Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades

Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector



FORMATO N-1
DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE TOM LA MUESTRA DE SANGRE.


NOMBRE SEXO ( M / F ) EDAD


FECHA DE LA TOMA DE LA MUESTRA FECHA DE INICIO DE LA FIEBRE


MEDICAMENTO No. DE COMPRIMIDOS ADMINISTRADOS


MEDICAMENTO No. DE COMPRIMIDOS ADMINISTRADOS


NOMBRE DEL PADRE O TUTOR


DOMICILIO, CALLE Y NMERO LOCALIDAD


MUNICIPIO ESTADO CDIGO POSTAL TELFONO

DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE TOM LA MUESTRA DE SANGRE.
HOSPITAL GENERAL IXTAPAN DE LA SAL (2 NIVEL) INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO
NOMBRE DE LA UNIDAD Y TIPO INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE
ISEM


INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE FECHA DE TOMA DE LA MUESTRA


NOMBRE DE LA PERSONA QUE TOM LA MUESTRA OCUPACIN Y / O CARGO
BLVD. IXTAPAN TONATICO S/N, ESQ. LUIS DONALDO COLOSIO
721 14 118 33 / 34 / 31 (EXT. 91923)
DIRECCIN POSTAL PARA REPORTAR RESULTADOS Y REPONER MATERIAL (CALLE Y NO.) TELFONO
EL SALITRE IXTAPAN DE LA SAL MXICO, 51900
LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO Y CDIGO POSTAL

I MPORTANTE: ENV E ESTA MUESTRA DE SANGRE I NMEDI ATAMENTE










Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades
Direccin de Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector



FORMATO N-1
DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE TOM LA MUESTRA DE SANGRE.


NOMBRE SEXO ( M / F ) EDAD


FECHA DE LA TOMA DE LA MUESTRA FECHA DE INICIO DE LA FIEBRE


MEDICAMENTO No. DE COMPRIMIDOS ADMINISTRADOS


MEDICAMENTO No. DE COMPRIMIDOS ADMINISTRADOS


NOMBRE DEL PADRE O TUTOR


DOMICILIO, CALLE Y NMERO LOCALIDAD


MUNICIPIO ESTADO CDIGO POSTAL TELFONO

DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE TOM LA MUESTRA DE SANGRE.
HOSPITAL GENERAL IXTAPAN DE LA SAL (2 NIVEL) INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO
NOMBRE DE LA UNIDAD Y TIPO INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE
ISEM


INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE FECHA DE TOMA DE LA MUESTRA


NOMBRE DE LA PERSONA QUE TOM LA MUESTRA OCUPACIN Y / O CARGO
BLVD. IXTAPAN TONATICO S/N, ESQ. LUIS DONALDO COLOSIO
721 14 118 33 / 34 / 31 (EXT. 91923)
DIRECCIN POSTAL PARA REPORTAR RESULTADOS Y REPONER MATERIAL (CALLE Y NO.) TELFONO
EL SALITRE IXTAPAN DE LA SAL MXICO, 51900
LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO Y CDIGO POSTAL

I MPORTANTE: ENV E ESTA MUESTRA DE SANGRE I NMEDI ATAMENTE





Tratamiento Presuntivo, Dosis nica (TDU)

Se administra el medicamento a toda persona a quien se le toma la muestra de sangre, el nmero de comprimidos ser
segn la edad y debern proporcionarse como se indica a continuacin.

Edad del sospechoso paldico
No. de Comprimidos
Cloroquina 150 mg.
No. de Comprimidos
Primaquina 5 mg.
No. de Comprimidos
Primaquina 15 mg.
MENOR DE 6 MESES 1/4 0 0
DE 6 MESES A 1 AO, INCLUSIVE 1/2 1 0
DE 2 A 5 AOS, INCLUSIVE 1 2 0
DE 6 A 12 AOS, INCLUSIVE 2 4 0
DE 13 AOS O MS, CON PESO CORPORAL DE:
MENOS DE 60 KG.
3 0 2
DE 60 KILOS O MS. 4 0 3



CLAVE DE LA LAMINILLA OBSERVACIONES PLASMODIO GRADO DE PARASITE

SEDE DEL LABORATORIO NOMBRE DEL MICROSCOPISTA CLAVE FIRMA
















Tratamiento Presuntivo, Dosis nica (TDU)

Se administra el medicamento a toda persona a quien se le toma la muestra de sangre, el nmero de comprimidos ser
segn la edad y debern proporcionarse como se indica a continuacin.

Edad del sospechoso paldico
No. de Comprimidos
Cloroquina 150 mg.
No. de Comprimidos
Primaquina 5 mg.
No. de Comprimidos
Primaquina 15 mg.
MENOR DE 6 MESES 1/4 0 0
DE 6 MESES A 1 AO, INCLUSIVE 1/2 1 0
DE 2 A 5 AOS, INCLUSIVE 1 2 0
DE 6 A 12 AOS, INCLUSIVE 2 4 0
DE 13 AOS O MS, CON PESO CORPORAL DE:
MENOS DE 60 KG.
3 0 2
DE 60 KILOS O MS. 4 0 3



CLAVE DE LA LAMINILLA OBSERVACIONES PLASMODIO GRADO DE PARASITE

SEDE DEL LABORATORIO NOMBRE DEL MICROSCOPISTA CLAVE FIRMA