KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 3 TAHUN DENGAN

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)









Oleh:
Margareta Grace G9911112091


Pembimbing



dr. Sumardjo, Sp. PD
.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Doplang Teras, Boyolali
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
No. RM : 417748
Masuk RS : 16 Desember 2012
Pemeriksaan : 20 Desember 2012

B. Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan
demam tinggi, muncul mendadak, naik turun, tidak menggigil, otot dan
persendian pegal-pegal, sakit kepala, batuk berdahak, nafsu makan
berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, dan tidak ada bintik-bintik
kemerahan pada tubuh. Keluhan juga disertai mual, muntah 1 kali lebih
banyak air daripada sisa makanan, ada nyeri ulu hari, nyeri tidak
berkurang setelah makan. Kadang perut terasa kembung, makan sedikit
cepat kenyang. BAB warna hitam (+), BAK normal. Kemudian pasien
dibawa berobat ke RS Budi Husodo.
Pasien dirawat di RS Budi Husodo selama 2 hari, namun keluhan
dirasakan tidak berkurang dan didapatkan BAB warna hitam (+), BAK
normal, dan didapatkan perdarahan dari hidung. Karena keterbatasan
sarana, pasien dirujuk ke RSPA Boyolali dengan diagnosis DHF grade II.

D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat DM : (+)
3. Riwayat hipertensi : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit liver : disangkal
6. Riwayat asma/alergi : disangkal
7. Riwayat trauma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
1. Riwayat DM : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat sakit jantung : disangkal
4. Riwayat sakit liver : disangkal
5. Riwayat asma/alergi : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum alkohol : disangkal
2. Riwayat minum obat-obatan/jamu : disangkal
3. Riwayat olahraga : jarang

G. Riwayat Gizi
Pasien sebelum sakit makan 3 kali sehari, dengan nasi dengan sedikit
sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur, daging dan ikan. Penderita jarang
makan buah-buahan dan jarang minum susu.



H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh, berusia 32 tahun. Pasien berobat
dengan menggunakan biaya sendiri.

II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Desember 2012
A. Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakir sedang

B. Tanda Vital
Tensi : 90/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,5
0
C
Status gizi :
BB : 72 kg
TB : 170 cm
BMI : 24,2 kg/m
2
Kesan : Status gizi berlebih

C. Kulit : warna sawo matang, bintik kemerahan (-), lebam (-),
ikterik (-), turgor cukup, makula hiperpigmentasi (-), pucat (-),
teleangiektasis (-), turgor menurun (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, mudah rontok (-),
mudah dicabut (-), moon face (-), musculus temporalis atrofi (-), uban
(-)

E. Mata : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-
), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), arcus senilis (-/-), strabismus (-)

F. Telinga : membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoideus (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
pembau baik

H. Mulut : papil lidah atrofi (-), lidah kotor tepi hiperemis (-),
sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-)

I. Leher : JVP R+2 cm H
2
O, trachea ditengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), kaku
tengkuk (-), distensi vena leher (-)

J. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan thoracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus
pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

K. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm
sebelah medial SIC V linea medioklavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis
sinistra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-)

L. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

M. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-)

N. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit aorta (-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-),
liver span meninggi
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), lien tidak
teraba, hepar teraba membesar

O. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

P. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Spoon nail - - - -
Palmar eritema - - - -
Clubbing finger - - - -
Hiperpigmentasi - - - -
Fungsi motorik 5 5 5 5
Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis - - - -


III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan 16/12 17/12 18/12 Satuan Rujukan
Hb 4.1 6.6 g/dl L:13-18/P:12-16
Hct 12 20.1 22.5 % 37-48
AL 1600 900
/ L
4000-11000
AT 24 17 44
10
3
/ L
150-450
AE 1.33 2.23
10
6
/ L
4,5-5,5
LED 130 / mm 0-20
SGOT 28 / L

L < 38/P < 31
SGPT 38 / L

L < 40/P < 32
Kreatinin 1.03 mg/dl L:0,7-1,4/P:0,5-1,2
Ureum 14 mg/dl 10-50

INDEX ERITROSIT
MCV 83 90.1 fL

80,0-100,0
MCH 30.8 29.6 pg 27,0-32,0
MCHC 35 32.8 g/dl 32,0-36,0
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 0 % 1-3
Basofil 0 0 % 0-1
Neutrofil Batang 0 0 % 2-6
Neutrofil Segmen 26.5 25 % 50-70
Limfosit 61.2 68 % 20-40
Monosit 9.3 7 % 2-8
HBsAg Negatif

IV. RESUME
Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan
demam tinggi, muncul mendadak, naik turun, tidak menggigil, otot dan
persendian pegal-pegal, sakit kepala, batuk berdahak, nafsu makan
berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, dan tidak ada bintik-bintik
kemerahan pada tubuh. Keluhan juga disertai mual, muntah 1 kali lebih
banyak air daripada sisa makanan, ada nyeri ulu hari, nyeri tidak
berkurang setelah makan. Kadang perut terasa kembung, makan sedikit
cepat kenyang. BAB warna hitam (+), BAK normal. Kemudian pasien
dibawa berobat ke RS Budi Husodo.
Pasien dirawat di RS Budi Husodo selama 2 hari, namun keluhan
dirasakan tidak berkurang dan didapatkan perdarahan dari hidung 1x/hari.
BAK normal sekitar 3-4x/hari @ -1 gelas belimbing, warna kuning
jernih. BAB 1-2x/hari, warna kehitaman dan lunak, lendir (-).
Dari pemeriksaan fisik nyeri tekan epigastrium (+), liver span
meninggi, dan hepar teraba membesar.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Demam
2. Mual, muntah, dan nyeri ulu hati
3. Epitaksis dan melena
Pemeriksaan fisik
4. Liver span meninggi
5. Nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan Penunjang
6. Hb 4,1 (16 Des 2012); 6,6 (17 Des 2012)
7. Hct 12 (16 Des 2012); 20,1 (17 Des 2012); 22,5 (18 Des 2012)
8. AE 1,33 (16 Des 2012); 2,23 (17 Des 2012)
9. AT 24 (16 Des 2012); 17 (17 Des 2012); 44 (18 Des 2012)
10. Uji torniket (+)

VI. ANALISIS DAN SINTESIS
a. Abnormalitas 1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12,13
Dengue Hemorragic Fever (DHF)

VII. PROBLEM
a. Dengue Hemorragic Fever (DHF)

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. DHF
Ass :
- Anamnesis : demam yang muncul mendadak dan naik turun, nyeri
kepala, nyeri otot, dan persendian.
- PF : Nyeri tekan epigastrium, liver span meninggi, hepar
teraba membesar.
- PP : Hb, Hct, AE, AT rendah.
IPDx : Hematologi rutin.
IPTx : - 02 2 lpm
- RL 2540 ml/hari
- Diet lunak
- Paracetamol 3x1
- Antacid 3x1
- Cefotaxim inj/12 jam
- Ranitidine/12 jam
IPMx : - Keadaan umum
- vital sign
- Awasi tanda-tanda syok
IPEx : Edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi penyakit pasien
dan komplikasinya serta pengawasan terhadap tanda-tanda syok.