STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Nn. CN
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Singopuran, Kartasura, Sukoharjo
No. ! : "#24$%#&
Status Perka'inan : (elum !enikah
)anggal !asuk : #% !ei 2"#4
)anggal Pemeriksaan : #& !ei 2"#4
B. Keluhan Utama
(engkak pa*a ke*ua kaki
C. Riwayat Penyakit Sekarang Aut!anamnesis"
Pasien *atang *engan keluhan +engkak pa*a ke*ua kaki sejak # minggu
S!S. (engkak terja*i terus,menerus *an ti*ak kem+ali. (engkak a'aln-a
mun.ul pa*a 'ajah terutama saat pagi hari. +engkak lama kelamaan mun.ul
pa*a kaki. (engkak ti*ak +erkurang *engan istirahat *an *irasakan mem+erat
+ila +erakti/itas ringan seperti +erjalan. (engkak *isertai *engan perut -ang
semakin mem+esar, perut terasa mem+esar terus menerus. Perut se+ah 012.
!ual 0,2, muntah 0,2. !akan *an minum seperti +iasa. (A( ti*ak a*a kelainan,
sehari sekali. (AK ti*ak a*a kelainan sehari $,4 kali *engan jumlah 3 , # gelas
+elim+ing setiap kali (AK .
Sejak # +ulan S!S, pasien mengeluh lemas. Keluhan lemas *irasakan
seperti nggli-er, +erkunang, kunang terutama saat perpin*ahan posisi *ari
*u*uk ke +er*iri, ti*ak *irasakan telinga +er*enging. 4emas *irasakan terus
menerus. Keluhan lemas ti*ak +erkurang *engan pem+erian makan *an
mem+erat saat +erakti/itas ringan. 4emas ti*ak mem+aik *engan istirahat.
4emas ti*ak *isertai *engan mimisan, muntah *arah 0,2, (A( 'arna hitam
*arah 0,2, lemas *isertai *engan saria'an. Pasien juga mengeluhkan +a*an
terasa sakit *an mun.ul +er.ak ke+iruan pa*a seluruh tu+uh *an +er.ak 'arna
kemerahan pa*a 'ajah
#. Riwayat Penyakit #ahulu
#. i'a-at sakit serupa : 012 $ minggu -ang lalu
2. i'a-at mon*ok : 012 $ minggu -ang lalu
$. i'a-at sakit gula : 5isangkal
4. i'a-at sakit *arah tinggi : 5isangkal
6. i'a-at sakit jantung : 5isangkal
7. i'a-at sakit asma : 5isangkal
8. i'a-at alergi : 5isangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga
#. Sakit *engan keluhan serupa : 5isangkal
2. i'a-at sakit li/er : 5isangkal
$. i'a-at sakit gula : 5isangkal
4. i'a-at tekanan *arah tinggi : 5isangkal
6. i'a-at sakit jantung : 5isangkal
$. Riwayat Ke%iasaan
#. i'a-at merokok : 5isangkal
2. i'a-at minum alkohol : 5isangkal
&. Riwayat S!sial Ek!n!mi
Pasien a*alah seorang pelajar. Pasien tinggal *engan seorang +apak, i+uk
*an 2 orang sau*ara. Saat ini pasien +ero+at *engan +ia-a *ari (PJS
2
'. Riwayat &i(i
Pasien +iasa makan $ kali sehari, *engan nasi, lauk pauk tahu, tempe, *an
ka*ang,ka*ang telur *an ikan, sa-ur *an ka*ang,ka*ang minum susu. Pasien
jarang makan +uah,+uahan
.
I. Anamnesis Sistemik
#. Keluhan utama : Bengkak )ada kedua kaki
2. Kulit : kuning 0,2, kering 0,2, pu.at 0,2, mene+al0,2,
gatal 0,2, %er*ak+%er*ak ke%iruan ,", luka
0,2, +intik,+intik per*arahan pa*a kulit 0,2.
$. Kepala : pusing 0,2,sakit kepala 0,2, nggliyer ,", kepala
terasa +erat 0,2, perasaan +erputar9putar 0,2,
ram+ut mu*ah rontok 0,2, %engkak )ada
wa-ah ,".
4. !ata : mata %erkunang kunang ,", pan*angan
ka+ur 0,2, gatal 0,2, mata kuning 0,2, mata
merah.
6. :i*ung : tersum+at 0,2, keluar *arah 0,2, keluar len*ir
atau air+erle+ihan 0,2, gatal 0,2.
7. )elinga : pen*engaran +erkurang 0,2, keluar .airan atau
*arah 0,2, pen*engaran +er*enging 0,2.
8. !ulut : +i+ir kering 0,2, gusi mu*ah +er*arah 0,2,
sariawan %erulang ,", gigi mu*ah go-ah 0,2,
sulit +er+i.ara 0,2.
%. )enggorokan : rasa kering *an gatal 0,2, n-eri untuk menelan
0,2, sakit tenggorokan 0,2, suara serak 0,2.
&. Sistem espirasi : sesak na;as 0,2,+atuk 0,2,*ahak 0,2, *arah 0,2,
n-eri *a*a0,2, mengi 0,2
$
#". Sistem kar*io/askuler : n-eri *a*a 0,2, terasa a*a -ang menekan 0,2,
sering pingsan 0,2, +er*e+ar,*e+ar 0,2, keringat
*ingin 0,2, ulu hati terasa panas 0,2, *en-ut
jantung meningkat 0,2, +angun malam karena
sesak na;as 0,2, sesak na;as saat akti/itas
ringan 0,2.
##. Sistem gastrointestinal : mual 0,2, muntah 0,2, .epat ken-ang 0,2, na;su
makan +erkurang 0,2, n-eri ulu hati 0,2, )erut
se%ah ,". *iare 0,2, sulit (A( 0,2, (A(
+er*arah 0,2, n-eri (A( 0,2, perut n-eri setelah
makan 0,2, (A( 'arna seperti *empul 0,2,(A(
'arna hitam 0,2.
#2. Sistem mus.uloskeletal : lemas ,", seluruh +a*an terasa keju,kemeng
0,2, kaku sen*i 0,2, n-eri sen*i 0,2, +engkak
sen*i 0,2, n-eri otot0,2, kaku otot 0,2, kejang 0,2,
leher .engeng 0,2
#$. Sistem genitourinaria : n-eri saat (AK 0,2, panas saat (AK 0,2, sering
+uang air ke.il 0,2, air ken.ing 'arna seperti
teh 0,2, (AK *arah 0,2, nanah 0,2, (AK
+erkali,kali karena ti*ak lampias< an-ang,
an-angan 0,2, sering menahan ken.ing 0,2, rasa
pegal *i pinggang, rasa gatal pa*a saluran
ken.ing 0,2, rasa gatal pa*a alat kelamin 0,2.
#4. =kstremitas :
Atas : luka 0,<,2, kesemutan 0,<,2, tremor 0,<,2, ujung jari terasa
*ingin 0,<,2, +engkak 0,<,2, lemah 0,<,2, n-eri 0,<,2,
le+am,le+am kulit 0,<,2
4
(a'ah : luka 0,<,2, kesemutan 0,<,2, tremor 0,<,2, ujung jari terasa
*ingin 0,<,2, %engkak ,/,". lemah 0,<,2, n-eri 0,<,2,
le+am,le+am kulit 0,<,2
#6. Sistem neuropsikiatri : kesemutan 0,2, kejang 0,2, gelisah 0,2,
mengigau0,2
II. PEMERIKSAAN $ISIK
A. Kea*aan Umum : Komposmentis >CS =4?6!7, tam)ak lemas ,"
(. )an*a ?ital :
, )5 : #4"<%" mm:g
, Na*i : &4@<menit, isi *an tegangan .ukup
, : 22@<menit, thorakoa+*ominal
, Suhu : $7,7AC per a@illa
, N-eri : 2
C. Status >iBi :
, (( : kg
, )( : kg
, (!I : kg<m2
, Kesan : Status
5. Kulit : Carna .oklat, turgor menurun 0,2,
hiperpigmentasi 0,2, kering0,2, teleangiektasis 0,2, pete.hie 0,2,
ikterik 0,2, ekimosis 0,2, +er.ak kemerahan 0,2, atro;i
m.temporalis 0,2
=. Kepala : (entuk meso.ephal, ram+ut 'arna hitam,
u+an 012, mu*ah rontok 0,2, luka 0,2
D. !ata : !ata .ekung 0,<,2, k!n-un*ti0a )u*at ,/
,". sklera ikterik 0,<,2, per*arahan su+konjugti/a 0,<,2, pupil
isokor *engan *iameter 0$mm<$mm2, re;lek .aha-a 01<12,
edema )al)e%ra ,/,", stra+ismus 0,<,2
>. Cajah : malar rash ,"
:. )elinga : !em+ran timpani intak, sekret 0,2, *arah
0,2, n-eri tekan mastoi* 0,2, n-eri tekan tragus 0,2
6
I. :i*ung : Na;as .uping hi*ung 0,2, sekret 0,2,
epistaksis 0,2, ;ungsi penghi*ung +aik
J. !ulut : Sianosis 0,2, gusi +er*arah 0,2, +i+ir kering
0,2, pu.at 0,2, li*ah ti;oi* 0,2, papil li*ah atro;i 012, stomatitis 0,2,
luka pa*a su*ut +i+ir 0,2.
K. 4eher : 12P R , 3 *m, trakea *i tengah, simetris,
pem+esaran kelenjar tiroi* 0,2, pem+esaran lim;ono*i .er/i.al
0,2, leher kaku 0,2, *istensi /ena,/ena leher 0,2
4. )hora@ : (entuk normo.hest, simetris,
pengem+angan *a*a kanan E kiri /enektasi 0,2, retraksi
inter.ostal 0,2, spi*er ne/i 0,2, perna;asan torakoa+*ominal, sela
iga mele+ar 0,2, pem+esaran K>( a@illa 0,<,2
!. Jantung
Inspeksi : Iktus kor*is ti*ak tampak
Palpasi : Iktus kor*is ti*ak kuat angkat
Perkusi :
, (atas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis *e@tra
, (atas jantung kanan +a'ah: SIC I? linea sternalis *e@tra
, (atas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
, (atas jantung kiri +a'ah : SIC ?I
4!CS sinistra
, Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
Auskultasi : (un-i jantung I,II murni, intensitas normal, reguler, +ising 0,2,
gallop 0,2.
N. Paru 5epan
Inspeksi
, Statis : Normo.hest, simetris, sela iga ti*ak mele+ar, iga
ti*ak men*atar
, 5inamis : Pengem+angan *a*a simetris kanan E kiri,
sela iga ti*ak mele+ar, retraksi inter.ostal 0,2
Palpasi
, Statis : Simetris
7
, 5inamis : Pergerakan kananE kiri, ;remitus ra+a
kananEkiri
Perkusi
, Kanan : Sonor, re*up pa*a +atas relati; paru,hepar pa*a
SIC ? linea me*io.la/i.ularis *e@tra. Pekak pa*a +atas
a+solut paru hepar
, Kiri : Sonor, sesuai +atas paru jantung pa*a SIC ?I linea
me*io.la/i.ularis sinistra
Auskultasi
, Kanan : Suara *asar /esikuler normal, suara
tam+ahan 'heeBing 0,2, ronkhi +asah halus 0,2, ronkhi +asah
kasar 0,2, krepitasi 0,2
, Kiri : Suara *asar /esikuler normal, suara
tam+ahan 'heeBing 0,2, ronkhi +asah halus 0,2, ronkhi +asah
kasar 0,2, krepitasi 0,2
F. Paru (elakang
Inspeksi
, Statis : Normo.hest, simetris, sela iga ti*ak
mele+ar, iga ti*ak men*atar
, 5inamis : Pengem+angan *a*a simetris kananEkiri,
sela iga ti*ak mele+ar, retraksi inter.ostal 0,2
Palpasi
, Statis : Simetris
, 5inamis : Pergerakan kanan E kiri, ;remitus ra+a
kanan Ekiri
Perkusi
, Kanan : Sonor, mulai re*up pa*a +atas paru +a'ah
? )h G
, Kiri : Sonor, mulai re*up pa*a +atas paru +a'ah
? )h GI
, Peranjakan *ia;ragma 6 .m
Auskultasi
8
, Kanan : Suara *asar /esikuler normal, suara
tam+ahan 'heeBing 0,2, ronkhi +asah halus 0,2, ronkhi +asah
kasar 0,2, krepitasi 0,2
, Kiri : Suara *asar /esikuler normal, suara
tam+ahan 'heeBing 0,2, ronkhi +asah halus 0,2, ronkhi +asah
kasar 0,2, krepitasi 0,2
P. A+*omen
Inspeksi : 5in*ing perut le+ih tinggi *ari *in*ing thorak, distended ,",
/enektasi 0,2, sikatrik 0,2, stria 0,2, .aput me*usae 0,2, ikterik0,2
Auskultasi : Peristaltik 012, +ruit hepar 0,2, +ising epigastrium 0,2
Perkusi : )impani, )ekak alih ,", pekak sisi 0,2, Pu**le sign 0,2, area
tro+e t-mpani, NKC? 0,<,2, area trou+e pekak.
Palpasi : Supel, n-eri tekan 0,2, :epar *an 4ien ti*ak tera+a
H. >enitourinaria : Ulkus 0,2, sekret 0,2, tan*a,tan*a ra*ang 0,2
. =kstremitas
Akral 5ingin Fe*em ash
%
-
-

-
-
+
+
+

III. PEMERIKSAAN PENUN1AN&
A. Pemeriksaan 4a%!rat!rium 56 Mei 3758"
P=!=IKSAAN :ASI4 SA)UAN UJUKAN
'emat!l!gi
Rutin
:emoglo+in 6.8 " g<*l #2.",#6.7
:ematokrit 38 " I $$,46
4eukosit 8.2 i+u<ul 4.6,##."
)rom+osit 2$8 i+u<ul #6",46"
=ritrosit 3.99 Juta<ul 4.#",6.#"
>olongan 5arah F
Kimia Klinik
>5S ##& mg<*l 7",#4"
S>F) 28 u<l ",$6
S>P) 27 u<l ",46
Al+umin 5.: " g<*l $.6,4.2
Creatinine 5.3 " mg<*l ".7,#.#
Ureum 47 mg<*l J6"
Elektr!lit
Natrium #$7 mmol<4 #$7,#46
&
Kalium 4.7 mmol<4 $.$,6.#
Chlori*a 576 " mmol<4 &%,#"7
:(sAg Nonrea.ti/e Nonrea.ti/e
I2. RESUME
Pasien *atang *engan keluhan utama +engkak pa*a ke*ua kaki. Pasien *atang
*engan keluhan +engkak pa*a ke*ua kaki sejak # minggu S!S. (engkak terja*i
terus,menerus *an ti*ak kem+ali. (engkak a'aln-a mun.ul pa*a 'ajah terutama
saat pagi hari. +engkak lama kelamaan mun.ul pa*a kaki. (engkak ti*ak +erkurang
*engan istirahat *an *irasakan mem+erat +ila +erakti/itas ringan seperti +erjalan.
(engkak *isertai *engan perut -ang semakin mem+esar, perut terasa mem+esar
terus menerus. Perut se+ah 012. !ual 0,2, muntah 0,2. !akan *an minum seperti
+iasa. (A( ti*ak a*a kelainan, sehari sekali. (AK ti*ak a*a kelainan sehari $,4 kali
*engan jumlah 3 , # gelas +elim+ing setiap kali (AK .
Sejak # +ulan S!S, pasien mengeluh lemas. Keluhan lemas *irasakan seperti
nggli-er, +erkunang, kunang terutama saat perpin*ahan posisi *ari *u*uk ke +er*iri,
ti*ak *irasakan telinga +er*enging. 4emas *irasakan terus menerus. Keluhan lemas
ti*ak +erkurang *engan pem+erian makan *an mem+erat saat +erakti/itas ringan.
4emas ti*ak mem+aik *engan istirahat. 4emas ti*ak *isertai *engan mimisan,
muntah *arah 0,2, (A( 'arna hitam *arah 0,2, lemas *isertai *engan saria'an.
Pasien juga mengeluhkan +a*an terasa sakit *an mun.ul +er.ak ke+iruan pa*a
seluruh tu+uh *an +er.ak 'arna kemerahan pa*a 'ajah. Pasien mengaku
se+elumn-a pernah men*erita sakit serupa *an mon*ok $ minggu S!S.
5ari pemeriksaan ;isik *i*apatkan pasien .omposmentis, tampak lemas 012,
Pa*a pemeriksaan ;isik mata *i*apatkan konju.ti/a pu.at *an *i*apatkan e*ema
palpe+ra. Pa*a pemeriksaan 'ajah *i*apatkan malar rash. Pa*a pemeriksaan leher
*i*apatkan J?P 12.m, *ari inspeksi a+*omen tampak perut *isten*e*. Pa*a
perkusi a+*omen *i*apatkan pekak alih. Pa*a pemeriksaan ekstremitas *i*apatkan
rash pa*a ekstremitas atas *an +a'ah. U*em han-a *itemukan pa*a ekstremitas
+a'ah.
#"
:asil la+oratorium *arah tanggal #% !ei 2"#4 *i*apatkan :emoglo+in %.4
g<*l, :ematokrit 24I, =ritrosit 2,&& juta<ul, Al+umin #.8 g<*l, .reatinine #.2 mg<*l,
Chlori*a #"% mmol<4.
2. PR;B4EM #AN PEMECA'AN MASA4A'
5. Pr!%lem 5. Sistema 4u)us Eritemat!us. Ne<ritis lu)us
Ass : ,
,
IP5@ :
IP)@ : , (e*rest total
, "
2
$ liter per menit
, 5iet lunak#8"" kkal
, in;us Na.l ".&I #7 tpm mikro
, injeksi metilpre*nison #26mg<#2jam
, omepraBole 4"mg<#2jam
, .ell .e;; 2 @ 6""mg
, /it 5 #@#
IP!@ : KU?S, +alan.e .airan
IP=@ : =*ukasi kepa*a pasien *an keluarga tentang pen-akit *an komplikasin-a
3. Pr!%lem 3. Anemia n!rm!sitik n!rm!kr!mik
Ass : , lemas, konjun.ti/a pu.at
, :+: ##.2 g<*4, :.t: $4I, A): 7"& ri+u<ul, !C?: %7."<um, !C::
2%.7 pg, !C:C: $$.$ g<*4
##
Ip5@ : >5), urinalisis, ;eses
IP)@ : /itamin ( .omplek $@#
IP!@ : KU?S
IP=@ : =*ukasi pasien *an keluarga untuk ti*ak terlalu +an-ak +erakti/itas
#2