NOMBRE: Ricardo Hernandez.

EDAD: 62 aos.
PROCEDENCIA: BarrioCalendario, Edo. Zulia.
OCUPACION: Zapatero.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torcico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente hipertenso conocido desde hace 2 aos tratado con concor !"lo#ueador B$%,
nor&as de '() !Ca** anta)onista%, coraspirina !antia)re)ante pla#uetario% dieta
hipos+dica #ue no cu(ple. Re,iere presentar el d-a $$./6 del presente ao dolor
precordial #ue apareci+ en reposo sin irradiaci+n, de le&e intensidad, carcter opresi&o,
crisis 0nica de dos (inutos sin a)ra&antes aco(paado de disnea, dia,oresis, &isi+n
"orrosa, nauseas sin acudir a ,acultati&o. Per(aneci+ asinto(tico durante los
si)uientes 1 d-as. El d-a $6 reaparece el dolor antes descrito, esta &ez con irradiaci+n a la
re)i+n interescapular de ,uerte intensidad crisis continua aco(paado de dia,oresis,
&isi+n "orrosa sensaci+n de ,rialdad, por lo cual acude al a("ulatorio de su localidad
donde se le to(a la presi+n arterial o"teniendo ci,ras de $1/.2/((H) es re(itido a este
centro donde se le to(a la presi+n arterial o"teniendo ci,ras "a3as #ue desconoce , se le
(ide la ,recuencia cardiaca o"teniendo 24 latidos por (inuto, se le realiza
electrocardio)ra(a donde se e&idencia un in,arto al (iocardio, radio)ra,-a de t+ra5 cuos
resultados desconoce es in)resado.
E&oluci+n intrahospitalaria:
Horas (s tarde es lle&ado a ciru)-a para colocaci+n de un (arcapaso transitorio, se
(antiene en o"ser&aci+n durante 4 d-as es lle&ado a piso el d-a $6. Ha presentado
(e3or-a de los s-nto(as anterior(ente descritos !dolor precordial, disnea, dia,oresis,
&isi+n "orrosa, sensaci+n de ,rialdad nauseas%, constipaci+n desde el d-a de su in)reso
siendo tratado con (ila5 sin lo)rar (e3or-a ci,ras de presi+n arterial dentro de los l-(ites
nor(ales. 7ctual(ente (antiene trata(iento con aldactone !diur8tico%, elanta"
!&asodilatador%, enalapril !9EC7%, pla&i5 !antia)re)ante pla#uetario% coraspirina
!antia)re)ante pla#uetario% se encuentra en espera de colocaci+n de (arcapaso
de,initi&o.
7:;ECEDE:;E<
Personales
Hbitos: re,iere ali(entaci+n "asada en car"ohidratos principal(ente= h"itos alcoh+licos
hasta el estado de e("ria)uez los ,ines de se(ana desde los $1 aos, dis(inuido a 2
,ines de se(ana por (es desde hace dos aos= h"itos ta"#uicos de ' ci)arrillos
diarios por 46 aos a"andonado hace 2 aos por su en,er(edad.
>:ie)a h"itos ca,eicos, consu(o de (edica(entos dro)as.
Peso sal: ?4 @) Peso !"i!o: $2/ A)
Re,iere &ida sedentaria.
Con#i$iones %i&i'ni$as: acueducto.
Horas #e se(o: ? hrs.
Patol)&i$os
Aler&ias: nie)a as(a, urticaria, en,er(edad del suero, rinitis, aler)ia a (edica(entos a
ali(entos.
:ie)a o*era$iones + a$$i#entes,
Otras en-er!e#a#es: H;7 !&er en, actual%. :ie)a insu,iciencia renal, neu(on-a,
neoplasia, cola)enopat-as trastornos de la colu(na.
Fa!iliares
Ma#re: &i&a dia"8tica de ?4 aos.
Pa#re: con H;7 ,allecido a los ?$ aos por paro respiratorio.
6 Her!anos !6/.'/% 2 hipertensos, los de(s sanos.
2 Hi.os !2'.22% sanos.
Ante$e#entes: re,iere antecedentes de H;7 Dia"etes. :ie)a neoplasia, en,er(edad
renal, en,er(edad cardio&ascular con&ulsiones.
REB9<9C: DE <9<;ED7<
Ps/0i$o: re,iere preocupaciones por su en,er(edad, ,a(iliares econ+(icas.
:ie)a psicosis neurosis.
Cabe1a: nie)a ce,alea.
2C3os: re,iere cataratas desde hace 2 aos &icio de re,racci+n corre)ido desde
hace $2 aos. :ie)a dolor e in,la(aci+n.
2C-dos: nie)a dolor, tinitus, secreci+n, &8rti)o. Re,iere audici+n nor(al.
2:ariz: nie)a dolor, o"strucci+n, secreci+n epista5is. Re,iere ol,acci+n nor(al.
2<enos paranasales ,rontales: nie)a dolor.
2Boca: re,iere e5tracci+n parcial sin he(orra)ia poste5tracci+n. :ie)a dolor,
ulceraci+n )in)i&orra)ia. Re,iere )usto nor(al. Ear)anta: nie)a odino,a)ia
dis,a)ia.
Cello: nie)a dolor au(ento de &olu(en. Re,iere (o&ilidad nor(al.
Col!na: nie)a dolor. Re,iere (o&ilidad nor(al.
Res*iratorio: nie)a tos, e5pectoraci+n, he(optisis, dis,on-a cianosis.
Car#io3as$lar: re,iere dolor precordial disnea !&er en, actual%. :ie)a
palpitaciones, claudicaci+n inter(itente, ede(a, sincope, &arices.
Di&esti3o: re,iere nauseas constipaci+n !&er en, actual%, litiasis &esicular desde
hace 1 aos. :ie)a dolor a"do(inal, &o(ito, he(ate(esis, (elena, enterorra)ia,
rectorra)ia, ictericia ascitis.
Urinario: nie)a dolor lu("ar, orinas coloreadas, disuria, poliuria, pola#uiuria,
(icci+n i(periosa, incontinencia urinaria, retenci+n urinaria, pu3o tenes(o
&esical, e i(potencia.
Nerol)&i$o: nie)a dolor neuritico, alteraciones de la sensi"ilidad, (archa
(otilidad, trastornos de la conciencia, lipoti(ia con&ulsiones.
M4s$los5 arti$la$iones + %esos: nie)a (ial)ias, de"ilidad (uscular
artral)ias. Re,iere (o&ilidad articular nor(al.
Piel: nie)a erite(a, erupci+n, prurito, alopecia, ca("ios de la pi)(entaci+n
trastornos de las uas.
En#o$rino: nie)a dia"etes, hipo e hipertiroidis(o, hipercorticis(o, insu,iciencia
adrenal, hipo e hiper,unci+n hipo,isaria.
He!atol)&i$o: nie)a s-nto(as de ane(ia, (ani,estaciones he(orr)icas,
adeno(e)alia trans,usiones. Desconoce )rupo san)u-neo.