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FORMULARIO RECHAZO VACUNA

He hablado con el profesional, sobre la(s) vacuna (s) recomendada(s) que se indica(n) abajo.

Entiendo lo siguiente:
El propsito, beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) recomendada(s)
Las consecuencias de no recibir vacunas puede provocar:
Contraer la enfermedad que la vacuna debera prevenir.
La enfermedad puede ser transmitida a otras personas.
S que al rechazar las vacunas puedo poner el peligro la salud o la vida de mi hijo y de otras
personas con las que mi hijo pueda entrar en contacto.
S que puedo discutir este asunto con el mdico o enfermera de mi hijo en cualquier momento y
puedo cambiar de opinin y aceptar que mi hijo sea vacunado en el futuro.
Reconozco que he ledo y entendido completamente este documento en su totalidad y he recibido
una copia de este rechazo de vacuna para mi documentacin personal.
Por lo tanto rechazo la vacuna por la(s) siguiente(s) razn(es). Por favor marque todas las
respuestas que apliquen.
___Existe el riego de enfermar si recibe la vacuna.
___No me gustan las agujas/jeringas.
___Mis creencias filosficas o religiosas no permiten que me vacune.
___Existe contraindicacin mdica (favor detallar):______________________________________
________________________________________________________________________________
___Otra razn (favor detallar):_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___No deseo compartir la razn por la cual no quiero vacunarme


Firma del padre/madre/tutor legal Fecha





Testigo del personal Fecha

Vacuna Recomendada Vacuna Rechazada
( ) Vacuna BCG ( )
( ) Vacuna Pentavalente ( )
( ) Vacuna Poliomieltis Oral ( )
( ) Vacuna Tresvrica ( )
( ) Vacuna Neumococica conjugada ( )
( ) Vacuna dTpa ( )
( ) Otra:____________________________ ( )

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