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DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL
Disciplinas de Pediatria e Puericultura

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA

I- INTRODUO:
Este esquema de semiologia infantil tem como finalidade orientar o acadmico de
medicina em relao s peculiaridades na realizao da anamnese, interrogatrio
sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico e diagnstico do paciente
em idade peditrica.

II- ANAMNESE:
01- Informante: Grau de parentesco e confiabilidade das informaes (telegrfico)
02- Queixa Principal: o motivo da consulta nas palavras do informante (telegrfico)
03- Histria da doena atual: descrever as queixas de forma clara, em ordem cronolgica de
sua ocorrncia. Referir os fatos negativos de importncia bem como medicamentos que
tenham sido administrados, referindo a natureza, dose e tempo de administrao. Registrar se
h caso similar na famlia.
04-Interrogatrio Sintomatolgico:
a) Geral: ganho ou perda de peso, apetite, febre, atividade.
b) Pele: rash, ictercia, cianose, infeces.
c) Olhos: fotofobia, dor, lacrimejamento, edema palpebral, secreo, acuidade visual.
d) Ouvidos: dor, secreo, infeces freqentes, acuidade auditiva.
e) Aparelho Respiratrio: corrimento nasal, sufocao ou tosse durante alimentao,
epistaxe, tosse, resfriados, dor torcica, dificuldade respiratria, hemoptise.
f) Aparelho Cardio-Vascular: dispnia, cianose, palpitao, taquicardia.
g) Aparelho Gastro-Intestinal: nuseas, vmitos (se relacionados com alimentao,
quantidade, carter), dor abdominal, tenesmo, evacuao (aspecto das fezes, n de vezes).
h) Aparelho Genito-Urinrio: urina (quantidade, cor e odor, freqncia e urgncia), jato
urinrio, corrimento vaginal ou uretral, sinais de desenvolvimento puberal, se houver
telarca, pubarca, histria menstrual (menarca, regularidade, fluxo, queixas associadas).
Crescimento dos testculos, pubarca, ereo, polues, atividade sexual.
i) Sistema Msculo-Esqueltico: deformidades, tumefaes, fraqueza muscular, dores
sseas e articulares.
j) Sistema Nervoso: cefalia, tonturas, convulses (febril ou afebril, tipo, frequncia, como
controlada?), traumas cranianos, sncopes, paresias, paralisias, retardo neuropsicomotor.

05- Antecedentes Pessoais (histria pregressa):
a) Pr-Natal: acompanhamento mdico? onde? quantas consultas? durao da gestao.
Anormalidades, medicaes, radiaes, doenas cirrgicas (em que perodo de gravidez?)
grupo sanguneo, testes luticos, vacina anti-tetnica (quantas?), estado nutricional
durante a gravidez, (alimentao, peso, anemia)
b) Natal: durao do trabalho de parto complicaes (quais?), tipo de parto (espontneo,
instrumental, cirrgico), tipo de apresentao (ceflica, plvica, outra), anestesia,
analgesia (qual? tempo de durao?).
c) Neo-Natal: solicitar relatrio de alta da maternidade e/ou Carto da Criana, se houver.
Choro espontneo, grau de atividade, cianose, reanimao. Apgar de 1 e 5 minutos, ictercia,
rash, sangramentos, vmitos, infeces, anomalias congnitas, paralisias, coriza,
permeabilidade nasal, convulses, dados antropomtricos ao nascer (peso, comprimento,
permetro ceflico, permetro torcico).

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d) Alimentao: aleitamento materno (exclusivo? Quanto tempo? Causa do desmame).
alimentao mista, artificial (quando iniciada), incio da alimentao slida, dieta atual
(cereais, vegetais, carnes, ovos, frutas), registrar n de refeies, horrios, tipo de diluio dos
carboidratos, tcnica utilizada (uso de mamadeira, colher, copo, alimentao pastosa,
liquidificada, chantagem afetiva, brincadeiras na hora das refeies).
e) Crescimento e Desenvolvimento: solicitar Carto da Criana, se houver. Idade que
sustentou a cabea, sentou, andou solto, falou primeiras palavras. Como parece em relao
aos irmos? Com que idade foi a escola? Como o aprendizado? Houve repetncia de ano?
(por qu?). Como o relacionamento com colegas e professores. Particularidades da fala.
Erupo e mudana dentria, controle dos esfincteres, regularidade do crescimento (solicitar
medidas, se conhecidas pela me).
f) Hbitos: usa chupeta? Chupa dedo? Tiques? Alterao do apetite (geofagia)? Enurese?
Ri unhas? Perturbaes do sono? Dorme na cama dos pais?
g) Imunizaes: solicitar sempre o carto da criana.Vacinao bsica (Calendrio Oficial
do Ministrio da Sade). Reforos, efeitos colaterais, teste de Mantoux.
h) Doenas Anteriores: infecto-contagiosas (coqueluche, sarampo, varicela, parotidite,
difteria, ttano), diarria, pneumonia, meningite, febre reumtica, nefropatia, tuberculose,
alergia (asma, eczema, alergia alimentar), cirurgias e acidentes (natureza e resultados),
histria de transfuses, hospitalizaes. Tratamentos realizados. Solicitar resumo de alta
hospitalar, se houver.
i) Outras informaes: lugares habitados pelo paciente. Banhos de rio, aude? Foi picado
pelo barbeiro? Exposio a agentes txicos? Quais? Reaes a soro, medicamento?
(Quais? Quando? Tipo de durao?). Contato com tuberculose?
j) Histria Familiar:
Pais: tipo de unio, idade, condies de sade, ocupao e salrio, se a me trabalha fora,
na sua ausncia, quem cuida da criana?
Irmos: heredograma referindo qual o paciente, condies de sade e falecimento entre os
irmos relacionando a causa. Assinalar os dados positivos doenas familiares
(tuberculose, sfilis, diabetes, febre reumtica, alergias, discrasias sanguneas, nefropatias,
epilepsia, psicopatias, anormalidades congnitas, neoplasias, etc.)
Condies Domsticas: tipo de residncia, condies de salubridade do ambiente de casa,
n de cmodos e ocupantes, existncia ou no de gua, luz, saneamento. Na ausncia deste
ltimo onde so postos os dejetos e de que gua se utiliza. Presena de animais em casa?

III- EXAME FSICO:
O exame clnico em pediatria realizado pelos mesmos mtodos e manobras utilizados no
exame clnico do adulto, no entanto, devemos observar as peculiaridades prprias da idade
infantil.
01- Exame Fsico geral:
a) Inspeo: deve ser curto, telegrfico e descritivo. Impresso geral do paciente (estado
geral), se apresenta doena aguda ou crnica, de gravidade ou sem gravidade, idade e
desenvolvimento compatveis com a idade cronolgica, nutrio, expresso facial, se
cooperativo ou no, deformidades, anormalidades de postura, nvel da conscincia.
importante observar cada detalhe desde a entrada da criana na sala: atitude da me, modo
de conduzir e tratar a criana durante a consulta, bem como as reaes da criana.
b) Pele e Mucosas: cor, textura, umidade, temperatura, descamao, cicatrizes, distribuio
de pelos, hemorragias, rash, circulao colateral, edema, tecido celular subcutneo, turgor.
Unhas (consistncia, deformidades, manchas, inflamaes).
c) Glnglios Linfticos: localizao, tamanho, consistncia, sensibilidade, mobilidade.


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02- Antropometria e Estadiamento Puberal: registrar os dados em grficos/curvas prprios

Idade 0 a 2 anos De 2 aos 8 anos Dos 8 aos 18 anos
Peso Sim Sim Sim
Comprimento Sim ---- ----
Altura ---- Sim Sim
Permetro Ceflico Sim ---- ----
Permetro Torcico Sim ---- ----
Estadiamento Puberal ----- ---- Sim
Obs. Usar tabela de Tanner para Estadiamento Puberal

03- Desenvolvimento Neuropsicomotor: usar a Ficha de avaliao do Desenvolvimento
(Ministrio da Sade)
04- Exame Fsico Especial:
a) Crnio: tamanho, forma, fontanelas (tamanho e tenso), suturas, craneotabes, cabelos,
leses de couro cabeludo.
b) Olhos: ptose, edema palpebral, esclerticas e conjuntivas (cor, hemorragias, secreo,
inflamao, secura), clios, movimentos oculares anormais (estrabismo, nistagmo),
pupilas (tamanho, reao luz, opacidade), acuidade visual.

c) Sistema Otorrinolaringolgico:

OUVIDOS NARIZ LBIOS GENGIVAS LNGUA DENTES FARINGE LARINGE
Inspeo:
configurao
e posio das
orelhas,
alterao da
colorao
Inspeo:
batimentos de
asas do nariz,
secrees
Inspeo:
cor,
umidade,
erupes,
fissuras
Inspeo:
cor,
hemorragi
as
Inspeo:
mucosa oral
(cor, aspecto),
grau de
umidade,
estado das
papilas, tremor,
exsudatos
Inspeo:
nmero,
implantao,
conservao
Inspeo:
cor,
exsudato

Palpao: dor
e edema sobre
a mastide,
canal auditivo
externo,
secreo
Palpao:
tumoraes
Palpao:
massas
Palpao:
tumoraes

Otoscopia:
aparncia do
conduto
auditivo e da
membrana
timpnica
Rinoscopia
anterior:
permeabilidade,
cornetos
Ausculta:
estridor


d)Pescoo: Inspeo Retraes, torcicolo. Palpao Clavculas, tireide (aumento,
massas, consistncia), outras massas tumorais, fstulas, rigidez, fossa supra-clavicular.






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e)Aparelho Respiratrio:

Inspeo Palpao Percusso Ausculta
Forma do trax,
simetria, contornos,
proeminncias, massas
anormais, mamas. Tipo
de respirao. Tiragem.
Freqncia respiratria
Frmito traco-
vocal, brnquico e
pleural
Comparando os lados
(macicez,
submacicez normal)
Comparando os lados
(tipo de som,
estertores/rudos
adventcios,
broncofonia)



f) Aparelho Cardiovascular:

Inspeo Palpao Ausculta
Abaulamento ou retrao do
precrdio, ictus (sede e
carter)
Local e fora dos batimentos
do ictus, localizao de
frmitos. Artrias perifricas
(pulso, fora, volume, rtmo,
tenso)
Carter das bulhas, sopros
(sede, tempo mximo de
intensidade, propagao,
efeito da mudana de posio
e de exerccios), freqncia
cardaca, tenso arterial.



g) Aparelho Gastro-Intestinal:

Inspeo Percusso Palpao Ausculta
Forma do
abdomen,
cicatriz
umbilical,
peristaltismo,
distenso,
tumoraes.
nus
(escoriaes,
fissuras,
prolapso)
Ondas fluidas,
timpanismo
Superficial:
Estado das
paredes
musculares,
espasmos,
rigidez, dor
Profunda:
Estmago,
fgado, bao,
rins, presena de
massas tumorais
(dimenses em
centmetros,
consistncia,
superfcie,
bordos e se h
dor). Hrnias
(redutibilidade)
Rudos hidro-
areos

h) Aparelho Genito-Urinrio: colorao, coalescncia de pequenos lbios, perfurao do
hmen. Fimose, circunciso, hidrocele. Testculos (localizao, tamanho, consistncia).
Secreo uretral ou vaginal, presena de plos. Palpao das lojas renais e bexiga.







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i) Aparelho Msculo-Esqueltico:

Membros Coluna
Anomalias, deformidades, edemas,
tumoraes, fora muscular, dor ssea e
articular, movimentao ativa e passiva
(limitao).
Postura em p (lordose, escoliose, cifose).
Curvatura para frente (simetria de
omoplatas), espasmos musculares, dor local
e dor reflexa).

j)Sistema Nervoso: Avaliao do nvel de conscincia, orientao, sinais focais relativos aos
pares cranianos.


05- HIPTESES DIAGNSTICAS/DIAGNSTICOS:

Adotaremos a evoluo por problemas ou situaes clnicas, uma vez que esta forma de
apresentar as hipteses diagnsticas metodizada, organizada, hierarquizada e, se bem
realizada, presta melhor servio ao paciente, ao ensino e `a pesquisa. Os problemas
devero ser enumerados em ordem de importncia, havendo, por conseguinte, tantos
nmeros quantos forem necessrios.

06- CONDUTAS:

As condutas devem incluir todos os problemas na sequncia em que foram descritos nas
hipteses. Numa prescrio peditrica nunca devem ser esquecidas as medidas de
preveno (dieta, vacinas, higiene corporal e odontopreveno, preveno de acidentes).

07- ROTEIRO DE ATENDIMENTO EM CONSULTAS SUBSEQENTES:

1 Revisar consultas anteriores.
2 Anamnese (queixa atual, histria da doena atual, interrogatrio sintomatolgico, passado
mrbido recente).
3 Crescimento e desenvolvimento (registrar em grficos prprios os dados antropomtricos e
de desenvolvimento).
4 Imunizaes (Carto da criana).
5 Alimentao (cardpio atual)
6 Exame fsico geral e especial
7 Hipteses diagnsticas/Diagnsticos.
8 Conduta.

Observao: O exame fsico do recm-nascido, do lactente, do pr-escolar, do escolar e, do
adolescente, incluem detalhes especficos para cada faixa etria, devendo ser consultados os
roteiros especficos (ver referncias bibliogrficas adotadas).