EL RECONOCIMIENTO MEDICO

LEGAL EN PRESUNTAS
VCTIMAS DE ABUSO SEXUAL
DR. CARLOS MORENO SANCHEZ
MEDICO LEGISTA
1
El examen de las
vctimas de
violencia sexual

Dr Moreno Sanchez Carlos 2
El examen de las vctimas de violencia sexual

Una de las tareas ms difciles de la medicina forense, es
el examen de los casos en que se alegan delitos sexuales
en especial la violacin, tanto en mujeres como
varones, vctimas o acusados, vivos o muertos.

La responsabilidad del mdico es muy grande, debido a
las severas sentencias que se dictaminan para los
inculpados, las consecuencias personales, sociales y
familiares, el peligro de permitir que verdaderos delitos
queden impunes, as como la injusticia por aseveraciones
equivocadas.



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El examen de las vctimas de violencia sexual


La modificacin del cdigo penal en Junio del 2004 en el
Art. 170 incorpora a la cpula oral y a la introduccin de
objetos o partes del cuerpo en la cavidad vulvovaginal
y anal, como violacin sexual, adems del acto sexual
y acto contra natura; lo cual plantea nuevos retos en el
examen mdico legal de la vctima y del agresor para
lograr un elemento de prueba contundente, del
elemento material.
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El examen de las vctimas de violencia sexual

Esta presentacin aborda los procedimientos para
realizar el Reconocimiento Mdico legal, segn la Gua
mdico legal de evaluacin integral a presuntas vctimas de
delitos contra la libertad sexual, del IML del MP.

Contiene las fases del examen mdico legal, de la vctima
de agresin sexual, con nfasis en el examen del himen
y de la regin anal.
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GUIA MEDICO LEGAL DE EVALUACION INTEGRAL
A PRESUNTAS VICTIMAS DE DELITOS CONTRA
LA LIBERTAD SEXUAL
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INTRODUCCIN:
Esta Gua, que tiene como base los conocimientos de la
escuela del Instituto de Medicina Legal del Per, es una
herramienta fundamental para uniformizar los criterios
mdico legales a nivel nacional y brinda al perito el
sustento cientfico necesario para fundamentar y
desarrollar su pericia y las conclusiones mdico
legales emitidas en el Certificado Mdico Legal
realizados a presuntas victimas de delitos contra la
libertad sexual.
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PROCESOS DE
EVALUACIN
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RECEPCIN, IDENTIFICACIN Y REGISTRO DEL USUARIO
Recepcionar y verificar que la solicitud emitida por la
autoridad competente y documentos asociados, este de
acuerdo a las necesidades administrativas del Instituto de
Medicina Legal.

La presunta vctima debe estar identificada,
registrndose sus impresiones dactilares.

La persona a evaluar deber estar lcida y
consciente para poder ser examinada.


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El oficio petitorio:

Nombre de la institucin solicitante.

firma y post firma del responsable de la entidad
solicitante.

Debe precisarse de manera correcta y adecuada el
tipo de pericia mdico legal a realizar,
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En el oficio petitorio:

persona acompaante adulta y/o efectivo
policial acompaante.

Adulto: nombre completo y nmero de documento de
identidad.

consignar identificado o no identificado en el oficio
petitorio.
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RESPONSABLE (EXAMINADOR)
En aquellas zonas del pas donde no haya
cobertura directa del Instituto de Medicina
Legal, el responsable ser un Mdico u otro
Profesional de Salud designado por la
autoridad competente, quien deber seguir
las normas tcnicas, pautas y
procedimientos establecidos en la presente
gua.
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CONDICIONES PARA LA ATENCIN MDICA

La persona debe estar lcida y orientada para
poder ser evaluada.

un consultorio que garantice la privacidad, con
buena iluminacin y ventilacin.

equipo bsico: camilla ginecolgica, silla o
taburete giratorio, lmpara de cuello de ganso,
guantes y espculos descartables, hisopos, rtulo
de mica con escala mtrica, pinzas sin dientes,
lupa, cmara fotogrfica digital, y si fuera
posible, contar con colposcopio y Lmpara de
Wood
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PAUTAS PREVIAS A LA EVALUACIN MDICA LEGAL:
El Mdico deber verificar la identidad de la
persona a examinar.

preparar a la persona a evaluar, considerando su
situacin emocional: estrs post-traumtico,
temores, dudas, inquietudes, pudor, etc.

una victima menor de edad, puede estar
acompaada de un familiar, tutor, persona de
confianza o custodio, si as fuera su voluntad
expresa.
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PAUTAS PREVIAS A LA EVALUACIN MDICA
LEGAL:

El Mdico examinador deber contar siempre con la
participacin de un personal tcnico o administrativo de
sexo femenino, para realizar la evaluacin.

Durante el examen fsico se debe exponer solamente
la parte a ser examinada.

El mdico brindar informacin sobre el tipo de
examen que se va a realizar
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INFORMACIN A LA VICTIMA PARA LOS PROCEDIMIENTOS
Toda persona que ser sometida a un
procedimiento mdico, debe de estar
informada acerca del mismo (Art.4to del
Ttulo I de la Ley General de Salud del Per,
Ley 26842)y es la nica que podr otorgar el
consentimiento (Independientemente de la
edad).

Este enunciado no es aplicable de manera
estricta para las investigaciones de oficio
dispuestas por la autoridad competente.
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Si la vctima se negare a la evaluacin:

se solicitar que lo consigne (Ella, El o su
acompaante), por escrito en el oficio petitorio,
donde adems colocar su impresin dactilar y
finalmente se dejar constancia en el CML.
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EVALUACIN
MDICO LEGAL
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FASES DEL EXAMEN MDICO LEGAL DE LA VCTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL

Entrevista
Examen de Edad Aproximada
Examen de Integridad Fsica
Examen de Integridad Sexual
Perennizacin
Exmenes Auxiliares


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1.-Entrevista
Dr Moreno Sanchez Carlos 20
ENTREVISTA
Lugar, fecha y hora de
la agresin.
Tipo de agresor
Circunstancias de la
agresin.
Actividades tras la
agresin.
UPM.
R.S. previas.
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ENTREVISTA o ANAMNESIS

Si el agresor tuvo eyaculacin; adems si utiliz
preservativo.
Si la vctima realiz maniobras de defensa
(araazos, mordidas, etc..)
Si se utiliz algn tipo de sustancia que la dej en
imposibilidad de resistir.
Si despus del hecho, se realiz higiene corporal
(boca, rea ano-genital)
Si existieron otros sucesos de violencia sexual
con anterioridad.

Dr Moreno Sanchez Carlos 22
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:


Antecedentes quirrgicos en el rea genital o
anal-genital.

Relacin sexual contranatura (RCN): En caso
de haberla realizado, de preferencia colocar la
1ra y ltima vez, as como el nmero de veces.

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2.- EXAMEN DE EDAD APROXIMADA
Dr Moreno Sanchez Carlos 24
TCNICAS PARA DETERMINAR LA EDAD APROXIMADA
ESCALA DE TANNER: Se utiliza para evaluar
el estado de desarrollo puberal, mediante la
visualizacin de los caracteres sexuales
secundarios, los cuales estn clasificados en 5
grados;
comprende:
el desarrollo mamario,
el desarrollo de vello pbico y
el desarrollo genital.
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Desarrollo del Vello Axilar (VA)

Desarrollo del Vello Facial (VF)

ESCALA DE FREYRE
Se debe rescatar que esta escala es poco contributoria en nuestro Pas,
debido a factores raciales que determinan que el desarrollo de vello
axilar y facial en nuestros pobladores sea lenta.
Dr Moreno Sanchez Carlos 26
Edad aproximada segn evaluacin de la Erupcin Dentaria
Dr Moreno Sanchez Carlos 27
Edad aproximada segn evaluacin de la Erupcin
Dentaria
Consideraciones:

. No toda la poblacin presenta las cuatro terceras
molares.

Las mujeres presentan una erupcin dentaria ms
rpida que los hombres (06 meses).

Individuos de raza negra y amarilla tienen una
erupcin ms rpida que la blanca.

La gentica influye en estas edades de erupcin.

Dr Moreno Sanchez Carlos 28
Edad aproximada segn evaluacin de la Erupcin
Dentaria

La malnutricin severa podra alterar la erupcin
dentaria.

Las enfermedades en dientes deciduos tienden a
acelerar la erupcin de los sucedneos permanentes

La extraccin prematura de un diente deciduo
tienden a acelerar o retrasar la erupcin del
sucedneo permanente.

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Edad aproximada
La edad aproximada de mayor precisin lo
brinda la radiografa panormica de piezas
dentales y radiografa de puntos de osificacin
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Estimativa de la edad dientes
Radiografa de la tercera muela inferior en proceso de mineralizacin.

Conocimiento de los estadios de mineralizacin de Nolla.
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CODIGO PENAL

TITULO IV - CAPITULO IX


VIOLACION DE LA LIBERTAD SEXUAL


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ART. 170: VIOLACION SEXUAL

El que con violencia o grave amenaza,
obliga a una persona a tener acceso
carnal por va vaginal, anal o bucal o
realizar otros actos anlogos
introduciendo objetos o partes del
cuerpo por alguna de las dos primeras
vas,
Ser reprimido con pena privativa de
libertad no menor de seis ni mayor de
ocho aos.
La pena no ser menor de doce ni mayor
de dieciocho aos e inhabilitacin
conforme corresponda:
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ART. 171:
VIOLACION DE PERSONA EN ESTADO DE
INCONCIENCIA O EN LA IMPOSIBILIDAD
DE RESISTIR:

Pena privativa de libertad no menor de diez ni mayor
de quince aos.
Cuando el autor comete este delito abusando de su
Profesin ciencia u oficio, la pena ser no menor de
doce ni mayor dieciocho aos.
Dr Moreno Sanchez Carlos 34
ART. 172

VIOLACION DE PERSONA EN
INCAPACIDAD DE RESISTIR:

Pena privativa de libertad no menor de veinte
ni mayor de veinticinco aos.
Cuando el autor comete el delito abusando de su
Profesin, ciencia u oficio, la pena ser privativa
de libertad no menor de veinticinco ni mayor de
treinta aos.



Dr Moreno Sanchez Carlos 35
ART. 173

VIOLACION SEXUAL DE MENOR DE EDAD:

Penas privativas de libertad:
- Menor de diez aos de edad: cadena perpetua.
- Entre diez aos y menos de catorce: no menor
de treinta ni menor de treinta y cinco.
- Entre catorce aos y menos de dieciocho: no
menor de veinticinco ni mayor de treinta.

Dr Moreno Sanchez Carlos 36
ART. 174

VIOLACION DE PERSONA BAJO AUTORIDAD
O VIGILANCIA (HOSPITAL ,ASILO U OTRO):

Penas privativa de libertad no menor de siete aos
ni mayor de diez e inhabilitacin de dos a cuatro
aos.


Dr Moreno Sanchez Carlos 37
3.- Examen de integridad fsica
Dr Moreno Sanchez Carlos 38
a: rea Genital. b: rea Paragenital c: rea Extragenital
Dr Moreno Sanchez Carlos 39
Examen del rea paragenital y
extragenital
Dr Moreno Sanchez Carlos 40

Dr Moreno Sanchez Carlos 41
Lesiones extragenitales : tpicas
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A veces, es el nico elemento que con el que se cuenta

Las marcas son comnmente encontradas en las agresione s sexuales.

Singularidad de la mordedura humana: formato, forma, descontinuidad por la
ausencia de dientes y otras particularidades
Marca de Mordida
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4.- El examen de integridad sexual
Dr Moreno Sanchez Carlos 44
Examen del rea genital femenina
Dr Moreno Sanchez Carlos 45
Dr Moreno Sanchez Carlos 46
Posicin ginecolgica

Dr Moreno Sanchez Carlos 47
Posicin ginecolgica
Dr Moreno Sanchez Carlos 48
B.1.- Con asistencia de un familiar o tutor
Dr Moreno Sanchez Carlos 49
B.2.- La menor sola, sin asistencia alguna
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B.3.- Flexin de miembros inferiores sobre la regin
abdominal
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B.4.- De decbito lateral o de Sims
El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo o derecho,
flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba.

Esta posicin suele usarse en los casos de pacientes con
daos o secuelas neurolgicas.
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Examen de la vulva y del himen
Dr Moreno Sanchez Carlos 53
HALLAZGOS EN EL AREA GENITAL

Los elementos fsicos y diagnsticos emergentes del
examen deben ser correlacionados con las historia del
nio, teniendo siempre presente que la ausencia de
signos no invalida la informacin brindada por su
relato.
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Vulvitis / Vulvovaginitis

Es la inflamacin de los tejidos anatmicos
correspondientes a la vulva (vulvitis) y a la vagina
(vaginitis) que reaccionan ante agresiones:

fsicas
qumicas
traumticas
infecciosas
que superan los mecanismos fisiolgicos de defensa.
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Vulvitis / Vulvovaginitis
Dada la diversidad etiolgica de esta patologa, la
atribucin de un origen traumtico a una vulvovaginitis
en una nia presuntamente vctima de tocamientos
impdicos exige extrema prudencia al momento de
tener que efectuar el diagnstico pericial.
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vulvitis
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ESTUDIO DEL HIMEN
Dr Moreno Sanchez Carlos 58
HIMEN:

Himen proviene del griego Hemn y del
Latin Hymen, cuyo significado es
membrana.


CARACTERSTICAS DEL HIMEN:
Embriologa e Histologa:

Se origina del endodermo en el seno
urogenital y es una extensin del epitelio de
revestimiento de la vagina, su orificio
usualmente se perfora durante el desarrollo
fetal tardo.

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EL HIMEN : EMBRIOLOGA E HISTOLOGA

El himen es una membrana de tejido conjuntivo con gran cantidad de
fibras elsticas y colgenas, recubierta por epitelio estratificado no
queratinizado.

Tiene vascularizacin indirectamente proporcional a la edad de la
mujer; a menor edad, mayor cantidad de vasos sanguneos.

Generalmente no contiene msculo ni glndulas y su inervacin es
escasa.
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ESTRUCTURA DEL HIMEN
Debe observarse el himen , determinando sus
principales caracteres semiolgicos:

- su forma o tipo
- los bordes
- el ancho
- el grosor o espesor
- las caras y
- el dimetro del orificio himeneal

tratando de identificar todas las posibles
lesiones.
Dr Moreno Sanchez Carlos 61
Dr Moreno Sanchez Carlos 62
HIMEN ANULAR O CIRCULAR
Orla himeneal

Borde Libre del
himen
Borde de insercin
Del himen
Orificio Himeneal
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Pilares vaginales
Dr Moreno Sanchez Carlos 64
65
ESCOTADURAS CONGENITAS
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Desgarros Himeneales Parciales

Se produce por la introduccin en la vagina de
elementos con las dimensiones de dedo, siendo por ello
lesiones caractersticas de los tocamientos.

rara vez han sido observadas en la desfloracin
por acceso carnal.?????????????????????
Dr Moreno Sanchez Carlos 66
67
Luis A. Kvitko El himen, estudio mdico legal,1 ed. Buenos Aires. La Rocca.
2005.
Dr Moreno Sanchez Carlos 67
CLASIFICACIN DE LOS
HIMENES
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HIMEN: VARIANTES FRECUENTES
O TIPICOS
Dr Moreno Sanchez Carlos 69


Semilunar
Dr Moreno Sanchez Carlos 70
Anular
Bilabiado
HIMEN ANULAR O CIRCULAR
Orla himeneal

Borde Libre del
himen
Borde de insercin
Del himen
Orificio Himeneal
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HIMEN ANULAR O CIRCULAR
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HIMEN LABIADO
Borde Libre del
himen
Borde de insercin
Del himen
Orla himeneal
Orificio Himeneal
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HIMEN LABIADO
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HIMEN SEMILUNAR
Borde Libre del
Himen
Borde de insercin
del himen
Orla himeneal

Orificio himeneal
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HIMEN SEMILUNAR
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Himen: variantes atpicas o
infrecuentes:

Cribiforme
Tabicado
Imperforado

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HIMEN:
VARIANTES ESPECIALES
Dr Moreno Sanchez Carlos 78
A. HIMEN DILATADO: El orificio se presenta
anormalmente grande y tiene bordes flcidos. esta
condicin puede ser congnita o adquirida. En su
modalidad adquirida se debe a maniobras repetidas
de dilatacin progresiva, por onanismo, por coitos de
penetracin incompleta o por penes de dimensiones
modestas.

B. HIMEN DILATABLE O COMPLACIENTE: El
orificio se presenta de dimetro usual; pero se
distiende al paso de dos dedos del examinador, para
volver a su tamao habitual una vez retirados. Su
elasticidad se debe a un mayor contenido de fibras
elsticas, de manera que permite el acceso carnal sin
romperse.
Dr Moreno Sanchez Carlos 79
Dr Moreno Sanchez Carlos 80
HIMEN COMPLACIENTE o DILATABLE:
El termino himen complaciente proviene de compliance
(membrana con capacidad de distenderse o dilatarse).

Tiene un alto contenido de fibras elsticas, lo cual le
permite distenderse durante el coito y puede no
desgarrarse.

Para su diagnostico debe cumplir con las siguientes
caractersticas: Ser elstico y tener un orificio normal
(de 1 a 2 cm) y dilatable con un dimetro de distensin
mayor de 2.5cm
Dr Moreno Sanchez Carlos 81
Dr Moreno Sanchez Carlos 82
Himen complaciente: Importante

El Himen Complaciente o Dilatable, puede presentar
desgarros ante: Una agresin sexual con gran violencia, en
presencia de procesos patolgicos (infecciones o
inflamaciones genitales), y cuando existe una
desproporcin anatmica entre el (los) agresor (es) y la
victima, o con el agente causal.
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Otras clasificaciones
Dr Moreno Sanchez Carlos 84
HIMENES TIPICOS DE BORDES LIBRES IRREGULARES
Dr Moreno Sanchez Carlos 85
HMENES ATPICOS
Dr Moreno Sanchez Carlos 86
HALLAZGOS DEL EXAMEN DEL HIMEN
Dr Moreno Sanchez Carlos 87
HIMEN INTEGRO: NO DESFLORADO

Es el himen intacto, ntegro, que no presenta desgarros
(pudiendo presentar o no escotaduras congnitas).
ANULAR INTEGRO
Dr Moreno Sanchez Carlos 88
Desgarros Himeneales

Desgarro significa rotura. Seccin del himen
cuando ste es atravesado por un elemento que lo
distiende ms all del lmite de su elasticidad.

Los traumatismos accidentales rara vez son
generadores de lesiones himeneales, exceptuando
aquellos casos de cadas accidentales sobre objetos
contundentes que involucran al himen como ocurre en
el empalamiento.

En la actualidad ya no se admite que los ejercicios
violentos sean determinantes de dao himeneal.
Dr Moreno Sanchez Carlos 89
Desgarros Himeneales
Los desgarros pueden nicos o mltiples, tpicos o
atpicos

La mayora de las lesiones himeneales producidas por
penetracin peneana pertenecen a la categora de
desgarros completos.

El primer acceso carnal es el responsable de la
desfloracin con produccin de los desgarros que
caracterizarn la imagen del himen en lo sucesivo
La mayora de las.
Dr Moreno Sanchez Carlos 90
Desgarros Himeneales

Las relaciones sexuales siguientes al primer coito, por
lo general no ocasionan nuevas roturas himeneales,
salvo producto de la brutalidad de un acceso violento
por algn elemento desproporcionado a las
dimensiones vaginales normales.
Dr Moreno Sanchez Carlos 91
UBICACIN DE LOS DESGARROS: Los
desgarros se describen segn la tcnica del
Cuadrante Horario de Lacassagne, que permite
ubicar los desgarros y describir su ubicacin en el
sentido horario, en nmeros romanos (de la I hasta
las XII horas).
Dr Moreno Sanchez Carlos 92
TIPOS DE DESGARRO HIMENEAL POR SU PROFUNDIDAD.
Dr Moreno Sanchez Carlos 93
VI
V
IV
II
X
XII
IX
VIII
VII
I XI
III
DESGARRO PARCIAL
Cuando el
desgarro va del
borde libre del
himen; pero que
no llega al borde
de insercin
Dr Moreno Sanchez Carlos 94
HIMEN CON DESGARROS PARCIALES
Dr Moreno Sanchez Carlos 95
Los desgarros incompletos antiguos
pueden ser confundidos usualmente con las
escotaduras congnitas, y cuyas diferencias se
pueden dilucidar por medio de tablas de
diagnstico diferencial o por medio de la
exposicin del himen ante la Lmpara de Wood.

Dr Moreno Sanchez Carlos 96
97
Desgarros parciales vs escotaduras congnitas
Dr Moreno Sanchez Carlos 97
Lmpara de Wood
Dr Moreno Sanchez Carlos 98
DESGARRO
COMPLETO
Cuando el
desgarro
alcanza toda la
membrana
himeneal; es
decir va de
borde libre hasta
el borde de
insercin
VI
5
IV
II
X
XII
IX
VIII
VII
I XI
III
Dr Moreno Sanchez Carlos 99
HIMEN CON DESGARRO COMPLETO
100
TIPOS DE DESGARRO HIMENEAL SEGN
EL TIEMPO DE PRODUCCION
Dr Moreno Sanchez Carlos 101
VI
V
IV
II
X
XII
IX
VIII
VII
I XI
III
DESGARRO
RECIENTE
Bordes.
N de
desgarros.
Bsqueda de
tipo de lesiones.
Dr Moreno Sanchez Carlos 102
Dr Moreno Sanchez Carlos 103
VI
V
IV
II
X
XII
IX
VIII
VII
I XI
III
DESGARRO ANTIGUO
Bordes.
N y tipo de
desgarros.
Bsqueda de
lesiones.
Dr Moreno Sanchez Carlos 104
Dr Moreno Sanchez Carlos 105
CARNCULAS MIRTIFORMES:
Son los restos himeneales en forma de mamelones que
quedan como consecuencia de estallamiento himeneal
producidos durante el parto vaginal.
Por esta razn, su presencia en la prctica es signo
patognomnico de parto vaginal antiguo.
Dr Moreno Sanchez Carlos 106
TOMA DE MUESTRAS BIOLGICAS:
Se puede aceptar de forma general, hasta un perodo
mximo de 96 horas, para detectar cualquier clula
espermatolgica en vagina.

Es normal observar espermatozoides intactos (con cola) en
vagina dentro de las 24 horas siguientes al acto sexual.

Dr Moreno Sanchez Carlos 107
TOMA DE MUESTRAS BIOLGICAS:

Se tomarn 02 muestras por medio de hisopado segn
el caso, puede ser de la Regin Vestibular, del Orificio
Cervical Externo, del Fondo de Saco Vaginal Posterior
(con la ayuda del Espculo Vaginal), para buscar
indicios de semen (espermatozoides, Fosfatasa
cida prosttica) u otra evidencia, los cuales deben
seguir los procesos de bioseguridad, cadena de
custodia y preservacin de las muestras.

Dr Moreno Sanchez Carlos 108

5- Examen de la Regin Anal

Dr Moreno Sanchez Carlos 109
Dr Moreno Sanchez Carlos 110
POSICIONES ADECUADAS PARA EVALUAR LA
REGIN ANAL EN AMBOS SEXOS:
A.- Posicin Genupectoral (En plegaria
Mahometana):
Generalmente utilizada para el examen de la regin
anal (hombres y mujeres), consiste en que el (la)
examinado (a) en decbito ventral, se arrodilla
(separando las mismas) y apoya la regin pectoral y
frontal a la camilla elevando la regin gltea.
Dr Moreno Sanchez Carlos 111

2-08-2006
CML 4567-H-06
Dr Moreno Sanchez Carlos 112

7-11-2006
CML006651-06
Dr Moreno Sanchez Carlos 113
POSICIONES ADECUADAS PARA EVALUAR LA
REGIN ANAL EN AMBOS SEXOS:

B) Posicin doble flexin de miembros inferiores
sobre la regin abdominal.

Esta posicin suele usarse en casos de infantes o
en los casos de pacientes con daos o secuelas
neurolgicas.

C.- Posicin de decbito lateral o de Sims

Esta posicin suele usarse en los casos de
pacientes con daos o secuelas neurolgicas
Dr Moreno Sanchez Carlos 114
Dr Moreno Sanchez Carlos 115

Dr Moreno Sanchez Carlos 116
5.6.3.- Evaluacin de la regin anal y
perianal:
A.- Cuadro comparativo entre
signologa reciente y antigua
Dr Moreno Sanchez Carlos 117
Gracias
118
Muchas Gracias por su
Atencin