UAP Operador:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Estomatología Asistente: Fecha:

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD BUCO DENTAL

ESTOMATOLOGIA PREVENTIVA Y SERVICIO A LA COMUNIDAD 1

Información General:
Nombre:______________________________________________________ Grado:________________
Fecha de nac._____________ Edad en años:______ Sexo:( )M ( )F
Ubicación Geográfica : ( ) Urbano ( ) Rural ( ) AAHH

Clasificación Epidemiológica: ( ) Sano ( ) Sano con riesgo ( ) Enfermo ( ) Enfermo con

discapacidad
Factores de riesgo
Biológicos: ___________________ ___________________ __________________
Ambientales: ___________________ ___________________ __________________
Hábitos: ___________________ ___________________ __________________
Otros: ___________________ ___________________ __________________

Enf. Sistémicas: ___________________ ___________________ __________________

Evaluación Clínica
Examen extra oral:
( ) Apariencia normal
( ) Anomalías en piel y mucosas en cabeza y cuello
( ) Nódulos linfáticos agrandados

Examen de ATM: Der.Izq. Der.Izq.

SÍNTOMAS (A) SIGNOS (B)

0. No 0. No
1. Chasquido 1. Chasquido, sonido audible
2. Dolor a la palpación 2. Contractura Maseterina
3. Dificultad al mov. de apertura y cierre 3. Apertura bucal reducida (- 30mm)

Mucosa Oral
Condición: Ubicación:
0. Normal 0. Borde Bermellón
1. Tumor maligno 1. Comisuras
2. Leucoplasia 2. Labios
3. Liquen Plano 3. Surcos
4. Úlceras (aftas, herpes, por trauma) 4. Mucosa bucal
5. GUNA 5. Piso de boca
6. Candidiasis 6. Lengua
7. Abscesos 7. Paladar duro y/o blando
8. Otras condiciones: ________________ 8. Reborde / gingiva alveolar

Oclusión (solo para menores de 18 años) Clasificación según Angle:

0. Sin alteraciones Superior 0. Tipo I Derecha

1. Ligera Inferior
1. Tipo II / 1
Izquierda
2. Moderada a Severa 2. Tipo II / 2
3. Tipo III

Otras maloclusiones: ( )
0. Mordida abierta > de 4 mm
1. Mordida cruzada (donde): ________________________
2. Overjet (sobrepase horizontal)
3. Overbite (sobrepase vertical)
4. Caninos elevados (cuales):_______________________
5. Diastemas (donde): _____________________________
6. Apiñamiento (donde) ____________________________
Índice de O’Leary

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Fecha: __________
Valor: ___________

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Fecha: __________
Valor: ___________

Odontograma