Mycobacterium tuberculosis (Bacilul

tuberculos, Bacilul Koch - BK)

Taxonomie
Ordinul Actinomycetales
Familia Mycobacteriaceae
Genul Mycobacterium
Specia: M. tuberculosis
Habitat: M.tuberculosis este un patogen specific omului.
Principala surs de infecie o reprezint bolnavul care elimin
bacili tuberculoi pe cale respiratorie, mai rar pe alte ci, n funcie
de localizare. Animalele bolnave pot excreta germeni prin lapte.
Celelalte specii pot fi izolate la unele animale i psri.
Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiiile de mediu (rezist
la frig, la uscciune, putnd supravieui timp ndelungat n sput
i alte produse patologice).
Sunt distruse rapid prin tratare cu ageni chimici, alcool, sau baze
diluate, detergeni. Sunt sensibile la agenii fizici: cldur, lumina
solar, radiaiile X i UV.

Bacilul Koch - Caractere morfo-tinctoriale
- BK sunt bacili acido-rezisteni (BAAR), adic au proprietatea de
a se colora la cald cu fuxin i de a rezista decolorrii cu o soluie
de acid sau alcool. Peretele celular este bogat n lipide i conine
factorul cord.
- Se coloreaz prin metoda Ziehl-Neelsen.
- Sunt bacili subiri, ramificai, de culoare roie pe fondul albastru
al preparatului, nesporulai, necapsulai, imobili.
- Metoda uzual de screening este imunofluorescena cu
auramin-rhodamin. BK apar de culoare galben-strlucitor.
- Se dispun sub forma literelor X, Y, V, Z, K. Pe preparatul
microscopic efectuat din cultur, bacilii se dispun sub form de
cordoane rsucite n serpentin (datorit factorului de
patogenitate cord).
BK - Caractere morfo-tinctoriale
Examen direct sput. Coloraie Ziehl-Neelsen
Identificare
morfologic
Imunofluorescen
Identificare morfologic
Dispunere n cordoane
Examinare la ME
Microscopie electronic
Microscopie optic
Coloratie Ziehl Nielsen din sput
Microscopie optic
Coloratie Ziehl Nielsen dispunere n cordoane
Microscopie cu fluorescen
BK - Caractere morfo-tinctoriale
Mycobacterium tuberculosis uman (B),
Mycobacterii atipice (A)
Mediu albastru brom crezol
Mediu Lowenstein Jensen
Caractere de cultur ale BK
Mycobacteriile cresc foarte lent.
Mycobacterium tuberculosis hominis
apare dup 4-6 sptmni pe medii
speciale (Lwenstein-Jensen). Coloniile
sunt rugoase, conopidiforme,patogene.
Structura antigenic este complex:
-Lipidele reprezint 60% din structura peretelui celular, o proporie
important fiind reprezentat de acizii micolici (care confer
acidorezistena), glicolipide (factorul CORD, ceara D) i fosfolipide.
Coninutul n lipide este direct proporional cu gradul de patogenitate
a micobacteriilor.
-Proteinele (tuberculoproteinele) reprezint suportul
hipersensibilitii de tip IV. Intervin n declanarea fenomenelor
congestiv-hemoragice. Ele determin formarea celulelor epitelioide i
gigante care alctuiesc nodulul TBC.
Tuberculoproteina este toxic, determinnd necroza tisular i
tulburrile generale.
Tuberculina reprezint filtratul unei culturi de BK de 6 sptmni n
bulion glicerat, autoclavat, concentrat de 10 ori fa de volumul
iniial.
PPD (Purified Protein Derivative) se utilizeaz pentru efectuarea IDR.
-Polizaharidele au un rol important n formarea anticorpilor
circulani, conferind bacteriilor specificitatea imunologic.
Bacilul Koch Structura antigenic
Bacilul Koch - Schema structurala
Structura peretelui celular al bacilului Koch
Bacilul Koch - Patogenie
Infecia cu BK se produce prin aspirarea unor picturi Pflugge
care conin micobacterii viabile. Bacilii ajung n spaiul alveolar,
unde sunt fagocitai de ctre macrofage. Bacteriile rezist
intracelular i se multiplic, distrugnd n final macrofagul.
Supravieuirea n interiorul macrofagelor este legat de abilitatea
de a mpiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.
Alte studii au demonstrat c micobacteriile virulente previn
acidifierea fagolizozomului, prin modularea activitii pompelor
de protoni membranare. De asemenea unele componente ale
peretelui celular (factorul cord) au un efect citotoxic direct asupra
macrofagelor.
Dei M. tuberculosis produce hemolizine i lipaze, nu se
cunoate rolul lor n evadarea bacteriei din fagozom.
Cea mai mare parte a distruciei celulare asociat cu tuberculoza
se datoreaz hipersensibilitii mediat celular i nu agresiunii
bacteriene directe.

BK - Patogenie
In continuare, acumularea micobacteriilor produce un focar
inflamator (granulom), caracterizat prin infiltrat cu celule
mononucleare care nconjoar un miez format din celule epitelioide
degenerate i celule gigante multinucleate (Langhans). Leziunea
denumita tuberculom poate fi acoperita de fibroblaste iar centrul
progreseaz adesea catre necroza cazeoas.
Prin lichefierea materialului cazeos si deschiderea
tuberculomului intr-o cale aeriana poate conduce la eliberarea
masiva a continutului bogat in bacili in sput (vomic) si
constituirea unei caviti (cavern tuberculoas). In unele cazuri
(rspuns imun eficient), leziunea poate evolua spre calcifiere.
Diseminarea infeciei
n stadiile precoce ale infeciei, micobacteriile pot disemina pe
cale limfatic spre ganglionii limfatici hilari sau mediastinali i prin
canalul toracic ajung n snge.
Prin erodarea unui vas pulmonar pot ajunge direct in snge.
Pe cale hematogen se pot nsmna alte organe (splin, ficat,
rinichi) si eventual se pot reinocula n plmni.
BK - Patogenie
Leziunile pulmonare secundare pot servi ca origine pentru
reactivarea bolii clinice dup ani sau zeci de ani, datorit
persistenei bacililor viabili.
Tuberculoza intestinal uman poate apare prin ingestia sputei
ce conine bacili viabili. In unele cazuri, boala apare prin ingestia
de produse animale infectate cu M. bovis virulent. n ambele
cazuri, micobacteriile se localizeaza la nivelul nodulilor limfatici
mezenterici, cu diseminare ulterioara.

Structura granulomului tuberculos
Evoluia tuberculozei
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
patogenie
Radiografie pulmonar: tuberculoz pulmonar primar (stnga)
i leziuni miliare (dreapta) cu granuloame mici.
BK Aspecte clinice
1. Tuberculoza primar. De regul, la individul nevaccinat, bacilii
tuberculoi ptrund pe cale aerogen n plmni i vor fi fagocitai de ctre
macrofage. n macrofagele neactivate bacilii tuberculoi se vor nmuli,
deoarece mpiedic fuziunea fagozomilor cu lizozomii.
Afectul primar este focarul primar de infecie (foliculul de celule
epitelioide i gigante) i apare la aproximativ 2 sptmni de la
contaminare.
Complexul primar este format din afectul primar, la care se adaug
hipertrofierea ganglionilor regionali (de regul hilari) i limfangita.
Evoluia infeciei primare este dat de rezultatul competiiei dintre
multiplicarea BK i de activarea macrofagelor, care sunt capabile s-i
elimine. n peste 90% din cazuri evoluia se indreapt ctre vindecare.
Focarul se fibrozeaz i se calcific.
n unele cazuri, foarte rare, cnd aprarea antiinfecioas este grav
compromis bacilii tuberculoi se nmulesc, disemineaz pe cale limfatic
i/sau sanguin cu formarea de granuloame n diverse organe
producndu-se tuberculoza miliar .


2. Tuberculoza de reactivare. La 10% din cei infectai, tuberculoza
primar evolueaz imediat (5%) sau dup ani de zile (5%) spre
tuberculoza de reactivare. Condiii favorizante: scderea imunitii,
alcoolismul, subnutriia, diabetul etc.
Reactivarea ncepe cu o necroz cazeoas a granulomului tuberculos
care evolueaz pn la cavern i se datoreaz unei stri de
hipersensibilitate de tip ntrziat fa de bacilul Koch. La apariia
leziunilor particip macrofagele hiperactivate care secret tumor-
necrosis factor (TNF), care este responsabil i de caexia din
tuberculoz.

BK Aspecte clinice
Tuberculoza extrapulmonar
Intestinal
Meningeal
Osteoarticular
Renal
Ganglionar
Cutanat
Seroas (pleurezie)
Genital
BK Aspecte clinice
Tuberculoza osoasa - Morbul lui Pot
Tuberculoza ganglionara
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnostic bacteriologic:
Recoltarea produselor patologice in functie de localizare
Examenul direct microscopic
Izolare in vitro
Identificare: caractere de cultur ,morfo-tinctoriale, biochimice, de patogenitate
Antibiograma









Diagnostic imunologic:
Evidenierea strii de premuniie
IDR la tuberculin
Consta in injectarea strict intradermica de antigene din BK
denumite PPD = derivat de proteina purificata

provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata

consta in acumularea locala de limfocite si macrofage

exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Prima tuberculina a fost produsa de Robert Koch

Utilizarea pentru detectia infectiei a fost descrisa pentru prima
data de von Pirquet in 1907
Testarea cutanata tuberculinica
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
10 mm
5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)
< 10 mm
< 5 mm la infectati HIV

Detecteaza doar infectia, nu face dintre
infectie si boala
DAR intensitatea raspunsului este corelata
cu riscul de boala !!

Rezultate
Cu toate c vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continu s
reprezinte o problem important de sntate public.
Condiii favorizante: igiena deficitar, locuine insalubre, etilism, subnutriie.
Persoanele cu risc: vrstnici, imunodeprimai, cazurile sociale, precum i personalul
medical care vine n contact cu bolnavii.
Surse de infecie: bolnavii cu leziuni deschise, copii cu boala manifest sau inaparent.
Tuberculoza este o boal cu declarare obligatorie.
Infeciile cu M. tuberculosis se transmit frecvent prin inhalarea picturilor lui Pffluge.
Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate n bacili, joac un rol important n acest
sens. Picturile de mucus eliminate prin tuse, reprezint suportul pentru bacilii eliminai
pe aceast cale.





Contaminarea indirect, prin mini murdare, alimente, sau obiecte contaminate este
rar. Infecia uman cu M. bovis este dobndit prin consumul de lapte contaminat.
BK - Epidemiologie
Profilaxia nespecific:
Izolarea i tratarea bolnavilor n uniti specializate (spitale de
pneumoftiziologie, sanatorii TBC)
Depistarea activ a bolnavilor prin teste de screening (radiografie
pulmonar, IDR la tuberculin) efectuate cu ocazia examenelor
periodice (cstorie, angajare, personal medico-sanitar, sector
alimentar, nvmnt etc.) Igiena personala i colectiv, educaia
sanitar.
Creterea standardului de via
Chimioprofilaxie la contaci
Bacilul Koch Profilaxie. Tratament
Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie

Contacti familiali

Institutii medicale (pacienti, personal)

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Imunodeprimati

Infectie HIV

Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc
Profilaxia specific:
Vaccinarea BCG (Bacil Calmette Guerin) la natere cu
Vaccin viu atenuat(Bacilul Calmette-Guerin provenit din
M.bovis
Indicaiile vaccinrii BCG:

Toi nou nscuii i sugarii pn n 12 luni de via i revaccinarea celor care nu prezint n decurs de
6 luni o cicatrice post-vaccinal mai mare de 3 mm;

EXCEPIE: nou nscui cu mame pozitive pentru BAAR n sput: la acetia se realizeaz
chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoas)

Sugari i copii cu IDR negativ la tuberculin care se afl la risc crescut de expunere apropiat i
prelungit la aduli cu tuberculoz pulmonar netratat sau ineficient tratat i nu pot fi ndeprtai
de la sursa de infectie

Copiii nscui din mame HIV pozitive, deja infectai HIV, necesit vaccinare BCG imediat dup
natere

Tratament tuberculostatice (dup scheme
terapeutice): HIN, PAS, Streptomicin, Rifampicin,
Etambutol
Contraindicaiile vaccinrii BCG

1. IDR pozitiv;
2. SIDA;
3. Boli febrile, convalescen dup boli infecioase;
4. 6 luni dup hepatita viral;
5. TBC activ;
6. Afeciuni dermatologice acute;
7. Greutate < 2500 g. la natere;
8. Imunodeficiene congenitale;

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
Taxonomie
Familia CORYNEBACTERIACEAE
Gen CORYNEBACTERIUM
Specia C. diphtheriae
Habitat
Omul este singura gazda naturala. Se gsete la poarta de
intrare respiratorie, la nivelul mucoasei nazale i faringe, la persoane
bolnave sau purttori aparent sntoi. Transmiterea se realizeaza pe cale
respiratorie prin picturile Pflugge.
CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
Caractere morfologice
Coloraia Gram Coloraia Del Vecchio
Bacili Gram pozitivi la limita, lungime 2-6 microni, grosime 0,5 microni.
Prezint pleomorfism accentuat fiind drepi sau uor ncurbai, mciucai
la unul sau ambele capete, unde se gsesc corpusculii metacromatici
Babe-Ernst. Sunt nesporulati,necapsulati,imobili.
n produsul patologic sunt dispui n form de litere chinezeti, litere
latine (L, X, Y, V) sau n palisad.
CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
Caractere de cultur
Mediu Tinsdale
Colonii tip gravis - mediul cu telurit Gundel-Tietz
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi.
Necesit medii de cultur suplimentate cu ser de bou, snge, ou, cistin,
telurit (Loeffler, Tinsdale, Gundel-Tietz, OCST).
Prezena oxigenului atmosferic favorizeaz creterea i toxinogeneza.
Mediul geloz snge
Mediul Loeffler , neinoculat.
Mediul Loeffler ,
Colonii C. diphteriae.
Patogenie. Aspecte clinice
Exotoxina difteric - principalul factor de patogenitate,
este secretat numai de tulpinile lizogene, infectate cu un
bacteriofag temperat beta ce poart gena tox.
Exotoxina difteric este prezent i la unele tulpini de C.
ulcerans i C. pseudotuberculosis care au tox B -
corynefag, concentraia de toxin fiind, ns, mai redus.
Exotoxina difteric este o protein cu greutate molecular
de 63.000D format din 2 fragmente : fragmentul A i
fragmentul B.
Fragmentul B al exotoxinei difterice mediaz legarea de
suprafaa celulei, permind fragmentului A activ s
patrund n celul.
Fragmentul A posed o activitate enzimatic
responsabil de efectul toxic. n prezena fierului,
fragmentul A blocheaz sinteza proteic a celulei,
producnd astfel moartea acesteia.



Patogenie. Aspecte clinice
Mecanismul de aciune al toxinei difterice
(inhibiia sintezei de proteine celulare)
Patogenie. Aspecte clinice
Distrugerea local a epiteliului care rezult n
urma aciunii toxinei antreneaz formarea unui
exudat seric i a unor coaguli fibrinoi.

Astfel ia natere falsa membran bogat n
bacili, polimorfonucleare neutrofile, limfocite,
celule plasmatice, fibrin, i celule necrozate.

Toxina se adsoarbe i difuzeaz pe cale tisular
fiind responsabil de leziunile grave cardiace
(cardiotoxic) , renale i nervoase (neurotoxic).


Patogenie. Aspecte clinice
Aspectul clinic al bolii este determinat de locul de infecie,
statusul imunitar al pacientului i de virulena
microorganismului.
n cazul difteriei cu poart de intrare respiratorie, semnele
clinice sunt: angina febril pseudomembranoas cu adenopatie
cervical, paliditatea, tulburrile de respiraie pn la asfixie,
sindromul toxic, paraliziile.
Simptomele apar dup o perioad de incubaie de 2-6 zile.


Angin difteric
Adenopatie laterocervical
Patogenie. Aspecte clinice
La acest nivel, C. diphteriae elibereaz exotoxina care difuzeaz
pe cale sanguin n organism i produce leziuni necrotice,
congestive i hemoragice n miocard (miocardita), rinichi, glande
suprarenale, nervi periferici (disfagie i paralizii). Aceste leziuni
favorizeaz nmulirea germenilor.
Microorganismele se multiplic local, n celulele epiteliale
faringiene, unde se formeaz o pseudomembran (o fals
membran) cenuie care acoper amigdalele, palatul i se poate
extinde n nasofaringe, trahee sau n laringe; este foarte
aderent i poate obstrua cile respiratorii, putnd duce la
complicaii de tipul asfixiei (n crupul difteric). Local apare
adenopatie i edem (gt proconsular).
Se pot asocia fenomene toxice generale (febr, tahicardie,
paloare, dispnee, vrsturi, hipotensiune).
Leziunile la distan pot fi imediate (miocardita difteric) sau
tardive (paralizii de nervi cranieni oculomotor, glosofaringian,
polinevrite la memmrele superioare i inferioare, pareza
diafragmului).


Diagnosticul de laborator
Diagnostic bacteriologic:
izolarea i identificarea bacilului difteric din exudatul
faringian i alte produse biologice;
evidenierea toxinogenezei prin testele de patogenitate in
vitro (Elek) i in vivo (inocularea subcutanat la cobai).
Diagnostic imunologic:
Testarea rspunsului imun umoral prin intradermoreacia
Schick




Testul Elek
Patogenitate la cobai.
Inoculare subcutanat
Epidemiologie. Profilaxie

La purtatorii sntoi, C. diphteriae este prezent n oro-faringe sau piele,
transmiterea interuman facndu-se pe cale respiratorie, prin picturile
lui Pffluge sau prin contactul direct cu pielea contaminat.
Ca urmare a vaccinrii obligatorii cu vaccin DTP, difteria a devenit o
afeciune rar n Europa. Are o raspndire mare n zonele urbane srace
din punct de vedere economic unde exist aglomerri ale populaiei i n
care vaccinarea antidifteric este deficitar.
Profilaxia nespecific: depistarea i izolarea bolnavilor n spital, tratarea
cu antibiotice, depistarea purttorilor aparent sntoi i sterilizarea
acestora cu chimioterapice, msuri de igien colectiv i individual,
dezinfecia n focar.
Profilaxia difteriei este obligatorie i se face prin imunoterapie cu
anatoxina difteric (preparat din toxina inactivat cu formalin) i
vaccinare cu trivaccinul Di-Te-Per.
n ara noastr, primovaccinarea antidifteric se face la copiii n vrst de
3-9 luni cu trivaccin DTP ce conine anatoxin difteric, tetanic i
bordetella pertussis atenuai.
Revaccinarea se face la 6 luni dup prima vaccinare, cu trivaccin (sau cu
D.T. sau cu ADPA-anatoxina difteric purificat i adsorbit).


Epidemiologie. Profilaxie
Revaccinarea a-II-a se face la vrsta de 29-35 luni, cu
trivaccin (D.T.P.).
Revaccinarea a-III-a se face la 6-7 ani, cu bivaccin (D.T.-
diftero-tetanic) sau cu ADPA.
Revaccinarea a -IV-a se face la 13-14 ani, cu bivaccin (D.T.).
Starea de imunitate a organismului se poate determina prin
testul Schick: se inoculeaz pe faa antebraului drept
intradermic toxina difteric (0,2ml) iar la cel stng 0,2 ml
toxin inactivat.
Reacia este pozitiv dac dup 48 ore apare o zon edematoas, cu
necroz i descuamare numai la locul de inoculare al toxinei =
susceptibilitate la difterie.
Reacia este negativ dac la locul de inoculare al toxinei nu apare
nici o modificare = imunitate fa de difterie, deoarece toxina a fost
neutralizat de antitoxinele din ser.




Testul Schick
Tratament

Tratamentul de urgen (seroterapie) se face cu
antitoxin difteric (ser antidifteric preparat pe
animale de regul pe cai). Aceasta previne
ataarea toxinei pe celulele miocardului i
sistemului nervos. Toxina odat fixat nu mai
poate fi neutralizat.
Terapia cu antibiotice (penicilin sau
eritromicin) s-a dovedit eficient n eliminarea
C. dyphteriae la bolnavi (i oprirea sintezei
toxinei), dar i la purttorii asimptomatici.
Tratament simptomatic.