PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I. DATOS GENERALES:
- Nombre: RES
- Edad: 65 aos
- Grado de instruccin: sup/c
- Domicilio: quintanas 532
- Fecha de ingreso: 30/10/13
- Hora: 8pm
- Lugar de admisin: emergencia
- Forma de llegada: ambulatoria
- Fuente de informacin: usuario
- Motivo de consulta: usuario trasladado por operacin de hematoma subdural al
servicio de neurociruga del Vctor Lazarte Echegaray
- Recuento cronolgico: usuario refiere haber sido sufrido cada de 1.50m de altura,
fue llevado al Hospital Albrecht, llegando con mareos dolor de cabeza confusin,
practicndole una RNM, trasladndolo al Hospital Vctor Lazarte Echegaray para su
operacin
- Estado actual: usuario adulto tardo post operado mediato de craneotoma frontal
izquierda, en posicin semifowler, lcido orientado en tiempo espacio persona, se
encuentra tranquilo estable en reposo, refiere no sentir dolor ni molestias. Se observa
apsito de herida quirrgica con secrecin serosa en regin frontal izquierda,
portador de va venosa perifrica en dorso de mano izquierda. Sus signos vitales: T
36,5C, PA 140/80mmHg, FR 20x, pulso 60x

II. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
- Patrn percepcin- manejo de salud:
Usuario post operatorio de craneotoma frontal izquierda, refiere tener antecedente
quirrgico por apendicectoma hace 5 aos en el Hospital Beln de Trujillo, no
presenta alergias ni consume alcohol tabaco drogas, ni frmacos, presenta buen
estado de higiene, se considera sano.

- Patrn rol relaciones:
Usuario refiere ser ingeniero qumico farmacutico cesante, caso, vive con su
familia, la cual es su fuente de apoyo, el trato familiar es bueno, la dinmica es
funcional, su familia es extendida.

NOMBRE Y
APELLIDO
EDAD ROL PARENTESCO
--- 63 Costurera Esposa
--- 40 Periodista Hija
--- 38 Estudiante Hija
--- 36 Obstetra Hija
--- 47 Contador Yerno
--- 17 Estudiante Nieta

- Patrn cognitivo- perceptivo:
Usuario lcido, orientado en tiempo espacio persona, juicio conservado, memoria en
fijacin, con alteracin de la percepcin visual, usa correctores, no tiene dificultad en
aprendizaje habla lenguaje, en posicin semifowler, facies de tranquilidad, tono de
voz audible, rea psicomotora normal, no dolor ni molestias.

- Patrn actividad-ejercicio:
Usuario parcialmente dependiente en su capacidad de autocuidado, no usa aparatos
de ayuda, fuerza muscular conservada, tono conservado, respiracin normal, no se
cansa con dificultad, no disnea, no tos, sin oxigenoterapia, pulso 60x regular, riego
perifrico normal en MID MSI, no edema, presencia de va venosa perifrica
permeable en dorso de mano izquierda.

- Patrn nutricional metablico:
Usuario refiere comer 3v/d: desayuno almuerzo cena, con mayor porcentaje de
protenas, consume 2L/d de agua, no prdidas ni ganancia de peso, apetito
conservado, no siente molestias al ingerir alimentos, no tiene dificultad para deglutir,
no nuseas vmitos mareos pirosis, su dieta es completa, no tiene problemas r/c la
digestin, piel y mucosas hidratadas coloracin normal, presenta lesin en regin
frontal izquierda por craneotoma, dentadura incompleta faltan 2 primeros molares
de maxilar inferior, no presencia de caries, mucosa oral intacta, buen estado de
higiene bucal, pesa: 60kg, talla: 1,52m IMC: 25,9

- Patrn eliminacin:
Usuario refiere evacuar 2v/d, heces formadas, micciona 8v/d, no drenaje, no sonda.

- Patrn descanso- sueo:
Usuario refiere dormir 6h/d, no usa medicamentos para dormir, no tiene problemas
para dormir, s tiene periodos de reposo.

- Patrn autopercepcin- autoconcepto:
Usuario refiere que se encuentra tranquilo, su autoestima es alta, se describe como
una persona amable bromista respetuoso educado, se siente a gusto consigo
mismo, conoce las consecuencias que poda desencadenar su enfermedad si no se
hubiese operado.

- Patrn sexualidad- reproduccin:
Usuario refiere no presentar molestias.
- Patrn adaptacin tolerancia al estrs:
Usuario refiere que no se ha producido cambios importantes en su vida en estos 2
aos, no crisis, no se encuentra tenso la mayor parte del tiempo, no usa
medicamentos drogas alcohol, su familia es su grupo de apoyo.

- Patrn creencias y valores:
Usuario refiere ser catlico, la religin s es importante en su vida, su estado de
salud actual no interfiere en alguna prctica religiosa que deberas realizar.

III. Examen fsico
- Apariencia general:
Usuario de constitucin delgada, postura en semifowler, con fascies de tranquilidad.

- Medidas antropomtricas:
Peso: 60kg
Talla: 1.52m
IMC: 25,96 Kg/m2

- Signos vitales:
T: 36,5C
PA: 140/80mmHg
FR: 20x
FC: 60x

- Piel y anexos:
Piel color triguea, normotrmica, suave, sensible, no ntegra, presencia de va
venosa perifrica permeable en dorso de mano izquierda, buena distribucin del
vello, uas rosadas pequeas con buen estado de higiene.

- Cabeza:
Simtrica en forma redonda, tamao proporcional a su cuerpo, buena implantacin
de cabello, color oscuro con canas, presencia de apsito de herida en regin frontal
izquierda con secrecin serosa en regin frontal izquierda.

- Cara:
Simtrica forma redonda, volumen proporcional a su cabeza, no presenta ninguna
alteracin, normo trmica, sensible al tacto, sin dolor.

- Ojos:
castao claro, brillantes, buena distribucin e implantacin de cejas, prpados
simtricos sin lesin, buena implantacin y distribucin de pestaas, aparato
lacrimal ntegro y permeable, conjuntiva ntegra transparente, esclertica ntegra de
color lanco, pupilas foto reactivas isocricas, crnea ntegra transparente, no dolor a
la palpacin, usa correctores.

- Odo:
Pabelln auricular ntegro simtrico, conducto auditivo externo ntegro sin lesiones, ni
dolor.

- Nariz:
Pequea sin heridas ni cicatrices, proporcional al volumen de su cara. Tabique
ntegro, no presencia de dolor en senos paranasales.

- Cavidad oral y orofaringe:
Labios simtricos rosados semihmedos, proporcional a la cara, mucosa oral rosada
ntegra hmeda, encas rosadas, 30 dientes blancos, faltan 2 piezas dentales:
primeros premolares del maxilar inferior, mala oclusin de dientes, paladar duro
ntegro plido, paladar blando ntegro rosado, lengua ntegra simtrica en buen
estado de higiene con movilidad conservada y coordinada.

- Cuello:
Simtrico, proporcional a su cuerpo, piel ntegro normotrmica, movimientos
conservados, sin dificultad para mover la cabeza, no dolor ni adenopatas.

- Torax:
Simtrico, forma elptica, respiracin torcica simtrica de 20x , no presenta
desviaciones en la columna vertebral, buena expansin torcica posterior y anterior,
movimientos respiratorios regular profundos.

- Aparato cardiovascular:
Ruidos del corazn presentes, FC 60x, ritmo regular, piel ntegra triguea
normotrmica, llenado capilar presente.

- Mamas:
Pequeas, simtricas, ntegras, areola pigmentada, pezn pigmentado, no
adenopatas, ni lesiones, ausencia de dolor.

- Abdomen:
Simtrico, redondo, volumen proporcional a su cuerpo, piel triguea no ntegra
presencia de cicatriz en la fosa iliaca derecha por apendicectoma, buena
distribucin del vello, ombligo central invertido, a la auscultacin se evidencia
movimientos peristlticos presentes, a la palpacin ausencia de tumores, dolor, en la
percusin sonidos timpnicos presentes.

- Sistema msculo esqueltico: buen desarrollo muscular, ausencia de alteraciones en
la marcha, fuerza y tonicidad muscular conservada.

IV. Diagnstico mdico: hematoma subdural frontal izquierdo

V. Tratamiento mdico:
- Craneotoma frontal izquierda
- paracetamol 100mg # 04
- ranitidina 50mg #03,
- metamizol 1g #03,
- ceftrioxona 1g #02
- enalapril

VI. Exmenes auxiliares
- Hb: 13,8 g/dl
- Grupo sanguneo: A, Rh+
- Glucosa: 106 mg/dl
- HCT: 41,4%
- RBC: 4,32x106/UL
- PLT: 266x103/UL
- Neutrfilos: 45%
- Linfocitos: 46%
- Monocitos: 6%
- Eosinfilos: 2%

VII. Datos significativos:
- Usuario varn adulto tardo de 65 aos
- Post operado mediato de craneotoma frontal izquierda
- Apsito de herida quirrgica con secrecin serosa en regin frontal izquierda
- Procedimiento invasivo en MSI

VIII. Agrupacin de datos:
- Usuario varn adulto tardo, post operado mediato de craneotoma frontal izquierda,
presenta apsito de herida con secrecin serosa en regin frontal izquierda, y
procedimiento invasivo en MSI

IX. Anlisis de datos:

Usuario de 65 aos de edad, se encuentra en la etapa adulta tarda. Erikson define
como conflicto principal integridad contra desesperanza. Durante esta etapa, a
mayora de los adultos tienen confianza en su vida y sus logros, experimentando
integridad, aceptando el proceso de envejecimiento. Tpicamente la salud disminuye a
medida que se envejece, aumentando las necesidades de proteccin y seguridad. Con
el envejecimiento disminuye la percepcin sensorial, de tal modo que no se est alerta
del peligro; los reflejos no son tan rpidos ni la coordinacin tan buena. En
consecuencia, la reaccin a situaciones peligrosas es ms lenta y menos eficaz,
aumentando la probabilidad de fracturas cuando caen. La cicatrizacin tambin es ms
lenta, porque la circulacin no es tan eficaz, provocando que la recuperacin se
prolongue. El envejecimiento estira y debilita las venas en el cerebro, por lo que stas
son ms propensas a romperse, incluso con una cada leve.
Generalmente las personas de avanzada edad, estn propensos a padecer de
hematoma subdural tras una cada. El hematoma sudbural es a acumulacin de sangre
que se localiza entre la duramadre y la aracnoides. La sangre proviene de pequeas
venas que se han roto, la cual se filtra formando una bolsa que sobresale y hace presin
sobre el cerebro, provocando lesin o desgarro del tejido cerebral cercano, lo que puede
daar el cerebro. El tratamiento vara segn la causa, el momento, la gravedad y la
urgencia de los sntomas, es muy diferente para cada paciente. El drenaje quirrgico
rpido debe ser considerado para los hematomas subdurales que son mayores de 1 cm
en su punto ms ancho. El neurocirujano hace una incisin en la piel y retira una
pequea seccin del crneo colgajo seo, para exponer el cerebro debajo de l, luego
se drena o retira el hematoma, y el colgajo seo se asegura en su lugar y la incisin se
cierra, ya sea con suturas o grapas. El sitio de la incisin debe mantenerse seco hasta
que las grapas o suturas se retiren, generalmente de 7 a 10 das despus de la ciruga.
Las heridas quirrgicas son lesiones que producen prdida de tejidos blandos, pueden
ser producidos por procedimientos quirrgicos. En la craneotoma realizada, el cuidado
de las heridas post operatorias se realiza mediante la aplicacin de apsitos y
frmacos, con el fin de favorecer la cicatrizacin de la herida. La cantidad de exudado
depende del sitio, tamao, tipo de herida, normalmente el exudado en heridas post
operatorias es serosa, debido al contenido de agua, leucocitos y desechos celulares.
Siempre es necesario mantener un exhaustivo balance hdrico, procurando mantenerlo
neutro, evitando as la sobrehidratacin favoreciendo al edema cerebral. Normalmente
se administra venoclisis para hidratar y administrar medicamentos de preferencia
analgsicos, antiinflamatorios.
Comparando la informacin obtenida en las fuentes bibliogrficas, con los datos del
usuario, se concluye que en el usuario tras la cada de un 1.50m de altura que sufri,
desarroll hematoma subdural frontal izquierdo, por lo cual tuvo que ser intervenido de
emergencia ya que su edad favorece la formacin de hematomas subdurales tras la
cada. Al practicarle las intervenciones necesarias como la craneotoma a la regin
afectada, ocasion que estuviera ms suceptible a adquirir infecciones por la herida
post operatoria que obtuvo y tambin por el procedimiento invasivo que le practicaron
para la administracin de frmacos e hidratacin, concluyendo en los siguientes
diagnsticos:
- Dx: Riesgo de infeccin r/c herida post operatoria
- Dx: Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo
X. Plan de cuidados de enfermera:




DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO
CIENTFICO
EVALUACIN

Riesgo de
perfusin tisular
perifrica
ineficaz r/c
hipertensin

Usuario
lograr
mantener
PA en
valores
normales
- Administracin de
medicamento
antihipertensivo:
losartan

- Dieta hiposodica

- Fomentar actividad
fsica

- El losartan es un
antihipertensivo, por
ser antagonista
selectivo de los
receptores AT1 de
angiotensina II,
logrando disminuir la
PA a sus valores
normales.

- La reduccin de sal
en las comidas es
una medida que ha
demsotrado su
efectividad para bajar
la HTA.

Usuaria logr
mantener su PA
en valores
normales.

XI. Referencias bibliogrficas:
- http://www.comteruel.org/publicaciones_neuro/PDF/Cap27.pdf
- http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=520730893
- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neuroc/craneotomias.pdf
- http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/HEMATOMA%20EPIDURAL%20Y%20HEMATOMA%20SUBDURAL.pdf