabolic n repaus, urcarea a dou
etaje reprezinta 4 METs, i sporturi intense, cum ar f
notul >10 METs (Figura 1).
Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a alerga pe
o distan scurt (<4 METs) indic o slab capacitate
funcional i este asociat cu o inciden crescut a
evenimentelor cardiace post-operatorii. Dup inter-
veniile de chirurgie toracic, o slab capacitate func-
io nal a fost asociat cu o mortalitate crescut (risc re-
lativ 18,7, 95% CI 5,9-59). Cu toate acestea, n compa-
raie cu chirurgia toracic, o stare proast funcional
nu a fost asociat cu o cretere a mortalitii dup o
inter venie chirurgical non-cardiac (riscul relativ
0,47, 95% CI 0,09-2,5)
28
. Acest lucru poate s refecte
impor tan a funciei pulmonare, puternic legat de ca-
pa cita tea funcional, ca un predictor important de
supra vie uire dup chirurgia toracic. Aceste constatri
au fost con fr mate ntr-un studiu de 5939 de pacieni
pro gra mai pentru intervenii chirurgicale non-cardi-
ace, n care importana prognostic a capacitii func-
ionale pre-operatorii a fost msurat n METs
29
. Utili-
znd curba de analiz (ROC) a caracteristicilor de ope-
rare, asocierea capacitii funcionale cu evenimentele
car diace post-operatorii sau deces au artat o zon sub
curba ROC de doar 0,664, comparativ cu 0,814 pentru
cea corespunzatoare vrstei. Avnd n vedere asocierea
relativ slab ntre capacitatea funcional i rezultatul
cardiac post-operator, ce importan ar trebui s ane-
xam la evaluarea capacitii funcionale n evaluarea
preoperatorie a riscului pentru interveniile chirurgi-
cale non-cardiace? Atunci cnd capacitatea funcional
este bun, prognosticul este excelent, chiar i n pre-
zena BCI stabil sau a factorilor de risc
30
. n acest caz,
gestionarea perioperatorie rareori va f schimbat ca
urmare a testelor cardiace suplimentare, i procedura
chirurgical planifcat poate continua. Folosind eva-
luarea capacitii funcionale naintea interveniei chi-
rurgicale, capacitatea de a urca dou etaje sau de a aler-
ga pe o distan scurt indic o bun capacitate func-
ional. Pe de alt parte, atunci cnd capacitatea func-
ional este slab sau necunoscut, prezena i nu mrul
factorilor de risc n ceea ce privete riscul de ope raie va
determina stratifcarea riscului preoperator i gestiona-
rea perioperatorie.
Indici de risc
Strategiile efciente au vizat reducerea riscului de
com plicaii cardiace perioperatorii i ar trebui s im-
plice evaluarea cardiac folosind anamneza nainte de
procedura chirurgical, pentru dou principale moti-
ve. n primul rnd, pacienii cu un risc cardiac sczut
anticipat, dup evaluarea aprofundat - pot f operai
n condiii de siguran, fr ntrziere. Este puin pro-
babil c strategiile de reducere a riscurilor pot reduce
n continuare riscul perioperator. n al doilea rnd, re-
ducerea riscului prin tratamentul farmacologic este cel
mai efcient la pacienii cu suspiciune de risc cardiac
crescut. Tehnicile imagistice cardiace non-invazive su-
plimentare sunt instrumente utile pentru a identifca
pacienii cu risc mai ridicat. Cu toate acestea, tehnicile
imagistice ar trebui s fe rezervate pentru acei pacieni
la care rezultatele testelor ar putea infuena i gestio-
na tratamentul. Evident, intensitatea evaluarii cardiace
pre-operatorii trebuie s fe adaptat la starea clinic a
pacientului i la urgena situaiei care necesit interven-
ia chirurgical. Atunci cnd o intervenie chirurgical
de urgen este necesar, evaluare trebuie s fe nea-
Figura 1. Necesarul de energie estimat pentru diverse activiti. km per h
= kilometri pe or, MET = echivalentul metabolic, dup Hlatky et al.
26
i
Fletcher et al.
27
.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I5
prat limitat. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri
clinice permit aplicarea unei abordari mai ample, sis-
tematic, cu evaluarea riscului cardiac, care este bazat
iniial pe caracteristicile clinice i tipul de intervenie
chirurgical, i apoi extins - n cazul n care este indi-
cat - la electrocardiograma de repaus (ECG), msur-
tori de laborator, i teste non-invazive (stres).
n ultimii 30 de ani, au fost dezvoltai mai muli in-
dici de risc, pe baza analizelor multivariabile de date
observaionale, care reprezint relaia dintre caracteris-
ticile clinice i mortalitatea i morbiditatea cardiac pe-
rioperatorie. Indicii care au fost dezvoltai de Goldman
(1977), Detsky (1986), i Lee (1999) i au devenit repe-
de foarte cunoscui
5,31,32
. Indicele Lee, care este, de fapt,
o modifcare a indicelui original Goldman, este consi-
derat de muli medici i cercettori a f cel mai bun in-
dice de predicie a riscului n chirurgia non-cardiac
disponibil n prezent. Acesta a fost dezvoltat pe baza
datelor colectate prospectiv pe 2893 pacieni neselectai
(i validate la ali 1422 pacieni) care au suferit un spec-
tru larg de proceduri. Acetia au fost urmrii n mod
sistematic pe parcursul etapei post-operatorii pentru o
serie de parametri cardiaci relevani clinic. Indicele Lee
conine cinci factori clinici independeni pentru eveni-
mentele cardiace perioperatorii: istoric de BCI, istoric
de boli cerebrovasculare, insufcien cardiac, diabet
zaharat insulino-dependent i insufcien renal. In-
terveniile chirurgicale cu risc nalt este al aselea factor
care este inclus n index. Toi factorii contribuie n mod
egal la indice (cu 1 punct fecare) i incidena complica-
iilor cardiace majore, este estimat la 0,4, 0,9, 7, i 11%
la pacienii cu un index de 0, 1, 2, i > 3 puncte. Aria
de sub curba ROC n validarea datelor a fost stabilit la
0,81, indicnd faptul c indicele are o capacitate mare
de discriminare ntre pacienii cu i fr un eveniment
cardiac major.
Cu toate acestea, pacienii studiai de Lee et al. nu pot
f considerai a f o cohort medie, neselectat pentru
interveniile chirurgicale non-cardiace. Pacienii su-
pui interveniilor toracice (12%), de chirurgie vascu-
lar (21%), i ortopedice (35%) au fost supra-reprezen-
tai. n plus, n ciuda dimensiunii sale respectabile, stu-
diul a fost prea slab pentru a descoperi o gam larg de
factori evolutivi cardiaci, findc doar 56 evenimente
car diace au fost observate n cohort. Mai multe stu-
dii externe de validare au sugerat faptul c indicele Lee
este, probabil, sub-optim pentru a identifca pacienii
cu factori de risc multipli
6
. De fapt, tipul de operaie a
fost clasifcat n dou subtipuri: n primul rnd, grad
de risc ridicat, ce include procedurile intraperitoneale,
intra toracice i vasculare suprainguinale; i, n al doi-
lea rnd, toate procedurile rmase non-laparoscopice,
n principal procedurile ortopedice, abdominale, i alte
proceduri vasculare. Exist dovezi c o clasifcare mult
mai subtil, cum ar f modelul Erasmus, rezult n o
dis criminare mai bun a riscurilor
6
. n acest model, o
des criere extins a tipulului interveniei chirurgicale
i a vrstei a crescut valoarea prognostic a modelului
pentru evenimentele cardiace perioperatorii (aria de
sub curba ROC pentru estimarea mortalitii cardio-
vasculare a crescut de la 0,63 la 0,85).
Recomandri/declaraii cu privire la straticarea riscului cardiac
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand s se utilizeze indicii de risc clinic pentru strati-
carea riscului post-operatoriu
I B
Se recomand s se utilizeze modelul indexului Lee, ce folosete
ase variabile diferite pentru riscul cardiac peri-operatoriu
I A
b Nivelul de dovezi
Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o caracteristi-
c care poate f msurat i evaluat n mod obiectiv
i care este un indicator al proceselor biologice anor-
male i a proceselor patogene sau a rspunsurilor la
interven iile terapeutice. n managementul periopera-
tor, bio markerii pot f mpriti n markeri concentrn-
du-se pe ischemia miocardic, infamaie, i pe funcia
ven triculului stng.
Troponinele cardiace T i I (cTnT i cTnI) sunt mar-
keri preferai pentru diagnosticul de MI, deoarece ele
au demonstrat sensibilitate i specifcitate esutului su-
perioar altor biomarkeri
33,34
. Prognosticul este inde-
pendent dar i complementar altor indicatori impor-
tani cardiaci de risc, cum ar f deviaia segmentului ST
i funcia LV. Semnifcaia prognostic a creterilor mici
a troponinelor a fost independent confrmat n studi-
ile bazate pe comuniti de pacieni i n studiile cli-
nice (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI)
35,36
,
nu numai n grupul de risc crescut, dar, de asemenea,
i n grupul intermediar de risc. cTnI i CTnT par a f
de valoare similar pentru evaluarea riscului n SCA
n prezena dar i n absena insufcienei renale
33
. Pro-
gnosticul pentru moartea de toate cauzele la pacienii
cu boal renal n stadiu terminal i cu creteri chiar de
importan minor ale cTnT este 2-5 ori mai ru dect
pentru cei cu valori nedetectabile. Dovezile existente
sugereaz c, chiar creteri mici ale cTnT n perioada
perioperatorie refect prejudiciu miocardic relevant
clinic cu prognostic i evoluie cardiac nrutit
37
.
Dez voltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponine de
nal t sensibilitate, va consolida i mai mult evaluarea
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I6
daunelor miocardice. Ar trebui remarcat faptul c cre-
terea troponinei poate f observat n multe alte condi-
ii. Diagnosticul de infarct miocardic fr supradeni-
velare de segment ST (NSTEMI) nu ar trebui s se fac
exclusiv pe baza de biomarkeri.
Markerii infamatori ar putea identifca pre-opera-
tor acei pacieni cu un risc crescut de plci coronariene
instabile. Proteina C reactiv (CRP) este un reactant
de faz acut produs n fcat. CRP este, de asemenea,
exprimat n celulele musculare netede n arterele bol-
nave aterosclerotice i a fost implicat n multe aspecte
ale aterogenezei i vulnerabilitatea plcii, inclusiv ex-
presia moleculelor de adeziune, inducerea de oxid ni-
tric, funcie modifcat a complementului, precum i
inhibarea fbrinolizei intrinseci
38
. Cu toate acestea, n
managementul chirurgical, n prezent nu sunt disponi-
bile date despre rolul PCR ca un marker pentru iniie-
rea unor strategii de reducere a riscurilor.
Peptidul natriuretic cerebral (BNP) i N-terminal
pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse n miocitele car-
diace, ca rspuns la creterea stresului n peretele mio-
cardic. Acest lucru poate aprea n orice etap de insu-
fcien cardiac, independent de prezena sau absena
de ischemie miocardic. BNP plasmatic i NT-proBNP
au aprut ca indicatori importani de prognostic la pa-
cienii cu insufcien cardiac, ACS i BCI stabil
39-41
.
Nivelurile BNP pre-operator i NT-proBNP au valoare
prognostic suplimentar pentru mortalitatea pe ter-
men lung i pentru evenimentele cardiace majore, dup
interveniile majore vasculare non-cardiace
42-46
.
Datele privind utilizarea biomarkerilor pre-operator
din studiile prospective controlate sunt rare. Pe baza
datelor prezente, evaluarea de rutin a biomarkerilor
serici pentru pacienii supui unei intervenii chirurgi-
cale non-cardiace nu poate f propus pentru utilizarea
de rutin ca un index de deteriorare a celulelor.
Recomandri/declaraii cu privire la biomarkeri
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Msurtorile NT-proBNP i BNP pot avute n vedere pentru
obinerea unor informaii de prognostic independente pentru
evenimentele cardiace trzii i peri-operatorii la pacienii cu
grad de risc ridicat
IIa B
Nu se recomand sampling-ul unor biomarkeri de rutin pentru
prevenirea episoadelor cardiace
III C
b Nivelul de dovezi
BNP peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal
Testarea non-invaziv
Testarea pre-operatorie non-invaziv vizeaz furni-
zarea de informaii asupra a trei markeri de risc car-
diac: disfuncia LV, ischemia miocardic i anomaliile
valvelor cardiace, toi find factori determinani pentru
evoluia post-operatorie. Funcia LV este evaluat n re-
paus prin diverse modaliti imagistice. Pentru detec-
tarea ischemiei miocardice, ECG de efort i tehnicile
non-invazive imagistice pot f folosite. Tema general
este c algoritmul de diagnostic pentru stratifcarea ris-
cului de ischemie miocardic i a funciei LV ar trebui
s fe similar cu cel propus n managementul non-chi-
rurgical al pacienilor cu BCI cunoscut sau suspec-
tat
47
. Testarea non-invaziv, nu ar trebui considerat
doar pentru revascularizarea coronarian, dar i pentru
consilierea pacienilor, schimbarea managementului
perioperator n ceea ce privete tipul de intervenie chi-
rurgical, tehnica anestezic i prognosticul pe termen
lung. Ecocardiografa este preferat pentru evaluarea
valvulopatiilor (a se vedea seciunea cu privire la bolile
specifce, valvulopatii).
Testarea non invaziv a bolilor cardiace
Electrocardiograma
ECG standard cu 12 electrozi este de obicei realizat
ca parte a evalurii riscului cardiovascular pre-operator
la pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-
cardiace. La pacienii cu BCI, electrocardiograma pre-
operatorie conine informaii importante privind pro-
gnosticul i este predictiv pentru evoluia pe termen
lung, independent de constatrile clinice i de ischemia
perioperatorie
48
. Cu toate acestea, electrocardiograma
poate f normal sau non-specifc, la un pacient cu
ischemie sau infarct miocardic. Utilizarea de rutin a
ECG nainte de toate tipurile de intervenii chirurgicale
este un subiect de dezbatere. Un studiu retrospectiv a
investigat 23036 de pacieni programai pentru 28457
proceduri chirurgicale; pacienii cu rezultate anormale
ale ECG au avut o inciden mai mare a morii de cau-
z cardiovascular dect cei cu rezultate ECG normale
(1,8% vs 0,3%). La pacienii care au suferit intervenii
chirurgicale cu risc sczut sau risc redus - intermediar,
diferena absolut n incidena morii de cauz cardi-
ovascular ntre cei cu i fr anomalii ECG a fost de
numai 0,5%
49
.
Evaluarea funciei ventriculului stng
Funcia LV de repaus poate f evaluat nainte de
intervenia chirurgical non-cardiac prin ventriculo-
grafe radioizotopic, computer tomografe cu emisie
de pozitroni (SPECT), ecocardiografe, rezonan mag-
netic nuclear (IRM), tomografe computerizat mul-
tislice (CT), cu aceeai acuratee
50
. Ecocardiografa de
rutin nu este recomandat pentru evaluarea pre-ope-
ratorie a funciei LV, dar poate f efectuat la pacienii
asimptomatici supui unei intervenii chirurgicale de
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2II
mare risc. O meta-analiz a datelor disponibile a de-
monstrat c o fracie de ejecie a LV < 35% a avut o sen-
sibilitate de 50% i o specifcitate de 91% pentru predic-
tia perioperatorie a IM non-fatal sau morii cardiace
51
.
Valoarea predictiv limitat de evaluare a funciei LV
pentru rezultatul perioperator poate f legat de ee-
cul de a detecta BCI severe subiacente. Recomandrile
pentru evaluarea pre-operatorie a pacienilor (asimp-
tomatici) cu sufuri cardiace sunt discutate n seciunea
referitoare la valvulopatii.
Recomandri cu privire la ECG
Recomandri Clas
a
Nivel
b
ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienii cu factori
de risc, programai pentru operaii cu risc mediu sau ridicat
I B
Se recomand folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru
pacienii cu factori de risc, programai pentru operaii cu risc
sczut
IIa B
Se recomand folosirea ECG-ului pentru pacienii fr factori
de risc, programai pentru operaii cu risc mediu
IIb B
ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienii
care nu au factori de risc i programai pentru operaie cu
risc sczut
III B
a Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie
Recomandri cu privire la electrocardiograa de repaus
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand folosirea unei ecocardiograi de repaus la pacienii
care urmeaz s e supui unei operaii cu risc ridicat
IIa C
Ecocardiograa de repaus pentru evaluarea LV nu este recoman-
dat la pacienii asimptomatici
III B
a Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi
LV ventricular drept
Depistarea neinvaziv a cardiopatiei ischemice
(BCI)
Exerciiile fzice pe covor rulant sau biciclete ergo-
nomice reprezint metoda de predilecie de depistare
a bolii ischemice. Exerciiile fzice ofer o estimare a
ca pacitii funcionale, furnizeaz valorile tensiunii
arteriale i ale ritmului cardiac i depisteaz ischemia
miocardic graie modifcrilor segmentului ST. Co-
rectitudinea ECG-urilor de efort variaz n mod sem-
nifcativ de la un studiu la altul. Meta-analiza studii-
lor la care se face referire, ce folosesc testarea pe covor
rulant la pacienii ce au suferit intervenii chirurgi-
cale vasculare, au relevat un nivel destul de sczut al
sensibilitii (74%, 95% CI 60-88%) i al specifcitii
(69%, 95% CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele
nregistrate zilnic n spital
51
. Valoarea predictiv pozi-
tiv a fost de doar 10%, n timp ce valoarea predictiv
negativ a fost foarte ridicat (98%). Cu toate acestea,
stratifcarea riscului la efort fzic nu este potrivit pen-
tru pacienii cu capacitate limitat de efort fzic, dat
find inabilitatea acestora de a atinge un prag ischemic.
Mai mult, anomaliile preexistente ale segmentului ST,
n special n derivaiile precordiale V5 i V6 n repaus,
infueneaz o analiz concludent a segmentului ST.
Variaiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt legate
de consecinele perioperatorii: instalarea unui rspuns
ischemic miocardic la efort fzic sczut este asociat cu
un nivel considerabil de ridicat de risc perioperator i
cu evenimente cardiace pe termen lung. n schimb, in-
stalarea unui rspuns ischemic miocardic la efort fzic
intens este asociat cu un nivel de risc considerabil mai
redus
30
. Testul farmacologic de stres, fe cu imagistic
nuclear a perfuziei, fe cu ecografe, este mai potrivit
la pacienii cu capaciti limitate la efort fzic.
Rolul imagisticii perfuziei miocardice n stabilirea
stratifcrii riscului preoperator este bine cunoscut. La
pacieni cu capacitate limitat de efort, stresul farmaco-
logic (dipiridamol, adenozin sau dobutamin) este un
factor alternativ de stres. Imaginile ilustreaz distribu-
ia sngelui miocardic n momentul injeciei. Studiile
au fost realizate i la efort i n repaus, pentru a deter-
mina prezena defectelor reversibile, ce semnaleaz o
afectare a miocardului ischemic sau a defectelor irever-
sibile, constnd din cicatrici sau esut neviabil.
Valoarea prognostic a gravitii ischemiei miocar-
dului, cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardice se-
mi-cantitative cu dipiridamol, a fost investigat ntr-o
meta-analiz a studiilor asupra pacienilor cu interven-
ii chirurgicale vasculare
52
. Punctul fnal al studii lor a
fost decesul cardiac perioperator i IM. Autorii au in-
clus nou studii, cu un total de 1179 pacieni cu inter-
venii chirurgicale vasculare, cu un nivel de eveni mente
cardiace n urmtoarele 30 de zile de 7%. n aceast
analiz, ischemia reversibil n <20% din miocardul
LV nu a modifcat probabilitatea apariiei evenimente-
lor cardiace perioperatorii, n comparaie cu cei fr
ischemie. Pacienii cu defecte reversibile mai extinse au
prezentat un risc mai crescut: reversibilitate de 20-29%
[coefcient de probabilitate (LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6],
rever sibilitate de 30-39% (LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), re-
ver sibilitate de 40-49% (LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) i re-
versibilitate 50% (LR 11, 95% CI 5,8-20).
O a doua meta-analiz, ce evalueaz valoarea previ-
zional a ase teste de diagnostic, a relevat o sensibilita-
te de 83% (95% CI 77-92%), cu o specifcitate mult mai
redus, de 47% (95% CI, 41-57%) n cazul imagisticii
perfuziei miocardice.
51-53
Valorile predictive pozitiv i
negativ au fost 11, respectiv 97%.
O a treia meta-analiz a cuprins rezultatele a 10 stu-
dii ce evaluau imagistica cu dipiridamol taliu-201 la
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I8
candidaii pentru intervenii chirurgicale vasculare, pe
o perioad de 9 ani (1985-1994)
53
. Nivelurile de deces
cardiac n termen de 30 de zile sau MI nefatal au fost de
1% la pacienii cu rezultate normale la teste, 7% la paci-
enii cu defecte ireversibile i 9% la pacienii cu defecte
reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai mult,
trei din cele 10 studii analizate au utilizat punctaje se-
mi-cantitative, demonstrnd o inciden mai ridicat
a evenimentelor cardiace la pacienii cu dou sau mai
multe defecte reversibile.
n general, valoarea predictiv pozitiv a defectelor
reversibile pentru deces perioperator sau MI a sczut
n ultimii ani, lucru datorat probabil schimbrilor de
management perioperator i proceduri chirurgicale, ce
au condus la un nivel sczut de evenimente cardiace
la pacienii cu ischemie miocardic depistat de tes-
tele de stress cardiac pre-operatorii. Totui, dat find
sensibilitatea ridicat a studiilor de imagistic nuclea-
r n depistarea BCI, pacienii cu valori normale au un
pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice cu
ajutorul stresului la dobutamin prezint un bun nivel
de siguran. 3,4% dintr-o serie consecutiv de 1076 de
pacieni au prezentat hipotensiune, o scdere a tensiu-
nii sistolice de 40 mmHg, iar 3,8% din cazuri au su-
ferit aritmii cardiace. Toate aritmiile au luat sfrit fe
spontan, fe dup administrarea de metoprolol.
Pentru evaluarea riscului cardiac pre-operator s-a
folosit pe scar larg ecocardiografa dup efort fzic
sau stres farmacologic (dobutamin, dipiridamol). Tes-
tul combin informaiile privind funcia LV n repaus,
anomaliile valvelor cardiace, precum i prezena i gra-
vitatea ischemiei induse de stres
55
. Un studiu pe 530
de pacieni a evaluat valoarea incremental a eco car-
diografei de stres cu dobutamin (DSE), pentru de ter-
minarea riscului cardiac naintea unei intervenii chi-
rurgicale nevasculare
56
. Factorii multivariabili predic-
tivi pentru evenimente post-operatorii la pacienii cu
ischemie au fost: antecedente de insufcien cardiac
[raportul probabilitilor (OR) 4,7, 95% CI 1,6-14,0]
i un prag ischemic <60% al ritmului cardiac maximal
pre vizionat n funcie de vrst (OR 7,0, 95% CI 2,8-
17,6). Conform DSE, 60% dintre pacieni prezentau
un risc sczut (fr ischemie), 32% risc moderat (prag
ischemic 60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic
<60%); ni velurile de evenimente post-operatorii au fost
de 0, 9 i res pectiv 43%. O meta-analiz recent a rele-
vat faptul c sensibilitatea i specifcitatea DSE privind
de cesul cardiac i MI perioperatorii au valori ridicate
(85 i respectiv 70%)
51
. DSE poate f efectuat n sigu-
ran dac pacientul prezint o toleran rezonabil
[incidena aritmiilor cardiace i hipotensiunii (defni-
t ca scderea tensiunii sistolice cu 40 mmHg)]. DSE
prezint o serie de limite, de pild nu trebuie utilizat la
pacienii cu aritmii grave, cu hipertensiune major, cu
anevrisme aortice mari sau cu hipotensiune
54
.
n general, ecocardiografa de stres are o valoare pre-
dictiv negativ ridicat (ntre 90 i 100%): un test ne-
gativ este asociat cu o inciden foarte sczut a eveni-
mentelor cardiace i cu o procedur chirurgical sigu-
r. Totui, valoarea predictiv pozitiv este relativ mic
(ntre 25 i 45%); acest lucru nseamn c probabilita-
tea unui eveniment cardiac post-chirurgical este mic,
n ciuda anomaliilor de micare a peretelui depistate de
ecocardiografa de stres.
ntr-o meta-analiz pe 15 studii ce compar imagis-
tica cu dipiridamol taliu-201 i DSE, n ceea ce privete
stratifcarea riscului naintea interveniilor chirurgica-
le vasculare, s-a demonstrat c valoarea previzional a
ano maliilor de imagistic la stres privind apariia de
eve nimente ischemice perioperatorii, este comparabil
atunci cnd se folosesc tehnicile existente, corectitudi-
nea variind ns odat cu prevalena BCI
53
. La pacienii
cu o inciden sczut a BCI, acurateea diagnosticului
este mai mic, n comparaie cu cei cu o inciden ridi-
cat a BCI.
MRI (imagistica prin rezonan magnetic) poate
f de asemenea folosit pentru depistarea ischemiei; i
per fuzia i micarea peretelui pot f depistate la efort i
n re paus
57
. Ischemia, mai mult dect BCI, este asocia-
t cu evenimente cardiace post-operatorii adverse. De
aceea, se prefer testarea funcional n locul depistrii
ste nozei anatomice. Cnd se folosete micarea perete-
lui, acurateea de evaluare a ischemiei este ridicat, cu
o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) i o specifci-
tate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii, 754 pacieni).
Cnd la anomaliile de micare a peretelui se adaug
cele de perfuzie (24 studii, 1516 pacieni), sensibilitatea
evalurii ischemiei crete la 91% (95% CI 88-94%); to-
tui, specifcitatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI
combinat cu stresul la dobutamin s-a folosit n cazul
a 102 pacieni supui la intervenii chirurgicale necar-
diace majore
58
. Noile anomalii de micare a peretelui
s-au folosit drept marker ischemic. Dup aplicarea ana-
lizei multivariabile, ischemia miocardic a fost cel mai
puternic factor prognostic al evenimentelor cardiace
perioperatorii (deces, MI i insufcien cardiac). MRI
a permis realizarea angiografei neinvazive i a unei me-
ta-analize a datelor existente, folosind ca referin BCI
depistat prin angiografe coronarian, ce a demonstrat
o sensibilitatea i o specifcitatea de 75% (95% CI 68-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
2I9
80%) i respectiv 85% (95% CI 78-90%), la nivel de vase
(16 studii, 2041 vase); la nivel de pacieni (13 studii, 607
subieci), sensibilitatea i specifcitatea au fost de 88%
(95% CI 82-92%) i respectiv 56% (95% CI 53-68%).
59

n prezent nu exist informaii disponibile pentru sta-
bilirea stratifcrii preoperatorii a riscului.
CT (computer tomografa) se poate utiliza pentru a
depista calciul coronarian, care relev prezena atero-
sclerozei coronariene. n plus, s-a folosit CT cu elec-
troni i CT multislice la realizarea angiografei nein-
vazive, iar o meta-analiz a datelor existente, folosind
ca referin BCI depistat prin angiografe coronarian,
a demonstrat o sensibilitatea i o specifcitatea de 82%
(95% CI 80-85%) i respectiv 91% (95% CI 90-92%),
la nivel de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pa-
cieni (21 studii, 1570 subieci), sensibilitatea i speci-
fcitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) i respectiv
74% (95% CI 65-84%)
60
. n prezent nu exist informaii
dis ponibile pentru stabilirea stratifcrii preoperatorii
a riscului. O atenie deosebit trebuie acordat riscului
de radiaii
61
. La pacienii supui interveniilor chirurgi-
cale asupra valvelor cardiace, s-a folosit angiografa
CT pentru a exclude existena BCI, evitndu-se astfel
ne voia unei angiografi coronare neinvazive
62
. Aceast
abor dare poate de asemenea f folosit la stratifcarea
pre operatorie a riscului; totui, n prezent nu exist
infor maii disponibile pentru stabilirea stratifcrii pre-
ope ratorii a riscului.
Cum pot f aceste date introduse ntr-un algoritm
practic? Testarea trebuie fcut numai dac modif-
c managementul perioperator. Pacienii cu ischemie
ma jo r indus de stres reprezint o populaie cu risc
ridi cat, la care tratamentul medical standard pare a
f insu fcient pentru a preveni evenimentele cardiace
peri operatorii
63
. Testarea preoperatorie trebuie luat
n cal cul numai n cazul pacienilor cu risc ridicat la
inter venii chirurgicale care prezint mai puin de trei
fac tori de risc. Totui, la aceti pacieni, efectul benefc
al trata mentului cardioprotector pare sufcient pentru
a mpie dica testarea preoperatorie la stres. Rezultatele
stu diului DECREASE-II multicentric randomizat au
relevat c nivelul evenimentelor cardiace perioperatorii
la pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale vascu-
lare sub tratament cu beta-blocante era deja att de sc-
zut, nct rezultatele la teste i modifcarea ulterioar
a managementului perioperator erau redundante
8
. Nu
s-au observat diferene n privina decesului cardiac i
MI la 30 de zile, n rndul a 770 pacieni crora nu li
s-a efectuat testarea la stres cardiac vs. cei crora li s-a
efectuat aceast testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI
0,28-2,1). Un fapt important este c testarea preopera-
torie a ntrziat intervenia chirurgical cu > 3 spt-
mni. n mod similar, aceleai recomandri se aplic
pacienilor cu risc moderat, dei nu sunt disponibile
date din studii randomizate. Avnd n vedere nivelul
sczut al evenimentelor n rndul pacienilor progra-
mai pentru intervenii chirurgicale cu risc sczut, este
puin probabil ca rezultatele testelor la pacienii stabili
din punct de vedere cardiac s modifce managementul
perioperator.
Recomandri cu privire la testele de stres nainte de intervenia
chirurgical
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Testarea de stres este recomandat pentru pacienii ce urmeaz
s e supui unor operaii cu grad de risc ridicat, cu 3 factori
clinici
c
I C
Testarea de stress poate avut n vedere i pentru pacienii
ce urmeaz s e supui unor operaii cu grad de risc ridicat, cu
2 factori clinici
IIb B
Testarea de stres poate avut n vedere i pentru operaiile
cu risc mediu
IIb C
Testarea de stres nu este recomandat pentru operaiile cu risc
sczut
III C
b Nivelul de dovezi
c Factorii de risc clinic sunt prezentai n Tabelul 13.
Evaluarea integrat a funciei cardiopulmonare
Testarea cardiopulmonar la efort (CPET) permite o
evaluare global a rspunsului integrat la efort fzic al
aparatelor pulmonar i cardiovascular i al sistemului
osos. CPET este un test de efort fzic programat, des-
furat fe pe o biciclet ergonomic, fe pe un covor
ru lant, n timpul cruia se msoar gazele inspirate i
expi rate printr-o masc. Acest test furnizeaz infor-
maii asupra absorbiei i utilizrii oxigenului
64
. Datele
uti lizate cel mai adesea de la acest test sunt consumul
de O
2
la apogeul efortului fzic (VO
2
peak) i la pragul
ana erobic (VO
2
AT), defnite ca punctul n care cererile
meta bolice depesc aportul de oxigen i n care apare
metabolismul anaerobic. Pragurile de clasifcare a pa-
cienilor n categoria de risc sczut sunt de regul VO
2

peak >15mL/kg/min i VO
2
AT>11mL/kg/min. Aceste
praguri sunt n mare egale cu 4 METs
65
. CPET nainte de
extirparea pulmonar poate ajuta la stratifcarea riscu-
lui chirurgical i la optimizarea ngrijirii perioperatorii.
ntr-un grup de 204 de pacieni consecutivi cu lobec-
tomie pulmonar sau pneumonectomie, un prag VO
2

peak <20mL/kg/min a reprezentat un factor prog nostic
al complicaiilor pulmonare, cardiace i mortalitii; un
prag VO
2
peak <12 mL/kg/min a fost asociat cu o rat
de 13 mai mare a mortalitii
66
. ntr-un studiu pe 187
pacieni n vrst, s-a msurat VO2AT nainte de in-
terveniile chirurgicale abdominale de mari proporii
67
.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
280
Rata global a mortalitii a fost de 5,9%. La pacienii cu
VO
2
AT<11mL/kg/min (n=55), rata mortalitii a fost
de 18%, spre deosebire de cei cu VO
2
AT>11mL/kg/
min (n=132), a cror rat a mortalitii a fost de 0,8%
(coefcient de risc 24, 95% CI 3,1-183). La pacienii cu
simptome de ischemie miocardic n timpul testrii,
rata mortalitii a fost de 42% la cei cu VO
2
AT<11mL/
kg/min i de doar 4% la cei cu VO
2
AT>11mL/kg/min
(P<0,001). CPET furnizeaz i informaii prognostice
corecte la stabilirea pacienilor cu insufcien cardiac:
un raport anormal de ridicat ntre minut-volum (VE)
i producia de dioxid de carbon (VCO
2
), exprimat ca
relaia VE/VCO
2
msurat ntre nceputul efortului f-
zic i sfritul fazei izocapnice tampon, identifcat prin
creterea relaiei VE/VCO
2
i scderea presiunii CO
2
la
sfritul fazei expiratorii (PETCO
2
) (sau valoarea mixt
a aerului expirat alveolar i din spaiul mort, PaCO
2
),
este asociat cu rezultat nesatisfctor, la fel ca un model
oscilatoriu de ventilaie n timpul efortului, defnit ca
fuctuaii ciclice n minut-volum n repaus, care persist
n timpul efortului.
68
Exist poteniale discrepane ntre
CPET i o evaluare funcional cu METs, ceea ce afec-
teaz utilizarea pe scar larg a CPET. O serie de factori
necardiaci i nerespiratori precum funcia osoas i
muscular i antrenamentul fzic pot subestima activi-
tatea metabolic aerobic. Un alt aspect luat n calcul
trebuie s fe disponibilitatea testrii CPET, care n pre-
zent nu este disponibil n toate centrele. Rolul CPET
n evaluarea riscului preoperator nu a fost stabilit, de
aceea CPET nu trebuie considerat ca substitut pentru
testarea la efort n activitatea medical obinuit.
Angiograa
Coronarografa este o procedur invaziv de diag-
nostic, dar este foarte rar indicat s evalueze riscul n
chirurgia noncardiac. Exist o lips de informaii obi-
nute din studiile clinice randomizate privind utilitatea
sa la pacienii programai pentru intervenii chirur-
gi cale non-cardiace. n plus, adoptarea unei evaluri
inva zive angiografce coronariane poate determina o
ntr ziere inutil i imprevizibil pentru interveniile
chi rur gicale deja planifcate. Cu toate acestea, BCI poa-
te f prezent la un numr semnifcativ de pacieni la
care chirurgia non-cardiac este indicat. La pacienii
cu BCI cunoscut, indicaiile pentru angiografa coro-
na rian pre-operatorie i revascularizare sunt similare
cu indicaiile angiografce din managementul non-chi-
rurgical
47,69-71
. Controlul ischemiei pre-operator, fe me-
dical sau intervenional, se recomand ori de cte ori
procedurile chirurgicale non-cardiace pot f amnate.
Recomandri cu privire la angiograa coronarian preoperatorie
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Angiograa preoperatorie este recomandat la pacienii cu
STEMI acut
I A
NSTEMI i cu angin instabil
I A
angin necontrolat printr-un tratament medical adecvat
I A
Angiograa preoperatorie poate luat n considerare la paci-
enii stabili din punct de vedere cardiac, ce urmeaz s e supui
unor intervenii cu risc ridicat
IIb B
Angiograa preoperatorie poate luat n considerare la paci-
enii stabili din punct de vedere cardiac, ce urmeaz s e supui
unor intervenii cu risc mediu
IIb C
Angiograa preoperatorie nu este recomandat la pacienii
stabili din punct de vedere cardiac, ce urmeaz s e supui unor
intervenii cu risc sczut
III C
b Nivelul de dovezi
STEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI infarct miocardic fr supradenivelare de ST
STRATEGII DE REDUCERE A RISCURILOR
Farmacologic
Apariia MI n timpul perioadei intr sau imediat
post-operator este frecvent precedat de ischemie mio-
cardic prelungit sau recurent. Stresul chirurgical i
anestezia pot declana ischemie printr-un dezechilibru
ntre cererea i oferta de oxigen miocardic. Pe lng
strategiile de reducere a riscurilor specifce adaptate
la caracteristicile pacientului i de tipul de intervenie
chirurgical, evaluare preoperatorie este o oportunitate
de a verifca i de a optimiza controlul tuturor factorilor
de risc cardiovascular.
Beta-blocantele
n perioada perioperatorie se nregistreaz un nivel
mai ridicat al catecolaminelor ce conduce la un ritm
cardiac i o contractilitate miocardic mrite i deci la
un consum mai mare de oxigen miocardic. Raiona-
mentul principal pe care se bazeaz utilizarea perio-
peratorie a beta-blocantelor este scderea consumului
de oxigen miocardic prin reducerea ritmului cardiac,
ceea ce conduce la lungirea fazei de umplere diastolice
i la scderea contractilitii miocardice
72
. Ali factori
cardioprotectori sunt redistribuirea fuxului sanguin
coronarian n subendocard, stabilizarea plachetar i
mrirea pragului de fbrilaiei ventriculare
72
. O serie de
studii randomizate au demonstrat c beta-blocantele
i alte medicamente ce scad ritmul cardiac pot reduce
ischemia miocardic perioperatorie, conform monito-
rizrii continui a segmentului ST
73
. Totui, dac acest
lucru reprezint un benefciu clinic nu se poate stabili
dect n urma analizei prin studii a incidenei eveni-
mentelor cardiovasculare.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
281
apte studii randomizate multicentrice ce evaluau
efectul beta-blocantelor perioperatorii asupra end-
point-urilor clinice au fost publicate n mai multe jur-
nale de specialitate
9,10,74-78
.
Trei studii au urmrit depistarea pacienilor cu risc
crescut de complicaii perioperatorii cauzat de tipul de
operaie, prezena BCI sau factorilor de risc de compli-
caii cardiace perioperatorii
9,76,78
. Alte trei studii nu au
necesitat prezena factorilor clinici de risc, cu excepia
diabetului ntr-un caz
74,75,77
. Studiul POISE a cuprins
pacieni cu o gam larg de risc de complicaii cardiace
perioperatorii
10
.
Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de paci-
eni cu cel puin doi factori de risc de BCI sau cu BCI
diagnosticat, programai pentru intervenii chirurgi-
cale necardiace sub anestezie general, inclusiv proce-
duri chirurgicale vasculare de mari proporii n 40%
din cazuri
76
. Atenololul a fost asociat cu o scdere sem-
nifcativ a ratei globale a mortalitii i cu o cretere a
ratei de supravieuire fr evenimente pn la ase luni,
benefciu ce s-a pstrat i pn la 2 ani. Studiul DECRE-
ASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating
Applying Stress Echo) a ales 112 pacieni din 1453 cu
proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel pu-
in un factor de risc clinic i DSE pozitiv, excluznd
pacienii cu anomalii majore de micare a peretelui
9
.
Pacienii au fost mprii aleatoriu n dou categorii,
una ce a primit ngrijiri standard i una ce a primit bi-
soprolol, tratament nceput cu cel puin 1 sptmn
nainte de intervenia chirurgical i titrat n funcie de
ritmul cardiac. n grupul cu bisoprolol s-a nregistrat o
reducere cu 89% a mortalitii cardiace i/sau MI (3,4%
vs 34%, P<0,001), benefciu meninut i pn la 3 ani.
Studiul POBBLE (PeriOperative Beta-BlockadE) s-a
desfurat pe 103 pacieni cu risc sczut supui unor
proceduri chirurgicale vasculare infrarenale facultati-
ve, tratai aleatoriu cu tartrat de metoprolol sau place-
bo
74
. Incidena decesului, MI sau atacurilor cerebrale la
30 de zile nu a fost diferit ntre cele dou grupuri (13
i respectiv 15%, P=0,78). Pacienii prezentau un risc
cardiac sczut, excluzndu-se cei cu antecedente de MI
n cei 2 ani ce au precedat intervenia. n studiul MaVS
(Metoprolol afer Vascular Surgery) 497 pacieni supui
unor intervenii vasculare abdominale sau infrainghi-
nale au fost mprii aleatoriu n dou grupuri, unul
primind succinat de metoprolol, iar cellalt placebo
77
.
Endpoint-ul combinat de deces, IM, insufcien cardi-
ac, aritmie sau atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat
diferene ntre cele dou grupuri (10,2 i respectiv 12%,
P=0,57). Indicele Lee a fost 2 la 90% dintre pacieni i
1 la 60% dintre acetia.
Tabelul 6. Rezumat al studiilor randomizate ce evalueaz efectul
-blocadei perioperatorii asupra mortalitii postoperatorii i IM nefatal
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
M
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

l
a

3
0

z
i
l
e

(
%
)
P
r
o
c
e
n
t

d
e

I
M

n
e
f
a
t
a
l

l
a

3
0

z
i
l
e

(
%
)
S
t
u
d
i
u
n
O
p
e
r
a
i
e
v
a
s
c
u
l
a
r

(
%
)
T
i
p
D
e
b
u
t
(
n
a
i
n
t
e

d
e

o
p
e
r
a
i
e
)
D
u
r
a
t
a
(
z
i
l
e

d
u
p

o
p
e
r
a
i
e
)
C
r
e
t
e
r
e
a

t
r
e
p
t
a
t

a

d
o
z
e
i
S
e
l
e
c
t
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
-
t
u
l
u
i

n

f
u
n
c
i
e

d
e

r
i
s
c
u
l

c
a
r
d
i
a
c
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
C
o
n
t
r
o
l
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
C
o
n
t
r
o
l
M
a
n
g
a
n
o

e
t

a
l
.
2
0
0
4
0
A
t
e
n
o
l
o
l
3
0

m
i
n
7
N
u
I
H
D

s
a
u

2

f
a
c
t
o
r
i
5
/
9
9

(
5
,
1
a
)
1
2
/
1
0
1
D
E
C
R
F
A
S
F
1
1
2
1
0
0
B
i
s
o
p
r
o
l
o
l
7

z
i
l
e
3
0
D
a
D
S
F

p
o
z
i
t
i
v
2
/
5
9

(
3
,
4
)
9
/
5
3

(
1
7
,
0
)
0
/
5
9

(
0
)
9
/
5
3

(
1
7
,
0
)
P
O
B
B
L
E
1
0
3
1
0
0
T
r
a
t
a
t

d
e

m
e
t
o
p
r
o
l
o
l
<
2
4

h
7
N
u
N
u
3
/
5
5

(
5
,
4
)
1
/
4
8

(
2
,
1
)
3
/
5
5

(
5
,
5
)
5
/
4
8

(
1
0
,
4
)
M
a
V
S
1
9
6
1
0
0
S
u
c
c
i
n
a
t

d
e

m
e
t
o
p
r
o
l
o
l
2

h
5
N
u
N
u
0
/
2
1
6

(
O
)
1
/
2
5
0

(
1
,
6
)
1
9
/
2
1
6

(
7
,
7
)
2
1
/
2
5
0

(
8
,
1
)
D
I
P
O
M
9
2
1
7
S
u
c
c
i
n
a
t

d
e

m
e
t
o
p
r
o
l
o
l
1
2

h
8
N
u
D
i
a
b
e
t
7
4
/
4
6
2

(
1
6
,
0
)
7
2
/
4
5
9

(
1
5
,
7
)
3
/
4
6
2

(
0
,
6
)
4
/
4
5
9

(
0
,
9
)
B
B
S
A
2
1
9
5
B
i
s
o
p
r
o
l
o
l
>
3

h
1
0
D
a
I
D
H

s
a
u

>
2

f
a
c
t
o
r
i

d
e

r
i
s
c
1
/
1
1
0

(
0
,
9
)
0
/
1
0
9

(
0
)
0
/
1
1
0

(
0
)
0
/
1
0
9

(
0
)
P
O
I
S
E
8
3
5
1
4
1
S
u
c
c
i
n
a
t

d
e

m
e
t
o
p
r
o
l
o
l
2
-
4

h
3
0
N
u
I
H
D

s
a
u

a
t
e
r
o
s
c
l
e
r
o
z

s
a
u

o
p
e
r
a
i
e

v
a
s
c
u
l
a
r

m
a
j
o
r

s
a
u

>
3

f
a
c
t
o
r
i

d
e

r
i
s
c
1
2
9
/
4
1
7
4

(
3
,
1
)
9
7
/
4
1
7
7

(
2
,
3
)
1
5
2
/
4
1
7
4

(
3
,
6
)
2
1
5
/
4
1
7
7

(
5
,
1
)
*
L
a

6

l
u
n
i
D
S
E

-

e
c
o
c
a
r
d
i
o
g
r
a
f
i
e

d
e

s
t
r
e
s

c
u

d
o
b
u
t
a
m
i
n
a
B
C
I

-

b
o
a
l

c
a
r
d
i
a
c

i
s
c
h
e
m
i
c
M
I

-

i
n
f
a
r
c
t

m
i
o
c
a
r
d
i
c
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
282
cerebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a
fost mai frecvent la pacienii crora li s-a administrat
metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001). Analiza post
hoc a demonstrat c hipotensiunea a prezentat cel mai
mare risc de deces i atac cerebral n rndul populaiei.
apte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8, 22 i 33
de studii randomizate publicate despre beta-blocan-
te administrate perioperator, totaliznd 586, 866, 632,
1077, 2437, 2057 i respectiv 12 306 pacieni
79-85
. Cinci
meta-analize au prezentat rezultate repetate de reduce-
re semnifcativ a ischemiei miocardice perioperatorii
i IM la pacienii tratai cu beta-blocante
79-83
. Aceste
meta-analize au avut rezultate coerente de reducere
semnifcativ a ischemiei miocardice perioperatorii,
IM i mortalitate cardiac la pacienii crora li s-au
administrat beta-blocante
84,85
. Reducerea riscului a
fost mai marcat la pacienii cu risc ridicat. Cea mai
recent meta-analiz a concluzionat c beta-blocantele
reduc cu 16 IM nefatale la mia de pacieni tratai, ns
cu costul a trei atacuri cerebrale nefatale dar invalidan-
te i (posibil) trei complicaii cardiace sau necardiace
nefatale
83
. Totui, de reinut c recentul studiu POISE a
avut cel mai mare impact n toate analizele de mai sus.
ntr-adevr, aprox. 80% dintre decesele IM i atacurile
cerebrale din aceast meta-analiz provin din POISE,
aceast proporie find de pn la 84% din studiile con-
siderate cu risc redus. Se justifc astfel o analiz mai
detaliat a rezultatelor studiilor POISE n comparaie
cu studiile ne-POISE. n primul rnd, n studiile POI-
SE, mortalitatea din orice cauz a fost cu 34% mai mare
la pacienii crora li s-au administrat beta-blocante; n
studiile ne-POISE estimarea punctual a efectului tra-
Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality
and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacieni cu diabet cu
vrste > 39 ani i cu o durat a interveniei chirurgica-
le de > 1h (39% intervenii cu risc sczut)
75
. Pacienilor
li s-a administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau
placebo. Endpoint-ul combinat de deces, IM, angin
instabil sau insufcien cardiac la 30 de zile nu a pre-
zentat diferene ntre cele dou grupuri (6 i respectiv
5%, P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacieni
prezentau BCI n antecedente sau un alt factor de risc
cardiac i au fost supui unor intervenii chirurgicale cu
risc ridicat sau moderat.
n studiul POISE, unui numr de 8351 pacieni li s-a
administrat aleatoriu succinat de metoprolol sau place-
bo
10
. Acetia aveau vrste de 45 ani i au fost inclui
dac fuseser diagnosticai cu BCV, dac prezentau cel
puin trei din apte factori de risc clinic, sau erau pro-
gramai pentru intervenii chirurgicale vasculare de
mare amploare. Tratamentul a constat din succinat de
metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore nainte de intervenia
chirurgical, 100 mg n primele 6 h dup intervenie,
ns a fost ntrerupt dac tensiunea sistolic a sczut
sub 100 mgHg. Tratamentul de ntreinere a fost inii-
at dup 12 h, doza total de succinat de metoprolol n
primele 24 h ridicndu-se la 400 mg, cel puin la o serie
de pacieni. S-a constatat o scdere de 17% a endpoint-
ului compozit, defnit ca evenimente precum decesul,
IM sau stop cardiac nefatal la 30 de zile (5,8% vs 6,9%,
P=0,04). Cu toate acestea, scderea cu 30% a IM nefa-
tale (3,6% vs 5,1%, P<0,001) a fost compensat de cre-
terea cu 33% a ratei totale a mortalitii (3,1% vs 2,3%,
P=0,03) i o cretere de dou ori a incidenei atacurilor
Figura 2. Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal dup 30 de zile i mortalitatea de toate cauzele evaluate de cele apte studii randomizate.
Not: n studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost evaluat la 6 luni.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
288
tamentului a fost n acord cu o reducere, dei nesem-
nifcativ din punct de vedere statistic, a mortalitii
din orice cauz i din cauz cardiovascular produs de
beta-blocante. Efectul difereniat al tratamentului pare
a f cauzat de mortalitatea ridicat n rndul pacienilor
POISE crora li s-au administrat beta-blocante (3,1%
vs 1,9% n studiile ne-POISE) i nu de diferenele dintre
pacienii crora li s-a administrat o terapie de control
(2,3% vs 2,5%). De aceea este important nelegerea
cauzei i momentului decesului n studiile POISE. De-
cesul perioperator n rndul pacienilor POISE crora li
s-a administrat succinat de metoprolol a fost asociat cu
hipotensiune, bradicardie i atacuri cerebrale periope-
ratorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au fost
asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipotensiunea
poate f pus n legtur cu utilizarea unei doze ridicate
de metoprolol fr titrarea dozei; se consider c 200
mg de metoprolol au aproximativ aceeai putere de be-
ta-blocare a 100 mg de atenolol i 10 mg de bisoprolol.
Discrepanele dintre rolul protector al beta-blocate-
lor se poate explica prin diferenele dintre caracteristi-
cile pacienilor, tipul de operaie i modalitile de beta-
blocare (momentul instalrii, durata, titrarea dozei i
tipul medicamentului). De asemenea, aceste constatri
ar putea f infuenate de includerea a numeroase studii
al cror scop nu era evaluarea efectului asupra riscului
cardiac perioperator sau care au utilizat doar o singur
doz de beta-blocant nainte de anestezie, fr conti-
nuarea tratamentului dup operaie
84
. O meta-analiz
recent sugera c majoritatea diferenelor dintre studii
n privina efectului cardioprotector al beta-blocantelor
ar putea f atribuite variabilitii rspunsului ritmului
cardiac
86
. De pild, scderea IM post-operatorii a fost
considerabil n cazul unui control strict al ritmului
cardiac.
Cu toate c studiile observaionale trebuie interpre-
tate cu pruden, acestea ofer informaii suplimentare
asupra interaciunilor dintre stratifcarea riscului i be-
ta-blocarea perioperatorie.
ntr-un studiu prospectiv de cohort desfurat pe
1351 pacieni supui unor intervenii chirurgicale vas-
culare, 360 (27%) dintre acetia au fost tratai cu beta-
blocante
63
. Dintr-o populaie de studiu de 1351 de paci-
eni, 83% prezentau < 3 de factori de risc clinic. Acetia
prezentau un risc mai sczut de deces sau IM la utili-
zarea de beta-blocante (0,8%) dect n absena acestora
(2,3%). La 17% dintre pacienii cu 3 factori de risc,
riscul de deces sau IM s-a redus cu ajutorul beta-blo-
cantelor de la 5,8 la 2,0% n absena ischemiei induse de
stres i de la 3,3 la 2,8% cnd ischemia indus de stres
era limitat (1-4 segmente miocardice). Pacienii cu is-
Tabelul 7. Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor n
interveniile chirurgicale non-cardiace; mortalitatea de toate cauzele i
mortalitatea cardiovascular
95
M
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

d
i
n

t
o
a
t
e

c
a
u
z
e
l
e
M
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
n
D
e
c
e
s
e

(
%
)
O
R

(
9
5
%

C
I
)
V
a
l
o
a
r
e

P

p
e
n
t
r
u

o
m
o
g
e
-
n
i
t
a
t
e

O
R
B
e
n
e

c
i
u

p
e
r

1
0
0
0

(
S
D
)
n
D
e
c
e
s
e

(
%
)
O
R

(
9
5
%

C
I
)
V
a
l
o
a
r
e

P

p
e
n
t
r
u

o
m
o
g
e
-
n
i
t
a
t
e
a

O
R
B
e
n
e

c
i
u

p
e
r

1
0
0
0

(
S
D
)
P
O
I
S
E
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
4
1
7
4
1
2
9

(
3
,
1
)
1
,
3
4

(
1
,
0
3
-
1
,
7
5
)
0
,
0
2
7
-
7
,
7

(
3
,
6
)
4
1
7
4
7
5

(
1
,
8
)
1
,
3
0

(
0
,
9
2
-
1
,
8
4
)
0
,
0
8
6
-
4
,
1

(
2
,
7
)
C
o
n
t
r
o
l
4
1
7
7
9
7

(
2
,
3
|
)
4
1
7
7
5
8

(
1
,
4
)
N
o
n
-
P
O
I
S
E
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
1
8
9
6
3
6

(
1
,
9
)
0
,
7
4

(
0
,
4
7
-
1
,
1
7
)
6
,
4

(
5
,
0
)
1
8
6
6
1
8

(
1
,
0
)
0
,
7
0

(
,
3
7
-
1
,
3
1
)
0
,
0
2
1
4
,
1

(
3
,
7
)
C
o
n
t
r
o
l
1
6
1
5
4
1

(
2
,
5
)
1
5
9
8
2
2

(
1
,
4
)
N
o
n
-
P
O
I
S
E
,

i
n
f
a
r
c
t
e

r
a
p
o
r
t
a
t
e
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
1
5
3
6
3
1

(
2
,
0
)
1
,
0
1

(
0
,
6
0
-
1
,
6
9
)
0
,
0
2
7
-
0
,
1

(
5
,
2
)
1
5
3
6
1
6

(
1
,
0
)
1
,
0
8

(
0
,
5
2
-
2
,
2
5
)
0
,
0
2
1
-
0
,
8

(
3
,
7
)
C
o
n
t
r
o
l
1
3
4
6
2
7

(
2
,
0
)
1
3
4
6
1
3

(
1
,
0
)
N
o
n
-
P
O
I
S
E
,

i
n
f
a
r
c
t
e

n
e
r
a
p
o
r
t
a
t
e
B
e
t
a
-
b
l
o
c
a
n
t
3
6
0
5

(
1
,
4
)
0
,
2
6

(
0
,
0
9
-
0
,
7
2
)
3
8
,
2

(
1
4
,
9
)
3
3
0
2

(
0
,
6
)
0
,
1
6

(
0
,
0
4
-
0
,
7
7
)
2
9
,
7

(
1
2
,
4
)
C
o
n
t
r
o
l
2
6
9
1
4

(
5
,
2
)
2
5
2
9

(
3
,
6
)
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
281
relevat o rat mai mare a mortalitii dup oprirea ad-
ministrrii preoperatorii de beta-blocante
89,90
. Terapia
cu beta-blocante ar trebui continuat dac acestea sunt
prescrise pentru BCI sau aritmii. Dac beta-blocantele
sunt prescrise pentru hipertensiune, absena dovezilor
n favoarea unui efect cardioprotector perioperator al
altor medicamente nu justifc schimbarea tratamentu-
lui. Beta-blocantele nu trebuie ntrerupte la pacienii cu
insufcien cardiac stabil datorat disfunciei sisto-
lice LV. n cazul insufcienei cardiace decompensate,
terapia cu beta-blocante ar putea necesita o scdere sau
ntrerupere temporar
91
. Dac este posibil, operaiile
necardiace trebuie amnate pentru a putea f efectuate
sub terapie medical optim n stare stabil. Contrain-
dicaiile privind beta-blocantele (astm, tulburri grave
de conducere, bradicardia simptomatic i hipotensi-
une simptomatic) trebuie respectate. Beta-blocantele
nu sunt contraindicate la pacienii cu claudicaie inter-
mitent, ca n cazul studiilor randomizate, nu s-a de-
monstrat c o apariie mai frecvent a nrutirii simp-
tomelor
92
. Mai mult, un studiu recent a demonstrat c
beta-blocantele cardioselective au fost asociate cu o
rat redus a mortalitii la pacienii cu boli pulmona-
re obstructive cronice (COPD) supui unor intervenii
chirurgicale vasculare
93
. n absena contraindicaiilor,
doza de beta-blocante trebuie titrat pentru a atinge un
ritm cardiac ntre 60 i 70 de bti / min. Se prefer beta
1-blocantele selective fr activitate simpatomimetic
intrinsec.
Recomandri cu privire la beta-blocante
a
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii cu BCI sau cu
ischemie miocardic, n funcie de rezultatele testrii de stress
preoperator
a
I B
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii programai pentru
operaii cu grad de risc ridicat
a
I B
Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandat la
pacieni care au fost tratai anterior cu beta-blocante pentru BCI,
aritmii sau hipertensiune
I C
Beta-blocantele pot avute n vedere i pentru pacienii progra-
mai pentru operaii cu grad de risc mediu
a
IIa B
La pacienii tratai anterior cu beta-blocante, pentru o afeciune
cardiac cronic cu disfuncie sistolic, se recomand continuarea
tratamentului cu beta-blocante
IIa C
Beta-blocantele pot avute n vedere i la pacienii programai
pentru operaii cu grad de risc sczut i factori de risc
IIb B
Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fr
creterea dozei, nu sunt recomandate
III A
Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienii programai
pentru operaii cu grad de risc sczut i fr factori de risc
III B
a Tratamentul trebuie iniiat, n mod optim, cu ntre 30 zile i cel puin o sptmn nainte de intervenia chirurgi-
cal. Obiectiv: puls de 60-70 bti pe minut, tensiune arterial sistolic > 100 mmHg
b Clasa de recomandare
c Nivelul de dovezi
chemie major indus de stres (5/16 segmente mio-
cardice) prezentau un risc deosebit de ridicat de deces
sau MI, indiferent de tratamentul administrat (33% cu
beta-blocante i 36% fr). Un studiu mare retrospectiv
de cohort pe o baz de date privind calitatea ngriji-
rilor a analizat 663.635 pacieni supui unor operaii
necardiace (30% operaie cu risc ridicat)
87
. O compa-
raie n privina ratei mortalitii n spital ntre 119.632
de pacieni sub tratament cu beta-blocante i 216.220
pacieni fr acest tratament nu a relevant nicio dife-
ren la nivel global (2,3% vs respectiv 2,4%, P=0,68).
Cu toate acestea, au existat diferene marcate n funcie
de proflul de risc al pacienilor. Utilizarea de beta-blo-
cante a fost asociat cu o scdere semnifcativ a ratei
mortalitii la un indice Lee 3. Nu s-a observat o dife-
ren semnifcativ cnd indicele Lee a fost de 1 sau 2.
Rata mortalitii a fost mai mare n rndul grupului cu
risc mai sczut (indicele Lee 0).
Studiile randomizate pe pacienii cu risc ridicat, stu-
diile de cohort i meta-analizele ofert dovezi coeren-
te privind scderea ratei mortalitii cardiace i a IM
de ctre beta-blocante la pacienii ce prezint factori de
risc clinic supui la operaii cu grad mare de risc (n
principal vasculare). Beta-blocarea perioperatorie este
de asemenea puin costisitoare pentru aceti pacieni.
Cu toate acestea, pacienii la care testarea la stres a de-
monstrat o ischemie de amploare prezint un risc deo-
sebit de mare de complicaii cardiace perioperatorii, n
ciuda terapiei perioperatorii cu beta-blocante.
Invers, studiile randomizate pe pacieni cu risc sc-
zut i studiile de cohort sugereaz c beta-blocarea pe-
rioperatorie nu scade riscul de complicaii cardiace la
pacienii ce nu prezint factori de risc clinic. Un studiu
retrospectiv de cohort i un studiu POISE sugereaz
posibilitatea unui efect negativ asupra ratei mortalit-
ii
87,10
. Bradicardia i hipotensiunea pot afecta pacienii
cu ateroscleroz i este chiar posibil s favorizeze ata-
curile cerebrale.
Acest lucru nu justifc expunerea pacienilor cu risc
sczut la efectele secundare poteniale n absena unui
benefciu dovedit. Aceast problem rmne deschis
dezbaterii la pacienii cu risc moderat, adic la cei cu
unul sau doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului
DECREASE IV sugereaz c beta-blocantele ar trebui
utilizate i la pacienii supui operaiilor cu risc mode-
rat88. Pacienii tratai aleatoriu cu bisoprolol (n=533)
prezentau o inciden mai sczut a endpoint-ului pri-
mar de efcacitate dect la cei supui aleatoriu la tera-
pie de control cu bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente,
HR 0,34, 95% CI 0,17-0,67). Studiile observaionale au
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
285
Multiple studii clinice mari i studii observaiona-
le au demonstrat un efect benefc al folosirii statinelor
perioperator
98, 99
. n primul studiu prospectiv, randomi-
zat, controlat, 100 de pacieni programai pentru chi-
rurgie vascular au fost tratai cu 20 mg de atorvastatin
sau placebo o dat pe zi, timp de 45 de zile, indiferent
de concentraia colesterolului lor seric
100
. Intervenia
chirurgical vascular a fost efectuat n medie la 31
zile dup randomizare, iar pacienii au fost urmrii
timp de peste 6 luni. n timpul acestor 6 luni de urm-
rire, atorvastatina a redus semnifcativ incidena eveni-
mentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P = 0,03).
O meta-analiz a 223 010 de pacieni din 12 studii re-
trospective i 3 studii prospective au artat c statinele
au redus semnifcativ mortalitatea cu 44% n chirurgia
non-cardiac i cu 59% n chirurgia vascular
98
. Cel
mai recent studiu randomizat a fost studiul DECREA-
SE III. Un total de 497 pacieni vasculari chirurgicali
au fost tratai fe cu fuvastatin (eliberare prelungit de
80 mg, o dat pe zi) sau placebo, ncepnd cu 37 zile
nainte de intervenia chirurgical. Incidena ischemiei
miocardice la pacienii tratai cu fuvastatin sau pla-
cebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR 0,55, 95%
CI 0,34 - 0,88). Incidena mortii cardiace sau IM n cele
dou grupuri de studiu a fost de 4,8% fa de 10,2%,
respectiv (OR 0,47, 95% CI 0,24 - 0,94)
101
.
O preocupare legat de utilizarea terapiei cu statine
perioperator a fost riscul de miopatie indus de statin
i rabdomioliz. Perioperator, factorii de cretere a ris-
cului de miopatie indus de statin sunt numeroi, de
exemplu, insufcien renal, dup intervenii chirurgi-
cale majore, precum i utilizarea multor medicamente
n timpul anesteziei. n plus, utilizarea de medicamente
analgezice i durerile post-operatorii pot masca sem-
nele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta miopatia
indus de statine poate duce la continuarea administra-
rii statinelor cu dezvoltarea ulterioar a rabdomiolizei
i insufcien renal acut. Cu toate acestea, nu au fost
publicate studii care susin aceast problem, cu excep-
ia unor prezentari de caz. ntr-un studiu retrospectiv
pe 981 de pacieni consecutivi supui unei interven-
ii chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri
de rabdomioliz, niveluri inalte ale creatinkinazei sau
creterea incidenei miopatiei
102
.
Recent a fost sugerat c ntreruperea tratamentului
cu statine poate provoca un efect de rebound i s fe
dezavantajos
99,103
. O poteniala limitare a utilizarii sta-
tinelor perioperator este lipsa unui preparat injectabil.
Prin urmare, statinele cu un timp de njumtire
lung sau eliberare prelungit, cum ar f rosuvastatina,
Exist un raport strns ntre nceperea tratamentu-
lui i alegerea dozei optime de beta-blocante. Ischemia
miocardic perioperatorie i eliberarea de troponin
sunt reduse, iar rezultatele pe termen lung sunt mbu-
ntite, la pacienii cu ritm cardiac mai sczut
94
. De
cealalt parte, bradicardia i hipotensiunea trebuie evi-
tate. Acest lucru subliniaz importana prevenirii su-
pradozarea prin doze iniiale mari i fxe. Doza de beta-
blocante trebuie titrat, ceea ce nseamn c pentru a f
optim tratamentul trebuie s fe iniiat n intervalul 30
zile i cel puin o sptmn nainte de operaie.
Se recomand nceperea tratamentului cu o doz zil-
nic de 2,5 mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de
metoprolol, care trebuie apoi ajustate nainte de opera-
ie, pentru a ajunge la un ritm cardiac n repaus ntre 60
i 70 de bti/min i la o tensiune sistolic >100mmHg.
Scopul n ceea ce privete ritmul cardiac este acelai pe
toat durata perioperatorie, cu utilizarea administrrii
intravenoase atunci cnd administrarea oral nu este
posibil. Tahicardia postoperatorie trebuie s conduc
n prim instan mai degrab la tratarea cauzei princi-
pale, de pild hipovolemia, durerea, hemoragia sau in-
fecia, dect la simpla cretere a dozei de beta-blocante.
Durata optim a terapiei perioperatorie cu beta-blo -
can te nu poate f stabilit din studiile randomizate. Apa-
riia evenimentelor cardiace ntrziate este un benefciu
ce ncurajeaz continuarea terapiei cu beta-blocante
pen tru cel puin nc cteva luni. Terapia pe termen
lung cu beta-blocante trebuie utilizat la pacienii al c-
ror test preoperator de stres a fost pozitiv. Conceptele
actuale de cardioprotecie au condus la recomandri de
utilizare a beta 1-blocantelor fr activitate simpatomi-
metic intrinsec i cu o durat lung de njumtire,
ca de exemplu bisopropololul.
Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl co-enzi-
ma A reductaz (statine) sunt prescrii pe scar larg
la pacienii cu sau la risc de BCI, din cauza efectului lor
hipo lipemiant. Pacienii cu ateroscleroz non-corona-
rian (carotide, periferice, aortic, renale) trebuie s
primeasc tratament cu statine pentru prevenia secun-
dar, independent de chirugia noncardiac
96
. Statinele
induc, de asemenea, stabilizarea plcii coronariene prin
scderea oxidarii lipidelor, infamaiei, matrix metalo-
proteinazelor i morii celulare prin creterea inhibi-
torului tisular al metaloproteinazelor i colagenului.
Aceste aa-numite non-lipidice sau efecte pleiotropice
pot preveni ruptura plcii i ulterioare IM n perioda
peri operatorie
97
.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
286
duse (HR 0,23, 95% CI 0,06 - 0,87) la pacienii tratai
cu quinapril. Efectul benefc al studiului QUO VADIS
ar putea f rezultatul terapiei post-operatorii. O analiz
recent a furnizat date contradictorii cu privire la inhi-
bitorii enzimei de conversie dup chirugia cardiac
108
.
n plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilor ECA
implic un risc de hipotensiune arterial sever sub
anestezie, n special n urma introducerii sau utilizrii
concomitente de beta-blocante. Hipotensiune arteria-
l este mai puin frecvent atunci cnd inhibitori ACE
au fost ntrerupi cu o zi inainte de operaie. Dei acest
lucru rmne de dezbtut, retragerea inhibitorului
ECA poate f luat n considerare cu 24 de ore nainte
de intervenia chirurgical, atunci cnd sunt prescrii
pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui s fe reluat
ct mai curnd dup intervenia chirurgical. Riscul
de hipotensiune arterial este cel puin la fel de mare
pentru blocantele receptorilor angiotensinei (ARBs) i
rspunsul la vasopresoare poate f afectat. La pacienii
cu disfuncie sistolic VS care sunt ntr-o stare clinic
stabil, pare rezonabil de a continua inhibitorii ACE n
perioada perioperatorie sub monitorizare atent. Cnd
disfuncia LV este descoperit n timpul evalurii pre-
operatorii la pacienii stabili hemodinamic dar netra-
tai, intervenia chirurgical ar trebui s fe amnat,
dac este posibil, pentru a permite introducerea inhi-
bitorilor ECA i beta-blocantelor, aa cum se recoman-
d n ghidurile ESC privind insufciena cardiac
91
.
Recomandri cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca tratamentul cu inhibitori ACE s continue pe
durata interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili, cu
disfuncie sistolic a ventriculului stng
I C
Inhibitorii ACE sunt recomandai la pacienii stabili din punct
de vedere cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng,
programai pentru operaii cu grad de risc ridicat
I C
Inhibitorii ACE sunt recomandai i pentru pacienii stabili din punct
de vedere cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng i
programai pentru operaii cu grad de risc mediu/sczut
IIa C
Se recomand ntreruperea temporar a tratamentului cu inhibitori
ACE nainte de interveniile chirurgicale non-cardiace la pacienii
hipertensivi
IIa C
b Nivelul de dovezi
ACE enzima de conversie a angiotensinei
LV ventricul stng
Blocanii canalelor de calciu
Efectul blocantelor canalelor de calciu asupra echi-
librului ntre cererea i oferta de oxigen miocardic, le
face teoretic potrivite pentru strategiile de reducere a
riscurilor. Este necesar s se fac distincia ntre dihi-
dropiridine care nu acioneaz direct asupra ritmului
atorvastatin i fuvastatina cu eliberare prelungit sunt
recomandate, pentru a acoperi perioada imediat dup
operaie cnd doza oral nu este posibil.
Recomandri cu privire la statine
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca tratamentul cu statine s se nceap la pacienii
cu operaii cu grad ridicat de risc optim ntre 30 zile i o sptmn
nainte de intervenia chirurgical
I B
Se recomand ca tratamentul cu statine s continue i perioperator I C
b Nivelul de dovezi
Nitraii
Nitroglicerina este bine cunoscut pentru c inver-
seaz ischemia miocardic. Un mic studiu, controlat,
a demonstrat scderea ischemiei miocardice periope-
rator la pacienii cu angin stabil utiliznd nitroglice-
rin iv n timpul chirurgiei non-cardiace
104
. Cu toate
acestea, nu s-a observat niciun efect asupra incidenei
IM sau morii de cauza cardiac. Aceste observaii au
fost confrmate de un studiu similar, care nu a aratat
niciun efect benefc asupra ischemiei miocardice, IM
sau morii cardiace
105
. n plus, utilizarea perioperatorie
de nitroglicerin poate prezenta un risc semnifcativ
hemodinamic la anumii pacieni. Scderea presarcinii
poate duce la tahicardie i hipotensiune arterial.
Recomandri cu privire la nitrai
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand utilizarea nitroglicerinei peiroperator, pentru preveni-
rea episoadelor ischemice adverse
IIb B
b Nivelul de dovezi
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Independent fa de efectul de scdere a tensiunii
arteriale, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensi-
nei (IECA) pstreaz funcia organelor. Acest efect este
legat de mbuntirea funciei endoteliale, proprieti
antiinfamatoare i o intervenie direct asupra atero-
genezei
106
. Inhibarea ECA poate preveni evenimentele
le gate de ischemie miocardic i disfuncia VS. Prin ur-
mare, pare rezonabil s sugerm c tratamentul peri-
operator cu inhibitori ACE poate avea efecte benefce
asupra rezultatelor post-operatorii.
Studiul QUO VADIS a comparat efectul quinaprilu-
lui cu acela al placebo, la pacienii supui unei inter-
venii chirurgicale cardiace. Tratamentul cu quinapril a
fost nceput 4 sptmni nainte de intervenia chirur-
gical electiv i a fost continuat pn la 1 an dup in-
tervenie
107
. Acest studiu a demonstrat c evenimentele
post-operatorii cardiovasculare au fost semnifcativ re-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
28I
dependent de activarea simpatic. Aceasta nu afectea-
z tensiunea arterial sau contractilitatea miocardic.
ntr-un studiu randomizat, la 111 pacieni de chirurgie
vascular, att ivabradina i metoprololul succinat au
redus incidena de ischemie i IM n mod semnifcativ
n comparaie cu placebo. Aceste constatri prelimina-
re trebuie s fe confrmate prin studii ulterioare; iva-
bradin ar putea f luat n considerare pentru pacienii
cu stricte contraindicaii la beta-blocante
111
.
Agonitii receptorilor 2
Agonitii receptorilor 2 reduc producia de nora-
drenalin post-ganglionar i, prin urmare, ar putea
reduce creterea catecolaminelor n timpul interveniei
chirurgicale. Studiul European Mivazerol a randomizat
1897 de pacieni cu BCI care au suferit intervenii chi-
rurgicale cu risc intermediar sau risc nalt
112
. Mivazerol
nu a sczut incidena de deces sau de IM n ntreaga po-
pulaie. Cu toate acestea, a existat o reducere de deces
post-operator sau IM observat la o subpopulaie de 904
de pacieni supui interveniilor de chirurgie vascula-
r. Un studiu mai recent, incluznd 190 de pacieni cu
factori de risc clinici sau BCI au artat o scdere a mor-
talitii la 30 de zile i la 2 ani dup utilizarea periope-
ratorie a clonidinei
113
. Cu toate acestea, nu a existat ni-
cio scdere a IM. O meta-analiz a centralizat 23 studii
randomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiac,
chirurgie vascular n opt, i chirurgie non-vascular
n trei cazuri
114
. Utilizarea perioperatorie a agonitilor
receptorilor a2 a fost asociat cu o scdere a mortalit-
ii i MI numai n subgrupul ce a fost supus chirurgiei
vas culare, n timp ce nu a existat niciun benefciu n
chi rurgia non-vascular.
Recomandri cu privire la agonitii receptorilor 2
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand folosirea agonitii receptorilor 2 pentru a reduce
riscul complicaiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienii cu
intervenii chirurgicale vasculare
IIb B
b Nivelul de dovezi
Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pacienii cu hi-
pertensiune arterial sau insufcien cardiac. n hi-
pertensiune, diureticele sunt folosite de obicei la doze
mici, cu efect relativ moderat de scdere a tensiunii. n
general, diureticele pentru hipertensiunea arterial pot
f ntrerupte n ziua interveniei chirurgicale, i reluate
pe cale oral, atunci cnd este posibil. Dac reducerea
tensiunii arteriale este necesar nainte ca terapia oral
s poate f continuat, se pot utiliza alte medicamente
cardiac i diltiazem sau verapamil care scad ritmul car-
diac.
Relevana studiilor randomizate privind evaluarea
efectului perioperator al blocantelor canalelor de calciu
este limitat de dimensiunea lor mic, lipsa de stratif-
care a riscului, precum i lipsa de raportare sistematic
a morii cardiace i IM. O meta-analiz a centralizat 11
studii randomizate cu un total de 1007 de pacieni. Toi
pacienii au suferit intervenii chirurgicale noncardia-
ce, find sub tratament cu blocante ale canalelor de cal-
ciu (diltiazem n apte studii, verapamil n dou, i nife-
dipin n un studiu, i un alt experiment ce a ncorporat
trei brae: de control, diltiazem, i nifedipin)
109
. A fost
o reducere semnifcativ a numrului de episoade de
ischemie miocardic i tahicardie supraventricular
(TSV), n analizele cumulate pentru blocantele cana-
lelor de calciu. Cu toate acestea, scderea mortalitii
i IM a ajuns la semnifcaia statistic doar atunci cnd
ambele obiective au fost combinate ntr-un obiectiv co-
mun, compus din deces i / sau IM (risc relativ 0,35,
95% CI 0,08 - 0,83, P = 0,02). Analizele de subgrup au
favorizat diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de paci-
eni cu intervenii chirurgicale acute sau elective pen-
tru anevrism aortic a artat c utilizarea blocantele ca-
nalelor de calciu tip dihidropiridinic fost independent
asociat cu o inciden crescut a mortalitatii periope-
ratorii
110
. Utilizarea dihidropiridinelor cu durata scurt
de aciune, n special capsulele de nifedipin, ar trebui
evitate.
Astfel, dei blocantele canalelor de calciu ce determi-
n scderea frecvenei cardiace nu sunt indicate la pa-
cienii cu insufcien cardiac i disfuncie sistolic, la
pacienii care au contraindicaii pentru beta-blocante,
continuarea sau introducerea blocantele canalelor de
calciu ce determin scderea frecvenei cardiace poate
f luat n considerare.
Recomandri cu privire la blocantele canalelor de calciu
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de
calciu n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii cu
angin pectoral Prinzmetal
I C
Blocantele canalelor de calciu cu proprieti de reducere a pulsului,
ndeosebi diltiazemul, pot administrate nainte de intervenia
chirurgical non-cardiac pacienilor cu contra-indicaii n ceea ce
privete beta-blocantele
IIb C
Nu se recomand utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru
reducerea riscului de complicaii cardiovasculare perioperatorii
III C
b Nivelul de dovezi
Ivabradina
Ivabradina este un inhibitor specifc al pacemakeru-
lui din nodul sinoatrial i reduce frecvena cardiac in-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
288
Recomandri cu privire la diuretice
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand corectarea tulburrilor electroliilor nainte de
intervenia chirurgical
I B
Se recomand ca pacienii hipertensivi s ntrerup dozele sczute
de diuretice n ziua interveniei chirurgicale i s reia apoi adminis-
trarea acestora, pe cale oral, ct mai repede cu putin
I C
Se recomand continuarea tratamentului cu diuretice la pacienii cu
insucien cardiac pn n ziua interveniei chirurgicale, reluarea
tratamentului intravenos perioperatoriu i continuarea acestuia pe
cale oral, ct mai repede cu putin
I C
b Nivelul de dovezi
Aspirina
Dei aspirina este larg utilizat la pacienii cu BCI i
n special dup plasarea de stent coronarian, dovezile c
aspirina este utila n perioada perioperatorie sunt limi-
tate. ntr-un studiu randomizat de 232 pacieni supui
endarterectomiei carotidiane, aspirina s-a dovedit a f
efcient n prevenirea accidentului vascular cerebral
intraoperator i postoperator, dei nu a fost notat niciun
efect asupra decesului cardiac sau IM
119
. O meta-ana-
liz din 2001 a demonstrat o reducere a evenimen telor
vasculare grave i moarte de cauz vascular la pacien-
ii supui chirurgiei vasculare
120
. Acest studiu a inclus
10 studii cu tratament antiagregant plachetar n chirur-
gia de by-pass la nivelul membrelor inferioare din care
ase aveau tratament cu aspirin. Cu toate acestea, be-
nefciul tratamentului cu antiagregante plachetare nu a
atins semnifcaia statistic pentru obiectivul combinat
a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0,5 - 1,1)
n aceast populaie din chirurgie vascular.
Preocuprile de promovare a complicaiilor hemo-
ragice perioperatorii de multe ori a condus la ntreru-
perea tratamentului cu aspirin n perioada periopera-
torie. O mare meta-analiz, incluznd 41 de studii cu
49590 de pacieni, care a comparat retragerea peripro-
cedural fa de riscurile de sngerare ale aspirinei, a
concluzionat c riscul de complicaii hemoragice a fost
majorat de 1,5 ori, dar c aspirina nu a condus la ni-
veluri de severitate mai mari ale complicaiilor hemo-
ragice
121
. O analiz sistematic la subiecii cu risc sau
cu BCI au demonstrat c ne-aderent sau ntreruperea
aspirinei a fost asociat cu un risc de 3 ori mai mare de
evenimente adverse majore cardiace (OR =3,14, 95% CI
1,8-5,6)
122
. Aspirina ar trebui s fe ntrerupt n cazul
n care riscul de sngerare depete benefciul cardiac
potenial. nainte de proceduri chirurgicale minore sau
endoscopice, o atenie deosebit ar trebui s fe dat la
retragerea medicamentelor antitrombotice. n funcie
de evaluarea individualizat risc - benefciu, adesea
nu este nevoie pentru a opri tratamentul antiplachetar
antihipertensive date iv. n insufciena cardiac, diure-
ticele sunt adesea folosite la doze mari. Creterea doze-
le ar trebui s fe luate n considerare dac apar semne
de retenie hidric. Reducerea dozelor trebuie luat n
considerare n cazul n care exist un risc de hipovole-
mie, hipotensiune arterial i tulburri electrolitice. n
general, tratamentul diuretic, dac este necesar pentru a
controla insufciena cardiac, ar trebui s fe continuat
pn n ziua interveniei chirurgicale, i apoi reluat pe
cale oral, atunci cnd este posibil. n perioada perio-
peratorie, volemia la pacienii cu insufcien cardiac
trebuie monitorizat cu atenie i diureticele de ans
pot f administrat iv pentru a controla suprancrcarea
de volum.
La orice pacient care ia diuretice, posibilitatea tulbu-
rrilor electrolitice ar trebui s fe luat n considerare,
deoarece diureticele cresc excreia renal de K i Mg.
Hipokaliemia este raportat s apar pn la 34% din-
tre pacienii supui unei intervenii chirurgicale (mai
ales non-cardiac)
115
. Hipokaliemia este bine cunos-
cut pentru c crete semnifcativ riscul de tahicardie
ventricular (TV) i fbrilaie ventricular n bolile car-
diace
116
. ntr-un studiu de 688 pacieni cu boli cardi-
ace supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace,
hipokaliemia a fost independent asociat cu mortali-
tatea perioperatorie
117
. Pe de alt parte, ntr-un studiu
de 150 de pacieni supui unei intervenii chirurgicale
non-cardiace, nu a fost observat nicio cretere n rata
de aritmii intraoperatorii asociat hipokalemiei
115
. Cu
toate acestea, acest studiu din urm a fost relativ mic i
cei mai muli pacieni nu au avut nicio dovad de boa-
l cardiac. n mod semnifcativ, utilizarea de diuretice
care economisesc K i Mg, adic antagoniti de aldost-
eron (spironolactona i eplerenone), sunt acum bine
cunoscui c reduc mortalitatea n insufciena cardi-
ac sever
118
. n general, homeostazia K i Mg trebuie
s fe evaluat pre-operator. O atenie special trebuie
acordat pacienilor sub diuretice i la pacienii predis-
pui la a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitic
- mai ales hipokaliemie i hipomagneziemie - ar tre-
bui s fe corectate n timp util, nainte de intervenia
chirurgical. Sfaturile dietetice pentru a crete aportul
de K i Mg ar trebui s se acorde; medicamentele care
depletizeaz ar trebui, dac este posibil, s fe reduse;
diureticele care economisesc potasiu pot f adugate
sau preferate n locul celor de mai sus; suplimentarea
cu potasiu poate f indicat. Repleia acut pre-opera-
torie la pacienii asimptomatici poate f asociat cu mai
multe riscuri dect benefcii. Astfel, tulburrile electro-
litice minore, asimptomatice, nu ar trebui s amne o
intervenie chirurgical acut.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
289
te de procedur. La pacienii cu proteze valvulare car-
diace mecanice, dovezile pentru UFH i.v. sunt solide.
Astfel, n unele centre aceti pacieni sunt internai i
tratai cu UFHs iv pn la 4 ore naintea interveniei
chirurgicale i tratamentul cu UFH este reluat dup
intervenia chirurgical pn cnd INR este n limite
terapeutice
124
. n ziua procedurii, INR este verifcat.
Tabelul 8. mbinarea terapiilor VKA i UFH sau LMWH la pacienii/
procedurile cu grad de risc ridicat/sczut
Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare sczut
Continuai tratamentul anticoagulant cu INR n intervalul terapeutic.
Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare ridicat
ntrerupei tratamentul anticoagulant cu cinci zile nainte de procedur.
ncepei prolaxia LMWH o dat pe zi sau UFH i.v. o zi dup ntreruperea acenocumarolului sau
la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai ultima doz de LMWH cel puin cu 12h
nainte de procedur sau administrai UFH i.v. cu pn la 4h nainte de intervenia chirurgical.
Reluai tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedural cu (cel puin) 1-2 zile dup proce-
dur, n funcie de statusul hemostatic. Reluai tratamentul cu anticoagulante la una sau dou
zile dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru dou zile consecutive,
n funcie de statusul hemostatic.
Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile terapeutice.
Risc tromboembolic ridicat
ntrerupei tratamentul anticoagulant cu 5 zile nainte de procedur.
ncepei tratamentul terapeutic cu LMWH de dou ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi dup ntreru-
perea acenocumarolului i 2 zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai ultima doz de
UMWH cu cel puin 12h nainte de procedur sau UFH i.v. cu pn la 4h nainte de procedur.
Reluai tratamentul cu LMWH sau UFH la doza pre-procedural cu 1-2 zile (cel puin 12h) dup
procedur, n funcie de statusul hemostatic. Reluai tratamentul cu anticoagulante cu 1-2 zile
dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru dou zile consecutive, n
funcie de statusul hemostatic.
Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile terapeutice.
INR Raport Internaional Normalizat; LMWH heparin cu greutate molecular mic;
UFH heparin nefracionat
Tabelul 9. Protocoale de anticoagulare aplicate n funcie de riscul
tromboembolic al pacientului
Pacieni cu risc
tromboembolic ridicat
Pacieni cu risc
tromboembolic sczut
Greutate
Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Enoxaparin
(de dou ori pe zi,
s.c.) (IU)
(de dou ori pe zi,
s.c.) (IU)
(o dat pe zi,
s.c.) (IU)
(o dat pe zi,
s.c.) (IU)
<50 2850 2000 2850 4000
50-69 3800 4000 3800 4000
70-89 5700 6000 5700 4000
90-110 7600 8000 5700 4000
> 110 9500 10 000 5700 4000
IU uniti internaionale; LMWH heparin cu greutate molecular sczut; SC- subcutanat.
Trebuie luat n considerare amnarea procedurii,
dac este INR este > 1,5. HGMM sau UFH se reiau la
doza pre-procedural, 1-2 zile dup intervenia chirur-
gical, n funcie de statusul hemostatic, dar cel puin
la 12 ore dup procedur. Anticoagulantele orale ar
trebui s fe reluate n ziua 1 sau 2, dup intervenia
chirurgical, n funcie de statusul hemostatic (n ca-
zul n care pacientul poate lua terapie oral) la doza de
ntreinere preoperator plus o doz de impuls de 50%
nainte de procedurile menionate mai sus la pacienii
care iau medicamente antiagregante plachetare. Pentru
pacienii care primesc terapie antiagregant plachetar,
adic aspirin, clopidogrel, sau ambele, cu sngerare
perioperatorie excesiv sau care pun viaa n pericol,
transfuzia de trombocite sau administrarea de alte me-
dicamente prohemostatice este recomandat.
Recomandri cu privire la aspirin
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand continuarea tratamentului cu aspirin la pacienii
tratai anterior cu aspirin n perioada peri-operatorie
IIa B
Se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirin la pacienii
tratai anterior cu aspirin doar pentru acei pacieni la care hemo-
staza este dicil de controlat n timpul operaiei
IIa B
b Nivelul de dovezi
Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu sngerare
crescut n timpul interveniei chirurgicale non-car-
diace. La unii pacieni, acest risc va f compensat de
benefciile terapiei anticoagulante, iar tratamentul me-
dicamentos trebuie meninut sau modifcat, n timp ce
la ali pacieni cu risc sczut de tromboz, tratamentul
trebuie oprit pentru a minimiza complicaiile hemora-
gice.
Pacienii tratai cu anticoagulante orale tip antago-
niti de vitamina K (VKAs) au un risc crescut de sn-
gerare periprocedural i post-procedural. Dac INR
este < 1,5, o intervenie chirurgical poate f efectuat
n condiii de siguran (Tabelul 8). Cu toate acestea, la
pacienii cu risc crescut de tromboembolism, ntreru-
perea VKAs este periculoas i aceti pacieni vor avea
nevoie de tratament de legtur cu heparin nefraci-
onat (UFH) sau de heparin cu greutate molecular
mic (HGMM) iv sau sc n doze terapeutice
123-125
. Un
risc ridicat tromboembolic este prezent printre alte
condiii, la pacienii cu fbrilaie atrial (FA), proteze
valvulare cardiace mecanice, proteze valvulare cardiace
biologice sau reparare valvular mitral n ultimele 3
luni sau tromboembolism venos recente (< 3 luni) plus
tromboflia. Terapia de legtur este acum cel mai des
efectuat cu doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt
oprite 5 zile (adic cinci doze de VKA) naintea inter-
veniei chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o
zi dup ntreruperea acenocumarolului i la 2 zile dup
ntreruperea warfarinei. La pacienii cu risc ridicat
tromboembolic, se recomand 70 U / kgc de dou ori
pe zi de antifactor Xa iar la pacienii cu risc redus doze
proflactice o dat pe zi (Tabelul 9)
126
. Ultima doz de
HGMM trebuie administrat cu cel puin 12 ore nain-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
290
Un rezumat al metodei recomandate pentru a reduce
sngerarea i evenimentele tromboembolice n timpul
interveniei chirurgicale este prezentat n Tabelul 8.
Revascularizarea miocardic
Obiectivul principal al revascularizarii miocardice
proflactice este prevenirea MI perioperator ce poate
avea potenial letal. n timp ce revascularizarea poate f
deosebit de efcace n tratarea stenozelor de grad nalt,
ea nu poate preveni ruperea plci vulnerabile n tim-
pul stresului chirurgical. Mecanismul din urm a fost
susinut i n cel puin jumtate din cazuri fatale de IM
perioperator i ar putea explica lipsa de specifcitate a
tehnicilor de stress imagistic n estimarea leziunilor ar-
terei coronare infarctate
37,127
.
Pacienii care sunt clinic stabili n anii de dup by-
passul aorto-coronarian (CABG) au un risc diminuat
de complicaii cardiace dupa operatiile ulterioare non-
cardiace. Datele din registrul CASS indic faptul c
acest lucru este n special cazul pacienilor cu afectare
coro narian tripl i / sau depresia funciei LV, dar i n
cazul chirurgiei cu risc ridicat
128
. Prin urmare, pacien-
ii care au avut un bypass n cursul ultimilor cinci ani
pot f trimii pentru intervenie chirurgical, n cazul n
care starea lor clinic a rmas neschimbat de la ultima
examinare.
Pacienii cu revascularizare percutan anterioar
pot avea un risc mai mare de evenimente cardiace n
timpul sau dup intervenia chirurgical noncardiac
ulterioar, n special n cazul interveniilor chirurgicale
neplanifcate sau intervenie de urgen dup stentare
coronarian. Dup introducerea angioplastiei, se prea
c tehnicile convenionale de intervenie coronarian
percutan (PCI) nu au agravat rezultatele dup o in-
tervenie chirurgical, chiar dac au fost efectuate mai
devreme de 11 de zile de la PCI
129
. Apariia stentrii la
mijlocul anilor 1990 a schimbat n mod dramatic sce-
nariul. ntr-adevr, ratele extrem de ridicate de mor-
talitate (pn la 20%) au fost raportate n legtur cu
tromboza acut de stent n momentul interveniei chi-
rurgicale n cazul n care intervenia se efectueaz la
cteva sptmni de la stentarea coronarian asociat
cu oprirea ulterioar a antiagregantelor plachetare
130,131
.
Prin urmare, este de preferat ca o intervenie chirurgi-
cal electiv sa fe amnat pentru o perioad minim
de 6 sptmni i optim pn la 3 luni dup implanta-
rea de stent metalic i ca terapia dubl antiplachetar
sa fe continuat. Cnd intervenia chirurgical a fost
efectuat n aceast perioad, ntreruperea tratamen-
tului dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden
pentru dou zile consecutive; doza de ntreinere ar
trebui s fe administrat ulterior. HGMM sau UFH ar
trebui s fe continuate pn cnd INR revine la nive-
luri terapeutice.
Mai mult, tipul de procedura chirurgical ar trebui
s fe luat n considerare, deoarece riscul de sngerare
variaz considerabil i afecteaz capacitatea de a asigu-
ra controlul hemostatic. Proceduri cu un risc crescut
de complicaii hemoragice grave sunt cele n care com-
presia nu poate f efectuat. n aceste cazuri, ntreru-
perea tratamentului cu anticoagulante orale i legarea
tratamentului cu HGMM sunt justifcate. La pacienii
supui unei intervenii chirurgicale cu un risc sczut
de sngerare grav, cum ar f chirurgia cataractei, ni-
cio modifcare n terapie anticoagulant oral nu este
necesar.
La pacienii crora li se administreaz VKAs i ne-
cesit inversarea efectul anticoagulant pentru o proce-
dur chirurgical de urgen, doze mici (2,5-5,0 mg) iv
sau vitamina K oral este recomandat. Pentru reversia
imediat a efectului anticoagulant al VKAs, tratamen-
tul cu plasm proaspt congelat sau un alt concen-
trat de protrombin plus doze mici iv sau vitamina K
oral este recomandat. La pacienii care primesc UFH
i care necesit inversarea efectul anticoagulant pentru
o procedur chirurgical de urgen, ncetarea trata-
mentului este de ajuns. Atunci cnd se administreaz
n perfuzie, efectul anticoagulant al UFH ajunge la sta-
rea de echilibru n 4-6 h. Deci, cnd se oprete o perfu-
zie, coagularea ar trebui s fe normal dup 4 h. Cnd
UFH este dat sc, efectul anticoagulant este mai prelun-
git. Pentru reversia imediat, antidotul este sulfatul de
protamin. Cu toate acestea, sulfatul de protamin poa-
te provoca reacii anaflactice cu colaps cardiovascular,
mai ales dac este infuzat prea repede. Doza de sulfat
de protamin poate f calculat prin evaluarea valorii
de heparin primite n ultimele 2 h. Doza de sulfat de
protamin pentru inversarea efectului unei perfuzii cu
heparin, este de 1 mg la 100 U de heparin sodic. n
cazul n care perfuzia cu heparin a fost oprit pentru
> 30 min, dar < 2 h, folosii jumtate din doza de prota-
min sufat; n cazul n care perfuzia cu heparin a fost
oprit pentru > 2 h, dar < 4 h, folosii un sfert din doz.
Doza maxim de sulfat de protamin este de 50 mg.
La pacienii crora li se administreaz HGMM efectul
anticoagulant poate f inversat n termen de 8 ore de la
ultima doz din cauza timpului plasmatic sczut. Dac
inversarea imediat este necesar, sulfat de protamin
i.v. poate f folosit, dar activitatea anti-Xa nu este nicio-
dat complet neutralizat (maximum 60-75%).
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
291
chirurgical sau o procedur se recomand ca acest
tratament s fe oprit de cel puin 5 zile i, de preferin-
10 zile nainte de procedur. Terapia poate f reluat
dup 24 de ore (sau n dimineaa urmtoare) dup o
intervenie chirurgical, atunci cnd exist o hemosta-
z adecvat. La pacienii care au nevoie de o procedu-
r de urgen chirurgical sau invaziv de alt natur,
cu potenial de sngerare perioperator excesiv sau care
pune viaa n pericol, transfuzia de trombocite sau ad-
ministrarea de alte medicamente prohemostatice este
recomandat
134
.
Recomandri cu privire la sincronizarea interveniei chirurgicale non-
cardiace la pacienii stabili din punct de vedere cardiac/asimptomatici,
cu revascularizare anterioar
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca pacienii care au suferit un CABG n ultimii
5 ani s e supui interveniei chirurgicale necardiace fr
ntrziere
I C
Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace
la pacienii cu implant de stent de tip bare metal dup cel
puin 6 sptmni i, n mod ideal, la 3 luni dup intervenie
I B
Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace
la pacienii cu implant de stent recent de tip drug eluting la
cel puin 12 luni dup intervenie
I B
Trebuie avut n vedere i amnarea interveniei chirurgicale
necardiace la pacienii ce au suferit recent o angioplastie cu
balon cu cel puin 2 sptmni de la data la care a avut loc
intervenia
IIa B
b Nivelul de dovezi
CABG bypass cu grefarea arterelor coronare
crescut a trombozei intrastent
130,131
. Dup 3 luni, pa-
cienii pot f trimii pentru chirurgie noncardiac, cu
continuarea cel puin a aspirinei
132
(Figura 3).
n 2002, DESs au fost introduse n Europa i au deve-
nit larg acceptate ca un instrument efcient pentru re-
ducerea restenozei n stent. Cu toate acestea, problema
lor major este necesitatea terapiei prelungite duble an-
tiplachetare cu acid acetilsalicilic i clopidogrel timp de
cel puin 12 luni. Cnd intervenia chirurgical a fost
efectuat n aceast perioad, ntreruperea tratamen-
tului dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden
crescut de tromboz intrastent. Acum este general ac-
ceptat c, dup implantare DES, o intervenie chirurgi-
cal electiv nu trebuie s aib loc dect dup cel puin
12 luni de terapie dubl antiplachetar
133
(Figura 3).
Dup 12 luni, pacienii pot f trimii pentru intervenia
chirurgical non-cardiac, cu continuarea cel puin a
terapiei cu aspirin. Nevoia interveniei chirurgicale n
ceea ce privete programarea sa i patologia specifc
(de exemplu tumori maligne, reparaii anevrism vas-
cular) ar trebui s fe echilibrat mpotriva riscului ex-
cesiv de tromboz intrastent n timpul primului an de
la implantarea DES i o considerare atent de la caz
la caz este indicat. Discuia ntre chirurg, anestezist,
cardiolog despre aceast problem este recomandat
pentru a atinge un consens general.
La pacienii care necesit ntreruperea temporar a
aspirinei sau clopidogrelului nainte de o intervenie
Figura 3. Recomandri pentru programarea interventiei chirurgicale non-cardiace dup PCI
133
.
PCI = intervenie coronarian percutan
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
292
CREASE-V a inclus pacieni cu un grad nalt de risc cu
ischemie extensiv indus de stres, aa cum s-a evaluat
n urma testrii de stres neinvaziv. n ciuda cohortei
de studii relativ mici, DECREASE-V i extinde con-
cluziile CARP la o populaie cu un grad mai nalt de
risc, cu majoritatea pacienilor avnd ateroscleroz i
o proporie substanial disfuncia LV asimptomatic.
Realizarea cu succes a unei proceduri vasculare fr
revascularizarea proflactic la un pacient coronarian
stabil nu nseamn c acest pacient nu va avea nevoie
de revascularizare ulterior. Datele limitate de la DE-
CREASE-V indic un fenomen de recuperare poten-
ial tardiv n grupul tratat medical
136
. n ciuda lipsei
mai multor date tiinifce, revascularizarea miocardic
poate f recomandat, prin urmare, la pacieni nainte
de intervenia chirurgical necardiac prevzut fr
complicaii i care prezint sau care au simptome per-
sistente de ischemie extensiv, conform Instruciunilor
ESC pentru tratamentele nechirurgicale.
Att CARP ct i DECREASE-V au fost efectuate la
nceputul interveniei chirurgicale vasculare, un tip de
intervenie care prezint un risc special pentru pacien-
tul cu cardiopatie coronarian. n ciuda acestei limitri,
concluziile acestor studii pot f probabil extrapolate c-
tre alte tipuri de chirurgie.
Recomandri cu privire la revascularizarea prolactic la pacienii
stabili/asimptomatici
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand revascularizarea trzie dup o intervenie chirur-
gical non-cardiac de succes, n conformitate cu liniile directoare
ESC cu privire la angina pectoral stabil
IIa C
Se recomand revascularizarea miocardic prolactic nainte de
operaiile cu risc ridicat la pacienii cu BCI dovedit
IIb B
Nu se recomand revascularizarea miocardic prolactic nainte
de operaia cu risc mediu, la pacienii pentru care nu s-a dovedit
c sufer de BCI
III B
Nu se recomand revascularizarea miocardic prolactic nainte
de operaia cu risc sczut la pacienii pentru care nu s-a dovedit
c sufer de BCI
III C
b Nivelul de dovezi
Tipul de revascularizare proflactic la pacienii
cu angin pectoral stabil
Ocazional, pacienii cu BCI stabil pot necesita
inter venie chirurgical electiv, n sensul c o inter-
venie chirurgical poate f amnat mai multe luni
sau chiar pn la >1 an. Nu exist date solide pentru a
ghida o strategie de revascularizare n acest caz, i re-
comandrile pot f, prin urmare, bazate numai pe re-
comandrilor experilor. Totui, aceti pacieni pot f
ntr-o oarecare msur comparai cu pacienii care au
Revascularizarea proflactic la pacienii cu cardi-
opatie ischemic stabil
Doar dou studii randomizate au tratat rolul revascu-
larizrii proflactice nainte de intervenia necardiac la
pacienii stabili programai pentru operaie vascular.
Studiul Proflaxic al Revascularizrii Arteriale Corona-
re (CARP) a fost primul studiu care a comparat terapia
medical optim cu revascularizarea (prin CABG sau
PCI) la pacienii cu BCI stabil nainte de o intervenie
chirurgical vascular major
135
. Din cei 5859 pacieni
evaluai la 18 spitale de veterani din Statele Unite, 510
pacieni au fost randomizai la fecare opiune de trata-
ment. Pacienii au fost inclui pe baza unei combinaii
de factori de risc cardiovascular i detectarea ischemiei
pe baza testrii neinvazive de ctre cardiolog. Nu a exis-
tat nicio diferen n endpointul primar al mortalitii
pe termen lung la 2,7 ani dup randomizare: 22% (re-
vascularizare) versus 23% (lipsa interveniei) (P=0,92).
n plus, nu a fost nicio diferen n IM perioperativ:
12% versus 14%, respectiv (p=0,37). Al doilea studiu,
DECREASE-V, a fost un studiu pilot i a aplicat o me-
todologie de evaluare mai precis i un management
medical perioperativ mai contemporan
136
. Un total
de 1880 pacieni programai pentru chirurgie au fost
evaluai pentru prezena urmtorilor factori de risc:
vrsta >70 ani, angin pectoral, antecedente de IM,
insufcien cardiac congestiv compensat, terapie
medicamentoas pentru diabet zaharat, disfuncie re-
nal i atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA).
n prezena a 3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau
testarea la stres nuclear i n prezena ischemiei exten-
sive (>5/16 segmente sau >3/6 perei), pacienii au fost
distribuii randomizat la procedurile de revascularizare
sau nerevascularizare. Lucru important, s-a iniiat te-
rapia cu -blocante i s-a continuat cu aspirin pe du-
rata interveniei chirurgicale la toi pacienii. 75% din
cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stng sau
boala celor trei vase. De asemenea, 43% din pacieni
au avut o fracie de ejecie redus de 35%. PCI a fost
efectuat la 65% din pacieni (n=32, din care 30 aveau
DES). Nu a existat nicio diferen n endpoint-ul pri-
mar compus (mortalitate din diverse cauze i MI nefa-
tal la 30 zile): 43% pentru revascularizare versus 33%
pentru nerevascularizare (P=0,30).
CARP a fost primul studiu care a indicat faptul c
revascularizarea proflactic nainte de chirurgia vas-
cular nu amelioreaz rezultatele clinice la pacienii
stabili. Cu toate acestea, includerea n studiu s-a bazat
pe indicatorii subiectivi i populaia studiului a constat
dintr-un grup cu un grad de risc relativ sczut. DE-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
298
cente ESC privind tratamentul SCA fr supradenive-
lare de segment ST
69
. Piatra de temelie a tratamentului
include terapia antiagregant plachetar i anticoagu-
lant, beta-blocantele i revascularizarea prompt.
Trebuie acordat atenie pentru a evita anticoagula-
rea excesiv i / sau tratamentul antitrombotic al pa-
cien ilor cu afeciuni coronariene instabile i boli con-
co mi tente chirurgicale, din cauza riscului de sngerare
crescut secundar fondului bolii chirurgicale (tumori
maligne etc.) Cu excepia indicaiilor bine cunoscute
menionate anterior pentru CABG de urgen, cei mai
muli pacieni vor f supui PCI. n situaia excepio-
nal de angin instabil i necesitatea pentru interven-
ie chirurgical non-cardiac, ar trebui s fe preferate
stenturile metalice, pentru a nu ntrzia chirurgia din-
colo de 3 luni.
Recomandri cu privire la revascularizarea miocardic prolactic la
pacienii cu BCI stabil
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Dac intervenia chirurgical necardiac poate amnat n
condiii de siguran, se recomand ca pacienii s e diagnos-
ticai i tratai conform liniilor directoare privind gestionarea
anginei instabile
I C
n cazul n care exist o combinaie improbabil ntre o condiie
clinic ce amenin viaa pacientului, ce necesit o intervenie
chirurgical necardiac urgent, i ACS, se recomand s se
acorde prioritate interveniei
I C
Totui, apoi se recomand tratamentul medical agresiv i
revascularizarea miocardic n conformitate cu liniile directoare
privind gestionarea anginei pectorale instabile
I B
Dac se recomand PCI, se pot utiliza stenturile de tip bare
metal sau chiar angioplastia cu balon
I A
b Nivelul de dovezi
ACS sindrom coronarian acut, BCI boal cardiac ischemic, PCI intervenie coronar percutanat
PATOLOGII SPECIFICE
Pn acum, instruciunile au luat n discuie marcherii
de risc cardiac i strategiile de reducere a riscului. Ori-
cum, pacienii care prezentau patologii specifce nain-
te de intervenia chirurgical au benefciat de o evalua-
re integrat i managementul patologiei lor n perioada
peri-operativ. n urmtoarele seciuni, sunt luate n
discuie cele mai obinuite patologii cardiovasculare.
Insuciena cardiac cronic
Prevalena insufcienei cardiace cronice la popula-
ia adult din Marea Britanie a fost estimat la 1,8% i
aceasta crete cu vrsta. La cei peste 75 ani, prevalena
ajunge pn la 8,0%.
Valoarea predictiv a insufcienei cardiace pentru
evenimentele cardiace peri-operatorii este bine cunos-
cut i este un factor important al indicilor de risc cli-
avut revascularizare anterioar. Prin urmare, pare re-
zonabil s se propun un efort comun cardiovascular
n conformitate cu ghidurile ESC privind angina pec-
toral stabil
47
. Bypassul ar trebui s fe efectuat pen-
tru a mbunti prognosticul i ameliora simptomele
la pacienii cu boal semnifcativ de trunchi corona-
rian principal sau echivalentul acesteia, pentru boala
trivasal coronarian semnifcativ, n special n cazul
funciei deprimate a LV, dup cum se menioneaz n
aceste ghiduri. PCI ar trebui s fe efectuata pentru a
ameliora simptomele la pacienii simptomatici stabili
cu afectarea unui singur ram sau cu boal multivasal
coronarian la care intervenia este posibil din punct
de vedere tehnic i la care riscul de procedur nu dep-
este potenialul benefciu
70
.
Alegerea ntre PCI i CABG, adesea o chestiune de
dezbatere, va depinde de mai muli factori. Recent, au
fost publicate rezultatele la un an ale studiului SINTAX,
n care 1800 de pacieni cu boala trivasal sau boala co-
ronarian de runchi comun au fost randomizai s ur-
meze CABG sau PCI
137
. Ele au indicat faptul c bypas-
sul rmne tratamentul de alegere la aceti pacieni, dar
c PCI este o alternativ valoroas. Aa cum este meni-
onat mai nainte, ghidurile actuale privind tratamentul
anginei pectorale stabile indic c ambele tratamente
sunt importante. Cu toate acestea, dac PCI este efectu-
at naintea interveniei chirurgicale non-cardiace, uti-
lizarea de stenturi metalice este recomandat, pentru a
nu ntrzia n mod inutil intervenia chirurgical.
Recomandri cu privire la tipul de revascularizare prolactic la
pacienii stabili
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca interveniile PCI sau CABG s e efectuate cu
respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei
pectorale stabile
I A
b Nivelul de dovezi
CABG bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI intervenie coronar percutanat
Revascularizarea la pacienii cu sindroame coro-
nariene acute
Niciun studiu nu a investigat rolul revascularizrii
proflactice la pacienii cu angin pectoral instabil ce
necesit intervenii chirurgicale non-cardiace. Angina
pectoral instabil, n special, SCA fr supradenivela-
re de segment ST, este considerat a f o entitate cu risc
ridicat clinic i necesit diagnostic prompt, stratifca-
rea riscului i revascularizare. Prin urmare, atta timp
ct starea clinic pentru chirurgia non-cardiac nu este
amenintoare de via, trebuie s se acorde prioritate
pentru diagnosticarea i tratarea corect a anginei pec-
torale instabile. n acest caz se vor aplica ghidurile re-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
291
funcie de starea clinic i de caracteristicile pacientu-
lui. La toi pacienii cu o fracie de ejecie LV de 35%
care rmn sever simptomatici (New York Heart Asso-
ciation (NYHA) clasa funcional III sau IV), trebuie
luat n considerare adugarea unei doze reduse de an-
tagonist de aldosteron (n absena hiperkalamiei i dis-
funciei renale semnifcative). Ca o opiune alternativ,
adugarea unui ARB este recomandat la pacienii cu
insufcien cardiac cu o fracie de ejecie LV de 40%
care rmn simptomatici n ciuda tratamentului optim
cu un inhibitor ACE i -blocant, cu excepia cazului
cnd se administreaz un antagonist de aldosteron. Di-
ureticele sunt recomandate la pacienii cu insufcien
cardiac cu semne sau simptome de congestie.
S-a conchis c folosirea peri-operatorie a inhibitori-
lor ACE, -blocantelor, statinelor i aspirinei este aso-
ciat independent cu o inciden redus de mortalitate
intra-spitaliceasc la pacienii cu disfuncie LV care
sufer o intervenie chirurgical necardiac major
142
.
Astfel, se recomand c terapiile de salvare a vieii la
pacienii stabili cu insufcien cardiac s fe continua-
te pn la efectuarea procedurii chirurgicale i apoi pot
f reinstituite post-operator, imediat ce condiiile clini-
ce permit acest lucru.
Diagnosticul insufcienei cardiace post-operatorii
este deseori difcil de dat pentru c deseori se prezin-
t atipic i poate avea o etiologie diferit comparat cu
instalarea nechirurgical. Evaluarea trebuie s includ
examinarea fzic, ECG, msurile seriate ale biomar-
kerilor, examinarea radiologic i ecocardiografa. O
atenie special trebuie acordat strii volumului paci-
enilor, pentru c infuzia la un volum mare este dese-
ori necesar la nceperea procedurilor intra- i imediat
post-operatorii. n perioada de dup intervenia chi-
rurgical, fuidele administrate n timpul interveniei
se pot mobiliza cauznd hipervolemie i chiar infarct,
dac nu se iau msuri. Suprancrcarea cu fuide poate
duce la decompensarea insufcienei cardiace cronice
sau apariia insufcienei acute de novo. Insufciena
car diac se poate dezvolta peri-operator fe imediat
dup intervenia chirurgical (datorit procedurii pre-
lungite, a ischemiei miocardice, a deplasrii rapide a
fuidelor) sau cteva zile mai trziu (datorit reabsorp-
iei fuidelor). Conform ghidurilor ESC recente privind
insufciena cardiac, trebuie fcut o ncercare pentru
a optimiza terapia farmacologic nainte de interven-
ia chirurgical. Acest lucru poate avea o importan
special pentru -blocantele care sunt recomandate n
perioada peri-operatorie la toi pacienii cu risc nalt.
Pentru a evita hipotensiunea necontrolat, utilizarea
nic, cum ar f punctajul riscului al lui Goldman sau
Detsky
31,32
. Un studiu evalund funcia LV nainte de
intervenia chirurgical vascular din 1988 a descope-
rit o fracie de ejecie LV de 35% ca find elementul
optim de predicie a evenimentelor cardiace postopera-
torii
138
. n 2008, un alt studiu a confrmat aceste desco-
periri i a conchis c pacienii n vrst cu insufcien
cardiac programai pentru chirurgie vascular prezin-
t riscuri mai mari de mortalitate operativ i reinter-
nare n spital dect ali pacieni (inclusiv cei cu BCI)
internai pentru aceeai procedur
139
. Nu este bine de-
fnit valoarea preoperativ previzional a insufcienei
cardiace cu aceeai fracie de ejecie LV. Rezultatul pe
termen lung este similar cu cel al pacienilor cu fracie
de ejecie LV redus
140
. Aceti pacieni pot prezenta un
risc cardiovascular la efectuarea interveniei chirurgi-
cale. n absena studiilor bazate pe dovezi, comitetul
recomand managementul peri-operator la pacienii
cu aceeai fracie de ejecie LV ca la pacienii cu fracie
de ejecie redus.
Abilitatea de a evalua viabilitatea miocardic n tim-
pul testrii la stress a permis continuarea stratifcrii
riscului cazurilor cu disfuncie LV. Aa cum s-a artat
ntr-un studiu de 295 pacieni cu o fracie de ejecie LV
de peste 35% programai pentru intervenie chirurgi-
cal vascular, evenimentele cardiace post-operatorii
au fost n relaie cu ischemia indus de stres i esutul
cicatricial
141
. Oricum, a existat o relaie invers cu pre-
zena i mrimea segmentelor disfuncionale dar via-
bile, artnd o funcie ameliorat fr semne de ische-
mie n timpul stimulrii inotropice. Folosind analiza
multivariabil, numrul segmentelor ischemice a fost
asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii (OR
pe segment 1,6, 95% CI 1,051,8), n timp ce num-
rul de segmente cu ameliorare susinut a fost asoci-
at cu rezultatul ameliorat (OR pe segment 0,2, 95% CI
0,040,7). Stratifcarea folosind testarea la stress per-
mite medicului s identifce un subgrup de pacieni cu
ame liorare susinut care au un rezultat relativ benign
post-operator, spre deosebire de pacienii cu rspuns
ische mic predominant.
Ghidurile actuale ESC recomand folosirea inhibito-
rilor ACE (sau ARB la pacienii intolerani la inhibitorii
ACE) i -blocante ca tratament primar la pacienii cu
insufcien cardiac cronic, pentru a ameliora morbi-
ditatea i mortalitatea
91
. Cu excepia cazului cnd exist
contraindicaii sau intolerane, acestea trebuie date n
doze optime la toi pacienii cu insufcien cardiac
simptomatic i fracie de ejecie LV 40%. Poate f
adugat fe un ARB sau un antagonist de aldosteron, n
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
295
Pacienii cu VHD sunt la risc mai mare de com-
plicaii cardiovasculare perioperatorii n timpul
interventiilor chirurgicale non-cardiace
124
. Eco-
car diografa ar trebui s fe efectuat la pacieni
cu VHD cunoscute sau suspectate, pentru a eva-
lua gravitatea i consecinele sale. Pe baza da telor
existente, urmtoarele recomandri sunt aplica-
bile la acesti pacieni
20,124
.
Recomandri cu privire la bolile valvulare
Recomandri Clas
a
Nivel
b
n prezena unei VHD sever, se recomand efectuarea unei evaluri
clinice i ecocardiograce i, dac este necesar, administrarea unui
tratament nainte de intervenia chirurgical
I C
b Nivelul de dovezi
VHD valvulopatie
Stenoz aortic
Stenoza aortic (SA) este valvulopatia cea mai frec-
vent n Europa, n special n rndul populaiei vrstni-
ce
145
. SA sever (defnit ca aria valvular aortic < 1 cm
2
,
<0,6 cm
2
/m
2
suprafaa corporal) constituie un fac tor
de risc bine stabilit pentru mortalitatea periopera torie
i MI.
146
n caz de operaie urgent non-cardiac la pa-
cienii cu AS sever, astfel de proceduri ar trebui s fe
efectuate sub monitorizare atent hemodinamic
124
.
n caz de intervenie chirurgical electiv non-car-
diaca, prezena simptomelor este o cheie important n
luarea deciziilor.
La pacienii simptomatici, nlocuirea valvei aortice
ar trebui s fe luat n considerare nainte de interven-
ia chirurgical electiv. La pacienii care nu sunt can-
didai pentru nlocuirea valvular, fe din cauza riscu-
rilor mari asociate cu co-morbiditi grave sau cei care
refuz, chirurgia non-cardiac ar trebui s fe efectuat
numai n cazul n care este esenial. La aceti pacieni,
valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvu-
lara transcateterism cardiac poate f o opiune terapeu-
tic rezonabil nainte de intervenia chirurgical
124,147
.
La pacienii asimptomatici, chirurgia non-cardiac
cu risc sczut i intermediar poate f efectuat n con-
diii de siguran. n cazul n care o intervenie chirur-
gical cu risc ridicat este planifcat, este necesar n
con tinuare o evaluare clinic n vederea nlocuirii val-
vei aortice. n interveniile cu risc ridicat pentru nlo-
cuirea valvei aortice, o intervenie chirurgical electiv
sub monitorizare hemodinamic strict ar trebui s fe
efectuat numai dac este strict necesar. La ceilalti pa-
cieni, nlocuirea valvei aortice ar trebui s fe luat n
considerare ca find procedura iniial
124
.
de rutin a -blocantelor i.v. nu este recomandat. Este
important de tiut, dac un pacient cu insufcien car-
diac nu primete un -blocant, aceast terapie trebuie
iniiat destul de devreme nainte ca procedura chirur-
gical aleas s asigure titrarea cresctoare optim a
dozei.
Odat ce etiologia insufcienei cardiace post-opera-
torii este diagnosticat, tratamentul este similar proce-
durii nechirurgicale. Pacienii cu insufcien cardiac
au un risc semnifcativ mai mare de reinternare n spi-
tal dup procedurile chirurgicale. Acest lucru confrm
necesitatea de a efectua o planifcare atent a ieirilor
din spital i urmrirea atent a pacienilor, n mod op-
tim folosind o abordare multidisciplinar.
Hipertensiunea arterial
n general, prezena hipertensiunii arteriale nu este
considerat a f un factor de risc independent pentru
complicaiile cardiovasculare n chirurgia non-cardia-
c. Evaluarea pre-operatorie permite identifcarea pa-
cienilor cu hipertensiune arterial, permite o cutare
pentru afectarea organelor int i dovezi ale patologiei
asociate cardiovasculare i permite iniierea tratamen-
tului adecvat. Acest lucru este deosebit de important
pentru cei cu factori de risc concomiteni.
Nu exist dovezi clare care favorizeaz un anumit
mod de tratament antihipertensiv comparativ cu altul
la pacienii supui unei intervenii chirurgicale non-
cardiace. Pacienii cu hipertensiune arterial trebuie
s fe tratai n conformitate cu ghidurile existente ale
ESC
143
. Cu toate acestea, la pacienii hipertensivi cu
BCI concomitent care au risc crescut de complicaii
cardio vasculare, administrarea perioperatorie de beta-
blocante este recomandat. La pacienii cu hiperten-
siune arterial, tratamentul antihipertensiv ar trebui
s fe continuat pn n dimineaa zilei de intervenie
chirurgical i reluat imediat n perioada post-opera-
torie
144
. La pacienii cu gradul 1 sau 2 de hipertensiune
arterial
143
, nu exist nicio dovad c o ntrziere a in-
terveniei chirurgicale, n vederea optimizrii terapiei,
este benefc. n aceste cazuri, medicamentele antihi-
pertensive trebuie continuate pe parcursul perioadei
perioperatorii. La pacienii cu hipertensiune arterial
de grad 3 (tensiune arterial sistolic)
180 mmHg i / sau tensiune arterial diastolic
> 110 mmHg, benefciile poteniale ale amnrii
interveniei chirurgicale pentru a optimiza tra-
ta mentul farmacologic ar trebui s fe puse n
ba lan cu riscul de a ntrzia procedura chirur-
gi cal
20,144
.
valvulopatii
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
296
Proflaxia endocarditei infecioase
La pacienii cu valvulopatii i cei cu valve proteti-
ce supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace,
cu risc de bacteriemie, ar trebui s fe iniiat profla-
xia cu antibiotice mpotriva endocarditei infecioase.
Acest aspect este discutat n detaliu n ghidurile ESC
i AHA.
148, 149
Aritmiile
Apariia de aritmii perioperator a fost raportat la
70% dintre pacienii supui anesteziei generale pentru
diverse proceduri chirurgicale
150,151
. Incidena a variat
ntre 16 i 62%, la monitorizarea ECG intermitent
152

i 89% la monitorizarea Holter continu
153
.
Aritmiile ventriculare
Aproape jumtate dintre toi pacienii cu risc nalt
supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace au
frecvente extrasistole ventriculare (EsV) sau TV nesus-
inut. Nu exist nicio dovad c EsV sau TV nesus-
inut sunt asociate cu un prognostic mai ru. Ghidul
ACC / AHA / ESC pentru tratamentul pacienilor cu
aritmii ventriculare i prevenirea morii subite cardiace
recomand abordri bazate pe datele marilor trialuri
clinice
154
. Indiferent de cauz, tahicardia ventricular
monomorf susinut (TVMS) cu compromitere he-
modinamic grav trebuie s fe tratat cu promptitu-
dine prin oc electric.
154
Amiodarona i.v. poate f folo-
sit pentru tratamentul iniial al pacienilor cu TVMS
stabil
154
. Este rezonabil de administrat amiodarona
i la pacienii cu TVMS care sunt instabili hemodina-
mic, refractari la ocuri electrice repetate, sau care nu
rspund la ali ageni. n tahicardia ventricular poli-
morfc susinut (TVPS), cu compromitere hemodi-
namic prezent, ocul electric ar trebui s fe efectuat
imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienii cu
TVPS recurent, mai ales dac este suspectat ischemia
sau nu poate f exclus.
Amiodarona este rezonabil pentru pacienii cu
TVPS recurente n absena unui sindrom QT prelun-
git (LQTS)
154
. Torsada vrfurilor apare rar, i ntreru-
perea oricrui medicament i corectarea anomaliilor
electrolitice sunt recomandate. Tratamentul cu sulfat
de magneziu este rezonabil pentru pacienii cu torsada
vrfurilor i LQTS. Beta-blocada combinat cu pacin-
gul este sugerat la pacienii care au torsada vrfurilor
i bradicardie sinusal.
Isoproterenolul este recomandat la pacienii cu tor-
sada vrfurilor recurent pauz-dependent, care nu
au LQTS congenital
154
. n caz de TV perioperatorie fr
Stenoza mitral
Chirurgia non-cardiac poate f efectuat fr pro-
bleme de risc la pacienii cu stenoz mitral non-sem-
nifcativ (SM) (aria valvular mitral > 1,5 cm
2
) i la
pacienii asimptomatici cu SM semnifcativ (aria val-
vular mitral < 1,5 cm
2
) i presiune sistolic in arte-
ra pulmonar < 50 mm Hg. Corecia pre-operatorie
chi rur gical a SM la aceti pacieni nu este indicat.
Tre buie s fe amintit faptul c un control al ritmului
cardiac este esenial pentru a evita tahicardia care poa-
te provoca edem pulmonar. Controlul strict al supra-
ncrcrii lichidiene este de asemenea important. De
asemenea, apariia AF poate provoca deteriorare cli-
nic important
20,124
. Controlul anticoagularii este im-
portant la cei cu risc mare de embolism. La pacienii
asimp tomatici cu SM semnifcativ i presiune sistolic
n artera pulmonar > 50 mmHg i la pacienii simp-
tomatici, riscul legat de procedura non-cardiac este
semni fcativ mai mare, i aceti pacieni pot benefcia
de comi surotomie mitral percutanat (sau reparare
chi rur gical clasic), n special nainte de intervenia
chirur gical cu risc ridicat
20,124
.
Regurgitarea aortic i regurgitarea mitral
Regurgitarea aortic non-semnifcativ (RA) i re-
gur gitarea mitral (RM) nu cresc n mod independent
riscul de complicaii cardiovasculare n timpul inter-
veniei chirurgicale non-cardiace. La pacienii asimp-
tomatici cu RA i RM sever (clasifcarea detaliat este
prezentat n ghidurile ESC
124
) i funcie LV pstrat,
interventia chirurgical non-cardiac poate f efectuat
fr riscuri suplimentare. Pacienii simptomatici i cei
care sunt asimptomatici, cu fracie de ejecie a LV sever
afectat (< 30%) au risc crescut de complicaii cardi-
ovasculare i intervenia chirurgical non-cardiac ar
trebui s fe efectuat numai dac este necesar
124
. Paci-
enii cu RM i RA sever pot benefcia de optimizarea
terapiei farmacologice pentru a avea stabilitate hemo-
dinamic maxim nainte de operaiile cu risc ridicat.
Pacienii cu proteze valvulare cardiace
Pacienii care au suferit corecia chirurgical a val-
vulopatiei i au o valv protetic pot face obiectul unei
intervenii chirurgicale non-cardiace, fr un risc su-
plimentar, atunci cnd nu exist nicio dovad a dis-
funcie a valvei protetice sau disfuncie ventricular. La
aceti pacieni, se recomand proflaxia endocarditei
infectioase i o modifcare a schemei de tratament anti-
coagulant n perioada perioperatorie, anticoagulantele
orale find nlocuite temporar de ctre UFH i.v., UFH
s.c sau HGMM s.c. n doze terapeutice.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
29I
cular de gradul nti, nu este o indicaie de pacing tem-
porar endocavitar
169, 170
.
Stimulatoarele cardiace / cardioverter-defbrila-
toarele implantabile
Utilizarea electrocauterizrii unipolare reprezint un
risc semnifcativ pentru pacienii purtatori de stimula-
toare cardiace. Stimulul electric de la electrocauter poa-
te inhiba stimulatoarele cardiace sau poate reprograma
stimulatorul. Cu toate acestea, aceste probleme pot f
evitate prin poziionarea plcii electrice de pe masa
chirurgical, astfel nct traversarea curentului electric
va f n afara generatorului. Pstrarea dispozitivelor de
electrocauterizare departe de stimulatorul cardiac i uti-
lizarea celei mai mici amplitudini posibile poate reduce
interferena cu pacemakerul. n multe studii, autorii
au recomandat setarea stimulatorului cardiac ntr-un
mod asincron sau mod non-sensing la pacienii care
sunt dependeni de stimulatorul cardiac i a cror ritm
de baz este nestabil, precum i interogarea aparatului
dup o intervenie chirurgical pentru a se asigura pro-
gramarea adecvat i setarea pragului de sensing
171174
.
n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace poate
aprea interferena cu funcia defbrilatorului cardiac
implantabil, ca urmare a curentului electric generat de
electrocauter
175,176
. Defbrilatorul cardiac implantabil ar
trebui s fe oprit n timpul interveniei chirurgicale i
repornit n faza de recuperare nainte de externarea din
secie. n plus, se recomand ca instruciunile scrise cu
privire la responsabilitatea de supraveghere i repor-
nirea defbrilatorului cardiac implantabil trebuie s fe
disponibile.
Recomandri cu privire la aritmiile ventriculare
Recomandri Clas
a
Nivelb
Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienii cu
VT recurent susinut
I B
Se recomand continuarea tratamentului cu amiodaron i beta-blo-
cante nainte de intervenia chirurgical
I C
Se recomand considerarea tahicardiei cu complexe QRS nguste
pentru diagnosticul VT dac acesta este neclar
I C
Se recomand cardioversia electric prompt la pacienii cu VT
susinut cu compromis hemodinamic
I C
Se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru
tratamentul iniial acordat pacienilor cu VT monomorc stabil
susinut
IIa B
Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice la
pacienii cu VT nesusinut
III B
Pentru pacienii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele
anti-aritmice
III A
b Nivelul de dovezi
VPB extrasistola ventricular, VT tahicardie ventricular
puls sau fbrilaie ventricular, defbrilarea imediat
este necesar.
Aritmiile supraventriculare
Un numr mai mare de pacieni supui unei inter-
venii chirurgicale non-cardiace pot suferi de TSV i AF
comparativ cu aritmiile ventriculare
153-158
. Activitatea
simpatic este mecanismul primar vegetativ responsa-
bil pentru a declana AF
159
. Manevrele vagale pot opri
TVS n unele cazuri, iar aceste aritmii rspund bine la
tratamentul cu adenozin. Cnd TSV sunt refractare la
adenozin, terapia efcient pentru a opri aritmia in-
clude un beta-blocant cu aciune scurt sau un blocant
de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem i
verapamil) sau amiodaron i.v.
160-162
. Verapamilul ar
trebui s fe utilizat cu pruden, din cauza efectului
su inotrop negativ. Utilizarea blocantelor canalelor de
calciu nu este recomandat n TSV prin pre-excitaie /
AF. Pentru AF perioperatorie, obiectivul managemen-
tului este controlul frecventei ventriculare
163
. Beta-blo-
cantele i blocantele canalelor de calciu non-dihidro-
piridinicer (diltiazem i verapamil) sunt medicamente
indicate pentru controlul frecvenei n AF. Digoxinul
poate f utilizat ca un medicament de prima linie doar
la pacienii cu insufcien cardiac cronic, deoarece
nu este efcace n statusul adrenergic, cum ar f n tim-
pul interveniei chirurgicale. Beta-blocantele s-au do-
vedit a accelera transformarea AF n ritm sinusal, dup
interveniile chirurgicale non-cardiace
164
. n mai multe
studii, administrarea pre-operatorie de beta-blocante a
fost asociat cu un control mai bun al arit miilor.
165,166

Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care necesit
tratament au fost raportate la 0,4% din 17021 pacieni,
6,4% dintre acestia au avut starea fzic 3 sau 4 conform
Asociatiei Americane a Anestezistilor.
151
Aceti pacieni
au fost monitorizai intraoperator i imediat post-ope-
rator cu ajutorul ECG. n general, bradiaritmiile perio-
peratorii rspund bine la tratamentul farmacologic pe
termen scurt, la pacingul atrial transesofagian non-in-
vaziv la persoanele anesteziate sau la ritmul sau pacin-
gul transcutan non-invaziv la pacienii treji sau aneste-
ziai
160
. Pacingul cardiac temporar este rareori necesar,
chiar i n prezena blocului bifascicular asimptomatic
preoperator sau blocului de ramur stng
167
. Indica-
iile pentru stimulatoarele cardiace temporare pe par-
cursul perioadei perioperatorii sunt n general aceleai
ca i cele pentru stimulatoarele permanente
168
. Blocul
bi fascicular asimptomatic, cu sau fr bloc atrio-ventri-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
298
ninei a dat cea mai mare sen sibilitate/specifcitate n
prezicerea mortalitii post-operatorii
178
.
n plus la funcia renal pre-operatorie, deteriorarea
funcie dup operaie este un factor de pronostic pentru
rezultate ulterioare adverse. La 1324 de pacieni care au
suportat o operaie AAA deschis electiv, clearance-ul
creatininei a fost msurat pre-operator i n zilele 1, 2
i 3 dup operaie
179
. Pacienii au fost mprii n trei
grupuri n funcie de modifcarea funciei renale dup
operaie n comparaie cu linia de referin. Grupul 1
a indicat o ameliorare sau nicio schimbare (schimbare
n clearance-ul creatininei, + 10% din funcie n com-
paraie cu linia de referin); grupul 2 a indicat o agra-
vare temporar (agravare >10% n ziua 1 sau 2, apoi o
complet recuperare din 10% din linia de referin n
ziua 3); iar grupul 3 a cunoscut o agravare persistent
(>10% descretere n comparaie cu linia de referin).
Mortalitatea n timpul celor 30 de zile dup operaie a
fost de 1,3; 5,0 i 12,6% n grupurile 1, 2 i respectiv 3.
Modifcat pentru caracteristicile liniei de referin i
pentru complicaii post-operatorii, mortalitatea pe 30
de zile a fost cea mai ridicat la pacienii cu o agravare
persistent a funciei renale (HR 7,3, 95% CI 2,7-19,8),
urmat de cei cu agravare temporar (HR 3,7, 95% CI
1,4-9,9). n timpul anilor 6,0 3,4 de urmrire, 348 de
pacieni (36,5%) au murit. Riscul mortalitii ulterioare
a fost de 1,7 (95% CI 1,3-2,3) n grupul cu agravare per-
sistent urmat de cei cu agravare temporar (HR 1,5,
95% CI 1,2-1,4). Acest studiu a indicat c, dei funcia
renal se poate recupera complet dup operaia aortic,
agravarea temporar a funciei renal a fost asociat cu
o mortalitate crescut pe termen lung
179
.
Identifcarea pacienilor care ar avea o agravare peri-
operatorie a funciei renale este important pentru a
demara msuri de susinere cum ar f meninerea unui
volum intravascular corespunztor pentru perfuzia re-
nal i pentru utilizarea vasopresoarelor. n cadrul unui
studiu retrospectiv amplu, au fost evaluai factorii de
risc pentru insufciena renal acut post-operatorie n
primele 7 zile dup o operaie important necardiac la
pacienii cu funcie renal normal anterioar
180
. A fost
evaluat mortalitatea din toate cazurile posibile n 1 an,
60 zile i 30 de zile. Au fost trecute n revist un total
de 65043 cazuri n decursul anilor 2003 i 2006. Dintre
acestea, 15102 de pacieni au ntrunit criteriile de in-
cluziune; 121 de pacieni au dezvoltat o insufcien re-
nal acut (0,8%), iar 14 au necesitat terapie de suplee re
renal (0,1%). Au fost identifcai apte predictori in-
dependeni post-operatorii (P < 0,05): vrsta, operaia
de urgen, boli de fcat, indice de mas corporal ridi-
cat, operaie de mare risc, afeciuni ocluzive arteriale
Recomandri cu privire la aritmiile supraventriculare
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand controlarea ritmului ventricular la pacienii cu AF, fr
instabilitate hemodinamic
I A
Se recomand continuarea tratamentului cu medicamente anti-arit-
mice administrate pe cale oral nainte de intervenia chirurgical
I C
Se recomand cardioversia electric atunci cnd se produce instabi-
litatea hemodinamic
I C
Se recomand manevrele vagale i tratamentul anti-aritmic pentru
terminarea SVT la pacienii stabili hemodinamic
I C
b Nivelul de dovezi
AF fibrilaie atrial
SVT tahicardie supraventricular
Recomandri cu privire la dispozitivele implantabile
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand interogarea dispozitivelor implantabile nainte i
dup intervenia chirurgical
I C
Se recomand ca conducerea spitalului s precizeze cine este
responsabil pentru programarea dispozitivelor nainte i dup
I C
b Nivelul de dovezi
Bolile renale
Funcia renal redus este un factor de risc indepen-
dent pentru rezultatele cardiovasculare post-operatorii
adverse inclusiv IM, atacul cerebral i agravarea insuf-
cienei cardiace. n majoritatea indicilor de risc, func-
ia renal este luat n consideraie. n mod tradiional,
aceast funcie este stabilit de concentraia de creati-
nin din ser. De exemplu, valoarea de referin a creati-
ninei din ser de > 20 mg/dL (177mol/L) este utilizat
la indicele Lee
5
. Cu toate acestea, clearance-ul evaluat
de creatinin (mL/min) care cuprinde crea tinina din
ser, vrsta i greutatea asigur o evaluare mai precis
a funciei renale dect creatinina din ser propriu-zis.
Cel mai adesea se utilizeaz formula Cockcrof-Gault
{[(140 vrsta n ani) x (greutatea n kilograme)]/[72 x
creatinina din ser n mg/dL]} x (0,85 pentru femei)
177
.
O evaluare fcut asupra a 852 de subiec i care urmau
s fac o operaie important vascu lar a demonstrat
o cretere n ceea ce privete mortalitatea atunci cnd
creatinina din ser a fost de >2,0 mg/dL cu un OR pen-
tru mortalitatea perioperatorie de 5,2, 95% CI 2,9-
10,8
178
. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta c starea
pacienilor cu insufcien renal mai puin pronunat
de asemenea se agraveaz n com paraie cu pacienii cu
valori de creatinin n ser nor male. O descretere de 10
mL/min n clearance-ul creati ninei a fost asociat cu o
cretere de 40% a riscului de mortalitate post-operato-
rie (OR 1,4, 95% CI 1,2 1,5; zona ROC: 0,70, 95% CI
0,63 0,76). Analiza curbei ROC a indicat c valoarea
de referin de 64 mL/min pentru clearance-ul creati-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
299
explicate prin deosebirile din utilizarea concomitent
de N-acetilcistein, utilizarea de substane de contrast
sau disfuncia renal a liniei de referin la pacienii se-
lectai aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu necesit numai
1 or de pre-tratament i poate reprezenta o opiune
pentru pacienii programai pentru o injecie urgent
de agent sau pentru proceduri pentru pacienii tratai
n ambulatoriu.
Recomandri/declaraie pentru funcia renal
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca funcia renal pre-operatorie s e consi-
derat un factor de risc cardiac independent pentru prognoza
perioperatorie i pe termen lung
I B
Pentru pacienii ce risc s dezvolte nefropatie indus prin
contrast (CIN), se recomand hidratare cu clorur de sodiu
izotonic (cu sau fr N-acetilicistein oral) pentru prolaxia
CIN nainte de procedurile imagistice cardiace ce sunt implicate
n administrarea injeciei cu mediu de contrast (de exemplu,
angiograe coronarian i/sau periferic)
I B
b Nivelul de dovezi
Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia cauz im-
portant de deces n rile occidentale cu ~500 TIA
(atac ischemic tranzitoriu) i 2400 atacuri cerebrale
noi la un milion de locuitori. O treime din pacienii cu
atac cerebral nou mor n decurs de 1 an, iar < 50% sunt
recuperai complet i redobndesc independena. Un
numr din ce n ce mai mare de pacieni de vrsta a tre-
ia sunt prevzui pentru chirurgie necardiac inclu siv
cei cu boli concomitente vasculare care afecteaz cir-
cu laia cerebral. Factorii de risc pentru evenimentele
cere bro vasculare tranzitorii sau permanente asimpto-
matice sau simptomatice perio-operatorii (TIA/atac
cere bral) sunt embolismul sau compromisul hemodi-
namic n vase mari (arterele vertebrale, aorte, carotide
i principalele artere cerebrale intracraniene) sau mici
(arteriole i capilare perforate i penetrante). Dei ata-
curile cerebrale fatale i nefatale pot f reduse n mod
semnifcativ la pacienii simptomatici cu stenoz caro-
tidian moderat/sever asociat cu simptome ipsila-
terale, n special n cazul n care sunt tratai timpuriu
(2-4 sptmni dar cel puin n 3-6 luni dup apariia
simptomelor), benefciul acestui tratament chirugical/
intervenional este mai mic la subiecii asimptomatici
din punct de vedere neurologic. n felul acesta, msu-
rile medicale pentru prevenirea atacului cerebral sunt
de o importan general maxim i cuprind o strategie
multipl, avnd ca scop controlul hipertensiunii, hiper-
lipidemiei, diabetului etc. Utilitatea agenilor specifc
antiplachetari sau anticoagulantelor a fost demonstrat
periferice i COPD care a necesitat terapie cronic cu
bronhodilatator.
Nefropatia indus de substane de contrast, cauzat
de hipoperfuzia renal i de toxicitatea tubular direc-
t, a survenit n pn la 15% dintre pacieni cu disfunc-
ii renale cronice ce efectuau proceduri radiografce
181
.
ntre 0,5 i 12% din aceti pacieni au necesitat hemo-
dializ i spitalizare prelungit. Un numr considerabil
de pacieni au cunoscut o nrutire a funciei renale,
posibil ducnd la insufcien renal n ultimul stadiu.
Baza prevenirii const n hidratare peri-procedural i
medicamente antioxidante. Recent, trei studii selecta-
te la ntmplare au comparat efectele bicarbonatului
de sodiu vs. soluia salin izotonic la finele umane,
rezultnd ntr-o reducere impresionant a nefropatiei
indus de substane de contrast n grupul bicarbona-
tului de sodiu cu o inciden <2%
182
. Aceste rezultate
au fost recent evaluate n cadrul unei probe aleatorii
n mod adecvat abordate prin care s-a comparat ef-
ciena hi dratrii cu bicarbonat de sodiu vs. soluia sa-
lin izotonic n plus la N-acetilcisteina oral pentru
proflaxia nefropatiei induse de substane de contrast
ntr-o populaie de pacieni cu disfuncii renale cronice
care au efectuat o angiografe sau intervenie corona-
r planifcat. Un total de 502 pacieni cu un clearance
de creatinin estimat de < 60 mL/min au fost alei la
ntmplare pentru a primi infuzie fe cu soluie salin
(0,9% NaCl) fe cu bicarbonat de sodiu nainte i dup
administrarea substanei de contrast peste cel al acetil-
cisteinei administrat oral (600 mg b.i.d.)
183
. Tratamen-
tul cu soluie salin izotonic a constat din clorur de
sodiu de 1 mL/kg/h 0,9% pentru 12 ore nainte i dup
procedur, i tratamentul cu bicarbonat de sodiu (154
mEq/L n dextroz i ap) care a constat din 3 mL/kg
timp de 1 or naintea substanei de contrast, urmat
de o infuzie de 1 mL/kg/h timp de 6 ore dup proce-
dur. Nefropatia indus de substane de contrast a fost
defnit ca o cretere absolut a creatininei din ser >
0,5 mg/dL msurat timp de 5 zile dup expunerea la
substana de contrast. Nu a fost observat nicio deose-
bire ntre cele dou grupuri de studiu; nefropatia indu-
s de substane de contrast a survenit la 54 de pacieni
(10,8%); 25 (10%) au fost tratai cu bicarbonat de so-
diu, iar 29 (11,5%) cu soluie salin (P = 0,60). Astfel,
hidratarea cu bicarbonat de sodiu plus N-acetilcistein
administrat oral naintea expunerii la substanele de
contrast nu a fost mai efcient dect hidratarea cu clo-
rur de sodiu izotonic plus N-acetilcistein adminis-
trat oral pentru proflaxia nefropatiei indus de sub-
stane de contrast la pacienii cu disfuncie renal mo-
derat. Discrepanele dintre studiile aleatorii ar putea f
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
800
d vizualizarea suplimentar vascular i a creierului.
La pacienii att cu boli carotidiene ct i cardiace, rata
de decese din cauze cardiace depete riscul de atac
cerebral; o trecere n revist a literaturii de specialitate
din 1970 pn n 2000 a indicat c pacienii cu stenoz
carotidian asimptomatic semnifcativ sunt n mare
pericol pentru evenimente cardiace fatale i nefatale
(8%/an) dar nu i pentru atac cerebral (1-2%/an)
96
. Cu
toate acestea, riscul global de atac cerebral peri-opera-
tor prezint tendina de a f exagerat. Nu exist nicio
recomandare bazat pe dovezi pentru tratarea stenozei
carotidiene nainte de operaia necardiac, ns exist
cazuri excepionale nainte de operaia cardiac.
ntreruperea agenilor antiplachetari i warfarinei
anterior operaiei expune pacienii la un risc mrit de
atac cerebral peri-operator. O trecere n revist a rezul-
tatelor peri-operatorii la pacienii care necesit warfa-
rin a indicat 0,6% evenimente tromboembolice la cei
care au continuat terapia vs 7,0% la pacienii care au
primit heparin i.v. ca terapie de legatur
188
. Este nesi-
gur dac acest lucru se datoreaz controlului insufcient
sau dozrii de administrare de heparin. n nlocuirile
de genunchi sau coaps, utilizarea continu a terapiei
moderate cu doze de warfarin n timpul periodei peri-
operatorii a fost sigur i efcient i a fost similar cu
cea pentru pacienii care sunt supui unor proceduri
dentare, operaiilor de cataract i endoscopiei dia-
gnostice fr ntreruperea regimului lor de ageni an-
tiplachetari sau anticoagulante administrate oral. Ope-
raiile ndelungate sunt asociate cu riscurile mai mari
pentru atacul cerebral peri-operator; alegerea tehnicii
operatorii este de asemenea important, iar tipurile
de anestezii i ageni anestezici necesit o luare supli-
mentar n consideraie. Selectarea optim a celor mai
bune nivele ale tensiunii arteriale n timpul operaiei i
dup, precum i controlarea temperaturii corpului pa-
cientului i controlul glucozei din snge, se sugereaz
c reduc cazurile de atacuri cerebrale i decese inciden-
tale. Utilizarea pre, intra i post-operatorie a agenilor
antiplachetari este util. Dac agenii aa numii neu-
roprotectori sunt necesari sau nu, constituie un subiect
de controvers.
Recomandri cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu
(TIA)
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Dac stenoza carotidei este de >70%, se recomand terapie
suplimentar, de genul tratamentului anti-plachetar i/sau
I A
Screening-ul pre-operator de rutin pentru stenoza carotidian
simptomatic sau asimptomatic poate avut n vedere
IIb C
b Nivelul de dovezi
n multe studii aleatorii controlate pentru prevenirea
primar i secundar i poate f chiar mrit la subiecii
de vrsta a treia care sunt supui unei operaii i anes-
tezii ne-cardiace.
n afar de atacul cerebral i TIA, pot surveni mo-
difcri permanente sau tranzitorii n starea menta-
l caracterizat prin perturbri de atenie, orientare,
dis funcii ale memorii, himere, halucinaii, afazie, etc
(carac te risticile de baz ale diagnosticului pentru de-
lir), inclusiv anxietate i depresie care adeseori nu pot
f recu nos cute i pot f diagnosticate greit. Acestea se
pot da tora medicaiei peri-operatorii, operaiei pro-
priu-zise, hiper sau hipotensiunii intra-operatorii i
micro embo lismului cerebral care cauzeaz ocluzie i
ische mia vaselor mici multiple, scoase n eviden de
imagis tica trans cranian Doppler i MRI. n operaiile
car diace, modi fcrile la nivel mental sunt obinuite i
pot f aso ciate cu disfuncii cognitive tranzitorii i oca-
zio nale chiar permanente (25-30%). Este foarte pro-
ba bil ca aces tea s survin de asemenea la pacienii de
vrsta a treia cu mare risc care sunt supui la o operaie
ne-cardia c.
Conceptele actuale ale atacului cerebral peri-ope-
rator sunt rezumate n trei articole importante
185,187
n
care se compar incidena atacurilor cerebrale pentru
di fe rite proceduri operatorii (0,08-0,07% n operaiile
ge ne rale, 1-5% n operaiile periferice i carotidiene i
2-10% n operaiile cardiace). Contrar credinei gene-
rale, majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raporta-
te la hipoperfuzie, dar survin n principal n prezen-
a unui auto-reglri cerebrale intacte
187
. Mecanismele
ische mice i embolice sunt mult mai obinuite dect
com promisul hemodinamic. Atacul cerebral ntrziat
este n principal atribuit diferitelor surse de embolism
cardiac urmat de hipercoagulabilitate i riscului mrit
de evenimente trombogenice. Multe atacuri cerebrale
rmn nediagnosticate din cauza unei lipse a simpto-
melor senzoriale motrice sau prezenei a unor defcite
subtile neuropsihologice care sunt mai greu de iden-
tifcat. O serie de factori legai de pacient i de proce-
dur este aso ciat cu un risc crescut de atac cerebral
peri-operator acestea trebuie investigate cu mare
atenie pentru a evalua raportul risc/benefciu indivi-
dual i pentru opti mizarea ngrijirii medicale, inclusiv
modifcarea i pro gramarea riscului corespunztor al
operaiei. O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau
TIA reprezint cel mai puternic predictor pentru atacul
cerebral peri-operator i trebuie identifcat dup evalu-
area istoriei i strii neurologice a fecrui pacient. n
astfel de cazuri i, dac exist vreun dubiu, se recoman-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
801
La pacienii supui refacerii anevrismului aortic,
s-au constatat rezultate contradictorii n ceea ce pri-
vete mortalitatea pe termen-scurt (adeseori datorit
complicaiilor cardiace). De exemplu, COPD a fost
aso ciat cu decesul operator, dar nu cu o mortalitate n
30 de zile. La pacienii cu operaie vascular n ansam-
blu, COPD nu a fost asociat cu mortalitatea de 30 de
zile crescut. n felul acesta, n ciuda unei asociaii cu
CVD, nu exist o dovad convingtoare c COPD este
ra por tat la un risc mai mare de complicaii cardiace
peri-operatorii.
PAH poate f idiopatic datorit bolilor cardiace con-
genitale, familiale sau asociate cu condiiile specifce
cum ar f boli vasculare de colagen. Trebuie s fe diferit
fa de alte cauze de PAH datorit COPD-ului, trom-
boembolismului i bolilor congenitale. Diagnosticul se
bazeaz pe o presiune pulmonar arterial medie de
>25 mmHg n starea de repaus i o presiune pulmonar
blocat de <15 mmHg. n studiile efectuate n Europa,
prevalena a variat ntre aproximativ 15 i 50 de cazuri
per un milion de aduli. Jumtate din cazuri au fost idi-
opatice. n felul acesta, prevalena este sczut i prin
urmare condiia este neobinuit n practica chirurgi-
cal.
PAH crete complicaiile chirurgicale, n special in-
sufciena ventricular dreapt, ischemia miocardic i
hipoxia post-operatorie. La pacienii care au suportat o
operaie de bypass cardiopulmonar, o presiune arteri-
al medie pre-operatorie de >30 mmHg reprezint un
indicator independent de mortalitate. n cadrul unui
studiu asupra pacienilor cu hipertensiune pulmonar
supui unei intervenii chirurgicale necardiace, dintre
care peste jumtate au avut PAH, indicatorii de rezul-
tate au inclus clasa >II funcional NYHA, operaia de
risc intermediar/mare, funcia ventricular dreapt i
durata anesteziei
190
. Exist o nevoie de cercetare n con-
tinuare a factorilor care prezic rezultate slabe. Cu toate
acestea, studiul de mai sus a confrmat c astfel de pa-
cieni sunt n mare risc, rata de complicaie cardiopul-
monar perio-operatorie find de 38%, iar mortalitatea
de 7%.
COPD-ul pre-existent este adeseori considerat n
termeni de risc de complicaii pulmonare post-opera-
torii. Pentru riscul cardiac pre-operator, lipsa dovezi-
lor convingtoare c COPD mrete riscul s-ar f putut
nate deoarece, la pacienii cu COPD, s-a acordat o
ngrijire suplimentar n ceea ce privete administra-
rea cardiac, n felul acesta negnd orice asociaie. Cu
toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus n indicii de
risc cardiac pre-operatorii cum ar f Goldman, Detsky
Bolile pulmonare
Co-existena bolilor pulmonare la pacienii supui
unei operaii necardiace poate mri riscul de operaie.
Astfel de boli includ infeciile acute respiratorii, COPD
(boala pulmonar obstructiv cronic), astmul, fbroza
cistic, boala pulmonar interstiial i alte condiii care
produc slbirea funciei respiratorii. Bolile pulmonare
pre-existente au un impact semnifcativ asupra riscului
peri-operator dar cel mai obinuit efect este de crete-
re a riscului de complicaii pulmonare post-operatorii.
Aceste complicaii sunt n principal o consecin a dez-
voltrii atelectazei n timpul anesteziei generale. Respi-
raia superfcial post-operatorie, expansiunea redus
a plmnilor i ali factori pot cauza ca, colapsul pl-
mnilor s persiste i s promoveze infeciile respirato-
rii. Aceste complicaii survin n special dup operaia
abdominal sau toracic, iar riscurile par s creasc la
fumtori. Administrarea specifc peri-operatorie este
necesar pentru a reduce riscurile de complicaii pul-
monare. Exist unele condiii respiratorii care sunt aso-
ciate cu anomaliile cardiovasculare i care pot necesita
o evaluare i o administrare a riscului cardiac n plus
fa de complicaiile pulmonare propriu-zise. Dou din
aceste condiii sunt COPD i hipertensiunea arterial
pulmonar (PAH).
COPD, defnit a obstrucia cilor respiratorii care nu
este complet reversibil, este recunoscut uor ca o cau-
z major de morbiditate i mortalitate. Preponderena
COPD la aduli n Europa s-a constatat c variaz ntre
~5 i 10% cu rate care au tendina de a f mai mari la
brbai dect la femei. Astfel, unul din 10 pacieni care
sunt supui unei operaii necardiace poate avea COPD.
Cordul pulmonar cu insufcien cardiac dreapt
este o complicaie direct a COPD grav. Cu toate aces-
tea, COPD este de asemenea asociat cu un risc crescut
de boal cardiac coronar. ntr-o trecere n revist sis-
tematic a 12 studii de urmrire a populaiei, cei cu un
volum forat expirator n 1 s (FEV1) redus au avut 75%
risc crescut de mortalitate cardiovascular n compara-
ie cu cei cu un FEV1 normal
189
. Debitul respirator re-
dus de asemenea a fost asociat cu o mai mare inciden
de boli cardiace coronare nefatale i atacuri cerebrale,
stenoz carotidian, indice sczut glezn-bra i leziuni
cerebrale ale substantei albe. Aceste asociaii survin
att la femei ct i la brbai i, n ciuda unei relaii pu-
ternice n ceea ce privete fumatul att cu COPD, ct i
cu CVD (boal cardiovascular), sunt independente de
factorii de risc cardiovasculari tradiionali. Pentru fe-
care micorare de 10% a FEV1, mortalitatea cardiovas-
cular crete cu ~30% i evenimentele coronare nefata-
le cu ~20%.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
802
medic experimentat n tratamentul PAH. n acest caz,
poate f necesar o perioad de ntrerupere a acestor
medicamente.
Pacienii cu COPD i PAH au o frecven relativ ri-
dicat de insufcien cardiac i de boli cardiace coro-
nariene. Nu exist nicio dovad convingtoare care s
indice c pacienii cu COPD prezint un risc mai mare
de complicaii cardiace peri-operatorii i de deces, ast-
fel c ei pot f administrai n acelai fel ca pacienii fr
COPD. Pe de alt parte, PAH mrete riscul peri-ope-
rator i necesit o evaluare pre-operatorie i, dac este
grav, tratament peri-operator.
Recomandri cu privire la bolile pulmonare
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand ca pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar
s benecieze de un regim de tratament optimizat nainte de
orice intervenie chirurgical
I C
n cazul n care insuciena cardiac dreapt avanseaz n
perioada post-operatorie la pacienii cu hipertensiune arterial
pulmonar, se recomand optimizarea dozei de diuretic i, dac
este necesar, iniierea sprijinului inotropic cu dobutamin
I C
n cazul insucienei cardiace drepte severe ce nu rspunde la
tratamentul de sprijin, se recomand administrarea temporar a
oxidului nitric inhalat sau a epoprostenolului i.v., sub ndrumarea
unui medic cu experien n tratarea hipertensiunii arteriale
pulmonare
IIb C
Gestionarea special a riscului cardiac perioperator la pacienii
cu COPD nu se recomand
III C
b Nivelul de dovezi
COPD boal pulmonar obstructiv cronic
MONITORIZAREA PERIOPERATORIE
Electrocardiograa
Dei chiar i un singur ECG postoperator care de-
monstrez ischemie, n sala de recuperare, este de ajuns
s prezic o complicaie cardiac major n timpul spi-
talizrii, monitorizarea ECG singur nu este sufcien-
t pentru a detecta ischemia n timp real n secia de
te rapie intensiv (UTIC) i intraoperator
194-196
. n mod
spe cifc, monitorizarea ECG convenional pentru de-
tectarea modifcrilor tranzitorii de segment ST este in-
exact
196
. Dei derivaia V5 a fost cunoscut de muli ani
ca i cea mai bun alegere pentru detectarea ischemiei
intraoperatorii
197,198
, un studiu a constatat c derivaia
V4 a fost mai sensibil i mai adecvat dect derivaia
V5 pentru detectarea ischemiei prelungite postopera-
tor i a infarctului
199
. Derivaiile ECG nu sunt specifce
pentru evenimente ischemice, i, n plus, evenimentele
ischemice sunt dinamice i pot s nu apar ntotdeauna
n aceeai derivaie. Dac este utilizat o singur deri-
vaie pentru monitorizare, exist un risc crescut de a
i Lee i, ntr-adevr, nu s-a constatat nicio ameliorare
n ceea ce privete valorile ce prognosticare a indicelui
Lee la pacienii supui operaiilor vasculare atunci cnd
COPD a fost inclus
191
. n ceea ce privete PAH, pe de
alt parte, condiia este att de neobinuit nct inclu-
derea acesteia ntr-un model de risc integrat nu a fost
luat n consideraie.
La pacienii cu boli pulmonare care nu sunt supui
unei operaii necardiace, scopul tratamentului pre-
operator este de a optimiza funcia pulmonar i de a
minimaliza complicaiile respiratorii. Pentru COPD,
scopul tratamentului ar include eliminarea infeci-
ei active cu antibiotice; minimalizarea wheezing-ului
aso ciat cu orice boal reversibil utiliznd steroizi sau
bron ho dilatatoare inhalatorii; reducerea insufcienei
ven tri culului drept i stng prin diuretice; asigurarea
unei oxigenri adecvate; i, n cele din urm, ncura-
jarea opririi fumatului nainte de operaie. n legtur
cu admi nistrarea cardiac peri-operatorie, pacienii cu
COPD trebuie administrai n acelai mod ca cei fr
COPD i, n particular, nu este exist nicio contraindi-
caie special pentru folosirea -blocantelor sau stati-
nelor cardioselective la pacienii cu COPD
93,192
.
PAH este incurabil, iar scopul tratamentului este
de a reduce simptomele i de a ameliora capacitatea
de exerciiu i funcia ventricular dreapt. Anestezia
i operaia pot f complicate prin apariia de insufci-
en cardiac dreapt acut datorit creterii rezistenei
vas culare pulmonare n raport cu slbirea ventilaiei
pl mnilor, tipic pentru starea operatorie i post-ope-
ratorie a operaiei toracice i abdominale. Terapia me-
dicamentoas specifc pentru PAH cuprinde blocante
ale canalelor de calciu (numai pentru civa pacieni
care rspund pozitiv la testul vasoreactivitii acute),
prostanoizi, antagoniti ai receptorilor de endotelin
i inhibitori de fosfodiesteraz tip 5
143,193
. n mod ideal,
pacienii cu PAH trebuie s aib un regim de tratament
optimizat nainte de oricare intervenie chirurgical.
De asemenea, se recomand ca terapia medicamentoa-
s specifc PAH s nu fe oprit pentru >12 ore da-
torit strii peri-operatorii. n cazul avansrii insuf-
cienei cardiace drepte n perioada post-operatorie, se
re comand ca dozele de diuretice s fe optimizate i,
n cazul c este necesar, s fe iniiat suportul inotro-
pic cu dobutamin. Rolul demarrii noii terapii medi-
camentoase PAH n perioada peri-operatorii nc nu a
fost stabilit. n cazul unei insufciene cardiace drepte
grave care nu rspunde la terapia de susinere, poate f
indicat administrarea de oxid de azot inhalat tempo-
rar sau epoprostenol intravenos sub ndrumarea unui
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
808
plus, durata modifcrilor de segment ST se coreleaz
pozitiv cu incidena MI perioperator
204
. Prin urmare,
atunci cnd apar schimbri ale segmentului ST, clini-
cianul ar trebui s presupun c ischemia miocardi-
c este prezent
205
. Cu toate acestea, nu este clar dac
moni torizarea ECG este sufcient de sensibil pentru a
iden tifca pacienii cu risc mic
206,207
. n plus, utilitatea
acestui test n populaia general este limitat, deoarece
multe studii au exclus pacienii cu modifcri ECG care
mpiedic evaluarea corect a ischemiei.
Recomandri cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaii
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandat pentru toi
pacienii ce urmeaz s e supui unor intervenii chirurgicale
I C
Se recomand s se aib n vedere selectarea combinaiilor
de derivaii pentru o mai bun detectare a ischemiei n sala
operatorie
IIa B
b Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie
Ecocardiograa transesofagian
Ecocardiografa transesofagian (ETE) a fost frec-
vent folosit ca un instrument de monitorizare n tim-
pul interveniei chirurgicale cardiace la mijlocul anilor
1980. Cu toate acestea, puine date bazate pe dovezi
sprijin utilizarea ETE n chirurgia non-cardiac. ETE
are mai multe avantaje fa metodele de monitorizare
alternativ, cum ar f utilizarea cateterismului arterei
pulmonare. Aceasta este rapid disponibil, relativ non-
invaziv i ofer informaii multe i cuprinztoare. Cu
toate acestea, dei ETE este o procedur sigur, pot s
apar evenimente grave adverse. Ratele complicaiilor
se refer la experiena operatorului i prezena unor
boli grave esofagiene sau gastrice. Trainingul specifc al
utilizatorilor este obligatoriu pentru a evita interpreta-
rea inexact a imaginilor.
Ischemia miocardic poate f identifcat prin ano-
malii n micarea regional a peretelui miocardic i n-
groarea sa. Concordana dintre ETE intraoperatorie i
ECG este foarte slab
208
. Att modifcrile de segment
ST ct i tulburrile de micare regional a peretelui mi-
ocardic pot f prezente n absena ischemiei acute. Ano-
malii de micare regional a peretelui miocardic pot f
difcil de interpretat, n special n prezena bloc de ra-
mur stng, pacingului ventricular, AF sau n caz de
suprancrcare de ventricul drept. Rezoluia ischemiei
nu este detectabil dac ischemia este urmat de side-
rare miocardic. Episoadele de anomalii noi de micare
a peretelui miocardic sau agravarea lor s-au dovedit a f
destul de rare (20%) la pacienii cu risc ridicat care vor
pierde evenimentele ischemice. Cu utilizarea combi-
naiilor selectate de derivatii ECG, pot f diagnosticate
cu precizie mai multe evenimente ischemice i care pot
avea un rol important n managementul intraoperator.
ntr-un alt studiu, dei cea mai bun sensibilitate a fost
obinut cu derivaia V5 (75%), urmat de derivaia V4
(61%), combinnd derivaiile V4 i V5 s-a crescut sen-
sibilitatea la 90%
198
. n acelai studiu, cnd au fost folo-
site simultan trei derivaii (II, V4 i V5), sensibili tatea a
crescut la 96%
198
. n mod similar, ntr-un alt studiu, n
care au fost utilizate dou sau mai multe derivaii pre-
cordiale, sensibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95%
pentru detecia ischemiei perioperatorii i a infarctu-
lui
199
. De asemenea, s-a demonstrat c monitorizarea
ECG cu derivaii mai puine (doar trei derivaii) a avut
sensibilitate mai mic dect monitorizarea cu 12 deri-
vatii i de asemenea a existat o asociere semnifcativ
statistic, independent de valorile troponinei periopera-
torii, ntre ischemia perioperatorie pe ECG cu 12 deri-
vaii i mortalitatea pe termen lung
200-202
. Astfel, moni-
torizarea ECG cu 12 derivaii este recomandat n spe-
cial la pacienii cu risc nalt.
Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a f limi-
tat la pacienii care au defecte de conducere intraven-
triculare (de exemplu bloc de ramur stng) i ritmuri
ventriculare stimulate
203
. Modifcrile secundare ST-T,
care au fost prezente la aceti pacieni, au fost cauzate
de depolarizarea anormal, care a modifcat i procesul
de repolarizare. Modifcarea segmentului ST poate li-
mita sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST
203
.
Deoarece detectarea modifcrilor de segment ST pe
electrocardiogram prin inspecie vizual este slab,
analiza computerizata a devenit standardul n monitoa-
rele moderne. Monitorizarea continu automat a mo-
difcrilor ST este inclus n cele mai multe monitoare
ECG noi din slile operatorii pentru a facilita detec-
tarea ischemiei. Aceste dispozitive cresc sensibilitatea
ECG de detectare a ischemiei
196
. ntr-un studiu, nre-
gistrrile Holter au fost folosite ca standard de referin
pentru detectarea intraoperatorie a ischemiei i modi-
fcrile segmentului ST au fost gsite a avea sensibilitate
global i specifcitate de 74 i respectiv 73%.
Mai multe condiii au contribuit la inexactitatea mo-
nitorizrii evoluiei ST i a fost necesar modifcarea
su plimentar a performanei lor pentru a atinge o mai
bun concordan cu analiza Holter
196
.
ntr-o serie de studii din ultimii zece ani, prezena
de modifcri ECG n timpul monitorizrii n cohorte
cu grad ridicat de risc au fost legate cu o inciden mai
mare a IM perioperator i a evenimentelor cardiace. n
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
801
doppler tisular sau speckle tracking 2D, o metod ce
nu este dependent de unghiul de interceptare. Aceste
tehnici sunt promitoare, dar mai este necesar o vali-
dare suplimentar nainte de a f utilizate de rutin. La
pacienii cu stenoz aortic sever, urmrirea presarci-
nii este important n timpul interveniei chirurgicale.
Monitorizarea volumului terminal-diastolic a LV poate
f mai precis dect cea a presiunii capilare pulmonare.
Un ritm cardiac corespunztor este esenial la pacienii
cu stenoz mitral i regurgitare aortic: o durat lung
diastolic n prima i o durat scurt diastolic n cea
din urm. Cnd sunt probleme cu controlul necores-
punztor a frecvenei cardiace, ar trebui s fe evaluate
consecinele: modifcri n gradientul mediu transmi-
tral i a presiunilor arteriale pulmonare n stenoza mi-
tral i modifcri n volumele LV i a indicilor funciei
LV n regurgitarea aortic.
Recomandri cu privire la ecocardiograa transesofagian i/sau
perioperatorie la pacienii ce sufer de sau cu risc de instabilitate
hemodinamic
Recomandri Clas
a
Nivel
b
ETE este recomandat atunci cnd tulburrile hemodinamice severe,
susinute i acute, apar n timpul interveniei chirurgicale sau n
perioada peri-operatorie
I C
Monitorizarea ETE poate avut n vedere la pacienii cu risc ridicat
de tulburri hemodinamice semnicative n timpul i dup intervenii
chirurgicale necardiace majore
IIb C
Monitorizarea ETE poate avut n vedere la pacienii care prezint
leziuni valvulare severe n timpul procedurilor chirurgicale necardiace
majore, nsoite de tulburri hemodinamice severe
IIb C
b Nivelul de dovezi
ETE ecocardiografie transesofagian
Cateterismul cordului drept
Majoritatea episoadelor ischemice post-operatorii
sunt silenioase i nu sunt nsoite de modifcri n ceea
ce privete presiunea blocat n capilarele pulmonare.
Cateterizarea cardiac dreapt nu este recomandat
pen tru monitorizarea pacienilor cu ischemie intra-
ope ratorie. Desigur, att un studiu observaional amplu,
ct i experiena clinic aleatorie din mai multe centre
nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateteri-
zrii cardiace drepte dup o operaie major necardia-
c
211,212
. O analiz de caz a fost ntreprins asupra unui
sub-grup de pacieni dintr-un studiu observaional care
a supor tat amplasarea unui cateter arterial pulmonar i
care a fost corelat cu un numr similar de pacieni care
nu au suportat o cateterizare cardiac dreapt. Pacien-
ii, care au fost adaptai pentru procedura chirurgica-
l i aplicarea cateterizrii, au demonstrat o mai mare
inciden de insufcien cardiac post-operatorie i de
evenimente necardiace n grupul supus cateterizrii
211
.
f supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace
208
.
Ele au fost mai frecvente la pacienii care se prezint
pentru intervenie chirurgical vascular aortic. Epi-
soadele au fost slab corelate cu complicaiile cardiace
post-operatorii
208
.
Cnd se compar cu datele clinice pre-operatorii i
monitorizarea ECG intraoperatorie cu 2 derivaii, mo-
nitorizarea de rutin pentru ischemie miocardic cu
ETE sau ECG cu 12 derivaii n timpul interveniei chi-
rurgicale non-cardiace are o valoare clinic incremen-
tal mic n identifcarea pacienilor cu risc ridicat de
episoade ischemice perioperatorii
209
.
Recomandri cu privire la ecocardiograa transesofagian i/sau
perioperatorie pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand utilizarea ETE la pacienii care dezvolt schimbri ale
segmentului ST la monitorizarea ECG intra i perioperatorie
IIa C
Se recomand utilizarea ETE la pacienii cu risc ridicat de dezvoltare
a ischemiei miocardice, care sunt supui unor intervenii chirurgicale
necardiace majore
IIb C
b Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie, ETE ecocardiografie transesofagian
ETE este recomandat dac apare instabilitate hemo-
dinamic acut sau sever, sau anomalii ca pun n peri-
col viaa n timpul sau dup intervenia chirurgical
210
.
Principalul avantaj al ETE comparativ cu cateterismul
arterei pulmonare este evaluarea mai cuprinztoare a
structurii i funciei cardiace. Ea d informaii rapid
disponibile despre disfuncia regional sau global, a
VS i / sau VD, prezena de trombi cardiaci sau tam-
ponad cardiac, precum i estimarea presarcinii prin
msu rarea volumului fnal diastolic. Au fost propui
nu meroi indici pentru funcia ventricular i atrial.
Cu toate acestea, cei mai muli parametri sunt depen-
deni de sarcin.
Rolul ETE n monitorizarea hemodinamic la paci-
enii cu risc este mai controversat. Sistemele automati-
zate de analiz exist, dar nu sunt nc sufcient validate.
Nu exist dovezi c monitorizarea hemodinamic prin
ETE stratifc cu precizie riscul sau prezice evoluia.
ETE poate f util n sala operatorie la pacienii cu
leziuni valvulare severe. Condiiile volemice n timpul
anesteziei generale difer de cele prezente n evaluarea
preoperatorie. Regurgitarea mitral funcional i is-
chemic sunt de obicei, reduse n timpul anesteziei ge-
nerale. Regurgitarea mitral organic poate crete ns.
n managementul regurgitrii mitrale severe, fracia de
ejecie a LV supraapreciaz funcia LV, iar ali parame-
tri pot f mai precii, cum ar f vitezele esutului miocar-
dic sau deformarea miocardic obinute prin tehnica
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
805
n cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatat nicio
diferen n ceea ce privete mortalitatea i durata de
edere n spital, ns pacienii supui cateterizrii cardi-
ace drepte au prezentat o mai mare inciden de embo-
lism pulmonar
212
.
Dereglarea metabolismului glucozei
Diabetul zaharat este un important factor de risc
pentru complicaiile cardiace peri-operatorii i deces.
Aceast condiie promoveaz ateroscleroza, disfuncia
endotelial i activarea de trombocite i a citokinelor
pro-infamatorii. Stresul chirurgical este asociat cu
stresul hemodinamic i vasospamul, i ulterior am-
plifc starea protrombotic, n timp inhib fbrinoli-
za. Acest lucru poate conduce la instabilitatea plcilor
coronare pre-existente, la formarea trombusului, oclu-
ziunea vaselor i MI. De asemenea, hiperglicemia n
absena diabetului diagnosticat joac un rol important,
accetund nevoia de tratament pre-operator a hipergli-
cemiei acolo unde este posibil. Acest lucru este ilus-
trat de studiile asupra pacienilor cu nivele de glucoz
pre-diabetice care sunt supui unei operaii vasculare
i nevasculare necardiace, artnd o cretere de ~2
pn la 4 ori n ceea ce privete riscul de ischemie mi-
ocardic, eliberarea de troponin, evenimente cardiace
pe termen lung i de 30 de zile i riscul de deces sau
mortalitate cardiovascular n special
213,214
. Ceea ce este
important, tolerana diminuat la glucoz este adesea
identifcat numai dup testul de ncrcare cu gluco-
z. Bolile critice reprezint o alt condiie caracterizat
printr-o hemostaz de glucoz dereglat (diabet de
stres sau diabet de leziuni) care se dezvolt indepe-
dent de diabetul diagnosticat ulterior i n mod repetat
a fost identifcat ca un factor de risc important pentru
mor biditate i/sau mortalitate.
Datele obinute de la Fundaia Internaional a Dia-
betului au artat o prevalen mare i n cretere a dia-
betului n Europa, crescnd de la 7,8% n 2003 la 8,4%
n 2007 cu o prevalen estimat la cel puin 9,1% n
2025
215
. Mai mult de 30% din cazuri au fost anterior ne-
diagnosticate, indicnd o subestimare a problemei. Cu
~48 de milioane de persoane afectate, diabetul a deve-
nit una dintre cele mai importante cauze de mortalitate
i morbiditate din Europa. Conform Organizaiei Mon-
diale a Sntii, ~50% dintre aceti pacieni mor de
CVD (boli cardiovasculare). S-a stabilit c chirurgia la
pacienii cu diabet este asociat cu edere ndelungat
n spital, utilizarea resurselor de nalt nivel de ngrijire
medical i mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai
recent, accentul s-a comutat de la diabet la hiperglice-
mia n sine. Hiperglicemia nou aprut, comparat cu
hiperglicemia la diabeticii cunoscui, poate avea un risc
mai mare de reacii adverse
216
.
Evidenele pentru controlul strict al glucozei din
snge pentru pacienii fr diabet cunoscut care sunt
supui unei operaii necardiace sunt n mare msur
extrase din studiile asupra pacienilor bolnavi critici
217
.
n 2001, studiul prospectiv de referin Leuven a de-
monstrat avantaje clinice majore pentru pacienii din
ICU (unitate de ngrijire intensiv) supui unei operaii
a cror nivele de glucoz din snge au fost meninute
la normal (5,06,0 mmol/L; 90100 mg/dL) cu terapie
intensiv de insulin, n comparaie cu pacienii care
au primit administrare de glucoz convenional i care
au dezvoltat hiperglicemie (8,38,9 mmol/L; 150 160
mg/dL)
218
. Aceste avantaje au cuprins o mortalitate mai
mic n spital i n ICU i prevenirea unor complica-
ii asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice,
infecii grave, insufcien renal acuta i dependena
prelungit de ventilaie mecanic i ngrijire intensiv).
De asemenea, rezultatele pe termen lung s-au mbun-
tit dup cum arat sub-grupul de chirurgie cardiac.
Cinci ani mai trziu, grupul Leuven a raportat consta-
tri din ICU medical, indicnd prevenirea morbiditii
dar nu s-a constatat niciun avantaj n ceea ce privete
mortalitatea din control intensiv al glucozei cu excepia
unui sub-grup care a necesitat ngrijire critic pentru
> 3 zile
219
. n baza acestor experiene, s-au fcut reco-
mandri avnd ca scop un control strict al glicemiei. O
serie de studii observaionale de implementare asupra
managementului strict al glicemiei sau studii aleatorii
la scar mic la grupurile selectate de pacieni ICU au
venit n sprijinul avantajelor clinice ale studiilor Leu-
ven
217
. Analiza global a studiilor Leuven a indicat o re-
ducere a mortalitii i morbiditii pentru majoritatea
sub-grupurilor de diagnostic clinic major, inclusiv boli
sau operaii cardiovasculare, respiratorii, gastrointes-
tinale/hepatice, neoplazii active i sepsisul la intrarea
n ICU. Pacienii cu diabet cunoscut au prezentat ten-
dina de a experimenta o mai mic morbiditate, ns
un avantaj de supravieuire a reieit ca find inexistent.
Toate studiile care au fost descrise mai sus au iniiat
control glicemiei dup intrarea n ICU. Momentul n-
ceperii terapiei cu insulin este controversat, ns un
studiu recent medical ICU a indicat mai bune rezul-
tate atunci cnd acesta a fost iniiat n primele 48 de
ore dect dup 48 de ore. Controlul strict al glucozei
intra-operatorii poate oferi avantaje suplimentare dar a
reieit ca find o provocare i, pn n prezent, studiile
au fost n principal stabilite pentru operaiile cardiace.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
806
pacieni n grupul cu control intensiv dect n grupul
cu control convenional (6,8% fa de 0,5%, P <0,001).
Baza studiului NICE-SUGAR a constat n conceptul la
scar mare i pe mai multe centre care au utilizat un
protocol de infuzie de insulin asistat de calculator.
Cu toate acestea, acest protocol a utilizat un algoritm
dac-atunci bazat pe glucometre inexacte i unice ne-
standardizate pentru msurtorile de glucoz din sn-
ge. n plus, studiul NICE-SUGAR a avut un design des-
chis, un mic dezechilibru ntre grupuri n ceea ce pri-
vete terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienii
selectai aleatoriu pentru controlul intensiv al glucozei
au ntrerupt studiul. Diferenele n ceea ce privete re-
zultatele dintre cele dou studii necesit o explicaie.
(i) Experienele Leuven au fost realizate ntr-un sin-
gur centru cu ngrijire standardizat care a cu-
prins nutriie parenteral timpurie care a supli-
mentat alimentarea enteral, n timp ce n studiul
NICE-SUGAR a predominat nutriia enteral
care a rezultat n alimentaie hipocaloric n spe-
cial n prima sptmn dup intrarea n ICU.
(ii) inta pentru introducerea de insulin n grupa
de tratament standard a fost diferit, insulina
find susinut n studiul Leuven numai atunci
cnd glucoza din snge a depit pragul renal de
>215 mg/dL, o abordare care ia n consideraie
hiperglicemia ca o adaptare benefc posibil n
timp ce n studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o
int de 144180 mg/dL n grupul standard, care
a rezultat n 70% dintre pacieni care au primit
insulin i atingnd un nivel de glucoz n snge
mediu de 8,8 mmol/L (144 mg/dL).
(iii) De asemenea, n grupul de intervenie NICE-
SUGAR, conformarea la terapie a fost mult
mai sczut dect n studiile Leuven, ceea ce a
rezultat ntr-un nivel mediu de glucoz de 6,6
mmol/L (118 mg/dL) i o foarte mare suprapu-
nere de nivele de glucoz n grupa de control.
(iv) Utilizarea de glucometre inexacte n studiul
NICE-SUGAR ar f putut ndruma greit terapia
cu insulin i ar f putut omite hipopotasemia,
o cauz posibil a mortalitii cardiovasculare n
exces, care este prevenit cu utilizarea de analiza-
toare pentru gazele sangvine pentru msurarea
glu cozei.
(v) Experiena asistenei medicale n ceea ce privete
interveniile n studiul NICE-SUGAR a fost
mult mai mic dect n studiile Leuven n ceea
ce privete numrul limitat de pacieni recrutat/
centru (<15% din toi pacienii monitorizai n
Controlul glicemic intra-operator moderat n timpul
CABG (necontinuat n ICU) a rezultat ntr-o nevoie
micorat pentru sincronizare, o mai mic inciden de
AF i infecii, scurtarea ederii n ICU i n spital i a
diminuat evenimentele ischemice recurente pe termen
lung. n contrast, implementarea controlului glicemic
n timpul operaiei cardiace suprapus peste controlul
glicemic n ICU post-operator nu a redus n continuare
mortalitatea sau morbiditatea pre-operatorie
220
. n ca-
drul unui studiu observaional, un control mai strict al
glucozei n timpul transplantului de fcat a fost asociat
cu o rat de infecie mai mic i o mortalitate de 1 an
mai mic dect controlul slab glicemic
221
.
Studiile din literatur de specialitate asupra ngrijirii
critice au demonstrat efectul negativ al hiperglicemiei
datorit unui efect advers asupra funciei hepatice i
renale, funciei endoteliale i reaciei imune, n special
la pacienii fr diabet. n cadrul studiilor Leuven, ris-
cul de deces i gradul de hiperglicemie au fost corelate
n mod pozitiv. Demonstraia precis c mai degrab
controlul glicemic dect efectele directe ale insulinei a
mediat avantajele de supravieuire i majoritatea avan-
tajelor de morbiditate a terapiei cu insulin a fost oferi-
t ntr-un model pe iepure cu o boal critic
222
. O serie
de factori de risc pentru evenimentele cardiace dup
operaia necardiac sunt atenuai o dat cu controlul
strict al glucozei din snge n timpul ICU, inclusiv le-
ziunile/disfunciile endoteliale, PCR i dimetilargini-
na asimetric, n afara efectelor asupra deteriorrilor
mitocondriale, proflului lipidic al serului i rspunsul
cortizolului. Nu au fost observate efecte, ci numai efecte
marginale, asupra citokinelor, coagulrii i fbrinolizei.
Recent, rezultatele favorabile ale constatrii Leu-
ven care utilizeaz control strict al glucozei au puse
sub semnul ntrebrii. Investigatorii studiului NICE-
SUGAR au ales la ntmplare >6000 de pacieni (63%
ICU medical i 37% ICU chirurgical) analiznd fe
controlul strict al glucozei (nivel int de glucoz, 4,5-
6,0 mmol/L; 81-108 mg/dL), fe controlul convenional
al glucozei (nivel int de glucoz, 8,0-10,0 mmol/L;
144-180 mg/dL)
223
. Pacienii au fost selectai aleatoriu
pentru tratament n decurs de 24 de ore dup admitere
utili znd infuzii de insulin i.v. pentru controlul gluco-
zei. Punctul fnal primar, decesul dup 90 de zile dup
selectare, a fost mrit cu controlul intensiv al glucozei
(27,5%) n comparaie cu 24,9% cu controlul conveni-
onal. Nu au existat diferene de morbiditate ntre cele
dou grupe de studiu i, prin urmare, mortalitatea n
exces a rmas ne-explicat. Dup cum ne putem atep-
ta, hipoglicemia (<40 mg/dL) a survenit la mai muli
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
80I
Anestezia
O evoluie peri-operatorie optima rezult din strn-
sa cooperare dintre cardiologi, chirurgi, specialii n
boli pulmonare i anesteziti. Evaluarea riscului pre-
operator i optimizarea pre-operatorie a bolilor cardia-
ce trebuie efectuat mpreun.
Exist un numr mic date clare bazate pe dovezi n
sprijinul alegerii unei abordri peri-operatorii anume
i astfel c sunt disponibile o serie de opiuni. Expe-
rienele efectuate la ntmplare sufcient de poteniale
consacrate relaiei poteniale dintre evaluarea pacien-
ilor i administrarea peri-operatoriu nc nu sunt su-
fciente pentru pacienii cardiaci supui unei operaii
necardiace.
Managementul anestezic intraoperator
Alegerea unui agent anestezic s-a considerat ca find
de mic importan n ceea ce privete evaluarea paci-
enilor innd cont c funciile vitale sunt sprijinite n
mod corespunztor. Exist o eviden contradictorie n
ceea ce privete operaia cardiac asupra faptului dac
o metod specifc este avantajoas n bolile cardiace,
ns nu exist nicio eviden asupra superioritii unui
agent anestezic specifc n chirurgia necardiac
224,225
.
Majoritatea tehnicilor anestezice reduc tonul sim-
patic, conducnd la vasodilataie i reducerea presiunii
sangvine sistemice. n felul acesta, administrarea anes-
tezic trebuie s asigure o ntreinere corespunztoare a
presiunii de perfuzie a organelor.
Tehnicile neuraxiale
Anestezia spinal i epidural de asemenea induce
un blocaj simpatic. n funcie de dimensiunea blocaju-
lui, aceasta induce vasodilataie periferic cu o cdere
a presiunii sangvine. Atunci cnd se ajunge la nivelul
4 al dermatomului toracic, va aprea o reducere a im-
pulsului simpatic cardiac mpreun cu reducerea ulte-
rioar a contractilitii miocardice, a ritmului cardiac
i o schimbare a presarcinii cardiace. Viteza i puterea
blocajului simpatic va depinde de doz i de medica-
mente precum i de condiia pacientului. Exist o evi-
den contradictorie n ceea ce privete efectul blocaje-
lor neuraxiale la pacieni dup operaia necardiac. O
meta-analiz a relevat o supravieuire semnifcativ m-
buntit i o inciden redus a complicaiilor post-
operatorii tromboembolice, cardiace i pulmonare cu
blocajul neuraxial n comparaie cu anestezia genera-
l
226
. O critic important a acestui studiu a fost inclu-
derea de studii mai vechi care ar f putut avea rezultate
nevalabile pentru practica curent. O recent analiz
a grupurilor mari de pacieni (10564 pacieni fr i
ICU participante) n comparaie cu 70-95% din
studiile Leuven.
Rezultatele experienelor NICE-SUGAR pot sugera
c controlul intensiv al glucozei ar putea afecta paci-
enii admii n ICU, n ceea ce privete decesul, atunci
cnd nivelele de glucoz se af sub domeniul de 7,8-
10,0 mmol/L (140-180 mg/dL). n contrast, evidenele
derivate din studiile anterioare sugereaz c avantajul
clinic al meninerii normoglicemiei (4,4-6,1 mmol/L;
80-110 mg/dL) n comparaie cu hiperglicemia tolerat
de pn la 11,9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienii
aduli bolnavi critic (Tabelul 10).
Pn la obinerea de date care s clarifce motivele
pentru rezultatele diferite dintre studii, se recomand
ca tratamentul glucozei din snge n ICU s fe opti-
mizat, evitndu-se extremele de hiperglicemie i de hi-
poglicemie. Date disponibile indic c aceast terapie
trebuie demarat imediat dup admiterea n ICU. Se
recomand s se urmreasc un nivel de ~8,0 mmol/L
(144 mg/dL) pentru setri i pentru populaiile de pa-
cieni care sunt comparabile cu cele studiate n NICE-
SUGAR.
Tabelul 10. Benecii clinice ale tratamentului intensiv cu insulin la
pacienii cu afeciuni critice, cu diagnostic necardiac la internarea n ICU
Internare ICU 3 zile
Valoare P CIT
(n= 643)
IIT
(n= 648)
Mortalitate ICU 27,4% 22,7% 0,05
Mortalitate n spital 38,7% 32,1% 0,01
Tratament de supleere renal 11,2% 7,3% 0,02
Afeciuni critice
polineuropatie
a
51,3% 34,4% <0,01
Bacteriemie 13,5% 10,6% 0,11
Ventilaie mecanic (zile)
b
8 (4-17) 7 (3-13) 0,01
Zile de spitalizare n ICU (zile)
b
9 (4-18) 8 (4-15) 0,05
a Procent de screening
b median (interval intercuartilic)
CIT terapie convenional cu insulin
ICU unitate de terapie intensiv
IIT terapie intensiv cu insulin
Recomandri cu privire la controlul glicemiei
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei [nivele
vizate de cel puin 10,0 mmmol/L (180mg/dL)] cu tratament
intensiv cu insulin la aduli dup o operaie cu risc ridicat sau
dup o intervenie chirurgical major, complicat, ce a necesitat
internarea n unitatea de terapie intensiv
I B
Se recomand prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu
insulin
IIb C
Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei cu
insulin dup o operaie electiv simpl
IIb C
b Nivelul de dovezi
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
808
dus post-operatorie
228-230
. S-a estimat c numrul de
pacieni necesar pentru o experien clinic aleatorie
pentru determinarea faptului dac analgezia i aneste-
zia epidural ar putea afecta mortalitatea la pacienii
care sunt supui unei intervenii chirurgicale vasculare
de mare risc ar f ~24000 n timp ce admiterea a 1,2
mi lioane ar f necesar ntr-o procedur cu risc sc-
zut
227
. n felul acesta, studiile curente sunt subpoten-
ate pentru o analiz valid a riscului de deces pentru
procedurile cu risc chirurgical sczut. Niciun studiu nu
a de monstrat clar diferena dintre rezultatele obinute
2253 pacieni cu analgezie epidural) care au suportat
o rezecie de colon a confrmat rata de supravieuire
ameliorat cu analgezie epidural la 7 i 30 de zile dup
operaie dar nu a fost posibil s se identifce cauza dece-
sului
227
. De asemenea, morbiditatea cardiac nu a fost
diferit ntre cele dou grupuri.
Studii aleatorii i o meta-analiz a unor experiene
clinice aleatorii pe pacieni ce au suportat operaii ne-
cardiace, comparnd rezultatele cu tehnicile anestezice
regionale i generale, au indicat puine dovezi consis-
tente de ameliorare i de morbiditate i mortalitate re-
Tabelul 11. Rezumat al evalurii riscului cardiac pre-operator i al managementului peri-operator
Etap Urgen
Stare
cardiac
Tip de
operaie
a
Capacitate
funcional
Nr. de
factori de
risc clinici
b
Echo LV ECG
Testarea
nivelului de
stres
c
Beta-
blocante
d
Inhibitori
ACE
d/e
Aspirin
d
Statine
d
Revascu-
larizare
coronarian
f

1
Operaie
urgent
IIIC IIaC IC IC IC IC

2
Operaie
electiv
Instabil IC IC IIIC IC

3
Operaie
electiv
Stabil
Risc sczut
(>1-5%)
Niciunul IIB IIB IIIC IIIB IIaC IIbC IIaB IIIC

1 IIIB IIaB IIIC
IIbB
IIaC IIbC IIaB IIIC
IIIA

4 Excelent sau
bun
IIIB IIaB IIIC
IIaB
IIaC IIbC IIaB IIIC

IIIA

5
Operaie
electiv

Risc mediu
(1-5%)
Moderat sau
slab
Niciunul IIIB IIbB IIbC IIaB IC
IIbC IIaB IIIB
IIIA

1 IIIB IB IIbC
IIaB
IC IIbC IIaB IIIB
IIIA

6
Operaie
electiv

Risc ridicat
(>5%)
Moderat sau
slab
2 IIaC IB IIbC
IB
IC IIbC IB IIbB
IIIA
3 IIaC IB IC
IB
IC IIbB IB IIbB
IIIA
a Tip de operaie (Tabelul 4): Risc de IM i de de moarte acrdiac n termen de 30 de zile dup interveia chirurgical
b factori de risc (Tabelul 13): Angina pectoral, IM, insuficien cardiac, atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu, disfuncie renal, (creatinin >170umol/L sau 2mg) dL sau clearance a creatininei de < 60mL/min, diabet zaharat.
c Testarea non-invaziv, nu numai revascularizare, ci i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului peri-operator n funcie de tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie
d Iniierea tratamentului cu medicamente, ns, n cazul operaiilor n regim de urgen, continuarea tratamentului medicamentos curent. Se recomand continuarea tratamentului cu aspirin dup nlocuirea stentului.
e n prezena disfunciei LV (fracie de ejecie 40%).
f Clasa de recomandri pentru revascularizri este conform cu liniile directoare 2004 ACC/AHA:1- angin stabil i boal principal stng, 2- angin stabil i boal a trei vase, nseosebi aunci cnd fracia de ejecie LV este <50%;
3- angina stabil i boala a dou vase cu stenoz arterial coronarian descendent anterioar, stnga proximal, semnificativ i fie o fracie de ejecie LV <50%, fie ischmenie demonstabil sau testare non-invaziv; 4- angina instabil,
cu grad de risc ridicat, sau non-STEMI; 5-STEMI acut
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
809
cu diuretice, precum i la pacienii o hemodinamic
instabil
238
.
Recomandri cu privire la anestezie
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Se recomand efectuarea unei anestezii epidurale toracice n cadrul
interveniilor chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienii cu boli
cardiace
IIa A
Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-inamatorii
nesteroidale i a inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii
postoperatorii la pacienii cu insucien renal i cardiac, ischemie
miocardic, la pacienii n vrst i nici la pacienii care iau diuretice
sau au o hemodinamic instabil
III B
b Nivelul de dovezi
COX-2 ciclooxigenaz-2
Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezint ntr-o form algoritmic o abor-
dare n etape bazat pe dovezi pentru a determina care
pacient benefciaz de testarea cardiac, revasculari-
zare coronarian i terapie cardiovascular nainte de
intervenia chirurgical. Pentru fecare pas comisia a
inclus nivelul cu recomandrile i puterea evidenelor
pe care le gsim n Tabelul 11.
Pasul 1. Trebuie s fe evaluat urgena procedurii
chirurgicale. n caz de urgen, factorii specifci paci-
entului sau interveniei chirurgicale va dicta strategia,
i nu vor permite alte teste cardiace sau tratament. n
aceste cazuri, cardiologul ofer recomandri cu privire
la gestionarea medical perioperatorie, de supraveghe-
re a evenimentelor cardiace i continuarea terapiei me-
dicale cronice cardiovasculare.
Pasul 2. n cazul n care starea pacienilor este in-
stabil, aa cum este prezentat n Tabelul 12, aceast
condiie ar trebui s fe clarifcat i tratat corespun-
ztor nainte de intervenia chirurgical. Exemple sunt
sindroamele coronariene acute, insufcien cardiac
decompensat, aritmii severe sau boli valvulare simp-
tomatice. Acest lucru conduce de obicei la anularea sau
ntrzierea procedurii chirurgicale. De exemplu, paci-
enii cu angin pectoral instabil ar trebui s fe trimii
la coronarografe pentru a evalua opiunile terapeutice.
Opiunile de tratament ar trebui s fe discutate ntr-o
echip multidisciplinar, care implic toi medicii de
ngrijire perioperatorie, pentru c interveniile ar putea
avea implicaii pentru ngrijirea anesteziologic i chi-
rurgical. De exemplu, iniierea tratamentului dublu cu
antiagregante plachetare dup plasarea de stent corona-
rian ar putea complica anestezia loco-regional sau alte
proceduri chirurgicale specifce. n funcie de rezulta-
tul acestei discuii, pacienii se pot adresa pentru in-
cu diferite tehnice de monitorizare, cu administrarea
fui delor sau strategii de transfuzie. Majoritatea studii-
lor au avut inte terapeutice predeterminate diferite,
ade seori necesitnd suport inotropic, un factor care ar
putea f important pentru rezultate
212
. Importana unei
admi nistrri anesteziologice califcate n meninerea
cores punztoare a circulaiei este adeseori scoas n
evi den
231
.
Managementul durerii postoperatorii
Durerea post-operatorie reprezint o preocupare
major raportat la 5-10% din pacieni. Aceasta poate
mri impulsul simpatic i poate ntrzia recuperea
232,233
.
Dovada c durerea cauzeaz complicaii ale organelor
dup operaie este mai puin evident. Analgeziile ne-
uraxiale cu opioide/anestezice locale i/sau 2-agoniti,
opioide i.v. singulare sau n combinaie cu medicamen-
tele anti-infamatorii nesteroide par a f cele mai efci-
ente. Avantajul tehnicilor analgezice invazive trebuie
cntrite n raport cu pericolele poteniale. Acest fapt
este de o special importan atunci cnd se ia n con-
sideraie utilizarea blocajului neuraxial la pacienii sub
terapie antitrombonic cronic datorit potenialului
crescut unui hematom neuraxial. Acest lucru depe-
te scopul acestor orientri de oferire de recomandaii
pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienii cu
perturbri de coagulare.
Analgezia controlat de pacient reprezint o alterna-
tiv pentru ameliorarea durerii post-operatorii. Recen-
tele meta-analize asupra experienelor aleatorii contro-
late au artat c analgezia controlat de pacieni are o
serie de avantaje n ceea ce privete satisfacia pacien-
tului fa de analgezia controlat de asisten medical
sau analgezia la cerere
234
. Nu s-a demonstrat nicio deo-
sebire n ceea ce privete morbiditatea sau rezultatul f-
nal. Analgezia controlat de pacient reprezint o alter-
nativ adecvat pentru pacienii i situaiile nepotrivite
pentru anestezia regional. Procedurile de urmrire i
documentarea efectelor ar trebuie stabilite
232,235-237
. Me-
dicamentele anti-infamatorii nesteroide i inhibitorii
ciclooxigenaz-2 (COX-2) au potenialul de a facilita
insufciena cardiac i renal precum i evenimentele
tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la pacienii
cu ischemie miocardic. Inhibitorii COX-2 cauzeaz o
mai mic ulceraie gastrointestinal i bronhospasme.
Rolul fnal al acestor medicamente n tratamentul du-
rerii post-operatorie la pacienii cardiaci care au supor-
tat operaii necardiace nu a fost defnit. Medicamentele
trebuie evitate la pacienii cu defciene renale i car-
diace, la pacienii de vrsta a treia, la pacienii tratai
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
810
cedura chirurgical poate f amanat, sau direct pentru
interventia chirurgical n cazul n care ntrzierea este
incompatibil cu tratamentul medical optim dorit.
tervenie coronarian, i anume CABG, angioplastie cu
balon sau plasarea de stent, cu iniierea tratamentului
dublu cu antiagregante plachetare n cazul n care pro-
Figura 4. Rezumatul evalurii preoperatorii a riscului cardiac i managementul perioperator.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
811
pn la doi factori de risc clinici, tratamentul cu statine
i un regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt
recomandate nainte de intervenia chirurgical. La
pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin
fractie de ejecie a VS <40%, inhibitorii ECA (sau ARBs
la pacienii cu intoleran la inhibitori ai ECA) sunt re-
comandai nainte de intervenia chirurgical. Trebuie
luat n considerare testarea non-invaziv la pacienii
cu > 3 factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea non-
invaziv poate f, de asemenea, luat n considerare
nainte de orice procedur chirurgical sau schimbarea
managementului perioperator n ceea ce privete tipul
interveniei chirurgicale i tehnica de anestezie.
Tabelul 13. Factorii de risc clinic
Angin pectoral
IM
a
anterior
Insucien cardiac
Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu
Disfuncie renal (creatinin seric > 170 umol/L sau 2mg/dL sau o clearance de creatinin de
<60 mL/min)
Diabet zaharat ce necesit tratament cu insulin
a Potrivit definiiei universale a MI.
Pasul 7. Interpretarea rezultatelor testelor non-in-
vazive de stres. Pacienii fr ischemie indus la stres
sau ischemie uoar pn la moderat sugestive pentru
o boal mono sau bi-coronarian, pot f planifcati pen-
tru procedura chirurgical. Se recomand ca terapia cu
statine i un regim titrat cu doze mici de beta-blocant
s fe iniiat imediat. La pacienii cu ischemie extensi-
v indus la stres, evaluat prin teste non-invazive, este
recomandat managementul perioperator individuali-
zat, lund n considerare potenialul benefciu al proce-
durii chirurgicale propuse n raport cu rezultatul pre-
zis. De asemenea, trebuie s fe apreciat efectul trata-
mentului medical i / sau revascularizarea coronarian,
nu numai pentru rezultatul imediat postoperator, dar,
de asemenea, pentru urmrirea pe termen lung. La pa-
cienii prevzui pentru intervenie coronarian percu-
tan, iniierea i durata terapiei antiplachetare va inter-
fera cu procedura chirurgical planifcat. La pacienii
prevzui pentru angioplastie, intervenia chirurgical
non-cardiac poate f efectuat n termen de 2 spt-
mni dup intervenie, cu continuarea tratamentului
cu aspirin. La pacienii cu plasarea de stent metalic,
intervenia chirurgical non-cardiac poate f efectua-
t dup minim 6 sptmni pn la 3 luni de la inter-
venie. Terapia dual antiagregant trebuie continuat
timp de cel puin 6 sptmni, de preferin pn la 3
luni. Dup aceast perioad, ar trebui s fe continuat
cel puin terapia cu aspirin. La pacienii cu plasarea
Tabelul 12. Condiii cardiace instabile
Angin pectoral instabil
Insucien cardiac acut
Aritmii cardiace semnicative
Boal cardiac valvular simptomatic
IM
a
recent i ischemie miocardic rezidual
a MI n termen de 30 zile, conform definiiei universale a IM
Pasul 3. Se determin riscul interveniei chirurgi-
cale (Tabelul 4). Dac riscul cardiac a procedurii esti-
mat la 30 de zile, la pacienii cardiac stabili este sc-
zut, < 1%, este puin probabil c rezultatele testelor vor
schimba managementul pacientului i ar f oportun s
se realizeze procedura chirurgical planifcat. Cardio-
logul poate identifca factorii de risc i oferi recoman-
dri cu privire la stilul de via i tratament medical
conform ghidurilor ESC de ngrijire postoperatorie
pentru a mbunti rezultatele pe termen lung.
Pasul 4. Analiza capacitii funcionale a pacien-
tului. Dac pacientul asimptomatic sau stabil cardiac
are o capacitate funcional moderat sau bun, > 4
METs, managementul perioperator este puin proba-
bil s fe modifcat pe baza rezultatelor testelor, indife-
rent de intervenia chirurgical planifcat. Chiar i n
prezena unor factori clinici de risc, este necesar s se
adreseze pacientul pentru operaie. La pacienii cu BCI
sau factor(i) de risc, terapia cu statine i un regim titrat
cu doze mici de beta-blocant poate f iniiat naintea
interveniei chirurgicale, dup cum se menioneaz n
Tabelul 11.
Pasul 5. Se recomand ca tratamentul cronic cu
aspirin s fe continuat. ntreruperea tratamentului
cu aspirin ar trebui s fe luat n considerare doar la
pacienii la care hemostaza este difcil de controlat n
timpul operaiei.
Pasul 6. La pacienii cu o capacitate funcional
moderat sau slab, se ia n considerare riscul proce-
durii chirurgicale, astfel cum este subliniat n Tabelul
4. Pacienii programai pentru intevenii chirurgicale
cu risc intermediar pot f supui operaiei; terapia cu
statine i un regim titrat cu doze mici de beta-blocan-
te pare adecvat nainte de intervenia chirurgical. La
pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin
fracie de ejecie a VS <40%, sunt recomandai nainte
de intervenia chirurgical inhibitorii ECA (sau ARBs
la pacienii cu intoleran la inhibitorii ECA). La pa-
cienii cu unul sau mai muli factori de risc clinici,
ECG iniial preoperator este recomandat pentru a
monitoriza schimbrile n perioada perioperatorie. La
pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
de mare risc, aa cum este descris n tabelul 4, factorii
de risc clinici sunt notai n Tabelul 13. La pacienii cu
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
812
14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management of
coronary heart disease in primary care: population-based cross-secti-
onal study using a disease register. J Public Health Med 2003;25:2935.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites States, 2007.
2007.
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk H, Jorning
PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Guidelines for
cardiac management in noncardiac surgery are poorly implemented
in clinical practice: results from a peripheral vascular survey in the
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537544.
17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen MJ, van Urk
H, Poldermans D. Statin use in the elderly: results from a peripheral
vascular survey in Te Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891895.
18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM, Schouten O,
Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C, Bax JJ, van Urk H, Pol-
dermans D. Medication underuse during long-term follow-up in pa-
tients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.
19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specifc considerations in the
cardiac patient undergoing noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis
1998; 40:453468.
20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleisch-
mann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel
B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Ant-
man EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V,
Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page
RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 Guidelines
on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardi-
ac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery):
Developed in Collaboration With the American Society of Echocar-
diography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm
Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation
2007;116:19711996.
21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF, Vidakovic R, Bax
JJ, Poldermans D. Myocardial damage in high-risk patients under-
going elective endovascular or open infrarenal abdominal aortic ane-
urysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:544549.
22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J,
van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two-year
outcomes afer conventional or endovascular repair of abdominal
aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:23982405.
23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg
2000;87: 14801493.
24. Nguyen NT, Wolfe BM. Te physiologic efects of pneumoperitone-
um in the morbidly obese. Ann Surg 2005;241:219226.
25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lif for laparosco-
pic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006574.
26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Calif
RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administered questionnaire to
determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J
Cardiol 1989;64:651654.
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg
J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA,
Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training:
a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104: 16941740.
28. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two fights
of stairs and outcome afer major non-cardiac surgery: implications
for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia
2005;60:588593.
29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of daily living and
cardiovascular complications following elective, noncardiac surgery.
Yale J Biol Med 2001; 74:7587.
recent de DES, intervenia chirurgical non-cardiac
poate f efectuat dup 12 luni de la intervenie, nainte
de care, terapia dual antiagregant este recomandat.
Dup aceast perioad, cel puin terapia cu aspirin ar
trebui s fe continuat.
REFERINE
1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG, Rehnqvist Ahl-
berg N. Task Force Report: the legal implications of medical guideli-
nesa Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1999;20:11521157.
2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM, Kesterson SK, Son-
nad SS, Rogers B, Smith D, Furney S, Ernst R, McCort J, Eagle KA.
Implementation of the ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac
risk assessment in a general medicine preoperative clinic: improving
ef ciency and preserving outcomes. Cardiology 2005; 103:2429.
3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment
and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913
1924.
4. http://www.prismant.nl/. ZiekenhuisstatistiekVerrichtingen. 2008,
Prismant.
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Tomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE,
Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a sim-
ple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation 1999;100: 10431049.
6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg
EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML, Tomson IR, Klein
J, van Urk H, Poldermans D. Perioperative cardiovascular mortality
in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J
Med 2005;118:11341141.
7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B, Westerhout CM,
Schinkel AF, Tomson IR, Lansberg PJ, Fleisher LA, Klein J, van Urk
H, Roelandt JR, Boersma E. Statins are associated with a reduced in-
cidence of perioperative mortality in patients undergoing major non-
cardiac vascular surgery. Circulation 2003;107:18481851.
8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN, Paelinck B, Rocci
G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de Ven LLM, van Sambeek
MRHM. Should major vascular surgery be delayed because of preo-
perative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-
blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006;
48:964969.
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Tomson IR, van de Ven LL, Blan-
kensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van
Urk H. Te efect of bisoprolol on perioperative mortality and myo-
cardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery.
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 17891794.
10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, Xavier
D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Pais P, Liu L, Xu S, Mala-
ga G, Avezum A, Chan M, Montori VM, Jacka M, Choi P. Efects of
extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-
cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet
2008;371:18391847.
11. Naughton C, Feneck RO. Te impact of age on 6-month survival in
patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-car-
diac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61:768776.
12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working group delibe-
rations and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:1
6.
13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL.
A decade of changerisk profles and outcomes for isolated coronary
artery bypass grafing procedures, 19901999: a report from the STS
National Database Committee and the Duke Clinical Research Insti-
tute. Society of Toracic Surgeons. Ann Torac Surg 2002;73:480489;
discussion 489490.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
818
the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:13411381.
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfsterer ME, Seeberger
MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative 12-
lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary
artery disease. Am Heart J 2006;151:508513.
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten
O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Pro-
gnostic value of routine preoperative electrocardiography in patients
undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97:11031106.
50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman
DS, OGara PT, Carabello BA, Russell RO Jr., Cerqueira MD, St John
Sutton MG, DeMaria AN, Udelson JE, Kennedy JW, Verani MS, Willi-
ams KA, Antman EM, Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Ander-
son JL, Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons
RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the clinical use of
cardiac radionuclide imagingexecutive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revi-
se the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide
Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:13181333.
51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG,
LTalien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis
comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predic-
ting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular
surgery. Heart 2003; 89:13271334.
52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative dipy-
ridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assess-
ment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg
2002;36:534540.
53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Meta-analysis of in-
travenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and
dobutamine echocardiography (1991 to 1994) for risk stratifcation
before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787798.
54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Cornel
JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP, Roelandt JR. Safety of dobu-
tamine-atropine stress myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med
1998; 39:16621666.
55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress Echocardiography
Expert Consensus StatementExecutive Summary: European Asso-
ciation of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).
Eur Heart J 2009; 30:278289.
56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK, McCully RB,
Seward JB. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery:
dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardi-
ol 2000; 35:16471653.
57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos
RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance
imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J
Am Coll Cardiol 2007; 50:13431353.
58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link KM, Hamilton
CA, Hundley WG. Assessment of preoperative cardiac risk with mag-
netic resonance imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416419.
59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic performance of
coronary magnetic resonance angiography as compared against
conventional X-ray angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2004;44:18671876.
60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R,
Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spiral
computed tomography of coronary arteries as compared with con-
ventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2006;48:18961910.
61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA, Gomes AS, Heller
GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF, Mettler FA, Mieres JH, Morin
RL, Yester MV. Ionizing radiation in cardiac imaging: a science advi-
sory from the American Heart Association Committee on Cardiac
Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on
Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardi-
30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. Te
prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am
Heart J 1991;122: 14231431.
31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac
assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifac-
torial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:21312134.
32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D,
Murray B, Burke DS, OMalley TA, Goroll AH, Caplan CH, Nolan J,
Carabello B, Slater EE. Multifactorial index of cardiac risk in noncar-
diac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845850.
33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contempo-
rary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3:2434.
34. Tygesen K, Alpert JS, White HD. Universal defnition of myocardial
infarction. Eur Heart J 2007;28:25252538.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, Demopoulos
LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe CH, Antman EM, Can-
non CP, Braunwald E. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa
inhibition and coronary artery stenting in the invasive management
of unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a compa-
rison of the Trombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial
and the Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Terapy
with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. Cir-
culation 2004;109:874880.
36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P,
Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC,
Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with or-
bofban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI
16) trial. Circulation 2000;102: 149156.
37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarctionaetiology and pre-
vention. Br J Anaesth 2005;95:319.
38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other
emerging blood biomarkers to optimize risk stratifcation of vulnera-
ble patients. J Am Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19C31.
39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, Wolf
PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardi-
ovascular events and death. N Engl J Med 2004;350:655663.
40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland
R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfefer MA, Bra-
unwald E. Prognostic value ofB-type natriuretic peptides in patients
with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Car-
diol 2007;50:205214.
41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller NB, Whooley
MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic
peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality in pati-
ents with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169176.
42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R, Lindemans J, Schou-
ten O, van den Meiracker AH, Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD.
Association of plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with
postoperative cardiac events in patients undergoing surgery for abdo-
minal aortic aneurysm or leg bypass. Am J Cardiol 2006;98:111115.
43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk before non-car-
diac surgery: brain natriuretic peptide in 1590 patients. Heart 2006;
92:16451650.
44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A meta-analysis of the utility
of preoperative brain natriuretic peptide in predicting early and inter-
mediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular
surgical patients. Anaesthesia 2008;63:12261233.
45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis GS. Te uti-
lity of B-type natriuretic peptide in predicting postoperative cardiac
events and mortality in patients undergoing major emergency non-
cardiac surgery. Anaesthesia 2007; 62:875881.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, Alozairi O,
Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type natriuretic peptide in predic-
ting perioperative cardiac events in patients undergoing major non-
cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;99:170176.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly
C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pep-
per J, Sechtem U, Simoons M, Tygesen K. Guidelines on the manage-
ment of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
811
78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres A, Schulz C,
Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C, Blumenthal S, Muller A,
Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A. Adrenergic receptor genotype but
not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular
outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block:
the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-
blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up.
Anesthesiology 2007;107:3344.
79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of cardiac events
in noncardiac surgery: scientifc review. JAMA 2002;287:14351444.
80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of perioperative
beta blockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005;138:
171179.
81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, Feringa HH,
Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, Poldermans D. A meta-analysis
of safety and efectiveness of perioperative beta-blocker use for the
prevention of cardiac events in diferent types of noncardiac surgery.
Coron Artery Dis 2006; 17:173179.
82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic myocardial protec-
tion in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative syste-
matic review. Anesth Analg 2003; 97:623633.
83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud C, Messerli FH.
Perioperative b blockers in patients having non-cardiac surgery: a
meta-analysis. Lancet 2008; 372:19621976.
84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, Guyatt GH, Villar
JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori VM, Bhandari M, Avezum
A, Cavalcanti AB, Giles JW, Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S.
How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers
in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of ran-
domised controlled trials. BMJ 2005; 331:313321.
85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, Mu-
ellner M, Blessberger H, Schillinger M. Perioperative beta-blockers
for preventing surgery-related mortality and morbidity: a systematic
review and meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:2741.
86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey S, Tait G.
Does tight heart rate control improve beta-blocker ef cacy? An upda-
ted analysis of the noncardiac surgical randomized trials. Anesth An-
alg 2008;106:10391048.
87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benja-
min EM. Perioperative beta-blocker therapy and mortality afer ma-
jor noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:349361.
88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman-Van Gemert
AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Tomson IR, Poldermans D. Bisopro-
lol and fuvastin for the reduction of perioperative cardiac mortality
and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing
non-cardiovascular surgery; a randomized controlled trial (DECRE-
ASE-IV). Ann Surg 2009;249:921926.
89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning PJ, Boersma E,
Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D. Increase of 1-year mortality afer
perioperative beta-blocker withdrawal in endovascular and vascular
surgery patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:1319.
90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden MA, Kimmel
SE. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular
surgical patients. Am Heart J 2001; 41:148153.
91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: Te Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardio-
logy. Developed in collaboration with the Heart Failure Association
of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive
Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:23882442.
92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripheral
arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005508.
93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM, Schouten O,
Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens FW, Bax JJ, van Domburg
RT, Poldermans D. Impact of cardioselective b-blockers on mortality
in patients with chronic obstructive pulmonary disease and athe-
rosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695700.
ovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:1056
1065.
62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet A, Coche E,
Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 40-slice multidetector
row computed tomography to detect coronary disease in patients pri-
or to cardiac valve surgery. Eur Radiol 2007; 17:31993207.
63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Tomson IR, Banga
JD, van De Ven LL, van Urk H, Roelandt JR. Predictors of cardiac
events afer major vascular surgery: role of clinical characteristics,
dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA
2001;285:18651873.
64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:211277.
65. Reilly CS. Can we accurately assess an individuals perioperative risk?
Br J Anaesth 2008;101:747749.
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Pompili C, Sa-
bbatini A. Peak oxygen consumption during cardiopulmonary exer-
cise test improves risk stratifcation in candidates to major lung resec-
tion. Chest 2009;135:12601267.
67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative evaluation of
cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary
exercise testing. Chest 1993; 104:701704.
68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, Cohen-Solal A,
Hambrecht R, Vanhees L. Statement on cardiopulmonary exercise
testing in chronic heart failure due to lef ventricular dysfunction. Re-
commendations for performance and interpretation. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2006;13:1012.
69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan-
dez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva-
tion acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:15981660.
70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C,
Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW,
Wijns W. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Te
Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804847.
71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk
V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG,
Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute
myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-seg-
ment elevation: the Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European Society of Car-
diology. Eur Heart J 2008; 29:29092945.
72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Cardi-
ol 2007;120: 1027.
73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C,
Whittemore AD. Te efect of heart rate control on myocardial is-
chemia among high-risk patients afer vascular surgery. Anesth Analg
1999; 88:477482.
74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes MR. Periopera-
tive betablockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vas-
cular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. J
Vasc Surg 2005;41:602609.
75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A, Jensen G, Cal-
lesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M, Vedelsdal R, Miran A,
Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB, Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing
ML, Petersen PL, Pott F, Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G,
Stjernholm P, Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K,
Zaric D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B, Blemmer
T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P, Hilden J, Jensen P, Salas
N. Efect of perioperative beta blockade in patients with diabetes un-
dergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled,
blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.
76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Efect of atenolol on
mortality and cardiovascular morbidity afer noncardiac surgery.
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl
J Med 1996; 335:17131720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow
J, Roberts R. Te efects of perioperative beta-blockade: results of the
Metoprolol afer Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized con-
trolled trial. Am Heart J 2006; 152:983990.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
815
112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Efect of mivazerol on
perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in
patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Trial
(EMIT). Anesthesiology 1999;91:951961.
113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo EA, Haratonik
KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Efect of clonidine on cardiovascu-
lar morbidity and mortality afer noncardiac surgery. Anesthesiology
2004;101:284293.
114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic ago-
nists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-
analysis. Am J Med 2003;114: 742752.
115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic hypokalemia and
intraoperative dysrhythmias. Anesthesiology 1985; 63:130133.
116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium
level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004;43:155161.
117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K, Schaafsma M.
Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases under-
going noncardiac operations. Anesth Analg 1990;70:240247.
118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E.
Diuretic use, progressive heart failure, and death in patients in the
Studies Of Lef Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol
2003;42:705708.
119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D. Does low-dose
acetylsalicylic acid prevent stroke afer carotid surgery? A double-
blind, placebocontrolled randomized trial. Stroke 1993;24:11251128.
120. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of antipla-
telet therapy for the prevention of myocardial infarction, stroke or
vascular death in patients with peripheral vascular disease. Br J Surg
2001;88:787800.
121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin
for secondary cardiovascular preventioncardiovascular risks afer
its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuati-
onreview and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399414.
122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M,
Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A systematic review and
meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to as-
pirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur
Heart J 2006;27:26672674.
123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-weight heparin
as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assess-
ment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch
Intern Med 2004;164:13191326.
124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G,
Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca
L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disea-
se: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230268.
125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Bai-
gent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, Ver-
heugt FW, Weitz J. Anticoagulants in heart disease: current status and
perspectives. Eur Heart J 2007;28:880913.
126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L,
De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S, for
the Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Trombosis and
Management of Antithrombotic T. Standardized low-molecular-wei-
ght heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants
undergoing invasive procedure or surgery. an inception cohort mana-
gement study. Circulation 2009;119:29202927.
127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Klifen M, van Urk H, van de Ven L,
Roelandt JR, Tomson IR. Correlation of location of acute myocardial
infarct afer noncardiac vascular surgery with preoperative dobutami-
ne echocardiographic fndings. Am J Cardiol 2001; 88:14131414.
128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ.
Cardiac risk of noncardiac surgery: infuence of coronary disease and
type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University
of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study.
Cir cu lation 1997; 96: 18821887.
129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR Jr. Out-
come of noncardiac operations in patients with severe coronary ar-
94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH, Galal W,
Schouten O, Tomson IR, Klootwijk P, van Sambeek MRHM, Klein J,
Poldermans D. High-dose beta-blockers and tight heart rate control
reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular sur-
gery patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344I-349.
95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in non-cardiac surgery: hae-
modynamic data needed. Lancet 2008;372:19301932.
96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifova R,
Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lin-
gen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyora-
la K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W,
Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines
on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive
summary. Eur Heart J 2007; 28:23752414.
97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of sta-
tins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998;279:
16431650.
98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Im-
proved postoperative outcomes associated with preoperative statin
therapy. Anesthesiology 2006; 105:12601272; quiz 12891290.
99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients. Ann Surg
2008;247:3037.
100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini
MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events
afer vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg
2004;39:967975.
101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk H, van Sambeek
MRHM, Verhagen HJM, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Polder-
mans D. Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac out-
come afer major vascular surgery. Results from a randomized pla-
cebo controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; 29(abstract
supplement)(Hotline session ESC).
102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E, Boersma
E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek MR, Poldermans D.
Safety of perioperative statin use in high-risk patients undergoing
major vascular surgery. Am J Cardiol 2005;95:658660.
103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J, Kastelein JJ, Vidako-
vic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van Domburg RT, Bax JJ, Polder-
mans D. Efect of statin withdrawal on frequency of cardiac events
afer vascular surgery. Am J Cardiol 2007;100:316320.
104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Preven-
tion of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery
with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984; 61:193196.
105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Levy DG. Prophy-
lactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not re-
duce perioperative ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705713.
106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, Sudhir K,
Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley WW. Comparati-
ve efects of ACE inhibitors and an angiotensin receptor blocker on
atherosclerosis and vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ter
2001;6:175181.
107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H, Grandjean JG, King-
ma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Efects of quinapril on clinical out-
come afer coronary artery bypass grafing (Te QUO VADIS Study).
QUinapril on Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Car-
diol 2001;87:542546.
108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ. Perioperative use of
cardiac medical therapy among patients undergoing coronary artery
bypass graf surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407
414.
109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for redu-
cing cardiac morbidity afer noncardiac surgery: a meta-analysis. An-
esth Analg 2003;97: 634641.
110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal J. Dihydropiri-
dine calcium-channel blockers and perioperative mortality in aortic
aneurysm surgery. Br J Anaesth 2008;101:458465.
111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov AV, Golovin EA,
DIachkov VA. [Te role of beta-adrenoblockers and If-inhibitor iva-
bradine in lowering of rate of development of cardiac complications
afer carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:5659.
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
816
operative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery?
J Clin Anesth 2003;15:179183.
145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Levang
OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P,
Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart di-
sease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease.
Eur Heart J 2003;24:12311243.
146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ, Tomson IR, Sozzi F,
Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans D. Aortic stenosis: an underesti-
mated risk factor for perioperative complications in patients under-
going noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:813.
147. Vahanian A, Alferi O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, Cri-
bier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein AP, Kovac J, Ludgate S,
Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J,
Tornos P, Tuzcu M, van Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transca-
theter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position
statement from the European Association of Cardio-Toracic Surgery
(EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collabo-
ration with the European Association of Percutaneous Cardiovascu-
lar Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2008;29:14631470.
148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Tuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Mo-
reillon P, de Jesus Antunes M, Tilen U, Lekakis J, Lengyel M, Mueller
L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guideli-
nes on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocar-
ditis (new version 2009). Eur Heart J; doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levi-
son M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger
JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman
ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Gof D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American
Heart Association: a guideline from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and An-
esthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisci-
plinary Working Group. Circulation 2007;116:17361754.
150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin
L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF, Dhamee S, Domino KB, Dud-
man AJ, Hamilton WK, Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloo-
mdoost M, Mackenzie RA, Melnick BM, Motoyama E, Muir JJ,
Munshi C. Multicenter study of general anesthesia. II. Results. Anes-
the siology 1990;72:262268.
151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study
of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse
outcomes. Anesthesiology 1992;76:315.
152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during anesthesia and ope-
ration. Anesthesiology 1970;33:193213.
153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M. Disturbances of
cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971;216:1615
1617.
154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Qui-
nones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK,
Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nis-
himura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ,
Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K,
Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/
AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricu-
lar arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for
Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Pre-
vention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247
e346.
155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Anesthesiology 2002;
97:16181623.
156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fbrillation in cardiac
operations. Ann Torac Surg 1993;56:405409.
tery disease successfully treated preoperatively with coronary angio-
plasty. Mayo Clin Proc 1992;67: 1521.
130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic
outcomes of noncardiac surgery soon afer coronary stenting. J Am
Coll Cardiol 2000; 35: 12881294.
131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW.
Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:
560574.
132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB, Hathaway MF,
Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR, Oliver WC, Holmes DR,
Rihal CS. Time and cardiac risk of surgery afer bare-metal stent per-
cutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008; 109:588595.
133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Hol-
mes DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery afer percuta-
neous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology
2008;109:596604.
134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jafer AK, Spyropoulos AC, Becker
RC, Ansell J. Te perioperative management of antithrombotic thera-
py: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Prac tice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):299S
339S.
135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy
F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, Shunk K, Jaenicke C, Tot-
tapurathu L, Ellis N, Reda DJ, Henderson WG. Coronary-artery re-
vascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med
2004;351:27952804.
136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Tomson IR, Hoeks
SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sambeek
MR, Kertai MD, Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate
the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing
major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Car-
diol 2007;49:17631769.
137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR,
Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck
N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary inter-
vention versus coronary-artery bypass grafing for severe coronary
artery disease. N Engl J Med 2009;360:961972.
138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late out-
come in patients with lef ventricular ejection fraction of 35% or less
who require major vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307315.
139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, OConnor CM, Jollis
JG, Schulman KA, Hernandez AF. Impact of heart failure on patients
undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559
567.
140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu
PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a po-
pulation-based study. N Engl J Med 2006;355:260269.
141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van Domburg R, Schou-
ten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos DV, Poldermans D. Value of
myocardial viability estimation using dobutamine stress echocardi-
ography in assessing risk preoperatively before noncardiac vascular
surgery in patients with lef ventricular ejection fraction, 35%. Am J
Cardiol 2007;99:15551559.
142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D. Protecting the heart
with cardiac medication in patients with lef ventricular dysfunction
undergoing major noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac
Vasc Anesth 2006;10:2531.
143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifova R, Fagard R, Ger-
mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, the Task Force for the management of arterial hyper-
tension of the European Society of Hypertension, the Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of
C. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: Te
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Euro-
pean Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:14621536.
144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily M, Brill S, Tar-
nopolski A, Ovadia L, Gurman GM. Te dilemma of immediate pre-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
81I
cautery operations are performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311
314.
172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective
noncardiac surgery. Arch Fam Med 1998;7:164173.
173. Simon AB. Perioperative management of the pacemaker patient. An-
esthesiology 1977;46:127131.
174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F, Bainton CR,
Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications. Anesthesiology
1985;63:319322.
175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N.
Surgical management of the patient with an implanted cardiac device:
implications of electromagnetic interference. Ann Surg 1999;230:639
647.
176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverter-defbrillators: im-
plications for the nonelectrophysiologist. Ann Intern Med 1995;122:
770777.
177. Cockcrof DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron 1976;16:3141.
178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker AH, van Urk H,
Roelandt JR, Poldermans D. Comparison between serum creatinine
and creatinine clearance for the prediction of postoperative morta-
lity in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003;
59:1723.
179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, Feringa HH, Bax
JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van Domburg RT, Poldermans D.
Temporary worsening of renal function afer aortic surgery is associ-
ated with higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219
228.
180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, OReilly M, Shanks AM,
Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD. Predictors of postoperati-
ve acute renal failure afer noncardiac surgery in patients with previ-
ously normal renal function. Anesthesiology 2007;107:892902.
181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced nephropathy. Crit Care
Clin 2005; 21:261280.
182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk
GJ, Bersin RM, Van Moore A, Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton
HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with
sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:
23282334.
183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi D, Micheletti
C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus saline for the prevention
of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction
undergoing coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol
2008;52:599604.
184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI, Horstkotte D, Miller
N, Pauker SG. Antithrombotic therapy in valvular heart diseasena-
tive and prosthetic: the Seventh ACCP Conference on Antithrombo-
tic and Trombolytic Terapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S482S.
185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac surgery. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125127.
186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaef S, Maze M. Postoperative cog-
nitive dysfunction afer noncardiac surgery: a systematic review. An-
esthesiology 2007;106: 572590.
187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med 2007;356:706713.
188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation of perioperative
antiplatelet and anticoagulant therapy in stroke patients. Neurol Clin
2006;24:607630.
189. Sin DDWL, Man SF. Te relationship between reduced lung function
and cardiovascular mortality. A population based study and a systvi-
ew of the literature. Chest 2005;127:19521959.
190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K, McGoon MD. Impact
of pulmonary hypertension on the outcomes of non cardiac surgery:
predictors of perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol
2005;45:16911699.
191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa HH, Hoeks SE,
Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax JJ, Poldermans D. Te
infuence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk
index for postoperative cardiac complications in vascular surgery pa-
tients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632638.
157. OKelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ven-
tricular arrhythmias in patient undergoing noncardiac surgery. Te
Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:
217221.
158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH. Supra-
ventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical
correlates and efect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279
285.
159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonomic
mechanisms precede the onset of postoperative atrial fbrillation. J
Am Coll Cardiol 2003;42: 12621268.
160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and manage-
ment. Anesthesiology 1997;86:13971424.
161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbo-
gen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB,
Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guideli-
nes for the management of patients with atrial fbrillation-executive
summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Euro-
pean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Wri-
ting Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:19792030.
162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fbrillation afer cardiac
surgery. Ann Intern Med 2001;135:10611073.
163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, eva-
luation, and management. Card Electrophysiol Rev 2002;6:9699.
164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW, Clarke AW, Huang
W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell K, Lipsett P, Breslow MJ, Ro-
senfeld BA. Beta-adrenergic blockade accelerates conversion of post-
operative supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology 1998;89:
10521059.
165. Baylif CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA, Quinton SD, Powell
FS, Kennedy RS. Propranolol for the prevention of postoperative ar-
rhythmias in general thoracic surgery. Ann Torac Surg 1999;67:182
186.
166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB.
Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fbrillati-
on afer thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth
1997;11:746751.
167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List
WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in
patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery.
Anesth Analg 1998;86:1621.
168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:
Te Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Terapy of the European Society of Cardiology. Developed in colla-
boration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J
2007;28:22562295.
169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisch-
mann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg RJ, Leppo JA, Ryan T,
Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Fa-
xon DP, Fuster V, Gregoratos G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO,
Smith SC Jr. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovas-
cular evaluation for noncardiac surgeryexecutive summary: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardi-
ac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542553.
170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Ferguson
TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA, Naccarelli GV, Saksena S, Schlant
RC, Silka MJ, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner
TJ, Lewis RP, ORourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA gui-
delines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia
devices: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 11751209.
171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ. Safety preca-
utions in the management of patients with pacemakers when electro-
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
818
segmental wall motion abnormalities in patients undergoing noncar-
diac surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology 1990;73:644655.
209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS, Hollenberg M, Tu-
bau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano DT. Monitoring for myocar-
dial ischemia during noncardiac surgery. A technology assessment of
transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography.
Te Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;
268:210216.
210. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiogra-
phy. A report by the American Society of Anesthesiologists and the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transeso-
phageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:9861006.
211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Tomas EJ, Marcan-
tonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right heart catheterization and
cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an
observational study. JAMA 2001; 286:309314.
212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta
DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M. A randomized,
controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk
surgical patients. N Engl J Med 2003; 348:514.
213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun M, Elhendy
A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG, Bax JJ, Poldermans D.
Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and car-
diac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;
25:314319.
214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD, Feringa HHH,
Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans D. Increased preopera-
tive glucose levels are associated with perioperative mortality in pa-
tients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol
2007;156:137142.
215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 2006.
216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Taler LM, Kitabchi
AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital morta-
lity in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:978982.
217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose
control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007;
132:268278.
218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,
Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Inten-
sive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;
345:13591367.
219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters
PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive
insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449461.
220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaf HV, OBrien
PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM, Mundy LM, Rizza RA,
McMahon MM. Intensive intraoperative insulin therapy versus con-
ventional glucose management during cardiac surgery: a randomized
trial. Ann Intern Med 2007;146: 233243.
221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, OReilly M, Pelletier SJ. Efect of
intraoperative hyperglycemia during liver transplantation. J Surg Res
2007;140:227233.
222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L, Giulietti A, Van
Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival benefts
of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining
normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Dia-
betes 2006;55:10961105.
223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo
R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland
DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R,
Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional gluco-
se control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:12831297.
224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF. Cardioprotection with vo-
latile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth Analg
2005;100:15841593.
225. Slogof S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on
outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;
70:179188.
192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten GM, Schouten
O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT, Poldermans D. Efect of
statin therapy on mortality in patients with peripheral arterial disease
and comparison of those with versus without associated chronic ob-
structive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192196.
193. Gali N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery J-C, Barbe-
ra JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,
Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,
Simonneau G. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmo-
nary hypertension. Te Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the
International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
Eur Heart J 2009; in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297.
194. Biagini A, LAbbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei MG, Michelassi
C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri A. Unreliability of conventi-
onal visual electrocardiographic monitoring for detection of transient
ST segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J 1984;5:784
791.
195. Leung JM, OKelly B, Browner WS, Tubau J, Hollenberg M, Manga-
no DT. Prognostic importance of postbypass regional wall-motion
abnormalities in patientsundergoing coronary artery bypass graf
surgery. SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:1625.
196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D. Automated electro-
cardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting
myocardial ischemia. Anesth Analg 1998;87:410.
197. Kaplan JA, King SB 3rd. Te precordial electrocardiographic lead (V5)
in patients who have coronary-artery disease. Anesthesiology 1976;
45:570574.
198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, Tubau JF,
Browner W, Mangano DT. Intraoperative myocardial ischemia: lo-
calization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology
1988;69:232241.
199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Periope-
rative myocardial ischemia and infarction: identifcation by continu-
ous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring.
Anesthesiology 2002;96:264270.
200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ, Poldermans D.
Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T ele-
vations in patients afer major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2004;28:5966.
201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer M, Berlatzky Y,
Weissman C, Mosseri M. Association of cardiac troponin, CK-MB,
and postoperative myocardial ischemia with long-term survival afer
major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:15471554.
202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass EB, Perler BA,
Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ. Sensitivity of routine intensi-
ve care unit surveillance for detecting myocardial ischemia. Crit Care
Med 2003;31:23022308.
203. Drew BJ, Krucof MW. Multilead ST-segment monitoring in patients
with acute coronary syndromes: a consensus statement for healthcare
professionals. ST-Segment Monitoring Practice Guideline Internatio-
nal Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372386; quiz 387378.
204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA, Anner H, Mosseri
M, Schechter D, Assaf J, Erel J, Berlatzky Y. Importance of long-dura-
tion postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity afer
vascular surgery. Lancet 1993;341:715719.
205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of myocardial is-
chemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2000;92:11831188.
206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF,
Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with car-
diac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery.
Te Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
1990;323:17811788.
207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with
known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750
1756.
208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E, Hollenberg M, Krupski
WC, Rapp JH, Browner WS, Mangano DT. Te natural history of
Vol. XXV, Nr. 4, 2010
819
232. Liu SS, Wu CL. Te efect of analgesic technique on postoperative pa-
tien treported outcomes including analgesia: a systematic review. An-
esth Analg 2007; 105:789808.
233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management and patient out-
come: time to return to work! Anesth Analg 2007;104:487489.
234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dunwoody CJ. Emer-
ging trends and new approaches to acute pain management. J Perian-
esth Nurs 2008;23(1 Suppl):S43S53.
235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Efectiveness of acute postoperati-
ve pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth
2002;89: 409423.
236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local ana-
esthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative
gastrointestinal paralysis, PONV and pain afer abdominal surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2000; (4):CD001893.
237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL.
Ef cacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA
2003;290:24552463.
238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-opioids for posto-
perative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:15
30.
226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A,
Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of post-
operative mortality and morbidity with epidural or spinal Anaesthe-
sia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493.
227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fle-
isher LA. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbi-
dity and mortality afer colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth
2006;18:594599.
228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts M, Kowalchuk
GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA, Espanola CC. Cardiac out-
come afer peripheral vascular surgery. Comparison of general and
re gional anesthesia. Anesthesiology 1996;84:313.
229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial
block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a
meta-analysis. Anesth Analg 2006;103:10181025.
230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW,
Collins KS. Epidural Anaesthesia and analgesia and outcome of major
surgery: a randomized trial. Lancet 2002;359:12761282.
231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE,
Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United Sta-
tes. N Engl J Med 2003;349:21172127.
PREMIILE REVISTEI ROMNE DE CARDIOLOGIE

Premiile Revistei Romne de Cardiologie au fost atribuite conform regulamentului
publicat anterior n Revist i pe site-ul www.revistaromanadecardiologie.ro.
A fost constituit o comisie format din 5 membri:
Prof. Dr. Eduard Apetrei
Conf. Dr. erban Blnescu
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Prof. Dr. Carmen Ginghin
Prof. Dr. Cezar Macarie
Fiecare membru al comisiei a evaluat cu note de la 1 la 10 lucrrile originale eligibibile pentru premiu.
Prin sumarea notelor s-a obinut urmtoarea clasifcare:
Premiul I - n valoare de 1500 euro
Mihaela Grecu, nota 9,25
Efcacitatea comparativ a cateterului de irigaie extern versus cateter de 8 mm n ablaia
prin radiofrecven a futterului atrial istmic
Premiul II n valoare de 750 euro pentru fecare autor
Irina Modavu, nota 8,8
Semnifcaia circulaiei colaterale coronariene asupra prognosticului pacienilor cu STEMI
revascularizai prin angioplastie coronarian

Adela Mihaela erban, nota 8,8
Valoarea ecocardiografei transesofagiene n stabilirea diagnosticului,
prognosticului i conduitei terapeutice la pacienii cu endocardit pe protez valvular cardiac
ANUN
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
REVISTA ROMN DE CARDIOLOGIE
Ofer
Un premiu n valoare de 3000 Euro
unei lucrri originale publicate n
Menionm c toi autorii respectivei
lucrri trebuie s aib vrsta sub 45 de ani.
Premiul va fi folosit pentru participarea la o
manifestare tiinific sau un curs n domeniul
cardiologiei de ctre primul autor al lucrrii.
Termen de publicare a lucrrii:
Decembrie 2011
AGENDA
MANIFESTRILOR INTERNE I INTERNAIONALE - 2011
Ianuarie
XXI European Days Annual Meeting of Te French Society of
Cardiology
Website: www.sfcardio.fr
Palais de Congres,
Paris, Frana
12-15 ianuarie
LINC 2011, Leipzig Interventional Course
Website: http://www.leipzig-interventional-course.com/index.php?option=
com_content&task=view&id=122&Itemid=219
Leipzing,
Germania
19-22 ianuarie
CARDIOMET
Directori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D.Gai
Bucureti 28 ianuarie
CACVS 2011 Controversies & Updates in Vascular Surgery & Venous
Disease
Website: www.cacvs.org
Paris, Frana 27-29 ianuarie
Februarie
HTA-update
Directori de curs: Prof . Dr. C. Arsenescu Georgescu
Iai 4 februarie
Decizii difcile n managementul insufcienei cardiace
Directori de curs: Prof. Dr. C.Macarie, Dr. O. Chioncel
Bucureti 4 februarie
ZIUA PREVENIEI CARDIOVASCULARE Bucureti 9 februarie
30
th
Annual Scientifc Meeting of the Belgian Society of Cardiology Bruxel, Belgia 10-11 februarie
3
rd
national Conference: Chronic Heart Failure and Hypertension
London,
Marea Britanie
10-11 februarie
Cardiology Update 2011 Davos, Elveia 13-18 februarie
Trombembolismul venos ntre teorie i practic
Directori de curs: Dr. A. Petri, Dr. G. Tatu-Chioiu
Bucureti 18 februarie
CARDIOCOAG
Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. Dr. D. Vinereanu
Sibiu 18 februarie
5
th
International Symposium on Arrhythmias Roterdam, Olanda 21-23 februarie
Invasive Cardiac Electrophysiology course
Soa Antipolis,
Frana
24-26 februarie
Atrial Fibrillation and heart failure: the ugly and the nasty Bologna, Italia 24-25 februarie
REDRISC (REDucerea RISCului Rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan,
Prof. Dr. D. Vinereanu
Cluj-Napoca 25 februarie
Martie
Urgene cardiovasculare abordare practic
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu,
Dr. A. Petri
Bucureti 4 martie
CARDIOFEM (Particulariti ale Bolilor Cardiovasculare la Femei)
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
Trgu Mure 11 martie
CARDIOMET
Directori de curs: Prof. Dr. D. Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
Timioara 11 martie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Agenda
ATAC (Actualiti n evaluarea i tratamentul BCI)
Director de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu
Sibiu 18 martie
Iai 18 martie
7
th
Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery Antalya, Turcia 17-20 martie
ECOU
Directori de curs: Dr. B. A. Popescu, Prof. Dr. C. Ginghin
Ploieti 25 martie
HTA update
Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu
Baia Mare 25 martie
Cardiac Pacing, ICD and Cardiac Resynchronization course Viena, Austria 31 martie-2 aprilie
Aprilie
11
th
Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing Bruxel, Belgia 1-2 aprilie
ACC.11 and i2 Summit 2011 New Orleans, SUA 2-5 aprilie
CONFERINA NAIONAL DE ATEROTROMBOZ Bucureti 8 aprilie
ELOGIU
Director de curs: Prof. Dr. E. Apetrei
Piatra Neam 15 aprilie
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel Constana 8 aprilie
6
th
Clinical Update on Cardiac MRI& CT Cannes, Frana 8-10 aprilie
Insufciena cardiac n pediatrie
Director de curs: Prof. Dr. R.Tognel
Trgu Mure 9 aprilie
Cardiologie neonatal
Director de curs: Prof. Dr. A. G. Dimitriu
Iai 15 aprilie
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu,
Dr. A. Petri
Oradea 15 aprilie
Euro Prevent 2011 Geneva, Elveia 14-16 aprilie
Mai
CONFERINA NAIONAL A GRUPURILOR DE LUCRU Braov 5-7 mai
Director de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu Piteti 13 mai
ICNC
Amsterdam,
Olanda
15-18 mai
Euro PCR 2011 Paris, Frana 17-20 mai

Agenda
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu Constana 20 mai
26
th
Annual Scientifc Meeting &Exposition of the American Society of
Hypertension
New York, SUA 21-24 mai
Cardiology and Vascular Medicine 2011 Roterdam, Olanda 23-25 mai
Iunie
Directori de curs: Prof. Dr. M. Dorobanu
Constana 3 Iunie
Urgene n aritmiile cardiace
Director de curs: Prof. Dr. D. Dobreanu
Oradea 3 Iunie
8
th
Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Congress Marrakesh, Maroc 1-5 iunie
3
rd
Annual Course of cardiovascular magnetic resonance
Munchen,
Germania
2-4 iunie
CARDIODIAB Sinaia 9-11 Iunie
Revascularizarea n SCA
Director de curs: Dr. L. Zarma, Conf. Dr. . Blnescu, Dr. B. Mut Vitcu
Bucureti 17 Iunie
ELOGIU
Director de curs: Prof. Dr. E. Apetrei
Oradea 24 Iunie
Constana 24 Iunie
EHRA EUROSPACE 2011 Madrid, Spania 26-29 iunie
EAS Congress 2011
Gotherburg,
Suedia
26-29 iunie
August
ESC Congress 2011 Paris, Frana 27-31 august
Septembrie
CONGRESUL NAIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia
29 septembrie-
1 octombrie
Octombrie
XVI
th
World Congress of Cardiology, Echocardiography &
Allied Imaging Techniques
Delhi, India 30 septembrie-2 octombrie
Dubrovnik Cardiology Highlights
Dubrovnik,
Croaia
30 septembrie-2 octombrie
Vol. XXV, Nr. 4, 2010

Agenda
CARDIOCOAG
Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. D. Vinereanu
Cluj-Napoca 7 octombrie
Eurothrombosis Summit 2011
Oporto,
Portugalia
7-8 octombrie
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel
Trgu Mure 14 octombrie
Baia Mare 14 octombrie
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
Craiova 21 octombrie
CARDIOMET
Directori de curs: Prof. Dr. D.Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
Cluj-Napoca 21 octombrie
9
th
International Congress of Coronary Artery Disease Veneia. Italia 23-26 octombrie
ZILELE CARDIOLOGICE PROF. DR. GEORGE GEORGESCU Iai 27-28 octombrie
7
th
International Meeting Intensive Cardiac Care Tel Aviv, Israel 30 octombrie-1 noiembrie
Noiembrie
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu, Dr.
A. Petri
Iai 18 noiembrie
Craiova 25 noiembrie
Decembrie
Te 4
th
International Conference on Fixed Combination in the Treatment
of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus
Paris, Frana 1-3 decembrie
EUROECHO 2011
Budapesta,
Ungaria
7-10 decembrie
REFERENI TIINIFICI 2010

Mulumim referenilor Revistei Romne de Cardiologie
Eduard Apetrei (8)
erban Blnescu (3)
Gheorghe Cerin (2)
Radu Cplneanu (1)
Radu Ciudin (1)
Ovidiu Chioncel (2)
Drago Cozma (1)
Gabriel Tatu-Ghioiu (1)
Ioan M. Coman (1)
Roxana Darabont (1)
Daniel Gherasim (1)
Vlad Anton Iliescu (1)
Dan Dominic Ionescu (1)
Radu Lichiardopol (1)
Martin S. Martin (2)
erban Mihileanu (2)
Florin Mitu (1)
Tiberiu Nanea (1)
Bogdan A. Popescu (2)
Mariana Rdoi (1)
Marinela erban (1)
Ion intoiu (1)
Marius Vintil (1)
Dumitru Zdenghea (2)
INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Informaii generale
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinifc
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor f trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe foppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fe nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afrme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a f publicate vor f avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot f acceptate fr modifcri sau pot f returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modifcri. Refuzul publicrii unui articol va f motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifce n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Articolele trimise vor f semnate de ctre toi autorii. Primul autor va semna o declaraie privind confictul de interese.
Primul autor are obligaia de a colecta declaraiile privind confictele de interese de la ceilali co-autori i le va trimite redaciei
Revistei Romne de Cardiologie ninte de apariia articolului.
Pregtirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, aflierea aces-
tora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i cuvin-
tele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor f precizate sursele de fnanare ale lucrrii
(acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va f alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, find necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expune-
rea rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor f defnite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor f utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va f prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor f
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor f inserate la
sfritul textului.
Bibliografa: Bibliografa se va dactilografa pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor f notate superscript. Referinele bibliografce reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor f precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfefer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events afer myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disea-
se. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,
London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea fgurilor trebuie s fe excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor f inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor f prezentate pe coli separate, i vor f trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
f trimise separat ca fiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare fgur va f nsoit de o legend, n care vor f explicate, n mod
con cis, principalele date referitoare la respectiva fgur. Pentru identifcare, fgurile vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea
apa riiei lor n text. n text va f precizat ntre paranteze rotunde numrul fgurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va f precizat sursa bibliografc a fgurii, i, n acest caz, utilizarea fgurii trebuie fcut cu avizul autorilor
arti colului princeps. Prezentarea sursei bibliografce va f urmat de cifra corespunztoare din bibliografe.
Tabelele: Tabelele vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor f nsoite de titlul concis al tabelului i
eventualele explicaii. Vor f precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va f precizat sursa biblio-
grafc a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau foppy-disk) vor f trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com

Revista Cardiologica Romaneasca Nr. 4, Anul 2010

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Revista Cardiologica Romaneasca Nr. 4, Anul 2010

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Cine a fost Profesorul Constantin C.

n anul 1923 renun la cariera universitar din An-

dicii ce au nvat aici i s-au stabilit n strintate au

Ileana Arsenescu i col.

Nu au existat diferene semnifcative ntre grupuri

Ileana Arsenescu i col.

2. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al.General cardiovascular

Ileana Arsenescu i col.

n ultimele trei decenii, folosirea rspndit a terapiei

Luiza Lupacu i col.

Luiza Lupacu i col.

Cele dou condiii sunt reversibile i implic prezena

Luiza Lupacu i col.

Mariana Floria i col.

ment important. Aspectul de tip rSr n V1, prezena

Mariana Floria i col.

Ruxandra Jurcu i col.

Ruxandra Jurcu i col.

(angina recurent, infarct miocardic i necesitate de

asupra performanei, structurii i funciei cardiace pe

PREMIILE REVISTEI ROMNE DE CARDIOLOGIE

CARDIOFEM (Particulariti ale Bolilor Cardiovasculare la Femei)

REFERENI TIINIFICI 2010

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Das könnte Ihnen auch gefallen