FORMULIR PENGKINIAN DATA INVESTOR INDIVIDUAL

INDIVIDUAL INVESTORS DATA RENEWAL FORM

Kepada/To : PT. Panin Asset Management
Indonesia Stock Exchange Tower 1, Lantai 3, Suite 306,
Jl. Jendral Sudirman Kav 52-53, Jakarta 12190, Indonesia
Tel : +62 21 5150595
Fax. +62 21 5150601
Email : assetmgt@panin-am.co.id
INFORMASI NASABAH / CUSTOMERS INFORMATIONS Wajib diisi seluruhnya / required to be flled out
URAIAN BIDANG USAHA ATAU PEKERJAAN / BUSINESS OR JOB DESCRIPTION
Phone
Telp Celular/
Mobile No.
Kelurahan Kecamatan
Kota / City
Kode Pos / Postal Code
Alamat (sesuai ID) / ID Address
RT RW
Kelurahan
Email
Kecamatan
Kota / City
Kode Pos / Postal Code
Alamat Korespondensi / Correspondent Address
RT RW
Nama Perusahaan / Business Name
Bidang Usaha / Business Nature
Jabatan / Job Title
Nama / Name
KTP / ID Card
Masa Berlaku /
Expired Date
Day Month Year
Tanggal Pendaftaran /
Registration Date
NPWP /
Tax ID No.
Day Month Year
A1
Lampiran / Attachment Fotokopi KTP / Photo copy ID / Passport Fotokopi NPWP / Photo copy Tax ID Number
Latar Belakang Pendidikan / Educational Background
SD / Elementary School
SMP / Junior High School
SMA / SMK / Senior High School
Diploma / Academy
Sarjana S1 / Degree S1
Pasca Sarjana S2 / Master Degree
Doktor S3 / Doctoral Degree
Lainnya / Others
Profesi / Occupation
Pelajar / Mahasiswa / Student
Ibu Rumah Tangga / Housewife
Pengusaha / Wiraswasta / Entrepreneur
PNS / BUMN / Civil Servant
TNI / Polisi / TNI / Police
Pensiunan / Retirement
Guru / Dosen / Teacher
Pegawai Swasta / Private Employee
Lainnya / Others
Agama / Religion
Islam Protestan Katolik Hindu Budha Kong Hu Cu Lainnya
No Formulir:
Kode Agen:
Agent Code
Mohon untuk melampirkan foto kopi KTP dan NPWP
Please attach photo copy of ID Card and Tax ID No.
Status Perkawinan / Marital Status Lajang / Single Menikah / Married Duda / Janda / Widower
INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATION
INFORMASI REKENING BANK / BANK ACCOUNT INFORMATION
PERNYATAAN / STATEMENT
Nama Suami / Istri / Orang Tua / Spouse / Parents Name
Nama Perusahaan / Business Name
Bidang Usaha / Business Nature
Jabatan / Job Title
Profesi / Occupation
Pelajar / Mahasiswa / Student
Ibu Rumah Tangga / Housewife
Pengusaha / Wiraswasta / Entrepreneur
PNS / BUMN / Civil Servant
TNI / Polisi / TNI / Police
Pensiunan / Retirement
Guru / Dosen / Teacher
Pegawai Swasta / Private Employee
Lainnya / Others
Phone
Email
Alamat Perusahaan / Business Address
Fax
Phone
Email
Bank
Cabang/
Branch
Nama Pemilik Rekening / Acc Name
Nomor Rekening/
Acc Number
Mata Uang/
Account Currency
Ahli Waris/
Heir
Hubungan/
Relationship
Alamat Perusahaan / Business Address
Fax
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data dan informasi yang saya berikan dan tulis dalam formulir ini adalah benar dan
terkini , apabila dikemudian hari ternyata ada data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya sendiri dan membebaskan pihak Panin
Management Asset dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut
By signing this form, I declare that all data and the information I gave and written in this form are duly true and latest, if in the future there is incorrect information, then
it becomes my own responsibility and liberate Panin Asset Management of the prosecute from other parties about it.
Jakarta, ,20
(Nama / Name )