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Dr.

PEDRO HERNANDEZ MORON


CIRUJ ANO ONCOLOGO
GINECLOGO ONCOLOGO
J efe Servicio Ginecologa Oncolgica
IREN NORTE - 2013
Cncer de Ovario
Precoz o Avanzado?
Servicio Ginecologa Oncolgica IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
FACTORES
Raza blanca
Dieta rica en grasas
Exposicin a radiacin
Teora de la ovulacin
incesante
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
CA OVARIO
6% todos cnceres
ginecolgicos.
4-5 en frecuencia
Edad: 45-70
Post menopusicas.
Nulparas
Incidencia: 5.5

1/70 mujeres
90% carcinoma
epitelial
Diagnstico: 75% 2/3
pacientes en estadios
avanzados
Mortalidad: 3.3
Genes de susceptibilidad al Cncer
de Ovario
Hereditario
(5%-10%)
Cncer de ovario
BRCA1 (~ 70%)
Otros genes
(~8%)
BRCA2 (~20%) HNPCC
(~2%)
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
GENES Y CNCER DE OVARIO
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
CNCER DE OVARIO - TIPOS
EPITELIAL: 65-70%
GERMINAL 15-20%
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
ESTROMAL 5-10%
METASTSICO 5%
TIPOS DE CNCER DE OVARIO
Tipos de Neoplasias
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
CNCER EPITELIAL
SEROSOS Y MUCINOSOS ENDOMETRIODES
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

1. Disgerminoma.
2. Tumor del seno endodrmico.
3. Poliembrioma.
4. Carcinoma embrionario.
5. Coriocarcinoma no gestacional.
6. Teratoma inmaduro.
7. Tumores mixtos.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

DIAGNSTICO

Cuadro Clnico:
MT: CA 125 : > DE 35 u/ml.
o Premenopausal: Especificidad es baja,
tambin se eleva en condiciones benignas.
o Postmenopausal: >200 U/mL), there is a
96% positive predictive value for malignancy
avanzada.
Exmenes de Imgenes:

D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
Cuadro clnico:
Precoz:
No causan sntomas.
Los sntomas inespecficos; incluyen hinchazn del abdomen
(debido a una masa o acumulacin de lquido)
presin en la pelvis o dolor abdominal y/o sntomas urinarios
FORMA TARDA :
o Distensin tumor abdominal 75%
o Dolor abdominal 20%
o Trastorno urinario 16%
o Prdida de peso
o Sangrado vaginal

Sospechar
malignidad:
D
r
.

P
E
D
R
O

H
E
R
N

N
D
E
Z

M
O
R

N

Ecografa Transvaginal con Doppler:
Mas efectiva en Dx.
Sensibilidad: cerca al 100%
Especificidad: 83%
No permite estudio de grandes quistes
MARCADORES TUMORALES: Por tipo
histolgico
TAC: de eleccin en estudio de extensin
RM: caracterizacin de lesiones, implantes T.
Adicionales: PET. TEM, estudios extensin.
Sospechar
malignidad:
D
r
.

P
E
D
R
O

H
E
R
N

N
D
E
Z

M
O
R

N

Ecografa Transvaginal Doppler:
Mas efectiva en Diagnstico precoz.
Sensibilidad: cerca al 95-100%
Especificidad: 83%
No permite estudio de grandes quistes
Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto slido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cpsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformacin vascular
o IR ndice de resistencia doppler : < 0,4
o IP ndice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamao:
> 10cm
mujer frtil.
> 5cm
postmenopusica.
D
r
.

P
E
D
R
O

H
E
R
N

N
D
E
Z

M
O
R

N

Ecografa Transvaginal Doppler:
Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto slido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cpsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformacin vascular
o IR ndice de resistencia doppler : < 0,4
o IP ndice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamao:
> 10cm
mujer frtil.
> 5cm
postmenopusica.
D
r
.

P
E
D
R
O

H
E
R
N

N
D
E
Z

M
O
R

N

Marcadores tumorales
The serum levels of CA125 generally reflect
the volume of the disease.
Elevated CA125 prior to surgery is useful for
following the progress of the patient during
and after treatment.
CA15-3, CA19-9 and lipophosphatidic acid
have been shown to have independent
expression to CA125.
EPITELIAL

EPITELIAL


GERMINAL

GERMINAL


GERMINAL

GERMINAL

ESTROMAL

Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Ca 125 mayor de 400 es compatible con
carcinomatosis.
Ca 125 menores de 400, probable
citoreduccin ptima.
Valores mayores de 500, existe la
probabilidad de citoreduccin
subptima.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Ca Ovario
BENIGNAS: Endometriosis,
quistes ovricos
hemorrgicos, pancreatitis,
cirrosis, nefropatas o
alteraciones peritoneales.
Ca 125 Dx: 75-90%
til en control,
respuesta Tx. y recidiva
EC I 50% EC II 90%
OVX1:T. mucinosos
En estudio
Ca de OVARIO
MT EPITELIALES:
CA 125
CA 72-4
CA 19-9
CEA
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Ca de Ovario
MT CA MUCINOSO:
CA 72-4
CA 19-9
CEA
CA 15.3
Nuevos MT:
Mesotelina
Ac. Lifosfatidico
Calicreinas
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Cncer de Ovario
EPITELIALES:
ACTIVINA: Carcinoma indiferenciado
ESTROMALES:
INHIBINA: Tumor de clulas de la
granulosa.
ESTRGENO

Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
CT
Ca Ovario:
CT convencionales: para la deteccin de
implantes peritoneales.
Sensibilidad 63-79%,
Especificidad. 82%
La TC helicoidal:
La sensibilidad de 85-93%.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Computed tomography scanning
This is currently the primary imaging modality
for diagnosis and follow-up of the extent of
the disease.
Sensibilidad: 63-79% E: 82%
Computed tomography (CT) scanning can
identify peritoneal metastases down to the
size of approximately 5 mm.
The advent of thin section, spiral and now
multislice CT has improved its overall
accuracy in staging.
Sensibilidad: 85-93% E: 91-96%
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Magnetic resonance imaging scanning
(MRI)
This modality seems to be a more accurate
way of detecting peritoneal metastases
utside the true pelvis.
Sensibilidad 87%
Especificidad 99%
Recurrencia :
Sensitivity of 96%
Specificity of 100%
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
PET
Combined fluoro-2-deoxyglucosepositron
emission tomography (PET-CT)
PET-CT can be used for imaging tumour
response to therapy.
Most studies suggest FDG PET has a high
specificty but low sensitivity for detecting
recurrent disease and is inferior to CT in
detecting small tumour recurrence.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
PET
Recent studies have demonstrated high
sensitivity and a positive predictive value in
identifying potentially resectable recurrent
ovarian cancer with negative CT findings.
Sensibilidad 83-86%
Especificidad 54-86%
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Diagnostic Others
Colonoscopy and mammography Those
exclude a primary colonic or breast lesion
with ovarian metastasis.
Laparoscopy It can be used in the
management of an ovarian mass at
moderate/high risk for malignancy.

Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
ESTADIOS CLNICOS EN
CNCER DE OVARIO
AJCC 2010
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
Note : Liver capsule metastasis T3/Stage III; liver parenchymal
metastasis M1/Stage IV. Pleural effusion must have positive
cytology for M1/Stage IV.
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
OVARIO
DR. HERNNDEZ 34
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
C79.6 Tumor maligno
Secundario de ovario
Tumor Krukenberg

Estadificacin Ca Ovario


PRECOZ
Localmente
avanzado
AVANZADO
I
IV
III
II
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
IA
IC
Cpsula rota
Tumor sobre la superficie del
ovario
ESTADIFICACIN CA DE OVARIO
IIA IIB
Extensin o implantes
sobre tero y/o trompas
uterinas
No clulas malignas en
ascitis o lavados
peritoneales
Extensin o implantes sobre
otros tejidos plvicos
No clulas malignas en
ascitis
o lavados peritoneales
Extensin plvica o implantes
IIC
Metstasis peritoneal
microscpica (No
tumor macroscpico)
Metstasis peritoneal
macroscpica, fuera de
la pelvis, < 2 cm
Metstasis peritoneal
macroscpica, fuera
de la pelvis, > 2 cm
ESTADIFICACIN: EC III

CA DE OVARIO - ESTADIOS
Localmente avanzado
IV III
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
Avanzado
TUMOR DE CLULAS GERMINALES
PERFIL CLNICO

Representan el 20% de todos los tumores de ovario.
Segunda Tercera dcada de la vida.
La mayor parte de estas neoplasias se producen en
mujeres jvenes: fertilidad y recurrencia.
Pronstico: ha mejorado con los avances en quimio-
terapia.
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
Tumor de clulas germinales
Clnica - Diagnstico
Masa abdominoplvica palpable
Dolor Crecimiento rpido (excepto el teratoma
maduro). Puede ser exacerbado por la ruptura o
torsin del tumor.
Muy frecuente durante el embarazo.
nico tumor de clulas germinales con bilatera-
lidad: 10 15%.
Diseminacin linftica.
Muy radiosensible.
Hemoperitoneo: en caso de ruptura de la cpsula del
tumor.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumor de clulas germinales
DISGERMINOMA
Tratamiento
Ciruga + Radicacin: Tasa de curacin excelente.

La poliquimioterapia ha dado buenos resultados.

Tratamiento conservador: mujer joven, con tumor
encapsulado, unilateral y con deseo de paridad.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
DISGERMINOMA: Tratamiento

- En caso de ciruga conservadora realizar cuidadosa
exploracin del ovario contralateral Toma de biop-
sia en caso de lesiones sospechosas.
- El 90% de las recidivas fueron en los dos primeros
aos siguientes al tratamiento >>> buena respuesta a
la radioterapia y quimioterapia.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
DISGERMINOMA: Tratamiento

Se comunican respuestas completas del orden de
80 100% en pacientes con estados II y IV tratadas con
quimioterapia.
El tratamiento, en general, debe ser CONSERVADOR,
siempre que sea posible.
Tratamiento de eleccin para pacientes con enfermedad
avanzada: ciruga + radioterapia.
Si el Disgerminoma NO es puro, el pronstico estar
dado por los otros tipos histolgicos.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
TUMOR DEL SENO
ENDODRMICO
Sintomatologa: 75% de casos presentan
dolor abdo-
minal + masa plvica.

Marcador tumoral: niveles sricos de
Alfafetopro-teina.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumor de clulas germinales
TUMOR DEL SENO ENDODRMICO

Crecimiento acelerado Diseminacin abdominal
extensa.

Pronstico desfavorable Mayor parte de
fallecimientos: 12 18 meses luego del diagnstico.

No son radiosensibles.

Tratamiento ideal: Extirpacin ptima del proceso +
quimioterapia.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumor de clulas germinales
TUMOR DEL SENO ENDODRMICO
Quimioterapia: VAC, VBP y BEP


Regimen Pautas de dosificacin
VAC
Vincristina (1.5mg / m2)
Actinomicina-D (0.5 mg)
Ciclofosfamida ( 5 7 mg/kg)

Aplicacin IV c/ semana x 12 semanas
Ciclos de 5 das IV c/ 4 semanas
Cada 4 semanas IV
VBP
Vinblastina (12 mg/m2)
Bleomicina (20 UI/m2)

Cisplatino (20 mg/ m2)

C/ 3 semanas - 4 ciclos IV
Semanalmente 7 ciclos IV
8ciclo: semana 10
Diario por 5 das c/ 3 semanas 3 4 ciclos
BEP
Bleomicina ( 20 UI/m2)
Etopsido (100 mg/m2)
Cisplatino (20 mg/m2)

Semanal por 3 ciclos IV
Das 1 5, c/ 3 semanas 3 ciclos
Das 1 5, c/ 3 semanas 3 ciclos
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumor muy AGRESIVO.
Se asocia a precocidad sexual.
Puede presentarse en 3 formas:
- Coriocarcinoma gestacional primario, asociado a
embarazo ovrico.
- Coriocarcinoma metastsico de uno gestacional pri-
mario originado en el aparato genital (tero).
- Tumor de clulas germinales diferenciado hacia es-
tructuras trofoblsticas.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Tumor de Clulas de la Granulosa:
Ms frecuente
Tumores Tecoma-Fibroma
Tumores Derivados De Las Clulas
de Sertoli-Leydig:
Arrenoblastoma o Androblastoma
Ginandroblastoma o Ginecoblastoma
Tumor Clulas Lipoideas


Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Tumor Clulas de la granulosa
Adultos jvenes
Marcador Inhibina
Secreta Estrgenos
Bajo potencial maligno
Asocia 5% con Ca endometrio.
Asocia 25-50% con Hiperplasia
endometrial.
Tx QT con BEP
Tx RT


Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumores cordn sexual
Frecuencia: 5-10%
Todos son de bajo potencial de
malignidad y tienen Buen pronstico
con reseccin completa.
Ciruga conservadora IA-C.
Estadiaje completo esta indicado.
La linfadenectomia puede omitirse.
Manejo con QT (Platino) o RT.



Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tumor de clulas germinales
Teratoma qustico maduro
Neoplasia de ovario muy frecuente (95% de todos los
teratomas).

Se conoce tambin como quiste dermoide.

Manifestaciones: masa de crecimiento lento y tamao
variable. Sntomas por compresin, torsin o
ruptura. Peritonitis qumica al romperse y liberar
colesterol.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
Tratamiento:
Surgery Ovarian Cancer
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
CIRUGA MINMAMENTE INVASIVA
LAPAROSCOPIA EN CNCER GINECOLGICO:
Ca de Crvix
Ca de Ovario
Ca de Endometrio y
Ca de Trompa de falopio
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
ELECTROCIRUGA:
BISTUR ARMONICO: SONOSURG
LIGASURE (PINZAS PARA
SELLADO DE VASOS).
ERBE: Sistema Electroquirrgicos (SEQ)
combinado con Gas Argn

Ciruga en Cncer de ovario
CANCER PRECOZ: I y II
ESTADIAJE DE OVARIO
CNCER AVANZADO: III-IV
CITOREDUCCIN DE OVARIO.
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Ciruga con Congelacin/Impronta
CANCER PRECOZ: I y II.
HISTERECTOMIA AMPLIADA A
VAGINA
LINFADENECTOMIA PELVICA
LINFADENECTOMIA PARAAORTICA
BIOPSIAS MULTIPLES
PERITONEALES
OMENTECTOMIA
BIOPSIA DOUGLAS
BIOPSIA VESICAL
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
SONOSURG: EQUIPO ULTRASNICO Y
LIGASURE
Tissue Fusion System
BISTUR ARMNICO
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
CIRUGA CITORREDUCTORA
AVANCES EN ELECTROCIRUGA
Bistur armnico
Ligasure: Sellador de vasos
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
CITORREDUCCIN
AVANCES ELECTROCIRUGA
OMENTECTOMA INFRACLICA
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Ligasure:
Atlas
Impact
Advance
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
LIGASURE Y ARMNICO
AVANCES EN ELECTROCIRUGA
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Indications
Cncer precoz: EC I y II
Evaluacin y manejo de masa anexial
Estadificacin Cncer bordeline y cncer invasivo
Reestadiaje para cncer precoz de ovario y
trompa de falopio
Estadios avanzados: III y IV:
Evaluacin Laparoscpica para determinar
operatividad
Second look
Debulking limitado/ mano asistida
Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008
CNCER DE OVARIO AVANZADO
Laparoscopia diagnstica
QT adyuvante
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
ERBE JET2 ARGN PLASMA
Generador de AF y RF
Sistema de sellado de vasos.
Extensas zonas cruentas.
Citoreducciones
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
CNCER PRECOZ - LAP
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
SISTEMA
RUMI KOH
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
ESTADIAJE DE OVARIO LAP
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
CIRUGA LAP
CIRUGA LAPAROSCPICA Y
CNCER
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
CIRUGA LAPAROSCPICA EN CNCER
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
ESTADIAJE DE OVARIO LAP
CIRUGA LAPAROSCPICA
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
CIRUGA LAP
D R . P E D R O H E R N N D E Z MO R N
Cx. OVARIO LAP
LINFADENECTOMIA PLVICA Y PARAARTICA
LAP
CNCER PRECOZ
Ca Ovario
DR. PEDRO HERNNDEZ MORN
LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN 71
Servicio de Ginecologa Oncolgica IREN NORTE
Secondary Cytoreduction

Secondary cytoreduction maybe defined as an
attempt at cytoreductive surgery at some stage
following completion of first-line chemotherapy
(356).
Patients with progressive disease on
chemotherapy are not suitable candidates for
secondary cytoreduction, but patients who are
clinically free of disease and undergo second-
look laparotomy may benefit if all macroscopic
residual disease can be resected (357).
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Secondary Cytoreduction
Patients with recurrent disease are sometimes
candidates for surgical excision of their disease.
Tumor resection under these circumstances
should be restricted to those who have a
disease-free interval of at least 12, but
preferably 24 months, or those in whom all
macroscopic disease can be resected,
regardless of the disease-free interval.

Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
CITORREDUCCIN EN CNCER DE OVARIO
Completa sin evidencia de tumor residual.
La sobrevida es mayor a menor tumor
residual (R0)
Optima: El implante residual, menor o igual a 1cm.
Subptima: El implante mayor a 1cm.
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010.
Aletti (2006)
CITOREDUCCIN DE OVARIO
CITOREDUCCIN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica IREN NORTE
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
Tumor de clulas germinales
Citoreduccin quirrgica

Puede tener un papel en el manejo de las
recurrencias.
Depende del tipo histolgico y enfermedad residual
mayo o menor de 1 cm.
Dr. PEDRO HERNNDEZ
MORN
TRATAMIENTO ADYUVANTE
DR. P E DRO HE RNNDE Z MORN
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Ca Ovario - Recurrencia
La recurrencia se presenta en los primeros 2 a 3
aos:
Ca Early I-II 25%
Ca III-IV 80% dos primeros aos
TAC:
Detecta 85% de enfermedad Bulky
No detecta enf mnima o carcinomatosis
micronodular.
Sensibilidad: 50-80%
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Ca Bordeline-Progresin
The survival of patients with borderline tumors is
higher than previously described in some
retrospective studies.
Conservative surgery is safe and may be
proposed to several patients with early and
disseminated disease after thorough discussion
of all therapeutic options.
Progression to carcinoma is approximately 2%
and may be observed in both mucinous and
serous tumors.

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
Sensibilidad TAC/PET-Recurrencia
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN
FIGURE 37.1. Observed survival rates for 11,738 cases with primary ovarian epithelial cancer. Data from the National
Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society)
diagnosed in years 19982002. Stage 0 includes 60 patients; Stage IA, 1,415; Stage IB, 160; Stage IC, 878; Stage IIA 211;
Stage IIB, 304; Stage IIC, 473; Stage IIIA, 284; Stage IIIB, 425; Stage IIIC, 3,815; and Stage IV, 3,773.
7th Edition
2010
DR. PEDRO HERNNDEZ MORN
INEN

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