FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO DE DEMOLICIN

VERSIN 2
PAGINA 1 DE 1
FECHA DE EXPEDICIN FECHA DE EXPIRACIN

INICIO TURNO
TERMINO 1 2 3
PERMISO CONCEDIDO A:
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: NOMBRES Y APELLIDOS:




DESCRIPCIN DEL TRABAJO Y UBICACIN ESPECIFICA DEL MISMO



DIMENSIONES: VOLUMEN A SER ELIMINADO .m
3
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m
3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m
3
PLANOS ADJUNTADOS: SI NO
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCIN COLECTIVA REQUERIDO
CASCO BOTAS DE SEGURIDAD LINEA DE VIDA CARETA PARA SOLDAR
LENTES PROTC. AUDITIVA CARETA FACIAL CAPUCHA PARA SOLDAR
GUANTES PROTC. RESPIRATORIA
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES PARA SOLDAR
BARBIQUEJO ARNES DE SEGURIDAD
MADIL PARA SOLDADURA
SEALERO
LINEAS ELECTRICAS EN EL REA: SI NO
REDES DE AGUA: SI NO
TUBERIAS CONECTDAS EN EL REA: SI NO
LOCALIZACIN Y TIPOS:


PRECAUCIONES ESPECIALES:





..
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RESPONSABLE DE GRUPO ING. RESPONSABLE DE OBRA JEFE DE SEGURIDAD Y SALUD