Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :

Tahun :

(diisi oleh KER)



PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset
Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : Hubungan Informasi dengan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang HIV-
AIDS pada Siswa SMA Gonzaga

Peneliti Utama : Bayu Adiputro

Kontak Person
Nama : Bayu Adiputro
Bagian : -
Alamat : Jl. Duren Tiga Barat V No. 5, Jakarta Selatan.
Telepon : 021-7991962 / 0815-9217179
Faksimili : -
Email : adiputrobayu@gmail.com




DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)
Baru
Perbaikan : dari riset nomor
(tulis nomor riset sebelumnya)
Perbaikan lanjutan : : dari riset nomor
(tulis nomor riset sebelumnya)

2. Tanggal dimulai riset : 1 Oktober 2013

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 4 Bulan

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *


5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
Remaja merupakan populasi berisiko tinggi terhadap paparan HIV. Diperlukan informasi mengenai
penyakit ini dari berbagai media. Informasi yang diperoleh akan disintesis menjadi pengetahuan,
sementara pengetahuan akan berkembang menjadi sikap. Setelah ada impuls dari lingkungan, sikap
akan membentuk perilaku.

6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan dan hipotesis riset ini!
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui apakah terdapat hubungan antara sumber informasi dengan
pengetahuan, sikap, dan perilaku siswa SMA Gonzaga mengenai HIV-AIDS.
Hipotesis: Terdapat hubungan antara sumber informasi dengan pengetahuan, sikap, dan perilaku siswa
SMA Gonzaga mengenai HIV-AIDS.

7.Uraikan dengan singkat semua metode yang digunakan dalam riset ini yang berkaitan dengan
subjek riset!
Metode yang berhubungan dengan subjek adalah metode sampling, yakni cluster random sampling
dan simple random sampling. Kedua metode ini digunakan untuk memilih sampel secara acak dari
populasi yang ada. Populasinya adalah seluruh siswa SMA Gonzaga tahun ajaran 2013/2014 dengan
estimasi jumlah adalah 840 siswa.





ya
tidak
X


8.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil yang diharapkan adalah meningkatnya perhatian dan kesadaran kalangan remaja mengenai
bahaya HIV-AIDS, serta berkembangnya bentuk-bentuk media informasi sebagai sarana sosialisasi
bahaya HIV-AIDS pada masyarakat.

9.Buatlah pernyataan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau merugikan, yang berkaitan dengan
prosedur riset ini, dan upaya-upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah atau
meminimalkannya!
Karena penelitian menggunakan instrumen kuesioner, serta parameter yang diukur adalah subjek
sosial (tingkat pengetahuan, sikap, perilaku, sumber informasi), maka tidak didapatkan adanya
bahaya, risiko, atau kerugian yang dialami oleh subjek penelitian secara fisik dan finansial.

10. Buatlah pernyataan yang berkaitan dengan riset tentang kegunaan, ketidaknyamanan atau rasa
tidak menyenangkan yang bisa dialami subjek riset!
Penelitian ini akan menambah pengetahuan responden mengenai HIV-AIDS, serta kesadaran untuk
menggali lebih dalam permasalahan mengenai penyakit ini, berikut cara pencegahannya.
Ketidaknyamanan atau rasa tidak menyenangkan yang dapat dialami subjek adalah adanya beberapa
pilihan kata dalam kuesioner yang menimbulkan rasa canggung karena masih dianggap tabu untuk
membicarakan hal tersebut, namun Peneliti akan berusaha meminimalisir kemungkinan tersebut
dengan memilih diksi yang tepat bagi subjek (kalangan pelajar SMA).

11. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek riset!
Subjek dipilih dengan cluster random sampling dan simple random sampling. SMA Gonzaga
memiliki tiga tingkatan kelas, yakni kelas X, XI, dan XII yang masing-masing memiliki 7 paralel
kelas. Secara cluster random sampling, akan dipilih masing-masing 4 kelas dari setiap tingkatan. Dari
tiap kelas tersebut, secara simple random sampling akan dipilih sejumlah siswa untuk mengisi
kuesioner.

12. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?
Tidak terdapat hubungan khusus antara peneliti dengan subjek riset yang dipilih.

13. Uraikan kriteria eksklusi
Tidak hadir pada saat dilakukan pengisian kuesioner
Siswa yang berusia di bawah 15 tahun
Siswa yang berusia di atas 17 tahun

Apabila siswa tidak hadir saat pengisian kuesioner, maka tidak akan diikutsertakan dalam penelitian.
Rentang usia 15 hingga 17 tahun dipilih sebagai usia yang merepresentasikan subjek dengan status
sebagai siswa usia SMA.

14. Beri penjelasan rinci tentang kompensasi yang dapat diterima subjek riset!
Subjek riset akan memperoleh kompensasi dalam bentuk ucapan terima kasih dan suvenir yang
diberikan setelah pengisian kuesioner. Kompensasi tidak diberikan dalam bentuk uang tunai.

15. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi kemungkinan
terjadinya kerugian atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek riset!
Fasilitas yang tersedia adalah penjelasan dari Peneliti apabila subjek riset memerlukannya.

16. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan kepada
subjek riset!


17. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek riset?
Yang akan memberikan penjelasan tentang riset ini adalah Peneliti sendiri.

18. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek riset?
Tidak ada hubungan khusus antara pemberi penjelasan dengan subjek riset.

19. Kapan penjelasan itu diberikan?
Penjelasan diberikan sebelum pengisian kuesioner dilakukan.

20. Apakah subjek riset memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*
Bila tidak, mengapa?

Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan
(Informed Consent)?



Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar
dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Ya
Tidak
Status Peneliti Nama Tanggal Tanda tangan
Peneliti Utama






* Coret yang tidak perlu











I NFORMED CONSENT
Penjelasan mengenai penelitian
Penelitian mengenai hubungan antara sumber informasi dengan pengetahuan, sikap,
dan perilaku mengenai HIV-AIDS pada siswa SMA Gonzaga dapat memberikan informasi
mengenai sumber apa saja yang paling efektif dalam memberi pengaruh pada pengetahuan,
sikap, dan perilaku mengenai HIV-AIDS pada siswa SMA.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran
masyarakat mengenai penularan HIV-AIDS, serta dorongan untuk mencari informasi lebih
dalam mengenai penyakit ini. Selain itu, diharapkan adanya inovasi dari media informasi
untuk menyampaikan informasi mengenai HIV-AIDS dengan lebih efektif.

Oleh karena itu kami mengharapkan saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Bila bersedia maka peneliti akan memberikan kuesioner untuk diisi sebagai metode
pengumpulan data pada penelitian ini. Skor penilaian kuesioner dan nama akan dirahasiakan.

Pada saat pengisian, mungkin didapatkan adanya pilihan kata yang membuat
canggung, atau menimbulkan ketidaknyamanan karena mengangkat subjek yang sensitif.
Meskipun demikian, Peneliti berusaha untuk meminimalkan hal ini terjadi.
Apabila Saudara bersedia ikut dalam penelitian ini, kami mohon untuk membubuhkan
tanda tangan pada formulir persetujuan bawah ini.
Jakarta, ................. 20....


(Bayu Adiputro)
Formulir G

FORMULIR PERSETUJUAN


Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.


Nama peserta penelitian :


Tanda tangan :


Tanggal :












KOMISI ETIK RISET FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Sidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang diselenggarakan
pada :
Hari : ......................
Tanggal : ..........................
Tempat : Ruang Sidang Komisi Etik Riset
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Acara : Membahas permohonan persetujuan Etik Riset atas proposal riset
Nomor :
Judul :
Peneliti Utama :

Setelah mendengarkan pendapat semua anggota Komisi Etik Riset dan
penjelasan Peneliti Utama serta kajian yang mendalam terhadap kemungkinan
adanya dampak etis terhadap subyek riset, masyarakat dan lingkungan, dengan ini

M E M U T U S K A N

1. Memberikan persetujuan Etik Riset
2. Apabila dalam pelaksanaan riset, ternyata terdapat penyimpangan, akan dilakukan
peninjauan kembali.

Jakarta,

Ketua, Sekretaris,




Prof.Dr.dr. Adi Hidayat, MS dr. Alvina, SpPK

Salinan disampaikan kepada :
1. Dekan FK Usakti
2. Ketua DRF FK Usakti
3. Peneliti Utama








Formulir H