INSTITUCIN EDUCATIVA

SANTIAGO LEON

FICHA DIAGNSTICA PSICOSOCIAL

I. DATOS DEL ESTUDIANTE
1.1 Apellidos y Nombres: ____________________________________________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )
1.2 Fecha de Nacimiento: Da __________ Mes ____________________ Ao __________ Lugar: _____________________ Edad: __________
1.3 Grado: _____________ Seccin: ___________ Turno: __________________ Nombre del Tutor (a) ________________________________
1.4 Direccin: _______________________________________________ Distrito: ______________________ Telfono: _________________________
1.5 Fecha de Entrevista: _______________________________________________
II. DATOS FAMILIARES
Parentesco

Apellidos y Nombres

Edad

Grado de
Instruccin

Ocupacin

Telfono

Padre
Madre
Hermanos

2.1 Con quines vives?

Con pap y mam ( )

Slo con pap ( )

Slo con mam ( )

Hermanos ( )

Slo ( )

Abuelos ( )

Otros: _____________________________________________

2.2 Quin se encarga de tu educacin?

Pap y mam ( )

Pap ( )

Mam ( )

Hermanos ( ) T mismo ( )

Otros:________________________________

III. DESARROLLO ACADMICO

3.1 Eres nuevo en la institucin? Si ( ) No ( )
3.2 De qu institucin educativa vienes? ____________________________________________________________________________________
3.3 Por qu te trasladaron? ____________________________________________________________________________________________________
3.4 Repetiste alguna vez de ao?
Si ( )

No ( )

Por qu? ________________________________________________________________________________

3.5 Tienes hbitos de estudio? Si ( ) No ( )

3.6 Qu tcnicas o estrategias de estudio practicas?
Subrayado ( )

Resumen ( )

Elaboracin de esquemas ( )

Ninguno ( )

Otros: ________________________________________________________

Repaso ( )

3.7 Ests conforme con los resultados de tus estudios?

Si ( )

No ( )

Por qu? ________________________________________________________________________________

3.8 Cuntas horas diarias dedicas al estudio?

De 1 a 2 horas ( )

De 3 a 4 horas ( )

Ms de 4 horas ( )

Nada ( )

Hermanos ( )

Otro: _____________________________________

3.9 Quin te apoya con tus tareas?

Slo ( )

Pap/Mam ( )

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3.10 Qu haces en tu tiempo libre?
Sales con tus amigos ( )

Vas al internet ( )

Escuchas msica ( )

Lees ( )

Juegas ( )

3.11 En qu casos usas el internet?

Tareas ( )

Chatear/Facebook ( )

Jugar ( )

Buscar informacin ( )

IV. RELACIN PERSONAL SOCIAL

4.1 Cmo es tu relacin entre compaeros? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
4.2 Tienes amigos? Si ( ) No ( )
4.3 Vas a las discotecas? Si ( ) No ( )
Con quienes vas? __________________________________________ A dnde vas? ________________________________________________
4.4 Trabajas? Si ( ) No ( )
Dnde? _______________________________________ En qu horario? ___________________________________________________________
4.6 Alguna vez pensaste en quitarte la vida? Si ( ) No ( ) Hace cunto tiempo? ______________________________________
V. ANTECEDENTES DE SALUD
5.1 Qu enfermedad tienes o tuviste? ________________________________________________________________________________________
5.2 Tomas algn medicamento? Cul? _______________________________________________________________________________________
VI. HBITOS
6.1 SUEO:
Tienes problemas al dormir? Si ( ) No( )
Cuntas horas duermes?
Menos de 5 horas ( )

De 6 a 8 horas ( )

Ms de 9 horas ( )

6.2 ALIMENTACIN:
Cmo es tu apetito?

Bueno ( )

Malo ( )

Regular ( )

Tienes algn problema con tu alimentacin?

Si ( )

No ( ) Cul? ____________________________________________________________________________________________

Ests satisfecho con tu cuerpo?

Si ( )

No ( ) Por qu? ________________________________________________________________________________________

6.3 SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Alcohol:

Una vez a la semana ( )

Cada 15 das ( )

Una vez al mes ( )

Nunca ( )

Drogas:

Una vez a la semana ( )

Cada 15 das ( )

Una vez al mes ( )

Nunca ( )

Cigarro:

Una vez a la semana ( )

Cada 15 das ( )

Una vez al mes ( )

Nunca ( )

VII. PSICOSEXUALIDAD
7.1 Quin te inform sobre sexualidad?
Padres ( )

Hermanos ( )

7.2 Tienes enamorado (a)?

Tutor ( )
Si ( )

Cmo describiras tu relacin? Bueno ( )

7.3 Haz tenido relaciones sexuales?
Usas algn mtodo anticonceptivo?

Amigos ( )

Otros: ____________________________________

No ( )

Desde cundo? ______________________________

Malo ( )

Regular ( )

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

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Cul? ____________________________________

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VIII. MBITO FAMILIAR
8.1 Cmo describiras a tu familia?

Armoniosa ( )

Conflictiva ( )

Regular ( )

8.2 Qu problemas presenta tu hogar?

Falta de comunicacin ( )

Violencia familiar ( )

Problemas de Salud ( )

Problemas con el alcohol ( )

Problemas econmicos ( )

8.3 Te comunicas con tus padres?

Si ( ) No ( ) Por qu? Falta de tiempo de tus padres ( ) Temor ( ) Desinters ( ) Falta de comprensin ( )
8.4 Cmo es la relacin entre tus padres?
Bueno ( )

Malo ( )

Regular ( )

Por qu? ___________________________________________________

8.5 Te agrada estar en casa?

Si ( ) No ( )

Por qu? _________________________________________________________________________________________

8.6 Te castigan mucho?

Si ( ) No ( ) Quin? _________________________________ Cmo? __________________________________________________________
8.7 Cmo te llevas con tus hermanos?
Bien ( )

Mal ( )

Regular ( )

Por qu? ____________________________________________________________

8.8 A quin acudes cuando tienes problemas?

Pap y mam ( )

Pap ( )

Mam ( )

Hermanos ( )

Amigos ( )

Nadie ( )

IX. PROBLEMA ACTUAL

Consideras que tienes algn problema ahora?

Si ( )

No ( )

Con tu familia ( )

Con quin o quines? _________________________________ Por qu? _______________________________________

En el colegio ( )

Con quin o quines? _________________________________ Por qu? _______________________________________

Con tus profesores ( )

Por qu? _________________________________________________________________________________________

Con tus amigos ( )

Por qu? _________________________________________________________________________________________

X. TUTORA
10.1 Qu temas te gustara trabajar en tutora?
________________________________________________________________________________________________________________________________
10.2 Cmo te gustara que fueran las clases de tutora?
________________________________________________________________________________________________________________________________
10.3 Cmo te gustara que sea tu tutor (a)?
________________________________________________________________________________________________________________________________

Chongos Bajo, __________ de _______________________ de 2014

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