FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTE

RELATRIO DA ANLISE E INVESTIGAO DE ACIDENTE

Emisso:
06.09.20
2
R!"iso: A N# Do$. AIT 00
HSE
HIGIENE SEGURANA E
MEIO AMBIENTE
COMUNICADO DE ACIDENTE
Relatrio de Segurana e Meio Ambiente
HSE HIGIENYST SAFET ENVIROMENNT
1. DADOS BSICOS DO ACIDENTE / SITUAO DE EMERGNCIA
NO%E DO ACIDENTADO CARGO & F'NO
DATA DO ACIDENTE DIA DA SE%ANA HORA A(RO). DO DIA
ANTIG'IDADE NO (OSTO &
E)(ERIENCIA
E%TIG'IDADE NA E%(RESA & TE%(O TI(O DE ACIDENTE
TI(OLOGIA *+,!-.! /+ 0!so1 $om 2+i3+1 s!m 2+i3+1 -o i.i-!454io1 4!$+6/+7
LOCAL DO ACIDENTE *7
INSTALAO ONDE OCORRE' O ACIDENTE *27
CO%(ONENTE DA INSTALAO *87
TRA9ALHO :'E REALI;AVA *<7
= Lo$+0 /o A$i/!-.! (detalhar / terreno, posio geogrfica, localidade, Km, ponto da estrada, rua, etc.));
2 = I-s.+0+>o (ex.: linha reas, subterrnea, galeria, centro de transformao, subestao);
! " Com?o-!-.! (parte da instalao / c#lula, metlico, contador...);
$ " T4+2+0@o (ex.: el#trico com ou sem, mecnico, obra ci%il, mo%imentao);
& " L!sA!s (indicar o tipo de leso 'ue a priori aparenta ter sofrido / 'ueimadura, ferida, contuso, lombalgia, etc)
ERA O SE' TRA9ALHO HA9IT'ALB :'E% DIRIGIA O TRA9ALHOB
HSE & :S%S
G!s.o4 /! S!,C4+->+ E-,. S!,C4+->+ /o T4+2+0@o
(agina: de8 %+4$io A0"!s & CREA
998029< RD
(+C0o Co!0@o
)*+,-* " .*/001
FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTE
RELATRIO DA ANLISE E INVESTIGAO DE ACIDENTE
Emisso:
06.09.20
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R!"iso: A N# Do$. AIT 00
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5
DESCRIO DO ACIDENTE
LESEES SOFRIDAS *F7
;ONAS DO COR(O AFETADAS
TESTE%'NHAS
TI(O DE (RI%EIROS SOCORROS (RESTADOS
FATORES TGCNICOS ASSOCIADOS AOS E:'I(A%ENTOS *m+.!4i+is1 ?4o/C.os HC6mi$os1 m5HCi-+s1 I!44+,!-s1 !.$.7
FATORES TGCNICOS ASSOCIADOS O' LOCAL O' JS CONDIEES A%9IENTAIS *$o-.+mi-+-.!s1 $0im+1 "!-.i0+>o1 0CK1 !.$.7
FATORES H'%NANOS ASSOCIADOS AO CO%(ORTA%ENTO INDIV'D'AL *-o Cs+4 ?4o.!>o1 s!HC!-$i+ i-$o44!.+1 I!44+m!-.+ -o
+/!HC+/+1 !.$.7
HSE & :S%S
G!s.o4 /! S!,C4+->+ E-,. S!,C4+->+ /o T4+2+0@o
(agina: 2 de8 %+4$io A0"!s & CREA
998029< RD
(+C0o Co!0@o
)*+,-* " .*/001
FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTE
RELATRIO DA ANLISE E INVESTIGAO DE ACIDENTE
Emisso:
06.09.20
2
R!"iso: A N# Do$. AIT 00
FATORES H'%ANOS ASSOCIADOS A TERCEIRAS (ESSOAS O' ORGANI;AO DO TRA9ALHO *+CsL-$i+ /! i-s.4C>A!s1 I+0.+ /!
Io4m+>o1 !.$.7
%EDIDAS (OSSMVEIS (ARA EVITAR A S'A RE(ETIO
O9SERVAEES E&O' CO%ENTRIOS
E% & LOCAL DATA
RE(RESENTANTE DA E%(RESA (ELA NOTIFICAO ASSINAT'RA
REPRESENTANTE DO CLIENTE / COORDENADOR DE SEGURANA E SADE
CLIENTE
E%(REENDI%ENTO & LOCAL & O9RA
RECE9I1 RE(RESENTANTE & NO%E ASSINAT'RA
E% & LOCAL DATA

HSE & :S%S
G!s.o4 /! S!,C4+->+ E-,. S!,C4+->+ /o T4+2+0@o
(agina: 8 de8 %+4$io A0"!s & CREA
998029< RD
(+C0o Co!0@o
)*+,-* " .*/001