Dr.

Novi Agustina
Portofolio kasus ke-I

SUBJEKTIF
(Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesa terhadap anak pasien pada hari Kamis, 10 April
2014, pukul 21.00 WITA)
Pasien Ny. S, usia 60 tahun (No. RM: 09.34.64) datang ke IGD RSUD Tanah Bumbu
pada hari Kamis, 10 April 2014 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.
Pasien mengalami penurunan kesadaran bermula saat pasien dari posisi duduk ke posisi
berdiri, kemudian mendadak pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri. Sesaat sebelum tidak
sadarkan diri pasien mengalami muntah-muntah sebanyak 2x, muntah isi makanan, dan
muntah tidak menyemprot. Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien tidak mengeluhkan
nyeri kepala ataupun keluhan lainnya. Keluhan kejang sebelum ataupun sesudah pasien tidak
sadarkan diri disangkal oleh keluarga pasien. Keluarga pasien menyangkal adanya keluhan
demam dan riwayat trauma pada pasien.
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis sejak 2 tahun terakhir,
namun pasien tidak rutin memeriksakan dirinya ataupun mengkonsumsi obat anti darah tinggi
dan obat anti diabetik. Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, pasien
juga tidak memiliki riwayat stroke ataupun sakit jantung sebelumnya.

OBJEKTIF
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : soporo koma
Tekanan darah : 220/120 mmHg
Denyut nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,4
0
C
Pernafasan : 20 x/menit
Mata : CA -/-; SI -/-; Pupil bulat isokor 3mm; RCL +/+; RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB dan kelenjar tiroid (-)
Thoraks : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikuler, rhonchi -/-, whezzing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, heper/ lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat + + , edema - -
+ + - -
Status Neurologis
Kesadaran Kualitatif : Soporo koma
GCS : E
1
V
1
M
2
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : -
Nervus Kranialis : tidak dilakukan
Ekstremitas :
- Kekuatan motorik :


- Refleks fisiologis : +
- Refleks patologis : Babinski +

Hasil Laboratorium Darah:
10 April 2014, pukul 22.00 WITA
- Hemoglobin : 13,4 gr/dL
- Leukosit : 12800/mm
3

- Eritrosit : 4,5 juta/mm
3

- Trombosit : 256.000/ mm
3

- Hematokrit : 41%
- Ureum : 24 mg/dL
- Creatinin : 0,8 mg/dL
- BUN : 11,21mg/dL
- GDS : 236 mg/dL

ASSESMENT
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, maka pada pasien
ini dapat ditegakan diagnosis hemiparese dextra ec suspect stroke haemoragic, dimana
pada anamnesis, didapatkan keluhan utama pada pasien adalah penurunan kesadaran yang
terjadi mendadak saat pasien beristirahat, terdapat muntah, dan adanya riwayat penyakit
hipertensi juga kencing manis pada pasien, pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS E
1
V
1
M
2

(soporo koma), tekanan darah: 220/120 mmHg, sisi tubuh bagian dextra pada kedua
ekstremitas didapatkan kekuatan motorik 0 (nol), sedangkan sisi tubuh bagian sinistra dengan
kekuatan motorik 5 (lima), refleks patologis- babinski (+).
000 555
000 555
Berdasarkan data-data diatas, dapat dihitung dengan menggunakan Gajah Mada Score
ataupun Siriraj Score untuk mengetahui diagnosis pasien:
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan Kesadaran : +
Nyeri Kepala : -
Refleks Babinsky : +
Berdasarkan algoritma stroke gadjah mada, pasien mengalami: Stroke Hemoragik
Siriraj Score :
(2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(Diastol x 10%) (ateroma x (-3)) 12 =
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 0) + (120 x 10%) (1 x (-3)) 12 = 5 + 2 + 0 + 12 - 3 12 = 4
Berdasarkan siriraj score, pasien mengalami: Stroke Hemoragik

STROKE
Menurut WHO (2005) stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari
gangguan vaskuler. Cerebrovascular disease merupakan keadaan emergensi sehingga akhir-
akhir ini muncul istilah brain attack.
2
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan perdarahan intracranial non
traumatik. Perdarahan intracranial yang merupakan bentuk stroke hemoragik yang kerap
terjadi adalah perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarachnoid (PSA). Pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan
serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan
gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang
menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial akan
menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.
2


Dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem,
10
th
Revision, WHO membagi stroke hemoragik menjadi :
3

1. Perdarahan Intra Serebral (Intra Cerebral Hemorrhagic)
Perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. Primer berasal dari pembuluh darah dan
bukan karena trauma. Luyendyk & Schoen membagi perdarahan ini berdasarkan cepatnya
perburukan gejala klinis menjadi :
a. Akut memburuk dalam 24 jam
b. Subakut krisis terjadi antara 3 - 7 hari
c. Subkronis krisis mencapai 7 hari
Gejala prodormal seringkali tidak jelas, kecuali nyeri kepala yang hebat sekali karena
hipertensi, mual muntah sering terjadi pada awal serangan. Hemiplegia / hemiparese
biasanya terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat menurun dan cepat
masuk koma.

2. Perdarahan Subarakhnoid (Sub Arachnoid Hemorrhagic)
Keadaan terdapatnya darah ke dalam ruangan subaraknoid. Sumber dari perdarahan adalah
pecahnya dinding pembuluh darah yang lemah (dapat berupa malformasi arteriovenous
maupun aneurisma) secara tiba-tiba. Terkadang aterosklerosis atau infeksi menyebabkan
kerusakan pada pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh
darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering menyerang usia 25-50 tahun.
Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala.

Faktor Risiko
Faktor resiko stroke adalah faktor-faktor atau keadaan yang membuat seseorang lebih
rentan terhadap stroke. Faktor-faktor tersebut dikelompokan menjadi:
1

a. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi: Usia, Jenis kelamin, Herediter dan Ras
b. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi
Faktor risiko mayor : Hipertensi, penyakit jantung, sudah ada manifestasi
arteriosclerosis secara klinis, diabetes mellitus, polisitemia, pernah mendapat
serangan stroke, dan riwayat merokok
Faktor risiko minor : Kadar lemak darah tinggi, hematokrit tinggi, obesitas, kadar
asam urat tinggi, dan fibrinogen tinggi

Diagnosis Stroke
Diagnosa stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis anamnesis yang teliti dan tepat,
pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan fisis neurologis yang baik, melokalisasi tempat
lesi, mencari penyebab serta faktor risiko. CT Scan kepala tanpa kontras merupakan
pemeriksaan baku emas (gold standard) untuk perdarahan otak dan mendeteksi infark serebri
dini dan infark batang otak.
Para ahli di dunia mencoba membuat metode pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa
yang mudah dan dapat diaplikasikan segera tanpa memerlukan berbagai fasilitas canggih.
Salah satu bentuk yang telah dikenal dan teruji memberikan hasil yang cukup baik dan
bermanfaat adalah sistim skoring untuk membedakan stroke hemoragik dan iskemik.
Sistim skoring yang dikenal adalah :
1. Siriraj Stroke Score (SSS)
SSS = ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik ) ( 3
x tanda ateroma ) 12
Variabel Nilai
Kesadaran :
- Sadar
- Delirium ,somnolen, stupor
- Semikoma & koma

0
1
2
Muntah dalam 2 jam :
- tidak ada
- ada

0
1
Nyeri kepala
- tidak ada
- ada

0
1
Ateroma
(diabetes,angina dan penyakit pembuluh darah)
- tidak ada
- 1 atau lebih


0
1
SSS : > 1 : Perdarahan serebral
< -1 : Infark Serebral
- 1 s/d 1 : Diagnosis tidak pasti ( gunakan kurva kemungkinan CT-Scan )
2. Gajah Mada Score
Variabel Skoring
Penurunan kesadaran + -
Nyeri kepala + -
Refleks Babinsky + -
2 tanda positif stroke hemoragik
2 tanda negatif stroke iskemi

PLANING (Penatalaksanaan Stroke akut menurut PERDOSSI 2007)
Penatalaksanaan Umum (suportif)
Penatalaksanaan di UGD
Stabilisasi Jalan Nafas
Pemasangan ETT pada pasien tidak sadar, bantuan ventilasi pada pasien dengan
penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar denganh gangguan jalan nafas.
Berikan bantuan oksigen pada pasien hipoksia, pasien stroke yang tidak hipoksia tidak
memerlukan suplemen oksigen
Intubasi ET atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 < 60 mmHg atau
pCO2 > 50 mmHg), atau syok, atau pasien dengan resiko aspirasi. Usahakan pipa ET
tidak terpasang lebih dari 2 minggu, kalau lebih dianjurkan untuk dilakukan trakeostomi.
Stabilisasi Hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid IV (hindari pemberian cairan hipotonik seperti
glukosa).
Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), untuk memantau kecukupan
cairan dan sarana memasukkan cairan dan nutrisi. Usahakan CVC antara 5 12 mmHg.
Optimalisasi tekanan darah. Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg, dan cairan
sudah mencukupi dapat diberikan obat-obatan vasopressor secara titrasi seperti dopamin
atau norepinefrin/epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg.
Cardiac monitoring harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan serangan
stroke iskemik.
Bila terdapat penyakit jantung kongestif, konsul kardiologi.
Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. Hipovolemia harus dikoreksi
dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang menyebabkan penurunan curah
jantung harus dikoreksi.
Pemeriksaan Fisik Umum
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan neurologi umum awal : derajat kesadaran, pemeriksaan pupil dan
okulomotor, keparahan hemiparesis.
Monitor keadaan umum Dengan 5 B
a. Breath : Oksigenasi
b. Blood : Aliran darah ke otak maksimal dan kontrol tekanan darah pasien
c. Brain : Menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan edema serebri.
d. Bladder : Pemasangan DC, balans cairan
e. Bowel : Bowel exercise, massase dan modalitas fisik
Peningkatan TIK
Pemantauan ketat penderita dengan resiko edema serebral dengan memperhatikan
perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari-hari pertama setelah serangan stroke.
Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan penderita
yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikkan TIK.
Sasaran terapi adalah TIK < 20 mmHg dan CPP > 70 mmHg.
Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan TIK meliputi :
a. Tinggikan posisi kepala 20 30
b. Hindari penekanan pada vena jugulare.
c. Hindari pemakaian cairan glukosa atau cairan hipotonik.
d. Hindari hipertermia
e. Jaga normovolemia
Osmoterapi atas indikasi.
Manitol 0,25 0,50 gr/kgBB selama > 20 menit, diulangi setiap 4 6 jam dengan target
310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian
osmoterapi.
Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB iv.
Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 40 mmHg)
Kejang
Bila kejang berikan diazepam bolus lambat iv 5 10 mg diikuti pemberian phenitoin
loading dose 15 20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
Bila kejang belum teratasi maka perlu rawat di ICU.
Tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik
tanpa kejang.
Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama
1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama
pengobatan.
Suhu Tubuh
Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diberikan antipiretika dan diatasi
penyebabnya. Berikan acetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C.
Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi, harus diberikan antibiotika.
Penatalaksanaan Khusus
Penatalaksanaan Hipertensi pada Perdarahan Intraserebral
Pada fase akut biasanya diikuti dengan peningkatan tekanan darah. Hal ini harus mendapat
perhatian penting karena pendambahan volume darah akan terjadi jika tidak dilakukan
penanganan hipertensi sedangkan terjadinya iskemik pada daerah perihematom juga menjadi
perhatian dalam menurunkan tekanan darah. Perfusi serebral dipengaruhi oleh tekanan
intrakranial, semakin tinggi tekanan intracranial semakin rendah perfusi sehingga disarankan
tekanan intrakranial >70mmHg
Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau
tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau
nimodipin (dosis pada tabel).
Bila tekanan sistolik 180 220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau
tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg, berikan:
o Labetolol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiao 10 menit
sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip
2-8 mg/menit atau;
o Nicardipin, diltiazem, Nimodipin
Penatalaksanaan Hipertensi pada Perdarahan Subarachnoid
Hipertensi setelah onset perdarahan subarachnoid merupakan fenomena kompensasi guna
mempertahankan perfusi serebral dan sebaiknya tidak dilakukan penurunan tekanan darah
yang agreasif. Pada beberapa penelitian yang berusaha menurunkan tekanan darah,
didapatkan kejadian rebleeding yang menurun tetapi kejadian serebral infark yang tinggi. Hal
inilah yang menyebabkan penanganan hipertensi pada perdarahan subarachnoid menjadi sulit.
Pemberian antihipertensi sebaiknya digunakan pada pasien dengan hipertensi yang berat
yang disertai kerusakan target organ lainnya seperti gangguan ginjal dan jantung atau dengan
rerata tekanan arteri (MAP) > 130mmHg. Preparat yang disarankan:
Diaxodize 50-150 mg IV bolus, diulang tiap 5-10 menit atau 15-30 mg/menit drip. Dosis
maksimal 600 mg
Labetolol 20-8-mg IV bolus tiap 10 menit atau 2mg/menit drip. Dosis maksimal 300mg
Nitroprusid dianjurkan penggunaannya pada krisis hipertensi tetapi bukan merupakan
lini pertama karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial

Terapi yang diberikan pada pasien:
Non Medikamentosa Medikamentosa
1. Observasi tanda vital
2. Elevasi posisi kepala 30
0

3. Edukasi Keluarga
4. Rawat ICU

1. O
2
nasal kanul 4 L / menit
2. IVFD Asering 20 tpm
3. Manitol drip 4 x 125 cc (jika ureum creatinin baik)
4. Herbeser 1,25 cc selama 15 menit di tingkatkan sampai 5 cc
5. Citicolin 2 x 250 mg
6. Piracetam 3 x 3 gr
7. Asam traneksamat 3 x 1gr
8. Pemasangan NGT
9. Pemasangan voley catheter




TINJAUAN PUSTAKA

1. Anonim. Stroke Hemorrhagic. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview. Accesed on 15 April 2014.
2. World Health Organization. STEPS- Stroke Manual (version 1.4): The WHO stepwise
approach to stroke surveillance [PDF File]. Geneva: World Health Organization, 2004.
3. Misbach, H. Jusuf, Prof. Dr., Sp.S(K), FAAN, Prof. Dr. Harmani Kalim, MPH, Sp. JP..
Stroke. Available at http://medicastore.com/stroke/Penanganan_Stroke.php. Accesed on
16 April 2014.
4. CME. Management of Hypertension in Neovascular emergencies. Available at :
http://www.emcreg.org/pdf/monographs/htn.pdf Accesed on 20 Maret 2012
5. Jauch, Edward C. Acute Management of stroke. Article. August 2011. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1159752-overview#showall Accesed on 16 April
2014