Introduccin HC

Documento de valor mdico-legal y acadmico.

Sirve:

Mejorar la calidad de atencin

Optimiar la ge!tin.

"roteger intere!e! legale!.

Inve!tigacin y docencia.
#e!ponde: a criterio! de calidad$ oportunidad e integridad$
!eg%n la &'S () *+,-*
(orma .cnica de la HC
BASE LEGAL
Con!titucin "ol/tica del "er%
&ey () *+,-* &ey 'eneral de Salud
&ey () *0+1- .- 2tencin Mdica en ca!o! de 3M' y "arto!
&ey () *0,45 .- &ey Si!t. (ac. Coord. 6 De!centraliado de !alud
&ey () *0+70 .- &ey del Mini!terio de Salud.
&ey () *0*+8 .- &ey de 9irma! y Certi:icado! Digitale!.
Decreto &egi!lativo () 778 .- &ey del .ra;ajo Mdico.
Decreto! Supremo!
&ineamiento! de "ol/tica del Sector Salud *11* *14*
#e!olucione! Mini!teriale!
Cdigo de <tica y Deontolog/a del CM"
OBJETIVOS HC

3!ta;lecer (orma! y "rocedimiento! de

2dmini!tracin y 'e!tin.

3!tandariar el contenido ;=!ico

>m;ito de 2plicacin
2plicacin (acional en

lo! e!ta;lecimiento! del
Sector "%;lico y "rivado
De:inicione!

2cto Mdico: 2ccin o di!po!icin del mdico en

el ejercicio pro:e!ional ?Dg. .to. "@.A

2tencin de Salud: accione! en "-"-#-#

HC: documento mdico-legal

Mdico tratante: atiende ;ajo !u re!pon!a;ilidad

un paciente

"aciente: per!ona !ana o en:erma Bue reci;e

una atencin de !alud.
Mtodo! de 2rcCivo de la HC
4A Mtodo Convencional: !e ordena en !ectore!$ e! por
orden numrico a!cendente$ !eg%n in!cripcin y para
volumen in:erior a 41$111 HC.
*A Mtodo D/gito .erminal: entre 411 !eccione!:
*.4 M.D... Simple: comiena del 11 al 88
para volumen D 41$111 y E 411.111
*.* M.D... Compue!to: con arcCivo! de 411 !eccione!$
y cada una !e !u;divide en 411 divi!ione!. "ara
arcCivo! con m=! de 411$ 111 HC
Di!po!icione! e!pec/:ica!
4A Implementacin: re!pon!a;ilidad de directore! o
je:e!
*A .odo 2cto Mdico: regi!trar en la HC.
5A HC acce!i;le al per!onal autoriado.
-A HC a;ierta$ individual y %nica para cada u!uario.
7A Copia de HC !i u!uario o repre!entante legal lo
!olicitan.
+A 3la;orar HC !eg%n nivel de atencin:
F
3n I nivel: Carpeta :amiliar y :ormato!
F 3n II y III nivel: u!ar :ormato! !eg%n pre!tacin en:
con!ulta e@terna$ emergencia y Co!pitaliacin
3!tructura de la HC
4A 3!tructura G=!ica:
F
Identi:icacin del paciente y () de HC
F
#egi!tro de la atencin de !alud
F
In:ormacin complementaria: e@=mene! au@iliare!$
con!entimiento in:ormado$ re:erencia y
contrarre:erencia$ !eguro! y otro!.
4A 9ormato! G=!ico!: en CC.33.
en 3M'.
en Ho!pitaliacin
en 9icCa 9amiliar
9ormato! en Con!ulta 3@terna

3n I nivel de atencin:
- !on :ormato! por etapa! de vida
- .cnico! o au@iliare! de en:ermer/a
recoger=n in:ormacin general.
9ormato de atencin integral:
del niHo$
del adole!cente$
del adulto$
del adulto mayor

9ormato de C.3. en el II y III nivel

9ormato! de 3mergencia

#egi!trar en la HC la atencin

3! re!pon!a;ilidad de mdico tratante$

!eg%n lo e!ta;lecido en el Decreto
Supremo () 14+ *11* I S2
9ormato! de Ho!pitaliacin

2namne!i!

3@amen Cl/nico

Diagn!tico

.ratamiento

"lan de tra;ajo

3volucin

Hoja de autoriacin de ingre!o

3picri!i!

3picri!i! materno perinatal

9ormato! 3!peciale!
4. 9ormato de identi:icacinI
:iliacin
*. (ota! de en:ermer/a
5. Hoja de medicamento! o Jarde@
-. 'r=:ica de !igno! vitale!
7. Hoja de ;alance Cidro-
electrol/tico
+. 9ormato de intercon!ulta
0. Orden de intervencin
Buir%rgica
,. In:orme Buir%rgico
8. 9ormato! de ane!te!ia: ?pre$
ane!te!ia$ po!t.A
41. 9ormato de HC peri-natal
;=!ica
44. 9ormato de partograma
4*. (ota! de o;!tetricia
45. 9icCa! e!tomatolgica!
4-. 9ormato de la;oratorio
47. In:orme de diagn!tico por
im=gene!
4+. 9ormato de 2natom/a patolgica
40. 9ormato de con!entimiento
In:ormado
4,. 9ormato de retiro voluntario
48. 9ormato de re:erencia
*1. 9ormato de contrarre:erencia
"roce!o! de 2dmini!tracin y 'e!tin
de la HC
- .cnico 2dmini!trativo
- .cnico - 2!i!tencial
"roce!o .cnico - 2dmini!trativo
4. 2pertura de la HC:
F "rimera ve
F
(%mero correlativo$ permanente$ %nico$ continuo.
F (o u!ar () HC de :allecido!
*. Organiacin y manejo del 2rcCivo:
F Centraliado: con arcCivo activo y pa!ivo$ y otro de HC
e!peciale! de implicancia mdico-legal$ :oliada!.
F Menor de 41$111 HC .- Mtodo convencional
F
3ntre 41$111 y 411$111 HC.- Mtodo d/gito terminal !imple
F
Mayor de 411$111 HC.- Mtodo digito terminal compue!to
"roce!o .cnico - 2dmini!trativo
5. Cu!todia y con!ervacin de la HC:
F Cu!todia: re!pon!a;le de la Knidad de arcCivo
F 9uera del 2rcCivo: re!pon!a;le l Bue !olicito la !alida y el !ervicio
a!i!tencial admini!trativo.
F .iempo de con!ervacin en 2rcCivo activo: 7 aHo!$ luego !e
tra!lada al arcCivo pa!ivo y !e con!ervar= por 47 aHo!.
-. Con:idencialidad y acce!o a la HC:
F Solicitar la epicri!i! y la HC ? &'S 47) inci!o i A
F #e!erva de la in:ormacin ? &'S 2rt.47) inci!o ;$ 2rt. *7) A
F &e!ione! o daHo!L. "roporcionar a la autoridad policial o al
Mini!terio "%;lico ? &'S 2rt. *7) y 51) A
F In:ormacin a tercero!$ !er= por autoriacin e!crita del paciente.

Depuracin de la HC

3valuacin anual del movimiento de HC.

"o!t 47 aHo! de la HC. en el arcCivo pa!ivo$ proceder a

!u de!truccin !electiva ?Co!pitaliacinA y total ?CC.33A

2valado por:
- (ivel I .- por el Comit de HC de la
Direccin #egional de Salud
- (ivel II y III.- por el Comit de HC del
Ho!pital en un 2cta ?HC depurada!A

"ropiedad de la HC

HC y ;a!e de dato!: propiedad :/!ica del

e!ta;lecimiento de !alud.

&a in:ormacin: propiedad del paciente

"er!onal a!i!tencial Bue ela;ora la HC:

propiedad intelectual

Cierre del e!ta;lecimiento: el Comit de HC

velar= por el de!tino de toda! la! HC.
"roce!o .cnico 2!i!tencial
1) Elaboracin y registro
- .odo 2cto Mdico: !u!tentado en una HC. ?2rt. *8) &'S A
- #egi!tro! diagn!tico! de acuerdo con CI3 41 vigenteA
- #egi!tro de procedimiento! de acuerdo al C". actual
- 2notacione! en HC: o;jetiva!$ legi;le!$ con a;reviatura! o !igla!
apro;ada!
- 3rrore! en HC.- corregir con una l/nea !o;re el error con :ecCa$ :irma y
!ello$ :undamentando el error.
- 2notacin de e!tudiante!$ interno!$ re!idente! y otra! pro:e!ione! de la
!alud$ !er=n re:rendada! con la :irma y !ello del a!i!tente.
- 2notacin en la HC.: tendr= :ecCa y :irma de Bue realio el acto mdico$
con!ignando nom;re y apellido$ CM" y !ello.
- Hoja! de HC: tendr=n nom;re completo y () de HC del paciente
!) Or"en "e los #or$atos
- Secuencia lgica !eg%n proce!o! de atencin
- 3n Ho!pitaliacin: orden :uncional

K!o y Manejo de la HC
"roporcionar evjdencia documentada: 3n:. y .to.

Servir de e!tudio y evaluacin de la calidad de atencin.

"roporcionar In:ormacin en inve!tigacin y docencia

Manejar la programacin y actividade! de !alud local$ regional y
nacional.
"roteger intere!e! legale! de paciente$ per!onal de !alud y
Co!pital.
3n docencia e inve!tigacin:
- &a HC !e revi!ar= en lo! am;iente! de la Knidad de 2rcCivo!.
- &a in:ormacin con!ignada !er= annima y con:idencial
- &a inve!tigacin !er= autoriada por e!crito por el Director$ previo
protocolo de inve!tigacin.
Manejo de la HC
Se !olicita a la unidad de arcCivo por la en:ermera o per!onal tcnico de
dicCo !ervicio.
Ser devuelta el mi!mo d/a$ !alvo lo! Co!pitaliado!.
#etenida$ !er= ju!ti:icada y reportada a la unidad de arcCivo.
"roCi;ido guardar HC en ca!illero!$ e!critorio!$ armario$ etc.
Se guardara dentro del !ervicio de arcCivo.
2l alta$ la HC ingre!ar= al arcCivo Ca!ta la! -, Cora!.
HC de 3M'. !er= devuelta dentro de la! *- Cora! !iguiente!.
HC entregada a Dpto!. o !ervicio!$ !er=n devuelta! ante! de la! 0* Cora!.
HC retirada del arcCivo !e reemplaa por un tarjetn$ con!ign=ndo!e la
!alida$ la recepcin por lo! u!uario! y !u devolucin con la! :irma!
re!pectiva!.
Calidad de la HC
&a evaluacin tcnica de la HC tiene:
-
2n=li!i! cuantitativo: e! compro;ar !u
integridad y a!egurar Bue !e aju!ta a la
pre!ente norma.
&a unidad de arcCivo realiara e!te an=li!i!.
-
2n=li!i! cualitativo: la HC de;e contener
dato! !u:iciente! Bue ju!ti:iBuen el Dg.$ el
.to.$ y el re!ultado :inal :undamentado.
HC in:ormatiada

Contar con la! garant/a! Bue a!eguren !u

autenticidad$ integridad y con!ervacin
inde:inida.

De;er= e!tar acreditada por la! Direccione!

#egionale! de Salud.

3l di!eHo$ de!arrollo e implementacin !e

Car= a trav! de la O:icina de 3!tad/!tica e
In:orm=tica del MI(S2.

Ser= peridicamente auditada para

garantiar la calidad de e!ta Cerramienta.
HC in:ormatiada

Ga!e de dato! y e!tructura$ e!tandariado!.

Control de acce!o re!tringido.

Si!tema de copia! de re!guardo.

#egi!tro in:ormatiado de :irma! de u!uario!

Simultaneidad de acce!i;ilidad

Con:idencialidad.

#ecupera;ilidad

Inviola;ilidad.

Soportar la auditoria.

"ermitir la !ecuencia de atencione!

"ermitir la impre!in.

#e!pon!a;ilidade!

&a (orma .cnica !e cumple

3l comit de HC e! re!pon!a;le:
- 'arantiar la calidad de la HC.
- #ecomendar norma! !o;re el contenido.
- Melar por cumplimiento de la! norma!.
- 2!egurar tcnica! de arcCivar$ cla!i:icar$
y con!ervar la HC.
- Ser enlace entre la Knidad de 2rcCivo y el
3Buipo de !alud.
DIS"OSICIO(3S 9I(2&3S

Implementar la norma$ !igni:ica capacitar e in:ormar

al per!onal

Incumplir la norma$ !igni:ica !ancin de acuerdo a

di!po!icione! admini!trativa!$ a la &'S y al cdigo
de tica y deontolog/a pro:e!ional$ y a accione!
civile! o penale!.

3n el MI(S2$ la implementacin e! re!pon!a;ilidad

de la! Direccione! ?#egionale! y 3!ta;lecimiento!A.

3n el Sector "%;lico y "rivado$ la implementacin e!

!eg%n plani:icacin y programacin.