Algunos enfoques de intervencin en Terapia Ocupacional en la Infancia. Terapia Ocupacional en la Infancia (P.

Lpez, C. Ortega, V. Moldes) Editorial Mdica Panamericana, 2008.

Terapia Ocupacional, Integracin Sensorial y Autismo

El tratamiento de Terapia Ocupacional en nios con trastornos de aprendizaje se populariz durante
los aos 60, momento en el que A. J. Ayres public sus primeros estudios sobre trastornos
perceptivos y sensoriales presentados por nios con dficit de aprendizaje (Ayres, 1965). Desde
aquellos aos hasta la actualidad, la Teora de la Integracin Sensorial ha sido utilizada
extensivamente en el tratamiento de nios con dficit atencional, autismo, sndrome del cromosoma
X frgil, trastornos de aprendizaje y descoordinacin motora, entre otros (Smith-Roley y col., 2001).
La teora de la IS describe dos tipos de dficit que afectan de distinta manera al funcionamiento de
la persona: dficit de modulacin sensorial, que afecta al nivel de alerta y a la conducta y dficit de
discriminacin, que afecta al control motor.

Tipos de Disfunciones:
La teora de la IS fue desarrollada por una terapeuta ocupacional que estudi cientficamente los
problemas de procesamiento sensorial en nios con alteraciones funcionales. Esta teora se centra
en los sistemas vestibulares, tctiles y propioceptivos, as como en su influencia en el desarrollo
normal del nio. Si existen problemas en el procesamiento de estas sensaciones, se pueden
presentar alteraciones de hiperrespuesta y/o de modulacin del estmulo, as como problemas de
hiporrespuesta y/o discriminacin, y planeamiento motor. Este tipo de alteraciones produce, a su
vez, problemas en el desempeo ocupacional en el colegio, el hogar y la comunidad.
Problemas de Hiperrespuesta y/o modulacin sensorial:
Los problemas de modulacin sensorial hacen referencia a la habilidad del Sistema Nervioso
Central para regular su propio nivel de alerta en relacin a los estmulos sensoriales en el medio
ambiente. La capacidad para modular la informacin sensorial se puede observar en los procesos
de orientacin, alerta, atencin o emocin que corresponden al estmulo sensorial. Cuando los
procesos de modulacin sensorial estn afectados por una disfuncin, se pueden observar
fluctuaciones extremas de hipo e hiperrespuesta en el nivel de alerta, atencin, regulacin
emocional y en la organizacin de comportamientos. Estos trastornos se ven comnmente en el
nio con diagnstico de autismo o dficit de atencin. De este modo, el infante no parece responder
u orientarse frente a estmulos tctiles, de movimiento o auditivos. Otro nio con inseguridad
gravitacional o hiperrespuesta vestibular puede evitar todo tipo de actividades motrices gruesas
como trepar, columpiarse y estresarse con cambios de posiciones o reaccionar negativamente en
escaleras mecnicas, automviles o ascensores. Es fcil de deducir que estos nios presentan,
problemas en el hogar, la escuela o la comunidad, los cuales muchas veces motivan la consulta de
terapia ocupacional. Entre las causas ms frecuentes de derivacin se incluyen problemas de
comportamiento, atencin, aislamiento o dificultades en el rea de relacin social.

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Los problemas asociados a hiperrespuesta a estmulos sensoriales han sido descritos en la
literatura de IS, utilizando el trmino defensa sensorial (Knickerbocker, 1981; Wilbarger and
Wilbarger, 1991). Hay dos tipos de hiperrespuesta que se comentan con frecuencia en la literatura
de IS: defensa tctil e inseguridad gravitacional. Estos dficits de modulacin sensorial incluyen
dificultades en el procesamiento y organizacin de respuestas a estmulos tctiles y vestibulares,
respectivamente. Los comportamientos comnmente observados en el nio con defensa tctil son
irritacin, ansiedad, miedo, distraccin, hiperactividad, agresin y estrs emocional al contacto con
personas u objetos Se han observado problemas en la modulacin de estmulos tctiles en nios
con diagnstico de autismo, sndrome del cromosoma X frgil y dficit de atencin con
hiperactividad. Por otro lado, la inseguridad gravitacional est caracterizada por respuestas de
excesivo miedo o ansiedad durante actividades que conllevan movimiento (Ayres, 1979). Se ha
propuesto que este trastorno est relacionado con los rganos vestibulares (dentro del odo interno)
que responden permanentemente a la fuerza de la gravedad y detectan los movimientos lineales.
Se ven frecuentemente comportamientos de excesivo miedo, ansiedad, evitacin y aislamiento en
nios con inseguridad gravitacional.
Disfunciones de Hiporrespuesta y/o Discriminacin:
Entre los nios que padecen estas disfunciones se encuentran algunos que no perciben, o
responden de manera disminuida a los estmulos sensoriales. Por ejemplo, un nio con
hiporrespuesta propioceptiva-vestibular puede responder mnimamente en situaciones de intenso
movimiento o accin muscular y presentar comportamientos de alta intensidad motriz, como saltar,
correr, trepar a lugares elevados, arrojarse al suelo sin propsito aparente, empujar, patalear,
columpiarse o estar en continuo movimiento. Adems, presentar dficit postural y planeamiento
motor.
El dficit de discriminacin se refiere a problemas en la organizacin y anlisis de la informacin
sensorial. Algunos ejemplos de este tipo de disfuncin son las dificultades en la distincin de
estmulos sensoriales o en la percepcin de caractersticas espaciotemporales de la informacin
sensorial percibida por el nio. Las dificultades en la discriminacin de sonidos similares como
casa y taza, la confusin entre letras como p y q durante la lectura-escritura o la confusin
direccional en la escritura, son ejemplos observados con frecuencia en nios con problemas de
discriminacin o percepcin sensorial.
Los problemas de discriminacin o percepcin sensorial pueden ocurrir en distintos sistemas
sensoriales y presentarse conjuntamente con problemas de modulacin sensorial. Los
investigadores de la teora de IS han descrito dficit en discriminacin visual y propioceptivo
vestibular.




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Problemas de Praxis o Planificacin Motriz:
La Doctora Ayres defini praxis como la habilidad para conceptualizar, planificar y ejecutar actos
motores no habituales (Ayres, 1979). Es importante distinguir entre el trmino dispraxia utilizado en
la teora de la IS, y el diagnostico mdico de apraxia. Varias dificultades en el rea de praxis han
sido objeto de estudio en la teora de la IS, como la somatodispraxia y el dficit de integracin
bilateral y secuencias.
Los nios con somatodispraxia presentan un dficit en el procesamiento de la informacin
somatosensorial (tctil-propioceptiva) y problemas funcionales relacionados con dificultades en la
ejecucin de tareas que requieren actos motrices inusuales, como la imitacin de movimientos
corporales, no saber qu hacer en situaciones sin consignas especificas, deportes, escritura,
actividades de construccin, vestido e higiene, utilizacin de herramientas y utensilios, saltar a la
cuerda o jugar a la rayuela. Ayres describi, en numerosas investigaciones, la asociacin de
problemas de percepcin tctil, de planificacin motriz (Ayres, 1966, 1977) y del esquema corporal
en relacin con las habilidades de praxis. Los problemas en le percepcin tctil a menudo van
acompaados de disfunciones en la percepcin visual y en la coordinacin visuomotora. Algunos
ejemplos de tareas en las cuales el nio con disfunciones en la percepcin tctil presenta
dificultades son las actividades que requieren coordinacin motriz fina, como atar cordones, utilizar
cierres y botones y desarrollar juegos de construccin. Estos afectan negativamente al concepto de
autoestima, a la autoconfianza, as como al aprendizaje de distintos materiales, que pueden afectar
negativamente al rendimiento acadmico.
Los nios con dficit de integracin bilateral y secuencias presentan deficiencias de procesamiento
propioceptivo-vestibular y praxis, que se observan en reas como planificacin y ejecucin de tareas
que requieren retroalimentacin o anticipacin del movimiento, control postural, coordinacin motora
bilateral y control oculomotor. Las disfunciones vestibulares-propioceptivas de integracin bilateral y
secuencias son, generalmente, una forma menos grave de trastornos de praxis en IS, y se observan
en actividades como jugar con pelotas, montar en triciclo, copiar de la pizarra y cruzar la calle.
El conclusin, las disfunciones de hipo e hiperrespuesta afectan al desempeo ocupacional del nio
de manera amplia y diversa. Los problemas en el rendimiento escolar y en las actividades de la vida
diaria (como el vestido, la higiene, la alimentacin y el transporte) son una fuente comn de
frustracin y ansiedad en nios, padres y profesionales.
A veces se observan dificultades de percepcin en determinadas situaciones e hiperrespuesta en
otras. Por ejemplo, es posible que un nio con problemas de modulacin no responda a situaciones
que incorporen movimiento (saltar, columpiarse) o estmulos auditivos (responder cuando se le
llama por su nombre) y, al mismo tiempo, reaccionar negativamente a estmulos tctiles suaves
(recibir un roce en un brazo, jugar con una pintura o tocar distintas texturas).



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Intervencin:
El tratamiento de IS es complejo, requiere entrenamiento y prctica supervisada, as como la
adhesin a ciertos principios fundamentales que se derivan de la teora e investigacin en este
enfoque. Es decir, las tcnicas de IS requieren, no slo actividades sobre distintos aspectos
sensoriales (propioceptivos, vestibulares, visuales, etc.) sino, tambin la participacin activa del
nio, la presencia y disponibilidad de desafos ambientales, la elaboracin de respuestas de
adaptacin, equipamiento especializado en un contexto de juego y una slida relacin terapeuta-
nio-familia. Diferentes expertos en tcnicas de IS han elaborado estos conceptos en libros de texto
y publicaciones cientficas. De manera similar, la preparacin y entrenamiento formal en tcnicas de
IS ayudan al terapeuta ocupacional a utilizar distintos aspectos del razonamiento clnico durante el
tratamiento. Estos aspectos tecnolgicos y de educacin ayudan a diferenciar los tipos de disfuncin
que requieren intervencin o tcnicas de compensacin, la progresin del tratamiento y la medicin
de resultados especficos de la intervencin.
El tratamiento de IS incluye el anlisis de la experiencia sensorial y la respuesta adaptativa en el
contexto de juego y relacin social.
La experiencia sensorial no es slo estimulacin sensorial, sino que est relacionada con los
problemas sensoriales del nio y requiere una respuesta activa. A diferencia de la anterior, la
estimulacin sensorial hace referencia a proporcionar estmulos sensoriales sin que estos se
relaciones con el problema sensorial del nio y sin esperar una respuesta activa por parte de l. Por
lo tanto, la estimulacin sensorial no es necesariamente parte del tratamiento de IS.
La respuesta adaptativa en la respuesta del nio al desafo presentado por el terapeuta. Por
ejemplo, un nio que tiene una somatodispraxia y no procesa informacin tctil y propioceptiva de
forma adecuada, al ser tratado con IS, recibir estmulos tctiles y propioceptivos al mismo tiempo
que el terapeuta ocupacional proporciona desafos y apoyos en el planeamiento motor, como
moverse en una piscina de bolas, atravesar un espacio con obstculos o escribir con espuma de
jabn.
De la misma manera, un nio que tiene defensividad tctil ser tratado con estmulos inhibitorios de
propiocepcin, a la vez que el desafo consistir en mantener el estado de alerta al presentar
estmulos tctiles, aumentar la atencin y desarrollar relaciones sociales con otros nios.







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IS y Autismo:
Desde su origen, l teora de IS describi algunos de los problemas sensoriales que experimentan los
nios con diagnsticos de autismo (Ayres, 1979). Estos problemas continan siendo objeto de
estudio en IS y han sido ampliamente detallados en numerosas publicaciones (Mayes y col. 1999;
Mailloux, 2001; Miller, 2001). De este modo, la teora y el tratamiento de IS tienen particular
relevancia cuando se dan servicios teraputicos a estos nios. Los problemas comnmente
observados en nios con diagnostico de autismo son problemas de ideacin, registro y modulacin
sensorial, as como tambin de organizacin y planificacin del comportamiento. Algunas
publicaciones autobiogrficas han detallado las dificultades en la interpretacin significativa de los
aspectos sensoriales de la experiencia personal y social en individuos con autismo (Grandin, 1995).
Por lo tanto, es esencial que el tratamiento de terapia ocupacional del nio con diagnstico de
autismo incluya una amplia y detallada evaluacin del dficit en el procesamiento de la informacin
sensorial.