JOURNAL OF APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS

BIOFEEDBACK AND RATIONAL-EMOTIVE THERAPY

IN THE MANAGEMENT OF
MIGRAINE HEADACHE
ALVIN LAKE, 1 JOSEPH RAINEY, AND
JAMES D. PAPSDORF
THE UNIVERSITY OF MICHIGAN AND
THE UNIVERSITY OF MICHIGAN SCHOOL OF SOCIAL WORK
Tw e n t y -f o u r m i g r a i n e p a t i e n t s w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d t o o n e o f f o u r c o n d i t i o n s : ( a )
s e l f -m o n i t o r i n g o f h e a d a c h e a c t i v i t y ( w a i t i n g l i s t ) , ( b ) f r o n t a l i s EMG b i o f e e d b a c k , ( c )
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k , a n d ( d ) d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k p l u s Ra t i o n a l -
Em o t i v e Th e r a p y ( RET) . Bi d i r e c t i o n a l c o n t r o l o v e r t h e t a r g e t p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e w a s
a s s e s s e d t h r o u g h a r e v e r s a l d e s i g n i n e a c h s e s s i o n . Fo l l o w i n g a t l e a s t a f o u r -w e e k b a s e l i n e ,
t h e t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s r e c e i v e d 8 t o 1 0 , 3 0 -m i n u t e s e s s i o n s o f b i d i r e c t i o n a l b i o -
f e e d b a c k t r a i n i n g , s c h e d u l e d t w i c e a w e e k . Su b j e c t s i n t h e c o m b i n e d d i g i t t e m p e r a t u r e
b i o f e e d b a c k p l u s RET g r o u p r e c e i v e d t h r e e 4 0 -m i n u t e s e s s i o n s o f RET a s a n a d d i t i o n
t o t h e t h i r d , f i f t h , a n d s e v e n t h b i o f e e d b a c k s e s s i o n s . Re c o r d s o f d a i l y h o m e p r a c t i c e w e r e
k e p t t h r o u g h o u t t r e a t m e n t a n d t h r e e -m o n t h f o l l o w u p . Su b j e c t s o n t h e w a i t i n g l i s t m o n i -
t o r e d h e a d a c h e s f o r a t l e a s t f i v e m o n t h s , c o r r e s p o n d i n g t o " b a s e l i n e " , " t r e a t m e n t " , a n d
t h r e e -m o n t h f o l l o w u p . Di g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k a l o n e a n d i n c o n j u n c t i o n w i t h
RET d i d n o t p r o v e t o b e m o r e e f f e c t i v e t h a n t h e c o n t r o l c o n d i t i o n s . Al l t h e EMG s u b -
j e c t s r e d u c e d h e a d a c h e a c t i v i t y t o t w o -t h i r d s o r l e s s o f t h e b a s e l i n e l e v e l b y t h e t h i r d
m o n t h o f f o l l o w u p . Bi d i r e c t i o n a l d i g i t t e m p e r a t u r e p e r f o r m a n c e d i d n o t i m p r o v e w i t h
t r a i n i n g , w a s d e m o n s t r a t e d i n o n l y 3 3 % o f t h e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s , w a s n o t m a i n t a i n e d
o v e r t i m e , a n d w a s u n r e l a t e d t o i m p r o v e m e n t i n h e a d a c h e a c t i v i t y . EMG s u b j e c t s r e -
p o r t e d b i o f e e d b a c k p e r f o r m a n c e t o b e a n e a s i e r t a s k a n d m e t t h e p e r f o r m a n c e c r i t e r i o n
o n 8 5 % o f t h e s e s s i o n s . Th e f r e q u e n c y o f h o m e p r a c t i c e c o n t r i b u t e d o v e r 5 5 % o f t h e
v a r i a n c e i n r e t r o s p e c t i v e e s t i m a t e s o f h e a d a c h e i m p r o v e m e n t b u t w a s n o t r e l a t e d t o
c h a n g e s i n d a i l y r e c o r d s o f h e a d a c h e a c t i v i t y .
DESCRIPTORS: m i g r a i n e , b i o f e e d b a c k , p a i n m a n a g e m e n t , b e h a v i o r a l m e d i c i n e , r a -
t i o n a l -e m o t i v e t h e r a p y , a d u l t s
Mi g r a i n e h e a d a c h e i s a p e r v a s i v e a n d p a i n f u l
d i s o r d e r , a f f e c t i n g f r o m 1 5 % t o 29% o f t h e
g e n e r a l p o p u l a t i o n ( Wa t e r s , 1 97 4 ) . Th e o u t -
s t a n d i n g f e a t u r e o f t h e m i g r a i n e s y n d r o m e i s
r e c u r r e n t e p i s o d e s o f t h r o b b i n g h e a d p a i n , c o m -
m o n l y u n i l a t e r a l i n o n s e t ( Da l e s s i o , 1 97 2;
Fr i e d m a n , 1 97 2) . In c l a s s i c a l m i g r a i n e , p a i n
i s p r e c e d e d b y a p e r i o d o f i n t r a c r a n i a l v a s o c o n -
s t r i c t i o n a n d p r o d r o m a l v i s u a l a n d s e n s o r y
1 Th i s a r t i c l e i s b a s e d o n r e s e a r c h c o n d u c t e d i n p a r -
t i a l f u l f i l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e Ph D i n
Cl i n i c a l Ps y c h o l o g y a t t h e Un i v e r s i t y o f Mi c h i g a n . An
e a r l i e r d r a f t w a s p r e s e n t e d a t t h e e l e v e n t h An n u a l As -
s o c i a t i o n f o r t h e Ad v a n c e m e n t o f Be h a v i o r Th e r a p y
Co n v e n t i o n , De c e m b e r 1 1 , 1 97 7 , i n At l a n t a , Ge o r g i a .
Re p r i n t s m a y b e o b t a i n e d f r o m Al v i n La k e , Mi c h i g a n
He a d a c h e a n d Ne u r o l o g i c a l In s t i t u t e , Pr o f e s s i o n a l
Dr i v e , An n Ar b o r , Mi c h i g a n 4 8 1 0 4 .
d i s t u r b a n c e s . Pr o d r o m e s a r e a b s e n t i n t h e m o r e
f r e q u e n t l y d i a g n o s e d c o m m o n m i g r a i n e , a l -
t h o u g h s e n s o r y d i s t u r b a n c e s m a y o r m a y n o t
a c c o m p a n y t h e h e a d a c h e i t s e l f ( Ad Ho c Co m -
m i t t e e o n t h e Cl a s s i f i c a t i o n o f He a d a c h e , 1 96 2) .
In e i t h e r c a s e , t h e p a i n i s v a s c u l a r i n o r i g i n a n d
v a r i e s d i r e c t l y w i t h t h e d e g r e e o f p a s s i v e d i -
l a t i o n o f t h e e x t r a c r a n i a l a r t e r i e s ( Da l e s s i o ,
1 97 2) . Mi g r a i n e p a t i e n t s h a v e a l s o b e e n s h o w n
t o d e m o n s t r a t e c h r o n i c , h i g h l e v e l s o f t e n s i o n
i n t h e m u s c l e s o f t h e h e a d a n d n e c k ( Ba k a l a n d
Ka g a n o v , 1 97 7 ; Po i n i a k -Pa t e w i c z , 1 97 6 ) . A
v a r i e t y o f i m m e d i a t e a n t e c e d e n t s t o m i g r a i n e
a t t a c k s h a v e b e e n i d e n t i f i e d , r a n g i n g f r o m
c h a n g e s i n w e a t h e r c o n d i t i o n s , c o n s u m p t i o n o f
f o o d s c o n t a i n i n g t y r a m i n e , f o o d d e p r i v a t i o n ,
c h a n g e s i n s l e e p p a t t e r n s , a n d v i o l e n t p h y s i c a l
1 27
1 97 9, 1 2)
1 27 -1 4 0 NUMBER 1
( SPRING 1 97 9)
ALVIN LAKE e t a l .
e x e r c i s e , t o s t r e s s ( Da l e s s i o , 1 97 2; Se l b y a n d
La n c e , 1 96 0 ) . Fi f t y -f o u r p e r c e n t o f t h e
m i g r a i n e a t t a c k s r e c o r d e d o v e r a t w o -m o n t h
p e r i o d b y a r a n d o m s a m p l e o f 5 0 c l a s s i c a l
m i g r a i n e p a t i e n t s c o i n c i d e d w i t h s t r e s s f u l s i t u a -
t i o n s a n d a c c o m p a n y i n g r e p o r t s o f a n x i e t y ,
o v e r w o r k , a n g e r , r e s e n t m e n t , e m o t i o n a l s t r a i n ,
o r r e l i e f f r o m s t r a i n ( He n r y k -Gu t t a n d Re e s ,
1 97 3 ) .
Th e m o s t f r e q u e n t l y u t i l i z e d b e h a v i o r a l
t r e a t m e n t i n t h e m a n a g e m e n t o f m i g r a i n e i s
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k . Ty p i c a l l y a v i -
s u a l d i s p l a y r e f l e c t i n g m o m e n t -t o -m o m e n t
c h a n g e s i n t h e t e m p e r a t u r e o f t h e m i d d l e f i n g e r
i s a v a i l a b l e t o t h e s u b j e c t , w h o i s i n s t r u c t e d t o
w a r m t h e h a n d s . Th e t e m p e r a t u r e i n t h e f i n g e r
i s d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e a m o u n t o f b l o o d f l o w
o r p u l s e a m p l i t u d e i n t h e f i n g e r ( Su r w i t , Sh a -
p i r o , a n d Fe l d , 1 97 6 ) .
Pu b l i s h e d r e p o r t s s u g g e s t t h a t d i g i t t e m p e r a -
t u r e b i o f e e d b a c k d i r e c t e d a t i n c r e a s e s i n h a n d
t e m p e r a t u r e i s a n e f f e c t i v e c l i n i c a l t o o l . Mu c h
o f t h i s l i t e r a t u r e i s b a s e d o n c l i n i c a l t r i a l s w i t h
t h e s c i e n t i f i c s t a t u s o f a n e c d o t a l c a s e r e p o r t s
( Ad l e r a n d Ad l e r , 1 97 6 ; Di a m o n d a n d Fr a n k -
l i n , No t e 1 ; Ke n t s m i t h , St r i d e r , Co p e n h a v e r ,
a n d Ja c q u e s , 1 97 6 ; Mi t c h , Mc Gr a d y , a n d
Ia n n o n e , 1 97 6 ; Pe p e r , 1 97 3 ; Sa r g e n t , Gr e e n ,
a n d Wa l t e r s , 1 97 2, 1 97 3 ; Sa r g e n t , Wa l t e r s ,
a n d Gr e e n , 1 97 3 ; We i n s t o c k , 1 97 2) . Ho w -
e v e r , s e v e r a l a r t i c l e s d o r e p o r t t h e s y s t e m a t i c
r e c o r d i n g o f h e a d a c h e a c t i v i t y u n d e r b o t h b a s e -
l i n e a n d p o s t t r e a t m e n t c o n d i t i o n s . In a s e r i e s
o f AB d e s i g n s w i t h e x t e n d e d p r e t r e a t m e n t b a s e -
l i n e s a n d p o s t t r e a t m e n t f o l l o w u p , Me d i n a ,
Di a m o n d , a n d Fr a n k l i n ( 1 97 6 ) f o u n d a c o m b i -
n a t i o n o f f r o n t a l i s EMG b i o f e e d b a c k a n d d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k t o l e a d t o a 3 0 % o r
g r e a t e r r e d u c t i o n i n b o t h h e a d a c h e a c t i v i t y a n d
m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n f o r 1 3 o f 27 p a t i e n t s .
Jo h n s o n a n d Tu r i n ( 1 97 5 ; Tu r i n a n d Jo h n s o n ,
1 97 6 ) , u s i n g a n ABC d e s i g n , f o u n d t r a i n i n g
i n f i n g e r c o o l i n g l e s s e f f e c t i v e t h a n s u b s e q u e n t
t r a i n i n g d i r e c t e d a t i n c r e a s e s i n
d i g i t t e m p e r a -
t u r e ( n
=
3 ) . Wi c k r a m a s k e r a ( 1 97 3 ) r e p o r t e d
a n e c d o t a l e v i d e n c e o f t r e a t m e n t f a i l u r e f o r t w o
s u b j e c t s r e c e i v i n g f r o n t a l i s EMG b i o f e e d b a c k ,
b u t w h o w e r e l a t e r s u c c e s s f u l l y t r e a t e d i n a
s y s t e m a t i c c a s e s t u d y w i t h d i g i t t e m p e r a t u r e
b i o f e e d b a c k . On t h e o t h e r h a n d , o n e i n v e s t i g a -
t i o n f o u n d d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k t o b e
n o m o r e e f f e c t i v e t h a n EEG a l p h a f e e d b a c k o r a
" s e l f -h y p n o s i s " p a c k a g e c o m b i n i n g r e l a x a t i o n
a n d p a i n c o n t r o l i n s t r u c t i o n s ( An d r e y c h u k a n d
Sk r i v e r , 1 97 5 ) . No c o n t r o l l e d g r o u p o u t c o m e
s t u d i e s h a v e b e e n r e p o r t e d t h a t s h o w t h e s u -
p e r i o r i t y
o f d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k o v e r
s e l f -m o n i t o r i n g c o n t r o l s o r o t h e r b i o f e e d b a c k
p r o c e d u r e s , s u c h a s EMG b i o f e e d b a c k .
No n e o f t h e m i g r a i n e o u t c o m e s t u d i e s r e -
p o r t s a n a d e q u a t e e x p e r i m e n t a l a n a l y s i s o f t h e
d i g i t t e m p e r a t u r e r e s p o n s e . Th e b e t t e r a n a l y s e s
a r e b a s e d o n t h e m e a n d e v i a t i o n i n t e m p e r a t u r e
d u r i n g b i o f e e d b a c k r e l a t i v e t o b a s e l i n e c o n d i -
t i o n s ( Tu r i n a n d Jo h n s o n , 1 97 6 ) . Ho w e v e r ,
e l e v a t i o n s i n d i g i t t e m p e r a t u r e t o a n a s y m p t o t i c
l e v e l h a v e b e e n d e m o n s t r a t e d i n t h e a b s e n c e
o f b i o f e e d b a c k a n d w i t h o u t i n s t r u c t i o n s t o m o d -
i f y h a n d t e m p e r a t u r e ( Pa c k e r a n d Se l e k m a n ,
No t e 2) . We l l c o n t r o l l e d w i t h i n -s u b j e c t s t u d i e s
o f d i g i t t e m p e r a t u r e s e l f -r e g u l a t i o n w i t h n o r m a l
a d u l t s i n s o m e c a s e s i n d i c a t e h i g h l y r e l i a b l e
c h a n g e s u n d e r t h e s u b j e c t ' s c o n t r o l ( Ta u b a n d
Em u r i a n , 1 97 3 ) . In o t h e r c a s e s , t h e y h a v e p r o -
v i d e d l i t t l e e v i d e n c e f o r t e m p e r a t u r e i n c r e a s e s
u n d e r t h e s u b j e c t ' s c o n t r o l ( Su r w i t e t a l . , 1 97 6 ) .
Co n t r o l o v e r v a s o d i l a t i o n a n d i n d i r e c t l y o v e r
s k i n t e m p e r a t u r e h a s b e e n s h o w n t o b e p a r t i c u -
l a r l y d i f f i c u l t f o r m i g r a i n e s u f f e r e r s r e l a t i v e t o
m a t c h e d c o n t r o l s ( Pr i c e a n d Tu r s k y , 1 97 6 ) .
An a l t e r n a t i v e a p p r o a c h t o t h e m a n a g e m e n t
o f m i g r a i n e f o c u s e s o n m o d i f y i n g t h e p e r s o n ' s
c o g n i t i v e a p p r a i s a l o f s t r e s s f u l s i t u a t i o n s . Da l e s -
s i o ( 1 97 2) e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c e o f " p r o -
c e d u r e s t h a t r e l i e v e a n x i e t y a n d i n d u c e r e l a x a -
t i o n b y i m p r o v i n g t h e a t t i t u d e s , h a b i t s a n d l i f e
s i t u a t i o n o f t h e p a t i e n t " ( p . 4 1 4 ) . Mi t c h e l l a n d
Wh i t e ( 1 97 6 , 1 97 7 ) d e m o n s t r a t e d t h e e f f e c -
t i v e n e s s o f a c o m p l e x p a c k a g e o f c o g n i t i v e
r e a p p r a i s a l p r o c e d u r e s i n r e d u c i n g t h e f r e -
q u e n c y o f m i g r a i n e a t t a c k s , r e l a t i v e t o c o n t r o l s
f o r s e l f -r e c o r d i n g o f h e a d a c h e a c t i v i t y , s e l f -
1 28
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE
m o n i t o r i n g a n t e c e d e n t s t i m u l i , r e l a x a t i o n t r a i n -
i n g , a n d s e l f -d e s e n s i t i z a t i o n . Ra t i o n a l -Em o t i v e
Th e r a p y ( RET) i s a s y s t e m o f t h e r a p y f o c u s i n g
o n t h e m o d i f i c a t i o n o f a n i n d i v i d u a l ' s m a l a d a p -
t i v e c o g n i t i v e r e s p o n s e s o r a t t i t u d e s ( El l i s , 1 96 2,
1 97 1 ) . Al t h o u g h s e v e r a l s t u d i e s a r e n o w a v a i l -
a b l e t h a t s u g g e s t t h e u t i l i t y o f RET w i t h v a r i -
o u s s t r e s s r e l a t e d d i s o r d e r s , n o c o n t r o l l e d i n -
v e s t i g a t i o n s o f RET w i t h m i g r a i n e p a t i e n t s
h a v e b e e n r e p o r t e d ( Di Gi u s e p p e a n d Mi l l e r ,
1 97 7 ) . Ho w e v e r , o u r o w n c r i t e r i o n -o r i e n t e d
p i l o t r e s e a r c h a n d c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i t h m i -
g r a i n e p a t i e n t s s u g g e s t e d t h a t a r e l a t i v e l y b r i e f
e x p o s u r e t o RET w o u l d b e a u s e f u l t r e a t m e n t
a d j u n c t .
Th e p r e s e n t i n v e s t i g a t i o n w a s d e s i g n e d t o
a d d r e s s t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : ( 1 ) Is d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k a l o n e o r i n c o m b i n a -
t i o n w i t h RET m o r e e f f e c t i v e i n t h e m a n a g e -
m e n t o f m i g r a i n e t h a n EMG b i o f e e d b a c k o r t h e
s e l f -m o n i t o r i n g o f h e a d a c h e a c t i v i t y ? ( 2) Wh a t
a r e s o m e o f t h e d i f f e r e n t i a l c h a r a c t e r i s t i c s o f
d i g i t t e m p e r a t u r e a n d EMG p e r f o r m a n c e w i t h
t h i s p o p u l a t i o n ? ( 3 ) Wh a t i s t h e r e l a t i o n s h i p
o f b i o f e e d b a c k p e r f o r m a n c e a n d f r e q u e n c y o f
h o m e p r a c t i c e t o c h a n g e s i n d a i l y r e c o r d s o f
h e a d a c h e a c t i v i t y a n d r e t r o s p e c t i v e e s t i m a t e s
o f i m p r o v e m e n t ?
METHOD
Su b j e c t s
Tw e n t y -f o u r s u b j e c t s w e r e s e l e c t e d f r o m a
t o t a l o f 1 0 9 r e s p o n d e n t s t o a n a r t i c l e i n t h e
l o c a l n e w s p a p e r , l e t t e r s t o a r e a p h y s i c i a n s , a n d
a n e w s p a p e r a d v e r t i s e m e n t . Th e s u b j e c t s i n -
c l u d e d 1 9 w o m e n a n d f i v e m e n . Th e y r a n g e d
i n a g e f r o m 20 t o 5 6 y r , w i t h a m e d i a n o f 3 0 . 5
a n d a m e a n o f 3 3 . 0 . Th e h i s t o r y o f s e v e r e h e a d -
a c h e s e x t e n d e d f r o m s i x m o n t h s t o 3 7 y r w i t h
a m e d i a n o f 1 0 . 2 y r a n d a m e a n o f 1 3 . 8 y r .
Cr i t e r i a f o r s u b j e c t s e l e c t i o n i n c l u d e d p o s i t i v e
i n d i c a t o r s f o r v a s c u l a r h e a d a c h e s o f t h e m i -
g r a i n e t y p e , s e l f -r e p o r t s o f a t l e a s t t h r e e t o
f o u r s e v e r e h e a d a c h e s p e r m o n t h l a s t i n g f r o m
s e v e r a l h o u r s t o s e v e r a l d a y s , a n d p a s t m e d i c a l
a n d h e a d a c h e h i s t o r y . De t a i l e d h e a d a c h e d e -
s c r i p t i o n s f r o m e a c h s u b j e c t w e r e d i s c u s s e d w i t h
a n e u r o l o g i s t b e f o r e t h e d e c i s i o n t o i n c l u d e .
In c l u s i o n w a s a l s o b a s e d o n s e v e r a l n e g a t i v e
c r i t e r i a : n o s u b j e c t w a s u s i n g p r o p h y l a t i c m e d i -
c a t i o n f o r m i g r a i n e , t a k i n g b i r t h c o n t r o l p i l l s ,
p r a c t i c i n g a n y o t h e r t y p e o f r e l a x a t i o n o r m e d i -
t a t i o n p r o c e d u r e s , o r r e c e i v i n g p s y c h o t h e r a p y
i m m e d i a t e l y b e f o r e o r d u r i n g t h e c o u r s e o f
s t u d y , o r w a s p r e g n a n t .
Al l 24 s u b j e c t s r e p o r t e d m u l t i p l e , p r o n o u n c e d
s e n s o r y c h a n g e s o f t h e t y p e u s u a l l y a s s o c i a t e d
w i t h c l a s s i c a l m i g r a i n e a n d w h i c h p r e c e d e d o r
a c c o m p a n i e d t h e h e a d a c h e . Tw e n t y -t w o r e -
p o r t e d p r e d o m i n a n t l y u n i l a t e r a l h e a d a c h e s . Th e
o t h e r t w o p a r t i c i p a n t s b o t h r e p o r t e d v i s u a l
p r o d r o m e s , n a u s e a , a n d o t h e r s e n s o r y d i s t u r -
b a n c e s a s s o c i a t e d w i t h h e a d a c h e . At t h e t i m e
o f i n i t i a l i n t e r v i e w , 22 w e r e u s i n g p r e s c r i p t i o n
a n a l g e s i c s . Te n w e r e u s i n g v a s o c o n s t r i c t o r s a s
a f o r m o f s y m p t o m a t i c t r e a t m e n t . Fi v e s u b j e c t s
r e p o r t e d p r e v i o u s l y u n s u c c e s s f u l t r i a l s o f p r o -
p h y l a c t i c m e d i c a t i o n , i n c l u d i n g In d e r a l , Be l -
l e r g a l , a n d Sa n s e r t . Se v e n s u b j e c t s r e p o r t e d
s o m e c o l l a t e r a l m u s c l e t e n s i o n a c c o m p a n y i n g
t h e h e a d a c h e .
Ea c h s u b j e c t w a s r e q u i r e d t o d e p o s i t $ 25 . 0 0
i n t o a Ps y c h o l o g y De p a r t m e n t a c c o u n t , w i t h
$ 1 5 . 0 0 r e t u r n a b l e a t t h e c o n c l u s i o n o f f o l l o w u p
i n e x c h a n g e f o r c o m p l e t i o n o f t h e h e a d a c h e
r e c o r d s . Th e r e m a i n i n g $ 1 0 . 0 0 w a s u s e d t o h e l p
d e f r a y t h e c o s t o f s u p p l i e s . Fo l l o w i n g t h e d e -
c i s i o n t o p a r t i c i p a t e , t h e s u b j e c t a n d s e n i o r
a u t h o r s i g n e d a w r i t t e n c o n t r a c t d e s c r i b i n g t h e
n a t u r e o f t h e r e s e a r c h , t h e p o s s i b i l i t y o f a n d
r a t i o n a l e f o r a s s i g n m e n t t o t h e s e l f -m o n i t o r i n g
c o n d i t i o n , t h e f i n a n c i a l a g r e e m e n t , a n d e x p e c t a -
t i o n s o f t h e s u b j e c t i n c l u d i n g c o m p l e t i o n o f
d a t a r e c o r d s , p r a c t i c e o f t h e p r o c e d u r e s a t h o m e
w i t h o u t f e e d b a c k o n a d a i l y b a s i s f o r t h e d u -
r a t i o n o f t h e s t u d y o n c e t r e a t m e n t h a d b e e n
i n i t i a t e d , a n d a n a g r e e m e n t n o t t o i n i t i a t e a n y
n e w t r e a t m e n t f o r m i g r a i n e u n t i l t h e c o n c l u -
s i o n o f f o l l o w u p .
ALVIN LAKE e t a l .
De s i g n
Fo l l o w i n g c o m p l e t i o n o f t h e f o u r -w e e k b a s e -
l i n e , s u b j e c t s w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d t o o n e
o f f o u r c o n d i t i o n s ( n =6 ) : ( 1 ) a s e l f -m o n i t o r -
i n g ( w a i t i n g l i s t ) c o n t r o l , ( 2) a f r o n t a l i s EMG
b i o f e e d b a c k g r o u p , ( 3 ) a d i g i t t e m p e r a t u r e
b i o f e e d b a c k g r o u p , a n d ( 4 ) a c o m b i n e d d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k p l u s RET g r o u p . Ea c h
e x p e r i m e n t a l t r e a t m e n t w a s c r o s s e d w i t h o n e
o f t w o t h e r a p i s t s ( A. L. a n d J. R. ) . 2 A r e v e r s a l
d e s i g n ( Le i t e n b e r g , 1 97 3 ) w a s e m p l o y e d w i t h i n
e a c h b i o f e e d b a c k s e s s i o n . Fo l l o w i n g a n i n i t i a l
a d a p t a t i o n p e r i o d o f a t l e a s t 1 0 m i n , s u b j e c t s
e x p e r i e n c e d a 5 -m i n b a s e l i n e ( A) , 1 0 m i n o f
b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s e i t h e r t o r a i s e
f i n g e r t e m p e r a t u r e ( i n t h e c a s e o f t h e d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k g r o u p s ) o r d e c r e a s e
m u s c l e t e n s i o n ( i n t h e c a s e o f t h e EMG f e e d -
b a c k g r o u p ) ( B1 ) , a 5 -m i n p e r i o d o f c o n t i n u e d
b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s t o m o v e t h e r e -
s p o n s e i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n ( C) , f o l l o w e d
b y a 1 0 -m i n r e t u r n t o t h e B c o n d i t i o n ( B2) .
Ap p a r a t u s
Al l b i o f e e d b a c k s e s s i o n s t o o k p l a c e i n a t e m -
p e r a t u r e -c o n t r o l l e d ( X
=
7 3 . 8 0 F, SD
=
2. 0 ) ,
s e m i -d a r k e n e d r o o m w i t h i n a l a b o r a t o r y s u i t e
i n a n i s o l a t e d w i n g o f a c l a s s r o o m b u i l d i n g .
So u n d e x t e r n a l t o t h e r o o m w a s a t t e n u a t e d b y
a w h i t e -n o i s e g e n e r a t o r .
Fi n g e r t e m p e r a t u r e r e a d i n g s w e r e o b t a i n e d
u s i n g a Ye l l o w Sp r i n g s c l i n i c a l t h e r m o c o u p l e
a t t a c h e d w i t h p a p e r s u r g i c a l t a p e t o t h e m i d d l e
p h a l a n g e o f t h e m i d d l e f i n g e r o f t h e n o n d o m i -
n a n t h a n d ( Su r w i t e t a l . , 1 97 6 ) . Th e t h e r m o -
c o u p l e w a s c o n n e c t e d t o a Co u l b o u r n In s t r u -
m e n t s Te m p e r a t u r e Mo d u l e ( Mo d e l S7 1 -3 0 )
w i t h t h e s e n s i t i v i t y s e t a t 5 0 0 m V/ 0 C.
Th e
o u t p u t f r o m t h e t e m p e r a t u r e c o n v e r t e r w a s f e d
i n t o a BK Pr e c i s i o n d i g i t a l v o l t m e t e r ( Mo d e l
28 0 ) . Th e t h r e e -d i g i t v i s u a l d i s p l a y d e p i c t e d
2Ka r e n Bi c k , Ri c h a r d Im m e r s , a n d Mi c h a e l La t u s
s e r v e d a s b i o f e e d b a c k t e c h n i c i a n s . Ea c h t e c h n i c i a n
w o r k e d w i t h o n e s u b j e c t i n e a c h t r e a t m e n t -b y -t h e r a -
p i s t c o n d i t i o n f o r t h e d u r a t i o n o f t h e e x p e r i m e n t .
h u n d r e d t h s o f a d e g r e e d e v i a t i o n s f r o m t h e
i n i t i a l s e t t i n g o n t h e Te m p e r a t u r e Co n v e r t e r .
EMG r e c o r d i n g s w e r e o b t a i n e d f r o m q u a r t e r -
i n c h d i a m e t e r Ag Ag Cl Na r c o Bi o -Sy s t e m s r e -
c e s s e d e l e c t r o d e s ( 7 1 0 -0 0 3 7 ) u s i n g s t a n d a r d
EMG e l e c t r o d e p l a c e m e n t s a n d p r o c e d u r e s . Th e
e l e c t r o d e s w e r e c o n n e c t e d t h r o u g h a s h i e l d e d
c a b l e t o a Co u l b o u r n In s t r u m e n t s Hi Ga i n
Bi o a m p l i f i e r / Co u p l e r ( S7 5 -0 1 ) , w i t h t h e g a i n
s e t s o t h a t a 1 0 0 -, u V
s i g n a l y i e l d e d a 5 -V
o u t p u t . Th e EMG s i g n a l w a s p r o c e s s e d t h r o u g h
a 90 - t o 1 0 0 0 -Hz b a n d p a s s t o a Co u l b o u r n
In s t r u m e n t s Co n t o u r Fo l l o w i n g In t e g r a t o r
( S7 6 -0 1 ) . Th e Ro o t Me a n Sq u a r e ( RMS) i n -
t e g r a t i o n o v e r a 20 0 0 -m s e c p e r i o d w a s f e d
i n t o a s e c o n d BK Pr e c i s i o n d i g i t a l v o l t m e t e r .
Th e t h r e e -d i g i t v i s u a l d i s p l a y w a s p r o p o r t i o n a l
t o t h e a b s o l u t e RMS i n t e g r a t i o n i n m i c r o v o l t s
b y a f a c t o r o f 20 . Th a t i s , a r e a d i n g o f " 0 . 20 "
o n t h e v o l t m e t e r w o u l d c o r r e s p o n d t o 4 . 0
m i c r o v o l t s .
Pr o c e d u r e
Su b j e c t s i n a l l t r e a t m e n t c o n d i t i o n s r e c o r d e d
d a i l y h e a d a c h e i n t e n s i t y a n d m e d i c a t i o n c o n -
s u m p t i o n f o r t h e d u r a t i o n o f t h e s t u d y , u s i n g
t h e g r i d a n d r a t i n g s c a l e d e v e l o p e d b y Bu d -
z y n s k i , St o y v a , Ad l e r , a n d Mu l l a n e y ( 1 97 3 ) .
Th i s i n s t r u m e n t r e q u i r e s t h e s u b j e c t t o r a t e
h e a d a c h e a c t i v i t y f o r e a c h w a k i n g h o u r a s f o l -
l o w s : " 0 "
=
n o h e a d a c h e a c t i v i t y ; " 1 " =
l o w
l e v e l h e a d a c h e w h i c h e n t e r s a w a r e n e s s o n l y a t
t i m e s w h e n a t t e n t i o n i s d e v o t e d t o i t ; " 2" -
h e a d a c h e p a i n l e v e l t h a t c a n b e i g n o r e d a t
t i m e s ; " 3 "
=
p a i n f u l h e a d a c h e , b u t y o u c a n
c o n t i n u e a t y o u r j o b ; " 4 "
=
v e r y s e v e r e h e a d -
a c h e -c o n c e n t r a t i o n d i f f i c u l t , b u t y o u c a n p e r -
f o r m t a s k s o f a n u n d e m a n d i n g n a t u r e ; " 5 "
i n t e n s e , i n c a p a c i t a t i n g h e a d a c h e . Th r e e -b y -f i v e
d a i l y d a t a c a r d s , w i t h t h e g r i d o n o n e s i d e a n d
t h e s c a l e o n t h e o t h e r , w e r e c o l l e c t e d a t o n e -
w e e k i n t e r v a l s .
Fo l l o w i n g a t l e a s t a f o u r -w e e k b a s e l i n e , t h e
t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s w e r e s c h e d u l e d f o r
e i g h t i n d i v i d u a l s e s s i o n s o f b i d i r e c t i o n a l b i o -
f e e d b a c k t r a i n i n g a t a f r e q u e n c y o f t w o s e s s i o n s
1 3 0
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE
p e r w e e k . Su b j e c t s r e c e i v e d o n e f o l l o w u p b i o -
f e e d b a c k s e s s i o n t h r e e m o n t h s a f t e r t h e l a s t
t r e a t m e n t s e s s i o n . Th e p r i n c i p a l t h e r a p i s t
w o r k e d w i t h e a c h s u b j e c t f o r t h e f i r s t , t h i r d ,
f i f t h , s e v e n t h , a n d f o l l o w u p s e s s i o n s . A b i o f e e d -
b a c k t e c h n i c i a n o p e r a t e d t h e e q u i p m e n t o n
a l t e r n a t e s e s s i o n s . Su b j e c t s w e r e p r o v i d e d w i t h
a r e p e t i t i v e m e n t a l d e v i c e ( " m y h a n d s a r e
w a r m " o r i n t h e c a s e o f EMG b i o f e e d b a c k t h e
w o r d " r e l a x " ) a n d i n s t r u c t i o n s o n h o w t o
a c h i e v e a " p a s s i v e a t t i t u d e " . Th e p r i n c i p a l
t h e r a p i s t p r o v i d e d c o a c h i n g ( r e v i e w o f i n s t r u c -
t i o n s , v e r b a l r e i n f o r c e m e n t a n d s u p p o r t ) o n
s u b s e q u e n t s e s s i o n s i f t h e s u b j e c t w e r e h a v i n g
d i f f i c u l t y . Bo t h f i n g e r t e m p e r a t u r e a n d EMG
l e v e l s w e r e m a n u a l l y r e c o r d e d f r o m a l l s u b j e c t s
a t 6 0 -s e c i n t e r v a l s t h r o u g h o u t e a c h s e s s i o n .
Fe e d b a c k f o r t h e t a r g e t r e s p o n s e c o n s i s t e d o f
t h e v i s u a l n u m e r i c a l d i s p l a y f r o m t h e v o l t
m e t e r .
On c e t r e a t m e n t w a s i n i t i a t e d , s u b j e c t s i n t h e
t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s w e r e i n s t r u c t e d t o
p r a c t i s e t h e r e l a x a t i o n p r o c e d u r e s a t h o m e
t w i c e a d a y f o r 1 0 t o 20 m i n a t a t i m e . Ho m e
p r a c t i c e d i d n o t i n c l u d e a c c e s s t o b i o f e e d b a c k
e q u i p m e n t . Bo t h t h e f r e q u e n c y a n d d u r a t i o n
o f h o m e p r a c t i c e w e r e r e c o r d e d t h r o u g h o u t
t r e a t m e n t a n d t h e t h r e e -m o n t h f o l l o w u p o n t h e
h e a d a c h e d a t a c a r d .
Fo r s u b j e c t s i n t h e d i g i t t e m p e r a t u r e b i o -
f e e d b a c k p l u s RET g r o u p , t h e t h i r d , f i f t h , a n d
s e v e n t h s e s s i o n s w e r e e x p a n d e d t o i n c l u d e RET
d i s c u s s i o n s w i t h t h e p r i n c i p a l t h e r a p i s t . Ea c h
RET d i s c u s s i o n l a s t e d 3 0 t o 4 0 m i n , a n d o c -
c u r r e d a t t h e e n d o f t h e s e s s i o n . Th e RET
p a c k a g e ' i n c l u d e d s o c i a l i z a t i o n t o t h e i d e a t h a t
" w h a t y o u t h i n k i n f l u e n c e s h o w y o u f e e l " , t h e
i d e n t i f i c a t i o n o f i d i o s y n c r a t i c c o g n i t i o n s i n
s t r e s s f u l s i t u a t i o n s , d i s c r i m i n a t i o n b e t w e e n r a -
t i o n a l a n d s e l f -d e f e a t i n g t h o u g h t s , t h e g e n e r a -
t i o n o f r a t i o n a l , a l t e r n a t i v e p o i n t s o f v i e w t o
i d i o s y n c r a t i c c o g n i t i o n s , a n d a r e v i e w o f 1 1
" r a t i o n a l p o i n t s o f e m p h a s i s " ( La z a r u s , 1 97 1 ,
3 Co p i e s o f t h e b i o f e e d b a c k a n d / o r RET m a n u a l s
a r e a v a i l a b l e f r o m t h e s e n i o r a u t h o r o n r e q u e s t .
p p . 1 8 0 -1 8 2) . Su b j e c t s w e r e
r e q u e s t e d t o c o m -
p l e t e w r i t t e n , r a t i o n a l h o m e w o r k
a n a l y s e s ,
u s i n g
t h e " ABCDE" f o r m a t
d e v e l o p e d b y
El l i s
( 1 96 2, 1 97 1 , 1 97 7 ) , w h e r e A =t h e
a c t i v a t i n g
o r s t r e s s f u l
e v e n t ,
B =t h e
c o g n i t i v e r e s p o n s e
t o t h e e v e n t
( s e l f -t a l k , i m a g e r y ) , C =t h e e m o -
t i o n a l / b e h a v i o r a l c o n s e q u e n c e s p r e s u m e d t o
r e s u l t f r o m
B,
D =t h e
g e n e r a t i o n o f m o r e
" r a t i o n a l " o r f u n c t i o n a l s e l f -t a l k t o
d i s p u t e B,
a n d E =t h e
e m o t i o n a l / b e h a v i o r a l e f f e c t a t -
t r i b u t e d t o D.
Al l
s u b j e c t s w e r e i n f o r m e d t h a t w e w e r e
c o m p a r i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f a l t e r n a t i v e b i o -
f e e d b a c k p r o c e d u r e s , e a c h o f w h i c h w e b e l i e v e d
h a d a r e a s o n a b l e e x p e c t a t i o n o f s u c c e s s . Su b -
j e c t s i n t h e s e l f -m o n i t o r i n g ( w a i t i n g l i s t ) c o n -
d i t i o n w e r e t o l d t h a t s e l f -m o n i t o r i n g
m i g h t
f a v o r a b l y a f f e c t h e a d a c h e a c t i v i t y . Th e y w e r e
a l s o a s s u r e d t h a t w e w o u l d p r o v i d e t h e m t h e
b e s t t r e a t m e n t , a s i n d i c a t e d b y o u r d a t a , a t t h e
c o n c l u s i o n o f t h e s t u d y . Se l f -m o n i t o r i n g s u b -
j e c t s r e c o r d e d h e a d a c h e a c t i v i t y f o r a t l e a s t f i v e
m o n t h s , c o r r e s p o n d i n g t o " b a s e l i n e " , " t r e a t -
m e n t " , a n d t h r e e o n e -m o n t h " f o l l o w u p " p e -
r i o d s . Th e s e n i o r a u t h o r s p o k e w i t h
w a i t i n g -l i s t
s u b j e c t s b y t e l e p h o n e a t o n e -m o n t h
i n t e r v a l s ,
a n s w e r e d q u e s t i o n s , a n d e m p h a s i z e d t h e s c i e n -
t i f i c i m p o r t a n c e o f t h e s e l f -m o n i t o r i n g c o n d i -
t i o n . Al l s u b j e c t s c o m p l e t e d t h e Ir r a t i o n a l Be -
l i e f s Te s t ( Jo n e s , 1 96 9) a t t h e i n i t i a l i n t e r v i e w ,
f o l l o w i n g t h e f i n a l b i o f e e d b a c k s e s s i o n , a n d a t
t h e c o n c l u s i o n o f
f o l l o w u p .
RESULTS
Da i l y He a d a c h e Re c o r d
Ea c h s u b j e c t ' s h e a d a c h e d a t a w e r e a v e r a g e d
t o o b t a i n a m e a n h e a d a c h e r a t i n g p e r h o u r
f o r e a c h p e r i o d , i n c l u d i n g b a s e l i n e , t r e a t m e n t ,
a n d t h r e e o n e -m o n t h f o l l o w u p p e r i o d s . Th i s
s c o r e w a s c o m p u t e d a s S =YHD/ 24 D, w h e r e
S =m e a n d a i l y h e a d a c h e a c t i v i t y , HD =SUm
o f h e a d a c h e r a t i n g s o n a g i v e n d a y , a n d D
n u m b e r o f d a y s i n e x p e r i m e n t a l p e r i o d . Me a n
d a i l y h e a d a c h e a c t i v i t y w a s s u b j e c t e d t o a f o u r
( t r e a t m e n t s ) b y t w o ( t h e r a p i s t s ) b y f i v e ( p e -
ALVIN LAKE e t a l .
Se l f -Mo n i t o r i n g
( Wt a i t n g Li s t )
Di g i t Te m p e r a t u r e
Bi o f e e d b a c k
Di g i t Te m p e r a t u r e
Bi o f e e d b a c k
p l u s RET
Fr o n t a l i s EMG
Bo e e d b a c k
Ba s e l i n e Tr e a t m e n t On e m o n t h
Fo l l o w u p
Tw o m o n t h Th r e e m o n t h
Fo l l o w u p Fo l l o w u p
TIME PERIOD
Fi g . 1 . Me a n d a i l y h e a d a c h e r a t i n g f o r e a c h t i m e p e r i o d .
r i o d s ) r e p e a t e d m e a s u r e s a n a l y s i s o f v a r i a n c e
w i t h s u b j e c t s n e s t e d i n t r e a t m e n t s a n d t h e r a -
p i s t s . Th e a n a l y s i s r e v e a l e d a s i g n i f i c a n t p e r i o d
e f f e c t [ F ( 4 , 6 4 )
=
4 . 1 3 ; p < 0 . 0 1 ] . As s h o w n
i n Fi g u r e 1 , m e a n d a i l y h e a d a c h e a c t i v i t y r a t -
i n g s d e c r e a s e d o v e r t i m e . Ho w e v e r , a s s i g n m e n t
t o t h e d i f f e r e n t t r e a t m e n t s a n d t h e r a p i s t s d i d
n o t d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n g r o u p s .
As Fi g u r e 1 i n d i c a t e s , b a s e l i n e l e v e l s o f
h e a d a c h e a c t i v i t y w e r e s o m e w h a t h i g h e r
i n t h e
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k
g r o u p
t h a n i n
t h e o t h e r g r o u p s . Co n s e q u e n t l y , t h e b a s e l i n e
h e a d a c h e d a t a w e r e s u b j e c t e d t o a f o u r ( t r e a t -
m e n t s ) b y t w o ( t h e r a p i s t s ) a n a l y s i s o f v a r i a n c e .
Th e a n a l y s i s d i d n o t s h o w t h e g r o u p s t o b e
d i f f e r e n t , b u t d i d r e v e a l c o n s i d e r a b l e w i t h i n -
g r o u p v a r i a n c e ( a l l F v a l u e s l e s s t h a n 1 . 0 0 ) .
Se v e r a l o t h e r a n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d o n
d a t a f r o m t h e d a i l y h e a d a c h e r e c o r d , a l l o f
w h i c h s u p p o r t e d t h e f i n d i n g o f a s i g n i f i c a n t
p e r i o d e f f e c t ( p < 0 . 0 5 ) . Ag a i n , a s s i g n m e n t t o
t h e d i f f e r e n t t r e a t m e n t s a n d t h e r a p i s t s d i d n o t
d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n g r o u p s . Th e s e a n a l y s e s
w e r e b a s e d o n t h e f o l l o w i n g f o u r m e a s u r e s :
( 1 ) h o u r s o f d a i l y h e a d a c h e a c t i v i t y r a t e d " v e r y
s e v e r e " ( a s s i g n e d a w e i g h t o f 4 o r 5 o n t h e
. 7
z
I-
I
z r
-j
. 6
. 5
. 4
. 3
. 2
. 1
0
1 3 2
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE
1 6 0
1 5 0
1 4 0
1 3 0
1 20
1 1 0
1 0 0 -_--
90
8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
3 0
20
1 0
0
Di g i t Te m p .
Bi o f e e d b a c k
p l u s RET
Di g i t Te m p . EMG Se l f -m o n i t o r
Bi o f e e d b a c k Bi o f e e d b a c k ( Wa i t Li s t )
TREATMENT GROUP
Fi g . 2. Th e p e r c e n t a g e o f b a s e l i n e h e a d a c h e l e v e l d u r i n g t h e t h i r d m o n t h o f f o l l o w u p , b a s e d o n t h e d a i l y
h e a d a c h e r e c o r d .
h e a d a c h e s c a l e ) , ( 2) h o u r s o f d a i l y h e a d a c h e
a c t i v i t y r a t e d " p a i n f u l " ( a s s i g n e d a w e i g h t o f
3 o r a b o v e o n t h e s c a l e ) , ( 3 ) t o t a l h o u r s o f
d a i l y h e a d a c h e a c t i v i t y , a n d ( 4 ) t h e p e r c e n t a g e
o f d a y s i n t h e e x p e r i m e n t a l p e r i o d w i t h a n y
r e p o r t e d h e a d a c h e a c t i v i t y .
Th e p e r c e n t a g e o f b a s e l i n e h e a d a c h e l e v e l
d u r i n g t h e t h i r d m o n t h o f f o l l o w u p
w a s c a l -
c u l a t e d b y d i v i d i n g t h e m e a n d a i l y h e a d a c h e
r a t i n g f o r e a c h s u b j e c t d u r i n g t h e f i n a l t i m e
p e r i o d b y t h e m e a n d a i l y h e a d a c h e r a t i n g d u r -
i n g t h e b a s e l i n e p e r i o d . A f o u r ( t r e a t m e n t s ) b y
t w o ( t h e r a p i s t s ) a n a l y s i s o f v a r i a n c e o n t h e
p e r c e n t a g e d a t a d i d n o t s h o w t h e g r o u p s t o
b e d i f f e r e n t . Fi g u r e 2 s h o w s t h e p e r c e n t a g e o f
b a s e l i n e h e a d a c h e l e v e l d u r i n g t h e t h i r d m o n t h
o f f o l l o w u p , i n c l u d i n g t h e m e a n a n d s t a n d a r d
d e v i a t i o n , a s a f u n c t i o n o f e x p e r i m e n t a l t r e a t -
m e n t c o l l a p s e d a c r o s s t h e r a p i s t s . An a n a l y s i s
t e s t i n g t h e h o m o g e n e i t y o f v a r i a n c e d i d n o t
1 8 0
1 7 0
o
a
Me a n
-
SD
-J
w
w
-i
w
z
U
4 o
w u
4 @
a x
O * =
i s
0 I-
z
U
1 3 3
ALVIN LAKE e t a l .
s u p p o r t t h e a p p a r e n t d i f f e r e n c e s i n v a r i a n c e b e -
t w e e n g r o u p s .
Us i n g a c r i t e r i o n o f c l i n i c a l i m p r o v e m e n t o f
a t l e a s t a 3 3 % r e d u c t i o n f r o m b a s e l i n e i n m e a n
d a i l y h e a d a c h e r a t i n g d u r i n g t h e t h i r d f o l l o w u p
p e r i o d , 1 2 o f 1 8 s u b j e c t s r e c e i v i n g s o m e t y p e
o f b i o f e e d b a c k t r a i n i n g i m p r o v e d , i n c o n t r a s t
t o o n l y o n e o f t h e s i x s u b j e c t s i n t h e s e l f -
m o n i t o r i n g c o n d i t i o n . Al l s i x o f t h e EMG s u b -
j e c t s i m p r o v e d , f o u r o f t h e d i g i t t e m p e r a t u r e
b i o f e e d b a c k s u b j e c t s i m p r o v e d , a n d t w o o f t h e
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k p l u s RET s u b -
j e c t s i m p r o v e d . Co l l a p s i n g t h e t h r e e t r e a t m e n t
g r o u p s t o g e t h e r , Fi s h e r ' s Ex a c t Te s t s h o w e d
b i o f e e d b a c k t r e a t m e n t t o b e s u p e r i o r t o s e l f -
m o n i t o r i n g a l o n e ( p
=
0 . 0 4 8 ) . Se p a r a t e Fi s h e r ' s
Ex a c t Te s t s s h o w e d o n l y t h e EMG t r e a t m e n t
t o b e s u p e r i o r t o s e l f -m o n i t o r i n g ( p
=
0 . 0 0 7 6 ) . '
As s i g n m e n t t o d i f f e r e n t t h e r a p i s t s d i d n o t d i f -
f e r e n t i a t e b e t w e e n g r o u p s o n t h e b a s i s o f
c l i n i c a l i m p r o v e m e n t .
Re t r o s p e c t i v e Es t i m a t e s o f Im p r o v e m e n t
At t h e c o n c l u s i o n o f t h e t h r e e -m o n t h f o l -
l o w u p , s u b j e c t s w e r e a s k e d t o e s t i m a t e t h e
p e r c e n t a g e o f i m p r o v e m e n t o r d e t e r i o r a t i o n i n
h e a d a c h e a c t i v i t y , b y c o m p a r i n g t h e l a s t m o n t h
o f f o l l o w u p w i t h t h e o r i g i n a l b a s e l i n e p e r i o d .
Th e p e r c e n t a g e o f b a s e l i n e h e a d a c h e l e v e l d u r -
i n g t h e t h i r d m o n t h o f f o l l o w u p w a s t h e n
c a l c u l a t e d b y s u b t r a c t i n g t h e e s t i m a t e d p e r -
c e n t a g e o f i m p r o v e m e n t f r o m 1 0 0 , o r a d d i n g
t h e e s t i m a t e d p e r c e n t a g e d e t e r i o r a t i o n t o 1 0 0 .
A f o u r ( t r e a t m e n t s ) b y t w o ( t h e r a p i s t s ) a n a l y -
s i s o f v a r i a n c e r e v e a l e d b o t h a s i g n i f i c a n t t r e a t -
m e n t e f f e c t [ F ( 3 , 1 6 )
=
9. 0 5 ; p < 0 . 0 0 1 ]
a n d a s i g n i f i c a n t t r e a t m e n t b y t h e r a p i s t i n t e r -
a c t i o n [ F ( 3 , 1 6 )
=
4 . 23 ; p < 0 . 0 5 ] . A f u r t h e r
a n a l y s i s o f v a r i a n c e d i d n o t s h o w t h e t h r e e
4 An y s u p e r i o r i t y o f EMG b i o f e e d b a c k i s n o t a t t r i -
b u t a b l e t o d i f f e r e n t i a l p r e t r e a t m e n t r e p o r t s o f c o l l a t -
e r a l m u s c l e t e n s i o n . Fo l l o w i n g t h e r a n d o m a s s i g n m e n t
t o t r e a t m e n t c o n d i t i o n s , i t w a s n o t e d t h a t o n l y o n e o f
t h e s e v e n s u b j e c t s r e p o r t i n g c o l l a t e r a l m u s c l e t e n s i o n
w a s a s s i g n e d t o t h e EMG b i o f e e d b a c k c o n d i t i o n , w i t h
t h e o t h e r s i x e q u a l l y d i s t r i b u t e d b e t w e e n t h e r e m a i n -
i n g g r o u p s .
b i o f e e d b a c k g r o u p s t o d i f f e r f r o m e a c h o t h e r .
Th e s e r e t r o s p e c t i v e e s t i m a t e s i n d i c a t e d a m e a n
r e d u c t i o n i n h e a d a c h e a c t i v i t y o f 4 6 % f o r t h e
t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s c o m b i n e d , i n c o n t r a s t
t o a m e a n i n c r e a s e i n h e a d a c h e a c t i v i t y o f 1 7 %
r e p o r t e d b y s u b j e c t s o n t h e s e l f -m o n i t o r i n g
w a i t i n g l i s t .
Us i n g t h e d a i l y h e a d a c h e r e c o r d a s t h e m o r e
o b j e c t i v e m e a s u r e , a c h i s q u a r e a n a l y s i s d i d
n o t s h o w t h e n u m b e r o f o v e r e s t i m a t i o n s o f
h e a d a c h e i m p r o v e m e n t t o b e g r e a t e r t h a n t h e
n u m b e r o f u n d e r e s t i m a t i o n s . Th e p e r c e n t a g e o f
b a s e l i n e h e a d a c h e b a s e d o n d a i l y h e a d a c h e
r e c o r d s w a s r e l a t e d t o t h e p e r c e n t a g e o f b a s e -
l i n e h e a d a c h e m e a s u r e d b y r e t r o s p e c t i v e e s t i -
m a t e ( r 0 . 4 2, p <0 . 0 5 ) .
Me d i c a t i o n
Me d i c a t i o n s w e r e g r o u p e d i n t o f o u r c a t e -
g o r i e s : ( 1 ) v a s o c o n s t r i c t o r s , s u c h a s Ca f e r g o t
o r Er g o m a r , ( 2) n a r c o t i c s , s u c h a s Fi o r i n a l o r
Ty l e n o l w i t h c o d e i n e , ( 3 ) s y n t h e t i c s , p r i m a r i l y
t h e Da r v o n g r o u p , a n d ( 4 ) m i n o r a n a l g e s i c s
s u c h a s As p i r i n o r Ty l e n o l . Wi t h i n e a c h c a t e -
g o r y , a m e d i c a t i o n u n i t w a s d e f i n e d a s o n e
t a b l e t o r c a p s u l e c o n t a i n i n g t h e l e a s t c o m m e r -
c i a l l y a v a i l a b l e a m o u n t o f a c t i v e i n g r e d i e n t s .
Fo r e x a m p l e , o n e m e d i c a t i o n u n i t o f m i n o r
a n a l g e s i c s w a s e q u i v a l e n t t o 3 25 m g o f e i t h e r
a c e t a m i n o p h e n o r As p i r i n . " Ex t r a St r e n g t h
Ty l e n o l " c o n t a i n s 5 0 0 m g o f a c e t a m i n o p h e n ,
e q u i v a l e n t t o 1 . 5 4 m e d i c a t i o n u n i t s i n t h e
m i n o r a n a l g e s i c c a t e g o r y . An o r d i n a l a n a l y s i s
w a s p e r f o r m e d o n t h e s e d a t a t o d e t e r m i n e
w h e t h e r t h e m e a n d a i l y c o n s u m p t i o n o f m e d i c a -
t i o n u n i t s w i t h i n e a c h c a t e g o r y d u r i n g t h e t h i r d
m o n t h o f f o l l o w u p i n c r e a s e d o r d e c r e a s e d r e l a -
t i v e t o m e d i c a t i o n
c o n s u m p t i o n d u r i n g
b a s e -
l i n e . In g e n e r a l , t h i s a n a l y s i s i n d i c a t e d t h a t
m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n d e c r e a s e d i n a l l c a t e -
g o r i e s f o r a l l g r o u p s , i n c l u d i n g t h e s e l f -m o n i t o r -
i n g w a i t i n g
l i s t .
Bi o f e e d b a c k
Pe r f o r m a n c e . Ea c h b i o f e e d b a c k s e s s i o n w a s
c l a s s i f i e d a s a " c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e " i f i t m e t
a t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a :
1 3 4
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE
1 . An a p p r o p r i a t e p a t t e r n o f t r e n d s i n t h e
r e s p o n s e , a s i n d i c a t e d b y t h e a r i t h m e t i c
s i g n o f t h e s l o p e c o e f f i c i e n t o f t h e l i n e a r
r e g r e s s i o n e q u a t i o n f o r e a c h e x p e r i m e n t a l
p h a s e w i t h i n t h e s e s s i o n ( e . g . , p o s i t i v e
s l o p e u n d e r i n s t r u c t i o n s t o " w a r m h a n d s " ,
n e g a t i v e s l o p e u n d e r i n s t r u c t i o n s t o " c o o l
h a n d s " ) , o r ,
2. Ex p e c t e d c h a n g e s i n l e v e l o f t h e r e s p o n s e ,
a s i n d i c a t e d b y s h i f t s i n t h e m e a n v a l u e
f o r e a c h e x p e r i m e n t a l p h a s e ( e . g . , u n d e r
i n s t r u c t i o n s t o " w a r m h a n d s " , t h e m e a n
v a l u e s w e r e e x p e c t e d t o b e g r e a t e r t h a n
u n d e r i n s t r u c t i o n s t o " c o o l h a n d s " ) .
EMG a r t i f a c t s , a r b i t r a r i l y d e f i n e d a s r e a d i n g s
a t l e a s t 1 4 u V g r e a t e r t h a n t h e h i g h e s t r e a d i n g
f o r t h e p r e v i o u s o r s u b s e q u e n t m i n u t e , w e r e
e l i m i n a t e d b e f o r e t h e l i n e a r r e g r e s s i o n a n d
m e a n a n a l y s e s . Se s s i o n s i n w h i c h t h e s u b j e c t
w a s j u d g e d t o s h o w b i d i r e c t i o n a l c o n t r o l o f t h e
r e s p o n s e o n t h e b a s i s o f v i s u a l i n s p e c t i o n a l s o
m e t t h e l i n e a r r e g r e s s i o n / m e a n a n a l y s i s p e r -
f o r m a n c e c r i t e r i o n . Ho w e v e r , i t s h o u l d b e n o t e d
t h a t t h e p r e s e n t s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i s r e s p o n s i v e
t o r e l a t i v e l y s m a l l c h a n g e s i n s l o p e o r m e a n
v a l u e s . So m e s e s s i o n s m a y m e e t t h e s t a t i s t i c a l
c r i t e r i o n b u t f a i l r e l i a b l y t o p a s s v i s u a l i n s p e c -
t i o n . Al t h o u g h a l i n e a r r e g r e s s i o n d o e s n o t
a l w a y s p r o v i d e t h e b e s t d e s c r i p t i v e m o d e l o f t h e
t r e n d i n t h e d a t a , i t d o e s p r o v i d e a c o n s i s t e n t
A
( -)
w
w
w
c r
3 3 . 0
3 2. 5
3 2. 0
3 1 . 5
3 1 . 0
SI
a n d a v a i l a b l e y a r d s t i c k f o r c o m p a r i n g t i m e
p e -
r i o d s w i t h i n t h e r e v e r s a l
d e s i g n . Ex a m p l e s o f
c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e s a r e d e p i c t e d i n
Fi g u r e s
3 a n d 4 .
Ri s i n g b a s e l i n e s c h a r a c t e r i z e d t h e d i g i t t e m -
p e r a t u r e r e s p o n s e . A p o s i t i v e l i n e a r s l o p e c o -
e f f i c i e n t d e s c r i b e d t h e b a s e l i n e t r e n d i n 1 25
s e s s i o n s , c o m p a r e d t o o n l y 5 1 i n s t a n c e s o f n e g a -
t i v e
s l o p e d u r i n g b a s e l i n e [ X 2 ( 1 )
=
3 1 . 1 1 ;
p < 0 . 0 0 1 ] . In c o n t r a s t , r i s i n g a n d f a l l i n g b a s e -
l i n e s w e r e m o r e o r l e s s e q u a l l y d i s t r i b u t e d
t h r o u g h o u t t h e s e t o f f r o n t a l i s EMG
r e c o r d i n g s ,
c h a r a c t e r i z i n g t h e l i n e a r b a s e l i n e t r e n d i n 7 5
a n d 93 s e s s i o n s r e s p e c t i v e l y . Th i s d i f f e r e n c e
w a s n o t
s i g n i f i c a n t .
Su b j e c t s r e c e i v i n g EMG b i o f e e d b a c k m e t t h e
p e r f o r m a n c e c r i t e r i o n f o r t h e EMG r e s p o n s e i n
8 5 % o f t h e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s ( SD=1 5 ,
r a n g e =6 7 t o 1 0 0 ) . In c o n t r a s t , s u b j e c t s i n
t h e d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k a l o n e a n d
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k p l u s RET
g r o u p s
m e t t h e p e r f o r m a n c e c r i t e r i o n f o r t h e d i g i t
t e m p e r a t u r e r e s p o n s e i n o n l y 3 7 % a n d 29%
o f t h e s e s s i o n s r e s p e c t i v e l y ( SD =
1 5 , r a n g e =
8 t o 5 5 ; SD=1 9, r a n g e =0 0 t o 5 5 ) . Al -
t h o u g h t h e y r e c e i v e d n o f e e d b a c k o n d i g i t t e m -
p e r a t u r e , EMG s u b j e c t s m e t t h e p e r f o r m a n c e
c r i t e r i o n f o r t h e
d i g i t t e m p e r a t u r e
r e s p o n s e o n
26 % o f t h e s e s s i o n s . Su b j e c t s i n t h e t w o d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k g r o u p s m e t t h e p e r -
f o r m a n c e c r i t e r i o n f o r m o n i t o r e d EMG ( f o r
C
a 2
CONSECUTIVE ONE-MINUTE INTERVALS
Fi g . 3 . Ex a m p l e o f a c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e f o r a s u b j e c t r e c e i v i n g d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k . A =b a s e -
l i n e ; B1 , B2
=
b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s t o " w a r m h a n d s " ; C
=
b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s t o " c o o l
h a n d s " .
t o
4 , t . r
-1
1 3 5
ALVIN LAKE e t a l .
A
0 -
o c
W
e
U. -
0 0 ' P
0 5 c
7 . 0
6 . 0
5 . 0
4 . 0
3 . 0
2. 0
B1
C
B2
CONSECUTIVE ONE-MINUTE INTERVALS
Fi g . 4 . Ex a m p l e o f a c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e f o r a s u b j e c t r e c e i v i n g f r o n t a l i s EMG b i o f e e d b a c k . A =b a s e -
l i n e ; B1 , B2, =b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s t o " l o w e r m u s c l e t e n s i o n " ; C =b i o f e e d b a c k w i t h i n s t r u c t i o n s t o
" i n c r e a s e m u s c l e t e n s i o n " .
w h i c h t h e y r e c e i v e d n o b i o f e e d b a c k ) m o r e f r e -
q u e n t l y t h a n f o r d i g i t t e m p e r a t u r e , a m e a n o f
3 8 % a n d 4 1 % o f t h e s e s s i o n s . Th e s e d a t a w e r e
s u b j e c t e d t o a t h r e e ( g r o u p s ) b y t w o ( t h e r a p i s t s )
b y t w o ( r e s p o n s e s ) r e l a t e d m e a s u r e s a n a l y s i s
o f v a r i a n c e . An a l y s i s r e v e a l e d s i g n i f i c a n t e f f e c t s
a t t r i b u t a b l e t o r e s p o n s e m e a s u r e s [ F ( 1 , 1 2)
=
1 7 . 4 9; p < 0 . 0 1 ) a n d a s i g n i f i c a n t t r e a t m e n t
b y m e a s u r e s i n t e r a c t i o n [ F ( 2, 1 2)
=
9. 29; p <
0 . 0 1 ) . Th e r a p i s t r e l a t e d e f f e c t s w e r e n o t s i g n i f i -
c a n t .
Im p r o v e m e n t o v e r t i m e . Du e t o t h e l o w p e r -
c e n t a g e o f c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e s i n t h e e a r l y
d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s , w e d e -
c i d e d t o i n c r e a s e t h e n u m b e r o f t r a i n i n g s e s s i o n s
f r o m e i g h t t o 1 0 i n h o p e o f i m p r o v i n g p e r f o r m -
a n c e . To d e t e r m i n e w h e t h e r t h e f r e q u e n c y o f
c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e s f o r t h e g r o u p i n c r e a s e d
w i t h t r a i n i n g , t h e f i r s t n i n e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s
f o r s u b j e c t s r e c e i v i n g d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d -
b a c k w e r e d i v i d e d i n t o t h i r d s . A c h i
s q u a r e
a n a l y s i s o f t h e d i s t r i b u t i o n o f c r i t e r i o n p e r f o r m -
a n c e s o v e r t h e s e t h r e e p e r i o d s d i d n o t s h o w
t h e m t o b e d i f f e r e n t . Su b j e c t s r e c e i v i n g
EMG
b i o f e e d b a c k w e r e l i m i t e d t o t h e
o r i g i n a l l y
s c h e d u l e d e i g h t s e s s i o n s . A s i m i l a r a n a l y s i s o f
t h e d i s t r i b u t i o n o f EMG c o n t r o l p e r f o r m a n c e s
o v e r t h e f i r s t a n d l a s t f o u r s e s s i o n s s h o w e d t h e
d i s t r i b u t i o n s t o d i f f e r o n l y b y o n e p e r f o r m a n c e .
Re s p o n s e m a i n t e n a n c e . Th e p o i n t b i s e r i a l
c o r r e l a t i o n s b e t w e e n p e r f o r m a n c e a t f o l l o w u p
( d i c h o t o m o u s v a r i a b l e ) a n d t h e p e r c e n t a g e o f
c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e s d u r i n g t r e a t m e n t ( c o n -
t i n u o u s v a r i a b l e ) w e r e 0 . 3 3 [ t ( 1 6 )
=
1 . 3 6 ;
n . s . ] f o r t h e d i g i t t e m p e r a t u r e r e s p o n s e , a n d
0 . 4 9 [ t ( 1 6 )
=
2. 23 , p < 0 . 0 5 ) f o r t h e f r o n -
t a l i s EMG r e s p o n s e . On l y t w o o f 1 2 s u b j e c t s
i n t h e d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k c o n d i t i o n s
m e t t h e p e r f o r m a n c e c r i t e r i o n d u r i n g b o t h t h e
l a s t s c h e d u l e d t r e a t m e n t s e s s i o n a n d t h e f o l -
l o w u p s e s s i o n . In c o n t r a s t , a l l s i x o f t h e EMG
s u b j e c t s m e t t h e c r i t e r i o n d u r i n g b o t h t h e l a s t
t r e a t m e n t s e s s i o n a n d a t f o l l o w u p .
Ea s e o f l e a r n i n g . Wh e n i n t e r v i e w e d a t t h e
c o n c l u s i o n o f f o l l o w u p , s u b j e c t s w e r e a s k e d :
" Di d y o u f i n d t h e b i o f e e d b a c k t a s k a d i f f i c u l t
o r a n e a s y o n e t o l e a r n ? " Al l s i x o f t h e EMG
b i o f e e d b a c k s u b j e c t s r a t e d t h e t a s k a s " e a s y " .
In c o n t r a s t , o n l y f o u r o f t h e 1 2 s u b j e c t s r e -
c e i v i n g d i g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k r e p o r t e d
t h e t a s k t o b e e a s y . Fi s h e r ' s Ex a c t Te s t s h o w e d
t h i s d i f f e r e n c e i n r e s p o n s e d i s t r i b u t i o n s t o b e
s i g n i f i c a n t ( p
=
0 . 0 1 1 3 ) . Re p o r t e d e a s e o f
l e a r n i n g w a s n o t r e l a t e d t o a c t u a l p e r f o r m a n c e
i n t h e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s .
Re l a t i o n s h i p o f p e r f o r m a n c e t o h e a d a c h e i m -
p r o v e m e n t . Th e r e w a s n o e v i d e n c e f o r a n y r e -
l a t i o n s h i p b e t w e e n c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e d u r -
1 3 6
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE
i n g t h e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s a n d h e a d a c h e
i m p r o v e m e n t . Pr o d u c t -m o m e n t c o r r e l a t i o n s r e -
l a t i n g d i g i t t e m p e r a t u r e , EMG, a n d t a r g e t r e -
s p o n s e p e r f o r m a n c e t o p e r c e n t a g e c h a n g e i n
h e a d a c h e a c t i v i t y , a s m e a s u r e d b y t h e d a i l y
h e a d a c h e r e c o r d d u r i n g t r a i n i n g a n d t h e t h i r d
m o n t h o f f o l l o w u p , w e r e n o t s i g n i f i c a n t . Si m i l a r
c o r r e l a t i o n s b e t w e e n p h y s i o l o g i c a l p e r f o r m a n c e
a n d r e t r o s p e c t i v e e s t i m a t e s o f h e a d a c h e i m -
p r o v e m e n t w e r e n o t s i g n i f i c a n t . Al s o , w h e n
c o n v e r t e d t o t s c o r e s , n o n e o f t h e p o i n t b i s e r i a l
c o r r e l a t i o n s b e t w e e n f o l l o w u p b i o f e e d b a c k p e r -
f o r m a n c e a n d t h e p e r c e n t a g e c h a n g e m e a s u r e s
o f h e a d a c h e d u r i n g t h e l a s t m o n t h o f r e c o r d
k e e p i n g r e a c h e d s i g n i f i c a n c e .
Ho m e Pr a c t i c e
Th e m e a n f r e q u e n c y o f r e p o r t e d h o m e p r a c -
t i c e r e m a i n e d r e l a t i v e l y s t a b l e f r o m t r e a t m e n t
t h r o u g h f o l l o w u p a t 1 . 0 5 t i m e s p e r d a y ( SD
0 . 4 7 ) . Th e m e a n d u r a t i o n o f r e p o r t e d h o m e
p r a c t i c e w a s 1 6 . 5 1 m i n ( SD
=
7 . 23 ) . Ho m e
p r a c t i c e w a s n o t r e l a t e d t o i m p r o v e m e n t i n
h e a d a c h e a c t i v i t y , a s m e a s u r e d b y t h e d a i l y
h e a d a c h e r e c o r d . Ho w e v e r , b o t h t h e f r e q u e n c y
a n d d u r a t i o n o f h o m e p r a c t i c e d u r i n g t h e t h i r d
m o n t h o f f o l l o w u p w e r e r e l a t e d t o r e t r o s p e c t i v e
e s t i m a t e s o f i m p r o v e m e n t [ r ( 1 8 )
=
0 . 7 5 , p <
0 . 0 0 1 ; r ( 1 8 )
=
0 . 5 5 , p < 0 . 0 1 ] . Su b j e c t s w h o
p r a c t i c e d t h e p r o c e d u r e m o r e f r e q u e n t l y a n d
f o r l o n g e r p e r i o d s o f t i m e e s t i m a t e d m o r e i m -
p r o v e m e n t i n h e a d a c h e a c t i v i t y .
Ra t i o n a l -Em o t i v e Th e r a p y
Bo t h p r i n c i p a l t h e r a p i s t s f o l l o w e d t h e RET
m a n u a l c l o s e l y . Ea c h s u b j e c t b r o u g h t a t l e a s t
t w o w r i t t e n h o m e w o r k r e p o r t s f o r d i s c u s s i o n
b y t h e t h i r d RET s e s s i o n . Em p h a s i s w a s p l a c e d
o n r e v i e w i n g h o m e w o r k r e p o r t s , r e i n f o r c i n g
e x a m p l e s o f r a t i o n a l t h i n k i n g , a n d o f f e r i n g a l -
t e r n a t i v e p o i n t s o f v i e w t o s e l f -d e f e a t i n g c o g n i -
t i o n s . Th e r e v i e w o f t h e 1 1 " r a t i o n a l p o i n t s o f
e m p h a s i s " ( La z a r u s , 1 97 1 ) w a s a b r i d g e d i n t w o
c a s e s d u e t o t h e p r e s s u r e o f t i m e . Al t h o u g h
t h e RET t r e a t m e n t w a s i d e n t i f i e d a s t h e " m o s t
h e l p f u l " a s p e c t o f t h e e n t i r e t r e a t m e n t p a c k a g e
b y f i v e o f t h e s i x s u b j e c t s i n t h e d i g i t t e m p e r a -
t u r e b i o f e e d b a c k p l u s RET g r o u p , t h e r e w a s
n o e v i d e n c e f o r a d i f f e r e n t i a l e f f e c t o f RET i n
m o d i f y i n g " i r r a t i o n a l b e l i e f s " . A f o u r ( g r o u p s )
b y t w o ( t h e r a p i s t s ) b y t h r e e ( p e r i o d s ) r e p e a t e d
m e a s u r e s a n a l y s i s o f v a r i a n c e o n t o t a l s c o r e s
o n t h e Ir r a t i o n a l Be l i e f s Te s t r e v e a l e d a s i g n i f i -
c a n t p e r i o d e f f e c t [ F ( 2, 3 2)
=
4 . 96 ; p <
0 . 0 5 ] , r e f l e c t i n g a d e c r e a s e i n t e s t s c o r e s o v e r
t i m e f o r a l l f o u r e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s . As -
s i g n m e n t t o t h e d i f f e r e n t t r e a t m e n t s a n d t h e r a -
p i s t s d i d n o t d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n g r o u p s . An
a n a l y s i s o f v a r i a n c e a p p l i e d t o b a s e l i n e t e s t
s c o r e s d i d n o t s h o w t h e g r o u p s t o b e d i f f e r e n t .
DISCUSSION
Di g i t t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k a l o n e o r i n
c o m b i n a t i o n w i t h RET d i d n o t p r o v e t o b e
m o r e e f f e c t i v e i n t h e m a n a g e m e n t o f m i g r a i n e
t h a n EMG b i o f e e d b a c k t r a i n i n g o r s e l f -m o n i t o r -
i n g o f h e a d a c h e a c t i v i t y . In s o m e a n a l y s e s , t h e
t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s w e r e m o r e e f f e c t i v e
t h a n s e l f -m o n i t o r i n g a l o n e , b u t n o t d i f f e r e n t
f r o m e a c h o t h e r . Re t r o s p e c t i v e e s t i m a t e s a t
f o l l o w u p i n d i c a t e d a m e a n r e d u c t i o n i n h e a d -
a c h e a c t i v i t y o f 4 6 % r e l a t i v e t o b a s e l i n e f o r
t h e t h r e e b i o f e e d b a c k g r o u p s c o m b i n e d , i n
c o n t r a s t t o a m e a n i n c r e a s e o f 1 7 % r e p o r t e d
b y s u b j e c t s o n t h e s e l f -m o n i t o r i n g w a i t i n g l i s t .
Tw o -t h i r d s o f t h e s u b j e c t s r e c e i v i n g s o m e f o r m
o f b i o f e e d b a c k a l s o r e a c h e d a c l i n i c a l c r i t e r i o n
o f a 3 3 % o r g r e a t e r r e d u c t i o n i n h e a d a c h e
a c t i v i t y a s m e a s u r e d b y t h e m o r e o b j e c t i v e d a i l y
h e a d a c h e r e c o r d d u r i n g t h e l a s t m o n t h o f f o l -
l o w u p r e l a t i v e t o b a s e l i n e . Th e s e f i g u r e s c o m -
p a r e f a v o r a b l y w i t h s o m e p r e v i o u s r e p o r t s .
Me d i n a , Di a m o n d , a n d Fr a n k l i n ( 1 97 6 ) r e -
p o r t e d t h a t 4 8 % o f t h e i r s u b j e c t s a c h i e v e d a
3 0 % r e d u c t i o n i n b o t h h e a d a c h e a c t i v i t y a n d
m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n . In a f o l l o w u p o f t h e
e a r l y Me n n i n g e r w o r k , So l b a c h a n d Sa r g e n t
( 1 97 7 ) r e p o r t e d t h a t 7 4 % o f s u b j e c t s c o m p l e t -
i n g b i o f e e d b a c k t r a i n i n g a c h i e v e d a 25 % o r
g r e a t e r r e d u c t i o n i n h e a d a c h e a c t i v i t y .
1 3 7
ALVIN LAKE e t a l .
On o t h e r a n a l y s e s , t h e EMG b i o f e e d b a c k
t r e a t m e n t w a s a c t u a l l y s u p e r i o r t o t h e d i g i t
t e m p e r a t u r e c o n d i t i o n s . Fu r t h e r s t a t i s t i c a l a n a l -
y s i s b a s e d o n t h e c l i n i c a l c r i t e r i o n s h o w e d o n l y
t h e EMG g r o u p t o b e s u p e r i o r t o s e l f -m o n i t o r -
i n g : a l l s i x o f t h e EMG s u b j e c t s p a s s e d t h e
c l i n i c a l c r i t e r i o n o f i m p r o v e m e n t . On t h e o t h e r
h a n d , w h e n d a i l y h e a d a c h e r e c o r d s w e r e e x -
a m i n e d w i t h t h e s t a t i s t i c a l a n a l y s i s a p p r o p r i a t e
t o t h e c o m p l e t e e x p e r i m e n t a l d e s i g n o v e r t h e
f i v e e x p e r i m e n t a l p e r i o d s , t h e b i o f e e d b a c k
g r o u p s w e r e n o t f o u n d t o d i f f e r f r o m t h e s e l f -
m o n i t o r i n g c o n d i t i o n . Da i l y r e c o r d s o f h e a d a c h e
a c t i v i t y r e f l e c t e d a g r e a t d e a l o f w i t h i n -s u b j e c t
v a r i a t i o n .
In c o n t r a s t t o p r e v i o u s c l i n i c a l r e p o r t s o f a
q u i c k a n d f a c i l e a c q u i s i t i o n o f t h e d i g i t t e m -
p e r a t u r e r e s p o n s e ( Me d i n a e t a t . , 1 97 6 ; Ta u b ,
1 97 7 ; Wi c k r a m a s k e r a , 1 97 3 ) , t h e p r e s e n t
s t u d y f o u n d e v i d e n c e f o r b i d i r e c t i o n a l p e r f o r m -
a n c e i n o n l y o n e -t h i r d o f t h e d i g i t t e m p e r a t u r e
b i o f e e d b a c k s e s s i o n s . Th e s e r e s u l t s a r e c o n s i s t -
e n t , h o w e v e r , w i t h t h e d a t a r e p o r t e d i n w e l l -
c o n t r o l l e d s t u d i e s w i t h b o t h n o r m a l s u b j e c t s
a n d m i g r a i n e u r s ( Pa c k e r a n d Se l e k m a n , No t e
1 ; Pr i c e a n d Tu r s k y , 1 97 6 ; Su r w i t e t a l . , 1 97 6 ) .
Wi t h o u t a d e q u a t e w i t h i n -s u b j e c t d e s i g n s f o r
t h e a n a l y s i s o f t h e r e s p o n s e , p r e v i o u s c l i n i c a l
r e p o r t s m a y h a v e m i s t a k e n t h e n o r m a l r i s e i n
d i g i t t e m p e r a t u r e d u r i n g b a s e l i n e p e r i o d s a s
e v i d e n c e o f t h e a b i l i t y t o c o n t r o l f i n g e r t e m -
p e r a t u r e , i f t h e t r e n d c o n t i n u e d t h r o u g h t h e
f e e d b a c k c o n d i t i o n . In t h e p r e s e n t e x p e r i m e n t ,
a l i n e a r f i n g e r -w a r m i n g t r e n d d u r i n g b a s e l i n e
w a s i d e n t i f i e d i n 7 1 % o f t h e s e s s i o n s .
It i s c o n c e i v a b l e t h a t a g r e a t e r n u m b e r o f
b i o f e e d b a c k s e s s i o n s a r e n e c e s s a r y f o r a n a d e -
q u a t e t e s t o f b o t h t h e a b i l i t y t o l e a r n b i d i r e c -
t i o n a l r e s p o n s e p e r f o r m a n c e a n d t h e c l i n i c a l
e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o c e d u r e . Ho w e v e r , t h e
n u m b e r o f s e s s i o n s i n t h e p r e s e n t e x p e r i m e n t
i s w i t h i n t h e r a n g e r e p o r t e d b y s o m e o t h e r i n -
v e s t i g a t o r s ( An d r e y c h u k a n d Sk r i v e r , 1 97 5 ;
Jo h n s o n a n d Tu r i n , 1 97 5 ; Me d i n a e t a l . , 1 97 6 ,
Mo n g t o m e r y a n d Eh r i s m a n , 1 97 6 ) . Al s o , d i g i t
t e m p e r a t u r e p e r f o r m a n c e f o r t h e
g r o u p a s a
w h o l e d i d n o t i m p r o v e w i t h t r a i n i n g , a f i n d i n g
c o n s i s t e n t w i t h t h e p r e v i o u s r e p o r t b y Su r w i t
a n d h i s c o l l e a g u e s ( 1 97 6 ) . It s h o u l d f u r t h e r
b e n o t e d t h a t t h e p e r c e n t a g e o f c r i t e r i o n p e r -
f o r m a n c e s d u r i n g t h e b i o f e e d b a c k s e s s i o n s w a s
n o t r e l a t e d t o c h a n g e s i n h e a d a c h e a c t i v i t y .
Ke w m a n ( 1 97 8 ) a l s o f o u n d n o r e l a t i o n s h i p b e -
t w e e n a " l e a r n i n g c r i t e r i o n " f o r f i n g e r t e m -
p e r a t u r e
a n d r e d u c t i o n s i n
m i g r a i n e a c t i v i t y .
Al t h o u g h t h e f r e q u e n c y o f h o m e p r a c t i c e d i d
c o n t r i b u t e o v e r 5 5 % o f t h e v a r i a n c e i n r e t r o -
s p e c t i v e e s t i m a t e s o f h e a d a c h e i m p r o v e m e n t , i t
w a s n o t r e l a t e d t o c h a n g e s o n t h e m o r e o b j e c -
t i v e d a i l y h e a d a c h e r e c o r d .
A n u m b e r o f w e a k n e s s e s i n t h e p r e s e n t e x -
p e r i m e n t a l d e s i g n m e r i t d i s c u s s i o n . Th e l i m i t e d
n u m b e r o f RET s e s s i o n s d o e s n o t c o n s t i t u t e a n
a d e q u a t e t e s t o f t h i s t r e a t m e n t . Th e a d d i t i o n a l
t i m e s p e n t w i t h RET s u b j e c t s w o u l d c a u s e i n -
t e r p r e t i v e p r o b l e m s h a d t h e r e s u l t s b e e n p o s i -
t i v e . Di f f e r e n c e s i n t h e n u m b e r o f t r e a t m e n t
s e s s i o n s b e t w e e n t h e EMG a n d d i g i t t e m p e r a -
t u r e t r e a t m e n t s f u r t h e r c o n f o u n d t h e d e s i g n ,
a n d w o u l d p o s e a d d i t i o n a l i n t e r p r e t i v e p r o b -
l e m s i f t h e d i g i t t e m p e r a t u r e t r e a t m e n t s h a d
p r o v e d s u p e r i o r . On t h e o t h e r h a n d , h a d i t
b e e n p o s s i b l e t o t r a i n d i g i t t e m p e r a t u r e s u b j e c t s
t o a c r i t e r i o n o f s u c c e s s f u l p e r f o r m a n c e , t h e
EMG a n d d i g i t t e m p e r a t u r e t r e a t m e n t s m i g h t
b e m o r e a d e q u a t e l y c o m p a r e d . As i t w a s , t h o s e
s u b j e c t s w h o p e r f o r m e d m o d e r a t e l y w e l l o n
t h e d i g i t t e m p e r a t u r e t a s k d i d n o t m a i n t a i n
c r i t e r i o n p e r f o r m a n c e a t f o l l o w u p . Th e d e s i g n
d o e s n o t p e r m i t a s e p a r a t e a n a l y s i s o f t h e c o n -
t r i b u t i o n o f r e l a x a t i o n i n s t r u c t i o n s a n d b i o f e e d -
b a c k . Th e s e l f -m o n i t o r i n g w a i t i n g l i s t w a s n o t
p r e s e n t e d a s a t r e a t m e n t p r o c e d u r e o n t h e s a m e
p a r a s t h e b i o f e e d b a c k p r o c e d u r e s . Th e r e v e r s a l
d e s i g n d e m a n d i n g b i d i r e c t i o n a l m o v e m e n t o f
t h e p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e d u r i n g t h e f e e d b a c k
s e s s i o n s c r e a t e s a v e r y d i f f e r e n t p r o t o c o l t h a n
t h e h a n d -w a r m i n g t r e a t m e n t u t i l i z e d i n p r e v i -
o u s s t u d i e s , a n d m a y h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e
n e g a t i v e r e s u l t s o n b o t h t r e a t m e n t o u t c o m e a n d
b i o f e e d b a c k p e r f o r m a n c e . Co n t i n u e d t r a i n i n g
i n f i n g e r -c o o l i n g w i t h o u t s u b s e q u e n t w a r m i n g
1 3 8
BIOFEEDBACK AND RET IN THE MANAGEMENT OF MIGRAINE 1 3 9
i n s t r u c t i o n s m a y a c t u a l l y i n c r e a s e m i g r a i n e a c -
t i v i t y f o r s o m e i n d i v i d u a l s ( Jo h n s o n a n d Tu r i n ,
1 97 5 ; Ke w m a n , 1 97 8 ) . In t h e p r e s e n t e x p e r i -
m e n t , h o w e v e r , d i g i t c o o l i n g w a s p r e s e n t e d o n l y
a s a b r i e f e x p e r i m e n t a l p h a s e w i t h i n t h e b i o -
f e e d b a c k s e s s i o n s , a n d w a s n o t a p a r t o f t h e
h o m e p r a c t i c e i n s t r u c t i o n s .
Th e t h e o r e t i c a l r a t i o n a l e f o r t h e u s e o f d i g i t
t e m p e r a t u r e b i o f e e d b a c k i n m a n a g i n g v a s c u l a r
h e a d a c h e r e m a i n s b o t h s p e c u l a t i v e a n d p o o r l y
e x p l i c a t e d ( Ta u b , 1 97 7 ) . Fu t u r e c l i n i c a l r e -
s e a r c h o n t h e f i n g e r t e m p e r a t u r e t e c h n i q u e
s h o u l d c o n t i n u e t o s u b j e c t t h i s r e s p o n s e t o e x -
p e r i m e n t a l a n a l y s i s , e x p l o r e t h e c o n d i t i o n s u n -
d e r w h i c h p e r f o r m a n c e m a y b e e n h a n c e d , a n d
a s s e s s t h e r e l a t i o n s h i p o f p e r f o r m a n c e t o h e a d -
a c h e a c t i v i t y . Fu t u r e c l i n i c a l r e s e a r c h e r s i n t e r -
e s t e d i n t h e n o n p h a r m a c e u t i c a l t r e a t m e n t o f
m i g r a i n e m a y b e a d v i s e d t o e x a m i n e o t h e r b i o -
f e e d b a c k l o c i m o r e d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e s o u r c e
o f h e a d p a i n , s u c h a s t h e e x t r a c r a n i a l a r t e r y
( Fr i a r a n d Be a t t y , 1 97 6 ) , a s w e l l a s o t h e r t r e a t -
m e n t s t r a t e g i e s r e l y i n g o n a m u l t i m o d a l p a c k -
a g e o f c o g n i t i v e a n d b e h a v i o r t h e r a p e u t i c t e c h -
n i q u e s ( Mi t c h e l l a n d Mi t c h e l l , 1 97 1 ; Mi t c h e l l
a n d Wh i t e , 1 97 6 , 1 97 7 ) .
REFERENCE NOTES
1 . Di a m o n d , S. a n d Fr a n k l i n , M. In t e n s i v e b i o f e e d -
b a c k t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f h e a d a c h e . Pr e -
s e n t e d a t t h e Si x t h An n u a l Me e t i n g o f t h e Bi o -
f e e d b a c k Re s e a r c h So c i e t y , Mo n t e r e y , Ca l i f o r n i a ,
Fe b r u a r y 3 , 1 97 5 .
2. Pa c k e r , L. E. a n d Se l e k m a n , W. L. Wi t h i n -s u b -
j e c t c o n t r o l s i n EMG a n d t h e r m a l b i o f e e d b a c k
t r a i n i n g : Th e b a s e l i n e e f f e c t . Un p u b l i s h e d m a n u -
s c r i p t , Ad e l p h i Un i v e r s i t y , 1 97 7 .
REFERENCES
Ad Ho c Co m m i t t e e o n Cl a s s i f i c a t i o n o f He a d a c h e .
Cl a s s i f i c a t i o n o f h e a d a c h e . Jo u r n a l o f t h e Am e r i -
c a n Me d i c a l As s o c i a t i o n , 1 96 2, 1 7 9, 7 1 7 -7 1 8 .
Ad l e r , C. S. a n d Ad l e r , S. M. Bi o f e e d b a c k -p s y c h o -
t h e r a p y f o r t h e t r e a t m e n t o f h e a d a c h e s : A 5 -y e a r
f o l l o w -u p . He a d a c h e , 1 97 6 , 1 6 , 1 8 9-1 91 .
An d r e y c h u k , T. a n d Sk r i v e r , C. Hy p n o s i s a n d b i o -
f e e d b a c k i n t h e t r e a t m e n t o f m i g r a i n e h e a d a c h e .
In t e r n a t i o n a l Jo u r n a l o f Cl i n i c a l a n d Ex p e r i m e n t a l
Hy p n o s i s , 1 97 5 , 23 , 1 7 2-1 8 3 .
Ba k a l , D. A. a n d Ka g a n o v , J. A. Mu s c l e c o n t r a c t i o n
a n d m i g r a i n e h e a d a c h e : Ps y c h o p h y s i o l o g i c c o m -
p a r i s o n . He a d a c h e , 1 97 7 , 1 7 , 20 8 -21 5 .
Bu d z y n s k i , T. H. , St o y v a , J. M. , Ad l e r , C. S. , a n d Mu l -
l a n e y , D. J. EMG b i o f e e d b a c k a n d t e n s i o n h e a d -
a c h e : A c o n t r o l l e d o u t c o m e s t u d y . Ps y c h o s o m a t i c
Me d i c i n e , 1 97 3 , 3 5 , 4 8 4 -4 96 .
Da l e s s i o , D. J. ( Ed ) Wo l f f ' s h e a d a c h e a n d o t h e r h e a d
p a i n . 3 r d e d . ; Ne w Yo r k : Ox f o r d Un i v e r s i t y Pr e s s ,
1 97 2.
Di Gi u s e p p e , R. A. a n d Mi l l e r , N. J. A r e v i e w o f
o u t c o m e s t u d i e s o n r a t i o n a l -e m o t i v e t h e r a p y . In
A. El l i s a n d R. Gr i e g e r ( Ed s ) , Ha n d b o o k o f r a -
t i o n a l -e m o t i v e t h e r a p y . Ne w Yo r k : Sp r i n g e r ,
1 97 7 .
El l i s , A. Re a s o n a n d e m o t i o n i n p s y c h o t h e r a p y . Ne w
Yo r k : Ly l e St u a r t , 1 96 2.
El l i s , A. Gr o w t h t h r o u g h r e a s o n . Pa l o Al t o , Ca l i f o r -
n i a : Sc i e n c e a n d Be h a v i o r Bo o k s , 1 97 1 .
El l i s , A. Th e b a s i c c l i n i c a l t h e o r y o f r a t i o n a l -e m o t i v e
t h e r a p y . In A. El l i s a n d R. Gr i e g e r ( Ed s ) , Ha n d -
b o o k o f r a t i o n a l -e m o t i v e t h e r a p y . Ne w Yo r k :
Sp r i n g e r , 1 97 7 .
Fr i a r , L. R. a n d Be a t t y , J. T. Mi g r a i n e : Ma n a g e m e n t
b y o p e r a n t c o n t r o l o f v a s o c o n s t r i c t i o n . Jo u r n a l o f
Co n s u l t i n g a n d Cl i n i c a l Ps y c h o l o g y , 1 97 6 , 4 4 ,
4 6 -5 3 .
Fr i e d m a n , A. P. Cu r r e n t c o n c e p t s i n t h e d i a g n o s i s
a n d t r e a t m e n t o f c h r o n i c r e c u r r i n g h e a d a c h e .
Me d i c a l Cl i n i c s o f No r t h Am e r i c a , 1 97 2, 5 6 ,
1 25 7 -1 27 1 .
He n r y k -Gu t t , R. a n d Re e s , W. L. Ps y c h o l o g i c a l a s -
p e c t s o f m i g r a i n e . Jo u r n a l o f Ps y c h o s o m a t i c Re -
s e a r c h , 1 97 3 , 1 7 , 1 4 1 -1 5 3 .
Jo h n s o n , W. G. a n d Tu r i n , A. Bi o f e e d b a c k t r e a t -
m e n t o f m i g r a i n e h e a d a c h e : A s y s t e m a t i c c a s e
s t u d y . Be h a v i o r Th e r a p y , 1 97 5 , 6 , 3 94 -3 97 .
Jo n e s , R. G. A f a c t o r e d m e a s u r e o f El l i s ' i r r a t i o n a l
b e l i e f s y s t e m , w i t h p e r s o n a l i t y a n d m a l a d j u s t m e n t
c o r r e l a t e s . ( Do c t o r a l d i s s e r t a t i o n , Te x a s Te c h n o -
l o g i c a l Co l l e g e , 1 96 8 . ) Di s s e r t a t i o n Ab s t r a c t s In -
t e r n a t i o n a l , 1 96 9, 29, 4 3 7 9B. ( Un i v e r s i t y Mi c r o -
f i l m s No . 6 9-6 4 4 3 ) .
Ke n t s m i t h , D. , St r i d e r , F. , Co p e n h a v e r , J. , a n d Ja c q u e s ,
D. Ef f e c t s o f b i o f e e d b a c k u p o n s u p p r e s s i o n o f
m i g r a i n e s y m p t o m s a n d p l a s m a d o p a m i n e -B-Hy -
d r o x y l a s e a c t i v i t y . He a d a c h e , 1 97 6 , 1 6 , 1 7 3 -1 7 7 .
Ke w m a n , D. G. Vo l u n t a r y c o n t r o l o f d i g i t a l s k i n
t e m p e r a t u r e f o r t r e a t m e n t o f m i g r a i n e h e a d a c h e s .
( Do c t o r a l d i s s e r t a t i o n , Un i v e r s i t y o f Te x a s a t Au s -
t i n , 1 97 7 . ) Di s s e r t a t i o n Ab s t r a c t s In t e r n a t i o n a l ,
1 97 8 , 3 8 , 3 4 0 0 B. ( Un i v e r s i t y Mi c r o f i l m s No . 7 7 -
29, 0 5 3 ) .
La z a r u s , A. A. Be h a v i o r t h e r a p y a n d b e y o n d . Ne w
Yo r k : Mc Gr a w -Hi l l , 1 97 1 .
Le i t e n b e r g , H. Th e u s e o f s i n g l e -c a s e m e t h o d o l o g y
i n p s y c h o t h e r a p y r e s e a r c h . Jo u r n a l o f Ab n o r m a l
Ps y c h o l o g y , 1 97 3 , 8 2, 8 7 -1 0 1 .
1 4 0 ALVIN LAKE e t a l .
Me d i n a , J. L. , Di a m o n d , S. , a n d Fr a n k l i n , M. A. Bi o -
f e e d b a c k t h e r a p y f o r m i g r a i n e . He a d a c h e , 1 97 6 ,
1 6 , 1 1 5 -1 1 8 .
Mi t c h , P. S. , Mc Gr a d y , A. , a n d Ia n n o n e , A. Au t o -
g e n i c f e e d b a c k t r a i n i n g i n m i g r a i n e : A t r e a t m e n t
r e p o r t . He a d a c h e , 1 97 6 , 1 5 , 26 7 -27 0 .
Mi t c h e l l , K. R. a n d Mi t c h e l l , D. M. Mi g r a i n e : An
e x p l o r a t o r y t r e a t m e n t a p p l i c a t i o n o f p r o g r a m m e d
b e h a v i o r t h e r a p y t e c h n i q u e s . Jo u r n a l o f Ps y c h o s o -
m a t i c Re s e a r c h , 1 97 1 , 1 5 , 1 3 7 -1 5 7 .
Mi t c h e l l , K. R. a n d Wh i t e , R. G. Co n t r o l o f m i -
g r a i n e h e a d a c h e b y b e h a v i o r a l s e l f -m a n a g e m e n t :
A c o n t r o l l e d c a s e s t u d y . He a d a c h e , 1 97 6 , 1 6 , 1 7 8 -
1 8 4 .
Mi t c h e l l , K. R. a n d Wh i t e , R. G. Be h a v i o r a l s e l f -
m a n a g e m e n t : An a p p l i c a t i o n t o t h e p r o b l e m o f
m i g r a i n e h e a d a c h e s . Be h a v i o r Th e r a p y , 1 97 7 , 8 ,
21 3 -221 .
Mo n t g o m e r y , P. S. a n d Eh r i s m a n , W. J. Bi o f e e d -
b a c k -a l l e v i a t e d h e a d a c h e s : A f o l l o w -u p . He a d a c h e ,
1 97 6 , 1 6 , 6 4 -6 5 .
Pe p e r , E. Fr o n t i e r s o f c l i n i c a l b i o f e e d b a c k . In L.
Bi r k ( Ed ) , Bi o f e e d b a c k : Be h a v i o r a l m e d i c i n e . Ne w
Yo r k : Gr u n e & St r a t t o n , 1 97 3 .
Po i n i a k -Pa t e w i c z , E. " Ce p h a l g i c " s p a s m o f h e a d
a n d n e c k m u s c l e s . He a d a c h e , 1 97 6 , 1 6 , 26 1 -26 6 .
Pr i c e , K. P. a n d Tu r s k y , B. Va s c u l a r r e a c t i v i t y o f
m i g r a i n e u r s a n d n o n -m i g r a i n e u r s : A c o m p a r i s o n
o f r e s p o n s e s t o s e l f -c o n t r o l p r o c e d u r e s . He a d a c h e ,
1 97 6 , 1 6 , 21 0 -21 7 .
Sa r g e n t , J. D. , Gr e e n , E. E. , a n d Wa l t e r s , E. D. Th e
u s e o f a u t o g e n i c f e e d b a c k t r a i n i n g i n a p i l o t s t u d y
o f m i g r a i n e a n d t e n s i o n h e a d a c h e s . He a d a c h e ,
1 97 2, 1 2, 1 20 -1 24 .
Sa r g e n t , J. D. , Gr e e n , E. E. , a n d Wa l t e r s , E. D. Pr e -
l i m i n a r y r e p o r t o n t h e u s e o f a u t o g e n i c f e e d b a c k
t r a i n i n g i n t h e t r e a t m e n t o f m i g r a i n e a n d t e n s i o n
h e a d a c h e s . Ps y c h o s o m a t i c Me d i c i n e , 1 97 3 , 3 5 ,
1 29-1 3 5 .
Sa r g e n t , J. D. , Wa l t e r s , E. D. , a n d Gr e e n , E. E. Ps y -
c h o s o m a t i c s e l f -r e g u l a t i o n o f m i g r a i n e h e a d a c h e s .
Se m i n a r s i n Ps y c h i a t r y , 1 97 3 , 5 , 4 1 5 -4 28 .
Se l b y , G. a n d La n c e , J. W. Ob s e r v a t i o n s o n 5 0 0
c a s e s o f m i g r a i n e a n d a l l i e d v a s c u l a r h e a d a c h e .
Jo u r n a l o f Ne u r o l o g y , Ne u r o s u r g e r y a n d Ps y c h i -
a t r y , 1 96 0 , 23 , 2 3 -3 2.
So l b a c h , P. a n d Sa r g e n t , J. A f o l l o w -u p e v a l u a t i o n
o f t h e Me n n i n g e r p i l o t m i g r a i n e h e a d a c h e s s t u d y
u s i n g t h e r m a l t r a i n i n g . He a d a c h e , 1 97 7 , 1 7 , 1 98 -
20 2.
Su r w i t , R. S. , Sh a p i r o , D. , a n d Fe l d , J. D. Di g i t a l
t e m p e r a t u r e a u t o r e g u l a t i o n a n d a s s o c i a t e d c a r d i o -
v a s c u l a r c h a n g e s . Ps y c h o p h y s i o l o g y , 1 97 6 , 1 3 ,
24 2-24 8 .
Ta u b , E. Se l f -r e g u l a t i o n o f h u m a n t i s s u e t e m p e r a -
t u r e . In G. E. Sc h w a r t z a n d J. Be a t t y ( Ed s ) , Bi o -
f e e d b a c k : t h e o r y a n d r e s e a r c h . Ne w Yo r k : Ac a -
d e m i c Pr e s s , 1 97 7 .
Ta u b , E. a n d Em u r i a n , C. Au t o r e g u l a t i o n o f s k i n
t e m p e r a t u r e u s i n g a v a r i a b l e i n t e n s i t y f e e d b a c k
l i g h t . In D. Sh a p i r o , T. X . Ba r b e r , L. V. Di Ca r a ,
J. Ka m i y a , N. E. Mi l l e r , a n d J. St o y v a ( Ed s ) , Bi o -
f e e d b a c k a n d s e l f -c o n t r o l 1 97 2. Ch i c a g o : Al d i n e ,
1 97 3 .
Tu r i n , A. a n d Jo h n s o n , W. G. Bi o f e e d b a c k t h e r a p y
f o r m i g r a i n e h e a d a c h e s . Ar c h i v e s o f Ge n e r a l Ps y -
c h i a t r y , 1 97 6 , 3 3 , 5 1 7 -5 1 9.
Wa t e r s , W. E. Th e e p i d e m i o l o g y o f m i g r a i n e .
Br a c k n e l l , Be r k s h i r e : Bo e h r i n g e r In g e l h e i m Lt d . ,
1 97 4 .
We i n s t o c k , S. A. A t e n t a t i v e p r o c e d u r e f o r t h e c o n -
t r o l o f p a i n : Mi g r a i n e a n d t e n s i o n h e a d a c h e . In
D. Sh a p i r o , T. X . Ba r b e r , L. V. Di Ca r a , J. Ka m i y a ,
N. E. Mi l l e r , a n d J. St o y v a ( Ed s ) , Bi o f e e d b a c k a n d
s e l f -c o n t r o l 1 97 1 . Ch i c a g o : Al d i n e , 1 97 2.
Wi c k r a m a s k e r a , I. Te m p e r a t u r e f e e d b a c k f o r t h e
c o n t r o l o f m i g r a i n e . Jo u r n a l o f Be h a v i o r Th e r a p y
a n d Ex p e r i m e n t a l Ps y c h i a t r y , 1 97 3 , 4 , 3 4 3 -3 4 5 .
Re c e i v e d 20 Ma r c h 1 97 8 .
( Fi n a l Ac c e p t a n c e 24 Oc t o b e r 1 97 8 . )