BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama
dengan 140 mmHg atau tekanan diastolik lebih dari atau sama dengan 90
mmHg
6,7
. Definisi tersebut diatas merupakan definisi yang telah mengalami
perubahan sesuai dengan penelitian para pakar serta kesepakatan profesi.
Klasifikasi !"#$%% yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1.
&abel 1. Klasifikasi Hipertensi
6,7
'ila merunut definisi (H) terdahulu berdasarkan tekanan kedua sitolik
maupun diastolik, yaitu *ika sistolik 160 mmHg dan diastolik 9+ mmHg. Dengan
pergantian definisi ini, pre,alensi hipertensi men*adi - kali lipat
1
.
Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh
tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau
telah ter*adinya kelainan organ target. 'iasanya ditandai oleh tekanan darah
.1/001-0 mmHg1 dikategotikan sebagai hipertensi emergensi atau hipertensi
urgensi
/
.
2ada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai
dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan
darah harus diturunkan segera 3dalam hitungan menit 4 *am5 untuk men6egah
kerusakan organ target lebih lan*ut. "ontoh gangguan organ target akut7
en6ephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ,entrikel kiri akut disertai edema
paru, dissecting aortic aneurysm, angina pe6toris tidak stabil, dan eklampsia atau
hipertensi berat selama kehamilan
/
.
11
Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan organ
target yang progresif. &ekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi oral
ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam 8aktu beberapa *am s0d beberap
hari
/
.
2.2. Epidemiologi
Di 9merika, diperkirakan :0; penduduknya 3< +0 *uta *i8a5 menderita
tekanan darah tinggi 3= 140090 mmHg51 dengan persentase biaya kesehatan 6ukup
besar setiap tahunnya
/
. >enurut National Health and Nutrition Examination
Survey (NHNES), insiden hipertensi pada orang de8asa di 9merika tahun 1999#
-000 adalah sekitar -9#:1;, yang berarti bah8a terdapat +/#6+ *uta orang
menderita hipertensi, dan ter*adi peningkatan 1+ *uta dari data !H!?@ %%% tahun
19//#1991. &ekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit degeneratif.
Amumnya tekanan darah bertambah se6ara perlahan dengan bertambahnya umur.
Bisiko untuk menderita hipertensi pada populasi = ++ tahun yang tadinya tekanan
darahnya normal adalah 90;
/
. Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah
prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan
diagnosis hipertensi ter*adi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade kelima.
@ampai dengan umur ++ tahun, laki#laki lebih banyak menderita hipertensi
dibanding perempuan. Dari umur ++ s0d 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan
dibanding laki#laki yang menderita hipertensi. 2ada populasi lansia 3umur =60
tahun5, pre,alensi untuk hipertensi sebesar 6+.4 ;
/
.
2.3. Etiologi
Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam.
2ada kebanyakan pasien etiologi patofisiologi#nya tidak diketahui 3essensial atau
hipertensi primer5. Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat di
kontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai
penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. 'anyak penyebab
hipertensi sekunder1 endogen maupun eksogen. 'ila penyebab hipertensi sekunder
dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien#pasien ini dapat disembuhkan se6ara
potensial
10
.
1-
@e6ara klinis hipertensi dibagi ke dalam - kelompok 7
1. Hipertensi primer
Cebih dari 90; pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial
3hipertensi primer5. Citeratur lain mengatakan, hipertensi essensial merupakan
9+; dari seluruh kasus hipertensi. 'eberapa mekanisme yang mungkin
berkontribusi untuk ter*adinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun belum
satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis hipertensi primer tersebut.
Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya
menun*ukkan bah8a faktor genetik memegang peranan penting pada patogenesis
hipertensi primer. >enurut data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi
tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai ke6enderungan
timbulnya hipertensi essensial. 'anyak karakteristik genetik dari gen#gen ini yang
mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi *uga di dokumentasikan adanya
mutasi#mutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitri6
oDide, ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen
1,9
.
'erbagai faktor memberikan kontribusi terhadap ke*adian hipertensi
primer antara lain
1
7
a. Beflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simaptetik 6urah
*antung dan resistensi perifer.
b. Eangguan pengaturan renal dan metabolik ,olume ,askular dan
pemenuhan 36omplian6e5
6. Eangguan sistem pengontrolan otot polos lokal dan endothelial berkaitan
dengan resistensi ,askuler.
Kombinasi faktor neurohumpral dan abnormalitas metabolik memberikan
saham terhadap peningkatan resistensi ,askuler sistemik se6ara bertahap yang
akhirnya menyebabkan hipertensi primer
1
.
9kti,itas sistem saraf simpatetik dan hormon pressor seperti angiotensin
mungkin merupakan faktor yang menyebabkan meningkatnya resistensi ,askuler.
@elain itu meningkatnya sirkulasi katekolamin *uga ditemukan pada orang muda
dengan hipertensi ringan dan baisanya dapat ditun*ukkan dengan adanya
peningkatan aktifitas simpatetik. 2enelitian#penelitian terbaru *uga menun*ukkan
pengeruh defek perimer keseimbangan kalsium dan natrium 3sodium5 pada otot
1:
polos ,askluer merupakan penyebab hipertensi primer. 9bnormalitas endothelial
*uga merupakan faktor penting penentu ter*adinya hipertensi primer
1
.
2. Hipertensi Se!nder
Kurang dari 10; penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit
komorbid atau obat#obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah 3lihat
tabel -5. 2ada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit gin*al kronis atau
penyakit reno,askular adalah penyebab sekunder yang paling sering
11
.
)bat#obat tertentu, baik se6ara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkan
hipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkan tekanan darah. )bat#
obat ini dapat dilihat pada tabel -. 9pabila penyebab sekunder dapat
diidentifikasi, maka dengan menghentikan obat yang bersangkutan atau
mengobati0mengoreksi kondisi komorbid yang menyertainya sudah merupakan
tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder.
&abel -. 2enyebab hipertensi yang mudah diidentifikasi
10
!@9%D7 !on steroid anti inflammation drugs, 9"&H7 adrenokortikotropik
hormon.
14
2.". P#tofisiologi
>ekanisme ter*adinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin
%% dari angiotensin I oleh angiotensin I converting enzyme 39"?5. 9"?
memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. @elan*utnya
oleh hormon, renin 3diproduksi oleh gin*al5 akan diubah men*adi angiotensin %.
)leh 9"? yang terdapat di paru#paru, angiotensin % diubah men*adi angiotensin
%%. 9ngiotensin %% inilah yang memiliki peranan kun6i dalam menaikkan tekanan
darah melalui dua aksi utama. 9ksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon
antidiuretik 39DH5 dan rasa haus. 9DH diproduksi di hipotalamus 3kelen*ar
pituitari5 dan beker*a pada gin*al untuk mengatur osmolalitas dan ,olume urin.
Dengan meningkatnya 9DH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh
3antidiuresis5, sehingga men*adi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Antuk
mengen6erkannya, ,olume 6airan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan 6ara
menarik 6airan dari bagian intraseluler. 9kibatnya, ,olume darah meningkat yang
pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah. 9ksi kedua adalah menstimulasi
sekresi aldosteron dari korteks adrenal.
Eambar 1. >ekanisme patofisiologi hipertensi
1-
1+
9ldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting
pada gin*al. Antuk mengatur ,olume 6airan ekstraseluler, aldosteron akan
mengurangi ekskresi !a"l 3garam5 dengan 6ara mereabsorpsinya dari tubulus
gin*al. !aiknya konsentrasi !a"l akan dien6erkan kembali dengan 6ara
meningkatkan ,olume 6airan ekstraseluler yang pada gilirannya akan
meningkatkan ,olume dan tekanan darah. 2atogenesis dari hipertensi esensial
merupakan multifaktorial dan sangat komplek. Faktor#faktor tersebut merubah
fungsi tekanan darah terhadap perfusi *aringan yang adekuat meliputi mediator
hormon, akti,itas ,askuler, ,olume sirkulasi darah, kaliber ,askuler, ,iskositas
darah, 6urah *antung, elastisitas pembuluh darah dan stimulasi neural. 2atogenesis
hipertensi esensial dapat dipi6u oleh beberapa faktor meliputi faktor genetik,
asupan garam dalam diet, tingkat stress dapat berinteraksi untuk memun6ulkan
ge*ala hipertensi. 2er*alanan penyakit hipertensi esensial berkembang dari
hipertensi yang kadang#kadang mun6ul men*adi hipertensi yang persisten. @etelah
periode asimtomatik yang lama, hipertensi persisten berkembang men*adi
hipertensi dengan komplikasi, dimana kerusakan organ target di aorta dan arteri
ke6il, *antung, gin*al, retina dan susunan saraf pusat. 2rogresifitas hipertensi
dimulai dari prehipertensi pada pasien umur 10#:0 tahun 3dengan meningkatnya
6urah *antung5 kemudian men*adi hipertensi dini pada pasien umur -0#40 tahun
3dimana tahanan perifer meningkat5 kemudian men*adi hipertensi pada umur :0#
+0 tahun dan akhirnya men*adi hipertensi dengan komplikasi pada usia 40#60
tahun
1-
.
'anyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi se6ara
potensial dalam terbentuknya hipertensi1 faktor#faktor tersebut adalah 3lihat
gambar 1 57
>eningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik 3tonus simpatis dan0atau
,ariasi diurnal5, mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap
stress psikososial dll 2roduksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan
,asokonstriktor.
9supan natrium 3garam5 berlebihan
&idak 6ukupnya asupan kalium dan kalsium
>eningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya
16
produksi angiotensin %% dan aldosteron
Defisiensi ,asodilator seperti prostasiklin, nitrik oDida 3!)5, dan peptide
natriuretik
2erubahan dalam ekspresi sistem kallikrein#kinin yang mempengaruhi
tonus ,askular dan penanganan garam oleh gin*al
9bnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada
pembuluh darah ke6il di gin*al
Diabetes mellitus
Besistensi insulin
)besitas
>eningkatnya akti,itas vascular growth factors
2erubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut *antung,
karakteristik inotropik dari *antung, dan tonus ,askular
'erubahnya transpor ion dalam sel.
2.$. DIA%N&SIS
'erikut ditampilkan alur diagnosis hipertensi berdasarkan
3"anadian re6omendation for the management of hypertension, -01-5.
Eambar -. 9lur diagnostik hipertesi
1:
.
17
9da : tu*uan e,aluasi pasien dengan hipertensi
10
7
1. >enilai gaya hidup dan identifikasi faktor#faktor resiko kardio,askular atau
penyakit penyerta yang mungkin dapat mempengaruhi prognosis sehingga dapat
memberi petun*uk dalam pengobatan 3&abel -5
-. >en6ari penyebab tekanan darah tinggi
:. >enetukan ada tidaknya kerusakan organ target dan penyakit
kardio,askular
Data diperoleh melalui anamnesis mengenai keluhan pasien, ri8ayat
penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin,
dan prosedur diagnostik lainnya.
Antuk ge*ala klinis, se6ara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapa
diantaranya sudah mempunyai faktor resiko tambahan 3tabel -5, tetapi kebanyakan
asimptomatik.
2ada anamnesis dapat kita nilai lama dan kalsifikasi hipertensi, pola hidup,
faktor#faktor risiko kelainan kardio,askular, ri8ayat penyakit kardio,askular,
ge*ala#ge*ala yang menyertai hipertensi, kerusakan organ target, obat#obatan yang
sedang atau pernah digunakan
+
.
2emeriksaan fisik termasuk pengukuran tekanan darah yang benar
minimal -D dalam selang - menit, pemeriskaan tekanan darah lengan
kontralateral, pemeriksaan funduskopi, perhitungan '>% 3ody mass index5 yaitu
berat badan 3kg5 dibagi dengan tinggi badan 3meter kuadrat5, auskultasi arteri
karotis, abdominal, dan bruit arteri femoralis1 palpasi pada kelen*ar tiroid1
pemeriksaan lengkap *antung dan paru#paru1 pemeriksaan abdomen untuk melihat
pembesaran gin*al, massa intra abdominal, dan pulsasi aorta yang abnormal1
palpasi ektremitas ba8ah untuk melihat adanya edema dan denyut nadi, serta
penilaian neurologis
+,1-
.
2emeriksaan laboratorium urinalisis, darah 7 trombosit, fibrinogen,
biokimia 7 kalium, natrium, ED@, profil lipid dan asam urat, serta pemeriksaan
tambahan *ika diperlukan meliputi foto rontgen dada, ?KE 1- lead,
mikroalbuminuria dan ekokardiogram
+,1:
.
1/
2.'. Pen#t#l#s#n##n
&u*uan pengobatan pasien hipertensi adalah7
1. &arget tekanan darah yatiu G140090 mmHg dan untuk indi,idu berisiko tinggi
seperti diabetes melitus, gagal gin*al target tekanan darah adalah G1:00/0 mmHg,
proteinuria 3.1gram0-4 *am5 adalah G1-+07+ mmHg, aorti6 disse6tion adalah
G1-00/0 mmHg
+
.
-. 2enurunan morbiditas dan mortalitas kardio,askuler.
:. >enghambat la*u penyakit gin*al.
&erapi dari hipertensi terdiri dari terapi non farmakologis dan farmakologis seperti
pen*elasan diba8ah ini.
1. &erapi !on Farmakologis
1:,6
>enerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk
men6egah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam
penanganan hipertensi. @emua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus
melakukan perubahan gaya hidup. 2erubahan yang sudah terlihat menurunkan
tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari !" $%%.
'erikut terapi modifikasi gaya hidup pada pasien hipertensi 7
a. >enurunkan berat badan bila status giHi berlebih.
2eningkatan berat badan di usia de8asa sangat berpengaruh terhadap tekanan
darahnya. )leh karena itu, mana*emen berat badan sangat penting dalam pre,ensi
dan kontrol hipertensi.
b. >eningkatkan aktifitas fisik.
)rang yang akti,itasnya rendah berisiko terkena hipertensi :0#+0; daripada yang
aktif. )leh karena itu, akti,itas fisik antara :0#4+ menit sebanyak 4#7 kali
seminggu penting sebagai pen6egahan primer dari hipertensi.
6. >engurangi asupan natrium.
!" $%% menyarankan pola makan D9@H 3!ietary "pproach to Stop
Hypertension 5yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur, dan produk susu redah
lemak dengan kadar total lemak dan lemak *enuh berkurang terutama pada pasien
gemuk atau obes. 9pabila diet tidak membantu dalam 6 bulan, maka perlu
pemberian obat anti hipertensi oleh dokter.
19
d. >enurunkan konsumsi kafein dan alkohol
Kafein dapat mema6u *antung beker*a lebih 6epat, sehingga mengalirkan lebih
banyak 6airan pada setiap detiknya. @ementara konsumsi alkohol lebih dari -#:
gelas0hari dapat meningkatkan risiko hipertensi.
&abel :. >odifikasi gaya hidup untuk penderita hipertensi
-. &erapi farmakologis
&erapi farmakologis yaitu obat antihipertensi yang dian*urkan oleh !"
$%% yaitu diuretika, terutama *enis thiazide 3&hiaH5 atau aldosteron antagonis, eta
loc#er, calcium chanel loc#er atau calcium antagonist, "ngiotensin $onverting
Enzyme Inhiitor 39"?%5, "ngiotensin %% %eceptor &loc#er atau 9&1 receptor
antagonist0 loc#er 39B'5
+,14
.
-0
9nti hipertensi yang dapat diberikan pada pasien hipertensi tanpa ada indikasi
penyakit lain dapat dilihat pada bagan sebagai berikut 7
Eambar :. 9ntihipertensi yang dapat diberikan pada pasien tanpa indiaksi
penyakit lain.
&erapi monoterapi, tidak tergantung dari *enis obat yang diberikan,
baisanya hanya bisa men6apai target tekanan darah pada *umlah yang terbatas.
2enggunaan lebih dari satu obat diperlukan untuk men6apai target terkanan darah
pda mayoritas pasien. 2emilihan monoterapi dapat diberikan pada peningkatan
tekanan darah yang ringan 3dera*at 15 dengan risiko kardio,askular rendah atau
sedang. 2ada pasien dengan tekanan darah a8al dera*at - atau resiko
kardio,askular tinggi, maka kombinasi dua obat dosis rendah lebih dian*urkan
sebagai terapi a8al
+,1:#14
.
'erikut gambar tentang kombinasi rasional obat anti hipertensi dimana
kombinasi obat yang dihubungkan dengan garis tebal adalah kombinasi yang
paling efektif.
-1
Eambar 4. Kombinasi rasional obat anti hipertensi
'erdasarkan gambar diatas dapat di*elaskan bah8a penggunaan kombinasi
obat anti hipertensi yang efektif adalah 7
1. 2enghambat enHim kon,ersi angiotensin 39"?%5 dengan diuretik
-. 2enyekat reseptor angiotensin %% 39B'5 dengan diuretik
:. 2enyekat beta dengan diuretik
4. Diuretik dengan agen penahan kalium
+. 2enghambat enHim kon,ersi angiotensin 39"?%5 dengan antagonis kalsium
6. 9gonis a#- dengan diuretik
7. 2enyekat a#1 dengan diuretik
--
Antuk kalsifikasi obat antihipertensi se6ara rin6i dapat dilihat pada tabel berikut 7
&abel 4. Klasifikasi obat hipertensi
+
Klasifikasi !ama obat Dosis mg0hari
3frekuensi sehari5
&hiaHide diureti6s "hlorothiaHide 3diuril5
"hlorthalidone
Hydro6hlorothiaHide
1-+#+00 315
1-,+#-+ 315
1-,+#+0
Coop diureti6s Furosemide -0#/0 3-5
2otassium#sparing diureti6s 9mioride
&riamterene
+#10 31#-5
+0#100 31#-5
9ldosterone re6eptor blo6kers @pironola6tone -+#+0 31#-5
"ombined alpha#and beta blo6kers "ar,adilol
Cabetolol
1-,+#+0 3-5
-00#/00 3-5
9"?#% "aptopril
?nalapril
Fosinopril
Cisinopril
2erindopril
Iuinapril
Bamipril
&randolapril
-+#100 3-5
-,+#40 31#-5
10#40 315
10#40 315
4#/ 31#-5
10#40 315
-,+#-0 315
1#4 315
9ngiotensin %% 9ntagonis "andesartan
%rbesartan
Cosartan
&elmisartan
$alsartan
/#-: 315
1+0#:00 315
-+#100 31#-5
-0#/0 315
/0#:-0 315
"al6ium "hannel blo6kers non
Dihydropyridines
DiltiaHem eDtended
release
$erapamil immediate
release
$erapamil long a6ting
$erapamil
1/0#4-0 315
/0#:-0 3-5
1-0#:60 31#-5
1-0#:60 315
"al6ium "hannel blo6kers
Dihydropyridines
9mlodipine
Felodipine
!i6ardipine
!ifedipine
-,+#10 315
-,+#-0 315
60#1-0 3-5
:0#60 315
9lpha#blo6kers DoDaHosin
2raHosin
1#16 315
-#-0 3-#:5
"entral alpha#agonist and other
6entrally a6ting drugs
"lonidine
>ethyldopa
Beserpine
J#0,/ 3-5
-+0#1.000 3-5
0,0+#0,-+ 315
Dire6t ,asodilators HydralaHine -+#100 3-5
-:
2.(. Kompli#si
Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk ter*adinya penyakit
*antung, gagal *antung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit gin*al.
Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ dan
akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10#-0 tahun. Dengan pendekatan
sistem organ dapat diketahui komplikasi yang mungkin ter*adi akibat hipertensi,
yaitu dapat dilihat di tabel +.
&abel +. Faktor Besiko mayor dan Komplikasi Hipertensi
+,1-
&ekanan darah tinggi dalam *angka 8aktu lama akan merusak endothel
arteri dan memper6epat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk
rusaknya organ tubuh seperti *antung, mata, gin*al, otak, dan pembuluh darah
besar. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serebro,askular
3stroke, transient ischemic attac#5, penyakit arteri koroner 3infark miokard,
angina5, gagal gin*al, dementia, dan atrial fibrilasi. 'ila penderita hipertensi
memiliki faktor#faktor resiko kardio,askular lain 3tabel +5, maka akan
meningkatkan mortalitas dan morbiditas akibat gangguan kardio,askularnya
tersebut. >enurut @tudi Framingham, pasien dengan hipertensi mempunyai
-4
peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit arteri
perifer, dan gagal *antung
1-
.
-+