Sie sind auf Seite 1von 1

Weitere Informationen jederzeit online: www.berlin.

de/pankow
ANTRAG AUF ERTEILUNG EINES PARKAUSWEISES
FR GSTE
IN BERLIN-PANKOW
An das
Bezirksamt Pankow von Berlin
Brgeramt Prenzlauer Berg
Postach 730113
13062 Berlin
oder per E-Mail an
bewohnervigneten@ba-pankow.berlin.de
oder per Fax an
030 90295 6215
HINWEIS: Gsteparkausweise werden nicht fr Besucher erteilt, die fr den Postleitzahlenbereich 1000016999
gemeldet sind, oder fr Kraffahrzeuge, die ein Kennzeichen aus den Lndern Berlin oder Brandenburg haben.
fr die Dauer bis 3 Tage (bite Zutrefendes ankreuzen)
1 Woche 2 Wochen 3 Wochen 4 Wochen
ab Datum
Kfz-Kennzeichen
Gastgeber/in
Name, Vorname
Strae, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Telefon privat, tagsber
Gast
Name, Vorname
Strae, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Diesem Antrag sind folgende Unterlagen in Kopie beigefgt:
Personalausweis oder Reisepass*
1. Erklrung Wohnsitz: Ich versichere, dass ich unter der genannten Anschrif mit Wohnsitz amtlich gemeldet bin.
2. Einverstndnis Melderegister: Ich erklre mein Einverstndnis, dass der/die Sachbearbeiter/in des Brgeram-
tes zu meinen Angaben des Wohnortes Einblick in den Bestand des Berliner Melderegisters nehmen darf.
Datum und Unterschrif der
Gastgeberin/des Gastgebers X
* Folgende Angaben werden nicht bentgt und knnen im Sinne des Berliner Datenschutzgesetzes unkenntlich gemacht werden:
Kopie des Personalausweises: Gre, Augenfarbe, Geburtsdatum/-ort und Passbild
Hiermit beantrage ich einen Gsteparkausweis nach 46 StVO