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F. G.

MESSENBÄCK A - Schwarzach im Pongau

MIVAT oder ABBA


- Das ist hier die Frage -

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Zugang: Kocher‘scher Kragenschnitt

Vorteil des Kocher‘schen Kragenschnittes

Alle zervikalen Abschnitte auch


einer großen Struma
sind explorier- und operierbar

Nachteil des Kocher‘schen Kragenschnittes

Narbe an einer für Blicke


Fotomontage anderer exponierten Körperstelle

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Zugang: Kocher‘scher Kragenschnitt

Vorteil des Kocher‘schen Kragenschnittes

Alle zervikalen Abschnitte auch


einer großen Struma
sind explorier- und operierbar

Nachteil des Kocher‘schen Kragenschnittes

Narbe an einer für Blicke


anderer exponierten Körperstelle

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Weiterer Aspekt: Kosmetik

SOLL IST

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Überlegung: Altersverteilung

25000

20000

15000

10000

5000

0
5-15 Jahre 15-25 Jahre 25-35 Jahre 35-45 Jahre 45-55 Jahre 55-65 Jahre 65-75 Jahre >75 Jahre

Quelle: http://www.gbe-bund.de/

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Zugangsvarianten: Indikationsadaptiert

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Zugangsvarianten: Kocherscher Kragenschnitt

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Überlegung: Papillon-Studie Deutschland

Knoten in der Schilddrüse:

25% (20 Millionen) aller Deutschen


50% der über 45-jährigen

!
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Überlegung: Diagnostik

Palpation Lage, Größe, Konsiszenz, Verschieblichkeit

Ultraschall Volumen, Lage, Echogenität

Szintigraphie kalt, warm

FNP, Zytologie Dignität ?

OP, Histologie Malignitätsbeweis, - ausschluß

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Kosmetische Schilddrüsenchirurgie: Zielsetzung

1. Minimierung der Narbenlänge

3. Verlagerung der Inzision(en) an einen


kosmetisch günstigeren Ort
(endoskopische Methoden)

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Zugangsvarianten: Videoassistiert zervikal (MIVAT), OMIT

Miccoli P
Bellantone R
Walz MK
Mourad M
Yeh TS

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Zugangsvarianten: Videoassistiert submandibulär

Yamashita H

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Zugangsvarianten: Endoskopisch zervikal

Husher CS
Gagner M
Inabnet WB
Yeung GH
Messenbaeck FG

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Zugangsvarianten: Endoskopisch axillär

Ikeda Y
Takami H
Witzel K

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Zugangsvarianten: Endoskopisch „breast approach“

Ohgami M
Park YL
Ng WT

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Zugangsvarianten: Endoskopisch „anterior chest approach“

Kataoka H
Nakano S
Takami H

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Zugangsvarianten: Endoskopisch zervikal thorakal

Shimizu K

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Zugangsvarianten: Endoskopisch axillär thorakal

Kitano H

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Zugangsvarianten: ABBA

Bährlehner
Benhidjeb
Shimazu
Strik

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Fragen:

MIVAT oder ABBA


- Das ist hier nicht die einzige Frage -

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Fragen: Minimal invasiv?

Sind alle diese Methoden


minival invasiv?

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Fragen: Minimal invasiv?

Kosmetische Schilddrüsenchirurgie

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Fragen: Chirurgisches Ergebnis?

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Eigene Zugangsvarianten: OMIT (offen min. inv. Thyroidektomie)

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Eigene Zugangsvarianten: OMIT (offen min. inv. Thyroidektomie)

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Eigene Zugangsvarianten: OMIT (offen min. inv. Thyroidektomie)

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OMIT Oberer Pol

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OMIT Luxierung, dorsale Präparation

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Eigene Zugangsvarianten: OMIT (offen min. inv. Thyroidektomie)

Incision <= 3 cm

Schonung der vorderen Halsvenen

Längsspaltung der Faszia colli superfizialis

Keine Drainage

Intracutane Hautnaht

Nackenschonende Lagerung

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Eigene Zugangsvarianten: OMIT (offen min. inv. Thyroidektomie)

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Lagerung:

Minimal invasiv Konventionell

Vorteil:
Nackenschmerzen geringer

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Eigene Zugangsvarianten: Endoskopisch zervikal
03/2001 - 01/2008: 169

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Eigene Zugangsvarianten: Endoskopisch cervical

Endoskopische Lobektomie re.: 4. Woche

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Eigene Zugangsvarianten: Endoskopisch cervical

Endoskopische Lobektomie re.: 4. Woche Endoskopische Lobektomie re.: 3. Woche

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Eigene Zugangsvarianten: Endoskopisch cervical

Endoskop. Lobektomie re.: 3. Tag

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Eigene Zugangsvarianten: Endoskopisch cervical

Hauptindikationen: 1. Histologische Dignitätsklärung


2. Autonome Adenome

Einseitige Pathologie,
szintigrafisch und sonografisch
unauffälliger kontralateraler Schilddrüsenlappen

Knotengröße < 3 cm (Ausnahme: Zysten)

Ausschlusskriterien:
Malignität

Thyroiditis

Rezidiv

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„Kosmetische“ Methoden Sichtweise

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„Kosmetische“ Methoden Sichtfeld

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Erster endoskopischer Versuch: Problem: Zugang
1999 2000 2001 2002 2003 2004

Einstieg zwischen Platysma und


Faszia colli superficialis:
Keine Verschiebeschicht

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Zweiter endoskopischer Versuch: Problem: Zugang
1999 2000 2001 2002 2003 2004

Einstieg in das Spatium


prätracheale
Keine Übersicht

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Erste erfolgreiche Operation: März 2001
1999 2000 2001 2002 2003 2004

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OP endoskopisch: Team

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OP endoskopisch: Instrumente

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OP endoskopisch: Blutungskontrolle

Möglichst stumpfe Präparation unter angemessener Gewebespannung

Langstreckige Identifizierung der Gefäße vor Durchtrennung

Gefäßversorgung mit Klips oder thermischer Verschweißung

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OP endoskopisch: Blutstillung < thermisch
1999 2000 2001 2002 2003 2004

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OP endoskopisch: Kosten
1999 2000 2001 2002 2003 2004

Preis pro Operation in EURO


(Gesamtmaterial: Abdeckung, Mäntel, Nahtmaterial.......)

800

700
Endoskopisch
Konventionell
600

500

400

300

200

100

0
0

0
6

4
t1

t4

t7

t1

t1

t1

t1

t2

t2

t2

t3

t3

t3

t4

t4

t4

t4

t5

t5

t5

t6

t6

t6

t7
a

a
a

a
P

P
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OP endoskopisch: CO2
1999 2000 2001 2002 2003 2004

45
IP _CO2
pCO2
40
VF
ResP Spitze
35

30

25

20

15

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

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OP endoskopisch: Zugang < Spatium suprasternale

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OP endoskopisch: Trokare

Einbringung der Trokare unter Sicht Öffnen der Linea alba colli

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OP endoskopisch: Isthmus

Isthmusvenen Durchtrennung

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OP endoskopisch: Mobilisierung

Vena thyroidea media

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OP endoskopisch: Unterer Pol

R. inferior Art. thyr. inf.

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OP endoskopisch: Oberer Pol

Art. thyroidea superior

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OP endoskopisch: Neuromonitoring

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Parathyroid glands

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OP endoskopisch: Dorsale Präparation

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OP endoskopisch: Dorsale Präparation

Lateraler Ast des R. superior

00:52

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OP endoskopisch: Dorsale Präparation

Lateraler Ast des R. superior

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OP endoskopisch: Dorsale Präparation

Medialer Ast des R. superior

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OP endoskopisch: Präparatbergung

Bergung des Präparates

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OP endoskopisch assistiert:

Schnitterweiterung lateral Offene Präparation des N.recurrens

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OP endoskopisch assistiert:

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OP endoskopisch assistiert:

TachoSil

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Endoskopisch: Daten

03/2001 - 01/2008: n = 169

ERBE BiClamp Ligasure Atlas 5mm


Klips ERBE BiClamp
(Klips)
n 152 17

OP-Dauer (min) 128 85


Recurrens permanent 1 = 0,6% 0
Recurrens temporär 3 = 1,8% 0
Nachblutung 2 = 1,2% 0
Hyoparathyroidismus 0 0
Umstieg zu Kocher 0 0

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Kosmetische Methoden Vergleich

Inzisionen/ kosmetischer Umstieg


Methode Zugang Trokare Insufflation Vorteil (Hals) möglich Seiten
eine (bis 3
Mini-Inzision, offen zervikal zentral (OMIT) cm) nein ++ ++++ beidseitig

zervikal zentral eine (bis 3


Videoassistiert (MIVAT) cm) nein ++ ++++ beidseitig

Endoskopisch zervikal lateral 3 Trokare ja +++ ++ einseitig


thorakal 3 Trokare ja +++ + ??
axillär 3 Trokare ja ++++ 0 einseitig
mammär 3 Trokare ja ++++ 0 ??
ABBA 3 Trokare ja ++++ 0 ??

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Endoskopisch: Indikationen / Histologie

Histology

follikular Hürthle adenomatous calcified


Indications
adenoma
carcinoma
neoplasm
regressiv
goiter adenoma ∑
adenomatous 30
7 1(p) 2 8 12
goiter (25%)

27
toxic nodule 11 2(f,p) 1 6 7
(23%)

cytology 3 1(p) 2 6 (5%)

45
cold nodule 13 8(1f,7p) 4 15 4 1
(38%)

recurrent cyst 3 5 3 11 (9%)

∑ 37 (31%) 12 (10% ) 9 (7,5%) 34 (29%) 26 (22%) 1 119

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Schlußbemerkungen

100.000 Schilddrüsenoperationen / Jahr

Davon wären
10 – 15 % endoskopisch
20 – 30 % über Miniinzision (OMIT, MIVAT)
realisierbar

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Schlußbemerkungen

MIVAT oder ABBA

Miniinzision oder endoskopisch?

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Schlußbemerkungen

Miniinzision und endoskopisch!


Je nach:
Indikation
Patientenwunsch
chirurgischer Erfahrung
Operations-Tagesprogramm
usw.

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