UNIVERSIDAD NACIONA AUTNOMA

DE MXICO.
FACULTAD DE PSICOLOGA.




Trastorno Somatoforme y disociativo: una
aproximacin psicoanaltica


Nombre:
Alvarez Lpez Georgina



Profesor:
David Francisco Ayala Murgua




Ciudad Universitaria Junio, 2014.
TRASTORNO SOMATOFORME Y DISOCIATIVO: UNA APROXIMACIN
PSICOANALTICA
La histeria es una neurosis caracterizada por la hiper-expresividad somtica de
las ideas, de las imgenes y de los afectos inconscientes. Sus principales
sntomas son conocidos desde la antigedad y constituyen las manifestaciones
psicomotrices, sensoriales o vegetativas de esta "conversin somtica". Por
ello, desde Freud se llama a esta neurosis "histeria de conversin". Charcot, a
travs de la observacin clnica, lleg a descripciones sintomticas minuciosas
y Babinski ms riguroso, logr delimitar con precisin el campo de la histeria de
la neurologa lesional. El lmite estaba en los fenmenos "pititicos" que
pueden ser reproducidos por la sugestin. A partir de este genial neurlogo se
corri el riesgo de considerar la histeria como una simple simulacin o "lo que
no existe" para la neurologa. Fue Freud quien logr definir esta neurosis
partiendo de la idea de que los sntomas se originan y toman sentido en el
inconsciente de los pacientes y por lo tanto no son producidos voluntariamente.
Los sntomas de la histeria han varado desde Charcot quien describiera el
"gran ataque" histrico. Los fenmenos socio culturales han infludo sobre esto.
La neurosis histrica clsica tiene su equivalente en la psiquiatra actual en los
trastornos somatoformes y los trastornos disociativos, formas diagnsticas del
DSM-III-R (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, tercera
edicin revisada). Los primeros son los definidos como: "sntomas fsicos que
sugieren una alteracin, en los que no existe hallazgos orgnicos demostrables
o mecanismos fisiolgicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o
presunciones firmes de que los sntomas se encuentran ligados a factores o
conflictos psicolgicos. Esta categora abarca los trastornos de Somatizacin,
de conversin, de dolor somatoforme, la hipocondriasis y el trastorno dismrfico
corporal.
Los trastornos disociativos son definidos as: "el rasgo esencial es una
alteracin repentina y temporal de las funciones integradoras de la conciencia,
la identidad o la conducta motora". Esta categora comprende
la Amnesia Psicgena, la Fuga Psicgena, la Personalidad Mltiples y el
Trastorno de Despersonalizacin.
Est comprobado, en la actualidad, que una gran proporcin de los pacientes
que consultan mdicos generales y neurlogos no tienen una enfermedad
orgnica que requiera tratamiento mdico. Es probable que muchos de estos
pacientes experimenten trastornos somatoformes, pero no se perciben a si
mismos como portadores de un problema psiquitrico, y por lo tanto no solicitan
atencin de estos especialistas.
Es importante destacar que los sntomas de conversin histrica, an cuando
aparecen sobre la base de una personalidad psicoptica histrica previa,
tambin pueden presentarse en otro tipo de personalidad. Adems, no todos
los histricos terminan elaborando sntomas de conversin. Cuando el
psicpata histrico asintomtico se descompensa, suele hacerlo bajo la forma
de un estado ansioso - depresivo o hipocondraco cuya evolucin est
estrechamente condicionada por el comportamiento de su entorno social.
Desde Hipcrates (2000 a.C) comenzaban a tocarse temas como la histeria en
los papiros de Kahun y Ebers, dicho autor sealaba que la histeria (Hystera, del
griego: tero) era una expresin individual de los trastornos histricos que se
desarrollaban con manifestaciones colectivas en forma de danzas u otras
expresiones masivas caractersticas de la Europa de esa poca. Paracelso (S.
XVI) afirmaba que la gnesis del trastorno histrico eran meramente causas
psicognicas y de fantasas. Lepois y Willis(S XVII) apuntaban hacia posturas
somaticistas cerebrales como la base de la histeria; Por su parte, Sydenham en
el mismo siglo deca que haba dos tipos de causas unas de tipo externo
(trastornos excesivos de espritu) y otras de tipo interno (Ruptura del equilibrio
entre el cuerpo y el espritu); y no fue sino hasta el S. XIX cuando algunos
mdicos como Griesinger (Teoras coexistentes somaticistas), Charcot
(Concepcin orgnica de la histeria), Babinski (Como un fenmeno reversible
producto de la autogestin), Janet (Centra el problema en la estructura de la
conciencia, como una capacidad reducida y disociada) y Sigmund Freud junto a
Breuer quienes optaron por apostar a nuevas teoras para darle sustento a la
Histeria desde la teora catrtica como el gran inicio hacia las teoras
Psicoanalticas.
Breuer y Freud: Pioneros en la Histeria y Psicoanlisis
Corra el ao 1880 cuando lleg a manos del Psiclogo y Fisilogo austraco
Joseph Breuer el curioso caso de una joven de 21 aos con un claro
diagnstico de histeria, una enfermedad nerviosa que por aquel entonces
afectaba aun gran nmero de mujeres (de ah su etimologa, en referencia al
tero). El pseudnimo que pas a la historia se lo debemos a Breuer, que
bautiz as su historia clnica. El doctor Joseph Breuer fue uno de los
precursores de lo que llam Freud ms adelante como Psicoanlisis, dicho
doctor, pidi la ayuda de su amigo Freud, en un caso que es de sobre manera
conocido, y que fue la puerta de entrada hacia el estudio del psicoanlisis: El
caso de su paciente Anna O.
Sigmund Freud, considerado el padre del psicoanlisis, naci el 6 de mayo de
1856, en un pueblo de Austria. Sus padres le brindaron la tpica educacin
juda patriarcal, con valores como el respeto, la solidaridad y la unin familiar,
aunque sin ataduras religiosas.
Ya en sus aos escolares, Freud se destacaba por sus dotes intelectuales. Muy
joven comenz a estudiar medicina. Conoci a un mdico: Joseph Breuer, y a
travs de l, el caso de una seorita Anna O.
En Pars, adonde fue mediante una beca, pas mucho tiempo al lado de
Charcot, un neurlogo estudioso del fenmeno hipntico, y as comienza su
inters en la sugestin hipntica y el estudio de la histeria. Freud comienza a
explorar un mundo hasta entonces no explorado: la actividad psquica
inconsciente. Con el estudio del caso de Anna O., para Freud queda claro que
el problema no consista en la investigacin de los procesos conscientes, sino
en los inconscientes. Para llegar hasta el inconsciente, la primera herramienta
fue la hipnosis.
La hipnosis consista en poner al paciente (en su mayora mujeres) en un
estado de sonambulismo. De a poco Freud fue dejando ese mtodo cuando
descubri que no siempre daba buenos resultados.
Posteriormente, Freud decidi utilizar La asociacin libre, mtodo que consiste
n poner al paciente en estado de relajacin fsica y psquica, y as dice todo lo
que quiere y lo que le viene en la mente.
De esta manera, Freud comenz a estudiar y a hablar de todo aquello que la
sociedad de su poca quera ocultar o ignorar: el padecimiento no manifiesto
de las personas, sus sueos, el sexo.
La historia de Freud empieza con su amigo, el Dr. Joseph Breuer y su paciente
(durante dos aos) Anna O. Ella tena 21 aos, posea una formacin
intelectual alta; era muy preparada. Pas la mayor parte del tiempo cuidando a
su padre enfermo. Durante este tiempo fue desarrollando una tos importante
que no tena una explicacin orgnica. Presentaba tambin dificultades para
hablar, que finalizaron con un mutismo completo, luego segua con expresiones
en ingls, en vez de su lengua natal (el alemn).
A la muerte de su padre, Anna empez a rechazar comida; desarroll una serie
inusual y extraa de sntomas. Perdi sensibilidad en las manos y los pies,
parlisis parciales y espasmos involuntarios, alucinaciones visuales. Todo esto,
sin una causa fsica justificable.
Adems de estos sntomas presentaba fantasas. Cambios dramticos de
humor y varios intentos de suicidio. El diagnstico de Breuer fue: histeria, lo
que significaba que tena sntomas en el cuerpo de origen psquico. Durante las
noches, Anna se suma en estados de hipnosis espontneas, a los que ella
llamaba nubes.
Breuer se dio cuenta que a pesar de los estados de trance que tena la
paciente, ella poda hablar de sus fantasas diurnas y de otras experiencias,
sintindose mejor posteriormente. A esto Anna le llamaba limpieza de
chimenea y la cura de la palabra. En algunas ocasiones, durante la limpieza
de la chimenea, Anna proporcionaba datos que permitan tener mejor
comprensin de algunos sntomas, Breuer llamaba a esta limpieza: catarsis.
Aos ms tarde, Breuer y Sigmund Freud (su asistente) escribieron un libro
sobre la histeria y su teora, segn la cual: Toda histeria es el resultado de una
experiencia traumtica, que no puede aceptarse en los valores y comprensin
del mundo de una persona. Las emociones que se asocian al trauma no se
expresan a travs de la conducta de manera vaga o imprecisa.
Los sntomas tienen significado. Cuando el paciente puede comprender el
origen de sus sntomas, entonces se liberan las emociones reprimidas, por lo
que no necesitan expresarse a travs de ellos.
Anna fue mejorando poco a poco, sin embargo, siempre necesitaba de Breuer
en sus estados hipnticos. Segn Freud, Breuer reconoci que la paciente se
haba enamorado de l y tambin l se senta atrado por ella. Adems, ella le
contaba a todos que estaba embarazada del Dr., por lo que Breuer tuvo que
abandonar todo, incluso su inters por la histeria (l era casado).
Freud retom, posteriormente, lo que Breuer no haba reconocido
abiertamente. Es decir, en el fondo de todas estas neurosis histricas hay un
deseo sexual. As Anna O., cuyo verdadero nombre fue Berta Pappenhein, se
convirti en la inspiracin de la teora de personalidad muy influyente: el
psicoanlisis.
La teora Freudiana en la histeria dice que la Represin y Regresin a la etapa
flica (3-6 aos; etapa edpica) son las bases de este trastorno. Ha sido una
neurosis fundamental en la historia del Psicoanlisis, y no en vano uno de los
primeros libros escritos por Freud (Estudio sobre la Histeria) se centr en este
tema.
Para Freud, la Histeria es una causalidad psquica e inconsciente del trastorno
a partir de los estudios en el caso anteriormente descrito, y llega a la siguiente
informacin:
La Represin, inconsciente de los sentimientos, deseos, temores,
producida por un acontecimiento traumtico es una de las bases de los
fenmenos histricos.
Formula a su vez una teora psicosexual (edpica) del problema, cuyos
procedentes son Pinel y Carter.
La escuela analtica contempornea coincide en considerar los sntomas
histricos como el producto de conflictos e impulsos Reprimidos y no
resueltos.
Si alguna neurosis trasciende los lmites de comprensibilidad del modelo
mdico, sta es, precisamente La Histeria, que pone a la medicina frente a las
fronteras de su propio saber.
En palabras de S. Freud, el trastorno Histrico (o de conversin) proviene de
una emocin internada de clera, repugnancia o conflicto sin resolver. Utilizaba
la Hipnosis para tratar este trastorno, que despus fue reemplazado por el
mtodo de apremio (que era como una manera de descargar los conflictos
acumulados sin lograr curacin).
Ms tarde se aplic el mtodo de Asociacin libre que resuelve las
dificultades procedentes de este trastorno al permitir la identificacin de las
razones claves del conflicto emocional en la persona.
Por otro lado, la conversin somtica en la histeria est organizada segn su
significacin simblica. La zona somtica afectada por la conversin es elegida
en virtud de un desplazamiento del impulso libidinoso, que produce una
erotizacin que es un aspecto fundamental en el fenmeno de conversin. Por
el desplazamiento se reavivan viejas conexiones sexuales infantiles entre las
zonas ergenas y elementos del esquema corporal en vas de estructuracin.
Otras conexiones se ligan a actividades primitivas sensoriales o del lenguaje.
Como todo sntoma neurtico, la conversin es una forma de hacer realidad el
deseo inconsciente. En sntesis, este trastorno proviene, segn esta escuela,
de la total imposibilidad por parte del sujeto de solucionar el complejo de Edipo
y evitar la angustia de castracin. (Diatkine, 1968)
La Represin y la Disociacin, son mecanismos de defensa y en ambas, los
contenidos de la mente son desterrados de la conciencia. Difieren, sin
embargo, en el modo como se manejan los contenidos mentales desechados.
En el caso de la Represin se crea una escisin horizontal por la barrera de la
represin y el material es transferido al inconsciente dinmico. Por contraste,
una escisin vertical es creada en la Disociacin de manera tal que los
contenidos mentales existen en una serie de conciencias paralelas (Kluft,
1991). Ms an, el modelo de la Represin ha sido invocado con frecuencia
ms como una respuesta a los deseos prohibidos, como los deseos edpicos
por el progenitor del sexo opuesto, que a los eventos externos. De este modo,
la disociacin puede ser movilizada por el trauma, mientras que la represin es
activada por deseos altamente conflictivos (Spiegel, 1990).
Sin embargo, una vez movilizada, la disociacin puede ser reactivada por
deseos y anhelos.
En la mayora de los casos de disociacin, los esquemas desparejos del self,
deben ser mantenidos en comportamientos mentales separados por que se
encuentran en conflicto uno con el otro (Horowitz, 1986). Los recuerdos del self
traumatizado deben ser disociados por que son inconscientes con el self
cotidiano que aparece en pleno control. Por ejemplo, un encargado de una
tienda de artculos variados haba disociado un trauma que implicaba una
violacin anal durante un asalto a mano armada en este lugar, debido a que su
propia imagen como sometido y humillado en esa situacin se contradeca con
su habitual imagen de s mismo con el que poda manejar todo.
Por lo tanto, la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad
disociativo, y el trastorno por estrs agudo (ansiedad) tienen bases de soporte
psicodinmicas en comn.
La amnesia disociativa implica uno o ms episodios de incapacidad para
recordar un trauma personal de importancia; la fuga disociativa implica un viaje
sbito e inesperado desde el hogar asociado con la capacidad para recordar el
pasado de uno y la confusin acerca de la identidad personal de uno mismo. El
trastorno de identidad disociativo (trastorno de personalidad mltiple), implica la
presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad distintos, cada
uno con su patrn de percepcin, de modo de relacin, y de pensamiento
acerca del ambiente y del si mismo, relativamente permanentes. Al menos dos
de estas identidades o estados de personalidad deben tomar control en forma
recurrente de la conducta de la persona. El trastorno de identidad disociativo
se caracteriza tambin por una brecha en la recoleccin de informacin
personal de importancia que es demasiado amplia para que se pueda explicar
por el olvido comn.
Los estados del self disociados separados, o alters, son primero desarrollados
en forma adaptativa en un intento por parte del nio abusado a distanciarse de
la experiencia traumtica. Los alters pronto ganan formas secundarias de
autonoma y un paciente puede sostener una idea cuasi delirante en su
separacin.
(Putnam, 1989) Clarific que los alters son estados de conciencia muy
distintos que estn organizados alrededor de un afecto prevalente, una
sensacin de imagen del self y del cuerpo, un repertorio limitado de conductas,
y un conjunto de recuerdos dependientes de cada estado.
El pensamiento Psicodinmico tiene una contribucin significativa para hacer al
profundizar nuestra comprensin de los factores que conducen al sndrome
completo. La experiencia traumtica puede conducir a una variedad de
conflictos alrededor de cuestiones como la culpa por el despertar sexual o la
culpa por la connivencia con los abusadores.
La disociacin puede ocurrir en ausencia del trauma en los individuos que son
muy proclives a la fantasa y sugestionables.
Un ejemplo del trastorno de identidad disociativo es el abuso sexual; los
hombres y nios abusados tienden a identificarse con su agresores, y luego, a
victimizar a otros cuando son adultos, mientras que las mujeres que fueron
abusadas se vuelven apegadas a hombres abusivos y permiten que sus hijos y
ellas mismas sean ulteriormente victimizadas (Investigaciones acerca del
trauma y el apego), por lo tanto, gran parte de la psicopatologa adulta vista en
las vctimas de abuso sexual infantil est relacionada por lo general con un
ambiente familiar patognico. Cuando los pacientes con trastorno de identidad
disociativo recuerdan su abuso sexual infantil, a menudo se culpan por los
eventos que les ocurrieron. Es comn que se digan putas o mujerzuelas
como si hubiesen merecido lo que recibieron.
Activacin de los mecanismos de defensa
Freud, le llama conversin a la histeria debido a que el paciente convierte el
conflicto psicolgico en un trastorno fsico (incapacidad para mover ciertas
partes del cuerpo o usar los sentidos de manera anormal).
Para l, la conversin es activada debido a diferentes mecanismos de defensa
que utiliza el paciente para resolver sus conflictos, las dos grandes
clasificaciones que se encuentran en los mecanismos de defensa son los
siguientes:
Defensas inmaduras: Se observan con frecuencia en adolescentes y en
algunos adultos que no han progresado suficientemente hacia la
madurez:
Regresin: El individuo recurre a conductas anteriores a su
nivel actual de desarrollo para manejar situaciones
ansiognicos y evitar la tensin. Se postula que este
mecanismo puede ser considerada como normal en
ciertas ocasiones, ya que permite al individuo relejarse de
las tensiones diarias y as mantener cierto nivel de
homeostasis. Ejemplo: con recuerdos positivos de su
pasado, el individuo puede dormir mejor e inclusive se
dice que ayuda al proceso creativo.
Hipocondra: Conducta excesiva ante una posible
enfermedad real o no, que le permite evadir o controlar una
situacin social o familiar. El reproche que el individuo
siente por parte de los dems, se convierte en sufrimiento
y autorreproche y se queja de dolor a travs de una
enfermedad. Es un mtodo que el individuo siente efectivo
para evadir la responsabilidad, y los sentimientos de culpa
se pueden eludir satisfactoriamente. Se debe distinguir del
Trastorno de Personalidad Hipocondriaca en que como
mecanismo de defensa se emplea ocasionalmente y como
Trastorno, tiende a estar presente crnicamente. Ejemplo:
una persona que va de mdico e mdico seguro de tener
alguna enfermedad, que tiene a toda la familia preocupada.
Somatizacin (conversin): Transformar problemas
psicolgicos en sntomas corporales para no enfrentar
conflictos que no ha podido resolver. Ejemplo: mujer que
ante la prdida del cario de su hijo, desarrolla
sbitamente una ceguera.
Defensas neurticas. Trmino que actualmente empieza a desaparecer
en muchas clasificaciones, pero esta agrupacin puede ser asociada
con clasificaciones modernas en donde individuos con conductas
obsesivas compulsivas, histricas as como personas que son sometidas
a estrs, las llegan a emplear:
Represin: Como se seal en el libro de de la Fuente, es
la expulsin del consciente de una idea o un sentimiento y
mandarlo al inconsciente. Los autores a su vez la dividen
en dos: a) Primaria en el cual se pone en accin este
mecanismo antes de que el sentimiento o las ideas lleguen
a la conciencia y b) Secundaria, cuando se inicia despus
de que el sentimiento o las ideas son conscientes. Es de
hacer notar que estos sentimientos o ideas no han dejado
de existir y que pueden llegar a la consciencia a travs de
otros fenmenos fisiolgicos o psicolgicos como los
sueos, lapsus, etc. Este mecanismo debe diferenciarse de
la Supresin, en tanto que sta es solo posponer
temporalmente el problema, pero con el fin de regresar a
solucionarla y en la represin la intensin es evitar que
vuelva a surgir.
Disociacin: Presente en individuos con histeria en el cual
el individuo modifica temporalmente en forma importante
su propia identidad para evitar angustia emocional. Puede
ser observada en conducta contrafbica, en
farmacodependientes o emociones religiosas extremas. El
ejemplo de una conducta contrafbica es cuando un joven
que fcilmente se asusta en la noche, asiste
continuamente a pelculas de terror para mostrar valor.
Desplazamiento: Trasladar un sentimiento hacia otra
persona u objeto que se parezca de alguna manera al
mismo individuo y le permite disminuir la ansiedad.
Ejemplo: considerar que la ira que siente en verdad es
respuesta a la ira que observa en otra persona.
Transferencia y contratransferencia en la Psicoterapia como tratamiento
La psicoterapia con pacientes con trastorno de identidad disociativo y otros
trastornos disociativos y/o somatoformes es generalmente larga. Sin embargo
en el desarrollo de el tratamiento de este trastorno se pueden llegar a crear
reacciones contratransferenciales de la intensidad atestiguada con los
pacientes con trastorno de identidad disociativo.
En el terreno psicoanaltico definimos como transferencia al peculiar fenmeno
mediante el cual un paciente proyecta inconscientemente sobre su analista
sentimientos, vivencias y emociones infantiles. De acuerdo a lo dicho, una
persona ver en su terapeuta, y experimentar hacia l o ella, los mismos
deseos y prejuicios que tuvo hacia sus padres y/o personas significativas de su
infancia, sin tener claro porqu lo hace. Se sentir entonces enamorado,
rechazado, experimentar angustias, temores y anhelos, que le resultan
difciles de expresar y mucho menos entender.
En el otro lado de la mesa, experiencias similares estn siendo constelizadas,
el terapeuta--ser humano con historia e inconsciente, al fin y al cabo--tambin
proyecta sus vivencias sobre el analizando, a este fenmeno lo llamamos
contratransferencia.
Un ejemplo puede ser la situacin el la que se coloc Breuer con su paciente
cuando se dio cuenta de que ella tena fantasas con l, invent un embarazo y
el tuvo que alejarse por que adems de ser su terapeuta era un hombre
casado.
Las fantasas y seudorrecuerdos pueden jugar un rol crucial en el desarrollo de
una red de alters disociados, y estos pacientes, debido a su alta capacidad de
sugestin, tambin son proclives a producir material que piensan que sus
terapeutas esperan de ellos.
Cuando los recuerdos son recuperados durante el curso de la terapia, el
terapeuta y el paciente simplemente no saben qu acertados son esos
recuerdos. La investigacin extensa ha sugerido que la memoria no es
definitivamente una grabacin fija de la experiencia, empotrada en forma
indisoluble en la mente al modo en el que un evento es grabado en una
pelcula. No hay tal cosa como una recapitulacin pura del pasado, slo
reconstrucciones basadas en significados individuales que el paciente le
atribuye al evento.
Los recuerdos pueden ser verdaderos pero inexactos (Barclay, 1986) como
Spiegel y Scheflin (1994) han sugerido, un recuerdo puede tener detalles falsos
pero an derivar de un incidente real. Percepcin y memoria son siempre
procesos activos de construccin. No podemos imaginar un recuerdo que no
sea influido por el observador. De este modo, hay un amplio espectro de
exactitud entre recuerdos que vemos clnicamente que varan de recuerdos del
todo falsos inducidos por los terapeutas que son inescrupulosos o entrenados
en forma deficiente, a recuerdos razonablemente exactos en los cuales los
detalles estn ms o menos intactos.
Sin lugar a duda, los aportes de Sigmund Freud con respecto al origen y
tratamiento de los trastornos somatoformes y disociativos han sido un
parteaguas para el seguimiento de cada una de las caractersticas que
desenvuelven a los trastornos. Escarbar en el origen genera la cura de este
tipos de trastornos que se desglosan de la histeria. Por un lado, los trastornos
somatoformes estn relacionados con conflictos no resueltos traspasados a un
dolor o padecimiento fsico, y por el otro, los trastornos disociativos se
relacionan con traumas no resueltos que se intentan suprimir por medio de las
fugas, amnesias, etc.
Toda histeria es el resultado de una experiencia traumtica, que no puede
aceptarse en los valores y comprensin del mundo de una persona, por lo
tanto, sus sntomas tienen significado y uno de los objetivos principales del
psicoanlisis es comprender el origen de sus sntomas para alcanzar la
liberacin de las emociones reprimidas que denotan cada uno de los trastornos
somatoformes y disociativos.
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