NIETO(2) , SONIA GARCA GMEZ (2) Instituto de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid (1) Servicio de Salud Pblica del rea V (2) Servicio de Sanidad Ambiental (3) Laboratorio Regional de Salud Publica E l pasado mes de marzo, Tcnicos Epidemilogos del Instituto de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid detectaron un brote de fiebre Q en un colectivo de alumnos perteneciente a un centro ocu- pacional de Madrid. La investigacin epidemiolgica apunt a que la fuente de infeccin haba sido el con- tacto con animales ocurrido unas semanas antes, durante una estancia de tres das en una granja-escue- la de la Comunidad de Madrid, concretamente por exposicin puntual a aerosoles durante el parto de una oveja. Tras los correspondientes estudios, se determi- n que el nmero de afectados fue de 26, la mayor parte de ellos alumnos del centro ocupacional, pero tambin trabajadores de la granja-escuela. Desde el Instituto de Salud Pblica se adoptaron medidas de control, suspendiendo inmediatamente la actividad de la granja-escuela, que permaneci cerrada hasta que se constat, mediante la intervencin de la Direccin General de Agricultura, y con la colaboracin de los responsables de la propia granja-escuela, que el ries- go estaba controlado. Este brote, el mayor del que se tiene noticia en la Comunidad de Madrid, pone de actualidad una enfer- medad cuya incidencia est subestimada (en Espaa no es de declaracin obligatoria), pero que debe ser considerada una zoonsis priorita- ria en Salud Pblica, segn se con- cluye en la siguiente revisin. La fiebre Q es una enfermedad infecciosa de carcter zoontico causada por Coxiella burnetii y pre- senta una amplia distribucin mun- dial. La enfermedad fue descrita por primera vez por Derrick, a raz de un brote epidmico febril que sucedi en 1935 entre los emplea- dos de un matadero de Brisbane (Queesnsland, Australia), y la llam fiebre de mataderos. Ms tarde, para sealar las incertidumbres concernientes a su etio- loga y a su epidemiologa, la rebautiz con el nom- bre de fiebre Q (Q de la palabra inglesa query, tradu- cible como interrogacin, duda, pregunta). Poco despus Burnet y Freeman, consiguieron aislar el microorganismo de la sangre y orina de estos pacien- tes, identificndole con una rickettsia. Por aquella poca Davis y Cox detectaron un agen- te filtrable en una garrapata del gnero Dermacentor hallada en Nile Mile Creek, un lugar de Montana (EEUU). Un investigador del laboratorio sufri un cua- dro similar al descrito por Derrick en Australia Posteriores estudios microbiolgicos y serolgicos evidenciaron que el agente del brote de Australia y el aislado en la garrapata de Montana eran el mismo, y se le llam Coxiella burnetii, en honor a Cox y a Bur- net. En las dcadas siguientes se detect la presencia de fiebre Q en prcticamente la totalidad del mundo. Tan slo Nueva Zelanda parece estar libre de la enfer- medad. En zonas endmicas, como el rea Mediterrnea, la fiebre Q en el ser humano puede presentarse en forma de casos espordicos o brotes epidmicos, pudiendo pasar desapercibida o confundirse con una gripe ligera, imposible de distinguir sin pruebas de laboratorio. Tambin puede evolucionar hacia cua- dros ms complicados. En los animales existen pocas expresiones clnicas asociadas a la infeccin, fundamentalmente, proble- mas de fertilidad. La principal fuente de contagio para el ser huma- no es el ganado ovino, bovino y caprino, siendo va de transmisin fundamental la inhalacin de aeroso- les con Coxiella burnetii, procedentes de placentas tras el parto, de canales y vsceras de animales sacrificados, o bien de materiales contaminados, como estircol y paja desecados, e inclu- so lana y ropa. No hay que olvidar el papel que animales de compaa, como perros, gatos y tambin cone- jos y palomas, pueden desempear en la transmisin, existiendo brotes documentados en los que estos ani- males resultaron ser la fuente de infeccin. Debido a las caractersticas de este agente, resistencia en el medio, UNA REVISIN SOBRE LA FIEBRE Q Z o o n o s i s 68 La fiebre Q, que presenta una amplia distribucin mundial, debe ser considerada un zoonsis prioritaria en Salud Pblica difusin va aergena y alta virulencia, Coxiella bur- netii se considera potencialmente utilizable con fines bioterroristas, por lo que la Unin Europea la ha inclui- do dentro de las enfermedades a vigilar. Por otra parte, un grupo de trabajo creado dentro del Instituto de Salud Pblica, ha trabajado en los ltimos aos en la priorizacin, en el entorno de la Comunidad de Madrid, de enfermedades emergentes asociadas a ani- males de compaa. La Fiebre Q ha resultado la segun- da en importancia, de un total de 24 enfermedades evaluadas. En la actualidad, se ha creado un grupo especfico para la definicin de medidas de vigilancia y control de esta enfermedad en la Comunidad de Madrid. AGENTE INFECCIOSO DE LA FIEBRE Q El gnero Coxiella pertenece a la subdivisin gamma de las Protobacterias, junto al gnero Legio- nella, Francisella y Rickettsiella. Anteriormente se haba clasificado como una rickettsia, pero se dife- rencia por su filtrabilidad, gran estabilidad y resisten- cia a agentes fsicos y qumicos, por no producir erup- cin cutnea en el hombre durante las infecciones agudas y por transmitirse sin intervencin de vectores. Actualmente, esta clasificacin est en proceso de revisin. Coxiella burnetii es una bacteria de vida intrace- lular obligada y pared celular similar a las bacterias Gram negativas; es no capsulada, inmvil y muy ple- omrfica; su aspecto varia entre redondo y bacilar y sus dimensiones estn entre 0,4 y 1 micra de largo y 0,2 y 0,4 micras de ancho. Coxiella burnetti presenta un ciclo de multiplica- cin complejo caracterizado por la presencia de dos formas morfolgicas: la variante de pequea talla o small-cell varianty la variante de gran talla olarge- cell variant. La variante de pequea talla correspon- de a bacterias extracelulares; es metabolicamente poco activa, muy resistente en el medio exterior y fcil de aerosolizar. Se ancla a la membrana celular de clu- las eucariticas, infectndolas. Es, por tanto, la forma infecciosa de la bacteria. Una vez es captada por las clulas, se introduce en los fagosomas, que se fusionan rpidamente con los lisosomas para formar los fagolisosomas. Despus los fagolisosomas se fusionan entre s para formar una gran y nica vacuola citoplasmtica, con un pH entre 4,7 y 5,2. La acidez activa el metabolismo, transformn- dose en las variantes de gran talla, large cell variant, intracelulares, metablicamente activas, muy frgiles en el medio externo y aptas para su divisin por fisin binaria. Despus de su multiplicacin, estas variables de gran talla, pueden producir un fenmeno parecido a la esporulacin, dando variantes de pequea talla. Coxiella burnetii, en su forma extracelular, es muy resistente al calor, a la desecacin y a la mayora de los desinfectantes. Se desactiva con ter, cloroformo, rayos gamma y a 130C en 1 hora; adems, es sus- ceptible a desinfectantes como hipoclorito sdico, fenol, etanol, glutaraldehdo y formaldehdo. Un fenmeno exclusivo y peculiar de C. burnetii es la variacin de fase antignica, fenmeno detecta- ble serolgicamente, y que se debe fundamentalmente a una modificacin en el lipopolisa- crido de la membrana (LPS). En la naturaleza, en los animales y en las garrapatas, el germen est en fase I, que es la fase virulenta; en ella el LPS es mucho ms complejo. En el laboratorio, tras pases seriados en huevos embrionados, el germen pasa a fase II, que es avirulenta y cuyo LPS es ms sencillo. La variacin de fase de Coxiella burnetii es un fenmeno condicio- nado por el husped pero que impli- ca una gran adaptabilidad del ger- men. Desde el punto de vista de la economa del organismo, el cambio de la fase I a la fase II, supone la sn- tesis de un LPS menos complejo, con lo que libera un excedente energti- co que el parsito puede reorientar hacia su propia proliferacin en un Z o o n o s i s 69 Coxiella Burnetii: Q-FEVER 3 VARIACION DE FASES DE Hipotticamente Coxiella reorienta la energa producida en las diferentes mutaciones, para su proliferacin y multiplicacin crnica Energa * (LPS) Lipopolisacarido de la envoltura Graf 1 medio biolgicamente favorable (ver Grafico 1). Estas consideraciones son muy tiles para enten- der la respuesta inmune del husped ante el germen, el diagnstico serolgico y la preparacin de vacunas. EPIDEMIOLOGIA Y MODO DE TRANSMISION Coxiella burnetii se encuentra ampliamente distri- buida en la naturaleza. Sus reservorios animales inclu- yen una gran variedad de garrapatas y de animales domsticos y salvajes, tales como, rumiantes, qui- dos, osos, zorros, cerdos, gatos, perros, erizos, lago- morfos, lirones, ardillas y otros roedores, palomas y diversas especies de aves de granja y salvajes. Algu- nos autores citan tambin la infeccin de peces, rep- tiles y anfibios, pero sin aportar demasiadas precisio- nes. No obstante, la principal fuente de infeccin para el hombre y los animales domsticos son el ganado ovino, caprino y bovino. Entre los animales salvajes los lagomorfos parecen ser uno de sus reservorios pre- dilectos. Entre los ectoparsitos, existen ms de 40 especies de garrapatas que estn naturalmente infectadas, como Amblyomma SSP, Dermacenter SSP, Hae- mophysalis SSP, Myalomma SSP, Ixodes SSP, Ornitho- doru SSP, Rhipicephalu SSP, Otobius, entre otros. Las garrapatas duras (Ixodides) representan posiblemen- te el reservorio natural ms genuino y evolutivamen- te ms antiguo de C. burnetii. El microorganismo est perfectamente adaptado a vivir en el interior de las garrapatas, y su virulencia va aumentando conforme realiza pases sucesivos por estos ectopa- rsitos. Las garrapatas ocupan un lugar central en el mantenimiento de la viabilidad de este microorga- nismo en la naturaleza, transmi- tindolo de unos animales salvajes a otros y, ocasionalmente, al gana- do, si bien su papel directo de trans- misin al hombre se considera poco significativo por muchos auto- res. Una garrapata que contenga C. burnetii puede diseminar la infeccin a travs de sus heces deseca- das. Un gramo de heces desecadas puede contener hasta un billn de grmenes viables, pudiendo trans- mitir la infeccin entre los animales salvajes y entre el ganado, bien por inhalacin, o bien penetrando a travs de erosiones cutneas producidas por el ras- cado. A pesar de que algunos estudios indican tasas apre- ciables de infeccin en ciertas aves, el papel de las aves migratorias en la diseminacin de la fiebre Q de un pas a otro, no parece tener gran importancia. Se piensa que el ciclo salvaje y el domestico de la fiebre Q han coexistido desde hace milenios. El pri- mero representa el reservorio ancestral, natural e inex- pugnable de la infeccin, mientras que el segundo constituye la base realmente importante de la epide- miologa contempornea de esta enfermedad en el hombre. La confluencia cada vez ms estrecha entre ambos ha contribuido a que en la actualidad sea con- siderado como un patgeno reemergente. Los animales infectados, durante la fase aguda pueden eliminar grmenes con las heces, orina, secre- ciones genitales, leche, y exudados nasales, infectan- do a otros animales, principalmente por va respira- toria. En el semen de toros seropositivos, tambin se ha detectado C. burnetii viable, lo que sugiere que puede ocurrir la transmisin venrea en el ganado. El riesgo de transmisin es particularmente elevado en el momento de producirse el parto o el aborto. Duran- te la gestacin, especialmente en las ltimas semanas, se incrementa la proliferacin de estos microorganis- mos, alcanzando altas concentra- ciones en ciertos rganos y tejidos (tero, placenta, envolturas y lqui- dos fetales, fetos abortados, glndu- las mamarias, etc.), y en el momen- to de producirse el parto o el aborto, estos patgenos son dispersados en el ambiente, pudiendo infectar a otros animales y al hombre. Las muestras de aire son positivas hasta dos semanas despus, aunque en ocasiones la excrecin puede ser intermitente y prolongarse durante meses. La placenta de un animal infec- tado puede contener ms de un milln de microorganismos viables por gramo. Cuando las hembras recin paridas ingieren la placenta y otros productos del parto, los agen- tes causales sobreviven a la diges- tin y son expulsados en los excre- ment os, permi t i endo que l a infeccin se propague en el ambien- te. Los gatos, adems, se pueden infectar en el contexto de su activi- dad depredadora de pequeos roe- dores. Z o o n o s i s 70 La principal fuente de contagio para el ser humano es el ganado ovino, bovino y caprino En la tabla 1 figuran algunos datos relativos a estu- dios de seroprevalencia en animales domsticos. En el hombre, la principal va de transmisin es por inhalacin de aerosoles que contengan el germen. Estos aerosoles pueden proceder directamente de ani- males infectados, especialmente de tejidos placenta- rios tras los partos, lquidos del parto, fetos aborta- dos, leche o excretas de animales infectados, canales y vsceras de animales sacrificados, o indirectamente a travs de materiales previamente contaminados como paja, estircol, tierra, lana, o vestimentas de personas expuestas. Las partculas areas que contienen los microor- ganismos viables de fiebre Q pueden ser transporta- das por el viento a gran distancia, 800 metros o ms. Hay estudios que establecen una relacin entre la den- sidad de ganado ovino, la incidencia de la enferme- dad, y los vientos fuertes dominantes en una zona. La desecacin de tejidos o productos contaminados y su aerolizacin y dispersin con el polvo a travs del aire, se produce sobre todo en pocas secas. Otra forma posible de contagio es a travs de ero- siones en la piel o por va conjuntival, por consumo de leche cruda, y excepcionalmente, por transfusin sangunea o de mdula. La transmisin directa de per- sona a persona es muy rara, pero puede suceder en el caso de neumonas. Se ha descrito de forma inciden- tal durante autopsias de enfermos fallecidos con neumona por C. bur- netii. Tambin existe un caso docu- mentado de transmisin sexual del agente causal de un hombre a su esposa. Por va transplacentaria, provo- ca la infeccin congnita del feto durante el embarazo, aunque las consecuencias estn an por deter- minar. En Francia, la fiebre Q ha sido considerada como un grave problema de salud pblica; as, en la regin de Martigues se ha esti- mado la incidencia de la infeccin en las mujeres embarazadas en 1 caso por 540 emba- razos, una tasa netamente superior a la de toxoplas- mosis, listeria o rubola. Aunque la fiebre de Q es comn en reas urbanas y rurales, y est presente en virtualmente en todos los reinos animales, la infeccin en seres humanos es considerada como una enfermedad ocupacional entre granjeros, trabajadores de mataderos, empleados que manipulan el cuero, la lana, la leche cruda, veterina- rios, cazadores, el personal que maneja ganado, el per- sonal de laboratorios de investigacin, etc. Sin embar- go, los informes de casos en las personas que viven en reas urbanas despus de un contacto ocasional con animales de campo o con animales domsticos infectados, como perros o gatos, se han incrementa- do notablemente. Los casos pueden presentarse en forma de brotes o de forma espordica. En los ltimos aos se han descrito varios brotes epidmicos en Europa y en Espaa que suponen un problema de salud pblica con un elevado coste sanitario. Los brotes ms impor- tantes se han producido en apriscos de ganado, plan- tas procesadoras de productos crnicos y lcteos, mataderos, laboratorios de investigacin etc., pero son numerosos los brotes en los que no ha habido contacto directo con los animales: militares en maniobras que han dormido en establos vacos, excursionistas que duermen sobre la paja, residentes o personas que transitan prximos a las vas de paso de rebaos en trashumancia, habi- tantes de zonas rurales cercanas a granjas infectadas o prximos a un matadero, individuos que estn jugando a las cartas en una sala donde pare una gata, empleados de un garaje contaminado por las ropas de un compaero que tiene una gata parturienta en su casa, empleados de correos que manipulan sacos que han sido transportadas en vagones con animales, etc. Z o o n o s i s 71 El riesgo de transmisin es especialmente elevado en el momento de producirse el parto o el aborto Sumarios La fiebre Q, que presenta una aplia distribucin mundial, debe ser considerada un zoonsis prioritaria en Salud Pblica
La principal fuente de contagio para el ser humano es el ganado ovino, bovino y caprino El riesgo de transmisin es especialmente elevado en el momento de producirse el parto o el aborto La principal va de transmisin es por inhalacin de aerosoles que contagian el germen La infeccin aguda se manifiesta con signos clnicos inespecficos: fiebre, debilidad, malestar general,... Debido a su difusin aergena y a su alta virulencia, el coxiella burnetii se considera potencialmente utilizable con fines terroristas
Tabla 1 Relacin de estudios Seroprevalencia de fiebre Q en animales en diferentes reas geogrficas.
La enfermedad mantiene un patrn estacional de presentacin de los casos en primavera y principios de verano,en determinadas zonas como son: el norte de Espaa, Canarias y otros pases europeos, no obser- vndose en Madrid, zona centro y sur de la penn- sula Resulta difcil estimar la incidencia real de la fie- bre Q, en Espaa y en la mayora de los pases. Por un lado, al no estar incluida dentro de las enferme- dades de declaracin obligatoria, puede estar subno- tificada, y por otro, debido a la levedad de la mayo- ra de los casos, a la poca sospecha clnica, y a que se precisan pruebas serolgicas para su diagnstico, hacen de la fiebre Q una enfermedad probablemen- te infradiagnosticada en todo el mundo. Sin embar- go, numerosos estudios epidemiolgicos actuales indi- can, que esta enfermedad debe ser considerada un problema de salud pblica en muchos pases, inclu- yendo Espaa, Francia, Reino Unido, Italia, Alemania, Grecia, Canad, y otros muchos pases donde es fre- cuente, pero se desconoce debido a la pobre vigilan- cia. Para algunos autores est ocupando el hueco deja- do por la brucelosis. En la tabla 2 y 3 se presentan resultados de estu- dios de incidencia y prevalencia en diferentes pases y regiones, No obstante las diferentes tcnicas de diagnstico empleadas, as como distintos puntos de corte utilizados, obliga a interpretar la informacin con cautela. PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS: Como se explic en el captulo sobre el agente infeccioso, una vez que C. burnetii ingresa en el orga- nismo, es captada principalmente por monocitos y macrfagos, localizndose en el interior de stos en forma de fagolisosomas, cuyo pH cido parece ser necesario para su metabolismo y multiplicacin, hecho slo descrito adems de en esta especie, en Francisella turalensis y en la fase amastigote de Leish- mania spp. Para algunos autores, la ruta de entrada jugara un papel importante en la expresin clnica de la enfer- medad, as la transmisin por va aergena estara vin- culada preferentemente a cuadros neumnicos y la va digestiva a hepatitis. Aunque este hecho ha sido demostrado experimentalmente, no ha sido eviden- ciado en la infeccin natural. De hecho, datos recien- tes descartan est hiptesis y correlacionan la expre- sin clnica con la existencia de diferencias en las cepas de C. burnetii, bien en base al perfil plasmdi- co o al perfil del lipopolisacarido de la pared (LPS). No obstante, en la mayor parte de los casos se ha observado una fase de bacteriemia al final del pero- do de incubacin, que explica- ra la infeccin secundaria de otros rganos, sobre todo bazo, tero y glndula mamaria. En la mayora de los casos, la respuesta inmunitaria del hos- pedador, principalmente la de base celular, logra la destruc- cin del agente patgeno, pero existen casos en los que esta res- puesta no logra la eliminacin del agente, quedando ste en una forma latente; su reactiva- cin posterior originara los cua- dros crnicos de la enfermedad. Investigaciones realizadas por cientficos franceses, indican el hecho de que estas bacterias per- sistentes estaran bajo la forma o variante pequea, y su persis- tencia podra estar relacionada con la estructura del LPS de determinadas cepas de la bacte- ria en fase I, provocando un blo- queo en el acceso de los anti- cuerpos a las protenas de superficie. Por otro lado, un hallazgo reciente en tres casos de endocarditis en Australia, apunta hacia estructuras simila- res a esporas de gran resis- tencia, capacidad que estara ligada a determinadas cepas. No obstante, en la actualidad ninguna de las hiptesis ante- Z o o n o s i s 72 % Periodo estudio Tcnica Tamao muestra Cantabria (48,6) Zona urbana Zona rural martima Zona rural montaosa
32,8 54 82,3
1994- 1995
IFI
595 Pas Vasco 38,5 1991 IFI 810 Castilla y Len Soria Poblacin general Zona rural Salamanca
20,8 54- 66 50,2
1993 1996- 1999 1987
IFI IFI IFI
298 253 400 Aragn Zaragoza
10-11
1994-1995
FC
- Madrid (12,7) Capital Zona rural
8,8 15,4
1989
IFI
219 Andaluca: Sevilla Norte de Huelva
10,8 5,08
1984 1996-1997
IFI IFI
544 1654 Canarias Lanzarote Gran Canaria
18,7 23,9
1991 1998- 2000
- IFI
- 1358 Otros Pases Tnez Francia Este Polonia (Pobl.riesgo)
26 23 17,8
- - 2003
IFI
- - 90
Tabla 2 Relacin de estudios Seroprevalencia de fiebre Q en personasen diferentes reas geogrficas. riormente descritas ha sido valida- da. Lo que s parece estar corro- borado, aunque con ciertos mati- ces como veremos a continuacin, es que un estado inmunitario defi- ciente (valvulopatias, hemodilisis y estados de inmunosupresin), es requisito imprescindible para ini- ciar los mecanismos de reactiva- cin. En el hombre, la endocarditis por fiebre Q parece estar ligada a una valvulopata previa, ahora bien, en el curso de la enfermedad se detecta una falta de respuesta linfoci- taria, desconocindose si dicha ausencia es la causa o la consecuencia de la infeccin crnica. En las hem- bras gestantes se produce una reactivacin, observn- dose elevadas concentraciones del microorganismo en la placenta y glndulas mamarias. En las personas, la infeccin por C. burnetii, puede abarcar un amplio espectro de manifestaciones clni- cas, desde la infeccin inaparente o subclnica y por lo tanto no diagnosticada en un 60% de los casos, hasta cuadros con compromiso orgnico severo y potencialmente mortales en la fiebre Q crnica. Despus de un perodo de incubacin de entre 1 a 3 semanas, la infeccin aguda se manifiesta con sig- nos clnicos inespecficos: fiebre, debilidad, malestar general, cefaleas, artralgias, etc. La fiebre suele remi- tir entre 9 y 14 das, y a diferencia con otras ric- kettsiosis la erupcin cutnea es excepcional. En oca- siones este cuadro clnico puede acompaarse de hepatitis, o bien puede agravarse con un cuadro de neumona atpica. Ms infrecuentes son la meningo- encefalitis y pericarditis. El pronstico de la infeccin aguda es bueno, con remisin de los sntomas en dos o tres semanas y una tasa de mortalidad inferior al 1%. Cuando la enfermedad toma un curso crnico, puede adoptar a su vez diversas formas clnicas, resal- tando la endocarditis de pronostico fatal que suele estar asociada con hepatitis crnica, artritis, etc. Otras cuadros de presentacin, independientes de la endo- carditis son hepatitis crnica, osteomielitis, etc. El pro- nstico de estas formas es grave y la tasa de mortali- dad se estima en torno a un 15%. Estudios realizados en Australia y Reino Unido han confirmado un sndrome denominado Sndrome de fatiga crnica (QFS) que ha revelado una nueva dimensin patolgica de la fiebre Q, existiendo en la actualidad muchas lagunas en el conocimiento del mismo. El principal signo que presentan los enfermos es la incapacidad para desarrollar esfuerzos fsicos. Tambin se pueden presentar dolores de cabeza, sudo- racin profusa particularmente por la noche, patro- nes interrumpidos de sueo, concentracin mental alterada, depresin etc. En el embarazo, C. burnetii se ha asociado al abor- to, al nacimiento prematuro, y al bajo peso en los recin nacidos, observndose una placentitis como lesin comn a estas patologas. La forma clnica de presentacin de la fiebre Q aguda varia de unas zonas geogrficas a otras. La forma ms frecuente en el Pas Vasco, Astu- rias y en Soria es la neumona atpi- ca, as como en Canad. En Cana- rias, Andaluca, Extremadura, Castilla La Mancha, Madrid, y Bar- celona, predominan la hepatitis o el sndrome febril, siendo rara la neu- mona, al igual que en Francia. Est variacin en la expresin clnica de la enfermedad diferente expresin clnica norte- sur, puede ser debi- da a la va de adquisicin de la infeccin, al tamao del inculo, a la virulencia de las diferentes cepas infectantes, o bien a factores dependientes del hus- ped. Los estudios sobre una posible correlacin entre distintas cepas y distinta geografa o sndrome clnico no han demostrado por ahora resultados concluyen- tes, aparentemente debido a las diferentes metodolo- gas empleadas, distinto sustrato gnico o antignico etc. Tampoco puede descartarse un posible sesgo por infradiagnstico de las formas neumnicas. En los animales lo ms frecuente es que la enfer- medad curse sin sintomatologa clnica aparente. En los rumiantes, fundamentalmente en el ganado vacu- no, ha sido relacionada con infertilidad, abortos, mor- talidad neonatal y nacimientos prematuros. Los abor- tos descritos en ovejas, cabras y vacas son tardos, hacia el final de la gestacin y frecuentemente los ani- males presentan retencin placentaria, estimndose que en el caso del caprino pude llegar a ser de 2 a 5 das. Est generalmente aceptado, el que los animales infectados por primera vez presenten una cierta ten- dencia al aborto, y que en gestaciones posteriores estos no se producen, aunque los animales excretan micro- organismos de forma masiva. Otros cuadros descritos en vacuno, aunque poco habituales son: perineumo- na, metritis, conjuntivitis y artritis. En perros y principalmente gatos, fiebre Q esta asociada a casos de mortalidad perinatal, bien por el nacimiento de camadas dbiles poco viables o por abortos tardos. Sin embargo, la escasa importancia epidemiolgica otorgada a estas especies respecto a C. burnetii, ha limitado notablemente su investigacin en general y en particular respecto a su clnica y pato- loga. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Los abordajes para el diagnstico de laboratorio de fiebre Q se basan en el uso de procedimientos direc- tos (cultivo del microorganismo y pruebas para detec- cin de ADN especfico) o en mtodos indirectos que determinan la respuesta inmunolgica del husped frente a la infeccin (serologa). En animales, para la identificacin del agente y diagnstico de la enfer- medad, pueden utilizarse muestras procedentes de feto, placenta y exudados vaginales tras el parto o aborto. Tambin pueden emplearse muestras de leche o calostro. Coxiella burnetii es un microorganismo de obliga- do crecimiento intracelular. Aunque se dispone de diversas lneas celulares aptas para su aislamiento, las Z o o n o s i s 73 La principal va de transmisin es por inhalacin de aerosoles que vehiculan el germen ms utilizadas son los fibroblas- tos de pulmn embrionario (clulas HEL). Una vez aislada, la identificacin de la bacteria se realiza mediante visualizacin microscpica (tincin de Gim- nez o inmunofluorescencia directa) No obstante, los proble- mas derivados del cultivo (baja sensibilidad y, sobre todo, el ele- vado riesgo para el personal de laboratorio) restringen su aplica- bilidad prctica. Por ello en la actualidad el cultivo se ha visto en gran medida reemplazado por los nuevos procedimientos moleculares de amplificacin e hibridacin genmica. Las tc- nicas de PCR pueden resultar altamente sensibles. Sin embar- go, tambin presentan algunos inconvenientes como son su bajo rendimiento en algunas muestras biolgicas (sangre), la posibilidad de aparicin de resultados falsos positivos y su escasa disponibilidad clnica (reducida a un limitado nmero de laboratorios de referencia). Debido a estos motivos, el diagnstico de rutina de esta enfermedad contina sustentndose en la serologa. Existen diferentes mtodos serolgicos ti- les para el diagnstico de fiebre Q. Entre todos ellos los ms utilizados son la fijacin de complemento, la inmunofluorescencia indirecta y las tcnicas de ELISA. La fijacin de complemento ha sido el proce- dimiento ms comn en el pasado. Una ventaja de esta tcnica es la posibilidad de establecer en un mismo ensayo el diagnstico diferencial con otras infecciones (especialmente en casos de neumona at- pica). Algunos de sus problemas radican en su falta de sensibilidad y en la demora de obtencin de resul- tados. La elevacin de anticuerpos especficos detec- tables por fijacin de complemento ocurre a las 2 o 3 semanas despus del comienzo de la infeccin. Adems se precisan muestras pareadas de suero (aguda y convaleciente) para poder establecer una seroconversin clara (aumento de al menos cuatro veces el ttulo). Por otra parte esta tcnica no distingue entre anti- cuerpos de clase IgG o IgM. Sin embargo si permite diferenciar entre infeccin aguda y crnica. En muestras nicas de suero humano, la deteccin de ttulos >1/40 fren- te a antgenos de fase II o ttulos >1/200 frente a antgenos de fase I es sugerente de infeccin aguda y crnica respectivamente. Aparte de ser poco sensible, y como con- secuencia de la posibilidad de apa- ricin de reacciones cruzadas con otros microorganismos como Legionella sp. o Bartonella sp., la fijacin de com- plemento puede resultar tambin poco especfica. Las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta y de ELISA son conceptualmente muy similares. Ambas uti- lizan antgenos de Coxiella burnetii fijados a un sopor- te slido (portas en el caso de inmunofluorescencia indirecta y placas de microtitulacin en ELISA) y con- jugados especficos (anticuerpos anti-humanos o anti- bovinos, ovinos, etc, marcados bien con fluorescena o bien enzimticamente) que permiten detectar clases concretas de inmunoglobulinas (IgG o IgM). La dife- rencia es que tras los distintos pasos de incubacin y lavado la lectura de resultados se realiza mediante microscopa (inmunofluorescencia) o mediante espec- trofotometra (ELISA). Por el momento la tcnica de inmunofluorescen- cia indirecta se considera el mtodo serolgico de referencia para el diagnstico de fiebre Q. Al igual que sucede con fijacin del complemento, este pro- cedimiento puede aplicarse tanto para la deteccin de anticuerpos frente antgenos de fase II (infeccin aguda) como de fase I (infeccin crnica). Los ttulos de IgG >1/200 o los ttu- los de IgM >1/50 frente a antgenos de fase II detectados mediante inmu- nofluorescencia indirecta se consi- deran significativos en el hombre. En el caso de la deteccin de IgG, la presencia de ttulos elevados en una muestra nica, slo expresa exposicin previa a la bacteria. Para obtener un diagnstico definitivo mediante esta clase de anticuerpos es preciso estudiar muestras parea- das de suero que permitan detectar seroconversiones. Por el contrario, la Z o o n o s i s 74 La infeccin aguda se manifiesta con signos clnicos inespecficos: fiebre, debilidad, malestar general,...
Tasas Periodo Tcnica ISLAS CANARIAS Gran Canaria La Palma Lanzarote
5 x 10 5 hab 15 x 10 5 hab 9 x 10 5 hab
1998 2000 1986-1988 1985-1992
IFI IFI IFI ALBACETE Capital Provincia
2,67 x 10 5 hab 1,66 x 10 5 hab
1997-2002
IFI ESPAA HUELVA Zona Norte
12,7 x 10 5 hab
1996-1997
IFI FRANCIA Zona Sur
50 x 10 5 hab
-
IFI
OTROS PAISES ALEMANIA 12,7 x 10 5 hab 12,7 x 10 5 hab 1979-1989 1990-1999 - - Tabla 3. Relacin de tasas de incidencia de fiebre Q en personas, en diferentes reas geogrficas identificacin de ttulos elevados de IgM en una nica muestra, s es con- cluyente para el diagnstico de una infeccin aguda. La deteccin de IgG frente a antgenos de fase I a ttulos >1/800 es indicativa de infeccin crnica por Coxiella bur- netii en el hombre. Recientemente se han comer- cializado distintos mtodos de ELISA destinados al diagnstico de fiebre Q mediante la deteccin de anticuerpos especficos (serocon- versin de IgG o deteccin de IgM en muestra nica). Estos procedimientos resultan ms sensibles y espe- cficos que la tcnica clsica de fijacin de comple- mento. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de estudiar un amplio nmero de muestras en un solo ensayo (ideal en estudios de seroprevalencia) y la objetividad en la interpretacin de resultados. Una desventaja respecto a las otras tcnicas es la ausen- cia de una unidad estandarizada de medida (ttula- cin) que permita comparar los resultados obtenidos mediante diferentes kits. No obstante, las caracters- ticas de estos mtodos (facilidad de introduccin en laboratorios clnicos y posibilidad de automatizacin) los convierten en una alternativa muy prometedora a la tcnica de referencia de inmunofluorescencia indirecta. MEDIDAS DE CONTROL Las medidas para limitar la expansin de la fiebre Q pueden ser de carcter general, consistentes en el control serolgico de los animales y la adopcin de medidas higinicas, o bien, de carcter especifico, es decir, la vacunacin, si bien por el momento, no se dispone de vacuna totalmente segura y eficaz, que pueda utilizarse de forma rutinaria tanto en humanos como en el ganado. Las medidas generales aplicables al entorno ani- mal deben basarse en principio en la deteccin del reservorio, para lo cual el mtodo a emplear es el an- lisis serolgico del ganado y/o la deteccin del ger- men en la leche o en las placentas, especialmente en los casos de hembras que abortan. La mejor poca para buscar anticuerpos en suero, en especial en ovejas y cabras es en la poca de par- tos, que es cuando, por diseminacin area, se infec- ta un mayor nmero de animales. La tcnica de elec- cin ser ELISA, pues la Fijacin del Complemento no resulta muy sensible en ganado ovino, caprino, perros y gatos. Ante la deteccin de casos positivos en un rebao o de alguna hembra que ha abortado por Fiebre Q, se hace aconsejable el sacrificio del animal, para evi- tar que la infeccin se propague al resto o al ser huma- no. No obstante, cuando son muchos los animales infectados, esta medida puede resultar inviable por antieconmica. En estos casos se ha propuesto: -Tratamiento con tetraciclinas: se utilizan para limitar los abortos dentro de un rebao infectado, pero tie- nen el inconveniente de no supri- mir la excrecin bacteriana. -Medidas higinicas: 1. Aislamiento en dependencias separadas, especialmente las hem- bras gestantes en el momento del parto y durante las semanas de des- pus . 2. El personal que atienda a estos animales, debe utilizar vestimenta y calzado exclusivo para esa zona, guantes, e incluso mascarilla. Estas medidas son tambin aplicables al personal que realice investigacin con animales potencialmente infectados, trabajadores de mata- deros, etc. 3. La placenta y los anejos fetales, o los fetos abor- tados, deben eliminarse higinicamente, impi- diendo que los propios animales u otros (perros, gatos, roedores, etc.) los ingieran, as como la paja que se haya podido contaminar con los lquidos del parto. Deben recogerse en contenedores estan- cos y eliminarse de forma segura: incineracin o enterramiento profundo con cal. 4. Deben desinfectarse las instalaciones de aisla- miento y todos los elementos existentes en las mis- mas, incluida la paja. 5. Tratamientos de desparasitacin externa del gana- do contra garrapatas mediante acaricidas de uso externo. Se deben acompaar de control del hbi- tat, mediante desbrozado de maleza y tambin de lucha contra roedores. 6. Debe impedirse la entrada de perros y gatos en las instalaciones de aislamiento, dado que ellos tam- bin pueden infectarse y diseminar despus la infeccin. 7. Las ropas o elementos contaminados pueden vehi- cular el germen, por lo que deben desinfectarse o tratarse con calor. 8. El estircol producido en las instalaciones de ais- lamiento no se extender sobre el terreno a modo de abono, con el fin de evitar su desecacin y trans- porte por el aire. Debe ser enterrado. En general, es recomendable que los apriscos y las sendas del ganado estn alejados de reas pobladas. As mismo, y como norma que previene otras zoono- sis, debe evitarse el consumo de leche cruda y de queso fresco de leche sin tratamiento trmico. La manipulacin del germen en los laboratorios debe efectuarse bajo garantas de bioseguridad pro- pias de un nivel 3. Las precauciones deben extremarse en mujeres embarazadas, pacientes inmunodeprimidos y perso- nas con cardiopatas valvulares y prtesis cardiacas. Respecto a las medidas especficas de control, la vacunacin frente a fiebre Q presenta como princi- pal problema la alta reactogenicidad que provoca, en especial en individuos que han tenido contacto pre- vio con el agente, dando lugar a altas tasas de reac- ciones locales e incluso generales. Las vacunas pre- paradas con grmenes en fase II producen menos reaccin, pero la inmunidad que inducen es mucho Z o o n o s i s 75
ms dbil. En la actualidad, las investigaciones se diri- gen a preparar una vacuna que resultando inmunge- na y protectora, carezca en lo posible de reactogeni- cidad. En algunos pases como Australia, se han realiza- do numerosos ensayos de vacunas para humanos, entre trabajadores de mataderos y otros colectivos expuestos, que han sido utilizadas con xito, y que confieren de inmunidad durante al menos 5 aos. En el territorio de la antigua Checoslovaquia y en Ruma- na se han efectuado as mismo, campaas de vacu- nacin entre colectivos de riesgo, que parecen haber tenido xito. Los candidatos a la vacunacin son las personas que trabajan en laboratorio con Coxiella bur- netii, los ganaderos, los veterinarios, empleados de mataderos y en general, personas en contacto con ani- males y sus productos. Algunos autores plantean la conveniencia de la vacunacin de personas en riesgo de desarrollar fiebre Q crnica (individuos inmuno- deprimidos, individuos con valvulopata, etc) La vacunacin animal sigue los mismos pasos que la humana. Se sabe que para que esta vacunacin sea protectora debe efectuarse lo ms temprana posible, antes de que el animal se infecte. Tambin es preciso que se efecte con microorganismos en fase I, pues los de fase II no dan lugar a una inmunidad consis- tente. El problema de vacunar con fase I podra ser la diferenciacin posterior en estudios serolgicos de los animales vacunados frente a los infectados de forma natural. Para solventarlo, se han desarrollado sofisticadas tcnicas, similares al ELISA, que por el momento no parecen disponibles de manera rutina- ria. En la actualidad, las vacunas comercializadas en Europa contienen grmenes en fase II, debido a que son ms sencillas de producir. Se trata de vacunas bivalentes tanto frente a Coxiella burnetii como a Chlamydia psittaci, destinadas a ovino y han mostra- do alguna utilidad en ganados con problemas de fer- tilidad. Sin embargo, la razn de su eficacia tal vez estribe ms en que reducen el aborto relacionado con Chlamydia. Un captulo fundamental es el control de la fiebre Q en aquellos establecimientos en los que pueda haber una exposicin de pblico a animales infecta- dos. As, en las granjas-escuela, lugares visitados ruti- nariamente por gran parte de la poblacin escolar, hay un contacto mas o menos estrecho entre nume- rosos colectivos de nios y animales. Es habitual que estos nios realicen tareas agrarias tradicionales como son el ordeo, limpieza de establos, asistencia a par- tos, etc. En otros lugares como safaris, mini-zoos, etc, tambin pueden darse similares circunstancias de exposicin. No hay que olvidar que se trata de colec- tivos no inmunizados, procedentes generalmente del medio urbano, que entran en estrecho contacto con ambientes rurales endmicos. Se calcula que cada ao ms de 200.000 escolares visitan las granjas escuela de la Comunidad de Madrid. Por ello, en estos establecimientos se hace impres- cindible establecer un programa de control basado en la deteccin serolgica de animales infectados, reali- zado especialmente sobre rumiantes, sin descartar otras especies reservorio, como perros y gatos. En tanto no se establezca dicho control y tras la expe- riencia del brote ocurrido en Madrid, no se debe per- mitir a los visitantes de las granja-escuela que estn presentes en los partos de los animales, ni la entrada en las instalaciones donde se hayan producido los mis- mos. Existen otros brotes de fiebre Q documentados asociados a la exhibicin de partos de cabras y ove- jas en espacios cerrados. Instituciones de reconocido prestigio internacional americanas (CDC, CSTE, DACVPM, NASPHV, etc.), recomiendan evitar la expo- sicin de los nios al momento del parto de los rumian- tes en parques zoolgicos, circos, etc., como medida de prevencin de esta enfermedad. En las granjas- escuela cobra especial relevancia la adopcin de las medidas higinicas enumeradas anteriormente de la 1 a la 8. RECOMENDACIONES Una vez sealada la importancia que esta enfer- medad tiene en nuestro entorno, cabe concluir que se debe establecer una adecuada vigilancia de la fie- bre Q a nivel humano, para lo que debera valorarse su inclusin en el Sistema de Notificacin de Enfer- medades de Declaracin Obligatoria. A los mdicos, en especial a los que ejercen en las reas rurales, se les debera recordar el considerar esta patologa ante cuadros clnicos compatibles con la fiebre Q, con el fin de que no se subdiagnostique. As mismo, y como se ha indicado en el anterior epgrafe, en determinados casos es necesario estable- cer programas de control en animales, en especial en granjas-escuela y otros establecimientos con afluen- cia de pblico. Los veterinarios que ejercen su profesin con ani- males de abasto, deben estar alertas para evitar, en la medida de lo posible contraer esta zoonosis. Por lti- Z o o n o s i s 76 mo, hay que sensibilizar al gana- dero y realizar una labor de edu- cacin sanitaria, para que se apli- quen de forma rutinaria las medidas higinicas como parte de unas buenas prcticas de la pro- duccin ganadera, que ayudarn tambin en la prevencin de otras enfermedades. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA -Pascual Velasco F. 1996. Fiebre Q. Junta de Castilla y Len. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. -Bolaos M., Santana O,Prez-Arellano JL, Moreno a, Moreno G, Burgazzoli JL, Martn-Sanchez AM. 2003.Fiebre Q en Gran Canaria. Aportacin de 40 nuevos casos. Enfermedades Infecciosas y Micro- biologa Clnica. Vol 21-N1:20-23. -Bartolom J, Marn A, Lorente S, Heredero E, Crespo D. .Fiebre Q aguda: 35 casos en Castilla-La Mancha. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Vol22 N5; 292-294 -Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev. 1999 Oct;12(4):518-53. -Euzby J.P. Dictionnaire de Bactriologie Vtrinaire. Coxiella burnetii. 2001.Socit de Bacteriologie et Systematique Veterinaire. France. -Concha-Bermejillo A, Kasari EM, Russell KE, Cron LE, Browder, Callicot R, Ermel RW. Q Fever :An Over- view. United States Animal Health Association. 2001. www.usaha.org/speeches. -Lignes directrices relatives aux ins- tallations biomdicales dans lesque- lles on utilise des moutons comme animaux dexprience. 2000. Direc- tion gnrale de la populatin et de la sant publique. Canada. -Guigno D, Coupland B, Smith EG, Farrell ID, Desselberger U, Caul EO. Primary humoral antibody response to Coxiella burnetii, the causative agent of Q fever. J Clin Microbiol. 1992 Aug;30(8):1958-67. -Fiebre Q. Estudio de Seroprevalen- cia en la Comunidad Autnoma Vasca. 1991 Gobierno Vasco. -Field PR, Santiago A, Chan SW, Patel DB, Dickeson D, Mitchell JL, Devine PL, Murphy AM. Evaluation of a novel commercial enzyme-linked immunosor- bent assay detecting Coxiella burnetii-specific immu- noglobulin G for Q fever prevaccination screening and di agnos i s . J Cl i n Mi cr obi ol . 2002 Sep;40(9):3526-9. -Field PR, Mitchell JL, Santiago A, Dickeson DJ, Chan SW, Ho DW, Murphy AM, Cuzzubbo AJ, Devine PL. Comparison of a commercial enzyme-linked immu- nosorbent assay with immunofluorescence and com- plement fixation tests for detection of Coxiella bur- netii (Q fever) immunoglobulin M. J Clin Microbiol. 2000 Apr;38(4):1645-7. -Rey D, Obadia Y, Tissot-Dupont H, Raoult D. Sero- prevalence of antibodies to Coxiella burnetii among pregnant women in South Eastern France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Dec; 93 (2):151-6. Z o o n o s i s 77 Debido a su difusin aergena y a su alta virulencia, el Coxiella burnetii se considera potencialmente utilizable con fines terroristas La experiencia a su servicio
¡Basta ya de ser un Tipo Lindo! (No More Mr. Nice Guy): Un Plan Probado para Que Obtengas Lo Que Quieras en La Vida El Sexo y El Amor (A Proven Plan for Getting What You Want in Love, Sex and Life)