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N
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
FICHA DE INVESTIGAO
Dados Complementares do Caso
32 Ocupao
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INTOXICAO EXGENA
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
35
Nome do local/estabelecimento de ocorrncia
Intoxicao Exgena
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31 Data da Investigao
Caso suspeito: todo aquele indivduo que, tendo sido exposto a substncias qumicas (agrotxicos, medicamentos, produtos de
uso domstico, cosmticos e higiene pessoal, produtos qumicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas),
apresente sinais e sintomas clnicos de intoxicao e/ou alteraes laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatveis.
34
Local de ocorrncia da exposio
1. Residncia 2.Ambiente de trabalho 3.Trajeto do trabalho 4.Servios de sade
5.Escola/creche 6.Ambiente externo 7.Outro ___________________ 9.Ignorado
36 Atividade Econmica (CNAE)
CEP
Bairro
Municpio do estabelecimento
Logradouro ( rua, avenida, etc. - endereo do estabelecimento)
| | | | - | |
Ponto de Referncia do estabelecimento
|
UF
Pas (se estabelecimento fora do Brasil)
41
44
37 38
40
46
48
Zona de exposio
47
42
Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
45
|
Distrito 39
Complemento (apto., casa, ...) 43
SVS 09/06/2005
33
Situao no Mercado de Trabalho
99 - Ignorado
01- Empregado registrado com carteira assinada
02 - Empregado no registrado
03- Autnomo/ conta prpria
04- Servidor pblico estaturio
05 - Servidor pblico celetista
06- Aposentado
07- Desempregado
08 - Trabalho temporrio
09 - Cooperativado
10- Trabalhador avulso
11- Empregador
12- Outros_____________
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Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificao
Municpio de Notificao
Data dos Primeiros Sintomas
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1
5
6
8
| |
7
Data de Nascimento
| | | | |
9
| |
2 - Individual
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G
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Nome da me
16
11 M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
10
(ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-Ignorado
Raa/Cor
13 Gestante
12
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
|
UF
4
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Cdigo
Data da Notificao
Agravo/doena
| | | | |
3 2
| |
Cdigo (CID10)
T 65.9
INTOXICAO EXGENA
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
| | | | |
Cdigo (IBGE)
| | | | |
Cdigo (IBGE)
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30
Zona
29
22 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
Municpio de Residncia
|
UF
17 Distrito 19
Geo campo 1
24
Geo campo 2
25
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Municpio de Residncia 18
| | | | |
Cdigo (IBGE)
21 21
| | | | | | | | | |
Cdigo
Sinan NET
|
|
|
Se agrotxico de uso agrcola, qual a cultura/lavoura
1 -Aguda - nica 2 -Aguda - repetida 3 - Crnica
4 - Aguda sobre Crnica 9 - Ignorado
Tipo de atendimento
1 -Hospitalar 2 -Ambulatorial 3 - Domiciliar
4 -Nenhum 9 - Ignorado
Classificao final
Evoluo do Caso
51 Se agrotxico, qual a finalidade da utilizao
53
60
C
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C
a
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o
65
66
68
1 - Intoxicao confirmada 2 - S Exposio 3 -Reao Adversa
4 -Outro Diagnstico 5 -Sndrome de abstinncia 9 -Ignorado
Se intoxicao confirmada, qual o diagnstico
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Municpio/Unidade de Sade
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Cd. da Unid. de Sade
Nome Funo Assinatura
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50
Agente txico (informar at trs agentes)
Nome Comercial/popular
1 - _______________________________________________
2 - _______________________________________________
3 - _______________________________________________
Princpio Ativo
1 - _______________________________________________
2 - ______________________________________________
3 - ______________________________________________
1.Inseticida 2.Herbicida 3.Carrapaticida 4.Raticida 5.Fungicida
6.Preservante para madeira 7.Outro________________ 8.No se aplica 9.Ignorado
52
Se agrotxico, quais as atividades exercidas na exposio atual
01- Diluio
02-Pulverizao
03- Tratamento de sementes
04- Armazenagem
05-Colheita
06- Transporte
07-Desinsetizao
08-Produo/formulao
54 Via de exposio/contaminao
1- Digestiva
2-Cutnea
3-Respiratria
4-Ocular
5-Parenteral
6-Vaginal
55 Circunstncia da exposio/contaminao
01-Uso Habitual 02-Acidental 03-Ambiental 04-Uso teraputico 05-Prescrio mdica inadequada
06-Erro de administrao 07-Automedicao 08-Abuso 09-Ingesto de alimento ou bebida 10-Tentativa de suicdio
11-Tentativa de aborto 12-Violncia/homicdio 13-Outra:___________________________ 99-Ignorado
Tipo de Exposio 57
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59
1 -Sim 2 -No 9 - Ignorado
Houve hospitalizao?
CID - 10
67 Critrio de confirmao
1 - Laboratorial
2 - Clnico-epidemiolgico 3 - Clnico
1 - Cura sem sequela 2 - Cura com sequela 3 - bito por intoxicao exgena
4 - bito por outra causa 5-Perda de seguimento 9-Ignorado
Intoxicao Exgena
| | |
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Observaes:
09-Outros
10-No se aplica
99-Ignorado
1Opo:
2Opo:
3Opo:
7-Transplacentria
8-Outra
9-Ignorada
1Opo:
2Opo:
3Opo:
Data do Encerramento 71
| | | |
| |
Comunicao de Acidente de Trabalho - CAT.
1 - Sim 2 - No 3 - No se aplica 9 - Ignorado
70
Tempo Decorrido entre a Exposio e o Atendimento 58
|
Informaes complementares e observaes
A exposio/contaminao foi decorrente do trabalho/
ocupao?
56
1 -Sim 2 -No 9 - Ignorado
Unidade de sade
63
64 Municpio de hospitalizao
|
UF
62
61
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Data da internao
49 Grupo do agente txico/Classificao geral
01.Medicamento 02.Agrotxico;uso agrcola 03.Agrotxico/uso domstico 04.Agrotxico/uso sade pblica
05.Raticida 06.Produto veterinrio 07.Produto de uso Domiciliar 08.Cosmtico/higiene pessoal
09.Produto qumico de uso industrial 10.metal 11.Drogas de abuso 12.Planta txica
13.Alimento e bebida 14.Outro _______________ 99.Ignorado
SVS 09/06/2005
69 Data do bito
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Cdigo
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Cdigo (IBGE)
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano 9- Ignorado
Sinan NET