Pendahuluan

Kelainan glandula thyroidea dapat berupa gangguan fungsi seperti tirotoksikosis

atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid
noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. 1
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Titik
dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah.
Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan
ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis
tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus tiroglossus atau,
lebih sering, menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara
fungsionil mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. 1

Pasien dengan struma dilihat dari samping2
Nodular struma pada wanita muda3

Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dengan prevertebralis. Di
ruang yang sama terletak trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf.
Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga
perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tiroid. Tetapi lokasi dan, mungkin juga, jumlah
kelenjar ini sering bervariasi. 1

Arteri karotis komunis, arteri jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama
di dalam sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal
tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk
ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Perdarahan kelenjar tiroid
yang kaya berasal dari empat sumber yaitu a. karotis eksterna (a. tiroidea
superior) dan kedua a. brakhialis (a. tiroidea anterior). 1



Fisiologi



Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tirotoksin (T4). Bentuk
aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari
konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar
tiroid. Yodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali secara selektif
dalam kelenjar tiroid. Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk
organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam
tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa DIT
yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid
kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, sedangkan
sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodisasi untuk
selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada
glonulin, globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin
pengikat tiroksin (thyroxine-binding pre-albumin, TBPA). 1

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (thyroid
stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis.
Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur oleh kadar hormon tiriod
dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus
anterior hipofisis, dan terhadap pelepasan tirotropin (thyrotropine releasing
hormone, TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang
bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dengan
metabolisme sel. 1

Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dan parafolikuler. Kalsitonin adalah
peptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui pengaruhnya
terhadap tulang. 1



Pengertian



Struma, yang disebut juga bronchocele, merupakan pembengkakan kelenjar
tiroid, yang bisa menyebabkan pembengkakan leher atau laring. 3



Klasifikasi

Struma dibedakan menjadi:

- struma diffusa, yaitu pembesaran menyebar ke seluruh tiroid (bisa disebut
struma simple, atau struma multinodul).

- Struma toksik, merupakan hipertiroidism. Paling sering disebabkan oleh
penyakit Graves, tetapi bisa juga disebabkan peradangan atau struma multinodul

- Struma nontoksik (berkaitan dengan kadar tirois yang rendah atau normal)
merupakan keseluruhan jenis struma yang lainnya (seperti yang disebabkan
lithium atau sejumlah penyakit autoimun). 3









Etiologi

Ada beberapa jenis struma. Struma simpel dapat timbul dengan penyebab yang
tidak jelas, atau ketika tiroid tidak mampu memproduksi hormon tiroid sejumlah
yang dibutuhkan tubuh. Kelenjar tiroid ini bisa membesar. 4

Ada dua jenis struma simple, struma endemik (oloid) dan struma sporadik
(nontoksik). 4

Struma timbul pada kelompok orang yang tinggal di daerah yang tanahnya miskin
iodium. Daerah ini biasanya jauh dari lautan. Orang-orang disini tidak
mendapatkan cukup iodium dalam makanannya (iodium diperlukan untuk
memproduksi hormon tiroid). 4

Penggunaan garam yang ditambah iodium bisa mencegah kekurangan iodium. 4

Sebagian besar kasus struma sporadik, tidak diketahui penyebabnya. Biasanya,
sejumlah obat-obatan seperti lithium atau aminoglutethiamin bisa menyebabkan
struma nontoksik. 4

Faktor-faktor resiko yang bisa menyebabkan struma, yaitu:

- Umur diatas 40 tahun

- Riwayat struma dalam keluarga

- Jenis kelamin perempuan.

- Tinggal di daerah yang orang-orangnya tidak mendapatkan cukup iodium

- Tidak mendapatkan cukup iodium dalam makanan4

Ada pun sejumlah etiologi yang bisa menyebabkan struma:

- defisiensi iodium

- tiroiditis autoimun, seperti tiroiditis Hashimoto atau post partum

- pemasukan iodium (efek Wolf-Chaikof) atau lithium yang berlebihan,
dimana menurunkan pelepasan hormon tiroid

- Goitrogen

- Rangsangan pada reseptor TSH oleh TSH dari tumor pituitari, resisten
terhaadap hormon tiroid dan pituitari, gonadotropin, dan/atau thyroid-
stimulating immunoglobulin

- Kelainan metabolisme saat lahir yang menyebabkan defek pada biosintesis
dari hormon tiroid.

- Paparan radiasi

- Resistensi hormon tiroid

- Tiroiditis sub akut (tiroiditis de Quervain)

- Silent tiroiditis

- Tiroiditis Riedel

- Agen infeksi:

supuratif akut (bakteri)
kronik (mycobacteria, fungal, dan parasit)

- Penyakit granulomatous

- Keganasan tiroid2



Patofisiologi



Kelenjar tiroid dikendalikan oleh tirotropin (TSH), yang disekresikan oleh kelenjar
pituitari, yang mana, pada gilirannya, dipengaruhi oleh tirotropin releasing
hormone (TRH) dari hipothalamus. TSH menyebabkan pertumbuhan, diferensiasi
sel, dan produksi hormon tiroid serta sekresinya oleh kelenjar tiroid. Tirotropin
bekerja pada reseptor TSH pada kelenjar tiroid. Hormon tiroid dalam serum
(levothyroxine dan triiodothyronine) menyebabkan feedback ke pituitari, yang
mengatur produksi TSH. Rangsangan pada reseptor TSH oleh TSH, TSH-receptor
antibodi, atau TSH receptor agonist, seperti chorionic gonadotropin, bisa
menyebabkan struma diffuse. Ketika sejumlah kecil sel tiroid, sel-sel peradangan,
atau sel-sel keganasan bermetastase ke tiroid, bisa terbentuk nodul tiroid.2

Kekurangan sintesis hormon tiroid atau kurangnya pemasukan menyebabkan
peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah
sel dan hiperplasia dari kelenjar tiroid untuk menormalkan kadar hormon tiroid.
Bila proses ini terus terjadi, bisa terbentuk struma. Penyebab kekurangan hormon
tiroid bisa karena gangguan pada sintesisnya, kekurangan iodium, dan goitrogen.2

Struma bisa terbentuk dari sejumlah TSH receptor agonist. TSH receptor
merangsang TSH receptor antibodies, resistensi pituitari terhadap hormon tiroid,
adenoma dari kelenjar tiroid atau pituitari, dan tumor yang menghasilkan human
chorionic gonadotropin. 2



Klinis



Anamnesa

Struma timbul dengan berbagai jalan, seperti:

- Tiba-tiba, seperti pembengkakan di leher yang ditemukan pada
pemeriksaan rutin.

- Temuan radiologi yang dilakukan berkaitan dengan penyakit lain.

- Kompresi lokal yang menyebabkan disfagia, dyspnoe, stridor, parau

- Nyeri karena perdarahan, peradangan, nekrosis atau perubahan kearah
keganasan.

- Tanda dan gejala hipertiroidism

- Kanker tiroid dengan atau tanpa metastase. 2



Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum pada hipertiroid, hipotiroid atau autoimun diikuti
pemeriksaan yang sistematis dari strumanya.

- struma retrosternal tidak bisa dilihat pada pemeriksaan fisik

- pemeriksaan struma paling baik dilakukan saat pasien tegak, duduk atau
berdiri. Pemeriksaan dari samping bisa menggambarkan bentuk struma lebih
jelas. Minta pasien untuk menelan air saat pemeriksaan. Tiroid harusnya bergerak
saat menelan.

- Palpasi struma dilakukan, baik dari hadapan pasien, maupun dari belakang,
dengan leher dalam keadaan santai dan tidak hiperekstensi. Palpasi untuk
menghilangkan kemungkinan pseudostruma, yang merupakan penonjolan tiroid
pada orang yang kurus. Tiap lobus dipalpasi untuk melihan ukuran, konsistensi,
nodul, dan permukaannya. Kemudian dipalpasi nodus limfe di leher.

- Ukuran tiap lobus diukur dalam dua dimensi, menggunakan alat pengukur.

- Lobus piramidal sering membesar pada penyakit Graves

- Kelenjar tiroid yang seperti karet mengarah ke tiroiditis Hashimoto, dan
kelenjar yang keras mengarah kekeganasan atau struma Reidel.

- Nodul yang multipel mengarah ke struma multinodul atau tiroiditis
Hashimoto. Nodul yang soliter dan keras mengarah ke keganasan, dimana nodul
soliter yang jelas mengarah ke kista tiroid.

- Perlunakan tiroid yang diffus mengarah ke tiroiditis subakut, dan
perlunakan lokal mengarah ke perdarahan intranodal atau nekrosis

- Kelenjar limfe leher diperiksa untuk melihat ada tidaknya metastase

- Pada auskultasi, bila terdengar bruit yang ringan diatas arteri tiroid inferior,
bisa mengarah ke struma toksik. Palpasi dari struma toksik bisa ditemukan thrill
pada pasien dengan hiperparatiroid.

- Struma digambarkan berbeda-beda:

Struma toksik: struma yang berkaitan dengan hiperparatiroid. Contoh struma
toksik adalah struma toksik diffus (penyakit Graves), struma multinodular toksik,
dan adenoma toksik (penyakit Plummer)
Struma nontoksik: seatu struma tanpa hipertiroid atau hipotiroid. Bisa diffus
atau multinodul, tetapi struma difus sering dimasukkan dalam struma nodular.
Pemeriksaan tiroid belum tentu bisa melihat nodul yang kecil atau posterior.
Contoh struma nontoksik yaitu tiroiditis limpoitik kronis (penyakit Hashimoto),
struma yang ditemukan pada awal penyakit Graves, struma endemik, struma
sporadik, struma kongenital, dan struma fisiologis yang terjadi saat pubertas.

- bisa terlihat agenesis unilobulus seperti nodul tiroid tunggal dengan
hiperplasia dari lobus satunya.

- Manuver Pmeberton. Dengan menaikkan struma ke pintu masuk thorak
ketika pasien mengangkat tangannya. Ini bisa menyebabkan nafas pendek, stridor
atau distensi dari vena leher.2



Pemeriksaan Tambahan

1. Scanning Tiroid

Memakai uptake J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi
tiroid. Normal : 15 40 % dalam 24 jam Bila : Uptake > normal disebut Hot
area Uptake < normal disebut Cold area (pada neoplasma)

2. USG

membedakan kistik atau solid (neoplasma)

3. Radiologi thorax

Coin lession (papiler), Cloudy (Folikuler)

4. Fungsi tiroid

BMR : (0,75 x N) + (0,74 x TN) 72%

PBI : normal 4 8 mg%

Serum kolesterol : normal 150 300 mg%

Free Tiroksin Index : T3 / T4

Hitung kadar T4, TSHS, Tiroglobulin dan calcitonin

5. Potong Beku

durante operasi

6. Needle Biopsi5



Temuan Histologis

Struma nontoksik simpel bisa menunjukkan hiperplasia, akumulasi koloid, dan
nodul. Hiperplasia nodular biasanya terlihat pada struma multinodular. Temuan
sitologi berupa sel folikuler jinak, kolid yang berlimpah, makrofag, dan kadang-
kadang, sel Hurthle. Gangguan peradangan dari tiroid, seperti tiroiditis limfositik
kronis (Hashimoto), berisi campuran limfosit dengan sel folikuler jinak. Nodul
yang ganas bisa memperlihatkan sel folikuler pada awalnya, misalnya papiler
(paling sering), folikuler, sel Hurthle, atau anaplastik. Juga bisa berupa sel
parafolikuler, karsinoma medullari atau limfoma, atau katagori lainnya. 2



Terapi



Struma yang eutiroid jinak tidak membutuhkan terapi. Efektifitas terapi dengan
hormon tiroid pada struma jinak masih dipertanyakan. Struma yang besar dan
dengan komplikasi membutuhkan terapi medis dan operasi. Struma yang ganas
juga membutuhkan terapi medis dan operasi.

- ukuran dari tiroid yang eutiroid jinak bisa dikecilkan dengan terapi supresi
levothyroxine. Pasien diawasi untuk menjaga kadar TSH di serum tetap rendah
tetapi tetap bisa terdeteksi untuk menghindari hipertiroid, aritmia jantung, dan
osteoporosis. Beberapa ahli menyarankan terapi supresif ini sebagai terapi tetap.
Pasien dengan tiroiditis Hashimoto berespon lebih baik pada terapi ini.

- Terapi pada hipotiroid atau hipertiriod seringnya adalah mengurangi
ukurannya

- Penggantian hormon tiroid sering diperlukan setelah terapi operasi dan
radiasi. Penggunaan iodium radioaktif pada struma nontoksik masih
dipertanyakan2

- Pada struma toksik bisa diberikan:

PTU 100-200 mg ( gol thiouracil)

Diberikan 3x sehari tiap 8 jam sampai tercapai euthyroid, dilanjutkan dosis
maintenan 5 mg selama 12-18 bulan

Efek samping :

- Penderita resisten

- Leukopeni, urtikaria, demam, anemia (penekanan sumsum tlg)

- Tidak dipakai pada struma retrosternal karena menyebabkan vaskularisasi
bertambah Kelenjar membesar menimbulkan penekanan.

Lugol 5-10 tetes

Diberikan 3x sehari selama 7-10 hari, untuk membantu mengubah tyroksin dan
mengurangi vaskularisasi serta kerapuhan kelenjar tiroid . Dapat digunakan 10-21
hari sebelum operasi. Obat ini sekarang tidak terpakai diganti dengan
Propanolol.5

Pembedahan

Pembedahan dilakukan pada keadaan dibawah ini:

- Struma besar dengan kompresi

- Keganasan

- Bila terapi lainnya tidak efektif2

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.
Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik bersifat
ablatif berupa lobektomi, istmolobektomi, dan tiroidektomi subtotal atau total.
Tindakan bedah total dilakukan dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Untuk
struma nontoksik dan nonmaligna digunakan enukleasi nodulus yaitu eksisi lokal,
(istmo) lobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Pembedahan total dilakukan untuk
karsinoma terbatas, dan pembedahan radikal dilakukan bila ada kemungkinan
penyebaran ke kelenjar limfe regional. Hemitiroidektomi atau (istmo) lobektomi
dapat dilakukan pada kelainan unilateral. 1

Indikasi Operasi:

1. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa :

Gangguan menelan

- Gangguan pernafasan

- Suara parau

2. Keganasan kelenjar tiroid

3. Struma nodus dan diffusa toxica

4. Kosmetik5



Tehnik Operasi

1. Incisi leher bagian depan 4 cm di atas suprasternal notch sedikit melengkung
ke atas, panjang sesuai besarnya kelenjar.

2. Incisi diperdalam sampai m.Platysma

3. Flap atas dibebaskan secara tajam kemudian tumpul sampai setinggi incisura
thyroidea dari kartilago thyroid , perdarahan dirawat. Flap bawah dibebaskan
setinggi suprasternal notch, kemudian kedua flap difixer pada duck.

4. Buat incisi vertikal ditengah leher pada fascia colli dari cartilago thyroid
sampai sprasternal notch. Pisahkan m.Sternothyroideus dengan jari telunjuk
sisihkan ke lateral , tampak kapsula glandula thyroid (fascia colli media) dan
m.Sternothyroid.

5. Buat incisi pada kapsula glandula thyroid, pisahkan dengan jari ke arah
lateral , tampak glandula thyroid

6. Dengan jari-jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid di tarik ke medial dan
v.Thyroid media diklem dan diligasi kemudian dipotong.

7. Lobus lateral kanan kelenjar thyroid di tarik kekiri bawah dan
m.Sternohyoideus dan m.Sternothyroideus kanan atas untuk mengekpose polus
superior lobus lateralis kanan kelenjar thyroid. Dengan jari-jari polus ini
dibebaskan seluruhnya , tetapi hati-hati karenan terdapat n.laryngeus superior

8. Setelah ramus ekternus n.Laryngeus superior diidentifikasi, kemudian vasa
thyroid superior diklem dan diligasi dengan zide atau catgut kemudian dipotong

9. Setelah kelenjar thyroid teridentifikasi kemudian dipotong. Pada subtotal
thyroidektomi sisa lobus dijahitkan pada fascia pretrachealis dengan zyde.

10. M.Sternothyroid kanan dan kiri dijahit dengan zyde. Pasang drain

11. Fascia colli dijahit

12. M.Platysma dan kulit ditutup

13. Operasi selesai5



Komplikasi Operasi



Tiroid merupakan alat kaya darah yang diperdarahi oleh empat arteri dan
berhubungan anatomi erat dengan alat dan struktur penting di leher. 1

Penyulit bedah diantaranya perdarahan, cedera pada n. laringeus rekurens uni-
atau bilateral, pada trakea, atau pada esofagus. Struma besar dapat
mengakibatkan malakia trakea, yaitu hilangnya cincin rawan trakea akibat
tekanan terlalu lama sehingga terjadi kolaps trakea setelah strumektomi. Penyulit
yang berbahaya dapat terjadi terutama bila ada hematom di lapangan bedah. 1

Penyulit pasca bedah adalah hematom di leher, udem laring, atau krisis tirotoksik.
1

Krisis tirotoksik adalah hipertiroidism yang hebat yang berkembang sewaktu atau
segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroid. Krisis tiroid ditandai
dengan takikardi atau gejala serta hipertiroid lain yang akut dan sangat gawat
karena penderita terancam dekompensasi jantung fatal. Krisis tirotoksikosis
disebabkan pencurahan berlebihan hormon tiroid kedalam darah karena
pembedahan dan manipulasi kelenjar tiroid pada penderita bedah yang tidak
terduga hipertiroidi. Karena itu setiap penderita struma harus menjalani
pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan terdapat hipertiroidi
yang tidak nyata secara klinis. Sebaiknya pembedahan baru dilakukan setelah
hipertiroidi diobati sehingga penderita sewaktu pembedahan berada dalam
keadaan eutiroidi. 1

Tanda-tanda tirotoksik adalah:

- Gelisah

- Gangguan saluran gastrointestinal

- Kulit hangat & basah

- Suhu > 38 C

- Nadi > 160 x/menit

- Tekanan darah naik5

Penyulit hipoparatiroid terjadi karena kelenjar paratiroid ikut terangkat pada
strumektomi. Cedera n. laringeus seperior dan/atau n. laringeus inferior juga
dapat terjadi. 1

Infeksi merupakan penyebab kematian utama dari operasi tiroid selama tahun
1800an. Sekarang, infeksi hanya terjadi kurang dari 1-2% dari semua kasus.
Kematian jarang terjadi bila infeksi cepat diketahui dan diobati segera. 6

Infeksi postiroidektomi biasanya berupa selulitis superfisial atau suatu abses.
Pasien dengan selulitis biasanya timbul eritem, panas, dan kemerahan pada kulit
leher sekitar daerah insisi. Abses superfisial bisa didiagnosis dari konsistensi dan
fluktuasinya. Abses leher dalam bisa tidak terlihat jelas, tetapi tanda-tanda seperti
demam, nyeri, leukositosis dan takikardia bisa mengarah ke sana. 6



Anatomi dari n. laringeus recurens6







Hubungan antara n. laringeus recuren dengan arteri tiriodea inferior kiri dan
kanan. 6



























Daftar Pustaka



Gardjito, Widjoseno et al (editor). 1997. Sistem Endokrin, dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah. Hal. 925-945. Penerbit EGC. Jakarta
Mulinda, James R, MD, FACP, FACE. 25 september 2007. Goiter. Diambil dari
http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview
Wikipedia. 29 april 2009. Goitre. Diambil dari
http://en.wikipedia.org/wiki/Goitre
Medical Encyclopedia. 17 juni 2008. Giter. Diambil dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001178.htm
9 maret 2009. Struma. Diambil dari struma : http://www.bedahugm.net/Bedah-
Tumor/Struma.html
Sharma, K Pramod, MD. 7 november 2007. Complication of Thyroid Surgery.
Diambil dari http://emedicine.medscape.com/article/852184-overview