INVENTRIO DE DADOS PESSOAIS

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N om e:............................................................................................Fone (res.):.........................................
Endereo:....................................................................................................................................................
Profisso:.......................................................................................Fone (com .):.......................................
S exo:.................................... Data de nascimento:......................................Idade:.................................
Estado civil: Solteiro(a) N oivo(a) OCasado(a) Separado(a) [I]Divorciado(a) C]Vivo(a)
Formao (ltimo ano com pleto):..............................................................................................................
Outros cursos (especifique o tipo e anos completos):............................................................................
Indicado (a) p o r:.......................................................................... Fone:......................................

INFORMAES SOBRE CONDIO FSICA

Estado de sade: Muito boa Bom /razovel [ZlDeclinando
O utro:...............................................................................................................................................
Peso aproximado (kg ):.............Alteraes recentes no peso: Perda....... Ganho......... Altura:
Mencione enfermidades, ferimentos ou impedimentos fsicos importantes atuais ou passados:

Voc tem alguma limitao fsica? O S im ClNo - Descreva:.................

Data do ltimo exame m dico:................................Relatrio (resultado):
M dico:................................................................................... F on e:...........
Voc faz uso de bebida alcolica?
Quando? .........................................................................................................
Est atualmente sob medicao?

Sim No

Sim No

Q uail?...........................................
J usou drogas com outros propsitos alm de mdicos?

Sim No

Q uais?...................................................................................
J esteve sob ira emocional severa?

gim No

Explique:......................................................................................................................................................
Sofreu perda recente de entes queridos prximos?

Sim No

Explique:........................................................................ .............................................................................
Sofreu perda recente devido a alguma sria adversidade social profissional ou outra?

s jm No

Explique:......................................................................................................................................................
Voc j foi detido (a) pela polcia?

sim No

M otivo:........................................... .............................................................................................................

fth

ABB

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HISTRICO RELIGIOSO
Preferncia denominacional:.....................................................................................................................
Igreja da qual m em bro:...........................................................................................................................
Nome do pastor:.......................................................................................... Fone:....................................
Podemos entrar em contato com o seu pastor para informaes e ajuda? Sim D N a o D N a o sei
Igreja que freqenta atualmente:...............................................................................................................
Freqncia mensal igreja (assinale):

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Igreja que freqentou na infncia:..............................................................................................................

Voc j foi batizado?

D S im

Q N o

Quando?

Histrico religioso do cnjuge (se casado): Freqenta alguma igreja? Qual? Com que freqncia?

Voc se considera uma pessoa religiosa? D S im

No

No estou certo

Voc cr em Deus?

[USim

No

No estou certo

Voc ora?

Nunca

Ocasionalmente

Com freqncia

Em sua vida espiritual, voc chegou a ponto de poder dizer que tem certeza de que se morrer hoje estar
no cu?

Sim

D N o

No sei do que se trata

Em que voc se baseia para responder pergunta anterior?................................................................

Voc recebeu a Cristo como seu salvador pessoal?

Sim

No No sei do que se trata

Se voc recebeu a Cristo como salvador, quais mudanas ocorreram na sua vida quando voc foi
salvo (a )? .....................................................................................................................................................
Voc costuma ler a Bblia?

Nunca

Ocasionalmente

Voc tem momentos devocionais familiares regularmente? N un ca

Sem pre
Ocasionalmente S em pre

Como o seu culto domstico?.................................................................................................................

Voc faz devocionais?

N unca

Ocasionalmente

Sem pre

Descreva suas devocionais: ........................................................................................

Explique mudanas recentes em sua vida religiosa:

Faith

ABB

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INFORMAES SOBRE A PERSONALIDADE

J esteve sob tratamento psicoterpico ou aconselhamento antes?

Sim No

Em caso afirmativo, preencha:

Nome do conselheiro ou psiquiatra Datas (perodo) Diagnstico e resultado ...........

Quais eram os sintomas?

Voc se descreveria como uma pessoa (assinale as palavras abaixo que melhor descrevem voc agora):
Ativa

Tmida

Extrovertida

instvel

Submissa

Ambiciosa

introvertida

S olitria

im pulsiva

Trabalhadora

Autoconfiante

Consciente

impaciente

Nervosa

Entusiasmada

Mal-humorada

Severa

Persistente

C alm a

Desembaraada

De boa ndole

Quieta

Criativa

L d e r

Sujeita a depresso

Sensvel

Sria

Agradvel

M alevel

Outros:
D a resposta adequada:

Sim

No

Quando?

J se sentiu vigiado?.....................................................
As faces das pessoas parecem distorcidas?...............
Tem dificuldades em reconhecer fisionomias?............
Voc tem dificuldades em perceber distncias?.........
J teve alucinaes?.....................................................
Voc tem medo de andar de carro? De avio?..........
Sua audio excepcionalmente sensvel?................
Tem dificuldades em dorm ir?........................................

fth

AB(sB

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INFORMAES SOBRE CASAMENTO E FAMLIA

Nome do cnjuge:...................................................................................Fone: (res ) : .............
Endereo:...................................................................................................................................
Profisso:..............................Fone (com .):................................ Idade:.................Religio: .
Data do casamento:....................... Idade com que se casaram: Marido................ Esposa..
Seu cnjuge est disposto a se submeter a aconselhamento?
Vocs j estiveram separados?

Sim O N o No sei

Sim No - Q uando?................................................

H quanto tempo conhecia seu cnjuge antes de se casar?................................................

Durao do nam oro:.............................................. Durao do noivado:..............................
D uma breve informao sobre casamentos anteriores:....................................................

Nome dos filhos

| Idade | Sexo | Vivo? | Estado Civil | Casamento Anterior?

Se voc no foi criado pelos seus pais, explique brevemente:

Quantos irmos mais velhos voc tem?

Quantos irmos mais novos voc tem?

ftth

AB@B