D.S.M.N.A Int. Psic. Paola Gomero R.

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIN

2. OBSERVACIN N DE LA CONDUCTA (MODELO HUMBERTO ROTONDO)

3. PROBLEMA ACTUAL

- DESARROLLO CRONOLGICO DE LOS SNTOMAS
- ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA
- TRATAMIENTOS

4. HISTORIA PERSONAL

- NIEZ: CONDUCTA - ACTITUD FRENTE A LOS CASTIGOS EMOCIN -
RELACIONES INTERPERSONALES

- PUBERTAD: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES

Apellidos y Nombres :
Edad :
Lugar y fecha de
nacimiento
:
Grado escolar :
Religin :
Domicilio :
Informante :
Telfono :
DX :
Mdico que refiere :
Medicacin :
reas a evaluar
Pruebas aplicadas
Fechas de evaluacin
:



D.S.M.N.A Int. Psic. Paola Gomero R.

- ADOLESCENCIA: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES

5. HISTORIA FAMILIAR

- ACTITUD PARA CON LA FAMILIA


6. EDUCACIN

- INICIAL
- PRIMARIA
- SECUNDARIA

7. CAMBIOS DE DOMICILIO

8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

9. VIDA SEXUAL

10. HBITOS E INTERESES

II. EVALUACIN PSICOLGICA

III. PROGRAMA DE INTERVENCIN