18

Trauma de abdomen
Nicols Duque Ren:
Samuel Blanco Gr
Hermn Ren Cruz Morc ,
Ev ari s t o Londoo M olitt,;
".
T-1
-D1 trauma abdominal es un evento que se presenta frecuEnteme -,
en los servicios de urgencias y con tasas significativas de morbilid::
mortalidad; stas se Iogran disminuir si se hace un diagnsticp opon--
de las lesiones, 1o cual permite una atencin racional de los pacien,.-
pues de ese modo se logra definir quines tienen que ser llevados
-'
gentemente al quirfano, quines pueden ser observados clnicam.: -,
o quines deben someterse a ayudas diagnsticas antes de decid: .
conducta indicada.
Clasificacin del trauma de-abdomen
Para el manejo del trauma de abdomen, ste debe clasificarse con b.,
en dos parmetros: el estado hemodinmico del paciente y el mecanr.
de1 irauma.
Segn eI estado hemodindmico
Se clasifica en:
Paciente inestable
Es decir, con presin arterial sist1ica menor de 90 mmHg, o con pre! r
arterial media menor de 50 mmHg. Este paciente debe ser reanin-,::
de acuerdo con las normas del AILS, v se deben controlar los sitro,
Trauma deabdomen /28\
.rgrado
visibles; si no hay una recuperacin pronta y sostenida de sus
-:rmetros
hemodinmicos, se debe llevar a laparotoma urgente.
Pacienfe estable
,innir lafravedad de las lesiones, con los recursos disponibles, que
:,;ian slempre con un examen fsico detallado, seguido por los diferentes
:,-rdios diagnsticos.
Segn el mecanismo del trquma
. .-lasifica bn:
Pengtdnte
.:rca que ei trauma alter la integridad de la pared abdominal y que
,-.n tipo de material ingres a la cavidad peritoneal, y se define como
..
'
lesin que atraviesa el peritoneo parietal, el cual est ntimamente
.L . sado a lafascia trasversalis, que es la capa ms profunda de la pared
.r,:ominal. Puede ser ocasionado por arma cortopunzante
-ACp-,
o
-ocontundente
-una
tercera parte- como cuchillos, leznas, mache-
r purlZons, etc., o por proyectiles de arma de fuego
-pAF-
de carga
.-
--a o mltiple
-ias
dos terceras partes restantes- como revlver,
- .
rla. fusil
-alta
velocidad-, escopeta
-carga
mltiple- esquirlas
.r .ranada u otros aftefactos explosivos. Los rganos ms frecuentemente
! rnados son los que ocupan mayor espacio dentro de Ia cavidad pe-
' 'real:
intestino delgado y colon, 50%;hgado,30Vo; estmago,75Vo;
-:.8Vo;
pncreas y duodeno, 57o.
lstas lesiones son impresionantes, ya que el paciente usualmente se
n".,enta cubiefio de sangre, con gran ansiedad, heridas muy notorias o
., rras expuestas. Como pueden afectar cualquier rgano de la cavidad
r--iofleI, es importante establecer la trayectoria del objeto que caus
l :'in, especialmente cuando se trata de PAF; esto se logra con un
r.:rogatorio rpido y preciso a la vctima o sus acompaantes, y con un
--renjuicioso
al paciente, en quien se ubican los orificios de entrada v
r:,.iida
-si
estos ltimos existen-, pues cotrelacionando la trayectoria
l
-.rante,
es posible suponer los rganos afectados.
ffi
:
k=
282 / Manual de nonnas l procedinenlos en fraumo
Cerrado o contuso
Este tipo de trauma es ms comn en pases con un mayor desarro
Se presentan con simples golpes, contusiones, lesiones por desace
'
lacin o por onda expansiva que no comprometen la integridad de
pared abdominal. sin que esto signifique menor gravedad, son caus-
por accidentes de tnsito
-como
ocupante o como peatn-' cat:-
de altura, golpes en rias o lesiones por explosivos. Puesto que en
''
tipo rle trauma no se tiene una trayectoria definida y que los pacie:-'
frecuentemente presentan iesiones asociadas de otros sistemas, se h-"
ms difcil e1 enfoqr-re diagnstico. En estas lesiones son impoftante'
presencia y ubicacin de signos directos de trauma, como equim'
lasceraciones, fracturas o contusiones, pues ellos indican el tipo de
ganos lesionados; por ejemplo, una equimosis en hipocondrio dere-:
orienta hacia una posible lesin de hgado.
Las vsceras macizas son las ms afectadas: hgado (50%). b-
(45-50Vo) y otras, intestino delgado
(7Va),pncreas (67o), colon r-'
duodeno (4%) y estmago
(2Vo).
Modalidadesdiagnsticas l
Examen
fsico
-.
Es el mejor mtodo diagnstico para decidir si se realiza laparo:. - i
erploradora urgente, Ia cual se indica tanto en auma ceffado com('
;':
'
trante. si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica con hali-
-
evidentes de lesin abdominai, como signos de iritacin penti : i'
dolor distante aI sitio de la herida, sensibilidad y contractura en la :
-
abdomrnal y signo de Blumberg.
Los pacientes con trauma cerado y signos de hipovolemia c-'
'
recuperan fiicilmente con reanimacin adecuada con cristaloides p
-
'
-l''
observarse y evaluarse para determinar si la prdida sangunea
''
-
lesiones de rganos intrabdominales o por otra causa.
Si hay Iesiones clel sistema nervioso central
-SNC-
6 ls'
por consumo de alcohol y otras drogas, el examen fsico puede
'=
poco valor, en estos casos se requieren otros elementos dia'sn''
adicionales.
Tr,uaa ,l ubdonttu t 283
Exploracin digifal de ln herida
i: utiliza en heridas por ACP de una longitud tal que permite introducir
.- dedo suavqmente sin causar ms dao. Se define la penetracin a la
-,vidad abdonfinal si se encuentra disrupcin del peritoneo parietal (vase
:ura 18.1).,,Se aconseja infiltrar 1a herida traumtica con lidocana,
::olongari utilizando una hoja de bistur para permitir el paso de un
::do de manerlfc1l y as obtener una mejor exploracin. Al trmino
::l procedimiento se recoraienda suturar la fascia con sutura absorbible
r:ra prevenir las hernias incisionales postraumticas.
Peritoneo
tr:-ra
18.1 Exploracin dgital de herda abdomnal
:n
un tercio de pacientes con heridas penetrantes abdominales por
-
- ? a quienes se realiza laparotoma, no se encuentran lesiones que
'
- -ieran
reparacin. Desde hace ms de cuatro dcadas, el doctor Her-
--lo
Vlez Rojas introdujo en el Hospital Universitario San Mcente
r ?al
-Medelln,
Colombia-, Ia tcnica de exploracin di-uital.
ia cual se decide qu pacientes deben hospitalizarse para estudios.
*":nacin
o ambos y cules pueden ser dados de a1ta. En 1977 los
r - rres Restrepo y Duque2 demostraron que no se requiere interreni
,ffi*
tl
ii
:
t[,
il{i

m
il
tfl
fl
T
?,81 / Manuql de normas

procedittientos en traumo
a todos los enfermos con heridas penetrantes con arma blanca, ya ; -
337o de estas heridas no tienen lesin quejustifique 1a intervencin: e,
condujo a establecer criterios de observacin.
Son susceptibles de exploracin digital ias heridas en la paied .-
dominal anterior, es decir, las ubicadas por delante de la lnea al-
-
posterior, en los flancos y en el territorio toracoabdominal izquierdo. L"
heridas posteriores no deben explorarse por la dificultad que prese- *
la gran masa muscular subyacente, lo que impide definir si penetra c
-
la cavidad abdominal.
Puncin abdomnal
Es muy utilizada en el Servicio de Urgencias del Hospital Universit--
San Vicente de Pal, en casos dudosos de trauma cerrado. Es posr.
cuando se obtiene sangre que no coagula, material intestinal o b.
casos en los cuales.el paciente se debe llevar a ciruga para practic:--
una laparotoma exploradora (vanse figuras I 8.2 y 18.3).
\,
tll'
Y
Traumq deabdomen /285
Piel
Tejido subcutneo
Msculo
Peritoneo
' s"'1-11:
fl{"in
abdominal
Las punciones no concluyentes requieren observacin o uso de otros
todos diagnsticos, ya que punciones positivas para pequeas he-
:.orragias no necesariamente indican que el caso es quirrgico, pues la
rngre puede provenir de la pared abdominal o de heridas no graves de
'.2o,
hgado o mesenterio que no requieren reparacin quirurgica. Puede
,:r de gran ayuda en pacientes inconscientes y politraumatizados, con
-estabilidad
hemodinmica, donde la puncin positiva indica que el sitio
:: sangrado es intrabdominal y decidir entonces la laparotoma.
Radiografia de trax y
qbdomen
r'leden
mostrar neumoperitoneo, lo cual sugiere lesin de una vscera
::eca; colecciones subfrnicas; retroneumoperitoneo, que puede ser
, nica manifestacin de una lesin retroperitoneal de1 duodeno o las
: rrciones fijas del colon; imagen de vidrio esmerilado abdominal
-san-
:.e, lquido libre intestinal-; desplazamiento de imgenes areas de su
:,,sicin habitual; ubicacin de proyectiles de arma de fuego, que orientan
::ra establece la posible trayectoria, y vsceras huecas. proyectadas hacia
, trax que pueden hacer sospechar una ruptura diafragmtica. Las lesio-
':.
y fracturas seas hacen presumir compromiso viscerul concomitantc:
.: fracturas de las ltimas costillas derecha e izquierda deben alertar
'bre
posibles lesiones de hgado y bazo respectivamente.
Fura 18.2 Sitio de la ouncin abdominal-rea sombreada-
)86 / ManuaL de normas \- prccedimenfos en touma
Ecografa
Pala el tratamiento inicial del paciente, es importante comprobar
presencia del lquido intraperitoneal
Detecta lquido peritoneal lib'
l"riones de vsceras macizas. No detecta estallidos de vsceras huec'
Es muy til en mujeres embarazadas.
pues define la vitalidad fetal :
utiliza principaimente cuando 1a TC no est disponible' Es rpida' :
invasiva, po.o
"ortoru
y fcil de repetir para el seguimiento de los :'
cientes. Esteexamen debera realizarse por los cirujanos con un equ.:
porttil a1 lado de 1a camilla del paciente dentro del mismo pabelln -
urgencias, y solo requiere un corto entrenamiento
(40 h) para apen;:
a detectar el lquido intraperitoneal.
Los espacios que ecogrficamente
se deben explorar son los pulto:
''
declive en 1a posicin de decbito dorsal, donde se acumula la sangre li:-
'
en cavidad, esto es, el fondo del saco de Douglas, el espacio hepatorrer'-'
el lecho esplnico y las goteras parietoclicas' Es de poca utilidad p':
las heridas de <liafragma y pncreas
(vase figura I 8'4)'
To m o grafa &xiql c o mP utarizad u
Su sensibilidad como medio imaginolgico diagnstico es cercan: -
92%, sirve para detectar y clasifearlesiones
de vsceras macizas: p'
'
cipalmente en el trauma cerrado prmite definir el tratamiento quirur! '
TraumtL de
qbtlonten
/287
expectante. Puede detectarse neumoperitoneo, cantidad de lquido
:eritoneal libre y, con el uso de medio de contraste oral, se pueden definir
:siones de vsceras huecas. En heridas posteriores, puede ser utilizada
.on medio de contraste rectal para definir lesiones colorrectales. Adems,
.s el mtodoidiagnstico de eleccin para observar el retroperitoneo y el
:ncreas. C/on contraste venoso permite conocer la funcionalidad renal
. el estad del rbol vascular. Debe practicarse en pacientes hemodin-
ricamente estables y con funcin renal adecuada
-creatinina
srica
-ormd-
ya que el paciente debe desplazarse del cuarto de urgencias, y
,lpromddio de duracin es de 40 min, adems. se recomienda realizarla
,,rn contraste venoso para
definir mejor las imgenes. A diferencia de
r.ecografa es menos operador dependiente. Es de gran beneficio para
:efinir tratam-i'entos conservadores, no quirrgicos, de lesiones de vsceras
.
lids constabilidad hemodinmica.
Laparos c opia diagn stica
:sta tcnica mnimamente invasiva, introducida en los ttimos aos para
,. diagnstico de lesiones dudosas de rganos intrabdominales con el fin
:: evitar laparotomas innecesarias, ha sido de utilidad para descaftar
:osibles Iesiones de colon e hgado en heridas abdominales tangenciales
-n
las que se sospecha la penetracin a la cavidad: adems, con ella pue-
::n corregirse algunas lesiones. No es usada frecuentemente en Medeiln
-Colombia-
puede tener algunas ventajas para evaluar la integridad
:iafragmtica, la existencia de lesiones impoftantes de hgado, bazo y
: presencia de lesiones de vsceras huecas, y determina la necesidad de
: :acticar una laparotoma exploradora.
Tiene como limitante la evaluacin imcompleta del intestino delgado
el retroperitoneo, y como problemas potenciales
-cada
vez lnenos
:ecuentes por la experiencia cada vez mayor de cirujanos y anestesi-
,sos-
el neumotrax a tensin, el embolismo areo y las lesiones vis-
.:rales por uso de los cares. Su utilizacin puede aminorar la estancia
' rspitalaria y disminuir los diagnsticos tados.r
Lav ad o p e rito n e aI dia g n s tic o
- pesar de se un mtodo simple, seguro y de bajo costo. su papel en
ffi
Figura 18.4 Sitios de exploracin en ecografa abdomlnal
288 / Manuql de nonnos
)'
procedjmientos en lrauma
e1 diagnstico del trauma abdominal ha disminuido por la presentac-
de hasta un tercio de falsos negativos En ei Servicio de Urgencias :'
Hospital Universitario San Vicente de Pal se utiliza poco por ser in -
sivo, dispendioso y lento porque se usa cada vez ms la laparosco:
diagnstica. El lavado peritoneal diagnstico es til para la deteccin
-
lesiones intrabdominales y no para determinar ia necesidad imperat-
de reparacin quirrgica. Las laparotomas exploradoras efectuadas c
base en un iavado peritoneal positivo resultan no teraputicas enffe e-
y 25Vo.
Angiografa
Se usa principalmente para el diagnstico y tratamiento de lesio'
vasculates susceptibles de embolizacin, heridas hepticas causantes
-
hemobilia y lesiones renales con hematuria persistente.
Tratamiento
Los pacientes con trauma abdominal, penetrante o cerrado,
QUe
presen.:
inestabilidad hemodinmica, requielqn reanimacin cardiocirculaton.
pulmonar inmediata y laparotoma urge1e'Cuando hay estabilidad her
dinmica, el enfbque se hace de acuerdo con el mecanismo de la lesi
-
Trauma penetrqnte
Heridas por arma cot'toPunzante
El tratamiento es selectivo, 1o cual disminuye la alta tasa de laparotor -
no teraputicas, sus posibles complicaciones y e1 gasto innecesarit' -
recursos. Luego de establecer que 1a herida es penetrante, 1a observac-
del paciente hemodinmicamente estable puede servir como tamizj'
para diagnsticos tardos de esiones importantes. Por esto, la eval--
cin cada 2 h durante 2'1 h permite observar en el paciente 1os canb:
determinantes de1 tratamiento quirrgico o, si est estable y sin sig:
de iritacin peritoneai, del alta. Los pacientes con heridas pequea'
mirltiples por armas punzantes, que no pueden ser exploradas digitaln'-
te. deben ser observados como si tuvieran lesiones penetrantes'
Trutntr tle abtlomen /289
. Los pacientes que se observarn deben cumplir los siguientes par-
letros:
-
Signos vitales normaies (presin afterial, pulso y temperatura)
-:sde
el ingleso y sin modificacin con los cambios de posicin.
, rntractura4bdominal, distensin y evisceracin tnasiva.
.
-aulencia
de signos directos de lesiones viscerales como epiplocele
. :rr herida torcica inf'erior
-1esin
toracoabdominal-, hematemesls,
:xterorragia, hematuria importante, evisceracin con lesiones intestina-
:s visibles, salida de material gastrointestinal por la herida traumtica.
rateria feoal, orina o bilis.
Establecidos los criterios de observacin, e1 paciente debe ser tratado
,,rn lquidos,bndovenosos, sin analgsicos ni antibiticos, sin va oral
evQ-lua!9don la frecuencia horaria ya dicha Si a las 12 h permanece
.sintomtico, se valora la tolerancia de 1a va oral; si ia tolera, el paciente
:uede ser dado de alta con instntcciones precisas sobre una nueva consulta
-l
servicio de urgencias, en caso deirparicin de signos tardos de lesiones
iscerales, como dolor abdominal, fiebre, vmito, distensin abdominal
..
paro de gases. Mencin especial requiere la herida por ACP con epi-
:locele, en Medlln, Colombia, lo indicado si el paciente se encuentra
:.emodinmicamente estable, es infiltrar con anestsico local la herida
-:
la piel y 1a fascia, ampliar la herida, reducir el epipln o seccionarlo,
:revia ligadura, suturar ia fascia y la pie1, examinar nuevamente el ab-
:omen y si no hay signos de irritacin peritoneal dejar en observacin,
.l igual que los pacientes con otras heridas penetrantes.
Heridas por proyectiL de anna de
fuego
-as
heridas intraperitoneales por PAF de carga tinica requieren tratamien-
r quirrgico inmediato sin excepcin; la mayora de los pacientes llega
-on
signos y sntomas evidentes de Iesiones graves. Se deben administrrr'
:quidos venosos,.antibiticos para gramnegativos y anaerobios
1'
pasar
.1 quiifano inmediatamente.
Si.se sospechan heridas tangenciales o no penehantes y estabilida'1
'.emodinmica,
el paciente debe ser observado teniendo en cuenlr lor
rismos criterios que para las heridas por ACP. Para aclarar la dudl de
: penetracin debe realizarse laparoscopia, que pernrite dilucidar la
frattma deabdomen /)91
)90 / Marunl tle normas )' Prccedt
trayectoria del proyectil, adems, establecer 1a presencia de her;'
viscerales y lesiones por onda expansiva sin penetracin del proyect
1a cavidad abdominal.
Se han usado la ecografa y la TC como auxiliares diagnsticos
-
heridas aparentemente tangenciales o en las de la regin posterior
'
duclosa penetracin. Si se encuentra hemoperitoneo peqtleo
-me
de 250 mL- y pequeas lesiones de hgaclo, bazo o rin' y slo d'
local en e1 examen fsico, pueden ser tratados en forma expectante b
petmanente obsel'vacin.
Heridas por pt'o\-ectiles de ormct de
.fttego
de carga mltiple
Las armas de fuego de carga mlltiple cada da se utilizan ms; mu '
de ellas son de construccin casera y gran poder de destruccin tis'-
local.
Las heridas realizadas a corta distancia deben explorarse quirri -
mente para desbridaniento de teiido desvitalizado. ertraccin de c'''
pos extraos y coreccin cle lesiones viscerales; las realizadas a l''--
distancia, Io cual se determina por el dimetro mayor del rea lesionr -
cleben ser estudiadas por los mtoclos ya descritos para determin:-
penetracin de los prorectiles. Si es as' son pacientes que requi'
tratamiento quirrgico. excepto cuando el trauma lleve varias h'
estn asintomticos y sin evidencia de lesiones viscerales, pues en :
c:rso pueclen observarse por un periodo de 24 a'18 h'
Cuando e1 paciente es llevado a ciruga. peclueas lesiones no :'
qranteS de vSceras maCizaS no neceSlriamenie tienen que SLltularse:
-
e\ ei con las lesiones gastrointestinales' las cuales siempre deben ''
suturadas
(r'ase figura 18.5).
Trauma cetctdo
Puecie ocasionar n'ranifestaciones hemorrgicas
graves con cho'
hipovolmico por lesiones de hgado, bazo y vasos del mesenterlo'
cuales son 1a principal causa de mllerte temprana en estos paciente
presentarse como un cuaclro abdominal agudo con irritacin peritor:'
pol estallido c1e vscera hueca.
6
o
q
60
=LC)!
g9Q
:c: >
tl
g,
z
;
sE
cd
6.!
h>
Xcq?
;.o:
o;o
a o.9
E.:9 X
=c@ .19oo
!ut(/]
til
o
o
:
o
!
6
E
6
o
o
=
o
I
o
c
d
o
C
o
o
G
.=
E
o
o
c
o
o
E
=
o
!
o
E
q
a

E
F

o
iI
c^
9E
o:
x
JO
292 / Mqnucil de norxtus y procedimienfos ett tauma
Muchos de estos pacientes son politraumatizados y tienen alteracl.
-
del SNC por efectos del trauma, alcohol y drogas. Aquellos individuo: '
signos de iritacin peritoneal o inestabilidad hemodinmtca se somet:' .
a laparotoma exploradora urgente. Si se han descartado otras fuente' -:
hemorragia grave y el paciente permanece estable hemodinmicame-
se debe continuar e1 tratamiento con lquidos endovenosos y defin-'
el cuadro clnico es indicativo de una laparotoma exploradora o .
recue a ayudas diagnsticas.
En el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario SanVicen:. -
Pa1, cuando el paciente est hemodinmicamente estable y hay ause: -
de signos de irritaci.n perito4eal, se realiza inmediatamente la pun'
abdominal mnima: se obti.ne sangre con facilidad, es positiva
ordena tomografa computarizada abdominal contrastada, la cual p*,
-
mostrar las vsceras comprometidas y su grado de lesin, y permile -
definir un tratamiento conservador o quirrgico. Si 1a puncin es neg:.
se puede realizar una ecografa abdominal y definir observacin cl-
posterior de acuerdo con hallazgos.
La tecnologa de finales del siglo XX aplicada a los mtodos ; .
nsticos por imgenes permite especificar las lesiones intrabdomi: -
con amplio margen de seguridad.
Cada da aumentan los informes de grupos de trabajo,r's en los
-:
-
des centros de atencin de trauma. de protocolos no operatorlos p.
tratamiento de casos selectivos de heridas de vscetas macizas. apor
-
adems, en la observacin frecuente de que muchas lesiones d. ,
tipo de rganos estn autolimitadas en el momento de la laparo'
exploradora.
Las lesiones susceptibles de trutamiento conserr'ador son las de : '
rin e hgado en pacientes
jvenes conscientes. hemodinmicar ,
estables. con requerimiento de transfusin no rnayor de dos unida.
glbu1os ro.jos, que tengan posibilidad de ser evaluados permanenter .
por un srupo Je cirujanos con erperiencia.
Se debe seguir el curso clnico de los pacientes en una unlc-
cui<lados intensivos, con disponibilidad de sangre, quirfanos y I1-:
diagnsticos, como el torngrafo o el ecgrafo las veinticuatro hor.
da. E1 paciente debe ser llevado a cimga si aparecen signos de i:.
bilidad hemodinmica, pelitonitis, cada del hematocrito por deb.,
f5c/cv]anecesidaddetransfundirmsdedosunidadesdesangre
Tratunct de ttbdctmen /293
:ura 18.6). El tratamiento conservador de las heridas de rin' hgado
:azo ser expuesto en los respectivos captulos'
)
o
E.6
!E o
!qoo
o;io
tl
o
N
d
i
;t
,
o
c

o
o
6
.E
E
o
!
o
6
6
E
l
6
.:
6
E
o
7
_o
E
a
G
=
iI
:J;
pg
oo
O
qF3
Oc>
'P ;
o:.x
c Y.=
xE9?
+oY
LEJ
tl

o
f
E

o
.9
o
!
o
c
.9
o
J
I
d
E
o
66
9=tr
<:a,o
6
.9
E
.6
c
o
E
o
E
E
6
E
b
6
o
c
+
I
o
6
o
c
o

o
.g
E
o
6

o
6
J
291 / Manual de normas y proceditnientos en lroLlnto
Finalmente, son la agudeza de la percepcin clnica y la dedicac:.
del mdico por su paciente, ms que e1 mtodo diagnstico. por espet
-
lizado que sea, los fundamentos del xito del tratamiento de un pacie:'
con trauma abdominal.
Referencias bibliogrfi cas
l. Restrepo J. Trauma abdominal. En: Restrepo I, ed. Manuol de normas
)
r'
cedimientos en trauma. Medelln: Editorial Universidad de Antioquia, 19-
59-64.
2. Restrepo J, Duque T. La observacin en heridas penetrantes abdominales :
arma blanca. Tribuna Mdica 1977: 8: 3 1.
3. Chol YB. Lim KS. Therapeutic lapiroscopy fbr abdominal tfauma. Jou:. .
of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Sarg Endosc 2003:
83-88.
4. Pachter HL, Hofstetter SR. The cn:ect status of non-operative managemer:
adult blunt hepatic injuries. Arr J Surg 1,995; 169:442-454.
5. Croce MA, Fabian TE, Menke PG. Nonoperative management of blunt hep.:
trauma is the of choice for hemodyinam ically stable patients. A/rn Srrg 1 I
:'
2l: 7 44-7 54.
Bibliografa
Fabian TC, Cruce MA. Abdominal trauma, including indications for celiotc:
En: Mattox K, Feliciano D, Moore E. Trctuma.4." ed. Nueva York: McG.
Hill 2000; 583-602.
Fuchs WA, Robotti G. The diagnostic impact of computed tommography in t'.
-'
abdominal trauma C1 Radiol 1983;34: 261-263.
h anturv RR, Siman RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in p.'
f rating abdominal trauma. J Trattma 1993; 34: 822-825.
\loore EE. Moore JB, Van Luzer-Woore S. Mandatory laparotomy for gun.-
s ounds penetrating the abdomen . Am J Surg 1980; 140: 847-851 .
Peitzman AB. Makaroun MS, Slasky BS. Prospective study of computed to:.
graphy in initial management of blunt abdominal rratma. J Trauma 1986:
-'
585-592.
Restrepo J, Costa E, Segarra V, Velsquez J, Menor F. Evolution of consen a-.
treatment in traumatic spleen injuries. Report of 54 casis. Rv Cir Pedir-
2003:16:1,1-16.