EL RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR

Un breve análisis del residentado de Medicina Familiar.

Por: Anthony Alan Gregg

Objetivo: Hacer una reseña del residentado de Medicina Familiar , sus limitaciones ,
ventajas , desventajas y perspectivas futuras ; desde el punto de vista del médico
residente.

INTRODUCCION

Fue en el 2005 durante mi año social cuando vislumbraba cercana la posibilidad de

entrar a un programa de residentado, como cualquier médico formado en la
Universidad de El Salvador y que ha realizado sus practicas en los principales
hospitales públicos de la capital ; estaba acostumbrado al pseudo régimen militar que
en ellos se da, acostumbrado a ver a “ los dioses de blanco” que te deslumbran con sus
habilidades o su sabiduría y queriendo un día llegar a ser uno de ellos .

Debo reflexionar que en ese entonces no conocía nada del mundo exterior , de esa
realidad que sin previo aviso te enviste , creo que la mayoría de nosotros pasamos por
eso ; no nos damos cuenta que la UES gradúa cada año cerca de 250 médicos , sin
contar a los que salen de universidades privadas, de los cuales la mayoría opta por un
residentado , que las plazas de residentes son muy limitadas y que hay muchos
médicos que se examinan varias veces para poder quedar; en realidad el médico
residente sin importar su especialidad es una clase privilegiada.

Nuestro sistema de salud y las entidades formadoras de profesionales en salud son

bastante arcaicas , con programas de formación desfasados de la realidad , eso me
llama mucho la atención sobre todo en estos días cuando el Ministerio de Salud y
Asistencia Social (MSPAS) esta cerrando las unidades docentes en los diferentes
hospitales y cediendo la responsabilidad de dichos programas de formación a la UES ;
solo espero que esta acción lleve como resultado la mejora en la formación académica
de los médico@s de los centros nacionales. Si reflexionamos un poco nos damos cuenta
que los mejores sistemas de salud y las mejores universidades del mundo funcionan de
forma muy diferente, por ejemplo citen ustedes un país de primer mundo donde la
medicina familiar no forma parte importante del sistema de salud y en muchos de ellos
son la columna vertebral, son la puerta de entrada al mismo, administradores de
recursos, etc , y me refiero a países capitalistas y comunistas por igual; miremos
ahora el nuestro o díganme ustedes si durante su formación de pregrado alguna vez
les hablaron de Medicina Familiar??

Hoy por hoy , el sistema de salud habla de salud familiar , dichos cambios generados
desde la anterior administración fueron solo cosméticos , cambio de nombre pero en la
practica no se desarrolla un sistema de salud basado en Médicos de Familia ; la
realidad es que somos muy pocos , aun si se quisiera poner un médico de familia en
cada unidad de salud del país ( las cuales son mas de 300) no tendríamos suficientes
recursos para poner un medico de familia en cada una de ellas.

Como dije al inicio , en esa época yo desconocía completamente de que se trataba la

especialidad , es más , desconocía por completo que existía la especialidad, por cosas
del destino me quede laborando un año en un hospital nacional donde tuve la
oportunidad de hacer un poco de todo ya que los hospitales nacionales de segundo nivel
requieren de médicos residentes para su funcionamiento , pero no son hospitales
escuela ; se aprende mucho de forma empírica y pura autoformación ; casualmente uno
de los médicos de staff de ese nosocomio ( Dr Murcia ) me hablo de la especialidad y
me animo a entrar , fue así como vine a parar en el residentado de Medicina Familiar.

Deseo iniciar así esta charla con ustedes pues imagino que como yo , hay muchos que
no tenían ni idea de que se trataba todo este cuento y se también que aun hay muchos
que aun no lo saben y que allá afuera hay muchísimos más médicos que tampoco tienen
conocimiento de nuestra especialidad.

TOMAR CONCIENCIA ( quienes somos )

Ser o no ser médico de familia? Esa es la cuestión

Quien o que es lo que somos los médicos de familia? Una gran pregunta en realidad , al
inicio de mi residentado yo no sabia a ciencia cierta que era un médico de familia y esa
pregunta debemos hacérnosla todos en algún momento , me parece más correcto
hacerla antes de entrar al programa de residentado por que si no me gusta la
respuesta mejor me dedico a otra cosa , ahora bien si ya estoy aquí lo mejor seria
preguntármelo lo antes posible y responderlo también lo antes posible ; seria una pena
llegar al final de mi residentado y aún tener esta duda sin responder.
Al médico que opera se le llama cirujano , especialidad que no nació en noble cuna , de
todos conocido que en sus raíces hay barberos ; por su origen también se explica en
parte el clásico duelo que esta especialidad tiene con los de noble cuna , los
internistas quienes creen ser la albacea del saber; también esta el internista en
chiquito , el pediatra y el doctor de señoras ,el doctor Cándido Pérez, quiero decir el
ginecólogo; al especialista en la mente y el comportamiento se le llama psiquiatra; pero
si tuviéramos que definir al médico de familia en un término , una palabra sola que
fuera explicita por si misma , que desenredara la esencia misma del medico de familia ;
que palabra usarías?

Esta fue una de mis primeras preguntas hecha acerca de la especialidad a otro medico
de familia, me recomendaron leer : a text book of family medicine de Ian R.
McWhinney considerado el padre de la medicina familiar ; en su capitulo quinto que
trata los fundamentos filosóficos y científicos de la Medicina Familiar y también
podemos encontrar los principios de la Medicina Familiar en el capítulo dos podemos
encontrar la base teórica para responder esta pregunta tan esencial ; también si
buscamos en línea podremos encontrar artículos escritos por médicos de familia y por
el WONCA donde se dan las definiciones conceptuales mas actuales y universales
acerca de que somos; yo recomiendo primero leer a McWhinney así pueden formarse
su propio concepto y luego comparar con lo que dicen los demás.

Ahora bien , las diferencias entre las especialidades suelen ser bien marcadas ,
entonces como saber donde encajamos ? cual es la principal diferencia entre nosotros
y por ejemplo los internistas o los pediatras , ya que sabemos que el medico de familia
ve a ambos ?

El punto de vista , la forma de pensar y de actuar conforme a nuestros principios es la

mayor diferencia ; de allí la polémica en los programas de formación donde médicos
especialistas que no son médicos de familia están formando o deformando a los
residentes , es por eso que la presencia de médicos de familia como tutores en la
especialidad es fundamental , sin duda los diferentes especialistas tienen su papel en
nuestra formación especialmente en el primer año del residentado donde deben
reafirmarse y ampliarse los conocimientos básicos de todas las áreas .

El peligro de perpetuar la formación de médicos residentes durante los tres años es

que las diferentes especialidades tratan de enseñar y de formar mini residentes de su
respectiva especialidad , es decir que si los médicos de familia no marcamos la
diferencia en la formación al final terminaríamos con mini internistas , mini cirujanos ,
etc , y ese no es justamente el objetivo de la residencia; por eso debemos como dije
antes , tener bien claro quienes somos , de donde venimos y hacia donde vamos ;
cuando sientas que has perdido el rumbo o como dice McWhinney : “ Hay otros
tiempos, sin embargo, cuando problemas que tenemos convenientemente a nuestro lado
vienen con dificultades que no podemos ignorar; en este tiempo la medicina debe mirar
atrás para examinar sus fundamentos”

Si tenemos claro estas cuestiones , el proceso de formación será mucho más fácil y
por ende los médicos de familia resultantes estarán mejor preparados como tales ,
podemos desempeñarnos como mini residentes de cualquier área porque tenemos la
capacidad de hacerlo pero tenemos el plus de actuar y pensar como médicos de familia
, si nos conformamos con la formación que recibimos de otras especialidades
terminaremos siendo bastante mediocres ( aunque suene duro) .

LA FORMACION DEL RESIDENTE

Los programas de formación del residente han tenido una evolución bastante
accidentada , de todos sabido lo inconstante que ha sido el programa dentro del
ISSS , de allí que cada intento por echar a andar las cosas ha sido diferente con
muchas variantes y por ende una serie de médicos de familia con formación muy
diferente y heterogénea, en la actualidad se esta realizando uno de los mejores
esfuerzos por ordenar el programa ; hay grandes avances en la unificación de los
contenidos entre Sonsonate , Hospital Saldaña y Hospital Amatepec.

Considero correcto mencionar que no soy la persona más adecuada para hablar de la
historia de la medicina familiar en el país y mucho menos del estado actual de los
programas de formación de los diferentes centros del ISSS y nacional .

Si comparamos los programas de formación de otros países , como España , Canadá ,

etc , podremos hacernos una idea de que tipo de formación se recibe allá , de las
habilidades y destrezas que desarrollan ; del grado de organización de esos países ,
sería mucho pedir compararnos con ellos , pero cada uno puede hacer el ejercicio
mental de compararse a si mismo y ver que le hace falta lograr ,sobre todo para
aquellos que piensan un dia salir del país y ofrecer sus servicios como médicos de
familia fuera de nuestras fronteras; queda hecho el reto para cada uno de ustedes ,
que la medida a superar sean ustedes mismos ; quiero despertar en ustedes el deseo
de superación , de auto formación y si se enfocan en su especialidad encontraran que
la carga es menos pesada , piensen que están comprometidos con el paciente , no con
una especialidad o habilidad en particular.

EL PROGRAMA DE RESIDENCIA EN MEDICINA FAMILIAR

Me atrevo a hablar del programa de formación de residentes , no criticando lo que ya

existe , sino soñando como se podría mejorar ; vale la aclaración que nos estamos
formando en el hospital Amatepec del ISSS, no puedo generalizar las particularidades
de nuestro programa de formación o las limitantes que tenemos ; se muy bien que las
condiciones en Sonsonate son diferentes , asi como en el Saldaña; también hay que
tomar en cuenta que los programas han variado en el tiempo y no es igual para los
médicos que se formaron hace algunos años y para aquellos que aún estamos en
formación.

El Hospital Amatepec no nació como un hospital escuela , fue diseñado como un

hospital quirúrgico, muy similar al hospital Roma ; con el tiempo se incorporó la
especialidad de ginecología y luego la emergencia pediátrica ; no contamos con
docentes como tales y aquellos médicos agregados que colaboran con el programa lo
hacen con el deseo de ayudar y no reciben remuneración alguna por su labor docente,
debo destacar que solamente el jefe de enseñanza Dr Martínez Aviléz es el único
médico de familia graduado dentro del hospital, también contamos con la ayuda del Dr
Samuel Henriquez quien es nuestro tutor en la Clínica Comunal Costa Rica , también
médico de familia , quien me inspiró a escribir este pequeño monologo que desde hace
tiempo tenia en mente.

El medico residente en su primer año de formación debe repasar las áreas básicas
para consolidar los conocimientos que ya tiene y para adquirir nuevos ; creo que todos
estamos consientes de las deficiencias que como médicos generales arrastramos .
Recuerdo que al terminar mi internado rotatorio me sentí capaz de llevar diálisis
peritoneales , de destaparlas , de cambiarle los parámetros a un ventilador mecánico y
como no , también “ambusiar” por horas , hasta a un neonato o estar “crucificado “ en
un turno; sin embargo recuerdo alguna vez haber olvidado la dosis de acetaminofen
por kilo .

Durante esta etapa seria conveniente hacer énfasis en las enfermedades más comunes
, asi como en todas aquellas condiciones que con más frecuencia comprometen la vida;
no quiero ver de menos todos aquellos síndromes raros que pueden hacer llegar al
orgasmo a cualquier internista o una larga sesión de madrugada en ayudantía de un
procedimiento ortopédico, todas ellas son parte del trabajo del día a día de un
hospital del cual formamos parte; a lo que me refiero es que debemos cumplir con
nuestras obligaciones aunque sean tediosas y entusiasmarnos a pulir nuestras
habilidades diagnosticas y terapéuticas .

El residente de segundo año tiene ya una base teórica bien cimentada y le corresponde
aplicar dichos conocimientos en los diferentes programas que existen dentro de la
institución, conocer y manejar programas como el de enfermedades crónicas ,
diabetes , hipertensión , control infantil y prenatal ; que son programas con los cuales
el residente de primer año ha tenido muy poco o ningún contacto, recordemos que en
el área hospitalaria no se llevan controles , se atienden partos pero no se dan
controles prenatales.

También es la oportunidad para que el residente entra en contacto con otra ramas de
la medicina , como en el caso de geriatría ,; existe un programa del adulto mayor , y
aunque en el hospital se ingresan una gran cantidad de adultos mayores , solo se los ve
desde el punto de vista de la medicina interna; el cuido del adulto mayor tiene sus
detalles , hay instrumentos para evaluación como la escala minimental test para
demencia , las escalas de actividades básicas de la vida diaria , y la de actividades
instrumentales de la vida diaria ; las escalas de riesgo de caídas que si bien se podrían
aplicar en el medio intrahospitalario , no se hacen .

Otras áreas en la que el medico residente de segundo año esta incursionando es en

ortopedia con una rotación de 6 semanas y psiquiatría con 12 semanas ; considero
adecuado incluir una rotación por radiología para tener un conocimiento más amplio,
cosa que de otra manera es imposible lograr y debemos aprovechar que se dispone del
recurso humano ( médico radiólogo ) dentro del hospital.

En cuanto al residente de tercer año, lo que más necesita es formar “ masa crítica “ es
decir un recurso en salud con capacidad de búsqueda de información actualizada que
sepa criticar un articulo publicado en internet , que realice sus propias investigaciones
y que las publique , pero sobre todo que entienda de manera objetiva la realidad del
país y que pueda proponer y llevar a cabo soluciones; también le compete adquirir
otras habilidades que si bien no son de uso tan frecuente , son indispensables en la
formación del médico , por ejemplo la realización y no solo la interpretación de
espirometrias , realizar las evaluaciones médicas pre quirúrgicas ; en el campo propio
de la especialidad realizar visitas domiciliares orientadas , conferencias familiares ,
toma de biopsias de piel , etc

También debería proyectarse con vistas a formar parte de la sociedad de médicos de

familia , plantear proyectos que contribuyan a la divulgación de la especialidad y por
supuesto contribuir con nuestro sistema de salud para poder desarrollar el modelo de
medicina familiar; verse a si mismo como parte integral de una gran comunidad no solo
nacional sino también internacional de médicos de familia.

MEDICINA FAMILIAR DENTRO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La sociedad actual es una sociedad en constante cambio, este año entro una nueva
administración de la cosa pública y con ella la esperanza de muchas personas en los
cambios; sin embargo la tarea no es fácil , ya la anterior administración dio los
primeros pasos para cambiar el modelo de atención ; por desgracia , estos cambios
solo han sido cosméticos y en la practica no se están desarrollando como es debido.

Hacen falta muchos recursos , la anterior administración dejo aseguradas todas las
oportunidades de contratar más personal así que la nueva administración se verá
obligada a despedir mucha gente, eso nos limita el campo de acción ; por otro lado ,
aunque las nuevas autoridades tienen más conciencia del modelo de medicina familiar y
su funcionamiento ; están tomando muchas cosas del modelo brasileño y debido a las
limitaciones no tienen muchos deseos de aplicar de lleno el modelo de medicina
familiar ; conversaba con la Dra Argelia Dubón quien es jefe del primer nivel de
atención en el MSPAS y me contaba las intenciones que en el ministerio se pensaba
cambiar de nuevo el modelo de atención pero como el modelo actual fue creado en
base a una ley de la república y no es fácil derogarla ;sería para ellos muy difícil
cambiarlo tan rápido.

Creo que este es un reto que se nos hace a los médicos de familia para echar a andar
dicho modelo de atención, todos sabemos que si no hay voluntad política para hacer los
cambios , será casi imposible implementarlos en el futuro; amigos : se bien que
tenemos más debilidades que fortalezas pero esta en nosotros hacer brillar a la
medicina familiar , si nos unimos y presentamos alternativas a las nuevas autoridades
podremos crear los espacios que tanto necesitamos y podremos darle un nuevo impulso
a la especialidad.
LA SOCIEDAD DE MEDICOS DE FAMILIA

Nace de la necesidad que tenemos de ser fuertes, de unir esfuerzos y de luchar

juntos como médicos de familia, debo reconocer que no conozco mucho de la historia
de la sociedad , su funcionamiento y del estado actual de la misma.

Hay mucha gente luchando por sacarla adelante y fortalecerla; pues son muchas cosas
a las cuales no tenemos acceso y solo luchando en bloque podemos lograrlas , como dice
el dicho , una gaviota no hace verano ; si queremos ser parte importante de la reforma
del sector salud , si queremos llegar a ser el ente de referencia en lo que a medicina
familiar compete debemos estar unidos y ser propositivos .

Creo que profundizar en lo que es la sociedad de médicos de familia , sus orígenes ,

conformación , funciones y planes futuros ; lo dejo en manos de los conocedores ,
espero que alguien lea estas líneas y pueda aportar esa valiosa información para todos
los residentes de medicina familiar.

PERSPECTIVAS HACIA EL FUTURO

Como médicos de familia en formación y para aquellos que ya terminaron sus

residentados queda plasmada la inquietud que representa el futuro de la medicina en
El Salvador , en especial el futuro de la medicina familiar ; de todos conocido las
multiples debilidades del sistema , la falta de recursos y de voluntad política que ha
decidido el destino de la medicina ; confio en Dios que pronto podamos encontrar
soluciones acertadas y que nuestros dirigentes piensen con la cabeza más que con el
bolsillo , que no se impongan colores políticos antes que las necesidades de salud de
nuestra gente.

Que podemos hacer nosotros? Esforzarnos por ser mejores cada dia , tanto en
nuestra formación academica como en nuestra formación como seres humanos
integrales , que piensan y sienten , como parte de una gran familia que llamamos El
Salvador.