CALLE N PISO DPTO.

TELFONO E-MAIL FECHA

TIENE SERVICIO DE: TENENCIA MATERIALES ESTADO
1.Agua corriente 5.Bao instalado 1.Propia 5.Amortizada 1.Mampostera 1.Muy bueno
2.Luz elctrica 6.Telfono fijo 2.Alquilada 6.Compartida 2.Chapas 2.Bueno
3.Gas natural 7.Tv por Cable 3.Ocupada 3.Madera 3.Regular
4.Cloacas 4.Cedida 4.Otros____________________ 4.Malo

EVALUACIN: Ayuda solicitada: ______________________________________________________________________________________________________________
Corresponde ayuda solicitada 1.SI 2.NO

Apellido Nombre DNI F. Nac.
Sexo

1. Masc.
2. Fem.
Vnculo
1. Jefe de hogar
2. Cnyuge
3. Hijos/hijastros
4. Padres/Suegros
5. Yerno/Nuera
6. Nieto/a
7. Otro familiar
8. Otro no familiar

Estado
civil

1. Casado
2. Soltero
3. Divorciado
4. Viudo
5. Concubino

Nivel escolar
1. Inicial
2. Primario Inc.
3. Primario Comp.
4. Secund. Inc.
5. Secund. Comp.
6. Terciario Inc.
7. Terciario Comp.
8. Univ. Inc.
9. Univ. Comp.
Padece problemas de salud?

Obra
social

1. Tiene
2. No tiene


Situacin
laboral
1. Ocupado
2. Ama de casa
3. Jubilado/Pens.
4. Discapacitado
5. Estudiante
6. Desocupado
7. No corresponde

Ocupacin

1. Empleado registrado
2. Empleado no regist.
3. Trab. cta. Propia
4. Changas
5. Trab. temporal
6. Trab. sin salario
7. Patrn/Empleador
Recibe
(Marcar SI o No)

Ingresos
(en $)

Recibe Subsidios
del Municipio

1.Bolsn
2.TUC
3.Apoyo econmico
4.Pasajes
5.Materiales de const.
6.Otros
7.Ninguno




1.SI
2. NO





Diagnstico
A
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H

A
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L
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y

5
1
1
0

P
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DATOS PERSONALES DEL GRUPO FAMILIAR
OBSERVACIONES:
VIVIENDA:
FIRMA:
ACLARACIN: