Oleh :

Dr. H. A. Soefyani, Sp.PD-KGEH

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FK. UNLAM / RSUD ULIN BANJARMASIN
IMEC, 12 -13 Desember 2009

Merupakan keadaan gawat darurat di bidang
Penyakit Dalam

Angka kekerapan 25 (UK) sampai 100-150
(US) per 100.000

Angka kematian 8-10% dan bertahan dalam
40 tahun terakhir
Besarnya angka kematian, dipengaruhi oleh
penyakit dasar dari penyebab atau sumber
perdarahan.

Negara Barat Ulkus paptik

Indonesia pecahnya varises esofagus atau
gastropati hipertensi portal akibat sirosis
hepatis
Tergantung jumlah darah yang hilang dan
keadaan akut atau kronik.
Hematemesis adalah muntah darah.
Warna darah jumlah asam lambung dan
lamanya kontak dengan darah.
Segar / merah gelap bila tdk tercampur
asam lambung.
Coklat/hitam bila tercampur dgn asam
lambung dan enzim pencernaan.
Melena adalah keluarnya feses warna hitam.

Harus dibedakan dengan maroon stools
perdarahan saluran cerna bagian
bawah ( kolon kanan atau ileosekal)

Perdarahan saluran cerna bagian atas juga
bermanifestasi hematosesia.
Ulkus duodeni
Gastritis erosiva
Ulkus gaster
Varises esofagus
Gastropati kongesti
Sobekan Mallory Weiss akibat muntah-
muntah
Esofagitis
Keganasan saluran cerna bagian atas
Angioma
Pustaka Barat RSUPN Dr. Ciptomangonkusumo
Yamada ( 1) 1887-88 1994
Ulkus duodeni 24,3% 7,15% 7,48%
Gastritis erosiva 23,4% 47,00% 20,08%
Ulkus gaster 21,3% 7,15% 2,36%
Varises esofagus 20,3% 70,20% 6,46%
Gastropati kongesti - - 17,32%
Ht, Hb & Trombosit
Masa protrombin & D-dimer Bila diduga
ada gangguan koagulasi
Ureum & Kreatinin dapat menggambarkan
bila terjadi gangguan fungsi ginjal akibat
hipovolemia & memprediksi dugaan lokasi
sumber perdarahan

Kadar Hb :
- pada awal perdarahan kurang akurat
untuk memperkirakan volume perdarahan.
- untuk menetapkan kebutuhan transfusi.

Anamnesis yang akurat
Riwayat pemakaian obat NSAID, penyakit
koroner.
Cari stigmata penyakit hati, sirosis, tanda
klinis ulkus peptikum, diatesis hemoragik.
Tentukan status hemodinamik Tilt test
Pemasangan NGT deteksi ada tidaknya
perdarahan saluran cerna bagian atas,
pemantauan berat ringannya perdarahan &
prediktor prognosis.
Jernih, angka kematian 10%
Hitam, 10-20%
Merah 20-30%
Efektivitas bilas lambung dengan air es /
larutan fisiologis masih diperdebatkan
Tapi minimal disepakati bahwa dengan
tekhnik pembilasan yang baik, kita dapat
mengeluarkan darah dalam lambung
sehingga resiko terjadinya ensefalopati pada
sirosis hati dapat dikurangi.
NaCl fisiologis

Volume Expander bila terdapat tanda
gangguan sirkulasi perifer (presyok/syok).

Pada perdarahan masif harus terpasang
monitor vena sentral.
Transfusi sesuai kebutuhan : pengganti
volume intravaskuler, perbaikan kadar Hb,
suplementasi faktor koagulasi (Fresh Frozen
Plasma ).

Parameter keberhasilan terjaminnya
tekanan vena sentral antara 7 10 mmHg
atau diuresis > 0,5 1 ml/kgBB/jam

Indikasi Transfusi Hb < 8g/dl dan Ht < 30%
yang disertai dengan gangguan
hemodinamik
H2 Blocker Simetidin, ranitidin, dll

Penghambat pompa proton omeprazole,
lanzoprazole, pantoprazole

Sukralfat

Vasopresin ( pitressin ), somatostatin
( stilamin), analog somatostatin /okreotide
( sandostatin).
hati-hati pada penderita dengan jantung
koroner dan usia lanjut.


Medika mentosa
Pasien dipuasakan selama terdapat
perdarahan aktif.

Adanya aspirat warna merah menandakan
perdarahan masih aktif.

Enteral Nutrisi sedini mungkin dimulai
dengan diet cair ( vormula RS atau Produk
farmasi ).
Endoskopi sarana diagnostik paling akurat.
Menentukan / mempertimbangkan kapan endoskopi
dikerjakan, manfaat dan resiko pemeriksaan.
Endoskopi gawat darurat pada perdarahan yang masih
aktif mempunyai resiko 10x lebih besar dibanding
endoskopi elektif.
Angiografi bila endoskopi gagal.
pemeriksaan ini hasilnya akan jelas bila
perdarahan > 0,5ml/menit dan defisit
volume intravaskuler sudah dikoreksi
Nuclear Imaging.
Prosedur Diagnostik Endoskopi
Ulkus peptikum yang berdarah
penyuntikan larutan adrenalin,
penyemprotan tissue adhesive atau
trombin,penjepitan tempat yang berdarah
dgn hemoclip.

Varises penyuntikan larutan sklerosan,
heater probe dan sinar laser.
Perawatan yang intensif dan analisa medik yang
cermat. Resusitasi yang efektif, diagnosis yang
akurat, dan pengobatan yang segera.

Menghindari terjadinya komplikasi gagal ginjal dan
infeksi.

Over transfusi juga harus dihindarkan peningkatan
portal kembali.

Quinolone atau antibiotika berspektrum luas
Mempertahankan fungsi ginjal terlipresin dan
albumin



Tata Laksana Perdarahan Akut Varises Esofagus
Obat lini pertama
1. terlipresin 2 mg tiap 4 jam untuk 48 jam.
setelah terkontrol selama 24 jam dosis diturunkan
separohnya. Dosis pemeliharaan selama 5 hari
untuk mencegah terjadinya early rebleeding.
2. somatostatin secara IV dalam infus yang kontinyu
dengan dosis 250 ig/jam setelah suntikan bolus IV 250
ig.
Dosis pemeliharaan selama 5 hari.
3. sandostatin ( okreotide ) dapat dimulai secara
bolus 50 mikrogr intravena dilanjutkan drip kontinyu
50 mikrogr/jam.
Tata Laksana Perdarahan Akut Varises Esofagus
Skleroterapi emergensi varises esofagus
menghentikan 80-90% perdarahan.

Studi acak memperlihatkan skleroterapi emergensi
tidak superior terhadap terapi medikamentosa
untuk mencapai keberhasilan dalam 5 hari.

Ligasi telah dibuktikan superior daripada
skleroterapi dan lebih jarang menimbulkan
komplikasi.

Banyak studi acak dengan kelompok kontrol
memperlihatkan manfaat penyekat non selektif
dalam mencegah terjadinya perdarahan.

Angka perdarahan ulang turun dari 63% menjadi
42%.

Kombinasi obat antara propanolol atau nadolol
dengan isosorbide mononitrate (IMN) menyusul
keberhasilan IMN menurunkan tekanan portal
pada pemberian beta non-selektif.

Tidak ada indikasi pengobatan profilaksis primer
terhadap perdarahan gastropati hipertensi portal.
Bila terjadi perdarahan akut harus diobati
dengan obat-obat vasoaktif seperti pada
perdarahan varises.
Obat penyekat beta non selektif bisa diberikan
untuk mencegah perdarahan ulang.
Penambahan suplemen zat besi bermanfaat untuk
mencegah dan mengkoreksi anemia defisiensi Fe.
Balon tanponade :
- Keberhasilan menghentikan perdarahan
mencapai 80-90%.
- Namun sayangnya sebagian besar
perdarahan ulang akan terjadi pada saat balon
dikempeskan.
- komplikasi dan kematian disebabkan oleh
pneumonia aspirasi 6-20%.
- karena hal tersebut maka pemasangan balon
harus dikerjakan di ICU dan ditangan ahli yang
berpengalaman.
dipergunakan untuk mengatasi perdarahan akut
varises, merupakan tindakan penyelamat pada
kegagalan pengobatan atau tindakan endoskopi.
Hampir seluruh perdarahan yang terjadi dapat
diatasi.
Namun pada penderita dengan penyakit hati yang
lanjut dan gagal multi organ pada saat TIPS
dikerjakan angka mortalitas dalam 30 hari
mencapai 100%.