Capitolul I

1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie a ficatului.

Ficatul este o gland anexa a tubului digestiv, fiind cel mai voluminos organ al corpului uman.
Este considerat o gland exocrin deoarece pe lng numeroasele funcii metabolice pe care le
ndeplinete, are o secreie exocrin bil cu rol deosebit n absorbia lichidelor.
tructura ficatului.
chema! ficat i cile biliare!
"arenchinul hepatic are o structur complex, segmentar i lobular. #ei doi lobi $drept
i tng% sunt formai din cte dou segmente, iar acetia din numeroi lobuli, sunt
considerai unitile morfofuncionale ale ficatului. &obulii hepatici sunt formaiuni spaiali,
tridimensionali, de form piramidal, cu vrful rotun'it, vi(ibil cu ochiul liber sub forma unor
granulaii de mrimea boabelor de mei. Fiecare lobul este ncon'urat de un canal perilocular
i are o dubl reea vascular! arterial i venoas.
)epatocitele alctuiesc parenchinul hepatic, care este situat n spaiile dintre capilare, sunt
dispuse radial $ca spaiile unei roi%, de la vena centrolobulara spre periferie, sub form de
1
cordoane celulare numite cordoanele lui *emac+, adesea anastomo(ate.
,ila este produsul de secreie al hepatocitelor, n cantitate de -../0..ml123h, iar
eliminarea ei n duoden are loc n timpul digestiei.
4asculari(aia ficatului
Ficatul are o dubl vasculari(aie! nutritive i funcional. 4asculari(aia nutritiv este
repre(entat de artera hepatic, ramura din trunchiul celiac, care adduce la ficat, snge
oxigenat. 4asculari(aia funcional este reali(at de ctre vena porta i ramificaiile sale care
aduc la ficat snge ncrcat cu substane nutritive absorbite din intestin.
5ntervenia ficatului este asigurat de plexul hepatic din fibre vegetative simpatico i
parasimpatice.
2
*olul ficatului!
Ficatul numit i 6laboratorul biochimic al organismului7, are urmtoarele funcii!
1) 8etabolismul proteic
/ &ipidic
/ 8ineral
/ )ormonal
/ 4itaminelor, fiind un important deposit de vitamina 9, ,2,
,:2, ;, <
2) <etoxifierea organismului
3) <istrugerea globulelor roii mbtrnite
4) ecreia bilei cu rol important n digestia i absorbia vitaminelor hiposolubile $9, <, E,
;%, absorbia fierului i a calciului alimentar.
3
1.2 Prezentarea teoretic a bolii.
1.2.1 Definiie
#iro(a hepatic este o suferin cronic, cu evoluie progresiv ireversibil, caracteri(at
morphologic, prin de(organi(area arhitecturii hepatice, datorit metapla(iei esutului
con'unctiv, care formea( nodulii, determinate de distructia hepatocitara i de regenerarea
modulara.
4
1.2.2. Etiologie
=n ultimul timp, numrul ca(urilor de ciro( este n cretere, vrst cu maximul de
inciden este ntre 3-/>. de ani, ns primele semne apar n mod obinuit ntre ?./-. de ani,
predominant la sexul masculine.
#au(ele infecioase ocup un loc important n etiologia ciro(elor n ara noastr, cele mai
multe dintre ele fiind de natur virotic $prin virusul hepatic% incorect tratat, infecii
angiocolitice, cornice, sifilisul i tuberculo(.
<intre cau(ele toxice care provoac, amintim alcoolul i mai rar toxicele industriale
$tetraclorura de carbon, insecticide, derati(ante%.
#iro(ele nutriionale apar prin carene de proteine, vitamine ca n monoalimentatie i
pelagra. =n etiologia ciro(elor, au mai fost incriminate cau(e dismetabolice! obe(itate, diabet,
precum i cau(e endocrine! hipertiroidie, hiperfoliculinemie.
5
1.2.3. Patogenie
Este moartea celular / necro(a celular datorat agresiunii directe a ageniilor patogeni,
secundar a unor mecanisme immune, sau prin exacerbarea apopto(ei!
/ necro(a trebuie s se produc n timp i s nu fie masiv
/ secundar necro(ei se produce colapsul parenchinului@
/ fibro(a urmea( traiectul necro(ei
/ regenerarea celular nodule compresiune pe sistemul vascular
6
1.2.4 imptomatologie
8a'oritatea ca(urilor ncep cu hepatomegalie i sfresc prin atrofie hepatic. )epatomegalia se
datorea( hiperpla(iei con'uctivale, steato(ei i proceselor de regenerare, cnd aceste procese
ncetea(, apare atrofia. <ebutul poate fi asAmptomatic i necaracteristic cu! fatigabilitate, anxietate,
somnolen, insomnia inapetent, menometrorargie, ginginoragii.
=n perioada de stare, pe lng manifestrile amintite mai sus, se constat!
/ pre(ena unor semne la nivelul tegumentelor stelue, tegumentele sunt roii, dnd
aspectul de eritro( palmar.
/ mucoasa lingual si cea 'ugular sunt carminate
/ ficatul este mrit n volum, n 0.B din ca(uri are consisten crescut, de regul
nedureroas.
/ hipertensiunea portal se manifest la nceput prin meteorism i prin apariia circulaiei
colaterale externe, manifestat sub form de edeme i intern manifestat sub forma de
varice esofagiene
/ edemele apar n fa(ele mai avansate, de obicei nsoite de ascite albe i moi
/ ascita apare foarte frecvent n orice form de ciro(
/ hidrotoraxul drept poate fi ntlnit n ?/3 B din ca(uri
/ insuficienta gonadica manifestat prin! amenoree, ginecomastie i atrofie testicular
/ reducerea piloritatii ascilare i pubiene
/ icterul survine episodic n unele forme de ciro(
/ perturbri renale manifestate prin scderea diure(ei, iar n stadiile avansate mergnd
pn la oligoanurie
/ tulburri nervoase
/ febra cnd apare este expresia necro(ei, sau a inflamaiei hepatice, ori a unor afeciuni
supraadugate.
7
1.2.!. "ratament
Cratamentul ciro(elor hepatice urmrete suprimarea cau(elor, combaterea procesului
inflamator i a reaciilor imunologice n exces, stimularea regenerrii hepatice i prevenirea
complicaiilor
Cratamentul trebuie s fie individual, complex metodic i sistemati(at. e recomand spitali(ri
la 3/- luni n ca(ul decompensrilor. *epausul la pat este obligatoriu n ca(ul ciro(elor decompensate,
iar n cele compensate, repausul va fi relativ pn la :3 ore1(i sic ae o lun repaus complet la pat. 4or
fi inter(ise eforturile fi(ice i cele intelectuale.
"ratamentul igieno#dietetic!
&imitarea eforturilor fi(ice n stadiul compensat, sunt permise eforturile fi(ice mici, iar n
stadiul decompensat, n pre(ena icterului i a ascitei repausul la pat este obligatoriu. *egimul
alimentar trebuie s fie complet i echilibrat, cuprin(nd toate principiile alimentare! proteine necesare
regenerrii hepatocitelor, lipide pentru aport caloric, glucide pentru meninerea glicogenului.
9limentaia trebuie individuali(at n funcie de fa(a evolutiv a ciro(ei, pre(ena complicaiilor i
coexistent altor afeciuni.
"ratamentul medicamentos$
=n funcie cum se manifest i ct de avansat este boala, medicul tratea( pacientul pentru a/l
aduce ntr/o stare ct mai bun!
/ administrarea de medicamente cum sunt!
/ <iureticele $cu rol n eliminarea lichidelor%! pironolactona, Furesimid
/ 4itamina ; pentru tratarea tulburrilor de coagulare
/ 9ntibiotice n tratamentul peritonitei bacteriene spontane! #efataxim, Dflaxacim,
"efloxacina, 9moseacilina
8
"ratamentul c%irurgical!
Este un tratament de necesitate, nu se face profilactic, el influennd nefavorabil evoluia bolii.
plenectomia este indicate n hipersplenism sever. 9nastomo(ele portocave caut s suprime
hipertensiunea portal. &egatura vascular de varice esofagiene se face tot de necessitate si cand starea
bolnavului nu permite intervenie de amploare. "entru persoanele cu ciro( avansat, tratamentul
chirurgical este transplantul de ficat de la un donator compatibil n ca(ul n care insuficien hepatic
s/a instalat. En transplant de ficat este o procedur prin care ficatul pacientului este nlocuit cu un ficat
sntos de la un donator.
9
Capitolul II
upravegherea bolnavului din momentul internrii pn la externare i
efectuarea tehnicilor impuse de afeciune
2.1. Internarea pacientului &n spital
5nternarea n spital a bolnavului cu ciro( hepatic se face de urgen, n ca(ul persoanelor
consumatoare de alcool sau a celor cu tulburri metabolice de tipul diabet (aharat. &a internare,
bolnavul sau aparintorii trebuie s pre(inte biletul de trimitere emis de medicul de familie, cartea de
identitate, cuponul de pensie, carnetul de asigurat sau scrisoarea de transfer dac a fost internat pe alt
secie.
#ulegerea datelor i aprecierea lor constituie primul contact al asistenei medicale cu bolnavul.
"rin interviul i istoricul bolii ncep relaiile dintre asistenta medical i pacient, cuprin(nd informaii
complete obinute de la familie, prieteni, antura', prin examen fi(ic, teste de laborator i diagnostic
medical. 9cest schimb de informaii se obin prin comunicare terapeutic care este un proces dinamic
ce include elaborarea, transmiterea i receptarea dintre pacient i asistenta medical.
=n ca(ul bolnavului cu ciro( hepatic, comunicarea dintre asistent i pacient trebuie s se ba(e(e
pe abilitate, empatie, cldur sufleteasc. <atele obinute n urma examenului fi(ic sunt trecute n
doumentatia medical mpreun cu datele fixe, diagnosticul de internare, istoricul bolii i problemele
bolnavului, toate acestea fiind nregistrate n calculator. <ac medicul hotrte internarea bolnavului,
acesta este a'utat s se mbrace n len'eria de spital, ia hainele de la maga(ia spitalului, pe ba(a unui
bon care va fi nmnat bolnavului sau aparintorilor. Ende este ca(ul se efectuea( de(infecia i
depara(itarea hainelor, ele vor fi ae(ate pe umera, nvelite n material de protecie pentru a le feri de
praf i murdrie.
10
2.2. 'sigurarea condiiilor de spitalizare
<e la serviciul de internare, bolnavul este condus n secia de boli interne sau aneste(ie terapie
intensiv $9.C.5%, n funcie de starea bolnavului. "e foaia de observaie se trec numrul de observaie
din registrul seciei i se pred asistentei de salon care anexea( foaia de temperatur la aceasta.
#amera va fi aerisit, temperatura camerei va fi cuprins ntre :>/2: grade. e asigur igiena salonului
i a seciei de spital n timpul explorrilor i investigailor, inndu/se seama de condiiile igienice, de
asepsie i antisepsie. 9sistenta de salon a'ut bolnavul la aran'area lucrurilor personale n noptier,
dup care pre(int bolnavului secia, camera asistentelor, camera medicilor, sala de tratament, grupul
sanitar.
11
2.3. 'sigurarea condiiilor igienice a pacienilor internai.
Pregtirea patului (i a accesorilor lui.
"atul pentru bolnavul cu ciro( hepatic trebuie s fie confortabil, prev(ut cu accesoriile
corespun(toare pentru bolnavul cu suferin cronic a ficatului. Fiecare pat este prev(ut cu unul
dintre capete cu sonerie prin intermediul creia se anun asistenta medical n ca( de nevoie. &en'eria
de pat trebuie s fie ntins, pentru a nu favori(a escarelor, tiut fiind faptul c aceast categorie de
bolnavi i petrec ma'oritatea timpului n pat.
c%imbarea len)eriei de pat.
chimbarea len'eriei de pat se efectuea( ori de cte ori este nevoie, deoarece la bolnavul cu
ciro( hepatic pot aprea complicaii ca! hemateme(, epistaxis, melen sau chiar coma hepatic.
#iro(a hepatic fiind o suferin cronic, bolnavul poate fi imobili(at la pat, n acest ca(
schimbarea len'eriei se efectuea( cu bolnavul n pat, fie n lungimea patului, fie n limea patului.
&en'eria de pat se aea( pe un scaun n ordinea prioritilor astfel!
/ ptur i cearaful de sub ptura se mpturesc fiecare n trei sub form de armonic
/ ba( se rulea( mpreun cu muamaua, fie n lungime, fie n lime
/ cearaful se rulea( fie n lumgime, fie n lime.
,olnavul este readus n decubit dorsal cu mult blndee i atenie. ,olnavul este ntors apoi n
dcubit lateral stng i continu rularea len'eriei murdare care se introduce n sacul de rufe murdare,
apoi se derulea( len'eria curate, avnd gri' s fie bine ntins, bolnavul fiind readus n decubit dorsal.
5nfirmiera efectuea( colurile, ptura deasupra bolnavului se mpturete n trei i se aea( pe un
scaun. #earaful curat se aea( peste cel murder, astfel c una din mrgini s a'ung pn la brbia
bolnavului, colurile inferioare ale cearafului vor fi prinse de bolnav, iar infirmiera prinde colurile
12
inferioare ale cearafului murder i ndeprtea( lsnd n acelai timp bolnavul acoperit. e aea(
ptura peste cearaf, rsfrngnd marginea dinspre capul bolnavului peste cearaf, iar deasupra
degetelor se plia( mpreun cu cearaful. <up efectuarea len'eriei, asistenta medical se asigur c
bolnavul cu ciro( hepatic este ae(at confortabil n pat.
'sigurarea igienei personale* corporale (i +estimentare a pacientului.
5giena corporal a bolnavului se asigur nc de la internare, cnd acesta va fi mbiat. 5giena
rmne dup internarea bolnavului n atenia asistentei, constituind una din condiiile eseniale ale
vindecrii. <ac bolnavul cu ciro( hepatic nu este imobili(at la pat, i poate face singur toaleta.
,olnavul va face dou bi generale pe sptmn i toaleta pe regiuni n fiecare (i. 5giena tegumentelor
i a mucoaselor, precum i ngri'irea cavitii bucale n deosebi n ca( de gingivoragii i gust amar sunt
necesare. <ac are prote( dentar mobile, o va curate cu o periu de dini, iar n timpul nopii o va
ine ntr/un pahar cu ap. =ngri'irea prului se va face prin splare cu ampon. =n ca(ul n care bolnavul
cu ciro( hepatic este n com hepatic, toaleta lui va fi efectuat de asisten medical.
Efectuarea toaletei generale (ip e regiuni a pacientului.
Coaleta bolnavului cu ciro( hepatic face parte integrate din ngri'irile de ba( constnd n
meninerea tegumentelor i mucoaselor n stare decuratenie perfect, pentru prevenirea apariiei
le(iunilor cutanate.
Coaleta bolnavului cu ciro( hepatic va fi efectuat pe regiuni, sau dac starea bolnavului permite,
se va efectua baia general. =naintea efecturii toaletei, se verific temperature camerei, pentru a evita
rcirea bolnavului, evitndu/se cureni de aer prin nchiderea cu un paravan, iar materialele necesare
pentru efectuarea toaletei se pregtesc n apropierea bolnavului.
Coaleta pe regiuni se va ncepe cu faa, care se va terge cu o crp curate, apoi urmea( ochii care
vor fi teri cu o compres steril din unghiul extern spre cel intern, schimbnd compresa la fiecare
ochi. Ermea( gtul, urechile, car vor fi curate cu cte un tampon separat fiecare, membrele
inferioare, organelle genital i regiunea perineal isistandu/se la pliuri, sub sni, n spaiile
interdigitale, la coate i axile. 9ceste regiuni se usuc i se va face frecie cu colutie care stimulea(
revasculari(atia regiunilor, tiut fiind faptul c bolnavul cu ciro( hepatic este un bolnav cronic care
13
i petrece ma'oritatea timpului n pat, prevenindu/se astfel apariia escarelor.
&a bolnavul aflat n com hepatic, se efectuea( (olnic toaleta cavitatii bucale, prin introducerea
deprttorului de maxilar. =n ca(ul n care ochii au rmas ntredeschii, pentru prevenirea uscrii
corneei, se aplic tampoane sterile mbibate n ser fi(iologic. =n ca(ul administrrii oxigenului la
bolnavul comatos, se efectuea( i toaleta na(al pentru asigurarea perneabili(arii cilor respiratorii. =n
ca(ul n care bolnavul pre(int sond na(al, aceasta se de(lipete, se retrage -/> cm, se curate tubul cu
un tampon steril, ume(it cu ap oxigenat, se aspir secreiile na(ale i se reintroduce sonda na(al,
fixndu/se cu ben(i de romplast.
,bser+area poziiei pacientului &n pat
=n funcie de starea general i afeciunea sa, po(iia bolnavului poate fi! active, pasiv sau forat.
=n ca(ul bolnavului cu ciro( hepatic, vorbim de o po(iie active, caracteristic bolnavului n stare
bun. <ac bolnavul este n com hepatic, 5 se va schimba po(iia periodic, din decubit dorsal n
decubit lateral drept, apoi decubit lateral stng, apoi se revine la decubit dorsal pentru a preveni
escarele.
-rmrirea faciesului.
Expresia feei bolnavului poate trda anumite stri ca! durere, oboseal, spaima, agitaie, depresie,
anxietate, bucurie. Faa bolnavului cu ciro( hepatic, pre(int paliditate, icter con'unctival i facial.
Fat poate fi congestionala cu ochii sclipitori care trdea( o oboseal sau o astenie grav.
c%imbarea poziiei (i mobilizarea pacientului.
,olnavul cu ciro( hepatic a crei stare general se complic prin apariia edenelor la nivelul
membrelor inferioare, ascitei, encefalopatiei portale i chiar comei hepatice, se efctuea(a schimbarea
po(iiei n pat la interval de 2/? ore. "entru ntoarcerea bolnavului din decubit dorsal n decubit lateral,
asistenta se aea( la marginea patului sprea partea care va fi ntors bolnavul. =ndoaie braul bolnavului
din partea opus peste toracele acestuia, apoi aea( membrul inferior din partea opus peste cellalt.
9sistenta se aea( cu faa, n dreptul toracelui bolnavului, avnd piciorul dinspre cptiul patului
ae(at mai naintea celuilalt i i flectea( uor genunchii. e apleac i prinde cu mna umrul din
partea opus i cu cealalt prinde oldul bolnavului rotindul.
,olnavul este meninut n aceast nou po(iie prin aplicarea unei pturi rulate la spate. 8obili(area
bolnavului cu ciro( hepatic se efectuea( n scopul prevenirii complicaiilor care pot aprea din
cau(a imobili(rii ndelungate i pentru rectigarea independetei. 8obili(area se face progresiv, n
funcie de starea general a bolnavului, la nceput cu micri pasive i active ale capului, degetelor,
14
ncheieturilor i membrelor inferioare, crescnd progresiv micrile. =n timpul mobili(rii, bolnavul va
fi nvat s asocie(e micrile respiratorii sau efectuarea masa'ului.
Captarea eliminrilor
,olnavului cu ciro( hepatic i se recoltea( eliminrile n scopul observrii caracterelor fi(iologice
i patologice, n vederea stabilirii diagnosticului.
Diureza este procesul de formare i eliminare a urinei din organism timp de 23 de ore. 9sistenta
v urmrii tulburrile de emisie urinar, cantitatea de urin emis n 23 de ore i cantitatea urinei
eliminate.
=n ciro( hepatic, tulburrile urinare se manifest prin!
/ opsiurie const n eliminarea ntr(iat a lichidelor ingerate. =n stare normal, lichidele
ingerate se elimin destul de rapid, n circa 3 ore dup ingurgitaie, n timp ce un cirotic
elimin cea mai mare parte din ap ingerat noaptea.
/ 9ni(uria const n neregularitatea ritmului diure(ei care devine anarhaic de la o (i la alta
i constituie un semn frecvent n cursul ciro(ei portale.
/ 5(uria este inversul ani(uriei, adic diure(a foarte mic, dar fix, constant fr variaii
(ilnice, se ntlnete n fa(ele mai avansate ale bolii.
/ disuria urinarea dureroas
#antitatea de urin scade de la valorile normale :.../:3..ml123 ore la femei i :2../:0.. ml123
ore la sub >../3..ml123 ore. =n urin sunt pre(ente urobilinogenul i bilirubin care au valori crescute,
uneori se depistea( i pre(ena de albumin. <ac bolnavul cu ciro( hepatic pre(int icter, culoarea
urinei va fi brun nchis i spumoas, asistenta va msura cantitatea net de lichide eliminate (ilnic i
va nota valorile obinute n foaia de temperature.
caunul . urmrirea tran(itului intestinal i observarea scaunelor au o importan deosebit pentru
stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolnavilor, tubului digestiv i glandelor anexe. =n ciro(
15
hepatic, bolnavul pre(int ?/3 scaune pe (i de consistent sc(ut i apoas. =n mod normal scaunul are
culoare brun, dar n ciro( hepatic i schimb culoarea i devine galben cu un miros rnced, foarte
ptrun(tor, n ca(ul n care se gsesc n scaun grsimi nedigerate, acest fenomen se numete
steotore(a. 9sistenta medical v urmrii cantitatea i calitatea scaunelor i va nota valoarea n foaia de
temperatur.

/rsturile bolnavul cu ciro( hepatic nu pre(int vrsturi, dar n ca(ul ruperii varicelor
esofagiene, bolnavul va avea vrsturi cu snge, numit hemateme( care repre(into hemoragie
digestiv superioar. ngele poate fi rou curat cu cheaguri sau negrricios, cu aspect de (t de cafea
atunci cnd sngerarea s/a produs cu cteva ore nainte i sngele a nceput s fie digerat n stomac.
9sistenta medical va nota n foaia de tratament apariia vrsturilor, cantitatea i calitatea acestora!
/ vrsturile alimentare cu cerneal albastr i un cerc
/ vrsturile biloase cu culoare verde
/ vrsturile cu coninut sangviolent culoare roie

16
2.4. upra+eg%erea funciilor +itale (i +egetati+e
"ensiunea arterial repre(int presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali,
valoarea tensiunii fiind determinate de for, contracie a inimii mai mari n sistol i mai mic n
diastole.
4alori normale!
/ 2./2- de ani Ca max! :2./ :3. mm )g
/ Ca min! F./G. mm )g
/ "este -. de ani! / Ca max! :3. mm )g
/ Ca min! G. mm )g
Censiunea arterial se notea( n foaia de temperatur cifric cu culoare roie i se socotete pentru
fiecare linie ori(ontalaafoii de temperatur. Censiunea arterial nu pre(int modificri n ciro(
hepatic.
Pulsul repre(int expansiunea ritmic a arterelor care se comprim pe un plan osos i este conform
cu sistola ventricular. "ulsul este mrit sau sc(ut, n ciro( hepatic oscilea(.
4alori normale!
/ adult! >./0. p1minut
/ peste >. de ani! 0./G. p1minut
9sistenta medical va msura (ilnic pulsul dimineaa i seara, i va nota n foaia de temperatur cu pix
rou. Fiecare linie ori(ontal a foii de temperatur repre(int 3 pulsaii pe minut. e urmrete
ritmicitatea, frecven i amplitudinea pulsului.
17
0espiraia . repre(int nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul ncon'urtor necesar
proceselor de oxidare din organism i de a elimina dioxidul de carbon re(ultat din arderile celulare.
4alori normale!
/ femei :0 r1minut
/ brbai :> r1minut

&a bolnavul cu ciro( hepatic, respiraia este mult ngreunat din cau(a pre(enei varicelor
esofagiene. Hotarea grafic a valorilor n foaia de temperatur se face verde i pentru fiecare linie
ori(ontal a foii de temperatur se socotesc dou respiraii pe minut.
"emperatura / repre(int re(ultatul proceselor de oxidare din organism generatoare de cldur,
prin de(integrarea alimentelor energetice.
4alori normale! ?> ?F I #.
e notea( cu culoare albastr i pentru fiecare divi(iune a foii de temperatur se socotesc dou
subdivi(iuni de grad. 4aloarea obinut se unete cu cea anterioar pentru obinerea curbei termice.
#reterea temperaturii indic apariia necro(ei i a inflamaiei hepatice. 9sistenta mai supraveghea(
icterul i greutatea corporal a bolnavului.
'scita . repre(int o situaie frecvena n evoluia ciro(ei hepatice. e datorea( hipoalbuminemiei,
hipertensiuni portale i sta(ei limfatice. <iagnosticul de ascit se suspectea( clinic, dar se confirm
ecografic. Ecografia permite i aprecierea semicantitativa a volumului de ascit.
18
2.!. 'limentaia bolna+ului
=n funcie de starea general a bolnavului cu ciro( hepatic, alimentaia poate fi activ, pasiv sau
artificial. ,olnavul cu ciro( hepatic a crui stare general este bun, se va alimenta activ, servind
masa n sala de mese alturi de ceilali bolnavi. 9sistenta din sala de mese va avea gri' s cree(e un
antura' estetic, prin ae(area feelor de mas curate, ae(area tacmurilor, a erveelelor i a regimului
alimentar, supraveghind alimentaia. ,olnavul imobili(at la pat din cau(a complicailor, ca
hemateme(, epistaxis, n primele ore i se va oferi ap rece cu linguria, n a doua (i supe de legume
strecurate, urmrind ca dup (iua ? s se reia progresiv alimentaia.
&a bolnavul aflat n com hepatic, alimentaia se efectuea( artificial, fie prin sond gastric, fie
parenteral. <ieta bolnavului cu ciro( hepatic trebuie s asigure un regim alimentar complet i bogat
n vitamine. "roteinele vor fi date n proporie de :,- gr1+g corp1(i, aportul fiind sc(ut n ca(ul
encefalopatiei portale. Jlucidele se recomand n cantitate de 3..g1(i, lipidele vor fi limitate la >./0.
g1(i, fiind preferate cele de origine vegetal. =n ca(ul ciro(elor biliare, pot crete pn la :2. g1(i sub
form de ulei. <ieta bolnavului cu ciro( hepatic va ine seama i de tulburrile digestive ce nsoesc
boala, fiind adoptat fiecrui ca( n parte. 9stfel c n emacromoto(a, regimul alimentar va ine seama
de diabetul coexistent, n ca(urile cu ascit se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat.
=n ciro( hepatic compensat, alimentaia bolnavului este ct se poate de complet cantitativ i
calitativ, alctuit sub form accesibil ficatului bolnav, cuprin(nd lapte, iaurt, brn( de vac, albu
de ou, omlet dietetic, sufleuri, piureuri, supe de legume, fructe sub form de sucuri, finoase cu
lapte, carne slab, peste slab, sosuri dietetice, pine pr'it.
=n ciro( hepatic compensat se vor limita proteinele, pe msur ce starea bolnavului se
ameliorea(, se admit i grsimile vegetale i untul. e inter(ic buturile alcoolice, pr'elile,
condimentele, afumturile, brn(eturile fermentate. =n modul de preparare culinar, se vor inter(ice
pr'elile, sosurile cu rntauri, condimentrile iritante, repaus fi(ic i psihic.
19
2.1 'dministrarea medicamentelor (i %idratarea organ ismului
8edicamentele sunt substane transformate prin operaii farmaceutice ntr/o form de administrare
$comprimante, fiole%, folosite pentru prevenirea, ameliorarea sau vindecarea bolilor.
*eguli de administrare a medicamentelor!
/ respectarea medicamentelor prescrise
/ verificarea calitii medicamentelor
/ respectarea cii de administrare
/ respectarea orarului de administrare
/ respectarea succesiunii n administrarea medicamentelor! tabletele, capsulele, soluii,
picturi, in'ecii, ovule vaginale, supo(itoare@
/ anunarea imediat a medicului n ca(ul administrrii greite a medicamentelor
/ administrarea imediat a medicamentelor descrise
=n ciro( hepatic se administrea( urmtoarele!
'mpicilin! sunt capsule operculate, coninnd ampicilin 2-. mg sau flacoane coninnd
ampicilin sodic corespun(toare la 2-. mg i -..mg, ampicilin sub frma de pulbere pentru
prepararea de soluii in'ectabile, se administrea( oral, obinuit :,-/3 g1(i, se ia cu K deora nainte de
mese, n infeciile grave pn la 0/:2 g1(i intramuscular profund sau n perfu(ie intravenos lent.
"etraciclin$ sunt dra'euri coninnd tetraciclin 2-. mg sau :2- mg, capsule operculate, se
administrea( :/2 g1(i, n funcie de gravitatea infeciei. 9ntibioticile pot avea efecte adverse! prurit,
urticarie, febr, oc anafilactic.
20
/itamina 21$ coninnd o fiol a : ml soluie apoas in'ectabil, conine tiamin :. mg i fiole a 2
ml soluie apoas, se administrea( ?/3 comprimante pe (i, subcutanat sau intramuscular :. mg (ilnic.
/itamina 22! fiole a : ml soluie apoas in'ectabil coninnd cianocobalamin -. mg sau :..
mg, se administrea( intravenos n anemia permicioasa :../:...mg (ilnic 2 sptmni apoi odat pe
lun.
/itamina C! sunt comprimante coninnd acid ascorbic 2.. mg i fiole a - ml soluie apoas
in'ectabil, se administrea( intramuscular sau intravenos -../:...mg1(i.
/itamina E! sunt capsule gelatinoase, coninnd a/ tocaferol acetat :.. mg sau fiole a : ml
soluie uleioas in'ectabil a/tocaferol acetat ?. mg sau ?.. mg, se administrea( oral G./?.. mg1(i
sau intramuscular ?./?.. mg1(i.
3efri4$ comprimante coninnd hidroclorotia(ida 2- mg, se administrea( ca diuretic iniial :/2
comprimante de :,2 ore pe (i, apoi intermitent o dat la dou (ile sau ?/- (ile pe sptmn.
5urasemid$ fiole a 2 ml soluie apoas in'ectabil, coninnd furasemid 2. ml, se administrea(
intravenos lent sau intramuscular 3./0.mg.
pinoronolactona$ sunt dra'euri coninnd spironolactona micromi(ata 2- mg, se administrea(
oral 2-. mg, :g1(i intramuscula sau intravenos lent :.. mg, :g1(i n curs de :-/2. (ile.
'spatofort$ se administrea( :. ml, 2 fiole1(i intravenos trofic hepatic, detoxifiant al amoniacului
indicat n hepatit cronic, alcoolism, precom hepatic.
ilimarina$ F. mg, de ?x :1(i, este trofic i protextor, hepatic, indicat n hepatit acut i cronic,
etilic, covalescen i sechelele de hepatit virotic. "ot aprea reacii adverse ca epigastralgii, diaree,
reacii alergice.
Controloc$ se adminsitrea(a :/2 comprimante pe (i.
6emisuscinat de %idrocortizon$ fiol a - ml soluie coninnd hidrocorti(on hemisuscinat 2- mg
di(olvat intrun ml glicerinformal, se administrea( intravenos n in'ecie lent sau perfu(ie :..mg/:g
hidrocorti(on.
Clorur de calciu$ fiole a :. ml soluie apoas in'ectabil, coninnd clorur de calciu :g, se
administrea( strict intravenos -/:. ml lent, o dat sau de 2 ori pe (i.
21
Ciprinol$ se administrea( :.. ml 2x:f1(i antibiotic indicat n septicimii, boli hepatobiliare.
2.7. 0ecoltarea produselor patologice (i biologice
9sistenta efectuea( recoltri de snge, urin, materii fecale, sucuri digestive, i le trimite la
laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului. Examenele de laborator constituie un
a'utor preios, de multe ori necesar pentru stabilirea diagnosticului, instituirii i urmririi evoluiei
bolii.
0ecoltarea s8ngelui$
e recoltea( snge pentru!
a) hemograma/ se recoltea( 2 ml de snge prin puncie venoas, pe cristale de E<C9 i se
omogeni(ea(.
4alori normale!
b) hematii! 3,-/-,- milioane1mmleucocitele 3.../0...1mmtrombocitele :-..../3.....1mm
4)! se recoltea( :,> ml snge prin puncie venoas pe .,3 citrat de sodiu
?,0B
4alori normale! -/:. la : or, :./2. la 2 ore.
c) Ceste de coagulare! se recoltea( 3,- ml snge n ciro( hepatic, prin puncie venoas pe .,-
ml oxidat de sodiu
d) Jlicemia! se recoltea( 2 ml snge prin puncie venoas pe 3 mg florura de sodiu, heparin sau
fr anticouagulant.
e) Cransamina(e! transamina(a glulamico/piruvica $CJ"% i transamina(a glitamico oxalic
$CJD%, se recoltea( - ml snge prin puncie venoas.
22
4alori normale!
/ CJ"! 3/:? E.5
/ CJD/-/:F E.5
/ 9&<DLE&E! :/2 E..&
/ #D&5HECE*9L9! ?/0 E1ml
f) "roteinograma! se recoltea( -/> ml snge, prin puncie venoas.
4alori normale!
/ proteine totale F/0 g B
/ albumine ?,0 3,> g B
/ globuline 2,0 g B
/ raportul 91J1M :
g) 5munolectrofore(a! se recoltea( -/> ml snge prin puncie venoas.
4alori normale!
/ 5g J! :2.. microgr1:.. ml
/ 5g 9! :3./32. microgr1:.. ml
/ 5g 8! -/:-. microgr1:.. ml
h) ideremia! se recoltea( :. ml snge direct n eprubet cu ac de platin, fr sering, n sticl
diferit, prin puncie venoas.
4alori normale! G./:3. microgrB
i) #olesterolul! se recoltea( 2/3 ml snge, prin puncie venoas
4alori normale! :-./2-. mgrB
j) Crigliceridele! se recoltea( 2/3 ml snge prin puncie venoas.
4alori normale! -. mgr B
23
k) &ipidograma! se recoltea( 2/3 ml snge, prin puncie venoas.
4alori normale!
/ 9lfa lipoproteine :G/33B
/ ,eta lipoproteine ?G/>. B
l) ,ilirubinemia! se recoltea( 2 ml snge, prin puncie venoas
4alori normale!
/ ,ilirubina total! .,3 : mg B
/ ,ilirubina direct! ./.,2 mg B
/ ,ilirubina indirect! .,2/.,0 mgB
/ Ceste de disproteinemie! Cimol! se recoltea( - ml snge prin puncie venoas
4alori normale! ./- E.8c &agen
m) Examenul materiilor fecale! "entru aprecierea funciei biliare a ficatului, se examinea(
coninutul fecalelor, n pigmenii biliari. =n condiii normale, fecalele conin numai
sterconbilinoogeni, produi ai bilirubinei.
8ateriale necesare! tav medical, plosc steril, tampoane sterile montate pe portampon i
introduse n eprubete sterile purgative, eprubete cu medii de cultur, materiale pentru toalet
perineal, muama, ale(, lamp cu spirt, paravan. 9sistenta pregtete fi(ic i psihic bolnavul
i pregtete materialele necesare i execut tehnica. "robele luate sunt trimise la laborator,
pentru examinare.
n) Examenul urinii!
8ateriale necesare! urinar sau plosc, muama, ale(, eprubete sterile, lamp de spirt.
<eterminarea urobilinogenului $E,J% se face prin metoda Erlich, din urina rece. e toarn - ml urin
n dou eprubete, ntr/una din ele picurndu/se reactiv Erlich. <ac apare o culoare roie, E,J/ul este
crescut.
24
Jradul de po(ivitate este n funcie de intensitatea culorii!
/ *o( spre rou intens slab po(itiv N
/ *osu intens crescut NN
/ *osu intens foarte intens NNN

2.9. Pregtirea pacientului (i efectuarea te%nicilor speciale impuse de afeciune.
9sistenta medical pregtete bolnavul cu ciro( hepatic i materiale necesare pentru urmtoarele
investigaii! laporoscopie, scintigrafie hepatic, ecografie abdominal, puncie biopsic a ficatului,
paracente(, reacia *ivalta.
Paracenteza$
"uncia abdominal sau paracente( const n traversarea peretului abdominal cu a'utorul uni trocar,
n diferite scopuri. =n cavitatea peritoneal se poate acumula lichidul $ascita% care poate avea drept
cau(! obstacole n circulaie portala, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte $n ciro(
hepatic, insuficient cardiac, tumorile peritoneal%, sau inflamaia $peritonit tuberculoas%.
e efectuea( n scopul!
/ explorator! punerea n eviden a pre(enei lichidului peritoneal, recoltarea lichidului i
examinarea sa n laborator pentru stabilirea naturii sale.
/ terapeutic! evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive, pentru efectuarea
diali(ei peritoneale.
&ocul punciei!
/ pe linia 8onroe *ichter, n fosa iliac stng, la punctul de unire a :1? medii cu cea
mi'locie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero/superioara stng.
/ pe linia ombilico/pubiana, la mi'locul ei.
"regtirea punciei!
/ materiale de protecie a patului! muama, ale(
25
/ soluii pentru de(infecia tegumentelor! betadina, tinctur de iod
/ instrumente i materiale sterile! trocar gros cu diametrul de ?/3 mm, cu un mandarin
ascuit i unul bombat de re(erv, seringi sterile -/2. ml, ace sterile de unic folosin de
-/> mm, bisturiu, pense, mnui sterile, casolet cu tampoane i comprese sterile, cmp
chirurgical, tuburi prelungitoare.
/ recipiente pentru recoltarea i colectarea lichidului! eprubete, cilindru gradat, gleat
gradat de :. l
/ materiale pentru ngri'irea locului punciei! cearaf mpturit n lungine, romplast
/ substane medicamentoase! aneste(ice locale, tonice/cardiace ,paravan, tvi renal
Coate instrumentele i materialele se pregtesc pe o msu acoperit cu un cmp steril i se apropie de
patul bolnavului.
Pregtirea bolna+ului$
/ psihic! se informea( asupra necesitii punciei, i se asigur protecie i intimitate
/ fi(ic! bolnavul este rugat s urine(e nainte de puncie, se de(brac regiunea abdominal,
se aea( bolnavul n po(iie decubit dorsal n pat, peste cearaful mpturit n lung, cu
piciorul stng la marginea patului i trunchiul uor ridicat.
Efectuarea te%nicii$
/ se face de ctre medic a'utat de una/dou asistente
/ se derulea( n salon sau sala de tratament
/ una din asistente pregtete bolnavul n po(iie corespun(toare, iar cealalalta
de(infectea( locul punciei
/ servete seringa ncrcat cu aneste(ic medicului, care efectuea( aneste(ia local,
prote'ea( locul punciei cu un cmp steril
/ medicul efectuea( inci(ia, sau direct puncia, cu trocarul i recoltea( n eprubete
lichidul de ascit, apoi este servit cu tuburile prelungite
/ se supraveghea( scurgerea lichidului n vasul colector
/ dac se ntrerupe scurgerea lichidului, asistenta va schimba po(iia bolnavului
26
/ medicul retrage trocarul, iar la locul punciei se face o cut a pielii i se aplic pansament
uscat compresiv, iar apoi se terge n 'urul abdomenului, fixndu/se cu ace de siguran.
:ngri)irea ulterioar a pacientului$
/ se aea( comod n pat, astfel ca locul punciei s fie ct mai sus pentru a evita presiunea
asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare
/ se asigur o temperatur optim n ncpere i linite
/ dup > ore se ndeprtea( cearaful strns n 'urul abdomenului
/ se msoar circumferina abdominal i se notea(
/ se suplinete bolnavul pentru satisfacerea nevoilor sale
/ se monitori(ea( pulsul, C9, se notea( valorile nregistrate n primele 23 de ore
/ pansamentul se schimb, respectnd msurile de asepsie
Pregtirea produsului pentru e4aminare$
/ examenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat, aprecierea
aspectului lui, determinarea densitii
/ pentru examenul citoloic, bacteriologic, biochimic, eprubetele etichetate se trimit la
laborator mpreun cu biletul de trimitere
27
0eacia 0i+alta!
#onst n examinarea biochimic a lichidului extras din cavitatea peritoneal. =ntr/un pahar conic
se pun -. ml ap distilat i o pictur de acid acetic glacial, se adug :/2 picturi din lichidul de
cercetat.
*eacia este po(itiv dac pictura de lichid se transform ntr/un nor, ca un fum de igar. *eacia este
negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri $natura lichidului este
transudat, avnd drept cau( tulburri circulatorii%.
28
;aroscopia
#onst n explorarea cavitii peritoneale, destinsa n prealabil prin pneumoperitoneu $introducerea
de aer n cavitatea peritoneal%, cu a'utorul unui aparat numit laroscop. e reali(ea( examinarea
direct, prin inspecia suprafeei ficatului, splinei, colecistului, cilor biliare extra hepatice, tubului
digestiv, pereilor abdominali, diafragmului. Este util mai ales n neoplasme i hepatomegaliile cu
icter.
Pregtirea materialelor (i instrumentelor necesare$
/ casolet cu cmpuri sterile, mnui sterile de unic folosin
/ fenolurbitat, 8eprobanat, 9tropin
/ ben(in iodat sau tinctur de iod
/ aparat de insuflat aerul, ac 4eress, sistem de aspiraie, ?/3 seringi de 2/:. ml sterile, de
unic folosin
/ bisturiu steril, pense hemostatice sterile, fire de catgut sau agrafe
/ laroscop cu toate anexele lui sterile
/ substane analeptice i cardiotonice pentru tratamentul eventualelor accidente,
antibiotice, soluie i(otonic de clorur de sodiu steril
/ tvi renal
29
Pregtirea fizic a bolna+ului$
=n (iua precedent a examenului, bolnavului i se administrea( un regim hidric. =n seara precedent i
n dimineaa (ilei examenului i se efectuea( clina evacuatoare. #u o 'umtate de or nainte de
intervenie, se poate administra bolnavului o fiol de Fenobarbital sau 3.. g 8eprobamat i .,- mg
9tropin. e rade suprafaa proas a abdomenului i se spal tegumentele cu tinctur de iod. e
transport bolnavul n sala de exameninare, se a'ut s se de(brace i s urce pe mas de examen.
:ngri)irea pacientului dup te%nic$
/ se mbrac bolnavul i se transport n salon, a'utndu/l s se instale(e n pat
/ se supraveghea( atent, timp de 2 ore nu va mnca nimic, iar n (iua respectiv va
consuma doar lichide
/ se aplic pung de ghea la nivelul ficatului
/ n (iua urmtoare i se efectuea( un examen radioscopic abdominal
/ dac tran(itul instestinal se oprete, se efectuea( o clism evacuatoare
/ n a - a (i de investigaie se ndeprtea( firele de sutur sau agrafele
30
Ecografia abdominal$
Este o metod modern care permite obinerea de imagini ultrasonice care sunt citite pentru
diagnostic.
31
Puncia biopsic a ficatului.
"rin puncia biopsic se nelege introducerea unui ac de puncie ntr/un organ parenchimatos
pentru recoltarea unui fragment de esut.
copul punciei biopsice este de a supune fragmentul de esut extras, unui examen histopatologic,
pentru stabilirea diagnosticului. "uncia hepatic se practic pentru diferenierea hepatitelor epidemice
prelungite de hepatitele cronice i acestea la rndul lor de ciro(ele hepatice.
&ocul punciei!
/ Faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia median imediat sub rebordul costal sau
n plin matitate
/ <e/a lungul liniei axilare posterioare, n spaiul 5O sau O intercostal drept $dac ficatul
se mrete n limite normale sau sub aceste limite%
Pregtir materialelor (i intrumentelor$
/ <e protecie! muama, ale(
/ "entru de(infectarea pielii! tinctur de iod, betadina
/ 5nstrumente i materiale sterile! 2/? ace 4im/ilverman, 8enghin, 2 seringi de 2. ml, ace lungi de :.
cm, mnui sterile, trocar.
/ Hovocain sau Oilin pentru aneste(ie local.
/ 8edicamente! cardiotonice, analeptice i hemostatice n fiole pentru eventualele accidente, snge
io(*h
/ 9lte materiale! lamele de microscop, hrtie de filtru, vas cu -. ml ser fi(iologic, tvia renal
32
Pregtirea psi%ic (i fizic a bolna+ului$
"regtirea psihic! se informea( bolnavul asupra necesitii punciei, n po(iia n care va sta, se
asigur c durerea este nlturat prin aneste(ie, se instruiete cum s se comporte n timpul punciei.
"regtirea fi(ic! se controlea( cu catave (ile nainte timpul de sngerare, timpul de coagulare,
timpul de protombrina, numrul trombocitelor, se administrea( cu doau (ile naintea punciei,
medicaie coagulant tonicocapilara care se continu i dup puncie :/2 (ile, bolnavul se aea( n
decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng, cu mna dreapt sub cap.
Efectuarea te%nicii$
/ Este fcut de medic, a'utat de dou asistente i se desfoar n sala de tratament
/ 8edicul mpreun cu asistentele se spal pe mini, se de(infectea( i mbrc mnuile sterile
/ Ena din asistente aea( bolnavul n po(iie corespun(toare locului punciei
/ #ealalata asistent pregtete locul punciei, de(infectea( cu betadina
/ 8edicul alege locul punciei i face aneste(ia local, apoi prote'ea( locul punciei cu cmpul steril
/ 9sistenta servete medicului acul de puncie, iar acesta execut puncia, se ofer sering pentru
aspiraie
/ ,olnavul se supraveghea( n permanen pentru a sta n inspiraie profund, urmrind pulsul,
respiraia, culoarea feei.
/ 8edicul ndeprtea( acul prin aspiraie
/ 9sistenta badi'onea( locul punciei cu tinctur de iod i aplic pansament uscat, compresiv, fixat cu
ben(i de romplast.
:ngri)irea ulterioar a bolna+ului$
/ bolnavul rmne la pat 23/30 ore, n decubit lateral drept
/ se supraveghea( pulsul, C9, pansamentul timp de 23 de ore
/ se administrea( calmante ale tuei dac este ca(ul
Pregtirea fragmentelor e4trase pentru trimiterea la laborator$
Fragmentele de esuturi se ndeprtea( din ac prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de
medic sub form de amprente pe lamel de sticl sau sub form de frotiuri, mpreun cu biletul de
trimitere sunt trimise la laborator de anatomie patologic.
E4plorri funcionale cu semnificaie etio#patologica$
#ercetrile recente, ndeosebi cu caracter imunologic au adus la elaborarea unor teste care
explorea( factorii presupui etiologici sau mecanisme patologice n bolile hepatice. "entru aceasta se
pot face urmtoarele determinri!
/ 9g )bs $antiagentul 9ustralia% pre(ent n sngele bolnavilor cu hepatit viral ,
33
/ 9c )bs $anticorpul anti 9g/)bs% apariia anticorpilor are o semnificaie favorabil
pentru evoluia procesului hepatic
/ 9lfa i foto/proteina sunt pre(ente n procent de F.B la bolnavii cu cancer primitiv
hepatic.
2.<. Educaia pentru sntate.
Ena dintre interveniile delegate i automate ale asistenei medicale, conform fiei postului, este
educaia pentru sntate. #iro(a hepatic este o boal n care educaia pentru sntate are un rol
important att pentru bolnav ct i pentru familia acestuia.
*espectarea tratamentului medicamentos, a regimului alimentar, au rol important n evoluia
ciro(ei hepatice. 9limentaia trebuie fracionat n do(e mici i dese, -/> ori pe (i, regimul fiind
hiposodat. 9tt bolnavul ct i familia vor fi informai despre alimentele permise i inter(ise, precum i
modul de preparare a alimentelor. 9lcoolul i condimentele sunt total inter(ise, deoarece distrug
celulele hepatice.
Cratamentul medicamentos trebuie respectat cu rigurio(itate pentru prevenirea complicaiilor. Este
foarte important c bolnavul s efectue(e controale periodice pentru a observa evoluia bolii, dac
boala stagnea( sau s/a complicat.
34
2.1=. E4ternarea pacientului.
8edicul decide externarea bolnavului, asistenta medical va fixa mpreun cu bolnavul ora plecrii,
pentru asigurarea alimentaiei pn n ultimul meoment. #u :/2 (ile inante de externare, va anuna
familia asupra datei prsirii spitalului. 9profundea( cu bolnavul indicaiile primite de la medic i
cuprinse n biletul de externare. 4a lmuri prescripiile regimului deitetic, insistnd asupra variabilitii
posibile i asupra modului de preparare culinar. 4a verifica n continuare dac bolnavul i/a nsuit n
mod corespun(tor tehniciile necesare pentru continuarea tratamentului prescris la domiciliu i va
insista ca la data preci(at de medic s se pre(inte la control. =nainte de a/i lua la revedere, asistenta
verific dac bolnavul are biletul de externare i reeta prescris pentru tratamentul post/spitalicesc.
35
36