Naterea eutocic: evoluia clinic.

Naterea
reprezinta
totalitatea
fenomenelor active i pasive, care conduc laexpulzia ftului i
anexelor sale, cnd acesta
atinge vrsta viabilitii.



Prezentaia occipital este situaia n care partea voluminoas fetal care ia prima
contact cu strmtoarea superioar este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de
angajare suboccipitobregmatic). Travaliul* reprezint faza a doua (2) a naterii.
Travaliul este definit prin dou elemente: tergerea i dilatarea colului uterin;
contracii uterine sistematizate, cu caracter progresiv.
Noiunea de faz a naterii nu trebuie confundat cu aceea de perioad a naterii;
cea din urm este mai corect denumit drept perioad a travaliului. Termenii
corespunztori, n literatura anglo-saxon, sunt: (uterine) phase of parturition,
respectiv stage of labor.

Definirea momentului de debut al travaliului nu se poate face n mod foarte strict;
este vorba despre un diagnostic clinic dinamic, care se pune de multe ori n urma
unei probe clinice (vezi subcapitolul privind atitudinea diagnostic).

PERIOADELE TRAVALIULUI
Travaliul este mprit n patru perioade: I dilatarea colului uterin; II
expulzia ftului; III expulzia placentei (delivrena); IV
consolidarea hemostazei (luzia imediat).








Perioadele nasterii.
Fazele naterii faza naterii
caracteristici definitorii fenomene biologice
0
faza de linite uterin lipsa
contraciilor n ciuda stresului
de sarcin colul nu este
modificat, se menine
continent
lipsa de sensibilitate a fibrelor
miometriale la stimuli contractili,
determinat mai ales de
progesteron; inhibarea
contraciilor miometriale,
limitarea propagrii contraciilor
miometriale; activitate crescut a
enzimelor care degradeaz
uterotropinele / uterotoninele
1
faza de activare uterin apar
contracii uterine ocazionale,
nedureroase se formeaz
segmentul inferior se produce
coacerea, nmuierea colului
uterin
uterotropine necunoscute
sensibilizeaz fibra miometrial
la aciunea uterotoninelor;
activitate crescut a enzimelor
care degradeaz mediatorii cu
activitate progesteronic /
relaxant
2
travaliul, faza de activitate
maxim contracii uterine
sistematizate, susinute
tergerea i dilatarea colului
uterin fenomenele active i
pasive din travaliu se soldeaz
cu expulzia produsului de
concepie (naterea)
crete concentraia de Ca n fibra
miometrial, crete expresia
receptorilor pentru oxitocin pe
fibra miometrial; nivelul seric al
oxitocinei crete semnificativ
doar n expulzie
3
retracia i contracia uterin,
mecanisme fundamentale de
hemostaz imediat postpartum
involuia uterului restabilirea
fertilitii
dup luzia imediat, cnd
nivelul uterotoninelor nc se
menine crescut, contextul
hormonal sistemic se modific
astfel nct s favorizeze lactaia
i alptarea

Biomecanismul nasterii in prezentatiile cefalice, varietate occipito-anterioara
si occipito-posterioara.

Prezentaia occipital este situaia n care partea voluminoas fetal care ia prima
contact cu strmtoarea superioar este craniul fetal flectat (hiperflectat, diametru de
angajare suboccipitobregmatic).

Mecanismul naterii reprezint modalitatea prin care mobilul fetal, ovoidal i
cu plasticitate medie, traverseaz excavaia pelvin, uor neregulat, caracterizat
de un ax principal curb, convex spre sacru, i de faptul c, la diferite niveluri,
diametrele utile maxime sunt orientate diferit.
Se descriu 3 timpi mecanici principali ai naterii, fiecare cu unul sau mai muli
timpi complementari: angajarea cu timp complementar
flexia craniului, coborrea cu timp complementar rotaia intern, degajarea
cu timpi complementari deflexiunea i rotaia extern.
Acest mecanism al naterii n trei timpi are loc dup realizarea unui timp
preliminar, acomodarea craniului n pelvis, cu timp complementar orientarea.
Craniul fetal se orienteaz cu diametrul de prezentare n cel mai mare diametru util
al strmtorii superioare, de obicei diametrul oblic stng.
Orientarea se poate face n sinclitism sau n asinclitism.
Orientarea n sinclitism presupune suprapunerea suturii sagitale a craniului fetal
cu diametrul strmtorii superioare, pe care l folosete pentru angajare (diametrul
oblic stng), i paralelismul planului de angajare al craniului cu planul
stmtorii superioare. n bazinele cu modificri discrete ale strmtorii superioare,
orientarea craniului fetal n asinclitism, cu apropierea suturii sagitale de sacru
(frecvent primul se angajeaz parietalul posterior) sau de simfiz (rar primul se
angajeaz parietalul anterior) este considerat un timp complementar necesar al
acomodrii.


Timpii mecanici ai timp complementar
naterii timp
principal
angajarea flexia
dependent de
configuraia bazinului
osos; de obicei, se
face n unul din
diametrele oblice ale
strmtorii superioare
Poziia normal a ftului n uter este de flexie
generalizat. La contactul cu strmtoarea
superioar, flexia craniului se accentueaz,
diametrul de prezentare occipito-bregmatic este
nlocuit cu diametrul suboccipito-bregmatic.
coborrea rotaia intern
dependent de
configuraia bazinului
osos i de raportul
dimensional ntre
prezentaie i
diametrele interne ale
bazinului osos; se
face lent, progresiv
Diametrul maxim al craniului fetal se
orienteaz antero-posterior, rotaie determinat
de fanta antero-posterioar a musculaturii
diafragmei pelvine i de faptul c diametrul
transvers este cel mai mai mic diametru al
strmtorii medii. Occiputul roteaz, n
majoritatea cazurilor, anterior, spre simfiz
(n occipitopubian). n varietile de poziie
anterioare, orientarea n diametrul
anteroposterior, dac occiputul roteaz spre
simfiz, se realizeaz prin parcurgerea unui arc de
cerc de numai 450; n aproape toate cazurile de
varieti de poziie anterioare, rotaia intern se
face n occipitopubian. n majoritatea varietilor
de poziie posterioare, rotaia se face tot n
occipitopubian, dei, pentru ca occiputul s
ajung n raport cu simfiza n astfel de cazuri,
trebuie s parcurg un arc de cerc de 1350 . n
varietile de poziie posterioare, nu este rar nici
rotaia n occipitosacrat, occiputul descrie un arc
de cerc de 450 spre posterior i ajunge n raport
cu sacrul.
degajarea deflexiunea
occiputul ia contact
cu simfiza i, sub
aciunea contraciilor
uterine expulzive,
destinde perineul,
traverseaz
Occiputul ia punct fix sub simfiz i, prin
mecanismul prghiei cu brae inegale (axul de
propulsie este orientat posterior fa de axul
excavaiei pelvine), pivoteaz n jurul marginii
inferioare a simfizei. Prin micarea de deflectare,
se continu degajarea, n ordine, a: oaselor
strmtoarea
inferioar, i este
expulzat (se degaj)
n raport cu simfiza
(n OP)
parietale; feei (frunte, nas, gur, menton).
Imediat dup expulzie, craniul se deplaseaz n
jos, faa este n contact cu regiunea perineal
matern.
rotaia extern
Occiputul fetal roteaz spre spatele fetal
(micare de restituie). Mecanismul clasic al
naterii presupune c umerii se angajeaz la
strmtoarea superioar n diametrul oblic opus
celui n care s-a angajat craniul; aceasta este
valabil n cazul feilor relativ mari, la care
naterea umerilor se face ntr-un timp separat de
naterea craniului. La feii relativ mici, naterea
craniului i naterea umerilor au loc unitar, umerii
se angajeaz n acelai diametru ca i craniul.
Degajarea se face cu diametrul biacromial n
diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare;
primul se degaj umrul anterior, sub simfiz.