Galilei Secoir Capitulo 18

INTRODUCCIN
TOPOGRAFA DE LA CRNEA
Desde los primeros queratmetros inventados
por Helmholtz (1880), Javal y Schitz (1881), la su-
perficie anterior de la crnea ha sido evaluada por fo-
toqueratoscopa, topogometra y queratometra mo-
derna manual o computarizada. Actualmente, la me-
jor forma de estudiarla es por videoqueratografa
computarizada usando la reflexin de los anillos de
Plcido (1880) (1-4). Lamentablemente, as como es
incapaz de analizar la superficie posterior de la cr-
nea, pocos topgrafos pueden producir datos de la
periferia. Adems, si los anillos aparecen ms juntos
porque el examen se hizo fuera de foco, muy prxi-
mo a la crnea, la pendiente medida ser ms incli-
nada y la superficie parecer ms curva que lo real.
Si se reflejan ms separados porque el examen se
realiz ms lejos, parecer ms plana (fig. 1).
Los dos mapas clsicos de la topografa de Pla-
cido son el axial (sagital) y el instantneo (meridio-
nal o tangencial). La curvatura axial es equivalente
a la distancia entre el punto de medicin y el pun-
to donde la perpendicular a la tangente se intercep-
ta con el eje de medicin (3). Los mapas axiales
son representativos de la influencia de la crnea
sobre la agudeza visual del paciente pero sus valo-
res se dispersan ms all que su localizacin real
sobre la superficie anterior de la crnea. En los ma-
pas instantneos las irregularidades aparecen ms
pronunciadas concentrando ms los valores en el
centro con una localizacin geogrfica ms aproxi-
mada a la real. El centro exacto es extrapolado con-
forme el tamao del menor anillo reflejado en la
crnea. El SimK o queratometra simulada es calcu-
lada en zonas anulares de 1 a 3 mm de dimetro o
de 1 a 4 mm de dimetro. Los valores perifricos
de ambos mapas son menos precisos y confiables
debido a que el ndice de refraccin queratomtrico
usado (1,3375) asume una relacin constante en-
tre las dos superficies de la crnea.
TOMOGRAFA DEL SEGMENTO ANTERIOR
DEL OJO
En la dcada de 1990 la paquimetra lser u p-
tica abri un nuevo horizonte para el diagnstico
corneal. Los tomgrafos del segmento anterior son
una consecuencia de este desarrollo. Inicialmente
se combin la tecnologa de Plcido y la de barredu-
ra de hendidura vertical utilizando por primera vez el
concepto de elevacin para determinar la forma de
las superficies de la crnea y su espesor.
5-9
Ms re-
cientemente la deteccin de ambas superficies y de
la paquimetra se mejor con el sistema fotogrfico
Scheimpflug (3,9-13). Sin embargo, la curvatura es
derivada por algoritmos matemticos de la eleva-
cin cuando solo se usan las imgenes Scheimp-
flug. En este caso, una cmara que rota 360 toma
de 25 a 100 secciones del segmento anterior que
tendran un centro de rotacin comn nico inde-
18. Galilei
TM
: topografa de Plcido
y tomografa del segmento anterior
con doble Scheimpflug
Carlos G. Arce
Fig. 1: La aparente menor separacin de los anillos en La
superficie parece ms curva cuando el examen se hace
ms cerca (distancia 1) por la aparente menor separacin
de los anillos o ms plana cuando se hace ms lejos (dis-
tancia 2) porque los anillos aparentan estar ms separa-
dos. La distancia de foco es ms importante cuando los
anillos se originan en tubos de dimetro pequeo siendo
obligados a usar sistemas lser para localizar la posicin
antero-posterior correcta del examen.
pendiente de los movimientos del ojo durante el
examen. El pice de la crnea estara siempre loca-
lizado en el centro de los mapas en la posicin x=0,
y=0 a pesar de su posible desplazamiento inferior.
Por lo que parece, estas suposiciones contribuiran
a originar mayor variabilidadP (14) y patrones dife-
rentes de asimetra en la curvatura anterior (4).
Elevacin es la diferencia entre la localizacin
espacial del punto detectado por el sistema y una
superficie ideal de referencia. Los mapas de eleva-
cin complementan las informaciones de los ma-
pas de curvatura pero no los substituyen. La super-
ficie ms usada por ser simple y fcil de entender
es la mejor esfera que se ajusta a los valores en-
contrados (BFS por best fit sphere). Adems de los
mapas de elevacin BFS, existen los mapas com-
parados a una esfera incompleta sin los datos cen-
trales (15), a una asfera simtrica (BFA por best fit
asphere), que puede ser elptica, parablica o hiper-
blica de acuerdo al valor de
2
de la superficie es-
tudiada, o a una asfera trica (BFTA por best fit to-
ric asphere). Los mapas BFA el Galilei
TM
(Ziemer
Ophthalmic Systems AG, Port, Suiza) deben ayudar
a personalizar tratamientos que modifican la asfe-
ricidad de la crnea mientras que los mapas BFTA
ya nos permiten entender superficies asimtricas o
irregulares y la evolucin del coma, del trefoil y del
quatrefoil (16-18).
Adems del concepto de elevacin, la tomografa
trajo el clculo de la curvatura posterior de la cr-
nea y del poder diptrico (potencia) total de crneas
vrgenes o con ciruga refractiva, sea usando la fr-
mula de ptica de lente gruesa para obtener el po-
der equivalente o poder Gaussiano de la crnea (to-
tal-mean power) (19,20) o por la simple suma de
curvaturas anterior y posterior (true net power) (21).
Muy importante, ha permitido la correccin del po-
der total de la crnea por el mtodo de focalizacin
de los rayos de luz (ray-tracing) siguiendo la ley de
refraccin de Snell-Descartes (TCP por total corneal
power en el Galilei
TM
) (22,23). El TCP del Galilei
TM
utiliza la relacin entre los ngulos de incidencia y
de refraccin para determinar el trazado de los ra-
yos de luz al atravesar interfaces con dos medios
pticos isotrpicos tales como el aire y la crnea o
la crnea y el humor acuoso (fig. 2). El TCP por ray-
tracing es ms exacto para determinar el poder de
lentes intraoculares porque, diferente de los otros
dos mtodos bsicos de clculo de poder total de
la crnea (SimK y poder equivalente), es vlido en
cualquier parte central o perifrica de la crnea.
Otros conceptos novedosos son la topografa
cuantitativa de rea (QAT por quantitative area topo-
graphy) (20,24-26), el perfil (27-31), progresin y
distribucin simtrica o asimtrica del grosor de la
crnea (30,31), la reproduccin 3-D de la arquitec-
tura corneal y la evaluacin de las aberraciones to-
tales de la crnea (HOAs por higher order aberra-
tions) (16-18,32). El Galilei
TM
nos ha ayudado a en-
tender como la crnea influencia la calidad de
visin antes y despus de la ciruga de catarata y a
elegir el mejor LIO a implantar. Ms LIOs Premium
podran ser implantados con ms seguridad si fue-
ra divulgado que se puede predecir quienes son los
mejores candidatos. El raciocinio es simple, las
aberraciones de los LIOs se conocen y las de la
crnea pueden medirse. Por lo tanto, se puede pla-
nificar con cuanto el paciente se debe quedar des-
pus de la ciruga de catarata (LIO ms crnea)
asumiendo que el humor acuoso, la cpsula poste-
rior y el humor vtreo no son significantes. Aunque
no sepamos an el lmite de aberraciones que un
ojo puede tolerar sin sntomas visuales, ahora po-
demos explicarnos porque LIOs tricas y/o multifo-
cales difractivas pueden producen sntomas visua-
les en algunos pacientes. Esperamos que la difu-
sin de estos conceptos pueda conducir a la
personalizacin de la ciruga de catarata basada en
la evidencia suministrada por el Galilei
TM
.
La tomografa de la crnea sin embargo, no es
completa y debe entenderse dentro de sus venta-
jas y limitaciones. As cmo es posible derivar ma-
temticamente elevacin a partir de los datos de
curvatura, los sistemas que solo miden elevacin
derivan curvatura por algoritmos matemticos. Sin
embargo, su capacidad de distinguir entre dos cur-
vaturas diferentes se dificulta si la diferencia de
elevacin es muy pequea (fig. 3). La falta de tal
precisin y el uso de escalas con pasos de 0,25 D
o 0,50 D aparentan diluir valores para-centrales,
aumentan el ruido y hacen que los colores extre-
2 MTODOS DIAGNSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR
Fig. 2: La ley de Snell-Descartes sobre el trazado de los
rayos de luz (ray-tracing) establece que la relacin entre
los senos de los ngulos de incidencia y de refraccin es
una constante que depende de los medios que separan la
interface ptica.
mos rojos o azules aparezcan dentro del rango de
la normalidad confundiendo la interpretacin de los
mapas. Los mapas instantneos (tangenciales) de
la topografa de Plcido con escala de 1,5 DP (33),
y los axiales (sagitales) con pasos de 1 D tiene un
desempeo mucho mejor.
LO MEJOR DE DOS MUNDOS
El Galilei
TM
(fig. 4) es el primer equipo que no
solo combina sino que tambin integra la topogra-
fa de Plcido y el sistema fotogrfico Scheimpflug.
Esta integracin es compleja y ha requerido de un
software sofisticado que produce datos reales, no
derivados matemticamente, tanto de curvatura
como de elevacin. Cuando ambas tecnologas se
complementan se reconocen 122.000 puntos del
segmento anterior del ojo. Actualmente estn dis-
ponibles las versiones G1 y G2.
En un movimiento rotatorio de 180, simultne-
amente a cada pareja de imgenes Scheimpflug,
se toman de rutina 17 imgenes frontales sobre el
mismo alineamiento (fig. 5), siendo 2 de ellas con
el reflejo de los anillos de Plcido. La primera con
las cmaras a las 12 y 6 horas y la segunda a las
3 y 9 horas para que los defectos de la primera
sean cubiertos por la segunda (fig. 6). En los ma-
pas de curvatura anterior todo aquello que la topo-
grafa de Plcido no consigue dar est siendo dedu-
cido de las imgenes Scheimpflug. La elevacin y
paquimetra, por otra parte, son ms dependientes
de las 5 a 60 hendiduras dobles Scheimpflug posi-
bles. Un dispositivo de reconocimiento de iris
(fig. 7) y de compensacin de ciclo torsin coloca
cada par de imgenes Scheimpflug en su posicin
3 18. GALILEI
TM
: TOPOGRAFA DE PLCIDO Y TOMOGRAFA DEL SEGMENTO ANTERIOR CON DOBLE SCHEIMPFLUG
Fig. 3: Cuando la curvatura se deriva solamente de eleva-
cin, a 1,5 mm del centro de medida (d/2), se necesita
una sensibilidad de apenas 1 m de diferencia de eleva-
cin para distinguir 2 perfiles con radio R1 y R2, diferen-
tes en 0,25 D (dh). Para distinguir 1 D se necesita de casi
4 m de diferencia de elevacin.
Fig. 4: Galilei
TM
G1.
Fig. 5: El examen se realiza alineado a los 4 puntos refle-
jados en la superficie de la crnea, a los anillos de Plci-
do y a las 2 imgenes Scheimpflug (pice). Normalmente
se hace con 15+2 pares de hendiduras, aunque en crne-
as con opacidades, distrofias o cicatrices se recomienda
usar 30+2. Pueden realizarse hasta 60+2 pares de hendi-
duras (rectngulo rojo).
Fig. 6: Los anillos de Plcido son reflejados en la superfi-
cie anterior de la crnea dos veces con las cmaras rota-
das en 90 de forma que las fallas de la primera imagen
sean cubiertas con los anillos de la segunda imagen.
espacial real en el plano x-y de la imagen frontal, in-
dependiente de los movimientos oculares involun-
tarios y sin asumir un eje nico de rotacin para to-
das las hendiduras (figs. 8 y 9) (23,34).
El anlisis del resultado con los coeficientes o
polinomios de Zernike es un avance enorme en el
estudio de la informacin de la crnea y algo que
realmente distingue al Galilei
TM
en el estudio preo-
peratorio de implante de lentes intraoculares (LIOs)
y segmentos intracorneales.
Lo ideal es que cada examen tenga un porcen-
taje de calidad de datos de 85% Plcido, 90% de
Scheimpflug 85% de compensacin de movimien-
to (motion compensation en planos x-y) y 70% de
movimiento en el plano z (motion distance) (fig. 8,
flecha). Sin embargo, en crneas muy deformadas
o maltratadas con cicatrices o distrofias y en que-
ratoconos (QC) extremos se pueden aceptar resul-
tados clnicos con porcentajes de Plcido y/o
Scheimpflug menores. Cuando la compensacin
de movimiento es peor que 70%, los datos y ma-
pas no suelen ser confiables. En casos complica-
dos se ha recomendado usar colirios lubrificantes
y aumentar el nmero de hendiduras (30+2 en lu-
gar de 15+2) (35).
El movimiento tridimensional del joystick requie-
re de entrenamiento para realizar bien los exme-
nes pero la curva de aprendizaje es rpida depen-
diendo de la coordinacin motora y voluntad del
examinador. En el examen se alinean el centro de
los anillos de Placido y de 4 puntos de luz refleja-
dos sobre la crnea (primera imagen de Purkinge)
a la tangente de la superficie anterior de la crnea
en las dos hendiduras (fig. 10) (23,34-36). De esta
forma el Galilei
TM
se convierte en el nico equipo
disponible que examina el segmento anterior del
ojo en los planos x e y (imgenes frontales) y z
(imgenes Scheimpflug) en forma simultnea y con
el mismo alineamiento.
Es importante entender la necesidad de dos
imgenes Scheimpflug opuestas. Al no ser fronta-
les sino tomadas con un ngulo de inclinacin, la
percepcin del espesor de la crnea sufre el efec-
Fig. 7: Un sistema de reconocimiento de iris compensa los
movimientos oculares y de ciclotorsin durante el examen.
Fig. 8: Las imgenes frontales sirven para colocar las
secciones del segmento anterior del ojo (lneas rojas) en
su posicin correcta. Los porcentajes de calidad del exa-
men pueden mostrarse en cualquier momento (flecha
negra).
Fig. 9: El Galilei posiciona cada par de hendiduras en
los planos x-y (a derecha) sin forzar el alineamiento a un
nico centro de rotacin asumido (a izquierda) como suce-
de en equipos con una sola cmara Scheimpflug.
Fig. 10: Despus de la toma, se puede verificar si el exa-
men fue alineado a los 4 puntos reflejados y al pice de
las 2 imgenes Scheimpflug simultneas y si detect la
pupila y el limbo.
to del paralaje (fig. 11) donde las zonas ms proxi-
males a la cmara aparentan ser ms gruesas que
las distales. Este error se corrige con los datos de
la imagen opuesta en 180 y por clculos de ray
tracing (23,34). Como son simultneas, las dos
imgenes Sheimpflug no son afectadas por los pe-
queos movimientos sacdicos oculares durante el
examen. Esta misma correccin se puede realizar
con una imagen individual solamente cuando la c-
mara gira en 360, sin embargo en este caso se
asume que el ojo no tiene ningn movimiento y que
habra un eje nico de rotacin ideal (figs. 8 y 9).
Adicionalmente en el Galilei
TM
, las dos imgenes si-
multneas posibilitan una rotacin ms rpida de
solo 180. El autor desconoce si otros equipos con
solo una cmara Scheimpflug que gira apenas en
180 tienen o no la capacidad de compensar este
error de paralaje. Al no tener la imagen Scheimp-
flug opuesta, es posible que extrapolen datos,
acepten el error tal cual o no realicen correcciones
de las medidas por ray tracing.
PERFILES, REPORTES, DISPLAYS
Y MAPAS DEL GALILEI
La integracin de la topografa de Plcido con la
tomografa de Scheimpflug ha originado un equipo
ms complejo para manejar y la incorporacin de
nuevos conceptos en el estudio de la crnea. El
operador necesita de una curva de aprendizaje
para realizar buenos exmenes. Una vez consegui-
do, el Galilei
TM
se hace ms flexible y fcil de en-
tender por la presentacin modular de sus reportes
y el formato de sus mapas con escalas de colores
absolutas, relativas o personalizadas con significa-
do constante y lgico.
El Galilei
TM
presenta diversos reportes, dis-
plays y perfiles adicionales que pueden personali-
zarse. Se pueden cambiar los mapas, las escalas
o los ndices numricos mostrados a criterio del
examinador. Cada mapa tiene 14.400 puntos de
datos que pueden trasladarse a planillas Excel
para estudios de investigacin y desarrollo. El per-
fil de fbrica (default profile) presenta todos los
mapas con la escala sugerida por Smolek y Klyce
(tambin denominada default) (33). Desde la ver-
sin 5.0, el Galilei
TM
tambin trae de fbrica el
perfil alternativo que tiene la ventaja de usar es-
calas diferentes para cada magnitud con la finali-
dad de visualizar rpidamente los diversos patro-
nes normales, sospechosos y patolgicos. Todos
los mapas del perfil alternativo tienen escalas de-
nominadas CGA (por Carlos G. Arce, 2007, fig. 12)
(36,37) que utilizan el significado intuitivo y uni-
versal de los colores del semforo (tabla 1). En
ellas, la distribucin de los colores se realiza en
forma racional a partir del valor gua amarillo es-
cogido como lmite de la normalidad. Con esta
simple estrategia, el verde se usa para el rango
normal, el amarillo para el lmite de la normalidad
y el naranja o rojo para los valores de riesgo (cur-
vo, delgado, elevado) de acuerdo a la intensidad
de la patologa. El color azul indica lo opuesto al
rojo (plano, grueso, deprimido), lo que tambin
puede estar relacionado con patologa.
5 18. GALILEI
TM
Fig. 11: Por tener un ngulo de inclinacin (tomadas
del lado derecho o izquierdo), las imgenes Scheimp-
flug presentan un error de paralaje que origina que la
crnea proximal a la cmara se vea ms gruesa que la
distal. Este error se compensa con 2 imgenes opues-
tas realizadas al mismo tiempo (como en el Galilei
TM
) o
por una segunda imagen individual tomada a 180 de
la primera.
Fig. 12: Escalas disponibles y sugeridas en el perfil alter-
nativo para la curvatura axial, la paquimetra y la elevacin
BFS anterior.
REPORTES REFRACTIVO
Y DEL QUERATOCONO
El reporte refractivo contiene 4 mapas estndar
bien conocidos por estar presentes en otros equi-
pos. En sentido horario: curvatura axial (sagital) an-
terior, paquimetra, elevacin BFS anterior y eleva-
cin BFS posterior (figs. 13A a 13D).
El reporte del QC es semejante pero tiene el
mapa de curvatura axial anterior reemplazado por
el de curvatura instantnea (tangencial o meridio-
nal) anterior. En este reporte se muestran diversos
ndices predictivos de QC (fig. 14) como el KPI (por
keratoconus prediction index) (38-40) o el KProb
(por keratoconus probability) (40).
Mapas de curvaturas axial e instantnea
anterior
Cuando los mapas axiales o instantneos utili-
zan el ndice de refraccin queratomtrico de
1,3375 (sugerido por Gldstram a finales del siglo
19), los valores resultantes corresponden al poder
asumido de toda la crnea. El Galilei
TM
posibilita
tambin visualizar los mapas axiales e instantne-
os anteriores calculados con el diferencial entre los
ndices de refraccin del aire (n
1
= 1,0) y del estro-
ma corneal (n
2
= 1,376).
En el perfil alternativo, los mapas axial e instan-
tneo anterior se presentan con las escalas de-
fault-CGA 1 D y default-CGA 1,5 D respectivamente.
Las escalas CGA tienen el paso de color amarillo fi-
jado en 47 D pero pueden modificarse a criterio del
usuario. En el mapa axial, zonas entre 41 D y 46 D
aparecen en diversos tonos de verde, con 48 D ya
en anaranjado y en rojo si son ms que 50 D. En el
otro extremo, zonas con 40 D o ms planas apare-
cen en azul. La escala de 1 D ha sido escogida
para los mapas axiales anteriores porque es ms
fcil contar de una en una dioptra y entender la
multifocalidad o el encorvamiento de la superficie
anterior. Sin embargo, la escala de 1,5 D defendida
por otros (33) tambin es til y se ha escogido para
los mapas instantneos porque a veces presentan
patrones diferentes que sugieren patologa, i.e. en
DMP inicial o frustra.
En general, la pajarita (en Espaa), moo, corba-
tn, mariposa (en Amrica Latina), o bowtie (en in-
gls) significa que la superficie es trica y que el
astigmatismo es relativo al nmero de pasos de co-
lores que tenga. El eje ms curvo del astigmatismo
est indicado por una lnea roja sobrepuesta al
mapa y el eje ms plano por una lnea azul. Una pa-
jarita vertical de colores calientes o una horizontal
de colores fros indican astigmatismo a favor de la
regla. El astigmatismo contra la regla tiene el eje
ms curvo y la pajarita (completa o incompleta) de
color ms caliente en la horizontal. Mapas con me-
nos de 3 pasos de colores o sin pajarita sugieren
superficies que tienden a ser monofocales esfri-
cas (fig. 13A). El aumento de pasos (>6 D, signo de
Mori por Edson Mori, 1999), por otro lado, refleja
una superficie ms distendida, multifocal o prolada
Tabla 1. Valores usados para las escalas de colores CGA del Galilei
37
MAPA
Curvatura
Axial
Anterior
Curvatura
Instantnea
Anterior
Curvatura
Axial Posterior
o Instantnea
Posterior
Paquimetra
Elevacin
BFS
BFA
BFTA
Mapas
Diferenciales
Frente de
Onda
Escala Sugerida
Estilo Default Default Default German ANSI American American
Pasos CGA 1,0 D CGA 1,50 D CGA 0,25 D CGA 20 m CGA 5 m
5 m
or 0,25 D
5 m
or 0,25 D
Tendencia Ms Curvo Ms Curvo Ms Curvo Ms Delgado Elevado Diferente Aberrado
Significado
del Color
Rojo
50,00 D
to 61,00 D
51,50 D
to 68,00 D
7,50 D
to 10,25 D
440 m
to 200 m
> 30 m
to 80 m
Cambio
Positivo
HOA
Positiva
Naranja
48,00 D
to 49,00 D
48,50 D
to 50,00 D
7,00 D
to 7,25D
480 m
to 460 m
20 m
to 30 m
Amarillo 47,00 D 47,00 D 6,75 D 500 m
10 m
to 15 m
Verde
46,00 D
to 41,00 D
45,50 D
to 38,00 D
6,50 D
to 5,25 D
520 m
to 640 m
5 m
Cero
(Sin cambio)
Cero
(Enfocado)
Azul
40,00 D
to 36,00 D
36,50 D
to 30,50 D
5,00 D
to 4,00 D
660 m
to 800 m
10 m
to 90 m
Cambio
Negativo
HOA
Negativo
Tendencia Ms Plano Ms Plano Ms Plano Ms Grueso Deprimido Diferente Aberrado
(31), especialmente cuando se acompaa de una
pajarita pequea en el centro (baby bowtie por Pe-
ter Stewart, 2010) (figs. 13B y 13D).
Una superficie es asfrica cuando hay un cam-
bio de curvatura del centro hacia la periferia. Ser
prolada si el centro es ms curvo y ser oblada si
el centro es ms plano. Este cambio se visualiza
muy bien cuando hay varios pasos de colores en
los mapas y puede ser simtrico y/o asimtrico en
meridianos a 90. A mayor asimetra, mayor coma
(fig. 13D). Adems, as como puede haber asime-
tra en el nmero de pasos (cambio de curvatura),
tambin puede tambin haber asimetra en los co-
lores (valor de curvatura). Cuando en el hemisferio
inferior hay uno o ms colores que no se encuen-
tran en el hemisferio superior, el ndice de Rabino-
vitch suele ser positivo (>1,4 D) (41,42). Mientras
que las escalas con pasos ms grandes pueden
esconder estas asimetras o el propio astigmatis-
mo, las escalas muy pequeas (0,25 D o 0,50 D)
no aumentan la sensibilidad del sistema y ms
7 18. GALILEI
TM
Fig. 14: ndices de queratocono del Galilei
TM
.
Fig. 13: A.- Crnea con superficie anterior esfrica plana (
2
= 0,01), paquimetra y mapas BFS anterior y posterior nor-
males. B.- Crnea border-line con baby bowtie, anillos de multifocalidad y ms rpida progresin diptrica en la regin na-
sal (coma horizontal), CCT de 480 m con ritmo de progresin paquimtrica normal (menos de 10 pasos). Mapas BFS nor-
males. Ambas superficies (
2
= 0,89 anterior y
2
= 0,78 posterior) ya son hiperproladas. C.- Crnea con QC grado I, asi-
metra de curvatura con aplanamiento superior (azul) e inferior normal (verde) y coma vertical. Espesor aumentado,
distribuido asimtricamente con desplazamiento del punto ms delgado temporal inferior y signo del cristal de Venecia
nasal inferior. Elevacin BFS mxima aumentada en ambas superficies que estn con
2
= 0.58 (anterior) y
2
= 1,06 (pos-
terior). D.- Crnea con QC grado I, superficie anterior ms curva, multifocal e hiperporlada (
2
= 1,17) con astigmatismo a
favor de la regla y coma casi horizontal, punto ms delgado en 499 m y elevacin BFS mxima aumentada en ambas
superficies, especialmente en la posterior (35 m) que es mucho ms hiperprolada (
2
= 2,27).
bien producen patrones falso positivos al agregar
ruido topogrfico intil pues diluyen los colores en
los mapas impidiendo contar de un vistazo la varia-
cin de curvatura y haciendo que los colores extre-
mos, como el rojo o azul, aparezcan sobre zonas
con curvatura normal.
Mapa de paquimetra
La paquimetra del Galilei
TM
no parece ser afecta-
da por la pelcula lagrimal permitiendo el uso de lubri-
ficantes cuando es necesario para mejorar la calidad
de la imagen de Plcido y de los mapas de curvatu-
ra. Como ya se mencion, para tener mejor paquime-
tra en cualquier punto de la crnea, es necesaria la
correccin por ray tracing de las distancias entre los
puntos capturados en las imgenes Scheimpflug. De-
bido al fenmeno de paralaje las imgenes aparen-
tan tener ms espesor en las zonas proximales y ser
menos gruesas en las zonas ms distales a la cma-
ra. En el Galilei
TM
, el error de una imagen es cancela-
do con el error de la segunda imagen capturada si-
multneamente desde la posicin opuesta en 180.
La paquimetra derivada de las imgenes Scheimp-
flug es mucho ms precisa que la de otros equipos
dependientes de la diferencia de elevaciones. An
as, el espesor central (CCT por central corneal thick-
ness) puede afectarse por opacidades con ms de
50% de dispersin de los rayos de luz (medida por la
densitometra ptica) (43).
Los mapas de paquimetra del perfil alternativo
(fig. 15) usan la escala German-CGA 20 m con
500 m como el valor gua en amarillo. Zonas ms
delgadas aparecen con color anaranjado o rojo. Los
tonos en verde van hasta 640 m y en celeste o
azul las zonas ms gruesas. Aunque la escala ANSI
fue la primera que se us para paquimetra, no es
la mejor porque solo tiene 3 pasos verdes y muchos
tonos en celeste. Otros equipos usan la escala de-
fault por falta de otras opciones y flexibilidad en sus
formatos. En el Galilei
TM
, mientras que la escala de-
fault-CGA 20 m tiene solo 11 pasos ms gruesos
que el amarillo fijado en 500 m, la escala German-
CGA 20 m es mejor porque tiene 15 pasos.
Establecer los pasos de colores en 20 m tiene
ventajas adicionales sobre 10 15 m. Con
20 m, la progresin del espesor del centro hacia
la periferia se puede ver en el propio mapa sin ne-
cesidad de grficos adicionales. Como la diferencia
de espesor entre el centro y la periferia (ndice pa-
quimtrico en 9 mm de dimetro) normalmente es
menor que 200 m (10 pasos), basta contar los pa-
sos para saber si la paquimetra progresa normal-
mente y si el espesor est simtrica o asimtrica-
mente distribuido (fig. 15). Ms de 10 pasos signi-
fica que el centro se ha adelgazado (signo de
estiramiento de la crnea central) o que la periferia
se ha engrosado (signo de edema perifrico).
El patrn de los mapas de paquimetra del Gali-
lei
TM
es tpico y sumamente repetitivo. Desde el
punto de vista clnico y biomecnico, la observa-
cin de la progresin y distribucin del espesor cor-
neal es mucho ms importante que la simple medi-
cin de un punto central. Excepto cuando hay mu-
cha irregularidad en la crnea, por ejemplo, en
edema, distrofias, cicatrices o despus de cirugas,
la progresin y distribucin de los colores es siem-
pre en anillos concntricos, muy simtricos en
360 a partir de un punto ms delgado central con
color verde ms clido.
La proporcin de engrosamiento progresivo de
la crnea central hacia la periferia ha recibido va-
rias denominaciones (27-31), entre ellas la de ndi-
ce de progresin paquimtrica (TPI por thickness
progression index) (30). En el Galilei
TM
, el TPI actual-
mente se calcula manualmente restando el espe-
sor del punto ms delgado del espesor de cual-
Fig. 15: Progresin (flechas amarillas) de la deformacin de
la crnea vista por mapas paquimtricos del Galilei
TM
. Se in-
dicca el nmero de pasos de 20 m, el centro de la pupila
(flecha azul), el punto ms delgado (flecha roja) y el signo del
vitral de Venecia (flecha celeste). Ejemplos de TPI: TPIA =
(623-539)/4,9 = 17,14 m/mm; TPIB = (670-542)/5,8 =
22,07 m/mm; TPIC = (645-542)/3,2 = 32,19 m/mm; TPID
= (582-493)/4,4 = 20,23 m/mm; TPIE = (617-493)/4,6 =
26,96 m/mm; TPIF = (692-504)/4,7 = 40,0 m/mm; TPIG
= (723-504)/4,5 = 48,67 m/mm; TPIH = (716-580)/5,2 =
26,15 m/mm; TPII = (745-580)/3,9 = 42,31 m/mm; TPIJ
= (758-499)/4,8 = 53,96 m/mm; TPIK = (696-499)/4,1 =
48,05 m/mm; TPIL = (755-459)/5,0 = 59,20 m/mm; TPIM
= (692-459)/4,1 = 56,83 m/mm; TPIN = (586-454)/4,8 =
27,50 m/mm; TPIO = (721-454)/4,0 = 66,75 m/mm.
quier punto de la crnea y dividiendo el resultado
por la distancia que los separa (fig. 15). Preliminar-
mente y en fase de verificacin estadstica, el TPI
normal sera menos de 40 a 45 m/mm. Importan-
te resaltar que el TPI muestra simetras o asimetr-
as reales en la distribucin y progresin de la pa-
quimetra y no aparentes porque no es dependien-
te del alineamiento del examen.
La distribucin y progresin del espesor es asi-
mtrica cuando el punto ms delgado est despla-
zado temporal inferior en relacin al centro geom-
trico de la crnea o de la pupila. Se ha encontrado
que toda crnea con punto ms delgado localizado
a 1 mm o ms del centro de la pupila y que tiene
500 m o menos de espesor, ya tiene QC topogrfi-
camente demostrable (29-31). Hoy entendemos
que el desplazamiento y adelgazamiento del punto
ms delgado son signos representativos de la pro-
gresin del QC en crneas que estn ms distendi-
das y son menos resistentes a las fuerzas que las
deforman. Curiosamente, el meridiano que acompa-
a el desplazamiento del punto ms delgado suele
coincidir bien con el del coma (Jos Alfonso, 2011).
Existe otro patrn de asimetra del espesor que
se ha denominado signo de los vitrales de Venecia
(acuado por Paulo Schor, 2009) porque simulara
el fenmeno de engrosamiento de la parte inferior
de placas de vidrio que sucede con el tiempo por
efecto de la gravedad (fig. 15, flecha celeste)
(30,31). Esta deformacin corneal parece ser ms
frecuente en la DMP, en QC con el pice muy infe-
rior, en ambientes muy clidos y en pacientes con
alergias oculares o con costumbre de sobarse los
ojos. Este signo se ha llamado tambin de la gota
de brea (44) por probablemente estar relacionado
con prdida de viscosidad y ruptura de las uniones
entre las lamelas de colgeno, situacin que permi-
tira que se deslicen ms fcilmente acumulndose
en la regin nasal o nasal inferior de la periferia y
empujando al punto ms delgado hacia el cuadran-
te temporal inferior (30,31).
Finalmente, el formato de los mapas paquimtri-
cos puede presentarse asimtrico cuando el exa-
men fue realizado desalineado al centro geomtrico
de la crnea o si existe un ngulo kappa grande. En
estos casos siempre debe revisarse el alineamien-
to del examen en el men de verificacin (verify).
Mapas de elevacin BFS anterior y posterior
Los mapas de elevacin anterior comparativos a
la mejor esfera posible (BFS por best fit sphere) son
calculados de una zona central de 8 mm de dimetro.
Los mapas BFS posterior son calculados de una zona
central con 7,8 mm de dimetro (debido a la refrac-
cin de los rayos de luz al cruzar la crnea). En el per-
fil default ambos estn con la escala default 5 m
donde su nico paso con color amarillo est en el va-
lor cero. En el perfil alternativo se usa la escala ANSI-
CGA 5 m donde sus 3 pasos verdes estn 0 5 m.
En este perfil, los dos pasos amarillos corresponden
a 10 m y 15 m, justamente para que sirvan como
valores gua y de alerta. Dentro de los 5 mm de di-
metro de zona central, la BFS anterior normal en el
Galilei
TM
debe ser menor que 10 a 12 m y la BFS
posterior menor que 15 a 16 m (31,45).
La BFS se hace ms plana y los valores centra-
les son ms altos al aumentar el tamao del rea
de datos de clculo. En el Orbscan II
TM
se populari-
z usar reas de 10 mm de dimetro por lo que los
valores de elevacin eran ms altos. Otros equipos
han usado dimetros variables (12). El Galilei
TM
es-
tableci 8 mm porque esta es un rea donde siem-
pre hay datos reales sin necesidad de extrapolarlos.
Esta es una de las razones por las que el Galilei tie-
ne mejor repetitividad y fiabilidad (14,46-49).
Un mapa BFS con patrn todo verde indica una
superficie esfrica y que los datos se ajustan a la
esfera de referencia (figs. 13A y 16A). El patrn ms
frecuente es la banda horizontal del astigmatismo a
favor de la regla (figs. 13A a 13D, 16B y 16E). Son
comunes tambin, la banda vertical del astigmatis-
mos contra la regla (fig. 16C) y la oblicua (fig. 16D).
El formato en pennsula (figs. 17A y 17C) indica que
hay asimetra en la curvatura. El formato con el cen-
tro deprimido (azul rodeado de zonas verdes o ama-
rillas) en plato hondo de sopa (fig. 17B) se refiere a
una superficie oblada ms plana al centro tpica de
las crneas operadas de miopa. La aparicin de
una zona central o paracentral oval (figs. 16D, 16E
y 17C), a veces incompleta (fig. 17A) con varios pa-
sos concntricos verdes o amarillos (en forma de
bulls eye o huevo frito sunny side) significa que la su-
perficie tiene una zona ms abultada o tetilla (nip-
ple). A mayor elevacin, ms rojo el formato en isla
o de punta de iceberg rodeado de mar azul indican-
do superficies ms prominentes y/o proladas
(fig. 17D) como las del QC o de crneas operadas
de hipermetropa o presbicia.
REPORTE DE LAS ABERRACIONES TOTALES
DE LA CRNEA
El Galilei
TM
muestra las aberraciones totales de
la crnea de alto orden (HOAs por high order aberra-
tions) en coeficientes de Zernike, tanto en micras (a
9 18. GALILEI
TM
la izquierda) como en dioptras (a la derecha), pero
con signo contrario (fig. 18). La literatura mdica y
comercial prefiere mostrarlas ms frecuentemente
en micras. La mejor escala para mapas de aberracio-
nes es la American que tiene un nico paso verde
centrado en el valor cero (sin aberracin). Valores ne-
gativos estn en celeste o azul y valores positivos en
amarillo, anaranjado o rojo.
Como las aberraciones son calculadas en zonas
centrales de medida de 3 a 6 mm de dimetro ali-
neadas con la pupila, es siempre importante estar
seguro que el examen la haya reconocido adecua-
damente. La comprobacin se realiza en el men
de verificacin (fig. 10). Las HOAs son menores en
zonas de anlisis ms pequeas. En forma conven-
cional, en este captulo nos referimos a las aberra-
ciones totales de la crnea en dimetros de 6 mm,
sin embargo es lgico que se investiguen en zonas
de inters diferentes cuando la aplicacin clnico-
quirrgica as lo requiere.
De segunda orden estn el defocus y el astigma-
tismo que podran considerarse como la participa-
cin de la crnea en la refraccin del paciente. De
tercer orden, tanto verticales como horizontales,
estn el trefoil y el coma. Luego aparecen las de
cuarta orden verticales y horizontales como el qua-
Fig. 16: Patrones de mapas de curvatura y de elevacin
BFS. A.- Crnea esfrica sin bow tie y mapa BFS todo ver-
de. B.- Bow tie vertical y patrn en banda horizontal verde
del astigmatismo a favor de la regla. C.- Bow tie horizontal
o en pinza con patrn en banda vertical del astigmatismo
contra la regla. D.- Baby bow tie con inicio de bulls eye con
valores an dentro del rango de lo normal en astigmatis-
mo oblicuo. E.- Bow tie asimtrico ms encorvado inferior-
mente con patrn en banda horizontal ya con una zona ca-
liente (hot zone) en forma de bulls eye o huevo frito.
Fig. 17: Patrones de mapas de curvatura y de elevacin
BFS. A.- QC con bow tie asimtrico y mapa BFS en penn-
sula. B.- Superficie anterior aplanada al centro con patrn
BFS en plato hondo de sopa post LASIK mipico. C.- Super-
ficie anterior encorvada al centro con patrn BFS en hue-
vo frito post LASIK hipermetrpico. D.- Superficie posterior
muy encorvada en QC con patrn BFS en isla.
trefoil y el astigmatismo y la aberracin esfrica
(AE) al centro. El Galilei
TM
muestra adicionalmente
el total de las aberraciones de 5., 6., 7., 8. or-
den y el RMS total (por total root mean square). El
RMS mostrado es el calculado para la zona de me-
dida escogida y equivale a la raz cuadrada de la va-
riancia de la suma de los cuadrados de todos los
coeficientes de Zernike. El RMS es una representa-
cin general inespecfica de las aberraciones tota-
les de la crnea. Cuanto ms alto, ms deforma-
das estarn sus superficies. Recientemente el
RMS encontrado para crneas normales fue de
1,01 0,40 D, en QC grado I de 2,74 1,27 D y en
QC grado III de 3,83 2,04 D (16).
Aberracin esfrica (AE)
La AE es probablemente la mejor comprendida
de las HOAs. Es dependiente de la forma de la cr-
nea y mantiene una relacin inversa con la excen-
tricidad al cuadrado (
2
) y directa con el factor q de
asfericidad de cada una de sus superficies (16-
18,31,32). Siendo la superficie anterior la ms im-
portante, cuanto ms oblada sea (
2
< 0 o negati-
vo), ms positiva ser la AE. La AE total de crne-
as normales esfricas (
2
= q = 0) es de alrededor
0,30 m. Con el Galilei
TM
se determin que crne-
as normales proladas (
2
> 0 o positivo) tuvieron
una AE de 0,24 0,07 m (0,18 0,08 D)
(16,32). Si son ms proladas, con
2
0,60, la AE
es de casi cero y cuanto ms hiperprolada sean
(
2
> 0,60), ms negativa ser la AE total.
Mientras que la AE corneal total de crneas nor-
males no vara significativamente con la edad, la AE
total del ojo aumenta debido a los cambios refracti-
vos del cristalino. Sin embargo, las crneas con QC
se hacen ms proladas, su AE disminuye pudiendo
llegar a cero o ser negativa, tal vez explicando as
porque estos pacientes pueden a veces tener buena
visin sin gafas (figs. 13C y 19). En crneas con QC
grado I, la AE fue de 0,11 0,14 D y en aquellas
con QC grado III fue de 0,31 0,61 D (16). La AE to-
tal de crneas operadas tambin es diferente. En
aquellas con queratomileusis in situ a lser (LASIK)
mipico fue de 0,50 0,14 D (0,67 0,19 m) y
con LASIK hipermetrpico fue de 0,40 0,11 D
(0,66 0,13 m) (32).
Es evidente pues que no todas las crneas tie-
nen la misma AE y que la poltica de implantar LIOs
de un solo tipo, talla nica, en todos los ojos, no es
la ms acertada. Hasta ahora, el uso de diferentes
modelos de LIO ha sido basado en conceptos intui-
tivos y en el marketing de los fabricantes. Los LIOs
asfricas no son ni mejores ni peores que los esf-
ricas. Su seleccin y preferencia depender, entre
otras cosas, de la magnitud de AE preoperatoria en
la crnea y de la AE postoperatoria que se desea
en el ojo de acuerdo con la profesin o actividad
11 18. GALILEI
TM
Fig. 18: Reporte de aberraciones totales de la crnea en
PMD inicial mostrando el coma (vertical 0,94 m, flechas
negras y lneas punteadas blancas), trefoil (horizontal
0,43 m, flecha blanca), aberracin esfrica (0,42 m, fle-
chas rojas), quatrefoil (horizontal 0,27 m, flecha azul), eje
curvo (lneas rojas) y plano (lneas azules) del astigmatismo.
Fig. 19: Reporte de aberraciones totales de crnea con
asimetra de curvatura (figura 13C) mostrando el coma
(vertical 1,87 m, flechas negras y lnea punteada blan-
ca), trefoil (vertical 1,11 m, flecha blanca), aberracin es-
frica (0,09 m, flecha roja), quatrefoil (horizontal 0,42 m,
flecha azul), eje curvo (lnea roja) y plano (lnea azul del as-
tigmatismo.
del paciente. Mientras que AE = 0 se relaciona con
precisin de visin (AV > 1,0), algo de AE positiva o
negativa facilitar una visin con profundidad de
foco.
En general, si la meta es dejar la menor AE po-
sible, ojos con crneas normales, con DMP y ope-
rados de miopa se beneficiarn ms con LIOs as-
fricas con aberracin esfrica neutra (AE = 0 m)
o negativa (LIOs disponibles con AE = 0,11 m,
0,18 m, 0,20 m y 0,27 m). En cambio crne-
as con QC y operadas de hipermetropa o presbicia
se beneficiarn con LIOs asfricas con aberracin
esfrica neutra o positiva (entre +0,18 y
+0,20 m). Conocer la AE total de la crnea tam-
bin ayuda a escoger la mejor refraccin postope-
ratoria al calcular el poder del LIO. Cuando la AE es
negativa en m (positiva en D, i.e. QC y operados
de hipermetropa) los rayos de luz detrs de la reti-
na no coincidirn con el rea de menor confusin
del conoide de Sturm que estar al frente de la re-
tina si estos ojos son dejados miopes. Tendrn pro-
fundidad de foco con menos precisin visual y no
son buenos candidatos para monovisin. Por otro
lado, los ojos con AE positiva en m (negativa en D,
i.e. operados de miopa o normales) podrn adap-
tarse ms fcilmente a la monovisin clsica por-
que en ellos los rayos centrales y perifricos esta-
rn ms concentrados justo en la zona de menor
confusin. Esta explicacin ayuda a entender como
un residual mipico pequeo postoperatorio ha per-
mitido que millones de pacientes con AE positiva
total de la crnea (en micras) estn satisfechos
despus del implante de LIOs esfricas que tam-
bin tienen AE positiva.
Coma
El coma total de la crnea depende de la asime-
tra en el cambio de curvatura que tienen sus dos
superficies. Esta asimetra se refleja por la ntida
separacin de colores celeste y amarillo en los ma-
pas de elevacin BFTA del Galilei
TM
(ndice de Kra-
nemann-Arce). Mientras que esta asimetra parece
tener una relacin directa con la magnitud del
coma (fig. 20), el meridiano con mayor asimetra en
los mapas BFTA generalmente indica la orientacin
del coma (16,17,31). En el software (SW) 5.2.1 del
Galilei
TM
, el mapa del coma puede verse desacti-
vando las otras aberraciones (fig. 19). Se ha pro-
puesto que versiones futuras puedan mostrar el
mapa del coma sin afectar el resto de HOAs.
Crneas normales tuvieron 0,38 0,15 D de
coma. Crneas con QC grado I tuvieron 0,57 0,66 D
y con QC grado III, 1,86 1,88 DP (16). No sabemos
an cuanta asimetra en el cambio de curvatura pue-
de tolerar un ojo sin sntomas visuales. Un valor pre-
liminar es el promedio 2 DE de las crneas norma-
les (0,68 D). En la prctica, 0,50 m, horizontal o
vertical, parece ser un valor lmite gua razonable que
debe confirmarse estadsticamente.
El eje del coma no necesariamente sigue los
ejes del astigmatismo. Por ejemplo, mientras que
en el QC inicial tpico, el coma suele ser prximo al
eje ms curvo, en la DMP tpica, el coma coincide
ms con el eje ms plano. En muchas crneas am-
bos pueden estar oblicuos. An no conocemos bien
como se modifica el coma al implantar segmentos
intracorneales o LIOs tricas. Se ha sugerido que
los LIOs tricas tendran mejor resultado visual
cuando el eje ms curvo del astigmatismo coincide
con el del coma. De estos conceptos se deduce
que los LIOs esfricos o asfricos con AE cero, son
mejor opcin que los LIOs asfricos con AE negati-
va en los casos de QC inicial y en operados por hi-
permetropa o presbicia. Nuevos nomogramas de
implante de segmentos intracorneales estn sien-
do desarrollados por cirujanos espaoles (i.e. Jos
Alfonso, Rafael Barraquer) con la finalidad de corre-
gir no solo el astigmatismo si no tambin el coma.
Fig. 20: Relacin entre ndice anterior y posterior de Kranemann-Arce y coma (16).
Trefoil y quatrefoil
Trefoil y quatrefoil son dependientes de la irregu-
laridad, ondulacin o rugosidad de las superficies
de la crnea. Ojo seco es un buen ejemplo de su-
perficie anterior irregular. Enfermedad de Fuchs y
edema con pliegues en la membrana de Descemet
es ejemplo de superficie posterior arrugada. La RK,
crneas con suturas radiales (i.e. transplantes) o
con DMP son ejemplos de superficies onduladas.
Estas crneas suelen tener trefoil y/o quatrefoil au-
mentados. Crneas con ablacin descentrada ten-
dran coma adems de trefoil y/o quatrefoil. Aque-
llas con ablacin de dimetro pequeo tambin ten-
dran trefoil o quatrefoil aumentados. El trefoil en el
QC grado I (0,26 0,20 D) fue semejante al de cr-
neas normales (0,20 0,13 D) pero mucho menor
que el de QC grado III ya asimtrico (1,04 1,24 D)
(16). Basados en el promedio 2 DE del valor nor-
mal, el lmite preliminar aceptable de trefoil total de
la crnea sera de 0,46 D (alrededor de 0,40 m)
mientras que el de quatrefoil estara alrededor de
0,30 m.
El examen preoperatorio de las aberraciones to-
tales de la crnea con el Galilei
TM
nos ha permitido
plantear que algunos ojos no deben recibir LIOs
multifocales difractivas con prismas de Fresnel en
su superficie ya que estas LIOs son potencialmen-
te productoras de trefoil y/o quatrefoil en el siste-
ma ocular aumentando las probabilidades de snto-
mas visuales importantes postoperatorios.
REPORTE DE PODER DEL LIO
En el reporte de poder del LIO (IOL Power) se
muestran el mapa axial anterior, el mapa de poder
total de la crnea calculado por ray tracing, el mapa
de aberraciones totales y la imagen con el reflejo
de los anillos de Plcido. Se espera que este repor-
te sea modificado en corto plazo para dar lugar a
un calculador de LIOs. El concepto del TCP ser ex-
plicado despus al hablar de los ndices numricos
mostrados por el Galilei
TM
.
Mapa de poder total de la crnea
(ray tracing)
El mapa de poder total de la crnea por ray tra-
cing tambin es conocido como mapa de poder p-
tico total, poder refractivo total o de Snell. La capa-
cidad del Galilei
TM
de evaluar el promedio de todos
los puntos de cualquier zona circular o anular por
QAT (24), ha servido para confirmar trabajos pre-
vios (19,20) que establecieron que la zona central
de 4 mm de dimetro es la que mejor determina el
poder corneal central. Adems, la diferencia entre
el TCP promedio central (0-4 mm de dimetro) y el
perifrico (7-10 mm de dimetro) est siendo ac-
tualmente evaluada como gua de la cantidad de
miopa o hipermetropa que tena un paciente antes
del LASIK o PRK (fig. 21).
DISPLAY MAPA x 1
En este display, el perfil alternativo presenta el
mapa de paquimetra pero puede seleccionarse
cualquiera mapa en forma individual. Se sugiere
usar esta presentacin para reportar en forma se-
parada el espesor, progresin y distribucin de la
crnea. La distancia entre el punto ms delgado y
el centro de la pupila deber aparecer automtica-
mente en futuras versiones. En el SW 5.2.1 se
mide manualmente despus de alinear el mapa pa-
quimtrico a la pupila.
13 18. GALILEI
TM
Fig. 21: Reporte de poder de LIO. A.- TCP promedio central
de 37,21 D y perifrico de 44,73 D en crnea con LASIK
por 7,50 D de miopa. B.- TCP promedio central de
48,27 D y perifrico de 42,93 D en crnea con LASIK por
5,0 D de hipermetropa.
En este display se puede mostrar la imagen
frontal del ojo con un transportador (gonimetro
con 360) y reglas en las coordenadas x e y. Basta
con seleccionar esta opcin en el ngulo inferior iz-
quierdo de la ventana. Desplazando hacia la dere-
cha una pequea barra se puede tambin hacer
que el mapa se haga cada vez ms transparente
hasta desaparecer. Esta capacidad ha servido para
estudiar el centrado de LIOs difractivas apodizadas
(50), de implantes intralamelares como el Accufo-
cus Kamra
TM
(con pupila sin dilatar), el alineamien-
to y eje de LIOs tricas (con pupila dilatada), la po-
sicin de segmentos intracorneales y la medida
manual de limbo a limbo horizontal para planificar
LIOs fquicas.
DISPLAY MAPA x 4
En el perfil alternativo este display presenta cua-
tro mapas de la superficie anterior pero puede per-
sonalizarse a criterio del usuario. El mapa axial arri-
ba a la izquierda, el instantneo arriba a la dere-
cha, el mapa de elevacin BFS abajo a la izquierda
y el de elevacin BFTA abajo a la derecha.
TOPOGRAFA AXIAL Y TOPOGRAFA
INSTANTNEA ANTERIOR Y POSTERIOR
Estos dos displays solo aparecen cuando el per-
fil alternativo est activo. Para el autor ellos son el
verdadero reporte de topografa (anterior y poste-
rior) de la crnea. A diferencia de los reportes re-
fractivos y del queratocono, el mapa de paquimetra
es reemplazado por el de curvatura axial o instan-
tnea de la superficie posterior de la crnea.
Actualmente se sugiere cambiar la costumbre
de imprimir solo un papel con 4 mapas por 2 pape-
les, el primero mostrando la topografa axial ante-
rior y posterior y el segundo el mapa de paquime-
tra individual. Cuando se trata de astigmatismo an-
terior contra la regla, sugerimos tambin imprimir la
topografa instantnea anterior y posterior por la
posibilidad de DMP frustra.
Mapas de curvatura axial e instantnea
posterior
Por ms de una dcada la evaluacin cuantitati-
va de los mapas de elevacin BFS ha servido para
estudiar la relacin y congruencia entre ambas su-
perficies de la crnea. La elevacin BFS posterior
mxima, por ejemplo, ha sido de los pocos ndices
usados para sospechar alteracin de la superficie
posterior. El mapa BFS posterior, sin embargo, es
insuficiente en muchos casos aumentando la im-
portancia del estudio de la curvatura posterior. Es
curioso que los mapas de curvatura posterior casi
no aparezcan en la literatura a pesar que el QC y la
ectasia postoperatoria se manifiestan precozmente
en la superficie posterior, a veces antes que en la
anterior, debido a que la membrana de Bowman es
ms resistente que la Descemet (fig. 22).
En el perfil alternativo del Galilei , por analoga
a los mapas de curvatura anterior, la escala default
ha sido aplicada a los mapas de curvatura poste-
rior facilitando la comprensin de la congruencia o
incongruencia de los patrones de presentacin de
curvatura en ambas superficies. A semejanza del
valor gua anterior en 47 D, los mapas axiales e ins-
tantneos posteriores tienen el valor gua amarillo
en 6,75 D. La escala con pasos de 0,25 D posibi-
lita que la curvatura normal entre 5,25 D y
6,50 D est en verde. Zonas ms planas que
5,0 D estn en azul y ms curvas que 7,0 D en
naranja o rojo. De esta forma, a pesar ser normal-
mente ms prolada, los colores siguen el mismo
significado intuitivo que el utilizado para la superfi-
cie anterior.
Por lo general los mapas de curvatura poste-
rior presentan un patrn que acompaa o aseme-
ja al de la superficie anterior, sin embargo, patro-
nes distintos o incongruentes no son infrecuen-
tes. En crneas con astigmatismo cruzado, la
superficie anterior es contra la regla (pajarita ms
curva horizontal) y la posterior a favor de la regla
Fig. 22: Topografa axial anterior y posterior en crnea con
QC grado I con 2,33 D de ndice de Rabinovitch y 24,5%
de KPI, donde la superficie posterior (flechas rojas) es ms
prolata (
2
= 1,41) que la anterior (
2
= 1,14). El Kavg pos-
terior es de 7,07 D y hay signo de huevo frito con eleva-
cin de 19 m en el mapa BFS posterior.
(pajarita ms curva vertical) (fig. 23). Lo contrario
es extremamente raro o no existe. Ambas superfi-
cies tambin son incongruentes despus de ciru-
ga refractiva, donde la anterior ha sido modifica-
da (figs. 24 y 25) o en edema, donde la posterior
se tiende a aplanar y a ser menos prolada. Por
otro lado, ambas se deforman juntas despus de
la RK (fig. 26) o del tratamiento de presbiopia con
lser femtosegundo.
DISPLAY BFS & BFTA
Los mapas generados por la topografa de ele-
vacin no son de contorno y por lo tanto, no se re-
fieren a curvatura o poder diptrico sino a la forma
de las superficies. Los mapas de elevacin exhiben
la altura o distancia entre los puntos reales y la su-
perficie de referencia esfrica (BFS), asfrica (BFA)
o trica asfrica (BFTA). En el perfil alternativo, los
15 18. GALILEI
TM
Fig. 23: Crnea con astigmatismo anterior contra la regla
y posterior a favor de la regla.
Fig. 24: Crnea con superficie anterior oblada (
2
= 1,32)
por aplanamiento central post-LASIK mipico y superficie
posterior hiperprolada (
2
= 0,85) asimtrica, con inicio de
encorvamiento inferior y mapa BFS posterior con signo del
huevo frito.
Fig. 25: Crnea con superficie anterior hiperprolada
(
2
= 1,90) con BFS mxima de 12 m y signo del huevo
frito por encorvamiento central post-LASIK hipermetrpi-
co. La superficie posterior es prolada normal (
2
= 0,58), si-
mtrica y con mapa BFS normal.
Fig. 26: Crnea con RK y ambas superficies obladas
(
2
= 0,79 anterior y
2
= 0,73 posterior) por aplana-
miento paracentral, trefoil (horizontal 0,93 m), coma (ver-
tical 1,0 m), quatrefoil vertical (0,52 m) y AE (0,73 m)
aumentados. Mapas BFS anterior y posterior con formato
en plato hondo de sopa.
mapas comparativos de elevacin con la mejor as-
fera trica (BFTA por best fit toric asferic) son pre-
sentados junto con los mapas de elevacin BFS.
Mapas de elevacin BFA y BFTA anterior
y posterior
Cuando el formato de la superficie corresponde
a una esfera o una asfera, los mapas BFS y BFA,
respectivamente, son totalmente verdes. Si es una
superficie astigmtica a favor de la regla, el oval
est posicionado horizontalmente y por lo tanto la
banda horizontal verde corresponde al eje ms lar-
go y plano de la elipse. Si la superficie es contra la
regla, esta misma banda es vertical. Si el perfil
ms plano se eleva por encima de la esfera o asfe-
ra de referencia, las zonas correspondientes sern
amarillas o con color ms caliente. Cuando los ex-
tremos del perfil ms curvo se posicionan debajo
del nivel de la esfera o asfera de referencia, las zo-
nas del mapa tienen color celeste (8).
Los mapas BFA estn comenzando a ser aplica-
dos en procedimientos que modifican la forma de la
crnea. Los mapas de elevacin BFTA, por otra par-
te, reflejan la simetra o asimetra del cambio de cur-
vatura y el coma. Superficies tricas asfricas uni-
formes, lisas y simtricas en 360 se presentan con
mapas BFTA verdes (5 m). Cuando hay asimetra,
los mapas BFTA tienen dos zonas en hemisferios
opuestos, una amarilla, representando el cambio de
curvatura ms suave y la otra azul, el cambio ms
rpido. Una banda verde (meridiano simtrico
opuesto a 90) los divide. Esta asimetra est direc-
tamente relacionada con la magnitud del coma y se
ha cuantificado como ndice de Kranemann-Arce
(16,31). En estudio reciente el ndice de Krane-
mann-Arce anterior de crneas normales fue de
10,72 5,72 m (lmite normal mximo aproximado
de 22 m). En la superficie posterior normal fue de
22,49 9,29 m (lmite normal mximo aproximado
de 41 m). En QC grado I fue de 18,90 7,95 m
(anterior) y 41,23 34,97 m (posterior), mientras
que en QC grado III fue de 51,86 23,96 m (ante-
rior) y 132,36 66,22 m (posterior) (16).
Es interesante anotar que la asimetra en el
cambio de curvatura (y por lo tanto el coma) no tie-
ne su origen en la magnitud o asimetra (general-
mente ms curvo abajo) del astigmatismo, ni nece-
sariamente coincide con el eje del astigmatismo.
Cuando es vertical, en el QC tpico suele acompa-
ar al eje ms curvo del astigmatismo y en la DMP
tiende a estar paralelo al eje ms plano. Sin embar-
go muchas crneas presentan esta asimetra en
meridianos oblicuos diferentes al del astigmatis-
mo. Ambas superficies pueden tambin tener asi-
metras en el mismo meridiano o en diferente, aun-
que el ndice de Kranemann-Arce posterior siempre
es mayor que el anterior.
Los mapas de elevacin BFTA tambin pueden
ser irregulares con zonas amarillas, celestes o ver-
des distribuidas en forma aleatoria, a veces for-
mando la carita feliz y otras en forma desordenada.
Estas superficies son onduladas o arrugadas con
trefoil y/o quatrefoil aumentados.
En resumen, los mapas BFTA verdes correspon-
den a superficies asfricas tricas simtricas sean
ellas hiperproladas (AE negativa), proladas (AE 0)
u obladas (AE positiva). Los mapas BFTA con una
zona azul y otra amarilla bien delimitadas corres-
ponden a superficies asfricas tricas asimtricas
con coma aumentado. Los mapas con varias zonas
de colores demuestran superficies onduladas o
arrugadas con trefoil y/o quatrefoil. La aplicacin
de estos conceptos en el implante de segmentos
intracorneanos y LIOs es revisada en el reporte de
las aberraciones de la crnea.
NDICES NUMRICOS DEL GALILEI
Las tablas 2 y 3 resumen los valores promedio
( desvo estndar) del los ndices numricos en-
contrados en el Galilei versin 5.2 en crneas
normales, con QC grado I, QC grado III, con LASIK
mipico y con LASIK hipermetrpico (16,32). Sien-
do el Galilei un equipo en constante evolucin
gracias a la colaboracin de cientos de usuarios en
todo el mundo, nuevos ndices podrn ser incorpo-
rados al sistema.
SIMKAVG, SIMKF Y SIMKS
Los valores de SimKavg (promedio o mediana),
SimKf (flatter o ms plano) y SimKs (steeper o ms
curvo) que aparecen en mm de radio y en dioptras
se refieren a los mapas axiales. El astigmatismo es
la diferencia entre el SimKf y SimKs dentro de una
zona de 1 a 4 mm de dimetro. En la versin de soft-
ware actual 5.2.1 aparece el eje ms curvo del as-
tigmatismo que corresponde al cilindro positivo de la
refraccin. Aunque este es el ms comn en Esta-
dos Unidos y el que ms se utiliza para planear im-
plantes intraestromales o LIOs tricas, en Amrica
Latina el eje ms usado es el plano. Para evitar con-
flictos, en prximas versiones saldrn los dos ejes al
lado del valor respectivo de SimKf, SimKs, Kf y Ks.
El promedio de SimKavg normal es de 7,77 mm
de radio o 43,42 1,51 D (rango: 41 D a 47 D)
usando el ndice queratomtrico refractivo de
1,3375 (48,39 D usando el ndice fisiolgico refrac-
tivo de 1,376) (16).
CURVATURA ANTERIOR AXIAL
O INSTANTNEA
El ndice de curvatura anterior instantnea fue
incorporado en SW reciente por lo que puede apa-
17 18. GALILEI
TM
Tabla 2. Valores promedio DS de los ndices indicados por el Galilei
TM
en crneas normales
y con queratocono
16
ndice Normal QC Grado I QC Grado III
SimK avg (D) 43,42 1,51 45,18 2,17 49,09 4,57
SimK Plano (D) 42,87 1,50 43,84 2,15 45,60 9,39
SimK Curvo (D) 43,96 1,60 46,49 2,38 51,22 5,04
Cilindro SimK (D) 1,08 0,73 2,65 1,31 4,12 2,31
2
Anterior
0,20 0,16 0,42 0,28 1,42 0,88
Kavg Posterior (D) 6,21 0,23 6,56 0,38 7,60 1,07
Kpost Plano (D) 6,04 0,23 6,28 0,36 7,18 1,02
Kpost Curvo (D) 6,36 0,25 6,85 0,42 8,05 1,22
Cilindro post (D) 0,29 0,19 0,58 0,15 0,66 0,74
2
Posterior
0,25 0,16 0,77 0,61 1,95 0,85
TCP Promedio (D) 43,04 1,46 44,70 2,21 48,20 4,36
TCP Plano (D) 42,64 1,52 43,46 2,20 46,29 4,53
TCP Curvo (D) 42,53 6,85 45,82 2,49 50,25 4,67
Cilindro TCP (D) 0,96 0,68 2,28 1,61 4,05 2,25
Defocus (D) 0,24 0,11 0,21 0,21 0,22 0,80
Astigmatismo 2. Orden (D) 0,77 0,49 1,91 1,04 2,63 1,57
Coma (D) 0,38 0,15 0,57 0,66 1,86 1,88
Trefoil (D) 0,20 0,13 0,26 0,20 1,04 1,24
Aberracin Esfrica (D) 0,18 0,08 0,11 0,14 0,31 0,61
HOAs 5. Orden (D) 0,08 0,08 0,11 0,09 0,67 1,16
RMS (D) 1,01 0,40 2,74 1,27 3,83 2,04
BFS Mximo Anterior (m) 5,79 2,45 12,49 5,75 22,64 10,91
BFS Mximo Posterior (m) 11,85 3,59 22,90 6,34 51,61 24,56
Kranemman-Arce Anterior (m) 10,72 5,72 18,90 7,95 51,86 23,96
Kranemann-Arce Posterior (m) 22,49 9,29 41,23 34,97 132,36 66,22
I-S de Rabinovitch (D) 0,78 0,46 1,53 1,73 6,54 4,47
KPI (%) 3,23 6,48 10,58 16,13 77,94 30,19
KProb (%) 4,85 12,46 16,20 26,39 81,90 26,44
Tabla 3. Valores promedio DS de aberracin esfrica total de la crnea,
2
anterior y
2
posterior
indicados por el Galilei
TM
en crneas normales y con LASIK mipico o hipermetrpico
32
AE Total de la crnea

2
Anterior
2
Posterior
Crneas Normales
+0,24 0,07 m
(0,18 0,08 D)
+0,20 0,16 +0,25 0,16
Con LASIK Mipico
+0,67 0,19 m
(0,50 0,14 D)
P<0,005
1,01 0,33
P<0,0005
+0,39 0,18
P<0,05
Con LASIK Hipermetrpico
0,66 0,13 m
(0,40 0,11 D)
P<0,005)
+1,54 0,22
P<0,0005
+0,41 0,13
P<0,05
recer sin valores en casos examinados con versio-
nes previas. Se le llama tambin curvatura tangen-
cial o meridional. El Kavg (por average keratometry),
Kf (plano), Ks (curvo) y el astigmatismo son calcu-
lados de los mapas instantneos en una rea de 1
a 4 mm de dimetro.
El sistema calcula tambin el promedio de las
curvaturas axial o instantnea centrales (rea de 0
a 4 mm de dimetro), paracentrales (4 a 7 mm de
dimetro) y perifricas (7 a 10 mm de dimetro).
CURVATURA POSTERIOR DE LA CRNEA
El K promedio posterior (Kavg) en crneas norma-
les, determinado por el Galilei
TM
en una zona central
de 1 a 4 mm de dimetro es de 6,44 mm de radio o
6,21 0,23 D (rango: 5,50 D a 6,8 D). El K poste-
rior (Kpost) ms plano de 6,04 0,23 D y el ms cur-
vo de 6,36 0,25 D con un cilindro promedio de
0,290,19D. En el QC grado I estos valores aumen-
tan a 6,56 0,38 D, 6,28 0,36 D, 6,85 0,42 D
y 0,58 0,15 D, respectivamente. En crneas con
QC grado III, la diferencia es an ms marcada,
7,60 1,07 D para el Kavg, 7,18 1,02 D para el
ms plano, 8,05 1,22 D para el ms curvo y
0,66 0,74 D para el cilindro (16).
Estos valores son consistentes con las escalas
de colores usadas en el perfil alternativo para los
mapas de curvatura axial e instantneo posteriores
donde el paso amarillo que sirve como gua lmite
de la normalidad se encuentra en 6,75 D y el pri-
mer paso naranja indicando posible factor de ries-
go est en 7,0 D.
EXCENTRICIDAD AL CUADRADO (
2
)
La excentricidad al cuadrado (
2
), tiene el mis-
mo valor que el factor q de asfericidad pero con sig-
no contrario (
2
= q). Representa la forma esfrica
o asfrica de cada superficie en una zona de 8 mm
de dimetro. El
2
de cualquier punto de las super-
ficies de la crnea es calculada como:
(R * R
o
2
)
2/3
R
o
2
2
=
X
2
donde R es el radio de curvatura instantnea, Ro
es el promedio del radio de curvatura central y X es
la posicin radial.
Las superficies son esfricas (
2
= 0), asfricas
proladas (
2
positivo, ms curva en el centro y ms
plana en la periferia), asfricas obladas (
2
negati-
vo), en forma de elipse (0 <
2
< 1,0), parbola
(
2
= 1,0) o hiprbola (
2
> 1,0). Por su vez, el
2
de cada superficie mantiene una relacin inversa
con la AE total de la crnea (16,32).
Superficies normales son esfricas o asfricas
elipsoides tricas proladas con un
2
mximo para
cualquiera de las dos superficies de +0,50 a +0,70.
La superficie anterior (
2
promedio = 0,20 0,16)
es generalmente menos prolada que la posterior (
2
promedio = 0,25 0,16) de acuerdo a la distribu-
cin del espesor corneal donde el centro es ms
delgado (16). Un
2
= 0 sin embargo, no siempre co-
rresponde a una superficie esfrica. Como este n-
dice es en realidad un promedio de los 360, super-
ficies onduladas como en DMP con zonas inferiores
proladas y superiores obladas pueden tener
2
0
o
2
< 0. El QC tpico, por otro lado, se caracteriza
por tener ambas superficies hiperproladas (
2
+1).
En la experiencia del autor no existe crnea normal
con
2
+1, sin embargo existen crneas con QC y
2
< +1. Las crneas operadas con LASIK o PRK hi-
permetrpico tienen la superficie anterior hiperpro-
lada (
2
= +1,54 0,22) y la posterior prolada
(
2
= +0,41 0,13) (32). Las operadas para correc-
cin de presbicia con laser femtosegundo tienen
ambas proladas. Las operadas con LASIK o PRK
mipico tienen la anterior oblada (
2
= 1,01 0,33)
y la posterior prolada (
2
= +0,39 0,18) (32). Las
operadas con RK tienen ambas obladas.
PODER TOTAL DE LA CORNEA
El TCP promedio, el TCP ms curvo (steep), TCP
ms plano (flat) y el astigmatismo (en el eje ms
curvo) son calculados automticamente siguiendo
la ley de Snell-Descartes en una zona similar a la
del Sim-K (1 a 4 mm de dimetro). Este promedio
es, sin embargo, la mediana entre el TCP ms pla-
no y el ms curvo. Para evitar confusiones se ha
sugerido que futuras versiones de SW, el TCP se re-
fiera solo a la zona de anlisis de 0 a 4 mm de di-
metro (TCP promedio central) ya que no hay razn
para excluir los datos del centro exacto de la cr-
nea. Los TCP promedio central, paracentral (4-
7 mm) y perifrico (710 mm) son medidas obteni-
das por QAT de todos los puntos reconocidos den-
tro de las reas seleccionadas.
La mayora de frmulas de poder de LIO no est
preparada para incorporar el TCP del Galilei ya que
fueron creadas para el SimK que es derivado de la
superficie anterior y el ndice refractivo ficticio de
1,3375. Es indudable que estas frmulas debern
ser corregidas para que los valores obtenidos por
ray tracing sean correctamente utilizados. Por aho-
ra. La sugerencia es usar el TCP directamente en lu-
gar del SimK en el clculo de LIOs monofocales,
multifocales o tricas (22,49,51-57). El TCP prome-
dio central de 0 a 4 mm de dimetro es el valor a
aplicar en la pgina de internet del ASCRS (58) para
el clculo de LIOs en ojos con ciruga refractiva.
Como en la mayora de crneas operadas, el
rea por fuera de los 7 mm centrales corresponde
a la crnea sin ablacin con lser, actualmente ya
se est estudiando si el TCP promedio de la perife-
ria puede usarse en el clculo de LIO como si fue-
ra el K preoperatorio del mtodo del doble K de
Aramberri (59).
PAQUIMETRA DE LA CRNEA
Se muestra el promedio del espesor central
(rea de 0 a 4 mm de dimetro), paracentral (4 a
7 mm de dimetro) y perifrico (7 a 10 mm de di-
metro), el espesor del punto ms delgado de la cr-
nea y su localizacin. En prximo SW deber apare-
cer tambin la distancia entre el punto ms delga-
do y el centro de la pupila.
Diversos trabajos han reportado la excelente re-
petitividad y fiabilidad de la paquimetra ptica con
el Galilei
TM
(48,60-52). Aunque ha sido sugerido
(61), en la prctica no se ha establecido an nin-
gn factor de correccin para la paquimetra del Ga-
lilei
TM
, especialmente considerando la rapidez de
su evolucin y desarrollo con relacin a las variacio-
nes que existen en crneas que no son transparen-
tes (43) y la evidente mejora que significa el siste-
ma de doble imagen Scheimpflug sobre una sola
imagen (62). Si se desea mayor comprobacin y
por ser un equipo relativamente nuevo, la recomen-
dacin es que donde se utilice el Galilei
TM
, se com-
pare su paquimetra central con el sistema tradicio-
nal de ultrasonido que se est empleado. Cualquier
observacin de desvo significativo debe ser repor-
tada al distribuidor y fabricante del equipo. Sin em-
bargo, la respuesta de muchos usuarios alrededor
del mundo es de plena confianza en los resultados
del Galilei
TM
tanto en corneas normales como en
QC, crneas con ciruga refractiva y sorprendente-
mente, en crneas con implantes intracorneanos
opacos tipo Kamra
TM
o anillos transparentes.
LIMBO Y PUPILA
El Galilei
TM
usa las imgenes frontales para de-
tectar el limbo en forma de la mejor elipse mostran-
do los dimetros nasal-temporal y superior-inferior.
La medida puede tambin hacerse manualmente en
el dysplay Mapa x 1. El dimetro horizontal es utili-
zado para la seleccin del tamao de lentes fqui-
cas de cmara posterior. Se ha observado que el
dimetro determinado por el Galilei
TM
es entre 0,5 y
0,8 mm mayor que el blanco a blanco del Orbscan
TM
(Baush & Lomb, Rochester, EUA). Por este motivo se
ha sugerido usarlo directo sin necesidad del factor
de correccin usado con ese equipo.
El Galilei
TM
tambin presenta el dimetro del
mejor crculo que se ajusta a la pupila mespica
capturada en las imgenes frontales y la localiza-
cin en coordenadas del centro de la pupila. El ta-
mao de la pupila es importante para entender la
aparicin de halos y fotopsias despus de cirugas
refractivas o de implante de LIOs monofocales y
multifocales.
CMARA ANTERIOR Y BIOMETRA
DEL SEGMENTO ANTERIOR
Las distancias en las imgenes Scheimpflug del
Galilei
TM
son corregidas por ray tracing y no simple-
mente determinadas pixel a pixel. El promedio de
la profundidad de la cmara anterior (ACD por ante-
rior chamber depth) es medida desde el endotelio.
El volumen de la cmara anterior corresponde a un
dimetro de 8 mm centrales y la abertura, en gra-
dos, del ngulo a las 12, 3, 6 y 9 horas al prome-
dio de una seccin con 30 para disminuir la in-
fluencia de posibles falsas medidas.
La longitud promedio del segmento anterior es
la distancia entre el endotelio y la superficie poste-
rior del cristalino y permitir saber el espesor cen-
tral del cristalino. Esta medida es solo posible con
pupila dilatada pero an no est verificada y debe
tomarse con cautela. La mayora de frmulas de
LIO presuponen datos como la posicin efectiva del
LIO (ELP por effective lens position) o la ACD en
base al SimK. Se espera que el Galilei
TM
ayude a
mejorar estas frmulas con valores ms reales
como el TCP, la ACD y, en poco tiempo, el espesor
del cristalino.
NDICES DEL QUERATOCONO
Hasta la actualidad todos los ndices desarrolla-
dos para el diagnstico de QC son calculados con
datos nicamente de la superficie anterior. En el re-
porte de QC y en los displays topogrficos aparecen
diversos ndices que pueden guiar al diagnstico.
Dentro de ellos, se destacan el I-S de Rabinovich
19 18. GALILEI
TM
(41,42), el KPI (38,39) y el KProb (40). Sin embar-
go, debe resaltarse que ningn ndice aislado o in-
dividual es capaz de diagnosticar el QC en forma
definitiva. Por lo general el diagnstico de QC es un
conjunto de signos y sntomas donde los lmites
normales sirven de gua para el diagnstico y la in-
terpretacin de las propiedades biomecnicas de
la crnea, para la percepcin del riesgo para cirug-
as refractivas y de ayuda en la planificacin de ci-
rugas correctivas.
ndice inferior-superior (IS o ISVAL)
ISVAL (por inferior-superior value) es la diferen-
cia en dioptras entre el promedio superior e infe-
rior en aproximadamente 3 mm del vrtice corneal.
Conocido tambin como ndice de Rabinovitch, se-
ra factor de riesgo para ectasia postoperatoria
cuando es ms de 1,4 D (41,42).
Desvo estndar del poder corneal (SDP)
SDP (por standard deviation of power) es el des-
vo estndar de todas las medidas presentes en el
mapa.
ndice de regularidad de la superficie (SRI)
SRI (por surface regularity index) es la suma su-
cesiva de las diferencias de poder entre pares de
anillos de Plcido. Cuanto ms regular (esfrica)
sea la superficie, ms prximo a cero ser el SRI.
ndice de asimetra de la superficie (SAI)
SAI (por surface asymmetry index) es la divisin
de la suma de los valores centrales ponderados de
todos los anillos por la suma de las recprocas de
las reas dentro de los anillos. El valor central pon-
derado se calcula dividiendo el rea dentro de cada
anillo por el poder promedio de ese anillo.
ndice de astigmatismo irregular (IAI)
IAI (por irregular astigmatism index) o ndice SRI
corregido es el promedio de la suma de las diferen-
cias en dioptras corregido por el rea entre anillos
y normalizado por el poder corneal promedio y el
nmero de todos los puntos medidos.
ndice de la diferencia entre sectores (DSI)
DSI (por differential sector index) es la mayor di-
ferencia de poder promedio corregido encontrada al
comparar cualquier par de los ocho sectores con
45 cada uno construidos en una matriz con 9 mm
de dimetro.
ndice del sector opuesto (OSI)
OSI (por opposite sector index) es la mayor dife-
rencia de poder promedio corregido por el rea de
dos sectores opuestos con 45 cada uno.
ndice centro/periferia (CSI)
CSI (por center/surround index) es la diferencia
de poder promedio corregido entre una zona central
con 3 mm de dimetro y el anillo alrededor con 3 a
6 mm de dimetro.
rea analizada (AA)
Es la relacin entre el rea usada para clculos
en el mapa y el rea de un crculo con 9 mm de di-
metro.
Poder diptrico central promedio (ACP)
ACP (por average central dioptric power) es el po-
der diptrico central promedio de todos los puntos
de datos dentro de una zona central de 3 mm de
dimetro.
ndices de prediccin (KPI) y de probabilidad
(KProb) del queratocono
KPI (por keratoconus prediction index) es un por-
centaje de probabilidad basado en los ndices DSI,
OSI, CSI, SAI, SimKf, SimKs, IAI y AA segn la fr-
mula:
KPI = 4,62 x [0,30+0,01 x (41,23 0,15 x DSI
+ 1,18 x OSI + 1,49 x SAI 0,56 x SimKs + 1,08
x SimKf 3,74 x IAI + 0,10 x AA)] 60,25 (39)
Preliminarmente el autor encontr que un KPI
de 0 a 10% indicaba crneas normales o sospecho-
sas de QC; 10 a 20% crneas sospechosas o con
QC; 20 a 30% crneas con QC tal vez an sospe-
chosas y que ms de 30% tendran QC o DMP. En
resumen, cualquier crnea poda ser sospechosa.
Como el KPI fue originalmente desarrollado con
otro topgrafo (38) se realizaron estudios para va-
lidarlo usando los datos del Galilei
TM
(39,40). De
esta forma naci el KProb (por keratoconus proba-
bility index) que es la probabilidad de un patrn de
queratocono ser detectado por la curvatura axial
anterior y el KPI.
Aplicando el KPI a una poblacin normal y otra
con QC, se encontr una relacin de tipo logstico
(fig. 27) entre el KPI y el KProb donde valores de
KProb superiores a 30% reflejan un KPI significati-
vo con sensibilidad de 92,7% y especificidad de
95,5% (40).
OTRAS PROPIEDADES Y SERVICIOS
DENSITOMETRA PTICA
La densitometra ptica en las imgenes
Scheimpflug mide la dispersin (scattering) de los
rayos de luz producida en la crnea o el cristalino.
La crnea a pesar de ser transparente, presenta un
pico de mayor densidad ptica que parece corres-
ponder a la membrana de Bowman debido a su lo-
calizacin entre 80 y 150 m de la superficie ante-
rior. El estroma generalmente tiene densidad uni-
forme con grfico en plateau. El endotelio normal
no aumenta la dispersin de rayos de luz y por lo
tanto, normalmente no produce pico en la densidad
ptica de la crnea. Cuando se observa un segun-
do pico posterior (signo del camello) se interpreta
como representativo de engrosamiento de la mem-
brana de Descemet, Guttata o lesin endotelial. El
signo del camello es tpico de crneas con edema
o con distrofia endotelial (fig. 28).
Infiltrados, cicatrices y opacidades intraestro-
males pueden evaluarse con las imgenes
Scheimpflug (63) y la densitometra ptica (64,65).
La fiabilidad de la paquimetra central puede ser
afectada por el aumento de densidad ptica en la
crnea (43). Este mtodo de examen ha sido til
tambin para el seguimiento de la keratitis lamelar
difusa post-LASIK (64) o de infiltrados subepitelia-
les posteriores a queratoconjuntivitis viral aguda
(65).
Este mtodo ha servido para cuantificar la opa-
cidad de la catarata. Cristalinos transparentes tie-
nen menos de 10% de densidad ptica. Cristalinos
opalescentes suelen tener alrededor de 20% y con
catarata visible a la lmpara de hendidura ms de
25%. Aumento de la densidad ptica en las zonas
21 18. GALILEI
TM
Fig. 27: Curva logstica de relacin entre el KPI y el KProb (40).
Fig. 28: Crnea con PMD frustra, edema subclnico, mapas BFS y BFTA posteriores irregulares y signo del camello en la
densitometra ptica.
de la corteza anterior o posterior significan opaci-
dad, sin embargo cuando es en el ncleo parece re-
lacionarse con dureza y por lo tanto con tiempo de
facoemulsificacin.
En el Galilei
TM
las imgenes Scheimpflug en blan-
co y negro, pueden tener colores. Aunque no existe
una escala de colores, estos aumentan la percepcin
de las lesiones que causan dispersin de los rayos de
luz en las estructuras del segmento anterior del ojo.
BIOMETRA EN LAS IMGENES
SCHEIMPFLUG
El Galilei
TM
medidas automticas del espesor
corneal y de ngulo. Sin embargo pueden medirse
manualmente la profundidad de la cmara anterior,
la distancia del endotelio al iris en la periferia
(fig. 29) o la separacin (vault) entre LIOs fquicos
y cristalino (fig. 30). Aunque casi todos los LIOs
an son fantasmas para el Galilei
TM
(figs. 31, 32 y
33), este es capaz de visualizar parcialmente im-
genes detrs de elementos opacos y obscuros
como los implantes intraestromales para presbio-
pa (fig. 34) o el propio iris. Actualmente se est
trabajando para permitir una medida asumida de
surco a surco en las imgenes Scheimpflug del
segmento anterior del ojo (fig. 35). Los segmentos
intracorneanos tambin pueden ser estudiados con
las imgenes Scheimpflug y su correlacin topogr-
fica y paquimtrica (figs. 36 y 37).
Fig. 29: Goniometra digital con Galilei. ngulo bien abierto (A), abierto (B) y estrecho (C).
Fig. 30: Imagen Scheimpflug con la medida desde la superfi-
cie anterior de LIO fquico de cmara posterior y la superficie
anterior del cristalino. La iridectoma est permeable y el iris
empujado hacia adelante estrechando la cmara anterior.
Fig. 31: El iris se aproxima al endotelio justamente en el
meridiano de fijacin del LIO fquico de cmara anterior.
Cortesia del Dr. Pedro P. Fabri, Brasil.
Fig. 32: Imagen Scheimpflug en negativo de un LIOs en el
saco capsular y otro en piggy back en el surco. Cortesa
del Dr. Pedro P. Fabri, Brasil.
Fig. 33: Cpsula posterior opaca antes (A) y despus (B)
del Yag laser.
Es importante resaltar que a diferencia de otros
equipos, el Galilei
TM
actualmente no muestra medi-
das en zonas del segmento anterior donde no fue po-
sible realizar correccin por ray tracing de los valores.
Por ahora, la capacidad de medir pixel a pixel est
desactivada en las zonas de fondo color ladrillo.
MAPAS DIFERENCIALES
La mejor escala para los mapas diferenciales es
la escala American por tener el valor cero en el ni-
co paso verde. Valores negativos sern azules y va-
lores positivos sern amarillos.
Los mapas a comparar deben mantenerse en
las mismas escalas usadas en otras ventanas. A
partir del SW 5.2 el Galilei
TM
permite que los 2 ex-
menes a diferenciar puedan estar alineados a la
pupila, al BFS, al limbo o multifactorialmente. Esta
capacidad ha disminuido el error de sobreponer
dos mapas con diferentes centros relativos.
CONEXIN A INTERNET, SERVICIO TCNICO
Y SOPORTE MDICO
Diversos trabajos presentados en congresos y
publicaciones (64-72) y el propio manual del fabri-
23 18. GALILEI
TM
Fig. 34: Mapas topogrficos, paquimtrico e imagen
Scheimpflug de implante intracorneal para presbiopa.
Fig. 35: Imgenes Scheimpflug en color mostrando la raz
del iris y el vrtice del ngulo camerular en ojos con iris
obscuros (A y B) o claros (C y D).
Fig. 36: Foto de segmentos intracorneanos, display Mapa
x1 con los mapas de curvatura y de paquimetra sobre-
puestos y medidas en la imagen Scheimpflug.
Fig. 37: Topografa e imgenes frontales y Scheimpflug de
segmentos intracorneanos. El segmento inferior est pe-
netrando en la cmara anterior. Cortesa de la Dra. Car-
men Brarraquer, Colombia.
canteP (73) muestran que el Galilei
TM
es un equipo
multifuncional con capacidades y aplicaciones he-
terogneas. Esto justifica que los diversos exme-
nes que realiza no se simplifiquen o banalicen en
un nico papel impreso. Informaciones limitadas y
que generalmente son producidas por otra perso-
na, pueden ocasionar diagnsticos incompletos o
equivocados por parte del mdico titular. Es l
quien tiene la responsabilidad de la decisin, del
diagnstico y del planteamiento quirrgico. Actual-
mente, este profesional se ve obligado a buscar en-
trenamiento ya que el avance tecnolgico aument
el nivel de complejidad y la necesidad de interpre-
tar mucho ms que 4 mapas bsicos.
La compaa Ziemer proporciona asistencia m-
dica y tcnica on-line o presencial as como servicio
de consultora de casos clnicos a travs de inter-
net usando el SW Team Viewer o de la exportacin
de casos para anlisis posterior a distancia. Este
sistema se complementa con la capacidad de estu-
dio y diagnstico remoto (remote workstation) que
posibilita el trabajo mdico a distancia visualizando
los exmenes tal y cual como en frente del Galilei
TM
y sin necesidad de depender nicamente de ma-
pas impresos.
BIBLIOGRAFA
1. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of cor-
neal topography. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 349-
353.
2. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Au-
tomated keratoconus screening with corneal topo-
graphy analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;
35: 2749-2757.
3. Agarwal A, Agarwal A, Jacob S. Dr. Agarwals Textbo-
ok On Corneal Topography. Including Pentacam and
Anterior Segment OCT. 2a edio. Jaypee Brothers
Medical Pub. New Delhi, India, 2010.
4. Klyce SD. Controversies in Ophthalmology. EBAA;
EUA. Junio 7, 2008.
5. Snook RK. Pachymetry and true topography using
the Orbscan system. Em: Gills JP, Sanders DR,
Thornton SP, Martin RG, Gayton JL, Holladay JT, Van
Der Karr M, eds. Corneal Topography. The State of
the Art. Thorofare: Slack, 1995; 89-103.
6. Schor P, Arce CG. Aspectos bsicos do Orbscan. Em:
Alves MR, Chamon W, Nos W, eds. Cirurgia Refrati-
va. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2003; 28-37.
7. Cairns G, McGhee CNJ. Orbscan computerized topo-
graphy: Attributes, applications, and limitations. J
Cataract Refract Surg, 2005; 31: 205-220.
8. Francesconi CM, Arce CG. Representao dos ma-
pas de elevao: Como interpretar o exame. Em:
Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR,
Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomografia
da Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Bra-
zil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 183-193.
9. Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura com ilu-
minao em fendas vertical ou rotatria e sistemas
hbridos. In: Polisuk P. ed. Rio de Janeiro, Cutura M-
dica. 2010, pp. 209-235.
10. Carvalho M. Caractersticas do Pentacam (Oculus).
Em: Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita
MR, Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomo-
grafia da Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro,
Brazil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 141-149.
11. Sinjab MM. Corneal Topography in Clinical Practice
(Pentacam System). Basics and Clinical Interpreta-
tion. Jaypee Brothers Medical Pub. New Delhi, India,
2009.
12. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to unders-
tanding elevation-based topography: how elevation
data are displayed a review. Clinical and Experi-
mental Ophthalmology 2009; 37: 14-29.
13. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to unders-
tanding elevation-based topography: how elevation
data are displayed a review. Clinical and Experi-
mental Ophthalmology 2009; 37: 14-29.
14. Nuez MX. Reliability of vertical and horizontal cor-
neal powers obtained with Orbscan II, Pentacam and
Galilei. Premio al mejor trabajo del Congeso de
ALACCSA. Buenos Aires, 2010.
15. Salomo MQ, Salgado-Borges J, Viteri E, Oliveira C,
Ambrsio Jr R. Asymmetric keratoconus study: Novel
tomographic parameters to enhance sensitivity to de-
tect abnormalities in eyes with normal axial curvature
maps from patients with obvious keratoconus in the
fellow eye. ASCRS; San Francisco, EUA. 2009.
16. Arce CG. Corneal shape and HOAs may be used to
distinguish corneas with keratoconus. Pster.
ESCRS; Paris, Francia. 2010.
17. Arce CG. Diagnosis of keratoconus and marginal pe-
llucid degeneration. 3rd International Ophthalmo-
logy Congress. National Health Group Eye Institute.
Singapore. 16-18 Nov 2010.
18. Arce CG. A quin no poner MFC o cuando el aberr-
metro corneal dice no. FacoElche Lex Artis. Elche,
Espaa. 3-5 Feb 2011.
19. Canarin de Oliveira EC, Arce CG, Campos MSQ,
Schor P. O clculo do poder das lentes intra-oculares
e o Orbscan II. Parte 1: O poder ptico da crnea
normal. Arq Bras Oftalmol. 2003; 66: 567-574.
20. Snego-Krone S, Lpez-Moreno G, Beaujon-Balbi O,
Arce CG, Schor P, Campos M. A direct method to me-
asure the power of the central cornea after myopic
laser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol. 2004;
122: 159-166.
21. Savini G, Barboni P, Profazio V, Zanini M, Hoffer KJ.
Corneal power measurements with the Pentacam
Scheimpflug camera after myopic excimer laser sur-
gery. J Cataract Refract Surg, 2008; 34: 809-813.
22. Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Accu-
racy of a dual Scheimpflug analyzer and a corneal to-
pography system for intraocular lens power calcula-
tion in unoperated eyes. J Cataract Refract Surg
2011; 37: 72-76.
23. Roberts CJ, Zger BJ. Analisador Scheimpflug com
sistema duplo rotacional: Galilei. Em: Vieira Netto
M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR, Chamon W,
eds. Wavefront, Topografia e Tomografia da Crnea
e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Brazil: Editora
Cultura Mdica Ltda; 2006: 177-182.
24. Arce CG, Alzamora JB, Stilittano I, Schor P, Campos
M. Quantitative area topography. A new concept ap-
plied to study normal and pathologic corneas. Ps-
ter. ARVO; Fort Lauderdale, EUA. 2006.
25. Arce CG, Martiz J, Alzamora JB, Schor P, Campos
MSQ. Sectorial and annular quantitative area pachy-
metry with the Orbscan II. J Refract Surgery 2007,
3: 89-92.
26. Arce CG, Soriano ES, Weisenthal RW, Hamilton SM,
Rocha KM, Alzamora JB, Maidana EJ, Vadrevu VL,
Himmel K, Schor P, Campos M. Calculation of intrao-
cular lens power using Orbscan II quantitative area
topography after corneal refractive surgery. J Refract
Surg. 2009; 25: 1061-1074.
27. Ursulino M, Luz A, Ambrosio Jr R. Representao dos
mapas paquimtricos: Como interpretar o exame. Em
Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR,
Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomografia
da Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Bra-
zil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 195-202.
28. Ambrosio R, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cor-
neal-thickness spatial profile and corneal-volume
distribution: tomographic indices to detect keratoco-
nus. J Cataract Refract Surg, 2006; 32: 1851-1859.
29. Alzamora JB, Maidana EJ, Arce CG, Schor P, Campos
MSQ. Spatial variation of normal corneal thickness
assessed by Orbscan II. World Ophthalmology Con-
gress, So Paulo, Brasil. Febrero 2006. Poster.
30. Arce CG. A paquimetra ptica como ajuda diagns-
tica do ceratocone e outras patologias. Pster 008.
XXXV Congress Brasileiro de Oftalmologia. Belo Ho-
rizonte, MG. Ago 2009. Arq Bras Oftalmol. 2009;
72(Supl): 33. http://www.abonet.com.br/abo/
724s/31-74.pdf.
31. Arce CG, Trattler W. Keratoconus and Keratoectasia.
En Atlas of Corneal Pathology and Surgery. Boyd S.
Editor en Jefe. Jaypee Highlights Medical Publis-
hers. Panam. 2010.
32. Arce CG. Spherical aberration and eccentricity factor
of normal corneas and corneas that had underwent
refractive surgery. Pster. ASCRS, San Diego, EUA.
2011.
33. Smolek MK, Klyce SD, Hovis JK. The Universal Stan-
dard Scale: Proposed improvements to the Ameri-
can National Standards Institute (ANSI) scale for
corneal topography. Ophthalmology 2002. 109:
361-369.
34. Roberts C. Basics of the Ziemer Galilei. Galilei Ins-
tructional Course. ASCRS 2008, Chicago, EUA.
35. Arce CG. User tips: Improve your results with the Ga-
lilei. Cataract Refract Surg Today Europe, 2009;
Supplement, April: 11-15.
36. Arce CG. New trends in corneal topography: A practitio-
ner view on the Galilei dual Scheimpflug system. Gali-
lei Instructional Course. ASCRS 2008, Chicago, EUA.
37. Arce CG. GALILEI Color scales and report formats.
New features in software release 5.2. Galilei Techni-
cal Bulletin No. 4. Ziemer Ophthalmic Systems AG.
Port, Switzerland. Jan 2010.
38. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Ke-
ratoconus prediction index. Invest Ophthalmol Vis
Sci, 1994; 35: 2749-2757.
39. Mahmoud AM, Roberts C, Lembach R, etal. Simula-
tion of machine-specific topographic indices for use
across platforms. Optometry and Vision Sc, 2006;
83: 682-693.
40. Roberts CJ. KPI Analysis with the GALILEI. Galilei
Technical Bulletin No. 4. Ziemer Ophthalmic
Systems AG. Port, Switzerland. Jan 2010.
41. Rabinowitz YS, McDonnel PJ. Computer-assisted
corneal topography in keratoconus. Refract Corneal
Surg 1989; 5: 400-408.
42. Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in
screening for keratoconus. J Refract Surg 1995; 11:
371-379.
43. Hazarbassanov RM, Kashiwabuchi RT, Arce CG, Ya-
mazaki ES, Campos M. Role of corneal density on
the central corneal thickness measured by sole and
dual Scheimpflug analyzer. ASCRS 2009, San Fran-
cisco, EUA. Enviado para publicacin.
44. Edgeworth R, Dalton BJ, Parnell T. The pitch drop ex-
periment. http://www.physics.uq.edu.au/physics_
museum/pitchdrop.shtml.
45. Blanco C, Nuez X. Elevation and pachymetry values
in normal corneas obtained by Galilei. ASCRS; Bos-
ton, EUA. 2010.
46. Salouti R, Nowroozzadeh MH, Zamani M, Fard AH,
Niknam S. Comparison of anterior and posterior ele-
vation map measurements between 2 Scheimpflug
imaging systems. J Cataract Refract Surg 2009; 35:
856-862.
47. Wang L, Shirayama M, Weikert MP, Koch DD. Repea-
tability of the Galilei dual Scheimpflug analyzer.
ASCRS 2009, San Francisco, EUA.
48. Ladi JS, Shah NA. Comparison of central corneal
thickness measurements with the Galilei dual
Scheimpflug analyzer and ultrasound pachymeter.
Indian J Ophthalmolo 2010, 58: 385-388.
49. Savini G, Carbonelli M, Barboni P, Hoffer KJ. Repea-
tability of automatic measurements performed by a
dual Scheimpflug analyzer in unoperated and post-
refractive surgery eyes. J Cataract Refract Surg
2011, 37: 302-309.
50. Fuentes VM, Tello A, Arce C, Galvis V. Restor esfri-
co vs Restor asfrico. Calidad Visual. Tesis. Centro
Oftalmolgico Virgilio Galvis. Bucaramanga, Colom-
bia. 2009.
51. Shirayama M, Wang L, Weikert MP, Koch DD. Compa-
rison of corneal powers obtained from four different
devices. ASCRS 2009, San Francisco, EUA.
52. Shirayama M, Wang L, Weikert MP, Koch DD. Accu-
racy of prediction of toric intraocular lens astigmatic
power and alignment using different devices. ASCRS
2009, San Francisco, EUA.
53. Shirayama M, Wang L, Koch DD, Weikert MP. Compa-
rison of accuracy of intraocular lens calculations
25 18. GALILEI
TM
using automated keratometry, a Placido-based cor-
neal topographer, and a combined Placido-based
and dual Scheimpflug corneal topographer. Cornea
2010; 29: 1136-1138.
54. Wang L, Shirayama M, Koch DD. Repeatability of cor-
neal power and wavefront aberration measurements
with a dual-Scheimpflug Placido corneal topogra-
pher. J Cataract refract Surg 2010; 36: 425-430.
55. Roberts C. Influence of posterior corneal power me-
thod of calculation on the resulting total corneal po-
wer. ASCRS 2009, San Francisco, EUA.
56. Aramberri J. Keratometry and IOL calculations. Cata-
ract Refract Surg Today Europe, 2009; Supplement,
April: 4-5.
57. Wang L, Shirayama M, Weikert MP, Koch DD. Posterior
corneal power in IOL calculations. Cataract Refract
Surg Today Europe, 2009; Supplement, April: 6-7.
58. http://iol.ascrs.org/.
59. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after
corneal refractive surgery: double-K method. J Cata-
ract Refract Surg. 2003; 29: 2063-2068.
60. Menassa N, Kaufmann C, Goggin M, Job OM, Bach-
mann LM, Thiel MA. Comparison and reproducibility of
corneal thickness and curvature readings obtained by
the Galilei and the Orbscan II analysis systems. J Ca-
taract Refract Surg 2008; 34: 17421747.
61. Faramarzi A, Karimian F, Jafarinasab MR, Bonyadi
MHJ, MD, Yaseri M. Central corneal thickness mea-
surements after myopic photorefractive keratectomy
using Scheimpflug imaging, scanning-slit topo-
graphy, and ultrasonic pachymetry, J Cataract Re-
fract Surg 2010; 36: 15431549.
62. Lewis J, Mahmoud A, Beran R, Roberts C. Comparison
of response to misalignment in pachymetry measure-
ment between single- and dual-Scheimpflug. ASCRS
2009, San Francisco, EUA. Enviado para publicacin.
63. Oliveira CM, Ribeiro C, Franco S. Corneal imaging
with slit-scanning and Scheimpflug imaging techni-
ques. Clin Exp Optom 2011, 94: 33-42.
64. Kashiwabuchi RM, Arce C, Campos M. Galilei - dual
Scheimpflug analyser. Clinical use. Galilei Instructio-
nal Course. ASCRS 2008, Chicago, EUA.
65. Kashiwabuchi RT, Hazarbassanov RM, Arce CG,
Campos M. Adenovirus subepithelial infiltrate treat-
ment results assessed by Pentacan and Galilei.
ASCRS 2009, San Francisco, EUA.
66. Lin RT. Galilei. Galilei Instructional Course. ASCRS
2008, Chicago, EUA.
67. Kashiwabuchi, Arce CG, Campos M, Schor P. Gali-
lei system combining double Scheimpflug and
Placido technology. Poster. ASCRS 2008, Chica-
go, EUA.
68. Zuppardo M. Dual Scheimpflug imaging yields accu-
racy for refractive planning. Cataract Refract Surg To-
day Europe, 2008; Supplement, March: 50-51.
69. Khanna R. Dual Scheimpflug advantageous in se-
cond-opinion patients. Cataract Refract Surg Today
Europe, 2009; Supplement, April: 10-11.
70. Woodcock MG. Enhanced patient screening and re-
liable outcomes. Cataract Refract Surg Today Euro-
pe, 2009; Supplement, April: 3-4.
71. Zuppardo M. Practical experience and clinical re-
sults. Cataract Refract Surg Today Europe, 2009;
Supplement, April: 8-9.
72. Roldn MA, Mora Retana R. Comparacin ndices de
diagnstico del queratocono entre dos topgrafos
Galilei de Ziemer y Magellan de Nidek. Servicio
de Oftalmologa Hospital Mxico, San Jos de
Costa Rica. En revisin para publicacin. 2010.
73. Ziemer. Galilei. Dual Scheimpflug Analyzer. Operator
Manual. Verso 5.0. Port, Suiza: Ziemer Group AG,
2008.

Galilei Secoir Capitulo 18

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Galilei Secoir Capitulo 18

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

INTRODUCCIN

Das könnte Ihnen auch gefallen