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H U A N U C O
D E P A R T A M E N T O D E P E D I A T R I A
HOSPITAL REGIONAL
“Hermilio Valdizán Medrano”
Guías Clínicas de
Emergencias
Pediátricas y
Hospitalización en
Pediatría
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Servicio de Pediatría
1
“Cuidando Tu Salud”
H O S P I T A L R E G I O N A L “ H E R M I L I O V A L D I Z A N M E D R A N O ”
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Colaboración:
Lic. Enf. Lucinda Ocaña Flores
Jefe de Enfermeras del Servicio de Pediatría
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Contenido
Presentación 04
Deshidratación en Ninos 20
Bronquiolitis 107
Obstrucción de las Vias Aéreas por Cuerpo Extrano (OVACE) en Pediatría 137
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PRESENTACION
Estamos seguros que la difusión y consulta de estas Guías hará más fácil y
mejor la atención integral de la salud de los niños y niñas en el Hospital
Regional “Hermilio Valdizán Medrano” de Huánuco y contribuirá finalmente
a lograr el bienestar de quienes más lo necesitan y merecen.
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II. iniciones:
Diarrea crónica: Diarrea que tiene como origen un defecto congénito y cuyo
diagnóstico resulta después de descartar una causa infecciosa u etiología
2
autolimitante o transitoria de diarrea.
1
Guerrant R, Van Gilder T, Steiner T et al. Practice guidelines for the management of Infectious diarrhea.
Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51
2
Thapar N, Sanderson I. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries.
Lancet 2004; 363: 641- 53
3
Sociedad Chilena de Microbiología. Consenso. Sindrome Diarreico Agudo: Recomendaciones para el
diagnóstico bacteriológico. Rev. chil. Infectol 2002; 19(2)
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III. ETIOLOGIA
El Rotavirus es el responsable de un 70-80% de casos en pacientes menores de 2
años en los países desarrollados. Los diferentes patógenos bacterianos solo son
responsables del 10-20% de los casos de DAI. Parásitos tales como la Giardia son
causa de DAI en un 10%.
FISIOPATOLOGIA
ROTAVIRUS
El Rotavirus está dividido en grupos A-E y en serotipos G y P. Los rotavirus del Grupo
A y específicamente los serotipos G1, G2, G3, G4 y G9 son los principales
responsables de las infecciones.
6
Enterotoxinas:
Las células intestinales operan a través de mecanismos de señales intracelulares para
regular el flujo de agua y electrolitos.
Toxinas que activan diferentes mecanismos en el enterocito
5
Widdowson M-C. Rotavirus disease and its prevention. Cur Opin in Gast 2005; 21: 26-31
6
Fasano A. Toxins and the gut: role in human disease. Gut 2002;50;9-14
6
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Escherichia coli
La especie Coli es la más importante del género Escherichia. El estudio del rol de E. coli
como agente desencadenante de diarrea se inició con la serología, para distinguir entre
patógenos y los integrantes de la flora normal.
Se distinguen los siguientes serotipos:
E. coli enteropatógeno
Las lesiones que se producen de la mucosa del intestino delgado por adhesión y
esfacelación se relacionan con alteraciones en el citoesqueleto del enterocito, que presenta
agregados de actina en el lugar donde la bacteria se adhiere, a través de la activación de
una proteinkinasa que fosforila la miosina.
E. coli enterotoxigénica
Tiene como factores de virulencia las adhesinas y las enterotoxinas, una semejante a la del
vibrión cólera llamada toxina termolábil y otras dos toxinas termoestables. Una vez que
establecen contacto con el receptor de la membrana, se desencadenan una secuencia de
reacciones que interfieren en el transporte del sodio y del agua de la luz del intestino hacia
la célula, con la característica diarrea acuosa.
E. coli enterohemorrágica
Produce una toxina semejante a la toxina shiga, que es la toxina vero, que se relaciona con
el Síndrome Urémico Hemolítico. La familia de las toxinas shiga tienen una estructura
semejante, y comparten el receptor de membrana, un glucolípido globotriosilceramida Gb3.
Produce colitis hemorrágica.
E. coli enteroinvasiva
Tiene la capacidad de invadir las células epiteliales in vitro o in vivo en la misma forma que
la shigella, ocasionando una respuesta inflamatoria, con presencia de pus y sangre en las
heces.
Shigella
Enteropatógeno para el ser humano y excepcionalmente en algunos primates. Se conocen
4 especies: S disenteriae, flexneri, boydii, sonnei.
Su acción patógena la ejerce mediante la toxina shiga que causa muerte celular inhibiendo
la síntesis proteica y estimulando la expresión de citoquinas proinflamatorias. Su acción
invasora directa de las células de la mucosa intestinal se realiza en forma similar a la
salmonella. La Shigella pasa a través de las células M de las Placas de Peyer, invadiendo
a los enterocitos por la superficie basolateral. La invasión del epitelio colónico es un
proceso en el que la Shigella se une a la superficie celular usando una microinyección
(sistema de secreción tipo 3) para administrar proteínas efectoras bacterianas dentro de la
célula huésped, realizando un rearreglo del citoesqueleto bajo la bacteria adherida
induciendo su captación por vacuolización. Dentro de la célula, usa proteínas efectoras
para romper la vacuola internalizada, luego reorganiza el citoesqueleto de la célula
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huésped para movilizar y diseminar las bacterias dentro de las células y de célula a célula
7
sin ser expuesta al sistema inmune, permitiendo una rápida invasión de la mucosa.
Campylobacter
La infección por campylobacter es una zoonosis. El Campylobacter es un comensal en los
tractos intestinales de numerosas aves y mamíferos, incluyendo pollos, mascotas
domésticas, cerdos. La transmisión a humanos es a través del consumo de agua o comida
contaminada con heces de animales o de un contacto directo con animales de granja o
mascotas.
El Campylobacter induce una enteritis inflamatoria aguda con infiltración neutrofílica y
monocitaria de la mucosa del colon y del intestino delgado. La patogénesis de este proceso
inflamatorio es pobremente entendida debido a la falta de modelos animales para la
enfermedad y la dificultad en la manipulación genética del Campylobacter. Se sabe que
produce una toxina que causa un ensanchamiento celular y detienen el ciclo celular.
También es capaz de invadir la célula intestinal epitelial.
Salmonella
Muchas de las bacterias que son ingeridas son eliminadas en el ácido del estómago. Las
condiciones que incrementan el pH incrementan el número de bacterias infecciosas
capaces de alcanzar el intestino. La hipocloridia relativa y el vaciamiento gástrico rápido de
los lactantes es un factor de riesgo de la enfermedad. En el intestino delgado, las
Salmonella invaden las células M, atravesando la capa epitelial a través de ellas. Bajo el
epitelio son ingeridas por los macrófagos. Dentro de las vacuolas fagocíticas, las bacterias
inyectan moléculas efectoras dentro del citoplasma, induciendo la muerte de los
macrófagos, siendo liberadas y reingeridas por nuevos macrófagos reclutados a las Placas
de Peyer inflamadas. Los macrófagos infectados transportan Salmonellas viables dentro de
los linfáticos y del torrente sanguíneo a los nódulos linfáticos mesentéricos, hígado y bazo,
donde los ciclos de replicación continúan ocasionando los síntomas de la fiebre tifoidea.
EPIDEMIOLOGIA
7
Amieva M. Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children: A Pathogenesis Perspective
Pediatr Clin N Am 52 (2005) 749– 777
8
Prado V, O'Ryan M. Acute gastroenteritis in Latin America Infect Dis Clin of North Am 1994; 8: 77-
106
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V. CUADRO CLINICO:
Diarrea: La pérdida de fluidos a través de las heces puede variar desde 5 ml/kg/d
(aproximadamente normal) a más de 200 ml/kg/d.
Signos y síntomas de deshidratación.
Vómitos.
Fiebre.
Alteración del estado del sensorio.
Dolor abdominal.
Distensión abdominal.
Convulsiones.
Oliguria/anuria.
Historia Clínica:
◊ Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carácter de las deposiciones y los vómitos.
◊ Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas.
◊ Gasto urinario.
◊ Peso anterior al evento.
◊ Síntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental.
◊ Antecedentes personales, patológicos (enfermedades subyacentes, HIV)
9
Oficina de Estadística e Informática, Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud. Junio,
2003
10
Kaufmann F. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed
countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005; 5(1): 42-52
9
Costa S. Case-control study of risk of dehydrating diarrhoea in infants in vulnerable period after full
weaning. BMJ 1996;313:391-394
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◊ Uso de medicación.
◊ Historia social relevante.
Examen Físico:
◊ Peso
◊ Funciones Vitales (FR, FC, Tº, PA)
◊ Signos de deshidratación (ver tabla).
◊ Presencia de edemas.
◊ Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos.
◊ Estado neurológico.
11
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones:
o Bacterianas
o Virales
o Parasitarias: protozoos
Intoxicación Alimentaria
Alergia Alimentaria
Medicamentosa
Presentación inicial de una diarrea crónica
PRUEBAS DE LABORATORIO
¿Cuando solicitar exámenes auxiliares?
Se recomienda solicitar leucocitos fecales en pacientes que tengan diarrea mayor de 24
1
horas de duración, deposiciones con moco y/o sangre, fiebre o deshidratación.
11
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. 2002
12
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VII. TRATAMIENTO
Manejo de diarrea en el hogar
1. Se recomienda continuar la dieta usual para prevenir o limitar la deshidratación. La
dieta normal es más efectiva que las dietas restringidas o aquellas progresivas;
habiéndose demostrado en numerosos ensayos una reducción en la duración de la
11 12
diarrea.
2. La mayoría de pacientes no desarrollan intolerancia a la lactosa clínicamente
importante; por lo cual no es necesario suspender la lactancia materna. Las fórmulas
libres de lactosa deben usarse en pacientes con intolerancia a la lactosa demostrada.
3. Las sales de rehidratación oral (SRO) deben ser usadas en casa para reponer
pérdidas (Ver Abajo). El cocimiento de arroz también puede ser usado con este fin. Los
líquidos claros no son sustitutos de las SRO.
11
Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a
meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27.
12
Cohen MB, Mezoff AG, Laney DW, Bezerra JA, Beane BM, Drazner D, et al. Use of a single solution for oral rehydration and
maintenance therapy of infants with diarrhea and mild to moderate dehydration. Pediatrics 1995;95:639-45
13
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Diarrea líquida profusa, de inicio brusco, curso rápido, asociado a vómitos y calambres
abdominales o en extremidades. Las deposiciones poco a poco se van tornando
blanquecinas como "agua de arroz" en el cólera severo.
La fiebre es baja o ausente. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por
hora. La deshidratación puede instalarse rápidamente y el estado de shock puede
desarrollarse en pocas horas.
13
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-Based Care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis. Revision
2005.
14
Hahn S, Kim Y, Garnre P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por
diarrea aguda en niños. Revisión Cochrane traducida. La Biblioteca Cochrane Plus 2005. Número 4. Oxford
15
CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate the Efficacy With Acute Watery
Diarrhea and Safety of a Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts Solution in Children. Pediatrics 2001;107;613-618
14
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+ + +
Nombre Descripción del CHO Na K Osmolaridad CHO/ Na
MEq/L Meq/L mmol/L
Comercial producto g mOsm/L
Soluciones
comerciales:
Frasco x 1000 mL
Electroral
Sabores: fresa,
Pediátrico ® 25 45 20 270 3.1 / 1
anís, uva
Frutiflex
Pediátrico
SRO OMS
Estándar 20 90 20 330 1.2 / 1
SRO OMS
15 60 30 224 1.4 / 1
Hipoosmolar
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
TERAPIA ANTIBIÓTICA
La terapia antibiótica está recomendada en pacientes con Salmonella typhi, Shigella,
Amebiasis y Giardiasis. Se considerará además a los pacientes menores de 6 meses con
otras infecciones por salmonella, aquellos que sistémicamente no evolucionen bien y en
16
pacientes inmunocomprometidos. (Opinión de expertos)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- No respuesta a hidratación rápida.
- Flujo de heces > 10 ml/Kg/h
- Deshidratación severa
- Sodio sérico mayor de 150 mEq/L
CRITERIOS DE ALTA
- Mejora en la ganancia de peso de acuerdo al ingreso
- No requerir fluidos endovenosos
- Ingesta oral o mayor que las pérdidas
- Adecuada capacitación de los familiares
- Posibilidad de seguimiento a través de consultorio externo
16
Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U and Baumer H. An evidence and consensus based guideline for
acute diarrhoea management. ADC 2001; 85: 132-142
15
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OTROS
17
- Antidiarreicos y antieméticos no están recomendados para el uso en niños con DAI.
- El uso de Probióticos (Lactobacillus GG) ha demostrado reducir la duración de la
18 19
diarrea por rotavirus.
VIII. COMPLICACIONES
◊ Alteraciones electrolíticas
◊ Alteraciones ácido base
◊ Compromiso sistémico de la infección
◊ Compromiso del sensorio
◊ Insuficiencia Respiratoria
◊ Insuficiencia Renal
◊ Shock
◊ Arritmia cardiaca
◊ Convulsión
◊ Coma
◊ Muerte
IX. FLUXOGRAMA
Criterios de Inclusión:
Pacientes de 3 meses a 5 años con signos y síntomas de DAI, que puede estar
acompañada o no de náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con apariencia tóxica o requieren cuidados intensivos.
- Diarrea persistente: mayor de 14 días.
- Pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia.
- Pacientes con vómitos, que no se acompañen de diarrea.
- Pacientes con intervenciones quirúrgicas gastrointestinales paliativas (ileostomía, por
ejemplo)
- Diarrea no infecciosa: inflamatoria, trastornos endocrinos, tumorales, medicamentosa,
mala absorción.
17
Borowitz SM. Are antiemetics helpful in young children suffering from acute viral gastroenteritis? Arch. Dis. Child. 2005;90;646-
648
18
Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, Albano F, DiBenedetto L. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and of
viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:516-9.
19
Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA. Lactobacillus GG Administered in Oral Rehydration Solution to Children with Acute
Diarrhea: A Multicenter European Trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Jan;30:54-60
16
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X: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guerrant R, Van Gilder T, Steiner T et al. Practice guidelines for the management of
Infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51
2. Thapar N, Sanderson I. Diarrhoea in children: an interface between developing and
developed countries. Lancet 2004; 363: 641- 53
3. Sociedad Chilena de Microbiología. Consenso. Sindrome Diarreico Agudo:
Recomendaciones para el diagnóstico bacteriológico. Rev. chil. Infectol 2002; 19(2)
4. Unidad de Estadistica del Hospital de Emergencias Pediátricas
5. Widdowson M-C. Rotavirus disease and its prevention. Cur Opin in Gast 2005; 21: 26-
31
6. Fasano A. Toxins and the gut: role in human disease. Gut 2002;50;9-14
7. Amieva M. Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children: A Pathogenesis
Perspective. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 749– 777
8. Prado V, O'Ryan M. Acute gastroenteritis in Latin America Infect Dis Clin of North Am
1994; 8: 77-106
9. Oficina de Estadística e Informática, Oficina General de Epidemiología del Ministerio de
Salud. Junio, 2003
10. Kaufmann F. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less
developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005;
5(1): 42-52
11. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. 2002
12. Borowitz SM. Are antiemetics helpful in young children suffering from acute viral
gastroenteritis? Arch. Dis. Child. 2005;90;646-648
13. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-Based Care Guideline for
Children with Acute Gastroenteritis. Revision 2005.
14. Hahn S, Kim Y, Garnre P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para
el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños. Revisión Cochrane
traducida. La Biblioteca Cochrane Plus 2005. Número 4. Oxford.
15. CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate
the Efficacy With Acute Watery Diarrhea and Safety of a Reduced Osmolarity Oral
Rehydration Salts Solution in Children. Pediatrics 2001;107;613-618
16. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U and Baumer H. An
evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. ADC 2001;
85: 132-142.
17. Costa S. Case-control study of risk of dehydrating diarrhoea in infants in vulnerable
period after full weaning. BMJ 1996;313:391-394
18. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the
diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6
19. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary
management of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials.
Pediatrics 1994; 93:17-27.
20. Cohen MB, Mezoff AG, Laney DW, Bezerra JA, Beane BM, Drazner D, et al. Use of a
single solution for oral rehydration and maintenance therapy of infants with diarrhea and
mild to moderate dehydration. Pediatrics 1995;95:639-45
21. Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, Albano F, DiBenedetto L. Oral bacterial therapy
reduces the duration of symptoms and of viral excretion in children with mild diarrhea. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:516-9.
22. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA. Lactobacillus GG Administered in Oral
Rehydration Solution to Children with Acute Diarrhea: A Multicenter European Trial. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Jan;30:54-60
23. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright
© 2002 Mosby, Inc.
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Tabla
Organismo Indicaciones ATB preferido ATB alterno Comentarios
para uso de
ATB
Aeromona Persistencia de TMP/SMX Ciprofloxacina Autolimitante
diarrea Cloramfenicol
Aminoglucósido
s
Campylobacter Persistencia de Eritromicina Tetraciclina Tto temprano puede
diarrea Azitromicina /doxiciclina acortar la duración
Ciprofloxacina y prevenir recaidas
Clostridium Persistencia de Metronidazol No usar
difficile diarrea después Vancomicina debido
de descontinuar a emergencia de
ATB microorganismos
resistentes.
E. coli Contraindicado El uso de ATB
enterohemorrag incrementa el riesgo
ica de SUH
O157:H7
Salmonella Bacteremia Cefotaxima Ciprofloxacino Plan de tto basado
Enf invasiva Cetriaxona Cloramfenicol en pruebas de
Factores de susceptibilidad
Riesgo para enf.
invasiva:
Edad menor de
3 meses
Asplenia
Malignidad
HIV
Enf Intestinal
Crónica
Hemoglobinopat
ía
Tto
inmunosupresor
Shigella Control de enf Acido nalidíxico Azitromicina Condición
Persistencia de Cefotaxima autolimitante
diarrea Ceftriaxona Tratamiento basado
Enf severa Ciprofloxacina en susceptibilidades
Cefixima locales
Vibrio cholerae Persistencia de Tetraciclina/doxiciclin TMP/SMX
diarrea a Eritromicina
Para disminuir Ciprofloxacina
los
requerimientos
de fluidos
Control de Enf
Yersinia Bacteremia TMP/SMX Ciprofloxacino
Enfermedad Doxiciclina Aminoglucósido
invasiva s
Huésped Cefotaxima
comprometido
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SI Manejo en EMG
Niños menores de 3 Tratar el shock, estabilizar.
meses Manejo de deshidratación
inmunocomprometidos, Hospitalizar.
NO sépticos Considerar coprocultivo.
Otros exámenes auxiliares.
Inicio de cefalosporina
empírica.
Realizar Coprocultivo
SI
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I. NOMBRE Y CODIGO:
Código CIE 10: E86 (Depleción de volumen)
II. DEFINICION:
2.2 ETIOLOGIA
20
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• Los niños con mayor riesgo para deshidratación son los que tienen diarreas viral
(rotavirus) o por bacterias productoras de enterotoxinas (V. Cholerae, Escherichia Coli
enterotoxigénica, etc.)
• El rotavirus el es agente causal mas frecuente entre los 6 meses y los dos años de edad,
alcanzando un 70 a 80% del total de diarreas agudas infecciosas. A el le siguen los
enteropatógenos bacterianos como la Escherichia coli, Shiguella, Campylobacter, etc. Los
que actúan por enterotoxina. El rotavirus produce diarrea acuosa.
2.3 FISIOPATOLOGIA
El agua representa un 80% del peso corporal del recién nacido y alcanza el 60% del adulto
a partir del año de edad y se distribuye en los compartimientos intracelular y extracelular. El
líquido intracelular constituye el 30-40% del peso y el extracelular el 20-25% de los cuales el
3-5% corresponde al plasma y el 15% al intersticio. La concentración intracelular y
extracelular aunque ambos tiene una osmolaridad comparable, la concentración de los
solutos en el plasma es casi constante 285-295 mOsm/l.
Función cardiaca. La presión arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia vascular
periférica. Al disminuir el gasto cardiaco debe incrementarse la resistencia vascular
periférica para que la presión arteria se mantenga sin variación.
Factores de riesgo relacionados a la edad del paciente: los lactantes presentan mayor
superficie corporal por lo tanto tienen mayores pérdidas insensibles. Mayor susceptibilidad
del lactante, se refiere a la proporción del recambio de agua en el niño es mayor que en el
adulto. Esta proporcionalidad del niño comparada con la del adulto fue llamada por Gamble
“la desventaja del ser pequeño”.
21
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Una manera práctica que puede ser de ayuda pudiera ser considerar deshidratación leve
aquel paciente que tiene historia de perdida pero que en el examen clínico no encontramos
signos, deshidratación moderada al que tiene historia de perdida con signos clínicos
evidentes pero sin compromiso cardiovascular, deshidratación grave en todo aquel paciente
en el cual encontremos además de lo anterior signos cardiovasculares (signo de choque).
V. DIAGNOSTICO:
PARAMETRO HALLAZGO
Sensorio Alerta Intranquilo o irritable Letárgico o comatoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Boca y Húmedos Secas Muy Secas
lengua
Bebe normal sin Bebe ávidamente con Bebe mal o no puede
Sed sed sed beber (*)
Desaparece muy
Desaparece de Desaparece
Signo de lentamente. > de 2
inmediato lentamente
pliegue segundos (*)
No tiene Si se presenta 2 o Si presenta 2 o mas de
deshidratación más de estos signos estos signos, incluyendo
tiene, algún grado de al menos un signo tiene
ó deshidratación Deshidratación grave el
ó estado comatoso indica
Clasificación
shock. Ó
DESHIDRATACION DESHIDRATACION DESHIDRATACION
LEVE MODERADA SEVERA
Tratamiento Plan A Plan B Rehidratación EV
22
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VI EXAMENES AUXILIARES:
20
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-Based Care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis. Revision
2005.
23
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21
Hahn S, Kim Y, Garnre P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea
aguda en niños. Revisión Cochrane traducida. La Biblioteca Cochrane Plus 2005. Número 4. Oxford
22
CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate the Efficacy With Acute Watery Diarrhea
and Safety of a Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts Solution in Children. Pediatrics 2001;107;613-618
24
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3. Una vez que el paciente esté hidratado, la dieta normal puede ser reiniciada y se
recomienda la reposición de las pérdidas con SRO en una cantidad de 10ml/kg por cada
vómito o deposición.
4. En niños con deshidratación moderada, alertas y capaces de tolerar la vía oral la terapia
23
con SRO ha demostrado ser una efectiva alternativa a la rehidratación endovenosa.
Cuando las pérdidas superan la ingesta de líquidos, la rehidratación rápida está
recomendada: hidratación por sonda naso gástrica con SRO (gastroclisis) o endovenosa.
Para niños con deshidratación severa; la hidratación endovenosa es la terapia
recomendada.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1. Deshidratación severa
2. Alteración del sensorio
3. Vómitos incohersibles: 4 o mas vómitos en una hora
4. Distensión abdominal e íleo
5. Lactantes <4.5 kg o menores de 3 meses (mas prudente que la oral)
DESHIDRATACION:
Principios generales:
Cuando el niño ha superado el estado de shock y deshidratación grave, se debe pasar al plan
“B” y cuando ya se encuentra hidratado, sale de alta con indicación de plan “A” para la casa.
23
Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio R, Shaw KN. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated
children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115(2) 295-301
25
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ABCs:
Si el paciente esta hemodinámicamente inestable, debe darse tratamiento sin tener en cuenta
el tipo de deshidratación (isotónica, hipotónica o hipertónica)
1. La deshidratación sintomática o el shock requieren una carga rápida de 20 ml/kg IV
en 20 – 40 minutos con solución salina 0.9% o solución Lactato de Ringer (Nota: Lactato
de Ringer contiene 4 mMol/Kg de K y su metabolismo es limitado en shock hipovolémico;
no usar en falla renal).
2. Plasma y/o sangre (si hay pérdida sanguínea que produce anemia aguda o 5% de
albúmina o coloides (vg. Haemacel) 10-20 cc/lg en una hora.
• Si el volumen circulante es aun inadecuado después de 40-60 ml/kg, considerar
monitoreo de Presión Venosa Central y otras causas de volumen circulante infectivo
(Shock séptico, cardiogénico, etc.)
• Calcular los requerimientos de fluidos y electrolitos: mantenimiento, déficit y
pérdidas concurrentes
• Sustraer volumen de resucitación y electrolitos de fluido de requerimiento en 24
horas, o reevaluar el grado de deshidratación y disturbio de electrolitos después de
la resucitación inicial.
• Corregir la Acidosis Metabólica con NaHCO3 si el pH ≤ 7.2 ó HCO3 < 12 mEq/L; la
rehidratación sola puede corregir la acidosis si el pH > 7.2.
• Las primeras 8 horas (Fase de repleción: déficits de reemplazo del extracelular): dar
fluidos de mantenimiento mas 50% del déficit calculado mas pérdidas de reemplazo
concurrentes
• Las siguientes 16 horas (Fase de recuperación: reemplazo del déficit intracelular):
continuar con los fluidos de mantenimiento y reemplazo de las pérdidas
concurrentes, y reemplazar el 50% restante del déficit calculado
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Déficit
Tipo Componente 5% 10%
Isotónico Agua 50 ml/kg 100 ml/kg
Na 4-5 mMol/kg 8-10 mMol/kg
K 2-3 mMol/kg 4-5 mMol/kg
Solución sugerida*: D5% y SS 0.33% con 20 mMol/L de ClK
Hipotónico Agua 50 ml/kg 100 ml/kg
Na 5-6 mMol/kg 10-12 mMol/kg
K 3 mMol/kg 5 mMol/kg
Solución sugerida*: D5% y SS 0.45% con 20 mMol/L de ClK
Hypertónico Agua 50 ml/kg 100 ml/kg
Na 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg
K 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg
Solución sugerida*: D5% y SS 0.2% con 40 mMol/L de ClK, ó D5% y SS 0.45% con 4=
mMol/L (una vez que ha miccionado y ajuste basaro sobre el sodio sérico
Agua Electrolitos
Las necesidades basales: solución de dextrosa al 5% y 0.2% a 0.3% de Solución Salina Normal +
+
20 mEq/l de K en 24 horas.
En fiebre, adicionar 12% del total de requerimiento de mantenimiento por cada grado de
temperatura rectal por encima de 37.5 º C.
27
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+
Cantidad de NaCl 3% (ml): (125 mEq/l – Na sérico actual x Peso KG x 0.6/kg)
DESHIDRATACION HIPERTONICA
H20 = [ (Na+ actual – Na+ deseado) / Na+ deseado)] x Agua Corporal Total (L/kg)
• O usar la Regla de Thumb: 4ml/kg de agua libre baja 1 mMol/L de sodio (vg. 40 ml/kg de
agua libre baja 10 mMol/L de sodio)
• Fluidos en 24 horas = 75% de mantenimiento (debido al riesgo de SIADH) + Déficit de
+
Agua + Pérdidas concurrentes; sustraer Na de resucitación en los cálculos.
28
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VIII COMPLICACIONES:
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acidosis metabólica con soluciones que contengan alguna base, como el Lactato de
Ringer apenas se haya recuperado el pulso y la presión arterial. Si se usa solución
salina fisiológica (cloruro de sodio al 0.9%), iniciar rápidamente la terapia de
rehidratación oral.
En un estudio realizado comparando el ReSoMal y las SRO OMS estándar en 130 niños
marasmáticos, se observó que no hubo una diferencia significativa en los que presentaron
sobrehidratación. El ReSoMal corrigió la hipokalemia en una mayor proporción que las SRO OMS
estándar. Más niños en el grupo de ReSoMal desarrollaron hiponatremia; 3 de ellos desarrollaron
26
hiponatremia severa y 1 convulsionó.
En un estudio aleatorizado randomizado en niños marasmáticos se demostró que las SRO
hipoosmolares (Osmolaridad de 224 mOsm/L) disminuyeron el flujo y la duración de diarrea,
27
comparado con las SRO OMS estándar, sin producir hiponatremia.
24
WHO. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first –referral level in
developing countries. 2000
25
Ahmed SM, Islam MR, Kabir I. Efficacy of oral rehydration solution in correcting serum potassium deficit of children with acute
diarrhoea in Bangladesh. J Trop Pediatr 1988;34:24-7.
26
Alam N, Hamadani D, Dewan N, And Fuchs G. Efficacy And Safety Of A Modified Oral Rehydration Solution (Resomal) In The
Treatment Of Severely Malnourished Children With Watery Diarrhea. J Pediatr 2003;143:614-9
27
Dutta P, Mitra U, Manna B, Niyogi K, Roy K, Mondal C and Bhattacharya S. Double blind, randomised controlled clinical trial of
hypo-osmolar oral rehydration salt solution in dehydrating acute diarrhea in severely malnourished (marasmic) children. ADC 2001; 84:
237-240
28
Maharaj K Bhan, Nita Bhandari, Rajiv Bahl. Management of the severely malnourished child: perspective from developing
countries. BMJ 2003;326:146–51
30
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- Mientras se pueda, un niño desnutrido grave debe rehidratarse por vía oral, la
rehidratación endovenosa puede causar fácilmente sobrehidratación e insuficiencia
cardiaca y debe ser usada solamente cuando se encuentran signos de shock.
- Si el niño muestra signos de shock y está letárgico o inconsciente, usar Suero Salino al
medio normal con Dextrosa 5% 15 ml/Kg EV en una hora. Si el niño mejora repetir; si no
mejora considerar shock séptico.
- Si el niño no muestra signos de shock usar SRO de baja osmolaridad y añadir potasio, o
usar ReSoMal, vía oral o por sonda nasogástrica 5 mL/Kg cada 30 minutos por las
primeras 2 horas, 5 mL/Kg/h por las siguientes 4 a 10 horas. La cantidad exacta
dependerá del balance y evaluación siguientes.
- Iniciar alimentación enteral en cuanto sea posible.
- Monitorizar el progreso de la rehidratación cada media hora por 2 horas. Chequear
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, flujo urinario y de heces y frecuencia de
vómitos y de deposiciones.
- Una vez rehidratado continuar la alimentación enteral, lactancia humana y reponer
pérdidas con ReSoMal o SRO de baja osmolaridad.
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a
su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su
seguimiento.
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X. FLUXOGRAMA Deshidratación
severa
NO
RPTA
ClNa 0.9% 20 ml/kg cada 20 minutos
(hasta 3 bolos). INGRESO
Reevaluar después de cada bolo UCI
SI
+
Na >
Rehidratación
150
> 24 h
Evaluación c/ 2 h.
NO
Hidratación EV
Iniciar vía oral
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
5. Farthing MJG. Acute Diarrheal disease, Nestle nutrition workshop series, vol. 38,
Philadelphia Lippinctt-Raven, 1997; 55-73
6. Hugues WT, Fluid and metabolic therapy. En Taeusch HW, Christiansen RO.
Buescher ES (editors). Pediatric and neonatal tests and procedures. Philadelphia W.B.
Saunders 1996: 253-73
10. Rowe PC. Pedriatic procedures. En: Oski F. DeAngelis C. Feigin RD McMilian JA.
Warshanw JB (editores). Principles and Practice of Pediatrics, second edition
Philadelphia J.B. Lippincott, 1994: 2200-12.
13. WHO. The treatment of diarrhoea, 1992. A manual for physicians and other senior
health workers, WHO/CDR/95. 3 10/95. Geneva: WHO, 1995.
33
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II. DEFINICION:
Es un síntoma y signo inespecífico de multitud de procesos que si bien puede ser originado
por causas intra abdominales, también puede ser provocada por procesos extra abdominales
o por enfermedades sistémicas. La definición empleada aquí se basa en la definición del dolor
de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor:
Dolor Abdominal Agudo: Se define aquel que tiene una evolución de pocas horas
acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del
estado general. Se le entiende como sinónimo de abdomen agudo.
2.1 ETIOLOGIA:
Sus causas son numerosas y diversas, con un espectro desde aquellas de manejo médico
hasta las quirúrgicas, las cuales deben ser distinguidas, lo mas precozmente posible, ya que
ponen en peligro la vida del niño, porque la evolución es mas rápida que en los adultos.
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Frecuentes: Infrecuentes:
• Cólico infantil (Llanto • Hepatitis aguda
prolongado del lactante) • Cólico renal
• Parasitosis • Pielonefritis
• Estreñimiento • Glomerulonefritis aguda
• Trastorno alimentario • Parotiditis viral
• Infección del tracto urinario • Reflujo gastroesofágico
• Adenitis mesentérica • Ulcera péptica
• Apendicitis • Infección por Helicobacter Pylori
• Intususcepción • Síndrome urémico hemolítico
• Ingestión de fármacos salicilatos, anti
inflamatorios no asteroideos, corticoides,
algunos antibióticos, imipramina, fenitoína,
preparaciones de hierro
• Diverticulitis de Meckel
• Torsión testicular
Raros:
• Púrpura de Henoch Schonlein
• Pancreatitis
• Diabetes Mellitus
• Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn)
• Hemofilia
• Anemia Sickel cell
• Colecistitis
• Vólvulo secundario o malrotación
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Tabla 2. Causas comunes de dolor abdominal agudo en niños según edad (*)
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2.2 FISIOPATOLOGIA:
LESION DE TEJIDO
(receptores especializados) ⊕ Isquémico
⊕ Mecánico
⊕ Inflamatorio
CE R EB RO (--)
--)
Transmisión (--)
--)
nerviosa
Sensación de
dolor M EDUL A
• Vías nerviosas:
-Conductas de dolor
-No conductas de dolor
Un mismo tipo de lesión tisular puede cuasar dolor de distinta naturaleza o intensidad en
distintos niños, o al mismo niño en distintos momentos. La mielinización completa no es
necesaria para la percepción de dolor.
De acuerdo a la NCHS (Nacional Center for Health Statistics) el Dolor abdominal agudo es
la causa mas frecuente de atención en los Departamentos de Emergencia (de todas las
edades)
Por su carácter multicausal los riesgos asociados están en relación a cada patología de
fondo.
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IV. DIAGNOSTICO:
Los diagnósticos varían significativamente con el grupo atareo (Tabla 2). En niños muy
pequeños y aquellos que no cooperan, es con frecuencia difícil de obtener una anamnesis y
examen físico completos.
Cada niño tiene una percepción y tolerancia diferente del dolor abdominal y esta es una de las
razones por la que la evaluación diagnostica del dolor abdominal (sobre todo crónico) resulte
complicada. Un niño con dolor abdominal funcional (sin etiología orgánica demostrable) puede
sentirse tan mal como si la causa del mismo fuera orgánica, Esta distinción es muy importante
durante la evaluación medica, ya que constituye la referencia principal para el diagnostico y el
tratamiento del paciente. Cuando mas especifico sea el dolor y mas sugiera un diagnostico
concreto, mas probabilidad existen de un dolor orgánico.
Una cuidadosa obtención de los datos de anamnesis constituye el método mas eficaz para el
abordaje diagnóstico, siendo esto mas relevante en la practica clínica ambulatoria. La
información disponible proviene de los padres o cuidadores y su calidad y confiabilidad
depende de diversos factores, entre ellos el grado de instrucción y el tiempo que dedican
efectivamente al cuidado del niño.
Motilidad
Dolor Vómitos Urinarios Sexual *
intestinal
Inicio Color Historia de Disuria Menstruación
Localización severidad Volumen constipación Urgencia Fecha de ultima
Calidad Frecuencia Frecuencia Frecuencia regla
Irradiación Carácter Consistencia Color Flujo vaginal
Patrón Duración Color Sangre
Factores agravantes Severidad Relación con Actividad sexual
Factores calmantes Relac. con dolor Protección
Impacto en la actividad dolor Historia de
Intervenciones Nauseas enfermedades de
Apetito transmisión
sexual
El examen físico debe ser completo, tomando en cuenta que hay procesos extra
abdominales y sistémicos que causan dolor abdominal, algunas características diferenciales
se detallan en el Anexo 01. Incluye la apariencia general, la actitud del niño y otros
hallazgos extra abdominales. Se debe valorar el estado general del niño, estado de
nutrición e hidratación, nivel de conciencia, actitud, coloración de la piel.
38
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V. EXAMENES DE AUXILIARES:
5.1 DE LABORATORIO:
Usualmente se pueden identificar la mayoría de las etiologías sin la necesidad de
exámenes auxiliares.
• Hemoglobina – hematocrito
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5.2 DE IMÁGENES:
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No
Vómito bilioso
Sangrado en heces
Dolor localizado Si
Distensión Consulta quirúrgica
Defensa
Rebote positivo
Masa palpable
No
Si
Orina positiva esteraza o Considerar ITU
nitritos, piuria o bacteriuria
No
Si
Diarrea +/- vómitos / fiebre Considerar diarrea
aguda infecciosa
No
Si
Fiebre +/- taquípnea, Considerar neumonía
agitación, tos, dolor
No
Si
Cuerda cólica palpable en
abdomen inferior Considerar estreñimiento
No
Considerar diagnósticos
menos frecuente
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VII. COMPLICACIONES:
Entre las principales se encuentran:
• Apendicitis perforada
• Peritonitis
• Sepsis
• Shock hipovolémico – séptico
• Isquemia – necrosis
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a
su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su
seguimiento.
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IX. FLUXOGRAMA:
Estable
Con signos de SEPSIS o Severo
Compromiso del estado general
Estabilización
Exámenes Complementarios
De ser posible Diagnostico Etiológico
Tratamiento
Quirúrgico
No quirúrgico
Reevaluación
Exs. Auxiliares pre Qx
I/C Medicina (Evaluación Pre Qx)
Solicitar Autorización para intervención Qx. a
Familiares.
Solicitar autorización para transfusión de
sangre si es necesario
HOSPITALIZACION U
Solicitar autorización a Jefe de Guardia para
OBSERVACION
Intervención quirúrgica
(Procedimientos a Cargo de Cirugía General)
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X. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
1. Nelson. Tratado de Pediatría. 16ª Edición 2001. McGraw – Hill Interamericana
Editores pag. 1213-1214.
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XI. ANEXOS:
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Contractura
abdominal
involuntaria
Tumor abdominal de Distensión abdominal
aparición brusca asimétrica
Signos invariantes
del abdomen agudo
Abdomen inmóvil Percusión dolorosa
involuntariamente del abdomen
Hipersensibilidad de Dolor a la
la piel de la pared descompresión
abdominal brusca del abdomen
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SINDROME CONVULSIVO
ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIA
I NOMBRE Y CODIGO:
II DEFINICION:
Crisis convulsiva única que tiene una duración mayor de 30 minutos o crisis que se
repiten una tras otra sin que haya recuperación de la conciencia por un periodo mayor de
30 minutos.
4.1. ETIOLOGIA:
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4.2. CLASIFICACION:
Motora No Motora
Tónico clónico Ausencia típica
Tónico Ausencia atípica
Generalizado
Clónico Atónicas
Mioclónico
Simple Complejo
Parcial
Continua
FISIOPATOLOGIA:
AL T ER AC IO N ES SI S T E MI CA S
Presión arterial Aumenta Disminuye HIPOTENCION
PaO2 Disminuye Disminuye HIPOXIA
PaCO2 Aumenta Variable AUMENTO DE PIC
Temperatura Aumenta 1ºC Aumenta 2 ºC FIEBRE
Actividad autonómica Aumenta Aumenta DISRITMIAS
Liquido pulmonar Aumenta Aumenta EDEMA PULMONAR
AL T ER AC IO N ES ME T ABO L IC A S
PH Disminuye Disminuye ACIDOCIS
Lactato Aumenta Aumenta ACIDOSIS LACTICA
Potasio Sérico Aumenta Aumenta DISRITMIAS
Glucosa Aumenta Disminuye HIPOGLICEMIA
CPK Normal Aumenta INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
AL T ER AC IO N ES EN E L SN C
Flujo sanguíneo cerebral Aumenta 900% Aumenta 200% EDEMA CEREBRAL
Consumo de oxigeno Aumenta 300% Aumenta 300% HEMORRAGIA
cerebral HIPOXIA CEREBRAL
Estado metabólico cerebral Compensado Descompensado ISQUEMIA
V. DIAGNOSTICO:
Hallazgos físicos:
Además del tipo de movimiento mencionado anteriormente se deben evaluar el estado de
conciencia, hipertonía, hiperreflexia signos meningoencefálicos, suturas, fontanelas,
fracturas de cráneo y funciones vitales (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
(incluyendo patrón) y presión arterial).
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Fase de pródromos:
10 min.
(G41.X)
ESTADO EPILEPTICO
(G40.X)
INICIO DE
CRISIS
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Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de a cuerdo al nivel de resolución del Hospital.
La punción lumbar para estudio de liquido cefalorraquídeo es de importancia fundamental
cundo hay sospecha de infección del sistema nerviosos central.
6.1. DE LABORATOTIO:
• Biometría hemática
• Gases arteriales
• Glicemia
• Urea creatinina
• Electrolitos Na, K, Ca, Mg, P.
• Examen toxicológico
• Dopaje anticonvulsivantes
• Punción lumbar (estudio cito-químico, gram y cultivos tinta china
adenosindeaminasa, coaglutinaciones)
• Electroencefalograma (EEG)
6.2. DE IMÁGENES:
• Radiografía de cráneo
• Ultrasonido
• Tomografía axial cerebral
• Resonancia magnética nuclear cerebral
Estabilizar al paciente
Asegurar una adecuada función cardiorrespiratoria y oxigenación cerebral mediante el
ABC de la preanimación.
Control de la convulsión
Idealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos anticonvulsivantes
de primera línea.
Prevención de la recurrencia con anticonvulsivantes de mantenimiento
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Primer paso:
1. Diazepam:
0.3 mg/kg/dosis endovenoso lento, el limite es una dosis máxima acumulada de
10 mg
Usarlo sin diluir en caso necesario puede diluirse con agua destilada o NaCl
0.9%. No usar Dextrosa porque lo precipita
Puede repetirse si es necesario, 2 veces cada 5 - 10 minutos.
Cuando hay dificultad para acceso de una vía endovenosa puede administrarse
por vía rectal a una dosis de 0.5 mg/kg/dosis, el límite es una dosis máxima
acumulada de 20 mg.
Alternativa: Midazolam
0.2 mg/kg/dosis endovenosos lento o intramuscular, el limite es una dosis máxima
acumulada de 5 mg.
Puede repetirse hasta dos veces con intervalo de 10 minutos
Segundo paso:
2. Fenitoína:
• 15-20 mg/kg/dosis endovenoso
• Diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa por que precipita
• Puede repetirse cada 10 – 15 minutos con monitoreo cardiovascular
• Velocidad de infusión. No mayor de 50 mg por minuto
• El límite es una dosis máxima acumulada de 1 gr.
Tercer Paso:
3. Fenobarbital:
15 – 20 mg/kg/dosis endovenoso
Diluir con agua destilada. El limite es una dosis máxima acumulada de 1 gr. o >
70 – 80mg/kg.
Puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9 % No usar dextrosa
Puede repetirse cada 10 – 15 minutos con monitoreo cardiovascular
Velocidad de infusión. No mayor de 100 mg/minuto
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Pentobarbital:
• Dosis inicial 5 – 15 mg/kg endovenosos diluido en NaCl 0.9%. Pasar en una hora.
• Luego en infusión la dosis de mantenimiento es 2 - 5 mg/kg/hora
5. Anestesia general:
Realizado por anestesiólogo
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VII. COMPLICACIONES:
• Broncoaspiración
• Edema agudo pulmonar
• Hemorragia y/o edema cerebral
• Infarto
• Arritmias
• Deshidratación
• Hiponatremia
• Hipoglicemia
• Insuficiencia renal aguda (Necrosis tubular aguda)
• Paro cardio-respiratorio
En establecimientos de nivel II, el paciente puede ser atendido desde el primer hasta el
tercer paso, en caso de no controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones,
debe referirse a un establecimiento de nivel III.
Una vez tratado en cuadro de fondo y estando estable el paciente, debe ser contrarreferido
a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones para su seguimiento.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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I. NOMBRE Y CODIGO:
II. DEFINICION:
Fiebre:
Temperatura rectal igual o mayor a 38.0 ºC
Bacteriemia Oculta:
Presencia de bacterias en sangre periférica en un niño previamente sano, que se observa
“bien”, con fiebre, que además no luce críticamente enfermo y cuyas condiciones clínicas
permiten tratarlo ambulatoriamente.
Apariencia Toxica:
Presentación clínica caracterizada por Letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o
hiperventilación.
Letargia:
Condición clínica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente, incapacidad del niño
para reconocer a sus padres o para interactuar con las personas u objetos en el entorno
2.1 ETIOLOGIA:
Lactantes Neonatos
Streptococcus pneumoniae Salmonella sp
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus
Neisseria meningitidis Streptococcus sp
Enterobacterias
* Estos patógenos podrían variar con la inmunización universal anti Haemophilus
influenza tipo b y neumococo
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Macrófagos
(+) (-)
Hipotálamo
↑Set Point Térmico
Fiebre
Después del contacto con un estímulo infeccioso o inflamatorio, las citokinas son
producidas por los macrófagos y otras células inmunes. La fiebre es estimulada por los
pirogénos endógenos [Interleukina (IL) IL-1, IL-6, IL-8, Proteína Inflamatoria del
Macrófago-1 (MIP-1(), e Interferón-(IFN- γ] e inhibida por los antipiréticos
endógenos (IL-10, Arginina vasopresina (AVP), Factor de Necrosis Tumoral
(TNF-(), y Glucocorticoides]. Esta es la suma de las interacciones de los
pirogénos endógenos y antipiréticos, responsables de la intensidad y magnitud de
la fiebre. Las citokinas estimulan al hipotálamo para aumentar el set point
térmico. Esto produce la iniciación de mecanismos fisiológicos y del
comportamiento que aumentan la producción de calor y disminuyen la perdida de
calor para finalmente producir fiebre.
15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos niños pueden presentar
entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos niños
pueden presentar bacteriemia oculta y de estos entre el 5% pueden desarrollar
infección bacteriana severa.
V. DIAGNOSTICO:
Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (Sensibilidad: 84%,
especificad: 76%), se debe considerar que el niño tiene fiebre, hasta que se demuestre
lo contrario, mediante la toma de la temperatura rectal.
En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa física, se deberá
aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos después.
Si el niño esta afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe considerado
como febril.
Con los hallazgos del examen clínico es posible valorar el riesgo y grado de toxicidad
en base a una infección bacteriana severa, pudiendo utilizar alguno de los siguientes
criterios o escalas (Ver Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia
previa del evaluador.
6.1 DE LABORATORIO:
Se deben solicitar con base en la valoración clínica:
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6.2 DE IMÁGENES:
a) Forma de atención:
Dependiendo de cada caso puede ser con internamiento o ambulatorio.
a.1 Hospitalización:
Menores de 1 mes
Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de alto riesgo
Niños de 3 a 36 meses con apariencia clínica de toxicidad o
deshidratación
Niños en tratamiento ambulatorio que cursen con:
• Fiebre persistente (mas de 2 a 3 días de la evolución inicial)
• Deterioro clínico
• Hemocultivo positivo
a.2 Ambulatorio:
• Lactante de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo riesgo
• Niños de 3 a 36 meses con apariencia clínica de no-toxicidad.
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• Adicionalmente es necesario:
Consentimiento informado de los familiares o apoderados en
caso que se realice procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos invasivos
Nivel adecuado de responsabilidad de los padres
Garantizar buena observación y seguimiento en consulta
Vivir cerca o contar con facilidades de transporte rápido
Contar con la cooperación del médico
Fase D – Seguimiento:
VIII. COMPLICAIONES:
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• Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser
contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones
necesarias para su seguimiento.
X. FLUJOGRAMA
Alto Bajo
Antibioticoterapia:
Ampicilina + Gentamicina
ó Ampicilina + Cefotaxima Observación
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Si
No
Manejo Ambulatorio
Hospitalizar
Opción 1 Opción 2
Hemocultivo
Urocultivo
Punción lumbar Hemocultivo Hemocultivo
Ceftriaxona 75mg/Kg/día IV o Urocultivo Urocultivo
Ampicilina 150 mg/Kg/día IV + Observación Punción lumbar
Gentamicina 7.5 mg/Kg/día IV cuidadosa Ceftriaxona
Radiografía de tórax* 50mg/Kg/día ó
Amoxicilina 60
mg/Kg/día
1º Reevaluación en 24 h
Reevaluación con resultados de cultivos en 24
a 48 horas
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Hemocultivo positivo
Hospitalizar evalución para sepsis, antibioticoterapia parenteral según resultados
Urocultivo positivo
Fiebre persistente: Hospitalizar: evaluacion para sepsis, antibioticoterapia
parenteral según resultados
Afebril: Antibioticoterapia ambulatoria.
¿Rec. De leucocitos mayor o igual a 15,000 o ¿Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o
Rec. Absoluto de neutrófilos mayor o igual a 10,000? nítricos en orina y/o bacteriuria Positivo?
Si No No Si
Manejo de la fiebre
Acetaminofén 15 mg/Kg/dosis c/4h o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h
Hospitalización
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XII. ANEXOS
Normal:
º 7 puntos Dudosa: entre 8 y10 puntos Positivo: 10 puntos
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Criterios de Rochester
1. Edad<= 60 días
2. Temperatura >=38 ºC
3. Sin impresión clínica de enfermedad. Apariencia sana
4. Previamente sano
5. Nacido a término(>= 37 sem de gestación)
6. No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre
7. No antibioticoterapia peri natal
8. No tratamiento para hiperbilirubinemia inexplicada
9. No antibioticoterapia previa
10. No enfermedades crónicas ni subyacentes
11. No hospitalizaciones previas
12. Sin evidencia de infección en piel tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído
13. Valores normales de laboratorio:
Recuento de leucocitos 5000 a 15000 / mm3
Recuento absoluto de bandas <= 1500 /mm3
Leucocitos de orina <= 10 /campo
Leucocitos fecales<= 5/ campo(si el lactante tiene diarrea)
14. Estadísticas Reportadas
- Sensibilidad 98 % (92 - 100) Especificidad 42% (38 - 46)
- VPP 14% (11 - 17) VPN 99.7% (98 - 100).
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Criterios De Boston
Criterios De Philadelphia
6. Estadísticas reportadas
- Sensibilidad 98% (92-100) Especificidad: 42% (38-46)
- VPP: 14% (11-17 VPN: 99.7% (98-100)
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II. DEFINICION
a. Definición de la Patología
Urticaria.- Reacción histaminérgica localizada en la dermis superficial de la piel. Las lesiones, que
pueden ser intensamente pruriginosas, son eritematosas, bien circunscritas y evanescentes. Las
lesiones primarias son los habones: pápulas eritematosas pruriginosas con bordes circunscritos y
centros levemente elevados y pálidos de tamaño y forma variables. Afecta cualquier parte del
cuerpo. La distribución típicamente varía de hora a hora. Pueden unirse y pueden aparecer
29
rodeadas por un halo rojo.
Angioedema.- Reacción que se extiende dentro de la dermis más profunda y dentro de los tejidos
subcutáneos o submucosos. El edema tisular es la característica primaria. El edema es asimétrico
y generalmente no es prurítico. Tiene límites poco definidos y a menudo, conservan la coloración
cutánea normal. Afecta a párpados, labios, lengua, genitales, manos, pies y, rara vez, a laringe,
tracto gastrointestinal y vejiga. El edema no aparece en zonas declives.
Urticaria Aguda.- Urticaria de duración menor a 6 semanas.
Urticaria Crónica.- Urticaria de duración mayor a 6 semanas.
30
b. Etiología
Urticaria Ordinaria:
- Alérgica: Alimentos, medicamentos, hierbas, picaduras y mordeduras de insectos.
- Pseudoalérgicas
Liberadores directos de mastocitos: Opiáceos, Vancomicina
Reacciones indirectas (presumiblemente metabólicas o vasculares)
• Aspirina, Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la
ciclooxigenasa 2
29
Zuraw B. Urticaria and Angioedema. In: Pediatric Allergy. Principles and Practice. Mosby. 2002
30
Dibbern D. Urticaria: Selected Highlights and Recent Advances. Med Clin N Am 90 (2006) 187–209
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c. Fisiopatología
Los mecanismos potenciales para el desarrollo de urticaria y angioedema pueden ser clasificados
como inmunes, mediados por complemento, no inmunes y autoinmunes. La urticaria inmune
mediada es caracterizada por hipersensibilidad mediada por IgE. La unión cruzada de proteínas a
la IgE, localizada sobre la superficie del mastocito o basófilo ocasiona la liberación de mediadores
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Historia Clínica:
La historia clínica es el procedimiento más importante en la evaluación de la urticaria y el
angioedema y sugiere la probable etiología. Se debe determinar primero si la
urticaria/angioedema es agudo o crónico, la duración de las lesiones individuales, y la presencia
de prurito. Indagar cuándo y dónde aparecen las lesiones urticarianas, de qué sospecha el
paciente, indagar específicamente sobre los agentes causales más frecuentes (medicamentos,
alimentos, factores psicológicos, inhalantes, picaduras y mordeduras de insectos, contacto directo
de la piel con varios agentes, enfermedades del tejido conectivo y exposición a agentes físicos).
La historia nos debería informar acerca de los factores que pudieran influenciar la severidad de la
urticaria. En muchos casos puede ser agravada por estímulos vasodilatadores tales como el calor,
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Examen Físico:
Un examen físico completo es importante especialmente en la urticaria crónica, para descartar
una enfermedad subyacente tal como enfermedad del tejido conectivo, endocrino o viral. Las
lesiones urticarianas son típicamente generalizadas y pueden comprometer cualquier parte del
cuerpo, y las lesiones individuales casi siempre coalescen en grandes lesiones. El angioedema
típicamente el tejido conectivo de la cara o de las membranas mucosas comprometiendo los
labios o la lengua. Ocasionalmente la aparición de las lesiones pueden caracterizar el tipo de
urticaria: lesiones lineales en el dermatografismo, habones que son rodeados por grandes áreas
de eritema se ven en urticaria colinérgica, habones limitados a áreas expuestas sugieren urticaria
solar o por frío, y los habones encontrados principalmente en las piernas son vistos en urticaria
papular o en vasculitis urticariana.
V. DIAGNOSTICO
Urticaria/Angioedema Agudo
La causa puede ser frecuentemente determinada.
Urticaria/Angioedema Crónico
La causa en la mayoría de los pacientes no puede ser determinada, diagnosticándolos de urticaria
crónica idiopática. Este debe ser un diagnóstico de exclusión, basado en la historia clínica,
examen físico y en las pruebas seleccionadas cuidadosamente. La alergia alimentaria casi nunca
puede ser implicada en la causa de la urticaria/angioedema crónico. Una variedad de
infestaciones parasitarias han sido asociadas. La presencia de eosinofilia, IgE elevada, síntomas
abdominales, historia de viajes, puede sugerir este diagnóstico. En un estudio de 106 pacientes
con urticaria/angioedema crónico, sólo 4 de 63 mejoraron después de que una infección focal fue
tratada. Más recientemente, se ha sugerido que la infección por Helicobacter pylori se asocia a
urticaria crónica.
Las urticarias físicas son condiciones intrigantes en las que la degranulación de los mastocitos es
precipitada por estímulos físicos discretos. La urticaria física es encontrada en el grupo de
urticarias/angioedemas crónicos idiopáticos. El porcentaje de niños con urticaria crónica que
tienen componentes físicos varía del 1 al 10% para los tipos más comunes (dermografismo,
colinérgica, inducida por frío).
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Estímulo
Tipo Test Diagnóstico Comentario
provocador
Provocada
mecánicamente
Un trazo de la piel Primario (idiopático o alérgico)o
El frote o rascado de la piel especialmente en la secundario (urticaria pigmentosa
Dermografismo
causa habones lineales. espalda forma habones o transitoria por virus o reacción
lineales. a drogas)
Dermografismo
El mismo. El mismo. Rara.
retardado
Sujetar 2 sacos de arena o
Después de 2 horas de
jarras de líquido a cada asa
presión aplicada a la piel, Puede ser discapacitante y
de uma correa y aplicarlos
se desarrolla edema puede ser asociado con
Urticaria por presión sobre el hombro o muslo
doloroso profundo que síntomas constitucionales tales
retardada por 10 a 15 minutos. Un
compromete especialmente como malestar general, fiebre,
test positivo exhibe
las palmas, las plantas y artralgias, cefalea y leucocitosis.
habones lineales o edema
las nalgas.
después de varias horas.
Los habones se desarrollan Varios minutos de presión
Urticaria por presión Rara. Se ve asociado a Sd
después de 1 a 2 minutos condiciona la aparición de
inmediata Hipereosinofílico.
de presión. habones.
Provocada
termalmente
Relativamente común. Puede
ocurrir transitoriamente con la
El cambio en la
Colocar un cubo de hielo en exposición a fármacos o con
Urticaria adquirida temperatura de la piel
la extremidad por 3 a 5 infecciones. Otros casos raros
por frío rápidamente provoca
minutos, luego observar. pueden ser asociados con
urticaria.
crioproteínas o pueden ser
transferibles por suero.
Episodios intermitentes de
Los síntomas ocurren Desorden inflamatorio dominante
rash, artralgias, fiebre, y
Sd autoinflamatorio después de 2 a 4 horas de autonómico llamado urticaria por
conjuntivitis que ocurre
de frío familiar una exposición al aire frío familiar. Resulta de una
después de una exposición
corriente frío. mutación del gen de criopirina.
generalizada al frío
El reto cutáneo con Difiere de la anafilaxis inducida
El calor, el ejercicio o los metacolina es algunas por ejercicio en que ésta se
trastornos emocionales veces útil, mejor reproducir caracteriza por pequeñas
Urticaria colinérgica causan pápulas punctatos las lesiones por ejercicio en pápulas, y, y es inducida por el
pequeños con eritema un ambiente tibio o calor así como por ejercicio pero
prominente. mientras se usa un websuit no causa que los pacientes
o ropa de plástico oclusiva. colapsen.
La urticaria ocurre en Sostener un tubo de
Urticaria localizada
lugares de contacto con un ensayo con agua caliente Rara.
por calor
estímulo caliente. contra la piel por 5 minutos.
Provocada por
misceláneos
Exposición controlada a la Los tipos incluyen anormalidad
La urticaria se desarrolla en luz, puede ser dividida genética en el metabolismo de la
Urticaria Solar áreas de la piel expuestas dependiendo dependiendo Protoporfirina IX así como tipos
a la luz solar. de la longitud de onda que que pueden ser pasivamente
forma las lesiones. transferidos por IgE en el suero.
Lesiones diminutas
urticarianas perifoliculares Aplicar una toalla
Urticaria acuagénica que se desarrollan después sumergida en agua de 37°C Rara
del contacto con agua de a la piel por 30 min.
cualquier temperatura.
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Duración
< 6 sem ≥ 6 sem
Crónico o
Agudo
Recurrente
NO
SI
Diagnóstico Diferencial
El reconocimiento de la urticaria y angioedema es generalmente obvio al examen y el paso
más importante en el diagnóstico diferencial es visualizar las lesiones durante el edema. Si hay
incertidumbre acerca del diagnóstico de urticaria, el hecho de que las lesiones rara vez duren
por más 24 horas, la distingue de casi todas las otras enfermedades de la piel. Además las
lesiones urticarianas se blanquean a la digitopresión y nuevos habones se desarrollan,
mientras que las lesiones antiguas pierden intensidad. Si las lesiones no son pruriginosas el
diagnóstico debería ser reconsiderado. A diferencia del edema, el angioedema no es
dependiente y es típicamente asimétrico.
Se debe distinguir la urticaria aguda de las siguientes entidades:
- Prurigo Infantil Lesiones observadas más frecuentemente en las piernas de los niños.
Son menos evanescentes que los habones urticarianos y son causados por reacciones
inmunológicas a la saliva de los insectos.
- Vasculitis Leucocitoclástica
- Eritema multiforme, que en su forma más leve, esta enfermedad no mediada por IgE
puede ser mal diagnosticada como urticaria. Se puede distinguir por una falta de prurito
prominente y por la persistencia de lesiones, que pueden ser en forma de anillos (tiro al
blanco) o bulosas.
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31
Diagnóstico Diferencial de Urticaria
• Urticaria papular o prúrigo infantil
• Eritema Polimorfo
• Penfigoide ampollar
• Mastocitosis
• Erupción morbiliforme a drogas
• Eritema anular de la Infancia
• Enfermedad de Kawasaki
• Edema agudo hemorrágico del lactante
• Vascularis y poliarteritis
31
Larralde M. Dermatología Neonatal y Pediátrica. Ediciones Médicas.1995. Buenos Aires. Argentina
73
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TRATAMIENTO CONVENCIONAL
MEDIDAS GENERALES
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antihistamínicos:
La eficacia y seguridad de los antihistamínicos en urticaria es indiscutible, a pesar de
que no todos los pacientes responden y algunos ocasionalmente empeoran.
Los antihistamínicos H1son la base del tratamiento. Los antihistamínicos H1 de
segunda generación son preferidos debido a que tienen menos efectos colaterales.
Entre los antihistamínicos H1 de primera generación, la hidroxizina y la doxepina son
los que tienen mayor potencia. Sin embargo pueden provocar mayores efectos
colaterales.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación cruzan pobremente la barrera
hematoencefálica, produciendo menos efectos colaterales como somnolencia.
Los antihistamínicos H1 de segunda generación más usados en USA son la cetirizina,
la desloratadina y la fexofenadina. La dosis recomendada de cetirizina es de 10 mg/d
en niños de 6 años o mayores, y de 5 mg en niños de 2 a 5 años. Se ha reportado que
la cetirizina de 0.25 mg/kg/d bid es bien tolerado y capaz de suprimir el desarrollo de
habones en niños de 1 a 2 años con dermatitis atópica quienes estaban en riesgo de
32
desarrollar urticaria. La desloratadina es usada en dosis de 5 mg/d para tratar
urticaria en niños de 12 años a más, mientras que la loratadina que es metabolizada a
desloratadina ha sido usada seguramente a dosis de 5 mg/d en niños de 2 años. Para
probar la seguridad de la desloratadina en niños se han realizado estudios en niños de
2 a 11 años con rinitis alérgica o urticaria idiopática crónica a dosis de 1.25 mg/d
(jarabe 0.5 mg/ml) para niños de 2 a 5 años y de 2.5 mg/d para niños de 6 a 11 años,
siendo bien tolerada sin efectos adversos serios y sin cambios en el electrocardiograma
33
de los pacientes. La dosis recomendada de fexofenadina para el tratamiento de
urticaria es de 60 mg bid en niños de 12 años a más y de 30 mg bid en niños de 6 a 11
años.
Los casos difíciles pueden requerir tratamientos con varias combinaciones de
antihistamínicos H1 de segunda generación, antihistamínicos H1 de primera
generación, antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina) y antagonistas de receptores
de leucotrienos.
La evidencia de que los antihistamínicos H2 tienen un rol en el tratamiento de las
enfermedades urticarianas es reconocida por muchos ensayos clínicos. Clínicamente
los antagonistas H2 han mostrado ser útiles en alergia alimentaria, reacciones a
medios de contraste, urticaria aguda refractaria y enfermedades urticarianas crónicas.
Varios estudios han sugerido que la cimetidina puede ser efectiva en tratar la urticaria
32
Simons FE. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis.J Allergy Clin Immunol 107: 703-706. 2001
33
Bloom M, Staudinger H, Herron J. Safety of desloratadine syrup in children. Curr Med Res Opin. 2004 Dec;20(12):1959-65
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Corticoides:
La decisión del inicio del tratamiento con corticoides debería estar basado en el
beneficio potencial de la disminución de la duración de los síntomas en esta
enfermedad casi siempre autolimitante, sobrepesando el riesgo potencial de los efectos
35
adversos de la terapia.
La prednisona (40 mg/d en adultos por 4 días) vía oral asociada a antihistamínicos
puede disminuir el prurito y lograr una resolución más rápida del rash en la urticaria
36
aguda. Existen otros estudios con prednisolona. No existen estudios específicamente
en niños que evalúen el uso de corticoides en urticaria aguda. Los estudios en adultos
y en la población general muestran una mejoría de los síntomas con el uso de
prednisolona, sin mostrar efectos adversos.
Los corticoides deberían ser evitados siempre que sea posible y en particular para el
tratamiento de urticaria crónica/angioedema, sin urticaria por presión retardada.
El angioedema del Angioedema Hereditario no responde a antihistamínicos,
corticoides o epinefrina. Los ataques orofaríngeos deberían ser tratados como
emergencia médica. Se usan concentrados de Inhibidor de C1.
La epinefrina es usada en conjunto con los antihistamínicos cuando se estima
apropiado. Los efectos alfa adrenérgicos ocasionan vasoconstricción de los vasos
cutáneos superficiales y se oponen directamente al efecto vasodilatador de la
histamina. No tiene efecto sobre el prurito.
El uso de metrotexate, colchicina, dapsona, indometacina e hidroxicloroquina han sido
reportados en el manejo de vasculitis urticariana.
34
Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute urticaria. Clin Exp Dermatol. 2000 May;25(3):186-9
35 Poon M, Reid C. Do steroids help children withacute urticaria?ADC 2004; 89:85-86
36
Pollack CV Jr, Romano TJ. Outpatient management of acute urticaria: the role of prednisone. Ann Emerg Med 1995;26:547–51
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
En general los pacientes con urticaria aguda no se hospitalizan.
El paciente con edema de cara o cuello debería ser observado por probable
compromiso de la vía aérea.
37
PRONOSTICO
La urticaria aguda dura menos de 6 semanas siempre que el agente que la provocó sea
reconocido y evitado.
50% de pacientes con urticaria crónica idiopática sufrirán remisión en 3 a 5 años.
VIII. COMPLICACIONES
- Discapacidad: pérdida de sueño y energía, aislamiento social, dificultades con aspectos
de la vida diaria.
- Edema laríngeo.
- Anafilaxia
37 Haas N, Birkle-Berlinger W, Henz BM. Prognosis of acute urticaria in children. Acta Derm Venereol. 2005;85(1):74-5.
38
Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter part I:
acute urticaria/angioedema part II: chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 85(6 Pt 2):521-
544
39
Kaplan, AP. Chronic Urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(3):465-74.
40 Dibbern DA, Dreskin, SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24:141-162
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41
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42
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Directors. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6pt.1):1012-5,
updated in 2002
43
Cicardi M, Zingale LC, Pappalardo E, Folcione A, Agostoni A. Autobodies and lymphoproliferative diseases in
acquired C1 inhibitor deficiencies. Medicine (Baltimore). 2003; 82(4):274-81.
44
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Proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:S51-
131
45
Akin C, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis. Annual Review of Medicine. 2004; 55:419-432
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X. FLUXOGRAMA:
SI
Paciente con signos de Atención por
angioedema en cara,
Emergencia
anafilaxia, edema
laríngeo,
NO
NO
Antihistamínicos H1 de primera
generación PM más antihistamínicos
H1 de segunda generación AM
SI
Continuar tratamiento por
Control adecuado
2 a 4 semanas
NO
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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16. Cicardi M, Zingale LC, Pappalardo E, Folcione A, Agostoni A. Autobodies and
lymphoproliferative diseases in acquired C1 inhibitor deficiencies. Medicine (Baltimore).
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Problems and progress: Proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency
workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:S51-131
18. Akin C, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis. Annual Review of Medicine. 2004;
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II. DEFINICION:
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores que se
caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensación
de opresión de pecho y tos particularmente en la noche o en las primeras horas de la
mañana. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstrucción generalizada
variable al flujo aéreo, que es reversible, espontáneamente o con tratamiento. (1)
La crisis asmática es un episodio generalmente agudo caracterizado por tos, sibilantes
y dificultad respiratoria progresiva.
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Clasificación de Asma
Criterios
Frecuencia de < 1 día por 2-6 días por
Todos los días Continuos
síntomas* semana semana
Puede estar
Actividad Física No afectada Afectada Limitada
afectada
Uso de β2 3-6 veces por
1-2 veces por sem Todos los días > 2 veces por día
agonistas semana
Despertares
1-2 noches por 3-4 noches por 5-11 noches por ≥ 12 noches por
nocturnos por
mes mes mes mes
síntomas
FEV1 ≥ 80% ≥ 80% < 60% < 80% ≤60%
Persistente Persistente
Tipo de asma Intermitente Persistente Leve
Moderada Severa
V. DIAGNOSTICO
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Características de
Presentación
Sibilancias
Tos seca
Dificultad
Respiratoria
Respiración
ruidosa
Investigar
Factores Causales Pruebas de Dx Diferencial y/o
Factores de Ensayo Terapéutico para asma
exacerbación
Complicaciones
Comorbilidad
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EVALUACION INICIAL:
Características Clínicas para la evaluación de la severidad de la Exacerbación:
Potencialmente
Leve Moderada Severa
fatal
Al caminar
Al hablar
Dificultad para Puede En reposo En reposo
Prefiere estar
respirar permanecer en
sentado
decúbito dorsal
Palabras
Habla Oraciones Frases Incapaz de hablar
Puede estar Suele estar Suele estar
Alerta Confuso
agitado agitado agitado
≤ 50 (2 a 5 años) ≤ 50 (2 a 5 años) > 50 (2 a 5 años)
Frecuencia
≤ 30 (>5 años) ≤ 30 (>5 años) > 30 (>5 años)
Respiratoria
Esfuerzo
Usualmente. Respiratorio
Músculos Uso de músculos Pobre.
No Comúnmente
accesorios accesorios del Movimiento
cuello. tóracoabdominal
paradójico.
Inspiratorias y Tórax Silente
Sibilancias Espiratorias Espiratorias
Espiratorias
Frecuencia ≤ 130 (2 a 5 años) ≤ 130 (2 a 5 años) > 130 (2 a 5 años)
Cardiaca ≤ 120 (>5 años) ≤ 120 (>5 años) > 120 (>5 años)
92%-95% Saturación < 92% Saturación < 92%
Saturación de Hb ≥ 95%
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Persistente
Tipo de Asma Intermitente Persistente leve Persistente Severa
Moderada
Corticoides
inhalados a dosis
Corticoides
moderadas
inhalados a altas
Corticoides
dosis y
inhalados a bajas
Corticoides broncodilatadores
Regimen de dosis más
No tto controlador inhalados a bajas de acción
Medicación Broncodilatador de
dosis prolongada
acción prolongada
Alt: Corticoides
Opcional: Añadir
inhalados a bajas
Antileukotrienos
dosis más
Antileukotrienos
VIII. COMPLICACIONES
◊ ATELECTASIA PULMONAR
◊ ENFISEMA SUBCUTANEO
◊ NEUMONIA
◊ NEUMOMEDIASTINO
◊ NEUMOTORAX
◊ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
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X.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO:
TRIAJE
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Saturación de O2
Saturación ≥ 92% NO
Capaz de hablar
FC ≤ 130(2-5 a); ≤ 120 (> 5 a) Evaluación y Manejo por
FR ≤ 50(2-5 a); ≤ 30 (> 5 a) médico de Emergencia
SI
Educación apropiada de
cuidador del niño
Buena técnica de uso de • Reevaluar en 1 hora: FR, FC, Sat (E)
inhalador
Tiene medicación
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β2 agonista: β2 agonista:
Salbutamol 100 ug 2 puff cada 10 minutos Nebulizaciones con Fenoterol cada 20 a 30
ó minutos (S)
Nebulizaciones con Salbutamol ó >5 años 1 gota c/3 kg (maximo 15 g)
Fenoterol cada 20 a 30 minutos (S) <5 años 1 gota c/2 kg
>5 años 1 gota c/3 kg (maximo 15 g) Añadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio
<5 años 1 gota c/2 kg nebulizado a cada nebulización (A)
Corticoides: Corticoides:
Prednisona 1 -2 mg/kg/dosis (máximo 50 Hidrocortisona 4-8 mg/kg/dosis EV ó IM
mg) (máximo 250 mg)
Si no tolera VO: ó
Hidrocortisona 4-8 mg/kg/dosis EV ó IM Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/dosis (máximo
(máximo 250 mg) 8 mg)
ó
Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/dosis Fluidos EV
(máximo 8 mg)
Añadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio Avisar al Equipo de UCI
nebulizado o en MDI. (A)
Transferencia a UCI
Considerar AGA, Rx Tórax
Buena Respuesta Pobre Respuesta Considerar uso de Aminofilina,
Sulfato de Mg.
Continuar Broncodilatador Hospitalización en Piso ó
cada 1 a 4 horas. en UCI de acuerdo a
Alta después de 4 horas de severidad
tto Considerar AGA, Rx
Tórax.
Fluidos EV
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Fluidos EV
Oxigenoterapia
β2 agonistas
Individualizar la dosis de acuerdo a la severidad y ajustar según la respuesta del paciente.
Corticoides:
Prednisona 1 -2 mg/kg/día.
Si no tolera VO:
Hidrocortisona 10 a 20 mg/kg/día EV ó IM div c/6h
ó
Dexametasona 0.6 mg/kg/día div c/6h
Si se trata de Asma Persistente iniciar corticoides inhalados, no suspenderlos si es que los usa regularmente y
regular la dosis. (A)
Añadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio nebulizado si hay pobre respuesta.
Buena Respuesta
Pobre Respuesta
Plan de Alta
• β2 agonista cada 4 horas
• PDN 1mg/Kg/d por 3 a 5 días
• Revisar el tto regular (corticoides inhalados)
• Chequear la técnica de inhalación
• Establecer un plan de acción y seguimiento
• Educación (factores desencadenantes,
agravantes, signos de alarma)
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XII. ANEXOS
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II. DEFINICIONES
CISTITIS
PIELONEFRITIS CRÓNICA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
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MODERADA SEVERA
Signos que sugieren uretritis o cistitis Lactantes sintomáticos < 3 meses
Signos de pielonefritis; fiebre alta, severo
dolor en flanco, apariencia tóxica
V. EXAMENES AUXILIARES
− Examen Completo de Orina.
− Urocultivo.
− Estudio por imágenes.
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Litiasis.
Enfermedades del colágeno.
Apendicitis y otras inflamaciones parauretrales.
TBC renal.
Los exámenes por imágenes incluyen la ecografía, que debe ser hecha tan pronto
como sea posible; uretrocistografía precoz (en lo posible mientras éste con tratamiento,
una vez transcurridas al menos 48 horas de haber iniciado terapia antibiótica). La
pielografía de eliminación debe ser indicada por especialista en casos muy
seleccionados.
La cintigrafía renal con Tc99m DMSA es de gran utilidad en la ITU porque permite una
excelente visualización de la corteza renal y es considerada en la actualidad una de las
técnicas más sensibles y específicas para el diagnóstico de PNA y la más precoz en la
detección de cicatriz renal.
La cintigrafía dinámica (DTPA o MAG 3), que marca tanto el parénquima renal como la
vía excretora, es de utilidad en ITU en que se sospeche uropatía obstructiva.
A las mujeres mayores de 5 años que presentan solo un ITU baja se recomienda
realizar una eco-tomografía renal y vesical y completar el estudio en caso de
encontrarse ésta alterada o si la ITU baja recurre.
VI TRATAMIENTO:
En las ITU bajas se recomienda nitrofurantoina: 5-7 mg/kg/día en 3 dosis, por 7 días.
En las PN Agudas, el tratamiento de elección es de una cefalosporina de primera
generación por 10 días, en los casos menos severos puede utilizarse la vía oral
preferentemente cefadroxilo 30-50 mg/kg/día en 2 dosis diarias. En caso de
infecciones más severas y en el menor de 3 meses con PNA es conveniente recurrir a
la vía parenteral; en tal caso, convendría usar cefalosporina de segunda o tercera
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VIII FLUJOGRAMA
TRIAJE
NO EVALUACION POR
Lactante febril < 3 meses
Apariencia Tóxica CONSULTORIO
Severo Dolor Abdominal
Fiebre Alta
SI
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ITU improbable.
Presencia de leucocitos En la presencia de
> 5/C, síntomas específicos,
Nitritos y seguir el curso clínico.
Estearasa Leucocitaria Reconsiderar ITU si la
fiebre persiste.
Urocultivo positivo
No ITU
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NEUMONIA EN NIÑOS
I. NOMBRE Y NOMENCLATURA CIE-10
II. DEFINICIÓN:
II.I Definición:
Laboratorio:
• Leucocitosis mayor a 15000 y más de 10% de cayados o
leucopenia menor a 4000
Radiografía:
• Presencia de nuevos infiltrados consistentes con infección
(interticiales, bronquiales, alveolares), consolidación, cavitación,
absceso o neumatocele dentro de las 48 de institución de la
terapia antibiótica; debe tomarse en cuenta en estado de
hidratación del paciente en el momento de la radiografía inicial,
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Recién Nacidos:
Las neumonías son causadas por bacilos entéricos gram (-), Streptococcus
pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus.
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Inmunocomprometidos:
Los organismos más frecuentemente involucrados en la etiología de la neumonía
en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus,
hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.
Neumonía nosocomial:
Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana, con
tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los
gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus,
gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc.
II.IV Fisiopatología
La vía de llegada y diseminación del agente suele ser canalicular, por la vía
broncogénica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la vía
aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos la transmisión de
aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la
principal responsable de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración
de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea. Ocasionalmente la
diseminación al pulmón es hematógena. Se puede sospechar de esta circunstancia
en pacientes con aspecto séptico e imágenes radiológicas de condensación en
parche ó algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la
etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae
grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las
barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de
neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y el daño del epitelio de la vía aérea de
conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta
inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de
sobreinfección bacteriana.
Hallazgos histológicos:
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II.V Epidemiología
IV. DIAGNÓSTICO:
V. MANEJO:
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• En lactantes y preescolares
Penicilina sódica (100.000 U/Kg/día, qid x 7 días)
Cloranfenicol (50-75 mg/kg/dia, qid)
Cefuroxima (75-100 mg/Kg/día, tid o qid)
Oxacilina (100-200 mg/Kg/día, qid) + cefotaxima (50 mg/Kg/dosis, tid o
qid; 50- 75 mg/kg/dosis, tid o qid para Neumococo resistente a Penicilina)
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VI. COMPLICACIONES
• Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalación de
sonda pleural).
• Neumatoceles, absceso pulmonar.
• Atelectasias.
• Neumotórax.
• Insuficiencia respiratoria global
I. Apariencia tóxica.
II. Apneas frecuentes
III. Signos de falla respiratoria
i. PO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4
ii. PCO2 mayor de 60 o en aumento
iii. Distress respiratorio severo.
IV. Inestabilidad hemodinámica
IX. BIBLIOGRAFIA:
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X. ALGORITMO TRIAJE
NO DUDA
¿CONSISTENT
¿NEUMONIA Radiografía E CON
MANEJO
PROBABLE? de tórax NO
SEGÚN NEUMONIA
?
SI SALIR
EVALUAR
LUGAR DE
OCURRENCIA
Evaluar:
• EVIDENCIA DE COMPLICACIONES
•
1
GRUPO DE RIESGO
• SatO2 MENOR A 93%
• DIFICULTAD RESPIRATORIA TOMA DE
• INTERFERENCIA CON ALIMENTACION CULTIVOS
• DIFICULTAD PARA CUIDADOS EN HOGAR
O SEGUIMIENTO AMBULATORIO
NO SI
CONSIDERAR TERAPIA ANTIBIOTICA
SEGUN GERMENES MÁS FRECUENTES Y
SENSIBILIDAD INSTITUCIONAL
MANEJO MANEJO
AMBULATORIO HOSPITALARIO
2
MEDIDAS GENERALES
MONITOREO FISIOLÓGICO VITAL
MANEJO ESPECIFICO DE COMPLICACIONES
CONSIDERAR EVALUACION
Evaluar CONJUNTAMENTE: POR UCI SI:
• ESTADO GENERAL • Insuficiencia respiratoria
• HALLAZGOS • Apneas frecuentes
RADIOGRAFICOS • Apariencia tóxica
• HEMOGRAMA Y PCR de • Compromiso
¿CONSIDERAR
ETIOLOGIA
BACTERIANA? GRUPO DE RIESGO 1:
• ENFERMEDAD PULMONAR
NO SI CRONICA
D
U • ENFERMEDAD CARDIACA CON
D SHUNT DE IZQUIERDA A
A
NO SI DERECHA
¿LEUCOCITOSIS CONSIDERAR • INMUNOCOMPROMETIDOS
MAYOR A 15 000 TERAPIA
TRATAR
COMO VIRAL o ANTIBIOTICA • ANOMALIAS COMPLEJAS DE LA
PCR POSITIVA? VIA AEREA
• POSIBILIDAD DE ASPIRACION
• EDAD MENOR A 3 MESES
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MANEJO DE BRONQUIOLITIS
I. NOMBRE Y CÓDIGO
Corresponde a:
J21 Bronquiolitis aguda
Incluye:
J21.0 Bronquiolitis aguda debido a virus sincitial respiratorio
J21.8 Bronquiolitis aguda a otros microorganismos especifica
II.DEFINICION
II.I Definición:
Inflamación aguda y difusa de los bronquiolos causada generalmente por virus,
manifestada inicialmente como infección del tracto respiratorio alto y que se manifiesta
clínicamente por sibilancias y dificultad respiratoria secundarias a obstrucción bronquial
(Nivel de evidencia: III)
II.III Etiología:
Cuadro Nº 1
Adenovirus 5
Influenza virus 5
• Tipo A 3
• Tipo B 2
Rhinovirus 5
Mycoplasma 5
pneumoniae
Enterovirus 2
Virus herpes simple 2
Metapneumovirus <1
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Extraido de: Feigin, Cherry et al : Textbook of pediatric infectious diseases. 5ta edn ,
2002
II.III Patogenia:
II.IV Epidemiología:
Relación fuerte:
i. Hacinamiento (Nivel de Evidencia: II)
ii. Tabaquismo pasivo (Nivel de Evidencia: II)
Relación moderada:
i. Niveles altos de Inmunoglobulina E inducidos por VSR (Nivel de
Evidencia: II)
ii. Vías aéreas congénitamente pequeñas (Nivel de evidencia: III)
Relación débil:
i. Sexo masculino (Nivel de evidencia: II)
ii. Ausencia de lactancia materna (Nivel de evidencia: II)
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El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales de las vías respiratorias altas; 2-3
días después aparecen manifestaciones de afectación de la vía aérea periférica con
tos, disnea, taquipnea y retracciones. Los signos auscultatorios son muy variables e
incluyen estertores finos inspiratorios, sibilantes espiratorios y espiración prolongada.
El distrés respiratorio puede ser leve, moderado o severo. Las apneas pueden ser
síntomas de debut, especialmente en menores de 6 semanas, prematuros o lactantes
de bajo peso, frecuentemente desaparece para ser reemplazada por dificultad
respiratoria severa. Se presenta fiebre en el 50% de los casos y en ocasiones la
temperatura es mayor a 38.5 ºC y no indica generalmente infección bacteriana.
También se presentan con frecuencia signos clínicos de otitis aguda producida por el
mismo virus, siendo rara la coinfección bacteriana.
Interpretación:
Bronquiolitis leve : 1-3 puntos
Bronquiolitis moderada : 4-7 puntos
Bronquiolitis severa : 8-14 puntos
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V. DIAGNOSTICO
Infecciosas
Pertusis
Neumonía por Clamidia
Neumonía por aspiración
No infecciosas
Anormalidades congénitas
• Anillos vasculares
• Bronquiomalacia
• Fístula traqueoesofágica
Insuficiencia cardiaca
Asma
Exacerbaciones agudas de fibrosis quística
Aspiración de cuerpo extraño
- Radiografías de tórax
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VI.1 Oximetría
Lal pulso oximetría debe utilizarse como método no invasivo para guiar la adecuación y
necesidad de oxigenoterapia.
Cuadro Nº 2
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VII. MANEJO
VII.2.2 Hidratación
Se debe calcular un aporte hídrico suficiente para cubrir el aumento de
los requerimientos por fiebre, pérdidas insensibles por taquipnea y otras
demandas metabólicas. En lo posible se debe utilizar la vía oral si es tolerada
en niños con FR menor a 70, retracciones leves y SatO2 >92% con oxígeno
suplementario. La vía endovenosa debe utilizarse en pacientes con dificultad
respiratoria moderada-severa, aleteo nasal, quejido, apneas o evidencias de
agotamiento durante períodos de alimentación (Nivel de recomendación: I
Grado de Solidez: C)
VII.2.3 Oxígenoterapia
Se debe utilizar oxígeno húmedo suplementario bajo las diversas
modalidades de administración para mantener una saturación de O2 mayor a
92%
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VII.3.2 Broncodilatadores
No se recomienda el uso de b2-agonistas (Nivel de recomendación: II ,
Grado de solidez: B). Sin embargo, se ha observado que hasta el 30% de
pacientes asmáticos en su primera crisis responderían a b2 agonistas, por lo
que su uso estaría indicado si existe historia familiar de asma y/o historia
personal de dermatitis atópica. (Nivel de recomendación: II, Grado de solidez:
B)
VIII. COMPLICACIONES
• Atelectasias.
• Neumotórax.
• Insuficiencia respiratoria global
• Sobreinfección bacteriana
Bronquiolitis por VSR puede causar compromiso respiratorio severo y puede ser
necesario un soporte ventilatorio (CPAP o Ventilación Mecánica). Los criterios
son:
i. Apneas frecuentes
ii. Signos de falla respiratoria
1. PO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4
2. PCO2 mayor de 60 o en aumento
3. Dificultad respiratoria severa.
iii. Inestabilidad hemodinámica
iv. Apariencia tóxica.
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Diagnóstico:
BRONQUIOLITIS
TRIAJE
Evalúe:
Frecuencia respiratoria
Saturación de Oxígeno
Uso de músculos
accesorios
Dificultad para
alimentarse
CLASIFIQUE
SEVERIDAD
Respuesta
Suspender favorable
NO
CRITERIOS DE ALTA
Reevaluación
116por Pediatra en 48-72h
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I. NOMBRE Y CODIGO
Insuficiencia Respiratoria en Pediatría
Código CIE 10: J96.0
II. DEFINICION
La insuficiencia respiratoria es la condición clínica caracterizada por la incapacidad del
sistema respiratorio de mantener un intercambio gaseoso adecuado, de
administrar oxígeno y/o remover dióxido de carbono, para satisfacer las demandas
metabólicas del organismo, originando hipoxemia e hipercarbia.
Aunque los valores de las presiones gaseosas en la sangre arterial varían dependiendo
de la edad y del cuadro clínico, en un niño sin enfermedad cardiopulmonar previa, la
insuficiencia respiratoria se define gasométricamente por una presión de CO2 arterial
(PaCO2) mayor a 50 torr o una presión de oxígeno (PaO2) menor a 60 torr en aire
ambiental.
III. CLASIFICACION:
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↓ PvC02
3.1 FALLA OXIGENATORIA: HIPOXEMIA
Causas de HIPOXEMIA:
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DO2 = CaO2 x GC x 10
IV. FISIOPATOLOGIA
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V. ETIOLOGÍA
SNC
VÍA AÉREA Y PULMÓN: • Infecciones
• Crup • Tumores
• Edema angioneurótico • Traumatismos
• Cuerpos extraños • Trastornos de la
• Neumonías regulación respiratoria:
• Asma, bronquiolitis, Hipo ventilación alveolar
síndrome de obstrucción primaria, asociada a
bronquial obesidad, muerte súbita
• Atelectasias • Atrofia espinal infantil
• Hemorragia pulmonar • Síndrome de Guillain
• Edema pulmonar Barré
• Síndrome de dificultad • Porfiria aguda
respiratoria del adulto intermitente
• Fibrosis intersticial • Intoxicación por metales
• Neumonitis química pesados
• Neumonitis intersticial • Toxicidad por
dinoflagelados (marea
PROBLEMATICAS MECÁNICOS roja)
• Xifoescoliosis • Miastenia gravis
• Tórax inestable • Intoxicación por
• Trastornos pleurales Clostridium botulinum
• Enfermad de Jeune
• Ascitis MUSCULO ESQUELETICO
• Distensión abdominal • Distrofia muscular
• Tumor mediastinal • Miopatía
CARDIOVASCULARES • Polimiositis
• Cardiopatía congénita
cianótica METABOLISMO
• Insuficiencia cardiaca • Cetoacidosis diabética
congestiva • Errores innatos del
• Pericarditis constrictiva metabolismo
• Taquicardia paroxística • Sepsis
• Anemia • Hipokalemia
• Embolismo pulmonar • Hipomagnesemia
• Shock • Hipofosfatemia
VII.CUADRO CLINICO:
Los signos y los síntomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y
de si la instalación ha sido rápida o lenta.
Dado que es un síndrome, la sintomatología de inicio corresponderá a la enfermedad de
base y tendrá una común según los mecanismos compensatorios que se pongan marcha.
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• Taquipnea
• Tirajes o retracciones (uso de músculos accesorios)
• Aleteo nasal
• Disminución de los ruidos respiratorios
• Alteración del sensorio
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MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA
NEUROLOGICOS:
o Cefalea.
o Alteración del sensorio: confusión, estupor, coma, insomnio,
inquietud
o Convulsiones
o Cambios en el juicio. Mareos
CARDIOVASCULAR
♦ Taquicardia / Bradicardia
♦ Arritmias cardíacas
♦ Hipertensión / hipotensión arterial
♦ Hipertensión pulmonar
RESPIRATORIO
♦ Dísnea
♦ Taquípnea
MANIFESTACIONES DE HIPERCAPNIA
Hipercapnia produce:
o Vasodilatación cerebral y ↑de la presión intracraneal (PIC)
o Vasodilatación periférica con ↑del gasto cardíaco (GC) y de la presión
sistólica (PS)
NEUROLÓGICOS
o Cefalea
o Diaforesis
o Somnolencia / coma
o Asterixis / mioclonías
o HEC / Edema cerebral
CARDIOVASCULAR
o Hipertensión sistólica
o Hipotensión tardía
o Hipertensión pulmonar
o Insuficiencia Cardiaca
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SIGNOS DE IRA
• Taquipnea
• Tirajes / retracciones
• Aleteo nasal
• Quejido
SIGNOS DE HIPOXEMIA
• Irritabilidad ó somnolencia
• Cianosis (si no hay anemia)
SIGNOS DE AGOTAMIENTO
• Respiración periódica
• Bradipnea (↓FR)
• Apnea
VIII. COMPLICACIONES
IX. DIAGNOSTICO
1. Historia Clínica
2. Examen clínico
3. Identificación de factores de riesgo
4. Reconocimiento de factores predisponentes y descompensantes
5. Reconocimiento de signos y síntomas de hipoxemia e hipercapnia
6. Criterios gasométricos.
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Pueden existir cuadros clínicos con signos de insuficiencia respiratoria aguda fuera
de un fallo pulmonar, como por ejemplo:
1. Acidosis metabólicas
2. En estados febriles
3. En el curso de hipovolemias
4. En el curso de ciertas enfermedades neurológicas
5. En ciertas intoxicaciones medicamentosas (salicilatos)
6. Intoxicaciones
7. En hipotensión
X. LABORATORIO CLINICO
10.1 DE LABORATORIO
• Hematocrito, Hemoglobina, Hemograma
• Gasometría / Oximetría De pulso
• RX de tórax
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, electrolitos
• EKG
• Cultivos ( en sospecha de sepsis)
11.1 ATENCION
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11.4 TERAPEUTICA
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XIII. COMPLICACIONES
Las propias de la patología de fondo
Un vez tratado del cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser
contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones
necesarias para su seguimiento.
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Oxigenatoria Ventilatoria
PO2 <50 PC02 >50
Nivel I
Nivel II
Introducir una cánula de mayo
Ventilación a PP
Aporte de 02 no invasivo
con Ambú
Mantener Sat O2 > 92 % (cánula,
Intubación
máscara de Venturi)
endotraqueal
Intubación endotraqueal
Manejo de la causa
Manejo de la causa
Nivel III
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XVI FLUXOGRAMA
SI
NO
Signos de NO
aumento del Signos de
trabajo enfermedad severa Soporte Básico de Vida + Soporte
Respiratorio o Factores Avanzado en Equipo
concurrentes
Ventilación a PP con Ambú,
Intubación endotraqueal,
Manejo de la causa
INGRESO A UCI PREVIA
NO NO
ESTABILIZACION
Estridor / Estertor
SI
o Sibilantes
Reevaluar
SI
Considerar
diagnósticos
Evaluar el grado de alternativos
Dificultad Iniciar un plan de
Respiratoria trabajo
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2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Tratado de Pediatría. 17ª edición.
México, McGraw-Hill Interamericana, 2001.
4. Nichols DG, Yaster M, Lappe DG. Buck JR: Manual de Urgencias en Pediatría: Golden
Hour Johns Hopkins Hospital. !a edición.España, Mosby-Year Book Wolfe Publishing,
1992.
9. Davis SL, Furman Dpand Costarino AT; Adult Respiratory distress syndromein children
associated disease clinical course and predictors of death J Pediatric 123: 35, 1993.
10. Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of children
with ocute respiratory distress syndrome J Pediatric 127: 163, 1995.
11. The American European Consensus Conference on ARDS Am J Resp Crit Care med
149:818, 1994.
12. Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory failure in Kendig`s disorders of the
resppiratorytract in children Sixth Edition WB Saunders 1998: 265-283.
13. Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: The New AHA Guidelines Clin Ped
Emerg Med 2: 80-84, 2001.
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XVIII ANEXOS:
TABLA1
TABLA2
30-80
Recién nacido
20-40
Lactante menor
20-30
Lactante mayor
20-30
Niño de 2 a 4 años
20-25
Niño de 6 a 8 años
15-25
Adulto
TABLA 3
Signos Preterminales
Agotamiento
Bradicardia
Tórax silente
Bradípnea o respiración regular o
ápnea
TABLA 4
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TABLA 5:
TABLA 6:
Saturación de
O2 en aire >93% 86 – 92 % <85%
ambiental
Ninguno /
Tirajes Moderado Severo
leve
Puede estar
Aleteo nasal Ausente Presente
presente
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II. DEFINICION:
Se denomina así a todo cuadro clínico causado por cualquier agente que es capaz de inhibir la
Colinesterasa Eritrocitaria y/o del sistema nervioso central.
2.1 FRECUENCIA
Dentro de los plaguicidas es la causa mas frecuente de intoxicación que se atienden en las
instituciones de salud. En zonas urbanas la incidencia de intoxicación por carbamatos es
mas frecuente en áreas de contexto rurales el órgano fosforado.
2.2 ETIOLOGÍA
Esta dada por 2 agentes principalmente que ocasiona el cuadro clínico
a) Los carbamatos
Son los que ocasionan envenenamiento con mayor frecuencia en zonas urbanas
Son usados como plaguicidas caseros; generalmente ocurre de manera accidental en
preescolares.
b) Los organofosforados
Agentes de uso en zona rural para controlar plagas del campo. Este tipo de intoxicación
muchas veces sucede como un accidente laboral en personas adultas, no debiendo omitir
la sospecha, también en niños de acuerdo al lugar de origen.
3.1 Edad: la intoxicación por carbamatos es mas frecuente en edad preescolar especialmente
en el menor de 3 años. En el lactante que pudiera presentar indicios de ser hijo no deseado
considerar el intento de homicidio
3.2 Ocupación: la intoxicación por organofosforados es más frecuente en trabajadores del
campo que no guardan las normas de bioseguridad.
3.3 Estado nutricional: como para todo cuadro clínico un estado nutricional deficitario condiciona
una mayor morbi-mortabilidad.
3.4 Hacinamiento y desconocimiento de riesgo potencial de los tóxicos.
3.5 Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el organofosforado per se, reviste mucha mayor
gravedad de cuadro clínico y de riesgo de muerte que el carbamato.
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La signología del sistema nervioso central nos servirá para orientarnos mas hacia un
inhibidor de la colinesterasa del tipo órgano fosforado (son compuestos más liposolubles)
SISTEMA NERVIOSO
MUSCARÍNICOS NICOTINICOS
CENTRAL
• Salivación • Fatiga muscular • Ansiedad
• Lagrimeo • Espasmo muscular • Nerviosismo
• Incontinencia urinaria • Fasciculaciones • Confusión
• Diarrea • Parálisis • Cefalea
• Broncoespasmo • Disminución del • Convulsión
• Sialorrea esfuerzo respiratorio generalizada
• Broncorrea • Taquicardia • Ataxia
• Bradicardia • Hipertensión • Habla torpe
• Náuseas • Palidez • Labilidad emocional
• Vómitos • Hipoglicemia • Respiración Cheyne
• Cólicos • Midriasis Stokes
• Sudoración • Parálisis respiratoria
• Miosis central
• Depresión de centro
cardiovascular
• Coma
V. DIAGNOSTICO
El diagnóstico diferencial debe hacerse con cuadros clínicos que comprometan más de un
órgano o sistema como por ejemplo SIRS (respuesta inflamatoria Sistémica) o cuadros que
cursen con convulsión o insuficiencia respiratoria. Como ayuda práctica, todo cuadro clínico
en el que se cumpla las nemotecnias descritas (DUMBELS y FATCH) puede considerarse
debido a un inhibidor de la colinesterasa hasta que no se demuestre lo contrario
La conducta a seguir esta determinada por la vía de ingreso. Paciente que presenta cuadro
clínico debe ser hospitalizado en cuidados intermedios o intensivos, dependiendo de la
gravedad del cuadro y observando antes del alta luego de 12 a 24 horas de desaparición del
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Dosis
repetidas No es necesario
Atropina
hasta llegar a la
(de 0.01- 0.05 mg/Kg/dosis EV o Traqueal
conseguir intoxicación
elección)
mejoría atropínica
clínica
Niños: 1-4 mg/Kg en Niños: Cada
250 CC de suero 8 horas. Solo para
salino órganofosforado.
Pralidoxima Niños mayores (de 5 Niños
EV Lento
(*) años a mas): 250 mg o mayores: Monitorizar
8mg /Kg peso (como Cada 6 a 8 Colinesterasa
dosis de horas hasta Eritrocitaria
mantenimiento) x 48 horas
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Volumen Volumen
Calibre de la sonda Solución a usar
Por ciclo Total
Usar la sonda de mayor
NaCl 0.9% (o agua
calibre posible. Agrandar
estéril, en este caso tener
y/o aumentar los orificios 3a5
en cuenta posibilidad de 15 cc/Kg
laterales distales sobre litros
desequilibrio
todo si la presentación
Hidroeléctrico).
del toxico es sólida.
MANTENIMIENTO:
VIII. COMPLICACIONES
i. Síndrome Intermedio:
Se presenta 24 a 96 horas después, caracterizado por fasciculaciones, debilidad
muscular (músculos faciales, extraoculares, del paladar, respiratorios,
extremidades región proximal) que puede llegar al distres y parálisis respiratoria.
No tiene tratamiento específico, se resuelve solo a los 5 a 18 días.
• Los pacientes que son atendidos en el nivel I y II y exista la sospecha de altas dosis
del tóxico, complicación o incapacidad de resolver el caso, una vez iniciado el
tratamiento, deben ser referidos a establecimientos de nivel III.
• Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta
ambulatoria al establecimiento que lo refirió, para que se le haga un reforzamiento
de los aspectos preventivos.
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X. FLUJOGRAMA:
Carbón activado
Atropina
Pralidoxina
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II. DEFINICIÓN:
3.1 Edad: Los lactantes e infantes con frecuencia se llevan las cosas a la boca
3.2 Estilos de vida: Todo aquel que condicione no prestar la debida atención a
lactantes y niños, principalmente durante su alimentación o su entretenimiento con
juguetes que posean piezas pequeñas. Existe la costumbre de colocar cintas rojas
con huayruros y dijes de plomo en la muñeca (para evitar el mal de ojo) de recién
nacidos y lactantes, quienes tienen un reflejo de succión poderoso; igualmente el
uso de ropones con botones en estas mismas etapas de la vida es frecuente.
V. DIAGNOSTICO:
Signos de alarma:
• Sonidos agudos o ningún sonido al inspirar
• Dificultad respiratoria creciente
• Cianosis
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PROCEDIMIENTOS:
Adopte los siguientes pasos para liberar la obstrucción de la vía aérea (por lo
general el reanimador esta sentado o con el lactante sobre su regazo)
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1. Abra la vía aérea de la víctima con una tracción lengua mandíbula y verifique si hay
un cuerpo extraño en la faringe. Si ve un objeto, extráigalo mediante un barrido
digital. No efectué un barrido digital a ciegas.
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5. Una vez que se suministran respiraciones eficaces evalúe los signos de circulación
y prosiga con la reanimación cardio-pulmonar, si es necesario, o coloque al niño en
una posición de recuperación si la respiración y los signos de circulación son
adecuados.
VIII. COMPLICACIONES :
Están relacionadas al compromiso sistémico por el efecto del cuerpo extraño o las
maniobras de liberación (traumatismos con fractura costal).
Una vez iniciado los primeros pasos en los procedimientos mencionados referir al
nivel III dependiendo de la accesibilidad y condición del paciente, con monitorización
de la ventilación.
Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta
ambulatoria al establecimiento que lo refirió, para que se le haga un reforzamiento
de los aspectos preventivos.
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X. FLUXOGRAMA:
OVACE
Maniobras dependiendo
de edad y condición del
paciente
Transferir al
nivel III
Alta
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I. NOMBRE Y CÓDIGO:
Reanimación cardiopulmonar en Pediatría
Código CIE 10:
II. DEFINICIÓN:
Es el conjunto de maniobras destinadas a restaurar la circulación y un
intercambio gaseoso a nivel alveolar.
III. OBJETIVO:
• Resolver el paro cardiorrespiratorio manteniendo a resguardo
la función cerebral.
• Reconocimiento temprano de la insuficiencia respiratoria y
shock
IV. FASES:
a. Reanimación cardiopulmonar básica (BLS)
b. Reanimación cardiopulmonar avanzada (PALS)
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b) RESPIRACIÓN: (B)
Verificar si existe respiración espontánea: mirar (los
movimientos del tórax), escuchar (el flujo de aire por la nariz y
boca del niño) y sentir (movimiento del aire en la mejilla)
Si el niño no respira dar dos respiraciones de rescate por
cualquiera de los siguientes métodos:
Respiración boca a boca, o boca/nariz
Respiración mascarilla – boca
Respiración boca a boca: utiliza aire espirado. Ciclos: 2
insuflaciones lentas de 1 segundo y con la fuerza suficiente
para elevar el tórax, permitiendo la exhalación entre cada una
(evita la distensión gástrica) y verificando la expansión del
tórax.
Respiración mascarilla – boca: utiliza bolsas de reanimación,
las cuales pueden ser de dos tipos:
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Compresiones
toráxicos:
Relación 1 : 1 1 : 1 1 : 1
insuflación/
relajación
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INCLUYE:
RCP básica
Uso de equipamiento adyuvante y técnicas especiales para el
establecimiento y mantenimiento de una efectiva ventilación y
perfusión.
Monitoreo electrocardiográfico, detección de arritmias y su
tratamiento
Terapéutica farmacológica del paro
Tratamiento de los pacientes con shock y trauma
Estabilización del paciente postrresucitación.
2. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
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ACCESOS VASCULARES:
Se deberá establecer una vía de administración de drogas y
soluciones.
Un paciente en PCR no deberá estar más de dos minutos sin
un acceso vascular.
Tipos: central y periférica. Las vías centrales son más
eficientes que las periféricas para lograr una respuesta
deseada.
VÍA ENDOTRAQUEAL: puede utilizarse mientras que se está
estableciendo otra vía, la dosis de las drogas deben
incrementarse diez veces y deben colocarse con ayuda de una
sonda colocada lo más profundamente posible en la vía aérea
para asegurar su absorción. Se puede administrar por ésta vía:
lidocaína, atropina, naloxona y adrenalina.
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ROGAS:
ADRENALINA: droga de primer orden.
Consideraciones generales: catecolamina endógena con efecto
alfa y beta adrenérgico. El efecto alfa aumenta la resistencia
vascular sistémica y eleva las presiones sistólicas y diastólicas.
El efecto beta aumenta la contractibilidad miocárdica y la
frecuencia cardiaca y relaja el músculo y bronquio. La acción
más importante de esta droga en el paro cardiaco es sobre los
receptores alfa adrenérgicos porque aumenta la presión arterial
y la presión de perfusión coronaria, aumentando la
disponibilidad de oxígeno para el corazón.
Dosis: inicial : 0.1ml/kg de la dilución 1/10 000 EV O IO
Segunda dosis: 0.1ml/kg de la dilución 1/1000 EV O IO. Se
puede repetir su administración cada 3 a 5 minutos.
ATROPINA
Consideraciones generales: el sulfato de atropina es un
fármaco parasimpáticolítico, aumenta el marcapaso auricular o
del nódulo sinusal y la conducción aurícula ventricular.
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BICARBONATO DE SODIO:
Consideraciones generales: la acidosis detectada durante la
reanimación idealmente debe ser corregida a través del
restablecimiento de la ventilación y la perfusión sistémica
efectiva. El bicarbonato de sodio no es un fármaco de primera
línea en reanimación.
Indicación: considerar su administración sólo en acidosis
metabólica severa comprobada asociada a paro
cardiorrespiratorio prolongado (> 10 minutos) o estado
hemodinámico inestable.
Dosis : 1mEq/kg
CALCIO
Consideraciones generales: el calcio es esencial para la
secuencia excitación-contracción. En caso de isquemia
miocárdica, hay depleción de las fuentes de energía y se
compromete este sistema de bombeo, lo que permite
acumulación de calcio intracelular. Esta hipocalcemia puede
ser tóxica.
Indicaciones: paro cardiaco por hiperkalemia o con
hipocalcemia documentada.
Dosis: gluconato de calcio 10%: 0.5ml/kg/dosis. Cloruro de
calcio 20mg/kg/dosis (parece determinar niveles séricos de
calcio más uniformemente altos y predecibles de calcio
elemental).
ADENOSINA
Consideraciones generales: es un nucleótido de purina
endógeno que produce enlentecimiento de la conducción A – V
y causa bradicardia sinusal. Es secuestrada rápidamente por
los glóbulos rojos, lo que determina una vida media de 10
segundos y duración de acción de 2 minutos.
Indicaciones: taquicardia supraventricular (droga de primera
elección)
Dosis: dosis inicial: 0.1mg/kg en bolo seguido inmediatamente
de 2 – 5ml de solución fisiológica en bolo (para evitar su
secuestro por los glóbulos rojos antes de que alcance la
circulación central). Monitoreo electrocardiográfico durante su
administración.
Dosis siguientes: 0.2mg/kg
Dosis máxima: 12mg/kg
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“Cuidando Tu Salud”
H O S P I T A L R E G I O N A L “ H E R M I L I O V A L D I Z A N M E D R A N O ”
H U A N U C O
D E P A R T A M E N T O D E P E D I A T R I A
VII. BIBLIOGRAFÍA:
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“Cuidando Tu Salud”