dijagnostiko-terapijski vodi

za porodinu medicinu
SRANA INSUFICIJENCIJA
PRIREDILI
Doc. dr Duko Vuli, nacionalni koordinator za prevenciju
kardiovaskulamih bolesti Republike Srpske
Dr Drako Kupreak, predsjednik Udruenja doktora porodine medicine
Republike Srpske
Prim. dr Milenko Krneta, predsjednik Udruenja kardiologa Republike Srpske
Prof. dr Ranko krbi, ef katedre za farmakoiogiju i toksikologiju
Medicinskog fakulteta Banja Luka
Doc. dr Gordana Teanovi, ef katedre porodine medicine
Medicinskog fakulteta Banja Luka
Doc. dr Maja Rai, katedra porodine medicine Medicinski fakultet Foa
Dr Neboja Putnik, lan Nadzornog odbora Udruenja doktora porodine medicine
Republike Srpske
Mr. sci. dr Verica Petrovi, Dom zdravlja Banja Luka
Dr Boris Goronja, predsjednik radne grupe za sranu insuficijenciju
Udruenja kardiologa Republike Srpske
PREDGOVOR
Nakon pokretanja Programa prevencije kardiovaskularnih bolesti u
Republici Srpskoj od 2000. godine Ministarstvo zdravlja i socijalne
zatite je u saradnji sa strukovnim udruenjima uvelo u praksu izradu
nacionalnih vodia za dijagnostiku i terapiju kardiovaskularnih
oboljenja.
Dijagnostiko-terapijski vodii za doktore porodine medicine
predstavljaju najbolju praktinu primjenu medicine zasnovane na
dokazima i omoguuje doktorima da koriste najnovija medicinska
saznanja u svakodnevnom radu, a stanovnitvu da bude lijeeno na
najbolji nain.
Vodii koji su pred nama su proizvod zajednikog rada vodeih
strunjaka u Republici Srpskoj iz vie medicinskih oblasti koji su u toku
rada koristili najnovija saznanja evropskih i amerikih doktora i
prilagodili ih naim uslovima.
Vodii su namjenjeni doktorima porodine medicine, iako mogu da
budu korisni i doktorima koji rade na viim nivoima zdravstvene zatite.
Prim. dr Milenko Krneta,
Dr Drako Kupreak
Banja Luka,
novembar 2007. godine
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
1
DIJAGNOSTIKO-TERAPIJSKI VODI
Srana insuficijencija ( SI ) je kompleksni kliniki sindrom koji nastaje iz
bilo kog strukturalnog i funkcionalnog sranog poremeaja i
onemoguava komore da se pune i istiskuju krv.
Prema Evropskom Udruenju kardiologa iz 2001. godine srano poputanje je
patofizioloko stanje u kome je abnormalnost srane funkcije odgovorna za
slabost srca da pumpa krv proporcionalno potrebama metabolizma u tkivima.
- Uestalost SI je 10 od 1000 kod osoba starijih od 65 godina
- 80% pacijenata koji se hospitalizuju radi SI stariji su od 65 g.
- u SAD-u oko 5 miliona pacijenata ima SI, a blizu 300 000 pacijenata
godinje umire u SAD-u od SI.
- Simptomatska SI u Evropi iznosi od 0,4% do 2% tj. preko 10 miliona
oboljelih
- Prognoza nelijeene SI je loa, polovina pacijenata sa SI umrijee
tokom naredne 4 godine, a preko 50% sa ozbiljnom SI ve tokom
prve godine
- akutna i hronina SI
- hronina SI je najei oblik SI
- akutna SI se koristi za akutnu ( kardiogenu ) dispneju, koju karakteriu
znaci plune kongestije, ukljuujui edem plua
- akutna SI moe se odnositi i na kardiogeni ok ( sindrom koji
karakterie nizak arterijski pritisak, oligourija i hladni periferni dijelovi
tijela, koja se mora razlikovati od edema plua )
- postoji preporuka da se termin akutna SI ne koristi ve termini akutni
edem plua ili kardiogeni ok
sistolna i dijastolna srana insuficijencija
DEFINICIJA
EPIDEMIOLOGIJA
KLASIFIKACIJA
ZA SRANU INSUFICIJENCIJU
SRANA DISFUNKCIJA
POBOLJANA ILI ZALIJEENA
SRANA INSUFICIJENCIJA
ETIOLOGIJA
- SI nikad nije izolovan entitet
- Moe biti uzrokovana: - disfunkcijom miokarda
- valvularnim abnormalnostima
- aritmijama
- ili pogorana: - akutnom ishemijom
- anemijom
- renalnom ili tiroidnom disfunkciom
- etiologija je bitna i sa stanovita; - etnikog porijekla
- socioekonomskog statusa
- geografske lokacije
- najea oboljenja koja mogu dovesti do SI: - arterijska hipertenzija
- oboljenja koronarnih
arterija
- valvularne mane
2
NORMALNA SRANA
FUNKCIJA
SRANA
DISFUNKCIJA
SIMPTOMI
SRANA
INSUFICIJENCIJA
TERAPIJA
Polazna
srana
insuficijencija
Poboljanje
simptoma
Lijeenje NE MOE
biti obustavljeno
pojave simptoma
Simptomi se
odravaju
Lijeenje MOE biti
obustavljeno bez
ponovne pojave
simptoma
Nema
simptoma
Asimptomatska
srana disfunkcija
Sistolna
disfunkcija
Odnos izmeu srane disfunkcije, asimptomatske i manifestne srane insuficijencije
bez ponovne
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE SI
- dijagnoza SI se zasniva na anamnezi, fizikom pregledu i
odgovarajuim laboratorijskim pretragama
- najvanije klinike manifestacije sindroma SI su: guenje (sa tipinim
nedostatkom vazduha), zamor (u mirovanju ili prilikom napora) i otok
lanaka
- periferni otoci, poveani venski pritisak i hepatomegalija su
karakteristini znaci kongestije u sistemskim venama
- pluni inspiratorni pukoti
- prisutan je i trei srani ton u pacijenata sa tekom SI (ako ima um
na srcu, mora se identifikovati njegovo poreklo i uloga)
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
3
New York Heart Associaton (NYHA) klasifikacija je u irokoj upotrebi:
Klasa I - bez ogranienja, uobiajeno fiziko optereenje ne dovodi do
zamora, guenja ili palpitacija
Klasa II - manje ogranienje fizike aktivnosti, pacijent se osjea dobro kada
miruje, ali uobiajene aktivnosti izazivaju zamor, guenje ili palpitacije
Klasa III - znaajno ograniavanje fizike aktivnosti, pacijent se osjea dobro
u stanju mirovanja, ali male uobiajene aktivnosti dovode do
Klasa IV - i najmanja fizika aktivnost dovodi do tegoba, simptomi SI su
prisutni u mirovanju i pogoravaju se i pri najmanjem fizikom naporu
EKG (elektrokardiogram)
- EKG promjene su este kod pacijenata sa SI
- dijagnostika vrijednost EKG promjena je znatno vea u prisustvu
klinikih simptoma i znakova SI
- normalan EKG ukazuje da treba paljivo razmotriti dijagnozu SI
RTG snimak srca i plua ( teleradiografija)
- to je inicijalna procjena SI ( uveanje srca i zastoj na pluima )
- RTG snimak gledati u kontekstu klinikog nalaza i EKG promjena
Hematologija i biohemija
- preporuuje se: KKS, serumski elektroliti, kreatinin, UK, enzimi jetre,
analiza urina, urea, urina kiselina, C-reaktivni protein ( CRP ),
hormoni titaste lijezde
Ehokardiografija
- je najpogodnija metoda za dijagnozu SI
- transtoraksna ehokardiografija je brza, bezbjedna i iroko koritena
metoda za postavljanje dijagnoze SI
sistolna funkcija lijeve komore se smatra ouvanom ukoliko je njena
ejekciona frakcija u mirovanju vea od 45% ili ako su samo lako
uveani volumeni komora
- transezofagusna ehokardiografija se ne preporuuje kao rutinska
medota, koristi se u pacijenata koji imaju tehniki lo ehokardiografski
nalaz, kod komplikacija valvularnih mana ili kad se mora iskljuiti
tromb u aurikuli lijeve predkomore.
Suspektna srana insuficijencija na osnovu
prisutnih simptoma i znakova
Procijeniti prisustvo bolesti srca na osnovu EKG-a, RTG-a ili
vrijednosti natriuretskog peptida (ako je tehniki izvodljivo)
Rezultati ispitivanja odstupaju od normale
Metode za vizuelizaciju srca: Ehokardiografski pregled,
(Nuklearna angiografija ili MR, ako je tehniki izvodljivo)
Rezultati ispitivanja odstupaju od normale
Procijeniti etiologiju, stepen, srane disfunkcije,
kao i faktore koji je pogoravaju
Izbor terapije
Normalni rezultati ispitivanja
Srana insuficijencija malo vjerovatna
Normalni rezultati ispitivanja
Srana insuficijencija malo vjerovatna
Dodatni dijagnostiki testovi, ako su
potrebni (npr. selektivna koronarografija)
Algoritam za postavljanje dijagnoze srane insuficijencije
Suspektna disfunkcija lijeve komore na osnovu
prisutnih simptoma i znakova
simptoma bolesti
SRANA INSUFICIJENCIJA
DODATNE NEINVAZIVNE METODE
Stres ehokardiografija
- u naporu je bitna za utvrivanje ishemije srca
Nuklearna radiologija ( radionukleotidna angiografija ( RNA))
- ne preporuuje se kao rutinska upotreba
- njom se precizno utvrdi ejekciona frakcija lijeve ali i desne komore,
kao i mjerenje volumena sranih upljina
Srana magnetna rezonanca ( CMR )
- je najpouzdaniji metod za mjerenje volumena srca, debljine zidova i
mase lijeve komore, zadebljanje perikarda, nekroze i funkcije miokarda
- CMR se koristi kad druge metode ne daju zadovoljavajue
dijagnostike podatke
INVAZIVNA ISPITIVANJA
uglavnom su potrebna da bi se utvrdila dijagnoza SI. Najee se koristi:
- Selektivna koronarografija
- Hemodinamski monitoring
- Endomiokardijalna biopsija
( ni jedna se ne primjenjuje rutinski )

Natriuretski peptidi
- je mjerenje koncentracije natriuretskih peptida u plazmi u postavljanju
dijagnoze SI, posebno kod ne lijeenih bolesnika.
Postoje dokazi da u velikog broja bolesnika nivo: noradrenalina, renina,
angiotenzina II, aldosterona, endotelina-1, adrenomedulina u plazmi su u
koleraciji sa te`inom i prognozom SI.
Za dijagnozu SI je neophodno postojanje siptoma SI i objektivnog nalaza
miokardne disfunkcije. UZV je najefikasnija metoda. Dijagnoza se ne moe
postaviti na osnovu samo laboratorijskog ispitivanja, ve podrazumjeva i
prisustvo njenih simptoma i/ili znakova.
(Tabela 4 i 5)
4
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
5
LIJEENJE SI
Savremeni terapijski pristup podrazumjeva ne samo poboljanje simptoma, ve
i prevenciju prelaska asiptomatske srane disfunkcije u simptomatsku SI,
zaustavljanje progresije SI i smanjenje mortaliteta.
Terapijski pristup SI je sloen, ukljuuje:
- opte mjere
- farmakoloku terapiju
Metode
Odgovarajui simptomi +++ ++
Odgovarajui znaci +++ +
EKG +++
RTG grudnog koa
Anemija/sekundarna
policitemija
Oboljenje bubrega
ili jetre/dijabetes
Biohemija i analiza urina
Koncentracija natriuretskog + +++
peptida u plazmi kod
nelijeenih pacijenata
(ukoliko je dostupna)
+= od odreene vanosti; +++= od velike vanosti
Dokazana srana +++ +++
disfunkcija (najee
ehokardiografija)
Reakcija na terapiju +++ +++
Dijagnoza srane insuficijencije
Neophodno Potvruje Ne potvruje
Ukazuje na drugu ili
alternativnu dijagnozu
Ukoliko ima
plunu kongestiju
ili postoji
uveanje srca
(ukoliko je poveana) (ukoliko je normalna)
(ukoliko je normalna)
(ukoliko je normalna)
(ukoliko ne postoje)
(ukoliko ne postoje)
(ukoliko ne postoje)
(ukoliko ne postoje)
+ Pluno oboljenje
Rutinske metode koje se primjenjuju da bi se postavila dijagnoza i utvrdila etiologija srane insuficijencije
Dodatna ispitivanja radi potvrde dijagnoze ili postavljanja alternativne dijagnoze
Metode
Dijagnoza srane insuficijencije
Potvruje Ne potvruje
Ukazuje na drugu ili
alternativnu dijagnozu
Test optereenja
Ispitivanje funkcije plua
Invazivna dijagnostika
i koronarografija
Minutni volumen
Pritisak u lijevoj pretkomori
Ispitivanje tiroidne ljezde
+ +++
(ukoliko pogorava stanje) (ukoliko je normalan)
+++ +++
(ukoliko je snien
u mirovanju)
(ukoliko je normalan
prilikom optereenja)
+++ +++
(ukoliko je uvean
u mirovanju)
(ukoliko je normalan
u odsustvu terapije)
Oboljenje plua
Oboljenje tiroidne
ljezde
Koronarna arterijska
bolest, ishemija
SRANA INSUFICIJENCIJA
- primjena razliitih aparata (kardio resinhronizaciona terapija (CRT) i
imlantabilni kardioverter defibrilator (ICD)
- hirurke intervencije
Prevencija SI je najvaniji i pimarni cilj lijeenja ( kontrola faktora rizika koji
dovode do koronarne bolesti, lijeenje ishemije, rano prepoznavanje akutnog
infarkta miokarda i agresivno lijeenje hipertenzije ).
NEFARMAKOLOKO LIJEENJE
- Edukacija pacijenata i porodice
- Kontrola te`ine ( mjeriti TT 1x na dan / ili 2 x nedeljno )
- Dijetetski reim ( kontrola soli u ishrani, tenost se mora smanjiti max.
1,5-2 litra- na dan )
- Gojaznost ( podrazumjeva smanjene TT, prekomjerna teina je BMI
25-30, gojaznost > 30 )
- Abnormalni gubitak te`ine ( kardijalna kaheksija to je prediktor loe
prognoze )
- Pu{enje prestati!
- Putovanja velike visine, velike vruine i vlana mjesta izbjegavati
- Seksualna aktivnost - pacijentima klase NYHA III i IV prijeti rizik od
srane dekompenzacije, a pacijenti NYHA II su umjereno ugro`eni
- Bolesnici sa stabilnom SI ne trebaju da miruju. Kod akutne
SI ili kod destabilizacije hronine SI to vie odmarati
- Fiziko optereenje kada je pacijent stabilan, ohrabriti ga da obavlja
dnevne fizike aktivnosti. Naporne vjebe, takmiarske sportove
izbjegavati. Kod zaposlenih razmotriti radne uslove.
- Fiziko vjebanje preporuuje se stabilnim pacijentima u klasi II i III
NYHA klasifikaciji.
FARMAKOLOKATERAPIJA
Inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima ( ACE inhibitori )
- Preporuuje se kod smanjene sistolne funkcije lijeve komore i
ejekcione frakcije manje od 40-45%
- Dozu ACE inhibitora postepeno poveavati do doze koja se pokazala
efikasnom ( u velikim kontrolisanim studijama ), a ne samo do
simptomatskog poboljanja stanja bolesnika.
- Svi bolesnici se simptomatskom SI zbog sistolne disfunkcije lijeve
komore trebaju biti na terapiji ACE inhibitora ( poboljava pre`ivljavanje,
simptome i smanjuje broj hospitalizacija ).
6
- ACE inhibitori su lijekovi izbora u lijeenju SI
- Kontraindikacije, apsolutne, za terapiju ACE inhibitora je bilateralna
stenoza renalne arterije i angioedem, tokom predhodne terapije ACE
inhibitora.
- Ako bolesnik uzima diuretik koji tedi kalijum, prekinuti ih dok se uvodi
ACE inhibitor
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
7
- Doze ACE inhibitora postepeno poveavati do maksimalne ciljne doze
- Redovno praenje bubreene funkcije se savjetuje: 1. prije poetka
terapije; 1-2 nedelje nakon svakog poveanja doze; poslije 3. mjeseca
i nakon svakih 6. mjeseci 2. pri promjeni terapije koja moe uticati na
bubrenu funkciju i 3. u bolesnika s predhodnom ili sadanjom
bubrenom disfunkcijom ili poremeaja elektrolita
- Posebna panja na bolesnike sa niskim krvnim pritiskom ili serumskim
kreatininom preko 250 nmol/l. Sistolni pritisak manji od 100 mmHg
treba zapoeti terapiju pod nadzorom kardiologa
Diuretici
- Diuretici su esencijalni lijekovi u terapiji simptomatske SI sa retencijom
tenosti, koja se manifestuje kao pluna kongestija ili periferni edem.
Njihovom upotrebom dovodi se do naglog poboljanja dispnoje i
poveanja tolerancije fizikog optereenja.
- Diuretike, ako je mogue, uvijek dodavati u konbinaciji sa ACE
inhibitorima.
- Blaga SI uspjeno se lijei tiazidnim diuretikom, ali kada se SI
pogora diuretici Henleove petlje postanu neophodni.
- Tiazidni diuretici su manje efikasni kada je jaina glomerularne
filtracije manja od 30ml/min (esto kod starijih sa SI)
- Tiazidni diuretici imaju sinergistiki efekat s diureticima Henleove
petlje i mogu se kombinovati
- Metazolon je snaan diuretik, esto se koristi kad predhodni lijekovi ne
djeluju i dodaje se diureticima Henleove petlje.
Diuretike koji tede kalijum uvesti u terapiju SI samo ako se
hipokalijemija odrava uprkos ACE inhibitorima ili u sluajevima
uznaredovale SI (NYHA III-IV).
- Preporuuje se u terapiji svih bolesnika sa stabilnom, blagom,
umjerenom i tekom SI uzrokovanu ishemijskom ili ne ishemijskom
kardiomiopatijom i smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore. NYHA
klasom II-IV ukljuuje ACE inhibitore i diuretike (ako nema kontraindikacije)
- U bolesnika sa disfunkcijom lijeve komore (sa ili bez simptomatse SI),
nakon akutnog infarkta miokarda se preporuuje dugotrajna upotreba
beta blokera pored ACE inhibitora, radi smanjenja mortaliteta.
Preporuke su metoprolol, bisoprolol, karvedilol i nebivolol za
SI. terapiju
- Poetna doza mora biti mala, a poveanje doze je sporo do ciljne
doze (koriena u klinikim studijama)
Blokatori beta receptora
- Izbjegavati istovremenu upotrebu ACE inhibitora (kao i njihove
kombinacije sa diureticima) i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova
(ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, aspirin i dr.) zbog mogueg akutnog
zatajivanja bubrega. Ovo se ne odnosi na paracetamol.
SRANA INSUFICIJENCIJA
Antagonisti receptora aldosterona - spirinolakton
- Aldosterinski antagonisti se preporuuju u uznapredovaloj SI (NYHA
III-IV) kao dodatak ACE inhibitorima i diureticima (zbog smanjenja
morbiditeta i poboljavanje preivljavanja).
- Provjeriti nivo K u serumu (< od 5,0 mol/l) i kreatinina (< 250 nmol/l i
dodati 25 mg spirinolaktona na dan. Nakon 4-6 dana provjeriti K i
kreatinin. Ako je K > od 5-5,5 mol/l - smanjiti dozu za 50%, a ako je
5,5 prekinuti lijek. >
- Ako se simptomi odravaju, a normokalemija postoji - poveati dozu
na 50mg/ dan (kontola K i kreatinina za 1 nedelju)
- Mogua je pojava ginekomastije (10% sluajeva). Terapiju
spirinolaktonom obustaviti.
Antagonisti angiotenzin II receptora (blokatori receptora angiotenzina II BRA)
- Terapija sa BRA razmatrati u bolesnika koji ne podnose ACE
inhibitore.
BRA se mogu kombinovati sa ACE inhibitorima i poboljati simptome SI
Srani glikozidi
- su indikovani kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i bilo kojim
stepenom simptomatske SI. Oni se daju da bi usporili frekvenciju srca
i poboljali funkciju komora i smanjili simptome.
- Kombinacija digoksina i B-blokatora je efikasnija od monoterapije bilo
kojim od ova dva lijeka.
- Najee koriteni lijekovi su digoksin i digitoksin. Digoksin se izluuje
putem bubrega, a digitoksin se metabolie u jetri (moe se koristiti u
sluajevima disfunkcije bubrega i kod starijih bolesnika).
- Kontraindikacije bradikardija, AV- blok II i III stepena, sindrom
bolesnog sinusnog vora i karotidnog sinusa, WPW sindrom,
hipokalijemija i hiperkalcijemija.
- Digoksin dnevna doza je 0,25-0,375. Terapija se moe zapoeti sa
0,25 mg 2x dnevno tokom dva dana. Neophodna je kontrola bubrene
funkcije i kalijuma prije poetka terapije.
Vazodilatatori
- Ne postoji specifina uloga vazodilatatora u terapiji SI, mogu se koristiti
kao dodatna terapija za anginu.
Hidralazin - Isosorbid dinitrat
- vazodilatatori se mogu koristiti kao dodatna terapija u lijeenju SI
- relativno visoke doze hidralazina (do 300mg) u kombinaciji sa
visokim dozama izosorbid dinitrata (do 160 mg), bez ACE inhibitora,
mogu smanjiti mortalitet, ali ne i hospitalizaciju zbog SI.
- Nepostoje dokazi o povoljnim efektima kad se koristi samo nitrat ili
samo hidralazin uz ostalu terapiju SI.
8
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
9
- Rani razvoj hemodinamske tolerancije na nitrate moe se javiti kod
estog doziranja (svakih 4-6 h), ali je manja kad se daju u
intervalima 8-12 h ili zajedno sa ACE inhibitorima. Nitrati se mogu
koristiti u terapiji postojee angine ili radi olakavanja akutne dispnoje.
Alfa adrenergini blokatori
- nema dokaza koji bi podrali njihovu upotrebu u terapiji SI.
Antagonisti Ca kanala
- se ne preporuuju u terapiji SI (verapamil i diltiazem)
- Dugodjelujui Ca antagonisti (amlodipin, felodipin) nisu se
placeba. pokazali bolji od
- Mogu se koristiti kao dodatna terapija za arterijsku hipertenziju ili
anginu.
Pozitivno inotropna terapija
- Inotropni lijekovi se koriste u terapiji tekih epizoda SI ili kao "most" do
transpantacije srca u terminalnoj fazi SI.
- Ponavljano ili produeno lijeenje sa inotropima poveava mortalitet.
Antitrombotina terapija
- Ima malo podataka da ova terapija utie ne rizik od umiranja, osim
ako bolesnik ima atrijalnu fibrilaciju.
Korienje lijekova u pojedinim stadijumima SI prikazano je
u tabelama koje slijede.
LIJEKOVI KOJI POGORAVAJU SRANU INSUFICIJENCIJU
- Kortikosteroidi
- Triciklini antidepresivi
- Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, osim paracetamola
- Antagonisti Ca kanala (verapamil, diltiazim, nifedipin)
- Litijum
NAPOMENA
Pacijenta obavezno upoznati o moguim neeljenim reakcijama i
interreakcijama lijekova koje koristi!
SRANA INSUFICIJENCIJA
10
Asimptomatska
disfunkcija LK
Simptomatska
SI (NYHA II)
SI u pogoranju
(NYHA III)
Terminalni
stadijum SI
(NYHA IV)
Nije
indikovan
Indikovan
kod retencije
tenosti
Indikovan,
kombinacija
diuretika
Indikovan,
kombinacija
diuretika
Diuretik
ACE
inhibitor
Beta
blokator
ARB
Indikovan Nakon IM Ako postoji
intolerancija
na ACE
Indikovan Indikovan Indikovan (sa
ili bez ACE
inhibitora)
Indikovan (sa
ili bez ACE
inhibitora)
Indikovan (sa
ili bez ACE
inhibitora)
Indikovan Indikovan
(uz oprez)
Indikovan Indikovan
(uz oprez)
Antagonisti
aldosterona
Skoranji IM
Skoranji IM
Indikovan
Indikovan
Indikovan
Sa artijalnom
fibrilacijom
Glikozidi
a) sa AF
b) sa
ozbiljnim SI
i sinusnim
ritmom
Indikovan
(LK: lijeva komora, IM: infarkt miokarda, ACE: angiotenzin konvertujui enzim,
STADIJUM A STADIJUM B STADIJUM C STADIJUM D
Visok rizik za SI ali bez
strukturnog oboljenja
srca ili simptoma SI
Bolesnici sa:
- hipertenzijom
- aterosklerozom
- gojaznou
- metabolikim
sindromom
Bolesnici sa:
- prethodnim IM
- remodelovanjem LK
i niskom EF
- asimptomatskim
vulvularnim oboljenjem
Bolesnici sa:
- poznatim
strukturnim oboljenjem
- dispnejom ili
intolerancijom
fizikog napora
Bolesnici sa:
simptomima u mirovanju
uiprkos maksimalnoj
medikamentoznoj terapiji
Strukturalno oboljenje
srca ali bez znakova ili
simptoma SI
Strukturalno oboljenje
srca sa prethodnim ili
trenutnim simptoma SI
Refraktorna SI koja
zahtjeva posebne
intervencije
TERAPIJA TERAPIJA TERAPIJA TERAPIJA
ciljevi
- Lijeiti hipertenziju
- Prestanak puenja
- regulisati lipidni
poremeaj
- Savjetovati fizku aktivnost
- Kontrolisati prisutne faktore
metabolikog sindroma
ciljevi
sve mjere iz stadijuma A
ciljevi
- sve mjere iz stadijuma
A i B
- restrikcija unosa soli
ciljevi
sve mjere iz stadijuma A,
B,C
LIJEKOVI
ili ARB u
adekvatnoj grupi pacijenata
ACE inhibitori
LIJEKOVI
ili ARB
u adekvatnoj grupi
pacijenata
- ACE inhibitori
-Beta blokatori
LIJEKOVI
kod
retencije tenosti
+ u posebnoj grupi
digitalis, hidralazin/nitrati
itd.
- ACE inhibitori
- Diuretici
-Beta blokatori
Mogunost
- Transplatacije
- Hronine upotrebe
inotropnih lijekova
- Permanentna
mehanika podrka
refraktorni simptomi simptomi SI strukturno oboljenje
Rizik za nastanak srane insuficijencije Srana insuficijencija
Stadijumi razvoja srane insuficijencije i preporuke terapijskog tretmana prema ACC/AHA 2005.
ACE - angiotezni konvertujui enzim, ARB - blokator receptora anhgiotenzina, IM - infarkt miokarda,
EF - ejakciona frakcija, SI - srana insuficijencija
Prema preporuci Evropskog udruenja kardiologa, ESC 2005.
SI srana insuficijencija, AF: atrijalna fibrilacija)
SRANA INSUFICIJENCIJA
s
r

a
n
a

i
n
s
u
f
i
c
i
j
e
n
c
i
j
a
11
HIRURKO LIJEENJE
- Revaskularizacija,hirurka intervencija na mitralnoj valvuli,
kardiomioplastika, parcijalna ventrikulektomija lijeve komore.
- Hirurko lijeenje se primjenjuje u bolesnika koji imaju SI poznate
etiopatogeneze (npr. sa aortnom stenozom).
NYHA
I
NYHA
II
NYHA
III
NYHA
IV
Smanjiti/prekinuti
+/- diuretici zavisno od
retencije tenosti
+ diuretici + digitalis
ako se simptomi
+nitrati/hidralazin
ako se podnose
Diuretici + digitalis
+nitrati/hidralazin
ako se podnose
+privremeno lijeenje
inotropnim lekovima
Lijekovi koji smanjuju
simptome
Lijekovi koji poboljavaju
preivljavanje/morbiditet
Obavezna terapija
Lijekovi koji smanjuju simptome
u sluaju nepodnoenja ACE
inhibitora ili blokatora receptora b
Nastaviti terapiju ACE inhibitorima
ako je bolesnik asimptomatian.
Dodati blokatore breceptora ako je
stanje nakon infarkta miokarda
ACE inhibitori kao lek prvog izbora
Dodati blokatore beta receptora,
ako se simptomi odravaju
ACE-inhibitori i blokatori beta
receptora dodati spironolakton,
ACE inhibitori
Blokatori beta receptora
Spironolakton
Blokator receptora angiotenzina II
ukoliko se ne podnose ACE inhibitori
ili ACE inhibitori+blokatora receptora
angiotenzina II ukoliko se ne podnose
blokatori beta receptora
Blokator receptora angiotenzina II
ukoliko se ne podnose ACE inhibitori
ili ACE inhibitori+blokatora receptora
angiotenzina II ukoliko se ne podnose
blokatori beta receptora
Blokator receptora angiotenzina II
ukoliko se ne podnose ACE inhibitori
ili ACE inhibitori+blokatora receptora
angiotenzina II ukoliko se ne podnose
blokatori beta receptora
Farmakoloka terapija simptomatske hronine srane insuficijencije uzrokovane
sistolnom disfunkcijom lijeve komore
diuretike
odravaju
SRANA INSUFICIJENCIJA
12
LITERATURA
1. WJ Remme, K Swedberg et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
Chronic Heart Failure, European Heart Journal 2001; 22: 1527-60.
2. P Seferovi i saradnici. Preporuke za dijagnostiku i leenje hronine srane
insuficijencije Evropskog udruenja kardiologa (prevod), Beograd 2002.
3. K Swedberg, J Cleland et al. Guidelines for diagnosis and treatment of
Chronic Heart Failure: full text (update 2005), European Heart Journal 2005;
26: 1115-40.
4. WT Abraham et al. ACC/AHA 2005 Giudeline Update for the Menagement of
Patients with Chronic Heart Failure in the Adult. Journal American College
Cardiology. January 2006.
5. Preporuke za tretman srane insuficijencije. Ministarstvo zdravlja i socijane
zatite Reublike Srpske, Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnih
bolesti Republike Srpske. Banja Luka, 2000.