Tema 15: Esterilidad I Curso 2007-2008 Jose .J.

Santonja Lucas
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Tema 15. Esterilidad e Infertilidad I

1.-Conceptos. Definicin. Frecuencia

Esterilidad es la incapacidad absoluta de concebir
Subfertilidad es una probabilidad disminuida de concebir y conseguir un hijo
vivo. Es la situacin ms frecuente entre las parejas que acudirn a la clnica.
Infertilidad es la ausencia de capacidad de conseguir un recin nacido vivo. El
termino esterilidad e infertilidad se utilizan con frecuencia como sinnimos.
Fecundabilidad es la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual, situndose
su valor medio alrededor de 0,25 (25 %) en parejas sanas jvenes. La probabilidad media de
no concebir 100 parejas en un solo ciclo es 1 0,25 = 0,75 (75 parejas no conseguiran un embarazo en el
primer ciclo de intentarlo).
A partir de la fecundabilidad acumulativa se puede estimar la frecuencia de gestaciones en 100
parejas durante 1 ao ( 13 ciclos): 85 parejas habran conseguido un embarazo.
La definicin clnica de esterilidad, se establece a partir de la Fecundabilidad promedio,
cuando ha pasado un ao de relaciones sexuales frecuentes sin proteccin y no se ha
conseguido un embarazo.
El diagnstico de esterilidad promueve la aplicacin de un protocolo diagnstico para identificar
sus causas, que se seguir de las posibles acciones terapeticas para aumentar la fecundabilidad.
En las parejas que de antemano se supone una fecundabilidad menor, como cuando la mujer
tiene ms de 35 aos o se ha diagnosticado antes una endometriosis o una enfermedad plvica
inflamatoria se acepta el que los procedimientos diagnsticos y terapeticas se inicien antes, despus de 6
ciclos sin conseguirse una gestacin.
La frecuencia global de subfertilidad en parejas entre 15 y 44 aos es, alrededor
de, un 15 %, habindose modificado escasamente en el ltimo siglo. La frecuencia
global de Infertilidad es menor, de un 3 %.

2.- Causas generales

Pueden variar entre diferentes sociedades. Un estudio protocolizado de la
esterilidad en 8500 parejas la OMS encontr:
+ Alteracin solo en la mujer, 37 % de parejas
+ Alteracin solo en el varn, 8 % de parejas.
+ Alteraciones en ambos, 35 % de parejas.
+ En el 5 % no se detect ninguna alteracin, esterilidad idioptica.
+ El 15 % quedaron embarazadas durante el estudio
Son causas absolutas de esterilidad (Fecundabilidad 0) aquellas condiciones que impiden
totalmente el que pueda existir una gestacin, por ejemplo una oclusin tubrica en la mujer o una
azoospermia en el hombre.
Son causas relativas de esterilidad, por lo tanto causas de subfertilidad, las condiciones
relacionadas con una disminucin de la fecundabilidad, cuyo valor es superior a 0 pero menor de 0,25,
por ejemplo una endometriosis en la mujer o una oligospermia en el varn.
Las causas ms frecuentes en la mujer en el estudio de la OMS fueron:
1. Ovulatorias e hiperprolactinemia: 30 %
2. Peritoneales: Adherencias y/o endometriosis: 25 %
3. Oclusin tubrica y/o otras patologas de la trompa: 20 %
4. No identificada: 20 %
5. Uterinas < 4 %
6. Cervicales < 1 %
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Hay tambin otros factores que se asocian a una menor fecundabilidad en la
mujer, pero que no parecen tener un efecto tan marcado sobre el varn, como son el
consumo excesivo de tabaco, caf, alcohol y drogas.
Las causas ms frecuentes de esterilidad en el varn se establecen por las
caractersticas del eyaculado inadecuado, cuyas caractersticas son subnormales en un
25 % de los varones que acuden a la clnica de infertilidad, no obstante, salvo en
situaciones extremas, las caractersticas del eyaculado no son una prueba de fertilidad.

3.- Causas ovulatorias o del oocito

El oocito es imprescindible para la fertilizacin. Los trastornos de la ovulacin
son la causa ms frecuente de subfertilidad y esterilidad. Las causas de anovulacin
se ven en el tema, clasificndolas la OMS en 3 grupos:
+ Grupo I: Insuficiencia hipotlamo hipofisaria
Presentan un hipogonadismo hipogonadotropo con hipoestronismo
marcado. Prolactina normal.
+ Grupo II : Disfuncin hipotlamo hipofisaria
Gonadotrofinas normales y estrgenos normales. Incluye el Sndrome
de Ovarios Poliqusticos
+ Grupo III: Insuficiencia ovrica:
Hipogonadismo hipergonadotropo con hipoestronismo.
Otros trastornos presentes son las Hiperprolactinemias, encuadrables en el grupo II, el
ovario envejecido, asimilable al grupo III y el dficit del cuerpo lteo, cuyo papel es dudoso

4.- Causas Tuboperitoneales y endometriosis

Las trompas deben ser permeables y funcionalmente normales (la captacin del
oocito, la capacitacin del esperma, la fertilizacin, y el desarrollo del blastocisto y su transporte a la
cavidad uterina se produce en la trompa). Las trompas obstruidas o alteradas es la causa ms
frecuente de esterilidad en la consulta especializada de esterilidad, donde afecta a un 20
a 30 % de mujeres, en las que se consiguen los mejores resultados con el FIV.
Las causas de las alteraciones tubricas son:
+ Infecciones:
- ETS: Clamidias, Gonococos
- Apendicitis perforada
- Tuberculosis
- Post aborto o post parto
- Secundarias a DIU
+ Patologia congenita
+ Patologa extrinseca que afecta a la trompa
+ Quirrgicas: Adherencias tuboperitoneales secundarias a la ciruga plvica.
La endometriosis la estudiamos en el tema 7.

5.- Causas Uterinas

Las alteraciones del tero vinculadas con la subfertilidad son:
+ Malformaciones
+ Lesiones inflamatorias endometriales y sinequias
+ Plipos endometriales y Miomas submucosos
Las malformaciones uterinas estn ms asociadas a prdidas reproductivas,
Infertilidad, que a subfertilidad. Las malformaciones ms implicadas son el tero subsepto y el
utero septo, mientras que no son tan importantes otras malformaciones.
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La tuberculosis fue antao capaz de producir la destruccin total endometrial, el sndrome de
Netter, y en la actualidad las lesiones ms frecuentes son las sinequias que se originan usualmente por
legrados postparto y postaborto.
La importancia de los plipos endometriales en la esterilidad es limitada, igualmente estaran
ms vinculados a prdidas reproductivas.
Los miomas uterinos estn asociados a un 10 % de la esterilidades femeninas pero las relaciones
causales no estan claras: Muchas mujeres con miomas desarrollan normalmente gestaciones, mientras que
otras presentan perdidas reproductivas y partos prematuros. Ocasionalmente, la ubicacin de algunos
miomas podra alterar la funcionalidad tubrica y ser responsable de un subfertilidad.

6.- Causas Cervicales

La interaccin del moco cervical con el esperma es esencial para la seleccin de
espermatozoides, para la capacitacin y para el ascenso hasta la trompa: Un moco
cervical insuficiente, por la destruccin del endocervix, por una electrocoagulacin o
por una conizacin, u hostil a los espermatozoides, por presentar una mala preparacin
estrognica (lo que se ha imputado a veces al uso de clomifeno), o por la presencia de
mltiples leucocitos, por una endocervicitis, o de inmunoglobulinas contra los
espermatozoides, son causa de subfertilidad.

7.- Causas masculinas

Del estudio que hemos referido de la OMS el factor masculino como causa nica
de esterilidad esta implicada en menos del 10 % de casos, pero asociada a algn factor
femenino su presencia crece a casi un 40 %, aunque estas cifras cambian en otros estudios.
Las causas masculinas se pueden clasificar en:
- Genticas
- Pretesticulares
- Testiculares
- Postesticulares
La causa gentica ms relevante es el sndrome de Klinefelter, 47,XXY, que
afecta al 1,5 recin nacidos vivos. Con menor frecuencia existen otras alteraciones
del cariotipo implicados, mosaicos, delecciones, translocaciones, microdelecciones del
cromosoma Y, mutaciones genticas (como en la fibrosis qustica), etc. Muchos casos
de esterilidad idioptica de origen masculino son, seguramente de causa gentica,
aunque estn aun por esclarecer el tipo de alteracin.
Las causas pretesticulares coinciden con las patologas hipotlamo hipofisaria,
con formas del sndrome de Kallman y el paralelismo masculino casi absoluto con las
causas de anovulacin correspondientes al tipo I de la OMS. Son poco frecuentes.
Las causas testiculares incluye el sndrome de solo clulas de Sertoli, defectos
madurativos, criptozoospermias, agresiones qumicas, por radiaciones, infecciones
(parotiditis), el varicocele, la torsin testicular, las neoplasias...
Las causas postesticulares afectan a las glndulas (epiddimo, prstata, vesculas
seminales), y al sistema de excrecin. Se incluye la eyaculacin retrgrada, los defectos
del desarrollo ciliar, los factores inmunitarios y la Impotencia.

8.- Otras Causas

Las esterilidades Inmunolgicas, son un captulo de significado incierto. Se
puede tratar de autoanticuerpos, presentes en el plasma seminal, o aloanticuerpos,
presentes en el moco cervical, ante los espermatozoides. Las inmunoglobulinas son del tipo
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IgA, en el plasma cervical o en el moco cervical, y del tipo IgG en el suero. Se provoca una aglutinacin
espermtica de forma espontnea en el semen, con alteracin de la movilidad del espermatozoide, o en la
interaccin del moco cervical.
La esterilidad Psicolgica no se acepta en la actualidad, pues los problemas psicolgicos son la
consecuencia de la esterilidad sobre una base cultural y de personalidad sensible a este hecho.
La impotencia podra incluirse tambin en este grupo.

9.- Protocolo general de investigacin

La primera premisa es que el problema est en la pareja, en ambos miembros
puede estar las causas, por lo que ambos se deben de someter a estudio. No obstante, en
muchas ocasiones, cuando el problema aun no es muy preocupante la mujer aprovecha alguna revisin
ginecolgica para plantear al gineclogo la situacin.
La aproximacin inicial es la historia clnica de ambos que va a incluir la edad, los
antecedentes mdicos, las terapias en curso y previas, los antecedentes quirrgicos, especial atencin a
posibles episodios de enfermedad plvica inflamatoria, la historia sexual, la historia menstrual, la
fertilidad previa, los hbitos nocivos, el peso, la talla, la distribucin del vello. Si la pareja masculina no
est presente se recogen los datos que la mujer nos pueda aportar.
Se sigue la exploracin clnica general, y la ginecolgica, incluyendo, si esta
disponible, una ecografa transvaginal. Si existieran sospechas de enfermedades de transmisin sexual
convendra realizar tomas bacteriolgicas cervicales.
Si el varn esta presente tambin se completa su historia clnica (infecciones,
exposiciones laborales, criptorquidia, traumatismos testiculares, intervenciones herniarias, patologa
mdica, antecedentes familiares...) y su exploracin clnica (hbito general, caracteres sexuales
secundarios, pene y meato uretral, testculos, contenido escrotal).
A continuacin se solicita la analtica a ambos, se dan consejos genricos
iniciales sobre hbitos de vida y se prescribe un polivitamnico con cido flico.
Esta analtica inicial incluir:
- Al varn un seminograma para el varn.
- A la mujer:
+ Situacin inmunolgica: Rubeola, HIV,....
+ Evaluacin endocrina: El dia 2-5 del ciclo con:
TSH, T
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, FSH, LH, Estradiol y Prolactina. Tambin
Testosterona y DHA si se observa un hiperandrogenismo.
+ Documentar la ovulacin: Frmula menstrual,
temperatura basal, Progesterona plasmtica de la supuesta
mitad de la fase lutenica, ecografia transvaginal.

Los factores masculinos son responsables nicos o combinados con factores
femeninos en un 40 % de las esterilidades.
El eyaculado normal, siguiendo los criterios de la OMS seria:
Volumen >2 ml
Concentracin de espermatozoides >20 millones / ml
Movilidad >50 % progresivos o >25 % de progresin rpida
Morfologa (criterio estricto) >15 % de formas normales
Leucocitos <1 milln/ml.
Inmunoglobulinas envolventes <10 % cubiertos
Sobre la referencia del eyaculado normal la terminologa que se aplica es:
Normoespermia: Todos los parmetros son normales
Oligozoospermia: Reduccin de la concentracin de espermatozoides.
- Leve Moderada de 5 a 20 millones / ml
- Severa: <de 5 millones /ml
Astenozoospermia: Reduccin de la motilidad (<50 % <25 % tipo 4)
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Teratozoospermia: Aumento de formas anormales (< 15 %)
Oligoastenoteratozoospermia: Todas las variables subnormales.
Azoospermia: No hay espermios en el eyaculado
Leucocitoespermia: Aumento de leucocitos (> 1 milln/ml )
Necrozoospermia: Todos los espermios no viables y no mviles.
La alteracin seminal ms frecuentes es la oligoastenoteratozoospermia, la mayora idiopticas,
aunque tambin pueden estar involucradas causas genticas (5 al 10 %), inmunolgicas, infecciosas, o
enfermedades sinopulmonares (el sndrome de Kartagener o de Young) La razn ms frecuente es el
aumento de radicales de oxgeno libres que daan las membranas del espermatozoide.
Las teratozoospermia es consecuencia de una alteracin en la produccin y maduracin del
espermatozoide. La mayora son idiopticas, con menor frecuencia estn implicados traumatismos,
infecciones y alteraciones testiculares ( varicocele ), mientras que las enfermedades sistmicas y los
factores externos ( fsicos, txicos, farmacolgicos ) pueden jugar tambin un papel.
Las Azoospermias pueden tener un origen hipotlamo hipofisario, o por obstruccin o agenesias
de las vas excretoras ( ausencia congnita del deferente. Vasectomia ) o testicular ( S. Klinefelter,
delecciones en el cromosoma Y, radioterapia, quimioterapia, idioptico ).
Las lesiones espinales, algunas enfermedades sistmicas o defectos del
desarrollo del esfnter local o la disfuncin erctil, presenta problemas eyaculatorios,
mientras las caractersticas del semen que producen son normales.
Si el semen es normal, por el momento, no se necesitan ms exploraciones sobre
el varn.

Si la analtica femenina es normal o existe anovulacin, y nos planteamos un
tratamiento de induccin de la ovulacin, hay que documentar la permeabilidad tubrica
con una histerosalpingografia.
El introducir el test postcoital permite aproximarse al diagnstico del factor cervical, vindose
la interaccin espermatozoides moco cervical, aunque su valor es muy debatido. Es un test sencillo y
barato, que si se puede planificar aporta informacin sobre la interaccin espermatozoides moco cervical.
Terminadas estas exploraciones, si son todas normales estariamos ante una
esterilidad idioptica.
Sobre la mujer las posteriores exploraciones se suelen referir a la situacin funcional de las
trompas o a la presencia de una endometriosis mnima mediante la laparoscopia. La tuboscopia o la
faloscopia pretenden profundizar en la identificacin de lesiones tubricas aunque su ubicacin en la
clnica est aun por definir. Tambin la identificacin precisa de patologa endometrial puede ampliarse
con la histeroscopia.

Sobre el varn la biopsia testicular y el estudio de la meiosis ayudan a precisar la causa de
algunas alteraciones de la espermatogenesis, no tanto a progresar en su solucin. Igual ocurre con las
pruebas de deteccin de anticuerpos.
La bioqumica del semen identifica la patologa secretora glandular de las vesculas seminales,
prstata o epiddimo.

10.- Infertilidad

a) Concepto y Frecuencia

Es la ausencia de capacidad de conseguir un hijo vivo. La mayoria son
parejas con abortos iterativos (2 abortos seguidos) o abortadoras habituales (ms de 3
abortos consecutivos). La frecuencia de estos problemas es superior a la que habra que
esperar por las leyes del azar (partiendo de un riesgo de aborto de 0,15, la frecuencia esperable de
un segundo aborto seria de 0,0225, y la de un tercero del 0,0033). En la clnica la frecuencia real de un
segundo aborto es de 0,03, pero la de un tercer aborto el 0,012, muy superior a la que se debe al azar, por
lo que es a partir de este tercer aborto cuando se aconseja iniciar la investigacin.
La infertilidad afecta un 2 3 % de parejas que acuden a las clnicas de esterilidad.

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b) Causas

Son muchas las reclamadas y solo algunas las claramente aceptadas:
- Genticas: Entre las cromosomopatas las ms frecuentes son las
translocaciones, pero tambin existen multitud de mutaciones genticas
implicadas, muchas desconocidas, que no se sabe investigar.
- Uterinas: Las malformaciones en especial el tero septo y subsepto.
Ms raros son los miomas o las sinequias. La incompetencia cervical es una
causa reconocida de abortos tardos y partos prematuros.
- Inmunolgicas: La relevancia de autoanticuerpos, se ve en el lupus
eritematoso, con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. La importancia de
aloanticuerpos est aun por demostrar.
- Infecciosas: Solo la sfilis es aceptable.
- Endocrinas: No se acepta en la diabetes mellitus, tampoco la patologa
tiroidea, ni la insuficiencia lutenica.
- Trombofilias: Cada vez se presentan ms relacionadas con las prdidas
reproductivas reiteradas, incluyendo la deficiencia de antitrombina III, de
protenas C y S, la mutacin del factor V Leiden, las alteraciones del gen de la
protrombina, las disfibrinogenemias o la hiperhomocisteinemia.

c) Diagnstico

Se sigue un protocolo semejante al descrito en la esterilidad, con la
exclusin de las pruebas de permeabilidad tubrica, pero incluyendo adicionalmente:
- Cariotipos de la pareja
- Cariotipos del material abortivo
- Citogentica espermtica
- Estudio de los anticuerpos antifosfolpidos: Anticuerpos
anticardiolipina y anticoagulante lpico.
- Estudio de las trombofilias

d) Tratamientos

La eficacia de muchos de los ensayados es dudosa.
Muchas de las causas genticas solo son abordables desde el diagnstico
gentico preimplantacional y la transferencia de los embriones normales.
De las malformaciones uterinas solo la reseccin de los tabiques o de
adherencias, la miomectomia y el cerclaje cervical, en la incompetencia
de crvix, muestran efectividad.
Finalmente la Aspirina, la heparina y los corticoides mejoran los
resulados de las paciente con un sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos.