17/3/2014 Seccin Psicologa-UNJBG

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I.
II.
III.
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmman
Ficha Psicolgica del Estudiante
Apellidos y nombres: FLORES FLORES, SOFA ALEJANDRA
Facultad: FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS Y EMPRESARIALES - FCJE
Escuela: INGENIERIA COMERCIAL - ESCO
Especialidad: INGENIERIA COMERCIAL - ESCO
Ao Acadmico: 2014
Modalidad de ingreso: CEPU I
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
IDENTIFICACIN
Fecha de Nacimiento Edad Celular E-mail
Lugar de nacimiento
Pas Departamento Provincia Distrito
06/05/1997 16 969757687 sissyflor@hotmail.com Per Tacna Tacna Tacna
DIRECCIN DOMICILIARIA EN TACNA
Direccin
Localidad
Telefono
Provincia Distrito
Av. Coronel Mendoza 1572 Tacna Tacna 969757687
ANTECEDENTES ACADMICOS
2.2. Tipo de Colegio del cual procede 2.3. Preparacin Pre-universitaria
Privado CEPU
DESARROLLO DE LA ADOLESCENCIA
DESARROLLO FEMENINO
Edad de la Primera Menstruacin Persona Informante Frecuencia de la Menstruacin Embarazo Aborto
11 Madre Irregular no no
SEXUALIDAD
Primer Enamorado Primera Experiencia Sexual
Edad Alumna Edad Enamorado Duracin Edad Alumna Edad Enamorado
13 13 2 aos
ANTECEDENTES DE CONSUMO
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IV.
DECLARACIN JURADA
Nosotros, declaramos bajo juramento, que la informacin que
se consta en el presente documento es verz, y autorizamos su
verificacin por Psiclogo de la UNJBG.
Tacna 18/03/2014
AUTENTICACIN
Bebidas Alcohlicas Fum Drogas
Edad Bebida Edad Edad Nombre
RELACION DE PAREJA
Carioso Comunicativo Comprensivo Amoroso Irritable Distante Celoso Considerado
Alto Alto Alto Alto Bajo Regular Regular Muy Alto
CARACTER DEL ALUMNO
Alegre Afectuoso Compasivo Paciente Atento Sociable Pacfico Seguro
Alto Alto Alto Alto Alto Promedio Promedio Promedio
VIRTUDES Y DEFECTOS DEL ALUMNO
Amabilidad Honestidad Puntualidad Fidelidad Perseverancia Fortaleza Justicia Valor
Muy Alto Alto Alto Alto Alto Alto Promedio Promedio
PROBLEMA ACTUAL
Ninguno
FAMILIARES
Nombre Apellido Relacin Edad
Factor
de riesgo
Estado
Civil
N de
hijos
Ocupacin Religin Enfermedad
Grado de
Instruccin
FLIX
FLORES
SALAZAR
Abuelo/a 84 Vivo Viudo 8
Ley ONP-
19990
Catlica
Hipertensin
arterial
Secundaria
JOS
GAVINO
FLORES
CHIPANA
Padre 46 Vivo Casado 2
Docente
universitario
Catlica
Ninguna
Enfermedad
Maestra
SISSY
FLORES
VILLAVICENCIO
Madre 44 Vivo Casado 2
De Ministerios
del Estado
Catlica
Ninguna
Enfermedad
Superior
universitaria
SOFA
ALEJANDRA
FLORES
FLORES
Alumno
Declarante
16 Vivo Soltero 0 No tiene Catlica
Ninguna
Enfermedad
Secundaria
JOS
MARTN
FLORES
FLORES
Hermano/a 11 Vivo Soltero 0 No tiene Catlica
Ninguna
Enfermedad
Primaria
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Firma del estudiante
DNI: 70661573
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Firma del Padre o Madre
DNI: _________________
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Firma del Psicologo