La Revue Du Praticien - Synthése Clinique Et Thérapeutique

Hmatologie
Partie I Module 11 Q 182

1929 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les antivitamines K sont largement utilises en pratique
mdicale courante (1 % de la population franaise). Les
indications les plus frquentes sont la maladie thrombo-
embolique veineuse et des pathologies cardiaques embo-
lignes (arythmie complte par fibrillation auriculaire,
valvulopathies et prothses valvulaires). Lefficacit et
linnocuit des antivitamines K sont contrles par la
mesure du temps de Quick exprim en INR (international
normalized ratio) avec une zone thrapeutique diffrente
selon lindication. En aucun cas, il ne doit dpasser 5
(tableaux I et II).
Accidents hmorragiques
Les antivitamines K sont des mdicaments efficaces mais
hautement dangereux: lincidence annuelle des hmorragies
graves est estime entre 3 et 5% et celle des hmorragies
mortelles 0,6 %. Les accidents peuvent survenir
lorsque le traitement est bien quilibr (INR compris
dans la fourchette thrapeutique) et surtout en cas de
surdosage.
1. Facteurs favorisants
Lge : les accidents hmorragiques sont plus frquents
aprs 65 ans et plus graves aprs 75 ans.
Lintensit de leffet anticoagulant influence la fr-
quence et la gravit des complications hmorragiques.
Le risque dhmorragie intracrnienne double chaque
fois que lINR augmente de 1.
Les pathologies associes comme linsuffisance rnale
svre (clairance de la cratinine < 20 mL/min), les
antcdents dhmorragie digestive, lulcre gastroduo-
dnal, linsuffisance cardiaque svre, laccident crbral
ischmique et lhypertension artrielle mal contrle
augmentent le risque et la gravit des accidents hmor-
ragiques. Toute pathologie intercurrente peut modifier le
mtabolisme des antivitamines K et entraner un risque
de surdosage : atteinte hpatique ou biliaire (cholestase),
destruction de la flore intestinale (antibiotiques, diarrhe).
Le contrle rapproch de lINR est ncessaire et permet
le dpistage des surdosages dans ces situations.
Les mdicaments associs peuvent potentialiser laction
des antivitamines K en modifiant leur pharmacocintique.
Cest le cas notamment du miconazole et de la phnyl-
butazone (association contre-indique), de la cimtidine,
de lamiodarone et des fibrates (association prudente).
Dautres, comme laspirine ( forte dose, surtout), la
ticlopidine ou le clopidogrel augmentent le risque hmor-
ragique en inhibant lhmostase primaire. loppos,
certains mdicaments diminuent leffet anticoagulant
des antivitamines K comme la cholestyramine, les
ANTIVITAMINES K
Les antivitamines K sont en 2002 les seuls mdicaments
anticoagulants administrs par voie orale. Cinq molcules
sont disponibles. Elles se rpartissent en 2 classes
pharmacologiques (les coumariniques et les drivs de
lindandione) mais en pratique, on les spare selon leur
demi-vie, courte (< 12 h) ou longue (24 48 h). Les
antivitamines K sont mtabolises dans le foie et les
mtabolites, partiellement actifs selon la molcule, suivent
un cycle entrohpatique avec une excrtion dans les selles
et lurine. Elles traversent la barrire placentaire et sont
tratognes. Leur mcanisme daction passe par linhi-
bition denzymes microsomiales permettant la rgnration
dans lhpatocyte de la vitamine K. Une synthse anormale
des protines ncessitant une -carboxylation (facteurs
II, VII, IX et X, protine C et protine S) en rsulte. La
fixation de ces protines aux phospholipides en prsence
de calcium est inhibe, et ce mcanisme explique le
dficit de la coagulation qui en rsulte.
Accidents des anticoagulants
Les traitements anticoagulants sont trs largement
utiliss dans la prvention et le traitement
de thromboses artrielles et veineuses.
Ils peuvent tre spars en 2 groupes selon
leur mode dadministration : les anticoagulants
oraux ou antivitamines K (AVK) ; les anticoagulants
injectables qui regroupent les hparines
non fractionnes (HNF), les hparines de bas
poids molculaire (HBPM), les inhibiteurs
de la thrombine et le danaparode sodique.
Les complications les plus frquentes
de ces traitements sont les accidents hmorragiques.
Elles sont responsables dune morbidit
et dune mortalit non ngligeables et reprsentent
un problme majeur de sant publique.
Pourtant leur prvention est possible et facile
mettre en uvre. Dautres complications doivent
tre bien connues, notamment les thrombopnies
induites par les hparines.
Points Forts comprendre
Service dhmatologie hmostase
CHU, hpital Trousseau
37044 Tours Cedex 01
Ml : gruel@med.univ-tours.fr
Pr Yves GRUEL, Dr Abdallah MAAKAROUN
long pendant plusieurs annes.
La prdiction du risque hmorragique impose lidenti-
fication de facteurs de risque indpendants. Il est ainsi
dmontr que, chez les patients ambulatoires, le risque
hmorragique est plus lev si les lments suivants
sont prsents : ge suprieur 65 ans, antcdent dh-
morragie digestive, antcdent daccident ischmique
crbral, prsence dune pathologie grave associe
(insuffisance rnale, cancer volutif, insuffisance car-
diaque ou hypertension artrielle).
2. Localisations des complications hmorragiques
Elles sont extrmement varies. Plusieurs localisations
peuvent exister chez un mme patient et menacer le pro-
nostic vital.
Les accidents mineurs (ecchymoses, pistaxis) constituent
des signes dalarme quil ne faut pas ngliger et que le
patient doit savoir reconnatre pour consulter rapidement.
Les hmatomes des parties molles entranent un
risque de compression des nerfs. Le saignement peut
concerner la gaine du psoas et une compression du nerf
crural doit tre recherche. Le diagnostic est facilit par
lchographie et un drainage chirurgical est parfois
ncessaire.
Les hmorragies digestives sont les plus frquentes
(25%) et peuvent menacer le pronostic vital. Dans plus
de 2 cas sur 3, une lsion organique (ulcre, cancer,
sophagite) est retrouve et doit tre systmatiquement
recherche.
Les hmorragies du systme nerveux central sont
rares (5%) mais constamment graves : hmatome sous-
dural, hmorragie intracrbrale, hmatome pidural.
ACCI DE NT S DE S ANT I COAGUL ANT S
Dnomination
commune
internationale
Classe
pharmaco-
logique
Nom
commercial
Demi-vie
(h)
Dose
par comprim
(mg)
Posologie
moyenne
adulte (mg/j)
Temps
de retour
la normale
de lINR aprs
arrt du
traitement (j)
Demi-vie courte
acnocoumarol C Sintrom 8 4 4 - 8 2 - 3
Mini-Sintrom 1
phnindione I Pindione 5 10 50 25 - 100 1 - 2
Demi-vie longue
tioclomarol C Apegmone 24 4 4 - 8 2 - 4
fuindione I Prviscan 30 20 20 - 40 3 - 4
warfarine C Coumadine 35 45 2 et 5 4 - 10 4
C : coumariniques ; I : drivs de lindandione.
Antivitamines K disponibles en France
Indications INR
Prvention primaire des thromboses veineuses
(chirurgie haut risque thrombotique)
Traitement des thromboses veineuses
et embolies pulmonaires
Prvention des embolies systmiques en cas de :
prothse valvulaire tissulaire
fibrillation auriculaire
infarctus aigu du myocarde
cardiopathie valvulaire
Prothse valvulaire mcanique
Embolies systmiques rcidivantes
Zones thrapeutiques exprimes
en INR selon lindication
du traitement antivitamine K
2-3
3-4,5
barbituriques, les stroprogestatifs, la rifampicine et la
carbamazpine. La survenue dun accident sous anti-
vitamines K impose la recherche systmatique des inter-
actions mdicamenteuses qui nauraient pas t identifies.
La dure du traitement anticoagulant est un facteur
essentiel : risque hmorragique lev pendant la phase
dquilibre puis diminution du risque au-del de la pre-
mire anne dutilisation. Chez les patients gs, le
risque est plus important lorsque le traitement est pro-
TABLEAU I
TABLEAU II
renoncer la prescription dune antivitamine K chez
les patients haut risque de non-observance comme
ceux atteints dune pathologie psychiatrique ou tou-
chant les fonctions cognitives (maladie dAlzheimer)
;
le respect des indications, des contre-indications, des
Leur prise en charge est une urgence neurochirurgicale.
Les hmorragies urinaires sont domines par lhmaturie
qui peut rvler une lithiase ou un cancer.
Une ncrose hmorragique des surrnales est rare
mais extrmement grave avec une insuffisance surrnale
aigu pouvant entraner une mort brutale par collapsus
cardiovasculaire. Le diagnostic est voqu par liono-
gramme et confirm par les dosages hormonaux.
3. Prise en charge des accidents hmorragiques
Elle dpend de 3 types dlments :
le malade : ge, indication de lantivitamine K, ant-
cdents hmorragiques, pathologies associes, notamment
vasculaires, rnales et hpatiques ;
les signes hmorragiques : localisation, gravit imm-
diate et potentielle, prsence dun choc hypovolmique ;
LINR, selon quil est modrment lev (< 5), trs
lev (5-9) ou extrmement lev (> 9).
Le traitement comporte 3 volets (tableau III).
Larrt de lantivitamine K entrane une correction
lente de lINR dpendant notamment de sa demi-vie qui
peut tre allonge en cas dinsuffisance rnale, dhypo-
albuminmie ou dinteractions mdicamenteuses. Il est
suffisant dans le cas dun surdosage modr sans sai-
gnement ou avec signes hmorragiques minimes. Il est
insuffisant dans les autres situations.
La correction de lINR est possible par 3 moyens :
ladministration de vitamine K1 des doses faibles
(entre 1 et 10 mg selon la gravit) est efficace en 6 8
h, temps ncessaire la synthse des facteurs dpen-
dants de la vitamine K. Elle peut tre rpte mais
savre insuffisante dans les hmorragies graves ;
ladministration de concentrs de facteurs II, VII, IX
et X (PPSB ou Kaskadil) est recommande (20 30 U
de facteur IX/kg) pour restaurer une hmostase normale
(temps de Quick > 60 % et INR < 1,3). Le risque est la
survenue dune thrombose ce qui incite ne pas utiliser
de posologies suprieures 40 U/kg par injection et
prescrire une hparinothrapie lorsque lINR est corrig ;
la transfusion de plasma frais congel (PFC) peut tre
indique en cas dhmorragie grave avec transfusion
massive.
Une action locale vis--vis du saignement est parfois
ncessaire, comme lvacuation dun hmatome com-
pressif intracrnien ou musculaire, la sclrose de varices
sophagiennes ou dun ulcre, une ligature vasculaire.
4. Prvention
La prvention des accidents hmorragiques sous anti-
vitamine K est assure par le respect dune dmarche
clinique et dune surveillance biologique rigoureuses.
Elle ncessite une collaboration entre le patient (ven-
tuellement sa famille), le mdecin gnraliste, le spcialiste
(cardiologue, angiologue, hmatologue) et le laboratoire.
La prvention primaire cherche viter la survenue
dun accident et implique :
lvaluation soigneuse du rapport du bnfice au
risque individuel lors de la prescription du traitement
mais aussi lors de son renouvellement. Il faut parfois
Hmatologie
INR < 5
Pas de saignement Supprimer la prochaine prise
Pas de chirurgie prvue puis rduire les doses ultrieures
5 < INR < 9
Pas de saignement Supprimer les 2 prochaines
prises puis rduire les doses
ultrieures
INR quotidien
Saignement mineur Supprimer la prochaine prise
et administrer vitamine K1
(1 2 mg par voie orale)
INR quotidien
Chirurgie semi-urgente Arrt de lantivitamine K
(dlai > 12 h) Administration vitamine K1
(2 4 mg par voie orale
ou 1 2 mg par voie i.v. lente)
INR 6 h aprs.
Renouveler vitamine K1
si INR insuffisamment corrig
INR > 9
Pas de saignement Arrt de lantivitamine K
ou saignement mineur Administrer vitamine K1
(3 5 mg par voie orale)
INR 2 fois par jour
Renouveler vitamine K1
si besoin
Reprendre les antivitamines K
dose moindre quand lINR
est revenu dans la zone
thrapeutique
Quel que soit lINR
Saignement majeur Arrt de lantivitamine K
ou chirurgie urgente Administrer vitamine K1
(dlai < 12 h) (10 mg i.v. lent)
Renouveler si ncessaire
toutes les 6 12 h selon
le degr durgence
PPSB (Kaskadil) et (ou)
si besoin, plasma frais congel
Attention : Aprs traitement par de fortes doses de vitamine K1, les
antivitamines K seront inefficaces pendant plusieurs jours. Dans ce cas,
utiliser lhparine et surtout viter de trop augmenter la posologie des
antivitamines K.
Conduite tenir devant un surdosage
en antivitamine K
TABLEAU III
prcautions demploi et des dures de traitement valides ;
la recherche des interactions mdicamenteuses ;
lviction dune dose de charge et la surveillance
rapproche de lINR en dbut de traitement ;
le respect du contrle mensuel de lINR sans tenir
compte du TQ;
lducation du patient, renouvele chaque consultation
avec mise en garde contre les dangers de lautomdi-
cation; insistance sur le respect des contrles rguliers
dans le mme laboratoire ; tenue dun carnet de sur-
veillance ; apprentissage des signes cliniques voquant
un surdosage comme les ecchymoses, les gingivorragies
et lpistaxis ; viction de gestes vulnrants sans
contrle mdical strict (avulsion dentaire, injections
intramusculaires), et alimentation quilibre avec
un apport stable en lgumes feuilles ;
le renforcement de la frquence des contrles chez les
sujets risque individuel lev (ge > 65 ans, insuffi-
sance rnale, mdicaments multiples) et chez tous les
patients lors dun vnement intercurrent susceptible
de dsquilibrer le niveau danticoagulation.
La prvention secondaire doit viter une rcidive
daccident hmorragique par :
lidentification prcise et le traitement des vnements
ayant conduit au surdosage ;
le renforcement de la surveillance clinique et des
contrles biologiques si le traitement est poursuivi ;
la rvaluation du rapport bnfice au risque doit parfois
envisager, selon le contexte, lutilisation dun autre
antithrombotique (hparine ou antiagrgant) ou larrt
dfinitif de tout traitement modifiant lhmostase.
Compte tenu du risque hmorragique des anticoagulants
et des antivitamines K en particulier, le dveloppement
de structures spcialises pour le suivi de ces traite-
ments devrait contribuer amliorer les actions de pr-
vention.
Accidents non hmorragiques
des antivitamines K
1. Antivitamines K et grossesse
Les antivitamines K sont tratognes (hypoplasie nasale,
ponctuation des piphyses, ccit, anomalies du systme
nerveux central). La priode dexposition la plus dangereuse
semble se situer entre la 6
e
et la 9
e
semaine de gestation.
Pendant le 3
e
trimestre, elles seraient responsables dh-
morragies intracrbrales entranant des squelles neuro-
logiques graves et parfois de prmaturit. Il est indis-
pensable dassurer une contraception efficace chez la
femme en ge de procrer et traite par antivitamines K.
Lallaitement est incompatible avec la prise dune anti-
vitamine K, toutes les molcules disponibles (sauf la
warfarine) passant dans le lait maternel.
2. Ncroses cutanes
Elles sont rares (0,01 %) mais graves. Elles surviennent
surtout chez les patients ayant un dficit constitutionnel
en protine C et dans les 5 premiers jours de traitement
alors que lanticoagulation na pas atteint son niveau
thrapeutique. Elles sigent sur la partie haute du tronc
et aux extrmits. Elles sont la consquence dune chute
rapide de la protine C (et du facteur VII) alors que les
autres facteurs dpendants de la vitamine K (facteurs II,
IX et X) sont peu modifis. Cette complication est pr-
venue par labandon des doses de charge et, chez les
malades risque par une introduction lente et progressive
de lantivitamine K avec maintien dun traitement efficace
par lhparine jusqu quilibre stable de lINR.
HPARINES
Les hparines non fractionnes (HNF) et les hparines
de bas poids molculaire (HBPM) sont utilises en premire
intention chaque fois quun effet anticoagulant rapide est
ncessaire. Elles sont administres par voie intraveineuse
ou sous-cutane. Elles permettent galement lanticoa-
gulation des circuits extracorporels (hmodialyse et
chirurgie cardiaque).
Les hparines se fixent lantithrombine. Les complexes
ainsi forms inhibent plusieurs enzymes de la coagu-
lation, en particulier le facteur IIa (thrombine active) et
le facteur Xa. Par voie intraveineuse, leffet anticoagulant
de lhparine non fractionne est immdiat. Sa demi-vie
plasmatique est courte (60 90 min) et dpend dune
limination assure essentiellement par les systmes
rticulo-endothlial et endothlial avec un rle secondaire
du rein. Les hparines de bas poids molculaire inhibent
prfrentiellement le Xa et sont limines essentiellement
par le rein avec une demi-vie plasmatique plus longue
que celle de lhparine non fractionne comprise entre 3 et
4 h.
Contrairement aux antivitamines K, toutes les hparines
peuvent tre prescrites sans risque tratogne pendant la
grossesse et durant lallaitement.
La surveillance de leffet anticoagulant des hparines
non fractionnes est effectue par le temps de cphaline
active (TCA) et celle des hparines de bas poids mol-
culaire par lactivit anti-Xa. Les hmorragies et les
thrombopnies constituent les 2 complications majeures
des traitements par les hparines.
Accidents hmorragiques des hparines
Les accidents hmorragiques graves surviennent surtout
lors des traitements curatifs et avec les hparines non
fractionnes, leur incidence est denviron 5 % et celle
des dcs entre 0 et 2 %. Les hparines de bas poids
molculaire semblent nettement moins hmorragiques
lorsquelles sont utilises aux doses thrapeutiques
recommandes et sil ny a pas dinsuffisance rnale.
Comme avec les antivitamines K, laccident peut survenir
lors dun surdosage ou dun traitement correctement
quilibr. Il peut tre galement favoris par une patholo-
gie prexistante (ulcre gastrique, lithiase rnale), un
traumatisme ou un acte invasif notamment en postopratoi-
re.
lhparine non fractionne quels que soient la posologie
et le mode dadministration mais peut survenir aussi
avec une hparine de bas poids molculaire. Elle diffre
de la thrombopnie de type I qui est modre, prcoce
(avant le 5
e
jour) et bnigne sans complication.
Une thrombopnie induite par lhparine de type II doit
tre voque devant une diminution de la numration
plaquettaire partir du 5
e
jour de traitement. La thrombo-
pnie est souvent franche < 100.10
9
/L mais parfois la
numration des plaquettes est normale, et seule une
diminution relative de leur nombre dau moins 40 % par
rapport une valeur pralable en dbut de traitement est
observe. Dans certains cas, la thrombopnie survient plus
tt si le malade a t rcemment expos une hparine
ou un hparinode. Parfois, des signes biologiques de
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) sont
prsents mais ils nexcluent jamais le diagnostic de
thrombopnie induite par lhparine.
La thrombopnie est associe dans 1 cas sur 2 des
thromboses artrielles vocatrices ou veineuses plus
frquentes, souvent svres et compliques dembolie
pulmonaire.
Le diagnostic clinique dune thrombopnie induite par
lhparine est difficile affirmer mme si les plaquettes
sont normalises aprs arrt de lhparinothrapie et des
tests biologiques sont toujours ncessaires. Les throm-
bopnies induites par lhparine sont associes des
anticorps IgG activant les plaquettes en prsence dh-
parine ou doligosaccharides sulfats. La thrombopnie
et les thromboses rsultent de cette activation et dune
gnration importante de thrombine. Les anticorps
reconnaissent des complexes macromolculaires associant
lhparine et le facteur plaquettaire 4.
Ces anticorps peuvent tre dtects dans le plasma des
malades laide de tests dagrgation plaquettaire ou
mesurant la libration de la srotonine radiomarque. Ils
sont galement recherchs en technique ELISA. Les
examens biologiques doivent tre raliss la phase
aigu de la thrombopnie induite par lhparine, car les
anticorps ne restent dtectables que quelques semaines
aprs arrt de lhparine.
Ds la suspicion clinique du diagnostic de thrombo-
pnie induite par lhparine, larrt de lhparine est
impratif et un traitement antithrombotique de substitu-
tion doit toujours tre prescrit sans attendre les rsultats
des tests biologiques car le risque de thrombose est trs
lev mme chez les malades avec une thrombopnie
isole.
1. Options thrapeutiques envisageables
Le danaparode sodique (Orgaran) est utilisable par
voie sous-cutane lors dune thrombopnie isole sans
thrombose ou par voie intraveineuse continue dans les cas
prsentant des complications thrombotiques veineuses
ou artrielles. Pour environ 10 % des patients, une
ractivit croise des anticorps pour le danaparode est
prsente avec parfois une thrombopnie persistante et
inefficacit du traitement antithrombotique. doses
curatives, lactivit anti-Xa peut tre mesure (en parti-
1. Facteurs favorisants
Une hmorragie sous hparine est aussi favorise par
lge avanc (> 70 ans), linsuffisance rnale chronique,
ladministration intraveineuse discontinue dhparines
non fractionnes qui doit tre vite, un dficit en
facteur de la coagulation, la prise de mdicaments
modifiant lhmostase primaire (aspirine, ticlopidine,
clopidogrel).
2. Traitement spcifique
En cas daccident hmorragique grave, lantidote de
lhparine utiliser est le sulfate de protamine, 1 mg
neutralisant 100 U dhparines non fractionnes. Pour
neutraliser les effets des hparines de bas poids molcu-
laire, la mme dose de 1 mg pour 100 U anti-Xa est
recommande permettant de neutraliser compltement
lactivit anti-IIa. Cependant, une activit anti-Xa rsi-
duelle persiste avec un risque de saignement mal valu.
La dose de protamine utile est fonction: de la spcialit
utilise, de la dose dhparine injecte, du temps coul
depuis linjection de lhparine, du niveau de surdosage
valu sur le temps de cphaline active pour les hpa-
rines non fractionnes et lactivit anti-Xa pour les
hparines de bas poids molculaire.
Il peut tre ncessaire de fragmenter la dose totale
calcule de protamine en plusieurs injections (2 4)
rparties sur 24 h.
3. Prvention
La prvention primaire cherche viter la survenue
dun 1
er
accident. Elle implique :
lvaluation soigneuse du rapport du bnfice au risque
individuel lors de la mise en place du traitement ;
le respect des indications, des contre-indications, des
prcautions demploi et des dures valides de traite-
ment ;
le renforcement de la frquence des contrles chez les
sujets risque individuel lev (ge > 65 ans, insuffisance
rnale, obsit, mdicaments multiples) ;
lviction de gestes mdicaux invasifs proximit de
linjection de lhparine ;
ladministration selon une technique rigoureuse des
injections sous-cutanes en proscrivant la purge des
seringues prremplies pour viter les hmatomes locaux.
La prvention secondaire cherche viter la rcidive
dun accident par :
lidentification et le traitement de la cause du surdosage;
la poursuite du traitement avec des contrles biologiques
renforcs ;
la rvaluation du rapport du bnfice au risque en
envisageant, selon le cas, un autre traitement anti-
thrombotique ou larrt dfinitif de tout anticoagulant.
Thrombopnies
Une thrombopnie induite par lhparine (TIH), grave,
de type II peut compliquer 1 3 % des traitements par
Hmatologie
culier si insuffisance rnale) et sera maintenue entre
0,5 et 0,8 U/mL.
La lpirudine (Refludan) est le deuxime antithrombo-
tique utilisable mais uniquement en cas de thrombose
associe. Cet antithrombine slectif et puissant est
administr par voie intraveineuse continue avec une
surveillance biologique effectue avec le temps de cpha-
line active, mais ce test dpiste mal les surdosages. La
posologie de lpirudine doit tre imprativement rduite
en cas dinsuffisance rnale.
Quel que soit le traitement antithrombotique initial
(danaparode ou lpirudine), un relais par antivitamine K
est dbut lorsque la numration plaquettaire est suprieure
100.10
9
/L.
2. Dpistage et prvention
La surveillance de la numration plaquettaire 2 fois
par semaine (en particulier le 1
er
mois de traitement)
chez tous les malades quels que soient le type dhparine
(hparines non fractionnes ou hparines de bas poids
molculaire) et la posologie.
La rduction de la dure des traitements par les
hparines avec un relais prcoce par une antivitamine K.
Chez un malade ayant un antcdent rcent de thrombopnie
induite par lhparine, il faut viter la prescription dhparine.
Le danaparode sodique par voie sous cutane (750 U anti-Xa
toutes les 12 h) ou par voie intraveineuse pour le traite-
ment dune thrombose, est un choix possible avec une
surveillance rigoureuse de la numration des plaquettes.
distance dune thrombopnie induite par lhparine
(au-del de 3 mois), la disparition des anticorps sera
vrifie en ELISA et lutilisation dune hparine est
alors envisageable pour une dure trs courte (< 5 j) en
prfrant une hparine de bas poids molculaire avec un
relais prcoce par une antivitamine K.
Autres accidents des hparines
Les hparines peuvent tre responsables de ractions
allergiques souvent cutanes et rsolutives larrt du
traitement. Un choc anaphylactique est possible. Les
hparines peuvent entraner aussi une ostoporose lors
de traitements prolongs (plusieurs mois) avec des
doses leves dhparines non fractionnes et cette com-
plication est favorise par des grossesses multiples, la
mnopause, une immobilisation et une corticothrapie.
Biologiquement, une hyperosinophilie et une augmen-
tation modre des transaminases sont possibles et
rgressent larrt du traitement.
AUTRES ANTICOAGULANTS
Trois autres mdicaments rservs lusage hospitalier sont
aussi disponibles et peuvent induire des accidents hmor-
DCI Nom commercial
Voie
dadministration
Indications
Principaux
effets indsirables
danaparode Orgaran Sous-cutane Prvention Hmorragie
Intraveineuse des thromboses Thrombopnie
veineuses en oncologie
et en orthopdie
Traitement prventif
et curatif
des thrombopnies
induites par lhparine
de type II
dsirudine Revasc Sous-cutane Prvention Hmorragie
des thromboses
veineuses aprs
chirurgie orthopdique
lpirudine Refludan Intraveineuse Traitement curatif Hmorragie
des thrombopnies Raction allergique
induites par lhparine Fivre
de type II
Anticoagulants injectables autres que les hparines :
indications et principaux effets indsirables
TABLEAU IV
ragiques (tableau IV). Un 4
e
, le fondaparinux (Arixtra),
inhibiteur slectif du facteur X activ sera disponible fin
2002. Indiqu dans la prvention des thromboses veineuses
en chirurgie orthopdique, il est administr en une seule
injection sous-cutane par jour. Son limination est rnale.
Inhibiteurs directs de la thrombine
Les hirudines recombinantes nont pas besoin de co-
facteurs protiques pour agir.
La dsirudine (Revasc) est indique dans la prven-
tion des thromboses veineuses profondes en chirurgie
orthopdique (prothse de la hanche et du genou). Elle
est contre-indique chez les patients ayant une insuffi-
sance rnale et (ou) hpatique svre, des troubles de la
coagulation, une hypertension artrielle non contrle et
chez la femme enceinte.
La lpirudine (Refludan) est indique chez les
patients ayant une thrombopnie induite par lhparine
de type II avec manifestations thrombo-emboliques.
Les complications hmorragiques sont frquentes sous
lpirudine (plus d1/3 des malades et 11% dhmorragies
svres) et plus rares avec la desirudine (1 %) utilise
plus faible dose.
Danaparode sodique
LOrgaran est un mlange de glycosaminoglycanes
sulfats de bas poids molculaire. La survenue dune
thrombopnie induite par lhparine de type II en est
lindication principale. Il est aussi indiqu dans la
prvention des thromboses veineuses en chirurgie onco-
logique et orthopdique. Il peut tre prescrit pendant
la grossesse. Ses principales complications sont hmor-
ragiques, avec notamment des saignements aux points
de ponction et la rcidive de la thrombopnie.
Traitement des accidents
hmorragiques
Le traitement des accidents hmorragiques sous
hirudine ou sous danaparode sodique peut tre difficile
car il nexiste pas dantidote efficace. Une hmo-
filtration peut liminer rapidement le mdicament
et tre envisage en cas de surdosage svre chez
un insuffisant rnal. I
Hmatologie
Les accidents hmorragiques sont la complication
majeure des traitements anticoagulants.
Avec les antivitamines K, le risque augmente
avec lge, la prsence dantcdents
hmorragiques, dinsuffisance rnale
ou hpatique, dhypertension artrielle non
contrle et en cas de mdicaments multiples.
Avec les hparines, lge et linsuffisance rnale
augmentent le risque de saignement.
Le traitement des accidents hmorragiques
impose larrt de lanticoagulant, la correction
des anomalies de la coagulation [vitamine K,
complexe prothrombique humain (PPSB),
plasma frais congel si antivitamine K; sulfate
de protamine si hparine] et la prise en charge
des complications lies lhmorragie.
La thrombopnie induite par lhparine de type
II survient souvent aprs utilisation prolonge
des hparines et se complique de thromboses.
Le traitement fait appel notamment au danaparode
sodique. La prvention consiste traiter le plus
brivement possible les patients par lhparine
et surveiller la numration plaquettaire 2 fois
par semaine.
Points Forts retenir
Antivitamines K. Fiche de transparence AFSSAPS. Presse Med 2001 ; 30 :
325-32.
Boneu B, Potron G, Gruel Y, Nguyen P, Aiach M. Utilisation des
hparines en pratique mdicale courante. Sang Thromb Vaiss 2000 ;
12 (n
o
spcial) : 12-25.
Drouet L, Gruel Y, Mismetti P. Les nouveaux antithrombotiques.
Sang Thromb Vaiss 2000 ; 12 (numro spcial) : 48-55.
Gruel Y, Pouplard C. Thrombopnies induites par les hparines :
physiopathologie, manifestations biocliniques et traitement. Sang
Thromb Vaiss 1999 ; 11 : 439-46.
Schved JF, Moerloose P, Jude B, Toulon P. Utilisation des antivita-
mines K en pratique mdicale courante. Sang Thromb Vaiss 2000 ;
12 (n
o
spcial) : 26-39.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le mdecin doit valuer si, pour des raisons mdicales (tat
clinique proccupant) ou techniques (limpossibilit de raliser
un examen mdico-lgal dans des conditions de comptence et
notamment de matriel suffisant), le (la) patient(e) ne doit pas
tre transfr(e) vers un centre spcialis. En effet, si le mdecin
ne peut raliser cet examen, il importe que la victime en soit avise
le plus tt possible.
En outre, ds le stade de laccueil, la victime doit tre informe
de ses droits. Le praticien lui conseille de dposer plainte (au
commissariat de police ou la brigade de gendarmerie ou encore
directement auprs du procureur de la Rpublique). Une telle
dmarche est souhaitable divers titres. Le recours la justice
permet la personne de se reconstruire, et la reconnaissance
par la socit du statut de victime et la dsignation du coupable
sont fondamentales. Le dpt de plainte permet aussi dobtenir
une provision puis une indemnisation auprs de la Commission
dindemnisation des victimes dinfractions (CIVI).
Laccueil va aussi permettre au praticien dinformer son (sa)
patient(e) des modalits et de lintrt de lexamen clinique afin
den faciliter lacceptation et le bon droulement.
EXAMEN MDICAL
Cas particulier de lenfant
Si la victime est un enfant, il faut veiller ne pas le considrer
seulement dans sa situation denfant abus, mais avant tout
comme un enfant, et conserver lesprit que mme si lagression
sexuelle fait encore peur, et que sa simple vocation risque de
paralyser les professionnels, cet enfant souffre. Il a besoin dtre
cout et non interrog (le mdecin nest pas un enquteur),
T
oute violence sexuelle doit tre considre
comme une urgence mdicale, mdico-
lgale, psychiatrique et sociale. Laccueil
des victimes de violences sexuelles est primordial, car il permet de
rconforter, de rassurer des victimes choques, traumatises, de
les informer et de les prparer la prise en charge mdicale en faci-
litant lacceptation et le bon droulement de lexamen clinique. Il
permet galement de prparer la victime aux ventuelles suites
tant sur le plan judiciaire et mdical que psychologique et social.
ENTRETIEN
Lagression sexuelle est souvent vcue dans leffroi, avec un fort
sentiment dimpuissance, sans capacit de ragir sous peine de
mettre sa vie en danger. Par la suite, elle est ressentie comme
une exprience intransmissible et irrparable. La plupart des
personnes agresses se murent dans le silence, incapables
dvoquer leur exprience traumatisante. Aussi, il faut beaucoup
de courage la victime pour surmonter ses sentiments de terreur,
de culpabilit, dincomprhension, de honte et disolement et
oser engager des dmarches en vue de dposer une plainte ou
de demander des soins.
La victime doit tre reue rapidement, dans un cadre respec-
tant son intimit et dans le calme pour quelle puisse parler et
tre coute. La personne doit se sentir rassure, en confiance,
afin de ne pas vivre sa prise en charge comme une nouvelle agres-
sion. Elle peut tre accueillie en tte tte par le mdecin ou
bien, sa demande ou avec son consentement, en prsence dune
tierce personne. Lentretien doit imprativement prcder lexa-
men clinique, les examens spcialiss ventuels et les prlve-
ments. Il doit se faire avec patience et dans le calme, car il va fal-
loir parfois un temps long pour que la victime accepte dtre
nouveau dans la parole, puisque dans la violence du viol, la parole
est en risque dtre perdue ou disqualifie.
I-00-Q000
Accueil dun sujet
victime de violences sexuelles
P
r
Liliane Daligand
Universit Claude Bernard-Lyon 1, laboratoire de mdecine lgale, facult de mdecine, 69373 Lyon Cedex 08
Liliane.Daligand@rockefeller.univ-lyon1.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-11-Q183
565
Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime
de violences sexuelles.
Objectifs
ref_daligand 4/03/05 17:00 Page 565
566
rconfort (ainsi que sa famille) et protg si lagresseur vit avec
lenfant. Pour laider, il est aussi ncessaire de bien connatre les
professionnels vers lesquels lorienter.
Cet examen ne peut tre pratiqu quavec laccord pralable
de la victime.
Durant lentretien, le praticien recherche des informations.
Cependant, cet change ne doit pas tre peru comme un inter-
rogatoire destin remplir un questionnaire ou une grille dexa-
men. Il est conseill dalterner des questions fermes et des
questions ouvertes. Le praticien est dautant plus vigilant sil
sagit dun enfant amen par un de ses parents pour violences
sexuelles perptres par son ex-conjoint . En effet, le mdecin
doit savoir que labus sexuel peut tre un motif invoqu pour
obtenir la garde de lenfant en cas de sparation du couple
parental. Le rcit de lenfant peut alors tre appris par le parent
revendicateur. Par ailleurs, un parent anxieux, inquiet, dans un
contexte de sparation conflictuelle, sans possibilit de commu-
nication, peut en venir interprter des symptmes de lenfant,
tmoins de sa souffrance, comme des indices dun ventuel com-
portement incestueux
Ces 2 situations dans lesquelles le mineur est toujours en
danger doivent faire lobjet dune valuation psychosociale
approfondie.
Dolances de la victime
Mme si elles ne sont que subjectives, elles sont importantes
pour affiner le diagnostic.
Si lagression est rcente, il peut sagir de douleurs (abdominales,
vaginales, anales), de saignements, de brlures mictionnelles
Certains troubles sont vocateurs dagression sexuelle plus
ancienne : troubles somatiques chroniques (cphales, insomnies,
douleurs digestives, thoraciques ou dorsales), troubles psycho-
logiques (sentiment de dvalorisation, dpression, anxit, abus
de drogues, voire tentative de suicide), troubles gyncologiques
(mtrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhes, perte de la libido,
frigidit, dyspareunie)
Chez lenfant et ladolescent, certains symptmes, qui nont rien
de spcifique, doivent faire envisager lventualit dabus sexuel
en raison du contexte dans lequel ils surviennent :
manifestations psychosomatiques, vritables symptmes crans,
parfois lies la nature de lacte inflig: nursie secondaire, enco-
prsie, constipation, anorexie, gne la dglutition, vomissements,
terreurs nocturnes dapparition rcente, douleurs abdominales,
douleurs osseuses ;
manifestations psychiatriques: dpression avec parfois tentative
de suicide, notamment chez les adolescents, mutisme, repli, auto-
mutilations, excitation, labilit de lhumeur ;
conduites anti-sociales chez les pradolescents et les adolescents:
fugue, toxicomanie, prostitution ;
troubles du comportement : changement rcent et massif du
comportement, dsinvestissement scolaire brutal, peur brutale et
incontrlable des hommes, refus de rentrer la maison, refus
daller se coucher, de se dshabiller la nuit, tendance se barricader
la nuit dans sa chambre
proccupations sexuelles excessives pour lge de lenfant,
masturbation excessive en public, comportement sducteur et
sexualis avec ladulte prsent, qui entrane chez celui-ci un
sentiment de malaise ;
rituels de lavage obsessionnels ou, au contraire, peur de la
toilette des organes gnitaux.
valuation psychologique
Limpact psychologique des violences sur la victime ne doit
pas tre nglig. Les antcdents psychiatriques et la prise de
psychotropes doivent tre demands.
Les ractions lagression doivent tre notes : signes de
stress post-traumatique rcent avec raction de sursaut, anxit,
labilit thymique, obnubilation, anesthsie affective, puis signes
de stress post-traumatique secondaires : remmorations de la-
gression, troubles du sommeil avec cauchemars, troubles des
conduites alimentaires, anxit, phnomnes de peur, conduites
dvitement, troubles de la thymie, troubles somatoformes,
conduites phobiques, rituels obsessionnels.
Le comportement de la victime au moment de lexamen est impor-
tant signaler : agressivit verbale, repli sur soi, mutisme, inhibition,
confusion, auto-accusation, culpabilit, honte, calme anormal ; ainsi
que sa prsentation : facis triste, ralentissement psychomoteur.
Le traumatisme psychique avec symptmes immdiats ou diffrs
doit conduire une consultation spcialise; le retentissement des
faits, non seulement sur la victime, mais sur son entourage, doit tre
apprci et peut ncessiter un soutien par des services sociaux
et (ou) une association daide aux victimes.
Examen clinique
Il apporte les lments de preuve objectifs et doit donc tre
dtaill et prcis. Le praticien ralise un examen complet du patient
et ne se limite pas lexamen des parties intimes .
1 - Examen gnral
Il prcise la taille et le poids et concerne lensemble du corps ;
lexamen est cutano-muqueux la recherche de traces de vio-
lence (en particulier de la face interne des cuisses, de la poitrine,
des zones dappui et de contention comme le cou, les poignets,
les chevilles). Les lsions ventuelles devront tre dcrites de
manire trs prcise en mentionnant leur taille, leur aspect, leur
localisation et leur anciennet estime.
Il ne faut pas oublier lobservation de la cavit buccale la
recherche de lsions dentaires et muqueuses, ainsi que celui du
frein de la langue.
2-Examen de lanus
Il doit tre systmatique : les signes recueillis sont dcrits en
les rpertoriant par rapport un cadran horaire, en prcisant la
position dans laquelle est ralis lexamen (gyncologique ou
genupectorale). Il dbute par linspection simple et se poursuit
par le dplissement de la marge anale pour tudier ltat du rev-
tement cutano-muqueux et rechercher des marques de vio-
lence, une pathologie de la muqueuse, une bance anale ou toute
I-11-Q183
Accueil dun sujet victime de violences sexuelles
Puis laide du pouce et de lindex de chaque main, on pince lg-
rement les grandes lvres et on les tire vers soi, en demandant
lenfant de pousser comme si elle voulait uriner.
Lexamen des cuisses, du pubis, des grandes et des petites
lvres, du clitoris, de lurtre et de la fourchette postrieure per-
met de rechercher des traces de traumatisme rcent (abrasion,
ecchymose, ptchie, hmatome, rythme, lacration) ou des
lsions voquant de possibles MST (maladies sexuellement trans-
missibles). Lexamen permet aussi de rechercher des squelles
danciens traumatismes ou de traumatismes chroniques (bance
du mat urinaire, cicatrice, hypertrophie du clitoris ou du capu-
chon du clitoris, pigmentation ou hypopigmentation, synchies,
dpression de la fourchette postrieure). Les fusions labiales ou
adhrences des petites lvres ont t rcemment associes la
prsence dabus sexuel, mais elles ne permettent pas de laffirmer.
Au niveau de lhymen, les principales lsions constates (rep-
res sur un cadran horaire) sont des contusions, des dchirures
traumatiques rcentes, sanguinolentes ou anciennes cicatrises.
Le caractre traumatique des lsions est dautant plus typique
quelles sont compltes. On mesure le diamtre horizontal et ver-
tical de lorifice hymnal. En gnral, chez une fillette de 5 ans,
il est < 5 mm. Par la suite, on ajoute 1 mm par anne : 7 mm
7 ans, 8 mm 8 ans, avec une marge derreur de 1 2 mm.
la pubert, le diamtre de lorifice hymnal est variable, sur-
tout aprs lapparition des premires rgles. Lutilisation de tam-
pons peut llargir, mais ne provoque pas de dchirure de lhymen.
Notons un point essentiel : il peut y avoir eu une pntration
vaginale lors dun abus sexuel sans dchirure (si lhymen est com-
plaisant ou rsistant). Labsence de lsion hymnale ne correspond
pas forcment labsence dabus sexuel ou de pntration.
PRLVEMENTS
Les prlvements sont effectus en mme temps que lexamen.
En cas dagression rcente (moins de 3 jours), ils sont raliss dans
un but mdico-lgal pour identification gntique de lagresseur
mais aussi mdical pour valuer ltat de sant initial de la victime,
servir de bilan de rfrence. En revanche, si lagression est
ancienne, ils ont un objectif uniquement mdical pour dpister
au plus tt les complications (grossesse, MST).
En cas dagression rcente, les prlvements raliss pour les
analyses vise gntique sont guids selon le contexte de la-
gression (dclarations de la victime et constatations cliniques).
Tous les prlvements doivent tre : raliss avec des gants,
identifis (site du prlvement) et numrots dans lordre de
ralisation, tiquets : nom de la victime, sige, date et heure du
prlvement, rpertoris dans le certificat mdical initial (CMI)
et le dossier clinique de la victime (nombre et sites de prlve-
ments), saisis et scells par les enquteurs.
Recherche de spermatozodes
Dans certains centres o un biologiste de proximit est dispo-
nible, cette recherche est effectue rapidement. Le rsultat peut
alors tre mentionn dans le CMI.
R
Q

1
8
3
567
autre anomalie (hmorrodes, condylome, eczma, fissures).
Un toucher rectal peut complter lexamen pour apprcier la toni-
cit du sphincter anal. Il faut prciser sil ramne du sang, sil est
douloureux. La bance et lhypotonicit anales peuvent voquer
une agression avec pntration anale. Elles sont cependant insuf-
fisantes pour laffirmer. Au moindre doute, une anuscopie avec
rectoscopie peut tre ralise en milieu spcialis. Signalons
quun examen normal ne permet pas dliminer une agression
caractre sexuel.
3-Examen des organes gnitaux
Cet examen se fait en dernier. Il est ralis (toujours avec des
gants) par une personne comptente, qui explique au fur mesure
la victime tous les gestes, afin de la rassurer en permanence. Le
praticien qui examine une victime dagression sexuelle doit savoir
le faire avec beaucoup de calme et de respect afin de ne pas ajouter
un traumatisme ou une violence supplmentaire inutile.
Chez la femme: il dbute par linspection de la vulve, des grandes
et des petites lvres, du clitoris et de la fourchette vulvaire la
recherche de traces de violence. Lexamen de lhymen, classique
frontire mdico-lgale du viol est essentiel : il suffit dune
traction douce des lvres vers lextrieur et vers le bas pour le
visualiser ou dun bombement de la cloison recto-vaginale
provoque par un toucher rectal. La mise en place dune sonde
ballonnet peut tre envisage, mais elle doit tre ralise par
un mdecin expriment. Lhymen doit tre dcrit avec prcision,
les lsions devant tre localises suivant un cadran horaire et
releves sur un schma rcapitulatif. En cas de dfloration
rcente, les dchirures incompltes ou compltes sigent le plus
souvent 5 heures et 7 heures en position de dcubitus dorsal,
leur cicatrisation seffectuant entre 5 8 jours. La mesure du
diamtre vaginal de lorifice hymnal doit tre note. Un toucher
vaginal 1 ou 2 doigts peut enfin complter cet examen, en notant
la douleur provoque, orificielle ou profonde (cul-de-sac vaginal,
mobilisation de lutrus).
Chez lhomme (ou le garon) : lexamen gnital concerne le pubis,
la verge et le scrotum, les faces antrieures et postrieures de la verge
dcalotte, lorifice urtral, le prpuce, le frein prputial et les
testicules (recherche de lsions de lorifice urtral type de
dchirure, dun corps tranger, dune dchirure du frein prputial,
de la prsence de sang, dun dme du prpuce ou de tout le
pnis, dhmatomes ou de plaies du scrotum).
Chez la petite fille : si la fillette est prpubre, lexamen est fait
en position de dcubitus dorsal dite de la grenouille : tendue
sur le dos, les jambes plies et les genoux carts vers lextrieur
avec les talons prs des fesses. Une enfant de moins de 3 ans
peut parfois tre examine assise ou couche sur les genoux de
la personne qui laccompagne, infirmire ou adulte en qui elle a
confiance. Lexamen est externe, car la majorit des lsions peu-
vent tre observes sans avoir recours un examen gyncolo-
gique habituel, surtout chez lenfant prpubre. Aprs un temps
dobservation de la zone gnitale, on spare les grandes lvres
en y appliquant le pouce et lindex de chaque main et en faisant
une pression latrale vers les cuisses et postrieure vers le bas.
568
Le prlvement est effectu sur pipette et est tal sur une lame
puis fix la laque (ou couvillon sec) selon les recommandations
du biologiste rfrent qui effectue la coloration et la lecture.
Prlvements en vue danalyse gntique
Ces prlvements ont pour but de recueillir des cellules pro-
venant du ou des agresseurs pour tablir leurs empreintes gn-
tiques et les comparer celles de la victime. Ils sont achemins
par les enquteurs au laboratoire spcialis de biologie molcu-
laire qui est saisi par le magistrat.
Prlvements de sperme pour identification sur spermatozodes :
ils doivent tre faits le plus tt possible aprs lagression, sans toi-
lette pralable, avec un spculum ou un anuscope non lubrifi, sur
des couvillons de coton sec (type couvillon pour bactriologie).
Leur schage est indispensable (30 60 min lair libre aprs leur
ralisation), avant de les replacer dans le tube protecteur, et ils sont
congels 18 C ( dfaut, conservation 4 C possible pendant
48 h). Il est effectu 4 prlvements par site. Le choix des sites de
prlvements est orient selon les dclarations de la victime: vulve
et prine, vagin (cul-de-sac vaginal postrieur, parois vaginales),
de lexocol, et de lendocol, anus, bouche sous la langue, derrire
les incisives et les amygdales, sur la peau (compresse humidifie
[1 cm
2
] pour essuyer la zone tache, scher).
Selon le site, le dlai coul depuis lagression au-del duquel
il devient illusoire de retrouver des spermatozodes est variable
(tableau 1).
Prlvements de poils ou de cheveux dcouverts sur la victime ou
ses vtements : ils sont faits si possible avec le bulbe et conservs
dans une enveloppe en papier kraft temprature ambiante. Il ny
a pas de dlai particulier.
En cas de morsure de la victime par lagresseur : un prlvement
est ralis avant toute toilette et dsinfection, par couvillonnage
pour prlvement de salive. Le dlai est de 24 h. Un prlvement sur
couvillon humidifi (srum physiologique) puis un autre sur couvillon
sec par zone de morsure sont raliss et schs avant de les repla-
cer dans le tube protecteur (conservation temprature ambiante).
En cas de griffure par la victime sur lagresseur : les prlvements
sont faits en raclant sous les ongles de la victime ou en les coupant :
prlvement sous chaque doigt, en identifiant chaque main, com-
presse humidifie (srum physiologique) monte sur un btonnet
ou sur une cytobrosse (faire scher, conserver dans une enveloppe
en papier kraft temprature ambiante).
Les vtements tachs (salive, sang, sperme) ainsi que tout
support inerte (textile, mouchoir papier, prservatif) : ports lors
des faits, ils doivent tre conservs dans du papier kraft et remis
aux enquteurs. Il faut les faire scher lair ambiant si besoin,
envelopps de papier kraft et conservs temprature ambiante.
Il ny a pas de limite de dlai pour raliser les analyses sur les
supports inertes (les spermatozodes ayant une conservation
indfinie lair libre).
Recherche dune ventuelle grossesse
Au moindre doute, un dosage plasmatique ou urinaire des
-HCG sera ralis.
Recherche de maladies sexuellement
transmissibles
Les prlvements sont guids par le contexte. Les chantillons
(tableau 2) sont achemins vers le ou les laboratoires cor-
respondants.
I-11-Q183
Vagin 72 96 heures
Anus 72 heures
Bouche 48 heures
Peau 24 heures
Limites des dlais de ralisation
des prlvements en fonction des sites
Tableau 1
Col/vagin Standard 2 couvillons secs
Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
C. trachomatis milieu Chlamydia
Urtre Gonocoque 1 couvillon
+ milieu stuart
C. trachomatis milieu Chlamydia
Urine Standard ECBU
C. trachomatis par PCR 1
er
jet durines
Anus Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
Gorge Standard 2 couvillons secs
Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
C. trachomatis gargarisme au
srum physiologique
+ milieu Chlamydia
Modalits de prlvement
Tableau 2
SI TE DE
PRLVEMENT
GERMES RECHERCHS
CONSERVATI ON
MATRI EL
Germe recherch Aprs prlvement
Standard Temprature ambiante
Gonocoque Temprature ambiante
Chlamydia Rfrigrateur 4 C
569
En cas de signe dappel, faire des prlvements spcifiques
(herps). En cas de pntration vaginale, en raison des cons-
quences gyncologiques potentielles et de la possible latence de
ces MST, il parat indispensable de raliser au minimum: un exa-
men standard, la recherche de gonocoques au niveau du col ut-
rin et la recherche de Chlamydia au niveau cervical et urtral
(par PCR [polymerase chain reaction] sur les urines).
Bilan srologique et biologique
Le bilan srologique initial recommandest : VIH (virus de lim-
munodficience humaine) 1 et 2; VDRL (venereal diseases research
laboratory) ; TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay);
HTLV (human T leukemia virus) ; hpatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc,
Ac anti HBs) ; hpatite C ; Chlamydia ; Herpes simplex virus.
Le bilan est adapt en fonction du dlai coul depuis lagres-
sion : en cas dagression rcente, le bilan srologique initial est
complt par un contrle du bilan srologique et des transami-
nases 1, 3, 6 et 12 mois. En cas dagression ancienne (de moins
de 1 an), un bilan srologique initial est complt par un contrle
srologique adapt en fonction du dlai coul depuis lagression.
Si lagression date de plus de 1 an, seul le bilan initial est ralis.
Bilan prthrapeutique
Le bilan sanguin habituellement recommand lors de la mise
en route en urgence dun traitement antirtroviral est ralis : NFS,
plaquettes, ionogramme, cratinine, bilan hpatique (transaminases,
GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines), amylase, lipase.
Recherche de toxique
Il convient dvaluer une soumission mdicamenteuse ou
toxique en cas dagression rcente :
signes dappels : confusion, amnsie, ivresse, hallucinations,
hbtude, malaise
signes neurovgtatifs : hypotonie, hypotension, bradycardie
dclarations de la victime allguant une intoxication volontaire
ou non (alcool, toxiques, mdicaments).
Prlvements sanguins : un tube sec pour recherche standard
de psychotropes (antidpresseurs tricycliques, barbituriques,
benzodiazpines, carbamates, phnothiazines), un tube sec sup-
plmentaire pour dautres recherches sur indication particulire
et un tube pour lalcoolmie.
Prlvements urinaires : un flacon ECBU de 30 mL pour
recherche standard de psychotropes et un flacon supplmen-
taire de 30 mL pour dautres recherches sur indication particu-
lire (cannabis, amphtamine, cocane, opiacs, ecstasy, autres).
Produits de vomissements ou liquide gastrique : si possible
recueillir le maximum de produit dans un pot en plastique : un
flacon pour recherche standard de psychotropes, un flacon sup-
plmentaire pour dautres recherches sur indication particulire.
Il faut toujours accompagner les chantillons dune fiche de
renseignements cliniques adresse en mme temps au labora-
toire de toxicologie et prendre ventuellement contact avec le
laboratoire pour expliquer le contexte (clinique et [ou] mdico-
lgal) afin de cibler au mieux les investigations.
Dans le cadre dune rquisition judiciaire, il faut le prciser sur
la fiche de renseignements cliniques, faire les prlvements en
double pour une ventuelle contre-expertise et faire mettre les
scells par les autorits requrantes.
Le dlai dacheminement dpend de lurgence; si elle est mdi-
cale : acheminer sans dlai au laboratoire ; sinon, conservation
possible au rfrigrateur 4 C pendant 48 h ou conglation (sang,
urines, liquide gastrique).
SOINS AUX PATIENTS
Ils peuvent tre curatifs ou prventifs.
Traitements curatifs
En tant que thrapeute, le mdecin apporte les premiers soins
ncessaires (dsinfection des plaies, sutures) et value la
ncessit dune hospitalisation.
Il peut prescrire des antalgiques, des antiseptiques, des anxio-
lytiques en cure courte, des antibiotiques adapts en cas de MST
Traitements prophylactiques
Prvention du ttanos : srovaccination antittanique en cas de
plaies souilles de terre ou de dbris et si la victime nest pas cor-
rectement vaccine.
Prvention dune grossesse: en prescrivant ventuellement une
contraception durgence si lagression remonte moins de 72 h
(Ttragynon, 2 comprims renouveler 12 h aprs ; ou Norlevo,
1 comprim renouveler 12 h aprs). En cas de dlai suprieur
3 j mais infrieur 5 j, la mise en place dun strilet est possible
chez la femme adulte, multipare, associe une antibioprophylaxie.
Prvention des MST bactriennes: traitement antibiotique visant
principalement Chlamydia trachomatis, mais aussi le gonocoque
et la syphilis. Il est indiqu en cas de pntration vaginale ou anale,
mais aussi buccale. Il sagit de doxycycline, 2 comprims par jour
pendant 7 j, ou azithromycine, 4 comprims en 1 prise unique.
R
Q

1
8
3
Lentretien daccueil doit imprativement prcder
lexamen clinique, les examens spcialiss ventuels,
les prlvements ainsi que la prescription de traitements
curatifs ou prophylactiques.
En cas dagression rcente, les prlvements ont un but
mdico-lgal et mdical. En cas dagression ancienne,
leur objectif est uniquement mdical.
Labsence de lsions, notamment hymnales, ne correspond
pas forcment labsence dabus sexuel ou de pntration.
Un certificat mdical rdig au terme de cet entretien
retranscrit les faits allgus par la victime et ses dolances,
et consigne les observations de lexamen clinique.
Le mdecin peut signaler le cas au procureur de la Rpublique,
aprs accord pour une victime de plus de 18 ans.
POINTS FORTS
retenir
570
Prvention des MST virales : la situation de viol est considre
comme haut risque de contamination virale en raison des lsions
muqueuses frquentes. En cas dagression sexuelle avec pn-
tration, quels que soient lge et le sexe de la victime, un avis est
sollicit en urgence auprs du mdecin rfrent des accidents
dexposition du service des urgences, ou du service rfrent pour
le VIH, selon les modalits du dispositif daccueil local, service
accessible 24 h/24. Pour lhpatite B, en cas dagression de moins
de 8 jours, en labsence de vaccination ou en cas de vaccination
douteuse, il faut faire une injection de vaccin contre lhpatite B.
La poursuite de la vaccination est discute selon le rsultat de la
srologie initiale. Dans certaines circonstances, on peut discuter
une ventuelle injection de gammaglobulines spcifiques anti-VHB.
Pour lhpatite C, il ny a pas de traitement prophylactique.
Ces diffrents traitements ne sont pas anodins ; ils peuvent
avoir des effets indsirables, tre contraignants pour la victime.
Il est donc important de les noter sur le certificat.
CERTIFICAT MDICAL
ET SIGNALEMENT JUDICIAIRE
Le certificat est rdig pour la victime ou pour lofficier de police
judiciaire (OPJ) en cas de rquisition. Il doit retranscrire les faits
allgus par la victime, ses dolances, puis consigner les obser-
vations de lexamen. Il ne peut conclure labsence dagression
sexuelle en cas dabsence de lsions.
Enfin, doit figurer une ventuelle incapacit totale de travail
(ITT) [fig. 1 et 2].
I-11-Q183
Figure 1
CERTI FI CAT MDI CAL
sans rquisition, pour un adulte
Je soussign(e) : (Nom, prnom) ..........................................................................................................................................................................
Docteur en mdecine,
Certifie avoir examin ce jour...........................................................................................(heure, jour, mois, anne)
........................................................................., sa demande Monsieur, Madame, Mademoiselle : (Nom, prnom)
n(e) le :......................................................................................................................
domicili(e) ..............................................................................................................
..........................................................................................................................(adresse prcise)
Il (elle) dclare avoir t victime dune agression sexuelle le.........(heure, jour, mois, anne) .(lieu)
par (un inconnu ou une personne connue)......................................................................................................................................
IL (Elle) prsente les signes suivants :
- lexamen gnral : ..............................................................................................................
.. (prciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs)
lexamen somatique :............................................................................................................
(donner la description prcise de toute lsion observe, traces decchymoses, rosions cutanes, traces de griffures,
morsures, strangulation, tumfactions, brlures, indiquer le sige, ltendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent,
les lments de gravit)
lexamen gnital :.......signes de dfloration rcente ou ancienne, lsions traumatiques)
lexamen anal :.............................................................................(lsions traumatiques dcelables..)
examens pratiqus : notamment prlvements..................................................................................................
valuer le risque de grossesse............................................................................................................................................................................
En conclusion, Monsieur, Madame, Mademoiselle......prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une
raction psychique compatible (ou non) avec lagression quil (elle) dit avoir subie (labsence de lsions ne permet pas
de conclure labsence dagression sexuelle).
Lincapacit totale de travail (ITT) pourrait tre dejours sous rserve de complications. Des squelles pourraient
persister donnant lieu une incapacit permanente partielle (IPP) expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en main propre lintress(e) pour valoir ce que de droit.
Signature du mdecin
571
Alors que lITT dtermine la juridiction comptente en cas
de violences volontaires (contravention/dlit), ce sont dautres
paramtres (pntration sexuelle, ge de la victime, sa vulnrabi-
lit, la qualit de lauteur : ascendant, personne ayant autorit)
qui orientent la juridiction dans le cas des agressions sexuelles.
Toute agression sexuelle constitue au minimum un dlit (agression
sexuelle) conduisant devant le tribunal correctionnel, ou un crime
(viol) passible de la cour dassises. Le viol tant : tout acte de
pntration sexuelle, de quelque nature quil soit, commis sur la
personne dautrui par violence, contrainte, menace ou surprise .
Pour les agressions sexuelles commises sur des mineurs, les
dlais de prescription sont augments et ne commencent
courir qu partir de leur majorit. Les victimes ont jusqu
leur 38
e
anniversaire pour porter plainte en matire de viol
(prescription de 20 ans) et jusqu leur 28
e
ou 38
e
anniversaire
en cas dagression sexuelle sans pntration (prescription de
10 ans pour les dlits ou 20 ans pour les dlits aggravs).
Dans laide aux victimes dagression sexuelle, le praticien de
terrain occupe donc une place prpondrante. Il est souvent le
seul proposer une relation constructive la victime, coince
entre une famille qui peut tre dsempare, peu tayante, et un
appareil judiciaire complexe.
Pour les victimes mineures comme pour les personnes vul-
nrables, le mdecin peut signaler le cas au procureur de la
Rpublique. Pour les victimes majeures non vulnrables, leur
accord est ncessaire. I
R
Q

1
8
3
Figure 2
CERTI FI CAT MDI CAL
sur rquisition, pour un enfant
Je soussign(e) : (Nom, prnom)............
Docteur en mdecine,
Certifie avoir t requis (e) en date dupar... (OPJ, Brigade de protection des
mineurs, gendarmerie, procureur) afin de procder ..(mission figurant sur la rquisition)
Je certifie avoir examin ce jour.........(heure, jour, mois, anne),
lenfant.(Nom, prnom)
n(e) le :....(jour, mois, anne)
domicili .(adresse prcise des parents et [ou] de lenfant)
lentretien, lenfant ma dit ........... (citer le plus fidlement possible les paroles de
lenfant sans chercher les interprter).
lentretien,.......(nom de la personne accompagnant lenfant) a dclar :
.
Cet enfant prsente les signes suivants :
lexamen gnral : .......
.......... (prciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs)
lexamen somatique :....(donner la description prcise de toute
lsion observe, traces decchymoses, rosions cutanes, traces de griffures, morsures, strangulation, tumfactions,
brlures...................., indiquer le sige, ltendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit)
lexamen gnital :..........(signes de dfloration rcente ou
ancienne, lsions traumatiques)
lexamen anal :.(lsions traumatiques dcelables)
examens pratiqus : notamment prlvements remettre lautorit requrante (prciser le site, le nombre
dcouvillons)........
valuer le risque de grossesse
En conclusion, cet enfant prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une raction psychique compatible (ou non)
avec lagression quil (elle) dit avoir subie (labsence de lsions ne permet pas de conclure labsence dagression sexuelle).
Lincapacit totale de travail (ITT) pourrait tre de............................................jours sous rserve de complications.
Des squelles pourraient persister donnant lieu une incapacit permanente partielle (IPP) expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autorits requrantes.
Signature du mdecin
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 540)
Ophtalmologie
Q 187
Baisse dacuit visuelle rcente,
dinstallation brutale ou rapidement
progressive
il rouge et douloureux
Il sagit dune atteinte du segment antrieur. Trois dia-
gnostics sont voquer : le glaucome par fermeture de
langle, luvite antrieure aigu ou iridocyclite, la kratite.
1. Glaucome primitif par fermeture de langle
Le glaucome primitif par fermeture de langle (GFA) est
lurgence ophtalmologique majeure. Il met en jeu le
pronostic visuel court terme. En effet, si la crise nest
pas matrise temps, lhypertonie aboutit la perte
fonctionnelle de lil par ischmie aigu du nerf
optique. Il sagit dune affection rare (sa frquence est
estime 0,08% dans la population gnrale), essentiel-
lement observe chez le sujet g. Sa prvalence varie
selon lorigine raciale : il existe une nette prdominance
fminine chez les sujets de type europen (3 cas sur 4),
et une frquence identique dans les 2 sexes chez les
sujets de type africain.
Sur le plan physiopathologique, le glaucome primitif par
fermeture de langle rsulte dun obstacle exerc par
liris sur les voies dvacuation de lhumeur aqueuse, la
racine de liris venant bloquer langle iridocornen.
Deux types de paramtres sont responsables de la survenue
dun glaucome par fermeture de langle : des conditions
anatomiques prdisposantes (un angle iridocornen
troit) et un facteur dclenchant, la mydriase.
Sur le plan clinique, linterrogatoire recherche un facteur
dclenchant la mydriase : mdicaments (parasympathico-
lytiques, sympathicomimtiques, anesthsie gnrale),
sjour dans lobscurit, stress, ainsi que lexistence de
prodromes type de cphales ou de halos colors
autour des sources lumineuses.
Le glaucome primitif par fermeture de langle est parfois
prcd dpisodes de fermeture de langle a minima,
ralisant un tableau de glaucome subaigu. La sympto-
matologie fonctionnelle de ces pisodes comporte des
douleurs oculaires et prioculaires modres, un brouillard
visuel, et quelquefois la perception de halos colors
autour des lumires. La crise de glaucome primitif par
fermeture de langle associe des signes fonctionnels :
une baisse dacuit visuelle, une photophobie, des douleurs
oculaires et priorbitaires intenses, des nauses ou
Devant toute anomalie visuelle dapparition brutale, on
recherche une anomalie de la rfraction (myopie, hyper-
mtropie, astigmatisme et presbytie) pouvant tre amliore
par une correction optique.
Dans tous les autres cas, seul un examen ophtalmologique
complet permet lapproche du diagnostic tiologique.
Linterrogatoire prcise les antcdents personnels et
familiaux, gnraux et ophtalmologiques. Il prcise le type
danomalie visuelle (baisse dacuit visuelle, anomalies
du champ visuel, trouble de la vision binoculaire), ainsi
que le mode dinstallation, la rapidit volutive et lexis-
tence de douleurs associes.
Lexamen du segment antrieur est ralis au biomicroscope
(ou lampe fente), avec tude davant en arrire de laspect
cornen, de ltat de la chambre antrieure et de liris,
du rflexe pupillaire et de ltat du cristallin. La mesure
du tonus oculaire est systmatique. Enfin, lexamen du
segment postrieur apprcie la transparence du vitr et
ltat rtinien, notamment laspect de la macula, des
vaisseaux et de la papille.
Les examens complmentaires sont orients par lexamen
clinique ; les plus frquemment pratiqus sont langio-
graphie rtinienne la fluorescine, les champs visuels,
lchographie, les examens lectrophysiologiques, le
bilan orthoptique et le test de Lancaster en cas danomalie
de la vision binoculaire, des examens dimageries (radio-
graphies, scanner, imagerie par rsonance magntique).
Au terme de ce bilan, la majorit des mcanismes
lsionnels sont suspects.
Anomalie de la vision
dapparition brutale
DR Franck FAJNKUCHEN, PR Gilles CHAINE
Service dophtalmologie, hpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex.
Une analyse systmatique de la symptomatologie
de latteinte visuelle permet, dans la grande
majorit des cas, den suspecter la cause.
Cette analyse systmatique repose, dune part
sur linterrogatoire, dautre part sur lexamen
la lampe fente passant en revue les diffrents
lments constitutifs du globe.
Il faut savoir reconnatre les situations
dextrme urgence : abaisser le tonus oculaire
en cas de glaucome par fermeture de langle,
prise en charge neurochirurgicale
dune pathologie anvrismale rvle
par une diplopie, prise en charge thrapeutique
dune maladie de Horton
vomissements ; et des signes physiques : un il rouge
avec cercle prikratique, un dme cornen avec aspect
de bue pithliale, une semi-mydriase arflexique, une
chambre antrieure troite, un tonus oculaire lev, souvent
suprieur 40 mmHg. Lexamen la lampe fente de
lil en crise et de lil adelphe recherche par ailleurs
les conditions anatomiques prdisposantes au dvelop-
pement du glaucome primitif par fermeture de langle :
la constatation dune hypermtropie, dune cataracte ou
dune chambre antrieure troite sont des arguments
forts en faveur du diagnostic.
De toutes les affections oculaires, le glaucome primitif
par fermeture de langle est celle qui impose la prise en
charge thrapeutique la plus urgente. Il faut immdiatement
raliser une injection intraveineuse dun inhibiteur de
lanhydrase carbonique, actazolamide (Diamox), sans
attendre la prise en charge en milieu spcialis. Le trai-
tement se fait ensuite en hospitalisation. Il comprend
ladministration de produits hypotonisants administrs
par voie gnrale : Diamox en intraveineux (sil na pas
dj t inject), suivi dun comprim 250 mg toutes
les 8 heures, associ une supplmentation potassique.
Mannitol ou glycrotone sont prescrits dans les formes
incompltement contrles par le Diamox. On administre
localement des collyres hypotonisants (-bloquants) et de
la pilocarpine, ds que la tension sabaisse, pour obtenir
un myosis. Des antalgiques sont souvent ncessaires.
Aprs la crise, une iridectomie priphrique, soit chirur-
gicale, soit au laser est ralise afin dliminer le risque
de rcidive.
2. Uvite antrieure
Luvite antrieure est une inflammation de la portion
antrieure de luve. Luve est la tunique conjonctivo-
vasculaire nourricire de lil. Luvite antrieure est
aussi appele iridocyclite : elle affecte, en effet, liris
(iritis) et le corps ciliaire (cyclitis). Luvite antrieure
est annonce par un cortge de signes fonctionnels non
spcifiques : baisse dacuit visuelle dimportance variable,
larmoiement, photophobie, douleurs oculaires et pri-
orbitaires. Lexamen la lampe fente retrouve habi-
tuellement la prsence dune hyperhmie conjonctivale
avec cercle prikratique, de prcipits rtrodescemtiques,
dun Tyndall de chambre antrieure (visualisation de
particules inflammatoires flottant dans lhumeur aqueuse),
dune pupille en myosis, et de faon plus inconstante la
prsence de synchies irido-cristalliniennes et dune
hypertonie (fig. 1).
Latteinte oculaire peut tre isole ou entrer dans le
cadre dune atteinte systmique. Lexamen ophtalmolo-
gique permettra souvent une orientation tiologique.
Luvite peut tre dorigine infectieuse (herps, tubercu-
lose), inflammatoire (sarcodose, spondylarthropa-
thies, maladie de Behet), noplasique (lymphome, leu-
cmie). En labsence de contexte vocateur, une fois
le diagnostic duvite tabli, ainsi que le diagnostic
topographique (antrieure, postrieure ou intermdiai-
re), un bilan tiologique orient sera entrepris. Leur
pronostic fonctionnel est domin par la survenue de
complications, au 1
er
rang desquelles viennent les cata-
ractes et les glaucomes secondaires, aigus et chroniques.
Leur traitement repose habituellement sur la cortico-
thrapie (locale ou gnrale), associe une couverture
antivirale si on suspecte un herps.
3. Kratite
Les kratites se compliquent de baisse dacuit visuelle
lorsque latteinte cornenne implique le centre de la corne.
La kratite se manifeste sur le plan fonctionnel par des
douleurs type de piqres, de sensation de corps tranger,
un larmoiement et une photophobie. La baisse dacuit
visuelle est dintensit variable, dautant plus marque
que les lsions cornennes sigent proximit de laxe
visuel. Lexamen clinique retrouve une hyperhmie
conjonctivale, parfois sous la forme dun cercle pri-
kratique. La lsion cornenne peut tre superficielle,
pithliale (elle est mieux visualise en lumire bleue,
aprs instillation de fluorescine) ou plus profonde,
stromale. Linterrogatoire et le contexte clinique orientent
vers une cause : chez un travailleur manuel, il faut
rechercher un corps tranger et retourner la paupire
suprieure pour le mettre en vidence dans le cul-de-sac
conjonctival ; une kratite, dans un contexte pidmique,
dautant plus quelle est accompagne dun ganglion
pr-tragien et dune pharyngite, fait voquer une tiologie
virale et doit conduire des prcautions dhygine ; une
ulcration daspect dendritique est vocatrice dherps
(fig. 2) ; le port de lentilles fait voquer une kratite
infectieuse, en particulier bactrienne ou amibienne.
Le traitement des kratites dpend de leurs causes :
collyres antibiotiques instills de faon intensive en cas
de kratites bactriennes ; ablation dun ventuel corps
tranger associ un collyre antiseptique et une
pommade cicatrisante en cas de kratite traumatique
(fig. 3) ; aciclovir en pommade en cas dherps. Il est
indispensable de rappeler que les corticodes sont stric-
tement contre-indiqus en cas de kratites pithliales
dorigine herptique.
ANOMAL I E DE L A V I S I ON D AP PAR I T I ON B RUTAL E
Prcipits rtrodescemtiques au cours dune uvite
antrieure associe une sarcodose.
1
2. Dcollement de rtine
Les dcollements de rtine sont dans la trs grande
majorit des cas rhegmatognes, cest--dire quils sont
la consquence de tractions exerces par le vitr sur la
rtine, aboutissant la formation de dchirures rtiniennes
partir desquelles se constitue le dcollement rtinien.
Le diagnostic de dcollement de rtine doit tre voqu
en prsence dune baisse dacuit visuelle avec il blanc
et indolore. Et cela dautant plus quil existe des facteurs
de risque de survenue dun dcollement de rtine : myopie,
ge suprieur 60 ans, antcdents de chirurgie de la
cataracte ou de traumatisme oculaire. Le dcollement de
rtine est souvent prcd de prodromes : sensations de
mouches volantes ou myodsopsies, perceptions dclairs
lumineux ou phosphnes. Quand le dcollement de rtine se
constitue, un voile amputant le champ visuel apparat dans
le territoire de rtine dcolle. La baisse dacuit visuelle
survient lorsque le dcollement de rtine atteint la macula.
La certitude diagnostique est apporte par le fond dil.
Cet examen permet dapprcier la topographie du dcol-
lement de rtine, son tendue, de prciser si le dcollement
de rtine atteint la macula, dobjectiver la (les) dchirure(s)
rtinienne(s) lorigine du soulvement rtinien, et enfin
de rechercher des lments tmoignant dune prolifration
vitro-rtinienne de mauvais pronostic (fig. 5). Il nest
pas rare, par ailleurs, dobserver une hypotonie oculaire.
Lexamen de lil adelphe recherche des lsions favorisant
la survenue de dchirures, pouvant tre traites de faon
prventive par laser. Le traitement curatif du dcollement
de rtine rhegmatogne est toujours chirurgical. Seules
les dchirures rtiniennes qui ne sont pas encore associes
un soulvement rtinien peuvent bnficier dun trai-
tement au laser prophylactique. Le pronostic fonctionnel
du dcollement de rtine est dautant plus favorable que
celui-ci est rcent et que la macula nest pas souleve.
De ce fait, les dcollements de rtine pargnant la macula
sont des urgences chirurgicales. Plus rarement, les dcol-
lements de rtine peuvent tre secondaires, de nature
tractionnelle, comme au cours du diabte, ou secondaires
un processus tumoral (mlanome, mtastases).
il blanc et indolore
Il sagit dune atteinte du segment postrieur : vitr, rti-
ne ou nerf optique.
1. Hmorragie intravitrenne
La baisse dacuit est rapidement progressive. Elle
dbute sous la forme dune impression de pluie de suie,
rapidement suivie dun obscurcissement plus ou moins
complet de la vision. Le contexte voque soit une com-
plication dune novascularisation pr-rtinienne (rtino-
pathie diabtique (fig. 4), occlusion veineuse, drpano-
cytose), soit une dchirure rtinienne (plus frquente
chez le sujet myope). Lexamen de lensemble de la rtine,
aprs dilatation pupillaire maximale, est indispensable
pour prciser lorigine du saignement. Lorsque la rtine
est masque par lhmorragie lchographie, en mode B,
apporte une aide diagnostique importante, permettant
notamment de rechercher un dcollement de rtine.
Lhmorragie intravitrenne peut tre spontanment
rsolutive. Dans les formes qui ne se rsolvent pas,
aprs un dlai de 4 6 semaines ou dans les cas o le
pronostic fonctionnel est menac court terme, le
recours la chirurgie est souvent ncessaire.
Ophtalmologie
Ulcrations cornennes daspect dendritique au cours
dune kratite herptique.
2
Rtinopathie diabtique complique dune novasculari-
sation pr-rtinienne et pr-papillaire.
4
Corps tranger en mtal sigeant la surface de la corne.
3
3. Occlusion artrielle
Locclusion de lartre centrale de la rtine (OACR)
touche prfrentiellement lhomme aprs 60 ans. On note
parfois dans les antcdents des pisodes damaurose
fugace. Le diagnostic repose sur lassociation dune
baisse dacuit visuelle brutale et massive, souvent limite
une perception lumineuse, dune pupille en mydriase
arflexique et dune rtine dmateuse contrastant avec
une macula rouge cerise ; les vaisseaux rtiniens sont
grles et dshabits (fig. 6). En angiographie, on observe
un retard du temps de transit bras-rtine. Leur pronostic
est svre, lvolution se faisant souvent vers latrophie
optique dfinitive, laissant une acuit finale infrieure
1/20
e
. Des complications ischmiques (rubose irienne
et glaucome novasculaire) sont observes dans 5% des cas.
Enfin, la survenue dun tel accident est associ un mauvais
pronostic vital. Le taux de mortalit 9 ans est de 56%.
Chez le sujet g, le bilan tiologique soriente vers une
pathologie athromateuse, chez le sujet jeune vers une
atteinte cardiaque ou une autre vasculopathie. Lhyper-
tension artrielle est retrouve chez les 2/3 des patients.
Aprs 60 ans, la ralisation dune vitesse de sdimentation
en urgence est imprative afin dliminer une maladie
de Horton. Lembolie est la cause la plus frquente doc-
clusion de lartre centrale de la rtine. Les emboles sont
le plus souvent fibrino-plaquettaires (issus de plaques
athromateuses ulcres de la bifurcation de la carotide
interne) et cholestroliques, plus rarement calcaires,
graisseux, infectieux ou tumoraux. Locclusion de lartre
centrale de la rtine peut tre la consquence dune
thrombose vasculaire, favorise par lathrosclrose,
une artrite inflammatoire (Horton, lupus, priartrite
noueuse), des troubles de la coagulation (dficits en
facteur de la coagulation, drpanocytose, contraception),
une artrite infectieuse (syphilis, herpesvirus). Une
baisse du dbit vasculaire rtinien peut tre en cause, en
cas dhypotension artrielle, dobstruction carotidienne
et ophtalmique ou dhypertonie oculaire prolonge.
Enfin, plus rarement, cest une cause locale oculaire ou
orbitaire qui a conduit locclusion : tumeurs orbitaires,
cellulite, traumatisme avec hmatome, foyer de chorio-
rtinite
Il nexiste actuellement aucun traitement curatif rellement
efficace dune occlusion de lartre centrale de la rtine.
Diffrentes mesures sont cependant proposes pour
limiter les effets de lischmie. Elles sont dautant plus
efficaces quelles sont administres en urgence, idalement
dans les 2 premires heures, au plus tard avant 24 heures.
Le but du traitement vise rtablir la circulation sanguine.
La diminution de la pression oculaire est facile obtenir
et contribue ce but. Le massage doux du globe, associ
une injection dactazolamide intraveineux et une
ponction de chambre antrieure sont indiqus. Pour aug-
menter le dbit circulatoire, dautres mthodes peuvent
tre utiles : mise en position de Trendelenburg, injection
rtrobulbaire de vasodilatateurs, inhalation de carbogne,
administration danticoagulants, voire perfusion in situ
durokinase (cette dernire a de nombreuses contre-
indications). De faon prventive, afin de limiter le
risque de bilatralisation, il convient de prescrire de las-
pirine (250 mg/j). Parfois il ne sagit que de locclusion
dune branche de lartre centrale, le tableau clinique
tant celui dune amputation limite du champ visuel,
dans le territoire de lartre occluse. Les causes et le bilan
sont identiques ce qui est retrouv en cas docclusion
de lartre centrale de la rtine.
4. Occlusion veineuse
En cas docclusion de la veine centrale de la rtine
(OVCR), la baisse dacuit visuelle est dimportance
variable, allant daltrations modres de la fonction
visuelle des formes o ne persiste quune perception
de la lumire. Le diagnostic de certitude repose sur la
ralisation du fond dil et dune angiographie la fluo-
rescine. Les signes ophtalmoscopiques dune occlusion
de la veine centrale de la rtine sont des veines dilates
et tortueuses, un dme rtinien et papillaire, de nom-
breuses hmorragies et parfois des nodules cotonneux
(fig. 7). Langiographie confirme le diagnostic en mettant
en vidence un retard au remplissage veineux qui permet
de prciser la forme clinique.
On distingue 3 formes docclusions veineuses selon le
degr datteinte du lit capillaire rtinien : des formes
Dcollement de rtine.
5
Occlusion de lartre centrale de la rtine.
6
territoire docclusion ; elle peut parfois tre rvle par
une complication (hmorragies intravitrennes partir
de novaisseaux pr-rtiniens).
5. Neuropathies optiques
En cas datteinte du nerf optique, la baisse dacuit
visuelle est variable, pouvant aller jusqu la ccit.
Cette baisse dacuit visuelle sassocie des altrations
du rflexe photomoteur et des altrations du champ
visuel (scotome central ou dficit sectoriel). On constate
parfois des douleurs la mobilisation du globe. Par
ailleurs, il existe une perturbation de la vision des couleurs
et des modifications des potentiels voqus visuels, sous
la forme dallongement des temps de latence et de dimi-
nution des amplitudes. Les signes ophtalmoscopiques
sont variables : dme papillaire, atrophie optique, dficit
fasciculaire, voire papille normale en cas de nvrite
optique rtrobulbaire. Chez le sujet g, ltiologie est
domine par les causes vasculaires : la neuropathie
optique ischmique antrieure aigu (NOIAA) correspond
locclusion dune artre destine la tte du nerf
optique. La maladie de Horton est le diagnostic tiolo-
gique voquer en 1
re
intention devant une neuropathie
optique ischmique antrieure aigu, en raison de lurgence
thrapeutique ; artriosclrose, vascularites, maladies
hmatologiques sont dautres causes possibles. Lenqute
tiologique est la mme que pour une occlusion de lartre
centrale de la rtine. Les causes inflammatoires sont au
premier plan chez le sujet jeune (nvrite optique rtro-
bulbaire de la sclrose en plaques, infections, cause
locorgionales). Chez un sujet jeune, la neuropathie
optique peut tre la traduction dune affection hrditaire
(neuropathie de Leber, atrophie optique dominante).
La neuropathie optique peut galement avoir une origine
toxique, frquemment secondaire une intoxication
alcoolo-tabagique, mais aussi mdicamenteuse ou pro-
fessionnelle ; la baisse dacuit est alors volontiers bila-
trale, et rversible si larrt de lintoxication est prcoce.
6. Maculopathies
Latteinte de la macula associe une baisse dacuit
visuelle la prsence de mtamorphopsies, de micropsies et
dun scotome central. Lensemble constitue le syndrome
maculaire. Chez le sujet jeune, la choriortinite sreuse
centrale (CRSC), la toxoplasmose et les complications
de la myopie forte en sont les causes principales. Chez
le sujet g, une complication novasculaire dune
dgnrescence maculaire lie lge (DMLA) sera
systmatiquement voque. Elle doit tre suspecte chez
tout sujet de plus de 60 ans, dautant plus quil existe
des lsions de dgnrescence maculaire lie lge
connues dans les antcdents. Sa prise en charge thra-
peutique constitue une urgence.
Choriortinite sreuse centrale : cette affection touche
le plus souvent les sujets de sexe masculin, frquemment
dans un contexte de stress. Elle se caractrise sur le plan
fonctionnel par un syndrome maculaire, auquel sajoute une
hypermtropie croissante, due lapparition dune bulle
de dcollement sreux du neuro-pithlium maculaire,
dmateuses (lacuit visuelle est relativement conserve,
suprieure 4/10
e
en moyenne), ischmiques (lacuit
visuelle est souvent infrieure 1/10
e
) et mixtes. Les
formes dmateuses, les plus frquentes, ont une volu-
tion habituellement favorable, avec remonte de lacuit
visuelle aprs 3 6 mois. Elles peuvent se compliquer
dun dme maculaire persistant. Les formes isch-
miques (20 % des cas) ont un pronostic mdiocre, avec
une acuit visuelle souvent infrieure 1/10
e
. Elles peu-
vent se compliquer de dcollement de rtine tractionnel,
dhmorragie intravitrenne et de glaucome novasculaire.
Le bilan tiologique recherche des facteurs systmiques
ou locaux associs la survenue dune occlusion de la
veine centrale de la rtine.
Facteurs systmiques : une hypertension artrielle est
prsente chez un tiers des patients ayant une occlusion de
la veine centrale de la rtine. Un bilan cardiovasculaire
la recherche de signes tmoignant dune artriosclrose
est indispensable. Diabte et hyperlipidmie doivent tre
systmatiquement recherchs. Chez le sujet jeune, un
bilan complet de la coagulation doit tre pratiqu. Il faut
rechercher des facteurs dhyperviscosit sanguine (leu-
cmie, dysglobulinmie) ou daltrations des parois
vasculaires (collagnose, Behet). Chez la femme, la
contraception orale est parfois en cause.
Facteurs locaux: la recherche dun glaucome chronique
angle ouvert doit tre systmatique. Lincidence du
glaucome chez les patients ayant une occlusion de la
veine centrale de la rtine est suprieure 25 %. Par
ailleurs, toute pathologie susceptible de comprimer la
veine centrale de la rtine peut tre lorigine de son
occlusion (pathologies tumorales ou infectieuses, maladie
de Basedow).
Le traitement mdical est trs discut. Les anticoagulants,
les antiagrgeants plaquettaires, les corticodes ont parfois
t proposs, sans preuve defficacit. Lutilisation danti-
agrgeants rythrocytaires pourrait tre utile (ex. : Veinamitol).
Dautres mthodes sont en cours dvaluation : hmodilution,
thrombolyse Le traitement des formes dmateuses
persistantes et des formes ischmiques svres repose sur la
photocoagulation au laser. En cas docclusion de branche,
la symptomatologie est beaucoup plus discrte et limite au
Ophtalmologie
Occlusion de la veine centrale de la rtine.
7
bien visible au fond dil et confirme par langiographie;
celle-ci objective par ailleurs le point de fuite lorigine
du dcollement (fig. 8). En rgle gnrale, lvolution
est spontanment favorable, parfois hte par la photo-
coagulation au laser du point de fuite ; les rcidives sont
possibles.
Toxoplasmose oculaire : elle constitue lune des causes
les plus frquentes de maculopathie inflammatoire du
sujet jeune. La choriortinite toxoplasmique est due un
parasite : Toxoplasma gondii. Latteinte ophtalmologique
peut tre secondaire une infection in utero ou une
infection acquise (ingestion de viande mal cuite ou de
crudits souilles par des djections de chat). Le fond
dil montre les lsions de choriortinites sous forme de
foyer blanchtre, aux bords estomps, dautant plus
symptomatiques quils sont proches du ple postrieur
(fig. 9). Le diagnostic est facilit par la ponction de
chambre antrieure avec dosage des anticorps. Le traite-
ment consiste en ladministration dantiparasitaires
(malocide-adiazine en labsence dallergie), sous surveil-
lance hebdomadaire de la numration formule sanguine ;
une corticothrapie est souvent prescrite aprs 48 heures
dantibiothrapie. Les rcidives sont frquentes, car le
traitement antiparasitaire nest pas actif sur les kystes
intrartiniens quiescents. Lvolution est la cicatrisation,
sous la forme dune cicatrice atrophique.
Myopies fortes (suprieures 6 dioptries), pouvant
se compliquer datteinte maculaire : il peut sagir soit
de zones de ruptures au sein de la membrane de Bruch
(membrane sparant la rtine de la chorode), soit dune
novascularisation sous-rtinienne. Labstention thra-
peutique ou un traitement par laser peut tre envisag,
selon les cas.
Dgnrescence maculaire lie lge : cest la prin-
cipale cause de ccit, dans les pays industrialiss, chez
les sujets gs de plus de 65 ans. La dgnrescence
maculaire lie lge touche de faon quivalente les
2 sexes, et sa frquence augmente avec lge, atteignant
dans la Framingham Eye Study prs de 30 % de la popu-
lation des 75-85 ans. La dgnrescence maculaire lie
lge regroupe un ensemble de formes cliniques qui
diffrent, de par leur aspect ophtalmoscopique et angio-
graphique, et de par leur volution. On oppose classique-
ment les formes dites sches ou atrophiques, dvolution
chronique, aux formes exsudatives ou novasculaires.
Les formes exsudatives constituent un tournant volutif
de la maladie. Laffection, jusque-l chronique, devient
alors aigu. Lapparition de novaisseaux sous-rtiniens est
responsable dune baisse dacuit visuelle, de mtamor-
phopsies et de micropsies (fig. 10). Leur prise en charge
constitue une urgence thrapeutique. Jusqu prsent, le
seul traitement qui a fait la preuve de son efficacit est
la photocoagulation au laser, sur les formes comportant
des novaisseaux individualiss extra- et juxta-fovo-
laires. Mais de nouveaux traitements sont en cours
dvaluation (chirurgie, photothrapie dynamique, ther-
mothrapie transpupillaire). Seul un traitement prcoce
des formes exsudatives permet dviter de passer au
stade de cicatrice maculaire vascularise, souvent au-
del de toute ressource thrapeutique. Dans ce cas, il est
nanmoins possible de proposer une rducation visuelle
aux patients, facilite par lutilisation daides optiques
grossissantes.
Bulle de dcollement sreux rtinien au cours dune
choriortinite sreuse centrale .
8
Foyer rtinien de toxoplasmose.
9
Novascularisation sous-rtinienne compliquant une
dgnrescence maculaire lie lge, aspect angiographique.
10
endoculaire ou endophtalmie. Il sagit dune affection
redoutable, laissant souvent une acuit visuelle finale
infrieure 1/10
e
si elle nest pas traite temps. Son
traitement repose sur la prescription dantibiotiques
administrs par voie gnrale et intravitrenne, combine
ladministration de corticodes par voie gnrale. Les
autres causes de baisse dacuit visuelle postopratoire
sont la survenue dune hypertonie oculaire, dun hyphma
en chambre antrieure (notamment aprs une chirurgie
du glaucome) ou dun dcollement de rtine.
Baisse dacuit visuelle brutale bilatrale
Les causes de baisse dacuit visuelle brutale bilatrale
sont exceptionnelles. En dehors des causes traumatiques,
citons la ccit corticale, ralisant un tableau qui associe :
abolition bilatrale et totale de la vision ; fond dil
normal ; conservation du rflexe photomoteur ; abolition
du rflexe de clignement la menace et du rflexe dac-
comodation-convergence. Les potentiels voqus visuels
sont abolis. Son tiologie est avant tout vasculaire :
thrombose basillaire ou atteinte des artres crbrales
postrieures, spasme vasculaire. Plus rarement, une
intoxication au monoxyde de carbone ou un traumatisme
crnien svre est en cause. Une neuropathie optique
bilatrale (toxique, inflammatoire ou hrditaire) peut
galement tre exceptionnellement lorigine dun
tableau de baisse dacuit visuelle brutale bilatrale.
Enfin, les preuves lectrophysiologiques permettent
dliminer une simulation.
Anomalie du champ visuel
dapparition brutale
Scotomes et dficits fasciculaires
Un scotome correspond une abolition (scotome absolu)
ou une altration (scotome relatif) de la vision dans un
territoire du champ visuel. En fonction de sa localisation,
on parle de scotome central lorsquil atteint le point de
fixation, de scotome paracentral lorsquil est dcal par
Baisse dacuit visuelle transitoire
Migraine ophtalmique
Laura visuelle prcde le plus souvent les cphales ;
elle est caractrise par lapparition de flashs colors,
accompagns de scotomes scintillants stendant en
fortification dans le champ visuel. Lexamen clinique est
normal, la symptomatologie disparat entre les crises.
Ccit monoculaire transitoire
Elle correspond la disparition totale ou subtotale de la
vision dun il, de dure brve, avec rcupration pro-
gressive intgrale. Lexamen clinique est normal en
dehors des crises. Il sagit dun signe prmonitoire
majeur, ne pas ngliger, car il peut aboutir un accident
rtinien ou neurologique dfinitif. Il ncessite la pratique
dun examen cardiovasculaire complet, en vue dun
traitement mdical, voire chirurgical, dune ventuelle
stnose. Ce type daccident doit faire voquer en premier
lieu une pathologie carotidienne, puis une cardiopathie
emboligne.
Hypertension intracrnienne
Les dmes papillaires survenant au dcours de lhyper-
tension intracrnienne peuvent tre responsables dclipses
visuelles, spontanment rsolutives. Les causes sont le
plus souvent des processus expansifs intracrniens, mais
il peut aussi sagir dune hypertension intracrnienne,
dite bnigne ou idiopathique.
Autres formes cliniques de baisse
dacuit visuelle
Baisse dacuit visuelle post-traumatique
Une baisse dacuit visuelle post-traumatique doit faire
systmatiquement rechercher une plaie oculaire (fig. 11).
Celle-ci est en effet un facteur de mauvais pronostic
visuel si elle nest pas traite temps, en raison de
laugmentation du risque de complications infectieuses
quelle entrane. Ce risque est encore augment en cas
de corps tranger intra-oculaire. Les causes de baisse
dacuit visuelle post-traumatiques sont multiples :
troubles de la transparence des milieux (ulcre ou plaie
cornenne, hyphma de chambre antrieure, cataracte
traumatique, hmorragie intravitrenne) ; atteintes rti-
niennes (dcollement de rtine, dme rtinien, atteinte
du nerf optique).
Baisse dacuit visuelle post-chirurgie
oculaire
Une baisse dacuit visuelle suivant immdiatement une
chirurgie oculaire, notamment une chirurgie de la cataracte,
doit faire penser avant tout la survenue dune infection
Ophtalmologie
Plaie du globe.
11
rapport au point de fixation, et de scotome cco-central
lorsquil englobe le point de fixation et la tache de
Mariotte. Un dficit fasciculaire correspond une alt-
ration du champ visuel systmatis un territoire de
fibres rtiniennes constituant le nerf optique. En effet,
le nerf optique comprend un contingent de fibres rti-
niennes issu de la macula, un deuxime contingent issu
de la rtine temporale, et un dernier contingent de fibre
issu de la rtine nasale. Le bilan clinique de ces atteintes
du champ visuel comprend un examen ophtalmologique
complet, avec une tude des rflexes photomoteurs, une
exploration du champ visuel (primtrie de Goldmann
et champ visuel automatis), des explorations fonction-
nelles (vision des couleurs, potentiels voqus visuels),
une IRM et un bilan tiologique orient.
Neuropathies optiques et atteintes papillaires sont
lorigine de scotomes et de dficits fasciculaires. Chez
le sujet jeune, on voquera avant tout, en cas datteinte
unilatrale, une nvrite optique rtrobulbaire dans le
cadre dune sclrose en plaques ; en cas datteinte bilatrale,
on pensera une intoxication alcoolo-tabagique ou une
forme hrditaire. Le champ visuel, dans ces atteintes,
prsente habituellement des altrations type de scotome
central ou dlargissement de la tache de Mariotte. Chez le
sujet g, il sagit le plus souvent dune neuropathie optique
ischmique antrieure aigu, qui comprend habituellement
une amputation du champ visuel en secteur, volontiers
altitudinale, intressant en partie le point de fixation.
Hmianopsie
1. Hmianopsie bitemporale
Lhmianopsie bitemporale est le tmoin dune atteinte
chiasmatique. Les atteintes chiasmatiques sont surtout
dorigine tumorale et sinstallent de faon progressive
(ladnome hypophysaire en est la principale cause). Une
hmianopsie bitemporale dinstallation brutale peut sob-
server en cas de traumatisme, de pathologie anvrismale
(carotide interne et polygone de Willis) ou datteinte inflam-
matoire (arachnodite). Le bilan de ces atteintes doit com-
prendre une exploration radiologique de la rgion sellaire.
2. Hmianopsie latrale homonyme
Lhmianopsie latrale homonyme est le tmoin dune
atteinte rtrochiasmatique. Latteinte sige au niveau des
bandelettes optiques, des corps genouills externes ou
des radiations optiques. Une hmianopsie latrale homo-
nyme dapparition brutale est souvent contemporaine
dun accident vasculaire crbral.
Diplopie dapparition brutale
La diplopie correspond la vision double dun objet
unique. Lorsque la diplopie disparat locclusion dun
il, elle est dite binoculaire ; dans le cas contraire, on
parle de diplopie monoculaire. Les diplopies binoculaires
sont le tmoin dune altration de loculomotricit.
Diplopie binoculaire intermittente
Cest le cas dans la myasthnie ou lorsquune htro-
phorie se dcompense. Lhtrophorie est une anomalie
de la vision binoculaire, comprenant une dviation des
axes visuels ; cette dviation est compense et maintenue
latente par le rflexe de fusion. Dans certains cas, lhtro-
phorie peut se dcompenser et tre lorigine dun
trouble de la vision binoculaire.
Diplopie binoculaire permanente
dapparition brutale
Elle correspond un dsquilibre oculomoteur par
atteinte dun ou plusieurs nerfs oculomoteur(s) dorigine
neurogne ou par atteinte dun ou plusieurs muscles
oculomoteurs (dorigine myogne).
1. Atteinte du nerf moteur oculaire commun
Une paralysie complte du nerf moteur oculaire commun
(III
e
paire crnienne) associe : un ptosis, une paralysie
de ladduction par atteinte du droit interne, une paralysie
de llvation par atteinte du droit suprieur, une paralysie
de labaissement par atteinte du droit infrieur, un il
dvi en divergence, une mydriase arflexique, avec
paralysie de laccomodation. La paralysie du III peut
tre incomplte.
2. Atteinte du nerf moteur oculaire externe
La paralysie du nerf moteur oculaire externe (VI
e
paire
crnienne) entrane une dviation de lil en convergence,
avec paralysie de labduction par atteinte du muscle
droit externe.
3. Atteinte du nerf pathtique
Dans la paralysie du nerf pathtique (IV
e
paire crnienne),
la diplopie est maximale dans le regard en bas et en
dedans ( la lecture et la descente des escaliers). On
peut retrouver une attitude compensatrice de la tte,
visant neutraliser la diplopie (tte penche sur lpaule
du ct oppos la diplopie). Linclinaison de la tte sur
lpaule du ct de la paralysie augmente la diplopie
(test de Bielschowsky).
4. tiologie
Une diplopie binoculaire doit faire liminer 3 urgences :
un anvrisme carotidien en voie de rupture, une maladie
de Horton, une hypertension intracrnienne svre.
Un anvrisme carotidien supraclinodien en voie de
rupture doit tre voqu devant un tableau de paralysie
du III intrinsque et extrinsque, comportant une sympto-
matologie douloureuse. Il sagit dune urgence extrme,
explorer en milieu neurochirurgical. Le bilan doit
comprendre IRM et artriographie.
En cas de maladie de Horton, la diplopie peut tre inter-
mittente ou permanente. Une vitesse de sdimentation
doit tre ralise en urgence chez le sujet g en cas de
diplopie. Il ne faut pas mconnatre ce diagnostic en
raison du risque majeur de survenue dune ccit en cas
de maladie de Horton non traite.
Au cours dune hypertension intracrnienne, une paralysie
du VI peut tre retrouve ; celle-ci na pas de valeur
localisatrice.
Autres causes
Les traumatismes de lorbite peuvent tre lorigine de
diplopie brutale. Les mcanismes de la diplopie sont
multiples : plaies musculaires, hmatome orbitaire,
incarcration musculaire dans un foyer de fracture
(notamment incarcration du droit infrieur en cas de
fracture du plancher, avec limitation de llvation),
fracture de la poulie de loblique suprieure en cas de
fracture du plafond orbitaire.
Les traumatismes crniens sont pourvoyeurs de diplopie
par : fracture de la fente sphnodale (syndrome de la
fente sphnodale, avec atteinte du III, IV et VI, et anes-
thsie cornenne par atteinte du VI) ; fracture du canal
optique (association de ccit et dophtalmoplgie) ;
fracture de la pointe du rocher (atteinte du VI et paralysie
faciale par atteinte du VII) ; hmatome intracrnien.
Les causes vasculaires de diplopie sont : les anvrismes ;
les fistules carotido-caverneuses ; les hmorragies mnin-
ges ; lartriosclrose des vaisseaux carotidiens et
vertbro-basillaire.
Une diplopie brutale peut tre rvlatrice dune tumeur :
paralysie du VI au cours des neurinomes de lacoustique ;
tumeur de la base du crne ; tumeur du pdoncule crbral ;
tumeur pinale, responsable dophtalmoplgie inter-
nuclaire
Parmi les autres causes, citons la sclrose en plaques, le
diabte, les encphalites et mningites, la maladie de
Basedow I
Ophtalmologie
voquer 3 diagnostics en cas de baisse dacuit
visuelle brutale, avec il rouge et douloureux :
kratite, glaucome par fermeture de langle,
uvite antrieure.
Une baisse de lacuit visuelle avec il blanc
et non douloureux correspond une atteinte
du segment postrieur.
En cas de diplopie dapparition brutale, il faut
liminer trois urgences : une hypertension
intracrnienne, une maladie de Horton,
une pathologie anvrismale.
La topographie dune atteinte du champ visuel
a une grande valeur localisatrice.
Chaine G. Ophtalmologie. Collection Inter-Med. Paris : Doin, 2000 :
298 pp.
Cohen SY, Quentel G. Diagnostic angiographique des maladies
rtiniennes. Paris : Elsevier, 1997 : 309 pp.
POUR EN SAVOIR PLUS
1 3 % des motifs de consultation en tant que plainte isole spon-
tane ; mais lorsquon la recherche spcifiquement linterro-
gatoire, on atteint 10 25 % de rponses positives.
Les patients asthniques qui consultent dans des centres
mdicaux spcialiss (CHU) sont plus souvent atteints de troubles
psychiatriques, diagnostiqus dans au moins 2 cas sur 3 et le
diagnostic de syndrome de fatigue chronique est tabli dans
25 % des cas. Cela reflte lenvoi au mdecin spcialiste des cas
difficiles, pour lesquels ltiologie nest pas vidente de prime
abord smiologique.
ASTHNIE SYMPTME : DMARCHE
DIAGNOSTIQUE
Il sagit dun symptme non spcifique et peu sensible, dune
pathologie organique ou psychiatrique quil faut diagnostiquer.
La dmarche diagnostique repose sur une anamnse et un
examen physique complet, avant denvisager des examens para-
cliniques.
Il faut dabord liminer ce qui nest pas asthnie : fatigue simple
qui cde aprs le repos et fatigabilit qui apparat pour des efforts
minimes et cde galement au repos.
Linterrogatoire doit prciser lanciennet du trouble et sil y a
eu des pisodes antrieurs, mme trs anciens qui orientent
alors vers une cause psychogne. Les antcdents personnels
et les consommations mdicamenteuses voire toxiques sont
soigneusement recherchs. Lvaluation du retentissement sur
la vie familiale et professionnelle, ainsi que la perception du symp-
tme par lentourage sont des prcisions indispensables, mais nont
pas de valeur dorientation tiologique. Cependant, elles permet-
tent de pointer la notion de bnfice secondaire de lasthnie.
Lanalyse smiologique doit sacharner caractriser le symp-
tme :
type : musculaire, mental, physique, sexuel ou global ;
horaire : matinal plutt psychogne, vespral plutt organique,
ou continu sur tout le nycthmre ;
L
a fatigue est une sensation normale res-
sentie aprs un effort physique ou psy-
chique important, dont lintensit est variable. Lasthnie se
dfinit comme une fatigue anormale, ne cdant pas aprs le
repos. La fatigabilit est une sensation de fatigue survenant pour
des efforts physiques et(ou) intellectuels peu intenses. Elle cde
aprs le repos. Lorsquelle est organique, elle traduit le plus
souvent une atteinte musculaire et(ou) neurologique. Cependant,
elle peut tre prsente dans les pathologies psychognes.
Le syndrome de fatigue chronique correspond une asthnie
persistant plus de 6 mois, en dehors de toute cause organique
et(ou) neuropsychique associes.
Il est lgitime denvisager ce diagnostic devant toute fatigue
durable ou chronique aprs avoir limin les principales causes
de fatigue organique.
Lasthnie est lune des 3 plaintes les plus frquentes en mdecine
gnrale et elle constitue 2 5 % des motifs de consultation en
soins primaires. Sa prvalence dpend de loutil de mesure et de
sa dfinition. La mesure objective, indpendante du ressenti sub-
jectif du patient, est difficile. Cependant, des progrs ont t faits
dans la mesure subjective du symptme fatigue . De nombreuses
chelles de mesures existent : certaines valuent plusieurs dimen-
sions telles que les symptmes associs et lincapacit ; dautres
sont restreintes aux dimensions physique et mentale. Labsence
doutil objectif de mesure de lasthnie entrane une frustration
du clinicien et pointe les limites de la mdecine actuelle pour les
maladies dont lasthnie est un des symptmes principaux : syn-
drome de fatigue chronique et fibromyalgie (syndrome poly-
algique idiopathique diffus). On dfinit la fatigue chronique comme
une asthnie de plus de 6 mois, alors que le syndrome de fatigue
chronique associe la fatigue chronique dautres symptmes :
rhumatologiques, cognitifs et pseudo-infectieux.
PIDMIOLOGIE
La prvalence de lasthnie est de 10 15 % chez lhomme et
20 % chez la femme dans la population gnrale. Il ny a aucune
influence de lge. En mdecine gnrale, la fatigue reprsente
I-00-Q000
Asthnie et fatigabilit
D
r
Elisabeth Aslangul, P
r
Claire Le Jeunne
Service de mdecine interne, Htel-Dieu, 75004 Paris
claire.le-jeunne@htd.aphp.fr
I-11-Q186
1 029
Diagnostiquer une asthnie et une fatigabilit.
Objectifs
ref_lejeunne(2ebat_avenir) 12/05/05 16:18 Page 1029
1 030
associ des troubles du sommeil : insomnie dendormisse-
ment ou du petit matin, hypersomnie non reposante ;
volutivit : anciennet du trouble, caractre rcent ou chronique
qui nest pas un facteur discriminant, amlioration dans le temps
ou alors aggravation avec intensit croissante, existence dun
facteur dclenchant, aggravant ou suspensif.
Les signes fonctionnels daccompagnement tels que lamai-
grissement, les troubles de lapptit et mme la fivre ne sont
pas spcifiques dun cadre tiologique. En revanche, les signes
fonctionnels apparus au moment de linstallation de lasthnie
comme une toux, une dyspne, des sueurs nocturnes, un ictre
ou des arthralgies ont une bonne valeur dorientation.
Lexamen clinique doit tre complet et rpt dans le temps en
cas de fatigue chronique. Il comporte la prise des constantes : pouls,
tension artrielle avec recherche dhypotension orthostatique,
temprature. Lexamen du tgument, la palpation du foie, de la rate
et des aires ganglionnaires sont systmatiques, comme les touchers
pelviens. Lexamen neurologique et musculaire est complet.
On distingue 3 types dasthnie :
lasthnie somatique ou organique qui sintensifie au fil du
temps et qui reprsenterait approximativement 80 % des
asthnies vues en consultation primaire ;
lasthnie ractionnelle, lie aux stress de la vie courante, au
surmenage qui nest retrouve que dans la littrature franaise ;
lasthnie psychique qui est associe des troubles de la srie
dpressive ou anxieuse, pour approximativement 20 % des
asthnies vues en consultation primaire.
TIOLOGIE
Les causes de lasthnie sont nombreuses (tableau 1). Linterro-
gatoire et lexamen clinique permettent le plus souvent dorienter
vers un cadre nosologique.
Iatrogne
Les premires causes simples liminer sont les prises mdi-
camenteuses ou de toxiques. On incrimine les hypnotiques et les
psychotropes en gnral, les analgsiques, les antihypertenseurs
centraux, les -bloquants, linterfron, les inhibiteurs calciques
et les diurtiques. Les consommations de tabac, dalcool, de
cafine et de stupfiants (cannabis, LSD, cocane, hrone) sont
une cause frquente, quil sagisse dune intoxication chronique
ou dun sevrage.
Psychogne
Les causes psychiatriques, dont la fatigue est un des symptmes
dominants, sont principalement la dpression et les troubles
anxieux. Ainsi, le diagnostic est voqu lorsque sassocient la
fatigue : une anhdonie, une adynamie, une aboulie, des phobies
sociales, des attaques de panique, une anxit gnralise, actuelles
ou mme passes, et que ces symptmes existent depuis le dbut
de lasthnie. La dvalorisation, les ides noires ou de suicide font
dfaut lorsque le matre symptme de la dpression est lasthnie.
Cependant, aprs un certain dlai dvolution, il nest pas rare de
constater lintrication des signes de la srie dpressive sans
dpression authentique. Les troubles somatoformes tels que lhy-
pochondrie, la somatisation, et les troubles de la personnalit
(paranoaque sensitif, histrionique, psychasthnique) constituent
une cause plus rare dasthnie chronique.
Organique
On limine facilement par lanamnse, lexamen clinique et des
dosages biologiques simples, la plupart des causes organiques.
Elles comprennent principalement, les causes infectieuses (hpatites
virales, tuberculose, endocardite), les cancers (lymphomes et cancers
profonds tels que rnal ou pancratique), les causes endocriniennes
(diabte, dysthyrodie, insuffisance surrnalienne), les dsordres
ioniques (dyskalimies, hypercalcmie), les maladies systmiques
(Gougerot-Sjgren, lupus), les insuffisances cardiaques, respiratoires
ou hpatiques chroniques. Cette liste nest pas exhaustive.
Les asthnies somatiques dorigine neurologique sont souvent
de diagnostic difficile. Il faut distinguer lasthnie de la somnolence
cause par les pathologies du sommeil (narcolepsie, catalepsie).
La sclrose en plaques et la maladie de Parkinson sont deux
pathologies souvent associes une asthnie chronique isole,
mais peuvent galement sassocier un tat dpressif.
I-11-Q186
QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?
Lobjectif terminal de cet item est dtre
capable de diagnostiquer une asthnie
et une fatigabilit . Or, si leur diagnostic
est ais (simple donne de linterroga-
toire), rattacher le symptme sa cause
lest beaucoup moins. Cest pourquoi nous
nous sommes attaches laborer une
stratgie diagnostique qui oriente vers les
multiples causes de ces symptmes.
Cette question ne pourra pas faire lobjet
dun dossier complet lors de lexamen
classant national, mais seulement dune
question de dossier. Lasthnie est isole
principalement en cas dendocrinopathie
ou de noplasie profonde, peu parlante
cliniquement (cancer du rein ou du pan-
cras), quelle peut rvler. La fatigabilit
est ressentie au cours des atteintes neuro-
musculaires comme la myasthnie ou les
myopathies. Les questions peuvent alors
porter sur les dmarches diagnostiques et
les examens paracliniques effectuer
devant ces symptmes. G
La question Asthnie et fatigabilit fait partie du module 11.
Il sagit dune question transversale par excellence, puisque lasthnie
et la fatigabilit sont des symptmes communs de nombreuses maladies
et non des entits nosologiques.
Il faut souligner que la rentabilit des examens complmen-
taires est faible en labsence de signes cliniques dorientation, ce
qui incite limiter leurs prescriptions ces paramtres simples.
En cas de ngativit de lexamen clinique et des explorations
paracliniques, il convient de ne pas se lancer dans des explorations
multiples et compliques. Il nest pas ncessaire de rpter les
investigations paracliniques, en labsence dlments cliniques
nouveaux. Aprs 6 mois dvolution du symptme asthnie, il
devient licite alors dvoquer le syndrome de fatigue chronique.
TRAITEMENT DE LASTHNIE
Il ny a pas dautre traitement de lasthnie que celui de sa cause
lorsquelle est diagnostique.
Aucun mdicament stimulant na fait la preuve de son effi-
cacit : vitamines, oligo-lments, corticodes, modafinil.
1 031
Le syndrome dapne du sommeil, li une hypoxmie prolonge
et rpte du systme nerveux central, est une cause rcemment
objective et frquente dasthnie chronique. Il se dpiste linter-
rogatoire du patient et surtout de son entourage proche : ron-
flements, sommeil agit et non rparateur, apnes nocturnes. Il
est authentifi par lenregistrement simple du sommeil.
Il ny a aucun paralllisme entre lintensit du symptme et la
gravit de la maladie associe.
La fatigabilit organique est le plus souvent secondaire une
atteinte neuro-musculaire. Ainsi, devant toute fatigabilit, il est
ncessaire dliminer une myasthnie ou une myopathie par des
preuves deffort, un test la prostigmine, un dosage des anticorps
anti-rcepteur lactylcholine, un lectromyogramme avec biopsie
musculaire facultative.
Il est ncessaire de rpter lexamen clinique en cas de nga-
tivit initiale, avec une priodicit semestrielle ou annuelle en
cas de chronicit.
EXAMENS PARACLINIQUES
Lorsquun diagnostic tiologique est pos, linterrogatoire et
lexamen clinique permettent dorienter les examens para-
cliniques dans plus de 70 % des cas.
Cependant, mme en labsence dorientation clinique, il est
ncessaire de raliser un bilan biologique minimal devant toute
asthnie motivant une consultation.
Compte tenu des causes les plus frquentes, le bilan biologique
comprend :
en 1
re
intention : hmogramme, CRP, transaminases, TSH, glycmie,
cratininmie, calcmie, natrmie, kalimie et bandelette urinaire ;
sil est ngatif, on largit aux examens de 2
e
intention : lectro-
phorse des protines sriques, cortisolmie, cratine phospho-
kinase, recherche de facteurs antinuclaires, srologies du virus
de lhpatite B et C, ferritinmie.
Les examens morphologiques comprennent une radiographie
de thorax et une chographie abdomino-pelvienne qui permettent
de dpister des anomalies dorganes profonds, peu parlantes
cliniquement.
Lasthnie est un symptme frquent, subjectif
et aspcifique.
La dmarche diagnostique est conditionne
par linterrogatoire et lexamen clinique qui permettent
dobjectiver des signes associs.
Les examens complmentaires doivent tre
simples et non rpts, car peu rentables en labsence
dorientation clinique.
Il est important de rassurer le patient
sur labsence de maladie grave, mme en cas de forte
intensit et de longue dure du symptme.
Le syndrome de fatigue chronique est une entit
conteste, car imprcise.
Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit
contre lasthnie chronique.
POINTS FORTS
retenir
Grossesse,
Surmenage,
Malnutrition
Rgime
amincissant
carentiel
Hpatites
virales
Tuberculose
Infection par
lEBV ou le VIH
Endocardite
lente
Dysthyrodie,
Maladie
dAddison
Diabte
Dyscalcmie
Insuffisance
anthypo-
physaire
Cancers pro-
fonds : rein,
pancras
Hmopathie :
lymphome,
mylome
Hpatopathies
chroniques
Anmies -bloquants
Interfrons
Laxatifs
Diurtiques
Antihyper-
tenseurs
centraux
Psychotropes
Sevrage
mdicamenteux
Dpression
Trouble
anxieux
Personnalit
pathologique
Syndrome
dapne
du sommeil
Sclrose
en plaques
Parkinson
Intoxication
au monoxyde
de carbone
Principales causes de lasthnie
Tableau 1
TAT
PHYSI OLOGI QUE
MCONNU
I NFECTI EUSES ENDOCRI NO-
LOGI QUES
NOPLASI QUES HPATI QUES HMATO-
LOGI QUES
MDI CA-
MENTEUSES
PSYCHO-
LOGI QUES
NEURO-
LOGI QUES
R
Q

1
8
6
1 032
SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE
Lorsque lenqute anamnestique, lexamen clinique et les para-
mtres biologiques nont pas permis de conclure un diagnostic
prcis, il devient alors licite de parler de syndrome de fatigue
chronique si lasthnie volue depuis au moins 6 mois. Ce cas de
figure survient pour 60 % des patients qui consultent au seul
motif de lasthnie en consultation primaire.
La description du syndrome de fatigue chronique est dappa-
rition rcente. Le premier auteur qui lautonomise est Holmes,
en 1988. Il nonce les premiers critres dits amricains de la
maladie (tableau 2) suivi des critres du Center for Disease
Control (CDC) dcrits par Fukuda, en 1994. Il sagit dune asthnie
de plus de 6 mois, sans cause organique ou psychiatrique, asso-
cie dautres symptmes subjectifs multiples.
En considrant les critres dHolmes, le syndrome de fatigue
chronique regroupe des entits disparates. Il faut sattacher par-
ticulirement au mode dinstallation du symptme (insidieux ou
aigu) ainsi qu lapparition dun ventuel facteur concomitant,
voire dclenchant. Pour certains auteurs, il existerait un lien entre
lintensit de la fatigue et son volution : il semble que les patients
atteints de fatigue chronique, dintensit modre, sont ceux
pour lesquels on retrouve un facteur dclenchant et dont le pro-
nostic volutif est meilleur, avec une rcupration certaine mais
chance variable.
Plusieurs hypothses physiopathologiques sont avances :
infectieuse, dysimmunitaire, neuro-endocrinienne ou psychiatrique
sans quaucune nemporte la conviction de faon exclusive. Elles
sont en fait intriques.
Les hypothses infectieusessont nombreuses et communment
retenues pour dclencher le syndrome de fatigue chronique,
puisque le plus souvent le tableau clinique commence par un pi-
sode dallure pseudo-grippale. Certaines infections sont respon-
sables dune fatigue prolonge alors que dautres pourraient y
conduire, comme la mononuclose infectieuse, les hpatites
virales, les mningites virales ou la fivre Q. On estime le risque
dvoluer vers le syndrome de fatigue chronique aprs une
infection aigu dallure virale entre 9 et 42 %. Cela implique alors
lexistence de co-facteurs prdisposants ou de maintien qui
permettent lmergence du syndrome de fatigue chronique. Il
semble que ltat antrieur dactivit, les vnements de la vie
courante et la thymie, au moment de linfection, soient des
facteurs prdictifs dvolution vers ce syndrome.
Lactivation du systme immunitaire au cours du syndrome de
fatigue chronique a t voque. Les symptmes tels que fatigue,
myalgies et fbricule sont dcrits lors de linjection dIL1, mais
aussi lors de laugmentation de linterfron, comme cest le cas
lors des infections virales. Les scrtions de TNF, TNFet dIL2
peuvent tre leves au cours du syndrome de fatigue chronique.
Il semble que ltude des dysfonctionnements immunitaires au
sein du systme nerveux central soit ncessaire pour progresser
dans cette voie puisquil semble que la production des cytokines
y soit modifie.
Laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien serait aussi en cause
au cours du syndrome de fatigue chronique. Lors de linsuffisance
surrnale, la fatigue est le matre symptme. Elle est associe
des arthralgies, des myalgies, des troubles du sommeil et de
lhumeur. Les sujets atteints de syndrome de fatigue chronique
ont une cortisolmie plus basse que les sujets tmoins. Le
cortisol libre urinaire et la cortisolmie vesprale sont diminus
de 40 % avec un taux dACTH augment, suggrant une dficience
surrnalienne. Il faut souligner ici que la baisse du cortisol circulant
peut, elle seule, entraner une activation du systme immuni-
taire. Cependant, les essais thrapeutiques avec les minralo-
corticodes faible dose (0,1 0,2 mg de fludrocortisone) nont
pas apport damlioration objective des symptmes. Les essais
avec lhydrocortisone ont montr une efficacit globale modre,
mais significative, au prix dune suppression surrnalienne secon-
daire et dltre. Cette hypothse, elle seule, nemporte donc
pas la conviction.
Lhypothse psychiatrique est voque, car on observe une
frquence plus importante de troubles psychiatriques type
de somatisation, de dpression, dhypermotivit et de labilit
de lhumeur. Lincidence dun tat comorbide comme un trouble
de lhumeur ou anxieux est de 50 75 % en fonction des sries.
Le lien entre syndrome de fatigue chronique et troubles
psychiatriques nest pas clair. La prsence de troubles de lhumeur
au moment de linstallation du syndrome est dterminante pour
son dveloppement. Bien que les anomalies psychiques voire
I-11-Q186
Critres majeurs (obligatoires)
Fatigue persistante depuis au moins 6 mois
Absence de cause mdicale identifie cette fatigue
Critres mineurs
(au moins 6 symptmes subjectifs sur 11 et au moins 2 signes dexamen
sur 3 ; ou au moins 8 symptmes subjectifs sur 11) :
Critres subjectifs
tat subfbrile
Maux de gorge
Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles
Faiblesse musculaire inexplique
Myalgies
Fatigue gnralise aprs un exercice modr
Cphales
Arthralgies migratrices
Symptmes neuropsychologiques (concentration, mmoire)
Troubles du sommeil
Survenue brutale des principaux symptmes
Critres objectifs
tat subfbrile (37,6 C 38,6 C)
Pharyngite
Adnopathies cervicales ou axillaires (< 2 cm)
Critres amricains du syndrome
de fatigue chronique (daprs Holmes)
Tableau 2
1 033
psychiatriques soient frquentes, elles ne constituent pas elles
seules sa cause, puisque 20 % des sujets atteints nexpriment
aucun trouble et les traitements antidpresseurs nont pas fait la
preuve de leur efficacit thrapeutique. Cependant, ces symptmes
psychiques constitueraient des facteurs prdisposants srieux.
Le traitement reste dlicat en labsence dhypothse physio-
pathologique satisfaisante. Dans une pathologie aussi subjective,
il importe de ne considrer que les essais randomiss contrls
contre placebo afin de dterminer lefficacit des thrapeutiques
proposes. Peu dtudes satisfont ces exigences mthodo-
logiques. Il nexiste, lheure actuelle, aucune thrapeutique qui
a fait la preuve de son efficacit, mme partielle. Les thrapies
comportementales, essentiellement la thrapie par lexercice
physique et la thrapie cognitive, apportent une amlioration
globale significative. Ces thrapies sont les plus satisfaisantes,
elles permettent une radaptation progressive lactivit nor-
male. Ces troubles peuvent voluer sur plusieurs annes.
CONCLUSION
Lasthnie est un motif de consultation frquent, quelle soit isole
ou associe dautres symptmes. Les diagnostics voquer
sont nombreux et ils dpendent de la qualit de linterrogatoire
et de lexamen clinique initial. Les examens complmentaires sont
guids par la clinique et ne doivent en aucun cas tre multiplis,
car ils ne sont pas rentables en cas dasthnie isole. Le syndrome
de fatigue chronique est une entit discutable dont le principal
intrt est de former un groupe homogne de malades, afin de
les tudier et dont la physiopathologie reste obscure. Nanmoins,
il existe des liens troits entre laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien, les cytokines et les neurotransmetteurs du systme
nerveux central qui laissent entrevoir une possible association
de ces mcanismes dans sa gense. lheure actuelle, il nexiste
pas de thrapeutique efficace de lasthnie chronique ni du
syndrome de fatigue chronique. Il semble que les meilleures
thrapeutiques de la fatigue chronique, syndrome ou symptme,
soient les thrapies comportementales. I
MINI TEST DE LECTURE
Lasthnie est le plus souvent isole.
Lasthnie est facilement valuable.
Les causes dasthnie sont exclusives :
organiques ou psychiatriques.
Les traitements de lasthnie chronique
sont inefficaces.
4
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Les examens complmentaires sont inutiles
en labsence dorientation clinique.
Lhyperthyrodie ne donne pas de fatigue.
Le syndrome de fatigue chronique est d
une infection virale.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Quels sont les examens complmentaires recommands
en premire intention au cours de lasthnie ?
Hmogramme.
Phosphormie.
lectrophorse des protides sanguins.
TSH. 4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : F , F , F , V / B : F , F , F / C : 1 , 4 .
Asthnie
Cathbras P, Rousset H
(2
e
ed. In : Diagnostics difficiles en mdecine interne,
Paris :Maloine 1999:87-96)
Pour en savoir plus
Retrouvez les annonces
carrires sant
de La Revue du Praticien
sur son site internet
www.33docpro.com
1 609
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 172
Automdication
POINTS FORTS
> Lautomdication est la prise dun mdicament sans
avis mdical ou en labsence du conseil dun professionnel
de sant dans son domaine de comptence.
> Lengouement des patients pour lautomdication
est rel, mais certains obstacles en limitent
le dveloppement et la surveillance.
Mme si les mdicaments dautomdication prsentent
un rapport bnfice/risque bien connu et scurisant,
des effets nfastes peuvent survenir,
lis le plus souvent des conditions particulires
dadministration (populations risque, interactions
avec des traitements reus chroniquement).
> Cette modalit thrapeutique peut tre utile
dans de nombreuses situations bnignes,
mais elle entrane un certain nombre de risques :
de retard diagnostique, de msusage.
> Trois acteurs sont impliqus : le patient qui choisit
de sautomdiquer , le pharmacien qui dlivre
le mdicament lofficine, mais aussi le prescripteur
qui doit pouvoir intgrer cette utilisation
des mdicaments dans sa dmarche thrapeutique.
Dans tous les cas, les bonnes pratiques dautomdication
reposent sur une information et une ducation
du patient donnes la fois par le mdecin
et par le pharmacien. Il est indispensable
que le mdecin informe le patient sur lefficacit
des produits dautomdication.
> Le march de lautomdication stagnant
depuis des annes pourrait voir son destin se jouer
dans le cadre de la rforme de lassurance-maladie.
comprendre
P
r
Pascale Jolliet
Service pharmaco-clinique, centre hospitalier universitaire Htel-Dieu, 44093 Nantes
pascale.jolliet@sante.univ-nantes.fr
non adapt un traitement court), soit que le mdicament ait
t achet lavance par prcaution (antihistaminique, anti-
herptique topique). Le consommateur fait, dune part un
autodiagnostic et assimile un nouveau symptme ou un ensemble
de symptmes une pathologie dont il a dj souffert et pour
lesquels il a dj pris un mdicament, dautre part il choisit un
iOBJECTIFSi
Planifier avec un malade les modalits
dune automdication contrle.
Expliquer un malade les risques inhrents
une automdication anarchique.
DFINITIONS
Lautomdication est le fait de traiter une situation pathologique
relle ou imaginaire par des mdicaments choisis sans avis
mdical, ou en labsence du conseil dun professionnel de sant
dans son domaine de comptence. Lusager applique ce compor-
tement lui-mme ou ses enfants. Cela englobe lautoprescription,
mais exclut les toxicomanies ou pharmacodpendances.
IMPACT CONOMIQUE
La consommation de mdicaments sans avis mdical pralable
concerne une grande partie de la population franaise (85 % des
Franais selon ltude Nelson/Sofres mene sur un chantillon
reprsentatif de 1 135 personnes de plus de 15 ans). Elle reprsente
une demande du public qui dispose dune multitude dinformations
mdicales dlivres par les diffrents mdias et sinscrit dans
une optique de gestion individuelle des petits risques courants
et de dmarche active de prise en charge personnelle de leur
sant par les patients.
Les mdicaments achets sans ordonnance reprsentent en
France environ 9,5 % de la consommation pharmaceutique
totale (sources GERS, CNAMTS traitement DREES), ce qui cor-
respond une moyenne infrieure la moyenne europenne
(12,5 %) alors que, par tte, la consommation franaise de mdi-
caments non prescrits arrive en 4
e
position derrire la Belgique,
lAllemagne et le Royaume-Uni.
AUTOPRESCRIPTION
Lautoprescription est la prise de mdicaments antrieurement
prescrits par le mdecin, soit que le traitement na pas ncessit
la prise de la totalit des mdicaments dlivrs (interruption
prcoce parce que le patient se jugeait guri, conditionnement
ref_jolliet_p1609 21/09/04 15:29 Page 1609
1 61 0
schma posologique de faon souvent assez alatoire, car il na
pas gard les prescriptions mdicales antrieures. On comprend
le risque certain de ce type de comportement, videmment
amplifi lorsque le patient applique les conseils thrapeutiques
de ses relations. Du fait de leurs particularits physiopatholo-
giques, certaines sous-classes de la population sont soumises
un risque plus grand en cas dautomdication : cette pratique
devrait tre proscrite chez la femme enceinte et doit tre utilise
avec prudence chez le sujet g et le jeune enfant.
MDICAMENTS EMPLOYS
Le concept dautomdication sest dvelopp en ngatif
du fait dune absence de dfinition juridique. En effet, le Code de
la sant publique ne connat pas la notion dautomdication. En
fait, on utilise de trs nombreux termes pour qualifier lautom-
dication : mdicament conseil ; conseil thrapeutique lofficine ;
mdicament drembours ; mdicament non remboursable ;
mdicament exonr ; mdicament grand public ; mdication
familiale ; mdicament semi-thique ; mdicament OTC (pour
over the counter), switchs.
Dans tous les cas, les mdicaments constituants des produits
dautomdication potentielle rpondent 3 critres :
L absence dobligation de prescription mdicale ;
L non remboursement par lassurance maladie ;
L autorisation de publicit auprs du grand public (les firmes
pharmaceutiques ne sont pas autorises faire de la promotion
auprs du grand public sur les mdicaments prescrits et [ou]
rembourss sauf en ce qui concerne les vaccins).
En ralit, sont englobs des mdicaments de statuts rgle-
mentaires trs diffrents et dappellations varies.
Mdicaments conseil : mdicament dlivr sans prescription
mdicale, non list, directement conseill lofficine, en vente
libre, achet la suite dun conseil thrapeutique lofficine
(Lansol, Imossel).
Mdicaments grand public, cest--dire bnficiant dune publi-
cit grand public tlvisuelle, dans la presse grand public, dans
les officines. Ils sont de ce fait souvent rclams par les usagers.
Dans cette catgorie entre le mdicament dit familial destin
traiter des affections bnignes sur une courte dure et qui peut
parfois tre conseill par le mdecin ou le pharmacien de faon
prventive (constitution dune pharmacie familiale) [Rennie,
Synthol].
Mdicament OTC (over the counter) cest--dire en vente libre
au-del du comptoir : ce mode de distribution est trs dve-
lopp dans les pays anglo-saxons, mais il na pas de ralit en
France. En effet, dans une officine franaise, tout mdicament
doit tre rang derrire le comptoir et conseill avant dlivrance
via le pharmacien qui a le monopole de sa distribution.
Switch : cest une molcule inscrite sur liste I ou II (donc
dlivrance sur prescription mdicale obligatoire) qui devient
disponible une dose exonre avec une prsentation et des
indications diffrentes, prcises et adaptes au conseil du
pharmacien. Par exemple, la cimtidine est dlivrable sur
ordonnance (Tagamet) dans les indications dulcre gastrique
ou duodnal et switche sous le nom de Stomdine dans le
traitement symptomatique du reflux gastro-sophagien.
Mdicament semi-thique: cest un mdicament non list, pouvant
tre rembours sur prescription mdicale ; il est galement acces-
sible sans ordonnance, et dans ce cas il nest pas rembours. Il
sagit dune catgorie englobant plusieurs milliers de mdicaments,
limitant la vraie automdication et dont ladmission au rembourse-
ment est susceptible dencourager la consultation mdicale
dans le but dune demande de prise en charge licite par lassurance-
maladie (Doliprane, Collu-Hextril).
Par ailleurs, il est fondamental quune lutte active soit mene
contre les faux mdicaments et que pour ce faire les usagers
soient correctement informs par les mdecins et les pharmaciens
des diffrences existant entre le mdicament et les substances
de type complments alimentaires visant le bien-tre ou lam-
lioration de la forme physique, produits dittiques, phytothrapie
(parfois dangereuse), cosmtiques
Le mdicament dautomdication fait lobjet, comme tout
autre, dune demande dautorisation de mise sur le march
auprs de lAfssaps. Le dossier construit cette fin apporte la
preuve de sa qualit, de son efficacit et de sa scurit. Il est
vendu en pharmacie.
Lvolution actuelle de la dmographie mdicale rend ncessaire
le dveloppement de lautomdication et de son encadrement. Il
conviendra de dfinir, rglementairement et clairement, les
mdicaments adapts lautomdication, bien tudis dans
cette situation thrapeutique particulire et ventuellement de
les labelliser. Les prochaines vagues prvues de dremboursement
de spcialits vont conduire accrotre le flou dj existant en
donnant une possibilit daccs des spcialits dont lefficacit
nest pas toujours nettement dmontre et (ou) dont le rapport
bnfice/risque nest pas adapt lautomdication.
PATIENTS CONCERNS
Les patients souhaitent de plus en plus prendre en charge de
faon active leur sant. On parle dailleurs en matire dautom-
dication de consommateurs ou dusagers des produits de sant.
De nombreux journaux grand public sont orients sur le bien-
tre, la forme, la sant ; les portails sant ont rapidement fleuri
sur le Net, tmoins de cette demande de prise en charge auto-
nome et libre. Les patients consultent des dictionnaires thra-
peutiques vise grand public et achtent mme sur lInternet
des produits pour lesquels ils nont aucune garantie de qualit,
defficacit ou de scurit. Ceux qui ont souffert dune sympto-
matologie comparable ont limpression quils sentourent par
ces outils dune scurit diagnostique et quils savent de plus par
exprience la traiter.
Toutes les couches sociales sont concernes par les pratiques
dautomdication : les sous-groupes de population de niveau
socioculturel lev utilisent plus frquemment les dictionnaires
et les outils nouveaux dinformation la base de leur choix dau-
tomdication, les personnes ayant les niveaux de diplme ou de
Automdiaction
1 61 1
revenu les plus forts sont en tte des consommations de produits
pharmaceutiques non prescrits. Lautomdication peut aussi
correspondre un dsir de rsultat rapide puisquelle court-
circuite lobtention dun rendez-vous mdical ; elle est commode
et peu onreuse (accs ais dans la pharmacie familiale des
mdicaments ou produits dj achets).
On sait que lautomdication augmente progressivement de
40 80 ans et baisse au-del ; pourtant les sujets trs gs sont
polymdicaments, mais plus dpendants du prescripteur qui se
dplace domicile, ainsi que de la personne qui va acheter leur
place les mdicaments lofficine De plus, le sujet trs g est
souvent exonr du ticket modrateur pour une affection de
longue dure.
Les femmes font plus souvent appel que les hommes lauto-
mdication et lappliquent trs rgulirement aux jeunes enfants
et mme aux nourrissons, conduite qui expose de nombreuses
erreurs diagnostiques.
INDICATIONS
Les affections concernes doivent tre de diagnostic facile et
ralisable par le patient lui-mme sans laide de son mdecin.
Les indications correspondent au traitement curatif ou prventif
de maladies lgres qui ne requirent pas de consultation mdi-
cale, lamlioration de symptmes bnins aisment identifiables
par le patient et ne ncessitant pas la ralisation dexamens
complmentaires. Il sagit le plus souvent daffections de dure
courte, bnignes, spontanment rsolutives (rhumes et syndromes
grippaux, maux de gorge, toux, douleurs modres, plaies super-
ficielles, traumatologie bnigne, plaintes digestives et intestinales
[constipation, diarrhe, dyspepsies, reflux gastro-sophagien,
aphtes], affections dermatologiques peu tendues [verrues,
coups de soleil, ractions allergiques lgres, herps labial],
asthnie, mal des transports). Mais certains mdicaments
comme les anti-asthniques ou les supplments vitaminiques
sont dans de trs nombreux cas pris en traitement chronique,
lusager redoutant larrt du traitement perdre sa bonne forme
physique.
Il existe quelques exceptions puisque lautomdication offre la
possibilit de prise en charge de quelques situations mdicales
urgentes (pilule du lendemain) ou chroniques (alopcie, acn).
Limplication personnelle et le caractre actif de la prise en
charge de laffection peuvent avoir un rle dcisif dans le succs
du traitement comme le montrent les tudes concernant les sub-
stituts nicotiniques.
linverse, il existe de nombreuses situations dans lesquelles
lautomdication nest pas indique et pour lesquelles la consul-
tation dun mdecin est conseille. Lducation des consommateurs
doit les mettre en avant. Ce sont : la persistance des symptmes
et leur aggravation, lapparition de fortes douleurs, linsuccs de
plus dun traitement dj entrepris, lapparition deffets indsirables,
lassociation des symptmes un tat anormal de fatigue ou
des troubles psychiques tels que anxit, angoisse, dpression,
agitation, hyperexcitabilit, tat dindiffrence.
RISQUES
RETARD AU DIAGNOSTIC PERTE DE CHANCE
Devant un trouble de sant, la personne analyse les symptmes,
leur intensit, leur dure et dcide de ne pas consulter et dadmi-
nistrer elle-mme ou son enfant un traitement, mdicamenteux
ou non, dont elle dispose (pharmacie familiale dans le cas dun
traitement mdicamenteux) ou acquis sans ordonnance.
Le risque initial grave que prend lusager est dassimiler tort
la nouvelle maladie une pathologie bnigne quil croit recon-
natre, et de faire ainsi une erreur de diagnostic retardant ainsi la
mise en place dun traitement efficace.
Un second risque sajoute, li au fait quun traitement symp-
tomatique lger peut masquer partiellement ou mme initiale-
ment totalement la symptomatologie, retardant ainsi le diagnostic
dune affection et entravant la mise en place de son traitement.
On connat bien, par exemple, les risques que comporte la mise
en place dune antibiothrapie beaucoup trop courte (fin dun
traitement prcdent retrouv dans larmoire pharmacie fami-
liale) non adapte au germe en cause qui na pas t recherch,
qui aura t dcapit par le traitement initial rendant difficiles
son identification secondaire et les complications et rsistances
qui peuvent en dcouler.
Ainsi le choix de lautomdication peut-il entraner dans certains
cas une nette perte de chance pour le patient.
NON-RESPECT DES RGLES DUTILISATION
Un grand nombre de problmes secondaires aux pratiques
dautomdication provient de msusages en partie lis au fait
que les patients ne lisent pas ou lisent mal la notice juge trop
longue ou trop complexe. Des efforts pdagogiques ont t
raliss ces dernires annes, notamment lapposition de logos
et de schmas plus accessibles au public.
Les principales erreurs tiennent aux posologies (doses jour-
nalires non adaptes, mauvaise rpartition dans la journe,
non-prise en compte du mode dadministration sil est particulier)
et lemploi sans tenir compte des facteurs de risques et des
prcautions demploi.
De mme, ladministration de jeunes enfants de formes
pharmaceutiques qui ne leur sont pas destines est malheureu-
sement frquente.
Enfin le patient peut se juger tort guri ds lors que la
symptomatologie samende et interrompre trop vite ou trop bru-
talement un traitement, ce qui peut gnrer des ractions de
rebond et (ou) rendre plus difficile la prise en charge mdicale
secondaire de la pathologie.
EFFETS SECONDAIRES
Les mdicaments destins lautomdication sont mis sur le
march sils ont fait la preuve dune large utilisation sans risque
et si leur usage sans contrle mdical ne pose pas de problme
de sant publique. Les effets indsirables rencontrs dans ces
conditions devraient tre bnins.
1 61 2
Les classes avec lesquelles on rencontre le plus de difficults
sont les antalgiques : aspirine juge anodine et totalement bana-
lise, ibuprofne pris dose anti-inflammatoire ou associ
laspirine et leurs classiques mais graves effets digestifs. Lab-
sence de suivi mdical peut entraner des msusages et il faut
insister sur les dpendances de certains patients (le plus souvent
des femmes migraineuses) aux antalgiques, situations dans les-
quelles le cercle vicieux des cphales dues aux antalgiques les
conduit associer entre eux plusieurs mdicaments avec des
consquences descalade de doses et [ou] de synergies deffets
indsirables.
Dans certains cas, le msusage en automdication peut
entraner des troubles pour lesquels le patient envisagera un
traitement correctif. On sengage alors dans une escalade de
lautomdication ; un exemple classique est labsorption chronique
de laxatifs irritants suivie de colopathie fonctionnelle pour
laquelle le patient sautoprescrit un pansement intestinal.
Les effets indsirables peuvent aussi tre la consquence de
lutilisation de mdicaments lists, gnrateurs deffets parfois
graves, conservs dans la pharmacie familiale et pris des poso-
logies inadaptes. Enfin, les effets indsirables rsultent le plus
souvent dassociations non contrles et dont le risque nest pas
peru par lusager.
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Quatre principales situations risques sont rencontres :
L le patient associe lui-mme plusieurs mdicaments dauto-
mdication ;
L le mdecin, lors de ltablissement dune nouvelle prescrip-
tion, senquiert des coprescriptions mais pas des mdica-
ments pris en automdication par le patient. Or celui-ci ne
pense pas signaler le traitement quil juge banal (aspirine)
ou quil ne considre pas comme un mdicament (contraceptif
oral, phytothrapie, supplments vitaminiques). De plus, le
patient peut se sentir coupable vis--vis de son mdecin de
sautomdiquer et ne pas avouer cette pratique ;
L lusager oublie une prescription chronique, routinire
(antihypertenseurs, hypolipmiants, hypo-uricmiants) et ne
se pose aucune question quant aux dangers dune automdi-
cation se rajoutant au traitement habituellement prescrit,
alors que cette association devrait tre a priori dconseille
en labsence davis du prescripteur ;
L linteraction particulire mdicament-alcool, et notamment les
pertes de vigilance quelle peut provoquer, est mal connue du
grand public et doit tre frquemment rappele en consultation.
RISQUES IATROGNIQUES
LORS DE LA GROSSESSE
Les enqutes publies chez la femme enceinte montrent que
de nombreuses classes sont utilises en automdication. Certaines
sont considres tort comme anodines car banalises comme
les supplments vitaminiques, les antalgiques ; dautres sont des
traitements symptomatiques de pathologies courants pendant
la grossesse comme les veinotoniques ou les mdicaments de
gastro-entrologie (anti-acides, laxatifs, antinauseux).
MAUVAISE GESTION DE LARMOIRE
PHARMACIE FAMILIALE
La vrification des dates de premption des produits conservs
est une pratique rare, sans compter que le mdicament est trs
souvent dconditionn et perd alors la fois sa bote et sa
notice. Par ailleurs, les conditions de stockage ( labri de la
chaleur, de la lumire, de lhumidit) ne sont pas toujours
respectes, ni lvidente consigne de rangement hors de porte
des enfants.
SUIVI
En 2003, il est lgitime que les consommateurs puissent
avoir accs une information valide concernant les solutions
thrapeutiques leur donnant accs une prise en charge auto-
nome, rapide de certaines pathologies bnignes, et ce en toute
scurit. Les mdecins ne doivent pas avoir craindre une
concurrence risques derreurs diagnostiques, thrapeutiques
et deffets indsirables mal contrls.
Compte tenu des risques exposs prcdemment, il apparat
vident que les professionnels de sant ont un rle fondamental
jouer auprs du patient, tant en termes dducation en matire
dautomdication que de dlivrance dinformations ponctuelles
et rptes. Il faudrait quil existe une alliance thrapeutique
entre les trois acteurs principaux de lautomdication que sont
le patient, le pharmacien et le mdecin. Lducation du patient
ne peut se faire que sil existe une complicit professionnelle du
mdecin et du pharmacien pour promouvoir le bon usage du
mdicament, lobservance du traitement et ce, quelle que soit la
thrapeutique envisage.
Le pharmacien est plus facilement accessible et se trouve en
premire ligne : son rle de conseil est capital. Il doit expliquer
les posologies et les modes dadministration, les consignes de
prudence chez les sujets gs et les jeunes enfants, les dangers
des traitements mdicamenteux chez la femme enceinte ou
qui allaite, les risques dinteraction avec des mdicaments
de prescription. Il doit aussi mettre en garde le patient sur les
limites de lautomdication et linciter consulter son mdecin
si les symptmes ne samendent pas rapidement ou saggravent.
Les pharmaciens doivent recevoir une formation particulire
afin dtre mme daider et dorienter au mieux les consom-
mateurs.
Le mdecin doit systmatiquement sinterroger sur les
pratiques dautomdication entreprises par le patient et
conduire une recherche approfondie, lors de linterrogatoire, de
tous les produits pris rgulirement par celui-ci de faon
continue ou ponctuelle. Il doit lui expliquer que lautomdication
peut masquer une affection grave, entraver le diagnostic et
parfois retarder lefficacit dun traitement adquat. Une bonne
information sur les interactions mdicamenteuses et leurs
consquences en termes defficacit et (ou) de iatrognie est
fondamentale, ce dautant plus que le sujet est g et donc poly-
pathologique et polymdiqu. I
Automdiaction
1 61 3
POINTS FORTS
> Lautomdication est recommande dans les situations
bnignes au cours desquelles le patient peut tablir seul
et simplement le diagnostic.
> Elle correspond lutilisation, sur une priode courte,
de mdicaments adapts correctement valus
et possdant un trs bon rapport bnfice/risque.
> Elle doit tre supporte par une bonne information
du grand public par la notice, les conseils du pharmacien
lofficine, une initiation prcoce des enfants lcole
et des campagnes dinformation rgulirement dlivres
par les mdias.
> Une pharmacovigilance spcifique peut tre ncessaire.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Environ 40 % des mdicaments achets en France
le sont sans ordonnance.
Les mdicaments dispenss en automdication
sont rembourss 35 % par lassurance-maladie.
Les mdicaments dautomdication sont dispenss
de dossier dautorisation de mise sur le march.
B / QCM
Un mdicament dautomdication expose au risque :
De complication ftale sil est pris pendant la grossesse.
Dinteraction mdicamenteuse.
Deffet secondaire parfois grave.
De modification des symptmes dune maladie.
De dcs dorigine iatrogne.
5
4
3
2
1
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , F , F / B : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
POUR EN SAVOIR PLUS
Automdication : faut-il une politique ? Laquelle ?
Caulin C, Cranz H, participants la table ronde n
o
3 de Giens XV
(Therapie 2000 ; 55 : 547-53)
Effets indsirables et risques de lautomdication
Montastruc JL, Bagheri H, Damase-Michel C, Olivier P, Lacroix I,
Lapeyre-Mestre M
(Prat Med Ther 2002 ; 24-25 : 6-9)
Risques et limites de lautomdication
Pouillard J
(Bull Ordre des mdecins 2001 ; 4 : 10-2)
Rapport disponible sur le site : www.conseil-national.medecin.fr
Les acteurs du systme
de soins franais
Les institutions et organismes
responsables de la politique de sant
Tous les organismes qui interviennent dans la conception,
le fonctionnement et ladministration du systme de
sant, prsents dans cet ouvrage :
Les pouvoirs publics, les instances et organismes
nationaux
Les organismes dassurance maladie
Les instances reprsentant le monde de la sant
Les instances rgionales et locales
Les adresses utiles
Nom : Prnom :
Adresse :
Code postal : Tl. :
Rglement : 28 TTC par chque lordre des
Editions J.B. Baillire retourner ladresse suivante :
Editions J.B. Baillire, 2, cit Paradis, 75010 Paris.
Qui fait quoi
dans le systme de sant ?
Bon de commande
Rser vez- l e ds auj ourd hui
Bruno Keller est journaliste, spcialis dans les questions
de politique de sant et de protection sociale.
168 pages
28 TTC
Psychiatrie
1. Chez ladulte
Le pourcentage de suicides augmente avec lge; cependant,
la majorit des suicides survient entre 15 et 44 ans.
Chez ladulte, il existe un pic chez lhomme aprs 45 ans
et aprs 55 ans chez la femme. Le taux est de 40/100 000
chez les hommes de plus de 65 ans. Cette surmortalit
masculine (environ 3 hommes pour 1 femme chez les adultes
et 5 garons pour 1 fille chez les adolescents) sexplique par
les moyens utiliss par les hommes : armes feu, pendaison,
prcipitation de grandes hauteurs. Les femmes utilisent
plus souvent lingestion de psychotropes ou de toxiques
mais lutilisation des armes feu est en augmentation.
2. Chez ladolescent
Dans la classe dge des 15-24 ans, le suicide est la
2
e
cause de mortalit (16 % des dcs) derrire les morts
violentes accidentelles qui reprsentent 70,5 % des
dcs. Parmi les morts violentes, les accidents de la
circulation viennent en tte et reprsentent prs de la
moiti des dcs, principalement chez les garons : 78,2 %
contre 21,2 % chez les filles.
La mortalit des 15-24 ans est en diminution depuis des
annes ; cette baisse sexplique essentiellement par la
diminution de la mortalit par accident alors que la
mortalit par suicide reste proccupante (15,4 suicides
pour 100 000 chez les garons, 4,4 suicides pour 100 000
chez les filles). Le nombre de suicides est plus faible
chez les 15-19 ans que chez les jeunes de 20-24 ans
(environ 3 fois plus de suicides pour 100 000 dans cette
dernire tranche dge).
Le suicide avant 14 ans est beaucoup plus rare, avec un
taux denviron 1 pour 100 000 chez les garons contre
0,3 chez les filles.
3. Dcs par suicide et rcidive suicidaire
Environ 2 % des dcs par suicide surviennent dans
lanne qui suit une tentative. Aprs un geste suicidaire,
le taux de rcidive est de 40% dont la moiti dans lan-
ne qui suit. Le risque maximal se situe dans les 6 pre-
miers mois aprs la tentative, avec souvent une escalade
dans les moyens utiliss.
Tentatives de suicide
linverse des suicides, les tentatives de suicide sont
majoritairement observes chez les filles : environ 2 fois
plus chez les femmes que chez les hommes et 3 fois plus
chez les adolescentes.
PIDMIOLOGIE
Dcs par suicide
La France fait partie des pays occidentaux forte mortalit
par suicide, estime environ 12 000 dcs par an. Ce
chiffre est probablement sous-valu. Il devance les
accidents de la circulation pour le nombre de dcs
annuels. En France, les statistiques sont tablies partir
des certificats de dcs dclarant le suicide comme
cause principale du dcs. Cependant, les certificats
portant la mention accident non prcis , cause
inconnue non dclare ou encore traumatisme et
empoisonnement causs dune manire indtermine
quant lintention laisse penser quil existe une
sous-estimation du nombre de dcs par suicide.
Conduite suicidaire
chez ladolescent et ladulte
Les travaux de recherche et de rflexion
sur le thme du suicide ont fait natre,
ces dernires annes, le concept de crise
suicidaire . Il est essentiel de considrer
toute conduite suicidaire comme sous-tendue
par une crise suicidaire.
Cette crise constitue un moment de rupture
dans lexistence dun sujet mais se rvle
aussi un moment fcond pour intervenir
et instaurer le changement, notamment
dans les groupes de sujets risque,
tels les adolescents ou les sujets gs.
La reconnaissance de la crise suicidaire
par lensemble des intervenants passe par
la recherche de facteurs de risque, lvaluation
de la dangerosit ainsi que par la dtection
de troubles psychopathologiques associs.
Cette nouvelle lecture du suicide
et des conduites suicidaires permet denvisager
une meilleure utilisation du systme de soins
afin doptimiser lintervention de crise
et la prvention de la rcidive.
Clinique universitaire de psychiatrie
CHRU de Lille, Universit Lille II, 59037 Lille Cedex
gvaiva@chru-lille.fr
Dr Laurent LAYET,
Dr Guillaume VAIVA, Pr Pierre THOMAS
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
423
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 423
Les tentatives de suicide dans la tranche dge 15-24 ans
sont 30 60 fois plus frquentes que les suicides. Sur
environ 160 000 tentatives de suicides par an en France,
40 000 sont commises chez des jeunes de moins de 25 ans.
Chez les 15-24 ans, on enregistre 22 tentatives de suicide
pour 1 suicide chez les hommes et 160 tentatives pour
1 suicide chez les femmes. Les moyens les plus employs
sont les mdicaments dans 80 90 % des cas (le para-
ctamol, ses drivs et les psychotropes), suivis par les
phlbotomies. La prise dalcool concomitante est observe
dans environ 25% des cas.
La plupart des suicidants, et notamment les adolescents,
consultent un professionnel de sant (mdecin gnraliste,
infirmire scolaire) dans les mois ou semaines prcdant
leur geste. Cette tendance, associe la frquence des
rcidives, doit inciter les professionnels de sant ne
pas banaliser un sujet suicidaire quel quil soit, et dans
le cas des adolescents ne pas considrer cela comme
une conduite anodine mise sur le compte dune crise
dadolescence .
CRISE SUICIDAIRE
Le suicide a longtemps t associ la maladie mentale.
De nos jours, une conception plus dynamique du suicide
a mis laccent sur la notion de crise qui apparat comme
un moment dchappement, de rupture dans lexistence
dun sujet, rsultant dune perturbation du systme de
rgulation qui assure la continuit et lintgrit du sujet
au niveau corporel psychique ou social. Lindividu est
en proie des tensions internes et prsente alors un tat
dinsuffisance de ses moyens de dfense, de vulnrabilit,
de souffrance.
Le passage lacte suicidaire ne reprsente quune
possibilit dchapper cette impasse et en dmontre
toute la gravit. Certes il nest pas le seul moyen de
rduire ces tensions : lagitation, lagressivit lgard
dautrui le permettent aussi mais, face au dilemme
agresseur ou victime, agressivit contre autrui ou contre
soi, le sujet choisit souvent les deux.
La crise suicidaire est toujours sous-jacente la conduite
suicidaire. Difficile identifier, elle est souvent mconnue,
tel point que beaucoup de sujets faisant une tentative
de suicide consultent un mdecin voire un psychiatre
dans les jours prcdant leur tentative sans que le diagnostic
ne soit port.
La dure de cette crise est variable, allant de quelques
secondes sous forme dun brusque raptus suicidaire
quelques mois, voire quelques annes. De nombreuses
fluctuations en termes dintensit, voire des mutations
peuvent survenir au cours de la crise aboutissant souvent
un phnomne descalade dans les moyens auto-agressifs
employs. Lorsquelle est dtecte, elle devient une
urgence.
La confrence de consensus parue en octobre 2000 met
un certain nombre de recommandations quant lattitude
adopter face un sujet en crise, que lon soit profes-
sionnel de sant ou non.
Reprage de la crise
Le reprage de la crise suicidaire par les non-professionnels
(entourage, milieu familial ou professionnel) sappuie sur
diffrentes manifestations cliniques.
Au premier rang, on retrouve lexpression dides et
dintentions suicidaires. Ces messages peuvent sexprimer
de manire directe ou indirecte, au travers de textes,
dessins ou mme de verbalisations type je voudrais
partir, disparatre .
Au deuxime rang se trouvent les symptmes psychiques
associs tels que fatigue, anxit, pleurs, irritabilit,
agressivit, des troubles du sommeil, une aboulie, un
sentiment dchec et dinutilit, une perte de lestime de soi,
une dvalorisation, une perte dapptit ou une boulimie,
ou encore des ruminations mentales.
Au troisime rang apparat le contexte de vulnrabilit
constitu par la dpression, limpulsivit, une affection
psychiatrique dj existante, des conduites addictives
telles lalcoolisme et la toxicomanie.
Lentourage peut jouer un rle capital ce stade, en
reprant les signes dalarmes tels une souffrance psy-
chique avec visage ferm, inexpressif, un changement
brutal dans les relations avec lentourage, un dsinves-
tissement des activits habituelles, des prises de risque
inconsidres, un isolement.
Mais la crise suicidaire peut sexprimer un stade
ultrieur par des comportements proccupants comme un
got pour le morbide ou la recherche soudaine darmes
feu et, contrairement aux ides reues, une accalmie
brutale ou une fuite sont des signes trs haut risque.
Recherche de facteurs de risque
La crise suicidaire, dans laquelle on peut diffrencier
diffrentes tapes comme les ides suicidaires, les intentions
suicidaires et le passage lacte suicidaire, constitue
souvent un moment fcond laissant la place diverses
interventions. Cest pourquoi lvaluation du risque sui-
cidaire est un lment capital que le mdecin se doit de
reprer dans le cadre de lexamen, surtout si le patient
est dprim. La demande peut tre directe : Avez-vous
ou avez-vous eu des ides suicidaires ? , lexistence
dun projet suicidaire tant particulirement inquitante.
La recherche de facteurs de risque au cours du bilan
psychologique dun sujet en tat de crise peut apporter
des informations de valeur, condition quelle soit faite
dans le cadre dune apprciation globale de lindividu et
de son contexte psychopathologique.
Ces facteurs de risque peuvent tre classs en:
facteurs primaires, qui sont les troubles psychia-
triques, les antcdents personnels et familiaux de
suicide, la communication dune intention suicidaire
ou une impulsivit ;
facteurs secondaires, avec les pertes parentales prcoces,
lisolement social, le chmage, les difficults financires
et professionnelles ;
facteurs tertiaires, reprsents par lge, lappartenance
au sexe masculin, une priode de vulnrabilit.
CONDUI T E S S UI CI DAI R E S CHE Z L ADOL E S CE NT E T L ADULT E
424
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 424
Elle se fait au travers de 6 lments :
le niveau de souffrance : dsespoir, isolement, repli
sur soi ;
le degr dintentionnalit : valu par lintensit des
ides suicidaires, la recherche ou non daide et lven-
tuelle mise en place dun scnario du passage lacte ;
limpulsivit : tension psychique, agitation, antcdents
de violence ;
les lments prcipitants : conflit, rupture, chec ;
les moyens ltaux disposition : armes, stock de
mdicaments;
la qualit du soutien de lentourage.
Recherche de troubles psychopathologiques
La notion de troubles psychiatriques est trs prsente
lorsquon voque les conduites suicidaires. Bien que la
relation pathologie psychiatrique et suicide ne soit pas
linaire, la comorbidit est intressante identifier. Les
autopsies psychologiques retrouvent un pourcentage de
90 95% de troubles mentaux.
Les troubles de lhumeur sont les diagnostics les plus
frquemment associs au suicide. On note un taux de
suicide 20 fois suprieur chez les patients prsentant un
tat dpressif caractris. Cest davantage lintensit de
laccs que le caractre endogne qui est dterminant
dans le risque de passage lacte. Toutefois, quelques
notions bien connues, telles laggravation anxieuse
matinale chez le mlancolique ou la leve dinhibition
aprs mise en place dun traitement antidpresseur,
demandent une attention toute particulire.
La schizophrnie, avec un taux de suicide denviron 10 %
est une pathologie fort risque suicidaire, notamment
au dbut dvolution de la maladie, chez les hommes
prsentant un bon niveau intellectuel prmorbide.
Larticulation ventuelle avec un syndrome dpressif est
aussi prendre en compte. La phase de dpression post-
psychotique chez un patient schizophrne confront la
ralit de son handicap peut constituer une situation
caractristique de passage lacte.
Parmi les troubles anxieux, cest le trouble panique qui
semble le plus risque, notamment lorsquil est associ
un autre trouble psychiatrique.
Les autres pathologies psychiatriques peuvent aussi,
mais un degr moindre, entrer en ligne de compte :
trouble de la personnalit (avec en premier lieu les
personnalits borderline et antisociales) ;
tats limites : impulsion suicidaire majeure, prsence
dquivalents suicidaires (toxicophilie, conduites
risque), frquence des rcidives ;
tats dlirants aigus : le passage lacte est souvent
imprvisible, parfois incohrent, soumis linfluence
de lactivit dlirante ;
conduites addictives : parmi 15% des suicides chez les
personnes dpendantes lalcool, 40 % ont dj fait
une tentative de suicide. Lassociation avec une autre
pathologie (trouble de lhumeur, personnalit anti-
sociale) est frquente et augmente le risque. Livresse
pathologique doit tre recherche systmatiquement.
Alors que les facteurs primaires ont une valeur importante
dalerte au niveau individuel et peuvent tre influencs par
les traitements, les facteurs secondaires sont faiblement
modifis par la prise en charge et les facteurs tertiaires
nont de valeur quen prsence des prcdents.
ct de ces facteurs, dautres lments sont valuer :
les ides suicidaires souvent exprimes dans les mois
prcdant la tentative (leur svrit nest pourtant que
faiblement corrle au risque suicidaire) ;
les troubles psychiatriques, et particulirement lasso-
ciation de plusieurs troubles, tels le trouble dpressif
et le trouble anxieux;
limpulsivit, qui favorise le passage lacte.
Les vnements de vie considrs comme des changements
extrieurs au sujet et surtout la manire dont ils sont
apprhends par celui-ci peuvent jouer le rle de
dtonateur , de facteurs prcipitants, dans la ralisation
de lacte ; cest pourquoi ils sont souvent proches au
niveau temporel de la tentative. linverse, lentourage,
le support social et la prise en charge thrapeutique vont
jouer le rle de facteurs protecteurs.
ce stade, grce une valuation globale, la dmarche
du professionnel de sant doit permettre de reconnatre
la crise, ainsi que dvaluer la dangerosit et lurgence.
Reconnaissance de la crise
Chez un patient connu et prsentant un trouble
psychiatrique, cest laggravation ou la modification
de ce trouble qui doit attirer lattention.
Sil ne prsente pas de trouble de ce type, peuvent consti-
tuer des signes dalerte : la survenue dune pathologie
organique, une symptomatologie physique inexplique,
un vnement vcu comme stressant, une conduite
inhabituelle, une modification dans la relation avec le
mdecin ou lentourage.
Si le patient nest pas connu, on peut remarquer : un
changement rcent de praticien, une agitation ou un tat
de stress, un motif dappel ou de consultation peu clair,
des allusions un vcu problmatique.
Le diagnostic de crise peut tre tabli en sappuyant sur :
le contexte suicidaire : prsence dides de suicide,
intention communique lentourage, prparation de
lacte ;
les signes de vulnrabilit psychique: troubles de limage
de soi, changement rcent de comportement, anxit,
sentiment de dsespoir ;
les signes dimpulsivit : conduites risque, agressivit,
instabilit comportementale ;
la prsence dun syndrome pr-suicidaire (de Ringel) dans
lequel les fantasmes suicidaires sont masqus par une
attitude rcente de retrait, avec diminution de la ractivit
motionnelle dans un contexte de calme apparent.
valuation de la dangerosit et de lurgence
Lvaluation de la dangerosit fait rfrence laccessibilit
au moyen ltal et lurgence ncessite une intervention
dans les 48 h.
Psychiatrie
425
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 425
En synthtisant ces diffrentes notions, on peut dgager
schmatiquement 2 groupes : lun haut risque suicidaire
lautre faible risque (tableau).
Particularits chez ladolescent
Chez les adolescents, les facteurs de risques peuvent
avoir une prsentation diffrente. Il convient de relever :
les situations entranant une rupture des liens familiaux
ou sociaux;
les troubles du comportement, limpulsivit, les conduites
violentes ou risque, les conduites ordaliques ;
la dpression, qui peut, cet ge, avoir un aspect
particulier sous la forme dun dsinvestissement
scolaire ou relationnel ;
les troubles psychotiques (mode dentre dans la schizo-
phrnie) ;
les abus dalcool, de drogue, de mdicaments psy-
chotropes ;
les troubles du comportement alimentaire ;
les pathologies somatiques (diabte, asthme, pilepsie) ;
les difficults scolaires (absentisme, dscolarisation) ;
les situations familiales problmatiques : divorce des
parents, conflit dautorit, placement en foyer ;
les maltraitances ou abus sexuels ;
les antcdents personnels ou familiaux de tentative
de suicide ;
les antcdents familiaux de troubles psychiatriques
ou conduites addictives.
Un tel bilan nest pas toujours possible. Dans le cadre
dun entretien avec un psychiatre, il est souhaitable. Le
mdecin scolaire, urgentiste, gnraliste sattache,
quant lui, plus particulirement la dtection de la
crise et son degr durgence afin que lintervention
auprs du patient soit en accord avec la situation.
INTERVENTIONS AUPRS DE PERSONNES
EN CRISE SUICIDAIRE
Les niveaux dintervention auprs dune personne en
crise suicidaire sont multiples ; ils dpendent de lintensit
de la crise, du contexte dans lequel elle se produit, de
lenvironnement, des antcdents mais aussi de ses
dsirs. Ces diffrents leviers daction prennent une
importance variable en fonction de la situation. Il
convient de les connatre afin de mieux savoir les utiliser.
Le principe de base est de proposer une intervention
concernant le sujet lui-mme et son entourage, qui est
la fois immdiate (intervention de crise) et inscrite dans
le temps (suivi au long cours). Les modalits dintervention
concernent un grand nombre dacteurs qui font de linter-
vention de crise une prise en charge multidisciplinaire
impliquant : la famille, lentourage proche, le milieu
socioprofessionnel, le mdecin gnraliste, le psychiatre,
les rseaux daccueil et dcoute, les services durgence
et les services hospitaliers.
Famille
La famille et lentourage proche sont souvent au premier
plan. Les signaux dalerte et les demandes daides
naboutissent que rarement la mise en place dune
426
Facteur Haut risque Faible risque
Dmographique et social
ge plus de 45 ans moins de 45 ans
Sexe masculin fminin
Statut marital divorc ou veuf mari
Emploi chmeur employ
Relations conflictuelles stables
interpersonnelles
Milieu familial chaotique, conflictuel stable
Sant
Physique maladie chronique bonne sant
hypocondriaque se sent en forme
prise excessive faible prise
de mdicaments de substance
Mentale dpression svre dpression modre
psychose nvrose
troubles graves absence de troubles
de la personnalit de personnalit
abus de substances alcoolisme social
dsespoir optimisme
Activit suicidaire
Ides suicidaires frquentes, intenses rares, faibles
et prolonges et transitoires
Tentatives de suicide nombreuses premire fois
prmdites impulsives
secours improbable secours vident
dsir clair souhait
de mourir de changement
communication extriorise
intrieure (reproche) (colre)
mthode ltale mthode peu ltale
accessible et difficilement
accessible
Ressources
Personnelles faible russite bonne russite
insight pauvre bon insight
pauvret ou mauvais affects prsents
contrle des affects et contrls
normalement
Sociales peu de relations bonnes relations
socialement isol socialement intgr
famille insensible famille proccupe
Insight : perception du trouble.
Groupes haut et faible risque suicidaire
TABLEAU
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 426
2. valuation psychologique
Lurgence vitale carte, lvaluation psychologique
requiert lintervention dun psychiatre qui doit commencer
le plus prcocement possible, ds que ltat somatique et
la vigilance le permettent.
Il convient de runir le maximum dlments
concernant le patient ; parfois ces renseignements sont
apports par la famille ou les accompagnants :
le geste suicidaire : modalits, facteurs dclenchants,
ides suicidaires passes et actuelles, antcdents de
tentative de suicide personnels ou dans lentourage ;
les antcdents psychiatriques personnels et familiaux,
modalits de prise en charge, prise de traitement
psychotrope, prise de toxique (alcool, tabac) ;
lments biographiques : rupture, fugue, grossesse,
interruption volontaire de grossesse (IVG);
mode de vie et insertion sociale : situation familiale et
professionnelle, tayage par entourage, conflits
Il faut rechercher attentivement les lments faisant
craindre une rcidive :
intentionnalit suicidaire ;
antcdents personnels de tentative de suicide ou dans
lentourage ;
absence de facteur dclenchant explicite ;
pathologie psychiatrique avec, en premier lieu, les
tats dpressifs ;
conduites violentes et comportements risques : drogue,
alcool, sexualit risque.
3. Orientation du patient
lissue de lvaluation psychologique, le patient est
orient :
vers un retour au domicile (en labsence de pathologie
psychiatrique, quand un entourage relationnel est bien
en place, que laccs aux soins est assur et valid,
aprs un appel au mdecin de famille) ;
en hospitalisation brve (centre daccueil et de crise)
permettant la poursuite de linteraction de crise, la
mise distance du geste suicidaire, la mise en place
ventuelle dune thrapeutique mdicamenteuse. Le
plus souvent, on se contente dun anxiolytique, voire
dune sdation, pour diminuer langoisse et viter
lventuelle rcidive dun passage lacte, dun raptus
anxieux;
en hospitalisation, si une pathologie psychiatrique
sous-jacente est dtecte. Elle a alors pour but :
la protection du sujet ;
ltablissement dune relation de confiance avec le
patient ;
la concentration sur la souffrance du patient en faci-
litant la verbalisation.
En cas de refus chez un sujet majeur, le recours
lhospitalisation sous contrainte peut se rvler ncessaire
(hospitalisation la demande dun tiers [HDT] ou
hospitalisation doffice [HO]). Quel que soit le contexte,
il convient dexpliquer systmatiquement au patient les
raisons de cette dmarche et les conditions de la prise
en charge (lieu dhospitalisation, quipe, dure).
dynamique de rsolution. De nombreux obstacles, tels
les difficults de communication, les troubles psycho-
pathologiques ou le tabou propos du suicide, empchent
souvent la perception par lentourage des lments relatifs
la crise suicidaire. Il convient donc dinciter les
familles et en particulier les parents dadolescents
accorder une valeur leur ressenti et leurs inquitudes,
les informer de la prvalence des facteurs de risques ;
maintenir ou restaurer un lien affectif souvent rompu par
le passage lacte. Il est primordial de retirer les objets
susceptibles dtre utiliss par le sujet en crise pour un
geste auto-agressif, sans dramatiser ni banaliser, inciter
mettre en mots les tensions ressenties et favoriser
lalliance thrapeutique avec les autres intervenants.
Le milieu socioprofessionnel peut aussi jouer un rle
important par le reprage dune symptomatologie
dpressive, par exemple, ou la dtection dabus de
toxiques, notamment par le biais du mdecin du travail,
particulirement au cours de la visite de reprise aprs un
arrt de travail.
Mdecin de famille
Larticulation peut se faire autour dune pice matresse
du systme de soins : le mdecin gnraliste. Souvent en
premire ligne, son rle est capital dans le reprage et
lorientation des patients en crise. Une formation spcifique
centre sur lcoute de la souffrance psychique favorise
lalliance thrapeutique et ladhsion un suivi spcialis
lorsquune pathologie psychiatrique est souponne.
Cela implique une bonne connaissance du rseau de
soins psychiatriques et des structures du secteur.
Associations
Les rseaux daccueil et dcoute, notamment au travers
des services tlphoniques 24 h/24 h sont parfois sollicits
par les patients en crise. La qualit de lintervention
dpend souvent de la formation de linterlocuteur et de
sa connaissance du rseau de soins. La question de la
confidentialit dune personne susceptible dun passage
lacte imminent reste pose.
Prise en charge hospitalire
1. Accueil aux urgences
Cest aux urgences hospitalires, lieu par lequel transite
une grande partie des situations de crise, que ce soit en
aigu, en amont ou en aval dun passage lacte suicidaire,
que la prise en charge multidisciplinaire de la crise sui-
cidaire prend tout son sens. Lurgence est somatique dans
un premier temps, lexamen mdical est indispensable ;
celui-ci permet dcarter un risque vital, notamment
aprs une prise mdicamenteuse ou tout autre passage
lacte auto-agressif (phlbotomie, automutilation),
qui peut alors conduire parfois le suicidant en service de
ranimation.
Psychiatrie
427
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 427
Le recours lhospitalisation est absolument ncessaire
en cas :
de risque de rcidive, dabsence de critique du geste ;
de situation dinscurit svre dans la perspective de
sortie (dsinsertion sociale, absence dtayage, absence
de projet personnel immdiat) ;
dantcdents multiples de tentatives de suicide, avec
souvent escalade dans les moyens utiliss.
4. Suivi du patient
lissue de linteraction de crise, quelle quelle soit
(consultation, hospitalisation), la mise en place dun
suivi est essentielle. Son organisation commence ds le
dbut de la prise en charge de la crise. Que se soit au
travers de consultations de post-crises ou dun suivi de
secteur par exemple, la continuit des soins doit tre
assure ; pour cela, le relais entre les diffrents inter-
venants est capital et conditionne en partie lobservance
des soins. Lobtention rapide dun rendez-vous, un
compte rendu immdiat, laccompagnement du sujet
dans sa dmarche, la personnalisation du suivi (thra-
peute de ville, structure spcialise, consultation mdico-
psychologique [CMP]) sont autant dlments favorisant
lalliance thrapeutique et la russite dun suivi. I
428
Le suicide en France, avec environ 12 000 dcs
par an, constitue un problme majeur de sant
publique.
Toute conduite suicidaire doit tre considre
comme sous-tendue par une crise suicidaire :
aprs un geste suicidaire, le pourcentage
de rcidives est de 40%, avec souvent
une escalade dans les moyens utiliss.
Face un sujet en crise suicidaire, il faut :
identifier ltape de la crise : ides suicidaires,
intentions suicidaires ou passage lacte ;
valuer la dangerosit, en particulier partir
de laccessibilit au moyen ltal ;
valuer le risque suicidaire partir de facteurs
de risque sur lesquels les interventions auront
plus ou moins dimpact : facteurs primaires
(troubles psychiatriques, impulsivit, antcdents
de suicide ou intention suicidaire claire), facteurs
secondaires (isolement social, chmage, difficults
financires et professionnelles, priode
de vulnrabilit), facteurs tertiaires (ge, sexe
masculin, pertes parentales prcoces).
Le principe de la prise en charge auprs dun sujet
en crise suicidaire consiste en une intervention
multidisciplinaire la fois immdiate (intervention
de crise) et inscrite dans le temps, afin dagir
sur les facteurs de risque.
Vdrinne J, Sorel P, Weber D. Smiologie des conduites suicidaires.
EMC Psychiatrie, 1996, 37-114-A-80.
POUR EN SAVOIR PLUS
D
N
U
T
R
I T
I O
N
L
a R
e
v u
e
d
u
P
r a t i c i e
n

1
e r
f
v r i e
r 2
0
0
3
T
o
m
e
5
3
N
3
( 2
3
OUVERTURES
LA
REV
U
E D
U
RFRENCES
UNIVERSITAIRES
N 3
Publication bimensuelle de formation mdicale continue
Tribune
Implantation cochlaire
pdiatrique
N. Loundon
Mdecines animales
et humaine
Le mouton, modle
de pathologie pulmonaire
humaine
J.-F. Mornex
Question et lments
de rponse
J.-M. Chabot
Trouble de la rfraction
C. Corb
Tumeurs du col utrin,
tumeur du corps utrin
J.-C. Boulanger, J. Gondry
Hospitalisation
la demande dun tiers
et hospitalisation doffice
J.-L. Chopard
Rtrcissement aortique
J.-L. Monin
Grosse jambe rouge aigu
J.-M. Bonnetblanc, V. Le Brun
ISSN 0035-2640
1er fvrier 2003
Avant-propos
J.-C. Melchior
Mcanismes et consquences
J.-F. Zazzo
Diagnostic et dpistage
J.-C. Melchior
Anorexie
P. Coti Bertrand, M. Roulet
Enfant
V. Colomb
Maladies chroniques
N. Cano, J.-C. Melchior
Personnes ges
T. Constans
Dittique et voie entrale
X. Hbuterne
Nutrition parentrale
M. Hasselmann, C. Kummerlen
Pour la pratique
F. Lamisse
Dnutrition
B r i d g e m
a n A r t L i b r a r y
TOME 53
Retrouvez
La Revue du Praticien
www.33docpro.com
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 428
Q 191
Crise dangoisse aigu
et attaque de panique
POINTS FORTS
> La crise dangoisse aigu ou lattaque de panique
est une situation durgence qui, outre la ncessit
de soulager efficacement le patient, soulve constamment
le problme du diagnostic diffrentiel avec certaines
pathologies somatiques.
> La pathologie est marque par la crainte dun danger
imminent et la peur de mourir et (ou) de devenir fou,
mais elle peut galement se caractriser au premier
plan par un ensemble de symptmes somatiques.
Lessentiel est alors de dterminer si dans un premier
temps cet tat nest pas rvlateur dune pathologie
organique, iatrognique ou toxique et ncessite alors
une prise en charge spcifique avec des soins adapts ;
puis dans un second temps au vu des conditions
de la crise, du contexte socio-environnemental
et des antcdents personnels, de dterminer
si cette crise constitue un pisode isol
chez ce patient (dfinissant la crise dangoisse aigu)
ou bien si elle sinscrit dans une rptition
de ces pisodes (dfinissant lattaque de panique).
> La smiologie et la thrapeutique immdiate
sont relativement identiques entre la crise dangoisse
aigu et lattaque de panique. Par contre le contexte,
les hypothses physiopathologiques et la prise
en charge moyen et long terme sont diffrents
entre les deux entits.
comprendre
P
r
Gwenol Loas
Service de psychiatrie et de psychologie mdicale, centre hospitalier Philippe-Pinel, 80044, Amiens Cedex 01
shu.g.loas@ch-pinel.fr
L respiratoire : dyspne, sensation dtouffement, accs de toux
nerveuse, hyperventilation pouvant elle-mme tre lorigine
dune crise ttaniforme par lintermdiaire dune alcalose
respiratoire ;
L gnito-urinaire : douleurs abdomino-pelviennes, cystalgies,
crise polyurique, tnesme vsical, inhibition sexuelle ;
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et une attaque
de panique.
Identifier les situations durgence et planifier
leur prise en charge.
DIAGNOSTIQUER
DESCRIPTION CLINIQUE
Lattaque de panique (ou crise dangoisse aigu) est dfinie
comme une priode de peur intense ou dinconfort accompa-
gne de symptmes psychiques et physiques. Classiquement,
elle survient de manire spontane, mais aussi parfois dans des
situations anxiognes. Le dbut est donc brutal ou rapidement
progressif et les symptmes atteignent leur maximum en moins de
10 minutes. La rsolution de la crise se fait en quelques minutes
moins de 2 heures, laissant place une sensation de soulage-
ment et assez frquemment une asthnie intense.
Si le droulement de lattaque de panique est assez stro-
typ dun patient lautre, la symptomatologie est htrogne
(v. Pour approfondir 1) et peut tre dcrite selon 4 dimensions.
Une dimension somatique :
L cardiovasculaire : oppression thoracique, palpitations (impres-
sion que le cur bat trop fort ou quil va sarrter), accs de
tachycardie gnralement sinusale, parfois associe une
lvation transitoire et surtout systolique de la pression art-
rielle, prcordialgies diverses, lipothymies (avec ou sans hypo-
tension orthostatique), accs de rougeur ou de pleur, refroi-
dissement des extrmits ou bouffes de chaleur ;
L digestive : spasmes pharyngs (sensation de boule dans la
gorge ), spasmes gastro-intestinaux, barre pigastrique,
douleurs coliques, arophagie, nauses, voire vomissements,
diarrhe motrice, spasmes anorectaux avec tnesme ou
preintes, crises de hoquet, faim ou soif paroxystiques ;
21 43
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2143
21 44
L neuromusculaire : crampes, secousses musculaires, tremble-
ments des extrmits, algies posturales, cphales, pares-
thsies, frissons, prurit ;
L neurovgtative : sueurs, mains moites, bouche sche.
Souvent les symptmes somatiques masquent ou sont pr-
dominants par rapport lanxit et par consquent ces patients
sont souvent adresss en premire intention aux somaticiens.
Ces symptmes tmoignent dune activation du systme
nerveux autonome et en particulier sympathique.
Une dimension sensorielle lie des distorsions perceptives :
sentiment de dpersonnalisation (impression de vide intrieur,
sentiment dtranget et de transformation de soi, perte de son iden-
tit, non-reconnaissance de ses propres penses, sentiment d-
tranget et de transformation de son corps) et de dralisation
avec parfois illusions visuelles (sensations de brouillard et flou
visuel, fausses reconnaissances) ou auditives (bourdonnements
doreille), impression de vivre dans un tat de rve ou dans un
environnement factice, bizarre, trange, altrationde la perception
de lespace et du temps ; sensations de vertiges (en principe non
rotatoires) avec drobement des jambes ou instabilit la marche.
Une dimension psychologique ou cognitive : impression de malaise
intense ou de catastrophe imminente, peur de mourir ou de sva-
nouir, de devenir fou, de perdre le contrle de son comportement
ou de commettre des actes incongrus. Ces impressions ont une
intensit variable, souvent extrme et sont auto-entretenues par
une interprtation inadquate des symptmes somatiques. Ces
penses catastrophiques sont en rapport avec la peur prouve
par le patient devant lmergence des symptmes de lattaque
de panique et participent lauto-entretien de celle-ci.
Une dimension comportementale : interruption de lactivit en
cours, besoin de sortir pour prendre lair ou se rafrachir, recherche
dun remontant (alcool) ou dun calmant (mdicaments),
demande de prsence ou de rassurance adresse lentourage.
Plus rarement, la crise dangoisse induit un tat dinhibition din-
tensit variable allant parfois jusqu la sidration ou bien un tat
dagitation psychomotrice avec fuite de lendroit o sest droul
lattaque de panique.
HYPOTHSES DIAGNOSTIQUES
Devant ce tableau clinique associant symptmes psychiques
et somatiques, plusieurs hypothses doivent tre discutes :
premirement, prsence dune pathologie organique, iatrog-
nique, dune prise ou dun sevrage de toxiques ; deuximement,
existence dune affection psychiatrique sous-jacente et enfin, si
cette crise est le premier pisode il sagit dune crise dangoisse
aigu, si cest une rcurrence il sagit dune attaque de panique
qui sinscrit dans un trouble panique.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE ET STRATGIE
DINVESTIGATION
Une double approche est ncessaire pour le patient, la fois
diagnostique et thrapeutique dans un mme temps, afin dune
part de sassurer de labsence dorganicit et dliminer toute
cause iatrognique ou toxique, et dautre part afin de ddrama-
tiser la crise et rassurer le sujet.
Crise dangoisse aigu et attaque de panique
Il sagit de favoriser un certain isolement du patient et notam-
ment vis--vis dun entourage qui peut tre anxiogne, puis
dtablir une relation de rassurance et mener un entretien prcis
dvaluation afin de prciser les conditions de la crise, lvolution
du trouble et le contexte socio-environnemental ; il est indispen-
sable de recueillir les antcdents mdicaux, psychiatriques et
chirurgicaux ainsi que les traitements habituels avec la notion
de prise de toxiques. De mme, on recherche une anxit gn-
ralise, une anxit anticipatoire ou une rcurrence dattaques
de panique.
Lexamen somatique doit tre la fois rigoureux, rapide et
rassurant ; celui-ci doit tre normal, on peut noter nanmoins une
tension artrielle systolique leve avec tachycardie sinusale.
Des examens paracliniques sont effectus : biologiques com-
prenant numration formule sanguine, ionogramme sanguin,
dextro, glycmie, hmostase, bilan hpatique, bilan rnal, vitesse
de sdimentation. On demande galement : calcmie, bilan thy-
rodien, enzymes cardiaques, alcoolmie et dosage sanguin des
toxiques. Ces rsultats doivent tre normaux. Par ailleurs, le
patient doit avoir un lectrocardiogramme, une radiographie
pulmonaire et une chographie abdomino-pelvienne en cas de
point dappel. Ces rsultats doivent tre normaux en dehors dune
tachycardie sinusale et des anomalies de la repolarisation en D2,
D3 et dans les drivations prcordiales notes parfois llec-
trocardiogramme. Dautres examens complmentaires peuvent
tre demands en fonction des signes dappels cliniques et
biologiques retrouvs. Si une pathologie somatique est alors
identifie, lorientation et la prise en charge du patient doivent
se faire en fonction de celle-ci (hospitalisation en milieu mdical
et [ou] chirurgical).
PRINCIPAUX MCANISMES PSYCHOLOGIQUES
ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
La crise dangoisse aigupeut survenir nimporte quel moment
mais souvent dans un contexte particulier avec plus ou moins un
facteur dclenchant associ, et tmoigner dune angoisse face
une situation actuelle.
Lexistence dune anxit de sparation remontant lenfance
ou ladolescence peut avoir un effet prdisposant, tout vnement
vcu charg dun climat dinscurit venant alors rvler une
fragilit latente :
L situations conflictuelles : problmes propres ladolescence,
aux alas de la vie de couple, situations de comptition pro-
fessionnelle, anniversaire dun deuil ;
L modifications du cadre familier de vie (dmnagement) ;
L surmenage et puisement ;
L accidents, traumatisme physique, catastrophes ;
L maladie grave ou dcs dun proche ;
L affections personnelles somatiques graves ou chroniques.
Lattaque de panique doit faire prciser le rle :
L de facteurs psychologiques et sociaux : anxit de sparation,
troubles phobiques, syndrome dhyperactivit durant len-
fance ; vnements traumatiques graves durant lenfance
(deuil, sparations, abus sexuels) ; rles prcipitants dv-
nements stressants ou difficults de vie ;
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2144
21 45
L de facteurs neurobiologiques : il existe des agents inducteurs
permettant de dclencher des attaques de panique : le lactate
de sodium, le dioxyde de carbone (CO
2
), la cholcystokinine
(et notamment le ttrapeptide cholcystokinine 4 [CCK
4
]) ainsi
que des drivs qui stimulent les systmes noradrnergiques
ou srotoninergiques. Par lintermdiaire de laction de ces
agents inducteurs, des hypothses physiopathologiques sont
formules : possibilit de lexistence dune voie finale com-
mune entre le CO
2
, le lactate, le CCK
4
travers le noyau du
tractus solitaire qui module les fonctions cardio-respiratoires
et lexistence probable de dysfonctionnements dans la rgu-
lation de neurotransmetteurs tels que la noradrnaline, la
srotonine, le GABA et la cholcystokinine. (v
1
) (v
2
)
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
ET TIOLOGIQUE
Lattaque de panique ou la crise dangoisse aigu peuvent tre
induites par un facteur causal ou par une maladie somatique.
Elles peuvent galement se retrouver dans diffrentes pathologies
psychiatriques.
Facteur causal :
L lors dintoxication : alcool, cafine, hallucinognes, strodes,
aspirine, corticodes, amphtamines, anorexignes, ecstasy,
phencyclidine (PCP), cannabis, cocane, crack, ther, mono-
xyde de carbone, solvants chlors dusage professionnel ou
domestique, substances adrnergiques -stimulantes (dcon-
gestionnants nasaux), bronchodilatateurs -stimulants,
thophylline, lvodopa, mdicaments proprits anticholi-
nergiques, neuroleptiques, digitaliques, inhibiteurs calciques ;
L lors du sevrage : cafine, alcool, amphtamines, anorexi-
gnes, tranquillisants (benzodiazpines demi-vie brve),
opiacs, tabac, traitement antihypertenseur par -bloquants
ou -bloquants.
Maladies somatiques :
L cardiovasculaires : trouble du rythme cardiaque, insuffisance
cardiaque, insuffisance coronaire, hypertension artrielle
maligne, prolapsus de la valve mitrale, infarctus du myocarde ;
L endocriniennes : syndrome de Cushing, hyper- et hypothyrodie,
hypoparathyrodie, hypoglycmie, mnopause, phochromo-
cytome, syndrome prmenstruel ;
L respiratoires : asthme, syndrome dhyperventilation, hypoxie,
bronchopneumopathies obstructives, douleurs pulmonaires
atypiques, embolie pulmonaire, dme aigu pulmonaire ;
L neurologiques : pilepsie, collagnoses vasculaires, maladie
de Huntington et de Wilson, sclrose en plaques, syndromes
confuso-oniriques, troubles vestibulaires (syndrome de
Mnire), encphalites virales, hypertension intracrnienne ;
L digestives : hmorragies internes, porphyrie aigu intermittente.
Affections psychiatriques : trouble panique ; agoraphobie ;
phobies sociales et spcifiques ; anxit gnralise ; troubles
obsessionnels compulsifs ; troubles de ladaptation avec humeur
anxieuse ; tat de stress post-traumatique ; dpression majeure ;
troubles de la personnalit : personnalit limite, passive-dpendante ;
psychoses : pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres psycho-
ses chroniques.
SITUATIONS DURGENCE
ET LEUR PRISE EN CHARGE
SIGNES DE GRAVIT
Le patient prsente les signes cliniques et paracliniques dune
urgence somatique ou iatrognique. Il doit alors tre hospitalis
dans un service adapt de mdecine, de ranimation ou de chi-
rurgie afin de pouvoir bnficier dune exploration plus appro-
fondie, dune surveillance adquate et de soins et traitements
spcifiques. La surveillance du patient est clinique, centre autour
des constantes hmodynamiques.
Le patient prsente des signes de gravit psychiatrique : risque
de raptus suicidaire ; risque dhtro-agressivit ; sidration
anxieuse ; rptition des crises ; pathologie associe : abus dal-
cool ou de toxiques, troubles graves de la personnalit, pisode
dpressif majeur, pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres
psychoses chroniques.
Dans ce contexte une hospitalisation en milieu psychiatrique
doit tre envisage, soit en service de psychiatrie gnrale si le
patient reconnat la ncessit des soins, est demandeur de soins
et si son consentement est recevable ; soit en milieu psychiatrique
spcialis selon la loi du 27 juin 1990 si les troubles du patient
rendent impossible son consentement aux soins (hospitalisation
la demande dun tiers, hospitalisation doffice).
TRAITEMENT COURT TERME
DE LA CRISE
Le traitement est purement symptomatique et vise la dispa-
rition des symptmes danxit aigu et au contrle de lanxit
rsiduelle, ce dernier point pouvant justifier ladministration de
mdicaments pendant 24 48 heures. Il repose sur lutilisation
de mdicaments sdatifs tranquillisants. Les benzodiazpines
sont habituellement utilises du fait de leur action anxiolytique
rapide et de leur scurit demploi. Dans certains cas, le recours
aux neuroleptiques sdatifs (telles certaines phnothiazines sda-
tives comme la cyammazine [Tercian] ou la lvompromazine
[Nozinan]) peut tre ncessaire devant une attaque particuli-
rement svre et notamment en prsence dune symptomatologie
psychotique.
Surtout, les mesures thrapeutiques gnrales sont ici parti-
culirement utiles. Lisolement au calme, la mise distance dun
entourage inutilement affol sont des mesures simples et effi-
caces. De mme, les actions sur lentourage (explications, ras-
surance) permettent de rduire le risque dune escalade dans la
dramatisation.
Un entretien unique avec le patient peut tre, en effet, vcu
lui seul comme un soulagement : parler peut avoir un rsultat
rapide, rassurant ; le mdecin doit inviter le malade, une fois ses
troubles dcrits, parfois longuement, dgager une signification
cet tat dangoisse ; le silence relatif peut avoir ici un effet incitatif
en montrant au patient quon sintresse autre chose qu ses
symptmes ; une intervention discrte est ncessaire pour fournir
au patient des indices et lorienter : histoire rcente ou contexte
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2145
21 46
plus ancien et rptitif. Un retour au calme relatif est
ainsi obtenu par lexpos et la mise plat des difficults
les plus criantes. On peut galement recourir des
techniques de relaxation : faire respirer le sujet lente-
ment et profondment pour viter la polypne et
lhyperventilation anxiogne. Lutilisation classique
dun sac en papier peut tre remplace par la consigne
donne au malade de placer ses mains jointes devant
le nez et la bouche.
La surveillance repose sur lattention porte la rso-
lution symptomatique de la crise, trs acclre par la
prescription dune benzodiazpine. Cette prescription
peut tre renouvele dans les heures qui suivent en cas
de persistance des symptmes anxieux. Les effets ind-
sirables dune prescription isole de benzodiazpines
sont exceptionnels. La prescription peut donc tre recon-
duite, doses dgressives, 24 ou 48 heures si lanxit
persiste, puis progressivement interrompue. Une crise
aigu isole ne justifie pas la prescription prolonge de
tranquillisants.
Enfin, une orientation est possible vers une consul-
tation de psychiatrie, sauf sil sagit dune crise isole
ayant une composante situationnelle ou ractionnelle.
Par la suite, le traitement prventif de la crise aigu
dangoisse est bas sur une prise en charge moyen et
long terme des patients (v. Pour approfondir 2). I
1 / Critres diagnostiques de lattaque
de panique selon le DSM IV
Une priode bien dlimite de peur ou de malaise intense, dans
laquelle au minimum quatre des symptmes suivants sont survenus
de faon brutale et ont atteint leur acm en moins de 10 minutes :
palpitations, battements de cur ou acclration
du rythme cardiaque ;
transpiration ;
tremblements ou secousses musculaires ;
sensation de souffle coup ou sensation dtouffement ;
sensation dtranglement ;
douleur ou gne thoracique ;
nause ou gne abdominale ;
sensation de vertiges, dinstabilit, de tte vide
ou impression dvanouissement ;
dralisation (sentiment dirralit) ou de dpersonnalisation
(tre dtach de soi) ;
peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou ;
peur de mourir ;
paresthsies (sensation dengourdissement ou de picotements) ;
frissons ou bouffes de chaleur.
2 / Traitement moyen et long terme
et suivi du patient
Histoire naturelle et complications
Lge de dbut des crises dangoisse se situe en moyenne autour
de 25-30 ans, certaines formes commenant la fin de ladoles-
cence. Lvolution spontane est variable et dpend de facteurs
multiples, en particulier de linteraction avec le milieu ainsi que
de la personnalit sous-jacente de lindividu. Elle se situe entre
lunique crise dangoisse aigu ractionnelle, contextuelle, et la
rptition de crises dangoisse sintgrant dans la dfinition du
trouble panique.
La dfinition du trouble panique prend en compte le fait que ces
attaques saccompagnent de symptmes persistants comme la
crainte de souffrir dune telle crise, comme lexistence de proc-
cupations anxieuses quant sa signification et ses cons-
quences psychiques ou mdicales, comme, enfin, dun impact
concret sur le comportement du patient en relation avec les
attaques. Les patients rorganisent leur vie autour de la peur de
vivre une nouvelle attaque de panique, de la recherche de stra-
tgies susceptibles de diminuer le risque de sa survenue ou ses
consquences, dune explication qui puisse les rassurer.
POINTS FORTS
> La prvalence dans la population
des attaques de panique peut tre considre
comme leve et celle du trouble panique
comme assez leve
(2 % de la population gnrale).
> Ce trouble est actuellement dfini
par la rptition dattaques de panique dont
certaines surviennent de faon inattendue.
> Son diagnostic peut tre difficile du fait
de la prsentation souvent trompeuse orientant
vers une pathologie somatique ou toxique.
Or, ce trouble peut voluer vers la chronicit
et conduire des complications svres :
agoraphobie, dpression, alcoolisation,
toxicomanie, conduites suicidaires.
> On dispose actuellement de thrapeutiques
prventives et curatives efficaces
pour ce trouble : traitements mdicamenteux,
o les antidpresseurs occupent la premire
place, et psychothrapiques.
retenir
Pour approfondir
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2146
L
21 47
Il semblerait quun tiers des patients environ gurit spontanment
et totalement en quelques mois ou annes. Il est vraisemblable
que la disparition des manifestations cliniques caractristiques
recouvre des modalits volutives diverses.
Chez certains sujets, la non-tolrance de langoisse ou lhumiliation
dtre confronts passivement un dbordement motionnel
peut induire des comportements de surcompensation et de fuite
en avant base de prestance (hyperactivit, confrontation dli-
bre aux situations phobognes, mfiance exacerbe lgard
de toute spontanit affective), attitudes qui ne seraient pas
sans danger long terme sur le plan organique, avec notamment
une augmentation du risque cardiovasculaire (hypertension
artrielle, insuffisance coronaire).
Dans dautres cas, les manifestations anxieuses persistent,
mme si elles tendent avec le temps sattnuer, subissant pi-
sodiquement des recrudescences lies aux situations existen-
tielles.
Lassociation une agoraphobie peut tre lorigine dune inva-
lidit socioprofessionnelle et relationnelle variable.
De mme on note une association des symptmes dpressifs,
souvent conscutifs un puisement de ces patients sans cesse
en proie une peur pathologique. Ce syndrome dit de dmo-
ralisation est relativement frquent. Il ne saccompagne pas
dun ralentissement ou de signes organiques qui signent lexis-
tence dune dpression authentique qui peut toutefois repr-
senter une complication plus tardive.
Il est frquent galement que sinstallent des conduites addictives
lalcool, recherch essentiellement comme tranquillisant, voire
comme moyen de retrouver une certaine assurance, divers
psychotropes anxiolytiques avec une dpendance psychique
constante voire physique, aux diffrentes drogues.
Une perturbation du comportement alimentaire de type boulimique
peut tre une variante de ces conduites addictives.
Lvolution spontane peut galement se faire vers un syndrome
nvrotique complexe et polysymptomatique.
Traitement moyen terme
La prise en charge moyen terme a pour but dobtenir un effet
prophylactique sur la rcurrence des attaques de panique. Elle
consiste tout dabord en une valuation mdico-psychologique
du fonctionnement du patient pour apprcier ses mcanismes
de dfense et rechercher des expriences dabandon ou de spa-
ration, tout en notant ses capacits dadaptation son environ-
nement ; puis, linstauration dun traitement chimiothrapique.
Plusieurs types de produits peuvent tre prescrits.
Antidpresseurs tricycliques
Les tricycliques, telles limipramine (Tofranil), la clomipramine
(Anafranil) sont efficaces. La mise en route de ce traitement,
prescrit par voie orale doit tre progressive pour 2 raisons :
un certain nombre de patients prsentent une aggravation initiale
des troubles, un syndrome dhypersensibilit limipramine
marque par une insomnie, un sentiment de fbrilit, des
sueurs, des bouffes vasomotrices ;
les doses thrapeutiques ncessaires au contrle des attaques
de panique sont trs variables dun sujet lautre, allant de 25
200 mg/j. Le protocole gnralement admis consiste dbuter
par une posologie basse (10 mg/j pour limipramine) en augmentant
par paliers jusqu 75 mg/j et plus si ncessaire. La posologie
maximale, dtermine par lefficacit symptomatique, est atteinte
en quelques semaines, et se situe entre 75 et 200 mg/j. La pres-
cription des autres tricycliques obit aux mmes principes.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
Les IMAO possderaient une efficacit comparable celle des tri-
cycliques avec, pour certains, une plus grande rapidit daction,
mais ils possdent de nombreux effets secondaires avec des risques
dinteractions mdicamenteuses et alimentaires, ce qui suppose
des prcautions demploi chez des patients cooprants et motivs ;
ils sont donc alors proposs en cas dchecs vrifis des autres
traitements.
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS)
Les IRS sont les mdicaments les plus utiliss aujourdhui du fait
dune efficacit comparable aux tricycliques et dune meilleure
tolrance : fluoxtine (Prozac) 10 20 mg/j en une seule prise ;
paroxtine (Deroxat) 20 mg/j en une seule prise.
Benzodiazpines
Lalprazolam (Xanax) est la benzodiazpine la plus utilise. Les
doses efficaces sont atteintes progressivement, le traitement
commenant faible posologie (0,25 mg/j), et en 3 prises orales
quotidiennes du fait de la demi-vie courte du produit. Lefficacit
du clorazpate dipotassique (Tranxne) sobserve pour des
posologies de 2 9 mg/j. Sa demi-vie plus longue entranerait
moins de rcurrences anxieuses entre les prises.
Associations thrapeutiques
La prescription de tricycliques ou dIRS peut tre associe
celle de tranquillisants, prescrits pour traiter une anxit anti-
cipatoire svre et invalidante. Ce traitement dappoint par les
benzodiazpines doit tre de dure brve, et interrompu pro-
gressivement ds que les traitements spcifiques auront mani-
fest leur activit.
Surveillance
La posologie et la prescription de traitements associs reposent
sur la surveillance clinique (volution des symptmes, apparition
deffets secondaires). Lapparition dune recrudescence sympto-
matique initiale sous tricycliques conduit rduire les doses et,
si les attaques de panique persistent, les raugmenter de manire
trs progressive dans un second temps. La prescription de petites
doses de benzodiazpines, associes aux tricycliques ou aux IRS
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2147
21 48
en dbut de traitement, sera interrompue ds la diminution
de lanxit anticipatoire, favorise par lattnuation ou la
disparition des attaques de panique.
Linefficacit du traitement (persistance des attaques de
panique, de lanxit anticipatoire) ne peut tre apprcie
quaprs plusieurs semaines dun traitement posologie
correcte, sachant quel point celle-ci est variable selon les
sujets et son augmentation, fonction de la tolrance.
La dure des traitements chimiothrapiques dans le cadre
dattaques de panique sinscrivant dans un trouble panique
ne doit pas tre infrieure 6 mois. La diminution du trai-
tement ninterviendra qu lissue dune phase o le patient
aura retrouv un niveau normal dactivit. La prise en charge
psychothrapeutique associe (relaxation, thrapies cognitivo-
comportementales ou psychothrapies dinspiration analy-
tique) sera plus longue et oriente en fonction du patient et
du contexte donn.
Lassociation des traitements chimiothrapiques, des tech-
niques psychothrapeutiques et une prise en charge mdico-
sociale permet, dans la majorit des cas, dviter lapparition
de complications volutives (phobies invalidantes, anxit
chronique gnralise, toxicophilie, alcoolisme), sources de
handicap social.
Les techniques cognitivo-comportementales dcoulent de
modles cognitifs et psychophysiologiques selon lesquels
langoisse aigu peut rsulter de linterprtation catastro-
phique de certaines sensations corporelles. Les mthodes
employes sont associes aux mdicaments dont elles ren-
forcent les effets. Lhyperventilation provoque vise un
apprentissage par le patient du contrle respiratoire. Les
sances consistent, en reproduisant par lhyperventilation
certaines manifestations somatiques de langoisse aigu,
introduire une alternative aux interprtations catastro-
phiques quen fait habituellement le sujet. Les techniques de
restructuration cognitive (sappuyant ou non sur lhyper-
ventilation provoque) visent analyser les distorsions
cognitives impliques dans le dclenchement de lattaque
dangoisse, de manire permettre au sujet de leur substituer
des reprsentations plus rationnelles et rompre ainsi le cer-
cle vicieux panicogne.
Les approches psychothrapeutiques dinspiration analytique
sont indiques lorsquil existe des symptmes nvrotiques
associs et surtout des troubles nvrotiques de la person-
nalit.
Lamlioration, puis le maintien dune insertion sociale et
familiale de qualit reprsente lun des points essentiels du
traitement moyen et long terme.
A / VRAI OU FAUX ?
La crise dangoisse aigu peut rvler
une pathologie organique.
La crise dangoisse aigu peut conduire
un geste suicidaire.
La crise dangoisse aigu ne sobserve pas
dans les tats phobiques.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La crise dangoisse aigu ncessite
toujours une hospitalisation.
Le traitement symptomatique est base
soit de benzodiazpines soit de neuroleptiques.
Le traitement prventif du trouble panique
est base dantidpresseurs.
3
2
1
C / QCM
Parmi les tiologies suivantes lesquelles peuvent
tre lorigine de la crise dangoisse aigu ?
Choc motionnel.
Infarctus du myocarde.
Agoraphobie.
Schizophrnie.
Traitement corticode.
5
4
3
2
1
POUR EN SAVOIR PLUS
Psychiatrie
Guelfi JD, Boyer P, Consoli S, Martin RO
Paris : Puf fondamental, 1
re
dition, 1987
Le trouble panique PRID
Paris : Acanthe, Masson, SmithKline Beecham, 1998
Thrapeutique psychiatrique : science et pratique mdicales
Senon JL, Sechter D, Richard D
Paris : Hermann diteurs des sciences et des arts, 1995
Manuel diagnostique et statistiques
des troubles mentaux (DSM IV)
Association amricaine de psychiatrie
Paris : Masson, 1996
DJ PARU DANS LA REVUE
Urgences psychiatriques
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [11] : 1177-221)
L
R p o n s e s : A : V , V , F / B : F , V , V / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2148
bizarreries de perception. Le dficit sensoriel est dcrit comme
une perte ou modification de la vision, de lodorat, du got ou de
laudition, acouphne. Les signes neurologiques associs sont
demands : maux de tte, somnolence, confusion, malaises, perte
de connaissance, mouvements anormaux, troubles urinaires. Les
signes gnraux comme lasthnie, lanorexie, lamaigrissement, la
fivre, terminent linterrogatoire.
Examen clinique
Il a pour but de mettre en vidence de faon objective le
dficit moteur, sensitif ou sensoriel.
1 - Examen de la motricit
Il est diffrent selon le retentissement fonctionnel du dficit
moteur. Ainsi, lexamen clinique est diffrent selon que le patient
a une paralysie importante obligeant lalitement ou que la marche
est encore possible. Dans tous les cas, lexamen de la motricit
doit suivre une dmarche en 5 tapes : caractrisation du dficit
moteur, analyse du tonus, tude des rflexes osto-tendineux
(ROT), inspection de la trophicit musculaire, existence de signes
neurologiques associs.
Caractriser un dficit moteur : cest dabord en apprcier lin-
tensit. La force musculaire est cote segment par segment selon
la classification MRC (5/5 = force musculaire normale ; 4/5 = force
musculaire diminue contre rsistance ; 3/5 = le mouvement est
efficace contre la pesanteur ; 2/5 = le mouvement est possible
sans pesanteur ; 1/5 = une contraction est perue sans dplace-
ment possible ; 0/5 = aucune contraction nest visible). Aux mem-
bres suprieurs, comme aux membres infrieurs, ltude du main-
tien dune attitude (bras tendu, jambe flchie ou tendue chez un
sujet couch - preuve dite de Barr et de Mingazini) permet lex-
ploration de certains dficits minimes. Paralllement, ltude de
la force des muscles du tronc, de lextrmit cphalique, de la
mimique faciale et de la motricit vlo-pharyngo-linguale est pra-
tique. La topographie du dficit moteur est prcise, diffuse ou
L
apparition dun dficit neurologique
rcent impose une dmarche diagnos-
tique puis thrapeutique urgente, mme si latteinte neuro-
logique a t transitoire (fig. 1).
Plusieurs tapes standardises se succderont. Dabord, une
anamnse prcise qui a pour but de recueillir le contexte du
malade et les symptmes prsents, un examen clinique qui doit
confirmer, infirmer ou dcouvrir les signes objectifs, puis une
dmarche syndromique avant llaboration dun diagnostic
tiologique avec des examens complmentaires adapts pour
une prise en charge thrapeutique.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Anamnse du patient et de lentourage
Le patient, ou son entourage, est interrog sur ses antc-
dents, neurologiques ou autres, personnels et familiaux. Les fac-
teurs de risque vasculaire sont recherchs linterrogatoire. Les
traitements au long cours sont galement prciss, en particu-
lier la prise danticoagulants.
Les circonstances de survenue du dficit neurologique doi-
vent tre recueillies avec prcision : circonstance dclenchante
(traumatisme, intoxication), altration de ltat gnral pr-
cessive au dficit (fivre, asthnie, amaigrissement), mode de
dbut soudain (dune seconde lautre), par -coups, ou de faon
rapidement progressive en quelques heures ; extension demble
maximale, ou en tache dhuile ; volution vers la rgression
de latteinte ou la stabilisation ou, mme, laggravation.
La nature du dficit neurologique est prcise avec les mots du
patient. Le dficit moteur est nomm : baisse de la force muscu-
laire, faiblesse musculaire, lourdeur, modification de la dmarche,
paralysie, hmiplgie, fauchage, positionnement anormal dun
membre, dviation du visage. Le dficit sensitif est exprim par :
fourmillements, picotements, brlures, douleurs, impression de
ruissellement, engourdissement, impression de peau cartonne
( comme aprs une anesthsie dentaire ), hypoesthsie,
I-00-Q000
Dficit neurologique rcent
P
r
Thibault Moreau
Service de neurologie, hpital gnral, 21034 Dijon
thibault.moreau@chu-dijon.fr
I-11-Q192
547
Diagnostiquer un dficit neurologique rcent.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Objectifs
ref/moreaucc 4/03/05 17:03 Page 547
548
focalise. Si les deux membres infrieurs sont atteints, on parle
de paraparsie ou paraplgie (si le dficit moteur est complet) ;
si les quatre membres sont concerns, il sagit dune ttraparsie
ou ttraplgie ; si un hmicorps est paralys, le terme dhmipa-
rsie ou hmiplgie est utilis. Les modalits de la motricit (volon-
taire, automatique, rflexe) sont testes la recherche dune
atteinte globale des trois catgories ou au contraire dune disso-
ciation, en particulier automatico-volontaire.
Ltude du tonus se fait par la mobilisation passive, permettant
dapprcier les modifications de la rsistance normale. Devant
une hypertonie, il faut prciser le caractre plastique ou las-
tique qui aboutit des phnomnes de secousses rptitives
aprs une impulsion (trpidation pileptode du pied ou clonus
de rotule). Lhypotonie est repre par des phnomnes daug-
mentation du ballant la mobilisation passive des membres
suprieurs comme infrieurs.
Les rflexes osto-tendineux (ROT) [prsence, vivacit, diffu-
sion, caractre polycintique] sont recherchs aux membres inf-
rieurs et suprieurs. Ils sont complts par la recherche des
rflexes cutans plantaires et abdominaux.
La recherche dune amyotrophie dbutante se fait linspection
des masses musculaires dans la zone dficitaire.
Des signes neurologiques associs sont recherchs lexamen
clinique, comme une atteinte sensitive, des troubles sphinct-
riens, des anomalies lexamen de lextrmit cphalique, de
lexamen sensoriel, une atteinte de la vigilance et des fonctions
suprieures.
2-Examen sensitif
Il a pour but ltablissement dune carte du dficit sensitif
topographiquement et selon le type des sensibilits atteintes.
Il est tudi successivement sur tout le tgument, la perception
du toucher, de la piqre, de la douleur, de la chaleur et du
froid sur tout le corps. Cet examen est complt par lappr-
ciation de larthrokinesthsie correspondant au sens posi-
tionnel sans contrle visuel des orteils ou des doigts, et par la
pallesthsie qui exprime la perception du diapason sur les
massifs osseux.
Lvaluation de sensibilits complexes, comme la graphes-
thsie (reconnaissance des figures dessines sur le corps),
lastrognosie (reconnaissance des objets dans une main), ou
lextinction sensitive (stimulus isols perus de chaque ct
successivement, mais que dun ct lors de la stimulation
bilatrale) termine lexamen de la sensibilit.
I-11-Q192
TAPE DE RECUEIL DE LINFORMATION
Systme nerveux
priphrique
Muscle
Systme nerveux
central
CONSTITU
AV crbral
Traumatisme
crnien
AV mdullaire
Tronculaire
Radiculaire
(queue
de cheval)
Polyradiculo-
nvrite
Interrogatoire (patient + entourage)
Examen clinique
Pathologie neurologique
NON
tape syndromique
FOCAL Myosite
Conduite tenir devant un dficit neurologique rcent.
AIT : accident ischmique transitoire ; AV : accident vasculaire ; CML : compression mdullaire lente ; SEP : sclrose en plaques.
Figure 1
Jonction
neuromusculaire
Myasthnie
Infection
CML
SEP
DIFFUS
TRANSITOIRE
AIT
Migraine
pilepsie
Autres
Tumeur
RCENT
Rhumatologie
Vasculaire
Psychiatrie
OUI
Mesures urgentes
Fonctions vitales
Prvention des complications
AIGU
sensibilit. Dans le SNC, les modalits de sensibilit sont habi-
tuellement dissocies (atteinte de la sensibilit lemniscale :
atteinte des sensibilits picritique et proprioceptive ; extralemnis-
cale : atteinte de la sensibilit thermoalgique et du tact protopa-
thique) avec souvent un niveau lsionnel permettant de prci-
ser la topographie du processus lsionnel en particulier au
niveau mdullaire. Latteinte des sensibilits labores (astro-
gnosie, extinction sensitive) signe une atteinte des voies sensitives
au niveau crbral (fig. 2).
3-Diagnostic syndromique
La combinaison des atteintes neurologiques permet llabo-
ration de syndromes qui donnent une prcision topographique
du processus lsionnel, une orientation tiologique et une stratgie
de prise en charge. La notion durgence diagnostique et thra-
peutique doit tre dtermine ds ce stade.
Sur le plan moteur, lexistence dune hmiplgie signe une
atteinte du SNC dans lencphale ou la moelle cervicale. Latteinte
de la face permet daffirmer lexistence dune lsion supramdul-
laire. En cas de lsion hmisphrique profonde, lhmiplgie est
proportionnelle (atteinte homogne brachio-faciale et du membre
infrieur). En cas de lsion corticale, elle est non proportionnelle
549
3-Examen sensoriel
Lexamen de laudition a pour but de dpister les baisses de la-
cuit auditive et de la reconnaissance de la signification des bruits.
Lexamen visuel comporte ltude de lacuit visuelle, du
champ visuel, de la reconnaissance des stimulus visuels.
Lexamen olfactif et gustatif est pratiqu en cas dorientation
linterrogatoire.
Dmarche syndromique
lissue de linterrogatoire et de lexamen clinique, le regrou-
pement des informations recueillies permet ltablissement de
syndromes neurologiques.
Trois questions simposent au clinicien : le dficit constat
est-il dorigine neurologique ou non ? Si latteinte neurologique
est confirme, sagit-il dune souffrance du systme nerveux
central (SNC), du systme nerveux priphrique (SNP), de la
jonction neuro-musculaire ou du muscle ? Latteinte neurologique
prsente est-elle le rsultat dune lsion unique localise ou
une atteinte plus diffuse ?
1 - Diagnostic diffrentiel
Lexamen gnral du patient suspect dun dficit neurologique
doit tre systmatique, la recherche de lsions osto-articulaires
pouvant gnrer une impotence motrice (rupture de la coiffe des
rotateurs, rupture ligamentaire) et des douleurs (fracture,
atteinte ligamentaire). Lexamen vasculaire comportant la prise
des pouls distaux, la recherche de souffle vasculaire, linspection
des tguments, doit toujours tre pratiqu, surtout lors de troubles
sensitifs au niveau des membres. Enfin, en cas dincohrence
neurologique, topographique ou sur les modalits du dficit
neurologique, et en cas de trop bonne tolrance du dficit ,
une expertise psychiatrique est ncessaire pour dpister une
conversion hystrique.
2-Structures anatomiques concernes
Lexamen clinique neurologique permet de diffrencier les
structures anatomiques du systme nerveux concern par le
dficit. Dans les atteintes motrices du SNC par atteinte de la
voie pyramidale, la motricit volontaire est atteinte ; il existe
une hypertonie lastique, les rflexes osto-tendineux sont vifs,
diffuss et polycintiques, la topographie du dficit est hmi-
corporelle ou atteint les deux membres infrieurs ou les quatre
membres. Latteinte motrice du SNP sexprime par un dficit
moteur atteignant les trois modalits de la motricit ; il existe
une hypotonie ; les ROT sont absents dans le territoire atteint
avec prsence de fasciculations et amyotrophie si le dficit se
prolonge. Le dficit moteur dorigine musculaire est global, de
distribution proximale au niveau des membres avec disparition
des rflexes idio-musculaires. Latteinte de la jonction neuro-
musculaire sexprime par un dficit moteur surtout leffort
avec des rflexes osto-tendineux normaux (tableau 1).
Latteinte de la sensibilit dans le SNP est localise selon
la structure anatomique concerne (focalise : tronculaire, radi-
culaire, ou diffuse), elle concerne toutes les modalits de la
HMISPHRE
TRONC CRBRAL
RCEPTEURS
SENSITIFS
MUSCLES
M
O
E
L
L
E
E
N
C
P
H
A
L
E
Frontale
ascendante
Dcussation bulbaire
Thalamus
Faisceau de Goll et Burdach
(voie lemniscale : tact fin,
sensibilit profonde consciente)
Faisceau pyramidal
Ligne mdiane
Faisceau spino-thalamique
(voie extralemniscale :
douleur, chaleur,
tact grossier)
Paritale ascendante
Faisceau pyramidale
Voies lemniscales
Voies extra-lemniscales
R
Q

1
9
2
Organisation fonctionnelle des voies longues
(pyramidales, lemniscales, extralemniscales).
Figure 2
550
(atteinte brachio-faciale). Une hmiplgie motrice pure, sans
trouble sensitif accompagnant, oriente vers une lsion lacunaire
de la capsule interne ou de la protubrance. La combinaison dune
hmiplgie et dune atteinte dun nerf crnien controlatral
correspond un syndrome alterne tmoignant dune lsion
situe dans le tronc crbral.
Les ttra- ou paraplgies rcentes correspondent soit une
atteinte de la moelle soit, en cas de paralysie flasque, une
atteinte multiradiculaire (polyradiculonvrite, syndrome de la
queue de cheval). Latteinte mdullaire sexprime par un syn-
drome rachidien correspondant une douleur souvent en coup
de poignard ; un syndrome lsionnel, reflet dune compression
radiculaire entranant une douleur en hmiceinture topographi-
quement bien limite ; et un syndrome sous-lsionnel associant
une atteinte pyramidale, une atteinte de la sensibilit souvent
dissocie, et des troubles sphinctriens. Toute souffrance mdul-
laire aigu ncessite une prise en charge urgente avec ralisa-
tion dune IRM rapide. De faon trompeuse, parfois lhypertonie
du syndrome pyramidal est remplace par une hypotonie initiale
correspondant la priode de choc spinal.
La paraplgie des polyradiculonvrites est ascendante aux
membres infrieurs, atteignant dabord les 2 pieds puis remontant
jusqu la racine des membres. Cette atteinte motrice est bilatrale
et symtrique ; elle saccompagne habituellement de troubles
sensitifs de type paresthsies, sans atteinte sphinctrienne. La
disparition des ROT peut tre retarde par rapport au dficit moteur.
Latteinte motrice du syndrome de la queue de cheval sexprime
par un dficit des membres infrieurs flasques, avec abolition
dun ou de plusieurs rflexes osto-tendineux, des rflexes pri-
naux ; elle est associe des troubles sensitifs type de pares-
thsies, de douleurs prinales, de radiculalgies, et surtout dune
anesthsie en selle. Des troubles gnito-sphinctriens type de
non-perception du passage des urines, des mictions imprieuses
ou une incontinence sont aussi retrouvs.
La mise en vidence dune polyradiculonvrite ou dun syn-
drome de la queue de cheval ncessite lhospitalisation en
urgence pour confirmation diagnostique et mise en route dune
surveillance et des traitements adapts.
En cas de dficit sensitif, certains signes voquent des
syndromes topographiques prcis.
Dans le SNC, lorsque la moelle est hmilse, il est observ
un syndrome de Brown-Squard correspondant un syndrome
pyramidal et une atteinte lemniscale homolatrale la lsion et
une souffrance extralemniscale controlatrale.
Une atteinte suspendue et dissocie de la sensibilit thermo-
algique est observe dans un syndrome syringomylique qui cor-
respond une cavit centromdullaire.
Un niveau sensitif du cou ou du tronc indique le niveau inf-
rieur de latteinte lsionnelle de la souffrance mdullaire.
Un syndrome alterne sensitif correspondant une hypo-
esthsie croise de la face et de lhmicorps controlatral signe
une souffrance du tronc crbral comme dans le syndrome de
Wallenberg (accident vasculaire ischmique de la fossette latrale
du bulbe).
Une hypoesthsie distale en gants ou en chaussettes est en
faveur dune polyneuropathie le plus souvent associe des
signes de souffrance motrice du systme nerveux priphrique.
Parfois, la symptomatologie, lexamen clinique et lanalyse
syndromique indiquent labsence dune lsion focale mais plutt
dun processus diffus. Cette constatation entrane une expertise
paraclinique diffrente plus globale, comme une IRM encpha-
lique et mdullaire, par exemple dans le cadre de la sclrose en
plaques.
PRISE EN CHARGE INITIALE
Ds ltape syndromique, des mesures urgentes sont mettre
en uvre. Devant tout dficit neurologique, lapparition du risque
de dfaillance des fonctions vitales cardio-respiratoires doit tre
apprcie demble.
Dans le SNC, au niveau encphalique, les souffrances tendues
hmisphriques ou du tronc crbral peuvent entraner des troubles
de la conscience allant jusquau coma, des troubles respiratoires
ncessitant une ventilation assiste, une dfaillance cardiovasculaire
ncessitant une surveillance de la tension artrielle et du pouls, des
complications thrombo-emboliques do lutilisation prventive
I-11-Q192
Dficit moteur Global Volontaire Effort Global Variable
Rflexe
osto-tendineux +++ + + +
idio-musculaire + + + +
Tonus +++ Variable
lastique
Amyotrophie 0 0 0
Signes associs Fasciculation Signe de Babinski / Rpartition proximale Bonne tolrance
du dficit au dficit
NEURONE MOTEUR VOI E JONCTI ON MUSCLE TROUBLES
PRI PHRI QUE PYRAMI DALE NEURO-MUSCULAI RE DE CONVERSI ON
Orientation diagnostique face un dcit moteur rcent
Tableau 1
551
dhparine de bas poids molculaire et des troubles de la dglu-
tition obligeant la pose dune sonde naso-gastrique. Sitt cette mise
en condition effectue, un scanner crbral est ralis en urgence.
Au niveau mdullaire, surtout lors datteintes hautes, les
dfaillances respiratoires et les troubles de dglutition demandent
une prise en charge en unit de soins intensifs. LIRM est ralise
en urgence sans perte de temps inutile avec la ralisation dautres
examens comme le scanner, les potentiels voqus ou la ponction
lombaire.
Lors dun syndrome de polyradiculonvrite, la surveillance de
la respiration, de la dysautonomie cardio-vasculaire, des troubles
de dglutition et des complications thrombo-emboliques est instau-
re en urgence, prfrentiellement en milieu de soins intensifs.
Lexistence dun syndrome de la queue de cheval ncessite une
enqute tiologique urgente par une IRM pour un traitement neuro-
chirurgical rapide afin dviter les troubles sphinctriens irrversibles.
De plus, ds le dbut de linstauration dun dficit neurolo-
gique, les complications moins urgentes doivent tre prvenues.
La prvention des phlbites et des embolies pulmonaires en plus
de lhparine de bas poids molculaire (HBPM), ncessite une
mobilisation par une kinsithrapie, lutilisation de bas de conten-
tion ds larrive du malade. Les encombrements pulmonaires
sont prvenus par des aspirations rptes, par une kinsith-
rapie respiratoire et par la mise en place dune sonde naso-gas-
trique, en cas de troubles de la dglutition. La prvention des
chutes du lit ou lors dun premier lever est assure par lutilisa-
tion de barrires et dune aide lors des dplacements. Les com-
plications locorgionales plus tardives (escarres, enraidissement
articulaire, algodystrophie) doivent tre prises en charge de
faon prventive ds lalitement du patient par une kinsithrapie
adapte et des soins cutans constants.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
DES DFICITS NEUROLOGIQUES RCENTS
Lanalyse symptomatique, les donnes de lexamen clinique, la
rflexion syndromique, le caractre focal ou diffus de la souf-
france du systme nerveux permettent de guider les examens
complmentaires.
Le mode dapparition et le profil volutif du dficit constituent
une tape essentielle dans lenqute tiologique et surtout pour
la mise en uvre thrapeutique adapte, en particulier en urgence.
Dficit focal aigu transitoire du SNC
Il sagit dun dficit qui rgresse totalement en moins de
24 heures.
Laccident ischmique transitoire (AIT) en est la cause la plus
frquente (90 %) ; le dbut clinique est soudain, le dficit
demble maximal et sexprime par une hmiplgie et (ou) une
hmi-anesthsie, une hmianopsie latrale homonyme, un trouble
du langage, un trouble de lquilibre ou une ccit monoculaire
transitoire. Il constitue une urgence de prise en charge. Un scanner
crbral doit tre ralis dans les 24 heures avec un lectrocardio-
gramme, un cho-doppler cervical ainsi quun bilan biologique
AVC probable si ces 4 lments cliniques sont prsents (fiabilit : 90 %)
dficit focal aigu intensit demble maximale
Au scanner
hyperdensit = hmorragie traitement mdical
(faire baisser la tension artrielle Mannitol)
si scanner normal ou attnuation du noyau lenticulaire ou du manteau
cortical insulaire ou si dme des sillons corticaux = infarctus en cours
Si infarctus crbral
Dficit < 30 min ou dficit rgressif : aspirine ou hparine
Dficit progressif : hparine
Dficit stable : le traitement va dpendre du dlai dapparition
si < 3 h :
fibrinolyse intraveineuse si pas de contre-indications (NINDS.1995)
si entre 3 h et 6 h :
fibrinolyse intra-artrielle si pas de contre-indications (PROACT.II. 1999)
Mesures gnrales
Maintien de la tension artrielle > 160 mmHg
(perfusion de srum sal, arrt des antihypertenseurs, Plasmion)
Maintien de la glycmie < 1,50 g/L (abstention de perfusion de glucose)
viter lhypoxie : oxygnothrapie
Lutter contre lhyperthermie
Prvenir la phlbite par hparine de bas poids molculaire
Mesures spcifiques
Aspirine 250 mg/j
Hparine
si AC/FA (prvention des rcidives)
si AIT en salves
si AVC du tronc basilaire
si dissection
Conduite tenir immdiate devant
un dcit neurologique aigu suspect dtre
un accident vasculaire crbral (AVC)
Tableau 2
R
Q

1
9
2
standard. Un traitement anti-agrgeant ou anticoagulant est
discut en fonction du bilan tiologique (tableau 2).
Une crise dpilepsie partiellesimple ou complexe peut sexprimer
par un dficit neurologique transitoire. Sa dure est en gnral
brve seulement quelques minutes ; puis elle se poursuit par un
dficit post-critique pouvant durer plusieurs minutes. Son expression
est trs diverse, motrice ou sensitive, souvent accompagne de
symptmes positifs comme les clonies, une phase tonique suivant
une marche bravais-jacksonienne. La mise en vidence oblige
raliser un scanner crbral sans et avec injection ou une IRM
la recherche dun processus expansif intracrnien ; en fonction du
rsultat de celui-ci, un traitement tiologique et ventuellement
anti-pileptique est propos. Une surveillance clinique est ncessaire,
prventive de ltat de mal pileptique.
552
La migraine avec aura sinstalle plus progressivement avec des
troubles sensitifs, une hmianopsie, une aphasie pendant une
vingtaine de minutes suivis par lapparition dune cphale pul-
satile. Laccompagnement neurologique doit avoir disparu quand
le mal de tte apparat. Si le dficit est moteur ou si le dficit per-
siste alors que la cphale est prsente, un scanner crbral est
obligatoire signant une migraine complique.
Dautres causes peuvent donner des dficits neurologiques
transitoires comme lhmatome sous-dural chronique, les mal-
formations artrio-veineuses, les tumeurs (mningiomes), les
hmatomes intracrbraux et les hypoglycmies. Cest pourquoi
tout dficit neurologique, mme transitoire sans explication vi-
dente (migraine accompagne chez un migraineux connu), doit
entraner la ralisation dun scanner crbral urgent et dune
prise en charge adapte selon ltiologie.
Dficit focal aigu constitu du SNC
Le dficit neurologique aprs un dbut brutal aigu est install
depuis plusieurs heures.
1 - Complications aigus dun traumatisme crnien
Dans les suites dun traumatisme crnien grave (caractris
par des troubles de la conscience), ou dans les suites dun trau-
matisme crnien lger surtout sil existe des facteurs de risques
(traitement anticoagulant, intoxication thylique, pilepsie pr-
existante), un dficit neurologique peut survenir. Celui-ci va
apparatre plusieurs heures, plusieurs jours aprs le traumatisme.
Il coexiste habituellement avec des troubles de la conscience et,
lors de stade avanc, avec des signes dengagement temporal
(mydriase, dcrbration, troubles neurovgtatifs). Le scanner
crbral en urgence peut permettre didentifier un hmatome
extradural visualis par une lsion hyperdense juxta-osseuse de
forme biconvexe bien limite entranant rapidement un effet de
masse. Le pronostic vital est engag de faon extrme et il nces-
site une intervention neurochirurgicale dvacuation urgente.
Lhmatome sous-dural aigu est souvent asso-
ci une contusion crbrale ; il apparat au
scanner sous la forme dune hyperdensit spon-
tane falciforme tendue toute la convexit
hmisphrique. Son vacuation chirurgicale est
effectue le plus prcocement possible. Lhma-
tome sous-dural chronique survient distance
du traumatisme crnien (1 mois en moyenne), il
est souvent prcd de signes neurologiques
intermittents associant des cphales, des nauses,
un ralentissement idatoire, voire dj des signes
dficitaires neurologiques. Au stade de lenga-
gement, le coma et lhmiplgie peuvent survenir
brutalement. Le scanner crbral met en vidence
une lsion hmisphrique durale hypodense
tmoignant dun caillot ancien. Une mutation en
neurochirurgie est ncessaire pour vacuer lhma-
tome en fonction du contexte. Une contusion
crbrale ou un hmatome intraparenchimateux
I-11-Q192
dans les suites dun traumatisme crnien peuvent sexprimer
galement par un dficit neurologique aigu.
La prise en charge dun traumatisme crnien grave demble
ou secondairement exige un transfert en milieu de soins intensifs
pour la gestion de ldme crbral, laugmentation de la pres-
sion intracrnienne, le traitement dune pilepsie mal contrle,
de complications infectieuses et des fractures osseuses gnra-
lement associes. Cette prise en charge seffectue proximit
des services de neurochirurgie qui apprcient le caractre urgent
dun geste neurochirurgical. Llment pronostique le plus signi-
ficatif concernant la survie, mais aussi les squelles, est constitu
par le retard du diagnostic dun hmatome intracrnien par la
ralisation trop tardive du scanner crbral.
2-Accident vasculaire crbral constitu
Le dbut est habituellement brutal, datant de quelques heures
ou prsent au rveil. Les patients de plus de 50 ans avec des facteurs
de risque vasculaire constituent la population la plus risque. Le
dficit neurologique sera focal, aigu et dintensit demble maximale.
Il sexprimera soit par un dficit moteur pur ou associ des troubles
sensitifs, brachio-facial ou proportionnel, avec atteinte possible dun
nerf crnien dans les accidents de la fosse crbrale postrieure.
Un scanner crbral est ralis ds ce stade ; il permet de dif-
frencier un infarctus sil est normal ou dj avec des signes pr-
coces de souffrance ischmique (attnuation du noyau lenticu-
laire, artre sylvienne dense ou dme des sillons corticaux) ou
une hmorragie sexprimant par une hyperdensit spontane.
En cas daccident massif (troubles de la vigilance, dficit complet,
troubles de la dglutition), une ranimation adapte et ncessaire
avec mise en position semi-assise, installation dun scope (rythme
cardiaque, pression artrielle, saturation artrielle en oxygne)
mise en place dune voie veineuse priphrique, dune sonde naso-
gastrique, et dune ventilation assiste en cas de coma.
Tout accident vasculaire crbral (AVC) ncessite un scanner
crbral en urgence dans les 24 heures pour dterminer son
mcanisme (ischmique ou hmorragique), une
mise en condition urgente pour viter une
dfaillance des fonctions vitales et une prven-
tion des complications, un traitement spcifique
adapt si les dlais le permettent et enfin une
enqute tiologique pour mise en place des
moyens de prvention secondaire.
En cas daccident vasculaire crbral ischmique,
des mesures gnrales sont instaures immdia-
tement avec maintien dune pression artrielle
suprieure 16 mmHg avec utilisation de perfu-
sionde srum sal ou de Plasmion si ncessaire,
le maintien dune glycmie infrieure 1,50 g/L
(abstention de perfusion de glucose, utilisation
dinsuline), apport doxygne, lutte contre lhy-
perthermie, prvention des phlbites par hpa-
rine de bas poids molculaire. La dcision de
mise sous aspirine ou hparine dpend du profil
volutif et du contexte tiologique de laccident
Interprtation des troubles
neurologiques.
Trait de neurologie
Coordonnateurs : Mas JL,
Lger JM, Bogousslavsky J
Rueil-Malmaison : Doin, 2000
Urgences neurologiques :
urgences diagnostiques,
urgences thrapeutiques
et protocoles dutilisation
Niclot P, Amarenco P
Paris : Les pages de
la pratique mdicale ; 2001
Diagnostic neurologique
les bases anatomiques
Duus P
Paris : DeBoeck
Universit, 1998
Pour en savoir plus
553
vasculaire ischmique (tableau 2) ; la fibrinolyse intraveineuse
ne peut tre ralise quen labsence de contre-indications si
laccident date de moins de 3 heures.
En cas dhmatome intracrbral, les mmes mesures durgence
vitale sont instaures. Par contre, les chiffres de pression artrielle
systolique et diastolique sont abaisss sils dpassent respecti-
vement 180 mmHg et 105 mmHg. La chirurgie peut tre indique
en cas de risques dhydrocphalie aigu, en particulier lors
dhmatome du cervelet. La neurochirurgie dvacuation reste
discute.
Les thromboses veineuses crbrales peuvent tre lorigine
dun infarctus crbral souvent avec une composante hmor-
ragique dont la topographie ne correspond pas un territoire
artriel. Elles sont rvles soit par une hypertension intra-
crnienne soit par des crises dpilepsie partielle, ou gnralise,
hmicorporelles bascule ou par des dficits neurologiques. Le
diagnostic est fait grce lIRM crbrale avec une angiographie
IRM veineuse qui montre loblitration dun sinus. Le scanner
crbral pralable avait rvl un infarctus parfois hmorragique
et une prise de contraste de la paroi du sinus thrombos aprs
injection appele signe du delta . La prise en charge urgente
est comparable celles des accidents vasculaires crbraux, mais
dans cette situation, il est ncessaire de mettre en route une
hparinothrapie en urgence, mme en cas dinfarctus hmor-
ragique.
3-Paraplgies ou ttraplgies aigus
mdullaires centrales
Elles correspondent soit des traumatismes mdullaires aigus
(traumatisme direct, hernie discale, atteinte rachidienne) soit
des causes mdicales. Tout processus mdullaire compressif pro-
gressif peut se dcompenser brutalement et donner un tableau
de compression mdullaire aigu. LIRM est dcisive pour len-
qute tiologique de la souffrance mdullaire, et la prise en
charge est toujours urgente, parfois chirurgicale.
Les accidents vasculaires mdullaires sont plus ischmiques
quhmorragiques. Les infarctus mdullaires sont plus fr-
quemment rencontrs au niveau dorso-lombaire et sacr. Lin-
farctus du territoire spinal antrieur est laccident vasculaire
mdullaire le plus frquent. Il est de dbut brutal avec des dou-
leurs dorso-lombaires aigus accompagnes dun dficit neuro-
logique constitu dune paraplgie flasque, associe des trou-
bles sphinctriens et sensitifs, dissocis, avec une atteinte
spino-thalamique prdominante. LIRM effectue en urgence est
souvent normale avant la 6
e
heure o apparatra un hypersignal
en T2 dans la zone ischmie. Devant tout infarctus mdullaire,
il est important de rechercher une affection de laorte associe
(anvrisme, dissection ou coarctation).
Les hmatomes piduraux brutaux dans les suites dun trau-
matisme rachidien ou dun traitement anticoagulant ou fibrino-
lytique sexpriment galement par un tableau mdullaire aigu
para- ou ttraplgiant. Plus rarement, la souffrance mdullaire
aigu peut tre la consquence dune malformation artrio-
veineuse qui sera bien visualise lIRM.
Dficit neurologique rcent du SNC
1 - Processus expansifs intracrniens tumoraux
Les tumeurs intracrniennes peuvent sexprimer par lappa-
rition en tache dhuile , sur quelques jours, de signes dhyper-
tension intracrnienne (cphales, vomissements, troubles
visuels, obnubilation), de crises dpilepsie focales ou dun dficit
neurologique progressif. Lexistence dau moins lun de ces signes
ncessite la ralisation dun scanner crbral sans et avec
injection qui permettra de mettre en vidence un effet de masse
visualis par un dplacement de la ligne mdiane, un effacement
des sillons ou des ventricules en regard de la lsion, un dme
prilsionnel type dhypodensit irrgulire et une prise de
contraste de la tumeur.
En urgence, un traitement de lhypertension intracrnienne
pour viter le risque dengagement peut tre ncessaire ; il
consiste en une corticothrapie associe des diurtiques et,
souvent, un traitement anti-pileptique.
2-Infections
Le dficit neurologique sinstalle de faon progressive en
quelques heures dans un contexte clinique gnral riche : fivre,
infection volutive (poumons, urine), syndrome mning (raideur
de nuque, cphales, vomissements), crises dpilepsie.
Ces circonstances cliniques obligent la ralisation dun scanner
crbral en urgence suivi, en cas dabsence de signes dhyper-
tension intracrnienne, dune ponction lombaire. Lanalyse du
LCR comportera une analyse cytochimique, bactriologique et,
selon la situation clinique, une recherche par PCR dADN viral
herps. Les hmocultures seront systmatiques.
R
Q

1
9
2
Tout dficit neurologique rcent constitue une urgence
diagnostique et thrapeutique.
Un dficit neurologique rcent peut mettre en jeu
le pronostic vital.
Lexamen clinique permet de dterminer
topographiquement latteinte du systme nerveux.
Selon la topographie lsionnelle, des examens paracliniques
urgents sont raliss :
si souffrance crbrale, un scanner crbral ;
si souffrance mdullaire, une IRM ;
si souffrance du systme nerveux priphrique,
un lectromyogramme (EMG) ;
si souffrance de la jonction neuro-musculaire, un EMG.
La prise en charge des dficits neurologiques rcents
ncessite une unit de soins intensifs proximit.
POINTS FORTS
retenir
554
Tout dficit neurologique aigu fbrile ncessite une prise en
charge urgente souvent probabiliste sans certitude diagnostique
immdiate avec mise en place dune antibiothrapie large
spectre, de laciclovir en cas de suspicion dencphalite herp-
tique et de mesures de surveillance voire de traitement du choc
septique.
Sur le plan tiologique, les dficits neurologiques centraux
fbriles peuvent correspondre un abcs, une endocardite
infectieuse, une thrombophlbite crbrale avec une infection
de voisinage contemporaine ou une mningo-encphalite.
3-Mylites transverses aigus
Elles sexpriment par un tableau mdullaire aigu sur quelques
heures ou quelques jours ne correspondant pas un mcanisme
compressif mais une inflammation du tissu mdullaire. Elles
sont soit dorigine infectieuse, inflammatoire dans le cadre dune
maladie systmique ou idiopathique. Les mylites aigus trans-
verses infectieuses sont habituellement associes une fivre.
LIRM rvle un hypersignal focalis tendu plus dun corps
vertbral en T2. Le liquide cphalo-rachidien est frquemment
inflammatoire. Son origine peut tre virale (adnovirus, arbovirus,
paramyxovirus, herps, CMV, EBV, hpatite) mais aussi bact-
rienne (maladie de Lyme, brucellose, leptospirose, mycoplasme,
Chlamydia) sans oublier la tuberculose.
Paralllement, des mylopathies aigus ont t dcrites ga-
lement au cours des maladies systmiques comme le lupus, le
syndrome de Gougerot-Sjgren, le syndrome des anticorps anti-
phospholipides ou mme la sarcodose.
Souvent le diagnostic de mylite transverse aigu est un
diagnostic dlimination aprs avoir formellement limin par
lIRM une compression mdullaire qui se serait dcompense
rapidement. La prise en charge urgente en unit de soins inten-
sifs doit tre entreprise ds la mise en vidence du syndrome
mdullaire.
4-Pousses de sclrose en plaques
Elles peuvent sexprimer par un dficit neurologique progressif
sur quelques heures ou quelques jours durant plus de 24 heures
distance dun pisode fbrile. Leur expression clinique est
motrice (baisse de la force musculaire dun membre ou para-
parsie), sensitive (hypoesthsie dun hmicorps ou des deux
membres infrieurs), visuelle (baisse de lacuit visuelle dun
il) ou autres (troubles de lquilibre, signes de souffrance du
tronc crbral).
Habituellement, et surtout aprs quelques annes dvolution,
lexpression clinique du dficit neurologique constat ne cor-
respond pas une atteinte focale unique, mais elle saccompagne
dautres signes neurologiques signant la dissmination spatiale
au sein du systme nerveux central. LIRM encphalique et mdul-
laire est ralise en urgence en cas de doute diagnostique, ce
qui est habituel lors de la rvlation de la maladie, mais pas
lorsquune pousse survient chez un malade connu, atteint de
sclrose en plaques. Un traitement par corticothrapie en
perfusion permet de raccourcir la dure de la pousse et den
diminuer lintensit. Une pousse de sclrose en plaques ne
constitue pas une urgence thrapeutique et ne ncessite pas,
dans la grande majorit des cas, de prvention de dfaillances
des fonctions vitales.
Dficit neurologique rcent du SNP
1 - Dficit neurologique rcent diffus
Il sagit essentiellement de la polyradiculonvrite aigu inflam-
matoire ou syndrome de Guillain et Barr. Elle sexprime par un
dficit neurologique priphrique progressif sensitivomoteur sur
quelques jours mettant en jeu le pronostic vital.
La phase dextension de la maladie dure moins de 4 semaines
(quelques jours le plus souvent), associant des manifestations
sensitives (paresthsies, dysesthsies distales des 4 membres),
une parsie dbutant aux membres infrieurs, symtrique,
ascendante, dintensit variable allant du simple steppage jus-
qu la ttraplgie complte. Il peut sy associer une atteinte
faciale, oculomotrice ou une dysphagie. Les douleurs type de
radiculalgie sont frquentes. Il ny a classiquement pas de trouble
sphinctrien.
La simple vocation dune possible polyradiculonvrite aigu
oblige une hospitalisation en urgence dans un service proche
dune unit de soins intensifs. La surveillance respiratoire est
systmatique et rpte avec, si besoin, mise sous ventilation
assiste ; latteinte de la musculature bulbaire, les troubles de
dglutition ou de phonation sont apprcis, et la mise en place
dune sonde naso-gastrique est entreprise si ncessaire. La
recherche dune dysautonomie (tachycardie, hypotension ortho-
statique, troubles du rythme cardiaque) se fait par la mise sous
scope et, enfin, une prvention thrombo-embolique est effectue
ds larrive du patient.
La ralisation dexamens complmentaires urgents est effectue
dans un but de diagnostic diffrentiel (IRM mdullaire, ponction
lombaire), car llectromyogramme confirmant le bloc de conduction
et les anomalies de lanalyse du LCR (dissociation albumino-
cytologique), typique du syndrome de Guillain et Barr, est le plus
souvent retard.
La prise en charge thrapeutique des polyradiculonvrites
aigus repose sur la prvention des complications. Les traitements
plus spcifiques reposent sur les thrapeutiques immunomo-
dulatrices comme les changes plasmatiques ou les immunoglo-
bulines intraveineuses.
Les autres polyneuropathies aigus sont rarissimes ; elles sont
soit dorigine toxique, soit dorigine mtabolique.
2-Dficit neurologique rcent focal
Il correspond une atteinte mononeuropathique, quelle soit
simple ou multiple. Il est le rsultat dune souffrance tronculaire,
radiculaire, voire plexuelle. Le nerf mdian au poignet, le nerf
cubital au coude, le nerf radial dans la gouttire humrale peuvent
tre lss au cours de fractures osseuses ou lors de compression
externe du membre suprieur. Au niveau du membre infrieur,
le nerf fmoro-cutan ou le nerf sciatique poplit externe peut
I-11-Q192
555
tre atteint. La prise en charge thrapeutique dpend de la
cause : tantt abstention en prsence datteinte posturale aigu,
tantt chirurgie dans les formes compressives ou avec lsions
importantes.
Les radiculopathies peuvent entraner des dficits dans le
territoire correspondant. Ainsi, aux membres suprieurs, les
nvralgies cervico-brachiales peuvent provoquer un dficit
neurologique sensitivomoteur aigu et douloureux par la hernie
discale. Il en est de mme aux membres infrieurs lors des
sciatiques paralysantes L5 ou S1 qui constituent une urgence
chirurgicale de dcompression.
Le syndrome de la queue de cheval, correspondant un
syndrome neurogne pluriradiculaire du prine et des membres
infrieurs, est une urgence neurochirurgicale. Son diagnostic
doit tre voqu devant des troubles moteurs de topographie
monoradiculaire ou pluriradiculaire uni- ou bilatrale, allant de
limpossibilit de marcher sur les pointes, sur les talons jusqu
la paraplgie flasque complte. Sy associent des troubles
sensitifs type de douleurs radiculalgiques avec paresthsie
dans les membres infrieurs de topographie radiculaire. Une
hypoesthsie prinale des organes gnitaux externes et
de lanus est retrouve, constituant une anesthsie en selle.
Les rflexes ostotendineux des membres infrieurs sont
habituellement abolis, de mme que les rflexes prinaux.
Les troubles gnito-sphinctriens apparaissent prcocement
en sexprimant par des mictions imprieuses ou par une dysurie.
Une IRM doit tre ralise rapidement, afin de visualiser la com-
pression de la queue de cheval, en gnral par hernie discale et
pour liminer tout autre diagnostic diffrentiel. Un traitement
neurochirurgical de dcompression sera ralis dans les suites
de lIRM.
Dficit moteur par atteinte
de la jonction neuro-musculaire
La myasthnie, maladie immunologique rare lie au blocage
des rcepteurs de la plaque motrice, sexprime par une fatigabi-
lit de la musculature strie.
Le dficit moteur saggrave leffort et sattnue au repos. Il
concerne soit la musculature oculo-palpbrale avec un ptosis,
une paralysie oculomotrice avec diplopie, soit une atteinte des
muscles dinnervation bulbaire avec retentissement sur la pho-
nation, la mastication et la dglutition, soit une atteinte des mus-
cles proximaux des membres gnant la marche ou le port de
charge, soit enfin des muscles respiratoires pouvant entraner
une dcompensation ventilatoire.
Le pronostic vital peut tre engag dans la myasthnie. La
fonction respiratoire, les troubles de dglutition obligent parfois
une prise en charge en unit de soins intensifs pour ventilation
assiste et mise dune sonde naso-gastrique.
La reconnaissance du syndrome myasthnique est essen-
tielle pour lintroduction de certains traitements comme les
anesthsiques ou antibiotiques, sources de dcompensation
gravissime.
La confirmation diagnostique se fait par injection danticho-
linestrasiques qui lvent la symptomatologie. Le dosage des
anticorps anti-rcepteur et llectromyogramme confirment le
syndrome myasthnique.
Les changes plasmatiques et les immunoglobulines intra-
veineuses sont utiliss en priode aigu dune pousse myas-
thnique.
dorigine musculaire
Un dficit moteur proximal sur quelques jours ou quelques
semaines, allant de la simple gne jusqu la paraplgie peut se
rencontrer dans les myopathies inflammatoires : la dermatomyosite
avec des manifestations cutanes (souvent associe un cancer
aprs 40 ans) et la polymyosite. Un traitement par corticothrapie
est habituellement instaur en premire intention. I
R
Q

1
9
2
Une paraplgie rcente peut tre dorigine
mdullaire ou polyradiculaire.
Le signe de Babinski est prsent
dans le syndrome de Brown-Squard.
Dans le syndrome alterne, latteinte sensitive
du membre infrieur est controlatrale
au membre suprieur.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Une hmianopsie bitemporale traduit
un accident vasculaire crbral de la capsule
interne.
Une crise dpilepsie partielle rcente
chez un homme de 60 ans ncessite la ralisation
dexamens dimagerie la recherche dun accident
vasculaire.
Lhmatome extradural peut se manifester
par un dficit neurologique transitoire.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Dans le syndrome de la queue de cheval,
on peut retrouver :
Une anesthsie du prine.
Une dysurie.
Des rflexes ostotendineux vifs
aux membres infrieurs.
Un signe de Babinski bilatral. 4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , V , F / B : F , V , F / C : 1 , 2 .
1 605
Dtresse respiratoire aigu du nourrisson,
de lenfant et de ladulte
Corps tranger des voies ariennes suprieures
1
re
partie : Chez ladulte
Q 193
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une dtresse respiratoire aigu de ladulte.
Diagnostiquer un corps tranger des voies ariennes suprieures.
POINTS FORTS
> La dtresse respiratoire est dfinie par lincapacit
brutale pour lorganisme de maintenir lhmostase des
valeurs physiologiques.
> Lorganisme nayant pas de rserve doxygne,
lhypoxmie engage rapidement le pronostic vital. Seule,
sa correction sans dlai vitera larrt circulatoire
anoxique et (ou) des lsions neurologiques irrversibles.
> Lhypercapnie nest quun piphnomne.
> L environnement mdical lors de la prise en charge est
souvent trs restreint (domicile, restaurant, lieu de travail,
voie publique). De ce fait, il ne faut pas compter
sur laide dexamens complmentaires ou de techniques
labores mais plutt sur la connaissance et le savoir-
faire de gestes de secourisme parfaitement assimils :
manuvre de Heimlich, mise en position latrale de
scurit, bouche bouche et massage cardiaque externe .
> La gestion correcte de la situation repose sur une
valuation clinique, rapide mais prcise, des fonctions
vitales : existence dune ventilation spontane, dun pouls
carotidien, dune cyanose, de troubles neurologiques.
> La continuit des soins, en cas de succs initial, doit
tre assure jusqu larrive au centre hospitalier
(SAMU, pompiers).
> Le cas particulier du corps tranger des voies
ariennes suprieures dans sa localisation larynge
illustre au mieux les difficults de telles situations.
comprendre
P
r
Vincent Jounieaux, D
r
Pierre Aubry
Service de pneumologie et unit de ranimation respiratoire, Centre hospitalier universitaire Sud, 80054 Amiens Cedex 1
DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU
DFINITION ET MCANISMES
La dtresse respiratoire aigu se dfinit par lincapacit pour
lorganisme de maintenir lhmatose des valeurs physiolo-
giques. Celle-ci est alors profondment perturbe avec pour
consquence une hypoxmie se traduisant cliniquement par une
cyanose et biologiquement par une chute de la PaO
2
et de la
SaO
2
. Lhypoxmie met rapidement en jeu le pronostic vital par la
survenue de troubles du rythme cardiaque inaugurant larrt
cardio-circulatoire et relgue au second plan le problme de
lpuration du gaz carbonique issu du mtabolisme.
La dtresse respiratoire aigu (DRA) reprsente la forme
asphyxique de linsuffisance respiratoire aigu. Lhypoxmie
sans hypercapnie qui la caractrise peut tre la consquence de
plusieurs mcanismes physiopathologiques :
Lune hypoventilation alvolaire brutale, dont le modle de
description est le corps tranger des voies ariennes
suprieures ;
Lun shunt vrai, dont lexemple type correspond la pneumopathie
aigu responsable dun syndrome de condensation alvolaire ;
Lun trouble aigu de la diffusion alvolo-capillaire (dmes pul-
monaires hmodynamiques ou lsionnels).
ref_jounieaux_cc 24/09/03 15:11 Page 1605
1 606
Dtresse respiratoire aigu de ladulte Corps tranger des voies ariennes suprieures
A
B
Manuvre de Heimlich pratique sur soi-mme en labsence
dun tiers sans laide dune chaise (fig. 3A) ou avec (fig. 3B).
Figure 3
Manuvre de Heimlich.
Figure 1
Manuvre de Heimlich
pratique chez un patient
inanim.
Figure 2
Par contre, les anomalies des rapports ventilation/perfusion
ne sont jamais responsables dune dtresse respiratoire aigu mais
sont le terrain de prdilection de linsuffisance respiratoire hyper-
capnique (ex. : les broncho-pneumopathies chroniques obstructives).
CLINIQUE
La survenue brutale dune hypoxmie profonde va se traduire
cliniquement par lapparition de signes respiratoires, cutans,
circulatoires et neuropsychiques.
1. Signes respiratoires
Lhypoxmie est un puissant stimulus des chmorcepteurs
carotidiens. Elle induit une augmentation de la ventilation par
augmentation du volume courant et de la frquence respiratoire.
Laugmentation du volume courant est la consquence dune
augmentation de lamplitude des mouvements respiratoires
par accroissement de lactivit musculaire diaphragmatique et
activation des muscles respiratoires accessoires (intercostaux,
trapzes, sterno-clidomastodiens, et muscles de laile du nez
chez lenfant). Il sy associe une tachypne comprise entre 20 et
40 cycles par minute.
Si les causes dasphyxie ne sont pas corriges, les consquences
de lhypoxmie apparaissent rapidement avec signes de fatigue
musculaire respiratoire (respiration paradoxale, disparition des
signes de lutte, bradypne progressive, gasps et arrt respiratoire)
et anomalies cardiovasculaires (troubles du rythme cardiaque,
collapsus cardiovasculaire et arrt cardio-circulatoire).
2. Signes cutans
La cyanose est le symptme essentiel de la dtresse respiratoire
aigu. Prdominant aux ongles et aux lvres, elle traduit la pr-
sence dans le sang capillaire dun taux dhmoglobine rduite
suprieure 5 g/100 mL, ce qui correspond une hypoxmie
intense (SaO
2
< 85%).
3. Signes circulatoires
La tachycardie est initialement rgulire, puis surviennent des
troubles du rythme qui annoncent larrt circulatoire par anoxie.
4. Signes neuropsychiques
Ils sont trs frquents et traduisent la perturbation profonde
de lhmatose. Lhypoxmie saccompagne dun tat dagitation
extrme annonant larrt cardiorespiratoire hypoxique.
Remarque : les signes classiques dhypercapnie (sueurs pr-
dominance cphalique, hypertension artrielle, troubles de la
conscience jusquau coma calme hypercapnique) nont pas le
temps dapparatre, car le pronostic immdiat est ici lhypoxmie.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE IMMDIATE
linverse de la dmarche mdicale usuelle, la prise en charge
thrapeutique prime ici sur la pratique dexamens complmentaires
vise tiologique : le mdecin doit en premier lieu assurer la
survie du patient en corrigeant lhypoxmie. Il sagit dune
dmarche de secourisme, dont les tapes sont strotypes de
faon augmenter les chances de survie du patient. Ces techniques
doivent tre largement enseignes et diffuses, la dtresse respi-
ratoire pouvant survenir en toutes circonstances et en labsence
de mdecin.
1. Assurer la libert des voies ariennes
La dsobstruction des voies ariennes est la premire tape
thrapeutique. En cas dinhalation dun corps tranger (CE)
avec enclavement au niveau des voies ariennes suprieures
(VAS) la manuvre de Heimlich est le geste le plus facile
effectuer (fig. 1, 2, 3). Compte tenu de la rapidit de la dtresse
1 607
respiratoire, elle suppose la diffusion large dans la population
gnrale des techniques de secourisme. La manuvre de Heim-
lich doit tre effectue avec prudence chez le petit enfant
(risque de traumatisme des organes abdominaux). Dans ce cas,
il est prfrable de recourir des percussions vigoureuses
dans le dos de lenfant plac en dcubitus ventral sur un
genou. Il faut ensuite prserver la libert des voies ariennes
en plaant le patient en position latrale de scurit (afin dvi-
ter linhalation du liquide gastrique en cas de vomissements).
Celle-ci est obtenue en plaant le patient sur le flanc, la jambe du
dessus flchie avec le genou suprieur reposant sur le sol de faon
stabiliser le corps. Le pied du membre suprieur doit tre plac
dans le creux du membre infrieur rest en contact avec le sol. Le
bras suprieur doit tre cal dans le creux du coude du bras inf-
rieur. La tte est bascule doucement vers larrire, bouche
ouverte et dirige vers le sol. Enfin, il convient de couvrir le patient
en attendant larrive des secours.
Lintubation, quand elle est possible, est de loin la meilleure
technique de dsobstruction des voies ariennes en permet-
tant le recours des aspirations endotrachales rptes et
efficaces. Par ailleurs, elle protge le patient des fausses routes
salivaires ou gastriques grce aux ballonnets dont les sondes
sont munies et qui assurent la protection des voies ariennes
infrieures.
Lutilisation de kits de mini-trachotomie permet de raliser
en quelques instants une crico-thyrodotomie de sauvetage et doit
tre prfre aux techniques de trachotomie sauvage qui
restent trs discutes dans leur principe.
2. Assurer loxygnation du patient
La respiration dite du bouche bouche (fig. 4) doit tre
parfaitement connue de tous car essentielle en cas darrt respi-
ratoire. Cette technique permet dobtenir chez le patient une
PaO
2
proche de la normale en doublant son volume courant un
rythme de 12 cycles/min. La technique du bouche nez, moins
efficace, doit tre rserve aux checs de la technique bouche
bouche. Le malade tant en dcubitus dorsal, on place la paume
de la main droite sur le front pour amener la tte en hyperexten-
sion, tout en pinant le nez avec les doigts. La paume de la main
gauche place sous le menton pousse le maxillaire infrieur en
avant. On insuffle alors rythmiquement lair par la bouche, tout
en vrifiant lexpansion du thorax. On sloigne un peu de la bou-
che aprs chaque insufflation pour permettre lexpiration pas-
sive du patient.
En cas darrt circulatoire, il est essentiel dassocier un mas-
sage cardiaque externe (MCE). Pour ce faire, il convient de pla-
cer le patient sur un plan dur et de coupler le bouche bou-
che au massage cardiaque externe raison dune
insufflation pour 5 massages cardiaques.
3. Assurer la continuit des soins
Le transport mdicalis du patient par le Service daide
mdicale urgente (SAMU) ou le Service mdical durgence
rgionale (SMUR) (tl. : 15) ou, dfaut par les pompiers (tl. : 18),
est obligatoire de faon vacuer le patient dans des conditions
de scurit optimale
jusquau centre hospi-
talier de proximit. Au
cours du transport,
chez un patient non
intub, la seule recom-
mandation formuler
concernant les dbits
ou les concentrations
doxygne utiliser est
lobtention d'une SpO
2
90 % loxymtrie
de pouls. La prise en
charge doit mettre le
patient labri du
risque darrt cardiaque anoxique. Si la correction de lhypox-
mie impose le recours de forts dbits doxygne, la majoration
dune hypercapnie ne doit pas tre un facteur limitant, car elle na
pas de consquences vitales immdiates.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
HOSPITALIRE
1. Surveillance et bilan durgence
Il est ncessaire de toujours sassurer du retentissement
respiratoire hmodynamique de la pathologie en instaurant
lors du transport et aux urgences une surveillance permanente
des paramtres suivants : clinique, oxymtrie de pouls (la SpO
2
doit
tre maintenue au-dessus de 90% quel que soit le dbit doxygne
ncessaire), tension artrielle et frquence cardiaque.
Le bilan systmatique raliser en urgence comporte :
L radiographie de thorax en dcubitus dorsal ;
L lectrocardiogramme ;
L gaz du sang en air ambiant ou sous oxygne, avec dosage de
lHbCO ;
L biologie : numration formule sanguine, coagulation, groupe
Rhsus, agglutinines irrgulires.
2. Traitement instrumental
Celui-ci peut tre dj ralis au cours du transport par le SAMU.
Il doit tre propos en cas darrt cardiaque et (ou) respira-
toire. Ce traitement comprend une intubation oro-trachale avec
dsobstruction des voies ariennes suprieures (la voie naso-
trachale est fortement dconseille, compte tenu du risque
dpistaxis pouvant gner immdiatement lintubation et
compte tenu du risque secondaire de sinusite nosocomiale).
Aprs intubation, le patient est mis sous ventilation mcanique
artificielle en dbit contrl au moyen dun respirateur dit volu-
mtrique frquence fixe. Les paramtres du respirateur, classi-
quement utiliss en ventilation mcanique contrle, sont :
volume courant (8 10 mL/kg), frquence respiratoire (12
15 cycles/min) et FiO
2
pour obtenir une SaO
2
90%. Ces para-
mtres doivent tre secondairement adapts en fonction de la
pression rsultante au niveau des voies ariennes. En cas de
rsistances leves, il convient daugmenter la frquence et de
rduire le volume courant.
Respiration dite du bouche
bouche .
Figure 4
1 608
3. Principaux diagnostics
des dtresses respiratoires aigus
Il existe de nombreuses causes de dtresse respiratoire
aigu, caractrises par leurs particularits cliniques (tableau).
4. Grandes lignes du traitement tiologique
Le traitement des causes de dtresse respiratoire aigu
figure dans les articles consacrs chacune de ces causes. Nous
rappelons ici les grandes lignes de ces traitements :
L embolie pulmonaire : hparine non fractionne (bolus de
80 UI/kg suivi dune perfusion continue de 18 UI/kg/h)
fibrinolyse en fonction des contre-indications formelles
et relatives ;
L dme aigu pulmonaire hmodynamique : furosmide (Lasilix)
2 mg/kg en IVD ;
L pneumothorax sur insuffisance respiratoire chronique ou
sous ventilation mcanique : drainage thoracique pouvant
tre prcd dune dcompression laiguille si le pneumo-
thorax est compressif ;
L asthme aigu grave : 2-mimtiques en injectable : salbutamol
(Salbumol) 1 ampoule de 0,5 mg sur 30 min suivie dune
perfusion continue de 15 mg/24 h ;
L corps tranger : v. infra.
Certaines causes (OAP, pneumothorax) particulirement
rversibles sous traitement mdical adapt peuvent chapper
au traitement instrumental.
CORPS TRANGER
DES VOIES ARIENNES SUPRIEURES
DE LADULTE
Le corps tranger des voies ariennes suprieures fait rf-
rence deux localisations diffrentes : le corps tranger intranasal
et le corps tranger laryng. Seul, le second donne lieu un
tableau de dtresse respiratoire aigu inaugural et constitue une
urgence vitale.
Cet accident survient plus rarement chez ladulte que chez
lenfant. Chez ladulte, il survient principalement chez le vieillard
ou sur des terrains prdisposs.
La rapidit du rtablissement de la permabilit des voies
ariennes suprieures par dsobstruction ou court-circuitage
permet de sauver ces patients en cas dobstruction complte.
La prise en charge thrapeutique impose donc didentifier rapi-
dement le tableau ; de mettre en uvre sans dlai une conduite
tenir planifie et rigoureuse adapte au degr de gravit ; de
matriser les ractions de lentourage en proie des ractions de
panique. Cette urgence relevant des manuvres de secourisme, le
mdecin plus que quiconque se doit de savoir y faire face.
La pathologie des corps trangers touche surtout les enfants
en bas ge. Elle est rare chez ladulte, mais son incidence aug-
mente avec lge (surtout aprs 70 ans). Si dans 90% des cas le
corps tranger est intra-bronchique, enclav au niveau des voies
ariennes suprieures il donne lieu un tableau de dtresse
respiratoire aigu.
Dtresses respiratoires aigus
Tableau
DI AGNOSTI CS PARTI CULARI TS CLI NI QUES
Asthme aigu grave DRA, rare, survenant dans lvolution
dun asthme
Bradypne expiratoire sibilante
voluant vers le blocage respiratoire
avec polypne superficielle
et silence stthacoustique
Traumatisme thoracique DRA survenant sur un traumatisme
thorax ferm, sinscrivant
gnralement dans le cadre
dun polytraumatisme
Le volet costal se caractrise
par une mobilit paradoxale avec
un enfoncement intra-thoracique
inspiratoire et protrusion expiratoire,
responsable dune inefficacit
ventilatoire
Pneumothorax et rupture
tracho-bronchique : prsence
dun emphysme sous-cutan
Embolie pulmonaire DRA avec cyanose,
massive insuffisance ventriculaire droite aigu
contrastant avec une auscultation
pulmonaire normale
Pneumothorax Responsable de DRA uniquement
en cas de pathologie respiratoire
prexistante (BPCO, fibrose pulmonaire)
ou loccasion dune ventilation
mcanique
dme aigu du poumon DRA marquant le dbut ou compliquant
(hmodynamique) toute cardiopathie valvulaire, ischmique
ou hypertensive
Caractris par une mare montante
de gros crpitants lauscultation avec
orthopne, expectoration mousseuse
et cyanose
dme pulmonaire DRA par dme pulmonaire
lsionnel dont le caractre commun
est de ne pas comporter dinsuffisance
ventriculaire gauche
Les causes sont multiples, toxiques
(inhalation de gaz), infectieuses (grippe
maligne), noyade, inhalation de liquide
gastrique (syndrome de Mendelson),
embolie graisseuse post-traumatique,
embolie amniotique et embolie gazeuse
Corps tranger Bradypne inspiratoire avec cornage
des voies ariennes et tirage sus-sternal dans les suites
suprieures immdiates dun syndrome de pntration
1 609
LMENTS DU DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Circonstances de survenue
Chez ladulte sain, linhalation dun corps tranger survient
dans 3 circonstances principales :
L au cours dun repas, lors dun vnement perturbateur (fou rire,
surprise) ou loccasion dune conduite gloutonne volontiers
favorise par une imprgnation thylique (dsinhibition) ;
L au cours dactivits de bricolage par inhalation dun objet
tenu dans la bouche (clou, vis) ;
L au cours de soins dentaires.
Certains terrains sont plus exposs :
L patients psychiatriques institutionnaliss ou non ;
L vieillards souffrant de squelles daccident vasculaire crbral
ou de dmence ;
L patients souffrant de maladies neurologiques volutives
(sclrose latrale amyotrophique, maladie de Parkinson) ;
L patients avec antcdents chirurgicaux et (ou) de radiothrapie
ORL ou stomatologiques responsables de troubles de dglutition.
La prsence de tmoins facilite lidentification de laccident sils
relatent un syndrome de pntration vident. Le diagnostic din-
halation dun corps tranger est plus difficile en labsence de
tiers, si la victime est inconsciente, en arrt respiratoire ou en
tat de mort apparente. La notion de terrain prdispos et (ou) la
survenue loccasion dun repas doivent alors systmatiquement
faire voquer le diagnostic.
2. Tableaux cliniques
Le tableau initial du syndrome de pntration est impressionnant,
caractris par la survenue de violentes quintes de toux induites
par mise en jeu des rflexes de dfense respiratoire lors de la
pntration du corps tranger. Il survient donc dans les suites
immdiates de linhalation du corps tranger, se caractrise par
une toux irritative, de dbut brutal, quinteuse, incontrlable,
intense et expulsive qui sinscrit dans un climat dagitation et
dangoisse. Le syndrome de pntration est souvent de courte
dure, parfois absent ou se rsumant quelques secousses de
toux. Il peut donc passer inaperu et ne pas tre rapport par
lentourage.
Quatre volutions de gravit croissante peuvent sobserver :
L le corps tranger est expector aprs son dsenclavement
(manuvre de Heimlich ou secousses de toux suffisantes
pour provoquer son rejet) avec rsolution immdiate des
signes respiratoires ;
L le corps tranger est inhal avec migration le plus souvent
dans larbre bronchique droit. Les signes respiratoires satt-
nuent avec accalmie progressive de la toux. Une dyspne aux
2 temps respiratoires accompagne dun sifflement unilat-
ral fait suspecter la migration bronchique du corps tranger.
La bronchoscopie est lexamen et le traitement de rfrence ;
L le corps tranger reste enclav au niveau des voies ariennes
suprieures mais nest pas totalement obstructif. Il autorise
une ventilation rduite avec bradypne inspiratoire (temps
inspiratoire prolong et pnible). Cette dyspne inspiratoire
est souvent bruyante (cornage caractristique) et saccom-
pagne dune dysphonie, dun tirage intercostal et sus-sternal.
Ce tableau doit faire voquer demble le diagnostic. En lab-
sence de manuvre dexpulsion efficace, lvolution se fait
vers lasphyxie marque par un puisement respiratoire, un
puisement de la toux et une cyanose prcdant la perte de
conscience et larrt respiratoire ;
L le corps tranger reste enclav avec apparition dune dtresse
respiratoire aigu mettant en jeu le pronostic vital immdiat. Le
corps tranger totalement obstructif entrane un tableau
dasphyxie fatale en labsence de manuvres de sauvetage. Le
nombre de patients dcds de mort subite en rapport avec un
corps tranger des voies ariennes suprieures est suprieur
3 000/an aux tats-Unis avec une incidence estime
0,66/10
5
. Ces dcs surviennent pour la plupart au dcours
dun repas, lors de lingestion de viande mal mche. Ils sont
souvent attribus un accident cardiaque : cafe coronary syn-
drome des Anglo-Saxons qui correspond aux dcs brutaux
survenant dans les cafs, non rapports une fausse route
alimentaire mais attribus tort une mort subite dorigine
cardiaque.
3. tapes du diagnostic clinique
Reconnatre le diagnostic dinhalation de corps tranger
Ce diagnostic est vident lorsquon assiste laccident devant
la survenue brutale dune aphonie, dune cyanose, ou dune
perte de conscience prcde de quelques mouvements respi-
ratoires inefficaces.
En labsence de constatation directe et face un tat de mort
apparente, il faut voquer le diagnostic devant : la survenue au
dcours dun repas ; la notion de maladie favorisante ; un bref
syndrome de pntration rapport par un tmoin.
Le diagnostic doit tre voqu devant toute dyspne larynge.
Il est vident en cas dassociation avec un cornage et une
dysphonie dapparition brutale.
Examen clinique et diagnostic de gravit
Il doit tre rapide mais prcis (fig. 5, page suivante), valuant
les fonctions vitales et recherchant les signes suivants :
L persistance ou non de mouvements respiratoires et efficacit,
intensit du tirage et signes dpuisement musculaire respiratoire ;
L cyanose ;
L existence dun emphysme sous-cutan cervical ou thora-
cique : sensation de crpitation neigeuse sous les doigts
la palpation (doit faire rechercher un pneumo-mdiastin) ;
L prsence des pouls carotidiens ;
L tat neurologique (agitation) ou au contraire, coma, hypotonie,
mydriase ;
L si tat de mort apparente : heure approximative de laccident ;
dlai coul depuis la perte de conscience.
4. Diagnostics diffrentiels
Les laryngites sus-glottiques ou piglottites sont prcdes
dune rhinopharyngite fbrile. Elles saccompagnent dune
intense dysphagie et dune dysphonie. La dyspne inspiratoire
peut tre trs brutale, mais le contexte infectieux fait redresser
le diagnostic.
1 61 0
Ldme laryng dorigine allergique doit tre suspect devant
un dme prurigineux du visage, une urticaire associe, la notion
de terrain atopique et des antcdents dpisodes identiques. Ldme
angioneurotique hrditaire a une prsentation plus svre, un
caractre familial, ldme du visage nest pas prurigineux.
Ldme par piqre dinsecte (gupe) est de diagnostic plus
difficile. Un contexte de choc anaphylactique est vocateur.
Les tumeurs larynges sont rarement dcouvertes devant
une dyspne inspiratoire inaugurale.
Les obstructions trachales hautes (ou extrathoraciques),
tumorales, ou encore inflammatoires peuvent se dcom-
penser brutalement et donner aloprs lieu une dyspne
inspiratoire. Le corps tranger sophagien peut comprimer
la trache.
Le CE est obstructif : toux absente
Avant aide mdicalise :
manuvre de Heimlich
dsobstruction au doigt
abord trachal hroque
si succs : bouche bouche, MCE
Avec aide mdicalise :
extraction la pince de Magill
suivie dintubation
cricothyrodotomie
Le CE nest pas obstructif : toux prsente
Avant laide mdicalis :
ne pas mobiliser le patient
pas de manuvre de Heimlich
ne pas faire boire
appeler aide mdicalise (le 15)
Aide mdicalise sur place :
mmes rgles
oxygnothrapie (SaO
2
> 90%)
lhpital :
CE bien tolr :
radiographie de thorax
bilan pr-anesthsique
extraction loin du repas
CE mal tolr :
laryngoscopie premire
bronchoscopie rigide sous AG
aprs extraction : fibroscopie
bronchique de contrle
Syndrome de pntration
De courte dure ou absent en cas de CE des VAS
Valeur diagnostique +++ si on y assiste ou si tmoins
Dyspne aux 2 temps : migration endobronchique
respiration difficile
conscience normale
fonctions vitales conserves
Asphyxie :
toujours possible +++
- aphonie
perte de conscience
cyanose marque
arrt respiratoire
arrt cardio-circulatoire
tat de mort apparente
Dyspne inspiratoire, cornage et dysphonie
respiration difficile
conscience normale
fonctions vitales conserves
Schma rcapitulatif de la conduite tenir face un corps tranger des voies ariennes suprieures. Figure 5
1 61 1
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Ils ne se conoivent quen cas de corps tranger des voies
ariennes suprieures non totalement obstructif ou ayant migr
dans larbre trachobronchique. Ils sont rduits au minimum
dans le souci de ne pas mobiliser le patient. Ces examens
complmentaires sont utiles pour confirmer le corps tranger,
prciser sa localisation, et prparer son extraction dans des
conditions optimales de scurit.
1. Radiographie de thorax de face
et de la rgion cervicale
Le corps tranger nest en rgle pas visible (radio-opaque
dans 12 % des cas seulement). Sa migration dans une bronche
se traduit par un emphysme obstructif intressant un lobe ou
un champ pulmonaire entier plus frquemment que par une
atlectasie (24 % des cas). Le mcanisme de lemphysme
obstructif fait intervenir un phnomne de clapet, le corps
tranger laissant passer lair linspiration mais le pige
lexpiration.
On recherche systmatiquement un pneumo-mdiastin, un
pneumothorax, des hyperclarts sous-cutanes au niveau cervical
dans le cadre dun emphysme sous-cutan.
2. Gaz du sang artriels
Ils permettent de juger de la qualit de loxygnation et
surtout de dtecter une ventuelle acidose respiratoire (baisse
du pH avec augmentation de la PaCO
2
).
3. Bilan biologique
et lectrocardiogramme
Ils sont raliss en vue de la laryngoscopie et (ou) de la bron-
choscopie sous anesthsie gnrale.
TRAITEMENT
Lissue dun accident dinhalation dun corps tranger des voies
ariennes suprieures dpend de plusieurs facteurs .
Le premier, la prsence dun secouriste ou dun personnel
mdicalis rompu aux manuvres de dsobstruction et de
ressuscitation cardiorespiratoire. Il est rare que ce soit le cas.
Cela explique que beaucoup de ces patients dcdent sans
avoir pu bnficier daucun traitement. Il est certain que les
patients avec corps tranger non totalement obstructif permet-
tant lvacuation vers un service durgence ont un meilleur
pronostic que les tableaux dasphyxie o tout se joue en
quelques minutes.
La migration du corps tranger avec son risque denclavement
est un autre facteur de gravit. Mme dans les cas paraissant
favorables, il faut garder lesprit qu tout moment la situation
peut se dcompenser brutalement, une dyspne inspiratoire a
priori bien tolre se transformant en pisode asphyxique par
enclavement du corps tranger.
1. Syndrome de pntration
Si la toux est prsente, aucune manuvre ne doit tre tente.
Lorsquelle naboutit pas au rejet du corps tranger et que le
patient spuise rapidement, il faut alors tenter la manuvre de
Heimlich. Celle-ci a pour but de provoquer par une ascension
brutale du diaphragme une hyperpression dans les voies ariennes
capable djecter le corps tranger hors de celles-ci.
Sur une victime encore consciente qui peut se tenir debout, le
sauveteur met les bras autour de la ceinture, appuie son poing
droit avec la main gauche contre lpigastre, puis enfonce son
poing dans labdomen en ralisant un mouvement rapide de bas
en haut. La manuvre peut tre renouvele plusieurs fois si
ncessaire (fig. 1).
Sur une victime inconsciente allonge sur le sol, le sauveteur
applique ses 2 mains superposes sur lpigastre et appuie for-
tement de bas en haut et davant en arrire (fig. 2).
Dans les 2 cas, les mains ne doivent jamais tre places sur
lappendice xiphode ou sur le rebord infrieur de la cage thora-
cique, mais sur la ligne mdiane au-dessus de lombilic.
La manuvre de Heimlich nest pas exempte de complica-
tions, telles que fractures de ctes, rgurgitations, rupture de
viscres abdominaux, pneumomdiastin. Elle ne doit pas tre
pratique en cas docclusion partielle, car elle risquerait de
dplacer le corps tranger qui pourrait devenir occlusif.
2. Corps tranger obstructif des voies
ariennes suprieures
En labsence de moyens mdicaliss les possibilits thrapeu-
tiques sont restreintes face ce tableau asphyxique. La manu-
vre de Heimlich, si elle na pas dj t tente, est applique sans
dlai et rpte. En cas dchec, les manuvres de ranimation
cardio-respiratoires sont inefficaces si on ne parvient pas ds-
obstruer les voies ariennes. On essaie alors linspection au doigt
de la cavit buccale (cette manuvre naboutit que rarement la
dsobstruction) ou la pratique dun sauvetage hroque (des
abords trachaux avec des moyens de fortune ont t rapports).
En cas de dsobstruction, la ventilation par bouche bouche est
immdiatement entreprise si le patient est en arrt respiratoire,
associe, en labsence de pouls, au massage cardiaque externe.
Ces mesures sont poursuivies jusqu lintervention dune quipe
de secours mdicalise (fig. 3).
Avec des moyens mdicaliss disposition lextraction du corps
tranger la pince de Magill sous laryngoscopie doit tre tente,
suivie dintubation immdiate et ventilation en oxygne pur si le
patient est en arrt respiratoire. En cas dchec, il faut court-
circuiter lobstacle : la crico-thyrodotomie est prfrable la
trachotomie en urgence, labord de la membrane crico-
thyrodienne tant plus facile que celui de la trache. La pomme
dAdam qui est le haut du cartilage thyrode est repre. On
descend le doigt le long du cartilage thyrode en restant bien
mdian jusqu sentir lindentation du cartilage cricode. Une
incision cutane transversale est ralise au-dessus et la
membrane crico-thyrodienne est coupe ou perce. Louverture
est maintenue en introduisant une petite canule permettant
oxygnation et ventilation.
1 61 2
La complication long terme la plus redoute de la crico-thy-
rodotomie est la stnose sub-glottique et il est conseill, si la
ventilation doit tre poursuivie plus de 72 heures , de faire suivre
ce geste dune trachotomie rgle.
La libert des voies ariennes tant assure, les manuvres
de ressuscitation sont poursuivies avec les meilleures chances
de succs.
3. Corps tranger non totalement obstructif
des voies ariennes suprieures
Le patient respire difficilement, avec tableau de dyspne
inspiratoire, cornage et dysphonie. Il ny a ni cyanose, ni de trouble
de conscience. Dans cette situation, le risque est le dplacement
du corps tranger avec enclavement et obstruction totale des
voies ariennes suprieures.
Avant larrive des secours mdicaliss, certaines rgles doivent
tre observes :
Lviter de mobiliser le patient et respecter la position adopte
spontanment ;
Lne pas appliquer la manuvre de Heimlich ;
Lne pas tenter lextraction du corps tranger. Celle-ci sera ralise
avec toutes les conditions de scurit en hospitalisation ;
Lne pas faire boire ;
Lappeler des secours mdicaliss.
Prise en charge mdicalise : les mmes rgles sappliquent,
lobjectif tant lextraction du corps tranger lhpital dans les
meilleures conditions de scurit. Une oxygnothrapie au
masque est dbute. La FiO
2
est rgle pour obtenir une satura-
tion loxymtre suprieure ou gale 90%. Le transfert vers le
service durgence est effectu en position demi assise. La satura-
tion et le trac ECG sont surveills en continu.
lhpital : le diagnostic de gravit est fait rapidement ce qui
permet denvisager 2 situations.
Le corps tranger est bien tolr et lextraction peut tre
diffre afin dintervenir le plus distance possible du repas
(dlai de 6 h souhaitable). On en profite pour raliser les examens
complmentaires utiles: radiographie de thorax et de la rgion
cervicale de face, bilan biologique pr-anesthsique.
Le corps tranger est mal tolr avec puisement, dsaturation,
troubles de conscience. On doit organiser lextraction en urgence.
Celle-ci sera ralise au bloc opratoire par un endoscopiste
ayant lexprience de la bronchoscopie rigide, assist de lanes-
thsiste.
La laryngoscopie, ncessaire pour lanesthsie locale des
cordes vocales, permet en cas de corps tranger enclav dans la
glotte de tenter lextraction la pince de Magill et dviter parfois
la bronchoscopie rigide.
La bronchoscopie rigide, dans ce contexte, est suprieure
lendoscopie souple pour les raisons suivantes :
Lle bronchoscope rigide permet une ventilation et une oxyg-
nation correcte pendant lexamen qui est pratiqu sous anes-
thsie gnrale de courte dure ;
Lle bronchoscope rigide permet lextraction de corps tranger
de gros volume ;
POINTS FORTS
CE QUIL FAUT FAIRE :
> Garder son sang-froid (ne pas se laisser envahir
par la panique de lentourage).
> Sappuyer sur quelques lments simples
et rapidement recueillis : circonstances de survenue,
terrain (asthmatique connu), apprciation des signes
vitaux (arrt respiratoire ? circulatoire ? niveau
de conscience ? tat neurologique ? obstruction
tracho-bronchique ?).
> Mettre en uvre des gestes de secourisme adapts
que chaque mdecin doit connatre et tre capable
de pratiquer.
> Mettre en position latrale de scurit tout patient
inconscient avec ventilation prserve.
> Faire appeler des secours mdicaliss (SAMU,
pompiers) en donnant une adresse prcise.
> Assurer une prise en charge adquate mdicalise
jusqu ladmission lhpital.
> En matire de corps tranger, privilgier lextraction
sous bronchoscopie rigide.
CE QUIL NE FAUT PAS FAIRE :
> Agir de faon dsordonne, irrflchie et inefficace :
soit en renonant trop rapidement devant un tableau
jug tort dpass, privant ainsi le patient
de ses dernires chances, soit au contraire en faisant
preuve dun activisme inadapt.
> Entreprendre un massage cardiaque externe
sur un patient en arrt respiratoire sans restaurer
une oxygnation (bouche bouche).
> Essayer de ventiler le patient sur des voies ariennes
obstrues : il faut dabord librer les voies ariennes
(manuvre de Heimlich).
> Oxygner timidement dans la crainte de lhypercapnie :
cest lhypoxmie qui tue.
> Sentter dans une intubation difficile ou hasardeuse :
il est prfrable de ventiler dabord au masque
pour assurer loxygnation en attente daide.
> Essayer dextraire un corps tranger non obstructif
avant la prise en charge lhpital : risque
de mobilisation et denclavement avec obstruction.
retenir
1 61 3
A / VRAI OU FAUX ?
Les dyspnes inspiratoires traduisent
une obstruction des vois ariennes
suprieures, au dessus de la glotte.
Les dyspnes expiratoires traduisent
une obstruction des voies ariennes
infrieures.
Les dyspnes engendres par un
corps tranger des voies ariennes
suprieures peuvent tre expiratoires.
Un corps tranger intratrachal entrane
une dyspne inspiratoire suffocante.
B / VRAI OU FAUX ?
Les laryngites aigus sous-glottiques
reprsentent la majorit des causes de
dyspne inspiratoires aigus fbriles.
Une bronchiolite chez un nourrisson
peut se manifester par des apnes.
De nombreuses pathologies extra-
respiratoires de lenfant peuvent se
manifester par une dtresse respiratoire.
La survenue dune crise dasthme de
lenfant peut tre annonce par une
baisse du dbit expiratoire de pointe.
Les piglottites ont totalement dis-
paru depuis la vaccination contre
lHmophilus.
5
4
3
2
1
4
3
2
1
M I N I T E S T
POUR EN SAVOIR PLUS
Les insuffisances
respiratoires aigus
Kleinknecht D, Assan R, Babinet P et al.
(Principes de ranimation mdicale.
Paris : Flammarion Mdecine-Science,
3
e
d. 1984 : 65-100)
Pathologie respiratoire
des fausses routes
Nouvet G, Thiberville L, Dominique S
(Encycl Med Chir [Paris], Pneumologie,
6-065-A-10, 1996, 8p)
DJ PARUS DANS LA REVUE
Corps tranger de lenfant
Lavaud J
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [565] :
289-90)
Urgences respiratoires
du nourrisson
Llanas B, Pillet P, Pedespan L, Fayon M
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1884-91)
R p o n s e s : A : V , V , F , F / B : V , V , V , V , F / C : 1 , 2 , 4 .
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels
tmoignent de la gravit dune dtresse
respiratoire chez lenfant ?
Une cyanose.
Un tirage intercostal suprieur 6.
Un score de Silverman suprieur 6.
Des troubles de conscience avec agi-
tation.
Une hypertensionartrielle.
5
4
3
2
1
Lle bronchoscope rigide permet un meilleur contrle du corps
tranger et rduit le risque de son enclavement au niveau
des voies ariennes suprieures.
Quant lexploration pralable en fibroscopie afin daffirmer
et de localiser le corps tranger, elle est dconseille.
Une inspection complte des deux arbres bronchiques
ralise au mieux par fibroscopie, ventuellement travers le
bronchoscope rigide, suit dans tous les cas lextraction du
corps tranger afin de ne pas mconnatre des corps tranger
multiples.
Les complications de lextraction type de laryngospasme
ou ddme laryng sont plus rares chez ladulte que chez lenfant
mais imposent parfois une intubation transitoire malgr le
recours aux corticodes. Une antibiothrapie est indique en cas
de fausse route alimentaire associe.
Prise en charge de lentourage : la survenue dun accident aussi
brutal est mal accepte par lentourage. Aprs avoir matris
les ractions de panique afin quelles ne gnent pas la prise
en charge du patient, il convient dexpliquer aux proches la
gravit de la situation et faire part des doutes ventuels quant
ltat neurologique du patient en cas danoxie prolonge.
Cette prise en charge psychologique est encore plus difficile
en cas de dcs de la victime avant larrive des secours
mdicaliss. B
Pdiatrie
Q 194
termes dorganisation de soins. Un diagnostic prcoce
associ une thrapeutique adapte sont la cl dune volu-
tion rapidement favorable dans limmense majorit des cas.
Diagnostic
Examen clinique
1. Signes digestifs
On entend par diarrhe aigu la survenue de selles
anormalement frquentes et gnralement abondantes
chez un nourrisson qui avait jusque-l des selles normales
pour son ge (tableau I).
Lenfant a, aprs une priode dincubation de 2 3 j, des
selles nombreuses, dont laspect varie de la simple selle
molle lmission de liquide peine teint de matires
fcales et dont labondance est facilement sous-estime.
Une teinte verdtre des selles est classiquement retrouve,
ainsi quune odeur aigrelette bien connue des infirmires
puricultrices. Classiquement, quelques filets sanglants
mls la diarrhe aqueuse peuvent apparatre.
Lintensit de la diarrhe est extrmement variable
puisque la frquence dmission des selles peut osciller
de 1 2 selles par 24 h jusqu 15 voire 20 selles par 24 h.
Le maximum de la diarrhe est atteint en 48 h et les
selles se normalisent spontanment en 5 8 j.
Dautres signes digestifs peuvent tre associs : vomis-
sements, ballonnement abdominal, douleurs abdominales
entranant agitation et cris. Il est classique, chez un
nourrisson de plus de 1 an, de voir apparatre des symp-
tmes digestifs sans diarrhe (vomissements, ballonnement)
avant la survenue de la dbcle fcale. La temprature
est parfois leve, mais le plus souvent infrieure 38,5 C.
Lensemble de ces signes cliniques est vocateur mais
non spcifique dune diarrhe aigu dorigine virale.
pidmiologie
Entre 0 et 5 ans, 70 % des enfants ont au moins une
diarrhe aigu dorigine virale, justifiant au moins une
consultation dans 1/4 des cas et une hospitalisation dans
1 cas sur 80. Le cot mdical direct est estim, aux
tats-Unis, 560 millions de dollars par an et le cot
social 1 milliard de dollars.
La rpartition des agents infectieux reste stable dans les
pays occidentaux avec environ 80 % de diarrhes aigus
dorigine virale (rotavirus = 70 90 %, adnovirus,
calicivirus, coronavirus, virus de Norwalk) et 5 10 %
dorigine bactrienne (E. coli, Salmonella, Campylo-
bacter, Yersinia, Shigella).
Le mcanisme physiopathologique des diarrhes aigus
est dsormais parfaitement expliqu, permettant de
distinguer : les diarrhes scrtoires entrotoxinognes
qui stimulent lactivit AMP cyclique membranaire
(= dsquilibre de la balance hydrique et surtout ionique
en faveur de la scrtion), les diarrhes invasives qui
dclenchent une raction inflammatoire et une destruction
des entrocytes, avec rduction de la surface dabsorption
du grle et hyperscrtion colique, les diarrhes virales
qui dtruisent les villosits et leurs cellules matures
(= diminution de labsorption hydrique).
Ces lments de sant publique, dpidmiologie et de
physiopathologie expliquent limportance dune prise
en charge adapte la fois sur le plan mdical strict et en
Diarrhe aigu et dshydratation
chez le nourrisson et lenfant
PR Frdric HUET
Service de pdiatrie 1, hpital denfants, centre hospitalier universitaire de Dijon, 21034 Dijon.
La diarrhe aigu reprsente encore,
au XXI
e
sicle, une des causes principales
de mortalit et de morbidit chez lenfant travers
le monde. La gravit de cette pathologie varie
en fonction du niveau de dveloppement mdical
du pays considr, mais en France, les gastro-
entrites virales occupent le 2
e
rang
de la morbidit infantile. Elles constituent
donc une cause frquente de consultation
et reprsentent un cot important en termes
de sant publique.
Elle volue souvent par pidmies saisonnires,
surtout dans les crches et les collectivits.
Son origine est virale (rotavirus) dans la grande
majorit des cas.
Nourrisson au sein 4 6 selles/j jaunes, grumeleuses
Allaitement artificiel 2 4 selles/j molles, pteuses
Rgime diversifi 1 2 selles/j moules, marron
Transit habituel du nourrisson
TABLEAU I
2. Signes extradigestifs
Des signes extra-intestinaux peuvent sassocier un pisode
de gastro-entrite virale, voire le prcder.
Atteinte neurologique : on a dcrit des convulsions
fbriles, des convulsions bnignes sans fivre, des encpha-
lites, une exacerbation de lassociation apne-bradycardie
chez les nouveau-ns. Ces localisations neurologiques
ont t rapportes avec identification de lARN viral
dans le liquide cphalorachidien.
Des signes datteinte priphrique du systme nerveux
sont galement colligs : syndrome de Guillain-Barr,
syndrome pseudo-poliomylitique.
Enfin, plusieurs atteintes musculaires (myosites) sont
dcrites.
Atteinte abdominale : pancratite aigu.
Atteinte cutane : syndrome de Gianotti-Crosti.
En cas dinfection bactrienne, lenfant prsente souvent
des signes systmiques avec une fivre mal tolre, une
altration de ltat gnral, une diarrhe svre, gnrale-
ment aqueuse avec sang et mucus (syndrome dysentrique)
et douleurs abdominales paroxystiques. Cependant, la
distinction clinique entre une diarrhe virale et une diarrhe
bactrienne est rarement vidente.
Examens complmentaires
Ils doivent tre prescrits bon escient :
ionogramme sanguin en cas de dshydratation svre ;
hmocultures et bilan inflammatoire en cas de diarrhe
invasive ;
coprocultures dont les indications sont rserves :
aux situations pidmiques non contrles,
aux diarrhes sanglantes et purulentes voquant une
diarrhe invasive,
aux diarrhes rebelles,
aux enfants immunodprims ou de retour dun pays
tropical.
Il est inutile de raliser des tudes bactriologiques ou
virologiques dans les pidmies de crche. La prsence
dEscherichia coli, de Staphylococcus aureus ou de
Candida albicans na pas de signification pathologique
formelle et ne doit pas justifier un traitement systmatique.
Complications
1. Dshydratation
Il sagit de la principale complication de la gastro-entrite
aigu du nourrisson. Lexplication de la frquence de
cette complication est lie la composition corporelle
particulire et aux mcanismes de rgulation des mou-
vements de leau chez lenfant (v. Pour approfondir 1).
tant donn sa composition corporelle, toute perte
hydrique par voie digestive a systmatiquement un
retentissement sur le poids de lenfant. La gravit de la
diarrhe aigu est directement corrle sa consquence
clinique : la dshydratation. Celle-ci est trs facilement
value par la perte de poids, ce qui implique des peses
rgulires (notes sur le carnet de sant) et des peses
systmatiques lors dune diarrhe aigu. Les complications
classiques et en particulier les troubles hmodynamiques
surviennent pour des pertes de poids suprieures 8 %.
Le pronostic vital est engag partir dune perte de
poids suprieure 12% (figure).
Plus que lorigine de la diarrhe, cest bien son retentis-
sement qui permet dorienter sa prise en charge. En
effet, la sensibilit particulire du nourrisson la
dshydratation justifie systmatiquement une valuation
rigoureuse de la tolrance de la perte hydrique qui peut
facilement tre chiffre par lvaluation de la perte de
poids. Toute dshydratation grave, caractrise par une
perte suprieure 10 %, expose lenfant au risque de
complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital
(v. ci-dessous) et doit faire discuter lhospitalisation.
Une tude mene auprs de 135 enfants dmontre que
les critres cliniques de dshydratation les plus perfor-
mants sont la persistance du pli cutan, laltration du
statut neurologique, les yeux cerns et la scheresse de
la muqueuse buccale.
2. Complications mtaboliques
La dshydratation grave entrane un collapsus cardio-
vasculaire aboutissant une insuffisance rnale aigu
initialement fonctionnelle puis rapidement organique si
un remplissage vasculaire nest pas mis en place.
Dautres complications sinstallent rapidement : acidose
mtabolique, hypo- ou hypernatrmie (en fonction de
la perte sode fcale), dyskalimie. Quelques cas de
DI AR R H E AI GU E T D S HY DR ATAT I ON CHE Z L E NOUR R I S S ON E T L E NF ANT
Apprciation de la gravit dune dshydratation.
Gravit Perte de poids Signes cliniques
0 %
Lgre aucun signe physique
soif
5 %
muqueuses sches
Modre fontanelle dprime
absence de larmes
yeux cerns
hypotonie des globes
oculaires
salive filante
10 %
pli cutan persistant
langue rtie
pr-choc hypovolmique
Svre hypoperfusion crbrale :
troubles de conscience
hypoperfusion cutane :
peau froide, temps
de reperfusion cutane
allong
hypoperfusion rnale :
oligurie
choc hypovolmique
15 %
Mort imminente
Traitement
Les bases thrapeutiques de la diarrhe aigu sont en
premier lieu la prvention et la correction des dsordres
hydro-lectrolytiques, et en second lieu une renutrition
aussi prcoce que possible. Les mdicaments nont que
peu de place dans le traitement des gastro-entrites
aigus de lenfant (tableau III).
coagulation intravasculaire dissmine ont t dcrits
sans quil soit possible de diffrencier un mcanisme
pathognique secondaire lacidose ou au virus lui-
mme.
3. Complications allergiques et consquences
dittiques
La gastro-entrite aigu du trs jeune nourrisson expose
classiquement un risque de fragilisation de la barrire
intestinale, une augmentation de sa permabilit et la
constitution dune sensibilisation face certaines pro-
tines allergisantes. Il sagit dun mcanisme parfaitement
dcrit dans de nombreux cas dallergie aux protines du
lait de vache ou de soja. Les facteurs de risque de sensi-
bilisation sont le trs jeune ge (moins de 3 mois), les
antcdents de prmaturit et le rotavirus. Il ne semble
pas exister dautres complications allergiques systmiques
aprs diarrhe aigu dorigine virale. Par contre, plusieurs
facteurs sont lorigine du risque de dnutrition secon-
daire une gastro-entrite aigu banale : la mise en place
dentrocytes immatures et lacclration du transit qui
diminue les capacits dabsorption des hydrates de car-
bone ; la diminution de la concentration intraluminale
des acides biliaires qui diminue labsorption des
graisses ; les dperditions azotes et la diminution des
apports caloriques et protidiques.
Tous ces lments participent linstallation dune dette
calorico-protidique, en particulier chez le nourrisson de
moins de 4 mois.
Lensemble des consquences potentielles : maldigestion
des sucres, sensibilisation aux protines trangres,
troubles de la motricit, perturbation de la flore intestinale,
malnutrition, va contribuer une agression prolonge de
la muqueuse intestinale et la prennisation de la diarrhe,
susceptible dvoluer vers une diarrhe grave rebelle
avec dnutrition parfois svre.
Lapprciation des critres de gravit (tableau II) condi-
tionne les modalits de la prise en charge.
Pdiatrie
volution spontane de la diarrhe
Degr de dshydratation
ge infrieur 3 mois
Importance des signes systmiques : frissons,
pleur, marbrures, troubles hmodynamiques
Prsence de signes dacidose mtabolique : polypne
Existence dune dnutrition dj prsente
Antcdents personnels risque : terrain atopique,
maladie cliaque, mucoviscidose, rsection intestinale,
maladie de Hirschsprung, grande prmaturit
Capacit de lentourage familial grer le traitement
Critres de gravit de la diarrhe
TABLEAU II
1 Utilisation dune solution de rhydratation orale
2 Cette solution doit tre hypotonique
(Na : 60 mmol/L, glucose : 74-111 mmol/L)
3 La rhydratation orale doit tre rapide (4 h)
4 La ralimentation doit tre prcoce avec des aliments
habituels pour lge
5 Lutilisation systmatique de substituts lacts
nest pas justifie
6 Lutilisation de formules lactes dilues
nest pas justifie
7 Lallaitement maternel doit tre poursuivi
8 Les pertes fcales ultrieures doivent tre compenses
(solution de rhydratation orale)
9 Les mdicaments inutiles doivent tre proscrits
Les 9 cls du traitement
des gastro-entrites aigus
TABLEAU III
Rhydratation
Elle a pour but de compenser les pertes en eau et en lectro-
lytes tout en favorisant les phnomnes dabsorption au
niveau de lentrocyte. Pour cela, des solutions trs simples
et pratiques dutilisation, les solutions de rhydratation
orale ont t mises au point (v. Pour approfondir 2). Elles
se prsentent sous forme de poudre en sachet que lon
doit diluer dans 200 mL deau avant dtre proposes
lenfant (tableau IV).
Les vomissements ne sont pas une contre-indication la
rhydratation orale. Lidal est dadministrer de petits
volumes (5 mL) toutes les 2 min. Les vomissements
vont alors progressivement disparatre, permettant
daugmenter les apports. Lutilisation de la sonde naso-
gastrique est galement possible avant le recours la
perfusion (contre-indications : somnolence et troubles
de conscience, ilus rflexe).
Absence de dshydratation: poursuite du lait antrieur
et addition dune solution de rhydratation orale raison
de 10 mL/kg par selle.
Dshydratation comprise entre 3 et 5 %: solution de
rhydratation orale la dose de 50 mL/kg en 4 h + 10 mL/kg
par selle. Poursuite de lalimentation habituelle.
Dshydratation comprise entre 6 et 9 %: solution de
rhydratation orale la dose de 100 mL/kg en 4 h et 10 mL/kg
par selle avec rvaluation horaire de la prise, de la
quantit de selles et des vomissements ventuels. Cette
rhydratation doit se faire dans un encadrement mdicalis
(cabinet, service durgence).
Dshydratation suprieure 10 % ou chec de la
rhydratation orale: lhospitalisation est dcide et lurgence
repose sur la mise en place dune voie dabord priphrique
voire centrale en cas de choc hypovolmique. Labord
par voie intra-osseuse peut, en situation dextrme
urgence, permettre un remplissage rapide et efficace.
Si lenfant prsente des troubles volmiques, il est
ncessaire de raliser une expansion par srum sal iso-
tonique (20 mL/kg en 20 min) puis de maintenir des
apports de lordre de 3 L/m
2
de srum glucos 5 %.
Les apports ioniques seront adapts aux rsultats de lio-
nogramme sanguin (qui ne doit pas retarder le dbut de
la rhydratation). En gnral, on ajoute les ions suivants :
Na : 35 mEq/L ; K: 20 mEq/L ; Ca : 1 g/L.
Renutrition
Elle doit tre propose le plus rapidement possible. En
effet, lhabitude dinstituer une restriction alimentaire
chez les enfants diarrhiques est probablement fonde sur
lobservation ancienne de laggravation du dbit fcal
par le maintien dune alimentation normale ou la renu-
trition prcoce, mais aujourdhui les tudes aboutissent
des conclusions diffrentes. En fait, la captation intes-
tinale des nutriments est considre comme un facteur
essentiel de la rparation de la muqueuse intestinale,
permettant la rhabilitation nutritionnelle.
De multiples travaux ont tent dvaluer la technique
de renutrition la plus adapte (lait maternel, lait de
vache pur ou dilu, lait adapt standard ou dilu,
formules sans lactose pures ou dilues, hydrolysats de
protines). Ces tudes ont dmontr sans quivoque
quune alimentation normale pour lge ne dgrade pas,
dans plus de 80 % des cas, la dure dvolution et les
symptmes dune diarrhe aigu modre. Dans les
Adiaril Alhydrate Gallialite GES 45 Lytren Hydrigoz OMS
Glucose
(g/L)
Saccharose
(g/L)
Dextrine
maltose (g/L)
Sodium
(mmol/L)
Potassium
(mmol/L)
Bicarbonates
(mEq/L)
Gluconates
(mEq/L)
Citrates
(mEq/L)
Sulfates
(mEq/L)
Osmolarit
(mosm/L)
nergie
(kcal/L)
20
20
49
25
24
25
326
160
20
59,5
60
20
55
240
320
24
21
50
25
25
20
268
180
20
20
49
25
23
9
298
160
9
42
50
25
4
40
240
205
20
59
60
20
50
240
330
20
90
20
30
330
80
Composition des solutions de rhydratation orale actuellement
disponibles en France
TABLEAU IV
Traitements mdicamenteux
De multiples principes actifs sont proposs pour modifier
lvolution spontane de la diarrhe aigu. Ils ont tous
pour objectif final dobtenir le plus tt possible une selle
moule, tmoin dune gurison potentielle. Ces mdica-
ments sont censs agir sur : la motricit intestinale, la
scrtion intestinale, labsorption des liquides et des
toxines, la microflore intestinale.
Ces prescriptions ont souvent lavantage de rassurer les
familles en leur donnant une fausse sensation de scurit.
Une revue rcente de la littrature par un comit dexperts
amricains na pas permis de dmontrer un effet suffi-
samment convaincant pour la plupart des mdicaments
utiliss. Certains dentre eux sont mme considrs comme
dangereux et sont contre-indiqus chez lenfant de moins
de 2 ans (lopramide). Les silicates ont la proprit
dadsorber leau et de fixer certaines toxines. Cependant,
ils interagissent avec de nombreux mdicaments et leur
action semble avant tout symptomatique, sans intrt sur
le mcanisme de la diarrhe. Les probiotiques (Saccharo-
myces boulardii, lactobacillus) semblent avoir un effet sur
la consistance des selles et la dure de la diarrhe. Des
tudes plus larges sont cependant ncessaires avant de
recommander ces derniers sur des bases scientifiques
srieuses. Tout rcemment, le raccadotril (inhibiteur de
lenkphalinase) a dmontr un effet intressant sur la
diminution du dbit fcal et sur la dure dvolution de
la diarrhe chez des nourrissons.
En ce qui concerne les diarrhes dorigine bactrienne,
le principe du traitement est fond sur lidentification du
germe dune part et sur son caractre invasif dautre part
(tableau V). En effet, dans les situations les plus simples,
lenfant est le plus souvent capable de se dbarrasser du
germe spontanment et lantibiothrapie systmatique a
pour effet principal de favoriser le portage chronique
avec risque de slection de souches rsistantes.
Au total, les mdicaments ont une faible place dans le trai-
tement de la diarrhe aigu du nourrisson (v. Pour appro-
fondir 4). La gastro-entrite aigu du nourrisson ncessite
en 1
er
lieu une rhydratation orale adapte la situation
clinique. Elle est suivie dune renutrition prcoce, non
restrictive dans la grande majorit des cas. I
pays occidentaux, cette ralimentation prcoce permet
de rduire la dure dune diarrhe modre de 0,43 j.
Les checs concernent avant tout les enfants les plus
jeunes (moins de 3 mois) et les diarrhes les plus
svres. Cette pratique de ralimentation prcoce fait
dsormais lobjet dun consensus international et en
particulier europen, sappuyant sur une tude multi-
centrique internationale.
Ainsi, il est possible de proposer en 1
re
intention, chez
des nourrissons sans antcdents, la rintroduction rapide
(4 6 h) du lait dont ils bnficiaient avant lpisode de
diarrhe aigu (v. Pour approfondir 3). Lapport dun lait
dilu ne prsente aucun avantage par rapport la
concentration standard. Lutilisation des laits dlactoss
sera propose pour les petits nourrissons ou lors de
diarrhes aigus trs svres. Le recours aux hydrolysats
de protines sera rserv aux nourrissons de moins de
3 mois, lors des diarrhes aigus rotavirus, en raison du
risque potentiel dintolrance secondaire aux protines
de lait de vache. Ce lait sera poursuivi durant 4 6 semaines
aprs lpisode aigu. En cas dallaitement maternel,
celui-ci doit tre poursuivi en sattachant vrifier la
bonne prise des ttes et en lassociant initialement la
rhydratation orale.
En pratique :
enfant de + de 2 ans : alimentation diversifie en
utilisant des produits riches en amidon et en pectines :
riz, pommes de terre, carottes, caroube, tapioca, maze-
na et certains fruits (pomme, coing, banane) ;
enfant de + de 3 mois :
diarrhe aigu peu svre : reprise possible du lait habituel
concentration normale ds la 4
e
h de rhydratation,
puis retour lalimentation antrieure (si diversifie),
diarrhe aigu svre: ralimentation avec un lait pauvre
en lactose ;
enfant de de 3 mois : lallaitement maternel doit
tre poursuivi en cas de diarrhe aigu :
peu svre : ralimentation prcoce avec un lait
pauvre en lactose,
svre ou prolonge, ou tat nutritionnel prcaire ou
ancien prmatur : ralimentation avec un hydrolysat
de protines, sans lactose durant 4 6 semaines.
Pdiatrie
Escherichia coli
Salmonella
(en cas dinfection invasive)
Yersinia
Shigelle
Giardia intestinalis
Campylobacter jejuni
Amoxicilline
Ceftriaxone
Amoxicilline
Trimtoprime-sulfamthoxazole
Ceftriaxone
Trimtoprime-sulfamthoxazole
Mtronidazole
rythromycine
50 100 mg/kg/j
50 mg/kg/j
50 100 mg/kg/j
30 mg/kg/j
50 mg/kg/j
30 mg/kg/j
30 mg/kg
50 mg/kg/j
Antibiothrapie des diarrhes dorigine bactrienne
TABLEAU V
1 / Spcificits de la composition corporelle
et des mcanismes de rgulation des mouvements
deau chez le nourrisson
Chez ladulte et chez lenfant de plus de 2 ans, lensemble des com-
partiments hydriques de lorganisme reprsente environ 60 65 % du
poids du corps. Avant 2 ans, leau est encore plus largement prsente :
80 % la naissance, 70 % 6 mois. Cet quilibre hydrique est assur
par lentre consciente deau sous la dpendance de la soif et ladap-
tation aux besoins de lorganisme des sorties deau par le rein.
Malheureusement, chez le jeune nourrisson, cet quilibre est prcaire :
lenfant a trs peu notion de la sensation de soif (au contraire de la
faim), ce qui entrane une non-adquation des entres aux besoins de
lorganisme. En cas de pertes anormales, le nourrisson ne peut pas
spontanment adapter ses apports. Par ailleurs, les sorties deau sont
rgules en grande partie par le tube collecteur rnal. Or, le nphron
du nourrisson est incapable de concentrer les urines au-del de 600
800 mOsm/kg dH
2
O. En cas de pertes digestives excessives, comme
dans la diarrhe aigu, le rein naura pas la capacit de limiter la diurse
et participera la dshydratation.
2 / Solutions de rhydratation orale
Ces solutions qui doivent proposer un apport optimal de 45 60 mmol/L
de Na dans une solution prsentant un rapport hydrates de carbone/Na
infrieur 3 et une osmolarit comprise entre 250 et 310 mOsm/L
permettent une rhydratation efficace et bien tolre. Plusieurs
tudes ont dmontr lefficacit de ces solutions de rhydratation
orale (taux dchec = 3,6 %) et quelques travaux dmontrent une
efficacit suprieure la voie intraveineuse pour des risques dhypo-
ou dhypernatrmie quivalents. Les solutions forte teneur en
sodium (type solution OMS = 90 mmol/L) ne doivent tre rserves
quaux diarrhes cholriformes (pertes fcales abondantes et riches
en sodium).
Il existe de nombreuses solutions de rhydratation largement utilises
et pourtant inadaptes : le Coca-Cola et le jus de pomme prsentent
un rapport CHO/Na de lordre de 300 pour une osmolarit de
lordre de 750 mOsm/L. Leau de riz est insuffisamment compose de
CHO et sa teneur en Na est trop variable pour tre utilise efficacement.
Trs rcemment, des tentatives damlioration des solutions de rhy-
dratation orales ont t proposes. Elles consistent par exemple
augmenter lapport calorique sous forme de polymres de glucose
(amidon de crales ou de riz) en conservant une osmolarit trs
basse (250 mOsm/L). Ces solutions semblent diminuer la dure et la
svrit de la diarrhe aigu. Dautres solutions, tentant doptimiser
les systmes de cotransport du sodium et du glucose (glutamine),
sont en cours dvaluation mais semblent dcevantes sur le plan clinique.
3 / Diarrhe aigu et intolrance au lactose
Le problme de lexclusion du lactose lors de la ralimentation a fait
lobjet de nombreux dbats. Des sries anciennes avaient mis en vidence
une intolrance aux hydrates de carbone et plus spcifiquement au
lactose par dficit en lactase qui est une enzyme localise au sommet
des villosits.Tout naturellement, ces observations ont conduit proposer
des laits dpourvus de lactose pour optimiser la renutrition sans
risque de diarrhe secondaire. En fait, des sries plus rcentes ont pu
dmontrer quil sagit dun phnomne rare voire exceptionnel (prsent
chez moins de 5 % des patients). Cette intolrance acquise et transitoire
au lactose prdomine avant tout chez les trs jeunes nourrissons et
les anciens prmaturs, souvent malnutris, lors dinfections rotavirus.
4 / Habitudes de prescription en France
dans la diarrhe aigu du nourrisson
Malgr des recommandations relativement consensuelles, les prescriptions
mdicamenteuses sont encore trs frquentes et nombreuses en France
dans le cadre des gastro-entrites aigus. Ltude de Martinot, ralise
en 1996 ladmission dans un service durgence, donne des rsultats trs
inattendus. Les nourrissons avaient bnfici, avant leur arrive, des
prescriptions suivantes : pansements intestinaux et anti-diarrhiques : 84 %,
antimtiques : 65 %, antibiotiques : 33 %, anti-septiques : 21 %, ralentisseurs
du transit : 17 %, antispasmodiques : 6 %. Par contre moins de 30 % des
nourrissons avaient bnfici dune prescription de solution de rhy-
dratation orale. Cette tude dmontre la ncessit dinformer la
population, mais galement de ractualiser les habitudes de prescriptions
des mdecins traitants. Un travail similaire ralis lchelon euro-
pen montre que les habitudes de prescription des pdiatres mritent
galement un rajustement puisque la plupart dentre eux prescrivent,
lors dune diarrhe aigu dorigine virale, des mdicaments anti-
diarrhiques voire des antibiotiques ! Ces derniers doivent tre
rservs des situations prcises avec preuve bactriologique lappui
et jamais laveugle ou en systmatique.
POUR APPROFONDIR
La diarrhe aigu du nourrisson reprsente une
des pathologies infectieuses pdiatriques les plus
frquentes, y compris dans les pays occidentaux.
La complication principale est constitue
par la dshydratation qui survient trs rapidement
et justifie une prise en charge urgente.
Son estimation est donne par la perte de poids
qui servira de rfrence pour le traitement.
Les examens complmentaires sont le plus
souvent inutiles et ne doivent pas retarder
linitiation du traitement.
Quelle que soit la gravit de la diarrhe, la seule
thrapeutique efficace consiste en une rhydratation
orale, pratiquement toujours possible grce
un solut de rhydratation adapt (solution
de rhydratation orale).
La ralimentation doit ensuite tre rapidement
mene afin dviter la dnutrition. Aucun
traitement mdicamenteux na formellement
fait la preuve de son intrt dans la diarrhe
aigu du nourrisson.
Des mesures prventives (lavage des mains,
port de blouses) doivent systmatiquement
tre mises en uvre dans les collectivits
avant toute pidmie.
Olives JP, Ghisolfi J. Les diarrhes aigus. In : Navarro J, Schmitz J (eds).
Gastro-entrologie pdiatrique, 2
e
dition. Paris : Mdecine-Sciences
Flammarion : 2000.
Schmitz J. Les diarrhes aigus. In : Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J
(eds). Pdiatrie. Paris : Ellipses, 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
1 71 7
Q 74
Douleur abdominale aigu
chez une femme enceinte
D
r
Hafid Lamrani, P
r
Bruno Deval
Service de gyncologie obsttrique, hpital Beaujon, 92110 Clichy
bruno.deval@bjn.ap-hop-paris.fr
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une douleur
abdominale aigu
chez une femme enceinte.
Identifier les situations
durgence et planifier
E
n cours de grossesse, toutes les
pathologies abdominales peuvent
survenir, le diagnostic tant
rendu plus difficile par ltat gravide
de la patiente. Il faut, dans ce contexte,
distinguer les causes obsttricales
et non obsttricales. Contractions ut-
rines, hmatome rtroplacentaire et HELLP (hemolysis elevated
liver enzymes-low platelet) syndrome sont les causes obsttricales
les plus souvent retrouves. Les autres causes sont digestives
(appendicite, cholcystite), gyncologiques (torsion dannexe,
ncrobiose aseptique de myome utrin), urologiques (pylon-
phrite aigu ou colique nphrtique).
Ces pathologies peuvent tre diagnostiques pendant toute la
dure de la grossesse, mais elles sont plus frquentes au 2
e
et
3
e
trimestre de la grossesse. Ces causes ont en commun un risque
daccouchement prmatur et de souffrance ftale dont il faut tenir
compte dans la prise en charge : enregistrement cardiotocogra-
phique, valuation clinique, chographique du col utrin, discussion
dune corticothrapie ou dune extraction ftale en urgence.
PARTICULARITS DE LA GROSSESSE
Des modifications anatomiques et physiologiques expliquent la
particularit des pathologies abdominales durant la grossesse.
Modifications anatomiques : les rapports des lments anatomiques
abdominaux surtout ltage sous-msocolique, sont modifis
par laugmentation du volume abdominal : la stase vsicale est
lorigine du risque lev dinfection urinaire, lappendice atteint
au 8
e
mois de grossesse le rebord costal, anses et piploon sont
refouls en priphrie. De plus, une distension de la paroi abdo-
minale survient en fin de grossesse avec disparition progressive
du rflexe de dfense ou de contracture.
Modifications physiologiques : durant la grossesse limprgnation
hormonale et en particulier laction de la progestrone sont lori-
gine dune hypotonie de la musculature lisse intestinale. Au niveau
de lestomac, on note un allongement du temps dvacuation et une
diminution de la continence du cardia, avec un risque accru de
reflux gastro-sophagien et dsophagite. Il existe une tendance
la constipation, la stase vsiculaire et urinaire. Les scrtions
biliaires et pancratiques sont modifies avec augmentation de leur
concentration en cholestrol et en phospholipides et donc un risque
accru de lithiase vsiculaire. Lhyperleucocytose physiologique
(environ 10 000 12 000 leucocytes/mm
3
) doit tre connue, de mme
POINTS FORTS
> Toutes les pathologies abdominales peuvent survenir pendant la grossesse,
le diagnostic tant alors plus difficile. Les modifications anatomiques
et physiologiques survenant durant la grossesse expliquent la difficult
diagnostique et la particularit de certaines pathologies abdominales.
> Il existe des causes obsttricales et extra-obsttricales (digestives,
gyncologiques et urologiques).
> Le pronostic et la prise en charge thrapeutique peuvent tre compliqus
par l'tat gravide de la patiente.
> Une bonne prise en charge diagnostique et thrapeutique des douleurs
abdominales aigus de la femme enceinte permet une nette rduction
de la morbidit maternelle et ftale.
comprendre
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1717
1 71 8
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE DE LA PLAINTE
DU PATIENT LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Douleur abdominale aigu chez une femme enceinte
HELLP SYNDROME
Il sagit dune forme grave de prclampsie, associant hmolyse,
cytolyse hpatique et thrombopnie. La douleur est pigastrique ou
sige dans lhypocondre droit, elle est prsente dans la majorit
des cas (environ 90 %) et est souvent accompagne de vomisse-
ments. Les signes de prclampsie sont prsents dans 80 % des
cas (HTA et protinurie). Il faut demander durgence un bilan bio-
logique (NFS, plaquettes, bilan hpatique) qui permet le dia-
gnostic. Le seul traitement curatif est lextraction ftale, le plus
souvent par csarienne.
HMATOME SOUS-CAPSULAIRE ET RUPTURE
SPONTANE DU FOIE
Elle survient gnralement chez la femme enceinte dans le
cadre dune prclampsie ou dclampsie, avec ou sans HELLP
syndrome associ, et rarement en cas de grossesse normale.
Des ruptures de foie spontanes sont possibles, avec parfois des
facteurs dclencheurs (efforts de toux, de vomissements ou de
dfcation et surtout lors de contractions utrines pendant le
travail). Il sagit le plus souvent de multipares ges de 25 35 ans
(90 % des cas).
Lhmatome sous-capsulaire du foie se manifeste cliniquement
par une douleur en coup de poignard de lhypocondre droit ou de
lpigastre dapparition brutale, irradiant vers lpaule, rsistant aux
antalgiques usuels, avec nauses et vomissements. Lexploration
chographique permet de visualiser une plage anchogne sous-
capsulaire avec des limites imprcises.
En cas de rupture de la capsule de Glisson, lhmopritoine
massif survient, expliquant le tableau de choc hmorragique. Pr-
cde dune correction des troubles de lhmostase, la laparo-
tomie durgence simpose, commenant par une csarienne pour
sauvetage ftal, suivie dune rfection large de la capsule de Glisson
qui permet une vacuation de lhmatome. La suture du paren-
chyme hpatique, associe une piploplastie et un drainage, est
le traitement de choix. La mortalit maternelle est importante,
le pronostic ftal est galement sombre.
RUPTURE UTRINE SPONTANE
Cest une urgence obsttricale. Elle est soit : complte intra-
pritonale (toutes les tuniques utrines sont atteintes), incomplte
extrapritonale (la sreuse nest pas atteinte), rduite un amin-
cissement extrme de la cicatrice (musculeuse persistante) ou
complique (atteinte de la vessie, du vagin). La rupture utrine
est rare (0,2 0,6 %). Le principal signe dorientation est la notion
dutrus cicatriciel : antcdents de myomectomie, de csarienne
(corporale), de salpingectomie avec rsection du segment inter-
stitiel, de chirurgie de malformations utrines, de perforations
accidentelles au cours dhystroscopie opratoire ou de dilatation
curetage endomtrial.
La rupture est habituellement prcde par lapparition dun
anneau de BANDL (traction du segment infrieur fix par le corps
utrin rtract). Dans la forme complte, la douleur abdomino-
pelvienne est aigu en coup de poignard ; un tat de choc avec
syncope peut survenir. La douleur rgresse rapidement avec
que llvation de la vitesse de sdimentation ; ces signes ont
donc moins de valeur pour le diagnostic dappendicite. Par contre
le dosage de la CRP (C-reactive protein) reste utile. Lhypervo-
lmie physiologique du 3
e
trimestre peut accrotre la tolrance
aux spoliations sanguines : une femme enceinte peut maintenir
une pression artrielle normale malgr une rduction de la volmie
de 30 35 %, grce une vasoconstriction des artres utrines.
Par contre, une rduction de la pression partielle de loxygne
dans le sang maternel donne rapidement une hypoxie ftale,
non seulement par diminution de la PaO
2
du sang placentaire,
mais galement par vasoconstriction des vaisseaux utrins. Cela
explique la rapidit et la gravit du retentissement ftal dun
choc hypovolmique maternel quelle que soit son origine.
Explorations radiologiques et grossesse : lutilisation des rayons X
(ASP, UIV, scanner ) entrane un risque dirradiation ftale.
Cependant lexposition dun ftus aux radiations ionisantes des
doses infrieures 5 rads naugmente pas le risque tratogne
ou le retard de croissance intra-utrin (un clich dabdomen sans
prparation, par exemple, dlivre une dose ftale ou embryonnaire
de 290 millirads). Il convient de prvenir toujours le radiologue
de la grossesse, et dutiliser des protections plombes. Lcho-
graphie et limagerie par rsonance magntique sont sans danger.
La visualisation chographique de certains organes (pancras)
est rendue difficile par la grossesse.
DOULEUR DORIGINE OBSTTRICALE
CONTRACTIONS UTRINES
Cest souvent le 1
er
motif de consultation et la 1
re
cause voque
devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte. La douleur
est intermittente, dure 1 2 min, et saccompagne dun durcisse-
ment de lensemble de lutrus. La tocographie peut objectiver les
contractions. Le toucher vaginal et lchographie du col recherchent
les modifications cervicales confirmant une menace daccouchement
prmatur. Il faut savoir que les contractions utrines peuvent aussi
tre secondaires toute pathologie abdominale ou infectieuse.
HMATOME RTROPLACENTAIRE
Il sagit d un accident brutal du 3
e
trimestre avec dcollement
prmatur du placenta survenant en dehors ou pendant le travail.
La forme complte est de diagnostic facile, elle associe une douleur
brutale, intense, diffuse et permanente, une contracture utrine
gnralise (hypertonie), permanente et douloureuse, des mtror-
ragies classiquement peu abondantes, noirtres et retardes,
une souffrance ftale aigu voire une mort ftale in utero. Par-
fois la femme peut prsenter un tat de choc avec prostration,
tachycardie et polypne. La coagulation intravasculaire diss-
mine (CIVD) est constante dans la forme complte avec un risque
dhmorragie grave avant ou aprs laccouchement. Ces compli-
cations mettent en jeu le pronostic vital, ce qui justifie une prise
en charge immdiate et efficace, comprenant un traitement
mdical pour lutter contre lhypovolmie et les troubles de coa-
gulation, et un traitement obsttrical consistant en lextraction
ftale en urgence.
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1718
1 71 9
DOULEUR DORIGINE DIGESTIVE
APPENDICITE AIGU
La grossesse ne favorise pas la survenue dune appendicite.
Elle occupe cependant la premire place dans les affections chi-
rurgicales abdominales de la femme enceinte, sa frquence est
estime 1/1 500 grossesses. Une laparotomie est ralise dans
2 tiers des cas. Elles se rpartissent avec une frquence gale
au cours des 3 trimestres.
Au 1
er
trimestre, la symptomatologie est la mme quen dehors
de la grossesse. Le diagnostic en est relativement facile pourvu
quil ait t voqu et que les vomissements naient pas t inter-
prts comme gravidiques. un terme plus avanc, lappendicite
pose un problme diagnostique difficile en raison du dvelop-
pement utrin qui modifie les signes classiques, et le dfaut de
cloisonnement pritonal qui favorise la dissmination des
lsions et la frquence des pritonites asthniques. On voque
le diagnostic devant des signes fonctionnels de type douleur de
la fosse iliaque droite ou du flanc droit, associs des vomisse-
ments et des troubles de transit. Les signes gnraux sont
absents au dbut ; une fbricule 38 C apparatra par la suite.
Lexamen clinique est toujours atypique, trompeur surtout au
dbut, avec une douleur provoque, plus haut que le point de
Mac Burney classique, la douleur la dcompression et la
dfense paritale manquant souvent, remplace par lirritation
de voisinage. Le toucher vaginal et rectal trouve une douleur
latro-utrine droite. Le pronostic de cette appendicite de fin de
grossesse est plus grave, car son diagnostic est souvent tardif,
avec frquemment abcdation et diffusion pritonale. Le trai-
tement ne peut tre que chirurgical. Le point dincision dpend du
terme, lincision classique de Mac Burney ntant possible quau
1
er
trimestre. Une toilette pritonale et un drainage ventuel,
associs une antibiothrapie massive, permettent souvent
dviter les complications postopratoires. La clioscopie peut
tre propose jusqu 20 semaines damnorrhe.
CHOLCYSTITE AIGU
Sa frquence durant la grossesse varie entre 1 et 6 pour 1 000.
La moiti des malades ont ressenti avant leur grossesse des
symptmes lis une lithiase vsiculaire connue ou non. Le
tableau clinique nest pas modifi par la grossesse. Les douleurs
pigastriques et de lhypocondre droit irradiant vers lpaule
droite ou le dos, dapparition brutale, sont le symptme le plus
constant. Il peut sy associer un syndrome infectieux avec sub-
ictre, vomissements alimentaires puis bilieux, et un ralentissement
du transit.
La palpation retrouve une douleur provoque inhibant linspi-
ration profonde (signe de Murphy). Lchographie hpato-biliaire
fait facilement le diagnostic.
Le traitement est essentiellement mdical, associant antal-
giques et antibiotiques. La cholcystectomie est ralise aprs
laccouchement, sauf en cas dchec du traitement mdical ou
en cas de formes compliques (pyocholcyste ou perforation
vsiculaire).
apparition dune hmorragie de sang noir qui sextriorise la
vulve. La palpation retrouve un ftus situ haut dans labdomen
avec des bruits du cur souvent non perus et une douleur sur
un des bords de lutrus. Le toucher vaginal note labsence de
prsentation. Lassociation de ces signes impose la laparotomie
en urgence, avec extraction du ftus et rparation chirurgicale
de la rupture utrine.
DOULEUR DORIGINE GYNCOLOGIQUE
TORSION DANNEXE
Cest une complication des kystes ovariens ; au 1
er
trimestre,
un kyste de lovaire peut tre fonctionnel (kyste lutal) ou organique,
dans la seconde moiti de la grossesse, il est organique. Lappa-
rition des symptmes est brutale, avec une douleur abdomino-
pelvienne intense, accompagne de nauses et de vomissements,
parfois dun tat de choc, sans fivre. lexamen clinique on note
parfois une dfense abdominale sans contracture, le toucher
vaginal retrouve une masse latro-utrine plus ou moins mobile,
trs douloureuse.
Lchographie permet de voir une masse annexielle dont on
mesure la taille, laspect (cloisonn, prsence de vgtations) et
le contenu (liquidien pur, htrogne), ainsi que la vascularisation
par le doppler. Le diagnostic diffrentiel se pose avec une grossesse
extra-utrine au 1
er
trimestre, dans ce cas la cavit utrine est
vide ou avec un fibrome sous-sreux pdicul tordu ou en
ncrobiose.
Le traitement est chirurgical. Il consiste dans la mesure du
possible une dtorsion, kystectomie et reconstruction ova-
rienne. Si lannexe est ncrose, une annexectomie simpose. La
cliochirurgie est possible jusqu 20 semaines damnorrhe,
si la lsion est de petite taille (< 8 cm), daspect bnin lchogra-
phie et lors de la clioscopie diagnostique. Dans tous les autres
cas, il vaut mieux faire une laparotomie.
NCROBIOSE DUN FIBROME UTRIN
Cette complication survient gnralement chez une femme
enceinte connue porteuse dun myome utrin, mais la ncrobiose
peut tre la manifestation qui permet la dcouverte du fibrome.
Elle se traduit cliniquement par une douleur pelvienne, intense,
paroxystique, accompagne de nauses, voire de vomissements
et de troubles du transit. On note une temprature 38-38,5 C
et une discrte altration de ltat gnral. Au toucher vaginal,
on peroit une masse arrondie, solidaire lutrus, trs doulou-
reuse. Le diagnostic diffrentiel se pose avec un kyste ovarien
tordu, avec une colique nphrtique mais, en principe, lECBU
montre une hmaturie microscopique et (ou) une leucocyturie
ou avec une appendicite aigu, dont le doute peut imposer
lintervention.
Le traitement est avant tout mdical bas sur le repos au lit,
la glace sur le ventre et les anti-inflammatoires. Le traitement
chirurgical est effectu dans le post-partum ; la myomectomie
au cours de la grossesse est contre-indique, sauf en cas de gros
myome pdicul et tordu.
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1719
1 720
OCCLUSION INTESTINALE
Pathologie heureusement rare chez la femme enceinte, sa
frquence est estime entre 1/3 000 1/6 000. Elle apparat
surtout au 3
e
trimestre de la grossesse. Environ 60 % sont dues
des brides postopratoires survenant aprs appendicectomie
ou chirurgie gyncologique. Ces occlusions sont greves dune
morbidit maternelle et ftale non ngligeable. Cest le retard
diagnostique qui est le principal facteur. Il faut accorder toute
leur valeur des douleurs abdominales inexpliques, des vomis-
sements et un arrt des gaz. Au moindre doute, il faut raliser
un ou deux clichs dabdomen sans prparation. La prsence de
niveaux hydro-ariques confirme le diagnostic.
Toutes les causes habituellement rencontres sont possibles
chez la femme enceinte, mais on retiendra essentiellement :
locclusion sur brides, le volvulus du clon et ltranglement
herniaire.
Le diagnostic fait, la laparotomie simpose en urgence avec
csarienne premire au voisinage du terme. Elle est prcde
dune aspiration gastrique et dune rquilibration hydrolectro-
lytique. Le traitement chirurgical dpend de ltiologie, il est
toujours encadr dune antibiothrapie.
Si la mortalit maternelle est devenue faible et infrieure 5 %,
le pronostic ftal dpend de lge de la grossesse, et la mortalit
serait de lordre de 20 30 %.
PANCRATITE AIGU
Exceptionnelle (sa frquence est estime entre 1/1 000 et
1/10 000), elle survient surtout en fin de grossesse. Dans 2 tiers
des cas une lithiase biliaire est associe. Dautres causes ont t
dcrites, notamment alcooliques et mdicamenteuses. Des pan-
cratites aigus purement gravidiques ont t signales.
Son diagnostic est difficile, car les symptmes et lexamen
clinique sont modifis par lutrus gravide. Il faut cependant l-
voquer devant des douleurs pigastriques brutales, irradiant vers
larrire, associes des vomissements. La biologie confirme
laffection avec lvation de lamylasmie et de lamylasurie. La
gravit de laffection dpend de la forme anatomique de latteinte
pancratique : bon pronostic pour les formes dmateuses
pures, svres pour les formes ncrotico-hmorragiques pour
lesquelles la mortalit peut atteindre 30 %. Lchographie abdo-
minale joue un rle diagnostique important.
Le repos, les antalgiques, laspiration digestive et la ranimation
hydro-lectrolytiques suffisent souvent, la laparotomie ne simpose
que dans les formes graves dont le pronostic est svre.
ULCRES GASTRO-DUODNAUX COMPLIQUS
Les complications telles que les perforations et les hmorragies
sont rares, elles surviennent le plus souvent chez une patiente
connue comme porteuse dun ulcre gastro-duodnal. La plupart
du temps, cest lexploration au cours dune laparotomie en
urgence pour syndrome pritonal qui permet le diagnostic
topographique.
La csarienne premire avant traitement chirurgical de lulcre
simpose au voisinage du terme.
RUPTURE SPONTANE DE LA RATE
Cest une pathologie rare. Elle sobserve principalement
chez les multipares et surviennent au cours du 3
e
trimestre de
la grossesse.
On distingue 3 causes possibles : des ruptures traumatiques
mme aprs un traumatisme ancien pass inaperu avec comme
facteur dclenchant un clat de rire ou des efforts de toux, des
ruptures sur rate pathologique (tumorale, hmatologique, para-
sitaire, mononuclosique), des ruptures de rate dans le cadre
dun syndrome toxmique.
La rupture splnique associe un syndrome douloureux abdo-
minal de lhypocondre gauche ou de lpigastre irradiant vers
lpaule gauche. Des signes de choc accompagnent ou prcdent
ce tableau. Lexamen abdominal est gn par lutrus gravide,
mais il retrouve une douleur provoque de lhypocondre gauche,
une matit du flanc ou un simple ballonnement abdominal de
survenue rcente et inexplique. Lexamen obsttrical est normal.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE DE LA PLAINTE
DU PATIENT LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
POINTS FORTS
> Devant toute douleur abdominale brutale et prolonge
survenant au 3
e
trimestre de grossesse, il faut penser
l'hmatome rtroplacentaire, surtout quand elle est
associe des mtrorragies et une hypertonie utrine.
> Le HELLP syndrome peut se manifester
dans un contexte de prclampsie par des douleurs
abdominales type de barre pigastrique et prsente
une urgence obsttricale dont le traitement curatif
est l'extraction ftale.
> Il faut voquer une rupture utrine chez toute patiente
ayant un utrus cicatriciel et qui prsente
une douleur abdominale d'allure brutale avec ou sans
mtrorragies, et dcider une laparotomie d'urgence.
> La torsion d'annexe peut survenir tout moment
de la grossesse sur un kyste ovarien, fonctionnel
au premier trimestre, ou ncessairement organique
dans la seconde moiti de la grossesse.
> La grossesse augmente le risque de ncrobiose
aseptique des myomes utrins.
> Le diagnostic et la prise en charge de l'appendicite
aigu de la femme enceinte sont d'autant plus difficiles
que le terme est avanc.
> La grossesse ne modifie pas le tableau clinique
des cholcystites aigus.
> Les coliques nphrtiques et les pylonphrites
sont favorises par la dilatation physiologique
des voies excrtrices et la stase urinaire, et peuvent
avoir, si elles ne sont pas bien traites,
des rpercussions graves sur la fonction rnale
et sur le pronostic vital materno-ftal.
retenir
Douleur abdominale aigu chez une femme enceinte
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1720
1 721
Lvolution se fait en 2 temps : aggravation progressive des
signes de choc du fait de la constitution de lhmatome, puis col-
lapsus cardiovasculaire brutal li la rupture intrapritonale de
la collection intra- ou prisplnique. Lchographie abdominale
est dun apport essentiel pour le diagnostic.
Aprs ranimation mdicale intensive et rtablissement de la
volmie, une intervention chirurgicale est pratique, consistant en
une splnectomie. Une fois de plus, la prsence dun volumineux
utrus gravide peut occasionner des difficults dhmostase et
justifie une csarienne premire en fin de gestation.
DOULEUR DORIGINE UROLOGIQUE
La frquence de lassociation lithiase de lappareil urinaire et
grossesse est de lordre de 1/1 500. Elle est lie soit la distension
de la voie urinaire, soit la migration du calcul dans la voie urinaire
dilate. Cette migration est favorise par les modifications anato-
miques du tractus urinaire survenant lors de la grossesse : dilatation
des cavits pylocalicielles et de luretre lombaire, plus marque
et plus frquente droite qu gauche, survenant dans 40 70 %
des cas au 3
e
trimestre. Dans la moiti des cas, ce calcul qui a migr
peut tre limin spontanment au cours dune crise de colique
nphrtique. Dans lautre moiti, il peut se compliquer dune
rtention durines purulentes dans le haut appareil urinaire. Cli-
niquement, on trouve une douleur vive, paroxystique du flanc
irradiant vers les lombes et sur le trajet de luretre vers les organes
gnitaux externes. En cas de pylonphrite, il existe une altration
de ltat gnral avec fivre leve 39-40 C, des frissons voquant
un syndrome septicmique, un gros rein la palpation, tmoignant
dune distension des cavits pylocalicielles.
Les examens complmentaires indispensables sont lexamen
bactriologique urinaire pouvant montrer une hmaturie micro-
scopique ou une pyurie, une chographie rnale et urtrale (sensi-
bilit : 95 %). Une urographie intraveineuse (UIV) sans compression
A / VRAI OU FAUX ?
Lhmatome rtroplacentaire
est une complication
du 1
er
trimestre de grossesse.
Le HELLP syndrome associe
le plus souvent des signes
de prclampsie.
Lanmie dans le HELLP syndrome
est hmolytique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Lhmatome sous-capsulaire du foie
peut se compliquer dun hmopritoine.
Lantcdent de csarienne
est un facteur de risque
de rupture utrine.
La grossesse ne modifie pas la prise
en charge diagnostique et thra-
peutique de lappendicite aigu.
3
2
1
C / QCM
Devant un syndrome abdominal aigu de
la femme enceinte il convient de retenir
les diagnostiques suivants :
Cholcystite aigu.
Pritonite aigu.
Pancratite aigu.
Pylonphrite aigu.
HELLP syndrome.
5
4
3
2
1
en rduisant le nombre de clichs 3 peut tre ncessaire en cas
dedoute diagnostique, dchec thrapeutique ou de surinfection
pour reprer le calcul et discuter un ventuel geste chirurgical.
Les complications des lithiases rnales sont, outre les pylo-
nphrites, les menaces daccouchements prmaturs, la rupture
des membranes, et donc laugmentation de la mortalit prinatale.
Le traitement est une urgence urologique : aprs ranimation
et traitement antibiotique actif et adapt, il faut drainer les urines
septiques en rtention. La nphrostomie ou la pylostomie per-
cutane sous choguidage ou la monte de sonde en double J
sont des solutions palliatives mais sres. Elles peuvent tre
conserves longtemps et servir de couverture lacte chirurgical
dfinitif. Lurtroscopie peut tre ncessaire pour extraire le
calcul, le dtruire au laser ou le repousser dans le bassinet.
La prise en charge est aussi prventive : lorsquune femme se
sait porteuse dun calcul urinaire et dsire une grossesse, il semble
raisonnable de lui enlever ce calcul avant la conception. I
POUR EN SAVOIR PLUS
Grossesse et pancratite grave
Bret M, Berard Ph, Ray MJ et al
(J Gynecol Obstet Biol Reprod 1978 ; 7 : 77-85)
Urgences splniques et grossesse
Bronstein R, Morin P
(Encycl Med Chir Obsttrique 1975 ; 5-044-J-10 : 1-6)
Les urgences abdominales non gyncologiques
durant la grossesse
Chambon JP
(J Chi Paris 1984 ; 124 : 551-5)
DJ PARU DANS LA REVUE
Complications de la grossesse
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [17] : 1875-928)
R p o n s e s : A : F , V , V / B : V , V , F / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1721
1 722
A / VRAI OU FAUX ?
La prsence de facteurs de risque
cardiovasculaires est un facteur
aggravant de la baisse de laudition
chez la personne ge.
Les premiers troubles apparaissent
pour les sons graves.
Les troubles de lquilibre associs
sont frquents.
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , F / B / F , F , V / C : 3 .
B / VRAI OU FAUX ?
La surdit de transmission
est la forme la plus frquente.
Laide auditive est prise en charge
intgralement par lassurance maladie
La prcocit de la correction
est un facteur pronostic positif
damlioration.
3
2
1
C / QCM
Parmi les examens complmentaires
suivants, lesquels sont indiqus dans
lexploration initiale dune presby-
acousie ?
IRM cochlaire.
TDM crbral avec injection.
Audiomtrie tonale.
lectroencphalogramme.
tude du liquide cphalo-rachidien
5
4
3
2
1
QUESTION 60 (v. p. 1705)
A / VRAI OU FAUX ?
La rupture dun anvrisme artriel
est la cause la plus frquente
de lhmorragie mninge.
La ponction lombaire
est indispensable au diagnostic
dune hmorragie mninge.
Une tomodensitomtrie normale
limine formellement le diagnostic
dhmorragie mninge.
Devant un tableau clinique
vocateur dune hmorragie
mninge, la tomodensitomtrie
doit tre faite en urgence.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, lesquels
voquent une cphale lie une
hmorragie mninge ?
Dbut progressif.
Survenue la suite dun effort.
Intensit modre.
Association un syndrome mning.
Fbricule modre retarde.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Lhydrocphalie aigu nest jamais
prsente au stade initial
de lhmorragie mninge.
Le pronostic de lhmorragie
mninge est le mme au stade
du saignement initial et au stade
de rcidive de saignement.
Lischmie crbrale retarde
ou vasospasme post-hmorragique
nest pas toujours symptomatique.
Faire baisser la pression artrielle
est un principe de base du
traitement de lhmorragie mninge.
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , F V / B : F , F , V F / C : 2 , 4 , 5 .
P
R
A
T
I
C
I
E
N
L
A
R
E
V
U
E
D
U
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 4 / T O M E 5 4 N 1 4
Signes, diagnostic, traitement valuation B Purpura chez lenfant
et chez ladulte B Grands courants de la pense psychiatrique B
Alcool, psycho-actifs et substances illicites B Automdication
BVascularites ncrosantes
BUtilisation des cellules
souches adultes BPresse :
Tlvision et risque dobsit
Dpistage du cancer du sein
RFRENCES UNIVERSITAIRES
DE MMOIRE DE MDECIN La longue histoire de la drpanocytose OUVERTURES
V
a s c u l a r i t e s n c r o s a n t e s C
e l l u l e s s o u c h e s a d u l t e s
D
R
P A
N
O
C
Y
T
O
S E
L
a
R
e
v
u
e
d
u
P
r a
t i c
i e
n

3
0
s e
p
t e
m
b
r e
2
0
0
4
T o
m
e
5
4
N
1 4
( 1 5
0
9
- 1 6
2
4
)
Drpanocytose
IMONOGRAPHIEI
ACCROTRE LA QUALIT ET LESPRANCE DE VIE
Drpanocytose
Retrouvez
sur son site Internet
www.33docpro.com
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1722
Pneumologie Cardiologie
Il prcise les antcdents du patient, en ce qui concerne :
des facteurs de risque cardiovasculaire : ge, tabagis-
me, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, dia-
bte, antcdents familiaux, mnopause chez la
femme ;
des facteurs de risque de pathologie noplasique
thoracique: tabagisme, exposition professionnelle
lamiante ;
des antcdents thromboemboliques (phlbite, embolie
pulmonaire), ou des facteurs de risque de maladie
thromboembolique, acquis (alitement de plus dune
semaine, contexte de post-partum ou postopratoire,
maladie cancreuse, voyage prolong rcent notamment
en avion, accident vasculaire crbral, insuffisance
cardiaque, anticorps anti-cardiolipine) ou thrombophilie
dorigine gntique (facteur V Leiden ; mutation du
facteur II ; dficit en protine C, S, antithrombine ;
hyperhomocystinmie ; anomalie du fibrinogne) ;
des antcdents de maladie coronaire connue, ou de
douleurs angineuses nayant pas t signales.
Linterrogatoire prcise aussi les caractristiques de la
douleur :
le type de douleur : constrictive (coronaire), type de
brlure, ou fulgurante ;
le sige mdian et rtrosternal, postrieur (vertbral),
latrothoracique, apical ; son tendue : large ou trs
ponctuelle (non coronaire) ;
lirradiation : vers les paules, le maxillaire infrieur
et le bras gauche (voquant une origine coronaire),
postrieure (voquant une dissection aortique), ou
nvralgique C8-D1 (syndrome de Pancoast-Tobias) ;
son anciennet et sa dure : prolonge ou au contraire
trs brve (une douleur durant quelques secondes est
souvent nvralgique) ;
les circonstances dapparition et les facteurs dclenchants
ou attnuants, selon leffort, la position (pench en
avant, ou lors des changements de position), la prise
de trinitrine (qui soulage en 1 3 min les douleurs
dangor), la toux, la respiration (douleurs vertbrales,
paritales, pleurales ou pricardiques).
On recherche enfin des symptmes associs la douleur :
dyspne (parfois difficile diffrencier de la gne respi-
ratoire qui accompagne une douleur importante), toux,
expectoration, hmoptysie, palpitations, syncope ou
lipothymie, signes digestifs (nauses, douleurs abdomi-
nales), ou signes gnraux (fivre, amaigrissement).
lments dorientation
diagnostique
La douleur thoracique est un motif frquent de consultation.
La prise en charge diagnostique initiale est primordiale ;
en effet, les causes potentiellement svres, telles quune
ischmie myocardique aigu, doivent tre rapidement
reconnues pour tre traites.
Interrogatoire
Linterrogatoire tient une place majeure dans lorientation
diagnostique et le choix des examens complmentaires.
Douleur thoracique aigu
et chronique
DR Vincent COTTIN
1
, PR Jacques BEAUNE
2
, PR Jean-Franois CORDIER
1
1. Service de pneumologie,
2. Service de cardiologie, hpital Louis-Pradel, universit Claude-Bernard, BP Lyon-Montchat, 69394 Lyon Cedex 03.
Une douleur thoracique peut tre cause
par un grand nombre daffections cardiaques,
vasculaires, pleurales, pulmonaires, paritales,
ou digestives.
Les causes de douleur thoracique aigu
sont domines par linfarctus myocardique,
les syndromes coronaires aigus (angor instable),
la dissection aortique, lembolie pulmonaire,
la pricardite aigu, et le pneumothorax.
La pneumopathie aigu infectieuse,
la pleursie aigu et les causes abdominales
sont moins frquemment en cause.
Les douleurs thoraciques deffort sont domines
par langor ; les douleurs continues sont plus
souvent dorigine pleuro-pulmonaire ou paritale.
La conduite du diagnostic repose sur les donnes
de lanamnse et de lexamen clinique,
de la radiographie thoracique,
de llectrocardiogramme, et du dosage
des enzymes myocardiques, qui permettent
dorienter les ventuelles investigations
complmentaires. Les thrapeutiques
de revascularisation myocardique, dautant
plus efficaces quelles sont prcoces, justifient
un diagnostic prcoce de forte probabilit
daffection coronaire aigu, sans attendre
les dosages biologiques.
Examen physique
Il sattache rechercher des arguments en faveur :
dune affection cardiovasculaire : asymtrie de tension
artrielle ou de pouls priphrique (dissection aortique),
abolition des pouls priphriques ou souffles vasculaires
(artriopathie) ;
dune phlbite, ou dune embolie pulmonaire (signes
dinsuffisance ventriculaire droite aigu) ;
dune affection respiratoire : cyanose, hippocratisme
digital, syndrome de Claude Bernard-Horner, anomalie
la percussion ou lauscultation pulmonaire, syndrome
cave suprieur ou autre syndrome mdiastinal ;
dune cause paritale (douleur provoque la palpation)
ou rhumatismale (douleur la pression des apophyses
pineuses vertbrales ou lors des mouvements de la tte).
Examens paracliniques
Le bilan paraclinique comporte toujours un lectrocardio-
gramme (ECG), qui doit tre ralis le plus vite possible
en cas de douleur thoracique aigu, et une radiographie
thoracique de face et de profil. Un dosage des enzymes
myocardiques [transaminases ; cratine phosphokinase
(CPK et CPK-MB) ; troponines I et T; myoglobine] et
une gazomtrie artrielle sont des examens frquemment
ncessaires. Associs un interrogatoire prcis, ces examens
simples permettent, dans la grande majorit des cas,
dorienter le diagnostic (tableau I).
Diagnostic tiologique dune douleur
thoracique aigu
Ischmie myocardique
Lischmie myocardique secondaire lathrosclrose
coronaire est frquente chez ladulte de sexe masculin,
associant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovas-
culaire. Il sagit souvent dun patient connu pour un
angor, mais un infarctus myocardique peut tre rvla-
teur de la maladie coronaire. Le diagnostic doit gale-
ment tre voqu chez un sujet jeune en prsence dan-
tcdents familiaux ou de toxicomanie la cocane. En
prsence dune douleur thoracique aigu, ce diagnostic
doit tre voqu en priorit, du fait de sa gravit poten-
tielle (la mortalit prcoce de linfarctus myocardique en
labsence dhospitalisation est estime 25 %), et de sa
frquence (en service durgence, une douleur thoracique
aigu correspond un infarctus myocardique chez 15%
des patients et un angor instable chez 30%).
1. Angor instable ou syndrome coronaire aigu
La douleur dangine de poitrine est habituellement
constrictive, ou dcrite comme une sensation de pesanteur
sur la poitrine, mais il peut sagir plus rarement dune
sensation de brlure intense, ou dune dyspne sans
relle douleur ressentie (blockpne). La douleur sige en
rgion sous-sternale, mdiane, avec parfois une irradiation
postrieure, vers les paules ou labdomen. Lirradiation
de la douleur dans le membre suprieur gauche, classique,
est un signe qui manque la fois de sensibilit et de sp-
cificit pour tablir lorigine coronaire de la douleur
(une douleur dorigine digestive ou pleurale pouvant par
exemple irradier dans les membres suprieurs).
DOUL E UR T HOR ACI QUE AI GU E T CHRONI QUE
Douleur aigu Douleur chronique
Causes cardiaques
Angor instable Angor stable
Infarctus myocardique Pricardite chronique
constrictive
Cardiomyopathie obstructi-
ve
Rtrcissement aortique
Causes vasculaires
Dissection aortique Maladie thromboembolique
Embolie pulmonaire chronique
Infarctus pulmonaire
Hypertension artrielle
pulmonaire primitive
Causes pleuro-pulmonaires
Pneumothorax Pleursie chronique
Pneumopathie aigu Tumeurs pleurales
Pleursie aigu Cancer bronchique
Tumeur du mdiastin
Cause paritale
Fracture costale Tumeur costale
Nvralgie radiculaire Tumeur vertbrale
Arthrite chondro-costale Spondylodiscite infectieuse
Zona Douleurs post-zostriennes
Nvralgie, neurinome
Sarcome des parties molles
Abcs tuberculeux
Myosite
Causes digestives
Rupture sophagienne Hernie hiatale
Syndrome de Mallory-Weiss Cancer de lsophage
Pancratite aigu Ulcre gastro-duodnal
sophagite Affections hpato-biliaires
Perforation d'ulcre Pancratite chronique
Cholcystite aigu Cancer pancratique
Reflux gastro-sophagien
Spasme sophagien
Autres causes
Douleur iatrognique Douleur psychogne
mdicamenteuse
Douleur psychogne
Principales causes de douleur
thoracique aigu ou chronique
TABLEAU I
qui apparat ds la premire heure des douleurs. Londe Q de
ncrose napparat qu partir de la 6
e
heure. Les signes
lectriques sont parfois absents ; une hospitalisation dur-
gence doit donc tre dcide en cas de douleur trs vocatrice,
mme si llectrocardiogramme est peu contributif.
La cytolyse permet de diffrencier linfarctus de langor
instable, notamment en labsence donde Q (infarctus
sous-endocardique). Le dosage le plus sensible (mais
peu spcifique) est celui de la myoglobine, surtout utile
en cas de douleur voluant depuis moins de 2 heures. Le
diagnostic est confirm par llvation des CPK (et de
lisoenzyme CPK-MB) et surtout de la troponine I ou T,
trs spcifique, mais qui ne slve qu partir de la 4
e
heure
(avec un maximum la 24
e
heure). Le taux des troponines
cardiaques I et T reste lev pendant plusieurs jours
aprs linfarctus, mais ne permet pas le diagnostic de
rcidive prcoce dinfarctus. Il faut cependant signaler
la possibilit de faux positifs (lsion myocardique non
ischmique ou ischmique infraclinique) et de faux
ngatifs du dosage des troponines dans la conduite du
diagnostic de linfarctus myocardique ; cela indique quil
ne faut pas carter ce diagnostic sur le dosage dune
seule enzyme myocardique. La meilleure stratgie pour
le choix des enzymes myocardiques doser en service
durgence (par exemple CPK et troponine demble, ou
CPK-MB demble mais troponine uniquement en cas
de risque lev) nest pas encore dfinie.
Dissection aortique
La douleur de la dissection aortique aigu ou dun an-
vrisme aortique expansif rsulte de la stimulation des
terminaisons nerveuses situes dans ladventice de
laorte. La douleur dbute brutalement, devient rapidement
extrmement intense, ncessitant de fortes doses danal-
gsiques, et dure plusieurs heures. Elle est ressentie au
centre de la cage thoracique, avec une irradiation dorsale
ou lombaire, selon le site de la dissection, et nest pas
modifie par la position ni la respiration.
Lexamen clinique recherche une diminution ou une abo-
lition des pouls priphriques, un souffle dinsuffisance
aortique aigu, des signes neurologiques focaliss, des
signes de collapsus, de tamponnade, ou dhmothorax. La
radiographie thoracique montre un largissement du
mdiastin suprieur, avec parfois un aspect en double
contour de laorte. Llectrocardiogramme est peu perturb,
avec des troubles non spcifiques de la repolarisation,
sauf en cas de dissection coronaire associe (ncrose myo-
cardique). Lchocardiographie transsophagienne en
urgence contribue trs souvent au diagnostic en montrant
la dissection de laorte thoracique ascendante, ou des signes
indirects (insuffisance aortique, panchement pricardique).
Cest surtout le scanner thoracique ou langio-IRM en
urgence qui permettent de confirmer le diagnostic.
Pricardite aigu
Le pricarde tant peu innerv, on admet que la douleur
des pricardites est surtout due linflammation associe
Une douleur angineuse aigu survenant au repos fait
voquer un syndrome coronaire aigu, qui impose une
hospitalisation immdiate en service de soins intensifs,
notamment sil existe un contexte vocateur : patient
ayant un angor connu et (ou) prsentant de multiples
facteurs de risque. On parle dangor spontan prolong
si la douleur dure plus de 15 min.
Comme langor de repos, langor deffort de novo
(apparu depuis moins dun mois pour des efforts
modestes), langor crescendo (modification brutale et
rapide dun angor deffort ancien, survenant pour des
efforts minimes, avec une douleur plus intense et plus
prolonge), et langor de post-infarctus immdiat (dans
les 3 semaines suivant lpisode initial) sont des formes
cliniques dangor instable.
Llectrocardiogramme montre des anomalies dans 80 %
des cas, avec le plus souvent des signes dischmie
sous-endocardique (sous-dcalage de ST) en priode de
crise, et dischmie sous-picardique (onde T ngative
pointue et symtrique) en dehors des crises. Les
enzymes myocardiques sont habituellement normales ;
toutefois une lvation modre de la troponine I en lab-
sence de toute autre lvation des enzymes myocardiques
est frquente, et reprsente un facteur de mauvais pro-
nostic [le risque relatif de mortalit 6 semaines est de
1,8 (0,5-6,7) pour une troponine I comprise entre 0,4 et
1 mg/L et de 3,5 (1,2-10,6) pour une troponine I compri-
se entre 1 et 2 g/L].
Le diagnostic de langor instable est crucial, car il sagit
dun tat clinique fort potentiel volutif, dont la prise
en charge approprie permet dviter lvolution vers
linfarctus myocardique dans 90 % des cas. Si la douleur
initiale est vocatrice, lhospitalisation pour surveillan-
ce est justifie mme si la douleur cde spontanment et
si llectrocardiogramme est peu perturb.
2. Infarctus du myocarde
Linfarctus myocardique succde dans la moiti des cas
un angor instable. La douleur est similaire celle de
langor, mais elle dure plus longtemps (plus de 30 min),
est plus intense, irradie largement (cou, mchoire, paule,
bras gauche), nest pas soulage par le repos ou la trinitrine;
elle est parfois associe des nauses ou un hoquet,
notamment en cas de ncrose myocardique postrieure.
La douleur peut manquer (15 20 % des cas), notamment
chez les sujets gs ou diabtiques. Lexamen clinique
recherche des signes en faveur dune complication :
apparition dun bruit de galop, dun souffle dinsuffisance
mitrale (dysfonction ou rupture de pilier, perforation
septale), de rles crpitants des bases pulmonaires, dun
trouble du rythme, voire dun collapsus.
Le diagnostic est confirm par les modifications lectriques,
et llvation des enzymes myocardiques. Le signe lectrique
essentiel est un sus-dcalage de ST, convexe vers le haut,
pouvant englober londe T (onde de Pardee), traduisant
une ischmie transmurale importante; il est remplac dans
20 % des cas par un sous-dcalage de ST (ischmie sous-
endocardique). Cet aspect peut manquer initialement, et il est
souvent prcd par une onde T positive ample et pointue,
de la plvre paritale adjacente, expliquant que les pri-
cardites non inflammatoires (au cours de linsuffisance
rnale, de linfarctus myocardique, de la tamponnade
pricardique) sont peu douloureuses, contrairement aux
pricardites aigus infectieuses. La douleur est souvent
constrictive, assez brutale, prolonge, rtrosternale, pr-
cordiale, parfois latro-thoracique, avec une irradiation
dans lpaule, ou parfois le creux pigastrique. Elle est
aggrave par la toux, linspiration profonde, le dcubitus
dorsal, les changements de position, parfois la dglutition,
et attnue en position assise, pench en avant ; elle
nest pas modifie par leffort. Il peut sy associer de la
fivre, une toux, ou une dyspne. Le frottement pricar-
dique systolo-diastolique est inconstant mais pathogno-
monique; il est mieux peru en position assise, buste pench
en avant. Lexamen recherche des signes de tamponnade,
rares en prsence dune douleur thoracique aigu. Dans
les pricardites aigus virales, on retrouve souvent un
syndrome pseudo-grippal ou une infection ORL dans les
semaines qui prcdent.
Si lpanchement est abondant, la radiographie thoracique
montre un largissement de lombre cardiaque, avec
signe du recouvrement hilaire (le hile nest plus visible
car englob dans lpanchement pricardique) ; un com-
blement du cul-de-sac pleural est frquent. Llectro-
cardiogramme montre des troubles de repolarisation diffus,
volutifs, une tachycardie sinusale, et dans 30 50 %
des cas un sous-dcalage de PQ caractristique, et (ou)
un sus-dcalage en selle de chameau du segment ST.
Cest lchographie cardiaque qui confirme le diagnostic,
montrant un panchement pricardique, qui peut cependant
manquer (pricardite sche ).
Embolie pulmonaire
La douleur thoracique de lembolie pulmonaire priphrique
est lie lirritation pleurale en cas dinfarctus pulmonaire ;
il sagit alors dune douleur latro-thoracique, de caractre
pleural. En cas dembolie massive, la douleur (plutt
rtrosternale) serait lie lhypertension artrielle pulmo-
naire aigu. Le diagnostic est voqu sur un contexte
vocateur, des signes de phlbite, et en cas dembolie
proximale des signes cliniques dinsuffisance cardiaque
droite et des signes lectriques de cur pulmonaire aigu
(dviation axiale droite, aspect S1Q3S3, bloc de branche
droit rcent, troubles de repolarisation dans les drivations
prcordiales droites). Lexistence dune hypoxmie avec
hypocapnie, frquente, nest ni constante ni spcifique.
La radiographie thoracique peut montrer une opacit
triangulaire base pleurale, avec raction pleurale et
ascension de la coupole diaphragmatique, et des atlec-
tasies en bandes des bases en cas dembolie priphrique
avec infarctus pulmonaire, ou exceptionnellement une
hyperclart parenchymateuse pulmonaire ou localise
avec dilatation de lartre pulmonaire au niveau du hile
en cas dembolie proximale (signe de Westermark).
En prsence de signes cliniques de gravit, lchocardio-
graphie est utile, montrant une dilatation des cavits
droites, un mouvement septal paradoxal, et visualisant
rarement le thrombus dans les cavits droites ou les
troncs des artres pulmonaires. Le diagnostic est confirm
par langioscanner thoracique acquisition spirale
volumique ralis en urgence.
En cas dembolie pulmonaire sans signes de gravit, le
diagnostic peut tre confirm par la scintigraphie pulmo-
naire de ventilation et de perfusion (interprtable surtout
en labsence dantcdent cardiorespiratoire), langio-
scanner thoracique (avec quelques faux ngatifs en cas
dembolie sous-segmentaire), et lchographie avec
doppler veineux des membres infrieurs (dont la ngativit
nlimine pas le diagnostic dembolie pulmonaire) ; le
taux des D-dimres a une valeur prdictive suprieure
95% lorsquil est ngatif.
Pneumothorax pneumomdiastin
Il sagit dune douleur latro-thoracique, brutale, spon-
tane, en coup de poignard , augmente par linspira-
tion profonde et la toux. Le diagnostic est voqu par
lexamen clinique, qui met en vidence un silence
auscultatoire unilatral, et est rapidement confirm par
la radiographie thoracique. En cas de pneumothorax
partiel ou de pneumothorax complet peu rtract, le
diagnostic radiologique peut tre facilit par la ralisa-
tion dun clich en expiration force.
Le pneumomdiastin se manifeste par une douleur
rtrosternale aigu, et saccompagne rapidement dem-
physme sous-cutan de la base du cou. La radiographie
peut montrer un aspect de double contour du bord
gauche du cur.
Pneumopathie infectieuse aigu
La douleur thoracique qui accompagne la pneumopathie
infectieuse aigu est parfois brutale, dcrite comme un
point de ct . Le diagnostic est voqu par le contexte
qui associe de la fivre avec frissons, un foyer de rles
crpitants associ parfois un souffle tubaire. La radio-
graphie thoracique confirme le diagnostic, en montrant
une condensation alvolaire avec bronchogramme
arique, souvent systmatise. Une douleur thoracique
aigu est possible mais moins frquente au cours des
pneumopathies atypiques lies aux agents intracellulaires
(Chlamydia, Mycoplasma, Legionella).
Pleursie aigu
Une pleursie, notamment de nature infectieuse, peut se
traduire par une douleur thoracique aigu dinstallation
parfois trs brutale. Il sagit dune douleur latro-thora-
cique, augmente par la toux, linspiration profonde, et
les changements de position. La douleur saccompagne
souvent dune toux sche galement dclenche par les
changements de position, et dune dyspne si lpanchement
rarement un infarctus myocardique. Des douleurs tho-
raciques ont galement t dcrites aprs prise de nif-
dipine, et de drivs nicotiniques (en gommes mcher
ou en patchs transdermiques).
Douleur psychogne
La douleur thoracique dorigine psychogne est fr-
quente. Son diagnostic est difficile, et repose la fois
sur les caractres de la douleur et llimination des
causes organiques. Il sagit le plus souvent de douleurs
fugaces type de piqre, souvent migratrices. Il peut
galement sagir dune sensation dcrite comme une
oppression thoracique, parfois une relle douleur, de
sige prcordial ou diffus, et de dure variable; presque
toujours, la douleur nest pas relie lexercice, et varie
lentement en intensit. Parfois, au contraire, il sagit
dune douleur vive, fugace, punctiforme, situe prcis-
ment proximit du mamelon gauche. Lassociation
une anxit, une dyspne, des palpitations, des sueurs,
est habituelle. Lexamen clinique, radiologique et lectro-
cardiographique rpt est normal.
Diagnostic tiologique dune douleur
thoracique chronique
Une douleur dvolution chronique (ou une douleur
aigu ou subaigu rcidivante) fait voquer aussi
dautres diagnostics, mais il faut toujours liminer les
causes cardio-vasculaires et pleuro-pulmonaires, qui
restent les plus graves.
Douleur dorigine cardio-vasculaire
1. Angor stable deffort
La douleur dangine de poitrine est habituellement
constrictive, ou dcrite comme une sensation de pesanteur
sur la poitrine, mais il peut sagir plus rarement dune
sensation de brlure intense, ou dune dyspne sans relle
douleur ressentie (blockpne). La douleur de langor stable
deffort est typiquement augmente par leffort, les tats
motionnels, le froid, mais nest pas modifie par la
toux, la respiration, ni les mouvements. La douleur cde
en 5 30 minutes avec le repos, et en 5 minutes environ
avec la trinitrine sublinguale. Elle sige en rgion sous-
sternale, mdiane, avec parfois une irradiation post-
rieure, vers les paules ou labdomen. En phase doulou-
reuse, llectrocardiogramme montre des troubles de la
repolarisation. Llectrocardiogramme intercritique peut
tre strictement normal. Le diagnostic est confirm par
llectrocardiogramme deffort, qui permet dapprcier
la gravit de lischmie myocardique et guide les indica-
tions thrapeutiques. La coronarographie est propose
en cas de critres de gravit lpreuve deffort.
Langor de primo-dcubitus et langor post-prandial
sont inclus dans langor stable deffort mais tmoignent
est abondant. Lexamen recherche une matit, une abolition
du murmure vsiculaire, et un frottement pleural (lorsque
lpanchement est peu abondant). Cest la radiographie
thoracique qui confirme le diagnostic, montrant une
opacit dense, masquant lombre des ctes, dclive, et
de limite suprieure concave en haut et en dedans. La
conduite du diagnostic tiologique ncessite dabord
lanalyse du contexte clinique et du liquide pleural obtenu
par la ponction pleurale.
Douleur dorigine digestive
Plus rarement, la douleur thoracique aigu peut tre lie
une cause digestive. La proximit du cur et de lso-
phage expliquent que les caractristiques cliniques des
douleurs dorigine cardique et oesophagienne sont trs
proches. Lorigine digestive de la douleur peut parfois
tre voque, en cas dantcdent de reflux gastro-so-
phagien ou de reflux associ la douleur, defficacit du
traitement anti-acide ou par inhibiteurs de la pompe
protons. La rupture sophagienne spontane (syndrome
de Boerhaave) est voque en prsence dune douleur
rtrosternale ou pigastrique, accompagne dune dyspne
et dun emphysme sous-cutan au niveau sus-sternal.
Le syndrome de Mallory-Weiss correspond une dila-
cration de la muqueuse du bas sophage et du cardia ;
il est suspect en cas de douleur thoracique rtrosternale
associe des hmatmses et succdant dimportants
efforts de vomissement. La pancratite aigu est respon-
sable dune douleur pigastrique transfixante, parfois
pseudo-coronaire. La perforation dulcre gastro-duodnal
(notamment du cardia), loesophagite, ltranglement de
hernie hiatale, la cholcystite aigu, sont dautres causes
possibles de douleur projection thoracique. Le spasme
sophagien et le reflux gastro-sophagien sont des
causes frquentes de douleur thoracique aigu non coronaire.
Douleur dorigine paritale
Les douleurs de fracture costale sont facilement voques
dans un contexte post-traumatique (la fracture costale peut
alors tre associe un pneumo- ou hmothorax) ; elles
peuvent galement, comme les douleurs musculaires inter-
costales (dchirure musculaire traumatique), tre causes
par de violents efforts de toux. Les douleurs nvralgiques
radiculaires sont voques devant leur caractre positionnel
(mobilisation rachidienne) et leur irradiation en hmi-
ceinture. Les douleurs dorigine chondrocostale (arthrite
chondrocostale ou syndrome de Tietze) sont reproduites
par la palpation des cartilages chondro-costaux, qui sont
parfois le sige dune tumfaction localise.
Douleur thoracique iatrognique
Des douleurs thoraciques peuvent survenir aprs la prise
de sumatriptan (antimigraineux) ; elles correspondent
souvent dune atteinte coronaire svre.
2. Autres causes cardio-vasculaires
Des douleurs thoraciques chroniques pseudo-angineuses
peuvent se rencontrer au cours de la cardiomyopathie
hypertrophique, du rtrcissement aortique, et de lhyper-
tension artrielle pulmonaire (notamment lhypertension
artrielle pulmonaire primitive, dont le niveau peut tre
trs lev) . Le diagnostic est port par lchocardiographie.
La pricardite chronique est plus souvent rvle par
des signes dadiastolie (hpatalgies deffort, dme des
membres infrieurs) que par des douleurs thoraciques.
Lexamen recherche une turgescence jugulaire avec
reflux hpato-jugulaire. Linterrogatoire recherche un
antcdent de pricardite aigu, de radiothrapie thoracique,
de tuberculose. Le diagnostic est confirm par lcho-
graphie cardiaque, et surtout le cathtrisme cardiaque
droit qui montre un profil hmodynamique caractris-
tique (dip plateau).
Douleurs dorigine pleuro-pulmonaire
ou mdiastinale
Les pleursies chroniques peuvent occasionner une dou-
leur latro-thoracique chronique, la douleur tant dau-
tant plus importante que lpanchement pleural est peu
abondant. Une douleur thoracique intense, insomniante,
doit faire voquer un msothliome ou un cancer pleural
primitif, notamment sil existe une exposition lamian-
te, une rtraction hmithoracique, et une opacit pleura-
le mamelonne la radiographie thoracique. Les pleur-
sies mtastatiques sont plus frquentes, mais en gnral
moins douloureuses.
Une douleur chronique peut rvler un cancer bronchique,
traduisant une compression nerveuse, une pleursie, une
pricardite, ou un envahissement parital. Les tumeurs
apicales peuvent donner lieu un syndrome de
Pancoast-Tobias, pouvant associer syndrome de Claude
Bernard-Horner (myosis, ptosis, nophtalmie) par
atteinte du ganglion stellaire sympathique, ostolyse de
la premire cte, et nvralgie cervico-brachiale C8-D1.
La douleur thoracique chronique est un mode frquent
de rvlation des tumeurs et adnopathies malignes du
mdiastin; elle peut alors sassocier un syndrome cave
suprieur, une paralysie rcurrentielle gauche, une para-
lysie phrnique, une dysphagie, etc.
Ces diffrents diagnostics sont voqus par la radiogra-
phie et la tomodensitomtrie thoraciques.
Plus rarement, une douleur chronique peut traduire une
maladie thromboembolique, une douleur squellaire
dun infarctus pulmonaire ou dune pneumopathie
aigu, ou une exceptionnelle hypertension artrielle pulmo-
naire primitive (douleurs pseudo-angineuses avec dyspne
deffort chez un sujet jeune).
Douleur dorigine paritale
Les principales causes sont lies une atteinte costale
(fracture, mtastase osseuse, mylome multiple), vertbrale
(tumeur vertbrale, tumeur du contenu rachidien, spondylo-
discite infectieuse), nerveuse (algies post-zostriennes,
compression radiculaire, neurinome), ou des parties molles
(sarcome des parties molles, abcs froid tuberculeux,
myosite). Le diagnostic est apport par la radiographie
(gril costal), la tomodensitomtrie thoracique, et limagerie
par rsonance magntique.
Le zona thoracique est responsable de douleurs type
de brlures, sigeant dans un ou plusieurs territoires
mtamriques contigus, en hmiceinture; les douleurs pr-
cdent de quelques jours lruption rythmateuse puis
vsiculaire qui survient par pousses successives au
niveau du mme territoire et permet le diagnostic; des
frissons, de la fivre, et des myalgies sont parfois pr-
sents lors de la priode pr-ruptive.
Douleurs thoraciques dorigine digestive
Le diagnostic repose sur les symptmes digestifs associs
(hypersialorrhe, hoquet, dysphagie), la palpation abdo-
minale, et selon les cas, lsophago-gastroscopie (hernie
hiatale, cancer de lsophage, ulcre gastrique sous-
cardial), lchographie abdominale (affections hpato-
biliaires), la tomodensitomtrie abdominale (pancratite
chronique, cancer pancratique), la pH-mtrie (reflux
gastro-sophagien), ou la manomtrie sophagienne
(spasme sophagien).
Douleurs thoraciques psychognes
et idiopathiques
Il sagit le plus souvent dune douleur punctiforme, pr-
cordiale, non influence par les mouvements et les
efforts. Lexamen clinique, la radiographie thoracique et
llectrocardiogramme percritique sont normaux. Ce
diagnostic nest retenu quaprs limination des causes
organiques.
Conduite du diagnostic
Le mode dvolution aigu ou chronique est le principal
lment dorientation clinique, les causes voquer
tant distinctes (tableau I).
Identifier les situations durgence
En prsence dune douleur thoracique aigu, lenjeu de
lvaluation initiale est didentifier les situations qui
mettent en jeu le pronostic vital et ncessitent un traitement
durgence : infarctus myocardique, dissection aortique,
embolie pulmonaire, et, avec un moindre degr durgence,
pricardite aigu et pneumothorax. Une douleur thora-
cique aigu, mme intermittente et survenant chez un
sujet jusque-l en parfaite sant, peut traduire une ischmie
myocardique ou une embolie pulmonaire rcidivante.
Lexamen recherche donc en priorit des signes cliniques
de gravit (tableau II), et en particulier les signes de collapsus
cardio-vasculaire (hypotension artrielle, tachycardie,
ratoire aigu, la conduite du diagnostic part dun recueil
dtaill de lanamnse et dun examen clinique complet.
Les donnes de llectrocardiogramme sont alors dter-
minantes. Le diagnostic dinfarctus myocardique est
rapidement tabli si llectrocardiogramme montre un
sus-dcalage caractristique du segment ST. En prsence
dune onde Q dau moins 0,04 s (non connue antrieure-
ment) dans au moins 2 drivations, la probabilit lectrique
dinfarctus myocardique aigu est de 75%; en cas de sus-
dcalage du segment ST dau moins 1 mm (non connu
antrieurement), la probabilit dinfarctus myocardique
est de 80 % ; en cas de sous-dcalage dau moins 1 mm
du segment ST ou dinversion des ondes T (non connus
antrieurement) dans au moins deux drivations, la pro-
babilit dinfarctus myocardique aigu est denviron 20 %.
Dautres algorithmes ont t proposs afin destimer la
probabilit a priori dangor instable ou dinfarctus myo-
cardique daprs les caractres cliniques de la douleur et
les signes lectrocardiographiques (tableau III). Cela
justifie ladmission urgente en service de soins intensifs
de tout patient prsentant une suspicion clinique din-
farctus et de signes lectrocardiographiques vocateurs
pleur, polypne, oligurie, cyanose des extrmits) ou
dinsuffisance respiratoire aigu (polypne ; cyanose ;
tirage intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire ; asyn-
chronisme thoraco-abdominal) qui ncessitent un traitement
spcifique (expansion volmique, inotropes, oxygno-
thrapie, ventilation non invasive ou invasive). ce
stade, la description de la douleur (coronaire ou non),
lexamen clinique (avec notamment recherche des pouls
priphriques, mesure de la tension artrielle aux deux
bras, et recherche de signes dinsuffisance cardiaque
droite), llectrocardiogramme et la radiographie thoracique
permettent le plus souvent dorienter le diagnostic vers
un infarctus myocardique, une dissection aortique, ou
une embolie pulmonaire. Le dosage des enzymes myo-
cardiques est systmatique. Selon lorientation clinique
et la disponibilit des examens complmentaires sont
raliss en urgence un angioscanner thoracique (embolie
pulmonaire grave, dissection aortique), une chographie
cardiaque transthoracique (embolie pulmonaire grave)
ou transsophagienne (dissection aortique) ou une
angio-IRM (dissection aortique).
Conduire le diagnostic dune douleur
thoracique aigu
En labsence de signes de choc ou dinsuffisance respi-
Signes cliniques
Urgence vitale immdiate
arrt respiratoire
arrt circulatoire
choc
Signes prcurseurs durgence vitale
hypotension artrielle
bradypne
tirage, signes dpuisement respiratoire
marbrures
pleur
sueurs, polypne superficielle
troubles de la vigilance, confusion mentale
extrmits froides et cyanoses
oligurie
Signes lectrocardiographiques
Urgence vitale immdiate
asystolie
tachycardie ou fibrillation ventriculaire
dissociation lectromcanique
bloc auriculo-ventriculaire complet
Caractres de la douleur Probabilit Probabilit
et signes sur lECG dangor dinfarctus
instable myocardique
Douleur typique dinfarctus, 95% 95%
et sus-dcalage de ST ou signes
dinfarctus postrieur
Douleur typique dinfarctus 20-50% 10-50%
et sous-dcalage de ST
Douleur typique dinfarctus, 20-50% 10-50%
et maladie coronaire connue
ou insuffisance cardiaque aigu
Douleur typique prolonge 5-20 % 1-10%
(> 30 min) sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Douleur atypique prolonge, 5-20% 1-10%
maladie coronaire connue,
sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Douleur typique non prolonge, < 5 % < 1%
llectrocardiogramme
Douleur atypique prolonge, < 5% < 1%
llectrocardiogramme
Symptmes et valuation clairement < 1% < 1%
en faveur dune cause non cardiaque
Daprs Kontos MC, Jesse RL. Evaluation of the emergency department chest pain
patient. Am J Cardiol 2000 ; 85 : 32-39B, modifi).
Probabilit dangor instable et dinfarctus
myocardique selon les signes cliniques
et lectrocardiographiques
TABLEAU III
Principaux signes cliniques
et lectrocardiographiques
durgence vitale
TABLEAU II
dischmie, telles des anomalies des ondes T ou des
modifications du segment ST.
Le diagnostic dinfarctus myocardique conduit une
revascularisation coronaire en urgence, par thrombolyse
intraveineuse ou angioplastie coronaire percutane (en
labsence de contre-indication). Si la prsentation clinique
et les signes lectrocardiographiques sont vocateurs
dangor instable, un traitement mdical doit tre dbut
demble, sous surveillance lectrocardioscopique, tandis
que la conduite du diagnostic est poursuivie; ce traitement
associe aspirine, hparine intraveineuse, ou un antagoniste
du rcepteur pour la glycoprotine plaquettaire IIb/IIIa,
ainsi quun -bloqueur et (ou) un driv nitr. Le repos au
lit est conseill lorsque la douleur thoracique persiste.
En labsence danomalies lectrocardiographiques notables,
la probabilit dinfarctus myocardique est faible : 4 %
chez un patient ayant une insuffisance coronaire connue,
2% en labsence dantcdent, moins de 1% en labsence
de facteur de risque. Une douleur thoracique aigu dont
la description voque lorigine coronaire doit conduire
une surveillance mdicale, avec ralisation rgulire
dun lectrocardiogramme et dun dosage des enzymes
myocardiques (CPK et troponine I), et si possible sur-
veillance lectrocardioscopique. Aprs une priode
dobservation, des explorations complmentaires peuvent
tre proposes (lectrocardiogramme avec preuve deffort,
scintigraphie myocardique, chocardiographie de
stress , voire coronarographie et test au Mthergin) si la
probabilit clinique de lorigine coronaire est leve
(douleur angineuse prolonge, plus intense, et nitro-
rsistante chez un patient ayant une maladie coronaire
connue; douleur vocatrice chez un patient prsentant
plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire) et si la
douleur thoracique a cd et si le dosage des enzymes
myocardiques est normal. Llectrocardiogramme deffort
est le meilleur moyen non invasif dvaluer la probabilit
de maladie coronaire chez les patients dont la douleur
thoracique a cess (et qui prsentent llectrocardio-
gramme un segment ST dont les modifications sont inter-
prtables lors de lpreuve deffort).
Lorsque la description clinique de la douleur et llec-
trocardiogramme ne sont pas en faveur de lorigine
coronaire, lembolie pulmonaire et la dissection aor-
tique doivent tre voques en priorit, et confirmes en
urgence (voir ci-dessus). Le pneumothorax, la pneumo-
pathie aigu, et la pleursie, sont rapidement diagnostiqus
par la radiographie thoracique. Les causes paritales
sont voques cliniquement; les radiographies osseuses
(gril costal) sont utiles. Les causes digestives sont sou-
vent de diagnostic plus difficile ; elles sont confirmes
par lsophago-gastroscopie, le dosage des enzymes pan-
cratiques, lchographie abdominale ou le scanner abdo-
minal, examens qui ne sont raliss que lorsque lorigine
coronaire ou vasculaire de la douleur thoracique a t
exclue.
Les douleurs thoraciques aigus rcidivantes posent des
problmes diagnostiques particuliers. Les causes graves
sont alors moins souvent en cause, mais il faut signaler
la possibilit dpisodes rpts dembolie pulmonaire ;
un infarctus myocardique et mme une dissection aortique
peuvent se prsenter comme une douleur thoracique
aigu rcidivante.
Conduire le diagnostic dune douleur
thoracique chronique
Aucun aspect clinique nest spcifique dune des causes
de douleur thoracique; chacune des conditions patholo-
giques en cause peut revtir diffrents aspects cliniques.
Linformation issue de linterrogatoire et de lexamen
clinique doit tre utilise pour hirarchiser les diff-
rentes causes de douleur thoracique, pour un patient
donn, en tenant compte de la probabilit de cette affection
chez une personne de mmes ge, sexe, et antcdents.
Par exemple, le diagnostic dangor ne doit pas tre limin
demble chez un homme dun cinquantaine dannes,
fumeur et hypercholestrolmique, mme si les caract-
ristiques de la douleur ne sont pas typiques; loppos,
la probabilit quune douleur thoracique mme typique-
ment coronaire corresponde effectivement un angor
est faible si elle survient chez une jeune femme sans
antcdents ni facteur de risque.
Mme si lischmie myocardique se traduit habituelle-
ment par des modifications lectrocardiographiques,
llectrocardiogramme est souvent normal entre les
crises; il est mme parfois normal en priode de douleur.
La prsence dun segment ST sous-dcal, descendant,
ou rectiligne, durant une douleur thoracique augmente
considrablement la probabilit de lorigine coronaire
de la douleur. Llectrocardiogramme dexercice montre
des anomalies chez 50 80 % des patients souffrant
dinsuffisance coronaire symptomatique: cet examen
comporte donc des faux ngatifs. A loppos, des ano-
malies sont retrouves llectrocardiogramme deffort
chez 10 15% des patients sans maladie coronaire (faux
positifs). Les limites de cet examen doivent tre connues
pour la conduite du diagnostic, qui doit tenir compte en
priorit de la probabilit clinique de maladie coronaire.
Les rsultats de la scintigraphie myocardique au thal-
lium sont habituellement bien corrls ceux de llec-
trocardiogramme deffort ; cet examen peut apporter une
information indpendante utile au diagnostic des insuf-
fisances coronaires de diagnostic difficile. Mme aprs
un lectrocardiogramme deffort et une scintigraphie myo-
cardique normaux, le risque de maladie coronaire reste
voisin de 30% chez un sujet dge moyen prsentant une
douleur coronaire typique. Si un diagnostic absolu est
ncessaire, la coronaroventriculographie reprsente
lexamen de rfrence pour affirmer ou infirmer lexis-
tence dune maladie coronaire hmodynamiquement
significative ; la prsence de lsions coronaires anato-
miques ne permet cependant pas daffirmer que les st-
noses coronaires sont responsables des douleurs.
loppos, la coronarographie (avec test au Mthergin)
est parfois normale chez des sujets ayant pourtant des
douleurs thoraciques vocatrices dune origine coronaire.
Cette situation se rencontre plus frquemment chez la
femme. Dans cette situation a t mise lhypothse
une radiographie thoracique, un lectrocardiogramme,
un scanner thoracique, une chographie cardiaque,
des radiographies osseuses, parfois une scintigraphie
osseuse, une sophago-gastroscopie, une chographie
abdominale, un scanner abdominal, ou une IRM thora-
cique. Le choix des investigations complmentaires est
guid par les lments dorientation clinique. I
dune ischmie myocardique, qui pourrait tre conscutive
des anomalies de la rponse mtabolique au stress et
de la vasodilatation de la microvascularisation coronaire.
lavenir, ces anomalies pourraient tre dtectes par
des techniques dimagerie fonctionnelle comme la
spectroscopie par rsonance magntique nuclaire (au
phosphore 31).
Une fois exclue lorigine coronaire de la douleur, les
autres causes sont habituellement de diagnostic plus
ais. Les investigations complmentaires utiles comportent
La clinique oriente le diagnostic, en prcisant
les caractristiques de la douleur, son mode
volutif, et les antcdents.
En prsence dune douleur thoracique aigu,
linterrogatoire recherche en priorit
des arguments pour lorigine coronaire
de la douleur. Lexamen clinique recherche
dabord des signes cliniques de collapsus
cardio-vasculaire ou dinsuffisance respiratoire
aigu, une asymtrie des pouls priphriques
ou de la tension artrielle, et des signes
dinsuffisance cardiaque droite.
Les principales causes de douleur thoracique
aigu peuvent tre diagnostiques
par la clinique, un lectrocardiogramme,
une radiographie thoracique, et un dosage
denzymes myocardiques. En cas de dissection
aortique ou dembolie pulmonaire, le diagnostic
est confirm par langioscanner thoracique,
lchographie cardiaque transthoracique ou
transsophagienne, ou langio-IRM.
Langor est la premire cause de douleur
thoracique chronique; le diagnostic
en est parfois difficile, et repose sur la clinique,
llectrocardiogramme de repos et deffort,
la scintigraphie myocardique, et parfois
la coronarographie. Les causes pleuro-pulmonaires
de douleur chronique sont mises en vidence
par la radiographie et le scanner thoraciques.
Delahaye JP. Cardiologie pour le praticien. Paris : Masson,
2
e
dition, 2000.
POUR EN SAVOIR PLUS
Mise au point
Le Dr Franois Becker, professeur associ de mdecine
vasculaire la facult de mdecine de Besanon, nous
a fait remarquer juste titre que larticle intitul
Surveillance des porteurs de prothse vasculaire
par le Dr Pascal Desgranges, paru dans le n
o
10 de
La Revue du Praticien (2002 ; 52 : 1155-7) comportait
des emprunts qui dpassaient trs largement la simple
citation. Le texte du Dr Becker qui a servi de modle,
sans tre mentionn dans les rfrences, est un chapitre
intitul Surveillance angiologique aprs reconstruction
artrielle priphrique , paru dans Thrapeutique en
Mdecine Vasculaire (Collection mdecine vasculaire,
tome 4, Paris : Masson, 1995 : 167-71).
Nous dplorons cette indlicatesse.
La Rdaction
L
es douleurs abdominales
ou lombaires de survenue
brusque reprsentent
chez lenfant des situations
dans lesquelles le praticien
doit rapidement savoir so-
rienter, pour envisager une
thrapeutique efficace sans
mconnatre une urgence
vitale du sujet ou dun organe
(en particulier une urgence
chirurgicale).
Chez lenfant, ct des tranglements
herniaires et des occlusions sur brides,
2 urgences doivent tre trs prsentes
lesprit du mdecin consult : linvagination
intestinale aigu chez le jeune enfant, et
lappendicite chez le plus grand. Sy
ajoutent, ladolescence, les affections de
ladulte, gyncologiques en premier lieu.
Le diagnostic dinvagination intestinale
aigu nest pas connu des familles, et
donc jamais un motif dinquitude. Cest
au mdecin de lavoir pour proccupation,
contrairement lappendicite, suggestion
immdiate et insistante de lentourage
risquant de faire mconnatre une autre
affection.
Une dmarche rigoureuse et simple
doit permettre de sorienter, imposant au
pralable de sassurer par quelques ques-
tions que la douleur est bien abdominale
(ou lombaire), et quil sagit bien dune
douleur aigu. Laccentuation ou lintol-
rance dune douleur chronique constitue
en effet souvent une demande en urgence
et le problme sous-jacent identifi
renvoie alors un autre ensemble de
diagnostics.
DIAGNOSTIC POSITIF,
SMIOLOGIE
DE LA DOULEUR
Sauf si ltat du sujet ne le permet pas,
il faut dabord consacrer du temps dobser-
vation et dinterrogatoire, la description
de la douleur afin den prciser les carac-
tristiques. Chez le trs jeune enfant, on
interroge videmment les proches, mais il
est essentiel de sadresser lenfant ds le
plus jeune ge pour essayer de prciser
les caractristiques suivantes.
Le sige de la douleur peut tre diffus,
pri-ombilical, ou au contraire localis
dans un des segments de labdomen. Son
caractre (fixe ou variable) et les irradiations
(dorsale, lombaire, le long dun trajet nerveux
ou urinaire) doivent tre prciss.
Lintensit est value si possible de faon
objective, ne serait-ce qu titre volutif, en
apprciant les modifications dactivit, de
couleur et de pouls quelle engendre, ainsi
que la dure de lpisode : continue ou crise,
son dbut brusque ou progressif, sa rcidive
ventuelle et ds lors, son rythme horaire
et sa priodicit. On donne une valeur toute
particulire une douleur de survenue noc-
turne qui rveille le patient, ainsi quaux
positions antalgiques privilgies.
1 351
partie i / module 11
DE LA PLAINTE DU PATI ENT LA DCISION
Q 195
Douleurs abdominales et lombaires
aigus chez lenfant et chez ladulte
1
re
partie : Chez lenfant
P
r
Chantal Maurage
Service de pdiatrie, CHU, Centre Gratien-de-Clocheville, 37044 Tours Cedex
iPOINTS FORTSi
> Une douleur aigu abdominale ou lombaire
conduit une demande pressante de thrapeutique
et dexplication de ce qui la cause.
> Lurgence est de reconnatre ce qui peut
menacer le sujet : identifier un organe menac
de ncrose, perforation ou rupture ; dmasquer
une pathologie extradigestive rvle
par une douleur projete.
> Les donnes dinterrogatoire et lexamen clinique
sont les lments smiologiques indispensables
et pralables toute demande dinvestigation
complmentaire. Lchographie abdomino-
pelvienne peut tre utile.
> La thrapeutique peut tre initialement
symptomatique, mais elle doit tre rapidement
adapte selon lorientation tiologique.
La mise en observation sur quelques heures
peut se justifier avant de dcider du mode
de prise en charge.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer
une douleur abdominale
et lombaire aigu
chez lenfant.
ref_maurage_1351 23/06/03 16:40 Page 1351
On cherche prciser sil existe des
circonstances de survenue (prise dun
repas, exercice physique, toux, miction,
voyage, prise mdicamenteuse) et les
signes accompagnateurs (fivre ou tem-
prature normale, troubles du transit
type de vomissements, anorexie, faim dou-
loureuse, diarrhe ou absence de selle, bal-
lonnement, gaz, tnesme, ou encore gne
respiratoire, difficult mictionnelle, boite-
rie). On prcise les remdes ventuelle-
ment pris et leur efficacit, ainsi que les pra-
tiques alimentaires, et on interroge la
jeune fille sur son cycle et les mthodes
contraceptives ventuelles.
Dcrire le type de douleur nest pas ais
pour lenfant ; on peut faire appel des
comparaisons : brlure, spasme, nauses,
colique, point de ct, coup de poing, torsion.
Lobservation du patient en tout dbut
dexamen est un autre temps fort qui donne
une rapide apprciation de lintensit et
du sige : pleurs, tachycardie, modification
tensionnelle, agitation ou excs de calme
sont nots avant de dbuter lauscultation
(hyperpristaltisme ou silence abdominal)
et la palpation de labdomen la recherche
dune masse, dune matit ou dune dfense
plus ou moins limite.
On observe :
L la respiration : est-elle ample (acidose),
pnible en fin dexpiration (pneumonie
aigu), ou normale thoraco-abdominale ?
L ltat de distension ou non de labdomen,
son asymtrie ventuelle, lexistence de
cicatrice ou dautres lments cliniques tels
que subictres, dcoloration des conjonc-
tives ou une ruption sur les membres.
Les donnes de linterrogatoire sur les
antcdents familiaux et personnels ou la
notion de maladie hrditaire (hmoglobino-
pathie ou hypercholestrolmie, p. ex.)
comme celle de pathologie intrafamiliale
de type ulcre chez un proche sont notes,
ou bien encore celle dun traumatisme
abdominal plus ou moins ancien.
Au terme de ces lments, on peut
terminer par lexamen clinique qui doit
tre complet (sphre ORL, auscultation
cardiopulmonaire et examen neurologique)
mais orient par lge, les symptmes, et
les renseignements recueillis. Un temps
particulier est consacr lapprciation
de ltat nutritionnel et de labdomen, la
palpation de tous les orifices herniaires,
des fosses lombaires, lexamen des organes
gnitaux et du prine. Le toucher rectal
vient complter lexamen anal sil le faut ;
il est tout fait ralisable chez lenfant
pour peu quon le lui explique.
Il est tabli en fonction de lanamnse et
des donnes de lexamen. Il peut tre nces-
saire de sappuyer sur quelques examens
complmentaires. Il est diffrent selon lge.
Lexistence ou non dune fivre, de troubles du
transit sont, avec les caractres de la douleur,
les arguments permettant de sorienter.
tout ge
Quel que soit lge, associe des
modifications du transit, la douleur abdo-
minale fait dabord vrifier labsence dob-
stacle : occlusion sur bride ou tranglement
herniaire en cas darrt des gaz et des
matires. Les vomissements vont dans ce
sens sils sont bilieux, mais des vomissements
alimentaires nexcluent pas locclusion ; de
mme une selle diarrhique peut traduire
une irritation prinale. Chez le jeune
enfant, une gastro-entrite dbutante
peut en imposer pour une occlusion avant
de sextrioriser, il sagit alors dun
pseudo-ilus avec ballonnement. Sans
antcdent chirurgical ni tranglement
herniaire, il se voit chez le nourrisson et cde
assez vite ou se reconnat au toucher rectal.
Lappendicite survient en gnral un ge
plus avanc, et les signes sont localiss.
Cest finalement linvagination intestinale
qui reste dans ce contexte un diagnostic
ne pas manquer : la survenue de crises avec
pleur et hypotonie, entrecoupes daccalmie,
permet de lvoquer et dans le doute conduit
faire pratiquer une chographie.
Labsence de fivre oriente vers un
problme mcanique ou fonctionnel. Sa
prsence fait craindre un processus infectieux
urinaire ou digestif, mais elle peut sob-
server dans de nombreuses infections
virales intercurrentes ou associes induisant
une adnolymphite dont le sige est vague
ou diffus labdomen.
On est orient par le sige de la douleur.
Douleur localise
chez lenfant plus grand
1. DOULEUR DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE
La douleur est surtout vocatrice
dappendicite, dans une association dou-
leur, fivre ou fbricule, mais lappendici-
te peut recouvrir tous les aspects, selon
le sige de lextrmit de cet organe qui
chez lenfant est long et mobile autour du
ccum, rendant la smiologie trs
varie.
Ainsi, une boiterie ou une irradiation
lombaire peut cacher une appendicite
rtroccale, une dysurie sans pyurie
rvler une appendicite pelvienne.
linverse, cest dans la fosse iliaque droite
que lon observe le plus de ractions lym-
phodes : ilite terminale, adnopathies
satellites quon peut observer dans de
nombreuses affections intestinales.
2. DOULEUR IRRADIANT
DANS UNE RGION LOMBAIRE
Associe une fivre, voire une boiterie,
elle oriente volontiers vers une pylon-
phrite, beaucoup plus rarement une colique
nphrtique par obstacle sur les voies uri-
naires quil est facile de documenter en
chographie. En cas de douleur lombo-
sacre, une sacro-iliite ou une spondylo-
discite peut tre recherche par un examen
appliqu de ces articulations, ou une dou-
leur la pression.
3. DOULEUR AIGU INTENSE
DANS LHYPOCONDRE GAUCHE
Elle peut en imposer pour une colique
nphrtique, mais rvler une distension
gazeuse sur constipation.
4. DOULEUR MDIANE
Elle peut aussi tre secondaire une
distension colique sur des gaz mais si lenfant
est fbrile, on pense une appendicite
msocliaque ou une meckelite (de sanction
chirurgicale identique) avant de retenir le
diagnostic dadnolymphite ractionnelle.
Une irradiation vers les omoplates
voque une raction de pancratite
beaucoup plus rare. Dans tous ces cas,
lhistoire, les signes extradigestifs, asso-
ciation ou non de fivre, et la palpation
permettent de sorienter, le toucher rectal
est souvent utile.
1 352
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant
ref_maurage_1351 23/06/03 16:40 Page 1352
5. DOULEUR PELVIENNE
Elle fait prciser lexistence ou non de
signes fonctionnels urinaires ou troubles
de dfcation ; elle voque une infection
urinaire en premier lieu, mais en son
absence il faut penser la pathologie
ovarienne, tumorale, ou fonctionnelle.
Chez la jeune fille, on la situe par rapport
au cycle pour confirmer, par une cho-
graphie, un kyste fonctionnel de lovaire
(voire une grossesse extra-utrine). Associe
une fivre, elle fait discuter une appen-
dicite, ou plus rarement une salpingite.
Dans tous les cas, lchographie pelvienne
est indique.
6. DOULEUR DANS LHYPOCONDRE DROIT
Elle incite chercher un subictre
conjonctival, une douleur du point de
Murphy orientant plus sur une pathologie
biliaire (surtout sur terrain prdisposant).
Associe une fivre aigu, des cphales
ou arthralgies, elle conduit chercher la
notion de voyage et vrifier le statut vacci-
nal (anti-hpatite). La biologie prcise
avec lchographie la participation des
voies biliaires et du foie, et recherche une
ventuelle masse kystique sous tension.
7. DOULEUR DE LPIGASTRE
Une douleur localise oriente vers une
pathologie sogastrique, surtout si elle est
secondaire une prise mdicamenteuse,
survient dans un contexte de stress, ou
quon retrouve la notion dulcre chez un
proche. Calme par le repas, elle oriente
vers latteinte gastro-duodnale (en
opposition la brlure postprandiale de
lsophagite).
Chez le nourrisson, elle peut tre intense,
pseudo-syncopale et tre reconnue loc-
casion dun malaise du nourrisson. Un
enregistrement lectrocardiographique
avec recherche dhypertonie vagale peut
prcder une fibroscopie digestive.
Dans tous ces cas, le caractre nocturne
ventuel de cette symptomatologie incite
faire les explorations endoscopiques ou
chercher une infection Helicobacter
pylori.
8. CHEZ LENFANT NON FBRILE
Une douleur diffuse ou mal localise
aigu, rvle rarement un problme orga-
nique mais traduit plutt lexacerbation
dun problme chronique (douleurs raction-
nelles p. ex.).
Chez le tout-petit, la douleur colique
volontiers dclenche par le biberon qui
stimule les contractions intestinales par
rflexe gastro-colique est diffuse, mdiane,
et ne saccompagne daucun signe associ,
tout au plus, lenfant, trs rouge, hurle
(ce qui loppose au nourrisson ple qui
souffre dinvagination intestinale aigu
ou au bb dont la rgurgitation acide
distance du biberon entrane et traduit
lsophagite).
Chez lenfant plus grand, il peut en tre
de mme (coliques sur clon irritable ou
constipation), mais si elle sassocie une
altration de ltat gnral, elle conduit
chercher une pathologie organique, parfois
maladie chronique dcompense : crise
hmolytique de lenfant drpanocytaire ;
polypne dacidose dun diabte avec
acidoctose qui peut tre rvlatrice ;
sueurs et pleur dune hypoglycmie
dans une maladie mtabolique ou une
insuffisance surrnale. Le saturnisme
doit aussi tre voqu si ces pisodes se
reproduisent.
La rptition dpisodes aigus mais
toujours identiques, sans quon puisse
identifier de cause et leur caractre organique
probable (signes associs et retentissement
sur le poids, lapptit ou la survenue noc-
turne), peuvent faire discuter une maladie
priodique, des migraines ou une pilepsie
abdominale. La raret de ces causes les
place loin derrire les causes tumorales,
infectieuses ou mcaniques.
EXPLORATIONS
COMPLMENTAIRES
Elles nont de place quorientes par la
clinique, et ne sauraient tre systmatiques.
Lchographie est lexamen actuellement
le plus contributif. Il nest pas invasif, mais
son interprtation reste dpendante de
loprateur qui doit tre orient par une
demande prcise. Lexamen doit tre
complet, abdomino-pelvien, dcrivant
aussi les rgions rtropritonales, mais
on peut tre gn par une distension
gazeuse barrant le passage des chos la
recherche dun organe sous tension ou
une masse anormale (dilatation des voies
biliaires, anomalie de la jonction pylo-
1 353
chographie avec image de boudin
dinvagination intestinale aigu.
Figure 2
Image de stercholite appendicu-
laire en rgion pelvienne.
Figure 1
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1353
calicielle). Lchographie peut aussi amener
dcouvrir une anomalie dont le rapport
avec le symptme reste affirmer : calcifi-
cation hpatique, lithiase vsiculaire p. ex.
Le simple clich dabdomen sans pr-
paration debout la recherche de niveaux
liquides, ou couch pour apprcier la
rpartition et limportance des clarts
gazeuses ou matires fcales est souvent
trs contributif ; il faut savoir rechercher
une distension localise en raction un
obstacle ou une inflammation (plastron),
limage dun stercolithe appendiculaire,
lombre projete dun boudin dinvagination,
ou une masse contenant parfois des calci-
fications. Ltat des articulations et des os
du petit bassin est examin avec soin.
Un examen cytologique des urines est
ncessaire si les signes cliniques orientent
vers ces problmes, ou si la bandelette
urinaire est pathologique.
La biologie sanguine peut vrifier
lexistence dune maladie rnale ou hpa-
tique, mais aussi, selon les cas, identifier
une maladie gnrale ou le retentissement
de laffection en cours : syndrome inflam-
matoire, marqueurs tumoraux, hmaties
ponctues, etc.
Une numration normale ne permet
jamais dexclure une appendicite aigu.
Dautres examens seront discuts secon-
dairement : scanner abdominal, imagerie
par rsonance magntique (IRM) ou endo-
scopies, selon ce quils peuvent apporter
decomplmentaire ; un lectrocardiogramme
(ECG), une pH-mtrie, ou une urographie
intraveineuse (UIV) pourront contribuer
au diagnostic. Aucun de ces examens ne
senvisage demble.
DIAGNOSTIC
Au terme de ces examens cliniques et
paracliniques, dans un certain nombre de
cas le diagnostic parat trs probable.
Urgence chirurgicale
1. APPENDICITE AIGU
Elle associe douleur localise, dfense
la palpation ou douleur au toucher rectal,
vomissement, tat subfbrile et parfois
selle diarrhique, voire stercolithe ou
anses figes en regard de la rgion
suspecte ; la sanction est chirurgicale.
2. INVAGINATION INTESTINALE AIGU
Chez le jeune enfant elle sassocie avec
accs de pleur, refus du biberon, sang au
toucher rectal et vacuit de la fosse iliaque
conduisant une chographie qui confirme
une image en cocarde de boudin dinvagi-
nation et permet le traitement immdiat
par lavement opaque ou lair en prsence
du chirurgien.
3. OCCLUSION INTESTINALE
Locclusion sur bride ou hernie a un dbut
brusque avec des douleurs violentes un
arrt des matires et des gaz et des niveaux
hydroariques sur le clich dabdomen
sans prparation (ASP).
Dans toutes ces situations, la mise en
condition avec aspiration digestive est un
pralable aux thrapeutiques radicales.
4. AUTRES URGENCES CHIRURGICALES
Ailleurs, le problme chirurgical est
iden-
tifi, mais une rflexion et des explora-
tions complmentaires sont indispensa-
bles. Il ny a pas durgence vitale. Cest le
cas aprs la dcouverte dune masse
tumorale (ou kyste ovarien) dont il convient
deffectuer le bilan et la prise en charge
conjointe ventuelle avec les cancrologues
en cas de tumeur maligne, et plus rarement
dun traumatisme abdominal qui peut
dater de quelques jours, recherch tout
ge, si labdomen est globalement dou-
loureux avec subocclusion ou quon
observe une collection en chographie.
Affections mdicales
Dautres affections mdicales peuvent
reconnues demble et traites rapidement
parce que confirmes facilement.
1. DIARRHE AIGU ET INFECTION URINAIRE
Ce sont les deux causes les plus fr-
quentes, facilement reconnues, permettant
dentamer le traitement adapt. Ladno-
1 354
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant
iPOINTS FORTSi
> Les causes chirurgicales de douleurs abdominales ou lombaires
aigus ne sont pas exceptionnelles.
> Lurgence est didentifier une occlusion sur bride ou hernie
trangle, de penser linvagination intestinale aigu
pour le nourrisson, de reconnatre une appendicite aigu
surtout si le sige nest pas la fosse iliaque droite.
> Une colique sur obstacle peut, selon le sige (abdominal,
lombaire, pelvien) permettre didentifier une pathologie
malformative ou tumorale ayant volu bas bruit.
> Chez ladolescente, il faut penser aux urgences gyncologiques.
> Les infections urinaires reprsentent, avec les diarrhes aigus,
une grande majorit des maladies fbriles, mais il faut savoir
reconnatre les signes dirritation proximit dun appendice
inflammatoire ou infect. Le toucher rectal et lchographie aident
prciser le diagnostic.
> Les affections fonctionnelles bnignes mritent aussi dtre
reconnues ; elles sont isoles, mais traduisent alors lexacerbation
dune pathologie bnigne rcurrente prendre en compte.
> Dans tous les cas, le recueil des donnes smiologiques
apporte plus lanalyse du symptme quune succession
dexamens complmentaires mal orients.
> La thrapeutique anti-douleur peut complter la prise en charge
mais ne saurait se substituer la thrapeutique tiologique.
retenir
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1354
lymphite msentrique est documente
par lvolution, en complment de lcho-
graphie ventuelle et conduit labstention
vigilante.
2. PNEUMOPATHIE ET ANGINE
Une pneumopathie peut se rvler
par un tableau douloureux abdominal,
trs fbrile avec asthnie majeure. Lexa-
men clinique oriente et permet le traite-
ment adapt, tout comme langine strepto-
coccique accompagne dadnolymphite.
3. PATHOLOGIE ANNEXIELLE
Une pathologie annexielle chez la fille,
en particulier rupture dun kyste folliculai-
re en milieu de cycle, peut tre affirme
par lchographie qui permet de ddra-
matiser et de la distinguer du tableau
plus svre o lon identifie une torsion
dovaire (laquelle ncessiterait un traite-
ment chirurgical).
4. AUTRES AFFECTIONS
Dans dautres cas plus rares, cest guid
par la clinique quon va, en chographie,
identifier :
L une colique nphrtique, caractrise
par la violence de la douleur lombaire
(agitation sans position antalgique
irradiation vers le bas et signes urinaires
associs) ;
L une colique hpatique ou cholcystite
aigu, avec signes localiss en rgion
1 355
hpatique aggravs par la respiration,
subictre ou non, fivre, etc.
Lurgence est de soulager le patient,
puis de comprendre et traiter la cause.
Ailleurs le diagnostic est incertain
mais des lments smiologiques orien-
tent vers une pathologie organique.
Il faut garder le malade en observa-
tion en prescrivant une surveillance bien
codifie : rgulirement lexamen clinique,
observer les vacuations (vomissements,
selles, urines) et sabstenir de traitement
hors quelques antalgiques antispasmo-
diques ou antithermiques.
On sappliquera rechercher des
lsions purpuriques des membres ou
une hmaturie permettant de rattacher
la douleur abdominale un purpura
rhumatode ou une infection extradi-
gestive du jeune enfant expliquant une
adnolymphite associe et rapidement
rsolutive.
Si les symptmes persistent, on
tend les investigations complmen-
taires, endoscopies ventuelles, la
lueur des donnes dobservation en dis-
cutant, si besoin, avec les collgues chi-
rurgiens, mais aussi ne craignant pas
de rpter linterrogatoire sur lhistoire
et les antcdents du sujet et de sa
famille.
Enfin, il ne faut pas ignorer les situations
o tout cde avec retour complet la
norme de faon brusque ou progressive,
parfois mme avant quon ait termin
lexamen.
On discute une pathologie fonction-
nelle, ou la premire manifestation dune
pathologie dorgane qui ne manquera
pas de rcidiver.
Les coliques, en particulier chez le
petit enfant non fbrile ou le plus grand
dont on ignore quil est constip, font
partie des nombreuses consultations en
urgence pour un paroxysme ou parce que
leur rptition les rend tout coup
intolrable. Cest seulement aprs linter-
rogatoire et lexamen clinique quon
roriente le diagnostic vers les affections
responsables de douleurs rcurrentes,
sautorisant alors ne pas hospitaliser.
A / VRAI OU FAUX ?
La numration formule sanguine nest
pas normale dans lappendicite.
Une douleur pelvienne nvoque pas
une appendicite.
B / VRAI OU FAUX ?
Des vomissements alimentaires excluent
une occlusion sur bride.
Le toucher rectal doit tre vit chez
lenfant.
Lchographie permet de confirmer le
diagnostic dinvagination intestinale
aigu.
Limagerie par rsonance magntique
est le premier examen demander en
cas de douleur abdominale aigu associe
un arrt des matires et des gaz.
4
3
2
1
2
1
C / QCM
Quels sont les signes appartenant au
tableau dinvagination intestinale aigu ?
Accs de pleur.
Silence auscultatoire abdominal.
Crises douloureuses entrecoupes dac-
calmies.
Douleur au toucher rectal.
Dilatation gazeuse sur le clich dabdomen
sans prparation.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , F / B : F , F , V , F / C : 1 , 3 .
VOIR AUSSI
Diarrhes constipations et douleurs
abdominales de lenfant
Maurage C
(Paris : Doin, Collection conduites, 1999)
Douleurs abdominales et urgences
Soupre D. MT Pdiatrie 1999 ; 5 : 352-8.
Pdiatrie pour le praticien
Bourrillon A, Dehan M
(Paris : Masson, 1996)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences pdiatriques
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1872-921)
Hernies du nourrisson
et de lenfant : elles doivent toujours
tre opres rapidement
Grapin C, Fayad F
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [497] :
819-22)
Douleurs abdominales de lenfant :
penser Helicobacter pylori
Raymond J, Kalach N
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [449] :
253-6)
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1355
1 473
Q 195
Douleurs abdominales et lombaires
aigus chez lenfant et chez ladulte
2
e
partie : Chez ladulte
INTERROGATOIRE
Partie essentielle de lexamen, il prcise :
L les antcdents mdicaux (hypertension artrielle ou non et
valeur habituelle des chiffres tensionnels, allergie potentielle,
diabte, immunodpression, affections respiratoires ou
digestives, infections ou calculs urinaires) ;
L les antcdents chirurgicaux (chirurgie abdominale ou lombaire
en prcisant la cause, lanciennet, les suites ainsi que la voie
dabord : laparotomie ou clioscopie) ;
L les antcdents gynco-obsttricaux pour les femmes (parit,
mode daccouchement, infections, strilet, contraception,
statut mnopausique) ;
L les habitudes alimentaires ;
L le tabagisme (chiffr en paquets/annes) ;
L les caractres de la douleur :
son mode de dbut et les circonstances dclenchantes ;
son intensit (ventuellement en saidant dune chelle
visuelle analogique) ;
sa localisation exacte et ses irradiations : 9 cadrans abdomi-
naux, irradiation en hmiceinture et bretelle pour les dou-
leurs lies la vsicule biliaire, douleurs transfixiantes pour
les pancratites, irradiation vers les organes gnitaux externes
des douleurs rnales ;
le type : crampe pour les ulcres gastriques, brlures, la
recherche dun psotis, dune impulsion la toux ;
les positions ou circonstances calmant la douleur (faim doulou-
reuse de lulcre gastrique, position penche en avant calmant la
douleur de pancratite) ;
lassociation des signes digestifs (tels quhmatmse, rector-
ragies, mlna, constipation, diarrhes, nauses, vomissements)
ou des signes urinaires (hmaturie, incontinence, dysurie,
impriosits mictionnelles) ;
les prises mdicamenteuses habituelles et rcentes (permet
de prciser certains antcdents mdico-chirurgicaux, aug-
mentation de lincidence de lulcre gastrique en cas de prise
prolonge danti-inflammatoire ou dacide salicylique) ;
la notion de traumatisme abdomino-lombaire rcent.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une douleur
abdominale et lombaire
aigu chez ladulte.
POINTS FORTS
> Devant des douleurs abdominales ou lombaires aigus, il faut liminer les diagnostics
imposant une exploration chirurgicale demble.
> Cest la conjonction dlments cliniques qui permet une orientation diagnostique,
confirme ou infirme par des examens paracliniques judicieusement choisis.
> Un interrogatoire pouss prcisant les antcdents mdicaux et chirurgicaux,
ainsi que les circonstances de survenue et caractres de la douleur est aussi important
que lexamen clinique. Les examens paracliniques, et notamment limagerie, apportent
des donnes importantes, mais ne remplacent pas lexamen du malade.
Certains diagnostics imposent des traitements sans aucune imagerie.
> Cest lexamen progressif du malade qui apporte les lments dorientation diagnostique
o lexprience joue normment.
comprendre
D
r
Franck Bruyre, P
r
Olivier Haillot
Service durologie, CHU Bretonneau, 37044 Tours
rdp13_haillot_cc 5/09/03 16:48 Page 1473
1 474
EXAMEN PHYSIQUE
CONSTANTES CLINIQUES ET EXAMEN LIL NU
La temprature oriente en cas dhyperthermie vers un dia-
gnostic infectieux (pritonite, pylonphrite, appendicite, chol-
cystite, pancratite), pression artrielle, frquence cardiaque
et respiratoire.
Linspection permet de reconnatre certaines voies dabord
dinterventions prcdentes, des signes de collapsus (marbru-
res), et de reconnatre un ictre.
PALPATION, AUSCULTATION, PERCUSSION
La palpation abdomino-lombaire doit tre lente, douce, pro-
gressive. Elle recherche une dfense localise, confirme lexis-
tence dune contracture, permet de trouver une masse, une dou-
leur lective et cote son intensit, ou bien un anvrisme battant
de laorte abdominale.
Lauscultation abdominale recherche un arrt des gaz tmoi-
gnant un ralentissement du transit digestif, recherche aussi des
souffles sur le trajet des artres abdomino-pelviennes (aorte,
iliaques, rnales).
La palpation, associe lauscultation des pouls priphriques,
recherche une asymtrie ou un souffle orientant vers une ori-
gine artrielle des douleurs.
La percussion abdominale recherche un mtorisme, un globe
vsical, un pneumopritoine ou une ascite. Le toucher rectal est
essentiel et apporte des renseignements sur la sensibilit du pri-
toine et ltat de la prostate.
Le toucher vaginal est indispensable pour orienter une dou-
leur abdominale vers une origine gyncologique. Il montre une
douleur la mobilisation utrine, des leucorrhes, et permet la
palpation des ovaires.
ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES
En fonction du rsultat de lenqute fonctionnelle et physique,
certains diagnostics peuvent tre voqus. Leur confirmation
saide dexamens paracliniques quil faut slectionner. Le bon exa-
men est plus souvent celui qui confirme lexistence dun signe
positif que labsence dun signe ngatif. Il ny a pas de bilan stan-
dard ou systmatique, que ce soit radiologique ou biologique.
Tout peut se voir depuis la colopathie fonctionnelle qui permet
le retour au domicile, jusqu la pritonite si volue imposant
une intervention chirurgicale en urgence.
Les diagnostics les plus frquemment rencontrs en fonction
de leur symptme principal sont numrs ci-dessous.
OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUS
Le symptme principal est larrt des matires et (ou) des gaz
douloureux.
Elles surviennent souvent chez un malade avec des antc-
dents de chirurgie abdominale, ce qui ne veut pas forcment dire
occlusion sur bride.
1. Occlusion sur bride
La douleur est rapidement progressive, les vomissements
abondants (do une alcalose hypochlormique) mais larrt du
transit est retard. Les signes gnraux sont en gnral peu
marqus, le mtorisme abdominal peut tre absent en cas
docclusion haute. Il faut rechercher des antcdents de chirurgie
abdominale, un troisime secteur qui est minime si la prise en
charge est prcoce.
Lexamen cl est le clich standard dabdomen sans prpara-
tion debout qui montre un grle distendu avec des niveaux
hydro-ariques ; le clon est peu visible, il ny a pas de pneumo-
pritoine.
En cas de doute, il faut rpter les clichs standard (le profil
couch est de peu dutilit), faire un transit du grle ou un examen
tomodensitomtrique abdominal avec balisage digestif.
2. Ilus biliaire
Il survient parfois aprs une ou plusieurs crises de colique
hpatique ou de cholcystite. Lvolution se fait par pousse au
rythme du dplacement du calcul mobilis au travers dune
fistule cholcysto-duodnale.
Lexamen cl est le clich standard dabdomen sans prparation
qui montre larobilie caractristique.
3. Volvulus du grle
La douleur est brutale et fixe, les vomissements sont abondants.
Lexamen clinique trouve une dfense abdominale prcise au
niveau du volvulus. Lauscultation permet dentendre la lutte de
lintestin damont pour franchir lobstacle, les signes biologiques
de dshydratation et de 3
e
secteur sont fonction du dlai de prise
en charge.
Lexamen cl est le clich dabdomen sans prparation qui
montre parfois le volvulus, toujours les niveaux hydro-ariques
et la dilatation du grle damont.
4. Hernie inguinale trangle
Lexistence dune hernie inguinale est en gnral connue du
patient ou du mdecin traitant ; elle est devenue subitement
irrductible et douloureuse, essentiellement au niveau du collet
herniaire.
5. Obstruction par cancer du clon gauche
La douleur est dapparition progressive avec peu de vomis-
sements devenant peu peu fcalodes. Larrt des matires et
des gaz est plus prcoce, le tableau est assez lent avec une
altration progressive de ltat gnral. Il faut penser rechercher
de possibles antcdents de polype colique ou familial de cancer
colorectal.
INFLAMMATIONS, INFECTIONS PRITONALES
ET PRITONITES
Le symptme principal est la douleur abdominale intense qui
peut saccompagner de contracture, associe de la fivre et
des signes biologiques dinfection. Il sagit le plus souvent de
lirritation du pritoine par un liquide qui est prsent soit localement
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez ladulte
1 475
(pritonite localise provoquant une dfense), soit dune faon
diffuse dans tout labdomen (pritonite gnralise caractrise
par la contracture ou ventre de bois ). Lorigine de ce liquide
est variable ; il est infect dans la majorit des cas.
1. Appendicite aigu
Elle est responsable de la majorit des dfenses abdominales.
La douleur peut tre localise en fosse iliaque droite jus-
qu la contracture gnralise. Classiquement il sagit dune
dfense limite au classique point de Mac Burney, associe
une fbricule, une hyperleucocytose polynuclaires neutro-
philes. La douleur la toux et le psotis sont des signes de
grande valeur. Le toucher rectal permet de trouver une douleur
lective droite.
Chez le vieillard, le tableau est plus trompeur, de type occlusion
fbrile, sans douleur franche en fosse iliaque droite.
Le clich dabdomen sans prparation montre rarement le
caractristique stercolithe. Il ny a en fait pas dexamen apportant
assez dlments pour se passer dune exploration abdominale.
Le scanner abdomino-pelvien peut apporter des indices tels que
la prsence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas, un aspect
infiltr du ccum ou une masse priccale.
2. Perforation dulcre gastro-duodnal
Les antcdents dulcre digestif ou de prise rcente prolonge
danti-inflammatoires orientent le diagnostic. Le plus souvent de
sige duodnal, il est parfois couvert et bouch par le grand
piploon, et cela peut retarder la prise en charge. Le dbut de la
douleur est brutal, pigastrique en coup de poignard et peut pro-
gressivement se gnraliser. Le malade est apyrtique avec des
signes associs trs vidents, tels que pleur, vomissements et
hmatmse.
Lexamen cl est un clich dabdomen sans prparation debout
centr sur les coupoles diaphragmatiques la recherche dun
pneumopritoine.
3. Cholcystite aigu
Elle fait parfois suite des crises de coliques hpatiques sac-
compagnant progressivement dune lvation de la temprature.
La cause la plus frquente est un calcul vsiculaire, mais il faut
nanmoins se mfier des cancers des voies biliaires et des chol-
cystites alithiasiques de certaines infections gnrales. La douleur
est vive et localise lhypocondre droit empchant linspiration
profonde (signe de Murphy) ; il existe une fbricule (voire une
franche hyperthermie) et les signes associs tels que nauses et
vomissements sont souvent prsents. Il nexiste en gnral pas
dictre associ (v. angiocholite). Il y a toujours un syndrome infec-
tieux biologique et le bilan hpatique peut parfois montrer une
lvation de lamylasmie, de la bilirubinmie et des phosphatases
alcalines.
Lexamen cl est lchographie de la vsicule biliaire et du foie,
qui permet de confirmer le diagnostic en prsence dun pais-
sissement de la paroi de la vsicule, de calculs intra-vsiculaires,
et de labsence de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-
hpatiques.
4. Crise diverticulaire
Les antcdents de crise douloureuse identique ou bien la
notion de diverticules coliques connus (en particulier sur le sig-
mode) orientent le diagnostic.
Le symptme principal est une douleur avec dfense de la
fosse iliaque gauche, associe ou non des pisodes de consti-
pation relays par des fausses diarrhes, un mlna, et un syn-
drome infectieux clinique et biologique. Des symptmes urinai-
res sont prsents dans 1 cas sur 3, et peuvent tre la cause
derreurs diagnostiques. Lvolution se fait gnralement vers
une perforation en pritoine cloisonn, plus rarement en pri-
toine libre.
5. Pancratite aigu
La douleur typique est pigastrique, transfixiante et calme
par la position couche en avant. Lorigine est soit un calcul de
la vsicule biliaire migrant vers la papille, soit lie une impr-
gnation alcoolique aigu ou chronique.
Toute suspicion de ce diagnostic impose de doser lamylas-
mie et la lipasmie (plus spcifique). Limagerie par tomodensi-
tomtrie abdomino-pelvienne apporte des lments de dia-
gnostic et de pronostic.
Le traitement est le plus souvent mdical, associant antal-
giques, jene, et surveillance stricte. Lvolutivit parfois gravis-
sime impose une surveillance chirurgicale en milieu de rani-
mation.
AFFECTIONS VASCULAIRES
1. Ischmie intestinale aigu
Tous les stades peuvent se rencontrer : de lischmie localise
du grle la ncrose totale de tout lintestin.
Plus ltat se dtriore, plus linfection est prsente et les chances
de gurison minimes.
La douleur est en gnral pri-ombilicale, dintensit rapide-
ment croissante sans irradiation, parfois prcde par des
douleurs identiques cdant spontanment (crise angineuse du
grle). Le transit du grle est rarement conserv ( lexamen,
labdomen est mat et silencieux) et les signes gnraux sont
intenses avec altration de ltat gnral, teint gris, voire
collapsus. Il ny a pas dexamen cl mais la grisaille sur le clich
dabdomen sans prparation, la fixit des anses et lpaissis-
sement de leurs parois (mieux visible au scanner abdominal),
sont vocateurs.
2. Rupture (fissuration) danvrisme de laorte
abdominale
La suspicion de fissuration dun anvrisme de laorte abdo-
minale entrane une prise en charge chirurgicale en urgence. Il
doit tre voqu devant une douleur abdominale extrmement
brutale et intense survenant chez un patient souffrant dun an-
vrisme aortique connu ou bien dcouvert lors de lexamen clinique
ou paraclinique (chographie ou scanner abdominal). En thorie
urgence absolue, la conduite pratique dpend de ltat gnral
du patient, de la hauteur de lanvrisme par rapport aux artres
rnales et des constantes hmodynamiques.
1 476
AFFECTIONS DORIGINE RNALE
Elles ne justifient pas systmatiquement une hospitalisation.
1. Crise de colique nphrtique
La crise de colique nphrtique est une douleur lombaire, uni-
latrale, survenant brutalement, devenant sourde et invalidante,
irradiation descendante. Elle est accompagne danxit, da-
gitation, sans position antalgique. Elle rsulte de la mise en pres-
sion des cavits excrtrices du rein par un obstacle sous-jacent.
Outre le traitement de la cause (calcul urtral, compression
extrinsque), il faut administrer un traitement antalgique effi-
cace : on utilise le plus souvent les anti-inflammatoires non st-
rodiens, les antispasmodiques, le paractamol et les drivs mor-
phiniques.
On doit driver en urgence les voies excrtrices suprieures
en prsence de fivre (rtention purulente du haut appareil),
dune crise hyperalgique ou dune anurie tmoignant de lexistence
dun obstacle sur rein anatomiquement ou fonctionnellement unique.
Les examens dimagerie associent radiographie de labdomen
sans prparation (cadre urinaire), chographie abdominale et
rnale, ou bien scanner abdomino-pelvien spiral sans injection
de produit de contraste.
2. Pylonphrite
voque devant lassociation dune fivre une douleur lombaire,
la pylonphite est linfection du parenchyme rnal. La bandelette
urinaire retrouve une leucocyturie et des nitrites en proportion
significative (sa normalit nlimine pas le diagnostic). Une cho-
graphie rnale limine une dilatation des voies excrtrices
suprieures voquant un obstacle et ncessitant de driver les
urines par une sonde urtrale ou une nphrostomie. En cas de
doute diagnostique, un scanner abdomino-pelvien avec injection
de produit de contraste est utile.
Le traitement de la pylonphrite aigu simple comporte une
antibiothrapie en ambulatoire pendant 15 jours. En cas de signes
de complication (ge > 65 ans, grossesse, signes de choc sep-
tique, frissons, antibiothrapie pralable, malformation urinaire,
insuffisance rnale), il convient de conduire une double antibio-
thrapie adapte en dbutant par une courte hospitalisation.
TRAUMATISME ABDOMINAL OU LOMBAIRE
Il faut diffrencier les traumatismes pntrants des trauma-
tismes non pntrants.
1. Traumatismes pntrants de labdomen
Ils ncessitent une exploration chirurgicale en urgence sans
examen radiologique indispensable. Cependant, si ltat clinique
le permet, on saide dun clich dabdomen sans prparation, avec
des clichs debout, centr sur les coupoles diaphragmatiques la
recherche de la perforation dun organe creux, voire dun scanner
abdomino-pelvien pour sorienter quant ltendue des lsions.
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez ladulte
A / VRAI OU FAUX ?
Une colique nphrtique se traduit tou-
jours en chographie par une dilatation
des cavits rnales.
Locclusion de lintestin grle est rvle
sur le clich dabdomen sans prparation
par des niveaux hydro-ariques plus hauts
que larges.
Le traitement de lappendicite aigu est
toujours chirurgical.
B / VRAI OU FAUX ?
Le diagnostic de pylonphrite aigu
ncessite une tomodensitomtrie
abdominale.
Le sige de la perforation dun ulcre
digestif est le plus souvent duodnal.
La diverticulite sigmodienne peut tre
rvle par des pollakiuries.
3
2
1
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , F , V ; B : F , V , V ; C : 1 , 2 .
C / QCM
Quels sont, parmi les items suivants, ceux
appartenant au tableau de pancratite
aigu ?
Potentiellement mortelle.
Le plus souvent dorigine biliaire.
Le niveau de lamylasmie est un reflet
de la gravit.
Ncessite un rgime hypoglycmique.
Le traitement de choix est le drainage
chirurgical en semi-urgence.
5
4
3
2
1
VOIR AUSSI
Les urgences
(Goulon M. 3
e
dition. Paris : Maloine, 1997)
Trait de mdecine
Godeau P.
(Paris : Flammarion Mdecine-Sciences,
1996. Trait durgence. Encycl Med Chir.)
Urgences abdominales de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [15] : 1639-85)
Pancratites aigus
Paye F
(Rev Prat 2002 ; 52 [14] : 1554-9)
Salpingites aigus
Magnin G
(Rev Prat 2002 ; 52 [16] : 1763-7)
Lithiase urinaire :
quel bilan aprs la crise ?
Jungers D, Daudon M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [554] : 1979-82)
Pancratites aigus :
la dmarche diagnostique
Barthlmy P, Pariente A
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [451] : 355-9)
Pancratites aigus : ce nest pas
toujours une lithiase ou lalcool
Barthlmy P, Pariente A
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [452] : 396-8)
Q 195
Douleurs abdominales
et lombaires aigus chez lenfant
Maurage C
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1351-5)
1 477
2. Traumatismes non pntrants
Ils imposent un examen clinique minutieux afin de dter-
miner les lments de gravit : ge du malade et comorbidit,
tat hmodynamique, nature du traumatisme, associations
dautres lsions (crne, os), nature du viscre atteint, septicit
des lsions, rapidit de laccs aux soins, constantes cliniques
et biologiques.
Il ny a pas dexamen cl, mais le scanner abdomino-pelvien
pratiqu en fonction de la gravit de ltat clinique, de prf-
rence avec balisage digestif et injection de produit de contraste,
apporte des renseignements pour la prise en charge. Une cho-
graphie abdominale et lombaire pralable peut apporter des
lments ainsi quune radiographie pulmonaire la recherche
dune rupture diaphragmatique.
Lexploration chirurgicale simpose en cas de doute diagnos-
tique, dpanchement intra-pritonal ou dinstabilit hmody-
namique. En cas de traumatisme lombaire, seule linstabilit
hmodynamique ou lexistence dune rupture de lartre rnale
imposent lexploration chirurgicale de la fosse lombaire rtro-
pritonale.
CAUSES MDICALES
Lorigine mdicale dune douleur aigu lombo-abdominale ne
peut tre retenue quaprs avoir formellement limin une cause
chirurgicale.
Deux causes principales sont voquer : la gastro-entrite
aigu et la colopathie fonctionnelle.
1. Gastro-entrite aigu
Il sagit dune douleur vive et fluctuante de labdomen, le plus
souvent pri-ombilicale, associe des signes fonctionnels diges-
tifs tels que nauses ou vomissements et diarrhes. Un syndrome
pseudogrippal peut tre associ en cas dorigine virale. La fi-
vre est souvent peu leve (38,5 C). Le traitement symptoma-
tique inclut la prvention de la dshydratation. En cas de gra-
vit ou de doute sur une origine bactrienne ou parasitaire, il
convient de raliser des prlvements de selles.
2. Douleur aigu de colopathie fonctionnelle
Cest frquemment le contexte qui fait voquer le diagnostic : le
une femme anxieuse, plutt rgulirement constipe. Elle se
plaint de crise aigu dune douleur prsente dune faon chronique.
Le traitement antalgique suffit en gnral ; le traitement de fond
est quant lui souvent difficile et justifie parfois de lourdes
explorations. symptome B
POINTS FORTS
> Linterrogatoire et lexamen clinique ont une importance capitale.
> Il ny a pas de bilan systmatique.
> La priorit est de dpister les indications de laparotomie
en urgence.
> Les places des examens complmentaires viennent
plus souvent confirmer quinfirmer une hypothse diagnostique.
retenir
Rdig par 22 auteurs, chefs de cliniques, spcialistes et confrenciers, RFRENCE
est le premier ouvrage traitant la totalit des items du 2
e
cycle en un seul volume de 1240 pages.
RFRENCE rpond, dans lordre, lintgralit
du programme ofciel de lexamen national classant et se prsente en trois parties majeures.
PREMIRE PARTIE
11 modules transdisciplinaires
1. Apprentissage de l'exercice mdical
2. De la conception la naissance
3. Maturation et vulnrabilit
4. Handicap incapacit dpendance
5. Vieillissement
6. Douleur soins palliatifs accompagnement
7. Sant et environnement maladies transmissibles
8. Immunopathologie raction inammatoire
9. Athrosclrose hypertension thrombose
10. Cancrologie oncohmatologie
11. Synthse clinique et thrapeutique
DEUXIME PARTIE
Maladies et grands syndromes
TROISIME PARTIE
Orientation diagnostique
I MMDI ATEMENT DI SPONI BLE
Disponible exclusivement auprs des ditions J.B.Baillire, 2, Cit Paradis, 75010 Paris - Tl. : 01 55 33 68 00
1 volume - 1 240 pages (Format 21x27) - 195 euros
1 489
Dyspne aigu et chronique
P
r
Jean-Claude Meurice
1
, P
r
Andr Denjean
2
, P
r
Daniel Herpin
3
1. Service de pneumologie,
2. Explorations fonctionnelles, Physiologie respiratoire et de lexercice,
3. Dpartement mdico-chirurgical de cardiologie, CHU hpital de la Miltrie, 86021 Poitiers
PHYSIOPATHOLOGIE
La dfinition de la dyspne (American Thoracic Society) est
la suivante : Terme utilis pour caractriser une exprience
subjective de gne respiratoire consistant en des sensations
qualitativement distinctes pouvant varier en intensit. Cette
exprience provient dinteractions multiples entre facteurs
physiologiques, psychologiques, sociaux, et environnementaux.
Elle peut induire des rponses physiologiques et comporte-
mentales secondaires . Plusieurs thories se sont succd pour
expliquer les mcanismes de la dyspne, partant dune notion de
rapport inappropri entre longueur et force des muscles venti-
latoires, puis de dissociation neuro-mcanique et plus rcemment
dune dissociation entre effrences et raffrences nerveuses.
La fig. 1 prend en considration lensemble des facteurs responsables
de la dyspne, et montre que le sige du contrle respiratoire
est le lieu de convergence de toutes les informations priphriques
et centrales coordonnant la frquence respiratoire et le volume
courant, en fonction des besoins mtaboliques de lorganisme.
Cest aussi le lieu o peut se faire la comparaison entre les ordres
moteurs donns lappareil thoraco-pulmonaire et les cons-
quences de ces ordres en termes defficacit des changes
gazeux (PaO
2
, PaCO
2
, pH), mais aussi de perception du mouvement
thoracique (mcanorcepteurs thoraciques et pulmonaire),
quoi sajoutent des informations corticales, le tout pouvant
aboutir, en cas de dsquilibre de ces diffrentes sources dinfor-
mation la notion de dyspne. Trs rcemment des techniques
dimagerie crbrale par mission de positons ont permis de
localiser les zones crbrales actives lorsque des sujets normaux
sont soumis un processus gnrateur de dyspne. Parmi ces
zones, linsula (partie du cortex limbique) est une zone sensori-
motrice qui est aussi implique dans la dtection de signaux
douloureux. Ainsi la dyspne pourrait tre la fois une perception
de la commande ventilatoire, mais aussi exprimer une sensation
proche de la douleur, ici une douleur ventilatoire . Dans ce
sens, comme la douleur, sensation nociceptive, la dyspne
pourrait tre considre comme un phnomne de protection,
un signal dalarme apparaissant lorsque la ventilation du sujet
nest plus en adquation avec son besoin ventilatoire mta-
bolique (fig. 2).
APPROCHE CLINIQUE
Quil sagisse dune dyspne aigu ou dune dyspne chro-
nique, linterrogatoire et lexamen clinique sont des tapes com-
munes primordiales pour la stratgie diagnostique tiologique
et lvaluation de la gravit de la pathologie sous-jacente.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une dyspne aigu et chronique.
POINTS FORTS
> La dyspne est la perception consciente
dune gne respiratoire survenant pour un niveau
dactivit physique ne saccompagnant habituellement
daucune difficult.
> Il est parfois difficile dvaluer la gravit et lintensit
de la dyspne, compte tenu de son caractre subjectif,
et des difficults de description de ce symptme.
> Le diagnostic tiologique de la dyspne repose
sur la connaissance de la physiologie, de la smiologie
gnrale, la recherche de signes daccompagnement,
et de la pathologie respiratoire et cardiovasculaire
en raison de la diversit et de la multitude des causes
potentielles ce symptme.
comprendre
Q 198
rdp13_meurice_cc 5/09/03 17:54 Page 1489
Lmode de vie habituel ou tout
changement rcent pouvant
tre lorigine duneexposition
allergnique domestique
(moisissures ou acariens).
2. Caractristiques
de la dyspne
Il est ncessaire de rechercher
les caractristiques suivantes :
Lmode dinstallation aigu ou pro-
gressif, recherche dun facteur
de dclenchement (effort, tat
fbrile, cart de rgime dsod,
traumatisme), son horaire, son
anciennet et son volution
paroxystique (avec une ventuelle
priodicit) ou permanente ;
Lprsence de signes daccom-
pagnement tels que toux,
expectoration, hmoptysie
ou douleur thoracique ; la
recherche de signes fonction-
nels extrathoraciques est
indispensable afin de mettre
en vidence une douleur du
mollet faisant voquer une
phlbite, ou des troubles de
la conscience ou du compor-
tement refltant une mauvaise
tolrance neurologique de la
pathologie en cause ;
1 490
DONNES DE LINTERROGATOIRE
1. Interrogatoire
Linterrogatoire prend en compte avant tout les lments du
terrain sur lequel sinstalle la dyspne :
Lantcdents la recherche dpisodes identiques antrieurs,
des principales affections connues et ventuellement traites,
tels quune embolie pulmonaire ou un pneumothorax dont on
connat la tendance la rcidive, ou une affection cardiaque
sous-jacente ; les antcdents familiaux sont rechercher
telle quune pathologie thromboembolique familiale ;
Lconsommation tabagique, et recherche de tout autre type
dintoxication ;
Lprise mdicamenteuse habituelle ou ponctuelle, en recherchant
aussi la notion dautres mdicaments antrieurement utiliss
(tels que lIsomride pouvant tre responsable du dveloppement
dune hypertension artrielle pulmonaire plusieurs annes
aprs) ;
Lprofession la recherche dune exposition compatible avec le
dveloppement dun asthme professionnel, telle que lutilisa-
tion disocyanates, de polyurthane ou de colorants, ou dune
alvolite allergique extrinsque (poumon de fermier ou leveur
doiseau) ;
Contrle
respiratoire
volontaire
Raction
de la dyspne
Fonctions suprieures
cognitivo-affectives
Systme nerveux central
Modulateurs
Cortex
Chmo-
rcepteurs (CO
2
)
Contrle
respiratoire
automatique
Tronc
crbral
Intgration
Inadquation Perception brute
Perception de leffort ventilatoire
Efficacit
des muscles
ventilatoires
Impdance du systme
thoraco-pulmonaire
(rsistance, compliance)
Dyspne
Coronary
Discharge
Sensation
deffort
1
2
2
3
Raffrences
Effecteurs
Mcanorcepteurs
paroi thoracique (musculaires)
pulmonaires
Chmo
rcepteurs
(CO
2,
O
2
)
Rcepteurs
de froid
Rcepteurs priphriques
Affrences
primaires
demande
ventilatoire
ffrences
commande
motrice
ventilatoire
1 bis
Comparaison
Schma des mcanismes physiopathologiques de la dyspne.
(Daprs C. Peiffer Mdecine Sciences1999 ; 15 : 857-62.)
Figure 1
Schma simplifi des mcanismes lorigine de la
dyspne.
Figure 2
Dyspne
Llintensit de la dyspne qui peut sapprcier lexamen cli-
nique par la frquence respiratoire, ainsi qu linterrogatoire
en prcisant le type dactivit ou deffort pour lequel le patient
se sent dyspnique ; on prcisera sil sagit dune dyspne deffort
ou de repos pouvant survenir la parole, ou dune dyspne de
dcubitus (orthopne) en quantifiant le nombre doreillers
ncessaires pour amliorer ltat du patient.
1 491
EXAMEN CLINIQUE
1. Signes thoraciques
La dyspne peut tre inspiratoire traduisant un obstacle la
pntration de lair, saccompagnant souvent de bruits inspiratoires
spontanment audibles (cornage laryng, sifflement trachal),
ou expiratoire se traduisant par des rles sibilants gnralement
diffus dans un thorax distendu, en hyperinflation, ne pouvant se
vider malgr une importante mise en jeu musculaire rendant
lexpiration active.
La frquence respiratoire peut traduire la gravit de laffection
causale par limportance de la polypne (suprieure 30/min),
ou au contraire consister en une bradypne extrme lie un
puisement musculaire. Dans certains cas, la dyspne peut
prendre laspect dune augmentation progressive de lamplitude
pour atteindre un maximum, puis dune diminution progressive
de lamplitude pour aboutir une brve pause respiratoire sans
mouvement thoraco-abdominal, suivi dun nouveau cycle respi-
ratoire identique. Cette respiration priodique de Cheyne-Stokes
peut tre le tmoin dune dcompensation cardiaque, dune
insuffisance rnale svre, de certaines intoxications (mor-
phine), ou dune atteinte du tronc crbral. La dyspne de Kss-
maul est une polypne caractrise par son rythme rgulier et
labsence apparente de tout effort ventilatoire.
Lauscultation pulmonaire permet danalyser les caractris-
tiques du murmure vsiculaire qui peut tre rduit lors dun pan-
chement pleural sous-jacent, ou saccompagner de bruits anor-
maux, tels que rles sibilants, crpitants, wheezing ou ronchus.
Lexamen cardiovasculaire comprend en particulier lanalyse
de la frquence cardiaque et la prise tensionnelle la recherche
dun collapsus ou dun pouls paradoxal (diminution, voire disparition
du pouls radial lors de linspiration) tel quau cours de lasthme
aigu grave. On recherche la prsence dun bruit de galop gauche
ou dun souffle audible lauscultation cardiaque, ainsi que la
prsence ddmes des membres infrieurs ou dune turgescence
jugulaire.
Les signes daccompagnement sont importants, tels que le
tirage des muscles sus-claviculaires et intercostaux qui traduisent
la mauvaise tolrance de la dyspne. On recherche la prsence
EXPLORATI ONS RESPI RATOI RES EXPLORATI ONS CARDI AQUES
Spiromtrie, courbe dbit-volume, mesure des gaz chocardiographie cardiaque
du sang au repos
Scintigraphie pulmonaire, ventilation/perfusion ECG repos et effort
Capacit de transfert du CO Scintigraphie myocardique au repos et leffort
Recherche dune hyperractivit bronchique Coronarographie
preuve dexercice avec valuation des changes gazeux, preuve dexercice avec valuation des changes gazeux
consommation maximale doxygne, gaz du sang leffort, consommation maximale doxygne,
chelle de dyspne chelle de dyspne
Liste des explorations complmentaires les plus courantes
permettant lvaluation dune dyspne
Tableau
dune circulation collatrale thoracique vocatrice dun syndrome
cave suprieur, ainsi quun emphysme sous-cutan, en particulier
cervical, en rapport avec un pneumomdiastin sous-jacent.
2. Signes extrathoraciques
On recherche les signes suivants :
L contraction active des muscles abdominaux au cours de la
crise dasthme ;
L cyanose, pincement des ailes du nez, flapping tremor tradui-
sant la gravit de la dyspne ;
L hippocratisme digital pouvant orienter par exemple vers une
fibrose pulmonaire primitive.
VALUATION DE LA DYSPNE
Le symptme de dyspne sintgre dans un tableau plus ou
moins vocateur, en gnral, dune pathologie cardiaque ou
respiratoire (ou les 2). Devant ce symptme, on est donc amen
faire un bilan tiologique et fonctionnel visant valuer la
fois le symptme et sa cause.
Pour valuer la dyspne, un choix judicieux, guid par la
clinique, doit tre fait parmi lensemble des explorations fonc-
tionnelles respiratoires et cardiaques notre disposition
(tableau). Le plus souvent, la dyspne est un symptme appa-
raissant leffort, et il ne faut pas hsiter pratiquer des explo-
rations leffort. Parmi ces examens pratiqus lexercice, le
plus simple est probablement le test de marche de 6 min, qui
permet dvaluer dans le mme temps la dyspne, la distance
parcourue, la dsaturation en oxygne, et la frquence car-
diaque du sujet. Pour valuer le symptme de dyspne, on fait
appel diffrents types dchelles. La plus simple est probable-
ment lchelle visuelle analogique qui permet de demander au
sujet de situer sa sensation de dyspne sur une ligne allant de 0
10 (respectivement pas de dyspne, et dyspne maximale).
Lchelle peut quantifier la dyspne en stades allant de labsence
de dyspne quel que soit leffort, la dyspne pour un effort
minime de la vie courante. De plus en plus souvent, lvaluation
de la dyspne sintgre dans une valuation globale de la qualit
1 492
de vie, qui fait appel des questionnaires plus ou moins longs et
complexes, non spcifiques ou, au contraire, spcifiques de
maladies respiratoires, cardiaques ou autres. Lvaluation
prcise de la dyspne est importante la fois sur le plan
diagnostique, mais aussi pour la prise en charge et le suivi
thrapeutique.
ET PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
DUNE DYSPNE AIGU
VALUATION DE LA DYSPNE
La mise en vidence dune gne respiratoire dinstallation
brutale et (ou) daggravation rapide impose la recherche de
signes de gravit ou de mauvaise tolrance de la dyspne partir
de 3 types de paramtres.
1. Signes de gravit non spcifiques
Ils peuvent tre :
Lde type respiratoire : polypne avec frquence respiratoire >
30/min ou bradypne extrme avec pauses respiratoires,
sueurs et cyanose, difficults la parole, mise en jeu des
muscles respiratoires accessoires avec balancement thoraco-
abdominal, toux inefficace avec signes dencombrement
bronchique ;
L de type cardiovasculaire : signes de collapsus ou hyperten-
sion artrielle, marbrures, tachycardie > 120/min ;
Lde type neurologique : troubles de la conscience pouvant
aller dun simple dsintressement vis--vis de ce qui entoure
le patient, jusquau coma en rapport avec limportance de
lhypercapnie, troubles du comportement avec agitation et
tableau de pseudo-brit voquant plutt le retentissement
dune hypoxie, convulsions et flapping tremor.
2. Signes de gravit potentielle
lis au risque de dcompensation
dun terrain dbilit
Il peut sagir de dcompensation dune intoxication alcoolique
sous la forme dun delirium tremens, coma acido-ctosique chez
un diabtique, insuffisance rnale, embolie pulmonaire, ou
pneumothorax sur poumon unique.
3. Signes de gravit spcifique
de la pathologie en cause
Troubles du rythme cardiaque ou de la conduction loccasion
dune pathologie coronaire aigu, signes de gravit dun asthme
(dbit de pointe < 150 L/min, valeur normale ou leve de la
PaCO
2
).
Ces signes de gravit imposent une conduite tenir thra-
peutique spcifique en urgence.
Les hypothses diagnostiques peuvent tre prsentes en
fonction de lorigine principale de la dyspne aigu, en insistant
sur la frquence des causes respiratoires et cardiaques.
CAUSES RESPIRATOIRES
1. Obstruction des voies ariennes
extrathoraciques
Elle se traduit par la prsence dune dyspne inspiratoire.
Dorigine larynge le plus souvent, elle saccompagne dune
frquence respiratoire normale ou rduite. Latteinte larynge
se manifeste cliniquement par limportance du tirage inspiratoire
des muscles sternoclidomastodiens, la prsence dun bruit
inspiratoire intense et rauque (cornage) et la modification de la
voix. La brutalit de la dyspne peut saccompagner dun vritable
syndrome asphyxique.
Chez lenfant, les causes les plus frquentes sont linhalation
dun corps tranger et lorigine infectieuse. La brutalit dinstallation
de la symptomatologie et le contexte environnemental orientent
demble vers le corps tranger bloqu au niveau du larynx, ce qui
ncessite une intervention durgence telle que la manuvre
dHeimlich permettant son expulsion. Parfois, le syndrome asphy-
sique initial peut passer inaperu ; le corps tranger migre alors au
niveau des voies ariennes basses o il peut tre responsable de
troubles de la ventilation rptition, dune symptomatologie
parfois asthmatiforme, voire distance, dune stnose bronchique
avec dveloppement de dilatations bronchiques dans le mme
territoire. Lorigine infectieuse est plutt voque en prsence de
fivre dans un contexte parfois pidmique responsable de laryn-
gite virale ou dpiglottite virale ou bactrienne.
Chez ladulte, lorigine larynge peut aussi tre dorigine
infectieuse. Cependant, une origine allergique peut tre voque
face un dme de Quincke pour lequel les antcdents aller-
giques et lanamnse sont caractristiques. Plus rarement, une
origine tumorale peut tre responsable dune dyspne aigu
chez un patient tabagique dans un contexte daltration de ltat
gnral. De mme, une origine trachale en rapport avec une
pathologie tumorale est responsable dune symptomatologie
dinstallation progressive pouvant se compliquer brutalement et
tre lorigine dune dyspne aigu chez des patients ayant
nglig les premiers signes respiratoires.
2. Asthme
Il sagit dun diagnostic habituellement facile chez un patient
aux antcdents allergiques et ayant dj eu des crises ant-
rieurement. Le diagnostic est parfois plus difficile devant une
symptomatologie atypique ou en cas de premire crise, quel que
soit lge du patient. La dyspne sinstalle gnralement de
manire subaigu, parfois prcde dune toux sche, dans un
contexte dexposition allergnique connue ou au cours du sommeil,
en seconde partie de nuit, type de bradypne expiratoire sac-
compagnant de rles sibilants diffus lauscultation pulmonaire.
Une polypne avec sibilants aux 2 temps, inspiratoire et expiratoire,
peut tre retrouve. Lapparition dune expectoration paisse et
collante signe gnralement lvolution vers lamlioration de la
dyspne et la leve du freinage expiratoire. La grande sensibilit
de la dyspne la prise de 2 bouffes de 2-mimtique, ven-
tuellement renouvele 15 min plus tard, reprsente un critre
diagnostique supplmentaire. Lasthme aigu grave correspond
1 493
la prsence dune crise demble asphyxique en quelques minutes
(80% des dcs par asthme surviennent avant larrive lhpital),
ou la rptition de crises de plus en plus rapproches, de plus en
plus svres et rpondant de moins en moins aux 2-mimtiques.
Il est marqu par la prsence de signes de gravit, avec notamment
disparition des rles sibilants associs un silence auscultatoire
par disparition du murmure vsiculaire, et la baisse du dbit de
pointe < 150 L/min. Ce diagnostic impose une hospitalisation
durgence en service de ranimation respiratoire. domicile, en
labsence darosol, les 2-mimtiques peuvent tre utiliss par
voie sous-cutane ou en spray, en utilisant une dizaine de bouffes
dans une chambre dinhalation.
3. Pathologie pleurale
La prsence dun hmothorax dans un contexte traumatique
peut induire une dyspne aigu dont le diagnostic est voqu par
labolition du murmure vsiculaire et la matit homolatrales,
pouvant tre associes, dans un tableau de compression mdia-
stinale, une turgescence jugulaire. La radiographie thoracique
confirme le diagnostic dpanchement liquidien et prcise son
abondance et son retentissement. Le drainage thoracique doit
tre ralis en urgence, associ une autotransfusion en cas dhmo-
thorax abondant. Un pneumothorax, spontan ou dorigine post-
traumatique, peut aussi tre responsable dune dyspne aigu,
en particulier en cas de pneumothorax survenant sur un terrain
dbilit tel quune insuffisance respiratoire chronique, lors de
pneumothorax compressif (pneumothorax clapet ), ou en
cas de pneumothorax bilatral. Lexamen clinique retrouve un
tympanisme et une disparition du murmure vsiculaire, homo-
latraux, et la radiographie thoracique confirme le diagnostic en
rvlant une hyperclart de tout lhmithorax concern, associe
parfois un refoulement du mdiastin. La gravit du tableau
clinique et la mauvaise tolrance gazomtrique imposent la
mise en place dun drain thoracique en urgence.
4. Pneumopathies
Une pneumopathie infectieuse peut induire une dyspne
aigu lors de son dveloppement sur un terrain dbilit tel
quune insuffisance respiratoire chronique. Dans certains cas
limportance de lextension de latteinte infectieuse peut gnrer
une dyspne dvolution rapidement croissante dans un contexte
fbrile, gnralement associ une douleur thoracique. La pr-
sence de rles crpitants et laspect radiologique de broncho-
gramme arien confirment le diagnostic. Cependant, la brutalit
de la dyspne associe parfois une douleur thoracique en coup
de poignard et une opacit radiologique atypique peut, dans
certains cas, en imposer pour une embolie pulmonaire dont le
diagnostic diffrentiel est gnralement difficile.
Les pneumopathies dhypersensibilit peuvent aussi se prsenter
sous la forme dune dyspne aigu. Cest le cas plus particulirement
des alvolites allergiques extrinsques de type poumon de fermier,
dont le diagnostic repose avant tout sur lanamnse, le patient
prsentant une dyspne aigu 4 6 h aprs la manipulation de
foin moisi, saccompagnant de signes extrathoraciques voquant
un syndrome pseudogrippal et de rles crpitants diffus
lauscultation thoracique. Lvolution est habituellement favorable
aprs arrt de lexposition lantigne en cause. Nanmoins, la
poursuite de lexposition, en cas de symptomatologie aigu
moins intense, peut aboutir un tableau de dyspne subaigu
ou chronique.
5. Dcompensation aigu dune insuffisance
respiratoire chronique
Quelle que soit la cause de linsuffisance respiratoire chronique
sous-jacente (bronchopneumopathie chronique obstructive diffuse
[BPCO], cyphoscoliose, squelles post-tuberculeuses), le tableau
clinique de la dcompensation aigu associe les signes respiratoires,
cardiologiques et neurologiques correspondant aux signes de
gravit non spcifiques dcrits plus haut. Ils surviennent gnra-
lement la suite dun facteur dclenchant dont le plus frquent
est linfection bronchopulmonaire. En labsence de signes infectieux,
il est ncessaire de rechercher notamment une dcompensation
cardiaque sous-jacente, un pneumothorax ou une embolie pulmo-
naire. Les causes iatrogniques sont reprsentes par la prise
de sdatifs pouvant tre lorigine dune atteinte des centres
respiratoires, ou lutilisation dantitussif ou doxygne un dbit
trop lev. La gravit de la dcompensation est domine par
limportance de lpuisement musculaire des patients et la pr-
sence de troubles de la conscience, ainsi que par la svrit de
lacidose respiratoire et de lhypoventilation alvolaire (hyper-
capnie). Le traitement repose avant tout sur la ventilation non
invasive au masque nasal qui permet souvent dviter le recours
la ventilation sur intubation trachale en labsence de troubles
de la conscience.
CAUSES CARDIOLOGIQUES ET VASCULAIRES
PULMONAIRES
1. Embolie pulmonaire
Typiquement, la dyspne rencontre au cours de la pathologie
thrombo-embolique est dinstallation brutale et demble din-
tensit maximale, bloquant la respiration (blockpne), saccom-
pagnant dune sensation de mort imminente et dune douleur
thoracique intense et angoissante, en coup de poignard. La pr-
sence dune hmoptysie est relativement frquente et des
signes de collapsus avec dtresse cardio-respiratoire peuvent
traduire le dveloppement dune embolie massive. Cette dyspne
survient dans un contexte vocateur tel que le premier lever aprs
une priode dalitement, ou au dcours dune chirurgie favorisant
le dveloppement dune thrombose telle que la chirurgie ortho-
pdique, cardiothoracique ou gyncologique. Cependant, le dia-
gnostic dembolie pulmonaire peut, dans certains cas, tre plus
dlicat lorsque la dyspne se prsente sous la forme daccs
dyspniques itratifs moins intenses et de brve dure faisant
plutt voquer des emboles rptition, en labsence de phlbite
priphrique vidente, lors de symptmes moins vocateurs
type de rles sibilants par exemple, ou en cas de terrain sous-
jacent risquant de masquer les signes cliniques tel quau cours
dune dcompensation respiratoire aigu. Cest pourquoi le dia-
gnostic dembolie pulmonaire doit tre voqu de principe devant
toute dyspne aigu isole ou saccompagnant dune sympto-
1 494
matologie dissocie, en labsence damlioration clinique ou
gazomtrique sous leffet du traitement spcifique dune autre
pathologie. Le lecteur se rfrera larticle Thrombose vei-
neuse profonde et embolie pulmonaire (item Q135, tome 53, n
2 du 15 janvier 2003).
2. dme pulmonaire cardiognique
(ou hmodynamique)
Il sagit gnralement dun diagnostic facile chez un patient
ayant une atteinte valvulaire cardiaque ou une hypertension
artrielle ancienne, ou aux antcdents de pathologie coro-
naire. Il se prsente habituellement sous la forme dune dyspne
aigu type de polypne, survenant prfrentiellement en premire
partie de la nuit chez un patient ne supportant pas le dcubitus
(orthopne), saccompagnant dune expectoration mousseuse
parfois hmoptoque et de rles crpitants diffus bilatraux.
Le diagnostic peut tre plus difficile en cas de manifestation
inaugurale de linsuffisance cardiaque, en labsence de facteur
dclenchant vident, ou dans un contexte pouvant voquer une
autre affection telle quune infection pulmonaire, ou un
contexte thrapeutique compatible avec le dveloppement
dune pneumopathie mdicamenteuse (en particulier lors de la
prise damiodarone). Le diagnostic peut tre tay par llectro-
cardiogramme (ECG) qui montre des troubles du rythme ou des
troubles de la repolarisation voquant une pathologie coro-
naire volutive, ainsi que par la radiographie pulmonaire qui
retrouve des opacits floues bilatrales prihilaires saccompa-
gnant de stries de Kerley priphriques et prdominant dans
les bases, une cardiomgalie, et de discrtes opacits pleurales
bilatrales. Llvation des enzymes cardiaques et la mise en
vidence dune dysfonction ventriculaire gauche lchogra-
phie cardiaque sont autant dlments de confirmation du dia-
gnostic. Le traitement repose avant tout sur le traitement tio-
logique et lutilisation des diurtiques par voie intraveineuse
qui, dans certains cas de diagnostic difficile, reprsentent un
vritable test diagnostique.
3. Tamponnade
La constitution rapide dun panchement pricardique abon-
dant peut entraner une dyspne aigu type de polypne, dans
un contexte tiologique vocateur (traumatique, fbrile, ou
pathologie noplasique). Lexamen clinique est domin par lim-
portance de la turgescence jugulaire avec orthopne et pouls
paradoxal. Le diagnostic est confirm par les signes lectrocar-
diographiques domins par le sous-dcalage de PQ, le microvol-
tage et les troubles de la repolarisation diffus, et surtout par l-
chographie cardiaque qui montre la compression cardiaque par
lpanchement pricardique. Ce diagnostic impose la ralisation
dun drainage pricardique en urgence.
AUTRES CAUSES
1. Anmie aigu
La dperdition sanguine brutale par hmorragie digestive,
dorigine post traumatique ou par hmorragie alvolaire induit
une polypne superficielle accompagnant la pleur des tgu-
ments et les signes de collapsus. Le bilan biologique comprenant
une numration formule sanguine permet le diagnostic qui
impose la perfusion rapide de macromolcules et la transfusion
de concentrs globulaires.
2. Acidose mtabolique
Il sagit dune polypne survenant dans un contexte spci-
fique de dcompensation acidoctosique dun diabte ou au
cours de certaines intoxications mdicamenteuses. Cette dysp-
ne nest, en gnral, pas perue pniblement.
ET PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
DUNE DYSPNE CHRONIQUE
Le contexte dans lequel on est amen prendre en charge un
patient dyspnique chronique est gnralement trs diffrent
des tableaux prsents dans le cadre de la dyspne aigu, en
labsence de situation durgence. En revanche, lintensit de la
dyspne peut tre parfois trs importante, mais relativement
bien supporte par le patient qui sest adapt progressivement
son tat respiratoire en rduisant son activit en consquence.
CAUSES BRONCHOPULMONAIRES
Quel que soit le mcanisme lorigine de linsuffisance respi-
ratoire chronique, la dyspne se prsente de manire identique
sous la forme dune gne respiratoire dinstallation progressive
sur plusieurs mois ou plusieurs annes ; elle peut parfois se com-
pliquer dune dyspne aigu loccasion dune dcompensation
respiratoire aigu. On distingue habituellement les maladies
bronchopulmonaires obstructives en rapport avec une atteinte
du dbit arien se traduisant par une rduction du volume expi-
ratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport de Tiffeneau
VEMS/capacit vitale (CV), et les maladies restrictives par
atteinte des volumes pulmonaires, dfinies sur le plan fonctionnel
par une rduction simultane de la capacit vitale et de la capacit
pulmonaire totale.
Les maladies bronchopulmonaires obstructives recouvrent len-
semble des affections responsables dune rduction du calibre
bronchique au premier plan desquelles on retrouve la broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Le tabagisme est
le principal facteur de risque de cette affection au cours de
laquelle la dyspne fait suite une priode plus ou moins longue
marque par la prsence dune toux et dune expectoration
(dont la rptition plus de 3 mois dans lanne et plus de 2 annes
conscutives dfinit la bronchite chronique simple).
Lapparition de la dyspne tmoigne de linstallation du trouble
ventilatoire obstructif par atteinte des petites voies ariennes
distales. Lvolution se fait vers laggravation progressive de la
dyspne rythme par des priodes dexacerbation (notamment
loccasion dinfections bronchiques rptes conduisant la
dcompensation respiratoire aigu prcdemment dcrite).
Sur le plan clinique, la bronchite chronique obstructive saccompa-
gne dune cyanose cutano-muqueuse tmoignant de limpor-
tance de lhypoxie. Les signes dinsuffisance cardiaque droite
sont frquents (dme des membres infrieurs, turgescence
jugulaire).
Le bilan fonctionnel respiratoire est domin par la rduction
du rapport de Tiffeneau et du VEMS gnralement infrieur
50 %. Les gaz du sang confirment la prsence de lhypoxie
associe une normocapnie puis une hypercapnie. Le traite-
ment repose avant tout sur des mesures prventives visant
arrter toute intoxication tabagique et rduire le risque din-
fection. Les bronchodilatateurs sont frquemment employs
(avec un effet thrapeutique plus marqu des anticholiner-
giques). La place des corticodes inhals est restreinte aux
patients les plus symptomatiques ayant fait plusieurs dcom-
pensations respiratoires. Loxygnothrapie est indique
lorsque la PaO
2
est infrieure 55 mmHg (7 kPa environ) dis-
tance de toute dcompensation et 2 mesures spares de 15
jours dintervalle. Lemphysme pulmonaire panacinaire (ou
panlobulaire) est responsable dune dyspne dinstallation pro-
gressive de faon isole en labsence de signe de dcompensa-
tion cardiaque droite ou de cyanose, de toux ou dexpectoration,
gnralement chez des patients plus jeunes.
Ds linspection, on retrouve des signes de distension thora-
cique et un rythme respiratoire marqu par une expiration lente
et prolonge lvres pinces. Sur le plan fonctionnel respira-
toire, le trouble ventilatoire obstructif saccompagne dune
rduction du transfert du CO et dune augmentation importante
du volume rsiduel. Le traitement est gnralement rduit
loxygnothrapie lorsque survient lhypoxmie de repos, par-
fois dlivre prcocement lors de la dambulation en cas de ds-
aturations leffort. Lasthme, dans sa forme extrme dasthme
persistant svre, est dfini par la prsence de crises dysp-
niques paroxystiques diurnes et nocturnes quotidiennes
venant se greffer sur une dyspne chronique gnant les patients
dans leur activit quotidienne. Cliniquement, lauscultation
retrouve une diminution du murmure vsiculaire, et la prsence
dun bronchospasme responsable, sur le plan fonctionnel respi-
ratoire, dune rduction permanente du volume expiratoire
maximal par seconde infrieur 60 % de la thorique. Le traite-
ment comprend en premire place les bronchodilatateurs, et
plus particulirement les 2-mimtiques, associs aux cortico-
des sous forme inhale. Lutilisation de nbulisations de
bronchodilatateurs au cours des exacerbations peut aussi
tre ralise domicile. Cest aussi dans ce groupe de maladies
bronchopulmonaires obstructives que lon peut classer les
dilatations bronchiques diffuses responsables dune bronchor-
rhe chronique et abondante, ainsi que les bronchiolites
oblitrantes.
Linsuffisance respiratoire chronique restrictive regroupe un
ensemble daffections beaucoup plus varies pouvant tre dis-
tingues en 3 groupes.
Les affections neuromusculaires correspondent essentielle-
ment aux myopathies telles que la maladie de Duchenne de Bou-
logne qui se traduit, sur le plan respiratoire, par une insuffisance
respiratoire dinstallation progressive aboutissant, du fait de
POINTS FORTS
>Quil sagisse dune dyspne aigu ou dune dyspne
chronique, le diagnostic tiologique dune dyspne
ncessite une hirarchisation des investigations
cliniques et paracliniques.
>Le diagnostic dembolie pulmonaire peut tre
difficile devant un tableau atypique, en raison
de la multiplicit des modes de prsentation ;
il est indispensable dy penser devant toute dyspne
aigu ou subaigu dont le diagnostic
na pas t dtermin avec certitude.
>Les principales causes de dyspne sont respiratoires
et cardiaques, et peuvent tre intriques.
retenir
latteinte musculaire diaphragmatique, la ncessit dune
ventilation permanente sur trachotomie. Sur le plan fonctionnel
respiratoire, cette affection est caractrise par une rduction
progressive et rgulire, quasi prvisible, de la capacit vitale et
du volume courant. Parmi les affections neurologiques, on
individualise plus particulirement la sclrose latrale amyo-
trophique qui se traduit par lapparition dune dyspne sintgrant
dans un tableau datteinte motrice des membres suprieurs et
(ou) infrieurs, en cas datteinte priphrique, ou de dysarthrie
et de troubles de la dglutition dans les formes bulbaires. Le
pronostic est trs rserv, le dcs des patients survenant, en
moyenne, dans les 2 ans suivant linstallation des premiers
signes.
Les atteintes paritales regroupent toutes les affections tho-
raciques extrapulmonaires empchant lexpansion pulmonaire
physiologique. Il sagit des squelles pleurales post-tuberculeuses
calcifies, lobsit majeure, ou encore les dformations thora-
ciques telles que la cyphoscoliose responsable dune aggrava-
tion des ingalits de rapport ventilation/perfusion, dune
rduction de la vascularisation capillaire et dune rduction de la
compliance thoraco-pulmonaire. Latteinte fonctionnelle respi-
ratoire est gnralement trs svre, et la dcompensation peut
tre brutale et tardive dans lvolution de la maladie, lorsque les
mcanismes de compensation de latteinte respiratoire sont
puiss. Le traitement par ventilation mcanique non invasive
au masque nasal est recommand, mais la trachotomie est
ncessaire lorsque les patients sont vus trop tardivement au
moment de la dcompensation respiratoire.
Les atteintes pulmonaires, rencontres dans les maladies
pulmonaires infiltrantes, et domines par la fibrose pulmonaire
idiopathique sont lorigine dune insuffisance respiratoire chro-
nique marque par la prsence dune dyspne isole dinstalla-
tion plus ou moins rapide, maladie systmique (connectivite).
Elle peut parfois sintgrer dans un tableau de vascularite, ou
saccompagner dadnopathies mdiastinales en cas de sarco-
1 495
1 496
dose. La prsence dun hippocratisme digital est plutt en faveur
dune fibrose pulmonaire idiopathique. Le traitement est adapt
en fonction de la cause et repose gnralement sur une cortico-
thrapie par voie gnrale. Des traitements immunosuppresseurs
ont t proposs titre dpargne cortisonique, en cas de traitement
prolong, ou vise tiologique dans certaines maladies systmiques.
CAUSES CARDIOVASCULAIRES
1. Hypertension artrielle pulmonaire
La dyspne sinstalle gnralement de manire rapidement
croissante, isole, en labsence de toute affection respiratoire
associe. Une cause thrombo-embolique peut tre retrouve en
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , V , F , V / B : F , V , V / C : 2 , 4 , 5 .
VOIR AUSSI
Dyspne
Jeanin L
(In : Aubier M, Fournier M, Pariente R [eds].
Pneumologie. Paris : Mdecines-Sciences
Flammarion, 1996 ; 36 304-10)
Symptomatologie et smiologie
des maladies respiratoires
Yernault JC
(Paris : Elsevier SAS, Pneumologie,
6-000-C-50, 2002, 14 p)
Dfaillance aigu des insuffisances
respiratoires chroniques
Bonmarchand G, Girault C
(Rev Prat 2001 ; 51 [10] : 1094-100)
Dyspne aigu larynge
Cros AM, Herv Y
(Rev Prat 2003 ; 53 [9] : 985-8)
Dyspne : penser
une cause mdicamenteuse
Foucher P, Baudouin N, Bonniaud et al.
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [530] : 493-7)
Asthme aigu grave
Rabbat A, Laaban JP
(Rev Prat 2001 ; 51 [5] : 503-10)
Dyspne :
cardiaque ou pulmonaire ?
Weitzenblum E
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [454] : 525-9)
A / VRAI OU FAUX ?
La crise dasthme est caractrise
par une bradypne inspiratoire.
Lembolie pulmonaire peut
se prsenter sous la forme
dune dyspne asthmatiforme.
La dyspne aigu du poumon
de fermier survient immdiatement
lors de la manipulatio de foin moisi
La crise dasthme
peut saccompagner dune contraction
active des muscles abdominaux.
B / VRAI OU FAUX ?
La dyspne chronique rencontre
dans lemphysme panlobulaire
saccompagne dune toux
et dune expactoration chronique.
La dyspne peut tre considre
comme un phnomne
de protection apparaissant lorsque
la ventilation dun sujet nest plus
en adquation avec son besoin
ventilatoire mtabolique.
Lpreuve de marche de 6 minutes
est un examen performant
dans le cadre de lvaluation
dune dyspne chronique.
3
2
1
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, quels sont
ceux qui tmoignent de la gravit dune
dyspne aigu ?
Prsence dun hippocratisme digital.
Polypne > 30/min.
Prsence dune fivre 40 C.
Difficults la parole.
Flapping tremor.
5
4
3
2
1
rapport avec des emboles rptitifs, dont la svrit peut aboutir
la ncessit dun traitement chirurgical de dsobstruction par
endartriectomie endovasculaire. Labsence de cause retrouve
dfinit lhypertension artrielle pulmonaire primitive dont le
traitement non spcifique repose sur les vasodilatateurs tels
que les inhibiteurs calciques, les antagonistes des rcepteurs de
lendothline, lpoprestnol.
2. Insuffisance cardiaque gauche
Elle est responsable dune dyspne chronique, deffort et de
dcubitus, dont le diagnostic tiologique ncessite parfois une
preuve deffort, voire une coronarographie. B
325
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 168
Effet placebo et mdicaments placebo
D
r
Patrick Lemoine
Psychiatre coordonnateur Clinea
p.lemoine@orpea.net
DFINITIONS
Le mot placebo vient du verbe latin placere et signifie littra-
lement je plairai . La dfinition traditionnelle de placebo est
mdicament inactif donn pour plaire au patient .
Un placebo pur est un mdicament pharmacologiquement
inerte prescrit dans un contexte thrapeutique. Il sagit donc
bien de la poudre de perlimpinpin , gnralement du lactose
plac dans une glule ou du srum physiologique, en cas dinjec-
tion. Le sucre de cuisine nest que du sucre, mais en glule et
prescrit, cest du placebo. Loppos du placebo est le verum, pro-
duit pharmacologiquement actif.
Un placebo impur est un mdicament nayant pas dmontr
objectivement son efficacit. Les produits dont rcemment
le remboursement a t rduit, voire supprim, sont des place-
bos impurs pour fatigue , mmoire , insuffisance vei-
neuse Lhomopathie doit tre mentionne ici puisque son
efficacit pharmacologique na jamais pu tre dmontre (ce qui
ne signifie pas quelle soit inactive en pratique). Certaines plan-
tes, acides amins, oligo-lments rentrent dans cette catgo-
rie, ce qui ne veut pas dire non plus que toutes les plantes sont
des placebos : la digitale est sans aucun doute active. Les place-
bos impurs peuvent aussi tre des produits ayant une indication
prcise, mais dtourns de leur usage : la vitamine C, efficace
dans le scorbut qui rsulte de la carence en acide ascorbique,
reste sans effet sur la grippe, la fatigue, le rhume, la mmoire
avant les examens, la prvention du cancer (dans ces indica-
tions, elle ne marche que si lon y croit).
Leffet placebo reprsente lcart positif constat entre
le rsultat thrapeutique prvisible en fonction des donnes de
la pharmacologie et leffet thrapeutique observ. Un anti
dpresseur nagit quau bout de deux trois semaines. Sil fonc-
tionne ds le premier ou deuxime jour, on considre que cette
action prcoce est lie un effet placebo. Si le mdicament agit
moins bien que prvu, ou aggrave la maladie, on parle deffet
nocebo (je nuirai).
IMPORTANCE DU PHNOMNE
Le placebo et leffet placebo conduisent les agences nationa-
les (FDA : agence fdrale aux tats-Unis, EMEA : agence euro-
penne, AFSSAPS, Agence franaise du mdicament...), exiger
des essais comparatifs contre placebo pour juger de lefficacit
dun mdicament.
Un tiers des personnes traites rpondent au placebo, et
environ un tiers des effets des mdicaments efficaces observs
en pratique quotidienne est attribuable leffet placebo. Ces
donnes grossires ne reprsentent quune moyenne statistique
iOBJECTIFSi
Expliquer limportance de leffet placebo en pratique mdicale.
Argumenter lutilisation des mdicaments placebo en recherche
clinique et en pratique mdicale.
POINTS FORTS
> Le placebo et leffet placebo sont des phnomnes
susceptibles de modifier parfois de manire importante
le droulement du traitement, voire son pronostic ;
>Laction du placebo obit des rgles pharmacologiques
et dpend dun grand nombre de facteurs ;
>Le rle du mdecin est au premier plan et lexistence ou
non dun effet placebo reflte lengagement de celui-ci
dans la relation thrapeutique, son charisme personnel
et sa capacit sinvestir positivement aux yeux de son
patient ;
>La thorie des endosubstances thrapeutiques et de leur
activation par le placebo pourrait expliquer ce phnomne.
comprendre
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 325
326
sans valeur relle, car tablie partir de pathologies varies.
Les maladies tudies et les circonstances de prescription sont
en effet trop composites pour permettre une vritable valua-
tion scientifique de la globalit du phnomne. On peut cepen-
dant considrer que leffet placebo est une valeur ajoute
la pharmacologie et quelle reprsente environ un tiers de lacti-
vit thrapeutique, ce qui nest pas ngligeable.
La littrature montre une action particulirement efficace
dans linsomnie et la douleur, que cette dernire soit fonction-
nelle ou organique (rhumatismes dgnratifs, claudication
intermittente de lartriopathie, syndrome menstruel, cancer,
migraine, angor). Dans une mta-analyse de patients prsentant
des douleurs varies en termes de causes et de localisations, il a
t montr que le placebo est efficace dans environ 35 % des cas
avec une fourchette allant de 5 85 %. Ce sont les douleurs les
moins organiques mais aussi les moins angoissantes (douleurs
exprimentales) qui rpondent le moins au placebo, alors que les
douleurs organiques et surtout anxiognes, o lattente du soula-
gement est majeure, type angine de poitrine, rpondent le mieux.
Les maladies comme lasthme, la migraine, leczma sont
galement un domaine de choix pour leffet placebo.
PHARMACOLOGIE DU PLACEBO
Laction du placebo peut tre dcrite dun point de vue
pharmacocintique par comparaison aux produits de rfrence:
temps de latence raccourci et pic dactivit prcoce (dans
les douleurs du post-partum, la rponse maximale laspirine
est obtenue en deux heures, alors quavec le placebo, il suffit
dune heure) ;
dure daction raccourcie (leffet placebo antalgique est
maximal pendant deux semaines, puis disparat progressive-
ment ; parfois cependant, laction se poursuit pendant une
anne, comme dans le trouble panique, voire dix ans dans lhy-
pertension artrielle) ;
posologie variable : dans le syndrome anxiodpressif, qua-
tre comprims sont plus efficaces que deux; dans lHTA, un com-
prim est mieux tolr que deux ;
effet cumulatif, une potentialisation rciproque ayant t
dcrite avec les mdicaments actifs ou avec la psycho-
thrapie (le placebo augmente lefficacit du traitement qui lui
est associ) ;
effets secondaires rappelant (pour certains) les signes
dcrits au cours des maladies fonctionnelles : asthnie, cpha-
les, nauses, vertiges principalement ;
dpendance : les effets du sevrage sont plus ou moins com-
parables ceux des opiacs et ne sen distingueraient que par
leur intensit moindre.
MCANISMES
Pour comprendre les mcanismes qui sous-tendent leffet
(du) placebo, il faut examiner le phnomne sous diffrents
clairages qui vont des aspects culturels aux fondements biolo-
giques en passant par les domaines psycho-comportementaux.
MCANISME CULTUREL
Pour Rabelais, la mdecine est un combat ou comdie
joue trois personnages, le mdecin, le malade et la maladie .
Leffet placebo est la quintessence de la mdecine et peut tre
examin en observant le rle jou par chacun des acteurs.
1. Le mdecin
Une tude a t ralise avec quatre mdecins, prescrivant
les mmes comprims de placebo quatre groupes de malades
souffrant dun ulcre duodnal. Des diffrences significatives
sont apparues entre les prescripteurs, prouvant que le mdecin
joue un rle non ngligeable dans ltablissement de leffet (du)
placebo.
La personnalit du mdecin : lattente, les prjugs propos de
la substance prescrite, ont un effet sur les performances du pro-
duit, mme sils ne sont pas explicites. Il serait alors possible de
dfinir un profil de personnalit placebo-inducteur o confiance
et suggestibilit joueraient leur rle.
Capacit communiquer, rassurer, compatir, temps consacr : lef-
fet placebo sans placebo a t valu travers la visite prop-
ratoire en anesthsie. Deux groupes furent compars : le pre-
mier bnficia dune visite standard, et le deuxime dune
information dtaille et longue sur la nature et les moyens de
prvenir la douleur postopratoire ; dans le deuxime groupe,
la demande de mdicaments antalgiques fut deux fois plus faible
et la sortie se produisit deux jours plus tt. Une autre tude
montra que le mme placebo prescrit chez des ulcreux peut
produire une variation significativement diffrente de lacidit
gastrique selon les prescripteurs: dans certains cas, une aug-
mentation de 12 %, dans dautres, une diminution de 18 %.
Attention porte : une amlioration de plus de 80 % fut cons-
tate chez des schizophrnes en rponse une augmentation
dattention, dans le cadre dune unit de recherche. Lenthou-
siasme des chercheurs, un personnel motiv, le sentiment de
bnficier de traitements de pointe augmentent les performan-
ces des services ddis la recherche. Les exprimentations
avec consentement clair, batteries de tests, sentiment de
prendre un risque, de participer leffort collectif de lutte contre
la maladie, sont autant de facteurs lis lenvironnement tech-
nologique favorisant lefficacit de la substance en cours dva-
luation.
Croyance dans lefficacit du produit : il faut que le mdecin
y croie, que son attitude soit ressentie comme sereine, pleine
dassurance et de conviction.
Cadre, notorit, montant des honoraires : la mme ordonnance
peut avoir des effets diffrents si elle est prescrite aprs une lon-
gue attente, par un patron renomm, entour de son quipe ou,
linverse, par un modeste praticien oprant dans le secret de
son cabinet. Selon la personnalit du patient, lun ou lautre
cadre aura une action diffrente.
Le portrait-robot du mdecin placebo-inducteur serait celui dun
personnage compatissant, prenant son temps, comptent,
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 326
327
ayant une bonne rputation (voire une certaine notorit)
croyant ce quil fait, sr de ses connaissances et de sa tech-
nique, non hsitant, ni ambivalent, partageant son savoir avec
le patient, pratiquant des honoraires un peu plus levs.
La plupart des paramtres numrs sont circonstanciels :
tel gnraliste russira avec les personnes ges, tel autre en
cardiologie. En dfinitive, leffet placebo sexerce si la relation
thrapeutique est satisfaisante, signifiant que la confiance est
rciproque. Cest pour cette raison que Rabelais a crit que
le mdecin devait tre complaisant (mot prendre dans son
acception de lpoque : cum signifiant avec). En gurissant,
le patient fait plaisir au mdecin (qui le lui rend en le soignant
bien).
Le rituel mdical : la mdecine occidentale a dvelopp un
rituel cod : la consultation, o le vocabulaire est important.
Le titre de docteur est attribu au mdecin par un malade
promu patient (ce terme dsignant lorigine le condamn
dans lattente de son excution). Le paiement devient honorai-
res et le conseil ordonnance selon la mme terminologie
que le juge ou le ministre. Les noms des symptmes sont tra-
duits dans un langage initiatique (les maux de tte deviennent
cphales, les arrts des rgles, amnorrhe, etc). Le costume
prvoit le port dune blouse blanche et dune amulette appele
stthoscope.
Le rituel obit un crmonial au cours duquel le patient
implorant doit adopter des attitudes de soumission (confession,
nudit, allongement, etc.). Le mdecin transgresse les interdits
du commun des mortels : toucher les organes gnitaux, ouvrir
une plaie, prlever une partie du corps (amputation).
Lordonnance est un document sacr non modifiable, mme en
cas derreur vidente, sous peine de poursuites. Elle est cou-
verte dune criture mystrieuse (car souvent indchiffrable),
sauf par lacolyte pharmacien qui parfois la retranscrit sur les
botes de mdicament.
On peut supposer que ce crmonial obit une ncessit :
la recherche dune amplification de lefficacit de la substance
prescrite grce un comportement solennel et sotrique.
Les mdicaments : au Moyen ge, les reliques miraculeuses
taient supposes soulager le mal et les ex-voto tmoignaient
de lefficacit du lieu. Chaque saint tait spcialis en fonction
de critres varis parmi lesquels le nom jouait un rle certain,
souvent travers de savoureux calembours. Un boiteux priait
saint Claude (claudication), un boutonneux, saint Cloud.
La thriaque tait une mixture complique et soignant
presque tout ( limage de la panace et leau de Jouvence).
Corvisart soigna la constipation de limpratrice grce la mica
panis (en latin cela faisait plus srieux que mie de pain).
Les homopathes puisent dans lsotrisme des CH chiffrs
succdant des appellations latines dun exotisme surann.
Mais les calembours ne concernent pas que le Moyen ge et les
mdecines douces. Lindustrie pharmaceutique ne les ddaigne
pas non plus. Les noms des mdicaments sont souvent choisis
en fonction de leur rsonance symbolique. Prozac : pour
laction ; Sresta : srnit-stabilit ; Pondral pondre
le poids ; Dynabolon rend dynamique ; Ascensyl lve lesprit ;
Urbanyl rend plus urbain. Le mdiatique Viagra est bas sur
la fusion de vigueur et de Niagara , symbolique lieu des
voyages de noces amricains.
Les noms des mdicaments fonctionnent comme des incan-
tations : ce sont les anti : antibiotiques, antihypertenseurs, anti-
cancreux, antalgiques, antidpresseurs, etc. Parfois, il sagit
dune invocation de la gurison : Catarstat stabilise la cataracte,
Glaucostat le glaucome.
Gots et couleurs des mdicaments : de nos jours, nombreux
sont les adeptes du ginseng (successeur symbolique de la man-
dragore) dont la racine voque le corps humain. Cette plante chi-
noise est suppose rendre toute sa vigueur aux corps fatigus.
Couleurs : lindustrie a test les couleurs assurant la meilleure
efficacit. Ainsi un anxiolytique administr en cross-over aux
mmes patients avec le mme dosage a montr que, sur lan-
goisse, le rose est plus efficace que le vert.
Taille et forme : un gros comprim est suppos contenir beau-
coup de principe actif. Un minuscule est suppos renfermer une
substance surpuissante. Des dimensions ou des formes inhabi-
tuelles font parfois plus quune taille classique (le comprim
daspirine reprsentant ltalon). Certains efforts (btonnets,
comprims multiscables) doivent tre mentionns, notam-
ment parmi les tranquillisants.
Le got amer, le prix, la nouveaut, la ncessit dtre pres-
crit sur ordonnances modifient lefficacit.
2. Le patient
Trois types de rponses peuvent tre dcrits : placebo-sensi-
bilit (action placebo positive), placebo-rsistance (action pla-
cebo nulle) ; placebo-ngativit (action placebo ngative ou
effet nocebo). La rponse au placebo peut tre modifie en fonc-
tion de certains paramtres.
La personnalit : peu de travaux ont t capables de dresser
le portrait-robot du patient placebo-rpondeur. Tout au plus
considre-t-on que le conformisme et la suggestibilit favorisent
une rponse positive.
La confiance et la place symbolique du mdecin : un placebo est
prescrit deux groupes de patients souffrant dulcres gas-
triques. Dans le premier groupe, le mdecin prsente le produit
comme nouveau et plein de promesses et dans le deuxime,
cest linfirmire qui le prsente comme nouveau et valuer.
Les rsultats sont favorables chez 70 % des patients du premier
groupe et dans 25 % du deuxime groupe, dmontrant lin-
fluence symbolique du mdecin et celle de deux prsentations
diffrentes.
Placebo-sensibilit : malgr une croyance rpandue, il ny a pas
de corrlation avec le sexe, le niveau intellectuel, lge, lautorita-
risme, la dure et la svrit de la maladie et le diagnostic.
En revanche, il est possible de lobserver chez lanimal domes-
tique, lenfant mme trs jeune, ou le sujet sain.
Contexte : il nexiste probablement pas de placebo-rsistance
ou de placebo-sensibilit fixs chez des patients dfinis. Chacun
de nous peut, en fonction du contexte, tre placebo-sensible ou
rsistant. Ce sont les facteurs situationnels et relationnels (rela-
tion mdecin-malade) qui sont prpondrants.
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 327
328
Le stress et lattente qui en dcoule : la morphine, mme dose
leve, soulage dix fois moins une douleur exprimentale quune
douleur pathologique, ce qui montre que ce sont lesprance,
lattente anxieuse, les bnfices secondaires qui jouent le plus.
La demande danalgsiques formule par des soldats blesss au
combat a t compare avec celle de civils prsentant des blessu-
res comparables. Elle atteint 25 % chez les militaires et 80 %
chez les civils. La signification des blessures nest pas la mme :
un hros peut souffrir et doit le montrer, alors que pour un civil,
la douleur est inutile et ne peut rapporter que des ennuis.
3. La maladie
Lvolution : le mdicament est plus actif si la maladie rtro-
cde spontanment et si la prescription intervient juste avant
la rmission spontane. Si lOscillococcinum est prescrit au troi-
sime jour dune invasion grippale, il y des chances que son effet
qualifi de miraculeux soit li une concidence, la prescription
intervenant juste avant la gurison naturelle.
Types de symptmes : les symptmes fonctionnels sont les plus
sensibles. La douleur est au premier plan, quelle soit lie une
arthrose dgnrative, une claudication intermittente, une dys-
mnorrhe, un ulcre. Dans les douleurs cancreuses, leffica-
cit du placebo ne serait infrieure que de 39 % celle des
analgsiques oraux. Lanxit, la dpression, le syndrome pr-
menstruel sont placebo-sensibles. Dans une tude en double
aveugle sur langine de poitrine, les patients ayant une athro-
sclrose coronaire prouve langiographie, rpondaient au pla-
cebo de faon comparable au propranolol dans seulement 4 %
des cas, alors que sans atteinte coronaire dmontrable ils rpon-
daient dans 25 % des cas.
Migraine, insomnie, toux, rhume des foins sont des domaines
dlection pour le placebo. Lefficacit dune psychothrapie ne
dpendrait pas de la thorie ou de la technique utilise, mais de
la personnalit du thrapeute. Plus forts sont le doute et lappr-
hension du patient, meilleure est la chance damlioration.
Types daffections : du diabte langine de poitrine en pas-
sant par le cancer, toute maladie est susceptible de rpondre au
placebo, montrant linutilit, voire la dangerosit du test thra-
peutique qui consistait prescrire un placebo de manire dis-
tinguer les patients organiques (supposs tort non rpon-
deurs) des fonctionnels. Lefficacit est meilleure dans les
maladies chroniques. Pour quun traitement marche, il doit tre
accept par le milieu du fait du besoin universel dappartenance
un groupe et /(ou) un systme. Patients et mdecins concou-
rent un modle de gurison culturellement prdtermin,
riche dimplications symboliques pour le rsultat des soins. Un
sondage a montr, parmi les mdecins, un dni du placebo :
selon les mdecins, leffet placebo existe, mais nest utilis que
dans les autres spcialits (mais pas ou peu dans la leur). Cela
est surtout vrai chez les internistes, les chirurgiens et les psycha-
nalystes. Le dni est dautant plus net que le mdecin est plus g.
MCANISME BIOLOGIQUE
Comment une substance inerte peut-elle modifier des para-
mtres comme lacidit gastrique, le diamtre pupillaire, le niveau
de lipoprotines dans le srum, le compte des osinophiles et des
lymphocytes, les lectrolytes du srum, le dosage des corticost-
rodes (o lon rapporte des modifications comparables celles
dclenches par lACTH), la pression artrielle (efficacit mainte-
nue pendant dix ans dans certaines observations), la glycmie
(26 % des patients diabtiques), le taux de cholestrol ?
Lanxit augmente la production de noradrnaline et de cor-
tisol. Or, ces deux substances du stress ont une action anti-aller-
gique naturelle. Il est classique dobserver une disparition des cri-
ses de rhume des foins au cours des examens oraux (type permis
de conduire ou preuves universitaires). Le tonus anxieux, secon-
daire au stress, est suffisant pour que toute crise soit bloque, au
risque dun regain dternuements, une fois lpreuve termine.
Le premier argument permettant de comprendre un des sou-
bassements biologiques de laction du placebo a t obtenu des
sujets volontaires subissant une extraction dentaire sous anes-
thsie locale qui ont tous reu un placebo dantalgique afin de
prvenir les douleurs postopratoires. La moiti dentre eux,
tirs au sort, a reu en mme temps un placebo de naloxone,
lautre moiti, un comprim de naloxone vraie , substance qui
bloque lactivit des rcepteurs morphiniques, o se fixent aussi
bien la morphine exogne (pavot, opium, hrone, etc.) que les
morphiniques endognes (enkphalines, endorphines...).
La naloxone vraie a antagonis laction du placebo dantalgique,
alors que celle-ci sest exerce sous placebo de naloxone. Ce
rsultat permet de penser que le placebo dantalgique est mdi
par les endorphines. Depuis, des tudes comparables, et daut-
res ralises en tomographie par mission de positons, ont per-
mis de visualiser in situ les zones crbrales riches en rcep-
teurs morphiniques, lesquelles sont actives par le placebo
dantalgique. Ce serait donc bien au travers dune augmentation
de lactivit endomorphinique que sexercerait leffet du placebo.
Une autre tude a permis de visualiser grce la camra
positons leffet dun placebo de L-dopa, mdicament prcurseur
de la dopamine et particulirement efficace dans la maladie de
Parkinson. Sous placebo comme sous L-dopa, les zones crbra-
les riches en dopamine sallument presque de la mme
manire. Lamlioration clinique transitoire que provoque le pla-
cebo chez les parkinsoniens serait donc lie une augmentation
de la dopamine crbrale au niveau de la substance noire.
Ds lors, sans trop extrapoler, on peut penser que chaque fois
quun placebo marche, quelle quen soit lindication, ce serait
grce la mise en route dun processus naturel de gurison. On
peut donc proposer, titre dhypothse de travail, quun systme
psycho-neuro-immuno-modulatoire est capable dactiver des
endosubstances en tant que mdiateurs, correspondant
chaque type de placebo. La difficult est quen pratique, per-
sonne ne matrise ce phnomne qui doit de ce fait ntre consi-
dr que comme une prime la bonne relation mdicale.
Le conditionnement la prise du mdicament nous concerne
tous. Depuis notre naissance, nous obissons un conditionne-
ment oprant, simple rsumer : bobo -> docteur -> comprim ->
gurison. On comprend ds lors qu limage du chien de Pavlov,
lorganisme habitu gurir , peu aprs avoir aval
un comprim, puisse continuer rpondre quand celui-ci est
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 328
329
remplac par un placebo. La suggestion qui fait rfrence
la croyance partage ne peut que renforcer ce paramtre.
THIQUE DU PLACEBO OU UTILISATION
DU MENSONGE EN MDECINE
La prescription dun placebo est licite (article 511 du Code de
la sant publique) et nest pas contraire au code de dontologie.
Au sens juridique, le placebo est un mdicament.
Leffet placebo, contrairement lobjet placebo, ne fait que
rajouter de lefficacit un traitement efficace et ne pose donc
pas de problme thique particulier sil nest pas recherch de
manire outrancire ou charlatanesque (ce qui sous-entend que
lobjectif est thrapeutique et non financier).
Lutilisation du placebo pur dans le cadre de la recherche pharmaco-
logique est bien rglemente et donc parfaitement thique depuis le
vote de la loi Huriet-Srusclat. Les essais contre placebo ne posent pas
de problmes moraux puisque le sujet est inform et donne son consen-
tement par crit. videmment, cette procdure nest possible que si les
affections concernes nont pas de traitement spcifique et quelles ne
sont ni volutives ni vitales. linverse, si lon excepte la recherche phar-
macologique, ils impliquent un mensonge dlibr et sont de ce fait
inacceptables, sauf exception (v. ci-aprs).
Le problme de lusage des placebos impurs est celui de
la tromperie ou du mensonge. Cest aussi un problme conomique
puisque environ 35 45 % des mdicaments prescrits sont des place-
bos impurs. La rduction ou la suppression de leur remboursement
pose bien la question de la reconnaissance de leffet placebo en mde-
cine. Sur le plan moral, lacte avec intention de tromper nest pas super-
posable celui sans intention de tromper (o lillusion thrapeutique est
partage par le mdecin et le patient). Pour obtenir un effet, il faut que
les deux y croient, il ny a donc pas mensonge. Dans le cas inverse, si
le mdecin ny croit pas, le problme thique se pose avec plus dacuit.
Le mdecin qui prescrit du magnsium ou un remde homopathique
nest thique que si, au moment o il prescrit, il a foi en son traitement.
Les placebos impurs favorisent la dpendance en perptuant
un conditionnement la prise de mdicaments. De plus, ils
entranent une diminution de la responsabilit mdicale. Le pla-
cebo impur, souvent prescrit la suite dchecs, peut altrer
la relation : le mauvais malade qui ne gurit pas est forcment
souponn de mauvaise observance, le mauvais mdecin est,
pour sa part, souponn dincomptence ou de ngligence.
Le placebo impur risque dentraner un tiquetage de certains
patients dcrts fonctionnels et induire de ce fait un
manque de motivation les soigner, voire des attitudes de
mpris ou de drision. Devant la menace de consultation dun
autre confrre ou le risque dune automdication, cest enfin un
moyen de les satisfaire bon compte .
UTILISATION PRATIQUE DU PLACEBO PUR
Le placebo pur peut nanmoins tre utilis dans certains cas
trs limits. Par exemple, pour viter la dpendance aux
somnifres. Dans les tablissements griatriques, il est souvent
intressant de recommander lquipe de nuit, en cas dinsom-
nie, de prescrire un placebo pur ou impur plutt quun hypno-
tique (risques de chute, amnsie, dpendance, etc.) et de
le signaler lquipe de jour qui sera en mesure daborder fran-
chement le problme avec lintress. On peut considrer que
le mensonge est suffisamment limit dans le temps pour tre
ngligeable au regard des bnfices de la mthode. Nanmoins,
on peut admettre les rticences morales de certains.
Lors des sevrages mdicamenteux (hypnotiques, tranquilli-
sants, antalgiques...), on peut proposer aux sujets de fabriquer
leur propre placebo en prescrivant des glules vides que
le patient remplit lui-mme avec un produit inerte (sucre en pou-
dre...). Au cours du premier mois de sevrage, trois glules sur
quatre contiennent le mdicament sevrer (en plus du produit
inerte), et une glule sur quatre ne contient que le produit inerte.
Le patient mlange les glules et, chaque soir, en prend une.
Le mois suivant, une glule sur deux contient le verumet ainsi
de suite jusqu sevrage complet.
Si lenvironnement le permet, cest le conjoint (ou le pharma-
cien au moyen dun pilulier) qui, tous les soirs, tire au sort
le verumou le placebo et le remet au patient, lequel pronostique
le lendemain matin la nature du produit reu en le notant gale-
ment. En fin de mois, devant le mdecin, les conjoints comparent
leurs listes et en gnral constatent labsence de concordance
entre les bonnes nuits supposes sous verumet les mauvaises
supposes placebo, ce qui amne une prise de conscience suffi-
sante pour terminer sans encombre le sevrage.
CONCLUSION
Le placebo et leffet placebo refltent la qualit de la relation
mdecin-malade. Ils en sont mme les tmoins. Cest en obser-
vant les effets non spcifiques de ses prescriptions que lHomme
de lart pourra avoir une ide relativement prcise de sa capa-
cit soigner et tablir un lien thrapeutique satisfaisant. B
POINTS FORTS
> Leffet (du) placebo est linterface de la mdecine
scientifique et de lart mdical.
> Il dpend de beaucoup de facteurs : engagement du
mdecin, confiance et attentes du patient,
symptomatologie en cause, caractristiques des
mdicaments prescrits.
> Leffet placebo se situe la frontire qui spare
le mdecin technicien du mdecin humaniste, leur
coexistence savrant indispensable ltablissement
dune relation la fois efficace et rassurante.
retenir
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 329

330
A / VRAI OU FAUX ?
Un placebo pur est un mdicament
phamacologiquement inerte prescrit
dans un contexte thrapeutique.
Un placebo impur est un mdicament
ayant dmontr objectivement son
efficacit.
Leffet placebo reprsente lcart
positif constat entre le rsultat
thrapeutique prvisible et leffet
thrapeutique observ.
B / VRAI OU FAUX ?
Par rapport aux produits de rfrence,
laction du placebo est caractrise par :
Un temps de latence raccourci.
1
3
2
1
Une dure daction raccourcie.
Labsence deffet secondaire.
C / QCM
propos de lthique du placebo :
La prescription dun placebo est
contraire au code de dontologie.
Lutilisation dun placebo pur en
recherche pharmacologique nest
pas autorise.
Moins de 10 % des mdicaments
prescrits sont des placebos impurs.
Les placebos impurs ne sont pas
rembourss par la Scurit sociale.
4
3
2
1
3
2
Les placebos impurs favorisent
la dpendance en perptuant
un conditionnement la prise de
mdicament.
5
R p o n s e s : A : V , F , V / B : V , V , F , / C : 5 .
DEJ PARU DANS LA REVUE
Essais cliniques
Monographie
(Rev Prat 2000 : 50 [8] : 825-73)
POUR EN SAVOIR PLUS
Le mystre du placebo
Lemoine P
Paris : Odile Jacob, 1997
A / VRAI OU FAUX ?
Certains mdicaments ont une
prescription restreinte certains
spcialistes.
Un mdicament inscrit sur la liste I
doit tre prescrit sur une ordon-
nance scurise.
Un mdicament dexception est tou-
jours de prescription hospitalire.
B / VRAI OU FAUX ?
Une mta-analyse permet de faire
la synthse de plusieurs articles
posant la mme question.
1
3
2
1 Une tude randomise apporte
le plus souvent un meilleur niveau
de preuve.
Une mta-analyse permet de gommer
les biais dune tude.
C / QCM
propos du remboursement des mdi-
caments, il est exact que :
Un mdicament nest rembours que
sil est prescrit dans lAMM.
La partie paye par le patient
sappelle le ticket modrateur.
2
1
3
2
Un patient pris en charge au titre de
lALD bnficie systmatiquement
dune exonration du ticket
modrateur pour tous les mdicaments
prescrits.
Le taux de remboursement dun
mdicament est fix par lassurance-
maladie.
Un mdicament gnrique bnficie
du mme taux de remboursement que
le mdicament princeps.
5
4
3
R
p
o
n
s
e
s

:

A
:

V
,

F
,

F

/

B
:

V
,

V
,

F

/

C
:

1
,

2
,

5
.
Mieux prescrire les antibiotiques
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [14] : 1525-78)
La vie du mdicament
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [5] : 479-517)
QUESTION 168
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 330
Neurologie
Q 199
tat confusionnel (ou confusion mentale)
Cest une dsorganisation globale de la pense rsultant
dune altration de la conscience. Sil nest prsent que
dans les altrations lgres de la conscience (obnubilation),
il est gnralement secondaire aux mmes lsions et
dysfonctionnements crbraux que le coma.
tat confusionnel (ou confusion
mentale)
Diagnostic positif
La confusion mentale se manifeste par lapparition
brusque ou rapidement progressive (en quelques minutes,
heures ou jours) de troubles neuropsychiques et du com-
portement.
Ces troubles rsultent en grande partie de difficults
attentionnelles. Ainsi, le patient confus ne peut maintenir
son attention pour rpondre une question ou pour
mener son terme une tche simple, telle que rpter
dans lordre donn par lexaminateur une suite de
chiffres ( empan chiffr ) ou les mois de lanne dans
lordre inverse. Il ne peut compter lenvers ou raliser
un calcul mental. Les troubles de lattention rendent
aussi compte du caractre dcousu et incohrent du lan-
gage spontan. Ils expliquent les troubles de la mmoire
court et long termes, marqus par un dfaut denre-
gistrement ( encodage ) et de maintien stable de repr-
sentations mentales. Ainsi, le patient confus peut avoir
des difficults enregistrer une liste de mots et la res-
tituer quelques minutes plus tard. Ce trouble de lencodage
explique aussi la dsorientation temporo-spatiale
constante au cours de la confusion ainsi que le tlescopage
dvnements anciens avec le prsent. Globalement, les
troubles attentionnels induisent une dsorganisation de
la pense avec altration du raisonnement, du jugement
et de labstraction.
Ces difficults intellectuelles sont la source dun tat de
perplexit anxieuse ( que marrive-t-il ? ) entranant
quelquefois une agitation ou de lagressivit. Un dlire
onirique, ventuellement associ des hallucinations le
plus souvent visuelles (perceptions lmentaires ou plus
complexes sous la forme dtres vivants) sont souvent
observs. Des dlires plus construits et structurs peuvent
apparatre. Les fluctuations de lhumeur et de laffect,
allant de leuphorie la tristesse, sont aussi frquents.
Dfinitions et physiopathologie
Conscience
Dans le cadre de la pratique mdicale, elle peut tre
dfinie par ltat permettant de percevoir et dintgrer les
stimulations externes (sensorielles) et internes (vgtatives)
puis dagir en consquence et de faon adapte. Son
expression dpend premirement de lveil sous-cortical
ou vigilance (tat mental permettant dinteragir avec
toute stimulation), et secondairement de lveil cortical
(tat permettant lindividu un traitement cognitif de
linformation laquelle il a accs).
Coma
Il correspond une altration svre de la conscience
(perte de la vigilance et incidemment de lveil cortical).
En consquence, le patient comateux semble endormi
mais il ne peut rpondre de faon approprie aux stimulus
externes et internes.
Dun point de vue physiopathologique, le coma est
secondaire une lsion ou un dysfonctionnement des
structures permettant linteraction entre la vigilance et
lveil cortical. Ces structures sont principalement
reprsentes par la formation rticulaire activatrice
ascendante localise dans le tronc crbral (FRAA) et le
diencphale (hypothalamus et thalamus). Cette formation
est en connexion avec lensemble des voies de traitement
sensoriel ainsi quavec le cortex crbral et les systmes
de contrle neurovgtatif.
tat confusionnel
et trouble de conscience
DR Richard LVY
Fdration de neurologie, hpital de La Salptrire,75013 Paris.
Le coma et la confusion mentale rsultent
dune altration du niveau de conscience.
Le coma est secondaire un dysfonctionnement
de la formation rticulaire activatrice ascendante
localise dans le tronc crbral et le diencphale.
Les principaux symptmes et signes cliniques
de la confusion mentale rsultent des troubles
attentionnels.
Le pronostic fonctionnel et vital dpend
de ltiologie, de la vitesse de mise en route
du traitement spcifique et des mesures gnrales
non spcifiques de ltiologie (assurer les fonctions
vitales, soins de nursing).
Un lment clinique parmi les plus vocateurs est la
fluctuation des troubles cliniques. Du fait de la variabilit
de ltat attentionnel, les troubles dcrits ci-dessus peuvent
tre absents ou prsents (de modrment intensment)
selon le moment de la journe. Au maximum, il peut
exister une inversion du cycle veille/sommeil, la confusion
et lagitation saggravant significativement en priode
vesprale et dans lobscurit, tandis quune grande partie
de la journe est occupe par la somnolence.
Il est possible de constater un tremblement myoclonique
(secousses irrgulires) des extrmits, dattitude et
daction, un astrixis (myoclonies ngatives par chutes
intermittentes et rptes du tonus musculaire) ainsi
quun ralentissement global de lactivit lectrique
llectroencphalogramme (EEG). Ces anomalies ne
sont pas spcifiques dune tiologie.
Diagnostic diffrentiel
Il faut voquer de principe :
une aphasie de Wernicke: elle peut mimer une confusion
car les propos sont incohrents ; le patient ne comprend
pas son interlocuteur, et il peut tre agit du fait des
troubles du langage. Le patient affect dune aphasie
de Wernicke ne comprend pas le sens des mots, alors
que le patient confus ne comprend pas le sens des
phrases, car il perd le fil de lattention (ainsi plus la
consigne est longue plus le patient confus est perdu).
En outre, dans laphasie de Wernicke, il existe des
paraphasies smantiques (un mot dit pour un autre) et
surtout des nologismes (non-mots). Enfin, on ne
trouve pas de troubles de la vigilance (il ny a pas de
fluctuations nycthmrales de ltat neurologique) et
les autres champs de la cognition sont respects ;
un trouble psychotique aigu: si les propos sont dif-
fluents comme au cours dune confusion, en revanche,
les lments psychiatriques sont au premier plan.
Surtout, son apparition ne parat pas lie une atteinte
somatique ou neurologique. Il faudra nanmoins se
mfier dune prise de toxiques ou de mdicaments ;
lictus amnsique : il sagit dun trouble aigu dacqui-
sition en mmoire pisodique. Il sinstalle brusquement
et dure environ 6 8 h, laissant une lacune amnsique.
Pendant lpisode, le patient ne peut pas enregistrer
volontairement de nouvelles informations. Il est perplexe
sur son tat et pose rptitivement les mmes questions.
Il nest pas, la diffrence de la confusion, dsorient
dans lespace, et la vigilance est conserve.
Il ne faut pas confondre une confusion mentale avec un
syndrome dmentiel. Dun point de vue physiopatholo-
gique, la dmence (quelle que soit la cause) est due aux
lsions structurelles (rversibles ou non) de circuits
crbraux essentiels pour llaboration cognitive, tandis que
la confusion mentale est lie un trouble de la vigilance
altrant de faon non spcifique les fonctions cognitives.
Dun point de vue clinique, le syndrome dmentiel cor-
respond un trouble chronique (> 6 mois), sans grande
variation nycthmrale et constitu de troubles cognitifs
spcifiques. Toutefois, une confusion mentale peut rvler
ou mailler lvolution dun syndrome dmentiel.
Recherche de la cause de la confusion
mentale
Un trs grand nombre de situations peuvent produire un
tat confusionnel. Elles sont en grande partie superposes
aux causes responsables du coma (tableaux I et II).
Il faut insister sur lexistence de facteurs favorisant la
confusion mentale :
lge lev abaisse le seuil dapparition de la confusion
qui peut se rvler mme pour des causes gnrales
habituellement non confusognes chez le sujet
jeune (globe vsical, fcalome) ;
une pathologie chronique prexistante (insuffisance
rnale ou hpatique) ;
une altration sous-jacente des fonctions cognitives
(maladie dAlzheimer, dmence vasculaire). En effet,
la confusion mentale peut tre rvlatrice dune pathologie
neurologique jusqualors non dtecte. Cela doit faire
rechercher distance (6 mois plus tard) de lpisode
confusionnel une altration des fonctions cognitives
par une valuation psychomtrique (tableaux I, II et III).
volution
Lvolution dune confusion mentale non prise en charge
est lie la cause qui en est responsable (potentiellement
ltale, telle que le diabte sucr dcompens) et la
confusion mentale elle-mme car, terme, il existe un
retentissement somatique (fivre, dshydratation, dys-
autonomie) et des troubles du comportement quelquefois
dangereux pour le patient et lentourage.
En revanche, lvolution est favorable si la cause de la
confusion est leve. Le retour la normale est en gnral
plus lent que linstallation des troubles et peut prendre
quelquefois plusieurs semaines. Une amnsie lacunaire
persistera pour la toute la dure de lpisode confusionnel.
Prise en charge
Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique
pour 2 raisons : 1) la cause de la confusion est potentiel-
lement une pathologie grave, voire ltale rapidement
(diabte dcompens, insuffisance surrnale aigu,
hmorragie mninge) ; 2) la confusion elle-mme est
potentiellement dangereuse (troubles majeurs du compor-
tement et signes somatiques tels que la dshydratation).
Une hospitalisation sans dlai simpose. En premier
lieu, il sagit dvaluer le retentissement court terme
de ltat clinique (constantes vitales), de dterminer la
cause et de la lever. Il est indispensable de raliser un
interrogatoire des proches (antcdents mdicaux, prise
de mdicament ou de toxique), un examen clinique
approfondi gnral et neurologique. Le bilan para-
clinique effectu en urgence dpendra des hypothses
formules au dcours de la phase clinique. Il parat
nanmoins difficile de se passer dun bilan biologique
standard (ionogramme sanguin, fonctions rnale et
hpatique, numration sanguine), ne serait-ce que pour
valuer le retentissement mtabolique.
TAT CONF US I ONNE L E T T ROUB L E DE CONS CI E NCE
Neurologie
Hmorragie mninge
Scanner crbral et si celui-ci napporte pas la solution faire une ponction lombaire en labsence de contre-indication avec
recherche de pigments hmatiques.
Mningites et mningo-encphalites
(bactriennes, virales, parasitaires et prions)
Ponction lombaire (aprs scanner crbral/IRM et en labsence de contre-indication). Tout coma fbrile prcd de troubles du
comportement doit faire voquer de principe une mningo-encphalite herptique. Il faut aussi rechercher un purpura fulminans.
Dans tous les cas, le traitement anti-infectieux (antibiotique et antiviral) doit tre entrepris avant confirmation du diagnostic, les
examens complmentaires (ponction lombaire) ne devant pas retarder le traitement.
Processus expansifs intracrniens
(Tumeurs, abcs crbraux, hmatomes)
Ils contre-indiquent la ponction lombaire. Le coma est li en gnral leffet de masse produisant une hypertension intra-
crnienne et ventuellement un engagement crbral.
Traumatisme crnien
(hmatomes sous-, extradural et intracrniens)
Lhmatome extradural est une urgence neurochirurgicale absolue.
Infarctus crbraux
(artriels ou veineux)
Le coma nest pas frquent au cours des infarctus crbraux. Il peut tre secondaire une lsion hmisphrique de grande taille
avec effet de masse, ou par atteinte de la FRAA dans le tronc crbral (infarctus crbelleux dmateux+++)
pilepsie gnralise
(phase post-critique ou tat de mal)
Pathologie neurologique chronique (SEP, Parkinson, Alzheimer), en prsence dun stress physique (dshydratation,
fivre...)
Causes des comas et des tats confusionnels
Principales causes neurologiques et remarques
TABLEAU I
Toxiques
alcool : ivresse aigu; delirium tremens
drogues : hrone, cocane
mdicaments (liste non exhaustive) : psychotropes
(benzodiazpines, antidpresseurs, neuroleptiques, lithium,
antipileptiques) Presque tous les mdicaments doivent
tre potentiellement incrimins chez les individus ayant
des difficults de mtabolisation (sujet g, insuffisant
hpatique ou rnal)
industriels (pesticides, solvants) ; intoxication au CO
Mtaboliques
troubles hydro-lectrolytiques (hyper- hyponatrmie,
hypokalimie, hypercalcmie)
hypoglycmie
endocrinopathie : dcompensation mtabolique
dun diabte sucr, insuffisance surrnale aigu,
hypothyrodie, insuffisance anthypophysaire aigu)
insuffisances rnale, hpatique et cardio-respiratoire
chroniques dcompenses ou aigus
carences vitaminiques : en thiamine (Gayet-Wernicke)
et (ou) en PP (pellagre) dans le cadre de lalcoolisme
chronique ; autres encphalopathies alcooliques
(Korsakoff, Marchiafava-Bignami) ; carences
en B12/folates
Autres
fivre leve, hypothermie
hypoxie et anoxie crbrale (arrt cardiaque,
tat de choc)
postopratoire (surtout si pathologie neurologique
sous-jacente)
neuropaludisme
envisager aussi la possibilit de causes intriques
(alcool + mdicaments ; plusieurs mdicaments,
alcool + traumatisme crnien....)
Causes des comas et des tats confusionnels et lments dorientation
Principales causes non neurologiques
TABLEAU II
Le traitement de lpisode confusionnel ne peut tre
envisag indpendamment de la cause. Dans tous les
cas, il faudra veiller au maintien dune bonne nutrition
et rhydratation, si besoin par voie parentrale. Le
patient devra tre au calme, si possible en chambre seule.
Une surveillance des constantes vitales et de ltat de
conscience doit tre frquente et rgulire. Il faudra
rester prudent quant ladministration de psychotropes
sdatifs, car ils peuvent aggraver les troubles psychiques
(troubles de la vigilance) et ltat somatique (syndrome
akinto-rigide des neuroleptiques). Sils sont indispen-
sables, prfrer les benzodiazpines anxiolytiques
demi-vie courte aux neuroleptiques. Ces derniers ne
doivent tre administrs quen cas dagitation majeure
faisant courir un risque au patient ou lentourage.
Coma
Examen clinique
Une fois le coma reconnu, lexamen clinique se dcom-
pose en 2 temps : a) valuer les fonctions vitales et la
profondeur du coma; b) orienter le diagnostic tiologique.
Ce second temps ne sera entrepris quune fois tout danger
vital cart.
1. Reconnatre le coma
Le diagnostic est rapidement port devant un patient
paraissant endormi mais ninteragissant pas avec lenvi-
ronnement et ne rpondant pas de faon adapte aux
stimulations (verbales ou tactiles) rptes exerces par
lexaminateur. En pratique, un diagnostic diffrentiel
nest quexceptionnellement envisag (tableau IV).
2. valuer les fonctions vitales
Il est essentiel, avant toute chose, de sassurer de la
libert des voies ariennes, de lefficacit de la ventilation
spontane, de labsence dinefficacit cardiocirculatoire
douleur aigu prolonge, globe urinaire, fcalome,
chez la personne ge
troubles psychiatriques (manie, dlire aigu)
privation de sommeil
mdicaments : corticodes, anticholinergiques,
lvodopa, et antiparkinsoniens, antihypertenseurs,
anti-inflammtoires non strodiens, isoniazide
infarctus crbraux touchant le thalamus, les noyaux
cauds ou le lobe temporal droit
porphyrie
Causes dtats confusionnels
mais habituellement
non responsables de coma
TABLEAU III
Syndrome de daffrentation motrice
(locked-in syndrome)
Clinique
Le patient est conscient, les yeux ouverts. Il prsente
une quadriplgie, une diplgie faciale, une paralysie
labio-glosso-pharyngo-larynge et souvent une paralysie
oculomotrice (latralit). Ainsi les seuls mouvements
possibles peuvent tre llvation des yeux et les mouvements
des paupires.
Sige des lsions
Elles touchent la protubrance de faon bilatrale.
Causes
Le plus souvent, il sagit dun infarctus protubrantiel
bilatral par thrombose du tronc basilaire.
Mutisme akintique
Clinique
Le patient est conscient, les yeux ouverts. Il ne bouge
ni ne parle spontanment. Il nexcute aucune action
sur consigne verbale ou stimulations douloureuses. Ainsi,
mme si le regard peut tre attir par un stimulus visuel
ou auditif, aucune communication ne peut tre tablie.
Sige des lsions
Il sagit de lsions frontales mdianes bilatrales (entranant
lincapacit des systmes dinitiation motrice (aires
motrices supplmentaires et cortex cingulaire) sactiver.
Causes
Le plus souvent, il est secondaire un infarctus
dans le territoire des 2 artres crbrales antrieures
ou une hydrocphalie aigu.
Hypersomnie
Clinique
Accs de sommeil soudain, rapidement rversible avec
reprise sans transition de la pleine conscience.
Causes
Syndrome de Glineau, syndrome dapnes du sommeil
Non-rponses psychognes
Diagnostic
Le patient parat endormi, les rponses aux stimulus verbaux
ou nociceptives sont discordantes entre elles ou inconsistantes.
Par exemple, il peut y avoir des mouvements dvitement
la chute du membre suprieur sur le visage. Le patient
peut sopposer louverture des yeux. Aucun signe objectif
nest prsent. Dans ce contexte, des rponses normales
aux rflexes oculo-cphalique et oculo-vestibulaire ainsi
quun trac EEG normal ont une valeur diagnostique
majeure. Lexistence de troubles psychiatriques antrieurs
peut orienter. Toutefois, ce diagnostic ne doit tre voqu
quavec la plus grande prudence et nlimine pas la survenue
ultrieure dun vritable coma chez un patient prsentant
une pathologie psychiatrique potentiellement responsable
dune intoxication mdicamenteuse.
Diagnostic diffrentiel du coma
TABLEAU IV
Linterrogatoire des proches (quand cela est possible)
oriente vers une pathologie neurologique, lorsque le coma
a t prcd :
de signes vocateurs dun syndrome mning (en
particulier dune hmorragie mninge ou dune
mningite) ou dune hypertension intracrnienne
(cphales intenses rcentes associes ou non des
vomissements ; une fivre dans le cas dune mningite) ;
de signes focaux (un dficit sensitivomoteur, des
troubles du comportement et neuropsychologiques) ;
dune crise comitiale gnralise ou partielle ;
dun traumatisme crnien.
Il oriente vers une pathologie gnrale, lorsquil existait
pralablement :
une maladie mtabolique (diabte sucr, insuffisance
surrnale chronique, hypothyrodie) et quen outre,
il existe des circonstances de dcompensation (arrt
ou surdosage thrapeutique, stress physique tel quun
syndrome infectieux) ;
une insuffisance dorgane (hpatique, rnale, cardio-
respiratoire) pouvant tre dcompense ou une maladie
gnrale potentiellement responsable danomalies hydro-
lectrolytiques (telle une hypercalcmie produite au
cours dun mylome) ;
une prise mdicamenteuse dont le surdosage involon-
taire ou volontaire peut induire une encphalopathie ;
dans le mme ordre dide, une dpression non encore
gurie, une pathologie dpressive rechutes (psychose
maniaco-dpressive) ou des antcdents de tentative
de suicide peuvent aussi faire voquer une prise de
toxiques vise suicidaire ;
une toxicomanie (drivs morphiniques, principalement),
un alcoolisme chronique (les encphalopathies alcoo-
liques surviennent surtout quand le patient consomme de
grandes quantits dalcool en diminuant paralllement
ses apports nutritifs) ou une ivresse aigu ;
des circonstances vocatrices dune intoxication au
monoxyde de carbone (chauffage dfectueux, symptmes
identiques dans lentourage du patient) ou dune
intoxication par les toxiques industriels ou organo-
phosphors (employ dusine chimique ou agriculteur).
Lexamen physique neurologique et gnral
Lexamen neurologique : en labsence de coopration du
patient, lexamen neurologique dun patient comateux
diffre de lexamen neurologique traditionnel. Il est
essentiel pour le diagnostic tiologique et pour apprcier
la profondeur du coma. Il commencera par la recherche
dune raideur de nuque orientant vers une hmorragie
mninge ou une mningite si elle saccompagne dune
fivre > 38C.
Lexamen de la motricit et des mouvements rflexes
permet de rechercher des signes de focalisation et de
prciser le tonus musculaire gnral (coma hypotonique
le plus souvent, hypertonique plus rarement, notamment au
cours dune intoxication aigu au monoxyde de carbone ou
dans la phase tonique dune crise comitiale gnralise).
Au niveau de la face, on recherchera une asymtrie des
plis du visage ou une dviation spontane ou provoque
par une stimulation nosciceptive telle que la manuvre
ou de dfaillance grave dun organe vital. Lexamen
physique doit dbuter par un examen gnral rapide
(pression artrielle, pouls, frquence respiratoire,
recherche de signes de choc et de dfaillance cardio-
respiratoire, prise de temprature). Devant la prsence
dune menace vitale, lexamen physique sera diffr le
temps de mettre en uvre les mesures assurant la survie
(voie dabord avec remplissage, ranimation cardio-
respiratoire, ventilation assiste).
3. valuer la profondeur du coma
Le but de cette valuation est de prendre des dcisions
thrapeutiques essentielles telles que lintubation et la
ventilation assiste si le coma est profond et de pouvoir
suivre son volution. Il est donc important de pouvoir
valuer le coma laide de paramtres facilement mesu-
rables, reproductibles dun examinateur lautre et sans
ambigut de termes. De nombreuses chelles ont t
proposes pour dfinir la profondeur du coma. Lchelle
de Glasgow parat lheure actuelle loutil le plus
simple et le plus fiable (tableau V).
Neurologie
Rponse Score
E (ouverture des yeux)
spontane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
sur stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
sur stimulation douloureuse . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M (rponse motrice)
sur commande verbale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
la douleur
de faon oriente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
retrait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
en flexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
en extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
V (rponse verbale)
approprie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
confuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
incohrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
incomprhensible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Localiser le sige de latteinte crbrale
et orienter le diagnostic tiologique
Les causes du coma se rpartissent en 2 catgories :
neurologiques et non neurologiques (toxiques, mtabo-
liques). Ces causes peuvent tre suspectes par linter-
rogatoire des proches et lexamen physique neurologique
et gnral (tableaux I et II).
chelle de Glasgow
TABLEAU V
de Pierre Marie et Foix (consistant comprimer darrire
en avant les nerfs faciaux contre la branche ascendante
de los maxillaire infrieur). Ces anomalies signent une
paralysie faciale ayant valeur de signe de localisation.
Certains rflexes faisant intervenir une rponse des
muscles faciaux permettent de tester lintgrit de la
voie effrente (nerf facial), de la voie affrente (nerf tri-
jumeau pour les rflexes cornen et naso-palpbral,
acoustique pour le rflexe cochlo-palpbral) ainsi que
de la protubrance o ces rflexes sont intgrs
Au niveau des membres, on recherchera une asymtrie
du tonus, des rflexes osto-tendineux et des cutans
plantaires. On notera les mouvements spontans ou leur
absence. Ladquation des mouvements en rponse aux
stimuli (verbaux ou douloureux) sera apprcie : en par-
ticulier, les rponses motrices appropries sont des
simples retraits ou des mouvements plus complexes en
rponse une stimulation douloureuse. Les rponses
inappropries sont de type dcortication (flexion-
adduction aux membres suprieurs, extension aux
membres infrieurs), signant une souffrance hmisph-
rique tendue, ou de type dcrbration (extension-
adduction aux membres suprieurs et extension aux
membres infrieurs), traduisant une souffrance de la
partie haute du tronc crbral.
Dans tous les cas, il faudra rechercher des secousses
myocloniques ayant valeur localisatrice si elles sont uni-
latrales et orientant vers un tat de mal pileptique
quand elles sont groupes en salves entrecoupes de
priodes de calme.
Lexamen des yeux : une occlusion imparfaite unilatrale
des paupires fait suspecter une paralysie faciale. Un
clignement spontan suggre que la formation rticulaire
activatrice ascendante est encore partiellement fonction-
nelle. La conservation du clignement la menace suggre
une ractivit corticale. Une dviation spontane dun
globe oculaire suggre une paralysie dun nerf crnien
(III ou VI, en gardant lesprit que dans le contexte dun
coma, une paralysie unilatrale du III doit immdiate-
ment faire voquer une rupture danvrysme de la ter-
minaison carotidienne interne au contact de lartre
communicante postrieure). Une dviation conjugue
horizontale des globes oculaires controlatrale une
hmiplgie signe une atteinte au- dessus de la protub-
rance (du mme ct que la dviation des yeux) tandis
quune dviation conjugue du ct de lhmiplgie tra-
duit une lsion protubrantielle homolatrale.
Lexamen des pupilles oriente le diagnostic de la faon
suivante :
une mydriase unilatrale indique une atteinte homola-
trale des fibres parasympathiques des fibres du III
(une mydriase unilatrale aractive sans parsie oculo-
motrice doit faire voquer un engagement temporal
dans le cadre dun processus expansif intra-crnien) ;
une mydriase bilatrale suggre soit une atteinte
msencphalique soit un effet anticholinergique
(intoxication aux mdicaments anticholinergiques
tels que les antidpresseurs tricycliques) ;
un myosis bilatral peut tre secondaire latteinte de
la formation sympathique de lhypothalamus, des
voies sympathiques descendantes au niveau de la pro-
tubrance ou une atteinte mtabolique ou toxique
(penser une overdose aux opiaces);
un myosis unilatral (syndrome de Claude-Bernard-
Horner) indique une atteinte homolatrale des voies
sympathiques entre la moelle cervicale (noyau de
Budge en C8-D1) et lhypothalamus .
Le rflexe photomoteur est intgr au niveau msenc-
phalique et utilise comme voie effrente le systme
parasympathique. Ainsi, lassociation dune anomalie
pupillaire et dun rflexe photomoteur aboli suggre une
atteinte de la voie parasympathique intgre au III ou
une atteinte msencphalique.
Classiquement, on tudie les mouvements rflexes tels
le rflexe oculo-cphalique (mouvements passifs de la
tte et tude du dplacement des globes oculaires : nor-
malement, les mouvements des yeux sont dvis de faon
conjugue dans le sens oppos au mouvement cpha-
lique : cest le phnomne des yeux de poupe ) et le
rflexe oculo-vestibulaire (consistant, en labsence de
perforation tympanique, irriguer le conduit auditif
externe deau froide ce qui produit normalement un
nystagmus dont la secousse rapide bat du cot oppos
mais qui chez le comateux ne comporte que la secousse
lente vers le ct stimul). En pratique, ces rflexes ont
une faible valeur dorientation tiologique. Toutefois,
lobtention dune dviation conjugue des yeux complte,
bilatrale et symtrique suggre que le tronc crbral
nest pas ls.
Lexamen gnral doit tre rapide mais ne doit ngliger
aucun systme, recherchant des anomalies vocatrices
dune atteinte viscrale ou mtabolique, de traumatisme
(recherche de contusions, plaies ou hmatomes) dune
intoxication (recherche de traces dinjections au pli du coude
ou au dos du pied, recherche dune haleine thylique).
On insistera sur 2 aspects essentiels de cet examen : la
prise de temprature et lexamen respiratoire.
La temprature : tout coma fbrile devra faire rechercher
une mningite ou une mningo-encphalite. Il peut aussi
faire voquer un neuropaludisme. Un coma hypother-
mique voque une pathologie mtabolique (hypothyrodie)
ou toxique (intoxication aux barbituriques) ;
La respiration : les lsions crbrales peuvent produire
des troubles respiratoires variables selon le sige du dys-
fonctionnement :
la respiration priodique de Cheynes-Stokes traduit
une souffrance de la partie haute du tronc crbral
(msencphale) ou du diencphale (thalamus/hypo-
thalamus) ; elle volue par cycles pendant lesquels la
respiration samplifie progressivement puis dcrot
pour aboutir une pause respiratoire. Elle nest pas
menaante pour la ventilation ;
lhyperventilation neurogne centrale correspond
une atteinte de la protubrance haute ; il sagit dune
respiration rgulire mais ample et rapide. Elle est
difficile distinguer dune hyperventilation compen-
satrice dacidose ;
la recherche dune cause toxique (dosage plasmatiques
de psychotropes ou dans le liquide dvacuation gastrique,
alcoolmie, recherches dopiacs, dosage du CO) ;
un bilan infectieux (des hmocultures, la recherche
dun syndrome inflammatoire, une numration-formule
sanguine, des srodiagnostics, en particulier virus de
limmunodficience humaine) et parasitaire (un frottis
et une goutte paisse) sil existe de la fivre ou devant
un contexte vocateur (immunodpression, accs
palustres antrieurs ou retour dune rgion dendmie
paludenne).
tiologie
Elle est dtaille dans les tableaux I et II.
Pronostic et volution
Le pronostic et lvolution dpendent de la cause du
coma. Si la cause est curable, le coma est potentiellement
rversible. Toutefois, le retard de prise en charge majore
le risque de squelles neurologiques ou de complications
vitales.
Deux situations, sources de questions thiques et de
difficults de prise de dcision, doivent tre envisages.
Ltat de mort crbrale correspond une altration
irrversible de lensemble des fonctions crbrales y
compris celles du tronc crbral. Dans cette condition,
la survie somatique est brve malgr la ranimation
(quelques heures quelques semaines). Cet tat doit tre
reconnu pour viter des mesures inutiles de ranimation
et discuter dun prlvement dorgane avant lapparition
de lsions viscrales irrversibles. Lexamen clinique ne
doit pas mettre en vidence de signes cliniques indiquant
que le tronc crbral reste, mme partiellement, fonction-
nel. Des tests diagnostiques de confirmation peuvent
tre raliss (tests dapne sous hypercapnie, doppler trans-
crnien, EEG, potentiels voqus). LEEG est totalement
silencieux, mais il faut se mfier des faux positifs
(intoxication par psychotropes sdatifs ou hypothermie).
Ltat vgtatif : les grandes fonctions vgtatives sont
conserves et permettent la survie. Dautres fonctions
dpendantes du tronc crbral sont prsentes (rflexes
cornens ou photomoteurs). En revanche, il ny a pas
de ractivit volontaire aux stimulus environnementaux.
Cet tat sobserve lors de destructions hmisphriques
massives et bilatrales (par exemple, aprs un arrt car-
dio-circulatoire prolong) [tableaux I et II].
Prise en charge thrapeutique
Les buts sont les suivants : assurer les fonctions vitales ;
viter lapparition de complications et traiter la cause.
1. Assurer les fonctions vitales et la stabilit
de ltat clinique
Les mesures de ranimation simposent immdiatement
devant un tat de choc et un arrt cardiorespiratoire.
Chez un patient comateux, il faut que les voies ariennes
la respiration apneustique de Kssmaul est secondaire
une atteinte protubrantielle basse. Elle se caractrise
par des pauses respiratoires en inspiration;
la respiration ataxique est lie une atteinte bulbaire :
elle est irrgulire avec des pauses. Larrt respiratoire
est imminent.
Les comas avec acidose mtabolique, telle quune acido-
ctose diabtique ou une acidose lactique, peuvent
entraner des hyperventilations compensatrices, tandis
que certaines intoxications mdicamenteuses entranent
des comas avec dpression respiratoire (intoxications
aux barbituriques, aux neuroleptiques ou aux benzodia-
zpines). En outre, une hyperventilation peut provenir
dune atteinte pulmonaire svre (quelle quen soit la
cause), entranant une insuffisance respiratoire aigu
responsable du coma.
Examens paracliniques
Les examens complmentaires se dcomposent en 2 axes :
a) ceux, indiscutables, permettant lvaluation du risque
vital, ladaptation de la prise en charge thrapeutique et
un diagnostic immdiat et, b) ceux (malgr tout urgent)
permettant le diagnostic tiologique. Ces derniers seront
orients par lexamen clinique.
1. Examens systmatiques valuant
les fonctions vitales et ltat gnral du patient
Il sagit de llectrocardiogramme (ECG), de loxymtrie
au doigt ou des gaz du sang, de lionogramme sanguin,
de la cratininmie et de lurmie. La glycmie capil-
laire au doigt et plasmatique est systmatique la
recherche dune hypoglycmie (de diagnostic facile et
rapidement rversible sous recharge parentrale en
glucose).
2. Examens vise tiologique
Les examens ci-dessus peuvent aussi orienter le diagnostic
tiologique (par exemple, llectrocardiogramme en
montrant une arythmie au cours dune intoxication
mdicamenteuse) [tableaux I et II]. Ils seront complts
en fonction du contexte par :
un scanner X crbral, sil existe des signes de locali-
sation, un syndrome mning, un traumatisme crnien.
En labsence deffet de masse au scanner, une ponction
lombaire (PL) sera effectue la recherche dune
mningite ou dune hmorragie mninge si le diagnostic
nest pas fourni compltement par limagerie. Tout coma
fbrile ncessitera la squence scanner X crbral-PL
(sil ny a pas de contre-indication). Un EEG na
dintrt que dans lhypothse dune comitialit;
la recherche dune cause gnrale, mtabolique ou
endocrinienne par un bilan des fonctions rnale,
hpatique et respiratoire (radiographie pulmonaire et
gaz du sang), un bilan hydro-lectrolytique sans
oublier la calcmie. Aprs ladmission aux urgences,
le bilan pourra tre complt par des recherches plus
spcifiques (ammonimie, hormones thyrodiennes,
cortisol matinal) ;
Neurologie
suprieures soient parfaitement libres (dsobstruction
larynge, position latrale de scurit, puis si ncessaire
aspiration, oxygnothrapie voire intubation et ventuel-
lement ventilation assiste). La pose dune voie dabord
priphrique est systmatique.
Une surveillance rgulire pluriquotidienne des constantes
vitales est indispensable, si possible avec laide dun
moniteur (pression artrielle, pouls, frquence respira-
toire, oxymtrie, toutes les 2 h). Il faut aussi surveiller la
diurse, la temprature (toutes les 4 h) et ltat neurolo-
gique (chelle de Glasgow et examen neurologique).
Un coma se prolongeant ncessite aussi la mise en place
dune sonde urinaire avec surveillance de la diurse
ainsi que des mesures de nursing (matelas anti-escarres,
mobilisation rgulire et massage des points dappui,
soins des yeux, aspirations bronchiques si ncessaire,
prvention des thromboses veineuses profondes (hparine
de bas poids molculaire en injection sous-cutane quo-
tidienne), des apports caloriques (2 000 kcal/j), vitami-
niques (B1, B6, PP) et hydro-lectrolytiques raliss
laide de perfusions et dune sonde gastrique.)
2. Traiter la cause
Certaines causes permettent de prendre des mesures
thrapeutiques spcifiques et immdiates, si le contexte
et lexamen clinique sont trs vocateurs ou si le rapport
bnfice/risque est trs favorable.
Si le diagnostic de surdosage en opiac est suspect,
pratiquer une injection de naloxone (Narcan, 0,4 mg dans
10 mL de srum physiologique, en intraveineuse lente) ;
leffet tant trs bref, il faut recommencer les injections
si le traitement est efficace.
La dcouverte dune hypoglycmie sur glycmie
capillaire est suivie (aprs prlvement plasmatique) dune
injection intraveineuse dune ampoule de 30 cm
3
de
srum glucos hypertonique (30 %) puis dune perfusion
de srum glucos hypertonique 10%.
Sil sagit dun coma faisant suite plus dune crise
comitiale, une injection de diazpam (Valium 10 mg) ou
de clonazpam (Rivotril, 1 mg) peut tre entreprise sous
surveillance stricte de ltat respiratoire.
Si une cause toxique mdicamenteuse est suspecte
(en particulier au cours dune tentative de suicide),
administrer lantidote des benzodiazpines (flumaznil :
Anexate), sous la forme dune injection de 0,3 mg,
ventuellement renouvelable.
Ladministration par voie intramusculaire de vita-
mine B1 dans lhypothse dune encphalopathie de
Gayet-Wernicke (500 mg/j).
Il faut insister sur lextrme urgence du traitement de
lhmatome extradural, ncessitant un avis neuro-
chirurgical immdiat ds sa suspicion et avant tout
examen complmentaire. Le traitement des autres
causes sera envisager en fonction du bilan clinique
et paraclinique.
Le coma et la confusion mentale sont des
urgences mdicales ncessitant toujours
une hospitalisation immdiate.
Lexamen dun patient comateux se dcompose
en deux temps : valuer les fonctions vitales
puis, une fois le patient hors de danger vital
immdiat, orienter le diagnostic tiologique.
La recherche de la cause du coma ou de ltat
confusionnel ne doit pas tre diffre, mme
si les fonctions vitales sont assures, car seul
le traitement de la cause permet la gurison.
Lvaluation de la profondeur du coma est
effectue avec une chelle reproductible dun
examinateur lautre : lchelle de Glasgow
est la plus utilise.
Lexamen clinique dun patient comateux diffre
de lexamen clinique traditionnel. Les donnes
de lexamen des yeux (oculomotricit, diamtre
des pupilles et rflexe photomoteur) et de lexamen
de la respiration spontane ont une valeur
localisatrice ou tiologique.
Devant un coma et un tat confusionnel, lexamen
clinique et le contexte orientent le diagnostic
tiologique vers les causes neurologiques
(principalement : traumatismes crniens,
hmorragie mninge, mningite
et mningo-encphalite, processus expansifs)
et non neurologiques (principalement : affections
endocriniennes, mtaboliques et insuffisances
dorgane aigus ou chroniques dcompenses,
intoxications volontaires ou involontaires).
La fluctuation nycthmrale de latteinte clinique
est caractristique de la confusion mentale.
Une confusion mentale chez une personne ge
peut tre produite par des causes gnrales
inattendues chez les sujets jeunes (fcalome,
globe vsical). La confusion mentale peut tre
rvlatrice dun syndrome dmentiel dbutant.
Il est justifi de rvaluer ltat cognitif des
patients distance ( 6 mois) de lpisode
confusionnel.
La prudence simpose pour lutilisation
des psychotropes chez les patients confus
car, en modifiant ltat de vigilance, ils peuvent
aggraver la confusion.
Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologie. 7
e
dition. Paris :
Masson, 1994.
POUR EN SAVOIR PLUS
1 01 3
THRAPEUTIQUE-URGENCES
Q 201
valuation de la gravit et recherche
des complications prcoces
N
o
6 Chez un brl
D
r
Sonia Gaucher, P
r
Daniel Wassermann
Service des brls, hpital Cochin, 75014 Paris
daniel.wassermann@cch.ap-hop-paris.fr
VALUATION DE LA GRAVIT
Lvaluation doit tenir compte la fois des caractristiques
de la brlure, de lexistence dventuelles lsions associes, du
terrain de la victime et des circonstances de laccident.
VALUATION DE LA BRLURE
Les principales caractristiques dont dpend la gravit de
la brlure sont sa surface, sa profondeur, sa localisation, son origine.
1. Surface des brlures
Les risques gnraux encourus par le patient dans les pre-
mires heures dpendent directement de la proportion de sur-
face cutane brle. En effet, la brlure reprsente une rupture
de la barrire cutane isolante qui compromet lhomostasie de
lorganisme et ce dautant plus que la surface atteinte est impor-
tante. La surface de la brlure est value en pourcentage de
la surface corporelle totale.
Plusieurs possibilits de calcul soffrent au clinicien:
lla rgle des 9 de Wallace attribue aux diffrents segments
corporels un pourcentage de 9 % de la surface corporelle
totale ou un multiple de 9 % (tableau 1) ; cette rgle est en
ralit peu prcise, ne sapplique pas aux enfants, ne prend
pas en compte les caractristiques morphologiques de cha-
cun et est difficile appliquer lorsque les lsions sont diss-
mines. Elle peut toutefois permettre une valuation rapide
dune brlure tendue dun coup dil ;
lle fait que la paume de la main dun individu reprsente
environ 1 % de sa surface corporelle totale ; il faut imaginer
combien de fois il est possible de mettre la paume de main du
patient dans sa surface de brlure ;
lles tables de Berkow (tableau 2), plus prcises, tiennent
compte des variations de surface cutane chez lenfant. Elles
sont surtout utilises dans les services hospitaliers, associes
la ralisation dun schma.
iOBJECTIFSi
POINTS FORTS
> De la petite brlure domestique la brlure profonde
touchant la majorit de la surface corporelle, tous les
chelons de gravit sont dclins par les brlures.
> La gravit, dont lvaluation prcise est indispensable
une prise en charge adapte, est fonction de plusieurs
paramtres parmi lesquels la surface et la profondeur
des lsions tiennent une place prpondrante. Le terrain
et lexistence dventuelles lsions associes doivent
tre galement pris en compte dans lvaluation initiale.
> Les brlures bnignes, trs frquentes (prs de
500 000 chaque anne en France) posent essentiellement
des problmes de squelles cicatricielles. Une prise en
charge adquate de la lsion locale, avec avis dun
spcialiste au moindre doute, doit permettre de rduire
ces squelles.
> Les brlures graves posent non seulement le problme
du risque cicatriciel mais aussi celui des dsquilibres
organiques pouvant engager le pronostic vital. Les
premiers gestes sont essentiels : de leur qualit dpend
non seulement le pronostic court terme mais aussi,
pour une part importante, lvolution ultrieure. La prise
en charge en centres spcialiss est indispensable.
comprendre
Ref_Wassermancorrige-1013-8 21/10/04 10:12 Page 1013
2. Profondeur des brlures
Cest de la profondeur des lsions que dpendent lavenir
fonctionnel et les squelles esthtiques des zones brles. Le
risque infectieux est galement plus important lorsque les brlures
sont profondes en raison de la prsence de zones de ncrose et
de la longue dure dvolution.
La profondeur dune brlure dpend de la nature de lagent
vulnrant, de sa temprature (en cas de brlure thermique) et de
la dure du contact avec la peau.
Elle est value en degrs (v. figure).
Brlures du 1
er
degr : ces brlures sont lquivalent dun lger
coup de soleil.
Il sagit de lsions qui respectent les couches profondes de
lpiderme et, en particulier, les cellules souches de Malpighi.
Une brlure du 1
er
degr nentame en rien le potentiel
de renouvellement de lpiderme.
La lsion est rouge, chaude, douloureuse sans
dcollement : il ny a pas de phlyctne.
La cicatrisation se fait toujours en quelques
jours sans laisser de cicatrice.
Brlures du 2
e
degr : sur le plan histologique, ces
lsions sont caractrises par une atteinte du derme.
On parle de 2
e
degr superficiel si seul le derme
superficiel est atteint : il consiste en une mise nu
de la papille dermique avec une atteinte incomplte
de la couche des cellules de Malpighi.
Quand il y a atteinte du derme profond, et
donc destruction de la totalit de lpiderme
(basale et cellules de Malpighi incluses) et du derme
1 01 4
En pratique, il faut distinguer la priode des premiers soins et
celle de laccueil dans une structure hospitalire.
En situation durgence sur le terrain, lestimation de la sur-
face des brlures doit tre rapide, lobjectif tant initialement de
dterminer si la lsion dpasse 10 % de la surface corporelle et
donc si la mise en place dune perfusion en urgence est nces-
saire. La ralisation dun schma est difficile et reprsente une
perte de temps. Le recours la rgle de Wallace ou, mieux,
celle de la paume de la main, est ici adapt.
larrive en milieu hospitalier, lvaluation de la surface br-
le doit tre prcise, car cest de sa valeur que dpend le choix de
la quantit et de la qualit des perfusions et, en partie, une va-
luation du pronostic vital. Elle impose la ralisation dun schma
et laide dune table adapte comme celle de Berkow.
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl
Rgle de Wallace
Tableau 1
Extrmit cphalique (cou, visage, crne)
Chaque membre suprieur
Chaque membre infrieur
Chaque face du tronc
Organes gnitaux externes et prine
9 %
9 %
18 %
18 %
1 %
superficiel, il sagit alors dune atteinte en 2
e
degr profond.
Seule subsiste une partie du derme profond et des annexes
pidermiques.
Au plan morphologique, toutes les brlures du 2
e
degr
(superficielles et profondes) ont comme caractristique patho-
gnomonique commune la prsence de dcollements bulleux de
la peau, les phlyctnes.
Lexcision de ces dernires permet de faire la distinction
entre 2
e
degr superficiel et 2
e
degr profond. Si le plancher
sous-jacent dcouvert apparat rouge, car bien vascularis,
extrmement sensible, car bien innerv, les lsions sont superfi-
cielles. loppos, un tissu blanc, plus ou moins ros avec une
hypo-esthsie signe des lsions en 2
e
degr profond.
Sur le plan de lvolution, un 2
e
degr superficiel cicatrise
spontanment en une 2 semaines sans laisser de cicatrices
indlbiles dans la grande majorit des cas. loppos, les
lsions du 2
e
degr profond cicatrisent toujours difficilement
(plus de 2 semaines) et laissent persister une cicatrice dfinitive.
Brlures du 3
e
degr : il sagit l dune destruction de la totalit
de la peau, la lsion allant jusquau tissu adipeux sous-cutan,
voire jusquaux muscles, tendons, ligaments et os (on parle alors
de 4
e
degr).
La ncrose est adhrente, sans phlyctne, de couleur varia-
ble, blanche ou marron plus ou moins fonc. Lanesthsie est
totale et les tguments paissis et rigides la palpation.
La cicatrisation spontane est impossible sauf pour les
lsions de largeur infrieure 1 cm (une faible largeur permet
dobtenir une cicatrisation marginale partir des berges, mais
cette fermeture centripte gnre de svres cicatrices). Le
traitement est chirurgical (excision-greffe).
3. Localisation des brlures
Certaines localisations sont dfavorables en raison des
risques de squelles esthtiques et fonctionnelles majeures :
il en est ainsi pour les brlures du visage, du cou et des mains.
Dautres localisations, comme les zones proximit des orifi-
ces naturels (prine essentiellement) exposent la victime des
risques septiques importants.
Les brlures thermiques des globes oculaires sont rares
en raison de lefficacit de la protection par
locclusion palpbrale. En revanche, latteinte
oculaire est frquente dans les brlures
par arc lectrique (v. infra) et dans les
brlures chimiques.
Profondeurs des brlures.
Figure
1
er
degr
2
e
degr superficiel
2
e
degr profond
3
e
degr
1 01 5
Les lsions respiratoires initiales, consquence des brlures
thermiques de larbre tracho-bronchique, sont exceptionnelles
en raison de lefficacit des voies ariennes suprieures comme
changeur thermique. Elles ne se rencontrent en pratique que
chez les patients ayant respir de la vapeur (la chaleur spcifique
de la vapeur est beaucoup plus leve que celle de lair).
En revanche, les fumes gnrent frquemment des brlures
chimiques de la muqueuse des parties proximales de larbre tracho-
bronchique qui aggravent considrablement le pronostic. Ces
lsions dinhalation de fume, associes ou non des brlures
du visage, sont retrouves chez plus de 20 % des patients hospi-
taliss dans les centres de brls et sont responsables dune
mortalit leve chez les patients souffrant de brlures cuta-
nes tendues. Elles sont en effet souvent compliques de sur-
infections et voluent frquemment vers un syndrome de
dfaillance respiratoire aigu (SDRA).
Lexposition aux fumes est galement susceptible de provoquer
des intoxications au monoxyde de carbone ou aux cyanures qui
ncessitent une prise en charge spcifique rapide.
Enfin des lsions du parenchyme pulmonaire peuvent tre
provoques par londe de choc secondaire une explosion. Ces
lsions de blast, responsables de dfaillance respiratoire prcoces
et svres sont en pratique rares dans des conditions de vie civile.
4. Origine de la brlure
La grande majorit des brlures sont dorigine thermique.
Les brlures chimiques et les brlures lectriques, moins frquentes,
posent souvent des problmes spcifiques qui majorent la gravit.
Les brlures chimiques correspondent le plus souvent des
lsions du 3
e
degr et voluent gnralement comme une
ncrose sche. Leur gravit vient du risque dintoxication syst-
mique associe. Citons le cas des brlures par acide fluorhy-
drique qui, si elles sont tendues (plus de 2 % de la surface
corporelle), peuvent entraner une hypocalcmie svre, justifiant
la mise en place en urgence dun monitoring cardiaque et dune
perfusion de chlorure de calcium.
Les brlures lectriques : il faut distinguer les brlures par arc
lectrique, dans lesquelles il ny a pas de contact entre la victime
et le conducteur sous tension et donc pas de passage de courant.
La brlure est en fait thermique, provoque par le dgagement
de chaleur produit par la cration dun arc lectrique (comme
une dcharge de condensateur) entre un conducteur haute
tension et un objet mtallique port par la victime. Les lsions
sigent typiquement au niveau des zones dcouvertes (mains et
visage), sont du 2
e
degr profond et, si le sujet ne portait pas de
lunettes au moment de laccident, entranent une atteinte ocu-
laire avec rosions cornennes particulirement douloureuses.
Dans certains cas larc lectrique peut engendrer une inflam-
mation des vtements et donc des lsions plus tendues et
plus profondes.
Les brlures lectriques vraies sont en relation avec la chaleur
dgage, par effet joule, au niveau des tissus traverss par le courant
lectrique, aprs contact entre le sujet et un conducteur haute
tension, le courant passant par les zones de moindre rsistance
lectrique reprsentes par les axes vasculo-nerveux. Les
points dentre et de sortie du courant correspondent des
ncroses plus ou moins importantes, vritables pertes de sub-
stances dans les cas graves. Entre ces zones dentre et de sortie,
la brlure des tissus se fait de faon centrifuge, entranant des
lsions profondes (vasculo-nerveuses, musculaires, osseuses,
viscrales) sans rapport avec la lsion cutane qui peut tre
modeste.
TRAUMATISMES ASSOCIS
Les lsions traumatiques associes la brlure sont frquentes
en raison des modalits des accidents provoquant des brlures.
Quil sagisse de traumatismes osseux, viscraux ou neurolo-
giques, ces lsions associes compliquent bien videmment
lvolution de la brlure et en aggravent le pronostic.
TERRAIN
1. ge du patient
Lge de la victime est un paramtre essentiel dans lvaluation
de la gravit dune brlure.
La prise en charge dune brlure chez un nourrisson est dlicate.
De mme, des brlures peu profondes et peu tendues chez
le sujet g peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Lindex de Baux (IB) value le risque vital chez ladulte de plus
de 20 ans, par le calcul de la somme de la surface de la brlure
(SB) [en %] et de lge (en annes) : IB SB ge.
Cet index, qui a le mrite de la simplicit, reste trs utilis
dans le monde entier et montre bien limportance de lge
dans le pronostic vital de la brlure. Lors de sa description, il y a
plus de 40 ans, le risque vital tait considr comme nul lorsque
lindice tait infrieur 50 et maximal lorsquil tait suprieur
100. Des progrs dans la prise en charge ont t raliss depuis,
permettant des survies, mme pour des indices de Baux dpas-
sant 120.
Des publications plus rcentes montrent que cest au-del de
50 ans que lge doit surtout tre pris en compte comme facteur
de risque vital major.
Tables de Berkow
(Chaque chiffre correspond au % reprsent
par une face de chaque segment corporel)
Tableau 2
Tte
Cou
Tronc
Bras
Avant-bras
Main
Prine
Fesse
Cuisse
Jambe
Pied
ADULTE
3,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,75
3,5
1,75
1 0-1 5 ANS
5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,5
3
1,75
5-9 ANS
6,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,25
2,75
1,75
1 -4 ANS
8,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
3,25
2,5
1,75
0-1 AN
9,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
2,75
2,5
1,75
1 01 6
2. Pathologies associes
Toute maladie gnrale, qui diminue les rsistances de
lorganisme, aggrave le pronostic dune brlure.
Classiquement le diabte, en favorisant la survenue dinfections
et en retardant la cicatrisation fait partie de ces pathologies qui
compliquent lvolution de la brlure. Par ailleurs la brlure
entrane trs souvent un dsquilibre du diabte.
Les intoxications alcooliques chroniques sont galement
associes de lourdes complications qui augmentent la mortalit
des brls graves.
Enfin, la prexistence dune insuffisance cardiaque aggrave
considrablement le pronostic des brlures tendues.
CIRCONSTANCES DE LACCIDENT
La connaissance des circonstances de laccident est essentielle
pour valuer la gravit.
Elle permet en effet :
de prciser, dans certains cas, la profondeur des lsions (brlures
au cours dune perte de connaissance entranant un contact
prolong avec lagent vulnrant) ;
dorienter demble vers des complications respiratoires (incen-
die en espace clos susceptible dexposer la victime des lsions
dinhalation de fume et [ou] une intoxication, explosion pouvant
tre responsable dun blast) ;
de privilgier lhypothse dun traumatisme associ (chute,
explosion, etc.) ;
de suspecter une pathologie sous-jacente lorigine de laccident
(perte de connaissance quelle quen soit la cause).
RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRCOCES
Il sagit ici de rechercher tout signe qui, en dehors de ceux lis
la surface et la profondeur des brlures, implique une attitude
thrapeutique immdiate particulire.
Complications respiratoires prcoces. Deux situations peuvent
se prsenter.
Le patient est manifestement en tat de dtresse respiratoire :
la polypne, le tirage, la cyanose imposent lintubation immdiate.
La fonction est globalement satisfaisante mais un certain nombre
dlments font craindre une dfaillance dans les heures suivantes.
Il peut sagir de signes cliniques : voix rauque avec stridor et
wheezing, bronchospasme, brlures des vibices et prsence de suie
au niveau des voies ariennes voquent fortement la prsence de
lsions dinhalation de fumes surtout si le patient a des brlures
de la face et si les circonstances de laccident (fumes abondantes,
milieu clos) sont en faveur de cette complication.
Rien ne presse dans ce cas pour une intubation, tant que
la fonction respiratoire est satisfaisante. La surveillance doit
bien videmment tre troite.
Il peut aussi sagir du type de laccident : brlures au cours
dune explosion faisant craindre la survenue dun blast. Ici
encore, cest en fonction des signes cliniques que lintubation
sera envisage.
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl
Ce peut enfin tre la crainte, devant une brlure tendue du
visage ou du cou, de la survenue dun dme et dune obstruc-
tion de la filire respiratoire. Dans ce cas lintubation doit tre
prventive, avant la majoration de ldme.
Enfin, les circonstances de laccident (incendie) et les signes
cliniques (cphales, nauses, vomissements, troubles de
la conscience, acidose lactique) voquent une intoxication oxy-
carbone ncessitant dosage de loxyhmoglobine, intubation et
oxygnothrapie (ventuellement hyperbare) ou une intoxica-
tion par les cyanures imposant linjection dhydroxocobalamine.
CHOC HYPOVOLMIQUE INITIAL
Les brlures tendues imposent, le plus prcocement possible,
la mise en place de perfusions abondantes. Il sagit l du traitement
normal de la brlure et non de celui dune complication. En revan-
che, une dfaillance hmodynamique svre peut se rencontrer
dans le cas de brlures trs tendues non perfuses prcocement.
Le tableau nest pas diffrent de celui des autres chocs hypo-
volmiques : pleur, marbrures, tachycardie, polypne, troubles
de la conscience (agitation), soif, hypotension artrielle.
Le traitement consiste en un remplissage massif ventuelle-
ment associ des amines pressives.
TRAUMATISMES ASSOCIS
La recherche attentive dun traumatisme associ devant toute
brlure est imprative. Il existe un risque important que la brlure,
visible et spectaculaire, vienne en quelque sorte masquer latten-
tion des premiers secours les lsions sous-jacentes moins visibles.
Dans certains cas, ce sont les traumatismes associs qui
dominent le pronostic et imposent les priorits thrapeutiques
(lsions viscrales hmorragiques, lsions neurochirurgicales).
Dans dautres cas, mme si cest la brlure qui reprsente
le traumatisme majeur, le traumatisme associ complique la prise en
charge du patient brl. Ainsi un problme orthopdique doit
souvent tre trait en priorit. En effet, lostosynthse dune
fracture doit tre pratique dans les premires heures tant que
le risque de surinfection de la brlure est faible.
TROUBLES DU RYTHME
Ils doivent tre recherchs systmatiquement et plus particuli-
rement dans le cas des brlures lectriques et dans celui de brlures
chimiques (brlures par acide fluorhydrique, brlures par phnol).
RABDOMYOLYSE
Plusieurs circonstances expliquent la survenue dune rhab-
domyolyse : brlures avec carbonisation des muscles, brlures
lectriques vraies, compressions musculaires mcaniques
aprs perte de connaissance prolonge conscutive la brlure.
Le diagnostic (aspect des urines, myoglobinurie, enzymes muscu-
laires) est essentiel en raison des risques pour la fonction rnale
imposant lalcalinisation et lobtention dune diurse abondante.
Le risque de syndrome des loges est important dans les brlures
circulaires du 3
e
degr. Ce type de brlures fait en effet perdre
son lasticit la peau et ldme entrane une augmentation
1 01 7
des pressions dans les loges musculaires qui peut aboutir des
ncroses musculaires. La ralisation dincisions de dcharges, longi-
tudinales, au niveau des ncroses est alors indispensable dans
les premires heures suivant la brlure.
BRLURES OCULAIRES
Comme signal plus haut, elles sont exceptionnelles dans les
brlures thermiques et cela en raison de la protection palpbrale,
de la rapidit du rflexe de clignement et de lhumidit du globe
oculaire.
En pratique, elles se rencontrent lors des brlures par arc
lectrique et lors des projections de liquides chauds ou corrosifs.
La symptomatologie est suffisamment parlante pour que lon
ne risque pas de passer ct du diagnostic.
Au plan thrapeutique, il faut insister sur lurgence absolue,
dans le cas de brlures chimiques, dune irrigation abondante,
continue et prolonge (20 min, montre en main!)
PRISE EN CHARGE INITIALE
Elle conditionne lvolution ultrieure.
Les premiers gestes sont dabord raliss par la victime elle-
mme ou par les tmoins de laccident, puis par les secours
mdicaliss en cas de brlures graves.
PREMIERS SOINS
1. Arrt de lagression thermique
Les secondes gagnes sont ici dterminantes. Lextinction des
vtements qui brlent, le retrait instantan des vtements imprgns
de liquides chauds, la coupure du courant (brlures lectriques) sont
des gestes qui sauvent et qui sont du domaine du rflexe.
2. Refroidissement de la brlure
Pratiqu sous leau froide du robinet , il a 3 objectifs :
l stopper la progression de la chaleur vers les couches profondes
de la peau et limiter ainsi la profondeur de la lsion;
l calmer la douleur ;
l diminuer la rponse inflammatoire.
Des tudes ont permis de montrer lefficacit de ce geste
pour limiter la profondeur, la condition quil soit prcoce, dans
les premires minutes voire les premires secondes.
Lefficacit antalgique est incontestable et utile plusieurs minutes.
Lefficacit sur linflammation est contestable, le refroidisse-
ment ne faisant que dcaler la rponse inflammatoire qui est
une rponse physiologique utile au stade prcoce.
En pratique, le refroidissement faisant courir le risque de sur-
venue dune hypothermie chez les patients porteurs de brlures
tendues, les recommandations actuelles vont dans le sens dun
refroidissement le plus prcoce possible, rserv aux brlures
de surfaces infrieures 15 % de la surface corporelle et dont
la dure sera dautant plus brve que la brlure est plus tendue.
Prcisons enfin que, dans le cas de brlures chimiques, le rin-
age abondant leau est ncessaire pour stopper les effets
dltres de lagent caustique.
PRISE EN CHARGE MDICALISE
Elle dpend de la gravit des brlures.
1. Brlures bnignes
Il sagit de brlures thermiques (ni lectriques, ni chimiques)
dont la surface est infrieure 10 % de la surface corporelle,
majoritairement en 2
e
degr, qui ne sigent pas au niveau du
visage ou du cou et qui ne prsentent pas de risque respiratoire.
La prise en charge consiste en:
l excision des phlyctnes (sauf au niveau des pulpes de doigts,
des paumes et des plantes) ;
l nettoyage des lsions (chlorhexidine aqueuse 0,05 %) ;
l mise en place dun pansement absorbant (monocouche dun
tulle vaselin recouvert de compresses de gaze et dune
bande) ou crme antiseptique (sulfadiazine argentique en
couche paisse) ;
l vrification de la vaccination antittanique ;
l prescription dun traitement antalgique ;
l recommandations pour les pansements ultrieurs ou, en cas
de lsions profondes ou de localisation risque, consultation
spcialise auprs dun brlologue.
Lapplication de toute pommade ou crme non antiseptique est
proscrite en raison des risques dapprofondissement par infection.
2. Brlures graves
La gravit initiale relve dun retentissement respiratoire
immdiat ou potentiel ou dune surface des lsions en 2
e
ou
3
e
degr suprieure 10 % de la surface corporelle.
Il sagit l dune urgence vitale dont la prise en charge, outre les
mesures spcifiques voques au chapitre recherche des
complications prcoces, doit comprendre par ordre chronologique:
l un contrle de la fonction respiratoire ;
l la mise en place dune perfusion;
l la surveillance de ltat hmodynamique ;
l un traitement antalgique ;
l un conditionnement du patient pour le transport.
Fonction respiratoire : loxygnation par sonde nasale de tout
brl grave est de rgle. Lintubation simpose devant une
dtresse respiratoire aigu. Elle doit galement tre ralise en cas
dintoxication oxycarbone avre (troubles de la conscience),
en cas de brlures panfaciales ou de brlures circulaires du cou.
Dans ces 2 dernires situations, il faut craindre la survenue
rapide dun dme qui va obstruer les voies respiratoires et rendre
une intubation ultrieure difficile, voire impossible.
Fonction cardio-circulatoire : en dehors du traitement dune
ventuelle dtresse respiratoire, la priorit absolue de la prise en
charge dune brlure tendue est la mise en place dune perfusion.
Les pertes plasmatiques sont en effet considrables au cours
des premires minutes aprs la brlure.
Tout retard dans le remplissage expose la victime, non seulement
un risque de choc hypovolmique prcoce, mais galement
des complications tardives souvent mortelles.
Lurgence est telle que rien ne doit retarder le dbut des perfu-
sions, pas mme la ralisation dun bilan prcis des lsions.
1 01 8
On se contente de vrifier que la surface des brlures en 2
e
et
3
e
degrs dpasse 10 % de la surface corporelle (10 paumes de
main de la victime).
Il est impratif de perfuser 20 mL/kg (soit 1 500 mL chez un adulte
de 75 kg) dans lheure suivant laccident, quelle que soit la surface pr-
cise des lsions. Ces perfusions initiales se font par lintermdiaire de
cathters priphriques courts de gros diamtre, avec du srum physio-
logiqueou du Ringer lactate. Au-del de la 1
re
heure, la vitesse des
perfusions est rgle sur les paramtres de surveillance hmodynamique,
en saidant de formules prtablies (tableau 3). Certaines de ces
formules (Parkland, Carjaval) ne prvoient pas la perfusion de col-
lodes au cours des 24 1
res
heures. Elles gnrent des dmes impor-
tants en raison de la baisse de la pression oncotiquequelles induisent.
Les formules dEvans et de Brooke, plus anciennes, prvoient la
perfusion prcoce de collodes sous forme dalbumine humaine.
Mme si aucune tude prospective randomise na pu faire la
preuvede la supriorit dune de ces formules et si, par consquent,
nexiste aucun consensus sur la ranimation des 24 1
res
heures
des brls, la plupart des spcialistes proposent aujourdhui lintro-
duction entre la 8
e
et la 12
e
heure de collodes pour les patients
victimes de brlures sur plus de 30 % de la surface corporelle.
Surveillance et monitorage : une sonde urinaire est toujours
mise en place chez un brl perfus afin de surveiller la diurse
horaire qui doit classiquement se situer entre 0,5 et 1 mL/kg/min.
Des tudes rcentes montrent quun quilibre hmodynamique
satisfaisant correspond en fait une diurse horaire beaucoup
plus abondante de lordre de 2 mL/kg/min.
La pression artrielle, les frquences respiratoires et cardiaques
et la saturation en oxygne (SpO
2
) sont galement surveilles.
Dans les cas les plus graves, un monitorage hmodynamique
plus performant peut tre ncessaire (chocardiographie,
hmodynamique invasive).
Traitement de la douleur, sdation : un traitement antalgique
efficace doit tre imprativement institu. La priorit est donne
aux morphiniques agonistes qui sont le plus souvent efficaces.
Dans les cas rebelles, il faut recourir une sdation (association
benzodiazpine et morphinique ou Ktamine) aprs intubation
et mise en place dune ventilation assiste mcanique.
Le conditionnement du patient pour le transport vers le centre
des brls comprend la mise en place dune sonde gastrique laisse
en dclive la poche, la protection des brlures par des champs
striles et une protection thermiquepar couverture de survie.
DJ PARUS
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces :
1- chez un traumatis abdominal. Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2- chez un traumatis cranio-facial. Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3- devant une plaie des parties molles. Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
4- chez un traumatis des membres. Rev Prat 2004 ; 54 (3) : 319-24
5 chez un traumatis thoracique. Rev Prat 2004 ; 54 (7) : 791-94
A PARATRE
7 chez un polytraumatis
POINTS FORTS
> La gravit dune brlure dpend de la surface de la lsion,
de sa profondeur, de lexistence de lsions dinhalation
de fume, dventuelles lsions traumatiques associes
et du terrain. Dans les conditions de lurgence,
cest lvaluation de la surface des brlures de 2
e
et 3
e
degr
qui reprsente le paramtre le plus important.
> Si cette surface dpasse 10 % de la surface corporelle,
la mise en place dune perfusion haut dbit (20 mL/kg
au cours de la 1
re
heure) est une urgence absolue
et doit primer sur tout autre geste (en dehors de la prise
en charge dune dfaillance respiratoire aigu).
> Limportance des perturbations gnrales provoques
par les brlures graves justifie lhospitalisation
des victimes en centres spcialiss.
> La frquence des squelles cicatricielles impose,
mme en cas de lsions bnignes, une consultation
spcialise devant toute cicatrisation tardive.
retenir
Formules de perfusion pour la ranimation
des 24 premires heures des brls
Tableau 3
Evans
Brooke
Parkland
Carjaval
(enfants)
2 mL/kg de poids/% de surface brle + 2 000 mL
(dont 1 mL/kg/% sous forme de collodes)
2 mL/kg de poids/% de surface brle + 2 000 mL
(dont 0,5 mL/kg/% sous forme de collodes)
4 mL/kg de poids/% de surface brle (Ringer lactate)
5 000 mL/m
2
de surface brle + 2 000 mL/m
2
de surface corporelle totale (Ringer lactate)
Brlures
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [20] : 2219-66)
POUR EN SAVOIR PLUS
Inhalation de fumes
Wassermann D, Schlotterer M, Lebreton F
EMC ditions scientifiques et mdicales Elsevier
(Urgences 24-115-A-20, 2000, 8 p)
Les rpercussions gnrales des brlures tendues
Wassermann D
Ann Chir Plast Esthet 2001 ; 46 : 196-209
Lutilisation de gels deau sur des brlures de plus de 10 % de
la surface corporelle est proscrite (risques dhypothermie).
TRANSPORT
Il doit se faire aprs accord tlphonique. Le choix du moyen
de transport se doit dtre particulirement bien rflchi de faon
viter toute perte de temps. Le transport par hlicoptre reprsente
rarement la meilleure solution en raison des dlais imposs par
lorganisation de lvacuation et les transports intermdiaires.
Enfin, les incisions de dcharge qui reprsentent la seule
urgence chirurgicale en cas de brlures profondes circulaires,
sont pratiques larrive du patient dans le centre daccueil. B
Hpato-gastro-entrologie
Partie I Module 11 Q 201 (1/7)
L
e terme de traumatisme recouvre les contusions ou
traumatismes ferms (85%) et les plaies (15%).
Si les accidents de la circulation dominent les
premiers (80%), les agressions ou auto-agressions sont
majoritaires (90%) chez les seconds. En outre, le trau-
matisme, sil est volontiers isol (40%), peut tre associ
dautres lsions extra-abdominales (45%) ou sinscrire
dans un contexte de polytraumatismes (15%) associant
alors des atteintes multiples (crne 30%, thorax 40%,
rachis 20%, ou membres 45%) qui aggravent le tableau
clinique par leurs consquences neurologiques et (ou)
respiratoires et la complexit de leur prise en charge.
VALUATION DE LA GRAVIT
Traumatismes isols
Le risque majeur des traumatismes abdominaux est li
aux hmorragies massives qui peuvent tre induites par
des lsions des viscres pleins ou des vaisseaux intra-
ou rtropritonaux. Il importe donc de reconnatre et
dvaluer le choc hmorragique hypovolmique chez
ces blesss ds leur arrive. Le patient est ple, angoiss,
polypnique. Le collapsus cardiovasculaire est patent
(pouls rapide, filant ou imprenable, pression artrielle
effondre). Il est reconnu et compens par la mise en
place de 2 voies veineuses centrales permettant aprs pr-
lvement (hmatocrite, groupe, Rh, RAI, bilan standard)
une ranimation rapide avec des macromolcules en atten-
dant le sang.
Le bless est interrog sur les conditions du traumatisme,
ses antcdents et examin la recherche de signes cliniques :
impact parital, matit des flancs, dfense ou douleur,
globe vsical ou miction spontane avec urines claires ou
hmorragiques. Deux volutions sont possibles.
1. Malgr le remplissage intensif, la stabilit
hmodynamique nest pas acquise
La rapparition dun collapsus larrt des transfusions est
possible. Il persiste un saignement actif et une laparotomie
simpose ; un clich thoracique et une chographie peuvent
tre raliss sur table au bloc opratoire, une laparotomie
valuation de la gravit
et recherche des complications
prcoces chez un traumatis abdominal
Les traumatismes de labdomen regroupent
2 types de mcanismes lsionnels :
les contusions par choc direct, appuy,
tangentiel ou dclration, dont sont
essentiellement responsables les accidents
de la voie publique et plus rarement
les accidents du travail, du sport,
ou les agressions ;
les plaies conscutives aux agressions (90%)
par arme blanche ou arme feu.
Ces traumatismes peuvent tre isols
ou sinscrire dans un tableau
de polytraumatisme qui ajoute aux lsions
potentielles intra-abdominales des lsions
associes (crne, thorax, rachis, membres)
parfois dominantes.
Lexamen clinique et quelques examens
complmentaires simples permettent de faire
un bilan initial pour apprcier la gravit
immdiate domine par lhmopritoine aigu.
En labsence de rponse rapide une ranimation
efficace, la laparotomie simpose.
Dans les autres cas (90%), un suivi clinique,
biologique et dimagerie, permettra de dpister
des complications de rvlation secondaire
concernant les organes pleins (rate, foie,
rein), les viscres creux ou le diaphragme.
Dans de nombreux cas, un traitement
non opratoire peut tre propos.
Clinique chirurgicale A
Htel-Dieu de Nantes
44035 Nantes Cedex 01
Pr Jean-Claude LE NEL, Dr ric LETESSIER
mdiane dhmostase savre indispensable.
2. Ranimation efficace
Le patient est stable hmodynamiquement. Lintervention
ne simpose pas en extrme urgence et laisse le temps
aux investigations suivantes :
abdomen sans prparation (ASP) et radiographie pulmo-
naire (RP) la recherche de lsions thoraciques, dun
panchement, dune rupture de coupole (gauche +++) ou
dun pneumopritoine (PNO) ;
chographie pour dpister un panchement intraprito-
nal (EIP) modr (Morrison, Douglas, prisplnique) ou
abondant et des lsions de viscres pleins : foie, rate
(hmatome, contusion, rupture, ou hmatome rtro-
pritonal) ;
scanner avec injection: il peut tre ralis, permettant de
prciser les lsions parenchymateuses et de dpister
une ventuelle fuite vasculaire ou urinaire.
La surveillance clinique, biologique, et les explorations
dimagerie orientent soit vers une attitude non opratoire,
soit vers une intervention diffre. Cependant, en cas de
plaie pntrante, une exploration chirurgicale et ventuel-
lement par clioscopie est le plus souvent propose court
terme (dans les 24 h).
Traumatismes dans le cadre
dun polytraumatisme
La prise en charge optimale des polytraumatismes ncessite
une quipe multidisciplinaire pour traiter au mieux et au
plus vite la dfaillance viscrale dominante du bless:
1. Dtresse respiratoire
Elle ncessite intubation et ventilation et parfois draina-
ge dun hmothorax ou pneumothorax. Une simple radio-
graphie pulmonaire de face constitue une aide majeure la
clinique.
2. Dtresse neurologique
Il peut sagir dun coma demble ou rapidement progressif
(valu par le score de Glasgow) ; apprciation dune attein-
te mdulaire et bilan tomodensitomtrique.
3. Dtresse hmodynamique
Elle peut tre le fait dune lsion abdominale ou majore par
des saignements au niveau de foyers de fractures (bassin,
fmur) ou dun scalp. Lchographie sur table ou la ponc-
tion-lavage du pritoine peuvent trouver ici une indication.
Les lsions abdominales hmorragiques doivent tre prises
en charge avant un geste neurochirurgical long et ncessi-
tant une immobilisation du bless incompatible avec une
surveillance ultrieure.
Un hmothorax rcidivant aprs drainage ncessite le plus
souvent une thoracotomie premire.
Remarques thrapeutiques
La ncessit dune laparotomie en urgence pour hmostase
aigu impose :
de reconnatre rapidement lorigine du saignement
et den assurer une hmostase rapide et parfois provisoire
par clampage manuel en attendant le geste dfinitif : spl-
nectomie pour une lsion majeure de la rate type dcla-
tement, ligature artrielle plus ou moins packing pour
un traumatisme du foie, clampage et hmostase des vais-
seaux du msentre;
de faire un bilan complet des lsions potentielles
associes en explorant la totalit du tractus digestif et des
annexes, sans oublier le diaphragme;
dcourter lintervention, dans les situations extrmes,
en faisant lhmostase par un tamponnement et en traitant
sommairement par occlusion les ventuelles plaies diges-
tives.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS
PRCOCES
Tout traumatisme abdominal mme minime peut tre
lorigine dune complication grave chez un sujet sain, a for-
tiori lorsquil existe des facteurs pjoratifs (sujet sous anti-
coagulants, splnopathie). Cest donc systmatique-
ment quil faudra voquer la possibilit de lsions
intra-abdominales ou rtropritonales en prsence dun
traumatisme de labdomen.
Contusion abdominale isole
1. Lexamen clinique initial est normal
Une surveillance en milieu chirurgical est ncessaire pour
rpter lexamen clinique, demander un bilan biologique
sommaire (groupe, hmatocrite, amylase) et une imagerie
comportant une radiographie pulmonaire dgageant les
coupoles, un abdomen sans prparation si possible debout
la recherche dun pneumopritoine, une chographie abdo-
mino-pelvienne la recherche dun panchement et de
lsions de viscres pleins. Si ces examens sont normaux,
lamlioration clinique autorise une sortie rapide.
2. Lexamen initial est anormal
Douleurs dfense, choc transitoire, hmaturie et hmato-
me important. Si ltat hmodynamique reste stable, des
investigations plus pousses sont ralises :
biologiques : recherche dune anmie, hyperleucocytose,
lvation des transaminases ou amylase dans le sang;
recherche dune hmaturie macroscopique ou microsco-
pique;
imagerie :
radiographie de thorax pour apprcier un panchement
pleural, gazeux ou sanguin, des fractures de ctes, une
rupture de coupole (gauche ++) [fig. 1] ou un largissement
du mdiastin,
abdomen sans prparation : la recherche dun pneumo-
pritoine ou de gaz rtropritonal (duodnum), dune
grisaille diffuse avec ilus tmoignant dun panchement
intrapritonal,
chographie : facile raliser, rpter, et indolore, elle
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
Contusion abdominale et polytraumatisme
Lors dun polytraumatisme, une hirarchie des lsions doit
tre tablie afin de dfinir la prise en charge la plus adapte.
Lexistence dun hmopritoine important associ des
signes chographiques de lsions splniques ou hpatiques
majeures doit conduire une intervention dhmostase
avant le traitement neurochirurgical ou parfois orthop-
dique.
Plaies
En cas de plaie point dentre abdominal ou dune rgion
frontire, le premier problme est de savoir si elle est pn-
trante ou non ; cela est parfois vident (viscration locale
ou coulement digestif) ou trs probable (plaie par arme
feu ou plombs), plus difficile en cas de plaie isole par arme
blanche o leffraction pritonale nest observe que dans
3 quarts des cas.
Un traitement prventif du ttanos et de linfection doit tre
systmatiquement entrepris en attendant de prciser le
caractre pntrant ou non de la plaie. Une exploration
sous anesthsie locale simpose au minimum, parfois rem-
place par une clioscopie en urgence ou diffre de
quelques heures sil ny a pas de signes de gravit. Les exa-
mens complmentaires classiques, la ponction- lavage du
pritoine et en particulier les opacifications digestives, per-
mettent gnralement daffirmer le diagnostic. En cas de
tableau septique ou hmorragique, une laparotomie sim-
pose pour une exploration complte du tube digestif et un
traitement lectif des lsions rencontres.
RECHERCHE SPCIFIQUE DES LSIONS
LORS DES TRAUMATISMES DE LABDOMEN
Lsions des organes pleins
Leur caractristique commune est dtre lorigine dun
saignement qui peut tre minime ou majeur, brutal ou pro-
gressif, voire retard.
1. Rate
Elle est expose dans les traumatismes directs ou appuys,
concernant la base du thorax et lors des accidents de dcl-
ration. La fragilit de sa capsule et son parenchyme expli-
quent la frquence des hmorragies qui peuvent rester
modres et limites (hmatome sous-capsulaire, prispl-
nique ou intrasplnique) [fig. 2], lchographie en assure
assez bien le diagnostic. La fracture, lclatement, la rupture
pdiculaire seront mieux mis en vidence par le scanner
(fig. 3 et 4). Les douleurs scapulaires gauches linspira-
tion constituent un bon lment de suspicion. En cas de
lsion splnique isole, une surveillance arme peut tre
propose. Le risque est la rupture secondaire qui survient
dans 20 % des cas et le plus souvent dans
les 48 h, mais parfois tardivement (jusqu 1 mois). La ten-
dance actuelle est de privilgier la conservation splnique
apprcie lpanchement intrapritonal et reconnat
des lsions de la rate ou du foie, retrouve un hmato-
me rtropritonal souvent important mais sans prci-
ser la valeur fonctionnelle du rein,
le scanner avec injection est beaucoup plus fiable, car
il permet le diagnostic des lsions hpato-rnales,
mais aussi duodno-pancratiques ainsi que dappr-
cier la fonction excrtrice des reins et une ventuelle
fuite urinaire ou vasculaire. Un clich de fin dexa-
men donne une image durographie intraveineuse
(UIV),
lartriographie est demande dans un but diagnos-
tique et parfois thrapeutique pour une suspicion de
lsion vasculaire rnale, de lsion des gros vaisseaux,
avec ventuellement embolisation.
La dcouverte dun panchement gazeux libre ou rtro-
pritonal amne la laparotomie sans dlai avec le
diagnostic de perforation ou rupture dorgane creux.
Cependant, dans plus de 50 % des cas, une lsion du
tube digestif ne se traduit pas ainsi et cest devant lins-
tallation dun tableau la fois pritonal (douleurs,
dfense, fivre > 38 C) et occlusif (distension abdo-
minale, ilus) avec un tat septique que des explorations
plus pousses (index opaque) permettent daffirmer le
diagnostic.
La constatation dun panchement intrapritonal libre
ou cloisonn (Morrison, Douglas, prisplnique) nim-
plique pas obligatoirement de sanction opratoire si
ltat hmodynamique est stable et si lorgane respon-
sable est seul ls et bien identifi. Un traitement non
opratoire associant transfusions + surveillance clinique
est alors propos. En cas de doute sur des lsions asso-
cies intra-abdominales multiples et potentiellement
septiques, une laparotomie est le plus souvent indique.
Radiographie de thorax. Rupture de coupole
gauche avec dilatation gastrique intra-thoracique et
dplacement mdiastinal.
1
(totale ou partielle) dans les stades peu avancs. La splnec-
tomie simpose dans les clatements, les ruptures pdicu-
laires, ou lors de lsions associes.
2. Foie
Protg par lauvent costal, dot dune capsule rsistante,
sa lsion ncessite un traumatisme violent, souvent associ
des atteintes thoraciques ou des lsions extra-abdo-
minales (membres, rachis). Le site de limpact, la douleur,
parfois une brachycardie sont des lments dorienta-
tion. La biologie rvle trs tt une lvation des enzymes.
Lchographie sert au dpistage en localisant la lsion,
mais le scanner avec injection savre indispensable pour
la caractriser (hmatome sous-capsulaire, fracture, hma-
tome central) [fig. 5, 6, 7 et 8]. Un saignement massif
doit faire craindre des lsions veineuses le plus souvent
sus-hpatiques ou portales. Lartriographie permet de
rvler une fuite vasculaire, voire une hmobilie et de
tenter un traitement par embolisation.
La gravit des lsions hpatiques tient lassociation de
lhmorragie souvent majeure des risques infectieux
inhrents la fuite biliaire associe. Les lsions mineures
ou ne saignant plus peuvent tre traites non chirurgica-
lement avec une surveillance attentive clinique, biologique
et tomodensitomtrique. Les hmorragies majeures
conduisent une chirurgie dhmostase difficile et qui
se termine assez souvent par un tamponnement de nces-
sit.
3. Rein
Bien que protg de par sa situation profonde, il est souvent
en cause dans les lsions viscrales des traumatismes abdo-
minaux. Une douleur et un emptement lombaires, une
hmaturie macro- ou microscopique, doivent voquer sa
lsion. Lchographie montre lhmatome rtropritonal et
parfois la contusion rnale.
Lurographie intraveineuse savre indispensable pour
apprcier la valeur fonctionnelle des deux reins, objectiver
une rupture ou une fuite et dcider du traitement le plus sou-
vent diffr.
Le scanner avec injection donne des renseignements aussi
complets et permet ltude des autres organes.
Lartriographie simpose prcocement devant un rein muet
qui fait craindre une rupture vasculaire dont la rparation est
une urgence.
4. Pancras
Dans les traumatismes ferms, il est ls dans les trauma-
tismes appuys o listhme peut tre rompu. Les lsions
cphaliques accompagnent souvent des lsions duodnales,
les plaies concernent plus volontiers la partie corporo-
caudale. Pour dpister prcocement une lsion du pancras,
il faut y penser et la rechercher avant que ne se constitue une
pancratite, dautant plus svre quil existe une lsion
canalaire. Lhyperamylasmie na de valeur que si elle est
trs leve. Lchographie est souvent gne par lilus
rflexe ou un panchement intrapritonal volontiers pr-
sent en raison de lsions associes frquentes (50%). Le
meilleur examen est le scanner qui montre une raction
chographie. Hmatome intrasplnique.
2
Rate. Scanner. Hmatome centrosplnique squellaire (1 mois).
4
Rate. Artriographie. Temps artriel et
veineux. Volumineux hmatome sous-capsulaire.
3
inflammatoire du pancras, une collection pripancra-
tique ou une vritable rupture ; il prcise en outre les
lsions annexes. En 2
de
intention, la wirsungographie rtro-
grade ou limagerie par rsonance magntique (IRM) peu-
vent authentifier une rupture canalaire qui peut tre
lorigine dune fistule ou de la constitution dun faux
kyste. Les lsions mineures : contusions, dchirure de la
capsule, ne requirent quune simple observation; la rup-
ture isthmique impose une intervention en urgence avec le
plus souvent sacrifice du pancras gauche et conservation
splnique. Les lsions cphaliques associes une rupture
duodnale imposent la duodno-pancratectomie cpha-
lique (DPC).
5. Lsions vasculaires
Elles concernent les vaisseaux rtropritonaux, voire laor-
te ou la veine cave, les vaisseaux des msos et plus rarement
la veine porte. Souvent lorigine dun hmopritoine aigu
o ils imposent la laparotomie dhmostase en urgence,
parfois un hmatome assure transitoirement une hmostase
prcaire quil faut mettre profit pour faire une angiogra-
phie avant une rupture secondaire. Les vaisseaux majeurs
doivent tre au mieux respects ; les lsions mineures bn-
ficieront des supplances mais les lsions des msos peu-
vent justifier, dans un second temps, une rsection digestive
(grle ou colique) pour traiter une ncrose ischmique.
Lsions des organes creux
1. Duodnum
Profond, en partie rtropritonal, il est comme le pancras
menac par les traumatismes appuys et les plaies. Le dia-
gnostic de ces lsions est difficile et souvent retard.
Lhmatome de la paroi (D2 ou plus tendu) entrane
un tableau dobstruction haute, reconnu par lchographie ou
au transit opaque. Il est souvent rgressif avec laspiration
et la nutrition parentrale dattente.
Les ruptures isoles, plus ou moins compltes, sont
Foie. chographie. Zone de contusion du foie droit.
5
Artriographie postopratoire J2. Fuite vasculaire
priphrique.
8
Foie. Scanner prcoce J1. Zone de fracture verticale
avec refends le long de la veine porte droite.
6
Foie. Scanner 1 mois. Biliome rsiduel. Sera trait par
ponction percutane sous cho.
7
reconnues sur un panchement gazeux pr-rnal labdo-
men sans prparation ou lors dune laparotomie en urgence
sur laspect verdtre du rtropritoine devant la veine cave
infrieure. Lopacification digestive haute permet gnrale-
ment le diagnostic ultrieur. La suture simple nest licite
que prcocement sur une plaie minime. En cas de lsion
majeure, il est souhaitable de soulager cette suture risque
en associant : une gastrostomie de dcharge, une jjunosto-
mie dalimentation et une cholcystostomie.
Lclatement du duodnum est en gnral associ
une lsion de la tte du pancras et relve dune duodno-
pancratectomie cphalique.
2. Estomac
Il nest ls dans les traumatismes ferms que sil est plein
avec une rupture cliniquement bruyante (douleurs, PNO,
panchement intrapritonal, lcho). La bonne vasculari-
sation de lorgane permet une suture de bonne qualit.
3. Intestin grle
Fix aux deux extrmits de la racine du msentre, il est
sollicit brutalement et dautant plus que des brides ou
adhrences viennent contrarier sa possibilit de
fuite devant le traumatisme. Si la rupture est complte,
on aura un panchement intrapritonal et parfois un petit
PNO; le plus souvent une rupture modre entrane une
fuite cloisonne avec la constitution dun abcs
responsable dun ilus et dun tat septique dont la cause
nest reconnue quaprs plusieurs heures ou jours sur le
scanner ou le transit aux hydrosolubles. Une intervention
prcoce (moins de 6 h) autorise une rparation simple (sutu-
re ou rsection anastomose). En milieu
septique, il est prfrable de raliser une stomie.
4. Clon
Il peut tre ls soit directement (hmatome, lacration, rup-
ture), surtout sil est distendu, soit indirectement par isch-
mie secondaire une dchirure du mso entranant une
ncrose digestive. Sil existe une perforation, les douleurs,
la dfense ou le pneumothorax sont assez constamment
retrouvs ; dans les cas plus douteux, un lavement aux
hydrosolubles ou un scanner avec injection permettent
dviter un trop long dlai diagnostique avec un risque de
pritonite. La rparation est fonction de la septicit locale
mais trs souvent une stomie est ncessaire.
5. Rectum
Il peut tre ls en sous-pritonal lors des fractures com-
plexes avec dplacement du bassin ou lors de plaies acci-
dentelles par empalement. Une rectorragie doit faire prati-
quer une endoscopie prudente, de mme que la dcouverte
dimages ariques pararectales sur le clich du pelvis. Un
diagnostic rapide simpose afin dviter de graves compli-
cations septiques type de gangrne gazeuse. Une rpara-
tion sous couvert dune stomie savre le plus souvent indis-
pensable.
Diaphragme
Il est beaucoup plus menac dans les plaies (5 20%) que
dans les traumatismes ferms (3 6%) o sa lsion est
conscutive une hyperpression brutale qui entrane bruta-
lement la rupture du centre phrnique. Dans 75% des cas, il
existe des lsions associes intra- ou extra- abdominales. La
pression ngative intrathoracique explique laspiration des
viscres intra-abdominaux, et en particulier de lestomac,
ce qui va avoir pour consquence une dyspne majeure
avec abolition du murmure vsiculaire lauscultation. La
radiographie pulmonaire permet le plus souvent le dia-
gnostic en visualisant un estomac dilat intrathoracique ;
cependant, dans 8 15 %des cas, le diagnostic est tardif
ou non fait. Do lintrt des examens complmentaires,
chographiques et surtout tomodensitomtriques, qui per-
mettent dassurer lexistence de la lsion et dentreprendre
sa rparation dans les meilleurs dlais.
Si la lsion diaphragmatique est isole, une rparation par
clioscopie peut tre tente ; sil existe des lsions asso-
cies, une laparotomie simpose pour traiter lensemble des
lsions. I
Les traumatismes de labdomen regroupent
les plaies (15%) et les traumatismes ferms (85%).
Les plaies justifient une exploration locale
et (ou) pritonale, ventuellement par clioscopie,
pour prciser le caractre pntrant et traiter
lectivement les lsions constates.
Les traumatismes ferms sont souvent (60%)
associs des lsions extra-abdominales
ou sintgrent dans un contexte de polytraumatisme.
Aux lsions viscrales potentielles, se surajoutent
les lsions extra-abdominales (crne, thorax,
membres, rachis).
Le risque dominant est lhmopritoine aigu
par rupture dun organe hypervascularis
(rate, foie) ; les lsions des organes creux sont
plus rares et se manifestent souvent
avec un certain dlai.
Linstabilit hmodynamique aprs
compensation oblige une laparatomie
en urgence pour bilan et hmostase.
Dans la majorit des cas, la clinique,
la biologie et lchographie, qui constituent
le bilan de base, permettent une surveillance
en milieu chirurgical qui sera complte
par une tomodensitomtrie avec injection.
Larrt spontan du saignement dans nombre
de cas autorise un traitement non opratoire
en cas de lsion bien caractrise.
Une situation instable en peropratoire peut
conduire une laparotomie courte permettant
le transfert vers un centre mieux quip.
Le risque dune lsion dorgane creux
doit toujours tre envisag et recherch.
1 / Rappel anatomique
Les traumatismes de labdomen peuvent comporter des lsions des
viscres contenus dans la cavit pritonale mais aussi des organes
rtropritonaux.
Les lsions des organes pleins (rate, foie, reins, pancras) sont
essentiellement hmorragiques mais avec un risque supplmentaire
li aux scrtions propres (bile, urine, liquide pancratique).
Les lsions des viscres creux sont responsables de complications
septiques.
Enfin, il ne faut pas oublier les lsions du contenant : rupture
du diaphragme par hyperpression, des parois antro-latrales,
et lsions du plancher pelvien dans les traumatismes appuys et les
crasements.
2 / Physiopathologie
Les contusions sont le fait dun traumatisme direct, appuy, avec
crasement ou tangentiel, qui entrane des lsions dclatement des
organes pleins ou en rpltion (estomac, vessie) ainsi que des lacrations.
La dclration horizontale ou verticale (chute dun lieu lev) entrane
des phnomnes dtirement ou darrachement au niveau des pdicules
vasculaires et des msos. Les lsions sont proportionnelles lnergie
cintique du traumatisme.
Les plaies entranent des lsions dans laxe du traumatisme sil est
unique, ce qui reste difficile tablir. Les plaies multiples en particulier
par arme feu ou plombs entranent de multiples lsions dpassant
souvent le cadre de la cavit abdominale.
3 / Anatomie pathologique
Au niveau parital
On observe des ecchymoses, des hmatomes et des ruptures musculaires
(muscles larges et diaphragme. Une plaie sera pntrante sil existe
une effraction du pritoine parital ; 20 % des plaies pntrantes ne
saccompagnent daucune lsion intra-abdominale mais une plaie
minime peut comporter de multiples atteintes lsionnelles (lame
longue).
Lsions viscrales
Elles sont lorigine de 2 types de complications :
les hmorragies par clatement, fracture ou lacration de la capsule
dun organe richement vascularis (rate, foie), plus rarement trans-
section vasculaire du msentre, des gros vaisseaux intra- ou rtro-
pritonaux ;
les pritonites qui sont conscutives la dchirure, lclatement,
la ncrose ischmique dun segment digestif. Le tableau pritonal
sinstalle en quelques heures ou en quelques jours aprs la survenue
du traumatisme.
4 / Traumatismes des rgions frontires
Traumatisme thoraco-abdominal bas :
lsions costales et (ou) pleuro-pulmonaires ;
risque diaphragmatique ;
lsions foie/rein ou rate/rein.
Traumatisme lombo-abdominal :
risque ctes basses et apophyses transverses ;
rein et viscres intrapritonaux;
Traumatisme abdomino-pelvien:
fractures du bassin, aile iliaque, hanche ;
hmatomes sous- et rtropritonaux;
organes creux, vessie, urtre.
5 / Syndrome du compartiment
abdominal (SCA)
Accident frquent dans les polytraumatismes (15 %) et les trauma-
tismes abdominaux graves avec hmorragie abondante (hmatome
rtropritonal majeur, foie avec packing ), il est secondaire
laugmentation de la pression intra-abdominale (PIA). Un troisime
secteur se constitue, aggrav par le remplissage avec dme des
viscres qui augmente la pression, entrane une ischmie artrielle et
un risque de translocation bactrienne. Les consquences sont une
diminution du dbit portal, rnal et cardiaque, une rduction du
volume pulmonaire utile par ascension des coupoles. La traduction
clinique associe une distension abdominale (avec un risque dviscration
en post-chirurgie), une oligurie, une dyspne avec hypoxie et hyper-
capnie. Lacidose, lhypothermie et la dilution des facteurs de coa-
gulation entranent une coagulopathie. Si la pression intra-abdominale
devient suprieure 20 mmHg, il y a un retentissement hmodyna-
mique svre; au-del de 25 mmHg, une laparotomie de dcompression
simpose pour viter le dcs par dfaillance multiviscrale. Cette
chirurgie de sauvetage implique une bonne curarisation et une
fermeture sans tension, des prlvements bactriens et labsence de
suture digestive. La pression intravsicale est le reflet fiable de la
pression intra-abdominale.
6 / Scores de gravit
LAmerican Association for the Surgery of Trauma (AAST) a tabli un systme
de classification valuant latteinte lsionnelle dun organe en fonction
des lsions. Ces lsions sont cotes de 2 5 ou 6 selon les organes, au
moyen dune Abreviated Injury Scale (AIS).
LInjury Severity Score (ISS) value la gravit globale des traumatismes
partir des lsions observes dans 6 rgions (tte, face, thorax, abdomen,
pelvis et membres externes). Seule la lsion la plus grave est retenue
dans les 3 rgions les plus atteintes et le score est lassociation des 3 notes
leves au carr. Ce score varie donc de 8 12 points jusqu plus de
50 points. Les chances de survie sont de 95% pour un ISS = 20, de
50 65% entre 20 et 50 et de 30% au-del de 50.
POUR APPROFONDIR
Les circonstances de survenue des traumatismes abdominaux de lenfant
sont les mmes que chez ladulte mais avec une propension plus grande
daccidents de jeu (chutes) et de sport.
Au plan anatomique, lenfant a un thorax et un bassin plus souples que
ladulte ce qui entrane moins de fracture ; par ailleurs, les capsules
splniques et hpatiques sont plus rsistantes que celles de ladulte.
Un syndrome hmorragique majeur mal contrl ou un PNO
constituent une indication formelle de laparotomie. Mais dans les lsions
splniques ou hpatiques isoles, le traitement non opratoire est
gnralement de mise avec de grandes chances de succs (> 80%).
Lsions splniques
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Grade Description des lsions AIS
I Stade I Hmatome Sous-capsulaire (< 10 % de la surface splnique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration Dchirure capsulaire (<1 cm de profondeur dans le parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade II Hmatome Sous-capsulaire (10-50 % de la surface splnique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Intraparenchymateux (< 5 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration 1 3 cm de profondeur (parenchyme) sans atteinte vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade III Hmatome Sous-capsulaire (> 50 % de la surface splnique) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sous-capsulaire rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux (> 5 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dilacration > 3 cm de profondeur (parenchyme) avec atteinte vasculaire trabculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I Stade IV Dilacration Lsion dun vaisseau segmentaire ou hilaire entranant une dvascularisation majeure (> 25 % de la rate) . 4
I Stade V Dilacration clatement complet de la rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vasculaire Traumatisme hilaire vasculaire et rate dvascularise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Grade Description des lsions AIS
I Stade I Hmatome Sous-capsulaire (< 10 % de la surface hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration Dchirure capsulaire (< 1 cm de profondeur dans le parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade II Hmatome Sous-capsulaire (10-50 % de la surface hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Intraparenchymateux (< 10 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration 1-3 cm de profondeur (parenchyme), < 10 cm de longueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade III Hmatome Sous-capsulaire (> 50 % de la surface hpatique) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sous-capsulaire rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux (> 10 cm de diamtre) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dilacration > 3 cm de profondeur (parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I Stade IV Dilacration Fracture parenchymateuse intressant 25-75 % dun lobe hpatique ou 1-3 segments
(classification de Couinaud) dans un seul lobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I Stade V Dilacration Fracture parenchymateuse intressant plus de 75 % dun lobe hpatique ou plus de 3 segments
(classification de Couinaud) dans un seul lobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vasculaire Lsion veineuse juxta-hpatique (veine cave infrieure rtro-hpatique,
atteinte veineuse majeure centro-hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I Stade VI Vasculaire Dsinsertion du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Lsions hpatiques
7 / Traumatismes de lenfant Particularits
Guillon F, Borie F, Millat B. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000 ;
137 : 205-13.
Kienlen J, de La Coussaye JE. Prise en charge du polytraumatis
aux urgences. J Chir 1999; 136 : 240-51.
Le Toublon C, Arvieux C. Traitement des traumatismes ferms du
foie. J Chir 1999 ; 136 : 124-9.
Pottecher T, Segura P, Launoy A. Le syndrome du compartiment
abdominal. Ann Chir 2001; 126 : 192-200.
POUR EN SAVOIR PLUS
Oto-rhino-laryngologie
Partie I Module 11 Q 201 (2/7)
STADE PRHOSPITALIER
Recherche du mcanisme lsionnel
En mme temps quil commence la prise en charge du
bless, le mdecin demande rapidement les circonstances
particulires du traumatisme (p. ex. une explosion suivie
dincendie), le mcanisme de laccident en analysant sa
violence : impact direct grande vitesse, accident de la
voie publique avec notion de tonneaux, djection, de
port ou non de la ceinture de scurit, dfenestration,
traumatisme balistique ou autre. Il senquiert de ltat de
vigilance du bless dans les premiers instants.
Premiers gestes et dsincarcration
Si laccs au bless est facile, on le met en lieu sr pour
lexaminer et pratiquer les premiers gestes de sauvetage.
Si la victime est incarcre, les premiers soins sont com-
mencs pendant les manuvres de dsincarcration au
cours desquelles il faut veiller ce que laxe de rectitude
tte-cou-tronc soit strictement maintenu.
Si le bless cranio-facial se plaint dune douleur rachi-
dienne ou sil est inconscient, il doit tre considr
comme un traumatis du rachis jusqu preuve radiolo-
gique contraire.
Ds que possible, une immobilisation rigoureuse du
rachis cervical est effectue par une minerve avec appui
mentonnier. Un matelas dpression (matelas coquille)
permet limmobilisation de lensemble du rachis.
Examen clinique
En labsence de tout examen paraclinique ralisable sur
le terrain, lexamen clinique est fondamental. Il note :
lexistence ou non dune dtresse vitale (respiratoire et
[ou] circulatoire), dune perte de connaissance et sa
dure, ltat actuel de la conscience, lexistence ou non
dun dficit moteur, ltat des pupilles.
Cet examen simple, rapide, ne retarde en aucun cas les
gestes vitaux de ranimation.
valuation de la gravit
et recherche des complications
prcoces chez un traumatis cranio-facial
Les traumatismes cranio-faciaux (TCF)
reprsentent entre 15 et 20 %
des traumatismes cphaliques.
Le terrain est classique : hommes jeunes,
surtout entre 25 et 35 ans, actifs.
Le cot humain et social en est lev.
La gravit de ces traumatismes, associant
des plaies et des fractures de la face,
des lsions de la vote crnienne et de ltage
antrieur de la base du crne, dpend
de la violence du traumatisme, de la nature
de lagent causal et des structures anatomiques
atteintes, en particulier neuro-encphaliques,
faisant dabord des traumatiss cranio-faciaux
graves des traumatiss crniens,
souvent au cours de polytraumatismes.
La mdicalisation prhospitalire
de ces blesss dans un tat grave
a transform leur pronostic, auparavant
sombre, en assurant leur conditionnement
et leur transport par des units mobiles
de ranimation vers des centres
de traumatologie spcialiss, dans lesquels
la hirarchisation des urgences
et des complications traiter dans la priode
prcoce, cest--dire de la 1
re
heure au 3
e
jour,
est souvent assure par lurgentiste
ou le ranimateur qui coordonne une quipe
pluridisciplinaire.
1. Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale
2. Service danesthsie-ranimation
Hpital dinstruction des armes du Val-de-Grce
BP 1, 00446 Armes
orl.vdg@dial.oleane.com
Pr Jean-Luc PONCET
1
,
Dr Claude CONESSA
1
, Pr Louis BRINQUIN
2
1033
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1033
Signes de gravit vidents :
les dtresses vitales
Elle est au premier plan.
Les mcanismes lsionnels peuvent tre multiples et
doivent tre rapidement passs en revue :
une atteinte centrale de la commande respiratoire,
chez un bless comateux profond demble, expose au
risque dinhalation de liquide gastrique, de corps
trangers ou de sang;
un obstacle priphrique des voies respiratoires peut
tre d la prsence de corps trangers (caillots sanguins,
fragments osseux, dents casses, prothse dentaire,
etc.) dans loropharynx, en particulier chez un accident,
non install en position latrale de scurit ; un recul
du massif facial avec dislocation de la pyramide nasale
ou une fracture parasymphysaire bilatrale avec chute
de la langue contre la paroi postrieure ; un hmatome
ou un dme extensif de la langue, du plancher de la
bouche ou du palais mou;
des lsions associes de larbre respiratoire peuvent
exister. La gravit du tableau est vidente devant une
dyspne aigu et impose des gestes salvateurs.
Les gestes durgences sont les suivants.
Il faut assurer la libert des voies ariennes suprieures :
le bless, plac en dcubitus latral de manire favoriser
le drainage de lhmorragie distance des voies ariennes
suprieures, a son rachis maintenu en position neutre.
Lvacuation rapide au doigt de tout ce qui peut encom-
brer la cavit buccale et le pharynx, laspiration du sang
et des scrtions permettent de dgager partiellement les
voies ariennes suprieures.
La chute de la langue en arrire, surtout dans les fractures
symphysaires, est prvenue par la mise en place dune canule
de Gudel, quand elle est bien tolre, ou par un fil tracteur.
En cas de traumatisme cranio-facial grave, la ventilation
au masque reli un ballon type Ambu aliment en
oxygne fort dbit (6 8 L/min) est souvent impossible.
Lintubation trachale simpose devant un tableau de
dtresse respiratoire : il sagit dune intubation difficile,
sur un bless hypoxique avec une ouverture de bouche
souvent insuffisante ou dont les repres anatomiques ont
parfois disparu (dme, hmatomes, plaies, fractures,
corps trangers) et dans une position inconfortable.
Lintubation par voie oro-trachale, effectue sous contrle
de la vue, parfois sous anesthsie locale ou simple sda-
tion en cas dagitation du bless, est le geste idal.
Au cours de lintubation, le rachis cervical doit tre
strictement maintenu en position neutre.
En cas dintubation difficile ou impossible sous contrle
de la vue, 3 techniques de sauvetage peuvent tre utilises
en extrme urgence :
la crico-thyrodotomie (ou coniotomie) qui fait appel
des kits tout prts permettant lincision horizontale
de la membrane crico-thyrodienne et la mise en place
dune petite canule de ventilation dont le diamtre
interne de 4 mm autorise une ventilation satisfaisante
avec un simple ballon ;
lintubation trachale rtrograde qui consiste ponc-
tionner la membrane crico-thyrodienne avec une
aiguille de fort calibre (14 G) et permettre le passage
dun long guide souple, rcupr dans la bouche, sur
lequel est ensuite oriente une sonde dintubation vers
la trache ;
la ventilation effectue par un cathter veineux court
de fort calibre (14 G), plac en position intercrico-
thyrodienne ;
Ds que la trache est intube, une ventilation est mise
en uvre avec une fraction inspire doxygne (FiO
2
)
leve, dabord laide dun ballon autoremplisseur
reli la sonde puis laide dun respirateur automa-
tique de transport (FiO
2
100%).
2. Hmorragies du ple cphalique
Elles ont un double potentiel de gravit.
Les pistaxis, comme les hmorragies diffuses (rhino-
stomatologiques) exposent le bless une aggravation de
la dtresse respiratoire par encombrement bronchique,
notamment en cas de troubles de la conscience.
Elles provoquent une spoliation sanguine importante
avec retentissement hmodynamique. Les fracas faciaux
avec plaies artrielles faciales, les plaies du cuir chevelu
peuvent provoquer des hmorragies abondantes. Les
pistaxis graves, par leur abondance, concerneraient
moins de 5 % des cas.
Les gestes dhmostase sont adapts au sige de
lhmorragie.
Dans certaines localisations comme la langue mobile,
les tguments de la face et le cuir chevelu, une hmostase
provisoire peut tre faite avec une pince hmostatique
permettant deffectuer un point en croix ou une ligature
appuye au fil rsorbable.
Certaines plaies, jugales ou du plancher buccal, peuvent
justifier une compression buccale au doigt en saidant
dune compresse. En cas dinefficacit, il faut utiliser
des bourdonnets maintenus par des fils transjugaux ou
transpelvi-buccaux.
En cas dpistaxis abondante ou prolonge, il est nces-
saire deffectuer dabord un tamponnement antrieur
des fosses nasales. En cas dinefficacit, il faut recourir
un tamponnement postrieur par une sonde double
ballonnet.
3. Dtresse circulatoire
Un traumatisme cranio-facial isol nest pas, classi-
quement, lorigine dun choc hmorragique. Toutefois
une plaie importante du cuir chevelu, des fractures
ouvertes faciales avec plaie artrielle peuvent tre res-
ponsables dune spoliation sanguine importante avec
retentissement hmodynamique.
Les signes classiques de choc hypovolmique hmorra-
gique, sont souvent vidents : pleur, tachycardie, tension
artrielle basse et pince. Mais ils peuvent tre plus dif-
ficiles interprter : ainsi, la pression artrielle peut tre
maintenue par la vasoconstriction, une bradycardie para-
doxale rflexe peut aussi, dans les cas les plus graves,
remplacer la tachycardie.
1034
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1034
Il recherche des lsions cranio-encphaliques, ophtalmo-
logiques et faciales. Une issue de sang et de liquide
crbro-spinal par les orifices naturels faciaux doit
orienter de principe vers une fracture de ltage antrieur
de la base du crne, avec dchirure de la dure-mre qui
expose le bless une mningite septique post-traumatique.
Lexamen recherche des lsions extracphaliques par lins-
pection et la palpation des membres (fractures, luxations),
de labdomen (rate), du thorax et du rachis, tant donn la
frquence des associations lsionnelles cranio-rachidiennes.
Complications immdiates
Absence de rponse au remplissage vasculaire : constate
aprs une perfusion rapide denviron 2 000 mL de collodes,
elle tmoigne dune hmorragie particulirement active
et souligne, aprs les gestes simples et classiques dhmo-
stase sur le terrain, lurgence de lhmostase chirurgicale.
Collapsus tensionnel : il peut se produire lors dune
manipulation du bless hypovolmique, lors de linduction
dune anesthsie gnrale ou lors dun syndrome de leve
brutale dune compression. Le recours aux vasoconstricteurs
(adrnaline) permet de maintenir la pression artrielle et
la pression de perfusion des organes lss lorsque le
remplissage est inefficace et dj important. La dose
dadrnaline en perfusion continue est adapte la
rponse hmodynamique, en commenant par une dose
de 1 mg/h la seringue lectrique.
Les signes dengagement crbral doivent tre recherchs
ds ce stade : anisocorie, dficit moteur, aggravation de
ltat de conscience qui, au moindre doute peuvent justifier
une perfusion de 0,5 1 g/kg de mannitol 20 % en 10 min,
dans le but de faire temporairement baisser lhypertension
intracrnienne.
Le cerveau tant la 1
re
victime de lanoxie, la protection
crbrale exige une hmatose satisfaisante (pression tl-
expiratoire de CO
2
30-35 mmHg ; saturation en oxygne
ou SpO
2
96%).
La ranimation de la dtresse circulatoire avre
comprend :
la mise en place dune ou plusieurs voies veineuses
priphriques de gros calibre ;
la perfusion rapide de soluts de remplissage qui sont,
en premire intention, des collodes en solution poly-
ionique (glatines ou hydroxy-thylamidons) ou des
cristallodes (Ringer-lactate ou srum sal isotonique).
En cas de traumatisme crnien grave, on prfrera toujours
le srum sal au Ringer-lactate, hypotonique, et au srum
glucos, lhyperglycmie aggravant les lsions crbrales.
Lefficacit du remplissage vasculaire est suivie sur la
disparition des signes de choc et la stabilisation de la
pression artrielle systolique qui doit tre maintenue
110 120 mmHg, toute hypotension pouvant considra-
blement aggraver latteinte crbrale. La ralisation dun
micro-hmatocrite permet dvaluer lanmie et lhmo-
dilution.
4. Dtresse neurologique
Ltat neurologique dun bless peut tre valu clini-
quement avec prcision par diffrentes chelles de gravit
qui mesurent limportance des troubles de la conscience.
Lchelle de Glasgow (tableau I) est la plus utilise. Elle
donne une ide assez prcise de ltat de conscience du
bless et permet la surveillance du patient. Le score,
allant de 3 15, est obtenu par cotation des rponses
louverture des yeux et des meilleures rponses verbales
ou motrices.
Un score de Glasgow infrieur 8 impose des gestes de
ranimation respiratoire durgence.
Signes de gravit rechercher
Une fois les dtresses vitales values et traites,
sachant que le dlai de conditionnement et de transport
vers un centre spcialis ne doit pas dpasser une heure,
lexamen est complt.
1035
E
Rponse oculaire
V
Rponse verbale
M
Rponse motrice
4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spontane 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spontane 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . la commande
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au bruit 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . confuse 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . localise adapte
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la douleur 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inapproprie 4 . . . . . . . . . . . . . . raction dvitement
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jamais 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . incomprhensible 3 . . . . . . . . . . . . . . . flexion strotype
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rien 2 . . . . . . . . . . . . . extension strotype
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rien
E4 V5 M6 : normalit 15 (score le plus lev) E1 V1 M1 : score le plus bas
Classification de Glasgow
TABLEAU I
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1035
TRANSPORT ET ORIENTATION DES TRAUMATISS
La mise en condition pour le transport est adapte
la gravit du traumatisme : le bless cranio-facial poly-
traumatis est immobilis de principe et protg par une
couverture isolante.
La prvention des infections comprend la dsinfection des
plaies et la mise en place de pansements protecteurs. Une
antibiothrapie probabiliste, dirige contre les germes tellu-
riques, est utilise si le transport vers lhpital risque dtre
long et sil existe une fracture ouverte ou un dlabrement
(p. ex. : amoxicilline-acide clavulanique 1 g en intraveineux).
Lanalgsie ou la sdation, systmatiques chez un bless
qui souffre, doit tre adapte la dtresse respiratoire ou
circulatoire quelle risque de majorer. On peut utiliser
linjection prudente de morphine intraveineuse dose
titre (par bolus de 2 mg). La technique de lanesthsie
gnrale doit tre adapte aux circonstances et ltat
cardiovasculaire prcaire des blesss.
Les mdecins transporteurs doivent assurer la conti-
nuit de la prise en charge prhospitalire-hospitalire,
en consignant sur la fiche de transport les principaux
lments danamnse, les constatations cliniques initiales
et leur volution au cours de la prise en charge initiale.
ce stade, le traumatis cranio-facial peut tre lobjet
dune catgorisation, permettant de choisir son orientation
vers une structure mdicalise adapte son tat.
Lorsque ltat est grave : comateux (score de Glasgow < 8)
ou obnubil (8 < score de Glasgow < 11) ou entrant dans
le cadre dun polytraumatisme, le bless est adress
demble dans un centre spcialis multidisciplinaire
incluant un service de neurochirurgie. Pour un bless
anesthsi, laccueil hospitalier doit tre organis avec
ralisation dun scanner crbral systmatique, en urgence,
car la conscience ne peut tre surveille.
Si le bless est conscient, mais a eu une perte de connaissance
initiale trs probable et ayant un score de Glasgow entre
11 et 14, il est orient vers un centre hospitalier disposant
dun scanner, avec ou sans service de neurochirurgie.
Si le cas est bnin (score de Glasgow 15), le bless
est dirig vers nimporte quel centre hospitalier o
examen clinique et surveillance sont assurs.
PRCOCES LHPITAL
Paramtres du diagnostic de gravit
Le diagnostic de gravit repose sur une nouvelle valua-
tion clinique complte et des examens complmentaires
orients par la clinique. La prise en charge du bless est
mene de faon bien diffrente selon que lquipe est
confronte un polytraumatis en coma profond ou un
traumatis conscient.
1. valuation clinique
Linterrogatoire insiste sur les circonstances du trauma-
tisme, sur lensemble des vnements survenus depuis le
traumatisme et surtout la notion fondamentale de lvolution
de ltat clinique depuis le traumatisme.
Lexamen gnral sattache dpister des troubles
ventilatoires et hmodynamiques et des lsions priph-
riques associes. Ltat ventilatoire du bless est rvalu :
dcision de faire une trachotomie sous anesthsie locale,
fermeture dune coniotomie et transformation en tracho-
tomie. Lors dun traumatisme cranio-facial, en apparence
isol, chez un bless conscient non intub, lapparition
de signes de choc hypovolmique doit faire rechercher
une lsion viscrale, lexamen clinique orientant les
explorations complmentaires.
Un bilan cranio-facial recense les lsions risque
vital (hmorragie, atteinte cranio-encphalique, plaie
cranio-crbrale), fonctionnelles graves (ophtalmo-
logiques, nerf facial, canal parotidien), fonctionnelles et
esthtiques (fractures faciales ouvertes, sans et avec
troubles de larticul dentaire). Tout traumatis comateux
est, jusqu preuve du contraire, un traumatis du rachis
cervical, et une exploration radiologique systmatique
est ncessaire.
Un examen neurologique comprend : une tude de la
vigilance par lchelle de Glasgow; une recherche bila-
trale et comparative de signes de localisations, quelle
que soit la vigilance du traumatis, guide par le point
dimpact (asymtrie dans la rponse motrice dun
membre, trouble du langage, lsion dun nerf crnien,
asymtrie des rflexes osto-tendineux, signe de Babinski
unilatral).
Enfin, une recherche de signes neurovgtatifs, de signes
de menace dengagement temporal, dun syndrome
mning et de crises convulsives complte lvaluation
clinique.
2. Examens complmentaires
Ils sont effectus en fonction des donnes de lexamen
clinique.
La tomodensitomtrie (TDM) reste le moyen de
premire ligne. Les scanners rcents, en utilisation hli-
codale ou squentielle jointive, avec reconstruction,
explorant le bless du disque C1-C2 au vertex, permettent :
de montrer une collection pricrbrale, ncessitant une
indication neurochirurgicale ; de rechercher, par des
coupes fines, des fractures de la base du crne (fig. 1),
potentiellement dangereuses.
En cas de polytraumatisme ou de coma, le rachis et les
autres segments corporels sont explors rapidement par
les mmes moyens.
Les radiographies simples sont juges inutiles, par la
plupart des quipes, pour leur faible rentabilit diagnos-
tique, sauf en cas de plaies cranio-crbrales balistiques,
pour visualiser les corps trangers, gnrateurs dartfacts
en TDM.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
encore peu utilise, au stade aigu du traumatisme, pour
le diagnostic des lsions encphaliques.
Les autres examens demands sont biologiques
(hmatocrite, ionogramme sanguin, toxiques, alcoolmie)
et lectrophysiologiques (potentiels voqus visuels,
auditifs, lectroencphalogramme), orients par lexamen
clinique.
1036
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1036
3. Groupe 3 (risques levs)
Le score de Glasgow est infrieur 15. Dans cette cat-
gorie entrent des tableaux cliniques trs varis.
Un coma profond demble, souvent sans signe de loca-
lisation vident, ncessite des mesures de ranimation
immdiates : circulatoire et ventilatoire. La sonde oro-
trachale peut tre remplace par une trachotomie
demble, sil existe des lsions faciales traiter, ou
avant le 7
e
jour, si la ventilation artificielle prvisible
doit durer plus longtemps. Les troubles neurovgtatifs
sont souvent associs. La bradycardie et lhypertension
artrielle sont le tmoin de lhypertension intracrnienne
(HIC). Les rythmes respiratoires anarchiques traduisent
une souffrance axiale, de mme que les troubles de la
rgulation thermique. La tomodensitomtrie montre
alors des foyers multiples de contusions hmisph-
riques, parfois une contusion du tronc crbral, plus
rarement une lsion neurochirurgicale traiter durgence.
En labsence dindication neurochirurgicale, un monitorage
spcifique est mis en uvre, comprenant la mesure de
la pression intacrnienne.
Trois groupes de gravit
Masters (tableau II) propose de classer les traumatismes
crniens en 3 groupes, en fonction de la gravit du
tableau clinique et des risques de survenue de complications.
1. Groupe 1 (risques faibles)
Le score de Glasgow est cot 15. Dans le contexte
mdico-lgal actuel dimputation de responsabilit, le
recours systmatique lexamen tomodensitomtrie
permet de dcider de la non-hospitalisation du bless et
de son retour au domicile avec des conseils clairs de
surveillance.
2. Groupe 2 (risques modrs)
Le score de Glasgow est cot 15.
Le traumatisme cranio-facial est isol : 2 attitudes
sont possibles en fonction du contexte clinique :
les lsions faciales sont au premier plan et peuvent
ncessiter un traitement en urgence : une tomodensito-
mtrie du crne doit tre effectue demble, avant
toute anesthsie gnrale qui empcherait toute sur-
veillance neurologique. En cas de normalit de cet
examen, les lsions faciales sont traites en fonction
de leur catgorie durgence.
les lsions faciales sont peu importantes : une surveillance
clinique rapproche est propose pendant 24 heures.
La tomodensitomtrie est effectue la demande si le
score de Glasgow diminue ou si lexamen neurologique
rpt objective un signe de localisation ou des signes
dhypertension intracrnienne (cphales, vomissements,
diplopie). Si le scanner du crne montre un processus
expansif intracrnien, la prise en charge rejoint les
sujets de la catgorie 3.
Le traumatis cranio-facial est un polytraumatis
physiologiquement instable : la tomodensitomtrie
effectue en urgence permet de dterminer la priorit
des interventions pratiquer.
1037
TDM en coupe coronale : fracture de ltage antrieur
du crne (toit ethmodal).
1
Groupe 1 (risques faibles)
patient asymptomatique
cphales
sensations brieuses
hmatome, blessure, contusion ou abrasion du scalp
absence de signes des groupes 2 et 3
Groupe 2 (risques modrs)
modification de la conscience au moment de laccident
ou dans les suites immdiates
cphales progressives
intoxication (drogues, alcool)
histoire peu fiable des circonstances de laccident
crise comitiale aprs laccident
vomissements
amnsie post-traumatique
polytraumatisme
lsions faciales svres
signes de fracture basilaire
possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante
enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance
Groupe 3 (risques levs)
altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause
toxique, dune comitialit)
signes neurologiques focaux
diminution progressive de ltat de conscience
plaie pntrante
embarrure probable
Dfinition des trois groupes
de patients ayant subi un traumatisme
crnien (selon Masters)
TABLEAU II
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1037
Un coma moins profond, mais avec demble des signes
de localisation, peut correspondre, en tomodensitomtrie,
un foyer de contusion ou dattrition qui peut saggraver
sous leffet de ldme crbral ou de la constitution
dun hmatome.
Le bless peut tre conscient ou obnubil et le rester, sans
signe de localisation. La tomodensitomtrie lve lhypothque
crbrale. Le problme cranio-facial doit alors tre trait.
Complications cranio-encphaliques
1. Hmatome extradural
Il est la plus rare des complications du traumatisme crnien
(1 4 %), mais aussi la plus redoutable, puisque lab-
sence de diagnostic et de traitement chirurgical prcoce
conduit inluctablement au coma profond et la mort
crbrale. Il sagit donc dune urgence neurochirurgica-
le absolue. La prsentation classique (perte de connais-
sance, intervalle libre et aggravation secondaire) nest
rencontre que dans un tiers des cas environ.
Dans sa forme typique, il est de topographie temporale
isole. La dure de lintervalle lucide, comprise dans cette
forme entre 6 et 24 h, reprsente grossirement le temps
dont on dispose pour intervenir avant la mort crbrale.
De nombreuses formes cliniques existent en fonction de
la dure de lintervalle lucide et de la localisation de
lhmatome extradural. La fracture du crne est absente
dans 20 % des cas.
3. Contusions crbrales
Ce terme imprcis englobe lensemble des lsions enc-
phaliques (dme, hmorragies, ncrose) lies la trans-
mission de londe et au dplacement crbral dans la bote
crnienne. Des lsions axonales diffuses, dues une
dclration brutale (lsions par cisaillement ), sont
souvent associes et expliquent les troubles de conscien-
ce initiaux. Certaines lsions axonales diffuses non
hmorragiques sont mconnues par le scanner qui peut,
par ailleurs, montrer des lsions diffuses de la substance
blanche ou des lsions focales non chirurgicales.
Le traitement est alors celui de lhypertension intra-
crnienne, le plus souvent ralis en ranimation, sous
monitorage spcifique, multimodal (pression intra-
crnienne, pression de perfusion crbrale, saturation
veineuse jugulaire en oxygne, doppler transcrnien).
4. Plaies cranio-crbrales
Elles ralisent une perte de matire crbrale travers
un orifice osseux dorigine traumatique, classiquement
par projectile.
Un scanner est effectu systmatiquement pour visualiser
les atteintes parenchymateuses. Le traitement en urgence
consiste en un parage cutan, ablation des corps trangers
ventuels et fermeture tanche de la dure-mre par plastie.
5. Embarrure
Le diagnostic clinique dun enfoncement de la vote en
regard de limpact est parfois difficile en raison de lhma-
tome cutan. Le scanner en fentre osseuse ou en 3D fait
le diagnostic. Dans les embarrures ouvertes, lattitude est
la mme que celle adopte dans les plaies cranio-crbrales.
6. Fistules carotido-caverneuses
Dues un arrachement des branches de lartre carotide
interne intracaverneuse, elles se manifestent par une pistaxis
grave, suivie par lapparition progressive dune exophtalmie
pulsatile, confirme par lauscultation. Un syndrome du sinus
caverneux peut sinstaller, aboutissant une ophtalmo-
plgie et une mydriase arflexique dorigine visuelle.
Le traitement relve de la radiologie interventionnelle
qui confirme le diagnostic et traite la fistule par la pose
dun ballonnet largable.
Complications cranio-faciales
1. Fractures de la base du crne : risque vital
Elles exposent aux mmes complications septiques que
les plaies cranio-crbrales. Le risque est domin par la
survenue prcoce ou plus souvent tardive dune mningite
purulente dont le germe le plus frquent est le pneumocoque.
Pour ltage antrieur, le tableau clinique associe des
degrs divers : une pistaxis uni- ou bilatrale, un
hmatome en lunettes , un fracas mdio-facial, une
anosmie. Seule une rhinorrhe de liquide crbro-spinal,
apparaissant comme un coulement nasal goutte goutte
de liquide clair ou ros, permet daffirmer lexistence
dune brche osto-mninge.
1038
TDM en coupe axiale :
traumatisme cranio-facial
avec hmatome sous-dural
droit et hmatome extradural
gauche.
2
Au scanner, lhmatome extradural
(fig. 2) se prsente comme une len-
tille biconvexe, spontanment
hyperdense, exerant un effet de
masse sur les structures ventricu-
laires. Des coupes en fentres
osseuses permettent de visualiser
une ventuelle fracture. Dans les
formes typiques, lvolution est
souvent favorable aprs la chirurgie
mais le pronostic dhmatome extra-
dural dpend avant tout des lsions
associes qui lassombrissent net-
tement. Malgr les moyens
actuels, la mortalit globale des
hmatomes extraduraux purs varie
entre 5 et 10 %.
2. Hmatome sous-dural aigu
Rarement isol, il est souvent associ une contusion
crbrale ou des lsions de la substance blanche qui
dterminent son
pronostic et expliquent sa forte mortalit. Les troubles de
la conscience sont frquents, surviennent prcocement et
se prsentent comme un coma demble, associs des
signes de localisation (hmiparsie, crises partielles).
Au scanner (fig. 2), laspect est celui dune collection hyper-
dense en croissant, largement tale sur la convexit
en franchissant les sutures. Le traitement de lhmatome
sous-dural avec intervalle libre est chirurgical.
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1038
de lsion oculaire visible et un fond dil normal. Les
coupes tomodensitomtriques millimtriques montrent
la compression du canal optique (spicule osseux, hma-
tome, crasement). Chez un sujet comateux, devant
une mydriase aractive, il est impossible daffirmer
latteinte du nerf optique en labsence dune certitude de
ccit. Lapport des potentiels voqus visuels peut tre
dcisif pour le diagnostic.
Latteinte des annexes de lil (dilacrations des voies
lacrymales et des paupires, atteinte du releveur de la
paupire suprieure) ncessite un traitement avant la
6
e
heure.
Les troubles de la statique oculaire (exophtalmie,
nophtalmie) sont dus des fractures des parois
osseuses orbitaires et sont traits par la rduction-
contention des fractures. Une exophtalmie peut tre due
un hmatome orbitaire compressif qui doit tre imm-
diatement vidang sans attendre une imagerie de confir-
mation. Une exophtalmie pulsatile, associe une pis-
taxis, fait voquer le diagnostic de fistule carotido-
caverneuse. Lnophtalmie oriente vers une fracture de
la paroi infro-latrale de lorbite.
Les troubles de la dynamique oculaire reposent, chez le
sujet conscient, sur ltude des mouvements volontaires
et le test de Lancaster. Chez le sujet comateux, un test
des ductions forces par mobilisation comparative des
globes, sous anesthsie locale ou gnrale dans les
8 directions, peut montrer une limitation ou un blocage
des mouvements du globe signant une diplopie mcanique.
Lors des atteintes cutanes et osseuses faciales, les
plaies de la face sont graves lorsquelles sont profondes,
anfractueuses et dlabrantes avec pertes de substance.
Lorsquelles atteignent le nerf facial, le canal parotidien,
lappareil lacrymal et les orifices palpbraux, narinaires
et labiaux, elles ncessitent une rparation en urgence.
Les fractures cranio-faciales, peuvent tre lobjet dune
classification simplifie (v. Pour approfondir). I
Lcoulement peut passer inaperu, sil est dgluti, chez
un sujet inconscient.
La mise en vidence du liquide crbro-spinal fait appel
au dosage immuno-lectrophortique de 2-transfrine
recueillie dans les fosses nasales. Le scanner en coupes
fines et avec reconstruction montre une fracture de la base
du crne avec dfect osseux au niveau du toit des sinus
de la base (sinus frontaux, ethmodaux et sphnodaux)
ou au niveau de la lame crible. Il peut sy associer une
pneumocphalie ou un niveau hydroarique des sinus
paranasaux (fig. 3). En dehors de la prsence de corps
mtalliques (balistiques ou autres) qui la contre-indique,
une imagerie par rsonance magntique en squence T2
complte le bilan.
Pour ltage latral du crne, lotorrhe de liquide crbro-
spinal, qui peut tre masque au dbut par une otorragie
abondante, signe une fracture du rocher avec brche
mninge et expose aux mmes risques infectieux que
les fractures de ltage antrieur.
2. Complications faciales
Latteinte de lil et de ses annexes reprsente un
risque fonctionnel. Les ecchymoses sous-conjonctivales
et ldme palpbral apparaissent trs vite aprs le
traumatisme facial et imposent dcarter doucement les
paupires pour examiner lil. Quand elles sont associes
la crpitation neigeuse dun emphysme sous-cutan
priorbitaire, elles font suspecter une fracture des parois
de lorbite.
Le globe oculaire est soumis 2 risques majeurs immdiats
ncessitant lintervention de lophtalmologiste: une plaie
pntrante du globe explorer et suturer en urgence,
dans les 6 heures ; un corps tranger intraoculaire sus-
pecter qui rend lexamen radiographique systmatique
et contre-indique formellement limagerie par rsonance
magntique ds lors quune nature mtallique est suspecte.
Une contusion du globe, un corps tranger de la conjonctive
ou de la corne constituent des lsions moins urgentes.
Le nerf optique peut tre atteint directement ou par com-
pression (hmatome), se manifestant par une ccit uni-
latrale qui est une urgence majeure, traiter avant la
4
e
heure. Le tableau associe, chez un sujet conscient :
une chute de lacuit visuelle ; une mydriase aractive
avec abolition du rflexe photomoteur direct et conser-
vation du rflexe consensuel de lil aveugle ; labsence
1039
TDM en coupe axiale : traumatisme crnio-facial avec
fracture de la base du crne au niveau des sinus sphnodaux :
niveau hydroarique (liquide crbro-spinal) et pneumocphalie.
3
Aesch B et Jan M. Traumatismes cranio-encphaliques. Encycl Med
Chir (Elsevier, Paris), 17-585-A10, 1999, 14p.
Carli P,Telion C. Prise en charge prhospitalire des traumatismes
graves. In : Beydon L, Carli P, Riou B (eds). Les traumatismes graves.
Paris : Arnette, 2000 : 47-57.
Cordoliani YS, Sarrazin JL, Hauret L et al. Imagerie des traumatismes
cranio-encphaliques. Feuillets Radiol 1999 ; 39 : 242-58.
Freidel M, Gola R. Fractures complexes de ltage moyen de la face
et de ltage antrieur de la base du crne. Actualisation du
diagnostic et du traitement. Rapport du XXXII
e
Congrs de
stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face.
Strasbourg, 1991.
Monteil JP. Traumatismes et plaies de la face. In : Tran Ba Huy P,
Manach Y (eds). Les urgences en ORL. Socit franaise dORL et
de chirurgie de la face et du cou, 2002.
POUR EN SAVOIR PLUS
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1039
Fractures cranio-faciales
Fractures mdio-basi-crniennes
Elles comprennent :
les fractures du sinus frontal ; la fracture-
embarrure isole de la paroi antrieure
expose un prjudice esthtique, surtout si
une plaie sige en regard. La fracture de la
paroi postrieure avec dplacement expose
un risque de brche osto-mninge avec
rhinorrhe crbro-spinale, mningite et
abcs crbral ;
les fractures du complexe naso-ethmodo-
maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) ; ces
fractures mdio-basi-crniennes peuvent
tre associes une fracture de Le Fort, dite
occluso-faciale (fig.A), car modifiant larticul
dentaire, et rarement des fractures sagit-
tales avec disjonction intermaxillaire.
Elles sont suspecter devant une ecchymose
priorbitaire en lunettes, un dme facial et
un dplacement ou une dformation de larcade
dentaire maxillaire qui engendre un trouble de
larticul avec contact molaire prmatur. Une
main de lexaminateur empaume le crne, si
cela est possible, et lautre mobilise le plateau
dent. La mobilit du massif facial oriente vers
POUR APPROFONDIR
1040
Au stade prhospitalier, le pronostic vital
des traumatiss cranio-faciaux est domin
par la matrise des fonctions respiratoire
et hmodynamique qui imposent des gestes
durgence sur le terrain; de mme pour un bless
ayant un score de Glasgow infrieur 8.
Tout traumatis cranio-facial comateux est,
jusqu preuve du contraire, un traumatis
du rachis cervical, et ncessite une exploration
radiologique systmatique.
Dans la priode prcoce hospitalire, la prise
en charge priopratoire est du ressort
de la ranimation neurochirurgicale.
Les indications opratoires reposent
sur la clinique et le scanner du crne,
pivot de la dcision urgente.
Le bilan cranio-facial recense les lsions
risque vital (hmorragie, atteinte cranio-
encphalique, plaie cranio-crbrale, brche
osto-mninge) et fonctionnelles graves
(ophtalmologiques, nerf facial) qui sont traiter
en urgence.
Les lsions faciales (fractures faciales ouvertes,
sans et avec troubles de larticul dentaire)
engagent le pronostic fonctionnel et esthtique.
Leur diagnostic et leur traitement prcoces
sont le meilleur gage dune rhabilitation rapide.
la hauteur du trait de Le Fort.
La fracture de type I est uniquement faciale (fig. B1), mobilisant larcade dentaire
suprieure par rapport au reste du massif facial.
Les fractures de type II (fig. B2) et III (fig. B3) sont des disjonctions cranio-faciales, donc
plus graves, car elles associent une fracture de la base du crne et celle du massif facial.
Ces fractures mdio-basi-crniennes peuvent tre aussi associes une fracture
complexe du massif facial dite fracture centrofaciale. Le tableau est souvent specta-
culaire : dme facial, chmosis, emphysme palpbral. La racine du nez est soit large
et aplatie, avec cart entre les 2 canthus internes > 35 mm, soit enfonce avec un
angle naso-frontal creus.
Les fractures mandibulaires peuvent tre associes aux formes prcdentes, ralisant
un fracas facial (fracture panfaciale).
Les atteintes peuvent tre plus limites. Une fracture alvolaire ou dun bloc
dent, une fracture symphysaire ou para symphysaire, une fracture de la branche
horizontale, simple ou esquilleuse, seront recherches la palpation et prcises
par un scanner. Les fractures du condyle par choc sur la pointe du menton sont
souvent associes une fracture du tympanal qui se manifeste par une otorragie.
Une fracture du coron peut, en venant buter sur le zygoma, gner locclusion buccale.
Fractures latro-basi-crniennes (ou latro-faciales)
Elles comprennent :
les fractures fronto-orbitaires latrales qui concernent le bord suprieur et le toit
de lorbite dont la fracture est presque toujours associe un traumatisme crnien.
Les complications sont ophtalmologiques : ptosis par atteinte du muscle releveur
de la paupire suprieure, dystopie oculaire avec abaissement du globe et parfois
exophtalmie ou nophtalmie, diplopie mcanique par atteinte des muscles droit
suprieur ou droit latral. Difficiles rduire mme ciel ouvert, elles donnent
des squelles fonctionnelles oculaires ;
les fractures fronto-sphno-temporales qui surviennent aprs un choc violent sur
la partie haute et antrieure de la fosse temporale externe et (ou) sur le pilier
fronto-zygomato-maxillaire. La fracture, habituellement ouverte, saccompagne
souvent dun traumatisme crnien avec parfois fuite de liquide crbro-spinal et
issue de matire crbrale par la plaie. Les complications visuelles par irradiation des
traits de fractures la fissure orbitaire suprieure ou au trou optique sont frquentes.
Fig B Fractures de Le Fort (B1: Le Fort I, B2 : Le Fort II, B3 : Le Fort III).
Fig A Classification topographique lsionnelle.
1 : fractures occluso-faciales.
2 : fractures centro-faciales.
3 : fractures latro-faciales.
2
1
1 2 3
3
ref_poncet2 23/04/03 11:01 Page 1040
31 9
Q 201
N4 : chez un traumatis des membres*
P
r
Thierry Judet, P
r
Charles Garreau de Loubresse, D
r
Philippe Piriou
Service orthopdie-traumatologie, Hpital Raymond Poincar, 92380 Garches
th.judet@rpc.ap-hop-paris.fr
VALUATION CLINIQUE INITIALE
Cette valuation dbute sur les lieux de laccident. Les pre-
miers lments permettent de guider les conditions de
transport du bless, voire son orientation. Mais cest en milieu
hospitalier daccueil, spcialis en traumatologie, que lvalua-
tion initiale est conduite de faon systmatise. Elle tablit une
premire orientation diagnostique, guide la demande dexa-
mens complmentaires et regroupe les lments de gravit
dont certains interfrent sur les gestes et lurgence de la prise
en charge thrapeutique initiale.
Lensemble des donnes de lexamen clinique doit tre consi-
gn en temps rel sur une observation crite.
INTERROGATOIRE
Prciser le terrain par linterrogatoire du traumatis lui-mme
ou de son entourage (ge, sexe, identit, antcdents patholo-
giques susceptibles dinterfrer sur les suites du traumatisme).
Certains antcdents gnraux sont susceptibles de se dcom-
penser loccasion du traumatisme et de son traitement (sni-
lit, diabte, insuffisance cardiaque ou rnale, antcdents psy-
chiatriques). Certains autres antcdents interfrent sur
lvolution du traumatisme lui-mme (alcoolo-tabagisme, dia-
bte, artrite, etc.).
Le contexte gnral peut enfin tre responsable de la lsion :
cest le cas des fractures pathologiques.
Le mode de vie et les habitus sont nots (profession, loisirs,
sports, etc.), ainsi que les antcdents locaux du membre trau-
matis lui-mme, ventuellement porteur de squelles dune
pathologie antrieure.
Le ct dominant en cas de pathologie du membre suprieur.
Prciser les circonstances du traumatisme : accident de la voie
publique, accident du travail, accident sportif ou domestique.
Le type de traumatisme : son intensit (traumatisme haute
ou basse nergie), son mcanisme soit choc direct (crasement
ou traumatisme balistique), soit indirect (torsion, flexion-com-
pression, etc.).
Les consquences immdiates du traumatisme : douleurs,
dformations, impotence fonctionnelle partielle ou totale.
iOBJECTIFSi
Identifier les situations durgence et planifier leur prise
en charge.
POINTS FORTS
> Le pronostic est le plus souvent fonctionnel, ce qui
oppose les monotraumatiss aux polytraumatiss.
> Le risque vital nest que fonction du terrain.
> La gravit vient des squelles. Elles sont le plus souvent
osseuses : troubles de la consolidation ; ou articulaires :
enraidissement, douleurs et arthrose - et justifient un
traitement adapt. Ces squelles sont galement
neurologiques, circulatoires, vasculaires et trophiques.
> La comprhension des lsions passe par une
connaissance des mcanismes, une analyse de toutes
les composantes lsionnelles reposant sur une clinique
rigoureuse et des examens complmentaires cibls.
Cette comprhension permet une thrapeutique adapte,
susceptible dviter les squelles au prix dune
restitution anatomique et fonctionnelle ad-integrum.
comprendre
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 319
320
Il faut, de mme, prciser les premiers gestes raliss et, dans
lventualit dun geste sous anesthsie, lheure du dernier repas.
EXAMEN CLINIQUE
Il est effectu sur un bless allong, dvtu. Il est toujours pr-
cd, mme chez ce patient a priori monotraumatis, dun bilan glo-
bal la recherche dautres consquences du traumatisme causal.
1. Inspection
Elle recherche une dformation, angulation, raccourcisse-
ment, dsaxation ou tumfaction.
Elle analyse les possibilits de mouvement volontaire, inter-
prtes videmment en fonction de la douleur. Cette recherche
est prudente. De simples contractions musculaires nentranant
pas de mouvement doivent tre notes. Cet examen doit se faire
sur lensemble du membre, de la racine son extrmit.
Elle note la coloration des tguments.
Elle fait une premire valuation des lsions des parties mol-
les de couverture, plaies cutanes et leurs localisations, leurs
tendues, leur caractre franc ou, au contraire, dlabr et
anfractueux, voire elle note lexistence dune perte de substance.
Tous ces lments ne seront prciss que lors de lexplora-
tion chirurgicale qui simpose en urgence.
2. Palpation
Elle est mene systmatiquement et doit explorer tout
le membre en allant des zones les moins douloureuses aux zones les
plus douloureuses. Elle value ltat circulatoire (pouls priphriques,
temprature cutane). Elle participe au bilan neurologique en tu-
diant la sensibilit territoire par territoire. Elle complte linspection
pour lvaluation musculaire et tendineuse. Elle analyse de faon sys-
tmatique les reliefs osseux et les repres articulaires accessibles tou-
tes les fois quune dformation patente ou quune douleur localise
exacerbe noriente pas directement le diagnostic. Elle analyse pru-
demment et ventuellement aprs limination de lsions fracturaires
(par un premier bilan radiologique de dbrouillage), les mobilits arti-
culaires et recherche des mouvements anormaux. Elle participe enfin
au bilan gnral par le palper thoracique, abdominal et des fosses
lombaires, du bassin et, en retournant prudemment le patient,
du rachis.
AU TERME DE CE BILAN
Une approche diagnostique lsionnelle est tablie et va per-
mettre dorienter les examens complmentaires.
Certains lments de gravit immdiate sont dj nots.
Il peut sagir dune gravit lie au terrain susceptible de
dcompensation (par exemple fracture du col du fmur chez
le grand vieillard) ou dlments de gravits immdiates de
la zone traumatise (traumatisme haute nergie, ouvertures
cutanes et lsions parties molles, dficit vasculaire et/ou ner-
veux daval) ou encore lsions grands dplacements.
La prsence de ces lments de gravit immdiate peut
imposer une prise en charge thrapeutique urgente. Les gestes
de cette prise en charge peuvent interfrer sur les conditions de
ralisation des examens complmentaires dimagerie, quil
sagisse de la pose dune perfusion, dun bilan biologique pr-
opratoire, du traitement antalgique, de la prvention infec-
tieuse et ttanique, du nettoyage et de la protection des plaies
par des pansements striles, dune rduction et de limmobilisa-
tion temporaire des foyers de fracture.
Chez ces patients monotraumatiss, ils se rsument limagerie.
En effet, la biologie est celle du bilan propratoire (numra-
tion formule sanguine, groupe, coagulation, ionogramme), lec-
trocardiogramme et radiographie pulmonaire.
Limagerie apporte une contribution diagnostique majeure
condition que la demande en soit cible et tienne compte autant
des lments dorientation apports par la clinique que des
conditions de ralisation chez ces patients douloureux parfois
difficilement mobilisables et dans un contexte durgence.
Cest ainsi quil faut parfois se contenter dun premier bilan
de dbrouillage qui permettra de confirmer le principe dune
indication opratoire et qui sera complt et affine par des cli-
chs raliss sous anesthsie.
Quelques rgles gnrales doivent tre respectes : disposer
de deux incidences orthogonales, si possible face et profil ; radio-
graphies des articulations adjacentes la zone suspecte ; en cas
de fracture articulaire, savoir multiplier les incidences pour
visualiser parfaitement les traits et les dplacements ; savoir
dans ces fractures articulaires complter le bilan radiologique
par un bilan tomodensitomtrique soit en urgence soit de faon
diffre; quelles que soient les conditions de lexamen, ne pas se
contenter dune image de mauvaise qualit technique qui devra
tre refaite si ncessaire sous anesthsie gnrale.
Les autres examens dimagerie : chographie, cho-doppler
artriel, artriographie, seront demands et effectus en fonc-
tion du contexte.
Au terme de ce bilan, une premire valuation de la gravit
dun traumatisme des membres, peut tre faite. Cette gravit
tient de faon, isole ou associe, au terrain et au risque de com-
plications gnrales quil sous-entend; au type de lsion (fracture
diaphysaire ou articulaire, dplace ou non dplace, luxation et
segment de membre touch) ; aux lsions associes au type de
traumatisme (ouverture, lsion artrielle ou neurologique et plus
gnralement des parties moles). Cest artificiellement et pour
des raisons de clart dexpositions que ces facteurs de gravit
seront tudis sparment. Pour chacun dentre eux seront
exposs les principes thrapeutiques et les risques potentiels.
COMPLICATIONS
LIES AU TERRAIN
1. Vieillard
Contexte traumatique : le plus souvent, traumatisme basse
nergie (chute de sa hauteur). Les lsions les plus frquentes sont
les fractures : de lextrmit suprieure du fmur, pertrochant-
riennes ou transcervicales, des poignets, des paules et plus rare-
ment des plateaux tibiaux ou bimallolaires.
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 320
321
Gravit : elle repose sur le risque de dcompensation gnrale
en rapport avec le traumatisme lui-mme, mais aussi avec le geste
opratoire, les thrapeutiques qui lentourent et lalitement secondaire.
Complications dites de dcubitus : dcompensation cardio-
respiratoire, infections urinaires, thrombophlbites, escarres,
dcompensation neurologique, dsorientation, perturbation
psychologique parfois temporaire, parfois dfinitive, en rapport
avec des troubles circulatoires encphaliques. Ces complications
sont responsables dune ltalit de 10 30 % de ces fractures,
mais galement dune perte dautonomie et dune dtrioration
intellectuelle : ces pourcentages sont dautant plus levs que les
grandes fonctions taient, avant le traumatisme, plus altres.
Prvention et traitement : la prvention repose sur une prise en
charge chirurgicale prcoce. Le principe est de stabiliser la frac-
ture (ostosynthse dune fracture pertrochantrienne) ou
dimplanter une prothse (fracture transcervicale) pour suppri-
mer la douleur et autoriser au minimum une mise au fauteuil, et
au mieux un lever prcoce en appui. Ce sont les meilleurs
garants de la prvention des complications de dcubitus. Cette
chirurgie doit tre la moins invasive et la moins traumatisante
possible. Elle est permise par une anesthsie adapte ces ter-
rains fragiles ainsi que lanalgsie postopratoire. Elle est imp-
rativement suivie dune prise en charge kinsithrapique et infir-
mire prvenant la moindre complication et redonnant au plus
vite une autonomie fonctionnelle. Cette prise en charge lourde
et mticuleuse est le seul moyen de faire diminuer la mortalit et
la perte dautonomie de ces patients gs. Malgr le risque inh-
rent lanesthsie et la chirurgie, cette attitude agressive est
prfrable labstention thrapeutique et doit tre mise en
uvre sans dlai.
Comorbidits : toute tare est susceptible soit de se dcompen-
ser, soit dinterfrer sur lvolution dun traumatisme priphrique:
Llalcoolique est menac de dcompensation, frquemment
de delirium tremens ou autres complications gnrales,
mais aussi de complications locales pour non-respect des
prescriptions de dcharge et de rducation du membre
traumatis ;
Lle diabtique peut dcompenser et doit tre surveill attenti-
vement. par ailleurs, le diabte peut tre responsable de diffi-
cults de cicatrisation, de retard de consolidation et dinfec-
tion, dautant plus que sy associe une artrite avre ;
Llartritique consolide toujours plus lentement et cicatrise de
faon alatoire ce qui contre-indique certaines thrapeu-
tiques chirurgicales, et peut dcompenser son artrite ;
Lchez le patient trait par corticostrodes au long cours,
un ajustage des doses est ncessaire car il a une fragilit
osseuse dont il faut tenir compte dans la ralisation de
lostosynthse ;
Llimmunodprimprsente un risque infectieux imposant des
prcautions particulires dans le choix des traitements et
dans la prvention infectieuse.
COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES
Elles sont frquentes dans la traumatologie du membre inf-
rieur, tous les niveaux, avec une prpondrance pour les
lsions du genou et les terrains prdisposs. Elles entranent un
double risque, court terme dembolie pulmonaire, et long
terme de squelles trophiques.
Ces complications sont dpistes au moindre doute par lcho-
doppler, qui doit tre demand systmatiquement dans certaines
situations (en particulier prise en charge diffre dune patholo-
gie traumatique du membre infrieur). Elles sont prvenues par
la mise en uvre systmatique dun traitement anti-coagulant,
en rgle gnrale hparine de bas poids molculaire (HBPM)
doses prventives dans les traumatismes et par des exercices
prcoces de rducation reposant sur un travail de contractions
musculaires et de mobilisation active.
EMBOLIE GRAISSEUSE
Elle complique classiquement des fractures diaphysaires,
fmur ou tibia ou parfois dautres sites fracturaires. Elle se dfi-
nit comme la migration intravasculaire de particules graisseuses
et se manifeste par la survenue aprs un intervalle libre de
quelques heures 48 heures de troubles associs des
degrs variables : perturbation de la conscience, agitation ou
torpeur allant jusquau coma, sans signe de localisation ;
dtresse respiratoire ; hyperthermie ; ruption purpurique fr-
quente quil faut rechercher au niveau des conjonctives et au
niveau cutan en particulier creux sous-claviculaire.
Le diagnostic est confirm par le fond dil qui dcouvre des
exsudats blanchtres et hmorragiques ; la radiographie pulmo-
naire prsente des opacits diffuses dites en tempte de
neige. Le bilan sanguin confirme lhypoxie-hypercapnie asso-
cie une anmie cependant quexiste une lipurie.
Lvolution se fait soit vers une rcupration complte sans
squelles aprs 5 8 jours dvolution, soit vers une aggrava-
tion rapide et un dcs dans un tableau de dtresse respiratoire
syndrome hmorragique et une insuffisance rnale.
Le traitement est avant tout prventif et repose sur la stabi-
lisation prcoce des foyers de fracture. Quand le tableau est
install le traitement est palliatif.
SYNDROME DE LOGE
En rapport avec une stase veineuse responsable dune hyper-
pression dans une loge aponvrotique inextensible, le syndrome
de loge complique plus volontiers certains sites fracturaires :
segment jambier et antibrachial ou certaines thrapeutiques
comme lenclouage de jambe. Il se manifeste par un syndrome
douloureux majeur propratoire ou plus souvent postopra-
toire : cest le signe majeur dappel qui risque dtre masqu par
une thrapeutique antalgique agressive : bloc analgsique,
pompe morphine.
Lexamen clinique retrouve une tension douloureuse des
loges intresses avec un dficit neurologique sensitif puis
moteur contrastant avec des pouls conservs. Le diagnostic
repose sur la prise des pressions. Le traitement impose une
dcompression chirurgicale urgente au moindre doute. Le pro-
nostic est bon si la dcompression a t faite temps, sinon
la fonction risque dtre altre par des dficits moteurs et des
rtractions volutives en rapport avec une souffrance du tissu
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 321
322
musculaire et ventuellement des troncs nerveux traversant la
zone comprime.
SYNDROME DE RHABDOMYOLYSE
POST
-
TRAUMATIQUE (OU CRUSH
-
SYNDROME
OU SYNDROME DE BYWATERS)
Il regroupe lensemble des manifestations cliniques et biolo-
giques secondaires une ischmie musculaire prolonge. Il sur-
vient dans les suites dune souffrance musculaire par crase-
ment ou compression, voire ischmie par syndrome de loge ou
revascularisation aprs ischmie dorigine artrielle. Il se mani-
feste cliniquement par des signes locaux, douleurs, dme mus-
culaire, des signes urinaires (oligurie avec urine colore non
hmaturique). Le diagnostic est biologique (lvation enzyma-
tique, acidose mtabolique et hyperkalimie, myoglobinmie et
myoglobinurie). Le traitement est avant tout prventif : le traite-
ment prcoce de syndrome de loge, revascularisation prcoce
des ischmies traumatiques. Le syndrome constitu doit tre
trait de faon symptomatique : correction des dsordres biolo-
giques, matrise de linsuffisance rnale.
COMPLICATIONS LOCALES
1. Lies au type de lsion
Fractures :
Lleur sige sur le membre atteint : une lsion proximale
(fmur) risque davoir un retentissement gnral, par spolia-
tion sanguine et choc traumatique, plus important quune
lsion priphrique ;
Lleur localisation sur segment de membre : cela permet dop-
poser les fractures diaphysaires aux fracturaires articulaires.
Ces dernires font courir un risque majeur de dtrioration
articulaire arthrosique et de squelles fonctionnelles lourdes,
prvenues par une chirurgie de rtablissement exact de lana-
tomie, souvent aprs bilan scanographique des traits ;
Lla morphologie des traits : elle permet de diffrencier les frac-
tures simples, transversales, obliques, etc., des fractures
complexes bifocales, refendues, comminutives, etc. ;
Lleur dplacement : il peut aller de la fracture non dplace
la fracture grand dplacement plus encline prsenter des
lsions associes, ouverture, etc. ;
Lleur mcanisme : il est dautant plus grave quand il sagit dun
mcanisme haute nergie ou de choc direct ;
Lleur traitement (en sachant que chaque traitement a ses risques
propres) repose sur la rduction des dplacements suivis dune
immobilisation qui peut tre orthopdique (traction ou pltre)
pour des fractures prsumes stables, ou assures par des
ostosynthses chirurgicales foyer ferm (enclouage) ou
ouvert (plaque, vis), voire (en cas de lsion ouverte) par fixateur
externe. Le but est, dans tous les cas, dobtenir la rparation de
la fracture par un cal osseux unitif ou consolidation qui rtabli
lanatomie tout en sauvegardant la fonction;
Lle traitement orthopdique fait courir le risque de compres-
sion sous pltre, de dplacement secondaire, de dfaut de
rduction et denraidissement des articulations immobilises.
loppos, le traitement chirurgical augmente les risques din-
fection et peut (sil est imparfait) faire galement courir des
risques de dfaut de rduction et de dplacement secondaire.
Luxations et entorses :
Lles luxations traumatiques sont dfinies par une perte com-
plte et permanente des rapports articulaires normaux. Elles
peuvent tre compliques de graves lsions associes, vascu-
laires, nerveuses et cutanes demble ou secondairement, si
elles nont pas t rduites en urgence ;
Lla luxation dpaule est la plus frquente et sa complication
la plus courante est la rcidive ;
Lla luxation du coude ncessite une rduction urgente et
la recherche soigneuse de fractures parcellaires associes qui
imposent un geste chirurgical ;
Lil en est de mme des luxations du poignet ;
Lla luxation de hanche peut tre associe une fracture du
cotyle. Dans tous les cas, elle rpond un traumatisme majeur
et fait courir le risque de complications neurologiques (paraly-
sie sciatique) ou de ncrose secondaire de la tte fmorale
dont les manifestations peuvent apparatrent un deux ans
aprs le traumatisme ;
Lla luxation du genou fait courir un risque majeur de lsion
artrielle ce qui la fait considrer comme une urgence vascu-
laire autant quorthopdique ;
Lla luxation tibio-tarsienne, volontiers associe une fracture
bimallolaire ou parcellaire du pilon, est trs frquemment
ouverte ; dans tous les cas, elle doit tre rduite en extrme
urgence pour viter une ncrose cutane massive ;
Lles entorses graves sont susceptibles de laisser des squelles
fonctionnelles importantes type dinstabilit. Leur traite-
ment fait appel, selon les cas, aux moyens orthopdiques
(immobilisation) ou chirurgicaux (rparation ou plastie liga-
mentaire), mais dans tous les cas la rducation tient une
place prpondrante.
2. Lies aux lsions associes
Exposition du foyer par ouverture cutane : toute lsion cutane
est facteur de contamination du foyer traumatique sous-jacent
et fait courir un risque infectieux. La prise en charge est nces-
sairement urgente.
Mcanisme et type de lsion cutane
Le revtement cutan peut tre altr de dehors en dedans
(choc direct), ou de dedans en dehors (embrochage par des frag-
ments osseux). Les lsions peuvent tre punctiformes, linaires
ou au contraire dlabrantes. Il peut sy associer des zones de
contusion ou de dvascularisation rendant alatoire lvaluation
initiale prcise des dgts. Ces zones de souffrance peuvent
tre volutives en labsence de traitement adapt : tension cuta-
ne, compression aggravant lischmie initiale en labsence de
rduction prcoce dune fracture dplace. Le degr de
souillure par dbris vestimentaire, tellurique et/(ou) autre corps
tranger doit tre pris en considration, ainsi que les lsions des
parties molles sus-jacentes : le bilan exact ne pourra tre fait
quen salle dopration et sous anesthsie.
Ces divers lments permettent de classifier la gravit des
ouvertures et dtablir des guides dcisionnels (classification de
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 322
323
Duparc et Cauchoix ou classification de Gustilo) qui prennent en
compte non seulement les caractristiques de louverture, mais
galement les lsions associes des grands axes vasculo-nerveux.
Complications des lsions osseuses
Elles sont domines par le risque infectieux la fois aigu et chro-
nique, responsable au niveau osseux de retard de consolidation,
dostite ou de pseudarthrose suppure, au niveau articulaire de
destruction fonctionnelle par arthrite volutive aigu ou bas bruit.
Principe de prise en charge
Le but est dviter de passer de la contamination due louver-
ture une infection. La prise en charge urgente consiste en une
dcontamination et une excision chirurgicale visant radiquer les
tissus dvasculariss des corps trangers. Le lavage est la fois
mcanique et antiseptique. La couverture antibiotique doit tre
brve mais large, en particulier contre les staphylocoques et les
germes anarobies. Elle sassocie une prvention antittanique.
Une stabilisation osseuse adapte ce risque infectieux et au
risque potentiel dextension de la ncrose doit tre applique.
Elle fait volontiers appel des fixateurs externes.
La couverture cutane est assure soit par fermeture directe
soit par lambeaux locaux ou distance, le but tant de protger
les structures nobles, que ce soit demble ou de faon secon-
daire prcoce. La surveillance rapproche de lvolution doit trai-
ter sans dlai tout pisode volutif (dplacement secondaire,
souffrance cutane, en particulier dans les lambeaux de couverture).
Complications vasculaires : les lsions veineuses sont frquen-
tes, responsables en partie des hmatomes pri-fracturaires.
Des lsions artrielles, associes au traumatisme, peuvent met-
tre en cause la conservation du membre.
Mcanismes et type de lsion artrielle
Il peut sagir de simples compressions que la rduction du
dplacement dune fracture ou dune luxation lvera. La cons-
quence de cette compression peut tre aggrave par un spasme
surajout. Il peut sagir de lsions artrielles partielles, plaies
latrales (dchirures, sous-adventicielles susceptibles dvo-
luer vers des thromboses extensives, voire des anvrismes post-
traumatiques ou des ruptures secondaires). Enfin, il peut sagir
de dchirures ou sections compltes, responsables le plus sou-
vent dischmie daval et de pertes sanguines en cas de trauma-
tisme ouvert, hmatome compressif dans le cas contraire.
Tableau clinique
Le tableau clinique associe un syndrome hmorragique varia-
ble dautant plus important quil sagit dune lsion ouverte et un
syndrome ischmique soit total, soit partiel. Dans tous les cas, ce
syndrome ischmique est valu de faon comparative avec
le ct oppos et doit tre rvalu de faon rpte, si possible
laide dun doppler.
La prsence dun tel syndrome impose la rduction en
urgence des lsions grand dplacement (luxations des grosses
articulations ou fractures dplaces). Cest lvolution sponta-
ne, ou aprs rduction, qui commande lattitude ultrieure.
Une normalisation rapide et totale de la situation vasculaire
fait parler de simple compression.
Une persistance de tout ou partie du syndrome ischmique
impose un bilan artriographique pour programmer un geste
vasculaire direct aprs stabilisation osto-articulaire.
Prise en charge et volution
Une hmorragie extriorise peut mettre en jeu le pronostic
vital et ncessite un geste urgent, compression directe ou
hmostase temporaire.
Une ischmie doit tre leve dans un dlai infrieur six heu-
res pour limiter le risque gnral de la revascularisation et local
de lsion squellaire post-ischmique. Le geste de chirurgie vas-
culaire direct est dcid aprs bilan doppler et bilan artriogra-
phique, sauf en cas de lsion extriorise. Le geste vasculaire est
ralis aprs stabilisation de lsion osto-articulaire associe de
faon variable, suture directe, rtablissement de la continuit
par greffe ou plastie et lever de thrombose.
La surveillance du maintien postopratoire de la permabi-
lit par la clinique et le doppler doit tre rigoureuse.
Une revascularisation prcoce en labsence de lsion neurolo-
gique ou musculaire associe est de bon pronostic, contraire-
ment une revascularisation tardive qui fait courir le risque gn-
ral dune rabdomyolyse et local dun syndrome ischmique ou
syndrome de loge dont la prvention repose sur des aponvroto-
mies larges et systmatiques de toutes les loges revascularises.
Les squelles type de ncrose musculaire, rtractions et trou-
bles trophiques, peuvent ncessiter des reprises chirurgicales ult-
rieures, voire des amputations secondaires, prcoces ou tardives.
Complications nerveuses : leur prsence pse lourdement sur
le pronostic distance des traumatismes des membres ; dans les
cas extrmes, elle reprsente un important argument de discus-
sion dans la dcision dune amputation en urgence de trauma-
tis majeur, osseux, musculaire, vasculaire et nerveux associ.
Sige et type de lsion.
La lsion peut siger au niveau du foyer de fracture (nerf
radial au niveau dune fracture de lhumrus) ou distance dans
le cadre dun mcanisme dlongation. Il peut alors sagir de
lsions tronculaires, plexiques ou radiculaires. Il peut sagir soit
de lsion rsolutive (neurapraxie rcuprant en quelques jours
ou semaines), soit axonotmsis avec interruption axionale de
rcupration plus lente, soit encore dinterruption nerveuse ou
neurotmsis - la section nerveuse ncessitant dans ce cas une
rparation chirurgicale dont le pronostic est plus rserv. Enfin,
il peut sagir dischmie nerveuse tronculaire dans le cadre dune
ischmie artrielle.
Prsentation clinique
La recherche dune complication nerveuse fait partie de lexa-
men systmatique dun traumatis des membres. Le contexte
douleurs, dformations par dplacement fracturaire, difficult
dapprciation de la sensibilit comme de la motricit , rend
la ralisation comme linterprtation difficiles, mais cet examen
complet et systmatique est de premire importance, territoire
par territoire. Ces rsultats chiffrs doivent tre nots et
le patient prvenu des dficits constats ou des doutes persis-
tants. Cet examen doit tre rpt aprs chaque manuvre ou
geste sur le membre fractur (par exemple rduction ou installa-
tion sur une attelle). En urgence, aucun examen complmentaire
nest utile, que ce soit pour tablir le diagnostic ou pour fixer un
pronostic.
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 323
324
Principes de traitement
Il ny a pas dindication un geste chirurgical dexploration ou
de rparation systmatique en urgence. Ce nest quen cas de
section nerveuse avre dans le cadre dun traumatisme
ouvert, voire en cas damputation traumatique, quune explora-
tion et un reprage des extrmits nerveuses peuvent tre indi-
qus ce geste tant souvent prfr une suture nerveuse chi-
rurgicale demble.
En rgle gnrale, une dcision chirurgicale ne sera prise que
secondairement en fonction de lvolution clinique et lectro-
myographique.
Le but de lintervention est soit de neurolyser, soit deffectuer
une rparation directe ou par greffe nerveuse.
Que la rcupration se fasse spontanment (et en gnral
sur un dlai prolong de plusieurs trimestres ou semestres),
aprs geste chirurgical, ou quelle ne se fasse pas, il est fonda-
mental de faire bnficier le patient dun travail rducatif den-
tretien des mobilits articulaires pour viter la constitution en
territoire paralys, de troubles trophiques de rtractions mus-
culo-tendineuses et denraidissements articulaires.
Pronostic
Il repose sur la rcupration neurologique et il est alatoire.
Labsence de rcupration, aprs un dlai prolong de un
trois mois, fait discuter lventualit dune chirurgie palliative de
transfert tendineux, voire en cas de paralysie massive et aprs
un dlai prolong dobservation, dun blocage articulaire en
position de fonction.
Les dficits sensitifs squellaires ne peuvent malheureuse-
ment bnficier daucun geste. B
POINTS FORTS
> La gravit et les complications immdiates dune
fracture ou dun traumatisme des membres en gnral,
sont avant tout le fait de limportance de lnergie du
traumatisme causal.
> Les risques gnraux sont plus le fait du terrain.
> De la qualit du bilan initial dpend la prcision de
la prise en charge de la totalit des lsions osseuses,
articulaires, vasculaires, cutanes, neurologiques, etc.
> Un suivi rigoureux chirurgical, mdical et rducatif
permet de prvenir ou de diagnostiquer et traiter
prcocement les complications secondaires. Cest ce
prix quune restitution anatomique et fonctionnelle
ad integrum peut tre espre dans la majorit des cas,
les squelles limites dans les autres. Ce nest
quexceptionnellement quune dcision damputation
initiale ou secondaire sera discute.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Traumatismes chez les vieillards
La gravit du traumatisme repose
le plus souvent sur la frquence des
complications vasculaires locales.
Tout geste chirurgical est contre-
indiqu dans la prise en charge
dune fracture.
Le mcanisme fracturaire le plus
frquent est la chute de sa hauteur.
B / VRAI OU FAUX ?
Lvaluation de la gravit dun trau-
matisme des membres repose prin-
cipalement sur limagerie.
Un syndrome de loge se traduit
initialement par une abolition des
pouls priphriques daval.
2
1
3
2
1
La complication majeure dune
luxation du genou est linstabilit
rsiduelle.
C / QCM
Quels sont, parmi les propositions sui-
vantes, les impratifs du bilan radiolo-
gique standard chez un traumatis des
membres ?
tre demand systmatiquement
pour orienter lexamen clinique.
Ne comporter quune incidence
par segment de membre pour viter
toute irradiation inutile.
Pour un segment de membre,
comporter les articulations adjacentes.
tre pratiqu sous anesthsie
gnrale pour apporter des
renseignements plus dtaills.
4
3
2
1
3
tre systmatiquement complt par
une tomodensitomtrie.
5
R p o n s e s : A : F , F , V / B : F , F , F / C : 3 .
Randonneur (pied du)
Bouvat E
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [541] : 1267-8)
Entorse de la cheville
Lespine A
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [541] : 1222-6)
paule instable : que faire en cas
de luxation ?
Zeina G, Basta M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [534] : 785-9)
Orthopdie pdiatrique (II) :
hanche et pied
Pries P
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [529] : 451-63)
Tendon dAchille : une rupture ne pas
manquer
Wavreille G, Fontaine C, Laffargue P,
Maynou C, Migaud H
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [527] : 338-9)
DJ TRAITS
*VALUATION DE LA GRAVIT ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRCOCES :
1 chez un traumatis abdominal. Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2 chez un traumatis cranio-facial. Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3 devant une plaie des parties molles. Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
A PARATRE
chez un brl ;
chez un polytraumatis ;
chez un traumatis thoracique.
ref03/04_Judet_319 24/02/04 12:52 Page 324
795
THRAPEUTIQUE - URGENCES
Q 201
N
o
5 : Chez un traumatis thoracique
D
r
Franois Bellenot, P
r
Jean-Franois Regnard
Unit de chirurgie thoracique, LHtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04
francois.bellenot@wanadoo.fr
STADE PRHOSPITALIER
RECHERCHE DU MCANISME LSIONNEL
On distingue les plaies pntrantes du thorax des traumatis-
mes ferms (blunt trauma des Anglo-Amricains).
La prise en charge des plaies, quelles soient par arme blan-
che ou arme feu, ne diffre pas fondamentalement de celle
dun traumatisme thoracique ferm.
Il convient de distinguer les traumatismes sur thorax immo-
bile (lagent vulnrant vient frapper le thorax) o les lsions sont
surtout paritales, et les traumatismes o le bless est en mou-
vement (passager dun vhicule ou dfenestration) et subit une
dclration brutale (lsions paritales mais aussi intrathora-
ciques). Les deux mcanismes peuvent tre associs. Les explo-
sions ou traumatismes thoraciques glotte ferme peuvent
entraner des lsions alvolaires. Linterrogatoire des tmoins
ou du bless ainsi que les constatations sur les lieux de laccident
permettent de se faire une ide. La violence du choc doit tre
value (jection dun vhicule, autre passager du vhicule
dcd, hauteur de chute).
PREMIERS GESTES
Lexamen clinique, seul possible sur les lieux de laccident,
value la gravit du traumatisme et doit tre simultanment
accompagn des premiers gestes de ranimation permettant
la survie du bless et son transport vers une structure hospita-
lire adapte. On recherche en priorit des lsions engageant
le pronostic vital : plaie soufflante, volet costal, pneumothorax
compressif, hmothorax massif ou tamponnade.
Linterrogatoire du bless, sil est conscient, renseigne sur
le sige des douleurs et les plaintes fonctionnelles (dyspne).
Les tats circulatoire et respiratoire sont rapidement valus
par la prise du pouls, de la pression artrielle, de la frquence
respiratoire et, ds que possible, de la saturation en air ambiant.
Linspection recherche des ecchymoses, des plaies, une turges-
cence jugulaire, des fractures de ctes, une respiration para-
doxale, une pleur, une cyanose, un tirage, un balancement tho-
raco-abdominal, des sueurs ou un battement des ailes du nez.
iOBJECTIFSi
POINTS FORTS
> 70 % des traumatismes du thorax sont lis un
accident de la voie publique et un quart dentre eux
mettent demble en jeu le pronostic vital.
> Les traumatismes du thorax, ouverts ou ferms peuvent
entraner une dtresse respiratoire et (ou) une dtresse
circulatoire (par hmorragie ou tamponnade). Le bless
tant souvent un polytraumatis, les lsions associes
sont frquentes et peuvent dominer le pronostic.
> Le mcanisme de laccident renseigne sur les
complications rechercher. La notion de grande vitesse
et de dclration brutale doit faire craindre une
contusion pulmonaire ou myocardique, une rupture
sous-adventitielle de laorte ou une rupture
tracho-bronchique.
> Le pronostic dpend la qualit de la prise en charge
prhospitalire et de la possibilit de diriger le bless
vers un centre mdico-chirurgical apte assurer un
diagnostic prcoce et un traitement appropri.
comprendre
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 795
796
La notion dun traumatisme crnien avec perte de connaissance
est recherche.
La palpation recherche un emphysme sous-cutan cervical
ou thoracique, des douleurs ou une mobilit anormale lors de
la palpation prudente du gril costal, une diminution des vibra-
tions vocales, une dviation trachale. Lauscultation thoracique
recherche une diminution du murmure vsiculaire, un silence
traduisant un panchement pleural, une asymtrie ausculta-
toire, des crpitants, des rles bronchiques signant un encom-
brement et un dplacement avec ou sans assourdissement des
bruits du cur.
Un examen systmatique, de la tte aux pieds (crne, rachis,
abdomen, bassin, membres) recherche des lsions associes
extrathoraciques (fractures du fmur ou du bassin, dfense
abdominale faisant suspecter un hmopritoine par rupture de
la rate ou du foie). Les blesss ont trs souvent des traumatis-
mes multiples. Ils doivent tres manipuls comme des traumati-
ss du rachis jusqu preuve du contraire. Les pouls priph-
riques doivent tres recherchs pour dpister des lsions
vasculaires.
Ltat neurologique doit aussi tre valu : conscience, agita-
tion, signes de localisation. Le score de Glasgow (tableau 1) doit
tre calcul avant toute sdation.
SIGNES DE GRAVIT VIDENTS :
LES DTRESSES VITALES
lissue de cet examen, des signes de gravit vidents mena-
ant le pronostic vital peuvent tre constats.
Diagnostic : polypne, cyanose, sueurs, tirage, battement des
ailes du nez ou balancement thoraco-abdominal traduisent une
dtresse respiratoire.
Mcanismes lsionnels : la dtresse respiratoire est due
le plus souvent une hypoventilation mcanique, plus rare-
ment une anomalie des changes gazeux. Lhypoventilation
mcanique survient par encombrement bronchique (inhala-
tion, caillots dans les voies ariennes), douleurs lies aux frac-
tures de ctes ou hypoventilation par volet thoracique, pan-
chements pleuraux compressifs, rupture diaphragmatique
avec monte dans le thorax des organes intra-abdominaux ou
une plaie soufflante du thorax. Lhypoventilation peut aussi
tre dorigine neurologique en cas de lsion du tronc crbral
ou du rachis cervical.
Les anomalies de lhmatose sont lies latlectasie, la contu-
sion pulmonaire qui entrane une hmorragie intra-alvolaire et,
rarement la phase prcoce, une altration du rapport ventilation
sur perfusion par dme pulmonaire pricontusionnel.
Les gestes durgence sont les suivants :
lassurer la libert des voies ariennes suprieures. Le bless,
plac en position latrale de scurit en respectant laligne-
ment du rachis cervical, est dbarrass au doigt des aliments
et scrtions qui encombrent la cavit buccale et le pharynx.
Ce geste est complt par une aspiration de la bouche et des
voies ariennes suprieures ;
lune intubation oro-trachale simpose devant une dtresse
respiratoire ;
ldevant une plaie soufflante du thorax, une intubation est nces-
saire, associe un pansement antiseptique lche sur la plaie;
lun drain pleural doit tre pos sil existe un panchement
pleural compressif. Cette dernire manuvre doit revtir un
caractre exceptionnel en raison du danger de complications
en labsence de clich pulmonaire prcdant le geste.
La survenue dune dtresse respiratoire au dcours de la ven-
tilation assiste est en faveur dun pneumothorax compressif.
2. Dtresse circulatoire
La tension basse et pince, un pouls petit, rapide et filant
associ une pleur des conjonctives indiquent une dtresse
circulatoire par choc hmorragique.
Mcanismes lsionnels : la dtresse circulatoire peut tre due
un hmothorax par lsion dun pdicule intercostal ou une
lsion parenchymateuse (que ce soit au cours dun trauma-
tisme ferm ou dune plaie pntrante du thorax). Lhmorra-
gie peut provenir aussi dune plaie des gros vaisseaux, dune
plaie du cur, ou dune lsion hmorragique extrathoracique.
Les chocs par trouble du remplissage traduisent une tampon-
nade ou un panchement pleural compressif. Le tableau cli-
nique du choc saccompagne alors de signes de dfaillance
cardiaque droite : hypotension avec turgescence jugulaire.
La contusion myocardique peut entraner un choc cardiog-
nique aggrav par un bas dbit et des troubles de loxygna-
tion tissulaire.
Les gestes devant une dtresse circulatoire comprennent :
lla mise en place de voies veineuses de gros calibre ;
lle remplissage rapide avec des soluts contenant des macro
molcules ou des cristallodes ;
THRAPEUTIQUE - URGENCE
Score de Glasgow
Tableau 1
OUVERTURE DES YEUX
Spontane
la demande
la douleur
Aucune
4
3
2
1
RPONSE VERBALE
Oriente
Confuse
Inapproprie
Incomprhensible
Aucune
5
4
3
2
1
RPONSE MOTRICE
Obit la demande
verbale
Oriente la douleur
vitement non adapt
Dcortication
(flexion la douleur)
Dcrbration
(extension la douleur)
Aucune
6
5
4
3
2
1
Le score de Glasgow est une chelle pour valuer la rponse au
stimulus chez les patients reprsentant des dommages cranio-
crbraux. Les paramtres sont louverture des yeux, la rponse
motrice, et la rponse verbale.
En fonction de la rponse, une valeur est attribue pour chaque
colonne. Le total des 3 colonnes constitue le score. Si le score est
15 tout va bien, un score 9 a une valeur pjorative et un score
3 est gravissime.
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 796
797
llutilisation de mdicaments inotropes positifs (adrnaline).
Labsence de rponse au remplissage vasculaire aprs
perfusion rapide de 2 litres de solut macromolculaire consti-
tue une complication immdiate et impose une hmostase chi-
rurgicale durgence. Les gestes dhmostase entrepris sur les
lieux de laccident ne doivent pas aggraver les lsions. Ds larri-
ve lhpital, une thoracotomie dhmostase doit tre ralise,
ventuellement en salle de dchocage.
3. Atteinte neurologique
Lexistence dun traumatisme crnien associ peut entra-
ner des troubles de la conscience aggravant le risque dencom-
brement et de dtresse respiratoire. Si le score de Glasgow
(tableau 1) est infrieur ou gal 8, une intubation trachale
est indique.
4. Autres lments de gravit
Certaines lsions peuvent, ds le premier examen, faire crain-
dre des complications particulires : fracture de clavicule ou des
premires ctes et lsions vasculaires, fracture du sternum et
contusion myocardique ; emphysme sous-cutan et rupture
bronchique ; traumatisme des dernires ctes gauche et rup-
ture de rate; traumatisme cervical et lsions laryngo-trachales.
La gravit est aussi lie au terrain : sujet g, maladie prexis-
tante, en particulier broncho-pneumopathie obstructive,
obsit.
Chez lenfant, il faut se mfier des lsions intrathoraciques
svres qui peuvent survenir sans lsion paritale. Les lsions
par projection ou dclration sont au premier plan.
TRANSPORT ET ORIENTATION
DES TRAUMATISS
En labsence de signe inquitant, et en attendant le bilan com-
plet qui est fait lhpital, il faut considrer que le bless peut
prsenter des lsions graves pouvant dcompenser brutale-
ment pendant le transport. La mise en place de voies veineuses
et une surveillance des constantes (pouls, tension, conscience,
saturation) restent impratives.
Le bless est alors mis en condition pour le transport. Outre
les voies veineuses, un collier cervical est plac pour viter
le dplacement dune ventuelle fracture du rachis cervical.
Le bless est immobilis dans un matelas dpression.
En fonction de la gravit du traumatisme, des lsions cons-
tates ou suspectes ainsi que des dlais pour rejoindre les
diffrents centres, il faut transporter le bless vers un hpital
de proximit ou vers un centre chirurgical spcialis. Les
traumatismes apparemment bnins peuvent tre dirigs
pour les premires explorations vers un hpital gnral per-
mettant la ralisation des examens radiologiques. Les trau-
matiss graves doivent, si le temps de transport est compati-
ble avec ltat clinique, tre dirigs vers un tablissement
permettant de faire la totalit du bilan et de prendre en
charge les lsions rencontres.
PRCOCES LHPITAL
PARAMTRES DU DIAGNOSTIC DE GRAVIT
La gravit du traumatisme a t value initialement sur
le terrain et trois situations se prsentent :
le bless a une hmorragie incontrle et doit tre opr
sans dlai ;
le bless est instable sur le plan hmodynamique, mais une
prise en charge adapte ncessite un minimum dexamens com-
plmentaire ;
le bless est stable, et un bilan complet doit tre entrepris
avant traitement.
Ds la salle de dchocage, il faut dcider si une intervention
chirurgicale urgente simpose pour sauver le bless en le condui-
sant directement au bloc opratoire sans faire aucun examen
complmentaire. Cest le cas si une plaie thoracique par arme
feu ou arme blanche entrane un choc hmorragique incontrl
ou sil existe un hmopritoine associ vident.
1. Premier bilan aux urgences : patient instable
Certaines situations imposant une intervention rapide aprs
un bilan minimal doivent tre reconnues. Cest le cas chez un
patient prsentant un choc hmorragique ayant rpondu aux
gestes durgence. Cet examen rapide comprend un examen
neurologique, auquel sont associes lauscultation thoracique,
la palpation abdominale, et la recherche des pouls priph-
riques. Les analgsiques doivent calmer la douleur une fois
lexamen clinique initial effectu. Ce traitement est commenc
sur les lieux de laccident. Des radiographies pulmonaire (fig. 1) et
du bassin sont effectues sur le brancard. Une chographie
abdominale est ralise rapidement. La radiographie pulmo-
naire initiale, souvent de mauvaise qualit, sert au dbrouillage ;
elle sera refaite dans de meilleures conditions techniques une
fois le bless stabilis.
Clich initial pris sur le brancard. Ce clich montre des
fractures costales gauche, un pneumothorax partiel gauche,
un emphysme sous-cutan et mdiastinal.
Figure 1
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 797
798
Le clich thoracique peut montrer un pneumothorax, une gri-
saille de lhmithorax en cas dhmothorax, des fractures de
ctes, un largissement du mdiastin, des images gazeuses de
la base gauche voquant une rupture du diaphragme avec
ascension intrathoracique des viscres abdominaux, un pneu-
momdiastin, signe de rupture bronchique.
Lchographie abdominale recherche un panchement et des
lsions des organes pleins (rate, foie, reins). Si lchographie
abdominale ne peut tre ralise, une ponction-lavage du pri-
toine est indique.
La fracture du bassin peut ncessiter une hmostase par embo-
lisation. En labsence de celle-ci, le sondage urinaire est possible.
Lhmorragie ncessite un remplissage utilisant un acclra-
teur de perfusion et un rchauffeur. Une transfusion sanguine
est commence ds que possible si la perte sanguine le justifie,
en appliquant les rgles de la scurit transfusionnelle. En cas
dhmothorax important drain, les systmes de recueil avec
possibilit de rcuprer le sang pour une autotransfusion peu-
vent tre utiles.
Ne pas ngliger les autres causes de dperdition sanguine
(plaie du cuir chevelu, fracture du fmur, fracture ouverte). Une
fois sur cinq en moyenne, la dtresse circulatoire est lie une
compression endothoracique par un panchement pleural
(hmo- ou pneumothorax) ou une tamponnade.
Sil existe un panchement pleural compressif (fig. 2), un
drain thoracique est mis en place.
Lintervention en urgence simpose sil existe un saignement
actif intrathoracique, intratrachal ou intra-abdominal. La tho-
racotomie dhmostase est indique en cas de :
drainage initial ayant donn plus de 1 L;
si aprs drainage, le dbit horaire du drain dpasse 150
200 mL par heure ;
ou, de faon diffre, sil existe un caillotage persistant
malgr le drainage.
Ds larrive aux urgences, le traumatis est plac sous
lectrocardioscope, une surveillance automatique non invasive
de la pression artrielle est pose en attendant la mise en place
dune pression artrielle sanglante si les lsions le justifient. Un
oxymtre de pouls permet de surveiller la saturation. Un lectro-
cardiogramme est fait. Les examens biologiques suivants sont
prlevs et adresss au laboratoire en urgence: groupe sanguin,
Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires, hmoglobine et
hmatocrite, hmostase, troponine et gazomtrie.
Les examens biologiques sont pratiqus pour guider la pour-
suite de la ranimation.
2. Bilan aux urgences : patient stabilis
Examen clinique. Un bilan doit tre effectu pour prciser les
lsions dceles cliniquement et rechercher des lsions occul-
tes pouvant se dcompenser secondairement. La mobilisation
doit tre prudente tant que les examens radiologiques nont pas
limin de lsion rachidienne.
Lexamen clinique porte sur un bless dshabill ; il est men
de faon systmatique de la tte aux pieds : tte, cou, thorax,
abdomen et membres, en notant toutes les plaies et traces de
contusion. Le prine est aussi examin et les touchers pelviens
effectus. Cet examen permet de dceler des lsions non vitales
mais pouvant secondairement conduire des squelles invali-
dantes si elles sont ngliges.
Des clichs du rachis y compris le clich bouche ouverte,
la recherche dune fracture de lodontode, sont pratiqus.
La radiographie pulmonaire est rpte. Toutes les lsions
diagnostiques sont consignes dans lobservation qui servira
tablir le certificat descriptif initial.
lLa tomodensitomtrie (scanner) aprs injection de produit de
contraste, prcise les lsions intrathoraciques : panche-
ments pleuraux ; emphysme mdiastinal ; zones de contu-
sion pulmonaire; panchement pricardique; lsion aortique.
Ce scanner permet lexamen dautres rgions, en particulier le
crne avant injection de produit de contraste, mais aussi du
rachis en centrant lexamen sur les vertbres lses sur les cli-
chs conventionnels. Si le centre est quip dun scanner spi-
ral, la totalit du bilan crnien, thoracique et abdominal peut
tre ralise.
lLa fibroscopie bronchique doit tre systmatique en cas
demphysme mdiastinal ou sous-cutan, mais aussi chez
tout bless ayant subi un traumatisme thoracique important.
Cet examen recherche une rupture bronchique ou trachale.
lLartriographie, en cas de lsion vasculaire suspecte clini-
quement ou grce la tomodensitomtrie ou lexamen
cho-doppler permet de confirmer le diagnostic et de prci-
ser le sige des lsions. Une embolisation peut aider contr-
ler une hmorragie. Son intrt diminue avec la prcision des
images obtenues grce aux images dangioscanner faites
avec les appareils les plus rcents.
lLchographie transsophagienne permet lexploration de
la crosse aortique, du myocarde et du pricarde. Cet examen
est demand dans les traumatismes avec dclration brutale,
Pneumothorax compressif droit. On note la dviation
mdiastinale vers la gauche et les fractures des 4
e
et 5
e
ctes
droite.
Figure 2
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 798
799
en cas de fracture du sternum, et devant toute suspicion
datteinte aortique ou myocardique.
En labsence dindication chirurgicale (tableau 2), le bless
est hospitalis en service de soins intensifs ou de ranimation
pour une surveillance clinique, radiologique et biologique.
Le traitement de la douleur est au premier plan pour viter dag-
graver les troubles respiratoires par un encombrement li
lhypoventilation antalgique. Les clichs pulmonaires et lvaluation
clinique seront rpts au cours des heures suivant lhospitalisation.
3. Complications
Les complications paritales. Les fractures de ctes isoles
relvent du traitement antalgique : morphiniques, infiltration
des espaces intercostaux la lidocane ou la naropane ou
anesthsie pridurale. Ce traitement a pour but, outre le confort
du bless, de lutter contre lhypoventilation, source dencombre-
ment bronchique. Une simple fracture de cte peut tre lori-
gine dune dcompensation respiratoire chez un patient souf-
frant de bronchopathie chronique obstructive.
Les fractures des trois premires ctes ne surviennent qua-
prs un traumatisme violent. Elles doivent faire rechercher des
lsions des vaisseaux sous-claviers (palpation des pouls, cho-
doppler artriel et artriographie) ou une rupture tracho-bron-
chique ou aortique.
Les volets costaux mobiles sont traits en premier lieu par
traitement antalgique et kinsithrapie. Lanalgsie pridurale
est souvent utile dans cette indication. Le but est dviter autant
que possible la ventilation assiste. Si une lsion intrathoracique
requiert une thoracotomie, une ostosynthse costale par agra-
fes peut tre propose. En cas dchec du traitement mdical,
le volet peut tre stabilis par ventilation assiste (stabilisation
pneumatique interne). La dure de ventilation dpasse le plus
souvent 15 jours. Lostosynthse par agrafes peut tre propo-
se pour diminuer la dure de ventilation assiste. (v. Pour
approfondir).
Les fractures du rachis thoracique peuvent tre associes
aux lsions paritales et doivent tre recherches. Leur traite-
ment nest pas voqu ici.
Les ruptures diaphragmatiques doivent tre opres. Elles
sont plus frquentes gauche. Elles peuvent tre souponnes
cliniquement sur la prsence de bruits hydroariques lauscul-
tation thoracique et lapparente vacuit abdominale. La radio-
graphie thoracique est parfois trompeuse. Leur diagnostic, sou-
vent difficile, est facilit par un examen par rsonance
magntique nuclaire ou un pneumopritoine diagnostique.
La voie dabord chirurgicale, thoracique ou abdominale, dpend
des lsions associes et du ct de la lsion. En cas de lsion dia-
phragmatique diagnostique tardivement en labsence de lsion
abdominale, la voie thoracique est prfre.
Complications pleuro-pulmonaires. La contusion pulmonaire
correspond une lsion intra-parenchymateuse qui associe des
hmorragies intra-alvolaires, des infiltrats et des atlectasies
avec dme prifocal. Les lsions sont visibles sur les clichs
pulmonaires sous forme dopacits floconneuses. Les signes
radiologiques se majorent dans les heures suivant le trauma-
tisme. Limportance des lsions sera prcise par la tomodensi-
tomtrie et le retentissement gazomtrique. En cas de dtresse
respiratoire lie la contusion, une ventilation assiste peut tre
ncessaire. La ventilation assiste non invasive au masque sera
utilise si possible. Sinon, une ventilation aprs intubation tra-
chale sera entreprise. Il faut, chez ces patients, viter toute sur-
charge hydrique qui va majorer linsuffisance respiratoire.
La contusion pulmonaire peut tre lorigine de pneumato-
cles (fig. 3), cavits intra-parenchymateuses paroi fine quil
convient de respecter et qui rgressent le plus souvent.
Lhmothorax est secondaire une plaie pntrante, une
plaie pulmonaire par embrochage par un fragment de cte frac-
ture, ou par rupture dun pdicule intercostal. Le premier traite-
ment consiste drainer la cavit pleurale, avec un drain de gros
calibre (CH 28 au minimum). Si le drainage ne ramne pas le pou-
mon la paroi et (ou) si lhmorragie se poursuit aprs drainage
(dbit horaire suprieur 150 200 mL/h), une vidothoracos-
copie peut permettre de dcailloter la cavit pleurale, de faire
le diagnostic de la lsion hmorragique et ventuellement de
Indications opratoires
dans les traumatismes thoraciques
Tableau 2
Intervention en extrme
urgence
Lsions oprer demble
Intervention diffre
Saignement actif intrathoracique ou
intratrachal
Rupture du diaphragme
Rupture des gros vaisseaux
Rupture tracho-bronchique
Enfoncement de cage thoracique
Plaie soufflante
Plaie fort risque de lsion mdiastinale
Plaie thoraco-abdominale
Hmothorax caillot
Coupe tomodensitomtrique montrant droite une zone
de contusion pulmonaire, gauche un pneumothorax (en avant)
et un pneumatocle (image hydroarique postrieure).
Figure 3
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 799
800
la traiter. Cette voie dabord nest possible que chez un bless
dont lhmodynamique est stable. Une thoracotomie est parfois
indique demble devant une hmorragie importante ou aprs
vidothoracoscopie si lhmostase ne peut tre obtenue par
cette voie dabord. La suspicion de lsion de listhme aortique
impose le transfert en chirurgie cardiaque. Un caillotage rsis-
tant au drainage impose une intervention pour viter la persis-
tance dune poche pleurale, source possible de complications
ultrieures.
Pneumothorax ou hmopneumothorax sont le plus souvent
dus une plaie priphrique du parenchyme (embrochage par
une fracture costale) ou une plaie pntrante du thorax. En cas
de bullage et de non-retour la paroi aprs drainage, une vido-
thoracoscopie ou une thoracotomie exploratrice sont indiques
aprs fibroscopie bronchique en salle dopration. Les lsions
parenchymateuses qui sont parfois de vritables dilacrations
peuvent ncessiter un abord chirurgical pour hmostase et (ou)
arostase. Dans ce cas, la rsection pulmonaire doit tre cono-
mique et viter si possible une exrse lobaire.
Les complications mdiastinales. La contusion myocardique,
suspecte en cas de fracture du sternum peut tre lorigine
dun panchement pricardique. Elle se traduit par des troubles
du rythme et (ou) de la repolarisation et une lvation de la tro-
ponine. La tamponnade peut entraner un choc avec pression
artrielle basse et pression veineuse centrale leve. Lhmop-
ricarde doit tre drain. Dautres lsions peuvent exister : rup-
ture du pricarde avec parfois une luxation cardiaque, rupture
cardiaque paritale, septale ou valvulaire. Lchographie car-
diaque (fig. 4) prcise le diagnostic et value ses consquences.
Les ruptures de listhme aortique doivent tre recherches
lors des traumatismes violents avec dclration. Labsence des
pouls fmoraux alors que les pouls des membres suprieurs
sont prsents (pseudo-coarctation) doit faire voquer le dia-
gnostic, de mme que llargissement du mdiastin sur une
radiographie pulmonaire de bonne qualit. Celui-ci est confirm
par langioscanner (fig. 5 et 6) ou lchographie transsopha-
gienne. Le traumatis doit tre pris en charge dans un hpital
spcialis o il sera opr.
Le traitement chirurgical classique consiste rtablir
la continuit aortique par suture directe ou interposition dune
prothse en polythylne. Le taux de paraplgies postopratoi-
res est nettement diminu par la ralisation du clampage aor-
tique sous circulation extracorporelle. La pose dune endopro-
thse tanche, introduite par voie fmorale et dploye dans
laorte thoracique cheval sur la lsion, est actuellement en
cours dvaluation dans quelques centres spcialiss. Cette
technique, si elle savre fiable, pourrait remplacer, terme,
lintervention classique.
Une rupture trachale ou bronchique est rvle par un
emphysme mdiastinal ou sous-cutan (fig. 7) parfois associ
un pneumothorax uni- ou bilatral et une hmoptysie. Ce
pneumothorax peut devenir compressif et entraner une
dtresse respiratoire lors dune ventilation assiste. Le diagnos-
tic est confirm par la fibroscopie bronchique faite en salle
dopration. Une rupture bronchique doit tre suture en
chographie
cardiaque montrant un
panchement pricardique.
Figure 4
Examen tomodensitomtrique montrant une image de
rupture de laorte isthmique avec un hmatome mdiastinal
et un hmothorax prdominant gauche.
Figure 5
Clich dangioscanner montrant la rupture de listhme
aortique. Comme lors dune artriographie, seul le chenal
circulant est opacifi.
Figure 6
Coupe tomodensitomtrique de rupture bronchique
montrant de lair sous-cutan, un emphysme mdiastinal et
un pneumothorax minime gauche.
Figure 7
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 800

801
Pour approfondir
Les volets thoraciques
Dfinition
Un volet thoracique apparat lorsque
2 ctes adjacentes ou plus sont fractures
en 2 endroits au moins, ce qui rend libre
un fragment de la paroi thoracique. Les
lignes de fractures peuvent siger sur
le mme hmithorax ou de part et dautre
du sternum. Suivant la disposition des
lignes de fracture on distingue les volets
antrieurs, les volets latraux, et les
volets postrieurs. Les volets postrieurs
sont peu mobiles alors que les volets
antrieurs, latraux ou antro-latraux
peuvent tre mobiles (soit demble, soit
secondairement) donnant lieu la classique
respiration paradoxale. Celle-ci est dfinie
par le mouvement dimpaction du volet
dans la cavit thora-cique lors de
linspiration et du mouvement du volet
vers lextrieur lors de lexpiration.
Histoire naturelle
Les volets thoraciques sont le plus
souvent la consquence dun traumatisme
ferm. Laccident met en cause des
vhicules, une chute dune hauteur, un
accident industriel ou une agression. Les
volets thoraciques comme les fractures
de ctes isoles sont plus frquents
chez les personnes ges que chez les
sujets jeunes. La gravit du volet est
le plus souvent lie aux lsions associes.
Elle augmente avec lge, si le nombre de
ctes fractures atteint ou dpasse 7 ctes.
Les consquences du volet sont une
insuffisance respiratoire due surtout
la contusion pulmonaire associe, mais
aussi aux lsions intrathoraciques et
linadaptation des mouvements du
diaphragme. Le mouvement paradoxal
de la paroi nest que rarement responsable
dinsuffisance respiratoire et doit tre
important pour gner la ventilation.
Nanmoins, les mouvements du volet
augmentent le travail respiratoire.
La douleur entrane une hypoventilation.
Traitement des volets thoraciques
Le but est dviter lintubation, si possible.
Le traitement antalgique doit tre
instaur le plus rapidement possible.
La kinsithrapie permet doptimiser
la ventilation tout en vitant de mobiliser
un volet engren.
Ventilation assiste
En cas dhypoxie, une ventilation
assiste non invasive est propose en
labsence de troubles de la conscience.
Si le bless est inconscient, lintubation
est ncessaire. La ventilation avec
pression positive en fin dexpiration
permet de favoriser la rexpansion
pulmonaire et de fixer le volet en position
rduite (stabilisation pneumatique
interne). Cette ventilation fait courir
le risque de complications infectieuses
sur le poumon contus. Lindication de
la ventilation assiste doit tre pose
sur la gazomtrie et non devant
la mobilit du volet.
Stabilisation du volet
Un volet trs mobile doit tre fix.
Il existe plusieurs techniques :
lla stabilisation pneumatique interne ne
doit tre propose que si la ventilation
assiste est rendue ncessaire par
les lsions associes ;
lla suspension du volet en position
rduite laide de broches ou
dtriers a pu tre utilise mais
impose le repos au lit ;
llostosynthse par agrafes ou
attelles-agrafes glissire est prfre.
Cette technique ncessite une
thoracotomie centre sur le volet.
La voie dabord permet lexploration
de la cavit thoracique et lvacuation
de lhmothorax associ. Aprs
rduction des fractures, les agrafes
serties sur la cte de part et dautre
du foyer de fracture permettent de
rtablir la rigidit osseuse.
Lostosynthse doit tre prcde dun
bilan lsionnel prcis, radiographies du
gril costal et tomodensitomtrie.
Les indications de lostosynthse des
volets costaux restent discutes.
Certaines sont nanmoins reconnues :
lostosynthse loccasion dune
thoracotomie impose par les lsions
intrathoraciques ;
lostosynthse lorsquil nexiste pas
de contusion pulmonaire sous-jacente
imposant la ventilation assiste et
que la mobilit du volet semble tre
la seule cause de difficult ventilatoire ;
lostosynthse des dformations
importantes impactes de la paroi
thoracique ne pouvant tre rduites
par la ventilation assiste (fig. 8 et 9).
Si une ostosynthse est dcide,
elle doit tre ralise dans les 5 premiers
jours suivant le traumatisme, car
une intervention tardive augmente
les risques de sepsis.
Volet costal droit avec
enfoncement de la paroi thoracique.
Hmothorax associ.
Figure 8
Fractures costales ostosynthss
laide dagrafes de Judet.
Figure 9
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:18 Page 801
802
urgence. Seules les petites dchirures longitudinales de la mem-
braneuse chez les patients qui nont pas besoin de ventilation
assiste peuvent tre surveilles.
Les lsions sophagiennes sont plus rares et doivent aussi
tre opres. Elles sont rvles par des douleurs lors de
la dglutition, une dysphagie, une dtresse respiratoire, un
emphysme mdiastinal ou sous-cutan, une rsistance du cou
la mobilisation passive, une mdiastinite un stade plus tardif.
Le diagnostic repose sur le transit aux hydrosolubles qui montre
la fuite mdiastinale du produit de contraste, la tomodensitom-
trie avant et aprs injection intraveineuse de produit de
contraste coupl au transit sophagien aux hydrosolubles.
Le traitement repose sur la suture de la lsion associe au
drainage mdiastinal. B
A / VRAI OU FAUX ?
Les accidents de la voie publique ne
sont responsables que du quart des
traumatismes thoraciques.
Un score de Glasgow gal 10
impose une intubation trachale.
Un traumatis prsentant des
lsions graves doit toujours tre
transport dans lhpital le plus
proche.
Le drainage dun panchement pleu-
ral sans radiographie pulmonaire
pralable doit rester exceptionnel.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Aprs un traumatisme thoracique,
le bless doit tre surveill attenti-
vement car certaines lsions peuvent
dcompenser secondairement et de
faon brutale.
Lexamen tomodensitomtrique est
le premier examen effectuer chez
un traumatis thoracique en tat
hmodynamique instable.
Des lsions endothoraciques graves
peuvent exister sans fractures costa-
les associes.
3
2
1
C / QCM
Parmi les lsions suivantes survenues
au dcours dun traumatisme thora-
cique, quelles sont celles qui doivent tre
opres demble ?
Les ruptures du diaphragme.
Les pneumothorax isols.
Les contusions pulmonaires.
Les enfoncements de la cage thoracique.
Les plaies thoraco-abdominales.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , F , F , V , / B : V , F , V / C : 1 , 4 , 5 .
POINTS FORTS
> Il ny a pas de corrlation entre les lsions paritales qui
peuvent tre minimes, surtout chez lenfant thorax
souple, et les lsions endothoraciques.
> Les lsions causes par un traumatisme thoracique
peuvent voluer de faon rapide et imprvisible, ce qui
justifie la surveillance en milieu de soins intensifs.
> Le drainage sans radiographie pulmonaire doit rester
exceptionnel.
> La ralisation dexamens complmentaires ne doit pas
retarder larrive au bloc opratoire dun bless dont
lhmorragie nest pas contrle.
> La douleur aggrave lhypoventilation et doit tre
combattue le plus tt et le mieux possible.
retenir
POUR EN SAVOIR PLUS
Stratgie hospitalire de la prise en charge des polytraumatiss
Peyel E, Riou B
In : Beydon L, Carli P, Riou B (eds)
Les traumatismes graves
Paris : Arnette, 2000 : 67-9
Plaies et traumatismes du thorax
Carli P, Gandjbakhch I, Jancovici R, Ollivier JP
Paris : Arnette, 1997
Traitement chirurgical des traumatismes thoraciques
Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang Lazdunski L
EMC Paris : Elsevier, 1996
Nous remercions le professeur Ren Jancovici, chef du service
de chirurgie gnrale et thoracique de lhpital dinstruction des
armes Percy Clamart qui nous devons toute liconographie
qui a permis dillustrer cet article.
Dj parus :
1. chez un traumatis abdominal
Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2. chez un traumatis cranio-facial
Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3. devant une plaie des parties molles
Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
4. chez un traumatis des membres
Rev Prat 2004 ; 54 (3) : 319-24
paratre :
1. chez un brl
2. chez un polytraumatis
ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:18 Page 802
21 90
LA DCISION THRAPEUTIQUE-URGENCES
Q 201
des complications prcoces :
devant une plaie des parties molles
P
r
Jean-Marc Fron
Service de chirurgie orthopdique de lhpital Tenon, 75020 Paris Cedex 20
Facult de mdecine Saint-Antoine, Universit Pierre et Marie Curie
jean-marc.feron@tnn.ap-hop-paris.fr
DFINITIONS
Une plaie est produite par des instruments coupants, tranchants
ou piquants. Elle est caractrise par des berges nettes reprodui-
sant la forme et lpaisseur de la lame (couteau, outil, arme
blanche). Si linstrument est enfonc, la plaie se superpose en
profondeur crant un trajet. Si lagent traumatisant ressort, il
cre un orifice de sortie et la plaie est transfixiante.
Une plaie contuse associe les caractristiques de la plaie et de
la contusion: la forme est irrgulire, les bords sont dchiquets
du fait du mcanisme dcrasement associ. On rapproche de
ces plaies les morsures et griffures.
Les plaies par arme feu sont particulires. Ce sont des plaies
pntrantes avec un orifice dentre, un trajet et parfois un
orifice de sortie. La vitesse du projectile et sa masse dtermi-
nent la capacit de pntration et le potentiel de lsion
interne.
EXAMEN CLINIQUE INITIAL DU BLESS
Linterrogatoire permet de prciser lagent lsionnel : couteau,
outil, verre, tle et les conditions de survenue : accident
domestique, accident du travail, accident agricole, agression
On peut souvent, ce stade, prjuger du type de lsion ainsi
que du degr de souillure.
Le bless est inform des soins qui vont lui tre prodigus :
lavage et dsinfection de la plaie pour valuer sa profondeur et
rechercher des complications immdiates. Lexamen est conduit
sur un patient bien install, avec une prise en charge de sa douleur.
On demande son consentement si des gestes danesthsie
locale ou rgionale sont effectus.
iOBJECTIFSi
POINTS FORTS
> Les plaies des parties molles, quelle que soit leur
localisation, se dfinissent par une solution de continuit
des tguments, voire dune perte de substance cutane.
Elles sont le rsultat dun mcanisme lsionnel impliquant
un objet coupant, tranchant, piquant ou contondant.
> Elles peuvent tre plus ou moins profondes et associes
des lsions musculaires, tendineuses, vasculaires ou
nerveuses pouvant mettre en cause le pronostic fonctionnel
et parfois vital (les atteintes osseuses et viscrales sont
exclues du sujet, ainsi que les plaies par brlure).
> Le type de plaie li au mcanisme de lagent traumatisant
ainsi que la localisation anatomique sont dterminants
pour la dmarche diagnostique et thrapeutique.
Le risque volutif majeur est domin par linfection,
conditionn par le type de lsion, lagent causal, le degr
de souillure de la plaie et le dlai de traitement.
> La prvention antittanique doit tre systmatique.
> Les plaies des parties molles concernent environ 13 %
des patients se rendant aux urgences, moins de 10 %
sont des plaies profondes.
comprendre
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2190
21 91
Lexamen clinique prcise ltat de la plaie, franche ou
contuse, sa taille, sa localisation ainsi que lexistence ou non
dune perte de substance cutane. Une plaie profonde est
parfois vidente en fonction du dlabrement cutan laissant
voir les plans sous-aponvrotiques, sinon elle est suspecte
devant une hmorragie extriorise, un hmatome priph-
rique, un dficit neurologique daval ou la prsence de trou-
bles vasculaires.
Lexamen doit rechercher des signes datteinte nerveuse,
guid par la topographie de la plaie: recherche dun dficit sensi-
tif ou moteur dans les territoires sous-jacents.
La recherche des pouls distaux, de la chaleur cutane, du
temps de recoloration des extrmits est systmatique pour
dpister une lsion vasculaire. Une atteinte musculaire ou tendi-
neuse est recherche par la mobilisation active des segments
des membres sous-jacents.
Les rsultats de lexamen sont nots avec prcision dans
le dossier mdical (implications mdico-lgales ventuelles).
Un examen radiographique standard de la rgion peut tre utile
pour liminer une lsion squelettique, mettre en vidence des
corps trangers radio-opaques, rechercher une pneumarthrose
signant une effraction articulaire.
On demande au patient ses antcdents et les ventuels traite-
ments en cours pour dpister les facteurs de risque, tels un dia-
bte, une immunodpression, une artrite, une maladie syst-
mique, une hmopathie, etc., autant de facteurs pouvant influer
sur la cicatrisation et les complications septiques.
CONDUITE TENIR
lissue de cet examen, plusieurs situations se prsentent :
EXPLORATION DE LA PLAIE
Lindication chirurgicale est formelle si une plaie prsente une
des caractristiques suivantes :
lplaie dlabrante, profonde, souille, avec perte de substance
cutane ncessitant un geste de recouvrement ;
lplaie associe des lsions vasculaires, nerveuses ou tendino-
musculaires ;
lplaie en regard dune articulation, plaie de la main;
lplaie pntrante ou transfixiante.
La plaie est dvidence superficielle, ne ncessite aucune explo-
ration. Le nettoyage, la dsinfection et la rparation (suture ou
pansement) sont raliss au Service daccueil et durgence.
La plaie peut tre explore aux urgences en cas de doute, par un
personnel qualifi, dans de bonnes conditions avec une analg-
sie adapte (anesthsie locale), un garrot temporaire en cas de
saignement. Lexploration confirme labsence d atteinte
noble (nerfs, tendons, vaisseaux) et la prise en charge thra-
peutique est ralise comme dans le cas prcdent. En cas de
dcouverte de lsions associes, de diagnostic incertain, dim-
possibilit de raliser une exploration correcte (douleur, comp-
tence mdicale...), la prise en charge chirurgicale est dcide,
avec appel au spcialiste.
PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE
La prvention antittanique est variable en fonction du
risque ttanigne de la plaie et de la situation vaccinale du
patient. Les plaies domestiques exposent en principe rare-
ment la terre ( lexception du jardinage), loppos des acci-
dents de la voie publique, de chantiers ou agricoles. Le statut
vaccinal est inconnu chez plus dun quart des patients. On
considre comme plaies risque important les plaies ten-
dues, souilles, contuses avec ncrose, vues tardivement et
dautant plus si une notion de contact avec la terre est retrouve.
La conduite pratique est rsume dans le tableau . La disponi-
bilit rcente dun test diagnostique rapide (Tetanos Quick
Stick) ralisable aux urgences pour mise en vidence de lim-
munoprotection contre le ttanos permet doptimiser la pres-
cription dimmunoglobuline antit-tanique chez les patients
non immuniss (tableau).
PRVENTION ANTI-INFECTIEUSE
Le parage de la plaie est essentiel, avec ablation des corps
trangers, limination des zones ncrotiques, lavage antisep-
tique abondant et rinage au srum physiologique. Dans les
plaies superficielles prises en charge prcocement avec un
parage soigneux, lantibiothrapie nest pas justifie. En cas de
plaie profonde, anfractueuse, de parage retard, de lsions asso-
cies, lantibiothrapie est frquente mais ne fait pas lobjet dun
consensus. On utilise habituellement lassociation amoxicilline-
acide clavulanique (Augmentin, 2 g PO/ j) ou la pristynamicine
(Pyostacine, 2 g PO/j) en cas dallergie. La dure du traitement
est de 48 heures, prolonge 5 jours en cas de lsions tendineu-
ses ou articulaires.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS IMMDIATES DES PLAIES
Elles sont domines par lexistence dune lsion vasculaire
et (ou) nerveuse.
Prvention antittanique
Tableau
Situation vaccinale
Complte, dernier
rappel 5 ans
Complte, dernier
rappel 10 ans
Complte, dernier
rappel 10 ans
Incomplte
Incertaine
ou inexistante
Plaie risque modr
Rien
Rien
Rappel
Vaccination
Vaccination 250 UI
immunoglobulines
Plaie risque important
Rien
Rappel
Rappel 250 UI
immunoglobulines
Rappel 250 UI
immunoglobulines
Vaccination 500 UI
immunoglobulines
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2191
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : devant une plaie des parties molles
1. Plaie des vaisseaux
Lexamen clinique recherche systmatiquement les signes
vocateurs de complication vasculaire associe. Cependant,
quelques tableaux caractristiques font suspecter latteinte
vasculaire : plaie profonde ou pntrante situe sur un trajet
vasculaire. Il peut sagir dune plaie sche ou qui est le sige
dune hmorragie en jet ou encore prsentant un hmatome
pulsatile. Lensemble peut saccompagner dun syndrome isch-
mique rgional avec douleurs daval, un segment de membre
froid et blanc, une paralysie sensitivo-motrice.
La lsion vasculaire est vidente et sa gravit est confirme par
lexistence dun choc hypovolmique et par le degr dischmie
(paralysie, dlai du traumatisme).
Les mesures thrapeutiques transitoires sont :
lla compression directe de la plaie ou le clampage ventuel du
vaisseau (viter si possible la pose de garrot, et les clampages
aveugles, gnrateurs de lsions des structures avoisinantes)
en cas dhmorragie ;
lle remplissage vasculaire (voies veineuses, macromolcules) ;
lle traitement durgence, qui repose sur lexploration chirurgi-
cale (dans un dlai de moins de 6 heures aprs le trauma-
tisme), sous anesthsie, avec largissement de la plaie pour
contrler les vaisseaux en amont et en aval de la lsion vascu-
laire, la restauration circulatoire est assure temporairement
par un by-pass en cas de lsions squelettiques complexes
ncessitant dtre stabilises, ou dfinitivement, par suture
directe, si elle est ralisable ou par pontage, selon le type de
lsion artrielle.
Dans ce contexte, en aucun cas lartriographie ne doit retar-
der lacte chirurgical et compromettre le sauvetage du membre.
Elle na pas dindication propratoire mais peut tre ralise en
peropratoire aprs clampage pour visualiser larbre artriel et
dcider du geste technique raliser.
Le diagnostic nest pas vident en labsence dhmorragie ou
dischmie et la lsion vasculaire est suspecte devant un hma-
tome ou une asymtrie des pouls. Notons que la prsence de
pouls nlimine pas une lsion vasculaire. Lexamen peut tre dif-
ficile interprter du fait de lsions associes ; la palpation des
pouls peut tre difficile chez un patient g artritique ou en
hypovolmie relative, les douleurs peuvent tre rapportes
dautres lsions (polytraumatis), la recherche de signes neuro-
logiques est difficile chez un patient agit ou dans le coma. Cest
ici que lartriographie a sa place, soit pour liminer une lsion
vasculaire qui seule justifierait une intervention, soit pour carac-
triser une lsion suspecte sur la clinique chez un malade
stable et laborer la stratgie chirugicale. Lexamen doppler sou-
vent dcri en urgence est utile pour dpister une lsion non vi-
dente. La dtection dun flux daval permet, dans certains cas, de
diffrer lintervention pour raliser une artriographie ou trans-
frer le patient dans un centre spcialis. Le doppler est gale-
ment un examen qui peut servir de rfrence pour surveiller un
patient (v. figure ).
2. Plaies des nerfs
Lexamen clinique initial est souvent difficile et le dogme
dexplorer systmatiquement une plaie profonde en regard dun
trajet nerveux reste valable. Lexamen clinique la recherche de
troubles sensitifs ou moteurs sous-jacents doit tre minutieux.
La symptomatologie peut se rduire des douleurs vives
irradies dans le territoire du nerf ls et des sensations den-
gourdissement. Lexamen clinique servira pour le suivi aprs
rparation et sera rpt 21 jours o il reste le reflet de ltat de
la section nerveuse.
Les examens lectro-physiologiques nont pas dintrt en urgence.
Lexploration chirurgicale prcise le type de lsion et condi-
tionne la rparation.
Une section franche, totale ou partielle, sans perte de sub-
stance du nerf est rpare par suture pineurale sous micro-
scope.
En cas de contusion nerveuse associe ou de perte de sub-
stance, la rparation est diffre. Une suture secondaire ou
une greffe est programme 4-6 semaines (les lsions asso-
cies ayant t rpares). Les extrmits du nerf sont rep-
res lors de lexploration en urgence par des fils de couleur
non rsorbable et sutures en place pour viter toute rtrac-
tion qui empche la suture secondaire ou impose une greffe
plus longue.
Algorithme de prise en charge dune plaie avec
suspicion de lsion vasculaire
Figure
Plaie pntrante des membres
Stable
Absence de signe Hmorragie Ischmie
Ngatif
Dcochage
Radiographies F + P
analgsie
Prvention ttanos
NON
OUI
Suspicion clinique
Observation Doppler
EXPLORATION
CHIRURGICALE
SUIVI CLINIQUE
Positif
Artriographie
21 92
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2192
21 93
COMPLICATIONS VOLUTIVES DES PLAIES
1. Infection
La principale complication volutive des plaies demeure lin-
fection. Son risque augmente avec le dlai de prise en charge de
la plaie, le degr de souillure initial et les facteurs de risque du
patient (ge, diabte, immunodficience). La prvention
repose avant tout sur la qualit du parage qui sastreint ne lais-
ser aucun corps tranger, ni zones ncrotiques qui favorisent le
dveloppement et la pullulation microbienne. Les plaies contu-
ses peuvent imposer une reprise chirurgicale en cas dvolution
ncrotique, les plaies vues tardivement, les morsures, ne doivent
pas tre sutures.
La prsence dune collection ou dun coulement impose une
reprise chirurgicale avec dbridement et drainage dautant plus
prcoce que des lments nobles ont t rpars (suture ner-
veuse, pontage). Lantibiothrapie probabiliste est vise
anti-Gram positif (staphylocoques, le plus souvent). On utilise
des cphalosporines ou des pnicillines anti-staphylocoque ;
puis le traitement est adapt selon lantibiogramme des prlve-
ments peropratoires et sa dure est fonction de lvolution
clinique et biologique du patient.
2. Perte de substance des tguments
Les plaies qui nont pas t sutures en urgence ou les plaies
contuses avec perte de substance initiale ou secondaire font soit lob-
jet soit dune cicatrisation dirige, soit dun procd de recouvre-
ment diffr : greffe cutane ou lambeau. Le choix du procd
dpend de la taille de la perte de substance, de sa localisation, des
structures sous- jacentes exposes. La plaie ne doit pas tre infecte.
FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
1. Plaies balistiques
Elles sont domines par les plaies par balles, mais survien-
nent aussi lors dexplosions. Le contexte est celui dun accident
ou dune agression avec une implication mdico-lgale cons-
tante qui impose de conserver lventuel projectile retrouv. Ces
plaies sont frquentes en situation de guerre ou lors dattentats ;
dans ces cas, le nombre de blesss impose des triages et des
procdures de traitement adaptes la mdecine de guerre ou
de catastrophe que nous ne dtaillerons pas ici.
Les plaies par balles se compliquent souvent de lsions vas-
culaires menaant le pronostic vital ou fonctionnel pour lesquel-
les lexploration chirurgicale durgence simpose.
En revanche, certaines plaies sont faussement rassurantes,
car la plaie est limite lorifice dentre et ventuellement de
sortie. Il faut garder lesprit quentre les deux, la zone de cavita-
tion cre par le projectile engendre des lsions priphriques
au-del du trajet direct.
De plus, ces plaies sont souilles en profondeur par les dbris
entrans lors de la pntration du projectile (fibres textiles par
exemple). Lexploration chirurgicale avec excision des orifices et
exploration du trajet est de rgle. Il est difficile dtre certain da-
voir enlev tous les tissus ncrotiques musculaires, et des zones
dattrition peuvent apparatre secondairement. Elles contribuent
au risque dvolution septique et peuvent imposer une rinter-
vention. Si le dlabrement est important, lantibiothrapie est
systmatique et la fermeture de la plaie ralise secondairement.
2. Plaies de la main
Leur frquence (quelles que soient les circonstances) et leur
retentissement socio-conomique mritent de les individualiser.
Si la dmarche diagnostique est similaire, certains points
sont spcifiques la localisation.
Linterrogatoire prcise les circonstances de laccident (du
travail, domestique), lhoraire, le mcanisme. Il vise particuli-
rement valuer les besoins fonctionnels du patient : ct domi-
nant, profession, antcdents.
Lexamen clinique doit permettre un bilan lsionnel prop-
ratoire le plus prcis possible, valuer le degr de souillure ;
lensemble conditionne lurgence opratoire.
Toute plaie profonde de la main doit tre explore au bloc
opratoire.
Les lsions tendineuses et nerveuses sont trs frquentes et
le risque potentiel infectieux est lev (phlegmon des gaines, arthrite).
Testing clinique des principaux tendons
chisseurs des doigts
Muscle flchisseur commun profond des doigts : larticulation
inter-phalangienne proximale maintenue en extension, on vrifie que
la flexion de la 3
e
phalange sur la 2
e
est possible.
Muscle flchisseur commun superficiel des doigts : lensemble
des autres doigts tant maintenu en extension, on vrifie que
la flexion de la 2
e
phalange sur la 1re est possible.
Muscle long flchisseur du pouce: larticulation mtacarpo-
phalangienne du pouce tant maintenue en extension, on vrifie que
la flexion de la 2
e
phalange sur la 1re est possible.
Testing clinique des principaux tendons
extenseurs des doigts
Dformation en maillet: attitude spontane en flexion de la 3
e
phalange sur la 2
e
avec impossibilit dextension active. I1 sagit dun
signe indirect de section du tendon du muscle extenseur des doigts
au niveau de la 3
e
phalange (plaie dorsale en regard de larticulation
inter-phalangienne distale.
Dformation en boutonnire: attitude en flexion de la 1
re
phalan-
ge sur la 2
e
et hyperextension de la 2
e
sur la 3
e
. Il sagit dun signe
indirect dune section de la bandelette mdiane du muscle extenseur
des doigts avec glissement latral des bandelettes latrales. (plaie
dorsale en regard de larticulation inter-phalangienne proximale).
Testing du tendon du muscle extenseur des doigts : il convient
dliminer laction des muscles interosseux et des muscles lombricaux
qui flchissent les articulations mtacarpo-phalangiennes et qui
participent lextension de linter-phalangienne, en demandant au
patient de poser la main plat sur la table; on vrifie alors que
lextension du doigt est possible.
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2193
21 94
Un testing, rapidement ralisable, permet une valuation
des lsions tendineuses (encadr).
Les lsions nerveuses peuvent tre compltes ou partielles,
intresser un ou plusieurs territoires sensitifs ou moteurs.
Le diagnostic lsionnel est ralis en combinant, si possible,
lexamen moteur (motricit intrinsque de la main) et sensitif
par le test de discrimination de Weber plutt quun simple
effleurement du revtement cutan de la main et des doigts.
Les fracas de la main et les amputations doivent tre trans-
frs le plus rapidement possible dans un centre spcialis
Urgences mains , le ou les doigts amputs, enrouls dans une
compresse pour viter un contact direct, sont mis dans un sac
de glace.
Le traitement chirurgical permet, en labsence de dlabre-
ment, la rparation directe, desstructures lses. La suture ner-
veuse directe si elle est ralisable sans tension, offre le meilleurs
rsultats. Les sections tendineuses sont sutures en cadre par
un fil 3/0 ou 4/0. Il faut rechercher les effractions articulaires et
laver larticulation avant de refermer la capsule.
Les plaies vasculaires sont sutures avec du fil microchirurgi-
cal 7/0 ou 8/0 ; plus rarement, un greffon veineux est utilis, en
cas de perte de substance ou tension excessive. Les pertes de
substance cutane sont prfrentiellement traites par greffes
ou lambeaux pdiculs plutt que cicatrisation dirige pour vi-
ter les squelles rtractiles.
3. Morsures
Il sagit de plaies potentiel hautement septique qui ncessi-
tent, mme si elles sontponctiformes, une dsinfection, une
exploration et un parage soigneux, le plus souvent au bloc op-
ratoire (frquence des plaies de main). Elles sont rarement sutu-
res, du fait de leur caractre hautement septique. Les morsures
animales doivent faire valuer le risque rabique .
Le traitement prventif vaccinal de la rage est dcid par
le centre antirabique, en fonction du type danimal (sauvage ou
domestique), de sa rgion dorigine et de celle o la morsure a eu
lieu. Dans les morsures humaines, le risque de contamination
par le virus de limmunodficience humaine (VIH) doit tre
considr.
Lantibiothrapie est habituelle : amoxicilline ou, dans les
morsures de chien et de chat, doxycycline (Vibramycine 2 g
P0/j) pour le risque de pasteurellose. B
POINTS FORTS
> La prvention antittanique est importante dans deux
grands groupes de population risque : les vieillards
et les immigrs.
>La prvention des infections repose principalement sur
la qualit de la dsinfection et du parage des plaies.
>Les plaies apparemment bnignes ou les morsures de la
main requirent une vigilance toute particulire, compte
tenu du risque darthrite septique ou de phlegmon par
contamination directe des articulations ou gaines syno-
viales qui sont relativement superficielles.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Les plaies tendues souilles contu-
ses sont risque de ttanos.
Devant une plaie risque
importante, une vaccination
antittanique complte avec un
dernier rappel datant de 8 ans
justifie un rappel.
Devant une plaie superficielle prise
en charge prcocement, avec
parage soigneux,une antibiothrapie
est systmatique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Au cours dune plaie, un syndrome
ischmique rgional fait suspecter
une lsion vasculaire.
Devant une plaie profonde, la recher-
che de troubles sensitifs ou moteurs
est systmatique.
Linfection est la principale complica-
tion volutive de plaies.
3
2
1
C / QCM
Devant une plaie de la main :
Toute plaie profonde de la main doit
tre explore au bloc opratoire.
Les lsions tendineuses et nerveuses
sont rares.
Un testing des principaux tendons des
doigts est systmatique.
Les amputations doivent tre
transfres en urgence dans un
centre spcialis Urgences mains .
Les lsions tendineuses sont sutures
avec du fil microchirurgical 7-0 8-0.
5
4
3
2
1
R
p
o
n
s
e
s

:

A
:

V
,

V
,

F

/

B
:

V
,

V
,

V

/

C
:

1
,

3
,

4
.
POUR EN SAVOIR PLUS
Complications vasculaires en orthopdie et traumatologie
Bahnini A, Kieffer E
Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Appareil locomoteur, 14-031-D10, 1991
Plaies de la main
Le Nen D et al.
Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A10, 1999
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un
brl ( paratre), chez un polytraumatis ( paratre), chez un traumatis
abdominal (paru : n
18 2002), chez
un traumatis cranio-facial (paru : n
9 2003), chez un traumatis

des membres ( paratre), chez un traumatis thoracique( paratre).
3
e
, 4
e
, 5
e
, 6
e
ou 7
e
partie suivant ordre de publication.
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : devant une plaie des parties molles
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2194
1 007
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE.
THRAPEUTIQUE. URGENCES
Q 202
Exposition accidentelle au sang
(conduite tenir)
D
r
Ccile Goujard, P
r
Jean-Franois Delfraissy
Service de mdecine interne et de maladies infectieuses, CHU Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre Cedex
cecile.goujard@bct.ap-hop-paris.fr
U
ne exposition acciden-
telle au sang est dfinie
par un contact avec du
sang ou un liquide biologique
qui en contient, lors dune
piqre avec une aiguille,
dune coupure avec un objet
tranchant ou par un contact
avec du sang ou du liquide
contenant du sang sur une
peau non intacte ou une
muqueuse. Ces expositions
peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant,
cas le plus frquent, dans un cadre professionnel hors soins
(personnel de mnage et de voirie) ou dans un cadre non profes-
sionnel (blessure avec un matriel souill abandonn).
Le risque de transmission concerne majoritairement le virus
de limmunodficience humaine (VIH) et les virus de lhpatite
B (VHB) et de lhpatite C (VHC), avec des risques de contamina-
tion respectifs aprs exposition percutane de 0,32 % pour
le VIH (0,18 % 0,46 %), de 20 30 % pour le VHB et de 5 %
pour le VHC. Dautres agents infectieux peuvent tre transmis
par voie sanguine, mais de faon exceptionnelle (autres virus,
plasmodium, mycobactrie).
La prise en charge des expositions accidentelles au sang
a fait lobjet dune circulaire ministrielle destine au risque
de transmission du VIH en 1998 (circulaire DGS/DH/DRT/DSS
n
o
98-228 du 9 avril 1998), actualise en 2003 (circulaire
DGS/DHOS/DSS/SD6 n
o
2003-165 du 2 avril 2003), et compl-
te par une circulaire relative au risque de transmission du VHB
et du VHC en 1999 (circulaire DGS/VS2/DH/DRT n
o
99-680 du
8 dcembre 1999). La prise en charge des expositions acciden-
telles au sang est organise au sein des tablissements de sant
publics et privs, avec gnralement une prise en charge imm-
diate par les urgences, relaye par les services rfrents de prise
en charge des patients infects par le VIH en partenariat avec
la mdecine du travail.
PRISE EN CHARGE DES EXPOSITIONS AU VIH
DSINFECTION DE LA PLAIE
Aprs blessure ou piqre cutane, il faut nettoyer immdiate-
ment la plaie avec de leau et du savon, rincer puis dsinfecter
par trempage pendant une dure suprieure 5 minutes, dans
une solution chlore (Dakin ou eau de Javel 12 dilue au 1/10),
ou dfaut dans de lalcool 70 ou de la polyvidone iode
(solution dermique). Il ne faut pas faire saigner la plaie.
POINTS FORTS
> Les expositions accidentelles au sang sont risque de transmission dagents
infectieux, dont le VIH, le VHB et le VHC, pour lesquels des recommandations
officielles ont t publies.
> La prise en charge doit tre rapide, prenant en compte le statut srologique
du sujet source.
> La prophylaxie post-exposition a fait la preuve de son efficacit dans les expositions
professionnelles au VIH. Elle est institue en fonction de la svrit de lexposition,
au mieux dans les 6 premires heures pour avoir une efficacit prventive optimale,
et est poursuivie 4 semaines.
> Le risque li au VHB devrait tre limit par la vaccination obligatoire
en milieu de soins, sous rserve de la vrification de la rponse vaccinale.
> Il nexiste pas de mesure de prvention pour le risque de transmission du VHC.
> Une attention particulire doit tre porte au suivi de ces expositions
risque viral et des modalits de diagnostic prcoce sont recommandes.
comprendre
iOBJECTIFSi
Dcrire la prise en charge
immdiate dune personne
victime dune exposition
accidentelle au sang.
Ref_Delfraissycorrige 21/10/04 10:05 Page 1007
1 008
En cas de projection sur les muqueuses, il faut rincer abon-
damment au srum physiologique, ou dfaut leau, pendant
au moins 5 minutes.
VALUATION DU RISQUE :
CIRCONSTANCES DE LEXPOSITION
Elles sont dterminantes pour la prise en charge.
1. Nature du liquide biologique en cause
Seuls les contacts avec du sang ou des produits biologiques
hmorragiques sont risque de transmission. Aucun cas de
contamination professionnelle ne sest produit avec dautres
liquides potentiellement infectieux pour le VIH (liquide cphalo-
rachidien, liquide pleural, scrtions gnitales).
2. Type dexposition et svrit
Le risque de transmission est directement li :
lau type dexposition : les accidents avec effraction cutane
par piqre ou coupure sont plus haut risque que les accidents
avec exposition cutano-muqueuse par projection ou contact
direct, y compris sur peau lse ;
l la profondeur de la blessure : plus la blessure est profonde
et plus le risque de transmission du VIH est lev ;
lau matriel incrimin et la prsence de sang sur le matriel :
les piqres par aiguille creuse sont plus risque que les piqres
par aiguille pleine (aiguille de suture) ; les dispositifs intra-
vasculaires (souills de sang) sont plus risque que les
aiguilles sous-cutanes ou intramusculaires ;
l labsence dutilisation de matriel de protection (gants) ;
lau statut immuno-virologique du sujet source sil est connu.
STATUT SROLOGIQUE DU SUJET SOURCE
chaque fois que le sujet source est identifi et en labsence
de srologie VIH positive connue, il faut sefforcer de pratiquer cette
srologie VIH avec son consentement. Sil a une srologie antrieure
ngative, un contrle doit tre propos avec son accord en cas
de symptmes cliniques et (ou) biologiques compatibles avec
une primo-infection en cours ou un risque de sroconversion
rcente (partenaires multiples, pratiques sexuelles homo-
sexuelles ou bisexuelles, usage de drogues intraveineuses, per-
sonne appartenant une communaut o la prvalence du VIH
est leve). Un test rapide doit tre demand dans cette situation,
dont le rsultat est rendu en 30 min. Celui-ci doit tre confirm par
une technique ELISA classique ds que possible. En labsence
de disponibilit des tests rapides, la technique ELISA est utilise,
avec des rsultats rendus en 2 heures. Les rsultats du test doivent
galement tre rendus au sujet source. Un traitement post-
exposition doit tre dbut en cas dexposition risque important
dans lattente des rsultats, la poursuite de celui-ci devant tre
rvalue ultrieurement.
Lorsque le sujet source, infect par le VIH, est suivi, il faut
recueillir les lments permettant dvaluer le risque de
transmission : volution clinique, taux de lymphocytes T CD4
et charge virale VIH, traitements actuels et antrieurs. Le
risque est augment en cas de charge virale leve : situation
des patients en primo-infection ou au stade sida, situation de
certains patients non traits ou de patients traits en chec
virologique.
PRESCRIPTION DUNE PROPHYLAXIE
POST
-
EXPOSITION AU VIH
Chez lanimal, des exprimentations ont dmontr lefficacit
prventive dun traitement antirtroviral administr avant
linoculation virale ou dans un dlai court aprs linoculation.
Chez lhomme, le bnfice dun traitement post-exposition a t
dmontr dans une tude rtrospective cas-tmoins avec
la zidovudine (AZT, Rtrovir), avec une diminution du risque de
transmission de 81 %. La diminution du nombre de cas de
sroconversions professionnelles observe la suite des recom-
mandations de prophylaxie post-exposition est un autre
argument, bien quindirect, en faveur de lefficacit de celui-ci
puisque aucun cas na t dclar depuis 1998. Un cas de sro-
conversion tait cependant survenu en 1997 malgr une prophy-
laxie adapte. Toute personne consultant aprs une exposition
au VIH doit tre avertie des incertitudes demeurant quant
lefficacit dun tel traitement.
1. Dlai entre laccident et la prise en charge
Le traitement doit tre dbut le plus tt possible aprs
lexposition, au mieux dans les 6 premires heures. Cela justifie
la mise en route rapide dune prophylaxie avant mme lobtention
des rsultats srologiques lorsquun test rapide nest pas ralisable.
Le dlai maximal pour initier une prescription est de 48 heures.
Au-del, la personne doit tre prise en charge dans loptique
dun diagnostic prcoce de primo-infection.
2. Indications
Lorsque lon dispose dune srologie VIH ngative rcente du
sujet source, aucun traitement prophylactique post-exposition
nest indiqu et aucun suivi nest effectu.
Un traitement est discut quand la srologie VIH du sujet
source est positive ou si le statut de celui-ci demeure inconnu.
Lindication du traitement est pose en prenant en compte dune
part, le bnfice en termes de rduction du risque de transmission
du VIH et dautre part, le risque deffets indsirables graves lis
au traitement. Le traitement est rserv aux situations risque
identifiable de transmission pour le VIH (tableau), savoir :
toutes les expositions percutanes (piqres ou coupures) lorsque
le sujet source est infect par le VIH, seulement aux expositions
par piqre avec un matriel intra-vasculaire (intraveineux et intra-
artriel) pour un sujet source dont le statut VIH reste inconnu
mais risque potentiel dinfection VIH. Dans les autres situations,
la balance entre bnfice attendu et risque iatrogne nest pas
en faveur de la mise en route du traitement post-exposition.
3. Traitements proposs
Aprs que la dcision de prophylaxie est prise, les traitements
sont adapts au statut srologique VIH du sujet source, connu
ou inconnu et, pour les patients sropositifs dj connus, leur
traitement antirtroviral ventuel.
Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)
1 009
Si le sujet source a une srologie VIH positive et nest pas trait,
ou si le sujet source nest pas identifi ou que son statut demeure
inconnu : un traitement standardis doit tre propos. Il com-
porte une trithrapie avec deux inhibiteurs nuclosidiques de
la transcriptase inverse (association fixe de zidovudine [AZT]
lamivudine [3TC] sous forme de Combivir la posologie de
1 comprim matin et soir) et un inhibiteur de protase (nelfinavir,
Viracept) la posologie de 5 comprims matin et soir associs
une prise alimentaire ou lopinavir/ritonavir (Kaltra) la posolo-
gie de 3 comprims matin et soir, galement associs une prise
alimentaire. La premire prise est administre ds que possible,
les prises suivantes tant administres matin et soir.
Ce traitement standardis est accessible dans les urgences et
les services prenant en charge les expositions au VIH, le plus
souvent sous forme de kit , permettant une prise rapide,
la pharmacie hospitalire assurant le dlivrance de la suite du
traitement.
Si le patient source a une srologie VIH positive et est trait avec
une charge virale indtectable, le traitement de la personne expose
est adapt au traitement du patient, en tenant compte du profil
de tolrance des molcules prescrites. Certaines molcules
inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, aba-
cavir (Ziagen), indinavir (Crixivan) et certaines associations
sont dconseilles en raison du risque deffets indsirables graves
(ractions dhypersensibilit, hpatite mdicamenteuse, colique
nphrtique). Dans ces situations, un recours au mdecin
rfrent pour le VIH doit tre demand.
Si le patient source, trait, est en chec virologique (avec une
charge virale dtectable) ou est en priode dinterruption thrapeu-
tique, le traitement de la personne expose doit tre adapt au
profil de rsistance du virus du patient. Lavis du mdecin rf-
rent est obligatoire en raison de la complexit des prescriptions
possibles (recours des multithrapies).
Si la personne expose est enceinte ( vrifier par un test de gros-
sesse), lavis immdiat du mdecin rfrent est obligatoire en raison
de la toxicit de certaines molcules sur lembryon ou le ftus.
En dehors des situations particulires o le recours un mdecin
rfrent est immdiat, il est recommand que toute personne
recevant un traitement post-exposition soit revue par un mdecin
rfrent dans les jours suivant laccident, pour rvaluer le risque
de transmission et confirmer la poursuite de la prophylaxie.
La dure du traitement est de 4 semaines.
Les mmes modalits de prise en charge sappliquent aux
accidents professionnels ou non en dehors des milieux de soins,
vis--vis de matriel souill abandonn, o le statut du sujet
source est inconnu. Une prophylaxie est propose en cas de
blessure profonde en fonction du contexte. La situation des
expositions chez lenfant relve dune prise en charge en pdiatrie.
La dlivrance des antirtroviraux est assure par les pharmacies
hospitalires, do lintrt de la mise disposition de kits
pour un accs rapide en cas dexposition avre risque de
transmission et (ou) distance des sites prenant en charge des
patients infects par le VIH. Leur cot est pris en charge 100 %
par lassurance-maladie.
Indications du traitement post-exposition au sang, en fonction du statut du sujet
source et du type dexposition au VIH (modi daprs rf. 3). Expositions professionnelles
Tableau
Piqre avec aiguille aprs geste en intraveineuse (IV) ou
intra-artrielle (IA)
Autres expositions percutanes :
piqre avec aiguille suture ou
aprs geste en intramusculaire (IM) ou sous-cutane (SC)
coupure par bistouri
Expositions cutano-muqueuses :
contact dune quantit importante
de sang sur muqueuse ou peau lse
Autres cas : morsures, griffures,
contacts sanguin sur peau intacte, contact de quelques
gouttes de sang sur muqueuse ou peau lse, contact
avec un autre liquide biologique (exemples : salive, urine,...)
Traitement recommand
Traitement recommand
Traitement recommand si dure
dexposition prolonge (15 min)
Traitement non recommand**
Traitement recommand si sujet source
utilisateur de drogues par voie IV ou ayant des
pratiques homosexuelles, bisexuelles ou risques
ou appartenant ou vivant dans une communaut
(pays) o lpidmie est gnralise
1. Evans BG et al. 1999.
* Pays dans lesquels la prvalence de linfection est rgulirement suprieure 1 % chez les femmes enceintes ; pays dAfrique subsaharienne, certains pays dAsie du Sud-Est et du Sud, certains
pays dAmrique latine et centrale.
** La balance bnfice/risque nest pas en faveur de la mise en route dun traitement prophylactique, sauf dans des situations particulires qui sont valuer aprs consultation dun avis spcia-
lis. Par ailleurs, il est recommand que le sujet expos soit pris en charge avec un dpistage initial et orient pour un suivi clinique et srologique, et, dans un souci pdagogique, de lui fournir
un conseil sur son comportement face au risque dinfection VIH.
STATUT VI H DE LA SOURCE
POSI TI F I NCONNU
1 01 0
4. Mesures prventives
Le risque de transmission du VIH, que la personne expose
soit traite ou non, justifie des conseils de prvention : rapports
sexuels protgs, viction du don du sang, retard la mise en
route dune possible grossesse, jusquaux rsultats srologiques
dfinitifs.
loccasion de ces accidents, il est licite de rappeler au per-
sonnel les mesures gnrales de prvention, et de les inciter
porter un quipement de protection personnel adapt aux
diffrentes situations professionnelles (gants, lunettes, masque).
SUIVI POST
-
EXPOSITION AU VIH
Le bilan initial comporte une srologie VIH, une srologie
VHB (dosage des anticorps anti-HBs) et une srologie VHC en
cas de possible exposition aux virus des hpatites. Un test de
grossesse est ralis si ncessaire. En cas de traitement, un bilan
biologique comportant une NFS, une cratininmie et un dosage
des transaminases est prescrit.
Le suivi des personnes non traites (refus de traitement ou
risque faible sans connaissance du statut srologique) a pour
but daffirmer labsence de sroconversion. Il repose sur une
srologie VIH et un dosage dantignmie p24, voire la mesure
de la charge virale, 3 6 semaines aprs lexposition. Labsence
de transmission est confirme au vu dune srologie 3 mois
aprs lexposition (sauf pour les accidents du travail o la dernire
srologie VIH est ralise 6 mois aprs lexposition pour des raisons
mdico-lgales).
Le suivi des personnes traites repose sur une srologie VIH,
une antignmie p24, voire la mesure de la charge virale, 3
6 semaines aprs la fin du traitement, puis sur une nouvelle
srologie VIH 3 mois aprs la fin du traitement. En cas daccident
du travail, la rglementation impose une srologie 6 mois aprs
lexposition. Toute sroconversion professionnelle par le VIH doit
tre dclare lInstitut de veille sanitaire (InVS). En 2001, 13 cas
de sroconversions documentes avaient t recenss en France
(et 29 infections prsumes) depuis le dbut de lpidmie.
PRISE EN CHARGE DES EXPOSITIONS
AU VHB ET AU VHC
Le risque de transmission du VHB et du VHC doit tre pris en
considration en cas dexposition au sang, compte tenu des
virmies leves de ces virus, y compris chez des sujets asymp-
tomatiques et du risque lev de transmission aprs une exposi-
tion percutane. Les facteurs de risque de transmission sont les
mmes que pour le VIH, savoir les piqres profondes avec des
aiguilles creuses souilles de sang, en labsence de protection.
Exposition accidentelle au sang (conduite tenir)
Vaccin, la rponse vaccinale est
documente Ac anti-HBs 10 UI/L
Correctement vaccin, mais non rpondeur
ou la rponse vaccinale est non documente
Non vaccin
Ag HBs
positif
Ag HBs
ngatif
Ag HBs ngatif
anti-HBs 10 UI/L
Anti-HBs
10 UI/L
Ag HBs
positif ***
Prise en charge
service spcialis
Poursuite
srovaccination ****
Clture du dossier
Surveillance
non ncessaire
Sujet expos
Statut VHB
inconnu
Ag HBs Ag HBs ***
1- prlever : Ag HBs, anti-HBc et anti-HBs
2- srovaccination **
Vaccination
si non vaccin
Prise en charge des expositions risque de transmission du VHC. (source rf. 4)
Figure 1
* si le sujet expos a t vaccin lge de moins de 25 ans, la vaccination est efficace et protge.
** La srovaccination (1 dose de vaccin HB et 500UI dIg anti-HBs le mme jour en deux sites) est entreprise ds que possible aprs lAES, si le statut srologique du patient source est connu positif ou inconnu et sans attendre les
rsultats srologiques du patient source si ceux-ci ne sont pas connus.
*** contrler sur un second prlvement.
**** Complter la srovaccination, 2
e
injection dIg anti-HBs 1 mois de la 1
re
injection et rappel du vaccin.
Ag HBs
Anti-HBc
Anti-HBs
Surveillance
M1 M3 M6
Sujet source JO
Sujet expos * JO
Surveillance du
sujet expos JO
1 01 1
RISQUE DE TRANSMISSION DU VHB
Il devrait tre exceptionnel en milieu de soins, compte tenu de
lobligation vaccinale. La prsence danticorps anti-HBs un
taux suprieur 10 UI/L chez la personne expose est la garantie
dune immunisation efficace, et le risque de transmission est nul.
Aucun suivi nest prconis.
Si la personne expose est vaccine mais non rpondeuse
(anti-HBs 10 UI/L), ou en labsence de vaccination documente,
elle est considre comme non protge. Il existe un risque de trans-
mission si le sujet source est porteur de lantigne HBs (fig. 1).
Lvaluation du risque repose sur :
lla recherche de lantigne HBs chez le sujet source ;
lun bilan initial en urgence chez la personne expose, com-
portant la recherche des anticorps anti-HBs et leur titre, des
anti-HBc (pour diffrencier une immunit vaccinale dune
infection gurie), de lantigne HBs, et un dosage des trans-
aminases (ALAT).
Aprs un accident exposant au VHB chez une personne non
immunise (vaccine non rpondeuse ou non vaccine), il faut
raliser une srovaccination prcoce dans les 48 h suivant lex-
position, associant une injection dimmunoglobulines anti-HBs
spcifiques (500 UI) et une premire injection vaccinale. La
srovaccination est complte 1 mois aprs, par une deuxime
injection dimmunoglobulines anti-HBs et un rappel vaccinal.
Si le sujet source a un antigne HBs positif ou si son statut
reste inconnu, un suivi de lantigne HBs, des anticorps anti-HBc
et anti-HBs est ralis chez la personne expose 1, 3 et 6 mois
Srologie VHC et dosage de lALAT
Srologie VHC
inconnue
Srologie
Ac anti-VHC positive**
si ALAT leve et (ou)
sroconversion anti-VHC
PCR-VHC et prise en charge
dans un service spcialis
Clture du dossier
Srologie VHC
et ALAT
Sujet expos*
JO
Prise en charge des expositions risque de transmission du VHB.
(source rf. 4)
Figure 2
Srologie
Ac anti-VHC ngative
Surveillance
non ncessaire
Surveillance
du sujet
expos JO
Sujet
source
JO
Si rsultats ngatifs
* Si la srologie VHC du sujet expos est positive, il doit tre adress un service spcialis
**ou recherche de lARN viral par PCR permet dvaluer le risque de transmission.
POINTS FORTS
> Le risque de transmission du VIH et du VHB aprs
exposition au sang ou des liquides biologiques
peut tre prvenu, sous rserve de la connaissance
rapide du statut du sujet source.
> La personne expose doit tre informe
non seulement du bnfice attendu du traitement
antirtroviral, en cas dexposition au VIH,
mais aussi des risques iatrognes encourus
et des limites possibles de son efficacit.
> Pour la prvention du VHB, la srovaccination
a fait la preuve de son efficacit.
> Le risque de transmission du VHC fait lobjet
dun dpistage prcoce, avec prise en charge en milieu
spcialis en cas de sroconversion.
> Lapplication des mesures gnrales de prvention
et (ou) la prise en charge prophylactique
ont dj permis de rduire le risque de transmission
pour le VIH et le VHC en France.
retenir
aprs lexposition. Lapparition danti-HBc, avec ou sans anti-
HBs, tmoigne dune infection rcente et la personne expose
doit tre adresse dans un service spcialis. Labsence de
transmission est affirme sur la ngativit de lantigne HBs
6 mois aprs lexposition et le dernier rappel vaccinal est ralis.
RISQUE DE TRANSMISSION DU VHC
Il dpend du statut VHC du sujet source et la srologie
VHC doit tre obtenue dans des dlais rapides si elle
nest pas connue. Si la srologie est ngative et quil
nexiste pas de facteur de risque (sujet non immuno-
dprim et non usager de drogues par voie intraveineuse),
le risque de transmission est nul. Si le sujet source a une
srologie positive ou que sa srologie reste inconnue, ou
si la srologie est ngative mais quil existe un facteur
de risque (virmie VHC positive avec srologie ngative),
la transmission est possible. Aucun traitement prophy-
lactique nest disponible (fig. 2).
Aprs un bilan initial comportant une srologie VHC
et des transaminases (ALAT), un suivi de ces mar-
queurs doit tre ralis chez la personne expose
1, 3 et 6 mois aprs lexposition. En cas daugmentation
du taux des ALAT, ou de sroconversion VHC, une
PCR-VHC doit tre ralise. Linfection par le VHC est
confirme si la virmie VHC est positive, et la personne
doit tre adresse dans un service spcialis.
Toute sroconversion professionnelle par le VHC,
comme pour le VIH, doit tre dclare lInVS (43 sro-
conversions VHC professionnelles taient documentes
entre 1991 et 2001). B
Exposition ...
1 01 2
A / VRAI OU FAUX ?
Quel est le risque de transmission du VIH
au cours dun accident professionnel par
piqre avec une aiguille creuse? (cochez
la rponse exacte)
0,05 0,1 %
0,3 0,5 %
0,6 0,9 %
1 %
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le traitement prophylactique par asso-
ciation dantirtroviraux est recommande
dans le cas dune exposition professionnelle
dans les situations suivantes (cochez la
ou les rponses exactes).
En cas de projection cutane (sujet
source VIH+).
En cas de blessure profonde (sujet
source de statut VIH inconnu).
En cas de piqre superficielle avec
aiguille creuse (sujet source VIH+).
En cas de piqre superficielle avec
aiguille creuse (sujet source de statut
VIH inconnu).
4
3
2
1
C / QCM
En cas daccident professionnel avec
exposition au sang (cochez la ou les
rponses exactes).
La srologie VIH de dpistage
du patient source peut tre prleve
sans lautorisation du patient.
La personne expose doit raliser
une srologie VIH de dpistage
en urgence.
Le dpistage concerne le VIH, le VHC
et le VHB.
Le dernier suivi post-exposition
recommand est ralis 6 mois aprs
laccident.
4
3
2
1
R p o n s e s : A : 2 / B : 2 , 3 / C : 3 , 4 .
1. Accidents dexposition au risque de transmission du VIH.
Prise en charge des personnes infectes par le VIH.
Recommandations du groupe dexperts 2000. Paris :
FlammarionMdecine-Science, 2000 : 197-214
2. Circulaire GS/DH/DRT/DSS n
o
98-228 du 9 avril 1998
relative aux recommandations de mise en uvre dun traitement
antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH.
Bulletin officiel n
o
1998/16.
3. Circulaire GS/DHOS/DSS/SD6 n
o
2003-165 du 2 avril 2003
relative aux recommandations de mise en uvre dun traitement
antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH.
Bulletin officiel n
o
2003-23.
4. Circulaire DGS/DH/DRT n
o
99-680 du 8 dcembre 1999
relative aux recommandations mettre en uvre
devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang
et les liquides biologiques.
Bulletin officiel n
o
1999-51.
5. Sroconversions professionnelles par le VIH et le VHC
chez le personnel de sant en France.
Le point au 30 juin 2001. BEH 2002 ; n
o
12.
R F R E N C E S
ERRATUM
Dans larticle
Anesthsie locale,
locorgionale et gnrale
du Pr Jean-Jacques Lehot
des Rfrences Universitaires
(Rev Prat 2004 ; 54 [5] : 539-48),
il fallait lire (p. 544, ligne 3)
dans le paragraphe
Blocs centraux les termes
au-dessous .
Le paragraphe correct est donc :
La rachianesthsie est induite
par linjection d AL dans le LCR,
habituellement au-dessous de
la terminaison mdullaire (L2)
au niveau lombaire, en utilisant
une trs faible quantit dAL ou
dopiacs..
Lauteur prcise que la mauvaise
interprtation de cette phrase
pourrait entraner des accidents
mdullaires . I
451
LA DCISION THRAPEUTIQUE.-URGENCES
Q 203
Fivre aigu chez lenfant
et chez ladulte. Critres de gravit
dun syndrome infectieux (1
re
partie)
Fivre aigu chez lenfant. Critres de gravit dun syndrome infectieux
P
r
Daniel Floret
Service durgence et de ranimation pdiatrique, hpital douard Herriot, 69437 Lyon Cedex 03
daniel.floret@chu-lyon.fr
E
st considr comme fbrile
tout sujet dont la temp-
rature centrale dpasse
38 C. Une fivre dpassant
7 jours chez lenfant, 5 jours
chez le nourrisson tant habi-
tuellement considre comme une fivre prolonge, on consid-
rera comme aigus des fivres dpassant 38 C et installes
depuis moins de 5 jours.
DIAGNOSTIQUER UNE FIVRE AIGU
CHEZ LENFANT
CIRCONSTANCES
Habituellement, la temprature est prise par les parents chez
un enfant dont le comportement sest modifi (enfant grognon,
irritable ou abattu) ou devant lapparition de frissons ou de
symptmes suggrant linstallation dune maladie infectieuse
(rhinorrhe, toux, dysphagie, otalgie, brlures mictionnelles,
ruption). La sensation denfant chaud au toucher, dos de
la main sur le front de lenfant, est entache dun risque derreur
denviron 50 %. Parfois, cest la survenue inopine dune convul-
sion qui rvle la fivre.
COMMENT MESURER LA TEMPRATURE ?
La mesure de la temprature rectale au thermomtre mer-
cure, mthode dsagrable et peu hyginique, reste, en France
du moins, la rfrence. Les sites buccaux ou axillaires peuvent
tre utiliss en majorant de 1 C la temprature axillaire. La fiabi-
lit est incertaine et la faisabilit problmatique chez le jeune
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une fivre
aigu chez lenfant et chez
ladulte.
durgence et planifier leur
prise en charge.
POINTS FORTS
> La fivre reprsente un motif majeur dinquitude des parents, et ce symptme est
le premier motif de recours aux consultations durgence en pdiatrie.
> La fivre est le plus souvent en rapport avec une infection virale dvolution
spontanment favorable en quelques jours.
> La crainte, suscite par la fivre, sexplique par les complications propres de la fivre,
et par le souci de ne pas mconnatre une infection bactrienne, ventuellement grave et
relevant dune prise en charge rapide.
> La conduite tenir rsulte dune dmarche intgrant la recherche dun foyer infectieux,
la recherche de signes de gravit en relation avec une complication ou une infection grave,
notamment bactrienne.
comprendre
ref04/04_Floret_452 10/03/04 18:13 Page 451
452
enfant. Surtout, depuis 1998, pour des raisons cologiques, les
thermomtres mercure sont interdits la vente en France.
Les thermomtres frontaux cristaux liquides nont aucune
fiabilit.
La technique recommande actuellement est la prise de tem-
prature tympanique
1
qui est un excellent reflet de la tempra-
ture centrale. La prcision de cette mthode est maximale aprs
5 ans. Chez le nourrisson de moins de 3 mois, il est recommand
de faire 3 mesures et de retenir la plus leve. La prsence de
bouchons de crumen reprsente la principale cause derreur.
RECHERCHER LA CAUSE
Cette dmarche est essentielle et ncessite :
un interrogatoire de la famille, pour prciser, la date du
dbut de la fivre et ses circonstances, son niveau, les modifica-
tions du comportement et les signes daccompagnement, ladmi-
nistration de mdicaments antithermiques et leur effet sur
la fivre, la notion dune antibiothrapie dj institue ;
un examen clinique, dont le but est dvaluer la tolrance
de la fivre, rechercher des signes de gravit orientant vers une
infection invasive, et rechercher un foyer infectieux. Cet examen
doit tre pratiqu chez un enfant totalement dshabill. Il est
complet, commenant par lexamen gnral et terminant par
lexamen ORL mme si la symptomatologie voque un foyer ce
niveau. On se mfiera des diagnostics de facilit ou de complai-
sance pour rassurer la famille (rhinopharyngite, otite devant de
simples tympans rouges). Il faut savoir dire que lon ne sait pas
do vient la fivre.
PRISE EN CHARGE DUN ENFANT FBRILE
Quatre lments vont intervenir.
EXISTENCE DUNE COMPLICATION DE LA FIVRE
La fivre est un mcanisme physiologique de lutte contre les
infections par stimulation du systme immunitaire. Elle peut
cependant, tre lorigine de complications parfois graves.
1. Convulsions fbriles
Ce sont les plus frquentes. Elles affectent environ 3 % des
enfants de moins de 5 ans, avec volontiers un caractre familial.
Les convulsions fbriles rpondent des critres prcis: fivre
38,5 C, survenue habituelle au dbut de la fivre. Elles sont
gnralises, de brve dure, et lexamen neurologique en post-
crise est normal. Inhabituelles avant lge de 9 mois, elles dispa-
raissent gnralement entre 4 et 5 ans. Ces crises convulsives
fbriles simples comportent un risque notable de rcidive, mais
leur pronostic long terme est excellent : dveloppement
psycho-intellectuel normal, pas daugmentation du risque dpi-
lepsie. Habituellement aucune mesure thrapeutique nest
ncessaire, si ce nest de faire baisser la fivre et prvenir les
rcidives. Cependant, linquitude parentale impose souvent
lhospitalisation. Si la crise persiste larrive du mdecin, il est
recommand dadministrer par voie intrarectale une dose de
0,5 mg/kg de diazpam. Les crises compliques (prolonges, rci-
divant au cours du mme accs, focalises, avec troubles de cons-
cience ou dficit post-critiques) ncessitent une hospitalisation.
2. Dshydratation
La fivre majore les pertes hydriques, de 100 mL/m
2
/j par
degr au-dessus de 38 C, ce qui reprsente un mcanisme
important de thermolyse. Non compenses ou aggraves par
des troubles digestifs, ces pertes hydriques peuvent tre
responsables de dshydratation. Cette dshydratation ne pose
de rel problme quen cas de coup de chaleur o la situation est
aggrave par un couvrage excessif ou une exposition
la chaleur extrieure leve. La fivre dpassant gnralement
40,5 C est une situation grave ncessitant une hospitalisation
en urgence pour rhydratation et traitement antipyrtique
nergique.
3. Syndrome dhyperthermie majeure
Il survient chez des enfants de moins de 3 ans, parfois por-
teurs dune maladie neuromusculaire. Parfois prcde dune
maladie banale avec fivre modre, cette affection se caract-
rise par une monte trs brutale et inattendue de la fivre au-
del de 41 C, rapidement accompagne dune dfaillance poly-
viscrale, notamment un tat de choc, une encphalopathie
aigu convulsivante, une acidose, et un syndrome hmorra-
gique. De cause inconnue, cette affection impose une hospitali-
sation rapide en ranimation. Le pronostic est redoutable: 90 %
de dcs, et risque majeur de squelle neurologique chez les
survivants.
EXISTENCE DUN FOYER INFECTIEUX
La dcouverte dun foyer infectieux chez un enfant fbrile
revt une importance capitale. Sa localisation peut en effet
orienter vers une infection virale ou bactrienne et si ncessaire,
permet de choisir le traitement antibiotique probabiliste.
La plupart des foyers infectieux sont diagnostiqus par lexa-
men clinique. Deux cas particuliers mritent dtre souligns.
La pylonphrite aigu se prsente souvent chez le nourrisson
comme une fivre isole ou accompagne de signes peu voca-
teurs (vomissements, syndrome abdominal aigu), de sorte que
la mconnaissance de ce diagnostic est frquente. La rgle est
de rechercher systmatiquement une infection urinaire, par un
examen urinaire la bandelette, devant toute fivre persistante
du nourrisson sans foyer infectieux vident. La reconnaissance
de ce diagnostic va motiver une hospitalisation (du moins chez
le nourrisson), la pratique dhmocultures (30 % des pylon-
phrites du nourrisson sont septicmiques), la mise en route
dune antibiothrapie par voie parentrale (gnralement
cphalosporines aminosides) et la recherche dune uropathie
par chographie.
La pneumonie chez lenfant est souvent silencieuse au dbut,
ce qui pose le problme dune radiographie thoracique systma-
tique devant une fivre dallure svre sans foyer vident.
La probabilit de dcouvrir une pneumonie par la radiographie tho-
racique chez un enfant indemne de tout symptme respiratoire
Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux (1
re
partie)
ref04/04_Floret_452 10/03/04 18:13 Page 452
453
est trs faible, de sorte que la radiographie ne simpose que si
lenfant prsente une polypne ou de la toux.
Les foyers infectieux les plus frquents chez lenfant sont
respiratoires, souvent dorigine virale (rhinopharyngite, bron-
chite) ne relevant pas dun traitement antibiotique. Langine est
rarement streptococcique avant 3 ans, et la dcision de traite-
ment antibiotique ncessite dsormais la dmonstration dune
origine streptococcique par un test de diagnostic rapide. Les oti-
tes avant 2 ans sont habituellement considres comme bact-
riennes, et traites demble par antibiotique. Au-del, on
recommande de diffrer de 48 heures le dbut de lantibiothra-
pie, dans lespoir dune gurison spontane.
Certains foyers infectieux ncessitent une intervention
rapide : un syndrome mning, des troubles de conscience vont
conduire une hospitalisation, la pratique dune ponction lom-
baire et le dbut de lantibiothrapie (cphalosporine de
3
e
gnration vancomycine) si la formule du liquide cphalora-
chidien (LCR) est compatible avec une infection bactrienne. Plus
rarement, devant des signes dencphalite et une formule du LCR
suggrant une origine virale, on dbute un traitement par aciclovir
dans la crainte dune mningo-encphalite herptique.
Enfin, la dcouverte dun purpura chez un enfant fbrile
voque hautement une infection invasive mningocoque. Les
recommandations sont dadministrer, ds le domicile et avant
le transfert lhpital une dose de 50 mg/kg de ceftriaxone par
voie intramusculaire, ou dfaut 25 mg/kg damoxicilline.
ABSENCE DE FOYER INFECTIEUX
Un enfant fbrile sans foyer infectieux qui prsente des
signes de gravit faisant suspecter une infection svre doit
tre hospitalis. En leur absence, il est possible de temporiser
sous traitement symptomatique en pratiquant ventuellement
des examens complmentaires. Certains de ces enfants sont
nanmoins susceptibles de prsenter une infection bactrienne.
1. Signes de gravit faisant redouter
une infection svre
Devant une fivre chez lenfant, un des problmes est de ne
pas mconnatre une infection svre, et notamment une infec-
tion bactrienne invasive.
Classiquement, les fivres dorigine bactrienne sont plus
leves que celles lies une infection virale. Cette affirmation,
valable sur le plan statistique, ne lest pas au plan individuel.
La fivre bactrienne est rpute ragir moins bien aux anti-
pyrtiques.
Cest sur les donnes de linterrogatoire dun examen
clinique minutieux que lon peut suspecter une infection
svre, en sachant quune simple mauvaise tolrance de
la fivre peut entraner des signes inquitants (polypne,
aspect geignard, teint gris). Il faut rvaluer le nourrisson
aprs administration dun antithermique avant de dcider de
lhospitalisation.
Un score prdictif partir de 6 items cots 1, 3 ou 5 a t pro-
pos.
2
Un score global 10 est prdictif dune infection bnigne
dans 97 % des cas. Un score 16 est associ une infection
svre dans 92 % des cas (tableau).
Sont particulirement inquitants un cri faible ou aigu, les
troubles circulatoires (marbrures, pleur, cyanose), les troubles
de lveil ou de la conscience, des signes de dshydratation. Ces
manifestations vont motiver une dcision dhospitalisation pour
examens complmentaires : recherche dun syndrome inflam-
matoire par numration formule sanguine (NFS), dosage de pro-
tine C-ractive (CRP) ou peut-tre dosage de la procalcitonine,
prlvements vise bactriologique (hmocultures, bande-
lette urinaire et, si positive, uroculture et compte de germes,
ventuellement ponction lombaire). Une suspicion dinfec-
tion bactrienne invasive fait instituer un traitement anti-
biotique probabiliste (cfotaxime 25 mg/kg/6 h ou ceftriaxone
50 mg/kg/24 h).
Critres cliniques dinfection grave chez un nourrisson fbrile sans foyer infectieux
vident (score de lUniversit de Yale)
Tableau
SCORES
Cri
Ractions aux stimulations
parentales
tat dveil
Couleur
Hydratation
Contact social
1 POI NT : NORMAL
Vigoureux ou calme ne pleure pas
Content, ne pleure pas
ou pleure brivement
veil permanent. Si endormi
et stimul se rveille rapidement
Rose
Normale
Souriant ou alerte
3 POI NTS : ATTEI NTE MODRE
Geignements ou sanglots
Pleurs intermittents
Sveille aprs stimulation prolonge
Extrmits ples ou cyanoses
Muqueuses sches,
peau et yeux normaux
Sourire bref ou alerte
pendant un temps bref
5 POI NTS : ATTEI NTE SVRE
Faible ou plaintif ou tonalit aigu
Inconsolable ou absence de rponse
Apathique ou somnolent
Ple ou cyanos ou marbr ou gris
Pli cutan, muqueuses sches,
yeux enfoncs
Pas de sourire,
indiffrent ou anxieux
ref04/04_Floret_452 10/03/04 18:13 Page 453
2. Fivre sans signes de gravit : problme
de la bactrimie occulte
Parmi les nourrissons qui ont depuis plus de 24 heures une fi-
vre sans foyer infectieux dcelable ni critres de gravit, 2
5 % sont bactrimiques: cest la bactrimie occulte. Hmophi-
lus influenztait le premier germe incrimin avant la vaccina-
tion des nourrissons qui a quasiment radiqu les infections inva-
sives lies ce germe. Le pneumocoque est dsormais en cause
dans environ 90 % des cas. Peuvent galement tre incrimins le
mningocoque, les salmonelles ou le staphylocoque dor.
Lvolution de la bactrimie occulte est imprvisible: gurison
spontane, ou persistance dune fivre isole. Dans dautres cas
apparat secondairement un foyer infectieux: otite, pneumonie ou
surtout mningite dont le risque, en labsence de traitement anti-
biotique, est de 3 5 % dans les bactrimies pneumocoques.
Il nexiste pas de facteur prdictif fiable de bactrimie chez
un enfant fbrile, si ce nest la tranche dge 6 mois 18 mois o
lincidence est maximale. Si une CRP leve suggre une cause
bactrienne, sa normalit ne permet pas de lexclure. Le dosage
de la procalcitonine est probablement plus rentable, mais est
actuellement accessible dans le cadre de lurgence dans un
nombre limit de structures. Actuellement, un taux de polynu-
claires 15 000/mm
3
est le meilleur facteur prdictif dinfec-
tion bactrienne.
Il nexiste pas de consensus sur la prise en charge. Chez un
nourrisson g de 6 18 mois, avec depuis plus de 24 heures une
fivre sans signes de gravit ni foyer infectieux dcelable, outre
la recherche dune infection urinaire par un examen la bande-
lette, il est recommand de pratiquer une hmoculture, ce qui
pose problme en pratique de ville. Certains en restent l et
revoient lenfant en cas de pousse de lhmoculture. Dautres pra-
tiquent les examens biologiques cits plus haut et traitent aux
antibiotiques les enfants suspects dinfection bactrienne. Il est
dmontr que ladministration orale damoxicilline ne prvient
pas la survenue dune mningite.
3
Il est recommand dadminist-
rer une seule dose de 50 mg/kg de ceftriaxone par voie intramus-
culaire avant le retour domicile. La vaccination des nourrissons
contre le pneumocoque, si elle est applique, devrait faire quasi-
ment disparatre cette situation indiscutablement angoissante.
NOUVEAU-N ET NOURRISSON DE MOINS
DE 3 MOIS
La fivre du petit nourrisson (et surtout du 1
er
mois) doit tre
considre de manire particulire. Lincidence des infections
virales est relativement faible dans cette tranche dge, de sorte
que, en situation fbrile, la probabilit davoir une infection bac-
trienne est beaucoup plus leve. Les principaux germes
responsables de linfection nonatale (Escherichia coli, strepto-
coque du groupe B), peuvent tre responsables dinfections
invasives jusqu lge de 3 mois. Enfin, la clinique est particuli-
rement trompeuse cet ge, et une infection invasive svre
peut se rvler par une fivre isole.
1. Au cours du 1
er
mois
Il existe un relatif consensus pour hospitaliser tout nouveau-
n fbrile, pratiquer les examens vise inflammatoire, une
hmoculture, une uroculture et une ponction lombaire. Le traite-
ment antibiotique est mis en route demble, et arrt 48 heu-
res en labsence dinfection bactrienne documente. Il associe
une cphalosporine de 3
e
gnration et un aminoside. En cas de
mningite, on ajoute de lamoxicilline pour couvrir une Listeria.
2. Chez le nourrisson de 2 et 3 mois
Lattitude est moins systmatique. Lhospitalisation est sou-
vent ralise, bien que certainement vitable si lenfant est pris
en charge par un mdecin expriment. La pratique de la ponc-
tion lombaire et la mise en route du traitement sont volontiers
diffres, en fonction de ltat clinique et du rsultat des tests
inflammatoires.
TRAITEMENT DE LA FIVRE
PROPREMENT DITE
Le traitement systmatique de la fivre dpassant 38,5 C est
lobjet de controverses. Bien quil augmente le confort de lenfant,
il faut savoir traiter le malade et non le thermomtre.
Ce traitement repose essentiellement sur les mdicaments
antithermiques qui agissent en abaissant le niveau de rglage
du thermostat central. Les moyens physiques (bain, enveloppe-
ment humide) ne font que favoriser la thermolyse et ont un effet
transitoire.
Trois groupes de molcules ont une autorisation de mise sur
le march chez lenfant.
Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux (1
re
partie)
POINTS FORTS
> La mesure de la temprature tympanique est
actuellement la technique recommande.
> Les convulsions sont une complication frquente mais
bnigne de la fivre.
> La mise en vidence dun foyer infectieux oriente
radicalement la prise en charge.
> Un cri anormal, des troubles circulatoires, des troubles
de lveil ou de la conscience, des signes de
dshydratation constituent des signes de gravit qui
imposent lhospitalisation.
> Linfection urinaire doit tre recherche chez un
nourrisson fbrile sans foyer vident.
> Une hmoculture est recommande chez un nourrisson
fbrile de 6 18 mois sans signe de gravit ni foyer
vident.
> Un enfant fbrile de moins de 1 mois doit tre
systmatiquement hospitalis.
> Le paractamol en monothrapie devrait tre utilis en
premire intention.
retenir
454
ref04/04_Floret_452 10/03/04 18:13 Page 454
455
Acide actylsalicylique ou aspirine : ce produit est efficace
la posologie de 60 mg/kg /j en 4 doses espaces de 6 heures,
la temprature chutant en quelques minutes de 1,5 2,5 C, et ce
pendant 4 heures. Les problmes concernent le risque dintoxi-
cation, la marge entre la dose thrapeutique et la dose toxique
(100 mg/kg/j) tant relativement troite. Surtout, des effets
adverses sont possibles : troubles digestifs, risque hmorra-
gique, manifestations allergiques. Laspirine a en outre t incri-
mine dans les causes du syndrome de Reye.
Paractamol : ce mdicament possde une activit antither-
mique quivalente, associe un effet antalgique la posologie
de 15 mg/kg toutes les 6 heures. Sa tolrance est excellente
(exceptionnellement thrombopnie ou agranulocytose) et
le risque dintoxication accidentelle est moindre.
Ibuprofne : cet anti-inflammatoire non strodien (AINS) est
de plus en plus utilis avec une efficacit sur la fivre la posolo-
gie de 5 10 mg/kg toutes les 6 heures. Les problmes de tol-
rance sont identiques laspirine, les AINS tant indiscutable-
ment responsables deffets adverses svres, notamment
rnaux.
Aucune tude na dmontr de supriorit dun produit par
rapport aux autres, de sorte que le choix de premire intention
devrait se faire vers le moins toxique, le paractamol.
Lhabitude de bithrapie avec alternance de 2 molcules
namliore en rien lefficacit et expose la sommation des
effets toxiques. Lintroduction dun second antipyrtique nest
justifie quen cas dchec, dfini par lpuisement en moins de
24 heures de la posologie optimale journalire dun premier
antipyrtique.
Enfin, plutt que dadministrer ponctuellement une dose
dantithermique en attendant la remonte de la fivre, il est
conseill de rpter systmatiquement les prises intervalle
rgulier pendant toute la dure prsume de la priode fbrile. B
A / VRAI OU FAUX ?
La prise de temprature par voie
tympannique est la mthode trs
fiable chez le nourrisson.
Les convulsions fbriles nentranent
en rgle gnrale aucune squelle.
Le risque de dvelopper une
pilepsie aprs un pisode de
convulsion hyperthermique est
de lordre de 10 %.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le paractamol est le traitement
de 1re intention de la fivre du
nourrisson.
Une fivre persistante chez un
enfant ncessite la ralisation dune
bandelette urinaire.
Devant un pisode fbrile aigu chez
un enfant, une hmoculture doit sys-
tmatiquement tre ralise.
3
2
1
C / QCM
Vous retenez comme signe de gravit
dune fivre chez lenfant :
La prsence dun foyer clinique.
Un dosage de procalcitomine lev.
La prsence dun purpura.
Une crise convulsive avec un examen
neurologique normal au dcours.
La prsence dun pli cutan.
2
2
1
2
1
R p o n s e s : A : F , V , F / B : V , V , F / C : 3 , 5 .
POUR EN SAVOIR PLUS
La fivre chez lenfant. De la physiopathologie la pratique
Gaudelus J - Montmorency : Mdecine et Enfance, 1998
Prise en charge des enfants fbriles sans signes localisateurs
dun foyer infectieux
Gervaix A, Caflisch M, Suter S - Arch Pediatr 2001 ; 8 : 324-30
Paractamol et autres antalgiques antipyrtiques : doses
optimales en pdiatrie
Stamm D - Arch Pediatr 1994 ; 1 : 193-201
Lenfant fbrile : que faire ?
Guignard JP - Arch Fr Pediatr 1993 ; 50 : 187-9
Pneumonies de lenfant
Olivier C
(Rev Prat 2003 ; 53 [13] : 1428-33)
Prise en charge dune fivre intermittente chez lenfant
Reinert P
(Rev Prat 2002 ; 52 [2] : 172-5)
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1871-921)
Fivre chez lenfant : le paractamol suffit le plus souvent
Autret-Leca E, Jonville-Bera AP
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [487] : 245-8)
IInfrared ear thermometry compared with rectal thermometry:
a systematic review
Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR, Smyth RL
Lancet 2002; 360: 603-9
Observation scales to identify serious illness in febrile children
McCarthy PL, Sharpe MR, Spiessel SZ, et col. .
Pediatrics 1982; 70: 802-9
Antibiotic administration to treat possible occult bacteremia
in febrile children
Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT, Henretig F, Fleisher G
N Engl J Med 1987; 317: 1175-80
R F R E N C E S
paratre : 2
e
partie : Fivre aigu et chez ladulte. Critres de gravit dun
syndrome infectueux. .
ref04/04_Floret_452 10/03/04 18:13 Page 455
2055
Q 203
Fivre aigu chez lenfant
et chez ladulte Critres de gravit
dun syndrome infectieux
2
e
partie Chez ladulte
La fivre rsulte de la stimulation du thermostat hypothalamique
par des pyrognes exognes (lipopolysaccharides bactriens,
toxines) et (ou) endognes (cytokines : linterleukine 1, linter-
leukine 6, le tumor necrosis factor (TNF ), linterfron et la
lymphotoxine).
La fivre est lun des mcanismes de dfense non spcifiques
de lorganisme, en connexion directe avec les autres processus
de la rponse inflammatoire aigu et de limmunit non sp-
cifique.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Seule une anamnse prcise ainsi quun examen clinique
attentif permettent dlaborer une stratgie diagnostique et
thrapeutique.
Une urgence thrapeutique, rsultant du diagnostic (mningite)
ou de la tolrance de la fivre (trouble de conscience, dshydra-
tation, tat de choc), doit tre recherche et les lments sy
rapportant nots sur lobservation.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer
une fivre aigu chez ladulte.
POINTS FORTS
> La fivre correspond une lvation de la temprature centrale et se diffrencie
de lhyperthermie qui est un trouble de la thermorgulation.
> Lexamen clinique permet dorienter la recherche de la cause et les signes de gravit.
> Le traitement est avant tout tiologique.
> Le traitement symptomatique fait appel en premire intention au paractamol.
comprendre
D
r
Bertrand Issartel, P
r
Dominique Peyramond
Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital de la Croix Rousse, 69317 Lyon Cedex 04
bertrand.issartel@clinique-tonkin.fr
L
a fivre est une lvation de la temprature centrale sup-
rieure 37,5 C le matin, et 37,8 C le soir, au repos depuis
plus dun quart dheure, jeun depuis plus de 2 heures, en
labsence de traitement antipyrtique. Pour un mme individu,
les variations damplitude de moins de 1 C sur une journe sont
considrer comme normales.
La mesure de rfrence est la temprature rectale. La voie
tympanique est maintenant prfre en milieu hospitalier, car
elle prsente de nombreux avantages : accs facile, rapidit de
la mesure, meilleure dtection des variations thermiques rapides,
moindre risque infectieux et traumatique. La voie buccale est
daccs ais, mais le rsultat est influenc par lingestion rcente
daliments ou de boissons ainsi que par la respiration buccale en
cas de polypne.
Une dure dvolution infrieure 5 jours caractrise une
fivre aigu.
La temprature peut slever dans diffrentes situations ;
celles rsultant dun trouble de la thermorgulation sont appeles
hyperthermie (tableau 1) tandis que celles rsultant dune rponse
homostatique intacte sont classes dans les fivres.
ref_issartel 19/11/04 15:55 Page 2055
2056
La fivre est moins bien tolre au deux extrmits de la vie
et peut tre responsable dune asthnie voire dune prostration
ou dun syndrome confusionnel devant alors faire considrer une
affection neuro-mninge.
Lvaluation du retentissement clinique passe par la recherche
de critres de gravit : temprature > 41 C, pression artrielle
pince, systolique < 100 mmHg, frquence cardiaque > 120/min,
frquence respiratoire > 24/min, signes de dshydratation, cya-
nose, prsence de marbrures, trouble de la conscience, oligurie,
dcompensation dune maladie sous-jacente.
EXAMENS PARACLINIQUES
La hirarchisation des examens paracliniques est difficile et
dpend de lge, des antcdents et de la gravit. En labsence
dhypothse clinique ou pidmiologique, la radiographie pulmo-
naire et la bandelette urinaire doivent tre demandes facile-
ment. Biologiquement, lhmogramme, la protine C ractive, le
bilan hpatique complet, les CPK, la protidmie, le TP, le TCA ainsi
quun ionogramme sanguin (sodium, potassium) complt dune
cratininmie permettent dorienter vers certains diagnostics et
Fivre aigu chez ladulte Critres de gravit dun syndrome infectieux
PAR PRODUCTI ON EXCESSI VE DE CHALEUR
Hyperthermie deffort
Coup de chaleur deffort*
Hyperthermie maligne secondaire une anesthsie,
des neuroleptiques*
Catatonie ltale, delirium tremens, tat de mal pileptique,
ttanos gnralis
Hyperthermie hormonale (crise thyrotoxique, phochromocytome,
insuffisance surrnale, hypoglycmie, hyperparathyrodie)
Dshydratation
Intoxication aux salicyls
Traitement anticholinergique
Stupfiant : cocane, amphtamine
PAR VACUATI ON I NSUFFI SANTE DE CHALEUR
Coup de chaleur classique *
Vtements trop couvrants
Dshydratation
Dysfonction autosomique
Syndrome malin des neuroleptiques*
PAR DYSFONCTI ON HYPOTHALAMI QUE
Syndrome malin des neuroleptiques*
Accident vasculaire crbral
Encphalite
Sarcodose et infections granulomateuses
Traumatisme
*Physiopathologie mixte
Principales causes dhyperthermie
Tableau 1
ANAMNSE
Lanamnse doit tre recueillie auprs du patient et (ou) de
son entourage, notamment la recherche :
L de troubles neurologiques frustes ou intermittents (crise par-
tielle des mningo-encphalites herptiques) ;
L dune prise mdicamenteuse ou toxique pouvant orienter vers
une cause dhyperthermie (tableaux 1 et 2) ;
L dun voyage en zone tropicale qui doit faire liminer un palu-
disme et une fivre typhode par la ralisation dun frottis
sanguin et dhmocultures ;
L dun contact avec de leau douce (nombreuses activits de
loisir), qui fait voquer une leptospirose, une fivre de primo-
invasion bilharzienne en rgion dendmie ;
L dun contexte pidmique mondial ou local (sras, fivre hmor-
ragique virale, dengue, grippe, entrovirus) ;
L dun risque alimentaire (brucellose, trichinose) et (ou) fcal
(hpatite A, E, typhode) ;
L dune exposition risque : sexuelle, forestire, animale (zoo-
noses) ;
L dune squence clinique vocatrice : latteinte descendante
des voies ariennes dans les infections virales, pharyngite et
syndrome grippal 3 semaines aprs un rapport sexuel non
protg doit faire voquer une primo-infection par le VIH ;
L dune prdisposition ou dun terrain particuliers : immuno-
dpression (infections communautaires, nosocomiales ou
opportunistes), splnectomie (pneumococcie, babsiose),
grossesse (Listeria), alcoolisme (septicmie bacille Gram
ngatif), diabte, cirrhose, valvulopathie, dispositif intravas-
culalaire, contexte postopratoire (infection nosocomiale,
thrombose veineuse)
EXAMEN
Lexamen recherche des signes dorientation et value la
tolrance.
En cas dexamen clinique non contributif, lobservation crite
mentionne au moins labsence dlment purpurique chez une per-
sonne entirement dshabille et labsence de syndrome mning.
CONSQUENCES DE LA FIVRE
La fivre saccompagne dune lvation concomitante de la
frquence cardiaque raison de 15 battements par minute
(batt/min) par degr. Une tachycardie suprieure 120 batt/min
oriente vers un syndrome septique ou un syndrome toxinique
(diphtrie, scarlatine) et impose une prise en charge urgente.
Labsence de tachycardie relative, appele aussi dissociation
pouls-temprature, suggre certains diagnostics : typhode, bru-
cellose, lgionellose, psittacose, fivre factice ou mdicamen-
teuse. Une bradycardie paradoxale doit tre considre comme
un signe de gravit si elle rsulte dun trouble de la conduction
cardiaque secondaire une myocardite typhique, rhumatismale,
leptospirosique, borrlienne ou virale.
La dperdition hydrique est denviron 400 mL/j chez ladulte
et 10 mL/kg/j chez lenfant par degr au-dessus de 37 C avec
un risque de dshydratation aigu.
POINTS FORTS
Questions concernant le patient :
> Existe-t-il une cause dhyperthermie ?
> Existe-t-il un contexte pidmiologique : voyage,
pidmie, exposition, risque alimentaire, acte invasif
rcent, terrain risque.
> Existe-t-il un point dappel clinique ?
> Existe-t-il des signes de gravit ?
> Les principales urgences diagnostiques
ont-elles t limines (choc septique, mningite,
mningo-encphalite, endocardite infectieuse,
purpura fulminant, paludisme) ?
retenir
2057
dvaluer les consquences de la fivre. Ce premier bilan biologique
peut galement saccompagner dune hmoculture en cas de fivre
bactrimique (frissons) et (ou) de terrain fragilis ou dun contexte
vocateur (typhode et voyageur, vtrinaire et brucellose). Les
srologies ce stade nont pas dintrt sauf contexte particulier
(TPHA VDRL et VIH en cas dexposition sexuelle, leptospirose et
triathlon).
DFINITIONS DES TATS INFECTIEUX
INFECTION
Linfection est le rsultat de lagression dun organisme par
une bactrie, un virus, un parasite ou un champignon. La bact-
rimie traduit la prsence de bactries viables dans le sang.
SYNDROME DE RPONSE INFLAMMATOIRE
SYSTMIQUE (SRIS)
Cest la rponse inflammatoire systmique certaines agres-
sions cliniques graves : pancratite aigu, ischmie, polytrau-
matisme, choc hmorragique, maladie de systme.
Ce syndrome est caractris par la prsence dau moins 2 des
signes suivants :
L temprature corporelle > 38 C ou < 36 C ;
L rythme cardiaque > 90 batt/min ;
L rythme respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant
par une PaCO
2
< 32 mmHg (< 4,3 kPa) en air ambiant ;
L leucocytes > 12 000/mm
3
ou < 4 000/mm
3
ou > 10 % de cellules
immatures (en labsence dautres causes connues).
SEPSIS
Il caractrise la rponse inflammatoire systmique une infec-
tion. Elle se dfinit de la mme faon que le syndrome de rponse
inflammatoire systmique, mais sy ajoute un processus infectieux
en volution qui doit tre confirm au moins cliniquement.
SEPSIS GRAVE
Cest un sepsis associ une dysfonction dorgane, une hypo-
tension ou une hypoperfusion.
Lhypotensionse dfinit comme une pression artrielle systolique
(PAS) < 90 mmHg ou une rduction dau moins 40 mmHg des
chiffres tensionnels habituels, en labsence dautre cause connue
dhypotension (mdicaments hypotenseurs, choc cardiognique).
Lhypoperfusionse traduit habituellement, mais non exclusivement,
par une acidose lactique, une oligurie, une encphalopathie aigu,
une hypoxmie inexplique, une coagulopathie.
CHOC SEPTIQUE
Cest un sepsis associ une hypotension persistante, mal-
gr un remplissage vasculaire adapt qualitativement et quan-
titativement, accompagne ou non de signes dhypoperfusion.
Les patients qui sont sous mdicaments inotropes ou vaso-
pressifs peuvent ne plus tre hypotendus au moment o les ano-
malies de perfusion sont recherches, mais ils sont considrs
comme souffrant dun choc septique.
SCORES DE GRAVIT
Il faut distinguer indice de gravit et modle de probabilit de
dcs. Un indice de gravit est un nombre qui cote la svrit de
la maladie aigu ; un modle de probabilit est une quation qui
prend en compte le score de gravit et qui propose une proba-
bilit de dcs exprime en pourcentage. Lobjectif de ces scores
tait initialement de faciliter et dhomogniser la description
des patients en ranimation et ne sont donc pas ddis spcifi-
quement lvaluation de la gravit des maladies infectieuses
pour lesquelles la gravit provient surtout du retard diagnostique
ou thrapeutique, ou bien encore de la dcompensation dune tare
sous-jacente ou dune dfaillance dorgane du fait du sepsis.
Nanmoins, la connaissance des scores comme lIGS II (indice
de gravit simplifi) dont la validation est excellente pour len-
semble des patients quel que soit le diagnostic, permet non seu-
lement de prdire le risque de dcs hospitalier des patients res-
tant plus de 24 heures, mais prsente aussi de faon synthtique
les lments de gravit prendre en considration lors de la prise
en charge des patients.
Cardiovasculaires : antihypertenseurs, -bloquants, quinidine,
-mthyldopa, anti-vitamine K
Anti-infectieux : pnicillines, cphalosporines, sulfamides,
nitrofurane, cyclines, vancomycine, amphotricine B, isoniazide
Neurotropes : neuroleptiques, barbituriques, phnytone,
carbamazpine
Divers : stroprogestatifs, anti-inflammatoires non strodiens,
cimtidine, allopurinol, antihistaminiques, antimitotiques,
hydroxyure, interfron
Principaux mdicaments
responsables de vres
Tableau 2
2058
Concernant les maladies infectieuses, il existe des modles
de probabilit pour les mningites (meningococcal septic shock
score) et surtout pour les pneumonies (score de Fine) permettant
dvaluer la ncessit dune hospitalisation en fonction du risque
de dcs.
TRAITEMENT
Le traitement dune fivre aigu chez ladulte est avant tout
tiologique. Si une antibiothrapie probabiliste est entreprise, elle
doit correspondre aux recommandations des socits savantes
et son efficacit, comme sa tolrance, doit tre rvalue au 2
e
ou
3
e
jour. Cette nouvelle consultation permet dinfirmer ou daffirmer
un diagnostic et ventuellement dadapter lantibiothrapie aux
rsultats des examens bactriologiques effectus avant toute
antibiothrapie.
DJ PARUS DANS LA REVUE POUR EN SAVOIR PLUS
CMIT, Dfinitions et scores de gravit
In : Pilly E (ed)
Montmorency : 2M2 ; 2003 : 24-7
CMIT, Fivres : abord diagnostique
et conduite tenir
In : Pilly E (ed.). Montmorency :
2M2 Ed ; 2003 : 140-3.
Fivre
Nicolas X, Andr M, Simon F, Klotz F
Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris),
Maladies infectieuses, 8-003-P-10, 2003, 9 p.
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1871-921)
Fivre de lenfant :
quel traitement mdicamenteux ?
Autret-Lecas E, Jonville-Bra AP
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [556] :
2087-8)
Fivre du nourrisson :
le bon usage des moyens physiques
pour la diminuer
Corrard F
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [488] :
296-8)
Fivre chez lenfant :
le paractamol suffit
le plus souvent
Autret-Lecas E, Jonville-Bra AP
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [487] :
245-8)
Fivre aigu chez ladulte Critres de gravit dun syndrome infectieux
A / VRAI OU FAUX ?
Fivre et hyperthermie sont
des synonymes.
Des hmocultures doivent
tre ralises devant toute fivre
aigu, quel que soit le contexte.
Le contact avec leau
douce en France fait voquer
une brucellose.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Lacclration du pouls
est constante dans toutes
les fivres dorigine infectieuse.
La dshydratation
est parallle llvation
de la temprature.
Les marbrures sont un signe
de gravit dune fivre aigu.
3
2
1
C / QCM
Parmi les examens complmentaires
que vous faites devant une fivre aigu
sans critre de gravit et sans orientation
clinique, lequel retenez-vous :
Scanner thoraco-abdominal.
chographie cardiaque.
Radiographie pulmonaire.
Clichs dabdomen sans prparation.
chographie abdominopelvienne.
5
4
3
2
1
DJ PARU
Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte.
Critres de gravit dun syndrome infectieux.
1
re
partie Chez lenfant. Rev Prat 2004 ; 54 (4) : 451-5
R p o n s e s : A : F , F , F / B : F , V , V / C : 3 .
Chez lez personnes fragilises, notamment les personnes ges,
les personnes avec perte dautonomie ou sous neuroleptiques ou
diurtiques, une hydratation doit tre assure.
En cas de mauvaise tolrance clinique (asthnie intense, pro-
stration voire confusion), un traitement symptomatique anti-
pyrtique peut tre prescrit en prfrant le paractamol (25 mg/kg
puis 12,5 mg/kg 4 fois/jour) lacide actylsalicylique (10 mg/kg
3 4 fois/jour).
Surtout, la prise en charge des dfaillances dorganes doit tre
la plus prcoce possible (oxygnation, remplissage). I
Dermatologie
LMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF
Interrogatoire
Il a pour but de prciser :
la date de dbut ;
la prcession par des prodromes (frissons, douleur
locale) ;
un antcdent rcent dune pathologie du pied ou
de la jambe (douleur ou prurit inter-orteil, trau-
matisme, grattage, arthralgie, entorse ou tendinite de
la cheville) ;
la notion dun dme chronique de jambe, par stase
veineuse (insuffisance veineuse, post-phlbitique)
ou par stase lymphatique, avec la prsence ventuelle
dun ulcre de jambe ;
lapplication de topiques locaux et leurs indications ;
plus rarement on retrouve une notion de morsure
animale, de piqre ;
une exposition au soleil (il faut tenir compte de la sai-
son laquelle est examin[e] le [la] malade) ;
lexistence de maladies associes (diabte, insuffisance
veineuse, artriopathie, rhumatismes, sans oublier un
alcoolisme chronique).
Les signes subjectifs locaux sont variables. Un prurit
peut tre prsent. Une sensation de brlure locale est
plus frquente, de tension si ldme est important. La
symptomatologie subjective est aggrave par la position
dclive, ou la palpation.
Examen clinique
Il recherche :
le caractre uni- ou bilatral ;
la nature des lsions lmentaires : par dfinition
lrythme est associ un dme, le plus souvent
lrythme est rouge vif ; ldme est souvent tendu
mais dpressible. Sa palpation est douloureuse, ldme
peut tre plus marqu, ferme, avec perte de ballotte-
ment du mollet ; sa pression et la dorsiflexion du pied
douloureuses font voquer une thrombose veineuse
profonde ; des vsicules et (ou) des bulles peuvent tre
prsentes : elles sont soit une manifestation spcifique
dune maladie, soit le rsultat de ldme dermique
superficiel ; un dme de constitution rapide peut
entraner des dcollements superficiels tendus chez
le sujet g ; il faut rechercher plus attentivement des
lsions de ncrose superficielle ou profonde (elles
sont marques par une pleur de certaines zones ou
des plaques plus noires) ;
DFINITION
Lappellation grosse jambe rouge aigu comprend un
tableau clinique dinstallation rapide en quelques heures
(maximum 48 h) associant un rythme assez bien limit,
parfois extensif, uni- ou bilatral, pouvant saccompagner
de signes infectieux. Un dme est quasi constamment
associ. Cet dme peut tre primitif, d la maladie
causale, ou tre secondaire une maladie associe. Il est
responsable dune partie de la symptomatologie locale
et doit tre pris en compte dans le traitement.
Grosse jambe rouge aigu
Les causes possibles dune grosse jambe rouge
aigu sont nombreuses.
Lrysiple, par sa frquence, est la premire
cause rencontre. Devant son tableau typique,
les examens complmentaires ne sont pas
ncessaires pour entreprendre un traitement
(confrence de consensus).
Devant un tableau atypique, la conduite
diagnostique est moins facile. Le risque
est de considrer une infection comme la seule
hypothse valable. Cette option doit permettre
une valuation prcise de linfection,
de dpister une dermo-hypodermite infectieuse
un autre germe, surtout de diagnostiquer
une ventuelle fasciite ncrosante
qui est une urgence mdico-chirurgicale.
Cette option linverse retarde le diagnostic
des autres maladies, dont la prise en charge
nest cependant pas aussi urgente. Il faut
complter ce choix par la recherche
dune thrombose veineuse profonde, et lapplication
de mesures thrapeutiques communes.
La prise en compte des critres anamnestiques
et cliniques doit cependant permettre une prise
en charge plus pertinente devant un tableau
atypique.
Service de dermatologie
CHU Dupuytren
87042 Limoges Cedex
jean-marie.bonnetblanc@chu-limoges.fr
Pr Jean-Marie BONNETBLANC, Dr Valrie LE BRUN
337
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 337
la bonne limitation des lsions cutanes et leur
extensivit sont vocatrices dun rysiple qui est le
diagnostic le plus frquent dans cette localisation ;
une porte dentre (intertrigo inter-orteils en premier
lieu, ulcre de jambe, excoriations, lsions de grattage,
piqre dinsecte) ;
des signes neurologiques : il est important de rechercher
une hypo- ou une anesthsie superficielle ; elle peut
tre le signe prcoce dune ncrose infectieuse pro-
fonde ;
une anomalie vasculaire : titre systmatique, on
recherche des signes dinsuffisance veineuse chronique
(dme vespral, varices, dermato-liposclrose), les
pouls priphriques pdieux et tibiaux postrieurs ne
sont pas toujours vidents palper avec ldme ;
des signes rgionaux : lexamen de la jambe recherche
une lymphangite, une adnopathie inflammatoire
inguinale ;
des signes gnraux. La fivre est rechercher syst-
matiquement. En gnral il ny a pas daltration de
ltat gnral, les signes gnraux tant domins par
le retentissement dune fivre leve.
Signes de gravit
Leur prsence doit conduire un diagnostic tiologique
et une prise en charge rapides. Leur prsence fait sus-
pecter une fasciite ncrosante (tableau).
la nature infectieuse : prlvements bactriologiques
sur toute lsion de jambe, sur un intertrigo inter-orteil,
numration formule sanguine (NFS), protine C ractive
(CRP), antistreptolysines O (ASLO), antistreptodornases
(ASD) : ils ne sont pas ncessaires devant un rysiple
typique, et dautre part, leur rentabilit diagnostique
est faible ;
une ventuelle thrombose veineuse (D-dimres, cho-
doppler des membres infrieurs) ;
des signes de gravit : enzymes musculaires, iono-
gramme sanguin, pH et gaz du sang (acidose mtabo-
lique ?), coagulation (coagulation intravasculaire dis-
smine ?) ;
une dcompensation dune maladie associe : glycmie.
Lintrt de limagerie (radiologie, chographie des parties
molles, examen par rsonance magntique) est limit.
Lchographie peut tre utile pour dpister un abcs
profond.
DIAGNOSTIQUE TIOLOGIQUE
rysiple
Lrysiple est une dermo-hypodermite aigu infectieuse.
Seule ltiologie streptococcique est dmontre (strepto-
coques -hmolytiques A, plus rarement B, C ou G).
Les complications locales (abcs, ncrose) sont souvent
dues une surinfection Staphylococcus aureus.
Cest une maladie frquente et le premier diagnostic
voquer par argument de frquence devant une grosse
jambe rouge aigu et fbrile. La maladie sobserve le
plus souvent chez ladulte aprs 40 ans, avec un ge
moyen de survenue vers 60 ans. Latteinte des membres
infrieurs est sans doute lie au rle favorisant de lin-
suffisance veineuse et (ou) lymphatique. Les facteurs
favorisants sont locaux (lymphdme, porte dentre
intertrigo inter-orteil, ulcre de jambe) et gnraux
(obsit). Le diabte et lthylisme chronique ne semblent
pas tre des facteurs de risque.
Le prlvement bactriologique sur la porte dentre est
dune faible rentabilit. Llvation du titre des anti-
streptolysines O ou des antistreptodornases napporte la
confirmation de linfection streptococcique que dans
30 50 % des cas. Les hmocultures ne sont positives
que dans environ 5% des cas.
Le diagnostic positif repose avant tout sur la clinique, et
lexistence dune polynuclose neutrophile associe
un syndrome inflammatoire biologique.
La forme habituelle est rencontre chez ladulte, o il
donne un tableau de grosse jambe rouge aigu fbrile
unilatrale.
Le dbut est brutal, par une fivre leve (39 40 C)
accompagne de frissons, qui souvent prcde de quelques
heures lapparition du placard cutan inflammatoire.
Cest une plaque rythmateuse, dmateuse, circons-
crite et douloureuse la palpation. Un bourrelet priph-
rique marqu est rarement retrouv dans cette localisation.
Dans certains cas, des dcollements bulleux superficiels
GROS S E J AMB E ROUGE AI GU
338
Signes locaux Signes gnraux
purpura ecchymotique
bulles hmorragiques
ncrose cutane
dme indur
cyanose livdode
distale
hypoesthsie
superficielle
extension
sous traitement
crpitation localise
odeur ftide
fivre > 39 C
persistant sous
antibiotiques
altration de ltat
gnral
confusion
hypotension
polypne
tachycardie dissocie
de la temprature
Signes de gravit
TABLEAU
Certains mdicaments sont prjudiciables. Mme si leur
caractre dltre nest pas dmontr, la prise danti-
inflammatoires non strodiens est viter.
Il ny a pas de bilan standard devant une grosse jambe
rouge. Les examens demander doivent prciser :
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 338
Autres dermo-hypodermites infectieuses
Le tableau clinique est variable.
Il peut tre celui dun rysiple, mais dautres germes
bactriens sont retrouvs. Cependant, lorigine strepto-
coccique de lrysiple est prouve, mme si dautres
germes sont retrouvs au prlvement. En fait ce tableau
semble plutt sobserver chez des malades immuno-
dprims. Les germes rencontrs sont Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa principalement, ou
des germes transmis par contact avec une eau souille
(Vibrio vulnificus).
Le tableau clinique est le plus souvent celui dune
dermo-hypodermite volution subaigu. Linflam-
mation apparat plus profonde, et lrythme est moins
bien limit (fig. 2). Cette volution subaigu sobserve
aussi aprs un dbut initial voquant un rysiple ;
lvolution est moins favorable, avec une dermo-hypo-
dermite qui ne rpond pas au traitement anti-infectieux.
Le diagnostic liminer est celui dune fasciite ncrosante.
Il faut rechercher une anesthsie locale et les autres
signes de gravit.
Le tableau peut tre plus aigu avec des signes locaux de
gravit demble. La prsence de zones ncrotiques est
vocatrice. Les signes gnraux sont plus marqus, ainsi
que les signes infectieux. Les examens complmentaires
sont de peu dutilit. Le diagnostic de fasciite ncrosante
doit amener une prise en charge chirurgicale rapide. Les
germes responsables sont le streptocoque, le staphylo-
coque, des germes Gram ngatifs, des anarobies. Ils
peuvent tre associs.
Sil existe une notion de morsure animale (chat, chien),
une pasteurellose est voque. Le mme tableau de dermo-
hypodermite infectieuse est prsent. Une chographie
est utile pour dpister une collection qui devra tre opre.
Le rouget du porc peut tre suspect devant une plaie
rythmateuse au pourtour dmati lors de blessures
par un os de porc, de mouton, surtout dartes de poissons
ou de crustacs pour les jambes.
Dautres germes peuvent tre rencontrs. Les agents
bactriens sont nombreux et fonction du statut immuni-
taire du malade.
(consquence mcanique de ldme dermique) sont
observs sur le placard. Un purpura est parfois observ.
Des adnopathies inflammatoires rgionales sont fr-
quentes. Une trane de lymphangite est prsente dans
un quart des cas.
Une porte dentre est dcelable cliniquement dans les
deux tiers des cas. Il sagit de portes dentres cutanes
minimes (intertrigo interdigito-plantaire, piqre, trau-
matisme sans effraction cutane) ou videntes (ulcre de
jambe) [ fig. 1].
Un tat gnral altr doit faire rechercher des compli-
cations, une septicmie.
Devant un tableau typique et en labsence de comorbidit,
aucun examen complmentaire nest ncessaire.
Lhyperleucocytose est gnralement importante (> 10 000/mm
3
)
avec polynuclose neutrophile (> 7 000/mm
3
). Le syndrome
inflammatoire biologique est important (vitesse de
sdimentation > 80 mm la 1
re
heure ; CRP > 100 mg/L)
mais nest maximal que 7 jours aprs le dbut de linfection.
Des formes subaigus, o la fivre et lhyperleucocytose
sont modres, voire absentes, ne sont pas rares, notam-
ment au membre infrieur. Dans ces cas, le diagnostic
repose sur les caractres cliniques du placard inflammatoire
cutan et sa rgression sous antibiothrapie par pnicilline
ou macrolides.
Lvolution est favorable en 8 10 jours sous traitement
antibiotique dans plus de 80 % des cas. Lapyrexie est
obtenue en 48 72 heures. Les signes locaux samliorent
en une semaine. Une phase de desquamation superficielle
est parfois observe.
Des complications locales surviennent dans 5 10% des
cas, surtout en cas de maladies associes, dimmuno-
dpression. Des abcs localiss superficiels, plus rarement
profonds, doivent avoir un drainage chirurgical.
Les complications systmiques sont trs rares : septicmie
streptocoque, glomrulonphrite aigu post-strepto-
coccique, voire rythme noueux.
La rcidive, complication la plus frquente, survient
chez 20 % des malades. Elle se produit sur un terrain
dinsuffisance veineuse ou lymphatique chronique et est
souvent associe lexistence dune porte dentre
chronique (dermatose, ulcre de jambe).
Dermatologie
339
rysiple.
1
Dermo-hypodermite infectieuse subaigu.
2
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 339
Dermo-hypodermite inflammatoire
sur insuffisance veineuse
Linsuffisance veineuse chronique volue progressive-
ment avec des altrations cutanes visibles (fig. 3). Les
tlangiectasies et des varices rticulaires (de petite taille,
en mailles de filet, sigeant au creux poplit ou la face
externe des membres infrieurs) sont prsentes au dbut.
Les varices deviennent plus marques et saccompa-
gnent dun dme. Ensuite viennent des troubles tro-
phiques (pigmentation ou dermatite ocre, atrophie
blanche et dermato-liposclrose). Lulcration constitue
le dernier stade .
Eczma
Leczma est une manifestation cutane immuno-
allergique due une hypersensibilit de contact un
allergne de contact. Il est caractris cliniquement par
un prurit, des vsicules sur base inflammatoire. Il est
localis la rgion de contact avec un allergne.
De tels eczmas au niveau des jambes peuvent se voir
trs frquemment chez des malades traits pour des
ulcres de jambe. Leczma prdomine la rgion pri-
ulcreuse, mais peut stendre donnant une grosse
jambe rouge et suintante. Les allergnes les plus fr-
quemment rencontrs sont la lanoline, les antibiotiques
locaux, les conservateurs, les mulsifiants, lhydrocortisone,
les drivs de la colophane.
Un eczma des jambes peut aussi sobserver la suite
dapplications danti-inflammatoires non strodiens
pour des indications rhumatologiques abarticulaires. Il
peut sy surajouter une photosensibilisation comme
avec le ktoprofne.
Dans tous ces cas, une exploration allergologique par
tests picutans est utile.
Une eczmatisation est souvent observe sur un terrain
dinsuffisance veineuse chronique (fig. 4). Elle peut tre
lie un vrai eczma de contact, mais parfois elle apparat
sans allergne vident. Le mcanisme nest pas connu,
une auto-sensibilisation a t propose. Les termes
de dermatite de stase, eczma variqueux sont aussi
employs. Un facteur infectieux associ est probable,
primitif ou allergique. Le rle dune inflammation non
immune, lie lhyperpression veineuse et au pigeage
leucocytaire dermique, nest pas prouv. Dans ces cas,
la dermatose de type eczma est initialement localise
aux deux jambes, parfois en regard dune varice ou dune
perforante et a tendance stendre au reste du corps.
Une surinfection est possible. Une phase deczmatisation
chronique moins suintante et plus squameuse sinstalle
secondairement, complique par des pousses aigus.
340
La dermato-liposclrose est une infiltration sclreuse
des jambes, prdominant leur moiti infrieure.
Progressivement elle diminue le primtre jambier,
devient trs dure et saccompagne dun dme sus- et
sous-jacent. Elle est quasiment spcifique de linsuf-
fisance veineuse, et complique souvent une thrombose
veineuse profonde aprs plusieurs annes. Sur ce terrain
peuvent apparatre des pousses inflammatoires,
simulant un rysiple lorsquelle sont unilatrales.
Ces pousses sont particulirement douloureuses.
Autres dermo-hypodermites
inflammatoires
Elles sont diffrentes. Il sagit soit dun tableau de
panniculite qui associe des lsions nodulaires et des
plaques inflammatoires hypodermiques, qui sige
plutt aux cuisses, labdomen, aux bras, et qui
peut sintgrer dans un contexte systmique, soit de
lsions nodulaires des membres infrieurs faisant
discuter un rythme noueux.
Dermatite eczmatiforme sur insuffisance veineuse.
4
Hypodermite sur insuffisance veineuse.
3
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 340
Une hospitalisation est indispensable chaque fois quun
traitement parentral ou une surveillance rapproche
sont ncessaires (doute diagnostique, signes gnraux
trs marqus, risques de complications locales, comor-
bidit, contexte social rendant le suivi difficile en ambu-
latoire).
Traitement spcifique
Il est adapt au diagnostic tiologique. Il est facile dans
les formes typiques.
1. Traitement de lrysiple
Il doit tre anti-streptococcique. Les -lactamines sont
utiliser en premire intention. La pnicilline G injectable
est lantibiotique de rfrence. Des antibiotiques oraux
(amoxicilline 3 4,5 g/j) vitent les contraintes de ce
traitement et une hospitalisation. En traitement dattaque
chez les malades hospitaliss, la pnicilline G est utilise
la dose de 10 20 millions dunits par jour en 4
6 perfusions jusqu lobtention de lapyrexie. Le relais
par une forme orale (pnicilline V 3 6 millions dunits
par jour en 3 prises, amoxicilline 3 4,5 g/j en 3 prises)
se fait jusqu disparition des signes locaux, soit 10 20 jours.
Les macrolides et la pristinamycine sont des antibiotiques
utiliser en deuxime intention.
En cas dintolrance la pnicilline, on prescrira pristi-
namycine 2 3 g/j en 3 prises, un macrolide ou la clin-
damycine.
La douleur est traite par paractamol.
Une prvention primaire du risque de rcidive se fera
par le traitement dune porte dentre (intertrigo inter-
orteil, ulcre de jambe), lamlioration des troubles
circulatoires (port de bandes de contention, drainage
lymphatique manuel), et une hygine cutane soigneuse.
Chez les malades ayant eu plusieurs rcidives ou lorsque
les facteurs favorisants sont difficilement contrlables,
on ralise une antibiothrapie prventive base de pni-
cilline (benzathine-pnicilline : Extencilline 2,4 millions
intramusculaire toutes les 2-3 semaines ou pnicilline V
2 4 millions dunits par jour en deux prises orales).
Un macrolide par voie orale est donn en cas dallergie
aux -lactamines.
2. Traitement des autres causes
Le traitement des autres dermo-hypodermites infectieuses
repose sur la probabilit du germe en cause. Lantibio-
thrapie est vise anti-streptococcique et anti-staphylo-
coccique au dpart et ensuite adapte au germe retrouv
sur un prlvement. En cas de morsure animale, une
pnicilline A (ampicilline) est lantibiotique de prf-
rence (per os ou intraveineuse, la dose de 3 g/j). Les
macrolides ou la pristinamycine peuvent tre utiliss en
cas dallergie aux -lactamines.
Le traitement dune fasciite ncrosante est une urgence
mdico-chirurgicale. Il consiste exciser toutes les zones
ncroses. Une antibiothrapie parentrale associant
pnicilline G ou cphalosporine, et aminoside est dbute,
adapte ensuite selon les donnes de lantibiogramme.
Thrombose veineuse
La thrombose veineuse profonde ne pose pas en elle-
mme de problme diagnostique devant une grosse
jambe rouge. Cependant, son diagnostic clinique est
difficile tablir. Une phlbite peut surtout compliquer
beaucoup des situations de grosse jambe rouge, et il est
prfrable en cas de doute dliminer ce diagnostic.
La thrombose veineuse superficielle est plus facile
diagnostiquer : elle est linaire, et un cordon ou des
nodules inflammatoires superficiels sont palps.
Autres causes
1. Photodermatoses
Une symptomatologie de type coup de soleil est rare-
ment limite aux seules jambes. Ceci est le plus souvent
d une phototoxicit locale aprs application dun
topique photosensibilisant.
2. Syndrome des loges
Il correspond un dme musculaire mis en tension par
un exercice physique violent dans le fascia. Laspect
inflammatoire simulant un rysiple est exceptionnel.
3. Causes iatrogniques
Elles sont rares. Le risque est lvolution vers la ncrose
avec les anticoagulants.
La lymphangite ralise un trajet rouge inflammatoire,
avec souvent une adnopathie inguinale ; elle peut parfois
raliser une nappe.
La borrliose au stade drythme annulaire centrifuge
est plus circonscrite et moins inflammatoire ; la piqre
de tique nest pas toujours retrouve.
Un lymphdme chronique peut subir des pousses
inflammatoires, qui sont le plus souvent dorigine infec-
tieuse.
Un zona est facilement limin par lvolution clinique.
Des dermatoses rares peuvent donner un tableau dhypo-
dermite ; une biopsie est souvent ncessaire pour leur
diagnostic positif.
Chez lenfant, un tableau dhypodermite inflammatoire
peut tre donn par la diffusion de pus travers la corticale
dans une ostomylite aigu.
PRISE EN CHARGE
Mesures communes
Quelle que soit la cause, un repos au lit avec la jambe
surleve est utile jusqu la rgression des signes
inflammatoires locaux. Il permet de diminuer ldme
et la douleur.
Dermatologie
341
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 341
Le mtronidazole est utilis en cas de suspicion de germes
anarobies. Une ranimation corrigeant le dficit nutri-
tionnel, lhypovolmie, dventuels troubles glucidiques
et lectrolytiques est indispensable.
Le traitement dune hypodermite inflammatoire en
rapport avec une insuffisance veineuse est moins codifi.
Le repos, les antalgiques adapts sont de mise. Une
contention est ncessaire mais pas toujours supporte.
La colchicine, les anti-inflammatoires non strodiens
oraux sont proposs parfois : une cause infectieuse doit
avoir t limine.
Le traitement dun eczma repose dabord sur lviction
de lallergne suppos. Des bains, des pulvrisations
deau ont un effet calmant. Lutilisation des cortico-
strodes locaux amne une amlioration rapide. Une
surveillance rgulire est de mise pour dpister une
surinfection locale.
Un traitement anticoagulant par hparine calcique ou
hparine de bas poids molculaire doses prventives
nest pas justifi. Il est prescrit en cas dantcdents de
maladie thrombo-embolique. I
342
Bdane C. Dermo-hypodermites bactriennes aigus de ladulte.
Ann Dermatol Venereol 1997 ; 124 : 57-60.
Ramelet AA, Monti M. Manifestations cutanes lies linsuffisance
veineuse in Phlbologie. Masson : Paris, 1999 : 157-80.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le tableau de grosse jambe rouge aigu
est frquent, et le tableau clinique est souvent
impressionnant.
La prise en charge repose sur lanalyse
des signes cliniques dermatologiques et infectieux.
Les premiers lments rechercher sont
les signes qui doivent la faire considrer
comme une situation durgence mdicale,
et dpister une urgence mdico-chirurgicale.
Les causes infectieuses et en particulier lrysiple
sont les plus frquentes. Les pousses de dermo-
hypodermite inflammatoire sur insuffisance
veineuse sont trompeuses et peuvent simuler
une origine infectieuse. Une dermatite
eczmatiforme peut tre le rsultat dune vraie
dermatite de contact ou tre plurifactorielle,
irritative, infectieuse, sur un terrain
de stase veineuse .
Une hospitalisation nest pas ncessaire,
mais elle est recommande en cas de doute
diagnostique, de signes gnraux trs marqus,
de risques de complications locales,
de comorbidit, ou en raison dun contexte
social rendant le suivi difficile en ambulatoire.
Des mesures prventives sont adapter
en fonction de la cause pour viter des rcidives.
M
U
C
O
V
I S
C
I D
O
S
E
L
a R
e
v
u
e
d
u
P
r a t i c
i e
n

1
5
j a n
v
i e
r 2
0
0
3
T
o
m
e
OUVERTURES
LA
REV
U
E D
U
RFRENCES
UNIVERSITAIRES
N 2
Tribune
Mucoviscidose: quelle est
la place des associations
de malades dans la nouvelle
organisation des soins ?
A.-G. Logeais
De mmoire
de mdecin
Histoire des hpatites
4. Le miracle
de la biologie molculaire:
la dcouverte des virus
des hpatites C et E
J.-L. Payen, M. Rongires
Evidence-based medicine:
lignoble vrit dmasque!
J.-M. Chabot
Hmogramme: indications
et interprtation
S. Chze, M. Leporrier
Traitement des cancers
C. Clippe, V. Trillet-Lenoir, G. Freyer
Vomissements
du nourrisson et de lenfant.
Orientation diagnostique
J.-F. Duhamel
Allergies et hypersensibilits
chez lenfant et ladulte
G. Devouassoux
Infections herps virus
de lenfant et de ladulte
immunocomptents
V. Descamps
Protinurie et syndrome
nphrotique chez lenfant
et ladulte
J.-F. Valentin, J.-M. Halimi, H. Nivet
ISSN 0035-2640
15 janvier 2003
Avant-propos
J. Navarro
Gntique et biologie cellulaire
T. Chinet, S. Blouquit
Diagnostic et dpistage
M. Roussey, . Deneuville, A. Dabadie
Inammation des voies respiratoires
J. Derelle
Surinfections bronchiques
A. Munck, . Bingen
Atteintes digestives, nutrition
D. Turck, L. Michaud, N. Wizla-Derambure
Mucoviscidose de ladulte
D. Hubert
Thrapie protique
A. Clment, A. Tamalet, B. Fauroux, R. Epaud
Transplantation pulmonaire
A. Haloun, P. Despins
Pour la pratique
B. Delaisi, M. Grardin
Mucoviscidose
N
. L e C o r r e
TOME 53
Retrouvez
www.33docpro.com
ref_bonnet 23/01/03 11:55 Page 342
DIAGNOSTIC DES HMORRAGIES
DIGESTIVES HAUTES
On distingue les hmorragies lies lhypertension portale
des autres hmorragies, au premier rang desquelles se trouve
lulcre gastro-duodnal (tableau 1).
L
es hmorragies digestives sont la princi-
pale cause des hospitalisations urgentes
dhpato-gastro-entrologie. En plus du
diagnostic tiologique, elles posent le problme de lvaluation
du retentissement sur ltat hmodynamique et du traitement
symptomatique en urgence.
Les principales causes dhmorragie digestive haute sont les
hmorragies sur ulcre gastro-duodnal, et les ruptures de vari-
ces sophagiennes dues lhypertension portale sur cirrhose.
Les hmorragies digestives basses sont le plus souvent dues aux
diverticules et aux cancers recto-coliques.
DFINITIONS
Une hmatmse est une hmorragie extriorise par vomis-
sement. Elle est le signe dune hmorragie dorigine haute. Elle
est presque toujours suivie de mlna. Une hmorragie haute
peut ne sextrioriser que par un mlna. Lhmatmse est
diffrencier dune hmoptysie, dune pistaxis dglutie (examen
ORL en cas de doute) et dune hmosialmse (origine buccale).
Un mlnaest lmission par lanus de sang digr noir et ftide
(selles goudron), dont lorigine est gnralement situe en amont
de langle colique droit et souvent au-dessus de langle duo-
dnal de Treitz. Le sang mis par lanus peut tre rouge et noir
si lhmorragie est trs abondante. Le mlna doit tre diff-
renci dune coloration des selles dorigine mdicamenteuse
(charbon et fer).
Une rectorragie est lmission par lanus de sang rouge. Elle
est le signe dune hmorragie basse (sauf en cas de collapsus).
Les hmorragies occultes (sans extriorisation visible) se
traduisent par une anmie ferriprive et ne sont pas envisages
dans ce chapitre. Elles sont souvent dues une hmorragie digestive
de faible abondance et au long cours, gastro-duodnale ou
colique, dont la seule urgence est celle du diagnostic causal.
Quelle que soit la situation clinique, linspection des vomis-
sements et des selles par le toucher rectal doit tre systma-
tique, car elle est plus fiable que les donnes de linterrogatoire.
I-00-Q000
Hmorragie digestive
D
r
Nina Dib, D
r
Bruno Person, P
r
Paul Cals
Service dhpato-gastro-entrologie, CHU, 49933 Angers Cedex 09
Paul.Cales@univ-angers.fr
I-11-Q205
1 363
Diagnostiquer une hmorragie digestive.
Objectifs
sophage rupture des varices sophagiennes cancer
syndrome de Mallory-Weiss sophagites
Estomac ulcre rosions ou ulcrations gastriques
mdicamenteuses (aspirine, AINS) cancer
rosions gastriques aigus sans cause
apparente varices gastriques gastropathie
dhypertension portale ectasies vasculaires
antrales ulcre du collet des hernies hiatales
Duodnum ulcre fistule aorto-duodnale (prothse
aortique) Hmobilie et wirsungorragie
Grle diverticule de Meckel diverticules du grle
tumeurs maladie de Rendu-Osler
Clon, rectum diverticulose colique cancer recto-colique
et anus gros adnome hmorrode ulcration
rectale thermomtrique colites inflammatoires
colite ischmique angiodysplasie
ORGANE CAUSES
Causes des hmorragies digestives
Tableau 1
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1363
1 364
Hmorragies digestives dorigine
ulcreuse
1. Ulcre gastro-duodnal
Lhmorragie est la complication la plus frquente de la maladie
ulcreuse, et la rvle dans 10 40 % des cas. Elle est lie soit
une rosion dune artre au fond du cratre ulcreux soit un
saignement muqueux pri-ulcreux. Dans le premier mcanisme,
lhmorragie est souvent svre et lhmostase spontane pr-
caire ; dans le second, elle est souvent modre et sarrte habi-
tuellement spontanment. Les hmorragies dorigine ulcreuse
peuvent cesser spontanment (80 %) ; lhmorragie persiste ou
rcidive aprs un intervalle libre de quelques heures quelques
jours dans 20 % des cas. La mortalit est de 5 10 %. Le pro-
nostic est li, dune part au patient (ge, comorbidits), et dau-
tre part la survenue dune rcidive hmorragique qui peut tre
prdite lentre par des signes cliniques (choc hypovolmique)
et endoscopiques (hmorragie active, vaisseau visible) [fig. 1].
Les facteurs de risque dune hmorragie dorigine ulcreuse
sont :
lHelicobacter pylori, prsent dans 80-90 % des ulcres gastro-
duodnaux ; son radication saccompagne dune rduction signi-
ficative des rcidives ulcreuses et hmorragiques ;
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et laspirine : les
hmorragies lies aux gastrotoxiques surviennent autant sur les
ulcres gastriques que duodnaux. Les facteurs de risque hmor-
ragique aprs prise dAINS sont lge (> 60 ans), les antcdents
ulcreux et la prise rcente dAINS (< 1 mois). Le risque hmor-
ragique semble dose-dpendant et major par la coprescription
dAINS, daspirine ou de corticodes ;
les anticoagulants : les hmorragies sous anticoagulants sont
frquentes et souvent associes la prise dAINS. Leur pronostic
ne diffre pas de celui des autres hmorragies, mais il pose
terme la question de lindication de la poursuite du traitement.
2. Lsions aigus gastro-duodnales
Elles sobservent soit aprs prise de gastro-toxiques, soit chez
les patients hospitaliss en ranimation avec dfaillance multi-
viscrale (ulcres de stress).
Hmorragies lies lhypertension
portale
La cirrhose est responsable du dveloppement dune hyper-
tension portale, elle-mme lorigine de varices sophagiennes,
prsentes chez les deux tiers des malades ayant une cirrhose
(fig. 2). Leur rupture est la principale cause dhmorragie au cours
des cirrhoses ; elle survient chez environ un tiers des patients.
La mortalit de ces hmorragies est leve, tout comme le risque
de rcidive. Ces hmorragies sont aigus et se prsentent le plus
souvent par une hmatmse, sinon par un mlna. Les facteurs
de risque dhmorragie des varices sophagiennes sont : une
grosse taille (> 5 mm), la prsence de signes rouges (macu-
les et zbrures) les recouvrant. La gravit des hmorragies lies
lhypertension portale justifie la ralisation dun dpistage endo-
scopique chez les patients risque et ventuellement dune pr-
vention primaire (gnralement par -bloquants).
Les autres causes dhmorragies hautes dues lhypertension
portale sont la gastropathie dhypertension portale (fundus), les
ectasies vasculaires antrales et la rupture de varices gastriques.
Autres hmorragies digestives hautes
Lorigine est sophagienne : il sagit du syndrome de Mallory-
Weiss, d une ulcration cardiale secondaire des efforts de
vomissements ; de lsophagite peptique : hmorragie (souvent
peu abondante), qui saccompagne de symptmes de reflux
gastro-sophagien, et du cancer sophagien.
Lorigine est gastrique : lulcration de Dieulafoy correspond
une artre sous-muqueuse de calibre anormalement large et peut
tre responsable dhmorragies abondantes ; son diagnostic est
I-11-Q205
Hmorragie digestive
Ulcre de la face postrieure du bulbe
avec caillot rouge et saignement en nappe.
Figure 1
Varices sophagiennes stade 3.
Figure 2
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1364
ncrose colique transmurale ; elle est due un dfaut de vascu-
larisation, soit par occlusion, soit par bas dbit au niveau des
artres msentriques. Elle sige le plus souvent au niveau du
clon gauche et du sigmode. Enfin, les colites inflammatoires
(surtout la recto-colite hmorragique, parfois la maladie de
Crohn) peuvent tre lorigine dune hmorragie.
R
Q

2
0
5
1 365
difficile, car lrosion muqueuse de 2 5 mm, fundique, est difficile
voir. Les angiodysplasies gastriques correspondent des mal-
formations vasculaires sous-muqueuses lorigine dune hmor-
ragie modre ou occulte. Enfin, toute tumeur gastrique bnigne
ou maligne peut se compliquer de saignement.
Lorigine est duodnale : parmi les tumeurs duodnales bnignes
ou malignes, ce sont principalement les adnocarcinomes et les
ampullomes. Les fistules aorto-duodnales sont souvent en rapport
avec la prsence dune prothse aortique. Les hmobilies (pr-
sence de sang dans la bile), souvent post-traumatiques se voient
aprs sphinctrotomie. Les wirsungorragies compliquent la
tumeur pancratique ou la pancratite chronique.
DIAGNOSTIC DES HMORRAGIES
DIGESTIVES BASSES
Les hmorragies digestives basses se dfinissent par une
hmorragie provenant dun segment du tube digestif en aval de
langle de Treitz. Les causes sont nombreuses et souvent intri-
ques chez les sujets gs (tableau 1).
Causes coliques
Les cancers recto-coliques et les tumeurs bnignes sont
rechercher systmatiquement et imposent la ralisation dune
coloscopie. Les hmorragies diverticulaires surviennent souvent
en labsence de diverticulite ; elles sont dorigine sigmodienne,
colique gauche ou colique droite. Le diagnostic, difficile, est endo-
scopique. Les hmorrodes sont un diagnostic dlimination :
il sagit dun saignement rouge vif, survenant en fin de dfca-
tion et cessant peu de temps aprs. Lulcration rectale thermo-
mtrique, situe au niveau de la face antrieure du rectum, est
responsable de 10 % des hmorragies digestives basses ; lh-
morragie peut tre massive. La colite ischmique provoque une
ischmie muqueuse pouvant aller jusqu la perforation par
Les hmorragies digestives hautes se manifestent
par une hmatmse ou un mlna, et rarement
par des rectorragies quand elles sont abondantes.
Leur origine est situe en amont de langle de Treitz
(sophage, estomac, duodnum). Le plus souvent,
elles sont dues un ulcre gastrique ou duodnal,
ou une rupture de varices sophagiennes.
Les hmorragies digestives basses se manifestent le plus
souvent par des rectorragies, et rarement par un mlna
(clon droit ou grle). Leur origine est situe au-del
de langle de Treitz (intestin grle, clon, rectum).
Lhmorragie digestive est une urgence mdico-chirurgicale
qui met en jeu le pronostic vital et impose une hospitalisation.
Le traitement en urgence repose sur des mesures non
spcifiques, de ranimation gnrale, et des mesures
spcifiques adaptes la cause de lhmorragie.
Le diagnostic de la cause de lhmorragie digestive repose
sur lendoscopie digestive haute et (ou) basse qui doit
tre ralise en urgence, ds que ltat hmodynamique
du patient est stabilis. Elle permet aussi, la plupart
du temps, la ralisation dun traitement endoscopique
vise hmostatique.
POINTS FORTS
retenir
Les questions poses devront permettre
ltudiant de justier sa procdure diagnos-
tique et la prise en charge thrapeutique,
notamment dans le cadre de lurgence.
Elles devront aussi exprimer la transver-
salit recherche par la rforme du 2
e
cycle
des tudes mdicales. Elles pourront ainsi
comporter des questions de diagnostic, de
thrapeutique et de prise en charge gn-
rale du patient correspondant au module 11.
Exemple de cas clinique
Un homme de 52 ans, chauffeur routier,
est admis aux urgences pour malaise avec
une pression artrielle 90/45 mmHg,
une frquence cardiaque 125 batt/min.
Il est ple et lexamen clinique met en vi-
dence la prsence dun mlna.
Les questions pourront porter sur :
le diagnostic diffrentiel dun malaise ;
le diagnostic diffrentiel des hmorragies
digestives hautes ;
la physiopathologie et la prise en charge
dun tat de choc ;
la conduite tenir en urgence vise
thrapeutique et diagnostique ;
lventuel recours des transfusions
sanguines avec la dimension mdico-lgale
et les complications post-transfusionnelles.
Quelles sont les mesures thrapeutiques
entreprises en urgence ? Dtaillez.
Quelles sont les principaux mcanismes
des tats de chocs ?
Quel examen ralisez-vous en urgence ?
quel moment ? Quen attendez-vous ?
Vous dcidez deffectuer une transfusion
sanguine. Quelles prcautions prenez-
vous ? Rdigez votre ordonnance.
Par ailleurs, ce cas clinique pourrait tre
lobjet de questions transversales portant
sur la cirrhose, les ulcres ou les compli-
cations post-transfusionnelles.
Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique,
pourrait concerner litem hmorragies digestives .
lments de rponse dans un prochain numro.
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1365

1 366
Parmi les autres causes : angiodysplasie colique, traumatisme,
corps tranger, polypectomie, ulcre solitaire du rectum, endo-
mtriose colique, varices rectales (hypertension portale).
Causes grliques
Le diverticule de Meckel est la premire cause dhmorragie
digestive chez lenfant et ladolescent. Le diagnostic repose sur
la scintigraphie au techntium marqu et parfois sur la laparo-
scopie. Lendoscopie digestive haute et la coloscopie sont normales.
Le traitement est chirurgical.
Les tumeurs du grle sont plus souvent malignes que bnignes.
La maladie de Rendu-Osler, linvagination intestinale, lulcre
du grle, linfarctus du msentre, la maladie de Crohn, des mal-
formations vasculaires sont parmi les causes les plus rares.
PRISE EN CHARGE
La prise en charge des hmorragies digestives comprend,
dune part lvaluation et la prise en charge du retentissement
hmodynamique de lhmorragie, dautre part le diagnostic et le
traitement spcifique de la lsion causale.
Mesures non spcifiques
Tout sujet ayant une hmorragie digestive, si minime soit-elle,
doit tre hospitalis en urgence (en dehors du cas des rectorragies
de petite abondance) [tableau 2].
1. Mise en condition du malade
La mesure de la frquence cardiaque et de la pression art-
rielle doit tre faite immdiatement, puis une surveillance conti-
nue automatise doit tre instaure. La mise en place de 2 voies
dabord veineuse de gros calibre doit galement tre faite en
urgence, ds larrive du malade. Une oxygnothrapie nasale
doit tre mise en route en cas dhypoxie.
La pose dune sonde naso-gastrique doit tre faite en cas de
suspicion dhmorragie digestive haute, vise diagnostique
(analyse du contenu gastrique) et vise tiologique (elle oriente
vers une hmorragie digestive haute active en cas de sang rouge
pur, et vers une hmorragie digestive haute arrte depuis
quelque temps en cas de sang digr). Enfin, elle peut tre utilise
pour vacuer lestomac et prparer lendoscopie haute.
Les traitements antiagrgants plaquettaires et anticoagulants
doivent tre arrts et, si ncessaire, les troubles de lhmostase
corrigs.
2. Interrogatoire et examen clinique
La recherche de la cause doit tenir compte du contexte : ant-
cdentspathologiques digestifs, traitements. Il est important def-
fectuer un toucher rectal pour authentifier lhmorragie, la carac-
triser (mlna ou rectorragies) et rechercher une lsion rectale.
3. Examens complmentaires urgents
On doit demander en urgence une numration globulaire
sanguine, la dtermination du groupe sanguin ABO et Rhsus.
En cas de transfusion prvisible, un bilan prtransfusionnel doit
tre effectu, comprenant la srologie de lhpatite virale C et
du VIH (avec information et accord du patient) et le taux des ALAT.
4. Compensation de lhmorragie et maintien
de ltat hmodynamique
La compensation de lhypovolmie se fait par des macromo-
lcules, et celle de lanmie par des culots globulaires. La quantit
et la dure de cette compensation sont fonction des signes cliniques
de surveillance ; elles ont pour buts de maintenir une frquence
cardiaque infrieure 100 batt/min, une pression artrielle
systolique suprieure 100 mmHg et une hmoglobine sup-
rieure 8 g/dL. La compensation est fonction de la persistance
ou de larrt des signes dhmorragie et de lge du malade. Elle
I-11-Q205
Hmorragie digestive
1/ Mise en condition du malade
Unit de soins continus
Scope avec surveillance de la pression artrielle et frquence
cardiaque
O
2
3 L/min aux lunettes
2 voies veineuses priphriques de gros calibre ; perfusion : glucos
5 % 1,5 2 L/j ; KCl et NaCl adapts lionogramme sanguin
Sonde naso-gastrique en cas dhmorragie digestive haute
Arrt des traitements antiagrgants plaquettaires et anticoagulants ;
correction si besoin des troubles de lhmostase
2/ Interrogatoire et examen clinique
Antcdents digestifs
Prise mdicamenteuse : antiagrgants plaquettaires, AINS,
anticoagulants
Toucher rectal
3/ Examens complmentaires urgents
Numration globulaire sanguine, hmatocrite
Documents de groupage sanguin valides : groupe ABO, Rhsus,
2 dterminations sur 2 prlvements distincts effectus
par 2 personnes diffrentes ; RAI datant de moins de 72 heures
Bilan pr-transfusionnel : srologie du virus de lhpatite C et VIH
(aprs accord du patient) ; ALAT
4/ Compensation de lhmorragie et de lhypovolmie
Correction de lhypovolmie par des macromolcules
Correction de lanmie par la transfusion de culots globulaires
5/ Endoscopie digestive vise diagnostique et thrapeutique
Urgente ds que ltat hmodynamique est stabilis
Principes gnraux de la conduite
tenir immdiate devant une
hmorragie digestive
Tableau 2
RAI : recherche des anticorps irrguliers anti-rythrocytaires ; VIH : virus de
limmunodficience humaine ; ALAT : alanine aminotransfrase.
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1366
1 367
doit tre prcoce et prudente chez les patients gs, et doit tenir
compte des antcdents cardio-vasculaires. Dans tous les cas, il
faut informer le patient des complications post-transfusionnelles,
raliser le bilan pr-transfusionnel et obtenir son accord.
5. Endoscopie digestive
Une endoscopie haute et (ou) basse doit tre ralise le plus
souvent en urgence devant toute hmorragie digestive extrio-
rise, ds que ltat hmodynamique est stabilis. Elle permet le
diagnostic lsionnel prcis et, la plupart du temps, de raliser un
geste dhmostase adapt.
6. Place de la chirurgie
En cas dhmorragie incontrlable, il peut tre ncessaire
doprer le malade en urgence. La dcision doit prendre en
compte deux objectifs : ne pas oprer tort un malade dont lh-
morragie aurait pu cder spontanment ou par un traitement
mdical ; ne pas retarder lopration dun patient qui risque de
mourir de son hmorragie.
Mesures spcifiques
1. Orientation diagnostique
Si lon connat ou voque le diagnostic de cirrhose (alcoolisme,
hpatite virale chronique, ascite, ictre, astrixis, circulation vei-
neuse collatrale), la rupture de varices sophagiennes est la
cause la plus probable. En cas dantcdents de douleurs pi-
gastriques, il faut penser une hmorragie due un ulcre. La
prise dAINS doit tre systmatiquement recherche. Des vomis-
sements prcdant lhmatmse voquent un syndrome de
Mallory-Weiss. La maladie de Rendu-Osler est trs rare et sac-
compagne dangiomes buccaux, labiaux ou cutans.
Des explorations urgentes sont ncessaires pour prciser la
lsion responsable de lhmorragie digestive. En cas dhmatmse
ou de mlna, cest lendoscopie digestive so-gastro-duodnale.
En cas de rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie
haute en urgence et, si elle est normale, pratiquer une recto-
sigmodoscopie, voire une coloscopie, si possible sous anesthsie.
Si la coloscopie savre normale, il faut discuter lindication dune
artriographie digestive ou dune vidocapsule. En cas de rector-
ragie peu abondante, une coloscopie peut tre faite dans les jours
qui suivent aprs une prparation correcte.
En labsence de cause trouve dans le tractus digestif haut
(sophage, estomac, duodnum) et bas (clon, rectum), une
exploration de lintestin grle doit tre ralise (entroscopie,
entroscanner, transit du grle). Lintrt de lexamen par la vido-
capsule reste valuer.
Certaines hmorragies digestives restent sans explication,
mme aprs les explorations habituelles.
2. Ulcre gastro-duodnal
Le traitement de lulcre hmorragique est mdical (pharmaco-
logique et/ou endoscopique) et/ou chirurgical. Le traitement phar-
macologique repose sur les inhibiteurs de la pompe protons,
par voie veineuse, puis par voie orale, associs un traitement
dradication dHelicobacter pylori et larrt des gastro-toxiques.
Un traitement endoscopique [injection dadrnaline (fig. 3), lectro-
coagulation, clips] est ralis en cas dulcre haut risque hmor-
ragique (hmorragie active, vaisseau visible et caillot adhrent). Un
traitement chirurgical doit tre envisag, soit en cas dhmorragie
massive inaugurale (ulcre de la face postrieure du bulbe, ulcre
de la petite courbure gastrique), soit en cas dhmorragie persis-
tante ou rcidivante aprs chec de 2 traitements endoscopiques.
3. Rupture des varices sophagiennes
En plus des mesures non spcifiques de ranimation gnrale,
le traitement des ruptures des varices sophagiennes comprend
un traitement pharmacologique et un traitement endoscopique.
Le traitement pharmacologique est instaur ds la suspicion de
la cause. Il sagit danalogues de la vasopressine : terlipressine (Gly-
pressine 1 2 mg en i.v., toutes les 4 h, selon le poids), ou somatostatine
R
Q

2
0
5
Ulcre de la face postrieure du bulbe
aprs injection dadrnaline.
Figure 3
Hmorragie en jet sur varice
sophagienne.
Figure 4
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1367
1 368
I-11-Q205
Hmorragie digestive
La rupture de varices sophagiennes
est la cause la plus frquente dhmorragie
en cas de cirrhose.
Les hmorragies digestives sur ulcre
de Mallory-Weiss sont dues une sophagite
peptique associe.
Langiodysplasie colique est la principale cause
dhmorragie digestive basse chez ladulte.
Le traitement dune hmorragie digestive sur ulcre
gastrique est toujours chirurgical.
Le principal lment du traitement des hmorragies
digestives est ladministration de produits drivs
du sang.
Une hmorragie lie lhypertension portale
est le plus souvent en rapport avec des ectasies
vasculaires antrales.
Une hmorragie sur ulcration rectale
thermomtrique peut tre massive.
Lge est un facteur pronostique dterminant
dans une hmorragie digestive.
Une hmorragie lie lhypertension portale
est une complication rare de la cirrhose.
a un risque de rcidive important.
doit tre traite par inhibiteurs de la pompe
protons.
a une mortalit importante. 4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
B / VRAI OU FAUX ?
C / QCM
R p o n s e s : A : V , F , F , F / B : F , F , V , V / C : 2 , 4 .
Confrence de consensus :
complications de lhypertension
portale chez ladulte
Recommandations du jury
Texte long
(Gastroenterol Clin Biol
2004;28:142-52)
Hmorragies
digestives aigus
Pateron D
(Rev Prat 2001;51[15]:1675-81
Hmorragies digestives
hautes non lies
lhypertension portale
Lesur G
(Hpato-Gastro 2002;9:
445-53)
Hmorragies
digestives basses
Lesur G, Taleb-Fayard R
(Gastroenterol Clin Biol
2003;27:1129-42)
Pour en savoir plus
Abonnez-vous ou rabonnez-vous
en ligne
*
*
Paiement par carte bancaire secteur bancaire scuris
sur son site Internet www.33docpro.com
(Modustatine, Somatostatine UCB, 250 g/h, perfusion i.v.), ou de
son analogue, loctrotide (Sandostatine 25-50 g/h, perfusion i.v.).
Une endoscopie digestive haute doit tre ralise dans les
12 premires heures (fig. 4). Les gestes hmostatiques recom-
mands sont en premier la ligature ou la sclrothrapie endo-
scopique. Un traitement par colle biologique peut aussi tre ralis.
On associe systmatiquement un traitement antibiotique en
prophylaxie des infections, notamment du liquide dascite (p. ex. :
norfloxacine [Noroxine 400 mg, 2 fois/j]), et un traitement de
lencphalopathie hpatique (lactulose [Duphalac]).
Si lendoscopie nest pas possible et en cas dhmorragie massive,
on peut raliser un tamponnement sophagien par sonde
hmostatique laisse en place au maximum 24 heures.
En cas dchec du traitement prcdent ou en cas de rcidive
prcoce aprs un 2
e
geste endoscopique, on peut proposer la
mise en place dun shunt porto-systmique intrahpatique par
voie transjugulaire (TIPS).
Une prophylaxie secondaire des ruptures des varices so-
phagiennes doit tre mise en route ; elle est soit pharmacologique
(le traitement de choix est le traitement -bloquant non-slectif :
propranolol [Avlocardyl LP 160 mg/j]), soit endoscopique avec
radication des varices sophagiennes par ligature.
4. rosions gastriques aigus
Le traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe protons
par voie orale ou intraveineuse selon le contexte. Il faut seffor-
cer de trouver la cause afin de la taiter. I
rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1368
Signes adrnergiques
Ils sont en relation avec la vitesse dinstallation de lhypo-
glycmie : palpitations, tachycardie, sueurs profuses, pleur,
tremblement ou sensation de tremblement intrieur, faim imp-
rieuse, crampes abdominales. Des signes sont plus trompeurs :
vomissement, vision floue. Ils prcdent les signes de neuro-
glycopnie, mais persistent durant toute cette phase (sueurs).
Souvent, un mme patient dcrit toujours les mmes signes.
Les symptmes sont parfois absents ou surviennent aprs les
signes de neuroglycopnie, surtout en cas dinstallation pro-
gressive de lhypoglycmie ou chez les sujets soumis de fr-
quentes hypoglycmies svres.
Les -bloquants non cardioslectifs attnuent certains symp-
tmes (sauf les sueurs).
Signes de neuroglycopnie
Leur expression dpend du degr dhypoglycmie :
hypoglycmie modre : fatigue, impression vertigineuse,
difficults de concentration, modification de lhumeur ou de la
personnalit surprenant lentourage, cphales, troubles visuels
dont diplopie ;
pour des glycmies plus basses : survenue brutale de signes
svres : hmiplgie, aphasie ; crise comitiale dont focale (Bravais-
Jackson) ; troubles psychiatriques : agitation psychomotrice,
hallucinations, comportement anormal, voire dlictueux.
Le coma hypoglycmique, urgence vitale, est brutal. Souvent
prcd, mais pas toujours, par les signes adrnergiques, il est
agit, avec des signes inquitants, bruyants, tmoins dune souf-
france multifocale du systme nerveux central : syndrome pyra-
midal, convulsions gnralises ou focalises, contracture pseudo-
ttanique. Le sujet a des sueurs profuses. Il peut mourir dcrbr.
Sa description est incomplte sans la conduite tenir : linjection
intraveineuse immdiate de srum glucos hypertonique, aprs
les prlvements, doit rveiller le sujet.
L
hypoglycmie est dfinie par une gly-
cmie veineuse infrieure 0,50 g/L.
Lorsquelle survient chez un patient
diabtique, la glycmie capillaire suffit. Chez
le non-diabtique, ce critre est exig, car lenqute et les cons-
quences peuvent tre lourdes.
PHYSIOLOGIE
Le glucose est essentiel au mtabolisme crbral. Le maintien de
la glycmie est sous contrle neuro-hormonal. La cellule des
lots de Langerhans du pancras produit linsuline, seule
hormone hypoglycmiante, lorsque le glucose y pntre. Cette
scrtion, lie la glycmie, chute en cas dhypoglycmie.
Stocke sous forme de pro-insuline, linsuline sort de la
cellule par clivage de la pro-insuline en insuline et peptide C.
La prsence de peptide C atteste donc du caractre endogne
dune insulinmie.
Linsuline, aprs fixation sur un rcepteur transmembranaire
induit une cascade intracellulaire entranant laugmentation de
la capture du glucose par la cellule adipeuse, musculaire, hpa-
tique, linhibition de la noglucogense hpatique et de la glyco-
gnolyse.
Les hormones hyperglycmiantes (contre-rgulation glycmique)
[glucagon, adrnaline, cortisol, hormone de croissance] aug-
mentent rapidement en cas dhypoglycmie, sauf si leur dficit
est la cause de celle-ci. Leur scrtion dpend du systme nerveux
autonome. Le glucagon est hyperglycmiant en stimulant la glyco-
gnolyse hpatique, mais il stimule aussi la scrtion dinsuline.
DIAGNOSTIQUER LHYPOGLYCMIE
Lhypoglycmie en de dun seuil, variable selon les sujets,
cre des symptmes de neuroglycopnie tmoins de la souf-
france du systme nerveux. Ladaptation physiologique pr-
coce, impliquant le systme adrnergique, produit auparavant
des signes vgtatifs. Lis la libration de ladrnaline, ils ont
valeur dalarme.
I-00-Q000
Hypoglycmie
D
r
Edgar Kaloustian, D
r
Jean-Nol Barjon
Service de mdecine interne-endocrinologie, centre hospitalier, 60200 Compigne
ekaloustian001@ch-compiegne.rss.fr
I-11-Q206
1 223
Diagnostiquer une hypoglycmie.
Objectifs
ref_kaloustian 14/06/05 11:38 Page 1223
1 224
Test thrapeutique
La correction des symptmes par lapport de sucre est la
caractristique quil faut toujours rechercher par le resucrage
ou linterrogatoire en situation danalyse rtrospective.
Consquences de lhypoglycmie
Lorsque les pisodes sont svres, prolongs ou rpts, ils
peuvent crer des squelles : dmence, comitialit, neuropathie
priphrique amyotrophiante, syndrome extrapyramidal, syn-
drome du motoneurone.
Il existe un risque de syndrome coronarien chez un sujet
prdispos ou daccident vasculaire crbral ne pas confondre
avec lhmiplgie hypoglycmique rgressive avec la correction
de lhypoglycmie.
Il peut exister des traumatismes secondaires : fracture, luxation
de lpaule.
Enfin, les consquences sociales, professionnelles, accidento-
logiques et mdico-lgales peuvent tre au premier plan.
HYPOGLYCMIE DU DIABTIQUE
Lhypoglycmie participe limage ngative du diabte dont les
critres dquilibre sont de plus en plus stricts. Prix payer pour
cet quilibre optimal, elle est tolre dans une certaine mesure
sous insuline, moins tolrable sous hypoglycmiants oraux.
Le cot est humain : morbidit, rticence pour la recherche
dquilibre, angoisse du sujet et de ses proches, rpercussions
socio-professionnelles. Le cot est aussi financier : hospitalisation,
dplacement dunits mobiles de ranimation pour des sujets
souvent gs dont les objectifs thrapeutiques doivent tre
valus lors de la prescription dun hypoglycmiant.
Lhypoglycmie peut toucher tout diabtique trait par insuline
ou hypoglycmiants oraux, mais elle est exceptionnelle avec la
metformine ou une glitazone utilise seule, jamais avec les inhibi-
teurs des -glucosidases.
Hypoglycmie sous insuline
Il peut sagir dune insulinothrapie conventionnelle ou par pompe.
Le diabtique adapte ses doses partir des indications du lecteur
de glycmie et des acquis de son ducation thrapeutique visant
lautonomiser en toute scurit. Des moniteurs de glycmie
continue aident au dpistage dhypoglycmies caches, notam-
ment nocturnes, parfois suspectes par des cphales du matin.
Lhypoglycmie est une inadquation momentane de la dose
injecte ou dbite par la pompe et des besoins en insuline, lie :
un mauvais choix de dose ;
une activit physique (hypoglycmiante) non prise en compte ;
des erreurs alimentaires ;
une dysfonction ou une mauvaise utilisation du lecteur de glycmie ;
des lipodystrophies modifiant la rsorption de linsuline, une gastro-
parsie ;
rarement des anticorps anti-insuline ;
un vritable diabte instable ;
un retard lalimentation aprs une injection danalogue rapide ;
un sujet ngligent, psychiatrique ou inapte ;
I-11-Q206
Hypoglycmie
LPour ce qui concerne les hypoglycmies
chez le diabtique, ltudiant doit connatre
les gestes durgence en cas dhypoglycmie,
la ncessit dune information et dune for-
mation du patient et de son entourage vis-
-vis de ce risque, enn les principales causes
de lhypoglycmie iatrogne.
LLhypoglycmie du non-diabtique doit
tre recherche dans tout interrogatoire
de malaise et perte de connaissance ou
devant tout signe neurologique ou
psychopathologique avec connotation
paroxystique ou intermittente.
L Pour le coma hypoglycmique, la
conduite tenir doit tre connue parfai-
tement, dune part pour sauver le patient,
dautre part faire avancer le diagnostic. Les
causes habituelles doivent tre connues,
et il serait impardonnable de mconnatre
une hypoglycmie mdicamenteuse ou
une insufsance surrnalienne ou hypo-
physaire par ignorance ou dfaut de
recherche dinformations. Savoir voquer
juste titre linsulinome, demander les
bons examens et mettre le patient dans la
bonne lire semblent tout aussi impor-
tants. Cest dans cet esprit que les ques-
tions pourraient tre poses.
Par exemple, un cas clinique pourrait tre
prsent comme suit.
Une femme de 45 ans est accueillie un
matin 5 heures aux urgences dun hpital
avec des troubles de la conscience et une
hmiplgie droite avec aphasie. La pression
artrielle est 18/8, le rythme cardiaque
sinusal. Lexamen des carotides est nor-
mal. Parmi les examens, on dispose dune
glycmie capillaire 0,25 g/L.
Quelles sont les mesures diagnostiques
et thrapeutiques immdiates que vous
prenez dans cette situation ? Dcrivez-les.
Vous avez pris les mesures adaptes. Dans
les heures et les jours qui vont suivre, vous
allez disposer entre autres des rsultats
suivants : la glycmie au laboratoire tait
0,20 g/L, le dosage contemporain din-
suline est 20 UI/mL (la normale
tant infrieure pour le laboratoire
concern 10 UI/mL pour des glyc-
mies normales). Entretemps, vous avez
eu la conrmation que cette patiente
ntait pas diabtique.
Comment allez-vous conduire votre
dmarche diagnostique pour cette hypo-
glycmie ? G
Trois situations pourraient faire lobjet dun dossier :
est lger, il peut se contenter dune collation contenant un sucre
rapide. Le malaise corrig, il ajuste sa dose dinsuline ou le dbit
de sa pompe.
Si sa conduite est inadapte (lun des signes de lhypoglycmie
est le refus du sucre), si le malaise nest pas peru ou brutal, survient
lhypoglycmie svre dfinie comme lobligation dintervention
dune tierce personne pour le sauvetage du patient. Pour ce risque,
qui est une urgence, il est porteur dune carte de diabtique,
dispose chez lui et sur son lieu de travail du ncessaire pour injection
de glucagon. Les proches savent utiliser le glucagon et connaissent
les dangers de resucrer par voie orale un sujet inconscient incapable
de dglutir au risque dune fausse route.
Le traitement du coma hypoglycmique est linjection intraveineuse
immdiate de srum glucos hypertonique 30 % (3 ampoules, au
besoin renouveles). Si cette option est indisponible, on utilisele gluca-
gon. Ds le retour de la vigilance, est envisage, en fonctionde lhoraire
ou de la situation, une prise alimentaire. On est parfois amen per-
fuserpar du solut glucos, mais ce nest pas systmatique ; lattitude
dpend de la situation : un coma grave ou la crainte dune rcidive
rapide (insuffisance rnale, tentative de suicide par linsuline).
La rptition des glycmies capillaires amliore la gestion de
laccident.
Lhypoglycmie sous sulfamides hypoglycmiants et glinide
ncessite la mme conduite, mais le glucagon qui risque daccentuer
lhypoglycmie est vit. Pour les sulfamides hypoglycmiants,
R
Q

2
0
6
1 225
une non-perception des hypoglycmies (diabte longtemps mal
quilibr) ;
la prise dalcool ou de mdicaments (hypoglycmiants oraux,
dextropropoxyphne, antidpresseurs, cotrimoxazole, -bloquant
non cardioslectif forte dose) ;
une dysautonomie, une insuffisance surrnale, une maladie
cliaque ;
une pancratectomie totale (disparition du glucagon endogne) ;
une augmentation de dose pour une hyperglycmie (infection,
corticothrapie) avec non-adaptation au dcours de lvnement ;
une insuffisance rnale allongeant la dure daction de linsuline.
La dmarche de prvention est double : ajustement technique,
renforcement de ce qui relve de lducation thrapeutique.
Hypoglycmie sous sulfamide
hypoglycmiant et glinide
Ces mdicaments stimulent la scrtion dinsuline aprs
fixation sur un rcepteur de la cellule . Lhypoglycmie, moins
frquente que sous insuline, survient souvent, mais pas toujours,
chez un sujet g fonction rnale rduite. Les signes de neuro-
glycopnie prdominent en raison du caractre progressif de
lhypoglycmie. Le sujet a rarement eu une ducation thra-
peutique (peu averti de leffet de lactivit physique, du risque de
sauter un repas), na pas toujours un lecteur de glycmie. Les
sulfamides ont une limination rnale prfrentielle et sont
contre-indiqus en cas dinsuffisance rnale, au contraire des
glinides qui ont un coefficient de scurit meilleur dans ce cas.
Les sulfamides hypoglycmiants daction prolonge sont contre-
indiqus chez le sujet g. Lalcool et les mdicaments cits au
chapitre de linsuline augmentent le risque dhypoglycmie (avec
le ktoconazole).
Hypoglycmie sous metformine ou glitazone
Cest un phnomne rare. Mdicaments de linsulinorsistance,
ils agissent plutt comme antidiabtiques. Si une hypoglycmie
survient, il existe un facteur favorisant : alcool, activit physique
intense et jene, hypoglycmiant associ, insuffisance rnale
(contre-indiquant la metformine mais pas les glitazones).
Prvention et conduite tenir
Lducation du patient sous insuline est fondamentale. Il doit
reconnatre lhypoglycmie dbutante modre ou un malaise
hypoglycmique souvent signal par le mme symptme pour
un mme sujet. Si possible, il le confirme par une glycmie
capillaire. Le critre de la glycmie < 0,5 g/L na pas dintrt ici.
Le resucrage intervient pour une glycmie entre 0,7 et 0,6 g/L.
Lentourage doit tre averti de symptmes suspects : compor-
tement inhabituel, trange, nervosit excessive, irritabilit,
sueurs, fringale. Sans dlai, le sujet ingre 3 morceaux de sucre
quil a toujours disposition. Le malaise corrig, et selon lhoraire
par rapport au repas suivant et la situation, la prise de sucre peut
tre suivie dune collation qui vitera une rcidive. Le risque est
le resucrage excessif. Un sujet prenant, avec linsuline, un inhibiteur
des -glucosidases, doit en thorie prendre du glucose. Si le malaise
Lhypoglycmie est un accident mtabolique dfini
par une glycmie veineuse < 0,5 g/L dont la gravit
est variable, allant du bnin et pnible au grave pouvant
mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital.
Chez le diabtique, elle peut survenir sous insulinothrapie
ou hypoglycmiants oraux. La prise en charge et la
prvention de cet accident reposent, dune part sur
lducation thrapeutique et linformation du patient
et de son entourage, dautre part sur le choix, le plus
adapt au patient, du type et de la puissance du traitement
par le mdecin, choix, si possible, fait en accord avec le patient.
Pour le non-diabtique, il faut :
y penser : signes de neuroglycopnie associs au signe
le plus important : la correction par la prise de sucre ;
distinguer lhypoglycmie non organique de lhypoglycmie
organique : la premire en post-prandial, la seconde jeun ;
documenter correctement une hypoglycmie constate :
glycmie capillaire avec confirmation au laboratoire, dosage
de linsuline et du peptide C contemporains ;
bien connatre les indications, la procdure et les piges
de lpreuve de jene, examen essentiel lorsque lenqute
prliminaire dune hypoglycmie est ngative.
POINTS FORTS
retenir
1 226
notamment en cas dinsuffisance rnale ou pour les formes daction
prolonge, une surveillance hospitalire, un suivi des glycmies
capillaires, une perfusion de glucos sont ncessaires, surtout si
le sujet est g, fragile, incapable de salimenter. Une rcidive
peut survenir parfois tardivement aprs larrt du mdicament.
HYPOGLYCMIE DE LADULTE NON DIABTIQUE
La dmarche ncessite dvoquer le diagnostic, de confirmer la
relation des symptmes avec une hypoglycmie relle (< 0,5 g/L
au laboratoire, la glycmie capillaire suspecte le diagnostic mais
ne le fait pas formellement) et de trouver la cause pour tenter
de la supprimer dfinitivement.
vocation du diagnostic
Parfois il simpose et le SMUR et les urgences hospitalires sont
confronts au coma hypoglycmique. Chez un sujet non diabtique
connu, on interroge lentourage, cherche une carte de diabtique,
des traces dinjection ou de glycmies capillaires. Quels que soient
les signes associs, il faut faire une glycmie capillaire au mme
titre que la mesure des autres paramtres de lurgence. Si elle
est basse (< 0,7 g/L), il faut imprativement prlever pour le labo-
ratoire : glycmie, insulinmie, dosage du peptide C et un quatrime
tube pour dventuels autres dosages (par exemple dun sulfamide
hypoglycmiant, un dosage du cortisol sil y a suspicion dinsuf-
fisance surrnalienne ou hypophysaire). Immdiatement, sans
attendre les rsultats, le resucrage intervient. On note lheure de
survenue et leffet sur la feuille de surveillance. Cette situation
est lopportunit davancer dans le diagnostic positif et tiolo-
gique quil ne faut pas gcher.
Souvent, il sagit de consultations pour malaise ou perte de
connaissance : le diagnostic repose sur linterogatoire. Les signes
adrnergiques et de neuroglycopnie peu spcifiques pris isol-
ment voquent dautres diagnostics. Lors des hypoglycmies
organiques, les signes adrnergiques sont absents ou difficiles
reprer. Les signes de neuroglycopnie y sont souvent au premier
plan. Ainsi, une glycmie est ncessaire durant une crise comitiale,
une hmiplgie, une perte de connaissance, des manifestations
psychiatriques. Lhoraire est important : priode de jene ou
dexercice physique, mais une hypoglycmie organique peut
sexprimer en priode post-prandiale. Devant des symptmes
suspects, il faut prciser lhoraire en fonction des prises alimen-
taires (chercher des fringales nocturnes) et de lactivit physique.
En priode de jene, on voque une cause organique ; en post-
prandial retard, une cause non organique. Le signe fondamental
doit tre traqu : la correction des symptmes par la prise de sucre.
Le mdecin suspectant une hypoglycmie resserre linterro-
gatoire :
antcdents mdicaux, chirurgie digestive (gastrectomie), prises
mdicamenteuses continues ou intermittentes, y compris topique,
collyre, corticothrapie ;
le mtier, les anciens mtiers (milieu mdical ou paramdical),
lexistence dun diabtique dans lentourage, une actualit ou des
antcdents de pathologie auto-immune.
Il cherche des signes dinsuffisance surrnalienne, hypophysaire,
thyrodienne, dalcoolisme, dune pathologie lourde : insuffisance
hpatocellulaire, rnale, une actualit ou un antcdent de tumeur.
Il note lvolution du poids, ltat nutritionnel, ltat gnral, les
habitudes sportives.
tiologie des hypoglycmies
1. Hypoglycmie non organique
Motif frquent de consultation, on vite de lappeler hypoglycmie
fonctionnelle, car il ny a pas toujours de vritable hypoglycmie
en corrlation avec les symptmes. linverse, des symptmes
trs vocateurs ne sont pas toujours corrigs par la prise de sucre.
Sont synonymes : le syndrome adrnergique post-prandial et le
syndrome idiopathique post-prandial. La physiopathologie incer-
taine voque des phnomnes adrnergiques post-prandiaux
excessifs. La notion dun diabte familial de type 2 peut suggrer
un syndrome dinsulinorsistance (discut).
Le syndrome idiopathique post-prandial est lhypothse pro-
bable devant des symptmes surtout adrnergiques, avec peu de
signes de neuroglycopnie, en priode post-prandiale retarde,
souvent dans la matine, plus ou moins corrigs par lalimentation.
Il sagit de sujets anxieux sans que cette notion soit trs discriminante.
Lhyperglycmie provoque par voie orale prolonge na pas din-
trt. Un sujet sain peut avoir des glycmies trs basses sans
malaise lors dune charge en glucose. La richesse narrative des
symptmes largit la liste des diagnostics diffrentiels : hyper-
ventilation, malaise vagal, attaque de panique, phochromocytome,
comitialit, hypotension post-prandiale, malaises des montages
digestifs chirurgicaux (dont certains donnent dauthentiques
hypoglycmies post-prandiales), troubles du rythme paroxys-
tique. On prescrit une glycmie jeun couple une insulinmie
en restant conscient que leur normalit nexclut rien. Il faut suivre
le patient (des hypoglycmies organiques sont parfois post-pran-
diales), donner des conseils : exclusion du caf, du th, privilgier
les sucres lents, accompagnement psychologique ; essai de mdi-
caments (acarbose, -bloquant).
2. Mdicaments
Un mdicament ne concernant pas le diabte peut donner
une hypoglycmie (tableau). Lerreur est de conclure sa respon-
sabilit exclusive et de mconnatre lorigine plurifactorielle de
lhypoglycmie : sujet dnutri, g, insuffisant rnal, pathologie
intercurrente lorigine de la prise du mdicament, parfois
loccasion dune activit physique intense, jene.
3. Causes endocriniennes
Elles doivent tres exclues avant lpreuve de jene.
Le diagnostic dinsuffisance surrnaliennevoqu par la clinique,
linterrogatoire (corticode) est confirm par un dosage du cortisol
et de lACTH (adreno-cortico-trophic hormone= corticostimuline)
complt au besoin par un test au Synacthne.
Linsuffisance hypophysaire souponne est confirme par des
dosages hormonaux (FSH [follicule stimulating hormone], LH
I-11-Q206
Hypoglycmie
1 227
[luteinizing hormone], strodes sexuels, prolactine, ACTH-
cortisol, GH-IGF I [growth hormone-insuline like growth factor],
T4-TSH [thyroid stimulating hormone = thyrostimuline) et au
besoin aprs stimulation hypophysaire.
Une insuffisance thyrodienne profonde peut donner une hypo-
glycmie modre : dosage de TSH.
4. Causes tumorales extrapancratiques
(paranoplasiques)
La physiopathologie est la scrtion tumorale dune forme
anormale de lIGF II, crant par divers mcanismes un effet insu-
linomimtique sur le rcepteur de linsuline. Il existe une hypo-
glycmie sans ctose. Linsuline et le peptide C sont bas. Les tumeurs
impliques sont le fibrosarcome, les hmangiomes, lhmangio-
pricytome, le carcinome hpatocellulaire, le cancer du rein, les
tumeurs des surrnales, les tumeurs neuroendocrines. Lhypo-
glycmie saggrave avec la progression de la tumeur. Elle est
de contrle difficile (perfusion de glucos parfois continue). Le
traitement est celui de la tumeur. On peut tenter des traitements
symptomatiques hyperglycmiants (corticodes).
5. Alcoolisme
Cest une cause notamment dhypoglycmie essentiellement
en post-alcoolisation.
6. Insuffisance hpatocellulaire et insuffisance
rnale chronique
Ces deux causes sont voquer en fonction du contexte.
7. Hypoglycmie plurifactorielle
Elle survient chez un sujet fragile ou g, avec dfaillance
polyviscrale, parfois en situation dacidose lactique, dune infection
svre, de dnutrition, de tumeur chez le sujet polymdicament,
dans un contexte de griatrie aigu ou de ranimation.
8. Insulinome
Les recherches prcdentes, ngatives ou incertaines, orientent
vers linsulinome.
Linsulinome est la plus frquente tumeur neuroendocrine
scrtante du pancras ; il est le plus souvent bnin, unique, de
petite taille (moyenne 1,5 cm). Il est rare (2/1 000 000/an) et
rarement malin ou multiple. Lhypoglycmie due la scrtion
inapproprie dinsuline (absence de ctose lors des hypoglycmies,
prise de poids) sassocie une scrtion de peptide C, incons-
tamment de pro-insuline. Dans 10 % des cas, il sinscrit dans une
noplasie endocrine multiple (NEM I : hyperparathyrodie, tumeur
hypophysaire, tumeur cortico-surrnalienne). Le dlai entre le
premier signe et le diagnostic est parfois trs long.
On peut par chance avoir une hypoglycmie documente :
dosages de linsuline et du peptide C contemporains dune gly-
cmie < 0,5 g/L au laboratoire.
Une glycmie jeun basse sans malaise avec un dosage din-
suline contemporain non frein permet dapprocher le diagnostic.
Un sujet normal en hypoglycmie doit freiner sa scrtion din-
suline (et de peptide C). Ltude du rapport insulinmie/glycmie
peut aider au diagnostic.
Le recours est lpreuve de jene pour tenter dobtenir une
hypoglycmie et la documenter. Le protocole est strict : contre-
indique en cas dinsuffisance surrnale, hypophysaire, personnel
averti possdant un protocole crit, patient troitement surveill.
Le rgime est normal les jours prcdents. Le jene est complet
avec autorisation de leau, exclusion du tabac, du th, du caf.
Du glucos 30 % doit tre disponible. Toutes les 6 heures, y
compris au dbut de lpreuve sont effectus : glycmie capillaire,
glycmie au laboratoire, insulinmie, peptide C, ctonurie ou
ctonmie (au doigt). On dispose dun tube supplmentaire pour
un ventuel dosage de mdicament. En cas de malaise ou de
manifestations neuropsychiatriques, sont contrls une glycmie
capillaire et les dosages. Si la glycmie est < 0,35 g/L, lpreuve
sarrte aprs un ultime prlvement complet et on corrige la
glycmie. Le jene peut durer jusqu 72 h. En labsence dhypo-
glycmie, certains terminent par un test deffort. Dans linsuli-
nome, lhypoglycmie survient souvent dans les 12 premires
heures. Le dosage contemporain dinsuline est augment ainsi
que celui du peptide C. Chez le sujet obse, les rsultats sont
dinterprtation difficile. Une preuve de jene y compris de 72 heures
peut exceptionnellement manquer un insulinome.
Le traitement de linsulinome est la rsection chirurgicale.
La localisation de la tumeur qui peut se situer partout dans
le pancras repose sur lchoendoscopie pancratique. On peut
trouver dans les formes malignes des mtastases par chographie
hpatique ou scanner qui sont, en revanche, peu performants
pour la localisation de linsulinome bnin. Un incidentalome pan-
cratique est possible : il ne faut pas brler les tapes et inter-
venir sans la preuve de lhyperscrtion pathologique dinsuline.
Des services spcialiss peuvent tenter une localisation pr-
opratoire par prlvements hormonaux tags dans le systme
veineux pancratique.
Durant lintervention, le chirurgien qui doit avoir lexprience
du sujet (importance de linspection et palpation du pancras)
peut saider dune chographie peropratoire.
En cas dinsulinome malin, inoprable ou de chirurgie incom-
plte, on contrle les hypoglycmies par le diazoxide, parfois des
corticodes. Lutilisation danalogues de la somatostatine est
possible, mais elle peut entraner des hypoglycmies par blocage
R
Q

2
0
6
Antiarythmiques : disopyramide (Rythmodan), cibenzoline (Cipralan)
Dextropropoxyphne, aspirine forte dose
Psychotropes : fluoxtine (Prozac), neuroleptiques (Zyprexa),
bupropion (Zyban)
Pentamidine, cotrimoxazole (Bactrim), fluoroquinolones
Inhibiteurs de lenzyme de conversion (captopril, nalapril)
Quinine et drivs
Mdicaments hypoglycmiants
(liste non exhaustive)
Tableau
1 228
de la scrtion de glucagon. Le traitement antitumoral peut tre
une chimiothrapie ou faire appel la chimio-embolisation tumorale.
Lpreuve de jene, ngative ou discordante, on voque un
des diagnostics suivants.
9. Hypoglycmie factice
Le contexte est psychopathologique ou dlictueux.
Dans les injections subreptices dinsuline (pathomimie ou tenta-
tive dassassinat), linsulinmie est augmente, mais le peptide C
est indosable. On peut retrouver des anticorps anti-insuline. La
multiplication des analogues de linsuline va compliquer ce problme.
Dans lingestion cache de sulfamides hypoglycmiants ou de
glinide, linsulinmie et le peptide C sont levs. La pro-insulinenest
pas augmente. On dose les mdicaments (dosage difficile pour
les nouveaux produits). Souvent, le sujet a accs aux hypogly-
cmiants par sa profession mdicale ou paramdicale ou len-
tourage diabtique.
10. Hypoglycmie auto-immune
Cest une pathologie rare, prsente dans un contexte de patho-
logie auto-immune : lupus ou prise de mdicament avec un groupe-
ment thiol : antithyrodien pour maladie de Basedow, D-pni-
cillamine. Lhypoglycmie est parfois post-prandiale. Des anticorps
anti-insuline ou des anticorps anti-rcepteurs de linsuline sont en
cause. Le dosage dinsuline et du peptide C bas exclut un insuli-
nome ou une hypoglycmie factice, mais ils peuvent aussi prter
confusion, suggrant tort une hypoglycmie factice par
injection dinsuline. Exceptionnellement, des auto-anticorps sti-
mulant la cellule entranent une hyperscrtion dinsuline
mimant un insulinome, une prise de sulfamides hypoglycmiants
ou de glinide. I
I-11-Q206
Hypoglycmie
Il faut immdiatement faire avaler 3 morceaux
de sucre chez le diabtique dans le coma.
Les sueurs font partie des signes de neuroglycopnie.
Le traitement du coma hypoglycmique
est linjection intraveineuse immdiate de solut
glucos 30 %.
Linsulinome est la plus frquente des tumeurs
scrtantes du pancras endocrine.
Les hypoglycmies induites par la metformine sont
frquentes.
Chez un sujet non diabtique connu, devant
une glycmie capillaire 0,49 g/L, on injecte
immdiatement du glucos intraveineux 30 %
sans autre prlvement.
Une choendoscopie pancratique est un examen
utile pour le reprage dun insulinome.
Parmi les signes suivants lesquels appartiennent
la smiologie de lhypoglycmie ?
Une fivre 39 C.
Des sueurs.
Une ruption cutane brutale du visage.
Une crise dpilepsie. 4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
1
A / VRAI OU FAUX ?
B / VRAI OU FAUX ?
C / QCM
R p o n s e s : A : F , F , V / B : V , F , F , V / C : 2 , 4 .
Retrouvez les annonces
carrires sant
de La Revue du Praticien
www.33docpro.com
I/11/Q181
Iatrognie
Diagnostic et prvention
D
r
Claudine Soubri, D
r
Bndicte Lebrun-Vignes
Centre rgional dinformation sur le mdicament et de pharmacovigilance,
groupe hospitalier Piti-Salptrire, 75651 Paris Cedex 13
pharmaco.vigilance@psl.ap-hop-paris.fr
Linterrogatoire, incomplet ou non transcrit dans le dossier,
conduit des prescriptions inadaptes.
Tout geste vise diagnostique peut saccompagner dune
iatrognie lors de sa ralisation : une mauvaise indication conduit
des risques ncessairement inacceptables ; mais tout traite-
ment, mme le meilleur choix, comporte des risques, pas tous
vitables dans la ralit.
La surveillance dun traitement peut tre lorigine de problmes.
La qualit de la relation mdecin-malade peut favoriser
linobservance des prescriptions.
Enfin, lerreur humaine est possible tous les niveaux.
La iatrognie ne doit donc pas tre limite la iatrognie
mdicamenteuse, la plus anciennement reconnue et tudie.
Cest toute la dmarche mdicale , avec toutes ses tapes et
tous ses intervenants, jusquau patient lui-mme, qui est poten-
tiellement concerne.
Importance du problme
On a longtemps voulu croire que les vnements iatrognes
ntaient que des cas isols, trs rares. Diverses tudes ont
progressivement convaincu le corps mdical et les politiques,
quil sagit dun problme frquent et grave ; mais cest une
catastrophe en miettes , donc peu visible (par opposition
aux catastrophes dont lunit de temps et de lieu favorise la
perception).
Les enqutes issues de structures diffrentes (en gnral des
hpitaux) et de pays diffrents convergent pour indiquer que :
L
objectif de tout soin est damliorer la
sant des individus. Les interventions
dans ce domaine peuvent non seule-
ment ne pas tre couronnes de succs, mais
encore aller linverse du but recherch en
dtriorant cette sant. Les outils dont nous
disposons, de plus en plus efficaces et tech-
niques, mme bien manis, peuvent occasionnellement induire
des effets dltres.
En 2000, aux tats-Unis, la iatrognie tait considre comme
la 7
e
cause de dcs. Elle constitue donc un problme de sant
publique invitable et majeur, aux sources multiples, la fois
humaines, techniques et organisationnelles, qui ncessite un
vritable changement de culture de tous les acteurs du systme
de soins pour en limiter au maximum les effets.
IATROGNIE
On dsigne sous le terme de iatrognie toute pathologie ou
vnement indsirable induits par une intervention dans le cadre
du systme de soins, en ambulatoire ou non, en mdecine comme
en chirurgie. Elle peut relever de tout intervenant, du mdecin
linfirmire, laide-soignante, le kinsithrapeute, le psychomotricien,
le psychologue jusquau sujet malade lui-mme, et pour certains,
mme du brancardier.
Le terme ne prjuge en rien dune erreur, dune faute ou dune
ngligence : certains risques sont invitables, dautres non.
Sources possibles de iatrognie
Toute intervention dans un cadre de soins est susceptible
dtre iatrogne. La simple dcision dhospitaliser peut conduire
une perte dautonomie, voire un syndrome de glissement. Elle
signifie un contact possible avec des agents infectieux (risque
dinfection nosocomiale), souvent rsistants.
209
Identifier le caractre iatrogne de manifestations pathologiques.
Prendre en compte et prvenir le risque iatrogne lors dune dcision
mdicale.
Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco-
et de la matriovigilance.
Objectifs
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 209
21 0
1 malade hospitalis sur 10 ou 20 souffrira dun vnement
iatrogne pendant son hospitalisation ;
prs de 1 sur 3 de ces effets sera grave ;
1 sur 3 5 peut tre considr comme d une erreur ou
une ngligence ;
la probabilit de survenue et la part due une ngligence
augmentent avec lge du malade ;
prs dun tiers des vnements iatrognes survenant
lhpital pourraient tre vits.
Le risque iatrogne sera jug invitable sil reprsente la contre-
partie dune intervention logique, dcide et conduite de bout en
bout au mieux des donnes actuelles de la science .
Rappelons que si le mdecin na pas dobligation de rsultat,
il a une obligation de moyens ; il doit donc pouvoir justifier ses
choix, ses actes en fonction de ce qui est considr comme
bonnes pratiques cliniques un moment donn. Ainsi, pour
prescrire un mdicament dans une indication qui ne figure
pas dans lAMM (autorisation de mise sur le march), il faut des
justifications solides.
Le risque peut aussi tre considr comme vitable :
si sa gravit vient dun dfaut lobligation de moyens
(absence de surveillance ou de diagnostic prcoce) ;
sil est observ dans le cadre dune indication mal pose ;
sil rsulte dune erreur (plan diagnostique ou thrapeutique
qui na pas t men comme il tait prvu).
Causes dvnements iatrognes
Elles doivent videmment tre rflchies cas par cas ; cependant,
on retrouve plusieurs facteurs de risque, dordre diffrent, en gnral
intriqus.
1. lments techniques
Il sagit de la qualit des structures daccueil, du plateau tech-
nique, des produits drivs de tissus humains ou animaux (qui
peuvent toujours transmettre un agent infectieux), des mdi-
caments dont toxicit et activit surviennent des concen-
trations trs voisines.
2. lments humains
La formation des intervenants, thorique et pratique, peut
tre en cause. De plus, lhpital, la distribution des tches ne
correspond pas toujours sa dfinition rglementaire, les per-
sonnels de sant tant conduits faire des gestes qui devraient
tre raliss par des intervenants plus qualifis queux.
En outre, la vitesse de renouvellement des connaissances
impose tous une formation continue ; or, la formation mdicale
continue natteint que 10 % des mdecins franais.
3. lments organisationnels
Lorganisation du travail devient un facteur de risque lorsque :
la coordination des soins est dficiente ;
les tches rptitives ne font pas lobjet dune automatisation
ou dun mode opratoire ( protocole ), connu de tous, test et
appris dans la ralit (exercices de faisabilit et dapprentissage) ;
on ne dispose pas du temps et du plateau technique ncessaires ;
il nexiste pas de relations de confiance entre tous les interve-
nants, ce qui ne permet plus la discussion des (nombreuses) difficults
pratiques rencontres ;
chacun des intervenants ne dispose que dune information
parcellaire sur les malades, du fait de labsence dun outil de trans-
mission adapt (entre les diffrents mdecins qui soccupent dun
mme malade p. ex.) ; labsence dun dossier jour, accessible
rapidement tous les intervenants qui en ont besoin, accessible
aussi au mdecin traitant du malade est un facteur important de
iatrognie.
Un changement de culture ncessaire
Face une iatrognie vitable ou non, les ractions de culpabilit
et de peur dune sanction sont encore la norme. On disait dailleurs
quon na pas le droit de se tromper . Or, cest humainement
et techniquement impossible. Encore faut-il que chacun en ait
conscience, et le prenne en compte autant que les soignants dans
les dcisions qui le concernent.
Devant une iatrognie, a fortiori devant une erreur, limportant
est de chercher, en quipe, diminuer la probabilit dune rpti-
tion : lerreur doit tre exploite pour devenir un signal conduisant
un progrs. Dans les pays anglo-amricains, des systmes de sur-
veillance ont mme t rcemment mis sur pied dans ce but.
Il nest plus indispensable un malade qui dsire une rpa-
ration pour ce quil souffre ou a souffert (du fait, pense-t-il, de
soins mdicaux), de dmontrer lexistence dune faute. La loi sur
lala thrapeutique (du 4 mars 2002) lui permet (dans certaines
conditions) dtre indemnis mme en labsence de toute faute.
PRVENIR LA PATHOLOGIE IATROGNIQUE
Une prise de conscience par le corps mdical, les autres soignants,
et les patients des carences potentielles humaines, techniques et
organisationnelles, lies la pratique de la mdecine, est ncessaire.
Pour viter la survenue dune iatrognie, il faut :
valuer bnfices et risques ( court et long terme) en
fonction du contexte particulier de lindividu soign ;
informer le sujet concern, de faon quil puisse pondrer bn-
fices et risques de ce quon lui propose selon ses propres critres ;
toujours intgrer la iatrognie dans le raisonnement mdical
tiologique ; les consquences de beaucoup deffets non dsirs
peuvent tre minimises par une intervention prcoce ;
bien connatre les limites des outils quon emploie, et savoir
sinformer ;
chercher toujours savoir ce qui se passe dans la ralit :
il ne suffit pas de prescrire pour que tout soit ralis comme
prvu, il faut sen assurer par une surveillance constante.
Pour limiter la gravit des vnements indsirables, en viter
la rcidive et amliorer la qualit des soins, il faut encore :
obtenir de ceux qui ont contribu une erreur qui aurait
pu avoir des consquences nocives (near-miss) quils dcrivent et
analysent le contexte de la gense de lerreur, pour que lanalyse per-
mette den viter la rcidive et damliorer la qualit des soins ;
I-10- Q181
Iatrognie
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 210
R
Q

1
8
1
21 1
La prsence de certains mdicaments doit attirer lattention :
ceux dont la dose doit tre soigneusement ajuste pour
obtenir lefficacit sans effets indsirables, ou ceux qui sont
susceptibles de modifier le devenir dautres mdicaments (voir
exemples dinducteurs ou dinhibiteurs enzymatiques des diffrents
cytochromes dans le tableau 2) ; les inducteurs favorisent une
transformation mtabolique qui peut tre activante ou inactivante
selon les cas, les inhibiteurs enzymatiques font linverse ;
les mdicaments nouveaux, originaux, encore mal connus.
ceux qui demandent une prparation manuelle (dilution),
comme cest souvent le cas en pdiatrie et en cancrologie,
lorigine derreurs ;
ceux qui peuvent tre prescrits dans des indications diff-
rentes, ce qui favorise un cumul non recherch conduisant des
additions deffets ou un surdosage.
Les AINS, pris pour des problmes articulaires, en mme
temps que des antalgiques en automdication contenant le mme
(ou un autre) anti-inflammatoire : les risques de saignements lis
une ulcration digestive sadditionnent.
Certaines caractristiques des sujets traits, dits risques,
doivent attirer lattention :
celles qui peuvent favoriser la survenue de concentrations
leves : un poids faible, donc un faible volume de distribution
(sujet maigre), ou des clairances diminues : une fonction rnale
anormale (physiologiquement chez le sujet ou chez le nouveau-n ;
par dpltion volmique ; en raison dune pathologie, ou dorigine
mdicamenteuse, par toxicit ou par effet sur les artrioles pr-
[AINS] ou post- [IEC] glomrulaires), ou une fonction hpatique
anormale ;
ceux quon a limins de la plupart des essais dvaluation
dun mdicament (femmes enceintes, sujets hors norme , en
masse grasse, ceux qui prsentent une atypie physiologique ou
gntique connue) ;
les sujets polypathologiques, plus sensibles certains risques,
mais aussi du fait de leurs nombreuses prises mdicamenteuses,
plus exposs aux interactions de type pharmacodynamique (addition
deffets) ou pharmacocintique (augmentation de la prsence dune
molcule ayant les effets non dsirs) ;
ceux qui ont des risques de mal prendre leur traitement (non
observants), soit quils en peroivent les risques plus que le bnfice,
soit quils se trompent (malvoyants, tremblants, confus) ;
ceux qui sautomdiquent et ne pensent pas quune pom-
made, des gouttes, une tisane ou un mdicament en vente libre
peuvent comporter des molcules susceptibles dinduire des
effets indsirables ;
ceux qui ont antrieurement prsent des effets indsirables
mdicamenteux importants, ou des effets de mcanisme pro-
bablement immuno-allergique (importants ou non) avec des
mdicaments prsentant des similitudes de structure avec des
traitements actuels.
Les sujets gs cumulent souvent plusieurs des caractris-
tiques ci-dessus. Une hirarchisation des objectifs, une bonne
adaptation des doses et une surveillance rapproche seront
indispensables pour limiter le risque iatrogne.
Cibles des effets indsirables
des mdicaments utiliss
dans les services de mdecine
Tableau 1
Effet digestif
Effet neurologique
Effet mtabolique
au sens large
Effet en hmatologie
Effet de type psychiatrique
1 effet indsirable observ sur 4
interroger, ds quun vnement inattendu se produit : les
autres soignants, pour savoir si les actes prvus ont pu tre rali-
ss, quand et comment, et le sujet lui-mme pour savoir sil est
assez inform pour mener bien son traitement, et pour savoir
ce quil a fait ;
continuer toujours apprendre partir des erreurs faites,
car cela fait partie de la formation continue de chacun.
EXEMPLE DU MDICAMENT
Affirmer lorigine mdicamenteuse dune manifestation patho-
logique est un diagnostic dlimination.
Deux tudes pidmiologiques franaises de 1997 et 1998 fai-
tes par le rseau des centres rgionaux de pharmacovigilance
ont prcis quelques chiffres.
En moyenne, dans les services hospitaliers publics de mdecine,
3 % des hospitalisations sont causes par un effet indsirable,
allant de 1,9 % avant lge de 16 ans 4,1 % aprs 65 ans.
Chaque jour, un effet indsirable dbute chez 2 % de ces
malades hospitaliss ; un de ces effets sur trois sera considr
comme grave.
Les classes mdicamenteuses les plus souvent en cause sont
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et les anticoagulants,
qui ensemble, sont lorigine de 25 % des effets indsirables.
Le cot moyen de sjour de ces sujets est denviron 2 500 ,
le tout reprsentant une dpense de 300 000 millions deuros,
dont une part est vitable.
Quand voquer le diagnostic de pathologie
due au mdicament ?
Aucun type de pathologie nest vocateur, les pathologies mdi-
camenteuses recouvrent peu peu toute la pathologie mdicale.
On voquera donc cette cause devant tout vnement patho-
logique nouveau :
qui ne sintgre pas demble dans lvolution dune pathologie
prexistante ;
dont les causes les plus habituelles semblent peu probables ;
et plus encore si elle pourrait rsulter dun effet frquemment
induit par un des traitements, en gnral un effet dose-dpendant
(tableau 1).
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 211
21 2
Iatrognie
I-10- Q181
MDI CAMENTS ( M) MARGE
THRAPEUTI QUE TROI TE
* I NDUCTEURS ENZYMATI QUES I NHI BI TEURS ENZYMATI QUES
Inducteurs et inhibiteurs des cytochromes
Tableau 2
Anticoagulants (oraux )
Hparines
Anti-arythmisants ou M agissant
sur la conduction
Hypotenseurs
Diurtiques
Aminosides
Antinoplasiques
Contraceptifs oraux
Immunosuppresseurs
Corticodes
Hypoglycmiants
Hypnotiques et M sdatifs
Opiacs
Phnobarbital, primidone
Phnytone, phosphnytone
Carbamazpine
Efavirenz, nvirapine
Rifampicine, rifabutine
Grisofulvine ?
Tabac
Millepertuis
Alcool (prise chronique)
Modafinil
Amiodarone
Quinidine
Statines
Antifungiques azols
Antiprotases (ritonavir +)
Fluoroquinolones
Macrolides
Allopurinol
Alcool, prise aigu
Inhibiteurs du recaptage de la srotonine
* Leurs risques sont accrus par tout ce qui favorise la prsence de concentrations leves (limination diminue, poids faible, patients gs)
Un diagnostic initial, provisoire aprs
une enqute approfondie
Lorsquon voque le rle des mdicaments, il faut rpondre
rapidement la question dinterrompre durgence ou non cer-
tains des traitements. Pour cela, il faut :
fixer (dans la mesure du possible) le moment o sont
apparus les premiers signes (ce qui nest pas toujours facile) ;
en dduire quand lagression initiale (ventuellement mdi-
camenteuse) a d se produire ;
faire un interrogatoire mdicamenteux soigneux pour : car-
ter des suspects les mdicaments introduits aprs le dbut des
troubles, et lister les mdicaments prsents dans lorganisme
avant le dbut des troubles, seuls suspects (il faut prendre la
demi-vie en compte, voir encadr) ;
retrouver lexistence dune exposition ancienne ou de rac-
tions antrieures des mdicaments semblables.
Il faut ensuite mettre en route le bilan des causes non mdi-
camenteuses les plus frquentes de la pathologie observe, trop
souvent retard sous prtexte quune cause mdicamenteuse
est possible.
Enfin, il faut rechercher dans sa documentation ou faire
rechercher par un centre dinformation sur le mdicament ou de
pharmacovigilance (liste dans les dictionnaires de mdicaments
type Vidal) si des vnements analogues (en termes de smio-
logie, de gravit, de posologie, de moment de survenue par rap-
port aux prises) ont dj t rapports avec un ou plusieurs des
mdicaments identifis comme suspects.
Conduite tenir
1. Arrt ou poursuite des mdicaments
La dcision darrter des mdicaments (ou de les continuer
moyennant une surveillance rapproche) dpend :
de la rapidit laquelle le bilan des causes non mdica-
menteuses reviendra ;
du risque dattendre sous mdicament, selon la gravit des
signes, et leur potentiel volutif au cas o la cause serait mdi-
camenteuse ;
de lutilit relle pour le malade de chacun des mdicaments
( court terme, puis dans lavenir). En effet, un arrt va inluctable-
ment jeter un doute sur le mdicament, quon hsitera rutiliser,
si les symptmes se sont amliors ce moment, mme si cest
par hasard.
On admet arbitrairement que les mdicaments quon a
arrts de prendre un jour J restent encore dans lorga-
nisme 5 demi-vie (il nen reste alors que 3 %) ; pour les
mdicaments (ou leurs mtabolites) dont la demi-vie est
longue, la n de lexposition est donc bien plus tardive que
la n de ladministration. Un mdicament arrt depuis
1 ou 2 demi-vie lorsque les troubles se sont constitus peut
donc tout fait les avoir gnrs. G
PRISE OU EXPOSITION
MDICAMENTEUSE
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 212
R
Q

1
8
1
21 3
2. Lvolution, lment essentiel
du diagnostic final
Certains mdicaments ont pu tre interrompus, dautres
poursuivis sur la base dun raisonnement probabiliste, donc par
dfinition faillible.
On comprend labsolue ncessit dun bilan tiologique
exhaustif, et dune surveillance clinique et paraclinique rigou-
reuse pour sassurer quon a fait les bonnes hypothses au dbut ;
car sinon, le principal cueil pour le patient serait la rduction
injustifie de lventail thrapeutique pouvant lui tre ultrieu-
rement propos :
si le bilan tiologique met en vidence une autre origine des
vnements observs, les mdicaments souponns ne sont pas
en cause ;
si la pathologie saggrave rapidement (do limportance de
surveiller), il convient de rediscuter larrt dautres mdicaments
suspects, mme sils navaient pas au dpart la plus forte impu-
tabilit ;
si, distance, la pathologie na pas rgress, il faut aussi
rediscuter le rle possible des mdicaments non arrts au
dpart, dont limputabilit semblait faible.
3. Rintroduction des mdicaments
Toute dcision de rintroduction dun mdicament suspect
doit tre soigneusement pese, en fonction dun bnfice
attendu.
Le risque encouru dpend de la gravit du premier pisode,
du mcanisme sous-jacent et de sa rversibilit en gnral, et de
limportance des autres causes non cartes.
Lorsque le mcanisme sous-jacent est immuno-allergique leffet
dune rintroduction peut tre plus important que lors du
premier pisode, voire incontrlable. En particulier sil sagit
dun choc anaphylactique, ou dun syndrome de Lyell, la contre-
indication est absolue.
Les mdicaments de structure chimique trs proches seront
aussi contre-indiqus (ractions croises).
Lorsque le mcanisme est pharmacologique, donc dose-dpen-
dant, leffet rsulte dune concentration tissulaire trop leve
pour ce sujet ou dune addition deffets de plusieurs mdicaments
semblables.
On peut diminuer la posologie, lajuster un sujet particulier
(maigre, g) contrler certains facteurs de risque : enlever une
coprescription dun inhibiteur ou inducteur enzymatique asso-
ci, rectifier une erreur de maniement ; la rintroduction ne pose
alors plus de problme majeur.
On peut aussi viter de cumuler des mdicaments dont les
effets non recherchs sajoutent.
Il nen est pas de mme en cas de sensibilit particulire, si
par exemple le facteur de risque est gntique et majeur (dficit
en glucose-6-phosphate-deshydognase lorigine dune hmo-
lyse ou en thiopurine mthyltransfrase pour lazathioprine ou
la mercaptopurine, lorigine dune aplasie).
Dans tous les cas, une rintroduction ne peut tre envisage
que si le mdicament nest pas remplaable par un autre dont le
bnfice est semblable, et les risques pour ce sujet, moindres.
Cest finalement une situation rare.
Relation de causalit, imputabilit
Lorsquon discute le rle dun mdicament X dans la gense
dune pathologie, on suit un raisonnement mdical habituel. La
conclusion finale, sous forme dune phrase ( je ny crois pas fort )
ou dun chiffre ( 9 contre 1 que cest le mdicament ) est une
formulation de limputabilit du mdicament. Tout mdecin
impute le rle des mdicaments dans ce quil observe, en per-
manence, ne serait-ce que pour lexclure.
Il existe plusieurs mthodes et algorithmes dimputabilit ;
chacun dentre eux prend en compte les mmes lments (avec
des pondrations diffrentes, selon lobjectif pour lequel il a t
cr : aide la dcision face au malade, dtection deffets
indsirables non connus avec un objectif de sant publique) :
la chronologie des vnements ;
llimination des autres causes, le rsultat dun ventuel
examen spcifique et fiable (dont lexistence est exception-
nelle), la prsence dun facteur favorisant ;
la connaissance dvnements semblables antrieure-
ment dcrits, ou dune proprit pharmacologique qui ferait
attendre de tels vnements.
Pour la mthode franaise dimputabilit, la chronologie,
la recherche dautres causes ou dun facteur favorisant cons-
tituent limputabilit intrinsque ( cette observation), les
connaissances bibliographiques reprsentant limputabilit
extrinsque , cette observation (v. infra).
Prvention des risques
mdicamenteux
1. Au niveau de la prescription
Ne doivent tre prescrits que des mdicaments :
dont le bnfice escompt est assez important pour jus-
tifier les risques quils font courir ;
dont les conditions demploi et les limites sont connues
du prescripteur, ou pour lesquels il peut accder une docu-
mentation jour.
Une des faons de limiter lescalade mdicamenteuse est
de ne prescrire que pour des dures limites, et dinterrom-
pre les traitements (en particulier de confort ) lorsquon
en introduit dautres, jugs prioritaires.
Prescrire bon escient suppose donc de bien connatre le
sujet qui on prescrit :
ses antcdents mdicamenteux ;
ses maladies associes et leur traitement, pour sassurer
que le patient ne prsente pas de contre-indication au trai-
tement envisag ;
les contraintes en matire de prise et de surveillance quil
peut accepter ;
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 213
21 4
ses intentions mmes : une jeune femme ayant un dsir de
grossesse ne doit pas recevoir un mdicament encore mal connu,
a fortiori sil est potentiellement tratogne.
Prescrire bien, na de sens que si la prescription est applica-
ble dans la ralit compte tenu de lenvironnement du malade.
Cest au prescripteur de sassurer quil y aura une infirmire
disponible pour faire et surveiller une perfusion qui demande
une surveillance intensive ; ou plus simplement, que le malade
a les moyens conomiques de faire ce quon lui prescrit.
Le contrle de lordonnance par le pharmacien doit tre
accept, voire demand. Le lgislateur a prvu quil est de la
responsabilit du pharmacien de veiller labsence derreur dans
la prescription quil dlivre. Ce contrle est donc invitable, mais
surtout trs utile pour le mdecin, et systmatique en ville.
Dans les hpitaux en revanche, cela est rendu presque
impossible par le systme de distribution des mdicaments :
le pharmacien nayant pas une vue continue en temps rel des
prescriptions nominatives (= individuelles), il ne peut pas exer-
cer ce contrle. Do limportance de lordonnance nominative
journalire informatise, rclame par les pharmaciens hospi-
taliers.
2. Au niveau de la prise ou de ladministration
Mme si une prescription est bien faite, et complte (dose unitaire
et intervalle de prise/administr, dure), cela ne garantit pas que
le bon malade recevra le bon mdicament au bon moment, selon
les modalits prvues.
Lerreur peut se glisser tous les niveaux, de la prparation
ou de la distribution des mdicaments jusqu leur prise.
3. Surveillance adapte des effets non dsirs
De faon gnrale, il est essentiel de connatre les premires
manifestations dcelables dune atteinte, pour axer la surveillance
sur leur recherche.
Selon quon cherche dpister une pathologie dapparition bru-
tale, ou une pathologie dapparition progressive, on choisira plutt
(dbut brutal) de faire un bilan si apparaissent certains symptmes,
ou plutt (dbut progressif) de faire des bilans biologiques rguliers
un rythme dpendant de la vitesse dvolution habituelle !
Pour les effets attendus, concentration-dpendants, une
dtection prcoce permet souvent de continuer le traitement, et
de limiter limportance de leffet et ses consquences, en dimi-
nuant la posologie (si on reste efficace). La surveillance de ces
effets doit en gnral tre plus attentive en dbut de traitement,
et chaque fois quune coprescription introduite ou un vnement
intercurrent pourraient modifier des concentrations ou un effet.
Pour les effets de mcanisme immuno-allergiques, le moment
privilgi de survenue dpend en partie de lexistence dune sen-
sibilisation antrieure. Lexamen la recherche des premiers signes
(ruption par exemple), suppose un examen clinique complet.
Le suivi de constantes biologiques peut tre dune grande aide,
condition de garder son bon sens : pas de ractions brutales sur
la base dune seule valeur, faire toujours confirmer par un second
examen.
I-10- Q181
Iatrognie
4. Surveillance des concentrations plasmatiques
Elle peut tre ncessaire :
pour minimiser un risque, condition quil soit tabli que les
effets indsirables ont une forte probabilit de survenir lorsque
certaines concentrations plasmatiques (values des moments
bien dfinis) sont suprieures des valeurs prdfinies ; cela peut
permettre de continuer un traitement dose plus faible ;
pour viter de faire pratiquer des examens complmentaires ds-
agrables ou coteux la recherche dune autre explication, devant
un vnement qui pourrait tre un surdosage mdicamenteux ;
pour sassurer quon est bien dans la gamme des concentrations
tablies comme efficaces, et viter de faire courir les risques du
mdicament un malade qui aurait peu de chances den tirer un
bnfice (cest le cas pour le lithium, dont leffet recherch nest
pas facilement ou rapidement observable).
5. Coordination optimale des divers acteurs
du systme de soins
Il faut donner le moyen au malade lui-mme (oralement ou
par crit) dinformer correctement les mdecins des points impor-
tants de son histoire mdicale ;
Labsence dun courrier ou dun compte rendu dhospitalisation
prcoce fait le lit derreurs, commises par dfaut dinformation
du mdecin traitant ;
Dautres erreurs peuvent tre lies au simple fait quun pres-
cripteur (spcialiste, par exemple) pense quun autre prescripteur
(le gnraliste) a dj apport linformation ncessaire la bonne
conduite du traitement par le sujet et sest assur de la bonne
tolrance, alors que le gnraliste pense linverse ;
Les interactions rsultent souvent de prescriptions de mdecins
diffrents, qui ne pensent ou ne savent pas que le sujet a dautres
prescriptions que la leur ;
Une rintroduction indsirable dun traitement a toutes les
chances de se produire si lvnement qui est la cause dune
contre-indication ne figure nulle part dans un dossier.
PRINCIPE ET FONCTIONNEMENT
DES VIGILANCES
Principe
Lobjectif de tous les rseaux de vigilance est dviter la survenue
de catastrophes sanitaires, lies une iatrognie. Pour aider la
prise de dcision par les autorits de sant, ces rseaux recherchent
des signaux prcoces qui seraient les prmices dun problme, et
cherchent quelles solutions peuvent tre trouves pour les viter.
Ils sont bass sur la notification par un grand nombre dob-
servateurs (acteurs de sant) dvnements qui leur semblent
troublants ou graves, et la centralisation de ces observations en
un mme lieu. Il a t jug indispensable de ne jamais laisser les
fournisseurs de service (industriel du mdicament, tablisse-
ments du sang, fabricants dappareillage) tre seuls responsables
de la surveillance de leurs propres produits, car on ne peut tre
juge et partie.
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 214
21 5
Ainsi, en France, ces systmes sont constitus de 2 systmes
parallles, celui du fabricant (le plus ancien) et celui des autorits
de sant, public, qui doivent bien communiquer entre eux.
Les intervenants des diffrents systmes de vigilance proposent
en gnral une aide la bibliographie, au diagnostic et(ou) au
choix dune attitude thrapeutique.
Pharmacovigilance
Elle vise connatre plusieurs types dvnements concernant
le mdicament :
lexistence deffets indsirables non connus ou de gravit mal
value. On sait que de nombreux effets ne sont pas connus lors
de la mise sur le march dun mdicament : les effets rares ( 1 %),
les effets tardifs, les effets sur des sujets particuliers (non inclus
dans les tudes initiales). Le niveau de gravit deffets connus avant
la mise sur le march peut changer lorsque la faon de manier
le mdicament (en dehors dun protocole) se modifie ;
une estimation de la frquence des effets indsirables graves
et de leur fluctuation ;
les abus, et les msusages, cest--dire toute utilisation du
mdicament non conforme aux recommandations du rsum des
caractristiques du produit.
La centralisation finale est double, dans une Agence du mdi-
cament (Afssaps, en France, par dlgation du ministre de la
Sant), et chez le dtenteur de lautorisation de mise sur le march.
Linformation doit circuler rapidement entre ces 2 groupes (cela
figure dans les guides de bonnes pratiques de pharmacovigilance) :
une unit de pharmacovigilance dun fabricant est centre sur
ses propres mdicaments ; celle du service public est plutt centre
sur les malades et lensemble de leurs mdicaments.
Elles se contrlent mutuellement, chacune servant de contre-
poids lautre.
Toutes les informations sont finalement transmises lAgence
de lUnion europenne (UE) lEuropean Medical Agency (EMEA),
o se prennent de plus en plus de dcisions ( lunanimit), qui
simposent tous les tats membres de lUnion europenne.
Fonctionnement
Il est rgi par une logique mdicale et par une logique lgale.
La dclaration des effets indsirables susceptibles dtre dus
un ou des mdicaments est (lgalement) obligatoire (article
R. 5144 du code de la sant publique) mme si on continue parler
de notification spontane, terme qui correspond encore partiel-
lement la ralit. Susceptibles dtre dus , signifie quon ne
peut presque jamais tre certain de ltiologie mdicamenteuse.
De tels effets doivent tre dclars, sils sont :
graves, provoquant ou prolongeant une hospitalisation,
conduisant au dcs ou susceptibles de mettre la vie en danger
ou entranant une invalidit ou une incapacit, des malformations
et des cancers ;
inattendus, cest--dire non mentionns dans le rsum des
caractristiques du produit (Vidal) ;
ou causs par un mdicament driv stable du sang, quelle
que soit sa gravit.
R
Q

1
8
1
Lensemble des acteurs de sant doit donc prendre
en compte la iatrognie lors de chaque dcision,
pour chercher la prvenir ou la minimiser.
La gravit dun vnement indsirable induit
par le systme de soins dpend non seulement des gestes
faits, mais aussi des sujets, de leur environnement mdical,
de la qualit de la surveillance, et donc de la prcocit
du diagnostic. Le mdecin ordonnateur a maintenant
un rle trs important de coordination, et de suivi.
La participation de tous aux vigilances permet de faire
reculer les limites des connaissances leur sujet.
Lerreur (mauvaise ralisation dun bon plan) est
probablement le facteur de risque principal de iatrognie ;
chacun (sauf ceux qui ne voient pas leurs erreurs)
se trompe ncessairement de temps en temps.
Il faut donc toute tape (diagnostique thrapeutique)
y penser, en discuter, et chercher les modalits pratiques
susceptibles den diminuer la survenue.
Il faut aussi informer les malades, pour minimiser le risque
dincomprhension ultrieure, source de procs.
POINTS FORTS
retenir
Leur dclaration immdiate (dcret du 13 mars 1995) doit tre
faite au Centre rgional de pharmacovigilance (CRPV) correspon-
dant au dpartement dexercice. En effet, il existe en France 31 CRPV,
dont la liste figure sur le site de lAfssaps, ou dans les premires
pages de dictionnaires de mdicaments, tel le Vidal. La France est
le premier pays avoir cr une tape intermdiaire avec des
experts qui peuvent tre consults par les observateurs, et qui
valident linformation avant de la transmettre.
La dclaration nest obligatoire que pour les mdecins, chirurgiens-
dentistes, sages-femmes et pharmaciens ; elle peut tre faite par
tout membre des professions de sant.
Une fiche Cerfa (n
10011*01) de Dclaration deffet indsirable

susceptible dtre d un mdicament ou produit peut tre trouve
sur le site web de lAfssaps ou fournie par tout centre de pharmaco-
vigilance. Cette fiche (non indispensable) a t faite, pour permettre
aux dclarants de fournir une information suffisamment documente.
Toutes les observations sont saisies dans une base informatique,
et retransmis lAgence europenne (EMEA) ; les dcisions qui y
sont prises simposent tout membre de lUnion.
La logique mdicale sous-jacente est que linformation issue
des observations de chacun doit permettre de dtecter le plus tt
possible lmergence dun problme, pour que des mesures collec-
tives puissent tre prises, comme modifier linformation, limiter les
indications, lancer des mises en garde, voire retirer un mdicament
du march. Cela implique que les observateurs naient pas la crainte
que notifier un effet les empche de le publier par la suite, ou
quune notification soit une reconnaissance de faute, pouvant les
pnaliser ; cela na jamais t le cas en France, au contraire.
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 215
21 6
En outre, discuter prcocement dun ventuel effet indsirable
avec un mdecin ou pharmacien dun CRPV est un rel service
daide au diagnostic, et permet de choisir plus aisment une
conduite pour la suite du traitement.
Cela permet galement de fournir une imputabilit selon
la mthode franaise, demande par certaines revues.
Mthode franaise dimputabilit
Elle a t cre dans un objectif principal de dtection
deffets indsirables encore inconnus ; elle est trs sensible pour
cet objectif, et est utilise par le rseau national de pharmaco-
vigilance. Elle nest pas faite pour prendre des dcisions indivi-
duelles, mais reste utile pour standardiser la grille de rflexion.
Aprs application de la grille (qui doit aussi tre respecte
par les fabricants), limputabilit intrinsque une observa-
tion de chacun des mdicaments sexprime sous formes de
quatre paliers : soit sous forme dadjectifs dont le sens est
codifi, et nest pas vraiment le sens habituel intuitif, soit par les
notes dune chelle de cotation, de (1) (4) :
exclu (0) : veut dire quil est impossible que ce mdicament
soit en cause.
douteux (1) est le palier le plus bas, trs habituel lorsquon
sait trs peu de choses sur lvnement ;
plausible (2) signifie que le dlai dapparition est trs vo-
cateur, ou bien que la rgression des troubles sexpliquerait bien
par larrt du (ou des) mdicaments, et que les causes non mdi-
camenteuses les plus habituelles ont t cartes ;
vraisemblable (3), quen plus, une rintroduction a t
positive ;
trs vraisemblable (4), quen plus, il existe un examen
spcifique et fiable qui est positif.
Limputabilit extrinsque , bibliographique, sexprime aussi
sous forme de 4 paliers, de 0 (il nen existe aucun cas analogue)
3 (de nombreux cas, de mme profil et gravit, ont t publis).
Que produit la pharmacovigilance ?
1. Au niveau de la sant publique
et de linformation des mdecins
Le travail des notificateurs et du rseau de pharmacovigilance
produit :
des donnes informatises dans des bases, de tous les cas
signals aux CRPV et des cas graves retransmis, comme la loi
lexige, par les industriels ;
des estimations de risque, indispensables pour prendre
des dcisions ;
de linformation, comme le changement des conditions dem-
ploi, inscrit dans le rsum des caractristiques dun produit,
rsum qui figure dans les dictionnaires de mdicaments ; des let-
tres aux mdecins ; des retraits de mdicaments. Ces nouvelles
sont souvent donnes par le fabricant ou par lAfssaps, ce qui fait
mal apparatre le travail de la collectivit mdicale et des CRPV ;
dans le cas trs particulier des mdicaments (stables) drivs
du sang, une traabilit, faite par les pharmaciens, de chaque
I-10- Q181
Iatrognie
Pour en savoir plus
http://agmed.sante.gouv.fr
site web de lAfssaps:
Iatrognie mdicamenteuse :
estimation de sa prvalence
dans des hpitaux publics
franais
Imbs JL
et le rseau des CRPV
Therapie 1999 ; 54 : 21-7
Guide pratique de pharmaco-
vigilance
Bnichou Ch
Paris, Ed. Pradel, 1992
Imputabilit des effets
inattendus ou toxiques
Bgaud B, Evreux JC,
Jouglard J, Lagier G.
Therapie 1985 ; 40 : 111-118
flacon administr ; elle permet de retrouver tout sujet ayant reu
un lot donn dun mdicament (si on a dcel, chez lun des
malades en ayant reu, un agent infectieux dont on souponne
quil peut lui tre li).
Cest la mme attitude qui a t choisie pour le sang ou ses
drivs labiles, dans le cadre de lhmovigilance.
La traabilit ne pourrait pas tre applique tous les mdi-
caments, car cest une procdure trs lourde en termes de
moyens ncessaires ; il est donc actuellement impossible de
retrouver et de reconvoquer tous les malades ayant reu un
mdicament donn, devant lapparition dun problme.
2. Institution ou malade individuel
La consultation dun centre rgional de pharmacovigilance
apporte :
une aide au diagnostic et la thrapeutique, au lit du malade
ou par tlphone ; laide dexperts habilits consulter la banque
nationale des notifications deffets indsirables souponns, et
capables de rechercher et de synthtiser ce qui, dans la biblio-
graphie est pertinent pour le malade ;
une exprience de la recherche de facteurs de risques (orga-
nisationnels, protocoles, caractristiques des malades) et de la
recherche de solutions devant un problme ;
une information actualise sur les effets indsirables.
Matriovigilance
Chaque vigilance possde ses particularits. Lexemple de la
matriovigilance le montre bien. la diffrence du mdicament,
pour lequel il faut avoir dmontr par des tudes bien condui-
tes sur des malades que le rapport bnfice/risque est adquat,
les appareils ou dispositifs mdicaux doivent simplement avoir
un label CE (comme un fer repasser) ; cest dire la ncessit de
dceler ceux qui ont conduit ou pourraient conduire un risque
grave et den faire la dclaration (obligatoire depuis janvier 1996)
au correspondant de matriovigilance de linstitution ou direc-
tement lAfssaps, comme de ceux dont la rptition est gnante.
Les fabricants doivent, eux aussi, transmettre les incidents
et risques dincidents.
En plus de lobjectif de prvention dune iatrognie, on peut
en attendre une information des institutions leur permettant de
mieux connatre, choisir et remplacer leur matriel. I
ref-Soubri2 21/01/05 15:13 Page 216
Pathologie de lappareil locomoteur
Q 207
Les germes saprophytes rsidents de la peau sont tous
gram-positifs, tel le staphylocoque coagulase (dit blanc)
et les bactries de la famille Corynebacterium.
Les germes transitaires (staphylocoque coagulase + dit
aureus, streptocoque -hmolytique, germes gram-ngatifs
de la flore intestinale) se dveloppent de prfrence
dans les rgions de la main au climat chaud et humide
(commissures, plis, paume).
La prsence de bactries nest susceptible dentraner
une infection que sil existe une effraction cutane acci-
dentelle permettant aux germes de surface, rsidents ou
transitaires, de pntrer dans les espaces sous-cutans.
Outre linoculation directe la faveur dune brche
cutane, les 2 autres modes de contamination sont plus
rares, par contigut (telle losto-arthrite satellite dun
panaris) ou par voie hmatogne.
Quel que soit le tableau clinique, la bactriologie retrouve
dans la plupart des cas 2 agents pathognes :
Staphylococus aureus (50% des cas), dont la sensibilit
aux antibiotiques se rduit actuellement du fait de
lexistence de souches nosocomiales rsistantes la
mticilline ;
Streptococcus -hmolytique (10 % des cas) dont la
production enzymatique (hyaluronidases, streptoki-
nases, hmolysines) induit une extension tissulaire
ncrotique rapide.
Les autres bactries incrimines sont, par ordre de frquence:
pasteurelles, rencontres aprs morsure fline ou canine;
streptocoques du groupe Milleri, en particulier chez le
sujet immunodprim (toxicomane) ;
bactries anarobies strictes, principalement gram-
ngatives ;
mycobactries, imposant des cultures prolonges sur
milieu spcifique de Lowenstein, temprature variable
selon le type recherch (37 C pour Mycobacterium
tuberculosis, 30 C pour M. marinum).
Physiopathologie
Aprs une inoculation septique, le cycle volutif spontan
du processus infectieux suit une chronologie strotype :
Les infections des parties molles sont habituellement la
complication dune lsion cutane initialement banale :
plaie nglige secondairement infecte, contusion
ouverte, lsion dermatologique ulcre (pyodermite ou
furonculose), ou site opratoire surinfect (v. : Pour
approfondir).
Du fait de sa vulnrabilit aux plaies et aux agents
contaminants, la main constitue un site anatomique pro-
pice la survenue dune infection, dont les tableaux
cliniques et bactriologiques sont varis.
Bactriologie
Le revtement cutan de la main a une double fonction
bactriologique : lune mcanique de barrire tanche
sopposant la pntration des germes, lautre symbio-
tique, accueillant des germes nombreux, vivant sa
surface dans ses replis et cryptes.
Infection aigu des parties
molles (abcs, panaris, phlegmon
des parties molles)
DR Michel EBELIN, PR Jacques NORDIN
1. Centre chirurgical des peupliers, 75013 Paris.
2. Centre hospitalier universitaire de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre.
La majorit des infections de la main
surviennent aprs effraction cutane
accidentelle, souvent en rapport avec une plaie
nglige.
Les 2 agents pathognes les plus frquents
sont le staphylocoque dor et le streptocoque
bta-hmolytique,
Lindication opratoire de mise plat
chirurgicale dun panaris reste clinique ;
elle doit tre pose devant une douleur
insomniante et lancinante, signant la collection
infectieuse.
Le phlegmon des gaines digitales correspond
linfection de la gaine synoviale de lappareil
flchisseur dun doigt.
phase dinvasion permettant au sein de la population
microbienne introduite sous la peau la slection des
germes pathognes, privilgiant en rgle gnrale
staphylocoque dor et streptocoque -hmolytique ;
stade phlegmasique de pullulation bactrienne encore
accessible au traitement mdical, saccompagnant de
signes inflammatoires locaux, tmoins du processus
de dfense de lhte ;
stade de collection, aprs quelques heures ou quelques
jours, qui correspond la limitation et la squestra-
tion de linfection et aboutit labcdation. Les signes
cliniques sont pathognomoniques, avec une douleur
pulsatile et insomniante, pouvant saccompagner de
signes rgionaux (lymphangite, adnopathies) et
gnraux (fivre).
Lvacuation spontane du pus se fait soit par fistulisa-
tion la peau, ralisant un mode de gurison alatoire
car souvent insuffisant, soit par diffusion en profondeur
dans des cavits (articulation, gaine synoviale) ou des
structures fragiles, dont certaines se dfendent mal
contre linfection (tendon, ligament, aponvrose, os ou
cartilage).
Abcs de la main
Localisation et volution
Collection infectieuse sous-cutane, labcs sige plus
souvent la face dorsale. ce niveau, la peau y est en effet
fine, souple, mcaniquement moins rsistante au trau-
matisme que la peau palmaire, et libre de cloisonnement,
favorisant la diffusion rapide de certaines infections.
Labcs typique se collecte dans les jours suivant une
plaie en apparence minime du dos de la main. Il se traduit
par une fluctuation purulente, douloureuse, parfois volu-
mineuse (fig. 1 et 2) et fistulise en son centre, ncessitant
une mise plat chirurgicale respectant lappareil extenseur
sous-jacent.
Dautres localisations dabcs peuvent se voir dans
les espaces celluleux de la main:
le phlegmon de lespace palmaire mdian, prtendineux,
succde en rgle une ampoule infecte, et se caractrise
par une tumfaction inflammatoire et douloureuse de
la paume ;
le phlegmon commissural fait suite soit la propagation
dun panaris palmaire de la premire phalange, soit la
surinfection dun kyste dinclusion des poils coups,
vritable maladie professionnelle des coiffeurs. La
tumfaction douloureuse de la commissure carte
progressivement les doigts correspondants, avec une
douleur intense majore par la pression ;
le phlegmon thnarien entrane une tumfaction trs
douloureuse de la face palmaire de la 1
re
commissure,
cartant pouce et index.
Dans certains cas, lvolution de labcs se fait selon
un mode inhabituel qui doit attirer lattention:
tumfaction pseudo-tumorale ou abcs phlegmoneux
froid du dos de la main, localisation exceptionnelle de
la tuberculose des parties molles de la main, avec son
diagnostic bactriologique et son traitement anti-
tuberculeux spcifiques ;
linverse, volution rapidement extensive et ncrotique
dune fasciite ncrosante, infection streptocoque
prenant son origine entre fascia et tissu cellulaire
sous-cutan, dune gravit extrme, greve de 25 % de
mortalit. La pntration du streptocoque se fait par
une porte dentre souvent anodine mais chez un sujet
fragilis (diabtique, immunodprim, artritique,
toxicomane). Alors que lexamen clinique local est
initialement pauvre, les douleurs sont paradoxalement
majeures, et les signes gnraux rapidement inquitants,
avec importante hyperthermie, frissons, hypotension
pouvant voluer vers un choc cardiovasculaire, une
insuffisance respiratoire, hpatique ou rnale, puis vers
la mise en jeu rapide du pronostic vital. Localement, les
signes cutans locaux prennent rapidement un aspect
ncrotique, centr sur la lsion originelle donnant une colo-
ration violace puis noirtre avec phlyctnes hmorra-
giques. Lextension aboutit un large dcollement sous-
cutan septique, gnralement sans lymphangite. En
labsence de traitement adapt rapide, les lsions peuvent
dissminer distance et menacer la survie du patient.
I NF E CT I ON AI GU DE S PART I E S MOL L E S
Cellulite extensive du dos de la main, aprs plaie dorsale
du mdius nglige.
1
Aspect peropratoire dune vaste collection purulente
sous-cutane.
2
antibiothrapie par voie gnrale large spectre, le
germe le plus souvent en cause tant le staphylocoque
dor, plus rarement le streptocoque bta-hmolytique et
les bactries gram-ngatives dorigine digestive.
Labsence damlioration nette sous 48 h ou le diagnostic
demble au stade de collection dont tmoigne la douleur
insomniante et lancinante imposent une vritable excision
chirurgicale, suivie de cicatrisation dirige. Le 1
er
panse-
ment postopratoire doit confirmer la disparition des
signes infectieux locaux.
Autres panaris
Le panaris pulpaire, relativement frquent, devient
rapidement trs douloureux, faisant disparatre la pseudo-
fluctuation de la pulpe qui augmente de volume, devient
chaude, rouge et sous tension (fig. 4). Au stade de col-
lection, lexcision chirurgicale doit tre large, enlevant
les cloisons conjonctives des logettes pulpaires infectes,
mais sans entraner deffraction de larticulation ou du
canal digital tout proches. La localisation du pouce reste
la plus grave, car la diffusion lensemble de la pulpe y
est plus rapide quau niveau des doigts longs.
Traitement
Le traitement est une urgence, imposant lintervention
chirurgicale sous anesthsie gnrale malgr laltration
de ltat gnral. Le parage large des lsions avec apo-
nvrectomie la demande, prolonge par des aponvro-
tomies sur les zones encore saines, sera ventuellement
rpt au bloc opratoire pour ne pas tre pris de vitesse
par linfection. Lamputation de sauvetage, dans certains
cas, doit tre envisage rapidement en cas de non-
contrle infectieux si le pronostic vital est engag. Le
traitement antibiotique parentral est videmment
ncessaire en complment efficace de la chirurgie.
Lantibiothrapie doit tre large, luttant conjointement
contre le streptocoque mais aussi contre le staphylocoque
dor et les anarobies qui peuvent lui tre associs.
Enfin, les mesures de ranimation et loxygnothrapie
hyperbare de complment relvent dune prise en charge
indispensable en milieu spcialis.
Panaris
Par dfinition, on appelle panaris linfection primitive
aigu dun doigt. Son diagnostic doit tre prcoce, permet-
tant la mise en route rapide dun traitement adapt (initia-
lement mdical, puis toujours chirurgical au stade de col-
lection), qui doit permettre dobtenir la gurison sans
squelle. Nglig, il risque en effet dentraner des compli-
cations svres, aux squelles fonctionnelles importantes.
Panaris pri- ou sous-ungual
Varit la plus frquente, il est localis sur le pourtour
de longle ou sous celui-ci (fig. 3). La pntration de
lagent infectieux se fait la faveur dune brche cutane
(lsion de manucure, pntration dun corps tranger,
hmatome sous-ungual aprs contusion). Linfection
dbute par une tumfaction inflammatoire douloureuse
de la rgion pri-unguale. ce stade, le traitement
mdical doit suffire, associant antiseptiques locaux et
Panaris pri-ungual collect typique.
3
Panaris pulpaire manipul (2 traces de ponction
laiguille).
4
Le panaris en bouton de chemise est particulire-
ment redout, faisant communiquer un panaris pri-
ungual se propageant par un pertuis la pulpe, quil ne
faudra pas mconnatre lors de lexcision chirurgicale
(fig. 5).
Le panaris du dos de la 2
e
phalange est grave car le
tissu sous-cutan est ici trs mince, favorisant la diffusion
de linfection, dcollant la peau en lui donnant un aspect
ncrotique impressionnant. Le risque est latteinte de
voisinage du tendon extenseur et de larticulation inter-
phalangienne, avec arthrite par contigut.
Le panaris anthracode est en ralit un furoncle centr
par lappareil pileux, gnralement superficiel, et res-
pectant lappareil extenseur, situ en rgle au dos de la
1
re
phalange.
Le panaris palmaire digital, rare, comporte le risque
majeur de contamination de la gaine des flchisseurs,
devant faire rechercher un phlegmon associ qui entra-
nerait une douleur la pression du cul-de-sac proximal.
Il peut galement diffuser vers la commissure adjacente.
Phlegmon des gaines digitales
Il correspond nosologiquement linfection dune gaine
synoviale. Il nest pas rare et reste de pronostic grave,
impose un diagnostic et un traitement urgent, toujours
chirurgical, le rsultat final tant en rapport direct avec
le stade volutif.
Rappel anatomique
Il existe 3 varits de gaines synoviales des tendons fl-
chisseurs (fig. 6) :
la gaine digito-carpienne externe ou radiale entourant
le long flchisseur du pouce (FPL pour flexor pollicis
longus) depuis son insertion sur la 2
e
phalange jusqu
son cul-de-sac suprieur ou proximal situ au-dessus
du pli de flexion du poignet ;
les gaines digitales des doigts mdians prenant nais-
sance en distal au niveau de la base de la 3
e
phalange
sur linsertion du flchisseur profond, puis remontant
jusquau niveau de la tte du mtacarpien hauteur du
pli de flexion palmaire distal ;
la gaine digito-carpienne interne ou cubitale sigeant
de linsertion du flchisseur profond de lauriculaire
sur la base de la 3
e
phalange jusqu la face antrieure
du poignet. ce niveau, gaines digito-carpiennes interne
et externe sont classiquement spares mais elles peuvent
communiquer : disposition anatomique expliquant la
possibilit de phlegmon bascule atteignant successi-
vement pouce et auriculaire.
Physiopathologie
Deux modes de contamination sont distinguer.
Linoculation directe
de la gaine par un agent
vulnrant (piqre ou plaie
septique par couteau,
morsure animale ou
humaine, plaie par verre
ou pine vgtale) ralise
une infection primitive
nette et brutale, aprs
une porte dentre souvent
nglige et dailleurs
parfois invisible.
La diffusion des germes
par contigut proximit
dun foyer infectieux
volutif entrane une
infection secondaire pro-
gressive dvolution plus
lente, parfois abtardie
par les antibiotiques.
Bactriologie
Les germes le plus souvent rencontrs sont, dabord, le
staphylocoque dor, puis le streptocoque -hmolytique
du groupe A et les germes gram-ngatifs. Mais leur
association est frquente, de mme que labsence de
germe, retrouv en culture en cas dantibiothrapie
pralable.
Clinique
Les signes vocateurs sont parfois frustes et ne deviennent
vidents quau cours de lvolution, ncessitant une
surveillance clinique biquotidienne au moindre doute :
la douleur dbute en regard de la porte dentre, puis
stend le long du trajet de la gaine pour en atteindre
le cul-de-sac proximal o elle peut alors prdominer.
La seule prsence dune douleur du cul-de-sac, surtout
distance dune porte dentre (douleur paradoxale),
est trs vocatrice du diagnostic de phlegmon de la
gaine ;
ldme prdominance palmaire est souvent net ;
lextension passive du doigt peut aggraver la douleur,
de mme que la flexion contre rsistance avec, lextrme,
une attitude en crochet qui peut tre irrductible dans
les stades avancs. Au dbut, il nexiste cependant
quun discret flessum antalgique, rductible mais trs
vocateur. Trop tardivement, la disparition de toute
flexion digitale active signe la rupture tendineuse.
volution
Linfection dune gaine digitale passe par trois stades
volutifs successifs, dont la description est fonction de
laspect opratoire de la gaine synoviale et de son contenu.
Stade 1: gaine synoviale distendue, inflammatoire et
exsudative avec un liquide clair ou louche. ce stade, la
Aspect peropratoire dun panaris en bouton de chemise
justifiant une mise plat dorsale puis palmaire.
5
Gaines synoviales palmaires :
1 : digito-carpienne externe ;
2 : digitales mdianes ;
3 : digito-carpienne interne.
6
La prescription des antibiotiques ds les prlvements

bactriologiques effectus reste logique, de faon syst-
matique en cas dextension rgionale (lymphangite, ad-
nopathie satellite) ou gnrale (fivre, frissons), ainsi
quau dcours dune morsure animale pour prvenir une
pasteurellose. I
douleur spontane amne consulter, lexamen
rveillant distance cette douleur par la palpation du
cul-de-sac proximal de la gaine.
Stade 2 : synoviale prsentant un aspect congestif et
granulomateux, contenant un liquide franchement puru-
lent mais dont lappareil flchisseur reste intact. Le
tableau clinique est ds lors typique, associant une douleur
vive, pulsatile, insomniante, et rapidement une attitude
en crochet du doigt. Toute tentative de rduction de ce
crochet ou de pression du cul-de-sac rveille une douleur
traante dessinant le trajet de la gaine. Le doigt est d-
mati, saccompagnant ventuellement dune lymphangite
antbrachiale avec adnopathie et de signes gnraux
avec fivre.
Stade 3 : ncrose infectieuse avec squestration tendi-
neuse, justifiant lexcision chirurgicale de lappareil
flchisseur et posant le problme de la reconstruction
ultrieure de celui-ci.
Traitement
La simple vocation du diagnostic impose la recherche
dune porte dentre parfois minime, puis une intervention
chirurgicale rapide. Celle-ci doit exciser la porte dentre
mme si la cicatrice est propre, agrandir la voie dabord
de part et dautre pour inspecter la gaine synoviale alentour,
pratiquer les prlvements bactriologiques et exciser le
tissu synovial suspect.
La conduite tenir est ds lors fonction de laspect du
liquide synovial et du canal digital :
en cas de liquide clair ou louche (stade 1), on peut se
contenter dun lavage abondant du canal digital au
srum physiologique, laide dun petit cathter introduit
dans chaque cul-de-sac et lavant toujours du propre
vers le sale (fig. 7). Les pansements sont changs
tous les jours, autorisant, ds la disparition des douleurs,
la mobilisation des doigts ;
en cas de liquide purulent (stade 2), labord est tendu
pour explorer le trajet complet de la gaine, exciser
toutes les zones pathologiques du canal digital, et
laver abondamment celui-ci. Si toute la synoviale est
pathologique, celle-ci est excise dans sa totalit, res-
pectant seulement les poulies du canal digital. La dis-
parition des signes infectieux et des douleurs doit auto-
riser rapidement le dbut de la rducation, du fait du
caractre trs enraidissant dune synovectomie largie ;
la dtrioration infectieuse des tendons flchisseurs
(stade 3) est de pronostic trs svre, correspondant
un diagnostic tardif ou un traitement chirurgical
itratif. Le traitement obit aux principes du coupe-
feu, imposant dexciser la totalit du canal digital et
de son contenu. La recherche dune extension articulaire
ou osseuse reste indispensable et doit tre traite dans
le mme temps. Lensemble de lincision est laiss
ouverte pour obtenir la cicatrisation de faon dirige.
Ultrieurement, trs distance des phnomnes infec-
tieux, se posera le difficile problme de la reconstruction
tendineuse par greffe en un ou deux temps, au rsultat
fonctionnel souvent modeste.
Motif frquent de consultation durgence,
le diagnostic et surtout lindication chirurgicale
conditionnent le pronostic des infections
de la main, la premire mise plat
et la surveillance postopratoire restant
les seuls garants de la gurison du patient.
Linfection du tissu sous-cutan (cellulite) peut
gagner par contigut les lments sous-jacents,
aponvrose (fasciite) et muscle (myosite).
Diffusion et volution ncrotique gangreneuse
de la suppuration peuvent mettre en jeu
le pronostic vital, constituant une urgence
mdico-chirurgicale. Virulence microbienne
et affaiblissement pathologique de la rsistance
de lhte par immunodpression
en conditionnent le pronostic.
Bleton R, Oberlin C, Alnot JY, Fichelle A, Castre J. Les fasciites
ncrosantes du membre suprieur : propos de 12 cas. Ann Chir
Main 1991, 110, 219-29.
Ebelin M. Infections de la main. Monographie du GEM. Paris :
Expansion Scientifique, 1998 : n
o
25.
Michon J. Le phlegmon des gaines. Ann Chir 1974 ; 28 : 277-88.
Vilain R. Petite chirurgie. Paris : Flammarion Mdecine Sciences, 1983.
POUR EN SAVOIR PLUS
Lavage chirurgical dun phlegmon de la gaine.
7
Infection des parties molles
en dehors de la main
Cellulite sans ncrose ni gangrne
Elle se traduit par un placard inflammatoire, rouge en son centre et
entour dune zone dmateuse mal limite, saccompagnant dune
lymphangite avec adnopathie rgionale, et voluant rapidement
paralllement laltration de ltat gnral : temprature leve en
clocher, inapptence, douleur importante, leucocytose leve. Les
germes en cause peuvent tre : Hmophilus influenz, staphylocoque,
streptocoque ou pneumocoque.
La cellulite de la face peut avoir une porte dentre muqueuse (ORL,
respiratoire ou dentaire). Certaines localisations voient leur pronostic
aggrav par leur topographie, telle que le cou, le plancher de la
bouche ou le pelvis. Avant le stade de collection, qui serait alors
lindication dune mise plat chirurgicale, lvolution doit tre favorable
sous traitement mdical intraveineux.
Cellulite ncrosante
En principe due au streptocoque bta-hmolytique du groupe A,
sa diffusion ncrotique gagne le tissu sous-cutan et laponvrose,
mais respecte le muscle sous-jacent.
La cellulite ou fasciite ncrosante se prsente comme un rysiple
dun membre (plus souvent la jambe) saggravant rapidement par des
placards ecchymotiques violacs, voire cyaniques ou gristres, sans
crpitation mais saccompagnant dune altration de ltat gnral.
La large et urgente mise plat chirurgicale est imprative, associe
une antibiothrapie parentrale (pnicilline).
Cellulite gangreneuse
On distingue classiquement la gangrne gazeuse due au Clostridium
perfringens saprophyte des muqueuses, et la cellulite synergistique,
infection mixte et polymicrobienne associant des germes arobies et
anarobies (Bacterodes, streptocoque anarobie, cocci gram-ngatifs).
Le plus souvent, linfection a une origine endogne : effraction cutane
ou muqueuse (point dinjection, ulcre artritique, plaie nglige du
diabtique, fistule anale). Certaines modifications locales favorisant
lanarobiose, et une diminution des dfenses de lhte rendent alors
pathognes certains germes saprophytes. La gangrne gazeuse post-
traumatique (fracture ouverte avec dlabrement des parties molles,
plaie de guerre contuse) a largement rgress depuis lantibiothrapie
prventive. Il faut savoir dpister la rare gangrne postopratoire,
aprs chirurgie digestive, gyncologique, bucco-pharyngienne ou vascu-
laire (amputation du diabtique), voire orthopdique (mniscectomie).
Par dfinition, la cellulite gangreneuse ralise linfection aigu des par-
ties molles par des germes producteurs de gaz. Les signes locaux
apparaissent rapidement aprs la contamination, associant un placard
cellulitique fait de plages gristres et de phlyctnes laissant sexsuder
un liquide bruntre, placard dbord par un dme important. La
progression des signes locaux est rapide, saccompagnant dune crpitation
neigeuse (signe tardif) et dune odeur nausabonde. Paralllement,
les signes gnraux sont caractriss par leur gravit : hyperthermie
franche avec frissons, altration de ltat gnral, voire troubles de la
conscience, choc septique, insuffisance rnale, hpatique et (ou)
respiratoire.
Le diagnostic de cellulite gangreneuse est clinique, suffisant pour
mettre demble en route le traitement durgence. La radiographie
standard peut rvler la prsence de gaz dans les parties molles. Le
scanner, sil est ralisable sans retarder le traitement, permet
dvaluer lextension de linfection, en particulier dans les localisations
cervicale ou prinale (gangrne de Fournier).
Les prlvements bactriologiques identifieront a posteriori les
germes, permettant dadapter le traitement antibiotique dj instaur
: hmocultures (rarement positives), prlvements locaux en urgence
et peropratoires. Le trs mauvais pronostic de la gangrne gazeuse
(mortalit leve, squelles lourdes) justifie une hospitalisation
durgence en ranimation mdico-chirurgicale assurant :
la prise en charge des fonctions vitales ;
une antibiothrapie parentrale ;
la mise plat chirurgicale initiale excisant tous les tissus ncross,
sans chercher tre conservateur pour les zones douteuses, drai-
nant les rgions dclives et laissant la plaie opratoire largement
ouverte. Les pansements sont ensuite raliss quotidiennement au
bloc opratoire pour complment dexcision, jusqu lamlioration
des signes locaux et gnraux. En cas dvolution locale ou gnrale
dfavorable, lamputation dun membre peut savrer ncessaire
pour le pronostic vital ;
loxygnothrapie hyperbare : son principe est laugmentation trs
importante de la quantit doxygne dissout dans le sang, utilis
pour son action bactricide sur les germes anarobies. Les indications
et la posologie de ce traitement restent encore controverses,
ne devant pas retarder le traitement chirurgical et la prise en charge
en ranimation. Elle est ralise pendant la phase initiale toutes les
8 12 heures pendant 3 4 jours, 3 atmosphres (atm) et sous
oxygne pur.
POUR APPROFONDIR
1 99
Q 169
Lvaluation thrapeutique
et le niveau de preuve
P
r
Jean-Pierre Boissel
Unit pharmaco-clinique EZUS-APRET, facult RTH Laennec, 69376 Lyon Cedex 08.
jpb@upcl.univ-lyon1.fr
SOURCES DE LINFORMATION
THRAPEUTIQUE ET SON TRANSFERT
Le circuit des connaissances (au sens de donnes actuelles
de la science) en mdecine est reprsent dans la figure .
1
Linformation parvient lutilisateur (ici le prescripteur) par :
un canal direct, lorsquil a accs directement aux publi-
cations des rsultats des tudes sur lesquels se construit
la connaissance (sources primaires) ;
un canal indirect, lorsquil doit passer par des inter-
mdiaires pour accder la connaissance (sources secon-
daires).
SOURCES PRIMAIRES :
LES TRAVAUX ORIGINAUX
Les sources primaires sont les comptes rendus dtudes.
Le mdecin peut y accder sous deux formes : le rapport
dune tude originale, publi dans un priodique payant et
comit de lecture, et le rsum de larticle, disponible dans
une banque de donnes lectroniques, documentaires
(bibliographiques) en gnral. Ce rsum crit par les auteurs
reprsente une synthse du travail dautant plus juste quil
a t vrifi par le comit de lecture. Toutes les sources
primaires ne sont pas publies, do la possibilit dun biais
de publication.
1
SOURCES SECONDAIRES
Les sources secondaires vhiculent des informations prala-
blement digres par un intermdiaire. Elles sont dune grande
diversit, selon la qualit et le statut de cet intermdiaire. Toute
entit qui, quel que soit son statut, est amene par sa fonction
ou sa position dans le systme de sant transfrer linforma-
tion des sources primaires aux sources secondaires est un
intermdiaire.
Les synthses, revues gnrales ou revues systmatiques, sont
publies dans les priodiques payants. Les rsums comments
iOBJECTIFSi
Argumenter lvaluation dune thrapeutique et les niveaux
de preuve des principales sources dinformation.
Argumenter une publication dessai clinique ou une mta-analyse
et critiquer une information thrapeutique.
POINTS FORTS
> En raison du grand nombre et de la complexit des
donnes scientifiques utiles pour sa pratique, un mdecin
ne peut pas se tenir inform en lisant uniquement
les sources primaires. Il doit faire confiance des
intermdiaires qui les collectent, en font la synthse,
et produisent les sources secondaires.
> Les 2 dimensions les plus importantes de linformation
sur lefficacit des thrapeutiques sont le niveau de
preuve et lintensit de leffet.
> Le niveau de preuve, qui traduit la confiance que lon peut
placer dans linformation, a 3 dimensions : mthodologie
de ltude, qualit de ltude, pertinence du critre par
rapport aux objectifs thrapeutiques acceptables.
Le niveau de preuve se dcline diffremment pour les
sources primaires et pour les sources secondaires.
> Lintensit de leffet est valorise par les indices
defficacit dont aucun ne peut dcrire lui seul le bnfice
attendu. Parmi ces indices, le bnfice absolu est celui
qui exprime le mieux lefficacit pour le patient.
comprendre
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 199
200
sont vhiculs par les lettres dinformation mdicale et les prio-
diques spcialiss comme Evidence-based medicine (EBM). Les
avis dexperts apparaissent sous la forme dditoriaux dans les
priodiques payants ou les lettres dinformation mdicale, de
courts textes dans les priodiques gratuits, la rponse une
demande de conseil, etc.
Les monographies sont des documents, parfois officiels ou
contrls par une instance officielle comme en France pour les
mdicaments (les rsums des caractristiques des produits),
les bases de donnes comme le Vidal ou la Banque dinformation
automatise sur les mdicaments (BIAM). La publicit de
lindustrie, quelle quen soit la forme, est aussi un vhicule
dinformation thrapeutique. Les recommandations constituent
un autre type de sources secondaires, mais le transfert de
la connaissance nest pas leur premier objectif.
TRANSFERT
Le canal direct donne accs aux sources primaires dinforma-
tion thrapeutique. Leur accessibilit est problmatique. Il est
impossible matriellement un mdecin libral, ou mme uni-
versitaire, daccder tout ce qui est publi : le cot des abonne-
ments et le temps ncessaire pour prendre connaissance du
contenu des revues excdent largement ce que chacun peut
consacrer la documentation. Linterrogation des banques
documentaires lectroniques comme Medline conduit un taux
rdhibitoire de faux ngatifs, et Medline couvre moins du tiers
des priodiques mdicaux. Lanalyse critique des rapports afin
den valuer le niveau de preuve ncessite un bagage dont
la plupart des mdecins sont aujourdhui dpourvus.
Lintermdiaire puise sa raison dtre dans limpossibilit
pour le prescripteur daccder par le canal direct aux rsultats
de toutes les tudes cliniques utiles sa pratique. En France, les
intermdiaires sont : les organismes officiels (Agence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant [Afssaps], Agence
nationale daccditation et dvaluation [Anaes]) qui produi-
sent des synthses, des recommandations, des rfrences
mdicales opposables ; les priodiques mdicaux (prs de 250
titres mdicaux proposs par prs dune centaine dditeurs
dont le financement est assur, pour la plupart, essentiellement
par les investissements publicitaires de lindustrie pharmaceu-
tique, lexception notable de la Revue Prescrire) ; les dparte-
ments commerciaux des firmes (lindustrie pharmaceutique
consacre tous les ans 12 milliards de francs la promotion de ses
produits en France, dont 10 % en publicit) ; lenseignement uni-
versitaire initial et lenseignement post-universitaire ; les bases
de donnes informatises, essentiellement de 2 types : les bases
documentaires comme Medline, qui sont surtout utilises par les
universitaires, et les versions lectroniques des dictionnaires de
spcialits comme le Vidal (dautres apparaissent : des banques
pour le bon usage spcialement cres, comme la banque
Claude Bernard ou encore la banque Cochrane dont la diffusion
en France reste faible).
Il nest pas toujours facile de distinguer lintermdiaire de son
mdia. Ainsi, lexpert est tour tour et en mme temps, interm-
diaire et mdia. Intermdiaire parce quil intgre son exprience
personnelle aux informations quil glane au gr de ses lectures
et des congrs. Mdia, lorsque par une confrence, un ditorial,
une rponse une question, un commentaire inclus dans la let-
tre clturant la consultation rclame par un correspondant,
ajoutant une information ou redressant une dcision juge inap-
proprie, il transmet son savoir.
MOMENT DE LACCS
Pour un mdecin, le besoin dinformation sexprime sch-
matiquement dans 2 circonstances distinctes : complter son
savoir, et rpondre une question quil se pose face au
patient. Le second cas a t bien tudi dans les annes 1990.
2
Les besoins perus sont alors frquents (entre 0,5 et 3,5
questions par patient), rarement satisfaits immdiatement
(dans les 24 heures), et le plus souvent abandonns alors
que linformation existe quelque part et que sa prise en
compte aurait modifi la dcision. Linformation doit donc
tre disponible au moment o le besoin sexprime (just on
time). Ajoutons que les besoins non perus semblent encore
plus nombreux.
LE NIVEAU DE PREUVE
La notion de validit dun travail scientifique est vague, mais
se suffit elle-mme. Plus un travail est valide, plus on a
confiance en son rsultat. Deux travaux scientifiques ont rare-
ment la mme validit. Lanalyse critique permet dvaluer cette
validit et de mettre sans cesse en question les constructions
(modles et thories), vitant ainsi, si elle est bien manie, les
dogmes striles, voire dangereux.
3
Linformation thrapeutique
est plus ou moins valide. Il faut donc connatre son niveau de
preuve pour pouvoir choisir le traitement qui aura le plus de
Lvaluation thrapeutique et le niveau de preuve
Donnes actuelles de la science
Essai cliniques
Rtention
Sources de linformation thrapeutique et
son transfert.
Figure
Publications
Prescripteur
canal direct
(sources primaires)
canal indirect
(sources secondaires)
Intermdiaires
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 200
201
chances dtre bnfique au patient. Le niveau de preuve est
une formalisation du regard critique port sur le travail du cher-
cheur, qui est consubstantielle lactivit scientifique et lutili-
sation de linformation.
NIVEAUX DE PREUVE AUX DIFFRENTS
DEGRS DINTGRATION DES DONNES
En passant des sources primaires (les briques qui constituent
les donnes actuelles de la science), aux synthses (comme les
mta-analyses) et finalement aux recommandations pour la pra-
tique, linformation subit des transformations qui chacune pose
la question du niveau de preuve de la matire transforme. On
distingue le niveau de preuve de chaque brique de celui des syn-
thses. Pour les recommandations, il sagit plutt de la force
de la recommandation, paradigme diffrent qui intgre des
aspects qui sont trangers linformation elle-mme.
DIMENSIONS PRENDRE EN COMPTE
Le concept de niveau de preuve est multidimensionnel. Il sor-
ganise ainsi autour de 3 dimensions primaires : mthodologique,
au sens de laptitude a priori du plan exprimental minimiser
les biais ; qualit de la ralisation de ltude, au sens de laptitude
a posteriori des donnes collectes minimiser le biais ; clinique,
au sens de la pertinence clinique de lobjet et donc des rsultats
attendus de ltude. Ainsi, le rsultat dun essai bien conu et
bien conduit testant une statine contre un placebo naura pas
le mme poids dcisionnel selon quil sintresse la baisse du
cholestrol-LDL (low density lipoprotein) ou la mortalit par
maladie coronarienne. Dans le second cas, linformation est plus
utile la fois au mdecin, au dcideur en sant, et au patient.
La typologie des sources dinformation thrapeutiques est fon-
de sur leur niveau de preuve moyen.
COMMENT VALUER UN NIVEAU DE PREUVE ?
Il nexiste pas dchelle standard de niveau de preuve. Aussi,
chacun doit-il valuer pour son propre compte les 3 dimensions.
Lexercice est ais pour la troisime : le critre de ltude cor-
respond-il un objectif thrapeutique ? La baisse du taux de
cholestrol nest pas un objectif thrapeutique. En revanche,
la prvention des accidents coronariens en est un. Objectif th-
rapeutique et critre defficacit clinique, le critre de jugement
le plus pertinent pour un essai clinique, sont superposables.
4
La seconde dimension est difficile parce que les indicateurs de
qualit sont trs rarement documents dans les comptes rendus
dtude clinique. La premire fait lobjet des dveloppements
ci-dessous.
DONNES ACTUELLES DE LA SCIENCE
(SOURCES PRIMAIRES)
EFFICACIT
La seconde dimension prendre en compte pour le choix de
la thrapeutique est lintensit de son efficacit.
1. Information princeps : le bnfice espr
vis--vis de lobjectif thrapeutique
Pour un objectif thrapeutique donn, le mdecin et
le patient ont le choix entre diffrentes catgories daction :
labstention, les interventions thrapeutiques disponibles. Pour
un mme objectif thrapeutique, ces actions sont concurrentes
ou complmentaires. chacune est associ un bnfice poten-
tiel dont la connaissance repose sur les donnes actuelles de
la science. Les bnfices attendre dune action thrapeutique
sont dordre soit symptomatique, soit pronostique. Exprims en
termes de risque de survenue dun vnement, les bnfices
peuvent tre, au moins thoriquement, lannulation du risque
spontan, la diminution du risque sur une priode donne, ou
le recul du moment de la survenue de lvnement. Si lobjectif
thrapeutique est un symptme, le bnfice pourra tre le rac-
courcissement de sa dure ou la diminution de son intensit,
sa disparition aprs un dlai, laugmentation du temps pass
sans symptme ou la prvention de leur rcidive, etc.
Jusqu une priode rcente, lefficacit dun traitement tait
perue dune manire binaire : le traitement tait ou ntait pas
efficace. Cette approche convenait tant que le choix des inter-
ventions efficaces tait trs limit. Avec la progression des res-
sources thrapeutiques, il est apparu que les traitements dune
mme maladie pouvaient tre plus ou moins efficaces. La simple
opposition dichotomique devenait alors insuffisante, et la notion
de quantit deffet sest impose. Dautres raisons expliquent
lvolution vers une vision quantitative de lefficacit (et du
risque) thrapeutique. La pratique de lessai clinique a montr
quil sagissait dun instrument de mesure de cette efficacit, et
que son rsultat tait une quantit, sans doute pas au sens plein
de la thorie de la mesure (car elle nest pas forcment additive),
mais suffisamment pour conduire ce changement de para-
digme. Pour apprhender cette quantit deffet, il est ncessaire
de disposer de descriptifs appropris : les indices defficacit.
2. Indices defficacit
Les critres de jugement binaires ne prennent que 2 modali-
ts (p. ex. : succs/chec du traitement, dcs/survie ou surve-
nue/non-survenue) dun vnement clinique observ durant
la maladie ou une priode de suivi fixe lavance. Lvnement
est prsent ou absent. Le dcs est lvnement le plus pjoratif
pouvant survenir dans le cours dune maladie. Dans une maladie
comme lulcre duodnal, lvnement ngatif est labsence de
cicatrisation de lulcre au bout dune certaine priode de traite-
ment. Le risque est la frquence de survenue de lvnement
dans un groupe de patients durant la priode de suivi. Il sex-
prime en frquence (0,12) ou en pourcentage (12 %). La notion
de risque sapplique aussi bien des groupes de patients qu un
individu. Pour un groupe de patients, il sagit de la proportion de
sujets prsentant lvnement. Pour un individu du groupe, il sa-
git de la probabilit de prsenter cet vnement.
Le rsultat dun essai utilisant un critre binaire est contenu
dans le tableau 1. Le nombre total de sujets de lessai est N,
leffectif du groupe exprimental est a b, celui du groupe
contrle c d. Le nombre de sujets du groupe exprimental
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 201
prsentant un chec est a. Il est possible dexprimer ces effectifs
en termes de risques. Le risque chec dans le groupe ayant reu
le traitement tester est Rt = a/(a b) et celui du groupe
contrle Rc c/(c d). Plusieurs indices defficacit dcrits
dans le tableau 2 peuvent tre calculs partir des chiffres du
tableau 1.
5
Le risque relatif (RR), est le rapport du risque dans
le groupe trait sur le risque dans le groupe contrle. Il exprime
leffet du traitement relativement au risque de base (dans
le groupe contrle). Le bnfice relatif (BR), est le complment
1 du risque relatif (tableau 2).
Le rapport des cotes (RC ; en anglais : odds ratio) est le rap-
port de la cote pour lvnement dans le groupe trait et de
la cote pour lvnement dans le groupe contrle. La cote dun
vnement de probabilit R (odds) est gale c R/(1 R). Une
cote peut donc tre interprte de la faon suivante : dans un
groupe, pour 100 patients ne prsentant pas lvnement tu-
di, 100 c le prsentent. Le rapport des cotes est une approxi-
mation du risque relatif acceptable uniquement si Rc et Rt sont
faibles (0,1). Une manipulation de la formule du tableau 2 mon-
tre en effet que, dans le cas contraire, RC est trs diffrent de RR
(pour des risques autour de 0,5, le rapport des cotes vaut la moi-
ti de RR) et donc lusage du premier conduit une surestima-
tion prjudiciable de la valeur du bnfice. Le bnfice absolu
(BA), ou diffrence des risques, est la rduction du risque apporte
par le traitement. Le nombre de sujets traiter (NST) pour viter
un vnement est linverse de la diffrence des risques expri-
me en frquence (et non en pourcentage). Pour chaque NST
patients traits, un vnement sera en moyenne vit (le nom-
bre dvnements attendus chez NST patients non traits est
xc NST Rc et chez le mme nombre de patients traits
xt NST Rt ; donc xc-xt qui est le nombre dvnements
vits vaut 1). La qualification en moyenne est importante,
car il est impossible didentifier le patient qui ne fera pas lvne-
ment parmi les NST traits, contrairement ce que laisse penser
une erreur dinterprtation frquente (voir page suivante).
3. Interprtation clinique
des mesures de leffet traitement
Les 2 mesures multiplicatives, le risque relatif et le rapport
des cotes, prennent des valeurs infrieures 1 quand le traite-
ment est bnfique (le risque sous traitement est infrieur au
risque sous traitement contrle), et suprieures 1 si le traite-
ment est dltre pour lvnement considr. En cas dabsence
deffet du traitement, ces 2 mesures valent 1. La mesure additive,
la diffrence des risques est positive en cas de traitement bn-
fique, et ngative en cas de traitement dltre. La valeur zro
tmoigne de labsence deffet du traitement.
Ces indices ne vhiculent pas exactement la mme informa-
tion clinique, alors quils sont construits partir des mme don-
nes, a, b, c, et d. Une rduction relative de risque de 30 % est
dj une rduction consquente, qui dailleurs est rarement obs-
erve. Mais la signification clinique de cet effet dpend du risque
de base. Un risque de base de 50 % passe, sous traitement,
35 %, donnant un bnfice absolu de 15 % et un nombre de
sujets traiter de 7. Avec un risque initial de 5 %, la mme rduc-
tion relative aboutit un risque sous traitement de 3,5 %,
correspondant un bnfice absolu de 1,5 % et un nombre de
sujets traiter de 67. En termes dvnements vits pour 1 000
sujets traits, le premier cas de figure correspond 150 vne-
ments vits, tandis que le second 15 seulement. Aussi bien du
point de vue de la sant publique que du point de vue individuel,
la premire situation est plus intressante que la seconde. On
constate donc que le bnfice absolu reflte mieux le bnfice
que peut attendre le patient du traitement, car cest bien ce quil
va gagner en termes de risque.
Le risque relatif isol de son contexte est insuffisant pour
apprcier lampleur du bnfice en termes de pertinence cli-
nique ou de sant publique. Pourtant, le RR a pour lui dtre
indpendant du risque de base pour la majorit des traitements.
Il nexiste donc aucun indice dcrivant parfaitement lefficacit
dun traitement.
Pour exprimer au mieux le rsultat prsent par les nombres
du tableau 1, il faut, outre le RR, le bnfice absolu ou le Rc et
la fonction BA f(Rc), appeler le modle deffet. Lorsque plu-
sieurs essais du mme traitement ont t raliss avec le mme
critre de jugement, les risques de base sont presque toujours
variables dun essai lautre. Dans ces conditions, le RR et
le bnfice absolu ne peuvent pas tre simultanment constants
travers les essais. Si le premier est constant, le second varie en
fonction de Rc (et vice versa).
Rsultat dun essai clinique et
lments du calcul des indices defcacit
Tableau 1
Traitement tudi
Traitement contrle
Total
Echec
a
c
a c
Succs
b
d
b d
Total
a b
c d
N
Indices defcacit calculables partir
des 4 nombres du tableau 1
Tableau 2
Risque dans le groupe contrle
ou risque de base
Risque dans le groupe ayant reu
le traitement tester
Risque relatif
Bnfice relatif
Rapport des cotes
Bnfice absolu
Nombre de sujets
(ou de patients, NPT) traiter
Rc
Rt
RR
Rt
Rc
BR 1
Rt
1 RR
Rc
RC
Rt /(1 Rt)
Rc /(1

Rc)
BA Rt Rc
NST
1
BA
202
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 202
203
4. Sources
En laissant de ct les tudes de cas qui nont plus gure de
place dans lvaluation de lefficacit dune thrapeutique (en
dehors des maladies rares ou des phases trs prcoces de linno-
vation thrapeutique), 3 modalits sont offertes : les tudes non
contrles ou avec contrle historique, les tudes cas-tmoins
et suivis de cohortes, et les essais contrls randomiss.
Les sries non contrles ne permettent pas de soustraire les
effets de facteurs confondants. Donc il est impossible den tirer
une mesure de lefficacit qui soit non biaise. Les indices ne
sont pas valorisables partir de telles donnes. Lapport du
contrle historique est modeste, car si les indices sont valorisa-
bles (on peut construire un tableau type tableau 1), il est impossi-
ble de prendre en compte le biais trs probable d aussi bien aux
diffrences dchantillons de patients quaux changements par-
fois imperceptibles, quoique majeurs, dans la prise en charge
mdicale.
Dans les tudes cas-tmoins on part des cas (ici ce serait des
sujets prsentant lvnement critre de jugement), et on cher-
che des tmoins (sans lvnement) les plus semblables possible
aux cas. Dans chaque groupe ainsi constitu, on compte le nom-
bre des sujets prenant le traitement dintrt. On obtient ainsi
des nombres qui remplissent un tableau dapparence semblable
au tableau 1, mais fondamentalement diffrent, car son contenu
ne permet pas destimer Rc et Rt.
Dans un suivi de cohorte ou tude observationnelle popula-
tionnelle, on part dun chantillon de sujets parmi lesquels cer-
tains prennent et dautres ne prennent pas le traitement din-
trt. On observe la survenue de lvnement. Lorsque le
temps dobservation est clos, on peut remplir un tableau qui
est semblable au tableau 1 et permet de calculer tous les indi-
ces. Mais la grande diffrence avec la situation de lessai ran-
domis est que rien ne permet de garantir que les 2 groupes
de sujets taient superposables au dpart sauf pour la prise du
traitement. En fait, il y a tout lieu de penser quils taient diff-
rents et que leurs diffrences ont justifi que certains
prenaient le traitement et pas les autres. Lattribution du
traitement na pas t indpendante des caractristiques des
sujets. Le rsultat ne peut tre que biais. Le mme argument
sapplique aux 2 groupes traits-non traits constitus dans
les tudes cas-tmoins.
Dans les essais contrls randomiss, lattribution du traitement
se fait avant le dbut de ltude et elle est indpendante des
caractristiques des patients (et des investigateurs). Si ltude
est de surcrot conduite en double insu, la probabilit de biais,
cest--dire de diffrence entre les risques de survenue de lv-
nement critre entre les 2 groupes traits-non traits est mini-
mise. Les donnes du tableau 1 sont fiables (non biaises) et
permettent de calculer les indices. Le niveau de preuve est maxi-
mal, toutes choses gales par ailleurs (encadr 1).
TOXICIT
1. Type dinformation
Lorsque effet favorable et risque de la thrapeutique sexpri-
ment par un vnement de mme nature, les effets toxiques
sont pris en compte dans lestimation du bnfice. Ainsi,
le risque de dcder dune hmorragie intracrnienne lie au
traitement fibrinolytique la phase aigu de linfarctus du myo-
carde vient en dcompte de la rduction de risque de dcs tou-
tes causes confondues quapporte ce mme traitement.
Le problme est autre lorsque le traitement induit la surve-
nue dvnements de nature diffrente de ceux qui constituent
le bnfice. Un autre lment complique lvaluation du risque :
la frquence des effets toxiques. Si elle est leve, les essais cli-
niques qui ont permis de mesurer le bnfice sont parfois assez
puissants pour permettre de les identifier et den mesurer le sur-
crot. En revanche, si elle est faible, la puissance statistique
ncessaire excde de beaucoup celle des essais cliniques prou-
vant lefficacit. Il faut changer de paradigme et recourir aux
mthodes de la pharmacovigilance, passant dune mesure non
biaise et dune causalit presque affirme limputabilit et
une approche qualitative ou au mieux ordinale de lexcs de
risque, et celles de la pharmaco-pidmiologie avec les tudes
cas-tmoins et les suivis de cohortes.
2. Sources
Avec ces mthodes, la relation causale et la frquence exacte
des effets indsirables ne peuvent tre quapproches, mais
cest le plus souvent suffisant en vertu du principe de prcau-
tion: on accepte un niveau de preuve plus faible pour la dmons-
tration deffets indsirables que pour la mesure de lefficacit.
Les tudes ne sont pas toujours publies. Lorsquelles le sont,
cest le plus souvent dans des priodiques faible diffusion. Mais
aussi bien les autorits que les firmes les colligent et en rappor-
tent les rsultats sous la forme davis. Ce sont l des sources
secondaires, cependant assez fiables (contrairement aux sour-
ces secondaires concernant lefficacit ; v. supra). Mme sils ne
sont pas parfaits, les intermdiaires pour la toxicit sont plutt
meilleurs que pour lefficacit.
Rsultats dun essai randomis. Valeurs
des risques, du risque relatif, du rapport des cotes
et de la diffrence de risque partir de la table
2 2 suivante ?
Valeurs des indices :
Rc 150/1 500 0,1 (10 %) ;
Rt 125/1 500 0,0833 (8,3%) ;
RR 0,0833/0,1 0,833 (83,3 %) ;
BR 1 0,833 0,167 (16,7 %) ;
RC (0,0833/0,9167)/(0,1/0,9) 0,818 (81,8 %) ;
BA 0,1 0,0833 0,01667 (1,7%) ;
NST 1/ 0,01667 60.
Traitement test
Placebo
Total
Dcs
125
150
275
Survie
1375
1350
2725
Effectif
1500
1500
3000
Encadr 1
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 203
204
SOURCES SECONDAIRES
NIVEAU DE PREUVE
Il est faible en gnral.
Le recours au canal indirect est incontournable pour 2 rai-
sons. La premire a t mentionne plus haut. La seconde est
la variabilit des rsultats des donnes actuelles de la science
disponibles pour un besoin. Il existe toujours plusieurs essais du
mme traitement ou de traitements dune mme classe. Or,
leurs rsultats ne sont pas forcment superposables, et obtenir
une synthse non biaise de ces donnes actuelles de la science
ncessite une opration que peu de mdecins sont capables de
faire en un temps limit.
Le niveau de preuve dune source secondaire sarticule
autour des mmes dimensions que celui dune donne actuelle
de la science. La diffrence majeure concerne la mthodologie
qui est videmment diffrente, plus complexe. La qualit des
donnes est celle des donnes actuelles de la science incluses
dans la synthse. La pertinence clinique se traite lidentique.
Donc, nous devons nous pencher sur la mthodologie des inter-
mdiaires. Le point commun de la plupart des intermdiaires
existant aujourdhui est la pauvret de leur mthodologie. Rete-
nons 2 exceptions : la Revue Prescrire et la bibliothque
Cochrane. Avec des mthodes et des produits trs diffrents,
ces deux intermdiaires sont les plus proches des exigences
mthodologiques dune bonne source secondaire.
QUALITS DUNE SOURCE SECONDAIRE
Les qualits requises dune source secondaire sont :
la conformit lensemble des donnes actuelles de
la science disponibles, qui inclut :
la mise jour frquence leve, au mieux chaque fois
quune nouvelle donne actuelle de la science est publie ;
la prsentation adapte lusage et lutilisateur ;
laccs ais au moment o linformation est requise.
La premire est de lordre de la mthodologie. Elle impose
le cadre mthodologique minimal pour un niveau de preuve
acceptable.
MTA-ANALYSE
La mta-analyse est la mthode conduisant au plus haut
niveau de preuve.
Les techniques de la mta-analyse sont les plus mme de
garantir un niveau de preuve lev au rsultat final.
9
En effet,
elles permettent la prise en compte de toutes les donnes
actuelles de la science disponibles, leur hirarchisation selon
leur niveau de preuve, une synthse quantitative, la prise en
compte de lincertitude sur les rsultats des essais inclus,
la recherche du modle deffet, de lhtrognit et de ses cau-
ses, lexploration de la sensibilit du rsultat aux variations pos-
sibles des lments cls du problme (comme la non-prise en
compte dune donne actuelle de la science non accessible).
Aujourdhui, ce sont elles qui, correctement utilises, permet-
tent le mieux de remplir la clause de conformit aux donnes
actuelles de la science. Ces techniques sont un mlange de pro-
cdures et de mthodes statistiques. Par exemple, la recherche
documentaire pour les premires, le calcul du RR commun et
de son intervalle de confiance pour les secondes.
La valeur de leffet traitement doit tre identique pour tous
les essais, sinon une htrognit apparat. Cette condition ne
peut tre remplie, la fois pour une mesure relative et un bn-
fice absolu (sauf si le risque de base varie trs peu), ce qui
conduit limpossibilit destimer simultanment ces 2 types de
mesures, directement partir des essais. Ce problme est
contourn par ltude du modle deffet. La mta-analyse est
donc utilise pour estimer lun des 2 types dindice, choisi en se
basant sur la valeur de lhtrognit. Parfois, lhtrognit
persiste aprs changement dindice. Dans ce cas-l, lestimation
de leffet commun est dlicate mais non impossible. Ces
quelques considrations illustrent limportance de lexploration
de lhtrognit. Signalons que la solution de tous ces probl-
mes est plus aise lorsque la mta-analyse sappuie sur les don-
nes individuelles de chaque essai et non plus sur les seuls nom-
bres rsumant les rsultats (type tableau 1). Mais cette approche
se heurte dautres difficults, comme la disponibilit des don-
nes individuelles.
Aucune des autres procdures de production de sources
secondaires ne peut rivaliser avec la mta-analyse en termes de
niveau de preuve de la synthse produite.
LEXPERT
Lexpert est un acteur souvent incontournable du transfert
de linformation thrapeutique. Il intervient par lui-mme ou
dans le cadre de processus comme les confrences de consen-
sus. Lobservation au quotidien de la communaut mdicale
montre quil existe une grande diversit des opinions des
experts sur un mme sujet, ce qui implique quelles ne soient pas
fondes sur les donnes actuelles de la science. Des tudes
assez diverses par leur mthodologie ont montr que lavis de
encadr 2
Dans une mta-analyse de 31 tudes observationnelles
(cas-tmoins, transversales, cohortes) comparant utilisatrices et
non-utilisatrices de traitement hormonal substitutif de la mnopau-
se (THS) [Premarin avec ou sans progestatif] le RR commun est
de 0,65 [intervalle de confiance 95 % : 0,59 0,71] pour le critre
accidents coronariens . Une cause majeure de biais dans
les tudes observationnelles du THS a t identifie ultrieurement .
Dix ans plus tard, lessai contrl randomis WHI tait
arrt prmaturment cause dun excs dvnements coronariens
et de cancer du sein sous le traitement substitutif par rapport au
placebo (pour les vnements coronariens : RR 1,29 [1,02 1,63]
et une mta-analyse des essais contrls publis ralise dans
la foule donne un RR 1,11 [0,96-1,30]. La diffrence entre
les rsultats des 2 approches illustre empiriquement
les consquences des biais inhrents aux tudes observationnelles
et justifie la diffrence de niveau de preuve entre les 2 types
de donnes actuelles de la science (DAS).
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 204
205
lexpert nest en gnral pas fiable. Il ne peut tre considr
comme remplissant la clause de conformit.
1
Isol, donc assez
dmuni quant aux procdures dassurance et de contrle de
qualit de son expertise, lexpert est dresponsabilis, car son
expertise nest pas directement soumise confrontation. En fait,
lexpert ne doit pas tre vu et utilis comme un intermdiaire. Sa
place est en aval, lorsquil convient dinterprter les sources
secondaires. Son exprience est l irremplaable. Mais cette
interprtation doit tre physiquement et ditorialement spa-
re de la source secondaire.
LES RECOMMANDATIONS
Les procds utiliss pour produire des recommandations
sont trs variables.
10
Du plus simple (des experts autour dune
table) au plus compliqu (lapplication de la mthode Delphi) en
passant par la confrence de consensus, toutes incluent une
dose davis dexpert. Le rsultat est donc limage de cet avis,
cest--dire peu souvent conforme aux donnes actuelles de
la science. Mais dans ses aspects synthse de la connaissance
(les recommandations de pratique ont dautres dimensions qui
ne nous concernent pas ici) ce rsultat se heurte dautres limi-
tations. Le processus tant compliqu, il nest pas rpt aussi
souvent que de nouvelles donnes actuelles de la science appa-
raissent, ce qui est une autre raison pour que la clause de confor-
mit ne soit pas remplie. Ensuite, ce rsultat nest pas quantitatif
(la recommandation recommande, elle nest pas conue pour
transmettre de linformation brute).
CRITIQUER UNE INFORMATION
THRAPEUTIQUE
La mthode de lanalyse critique est indissociable de lobjec-
tif du lecteur et de lobjet de sa lecture. Dans le cas dune source
dinformation thrapeutique, le parti pris dans cet article est
celui du lecteur cherchant rpondre la question : dois-je utili-
ser la thrapeutique dont il est question ? Une autre attitude
conduirait une mthode quelque peu ou trs diffrente. Il est
enfin vident que lexercice vise modifier le lecteur. Il y aura
donc une interaction forte et incontournable entre les aspira-
tions, le bagage, voire le caractre du lecteur et le contenu de
linformation extraite (encadr 2).
Les quatre points de repre de lanalyse critique dune source dinformation thrapeutique
Tableau 3
Points
Mode dexpression
du rsultat
Niveau de preuve
Cohrence externe
Degr de gnralit
(ou possibilit
dextrapolation)
Mthode
Rechercher (et vrifier
partir du tableau des
rsultats) les valeurs du RR,
du BA et de Rc, et
les intervalles de confiance
correspondants
Valoriser les 3 dimensions
du NdP. dfaut dchelle
standard le lecteur
doit faire lui-mme
la dmarche
Confronter le rsultat aux
connaissances dj
disponibles sur la thrapeu-
tique (mcanisme suppos
daction) et la physio-
pathologie de la maladie
concerne
Taille et caractristiques
de lchantillon concern,
htrognit des sujets,
conditions du diagnostic
dligibilit et de celui
des vnements critiques
(reproductibles ?)
Commentaires
Attention la dure de
la priode dobservation
Pour la dimension mthodo-
logie, se rfrer la mtho-
dologie des essais cliniques,
des tudes pidmiolo-
giques, des mta-analyses.
Distinguer, autant que faire
se peut, qualit de ltude et
qualit du compte rendu
Ncessite une assez large
culture dans le domaine
concern. Travail dquipe
Difficile. Lidal est que
le compte rendu propose
une expression et une
justification du modle
deffet
Application aux rsultats
dun essai clinique
Vrifier la prsence des
4 nombres du tableau 1
et recalculer les indices.
Vrifier la prsence des
intervalles de confiance
Pour la qualit, rechercher
les indicateurs de qualit de
ltude dans le compte
rendu
En thorie, les lments
ncessaires lvaluation
de la cohrence externe
devraient figurer dans
largumentaire et
dans la discussion du
compte rendu
Difficile dans le cas
dun essai clinique. Le seul
argument est linvariabilit
de la valeur dun indice
defficacit travers
les sous-groupes Plus facile
dans le cas dune mta-
analyse, surtout si elle
sappuie sur des donnes
individuelles
Application au rsultat
dune mta-analyse
Le tableau 1 ne signifie rien
pour une mta-analyse.
Il faut vrifier le choix de
lindice en examinant
la valeur du test
dhtrognit
Pour la qualit, examiner
le niveau de preuve et
la manire dont ont t
values des DAS incluses
dans la mta-analyse.
Lhtrognit, qui est
un lment majeur de
la cohrence interne, doit
tre examine avec soin
Les mmes lments
interviennent pour le rsul-
tat dune mta-analyse
Lanalyse procde
de lexploration de
lhtrognit
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 205
206
Selon le point de vue adopt, 4 points doivent tre considrs,
quil sagisse dune source primaire ou dune source secondaire.
Ils sont dcrits dans le tableau 3.
QUESTIONS SE POSER AU MOMENT DE
LUTILISATION DE LINFORMATION
La premire question est : quel est le niveau de preuve de
cette information? La deuxime: existe-t-il des informations sur
des thrapeutiques concurrentes dotes dun plus haut niveau
de preuve ? La troisime : lintervalle de confiance de lintensit
de lefficacit est-il suffisamment troit ? La quatrime : linten-
sit est-elle intressante? plus importante que celle de th-
rapeutiques concurrentes ? La cinquime : jusquo le rsultat
est-il gnralisable (extrapolable) ? Toutes les autres questions
viennent aprs B
A / VRAI OU FAUX ?
Les sources primaires valuant les
niveaux de preuve sont constitues
par les travaux originaux.
Les synthses, revue gnrale ou
revue systmatique, font partie des
sources secondaires.
Les intermdiaires produisent des
synthses, des recommandations,
des rfrences mdicales opposables.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le concept de niveaux de preuve
a une dimension mthodologique.
Le critre defficacit clinique permet
dvaluer un niveau de preuve.
Les indicateurs de qualit dune
tude sont trs rarement
documents dans les comptes
rendus dtudes cliniques.
3
2
1
C / QCM
Parmi les qualits suivantes, lesquelles
sont requises pour une source secondaire?
La conformit lensemble des
donnes actuelles de la science.
La mise jour frquence leve.
La prsentation adapte lusage et
lutilisateur.
Laccs ais au moment o linformation
est requise.
Des exigences mthodologiques leves.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , V , V / B : V , V , V / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
POINTS FORTS
> Lefficacit dune thrapeutique est une notion
quantitative traduite par la valeur dun indice defficacit
(risque relatif, rapport des cotes, bnfice absolu,
nombre de sujets traiter).
> Aucun de ces indices ne peut lui seul traduire
lentiret de linformation quantitative fournie par
un essai clinique ou une mta-analyse.
> Les rsultats des essais cliniques randomiss (sources
primaires produites par la recherche) et les mta-analyses
de ces essais (sources secondaires produites par
les intermdiaires) sont les pourvoyeurs sans biais
de cette information.
> Le niveau de preuve traduit la confiance que lon peut
avoir dans un rsultat dessai clinique ou de mta-analyse.
En labsence dchelle standard de niveau de preuve,
la lecture critique dune source (primaire ou secondaire)
le valorise.
retenir
1. Linformation thrapeutique.
Boissel JP, Bossard N, Chauvin F et al. In :
Bouvenot G (ed.). Paris : Masson, 2000.
2. What clinical information do doctors
need ?
Smith R. BMJ 1996 ; 313 : 1062-8.
3. Deadly medicine.
Moore TC. New York : Simon & Schuster,
1995.
4. Surrogate end-points :
a basis for a rational approach.
Boissel JP, Collet JP, Moleur P, Haugh MC.
Eur J Clin Pharmacol 1992 ; 43 : 235-44.
5. Aperu sur la problmatique
des indices defficacit thrapeutique,
2: Description des indices.
Boissel JP, Buyse M, Cucherat M et al.
Therapie 1999 ; 54 : 309-14.
6. Hormone therapy to prevent disease
and prolong life in postmenopausal
women.
Grady D, Rubin SM, Pettiti DB et al. Ann
Intern Med 1992 ; 117 : 1016-37.
7. Postmenopausal estrogen and
prevention bias. Barrett-Connor E.
Ann Intern Med 1991 ; 115 : 455.
8. Evidence from randomised trials on the
long-term effects of hormone replace-
ment therapy. Beral V, Banks E, Reeves G.
Lancet 2002 ; 360 : 942-4.
9. La mta-analyse des essais thrapeutiques.
Cucherat M avec la collaboration
de Boissel JP, Leizorovicz A.
Paris : Masson, 1997.
10. Practice guidelines, a new reality in
medicine ; II. methods of developing
guidelines. Woolf SH. Arch Intern Med
1992 ; 152 : 946-52.
R F R E N C E S
ref02/04_BOISSEL_199 6/02/04 15:42 Page 206
peut remplir facilement dinformations, mme scientifiquement
valides. Il ne se laisse pas rduire des moyennes statistiques.
Il a ses caractristiques propres (croyances, prfrences, peurs)
qui vont lempcher de pouvoir ou vouloir dcider seul.
Le modle dlibratif est un processus interactif dexpression
et de discussion des prfrences dans les choix de traitements
entre mdecin et patient (principe de dcision partage). Il nces-
site du temps, et la phase dinformation nest quune premire
tape. Le mdecin doit montrer quil sinvestit dans cette dci-
sion en recommandant telle dmarche ou tel traitement. Le
patient peut aussi adopter des points de vue externes (entou-
rage, autres avis mdicaux). La dcision conjointe mdecin-
patient doit aussi tre ralisable. La dmarche rationnelle de la
mdecine base sur les preuves (EBM, evidence-based
medicine) peut se heurter un choix du patient qui peut
sembler irrationnel alors que lon a affaire une autre ratio-
nalit , celle du patient. Cela peut entraner un conflit et il
faudra ngocier.
La dmarche mdicale demande beaucoup de flexibilit et de
souplesse en alternant les diffrents modles de prise de dci-
sion adapts la prfrence de chaque patient. Il ny a pas de
bonne ou de mauvaise faon de dcider sil y a dlibration inter-
active et entente entre les prfrences de chacun (y compris
pour un modle paternaliste). Mais il y a un cot financier au
temps pass dlibrer
L
a rencontre entre un mdecin et un patient
au cours dune consultation est une inter-
action et un change. Le patient confie
au mdecin. Il vient aussi avec son contexte
social, son histoire de sant, ses vnements
de vie, des prfrences, des croyances et des
peurs, un savoir profane et des prjugs, des
attentes et des besoins Le mdecin apporte ses comptences
mdicales (cognitive, habilit gestuelle, attitude relationnelle).
Il va utiliser son raisonnement clinique partir de son interro-
gatoire, son examen clinique et parfois quelques examens com-
plmentaires pour aboutir un diagnostic et une prise de
dcision thrapeutique (mdicamenteuse ou non). Son exp-
rience (personnelle et professionnelle) et ses caractristiques
personnelles (des prfrences, des croyances, des attentes,
des peurs, des prjugs) vont intervenir dans ses dcisions.
Lobjectif premier est de rendre sa dcision thrapeutique
personnalise.
DCISION THRAPEUTIQUE PERSONNALISE
Modles dcisionnels
Plusieurs modles se dgagent en pratique mdicale.
Dans le modle paternaliste, le mdecin sait ce qui est bien pour
son patient et dcide pour lui de la meilleure thrapeutique
(principe de bienfaisance). Ce modle est bien adapt aux
situations durgence vitale chirurgicales ou mdicales (appen-
dicite, mningite).
Dans le modle informatif, seul le patient sait ce qui est bien
pour lui et dcide, une fois bien inform (principe dautonomie
du patient). Le mdecin ne sinvestit pas directement dans la
dcision. Mais le patient nest pas comme un verre vide quon
I-00-Q000
La dcision thrapeutique personnalise.
Observance mdicamenteuse
Dr Alain Moreau
1
et Pr Patrice Queneau
2
1. Professeur lInstitut de mdecine gnrale, dpartement de mdecine gnrale, universit Claude-Bernard, Lyon 1
2. Centre hospitalier universitaire, hpital Bellevue, 42055 Saint-tienne
patrice.queneau@chu-st-etienne.fr almoreau@club-internet.fr
I-11-Q170
899
Argumenter les facteurs qui interviennent lors dune dcision
thrapeutique chez un malade donn.
Argumenter labsence de prescription mdicamenteuse et lintroduction
ou larrt dun mdicament.
Expliquer les facteurs amliorant lobservance thrapeutique
lors de la prescription initiale et de la surveillance.
Objectifs
ref8_queneau 25/04/05 15:34 Page 899
900
Contexte mdico-lgal et socital
Lobligation dinformation du patient, son consentement
clair, la mise disposition du dossier mdical sinscrivent dans
une volution dun modle paternaliste vers un modle plus dli-
bratif, collaboratif, partenarial de la relation mdecin/malade
fond sur le principe dautonomie du patient. Depuis plus de 10 ans,
un certain nombre de textes vont dans ce sens : charte du patient
hospitalis, nouveau code de dontologie, arrt Hdreul de la
Cour de cassation (v. encadr), recommandations de lANAES et
du Comit consultatif national dthique (CCNE). Par ailleurs, les
patients sont de plus en plus sensibiliss et informs (par le biais
de lInternet, par exemple), avec le problme parfois de la validit
des informations. La pratique de lEBM peut entraner des choix
alternatifs en termes de rsultats ou de complications, court
ou long terme quil faut connatre et adapter aux prfrences de
chaque patient. On utilise de plus en plus de traitements pr-
ventifs pour un bnfice potentiel non certain dans lavenir pour
chaque personne (p. ex. lHTA) aux dpens dune qualit de vie
actuelle (effets secondaires indsirables possible).
Rle des patients
Quel rle les patients veulent-ils jouer dans la dcision thra-
peutique ? Veulent-ils (ou peuvent-ils) participer rellement
la dcision mdicale ? Quelles difficults concrtes peut-on
rencontrer ?
De nombreuses enqutes par questionnaire et entretien
structur montrent des rsultats partags et contradictoires.
Diffrents paramtres (ge, sexe, appartenance et niveau
socioculturel, niveau ducatif) semblent influencer la participation
des patients, qui laissent bien volontiers la responsabilit de la
rsolution du problme (cest--dire le diagnostic et la dtermi-
nation des diffrentes options thrapeutiques) au mdecin qui
est comptent pour cela. En revanche, ils prfrent tre informs
et impliqus dans la dcision prendre. Ils souhaitent cder le
contrle, surtout si la maladie est potentiellement mortelle. La
dcision partage dpend enfin de la capacit du patient
dialoguer et participer.
Quy a-t-il en toile de fond derrire le choix dune dcision :
un risque de maladie ? un risque de mort ? un risque de rechute
? un risque de souffrance ? Quel est le meilleur moment pour
faire un choix ? Quel sens cela prend-il dans la vie du patient ?
Comment le risque va-il tre interprt par le patient ?
Deux catgories de patients risques peuvent exister : ceux
qui parient quils ne feront pas partie des futurs malades ou
mortels et qui veulent profiter du prsent et ceux qui veulent sas-
surer quils ne tomberont pas malades lavenir.
Il y a un risque danxit li au choix. Il peut tre vcu comme
trop complexe ou trop thorique. Les prfrences et les valeurs
du patient semblent un lment important de la dcision mdi-
cale, mais elles ncessitent dtre explicites.
Place des mdecins
Les mdecins veulent-ils sengager dans le processus de
dcision partage ?
Peu dtudes sintressent cette question. Le mdecin nest
pas toujours laise face des choix thrapeutiques incertains.
Le manque de temps et le trop grand nombre de patients ne favo-
risent pas la dmarche de partage de dcision. Celle-ci dpend
des capacits de communication et dcoute du mdecin. Les
obstacles ressentis par les gnralistes sont le manque dinfor-
mation valide disponible pour des problmes mdicaux sp-
cialiss, les rticences au partage des donnes. En pratique, les
mdecins biaisent leur prsentation de faon aller dans le sens
de ce quils pensent. Ils sont plus dans la rsolution de problme
que dans lincitation du patient sexprimer sur la dcision par-
tager. Des systmes daide la dcision clinique par informatique
peuvent aider les mdecins et amliorer leurs performances ; il
ny a cependant pas de preuve dune amlioration sur le devenir
des patients, et le cot et le temps gagn ou perdu par ces
systmes sont mal connus.
OBSERVANCE
Une fois la dcision thrapeutique personnalise prise, le mdecin
doit en vrifier lobservance. Elle peut se dfinir comme le degr
de concordance entre le comportement du patient et les recom-
mandations du mdecin. Lobservance ne peut se rduire la prise
mdicamenteuse. Elle intgre les conseils hygino-dittiques,
le suivi mdical et les diffrentes prescriptions ncessaires la
prise en charge du patient. Bien quau dpart elle possde une
connotation religieuse dans son action dobserver une rgle, elle
implique ladhsion du patient dans une relation dlibrative,
collaborative et partenariale avec le mdecin.
Mesures dobservance
La mesure directe, valide et objective de lobservance nexiste
pas en pratique clinique. Lentretien clinique et lautodclaration
des patients permettent au mdecin de se faire une ide du degr
dobservance avec le risque de surestimation. Cette mesure
I-11-Q170
La dcision thrapeutique personnalise Observance mdicamenteuse
M. Hdreul a t victime dune perforation loccasion
dune colonoscopie lors dune ablation de polype. Il a
assign en justice le gastro-entrologue, mais a t dbout
en premire instance et en cour dappel : il navait pu
prouver quil y avait eu manque dinformation. La Cour de
cassation a estim que ctait au mdecin dapporter la
preuve que linformation a bien t faite. Par contre, elle a
dbout le patient dune demande dindemnisation en
2
e
instance car, mme si le patient avait t inform du
risque, il naurait pas refus la colonoscopie. Mais le ren-
versement de la charge de la preuve a t conrm et
simpose donc tout mdecin. G
ARRT HDREUL DE LA COUR
DE CASSATION (27 fvrier 1997)
ref8_queneau 25/04/05 15:34 Page 900
901
indirecte est dpendante du mdecin. Lattitude autoritariste,
moralisatrice ou paternaliste peut entraner une rticence du
patient aborder des difficults dobservance. Le dcalage entre
les dates effectives de renouvellement des ordonnances et la
dure de prescription avec plutt un risque de sous-estimation
est un indicateur indirect plus objectif. Un autre moyen consiste
reprer sur lordonnance la date de dlivrance des mdica-
ments effectue par le pharmacien.
Prvalence des problmes dobservance
La mauvaise observance serait retrouve chez 30 50 %
des patients qui prennent des traitements dans le cadre de maladie
chronique comme lHTA ou lasthme. Limpact dune mauvaise
observance est important en termes de rduction de leffet thra-
peutique, de surdosage, dinteraction mdicamenteuse et donc de
morbi-mortalit, sans parler du cot conomique.
Dterminants de lobservance
Les variables sociodmographiques (ge, sexe, statut marital,
classe sociale) sont de faibles indicateurs et sont contradictoires
selon les tudes.
Les traitements de longue dure pour des maladies asymp-
tomatiques (hypertension artrielle, diabte) ou grave (sida) tout
autant que les traitements pour maladies symptomatiques aigus
(angine, infection urinaire) peuvent entraner des problmes dob-
servance. La maladie psychiatrique est souvent associe des
difficults dobservance.
Les effets indsirables du mdicament, la complexit du
traitement, le nombre lev de prises, le temps pass prendre
celui-l sont retrouvs comme facteurs associs aux difficults
dobservance du patient.
Les caractristiques propres du patient avec ses capacits
cognitives et physiques, ses reprsentations mentales et savoirs
sur la maladie, ses perspectives de sant, sa volont de matrise
de la dcision, son histoire personnelle et son exprience
thrapeutique antrieure, son refus de la contrainte thra-
peutique peuvent intervenir dans les difficults
dobservance. La qualit de la relation mde-
cin/malade est essentielle. La capacit du mde-
cin comprendre et prendre en compte toutes
ces caractristiques propres chaque patient,
de mme que sa capacit fournir des explica-
tions et conseils appropris sont des facteurs
favorables lobservance. Celle-ci est un excel-
lent baromtre et un bon indice de satisfac-
tion de la relation mdecin/malade.
Comment amliorer
lobservance ?
Lamlioration de lobservance passe par une
dmarche ducative qui sintgre dans une rela-
tion collaborative et dlibrative entre un m-
decin et un patient adulte qui dcide
dadhrer en connaissance de cause. La
Trois modles diffrents dterminent la relation
mdecin/malade : paternaliste, informatif, dlibratif.
Le contexte actuel de lobligation dinformation
du patient tend vers le modle dlibratif, fond
sur le principe dautonomie du patient.
La part prise par les patients dans la dcision mdicale
dpend de chacun. Le risque de dstabilisation du patient
au moment du choix est certain.
Lobservance thrapeutique est difficile valuer ;
elle est variable en fonction des pathologies, des conditions
socio-conomiques du patient, de la qualit de la relation
mdecin/malade.
Lamlioration de lobservance passe par lamlioration
de la qualit de prescription et la comprhension du patient.
POINTS FORTS
retenir
R
Q

1
7
0
relation paternaliste entre un mdecin moralisateur qui sait et
un patient qui doit observer la dcision mdicale ne marche
que pour des patients observants et obissants. La prise en
charge de la problmatique dobservance ncessite de la part du
mdecin savoir ( cognitif ), savoir-faire ( habilit ) et savoir
tre ( attitude ) dans une approche globale centre sur le patient
et non sur la maladie. Le mdecin doit commencer par sinterroger
sur la qualit de sa prescription et comprendre la problmatique
du patient (diagnostic ducatif) avant daborder une dmarche
explicative et des conseils. La ngociation avec le patient et la
coordination avec les autres acteurs de soins font partie de la
gestion de lobservance.
1- Savoir prescrire
La qualit de la prescription (mdicamenteuse ou non) du
mdecin passe par les tapes suivantes :
discuter leur utilit relle au regard des
Donnes actuelles de la science (DAS), dune
mdecine fonde sur les preuves (EBM) et de
lAmlioration du service mdical rendu (ASMR)
pour la thrapeutique ;
sinterroger sur le rapport bnfice/risque et
le rapport cot/efficacit ;
hirarchiser en consquence les prescriptions
faites au patient ;
tenir compte de la prfrence du patient ;
rechercher la meilleure tolrance possible ;
rester vigilant contre le risque iatrogne ;
simplifier les traitements et limiter le nombre
de prises mdicamenteuses ;
proposer des traitements courts quand ils sont
valids dans des affections aigus ;
rdiger de manire claire et prcise lordon-
nance, la fois guide et repre.
Prescrire rdaction.
Partager les dcisions
avec le patient
(Rev Prescrire 2002 ; 234 :
928-41)
Information des patients :
recommandations et rfrences
destines au mdecin
Paris : ANAES, mars 2000
Consentement clair
et information des personnes
qui se prtent des actes
de soins ou de recherche
Comit consultatif national
dthique (CCNE).
Rapport et recommandations
juin 1998
Pour en savoir plus
ref8_queneau 25/04/05 15:34 Page 901
902
La polypathologie et la prise en charge de la personne ge
rendent incontournable cette rflexion sur la prescription. Savoir
prescrire cest aussi savoir d-prescrire, remettre en cause sa
prescription initiale. Cest aussi actualiser rgulirement ses
connaissances (DAS, EBM et ASMR).
2-Comprendre le patient
Pour le patient, tre compris par son mdecin permet de ren-
forcer la confiance et lalliance thrapeutique ncessaires toute
prise en charge mdicale. Lattitude dcoute empathique du
mdecin dont lattention est centre sur son patient invite
lexpression dventuelles difficults dobservance. Cela passe
par un questionnement ouvert et non inquisiteur du type : comment
a se passe actuellement pour vous ? Quest-ce que vous res-
sentez (effets indsirables ? contraintes ?) plutt que : est-ce
que vous prenez bien votre traitement ? .
Il sagit dans ce premier temps dexplorer et reconnatre chez
le patient :
les capacits cognitives, de mmorisation, dapprentissage ;
les capacits physiques, comme lacuit visuelle, auditive ou la
dextrit (en particulier chez les personnes ges) ;
les croyances, les reprsentations mentales (perception de la
gravit de la maladie, de lintrt dune prvention pour le futur,
sentiment de pouvoir agir sur sa sant) et les savoirs sur la maladie ;
les perspectives et les prfrences que le patient a dans la gestion
de sa sant, son envie de se soumettre des conseils, le sens quil
va leur donner, sa volont de matrise de la dcision, le refus de la
contrainte thrapeutique, de la dpendance vis--visdu mdecin, le
refus (conscient ou inconscient) de gurir (bnfices secondaires) ;
les peurs (effets ngatifs des mdicaments) et les soucis non
rsolus ;
un contexte dhistoire personnelle et dexprience de traite-
ment vcu positivement renforant leffet thrapeutique par effet
placebo (comment comprendre autrement lefficacit suprieure
du Doliprane sur le gnrique paractamol, plus impersonnel, et
a contrario lchec par effet nocebo de thrapeutiques bien
valides ?) ;
le recours lautomdication et lutilisation (parfois) clandes-
tine dune thrapeutique non valide ;
lattitude de lenvironnement sociofamilial qui peut jouer un
rle positif de soutien, mais aussi un rle ngatif dans le partage
de fausses croyances et de prjugs.
3- Savoir expliquer
La dmarche explicative du mdecin a pour objectif dam-
liorer la comptence propre du patient. Ce travail dinformation
porte sur les caractristiques de la maladie, ltat actuel des
connaissances et des possibilits thrapeutiques et le suivi
entreprendre. Faire le lien entre le traitement et la maladie permet
de mieux comprendre les effets du traitement (y compris les
effets indsirables possibles). Ce travail doit se faire de manire
pdagogique, progressive et adapte chaque patient en utilisant
un langage concret. Les messages sont limits 5 7 ides fortes
pour ne pas saturer le patient dinformations. Cette dmarche
explicative comprend une vrification de la comprhension, une
rectification des fausses croyances et de nombreuses rptitions
pour amliorer la mmorisation.
4-Savoir conseiller
Le conseil ncessite une implication, une conviction du mdecin
qui va agir sur la motivation et le comportement du patient. Il
doit tre adapt aux possibilits et caractristiques du patient
(diagnostic ducatif). Les attitudes mdicales les plus oprantes
sont le renforcement du positif, lencouragement, le non-
jugement, la ddramatisation et la rassurance en cas dchec.
Les supports visuels et documents crits peuvent complter
utilement le discours du mdecin et servir daide-mmoire.
5-Savoir ngocier
Patient et mdecin doivent se mettre daccord ( concordance )
sur le niveau dobservance, les objectifs atteindre et valuer.
Lart du compromis est prfrable la confrontation intransigeante.
6-Savoir se coordonner
La collaboration des acteurs du systme de soins est nces-
saire pour optimiser lobservance. Tout mdecin doit sinformer
de la prescription dautres mdecins. Lexplication des pharmaciens
complte utilement celle du mdecin. Les infirmiers jouent un rle
important dans le domaine ducatif, la supervision des mdicaments.
Pilulier, semainier et carnet de bord des soins domicile sont des outils
utiles lobservance. Le mdecin peut disposer de ressources
externes travers des consultations ducatives dans le cadre des
rseaux (diabte, asthme) ou des groupes de parole de malades.
Les pouvoirs publics peuvent renforcer lobservance par des
campagnes dinformation mdiatiques sur le bon usage des mdi-
caments ( les antibiotiques cest pas automatique ) et des
conseils dhygine de vie ( un verre a va, trois verres bonjour
les dgts ! ). I
I-11-Q170
La dcision thrapeutique personnalise Observance mdicamenteuse
Le modle paternaliste ne laisse aucun choix
au patient.
Le modle dlibratif est fond sur la dcision
partage entre mdecin et patient.
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Les critres de la qualit dune prescription sont :
Lutilisation des molcules les plus rcentes.
Lutilisation des molcules les mieux valides.
Lutilisation des molcules les mieux tolres.
Llimination des molcules que le patient ne voudra
pas prendre.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
R p o n s e s : A : V , V / B : 2 , 3 , 4 .
ref8_queneau 25/04/05 15:34 Page 902
1 957
Q 210
Malaise grave du nourrisson
et mort subite
D
r
Virginie Jubin, D
r
Vronique Millet, P
r
Umberto Simeoni
Dpartement de nonatologie, Centre de rfrence de la mort subite,
hpital de La Timone-Enfants, 13385 Marseille
umberto.simeoni@ap-hm.fr
MALAISES GRAVES DU NOURRISSON
Les difficults de lanalyse smiologique chez le nourrisson
ont amen dsigner sous le terme malaise, volontairement
vague, la survenue brutale et inopine de signes peu spci-
fiques, souvent furtifs, donnant lobservateur la sensation
dun danger imminent pour la survie de lenfant.
Ce terme renvoie une entit nosologique de gravit htro-
gne. Le plus souvent, le malaise est bref spontanment rsolutif,
pouvant passer inaperu. Dans dautres cas, lpisode est pro-
long, plus grave, ncessite une stimulation vigoureuse voire
une ranimation, et expose un risque de squelles anoxiques.
Dans la majorit des cas, la smiologie est transitoire et lexa-
men clinique normal. Cependant, quel que soit le degr de
gravit immdiate, tout malaise doit faire lobjet dune enqute
tiologique.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Typiquement, le malaise est un vnement aigu et bref survenant
au cours du sommeil, chez un nourrisson entre 1 et 6 mois, et
reconnu son dcours, par lentourage, devant des signes indirects.
Dans les autres cas, le malaise survient en prsence des
parents, ou les alerte du fait dun bruit anormal ou une altration
de la respiration.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson.
Expliquer la dfinition de la mort subite du nourrisson,
son pidmiologie, les hypothses tiologiques, les facteurs de risque
et de prvention, et les principes de la prise en charge de la famille.
POINTS FORTS
> Les malaises du nourrisson sont un motif
de consultation frquent qui constitue un problme
diagnostique, li la difficult identifier
une des nombreuses causes sous-jacentes.
> Le pronostic est dtermin par la gravit immdiate
du malaise, exposant aux squelles anoxiques, et par
son origine qui dfinit le risque de rcidive voire de dcs.
> Bien quaucun continuum ne soit formellement tabli
entre malaise et mort subite du nourrisson (MSN),
la possibilit, cet ge, dune dysmaturit du systme
nerveux autonome qui serait rvle par une situation
de stress est lune des hypothses physiopathologiques
communes actuellement voque.
> Les mesures de prvention, notamment
les recommandations pour le couchage en dcubitus
dorsal, ont permis une rduction de lincidence de la MSN
de plus de 70 % en 10 ans. Le traumatisme familial
provoqu par le dcs brutal et inexpliqu dun nourrisson
jusquici en bonne sant justifie un meilleur contrle
des facteurs de risques et, si le drame est survenu,
un accompagnement humain et psychologique de la famille.
comprendre
Lanalyse de la description du malaise par les parents permet
didentifier la prsence dun ou de plusieurs des signes cliniques
suivants :
L un changement de coloration (pleur, cyanose) ;
L des difficults respiratoires (apne, dyspne, signes de lutte) ;
L des mouvements anormaux ;
L une modification de tonus (hypotonie le plus souvent) ;
L une perte de connaissance.
ref_simeoni 5/11/04 11:34 Page 1957
1 958
PRISE EN CHARGE EN URGENCE
1. valuer la gravit de lpisode
Cette valuation repose sur lexamen des 3 grandes fonctions
vitales (hmodynamique, respiration, conscience). Elle doit tre
ralise ds lappel tlphonique pour malaise afin de guider la
famille dans la ralisation de gestes adapts et de prvenir les
secours les plus appropris. En absence de dtresse vitale
suspecte, on orientera systmatiquement vers une consultation
mdicale dans les plus brefs dlais pour valuer ltat rel de
lenfant et raliser prcocement lenqute tiologique.
Les critres cliniques se dfinissent comme suit :
L hmodynamiques : extrmits froides, ples ou cyanoses,
teint gris, allongement du temps de recoloration, tachycar-
die, hypotension artrielle, insuffisance cardiaque ;
L respiratoires : cyanose, hypoxmie, dyspne, voire pauses
respiratoires, signes de lutte ;
L neurologiques : troubles de la conscience allant de la somno-
lence jusquau coma ; hypotonie gnralise, hypertonie du
rachis avec attitude guinde de la tte souvent plus grave, ou
asymtrie du tonus vocatrice dune lsion focale ; mouve-
ments anormaux : mchonnement, clonies, enroulement des
membres ; rvulsion oculaire, regard en coucher de soleil ;
bombement de la fontanelle. Tous ces signes peuvent tre
secondaires une pathologie neurologique primitive ou tre
tmoins dun malaise prolong avec retentissement anoxique.
La dure des troubles de la conscience et de lhypotonie est un
lment sensible pour valuer la souffrance crbrale. Celle-ci
peut tre rvle par un tat de mal convulsif 24 72 h aprs.
Critres paracliniques : ils compltent au besoin cette valuation
en objectivant une hypoxmie, un bas dbit ou leurs consquences
mtaboliques :
L gaz du sang artriel (hypoxie, acidose) ;
L ure et cratinine sanguines (insuffisance rnale) ;
L ASAT (aspartate amino-transfrase), ALAT (alanine amino-
transfrase) [lyse hpatique], CPK (cratines phosphokinase)
totales (lyse musculaire) ;
L hypo- ou hyperglycmie, hypocalcmie, lvation des lactates ;
L lectroencphalogramme (EEG) systmatique la recherche
de crises infracliniques ;
L lectrocardiogramme (ECG) [ischmie myocardique, troubles
du rythme] ;
L radiographie du thorax en cas de signes de gravit vocateurs
dune cause cardiorespiratoire sous-jacente ;
L chographie-doppler cardiaque au besoin.
2. Premiers gestes de ranimation
Ils sont guids par les dfaillances vitales prsentes. On ralise
en priorit un contrle des fonctions respiratoires (libration des
voies ariennes et au besoin assistance ventilatoire et oxygno-
thrapie) et hmodynamiques (massage cardiaque externe, voire
adrnaline en cas dinsuffisance circulatoire persistante aprs
5 insufflations, expansion volmique en cas de choc) suivi dune
mise en position latrale de scurit (PLS) et un traitement des
dfaillances neurologiques et de la thermorgulation.
Malaise grave du nourrisson et mort subite
3. Surveillance
Elle sapplique aux constantes cardiaques (scope), hmody-
namiques (pression artrielle, diurse horaire) et respiratoires
(FR, saturation pulse en oxygne [SpO
2
]), de la conscience et
de la temprature.
Une hospitalisation, au besoin de quelques heures, pour sur-
veillance et examens complmentaires simples, excluant les
causes les plus graves, est indique en cas de : nourrisson de
moins de 6 mois ; ncessit de gestes de secourisme ou de rani-
mation ; persistance de signes cliniques au dcours du malaise ;
malaise mme bnin inexpliqu ; rcidive de malaise ; contexte
familial risque de maltraitance.
1. lments dorientation
Linterrogatoire de lentourage permet la meilleure approche
tiologique. Pour cela, il faut :
L prciser les signes ayant fait voquer le malaise ;
L noter les caractristiques gnrales du malaise : dure, vo-
lution, rsolution spontane ou aprs stimulation, qualit du
rveil, frquence et intensit des signes ;
L analyser le contexte de survenue des 48 dernires heures en
considrant :
le mode dinterpellation de lenfant auprs de son entourage :
mouvement anormal, pleurs, toux soudaine, bruit ou silence
inhabituels,
lenvironnement physique : lieu de survenue, position de
lenfant, tat de la literie, vtements, temprature ambiante,
tabagisme passif, conditions dhabitat compatibles avec une
intoxication au CO,
lhoraire de survenue par rapport au repas et ltat de veille
et de sommeil lors de la dcouverte de lenfant,
les prodromes cliniques : changement rcent de comporte-
ment (sinister symptom), fivre, traumatisme, infection
respiratoire suprieure ou digestive, prise mdicamenteuse,
vaccin,
changement de conditions de vie : crche, voyage ;
L prendre connaissance des antcdents de lenfant concernant :
la priode prinatale : terme, souffrance ftale, antcdents
respiratoires ou neurologiques, malformations,
la priode postnatale : alimentation, dveloppement staturo-
pondral et psychomoteur, malaise antrieur, rejets sur les
draps et signes de mauvaise tolrance dun reflux gastro-
sophagien (RGO), qualit du sommeil, respiration anormale,
toux chronique, bronchiolites rcidivantes, obstruction naso-
pharynge chronique, signes de dysautonomie (changements
de coloration, extrmits froides, sueurs) ; signes de dysrgu-
lation du tronc crbral (micrognathie, palais ogival, difficults
de succion/dglutition, reflux nasal alimentaire), anoxie
aigu lors de cris compatible avec une ttralogie de Fallot ;
L prciser les antcdents familiaux : consanguinit, maladie
hrditaire, atopie, pathologie vagale, troubles du rythme,
convulsion, malaise ou mort subite dans la fratrie, environne-
ment psychosocial difficile.
1 959
Lexamen physique : aprs avoir limin des signes de gravit, il
faut rechercher des signes dorientation tiologique en explo-
rant rigoureusement les diffrents appareils, notamment diges-
tif, cardiorespiratoire, hmodynamique, neurologique et ORL.
On nomettra pas la mesure de la temprature, du poids et du
primtre crnien, la recherche de foyers infectieux et de signes
de maltraitance.
Examens complmentaires : une analyse synthtique du
contexte, de la smiologie rapporte par les parents et de lexa-
men clinique guide le choix des examens paracliniques.
En absence dorientation, on peut tre amen rechercher
des facteurs de vulnrabilit par enregistrement continu poly-
graphique (rythme cardiaque, mouvements respiratoires, SpO
2
,
EEG, flux nasal), pH-mtrie sophagienne, ECG, recherche de
rflexe oculo-cardiaque (ROC), holter-ECG et selon lanamnse :
EEG, chographie transfontanellaire, tomodensitomtrie cr-
brale, chographie cardiaque, fibroscopie sogastrique, bilan
infectieux ou mtabolique (v. Pour Approfondir 1).
2. Spasmes du sanglot
Ils surviennent aprs 6 mois et disparaissent spontanment
avant 5 ans. Le diagnostic est port devant une prdisposition
familiale, un dclenchement par la peur, les cris, les contrarits
ou un traumatisme minime. Il provoque dans la forme bleue une
cyanose par blocage en expiration profonde, puis une perte de
connaissance avec hypotonie, voire convulsions anoxiques
transitoires. Dans la forme blanche, on note une pleur de mca-
nisme vagal. Leur reconnaissance permet de conclure la bni-
gnit et dviter une hospitalisation.
3. Causes infectieuses
Ces causes sont :
L lhyperthermie galement dorigine exogne ;
L les infections ORL et respiratoires virales (ex. : bronchiolite
VRS [virus respiratoire syncytial] et son syndrome apnique
central li au tropisme crbral du virus) ;
L la coqueluche lorigine de quintes asphyxiantes chez le
nourrisson ;
L linfection bactrienne : septicmie point de dpart
mning ou urinaire frquente chez le nourrisson ;
L la gastro-entrite.
4. Causes respiratoires et ORL
Apnes : les apnes pathologiques sont des pauses respiratoires
suprieures 20 secondes. Souvent associes des bradycar-
dies, elles sont objectives par un enregistrement cardiorespira-
toire.
Lapne centrale, dfinie par larrt de toute activit ventila-
toire, a le plus souvent une composante obstructive associe,
lie la chute du tonus des muscles dilatateurs du pharynx. Elle
tmoigne dune dysfonction des centres de contrle respiratoire
et cardiaque du tronc crbral, parfois explore par la mesure
des potentiels voqus du tronc crbral. Elle est retrouve en
cas de prmaturit, dysmaturit du syndrome de Pierre Robin,
lsions dgnratives du syndrome dOndine, squelles anoxo-
ishmiques, hmorragie, hypertension intracrnienne, anomalies
mtaboliques, localisation infectieuse ou intoxication mdica-
menteuse.
Lapne obstructive est lie une cause ORL congnitale
(malformation) ou acquise (obstruction par une rhinopharyn-
gite, une infection, un spasme rflexe, un corps tranger, une
hypertrophie adnodienne).
Inhalation de corps tranger, fausse route et suffocation : linha-
lation de corps tranger, voque devant une dyspne aigu
chez un nourrisson de plus de 6 mois, impose une endoscopie au
tube rigide, diagnostique et thrapeutique.
La fausse route alimentaire saccompagne dune rgurgitation,
dune toux, dun accs de cyanose, et parfois une mission de lait
par le nez, puis rcupration. Elle ncessite une radiographie du
thorax.
On en rapproche la suffocation provoque par une obstruction
externe des voies ariennes (asphyxie par accident de literie).
Malformations ORL : on retient les causes suivantes : laryngo-
trachomalacie, arcs vasculaires anormaux, stnose et kyste
sous-glottique, fente labio-palatine, syndrome de Pierre Robin
(apne mixte) et macroglossie. lorigine dapnes obstructives
et parfois de fausses routes, elles majorent aussi les symptmes
du RGO. Le retentissement sur lhmatose est valu par la
mesure de la saturation nocturne qui guide la prise en charge
thrapeutique.
Dfaillance des mcanismes de protection des voies ariennes :
rflexes pharyngs et laryngs : une stimulation pharynge
induit dglutition, rveil, et exceptionnellement une toux, prot-
geant les voies ariennes dun risque dinhalation. Laltration
de ces ractions par des mdicaments sdatifs peut dclencher
une apne.
Lactivation larynge est, quant elle, suivie dune rponse
vasovagale lorigine dun malaise avec apne par laryn-
gospasme, bradycardie, dglutition, hypertension. Elle est sti-
mule en cas de RGO, hypoxie, infection des voies ariennes
suprieures, tabagisme passif, dcubitus ventral et incoordina-
tion de la succion-dglutition explore par transit baryt de la
dglutition.
5. Causes cardiaques
Les troubles du rythme et de la conduction sont rarement
responsables de malaises du nourrisson ; ils sont recherchs par
un ECG systmatique, car ils justifient un traitement urgent. La
symptomatologie peut prendre la forme de syncopes convulsi-
vantes. Le syndrome du QT long, dfini par un QTc > 450 ms en
dehors des accs de syncopes avec torsades de pointes
(QTc = QT mesur/racine carre de RR prcdent [secondes])
est le plus souvent congnital chez lenfant. Dautres troubles
ECG, le plus souvent dans le cadre dune anomalie mtabolique
ou dune cardiopathie, peuvent tre identifis.
Cardiopathies congnitales : le malaise peut tre li une
insuffisance cardiaque (obstacle cardiaque gauche tel que myo-
cardiopathie obstructive, coarctation de laorte ; shunt gauche-
droite par persistance du canal artriel, communication inter-
ventriculaire ou interauriculaire ; troubles du rythme) ou une
1 960
hypoxie rsistante loxygnothrapie (transposition des gros
vaisseaux ; ttralogie de Fallot, autres obstacles cardiaques
droits). La clinique oriente le diagnostic tiologique. Un bilan
cardiologique (ECG, radiographie du thorax, cho-doppler
cardiaque) simpose en urgence.
Atteintes myocardiques dorigine virale ou mtabolique : elles
sont confirmes par une chographie ralise en urgence en rai-
son du risque lev de rcidive voluant vers le dcs.
6. Hypertonie vagale (HTV)
voque dans un tiers des malaises du nourrisson, lhyper-
tonie vagale ne doit pas tre considre comme une cause
principale, mais comme le relais physiopathologique, tmoin de
limmaturit du systme nerveux autonome, entre les sympt-
mes et un facteur dclenchant, le plus souvent digestif, ORL ou
motionnel.
Linterrogatoire retrouve souvent un terrain vagal familial et
des circonstances dclenchantes vocatrices. Lhypertonie
vagale est responsable dune bradycardie rflexe isole ou asso-
cie des apnes et (ou) une hypoxie de survenue antrieure,
concomitante ou secondaire.
Elle est objective par :
L le rflexe oculo-cardiaque (ROC), positif quand il reproduit un
malaise identique celui dcrit par la famille ou lorsque la
pause sinusale induite est suprieure 2,5 3 secondes
selon lge ;
L lenregistrement holter cardiaque, positif si survient une bra-
dycardie brutale et brve (80 60 batt/min selon lge) ou
une pause sinusale suprieure 1 seconde, surtout si cela
saccompagne dun malaise simultan.
La balance sympathico-vagale varie sous linfluence de nom-
breux facteurs, et aucun test nest capable de donner une preuve
dfinitive dHTV paroxystique.
Le traitement de lHTV propos repose sur un driv atropi-
nique (Prantal) defficacit discute et non dnu de risques.
Commenc en milieu hospitalier sous surveillance ECG (risque
deffets secondaires atropiniques et dallongement du QT), il est
arrt aprs quelques mois. Son indication semble limite aux
enfants de moins de 3 mois prsentant une HTV familiale res-
tant symptomatique aprs traitement des facteurs dclen-
chants o il pourrait aider passer un cap de maturation des
systmes de rgulation de lorganisme.
7. Causes neurologiques
Une crise convulsive est souvent fruste chez le nourrisson. La
prsence de signes neurologiques est toujours un lment de
gravit. Elle peut traduire le retentissement du malaise ou une
cause neurologique. Il faut identifier en urgence les causes
entranant un risque de rcidive mortelle : causes mtaboliques
et intoxications (CO, mdicaments) ; traumatismes : hmatome
sous-dural et (ou) hmorragie crbro-mninge pouvant se
manifester par une hypertension intracrnienne ; infections :
voquer en cas de fivre associe aux signes neurologiques,
une crise convulsive hyperpyrtique tant rarement bnigne
avant 9 mois.
Le diagnostic dpilepsie dbutante est envisag devant des
crises rcurrentes rgressant sous traitement antipileptique
dpreuve, mme si les explorations neurologiques sont ngatives.
8. Causes mtaboliques
Elles doivent tre voques en cas de malaise laissant des
anomalies neurologiques. Il peut sagir dune dshydratation,
dune hypoglycmie ou dune hypocalcmie. Une maladie du
mtabolisme intermdiaire doit tre envisage devant labsence
de cause vidente ou un contexte clinique vocateur. On doit
rechercher en urgence une acidose, des signes de souffrance
viscrale (transaminases, lactate, pyruvate, ammonimie) et
conserver des prlvements durines et de plasma congels et
schs sur papier buvard pour chromatographie des acides
amins et des acides organiques.
9. Svices
Ce diagnostic est voqu en cas dantcdents de malaise ou
de mort subite dans la fratrie, un conflit familial, une histoire
incomprhensible, des lsions de traumatismes ou des carences
nutritionnelles ou affectives.
Le syndrome des enfants secous doit tre envisag en cas
danomalie de lexamen neurologique chez un nourrisson de moins
de 6 mois. Il fait rechercher un hmatome sous-dural ou une hmor-
ragie crbro-mninge et un syndrome de Silverman associ.
Dans le syndrome de Mnchhausen, le malaise est dlibr-
ment provoqu par un parent, pour attirer lattention sur lui.
10. Causes digestives principales
RGO et troubles de la motricit sophagienne : la prsence dun
RGO est trs souvent retrouve lors dun malaise du nourrisson.
Il faut rester prudent avant daffirmer sa responsabilit directe,
car aucun consensus ne dfinit un reflux physiologique et patho-
logique, et dautres stimulus corrls ou non peuvent tre en
cause. Le RGO peut rester asymptomatique ou provoquer un
malaise dont la gravit nest pas corrle lintensit du reflux.
Le malaise pourrait tre favoris plus particulirement par
une infection banale, un dplacement, une suralimentation ou
une sophagite.
Labsence de spcificit des symptmes et le risque de rci-
dive plus grave justifient lindication dune pH-mtrie pour
confirmer le RGO en cas de malaise du nourrisson sans signes
digestifs typiques. Lendoscopie sophagienne est ralise en
cas de signes dsophagite. En cas danomalies persistantes, on
ralise un transit sophago-gastro-duodnal (TOGD) recher-
chant une cause anatomique et (ou) une manomtrie sopha-
gienne valuant le tonus du sphincter infrieur de lsophage
(achalasie et dyskinsie sophagiennes, hypertonie du sphinc-
ter infrieur de lsophage [SIO]).
Autres causes digestives : il existe dautres causes, plus rares :
L invagination intestinale aigu entranant hypotonie et pleur
chez un nourrisson entre 2 mois et 2 ans ;
L intolrance aux protines du lait de vache par anaphylaxie ;
L pathologie chirurgicale : volvulus du msentre, trangle-
ment herniaire
1 961
11. Prmaturit
Limmaturit prdispose un risque dapne, darythmie et
pause et respiratoires, de sommeil priodique, et de variabilit
cardiaque (arythmie, bradycardie spontane).
12. Malaise inexpliqu :
mort subite rattrape ou near miss ?
Il sagit dun malaise sans signes dappel. Fortuitement, len-
fant est dcouvert inanim pendant son sommeil. Des moyens
importants de ranimation doivent tre mis en uvre pour quil
retrouve un tat normal. Le bilan tiologique est ngatif, et
lhypothse envisage est celle dun dsquilibre neurovgtatif.
Le pronostic dpend des squelles dhypoxie et du risque de
rcidive, difficile apprcier, qui doit tre limit grce ladoption
des mesures de prvention de la MSN.
MORT SUBITE DU NOURRISSON
DFINITION
La mort subite du nourrisson (MSN) [sudden infant death
syndrome en anglais] est dfinie comme le dcs soudain et
inattendu dun nourrisson de moins de 1 an, en apparence bien
portant ou prsentant des signes considrs comme banals,
qui reste inexpliqu aprs une investigation post mortem
approfondie. Celle-ci doit comporter une tude dtaille de la-
namnse, un examen de la scne du dcs, un examen clinique,
un fond dil, une autopsie scientifique complte et des
examens bactriologiques, virologiques, mtaboliques, toxico-
logiques, gntiques et radiologiques. Il sagit dun diagnostic
dlimination.
Labandon de ladjectif inexpliqu simpose progressive-
ment afin de concider avec la traduction anglaise et adopter
une dfinition commune uniformisant lenqute tiologique.
Lapplication de cette dfinition ne reste pas sans soulever
difficults et controverses lies la ralisation du bilan post
mortem et linterprtation, comme anomalies mineures ou
comme cause du dcs, de certains signes cliniques et autop-
siques. Ce bilan exclut, dans tous les cas, une asphyxie acciden-
telle, un traumatisme ou une pathologie organique significative.
En pratique, les certificats de dcs sont tablis avant les rsul-
tats dun bilan complet. La mention MSN y renvoie encore aux
circonstances de dcs inopins, ce qui surestime galement le
nombre de MSN (une cause suffisante pour expliquer elle seule
le dcs peut tre retrouve dans presque 50 % des cas dont
15 % grce lautopsie).
PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
1. Incidence
Principale cause de mortalit post-nonatale dans les pays
occidentaux, la MSN a vu son incidence diminuer de faon spec-
taculaire au cours de la dernire dcennie grce lapplication de
mesures de prvention, domines par ladoption dune position
dorsale de sommeil. Aprs avoir atteint son maximum en 1991
avec 1 464 cas/an en France, soit 1,9 % naissances vivantes, elle
a ainsi diminu de 75 % en 7 ans et est estime actuellement
358 cas/an soit 0,5 naissances vivantes. Malgr ce change-
ment radical, la prdominance hivernale et la distribution par
ge et par sexe demeurent identiques, et la MSN reste la principale
cause de dcs inopin du nourrisson (v. Pour Approfondir 2).
2. Facteurs de risque
Parmi ceux mis en avant, on retient :
L lge de survenue, seul facteur spcifique (pic de frquence
entre 2 et 4 mois, 90 % des cas entre 1 et 6 mois) ;
L le sexe masculin (sex-ratio 1,7 contre 1,5 pour dautres causes) ;
L la prmaturit qui maintien en vie des nourrissons plus fragiles ;
L le faible poids de naissance, surtout sil est secondaire un
tabagisme maternel, (frquence 9 fois plus leve chez des
enfants pesant 1 500 2 000 g par rapport ceux > 3 500 g) ;
L des antcdents de souffrance ftale et autres pathologies
nonatales ;
L un pic hivernal (incidence multiplie par 2) ;
L lexposition in utero au tabac et le tabagisme passif en
priode nonatale. Le risque est multipli par 2 ds la
consommation de plus de 5 cigarettes/jour en per-partum
(lhypoxie ftale chronique provoquerait une malnutrition et
une altration du dveloppement crbral, de la maturation
et de linnervation du tissu pulmonaire) ;
L la position ventrale de sommeil sest impose en quelques mois
comme facteur de risque principal (odds ratio 2,7). Le dcs
dans cette position est expliqu par une rduction des mca-
nismes de protection des voies ariennes, une majoration de la
fatigue diaphragmatique, de lhyperthermie et de lobstruction
des voies ariennes favorisant une hypoxie/hypercapnie. La
position latrale de sommeil, instable, nest pas une bonne
alternative car lenfant risque de rouler sur le ventre ;
L le partage du lit avec les parents : lobstruction des voies
ariennes prdispose au risque dtouffement, dhyperther-
mie et darrt cardiorespiratoire et accrot linspiration de
CO
2
exhal ;
L une literie inapproprie ;
L lhyperthermie ;
L lallaitement artificiel ;
L des grossesses rapproches, mal suivies ;
L un bas niveau socio-conomique et culturel, un jeune ge
maternel (< 20 ans) ;
L fratrie dun enfant dcd de mort subite : le risque est < 1 %
et survient essentiellement en cas de terrain familial pr-
disposant ;
L les sinister symptoms, parfois retrouvs rtrospectivement,
tmoignent dune altration de ltat gnral et associent
signes respiratoires dapparition brutale, refus dalimentation
et troubles graves du comportement ;
L les antcdents de malaise grave : malgr labsence de lien
confirm entre ces deux entits, la possibilit dun terrain
partag est suggre ;
L enfin, une infection virale banale, une obstruction nasale, un
stress, un RGO en tant que facteur dclenchant de laccident.
1 962
PRISE EN CHARGE DE LA FAMILLE
Aprs avoir inform les parents du dcs, les secours adressent
le corps de lenfant dans un centre de rfrence de la MSN pour
effectuer lenqute mdicale et accueillir les parents.
En cas de dcs inopin dun jumeau, le survivant est hospita-
lis pour surveillance et dpistage dune pathologie volutive
(infection, maladie hrditaire) ou dun facteur de risque pou-
vant bnficier dun traitement. Cette hospitalisation seffectue
en chambre mre-enfant pour viter un sentiment de deuxime
rapt et permettre un accompagnement psychologique.
La mort subite du nourrisson provoque un choc motionnel
intense qui branle toute la famille et prdispose un deuil
compliqu marqu par les sentiments disolement, dincompr-
hension, de culpabilit et dinjustice.
Un accompagnement des parents doit se mettre immdiate-
ment en place. Des entretiens mdicaux rpts permettent de
fournir des explications sur la cause du dcs, indispensables
pour le travail de deuil et les grossesses futures, et daborder les
difficults psychosociales rencontres. Un soutien psychologique
et laide dassociations de parents (Fdration Natre et Vivre )
doivent tre proposs.
Pour approfondir
MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU MALAISE GRAVE
ET DE LA MORT SUBITE DU NOURRISSON
1. Malaise grave du nourrisson
La survenue dun malaise du nourrisson semble
impliquer 4 grands mcanismes physiopatholo-
giques que sont :
la persistance dune immaturit lors des premiers
mois de vie touchant la commande ventilatoire,
les systmes de protection lgard du RGO
(motricit sophagienne, coordination du carre-
four arodigestif par les rflexes pharyngolaryn-
gs) le tonus vagal et lorganisation du sommeil et
des ractions dveil, la rgulation thermique et
les ractions immunitaires ;
une situation transitoire de vulnrabilit et de
stress tels une hypoxie ou une infection pouvant
prcipiter cette situation instable ;
une dpendance plus grande lgard de lenviron-
nement (literie, tabagisme passif) ;
et, pour certains malaises, une prdisposition
gntique.
2. Mort subite du nourrisson
Le mcanisme de la mort subite du nourrisson reste
inconnu. Lhypothse actuelle est celle dune rac-
tion inadapte de lorganisme, dclenche par des
vnements anodins (infection rhinopharynge,
RGO, stress), lie un terrain de dysmaturit du
systme nerveux vgtatif. Cette dernire est
secondaire des modifications dans la rgulation
de lhomostasie, concernant rponses cardiorespi-
ratoires, rythme veille/sommeil, alimentation,
relations psychoaffectives avec lenvironnement,
dfense contre linfection, et survenant entre 2 et
4 mois, ge de prdilection de la MSN. Dans ce
contexte interviennent des facteurs favorisant le
terrain (hypotrophie, sexe masculin) ou aggravant
laccident (position ventrale de sommeil, tabagisme
passif, sdatif). La MSN est donc un phnomne
multifactoriel.
Il faut expliquer aux frres et surs ce qui sest pass avec
des mots adapts leur ge, les rassurer sur labsence de
risque pour eux (en particulier durant leur sommeil) et les
amener sur les lieux dinhumation pour permettre le travail de
deuil familial.
Cet accompagnement peut viter quune nouvelle grossesse
ne soit anticipe dans un dsir de conpenser le dcs de lenfant.
Aprs plusieurs mois, la conception dun nouvel enfant peut tre
envisage avec laide dun soutien psychologique. La naissance
de ce dernier, qui ne demande qu tre considr comme
normal, ne doit pas tre excessivement mdicalise. Une consul-
tation 15 jours de vie considre le risque de malaise, rappelle
les moyens de prvention et value le retentissement psycho-
logique. 1 mois de vie, des examens paracliniques orients
peuvent tre raliss en fonction de la clinique et de linquitude
parentale.
PRVENTION
Les moyens de prvention les plus efficaces concernent len-
vironnement du nourrisson et reposent principalement sur les
recommandations de couchage :
POINTS FORTS
> La prise en charge dun malaise du nourrisson
ncessite une valuation de sa gravit immdiate
et une enqute tiologique oriente par linterrogatoire
des parents afin dviter des squelles anoxiques
irrversibles, voire un dcs sans raliser dinvestigations
systmatiques trop lourdes et inutiles.
> La rduction de lincidence de la mort subite
du nourrisson est encore possible en respectant
davantage la position dorsale de sommeil et la lutte
contre le tabagisme passif. Les campagnes futures
devront sadresser particulirement aux populations
les plus dmunies. Une standardisation du bilan
post mortem permettrait galement daccrotre
la qualit du diagnostic et probablement damliorer
la connaissance de ce phnomne.
retenir
1 963
POUR EN SAVOIR PLUS
Malaise du nourrisson
Cheron G
(Arch Pediatr 2000 ; 7 : 1339-43)
Mort subite du nourrisson: aspects pidmiologiques,
histoire et statistiques
Bouvier-Colle MH, Hatton F
(Med Ther Pediatr 1998 ; 1 : 253-60)
A / VRAI OU FAUX ?
On constate un pic de frquence des malaises
lge de 3 mois.
Un examen clinique normal au dcours
dun malaise dispense de la ralisation
de tout examen paraclinique.
La survenue dun malaise du nourrisson implique
une immaturit du systme neurovgtatif.
Un rflexe oculo-cardiaque et un enregistrement
holter cardiaque normaux permettent dliminer
lhypothse quune hypertonie vagale
soit lorigine du malaise.
En absence de cause retrouve, on peut assurer
aux parents labsence de risque de rcidive.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le terme MSN ne devrait tre utilis
quaprs un bilan post mortem approfondi
comportant une autopsie scientifique.
Lincidence de MSN a diminu de 25 % en 10 ans.
Lexposition in utero au tabac est un facteur
de risque majeur de mort subite du nourrisson.
Une infection rhinopharynge peut tre
le facteur dclenchant dune mort subite
du nourrisson sur un terrain prdispos.
Les nourrissons dcds de mort subite
doivent tre conduits systmatiquement
dans un centre de rfrence de la mort subite
du nourrisson.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , V , F , F / B : V , F , V , V , V / C : 1 , 3 , 4 .
C / QCM
Parmi les lments suivants, quels sont les moyens
de prvention de la mort subite du nourrisson
recommander ?
La position dorsale de sommeil.
Dormir sur un coussin entre les deux parents.
Lviction des couettes et couvertures.
Lutter contre le tabagisme passif.
Un monitorage cardiorespiratoire
systmatique des anciens prmaturs.
5
4
3
2
1
L position dorsale de sommeil. Proscrire la position ventrale
(sauf indication mdicale : malformations craniofaciales, cer-
tains RGO) et latrale (instable) ;
L literie de scurit : lit rigide ; matelas ferme adapt aux dimen-
sions du lit ; proscrire oreiller, couverture, couette ; prfrer le
port de turbulette ; lit dispos ct de celui des parents
les premiers mois ; tre en mesure dcouter les bruits mis
par lenfant au cours du sommeil ;
L temprature ambiante 18-20
C ;
L lutte contre le tabagisme passif ;
L contre-indiquer les mdicaments sdatifs.
La prvention repose aussi sur le reprage de petits symptmes
non spcifiques devant attirer lattention et conduire une consul-
tation mdicale, voire une hospitalisation surtout chez un nour-
risson risque : fivre avant 3 mois, sinister symptoms, signes dhyper-
tonie vagale ou de mauvaise tolrance dun RGO, malaise.
Le monitorage cardiorespiratoire domicile, anxiogne et
defficacit discute, est dindication limite aux cas de persis-
tance dapnes/bradycardies chez un ancien prmatur (jusqu
43 semaines dge corrig) et de malaise grave inexpliqu. Il
nest plus indiqu systmatiquement chez le pun asymptoma-
tique dun enfant dcd de mort subite du nourrisson. I
2277
THRAPEUTIQE - URGENCES
Q 209
Malaise, perte de connaissance,
crise comitiale chez ladulte
P
r
Philippe Ryvlin
1
et P
r
Edouard Hirsch
2
1. Service de neurologie fonctionnelle et dpileptologie, hpital neurologique, CHU de Lyon.
2. Unit dpileptologie, clinique de neurologie, CHU de Strasbourg.
ryvlin@cermep.fr
MALAISES
La notion de malaise nad-
met pas de dfinition mdicale
prcise, et recouvre dans le lan-
gage courant, des situations
cliniques trs diverses, dont
les pertes de connaissance
(PC) partielles ou compltes,
mais aussi toute forme de
smiologie transitoire respon-
sable dune sensation dinconfort (vertige, difficults respiratoi-
res, anxit). Bien que peu spcifique, le terme de malaise
reste nanmoins celui utilis par la grande majorit des patients
pour dcrire un premier pisode de PC, et doit donc pouvoir tre
abord en tant que tel par le mdecin.
La premire tape diagnostique dun malaise consiste
distinguer les pisodes comportant une perte de connaissance
plus ou moins complte, des autres types de manifestations
transitoires :
le cadre des malaises avec perte de connaissance est dtaill
dans le second chapitre, et recouvre typiquement le domaine
des lipothymies et des syncopes, des crises dpilepsies, et des
troubles psychiatriques susceptibles de mimer une des condi-
tions prcdentes. Linterrogatoire du patient et de son entou-
rage permet le plus souvent dtablir la survenue dun trouble de
la conscience ou dune chute. Dans le cas contraire, lexamen
clinique et certains paramtres biologiques peuvent fournir des
renseignements utiles (lsion traumatique, rhabdomyolyse) ;
on distingue du cadre prcdent des tableaux cliniques pouvant
parfois prter confusion :
Lsyndrome de narcolepsie-cataplexie, marqu par des piso-
des dendormissement brutaux ventuellement associs
une rsolution du tonus entranant la chute. La notion dhy-
persomnie, dune sensation imminente dendormissement
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer un malaise,
une perte de connaissance,
une crise comitiale chez
ladulte.
durgence et planifier leur
prise en charge.
POINTS FORTS
> La dmarche diagnostique devant un malaise consiste distinguer dans un premier
temps ceux rellement associs une perte de connaissance, et dans un second temps
la nature lipothymique, syncopale, pileptique, ou psychiatrique de la perte de
connaissance. Elle se base essentiellement sur les donnes danamnse et la description
de lpisode par le patient et les tmoins ventuels.
> En labsence de description de la perte de connaissance, les modalits du retour une
conscience normale reprsentent llment le plus distinctif dune syncope (reprise de
conscience immdiate ou trs rapide), et dune crise dpilepsie gnralise tonico-clonique
(confusion post-critique souvent 20 minutes).
> Les causes des lipothymies et des syncopes incluent les causes neuro-cardiogniques,
dont la forme vasovagale reprsente la cause la plus frquente de malaise, lhypotension
orthostatique, et de nombreuses pathologies cardiaques susceptibles dengager
le pronostic vital. Des examens complmentaires orients peuvent tre ncessaires
pour en prciser lorigine (test dinclinaison, holter).
> Les malaises dorigine psychiatrique sont frquents, et doivent tre voqus devant
une perte de connaissance de smiologie atypique.
comprendre
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:56 Page 2277
2278
prcdant le malaise , et de dclenchement des pisodes
de chute par le rire, permet dorienter le diagnostic ;
Lictus amnsique o la smiologie se rsume un oubli
mesure (amnsie antrograde), avec questions stroty-
pes itratives (o suis-je? , quelle heure est-il ?). Linter-
rogatoire du patient reste peu informatif, mais celui de len-
tourage permet dexclure la survenue dune PC et dobtenir
une description souvent typique de lictus ;
Lhypoglycmie, susceptible dentraner des troubles neurov-
gtatifs et de la vigilance transitoires. Nanmoins, une perte
de connaissance authentique associe un pisode dhypo-
glycmie signe habituellement la survenue dune crise dpilepsie;
on distingue par ailleurs les smiologies transitoires sans trouble
de la vigilance, qualifies de malaise mais pouvant tre relates
avec prcision par le patient : sensations vertigineuses, dficit
neurologique transitoire (accident ischmique transitoire [AIT]),
dyspne, oppression thoracique, palpitations, crise dangoisse, etc.
Enfin, on exclut par principe de ce cours les altrations pro-
longes de la vigilance ou de la conscience (plusieurs heures ou
plus), qui renvoient au diagnostic des syndromes confusionnels
et des comas.
PERTES DE CONNAISSANCE
Il sagit dpisodes de survenue brutale ou trs rapidement
progressive (quelques secondes), de dure brve (quelques
secondes quelques dizaines de minutes), comportant une dis-
solution totale ou partielle de la conscience, et pouvant entra-
ner la chute.
Ce sont des situations cliniques dune trs grande frquence,
rendant compte de 5 10 % des consultations aux services
durgences, et de 1 5 % des motifs dhospitalisation.
Lenjeu diagnostic principal rside dans lidentification des
causes potentiellement graves, susceptibles dengager le pro-
nostic vital court terme (syncope cardiaque), tout en vitant
les explorations systmatiques, inutiles dans la grande majorit
des cas.
PREMIRE TAPE DIAGNOSTIQUE
La premire tape diagnostique vise reconnatre, sur
la base des descriptions obtenues de la part du patient et de son
entourage, lun des trois grands cadres pathologiques suivants :
les lipothymies et les syncopes correspondant des pisodes
brefs (de quelques secondes quelques minutes) de perte de
connaissance, partielle (lipothymies souvent associes des
manifestations subjectives initiales vocatrices) ou totale (syn-
cope avec chute brutale lemporte pice et dissolution du
tonus), sans confusion post-critique. Elles sont la consquence
dune ischmie crbrale diffuse, lie une chute soudaine ou
rapidement progressive du dbit sanguin crbral, pouvant rele-
ver de diverses tiologies dont certaines potentiellement graves
(cardiogniques), et dautres bnignes (vasovagales). Le carac-
tre lipothymique ou syncopal de lpisode ne permet pas de
prjuger de la gravit de ltiologie. Le problme pos par les
syncopes convulsivantes sera voqu ultrieurement ;
les crises dpilepsie gnralises tonicocloniques, caractri-
ses par une squence clinique typique dune dure de 2
3 minutes suivie dune confusion post-critique prolonge (en
gnral suprieure 20 min), et les crises dpilepsie partielles
associes une altration de la conscience (crises partielles
complexes), de smiologie extrmement variable, et pouvant
comporter une phase de gnralisation secondaire. Elles rsul-
tent dune dcharge neuronale paroxystique excessive et hyper-
synchrone, plus ou moins tendue en fonction du type de crise ;
les pertes de connaissance dorigine psychiatrique sont suscepti-
bles de reproduire des tableaux lipothymiques et syncopaux, ou
des manifestations dallure convulsive. Les termes de crise non
pileptique psychogne, et de pseudo-crises sont employs
indiffremment dans ce dernier cas. Les crises non pileptiques
psychognes correspondent le plus souvent des crises dan-
goisses ou des crises somatoformes (hystriques) et excep-
tionnellement une simulation consciente.
De manire schmatique, retenons :
Lque les lipothymies et les syncopes sont avant tout caractri-
ses par la perte de connaissance et la chute molle qui en
dcoule, les phnomnes daccompagnement inconstants
type de prodromes ou de brves secousses musculaires
tant au second plan;
Lque les crises dpilepsie sont avant tout caractrises par
la prsence de signes daccompagnement de la perte de
connaissance, type daura, de comportements automa-
tiques inadapts, ou de convulsions pendant laccs, et de
symptmes post-critiques ;
Lquen labsence de tmoin et de souvenir de lpisode,
la dure de la confusion post-critique (value par le dlai
ayant spar la survenue du malaise du premier souvenir
intervenu en priode post-critique) reste llment le plus dis-
criminatif pour distinguer une syncope dune crise gnrali-
se tonicoclonique (quelques secondes ou minutes dans
le premier cas, contre plus de 20 minutes dans le second avec
typiquement, souvenir dun rveil en prsence des pompiers
ou aux urgences) ;
Lque les pertes de connaissance dorigine psychiatrique se
caractrisent par un tableau clinique atypique, et un contexte
psychologique vocateur.
EXAMEN CLINIQUE
La qualit de linterrogatoire du patient et des ventuels
tmoins est fondamentale pour lorientation diagnostique.
Aucun dtail ne doit tre nglig, notamment en ce qui concerne
les circonstances de survenue du malaise. La meilleure descrip-
tion de lpisode est en gnral obtenue en remettant le patient
en situation : tait-il debout ? si oui, depuis combien de temps ?
Quelle tait la nature de lactivit en cours ? lheure approxi-
mative de la journe ? Quelles ont t la squence exacte et
la dure des prodromes ventuels, et quelle raction ont-ils
entrane (ainsi, la description de symptmes nayant, daprs
le patient, dur que quelques secondes, va apparatre en contra-
diction avec un rcit tmoignant de la possibilit de regagner sa
chambre et de sallonger, menant corriger lapprciation
Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:56 Page 2278
2279
souvent errone de la dure exacte des prodromes), o sest
produite la chute ? etc. Les tmoins de lincident doivent tre
recherchs, et appels le cas chant, cet aspect de lenqute
diagnostique tant tout aussi important que le recueil des autres
informations cliniques. La recherche dvnements antrieurs
pertinents (autres malaises notamment), ainsi que leur descrip-
tion prcise (au mme titre que celle de lpisode actuel) doit
tre obtenue.
Lexamen clinique doit tre complet, notamment sur le plan
neurologique et cardiologique, la recherche de stigmates de
chute traumatisante, de signes post-critiques non spontan-
ment rapports (morsure de langue), et dlments dorienta-
tion vers une cause cardiaque ou neurologique. La prsence
danomalies lauscultation du cur, de signes neurologiques
de focalisation ou dhypertension intracrnienne doit faire
redouter une pathologie grave o le risque vital peut tre
engag.
Aucun examen complmentaire ne doit tre ralis de manire
systmatique, leur rle consistant avant tout rechercher une
tiologie, une fois le diagnostic de lipothymie, de syncope, ou
de crise dpilepsie tabli. Llectrocardiogramme (ECG) et
le dosage de la glycmie tiennent cependant une place part,
dans la mesure o ils sont, par habitude, raliss de manire sys-
tmatique dans les services durgence. Le cas chant, la glyc-
mie doit tre recherche sur un prlvement sanguin standard,
du fait de la possibilit de faux ngatif du simple dextro dans un
contexte hypoglycmique. Le scanner crbral en urgence, sans
injection, est justifi ds lors quun processus expansif dvolu-
tion rapide est suspect (abcs, hmatome intracrbral).
LIPOTHYMIES ET SYNCOPES
1. Dfinitions
La syncope se dfinit comme une perte soudaine et transitoire
de connaissance et du tonus postural, de rcupration sponta-
ne. Si elle est survient en position debout, elle entrane une
chute lemporte-pice traumatisante dans un tiers des cas, et
responsable dune fracture dans 3 % des cas. Elle ralise ensuite
un tat de mort apparente (pleur extrme, hypotonie, pouls
imprenable), dune dure de quelques secondes quelques
minutes, qui tranche avec la reprise ultrieure immdiate dune
conscience normale.
La lipothymie est une syncope avorte(en raison dune baisse du
dbit sanguin crbral moins intense et [ou] moins longue),
caractrise par une sensation dvanouissement imminent et
de faiblesse gnralise, un loignement des bruits ambiants et
une vision floue, des sueurs, et une perte partielle de la cons-
cience pouvant entraner une chute en gnral non traumati-
sante. Il sy associe une pleur importante, et une asthnie
conscutive plus ou moins prolonge. Comme dj voqu,
la nature lipothymique ou syncopale du malaise ne prjuge pas
de ltiologie sous-jacente, ni de sa gravit.
La syncope convulsivante se caractrise par la survenue de
quelques brves secousses du tronc et des membres la phase
terminale de la syncope, plus ou moins prcdes dun spasme
en extension, dune dure de quelques secondes. Elle traduit une
raction du tronc crbral une baisse prolonge du dbit san-
guin crbral, et non une vritable crise convulsive. Elle se dis-
tingue donc nettement de la crise dpilepsie gnralise tonico-
clonique, lors de laquelle les secousses musculaires durent de
30 60 secondes, et saccompagnent secondairement dune
phase de respiration stertoreuse, et surtout dune confusion
post-critique prolonge, absente dans la syncope convulsivante.
Bien que reprsentant la forme la plus intense de syncope, elle
renvoie habituellement son tiologie la plus bnigne, la syn-
cope vasovagale.
2. Diagnostic tiologique
Les causes des syncopes et des lipothymies se rpartissent
en 2 grands cadres :
les causes cardiaques qui reprsentent environ 25 % des
cas, et sassocient une surmortalit, directement lie la gra-
vit de la maladie cardiaque sous-jacente ;
les causes non cardiaques qui reprsentent 50 65 % des
cas, au premier rang desquelles les syncopes dites neurocardio-
gniques (vasovagales et rflexes : 30 50 %). Lhypotension
orthostatique est plus rare (5 10 %). La mortalit nest pas aug-
mente chez les patients rpondant lune ou lautre de ces cau-
ses, lexception des syndromes dhypersensibilit du sinus
carotidien.
Dix 20 % des syncopes et des lipothymies restent inexpli-
ques au terme dun bilan complet. Il nexiste pas non plus de
surmortalit dans ce groupe.
Le diagnostic tiologique dune syncope peut tre pos sur
les donnes de lanamnse, de lexamen cardiovasculaire, et de
lECG dans la majorit des cas :
lge et les antcdents distinguent typiquement les syn-
copes vasovagales survenant le plus souvent chez la femme
jeune, des causes cardiaques habituellement retrouves chez
le sujet g aux antcdents cardiovasculaires ;
certains traitements mdicamenteux, et notamment ceux
instaurs ou modifis peu de temps avant la survenue du malaise,
peuvent suggrer une hypotension orthostatique (antihyper-
tenseurs, anticholinergiques, psychotropes), une tiologie
rflexe (-bloquants, diurtiques, vasodilatateurs), mais aussi
cardiaque (antiarythmiques) ;
les facteurs dclenchants ventuels ont une valeur dorien-
tation dterminante : station debout prolonge, atmosphre
confine, motion et douleur orientent vers un mcanisme vaso-
vagal, passage en orthostatisme et priode post-prandiale vers
une hypotension orthostatique, toux urination et compression
cervicale vers une syncope rflexe, la survenue leffort est peu
spcifique, mais doit faire redouter une cause cardiaque (obsta-
cle ljection) ;
la notion de symptmes associs, type de palpitations
irrgulires, dune dyspne ou dune douleur thoracique conco-
mitantes de lpisode de malaise, oriente aussi le diagnostic vers
une origine cardiaque ;
lexamen cardiovasculaire recherche des signes de cardiopa-
thie, une hypotension orthostatique, et peut inclure un massage
sino-carotidien ( viter chez le sujet g suspect dathrome ce
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2279
2280
niveau) visant tayer une hypersensibilit du sinus carotidien;
lECG est de ralisation systmatique dans ce contexte. Il est
anormal dans 50 % des cas, mais seule une minorit des anoma-
lies retrouves tmoigne dune tiologie cardiaque avre. Les
autres anomalies, type de bloc de branche, troubles de la repo-
larisation, et hypertrophie ventriculaire gauche, sont de simples
lments dorientation, justifiant un bilan cardiaque plus pouss.
En cas de ngativit du bilan de base, plusieurs examens
complmentaires peuvent tre envisags, dont lordre dpend
du contexte clinique :
test dinclinaison en premire intention en labsence de
tout contexte vocateur dune cause cardiaque. Le sujet est
maintenu pendant 45 minutes 60
ou 70
, avec un contrle
rgulier du pouls et de la pression artrielle (ventuellement
associ une stimulation pharmacologique). En cas de ngati-
vit de ce test, et de rptition des pisodes de malaises, des
explorations cardiaques plus pousses sont ensuite envisages
(v. infra) ;
holter-ECG de 24 heures ou de longue dure par matriel
implantable sous-cutan (Rtest, Reveal), exploration lectro-
physiologique (EEP) endocavitaire du faisceau de His, et cho-
graphie cardiaque, sont envisags en cas de signes dorientation
cardiologiques a minima (bloc de branche, troubles de la repola-
risation, hypertrophie ventriculaire gauche). Le test dinclinai-
son est propos en seconde intention en cas de ngativit du
bilan cardiaque.
3. Syncopes neuro-cardiogniques
Elles regroupent les causes vasovagales et rflexes de nature
tussive, mictionnelle, ou lies une hypersensibilit du sinus
carotidien.
La syncope vasovagale est la plus frquente, la plus banale et
la plus bnigne des syncopes. Sa physiopathologie est mal
connue, mais elle reposerait sur une activation dune boucle
rflexe neuro-cardiognique, en rponse une diminution du
retour veineux et du remplissage ventriculaire (station debout
prolonge), dans un contexte sympathico-tonique (motion
vive, douleur, confinement, chaleur). Laugmentation secondaire
du rythme cardiaque et de la contractilit myocardique active-
rait alors de manire excessive les mcanorcepteurs myocar-
diques, et les fibres C destination du noyau du tractus solitaire
dans le tronc crbral. Ce noyau rpondrait, dans un troisime
temps, par une inhibition du tonus sympathique priphrique
(responsable de la chute tensionnelle) associe une hyperacti-
vit vagale ( lorigine de la bradycardie), contribuant une
chute du dbit sanguin crbral dont lintensit et la dure
dterminent le tableau clinique (lipothymie ou syncope).
La syncope vasovagale est une affection du sujet jeune,
ayant une forte tendance la rcurrence. Les circonstances de
survenue sont trs vocatrices (v. supra). Il existe le plus sou-
vent une phase lipothymique, caractrise par une riche smio-
logie subjective dinstallation rapidement progressive (v. supra).
Le passage en dcubitus, avec lvation des membres inf-
rieurs, permet la rtrocession progressive des symptmes.
Le malaise peut cependant progresser jusqu la perte de
connaissance complte (dans 50 % des cas), avec chute molle
ventuellement traumatisante (morsure de la pointe de la lan-
gue et perte des urines possibles). La syncope peut tre convul-
sivante, cette forme particulire de malaise relevant le plus sou-
vent dune origine vasovagale. Enfin, les lipothymies et syncopes
vasovagales se caractrisent par une asthnie conscutive
intense, et souvent prolonge (plusieurs heures), contrastant
avec labsence de confusion post-critique.
Les formes typiques ne ncessitent pas dexploration com-
plmentaire particulire. Lorsque le diagnostic reste incertain,
ou que la rptition des malaises complique la prise en charge,
la ralisation dun test dinclinaison permet de poser le diagnos-
tic. On observe typiquement une chute de la pression artrielle
systolique de plus de 60 % (ou 80 mmHg), associe une
baisse du rythme cardiaque dau moins 30 % (ou 40 batte-
ments par minute [batt/min]), survenant en moyenne vers la 20
e
minute du test (entre 10 et 35 min).
La prise en charge thrapeutique repose sur la prvention
des facteurs dclenchants, et la mise en dcubitus avec surl-
vation des membres infrieurs la moindre alerte. Si les synco-
pes restent frquentes et invalidantes en dpit de ces mesures,
un traitement par -bloquants peut tre propos.
Les syncopes rflexes tussives et mictionnelles sont des entits
particulires de syncope neuro-cardiognique. La syncope tus-
sive, ou ictus laryng, survient typiquement lacm dune
quinte de toux chez un sujet souffrant de bronchite chronique.
La syncope mictionnelle survient typiquement la nuit, souvent
chez lhomme g. Du fait de leur survenue frquente dans les
minutes suivant le lever, on admet quau moins une partie des
syncopes mictionnelles sont en rapport avec une hypotension
orthostatique.
Lhypersensibilit du sinus carotidien reprsente la seule forme
de syncope neuro-cardiognique susceptible de se compliquer
de troubles cardiaques graves, justifiant la recherche dune
pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Sa physiopathologie
serait peut-tre en rapport avec une dnervation du muscle
sterno-clido-mastodien (SCM). Ainsi, lors dune stimulation
externe du sinus (frottement dun col de chemise trop serr,
massage sino-carotidien) la stimulation mcanique des baror-
cepteurs serait interprte de manire errone comme rsul-
tant dune augmentation de la pression artrielle, en labsence
de la correction normalement apporte par les affrences pro-
prioceptives du SCM. Il en rsulterait une raction vasodpres-
sive et (ou) cardio-inhibitrice rflexe inadapte, lorigine de
la syncope. Le terrain le plus habituel est lhomme de plus de 60
ans, avec facteurs de risque cardiovasculaire. Llment le plus
vocateur du diagnostic, cependant inconstant, est le mode de
dclenchement de la syncope, loccasion du rasage ou dun
mouvement de rotation de la tte. Le massage sino-carotidien
permet de reproduire la smiologie, en provoquant une brady-
cardie extrme, avec pauses de plus de 3 secondes, et chute de
la pression artrielle de plus de 50 mmHg. Ce test doit tre
ralis avec prudence, en milieu cardiologique, et peut tre
contre-indiqu en cas de pathologie carotidienne emboligne.
La prise en charge thrapeutique repose avant tout sur lviction
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2280
2281
de facteurs iatrogniques ventuels (-bloquants, diurtiques,
vasodilatateurs artriels). La mise en place dun stimulateur
cardiaque est cependant ncessaire dans les cas rsistants.
4. Syncopes par hypotension orthostatique
Lhypotension orthostatique rsulte dune rponse vasomo-
trice inadapte une diminution de la pression artrielle avec,
pour consquence, une baisse du flux sanguin crbral lori-
gine de la syncope. Laltration de la rponse vasomotrice peut
tre en rapport avec une hypovolmie, ou une perturbation du
systme autonome de nature iatrognique (anticholinergiques
en particulier), neuropathique (diabte), ou dgnrative (syn-
drome de Shy et Drager).
Elles concernent surtout le sujet g, et surviennent typique-
ment dans les secondes ou minutes suivant le lever (par opposi-
tion aux syncopes vasovagales du sujet jeune qui surviennent
plus volontiers aprs une station debout prolonge). La priode
post-prandiale favorise lhypovolmie par le biais dune sques-
tration splanchnique, et constitue une circonstance de survenue
vocatrice de syncope par hypotension orthostatique. Il en de
mme de la syncope mictionnelle nocturne survenant rapide-
ment aprs le lever, bien que lalternative dune tiologie rflexe
puisse aussi rendre compte de ce type de manifestation
(v. supra). La syncope est souvent prcde dune phase lipo-
thymique, et ne prsente pas dautres particularits smiolo-
giques.
Les facteurs iatrogniques et pathologiques favorisants doi-
vent tre activement recherchs : antihypertenseurs dont en
particulier les diurtiques susceptibles de favoriser une hypovo-
lmie par dshydratation, antiparkinsoniens, antidpresseurs
tricycliques et, plus largement, tous les traitements possdant
une activit anticholinergique, stigmates de neuropathie des
membres infrieurs, syndrome parkinsonien vocateur dune
atrophie multisystmatise, et plus spcifiquement dun syn-
drome dysautonomique de Shy et Drager.
La pression artrielle doit tre mesure dabord en position
couche, aprs un dcubitus dau moins 10 minutes, puis debout
toutes les minutes, pendant 5 minutes. Le diagnostic est voqu
lorsque la baisse de la pression artrielle est suprieure 20
mmHg pour la systolique, et 10 mmHg pour la diastolique. Dans
le cadre dun test dinclinaison, cette chute tensionnelle apparat
typiquement dans les trois premires minutes. La survenue dun
malaise concomitant renforce le diagnostic, mais elle est trs
inconstante. La rponse de larc barorflexe peut cependant
fluctuer de manire importante dans le temps, et la normalit
dune ou de plusieurs mesures nexclut pas totalement le dia-
gnostic. Le cas chant, un holter tensionnel peut tre propos.
Une tachycardie rflexe accompagne en gnral la chute ten-
sionnelle. Son absence oriente vers une dysautonomie centrale
dgnrative (Shy et Drager).
5. Syncopes cardiaques
Elles sont associes une surmortalit 1 an, en rapport avec
la pathologie cardiaque sous-jacente. titre dexemple, la moiti
des patients souffrant dune insuffisance ventriculaire gauche
svre, avec une fraction djection infrieure 30 %, dcdent
dans les 3 ans. Cependant, la prsence de syncopes surajoutes
naggrave pas le pronostic.
Plusieurs lments orientent vers une origine cardiaque,
mais aucun nest constant ni spcifique : antcdents cardiovas-
culaires, traitement antiarythmique, syncope lemporte-pice
sans prodrome ou, au contraire, dyspne, palpitations ou dou-
leur thoracique prcessive, dclenchement leffort, anomalie
lauscultation du cur ou lECG.
Les causes cardiaques sont trs varies :
Les obstacles ljection ventriculaire (rtrcissement aor-
tique, cardiomyopathie obstructive) sont typiquement respon-
sables de syncopes deffort. Les obstacles au remplissage ventri-
culaire (tamponnade, myxome de loreillette) peuvent tre
responsables de syncopes aux changements de position;
les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) complets se caractrisent
par une syncope lemporte-pice dbut et fin extrmement
brutaux, de dure trs brve (typiquement quelques secondes),
le sujet se relevant immdiatement aprs la chute ;
les dysfonctions sinusales et les maladies de loreillette sont
didentification plus difficile, en raison dune smiologie peu sp-
cifique (lipothymie banale) et de la normalit frquente de lECG,
ncessitant le recours des explorations cardiologiques com-
plmentaires ;
les tachycardies paroxystiques ventriculaires sont associes
un risque de mort subite, et doivent tre suspectes en pr-
sence dextrasystoles ventriculaires frquentes, polymorphes
ou en salves (plus de 3). La torsade de pointes expose aux
mmes complications, et doit tre redoute en prsence dun QT
long (0,52 s), ou dextrasystoles ventriculaires de type R/T
couplage long. Lallongement du QT peut tre en rapport avec
une hypokalimie, une hypercalcmie, un traitement antiaryth-
mique, et un syndrome du QT long congnital. La fibrillation et
le flutter auriculaires sont rarement responsables de syncopes.
Des signes ECG tmoignant dun syndrome de Wolff-Parkinson-
White doivent nanmoins tre recherchs ;
dans le cadre dune syncope avec douleur thoracique, on voque
un angor de Prinzmetal, un infarctus du myocarde, et une embo-
lie pulmonaire. La perte de connaissance peut cependant rpon-
dre un mcanisme vasovagal secondaire la douleur.
CRISES DPILEPSIE
La crise dpilepsie se dfinit comme une dcharge excessive
et hypersynchrone dune population plus ou moins tendue de
neurones de lencphale. Une origine corticale unilatrale signe
une crise partielle, susceptible de se gnraliser dans un second
temps. Une origine bilatrale de la dcharge tmoigne dune
crise gnralise demble. Ces notions drives des enregistre-
ments lectro-encphalographiques sont cependant difficiles
retranscrire dans lanalyse de la smiologie critique. Par ailleurs,
cette dernire est extrmement polymorphe dun sujet lautre,
notamment en ce qui concerne la nature du trouble de la cons-
cience rapport par le patient ou son entourage, sous le terme
de malaise. On tente donc de distinguer, dans un premier temps,
les crises ayant comport une perte de connaissance complte
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2281
2282
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
et prolonge accompagne de convulsions, relativement mono-
morphes, des autres manifestations pileptiques de smiologie
beaucoup plus variable.
1. Crise gnralise tonico-clonique
Elle comporte une perte de connaissance brutale entranant
la chute si le patient est en position debout. Cette perte de
connaissance saccompagne frquemment dun cri et dune
dviation inaugurale de la tte (adversion). La premire phase de
la crise est tonique, rendant compte de la raideur du corps obser-
ve lors de la chute, et une fois le patient au sol ( la diffrence de
lhypotonie constate dans les syncopes). Cette hypertonie se
caractrise par une position semi-flchie des membres sup-
rieurs, rappelant lattitude de dcortication, une rvulsion ocu-
laire, et un arrt respiratoire responsable dune cyanose (par
opposition la simple pleur des syncopes). Cette phase de la
crise dure typiquement de 10 20 secondes ; elle est suivie par
des clonies des 4 membres qui vont progressivement sespacer
pour sinterrompre aprs 30 60 secondes (donc beaucoup plus
prolonges que les quelques secousses caractrisant la syncope
convulsivante). On observe ensuite une reprise de la respiration,
qui du fait de lencombrement des voies ariennes suprieures,
est bruyante et qualifie de stertoreuse. Il sy associe une extrio-
risation de lhypersalivation. La reprise dune conscience nor-
male est trs progressive. Les premiers souvenirs du patient cor-
respondent souvent un rveil aux urgences, dans lambulance,
ou ventuellement sur le lieu du malaise, mais en prsence des
pompiers (contrairement aux syncopes o le rveil rapide, voire
immdiat intervient avant lintervention des premiers secours).
En labsence de tmoin de lpisode, la dure de lamnsie
post-critique est llment le plus vocateur dune crise dpilep-
sie gnralise. Une morsure de langue peut tre constate, qui
na de valeur que si elle est en position latrale (toute chute
lemporte-pice peut provoquer une morsure de la pointe de
la langue). Lurination reprsente un autre lment dorienta-
tion, inconstant, et non pathognomonique. Par la suite, le patient
est susceptible de rapporter des courbatures (se mfier dune
luxation de lpaule en cas dimpotence dun ou des deux memb-
res suprieurs). Le dosage des enzymes musculaires peut tre
utile en cas de doute diagnostique. Laugmentation de ces enzy-
mes nest pas spcifique, mais leur stricte normalit est en dfa-
veur du diagnostic de crise convulsive.
La crise gnralise tonico-clonique peut tre prcde de
divers symptmes dune dure de quelques secondes 1 ou
2 minutes (aura, simple perte de contact, activits motrices ou
verbales automatiques), orientant alors vers le diagnostic de crise
partielle secondairement gnralise. Parfois, le patient peut res-
sentir quelques secousses brves et bilatrales des membres
suprieurs ou des 4 membres. Bien que la conscience soit prser-
ve, il ne sagit pas de crises partielles, mais de crises gnralises
dites myocloniques qui peuvent survenir isolment (typiquement
le matin au rveil) ou voluer vers une crise gnralise tonico-
clonique. Elles caractrisent lpilepsie myoclonique juvnile.
En prsence dune crise gnralise tonico-clonique, il peut
tre utile de placer un objet mou, tel un abaisse-langue ou une
canule, entre les dents du patient, afin de limiter le risque de
morsure de langue. Cette manuvre doit tre douce, et il est
prfrable de laisser la crise se drouler naturellement que de
provoquer des lsions dentaires en forant de manire exces-
sive louverture de la cavit buccale pour y introduire une
canule. Le patient est plac en position latrale de scurit (PLS)
la fin de la phase clonique. Une PLS trop prcoce, lors de
la phase convulsive, favorise le risque de luxation dpaule. Lin-
jection dune benzodiazpine au cours ou lissue dune crise
unique est proscrire, dans la mesure o elle nest daucune uti-
lit, et o elle induit souvent une dpression respiratoire condui-
sant un passage inutile, voire dangereux en ranimation
(la rptition des crises, dans le cadre dun malaise, impose en
revanche un traitement rapide).
2. Crises dpilepsie partielle
sans gnralisation secondaire
Elles saccompagnent souvent dune altration plus ou moins
profonde de la conscience, et sont ce titre souvent assimiles
des malaises. Elles entranent plus rarement une chute, mais
elles ne ralisent jamais un tableau de perte de connaissance
complte, tel celui observ la phase dtat dune syncope.
Nanmoins, ces lments danamnse peuvent tre difficiles
apprcier, en labsence de tmoin, et en raison de lamnsie par-
tielle ou totale de la crise. Le diagnostic est avant tout voqu
sur la survenue brutale, sans facteur dclenchant ( lexception
de rares pilepsies rflexes des stimulations sensorielles spci-
fiques), dpisodes strotyps marqus par des manifestations
subjectives (aura visuelle, auditive, olfactive, gustative, somato-
sensorielle, vestibulaire, vgtative, motionnelle ou psychique
type de dj vu) et (ou) des activits automatiques ou motrices
inadaptes (gestuelles, verbales, oro-alimentaires, posturales,
cloniques focales), et (ou) une perte du contact avec lenvironne-
ment. La dure des crises partielles est trs variable, de
quelques dizaines de secondes plusieurs minutes (2 3 min
le plus souvent). La confusion post-critique est inconstante, et
dune dure allant dune plusieurs minutes.
Le diagnostic diffrentiel le plus dlicat est reprsent par les
crises partielles smiologie vgtative, o lon peut retrouver
lensemble du registre smiologique des lipothymies : bouffes
de chaleur, angoisse, palpitations, sensation vertigineuse, et
pleur. Les lments vocateurs de la crise dpilepsie sont
alors : son caractre brutal sans facteur dclenchant, labsence
habituelle dune sensation imminente dvanouissement, dune
perte de connaissance complte et dune chute.
Le diagnostic de crise dpilepsie impose la recherche dlments
ayant pu contribuer son mergence: antcdents familiaux dpi-
lepsie, antcdents personnels de crise hyperthermique dans
lenfance, de traumatisme crnien grave, de mningite ou den-
cphalite, prise excessive dalcool, de toxiques ou de mdica-
ments abaissant le seuil pileptogne, sevrage thylique ou en
benzodiazpines, privation de sommeil. Les crises situationnelles,
directement lies lun des facteurs toxiques ou iatrognes pr-
cdents ncessitent le contrle de ce facteur, mais ne justifient
pas le recours un traitement antipileptique.
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2282
2283
Llectro-encphalogramme (EEG) nest habituellement pas
ncessaire au diagnostic de crise dpilepsie, ce dernier tant
port sur les donnes cliniques. En revanche, lEEG est fonda-
mental pour en prciser le type, et en particulier la nature gn-
ralise idiopathique ou partielle. En effet, le type de traitement
instaurer est variable, certains mdicaments antipileptiques
ayant la particularit daggraver les pilepsies gnralises idio-
pathiques.
La ralisation dun bilan dimagerie en urgence est justifie dans
le cadre de crise(s) inaugurale(s) rpondant au moins lun des
critres suivants : crise partielle, fivre, cphale, confusion ou
signe de focalisation neurologique persistant, srologie du virus
de limmunodficience humaine (VIH) positive, contexte nopla-
sique, traitement anticoagulant, traumatisme crnien rcent,
sujet de plus de 40 ans. Chacun de ces critres amne suspec-
ter la possibilit dune pathologie neurologique potentiellement
grave et rapidement volutive, et notamment une infection du
systme nerveux central, un hmatome sous-dural ou intrapa-
renchymateux. Le scanner sans injection est alors lexamen de
choix. Sa normalit ne permet cependant pas dliminer les
nombreux autres types de lsions pileptognes fixes ou lente-
ment volutives (cavernome, tumeur crbrale, processus atro-
phique, malformations du dveloppement cortical, etc.), justi-
fiant la ralisation diffre dune imagerie par rsonance
magntique (IRM) encphalique selon un protocole dacquisition
spcifique lpilepsie. En revanche, les pilepsies gnralises
idiopathiques ne ncessitent aucun bilan dimagerie.
Le choix du traitement antipileptique de premire intention
est un problme complexe, pour lequel nous renvoyons le lec-
teur la question traitant spcifiquement de ce sujet.
3. Malaises dorigine psychiatrique
Les malaises dorigine psychiatrique sont frquents, poly-
morphes, et susceptibles de mimer des pisodes de lipothy-
mie, de syncope, ou des crises dpilepsie. On admet quils repr-
sentent prs de 20 % de lensemble des causes des malaises.
Le diagnostic de malaise dorigine psychiatrique est souvent
difficile sur les seules donnes dinterrogatoire ; il repose sur
la conjonction : dun terrain psychiatrique connu ou suggr par
la prsentation du patient, dun vnement psychologique mar-
quant ayant prcd la survenue des malaises, associ dven-
tuels bnfices secondaires lis la prise en charge mdicale, et
dlments smiologiques incohrents avec les diagnostics
alternatifs de lipothymie, de syncope, et de crise dpilepsie. Ces
critres ne sont cependant ni constants, ni spcifiques. La pr-
sence de troubles psychiatriques reprsente aussi un facteur de
risque du dveloppement dune comitialit, notamment par
le biais de certains traitements psychotropes (tricycliques). De
fortes motions peuvent par ailleurs favoriser la survenue dune
syncope vasovagale ou dune crise dpilepsie.
Il est donc parfois ncessaire de recourir une hospitalisa-
tion visant observer les malaises pour affirmer le diagnostic.
Des manuvres de provocations suggestives peuvent tre
utilises, hyperpne pour les crises dangoisses, suggestion par
injection intraveineuse dun placebo (srum physiologique),
prsent comme un produit favorisant le dclenchement de cer-
taines formes de malaises des crises somatoformes. Un monito-
ring vido-EEG est parfois ncessaire pour prciser la smiolo-
gie clinique et EEG des pisodes critiques.
Les crises non pileptiques psychognes correspondent
le plus souvent des crises dangoisse ou des crises somato-
formes (hystriques) :
la crise dangoisse associe de faon variable des symptmes
vgtatifs (tachycardie, douleur thoracique susceptible de simu-
ler un angor avec possible irradiation au membre suprieur gau-
che, dyspne, gne pigastrique), neuromusculaires (paresth-
sies, faiblesse, tremblements) et neuropsychologiques
(sensations dirralit, de rve, altration des perceptions
visuelles et auditives, peur intense avec impression de mort
imminente). Elle peut voluer vers une perte de connaissance
dallure syncopale. Le diagnostic est voqu sur le mode dinstal-
lation progressif secondaire un facteur dclenchant connu
(effort physique, foule, conduite automobile, voyage en avion,
hyperpne, abus de cafine, etc.), et la dure relativement lon-
gue de laccs (plusieurs minutes plusieurs dizaines de minu-
tes). Le patient dveloppe par ailleurs des comportements dvi-
tement phobiques, visant limiter lexposition ces facteurs
dclenchants ;
les crises somatoformes (anciennement qualifies dhyst-
riques ou de symptmes de conversion) surviennent chez des
patients souffrant dantcdents psychologiques traumatisants
(abus sexuel dans lenfance en particulier). Bien que variant chez
un mme patient et dun patient lautre, elles ralisent souvent
un tableau reproduisant certains aspects dune crise gnrali-
se tonico-clonique. Plusieurs lments sont nanmoins voca-
teurs de leur nature non pileptique : survenue en prsence de
tmoins ; la chute est lente, molle, et provoque rarement une
blessure ; perte de connaissance longue, de plusieurs minutes
POINTS FORTS
> Le diagnostic dun malaise avec perte de connaissance
repose avant tout sur un interrogatoire prcis
et structur du patient et des tmoins ventuels.
> La dure de la confusion post-critique reprsente
llment diagnostique le plus important pour distinguer
une crise dpilepsie gnralise tonico-clonique dune
syncope, en particulier si cette dernire est convulsivante.
> Les examens complmentaires ont pour but essentiel
de dterminer lorigine dune syncope ou dune crise
dpilepsie, lorsque lun ou lautre de ces deux
diagnostics a pu tre port.
> La nature lipothymique ou syncopale dun malaise ne
prjuge pas de ltiologie sous-jacente et de sa gravit,
une cause cardiaque, susceptible dengager le pronostic
vital, pouvant tre redoute devant ces deux formules
smiologiques.
retenir
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2283
2284
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
plusieurs dizaines de minutes ; mouvements anarchiques des
membres de grande amplitude en gnral les bras tendus ; opis-
thotonos accompagn de mouvements du bassin, connotation
sexuelle; rsistance des paupires louverture des yeux; phase
de coma calme et aractif post-critique prolong contrastant
avec la confusion et lagitation notes aprs une authentique
crise dpilepsie gnralise.
Lassociation de crises non pileptiques psychognes et de
crises pileptiques est cependant loin dtre rare, justifiant
la ralisation denregistrements EEG-vido des malaises en cas
de doute. B
POUR EN SAVOIR PLUS
Syncopes inexpliques.
Lefthriotis G, Fortrat JO, Dupuis JM, Victor J.
Lettre Neurol 2001 ; 1 : 9-11.
De lapproche diagnostique au traitement de la syncope.
Pruvot E, Vassalli G, Kappenberger L.
Med Hyg 1999 ; 57 : 1182-9.
pilepsies de ladulte.
Thibault-Mnard A, Hirsch E, Ryvlin P.
Rev Prat 2004 ; 54 : paraitre.
Faut-il prescrire les antipileptiques de nouvelle gnration
en monothrapie de premire intention dans les pilepsies
nouvellement diagnostiques de ladolescent et de ladulte ?
Ryvlin P, Kahane P, Semah F, Hirsch E, Arzimanoglou A, Thomas P.
Rev Neurol 2003 ; 159 : 936-41.
A / VRAI OU FAUX ?
Les lypothymies et les syncopes cor-
respondent des pisodes brefs de
perte de connaissance partielle ou
totale sans confusion post-critique.
Les crises dpilepsie gnralises
tonico-cloniques sont suivies dune
confusion post-critique brve.
Les pertes de connaissance peuvent
tre dorigine psychiatrique.
B / VRAI OU FAUX ?
Lors dune perte de connaissance,
lexamen clinique recherche lexis-
tence dune morsure de langue et
sa localisation.
1
3
2
1
Toute perte de connaissance nces-
site la ralisation dune tomodensi-
tomtrie crbrale en urgence.
Une syncope lemporte-pice, sans
prodrome, est en faveur de son ori-
gine cardiaque.
C / QCM
Parmi les signes suivants, lequel ou
lesquels sont en faveur de lorigine vaso-
vagale dune syncope :
Elle reprsente ltiologie la plus
frquente des syncopes.
Elle survient en rponse une
augmentation du retour veineux et
du remplissage ventriculaire.
2
1
3
2
Elle survient sans prodrome.
Il nexiste jamais de perte de connais-
sance.
La survenue de secousses
musculaires limine lorigine vagale
dune syncope.
5
4
3
R p o n s e s : A : V , F , V / B : V , F , V / C : 1 .
Urgences pileptologiques
Thomas P
(Rev Prat 2000 ; 50 [18] : 2008-14)
Stratgie diagnostique en cas
de syncope
Ferru P
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [593] : 1727)
Une succession de syncopes
Barthlemy B
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [486] : 215)
Des syncopes lemporte-pice
Barthlemy B
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [447] : 175)
ref20_Ryvlin_2277 8/01/04 13:57 Page 2284
DIAGNOSTIC
En 1902, les Franais
Richet et Portier avaient
dcrit linduction exprimen-
tale dune hypersensibilit
fatale chez le chien par lad-
ministration dune dose
minime de venin de Physalis, secondaire-
ment linjection pralable de doses
croissantes de cette substance dans un
but de dsensibilisation prventive. Ils
avaient alors propos le terme danaphy-
laxie pour ce phnomne, driv des mots
grecs ana (inverse) et phylaxis
(protection). En 1913, leurs travaux furent
rcompenss par le Prix Nobel.
Le terme d anaphylaxie est
classiquement rserv la raction
immunologique aigu dont le mcanisme
implique lIgE. Aprs sensibilisation
lallergne lors dune exposition antrieure,
il y a synthse dIgE spcifiques de
lallergne par le lymphocyte B. Ces IgE
spcifiques se fixent sur le rcepteur de
forte affinit pour lIgE (FcRI) prsent
sur le mastocyte et le basophile, mais
aussi sur le rcepteur de faible affinit
(FceRII) prsent sur losinophile, le
1 245
partie i / module 11
Q 211
dme de Quincke et anaphylaxie
D
r
Arnaud Scherpereel
Service de pneumo-immuno-allergologie, hpital Calmette, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex
a-scherpereel@chru-lille.fr
iPOINTS FORTSi
> Lanaphylaxie est une raction
immunologique aigu pouvant menacer
le pronostic vital, rsultant de la libration
brutale de mdiateurs chimiques
par les mastocytes et les basophiles.
> Lurticaire et ldme de Quincke en sont
les manifestations les plus courantes, mais
on peut observer un choc anaphylactique
qui reprsente lexpression la plus dramatique
des manifestations allergiques.
> Tout individu peut tre une victime
de lanaphylaxie, dont la frquence est le plus
souvent sous-estime. Lducation
des populations exposes est donc essentielle.
> Le traitement des formes svres danaphylaxie
(adrnaline) est une urgence vitale.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer
un dme de Quincke
et une anaphylaxie.
capable dengager le pronostic vital, lors
de la rintroduction de lallergne mme
en quantit minime.
ct de ce mcanisme IgE-dpendant,
il existe dautres voies dactivation des
mastocytes/basophiles qui dterminent une
entit clinique proche du choc anaphylactique,
appele raction anaphylactode . Il
sagit de phnomnes dhistamino-libration
directe ou dactivation massive du compl-
ment, avec intervention denzymes comme
la plasmine ou la kallicrine. Dans ce cas,
la sensibilisation pralable lagent
responsable du choc nest pas ncessaire.
Certains curares sont susceptibles din-
duire un choc par les 2 mcanismes, IgE et
pharmacologique . Ces ractions ana-
phylactodes amnent la libration
immdiate de mdiateurs identiques
ceux du choc anaphylactique, responsable
de consquences cliniques trs similaires.
Certains mcanismes restent mal lucids :
ainsi dans lanaphylaxie deffort, semblent
associs un dysfonctionnement du systme
immunitaire, et une allergie alimentaire.
monocyte et les plaquettes. Lanaphylaxie
est conscutive la librationde mdiateurs
(v. Pour approfondir 1) par dgranulation
brutale des mastocytes et des basophiles,
Signes cliniques de lanaphylaxie
Tableau 1
1 / SI GNES CUTANO-MUQUEUX
prurit gnralis (palmo-plantaire ++)
flush
urticaire
angio-dme
conjonctivite
3 / SI GNES CARDI OVASCULAI RES
malaise voire perte de conscience
collapsus (tachycardie et pression artrielle
systolique < 100 mmHg)
4 / SI GNES GASTRO-I NTESTI NAUX
syndrome de Lessof (prurit oro-pharyng,
dme labial, du palais et de la luette)
nauses
vomissements
douleurs abdominales
diarrhe sanglante
2 / SI GNES RESPI RATOI RES
rhinite
dme de la luette, du pharynx, du larynx
stridor
bronchospasme (dyspne, sibilants)
ref_scherpereel 30/05/03 14:45 Page 1245
Examen clinique
Sur le plan clinique, lanaphylaxie est
une raction allergique systmique svre.
Sa dfinition prcise est cependant discute,
car sa symptomatologie peut comprendre
de multiples lments (tableau 1). Lurticaire
et ldme de Quincke sont les manifes-
tations cliniques les plus courantes de
lanaphylaxie. Lurticaire est une ruption
faite de papules ou de plaques rythma-
teuses souvent plus claires en leur centre,
prurigineuses, saillantes, contours
variables et dvolution labile par pousses
caractrises par une apparition brutale
et une rsolution complte rapide. Par
opposition lurticaire, rsultant dune
vasodilatation et dun dme dermique,
ldme de Quincke (ou angio-dme)
correspond une atteinte hypodermique.
Il sagit dune tumfaction de taille variable
mal limite, ferme, non rythmateuse,
peu prurigineuse, responsable dune sen-
sation de tension cutane. Elle peut toucher
comme lurticaire nimporte quelle partie
de la peau ou muqueuse avec une prdi-
lection pour le visage. Cependant, latteinte
cutane peut tre retarde, voire absente
dans les formes rapidement progressives
danaphylaxie. Les autres manifestations
anaphylactiques, communes au choc ana-
phylactode, sont cardiovasculaires, respi-
ratoires, ou gastro-intestinales. Ce dia-
gnostic est parfois rendu plus difficile,
face un tableau clinique incomplet ou
atypique, ou en raison du terrain sous-
jacent (asthme, coronaropathie) qui
aggrave les consquences du choc. Certaines
thrapeutiques (bradycardisantes) peuvent
aussi faire discuter un diagnostic diffrentiel
de lanaphylaxie (tableau 3).
En pratique, le diagnostic clinique de
choc anaphylactique est souvent ais
chez le sujet conscient. Apparaissant dans
les suites immdiates dune exposition
une substance allergnique ou non, il
associe sensation de chaleur, prurit palmo-
plantaire, urticaire, flush, tachycardie,
chute tensionnelle, malaise intense, et
potentiellement des ractions dmateuses
des voies ariennes suprieures. Ldme
de Quincke saccompagne parfois ddme
labial et lingual. Ldme du larynx dbute
par une sensation de gne la dglutition
1 246
ou une dysphonie bien vite domine par
une dyspne larynge avec tachypne
inspiratoire, stridor et cyanose. Il peut
sassocier un dme de lpiglotte qui
vient encore majorer lobstruction de la
filire respiratoire. Un tableau dasphyxie
peut survenir trs rapidement, entranant
le dcs du patient. Le bronchospasme,
de gravit variable, est parfois au premier
plan du choc anaphylactique. La dyspne
peut sassocier une difficult parler,
tousser, un tirage, une cyanose. Certains
chocs anaphylactiques prennent le masque
dun dme pulmonaire. Ce dernier est
dailleurs responsable dun grand nombre
de dcs par choc anaphylactique.
Pour le ranimateur, lapproche clinique
est plus difficile. Tout bronchospasme ou
hypotension survenant immdiatement
aprs une injection en peropratoire ou
en unit de soins intensifs dun produit
mdicamenteux doit faire voquer lhypo-
thse dune raction de nature anaphy-
lactique. Dans les minutes qui suivent,
latteinte reste rarement localise un
organe ; apparaissent alors dautres symp-
tmes, cutano-muqueux notamment, qui
signent le diagnostic. Ces manifestations
surviennent en quelques minutes lorsquil
sagit dune substance injecte, dun lavage
de plaie, ou aprs contact sous quelque
forme que ce soit avec le latex. De nombreux
diagnostics diffrentiels mritent discussion
chez un patient intub et ventil lorsque
apparaissent soudainement une cyanose,
des rles sibilants, une augmentation des
pressions dinsufflation : la crise dasthme
aigu, le pneumothorax, laccident dinha-
lation, lintubation slective bronchique,
lobstruction de la sonde dintubation
endotrachale, lembolie pulmonaire.
Lassociation dun bronchospasme avec une
urticaire et (ou) un angio-dme plaide
fortement en faveur du choc anaphylactique.
Apport de la biologie : les examens
biologiques en phase aigu du choc nont
lvidence aucun intrt diagnostique.
On enregistre parfois, dans les heures ou les
jours qui suivent le choc, une lvation des
CPK, des anomalies du bilan de coagulation
ou du complment. Ce bilan a, en revanche,
sa place pour affirmer rtrospectivement
la nature anaphylactique (ou anaphylactode)
dun choc. Lidentification des mdiateurs
Principales causes danaphylaxie
Tableau 2
MCANI SME AGENTS CAUSALS
IgE-dpendant Aliments +++ : arachide (cacahute), noix, noisette,
(choc anaphylactique) amande, poisson, crustacs, uf, lait, ssame, lgumineuses
(autres que arachide)
Mdicaments : antibiotiques (-lactamines dont pnicillines,
sulfamides), anti-inflammatoires non strodiens (AINS),
curares, srums, vaccins
Venins : hymnoptres (gupe, abeille), serpents
Latex et autres allergnes (phanres animaux, pollens
mme lors de tests cutans ou de dsensibilisations,
acariens contaminant les farines)
Enzymes (papane, streptokinase)
IgE-indpendant Activation de la coagulation : endotoxine
(choc anaphylactode)
Histamino-libration directe : mannitol, myorelaxants
et autres anesthsiques (curares, opiodes)
Modification du mtabolisme de lacide arachidonique :
aspirine, AINS, benzoate, tartrazine
Origine indtermine : sulfites, exercice, rcurent idiopathique
Mcanismes multiples : produits de contraste iods
librs par le mastocyte ou le basophile
permet, lorsquun choc survient en milieu
mdical (accident peropratoire notamment)
dapporter a posteriori un argument
mdico-lgal en faveur du diagnostic de
choc anaphylactique. Parmi les mdiateurs
aisment quantifiables figurent lhistamine
et la tryptase. Les prlvements sanguins
sont raliser ds que possible aprs lap-
parition des premiers symptmes et sont
renouveler 2 heures plus tard. De demi-
vie brve dans le sang (15 min), le dosage
de lhistamine plasmatique est dlicat et
devient rapidement indtectable. Le dosage
de la tryptase est plus fiable : ce marqueur
de lactivation mastocytaire est dtectable
dans le sang ds la demi-heure qui suit le
choc anaphylactique et jusqu 10 heures
aprs. Son dosage a donc un grand int-
rt dans un choc, car il signe de faon qua-
si certaine sa nature anaphylactique. Il est
possible aussi dutiliser les urines pour
identifier et doser la mthylhistamine qui
reprsente le mtabolite de lhistamine.
distance de laccident, un bilan
allergologique complet est ralis visant
identifier lagent causal. Orient par lin-
terrogatoire prcis du patient (antc-
dents, anamnse), il est fond principa-
lement sur la recherche par tests cutans
(prick-tests) dune ractivit cutane vis-
-vis des substances suspectes : aliments,
venins dhymnoptres, latex, mdicaments.
Ce bilan nest propos quaprs un dlai
moyen dun mois ; la dgranulation massive
des cellules cibles (mastocytes notamment)
rend en effet linterprtation des tests
difficile en priode immdiatement post-
choc. Pour certains allergnes, il est possible
de confirmer les donnes des tests cutans
par la recherche dIgE spcifiques, mais
leur sensibilit est infrieure celle des
tests cutans. Le bilan biologique standard
comprend la recherche dosinophilie, des
srologies parasitaires et la recherche de
parasites dans les selles (facteurs favorisants).
Pour les allergies alimentaires, un rgime
dexclusion et des tests de provocation labiaux
et (ou) oraux (en double aveugle versus
placebo) peuvent tre parfois ncessaires.
Ces explorations sont ralises par pr-
caution le plus souvent sous surveillance
hospitalire, sous perfusion intraveineuse.
1 247
Diagnostic diffrentiel de lanaphylaxie (principales causes)
Tableau 3
1 / DU CHOC ANAPHYLACTI QUE
Choc vagal Clinique : paleur-sueurs-nauses-bradycardie-hypotension
syncope possible ; signes cutans et respiratoires absents
Choc septique Contexte clinique
Choc cardiognique Contexte : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire
Hypoglycmie Anamnse et clinique : sueurs, convulsions
Mastocytose systmique Rare ; pisodes rcurrents ; urticaire pigmentaire frquent
Toujours voquer linhalation de corps tranger (chez lenfant notamment), lintoxication
volontaire ou non, et la crise convulsive
2 / DE LDME DE QUI NCKE I SOL
Lithiase salivaire Tumfaction latralise, toujours sur le mme site ;
situation dhypersalivation
Syndrome cave suprieur Parfois fluctuant initialement, major en dcubitus
(++ au rveil) ; contexte clinique
Eczma de contact Peut tre dmateux sur le visage mais prsence associe
dun prurit, dun rythme et parfois de vsicules
rysiple du visage Contexte infectieux associ ldme
dme angioneurotique Exceptionnel. voqu devant lexistence dantcdents
hrditaire (OAH) familiaux ; lOAH ne saccompagne en rgle gnrale
ni de prurit ni durticaire (v. Pour approfondir 2)
Trichinose dme et urticaire parfois associe aux symptmes
digestifs, pulmonaires, infectieux et musculaires
PIDMIOLOGIE
ET TIOLOGIE
La frquence de lanaphylaxie est mal
dfinie, probablement sous-estime,
puisque en dehors des accidents peranesth-
siques (1/13 000 anesthsies ; mortalit 6 %),
les dclarations sont essentiellement
effectues en cas de dcs. Le risque de
choc anaphylactique concerne 1 2 % de
la population gnrale. Il est 4 fois plus
frquent chez ladolescent et ladulte que
chez lenfant de moins de 15 ans. Par oppo-
sition au sexe, qui ninfluence pas le risque de
survenue de choc anaphylactique, lgeest
aussi un facteur de gravit du choc, proba-
blement li au terrain (cardiovasculaire)
ou certaines mdications (-bloquants,
inhibiteurs de lenzyme de conversion [IEC])
responsables dune rponse aux traitements
moins bonne. Aux tats-Unis, lincidence
annuelle de lanaphylaxie est de 7,6 caspour
100 000 habitants, soit 29 000 pisodes
et 150 dcs par an. En France, elle tait
estime en 1995 2,6 cas pour 100 000 habi-
tants ; le nombre de dcs par anaphylaxie
dorigine alimentaire est valu 35 par
an (150/an aux tats-Unis). Certains
patients oprs plusieurs reprises, de
mme que des professionnels de la sant
et les sujets ayant une malformation uro-
gnitale ou un spina-bifida, ont un risque
accru de choc au latex.
Les agents tiologiques potentiels
lorigine de lanaphylaxie sont nombreux
(tableau 3), introduits par voie systmique,
locale ou digestive. Cependant, les causes
du choc anaphylactique sont largement
domines par les aliments (40 60 % des
DI AGNOSTI C COMMENTAI RES
cas, voire 90 % chez lenfant) et notamment
larachide (40 % des anaphylaxies alimen-
taires tous ges confondus) et les fruits
exotiques (10 %), suivis des protines
duf et du lait de vache (10 %), le ssame
et la moutarde (2 %). Les mdicaments
(antibiotiques, anti-inflammatoires non
strodiens [AINS], produits de contraste
iods) reprsentent 15 20 % des chocs
anaphylactiques ou anaphylactodes ; les
venins dhymnoptres 15 20 % des
chocs anaphylactiques. Enfin, on citera
des causes diverses (10 20% des cas)
incluant lanaphylaxie deffort (allergie
alimentaire potentielle sous-jacente), les
allergnes divers (latex, contaminant
alimentaire comme les acariens) et les
antignes parasitaires (rupture de kyste
hydatique, traitement massif des nma-
todoses), et les facteurs inconnus dans le
cadre de lanaphylaxie idiopathique (25 %
des cas). la multiplicit des agents
responsables sadjoint une autre difficult
du diagnostic tiologique lie la diversit
des tableaux cliniques, parfois tronques
par ltat de conscience du patient ou les
traitements intercurrents.
TRAITEMENT
La prise en charge thrapeutique du
choc anaphylactique intervient dans un
contexte durgence, lvolution pouvant
tre rapidement dfavorable ou comporter
des squelles irrversibles.
Traitement curatif
Mesures gnrales : lorsque lagent
responsable est identifi, larrt dadmi-
nistration constitue la premire mesure.
Le traitement urgent comprend les mesures
communes tout tat de choc : assurer le
contrle des voies ariennes, mettre le
sujet en position tte basse et ventuelle-
ment effectuer un massage cardiaque
externe. Lhypoxmie lie latteinte des
voies respiratoires amne prescrire une
oxygnothrapie. Dans certains cas, le
recours lintubation et la ventilation
assiste est ncessaire, parfois la tra-
chostomie en cas dangio-dme ou
dme laryng mettant en jeu le pronostic
1 248
vital. Un remplissage vasculaire standard
par du srum sal isotonique est dbuter,
voire par des soluts de remplissage dans
les formes svres de collapsus.
Mesures spcifiques : lors dune raction
anaphylactique peu svre modre, les
antihistaminiques H1 et les corticodes
par voie intraveineuse suffisent le plus
souvent. Cependant, llment essentiel
du traitement du choc anaphylactique est
la rapidit dadministration de ladrnaline,
son retard dutilisation ayant t impliqu
dans les formes dvolution fatale. Elle est
bronchodilatatrice, inotrope positive,
inverse la vasodilatation priphrique,
diminue ldme, la libration dhistamine
et de leucotrines. La voie sous-cutane
ou, mieux, intramusculaire est la voie pr-
conise en urgence (passage plus rapide
de ladrnaline dans la circulation syst-
mique par voie intramusculaire [IM] mais
risque de ncrose musculaire). La dose
utilise est de 0,25 1 mg chez ladulte
(0,01 mg/kg chez lenfant, maximum 0,3 mg).
Principes gnraux de la conduite tenir immdiate
devant une raction anaphylactique
Tableau 4
1 / SYMPTMES MI NEURS (rhi ni te et [ou] conj oncti vi te)
Antihistaminique H1 oral
Si persistance aprs 15 min : corticode oral
Par scurit, prvenir le mdecin traitant ou, sil nest pas disponible, le SAMU
2 / SYMPTME LOCALI S ( BRONCHOSPASME)
Bronchodilatateur inhal type 2-mimtique daction rapide
3 / ANAPHYLAXI E MODRE ( URTI CAI RE DI FFUSE, PRURI T, DME OCULAI RE)
Polaramine IV ou IM (adultes : 2 ampoules ; enfant de plus de 3 ans : 1 ampoule)
Solumdrol ou Clestne IV ou IM
Appeler le SAMU (service daide mdicale urgente)
4 / ANAPHYLAXI E SVRE ( MALAI SE, DME DE QUI NCKE)
Adrnaline IM (bras ou cuisse) 0,01 mg/kg (enfant) ou 0,3 0,5 mg (adulte),
rpter si besoin au bout de 30 min
5 / CHOC ANAPHYLACTI QUE
Mettre en position couche, jambes surleves
Si vomissements, placer en dcubitus latral
Oxygnothrapie rtablissement de la libert des voies ariennes si besoin
2-mimtique inhal si bronchospasme (nbulisation ou avec chambre dinhalation)
Adrnaline IM 0,01 mg/kg (enfant) ou 0,3 0,5 mg (adulte), rpter si besoin
(pression artrielle basse) au bout de 15 30 min
Poursuite de la ranimation ou prise en charge par le SAMU : perfusion pour remplissage
vasculaire, adrnaline IV, dopamine IV)
Corticodes IV ou IM et anti-H1 : traitement de la phase retarde
Toujours surveiller au moins 12 h car risque de rechute (hmodynamique, diurse)
Faire prlever un tube sec de sang pour le dosage de la tryptase et de lhistamine sriques
(marqueurs de lallergie) au cours de la ranimation ou mme aprs un ventuel dcs
MANI FESTATI ON(S) TRAI TEMENT I NDI QU
1 249
[ranitidine]), sont actifs sur lurticaire et
le prurit, et lassociation des 2 diminue les
symptmes de la phase tardive.
Enfin, tout patient ayant prsent un
accident anaphylactique doit bnficier
dun avis allergologique afin den prci-
ser ltiologie, et recevoir des conseils de
prvention et de prise en charge de tout
nouvel accident.
Traitement prventif
La prise en charge thrapeutique pr-
ventive de lanaphylaxie est essentielle-
ment base sur la reconnaissance de
lagent causal, son vitement et lducation
du patient et de ses proches. On conseille
ces patients de se munir dun kit dadr-
naline auto-injectable en cas de ncessit
et de prvenir les proches et les collgues
de travail du risque lorsquil est connu
(p. ex. : allergie au venin dhymnoptres
chez les personnes travaillant lextrieur).
Ces mesures dducation sont difficiles
mettre en uvre, notamment pour les
enfants scolariss ou en crche djeunant
sur place. Un plan daccueil individualis
peut tre mis en place avec laide des
parents et des enseignants (ducation de
tous les intervenants, apport de paniers
repas raliss par les parents). Dans le
cas dintolrance aux produits de contras-
te iods, lassociation de corticothrapie
et danti-H1 oraux pris pendant 3 jours
avant lexamen rduit le risque dincidents
mineurs (sil existe un antcdent daccident
anaphylactode majeur, proposer plutt
lutilisation de gadolinium). Une autre
rgle formelle consiste, chez le sujet
risque de choc anaphylactique, de proposer
le remplacement dun -bloquant par un
produit dune autre classe mdicamenteuse.
Au total, les mesures suivantes sont
impratives :
L remise dune carte dallergiquesigna-
lant la (ou les) sensibilisation(s) et son
(leur) niveau de svrit ;
L remise au patient de listes de mdica-
ments et (ou daliments) susceptibles
de contenir lagent causal. Le problme
des anaphylaxies dorigine alimentaire
est domin par larachide qui se cache
sous des formes trs varies dont la
liste sallonge au fil des annes ;
L sur le plan thrapeutique, il faut rap-
peler :
la ncessit, pour les patients, de se
munir dune trousse de secours com-
portant notamment un kit dadrnaline
auto-injectable adrnaline dont il
faudra contrler la date de premption
(v. Pour approfondir 3 et 4) ;
la possibilit dans certaines situations
particulires dinstaurer une procdure
daccoutumance, p. ex. en cas dallergie
IgE-dpendante au noyau -lactame
chez des patients ncessitant impra-
tivement le recours cette classe
mdicamenteuse (mucoviscidose,
endocardite) ;
la place indiscute de limmunothrapie
spcifique dans lallergie aux venins
dhymnoptres, dsensibilisation qui
a dmontr la fois son efficacit et
sa bonne tolrance. En revanche, les
tentatives de dsensibilisation se sont
rvles de maniement dangereux
pour larachide, ou ont donn des
rsultats mitigs pour le latex.
iPOINTS FORTSi
> Lanaphylaxie est une raction immunitaire aigu de symptomatologie
polymorphe et de causes potentielles multiples.
> Lidentification prcoce des symptmes du choc anaphylactique,
notamment dans leurs composantes cardiovasculaires et respiratoires,
la prise en charge thrapeutique urgente adquate, base sur lemploi
de ladrnaline sont les garants defficacit et amliorent le pronostic
de cette pathologie svre dincidence croissante.
> La prvention de lanaphylaxie par lviction des allergnes, le dpistage
et lducation des sujets risque sont primordiaux.
retenir
La mise en place dune voie veineuse per-
met, dans un deuxime temps, dassurer
si besoin est les injections ultrieures (for-
medilue par voie intraveineuse lente ou
bolus de 0,2 mg) jusqu restauration dune
pression artrielle normale. Le broncho-
spasme, ne cdant pas rapidement au
traitement initialement instaur par
adrnaline, sera trait par des nbulisa-
tions de salbutamol 0,5 % (2,5 5 mg),
voire en cas de rsistance par le salbuta-
mol IV. Ladministration de ladrnaline
par voie sublinguale ou localement pour
ldme laryng na pas clairement fait la
preuve de son efficacit ; elle reste utile
en nbulisation dans le bronchospasme
rebelle au salbutamol. Ces diffrentes
tapes du traitement seront effectues
sous monitoring cardiaque, en raison du
potentiel pro-arythmogne et ischmiant
de ladrnaline. La prise en charge des
anomalies cardiovasculaires est base
sur lexpansion volmique pour corriger
limportante vasoplgie priphrique.
Parfois, on y associe dautres inotropes
positifs comme la dopamine (10 15 mg/
kg/min). Bien entendu, le remplissage
vasculaire est effectu par du srum sal
isotonique, ou des soluts de remplissa-
ge faiblement allergisant. Le fait pour les
patients dtre au moment du choc sous
traitement par -bloqueurs, inhibiteurs
de lenzyme de conversion, ou calcium-
bloqueurs constitue un facteur de gravit
supplmentaire, ces traitements pouvant
gner la ranimation avec une rponse
aux -agonistes et au remplissage moins
bonne. En cas de non-rponse aux -ago-
nistes aux doses prconises, on peut aug-
menter ladrnaline puis faire appel au
glucagon (1 5 mg en IV), dont le mcanis-
me daction est indpendant des rcep-
teurs -adrnergiques. Les corticodes,
utiliss la dose de 50 mg de mthyl-
prednisolone toutes les 6 heures (1 2
mg/kg/24 h), ne permettent pas de pr-
venir la survenue daccidents prolongs
ou rcurrents. Ils sont nanmoins sou-
vent administrs, mme si leur efficacit
est incertaine dans cette indication. Il ne
sagit en tout cas aucunement du traite-
ment de lurgence. Les antihistaminiques
H1 ( H2), type Polaramine ( Azantac
1 250
Pour approfondir
1 / Physiopathologie
Parmi les mdiateurs solubles librs
par les mastocytes et des basophiles, on
distingue des substances prformes,
comme lhistamine, la tryptase et certaines
cytokines, ou noformes comme les
drivs de lacide arachidonique (leuco-
trines (LT), prostaglandines (PG), PAF
acther). Lhistamine, mdiateur principal,
est dcelable dans les minutes qui suivent
le stimulus. Ses taux plasmatiques,
comme ceux de la tryptase mastocytaire,
sont corrls aux effets systmiques
mais pas au dveloppement dune urticaire.
Ses effets impliquent les rcepteurs H1
pour le prurit, la rhinorrhe, la tachycardie,
lobstruction des voies respiratoires
suprieures et le bronchospasme (broncho-
constrictrice au niveau des fibres muscu-
laires lisses et vasodilatatrice responsable
dun dme de muqueuse), et les rcep-
teurs H1 et H2 pour les cphales et
lhypotension et les sensations de flush.
Les drivs de lacide arachidonique,
comme la PGD2, le LTB4, le complexe
LTC4-D4-E4 et le PAF sont aussi sus-
ceptibles de produire ces mmes
effets, mais possdent de surcrot un
potentiel pro-inflammatoire majeur.
Les mastocytes activs librent aussi
des agents chmo-attractants pour les
osinophiles et les neutrophiles. Ainsi,
dans le choc anaphylactique, il existe
une accumulation dosinophiles
susceptible dexpliquer les ractions
tardives svres, prsentes chez
environ 20 % des patients. Enfin,
dautres types cellulaires peuvent
tre recruts lors de la phase initiale
de lanaphylaxie, comme les plaquet-
tes, les polynuclaires neutrophiles,
les macrophages, ou activs comme
les cellules endothliales, participant
ainsi la prennisation et (ou) lampli-
fication des altrations tissulaires
conscutive la libration de leurs
mdiateurs.
2 / dme angio-neurotique
hrditaire
Il sagit dun dficit quantitatif (type I)
ou qualitatif (type II) en inhibiteur de
la C1 estrase, dans le cadre dune
affection rare, autosomique dominan-
te ( distinguer des formes acquises
par prsence dauto-anticorps ou par
consommation dans les cancers, les
lymphomes et certaines infections).
La symptomatologie comprend la sur-
venue spontane, ou aprs des trauma-
tismes minimes (chirurgie, contention
par pltre, soins dentaires, menstruations,
grossesse, mdicaments (strognes,
IEC), motions), ddmes cutano-
muqueux (blancs, indolores, non pruri-
gineux) et sous-muqueux des tractus
respiratoire (larynx), digestif (douleurs,
tableau occlusif pseudo-chirurgical)
A / VRAI OU FAUX ?
Lanaphylaxie est mdie par lIgE.
Dans lanaphylaxie, les IgE se fixent sur
les mastocytes.
La sensibilisation pralable lagent
responsable du choc anaphylactode est
ncessaire.
Le mdiateur principal de lanaphylaxie
est lhistamine.
B / VRAI OU FAUX ?
Llment essentiel du traitement du
choc anaphylactique est la rapidit dad-
ministration de ladrnaline.
La voie veineuse est prconise dans un
deuxime temps.
Ladministration dadrnaline par voie
sublinguale, pour dme laryng, peut
tre une alternative thrapeutique.
3
2
1
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels
appartiennent lanaphylaxie ?
Prurit palmo-plantaire.
dme du larynx.
Eczma.
Sibilance lauscultation pulmonaire.
Douleurs abdominales.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , F , V / B : V , V , V / C : 1 , 2 , 4 , 5 .
M I N I T E S T
VOIR AUSSI
Trait de gastro-entrologie
Vandezande LM, Sauvage C,
Lamblin B, Wallaert B
(Mdecine-Sciences, Flammarion, 2000)
Ractions cutanes
aux mdicaments
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [12] : 1292-337)
Dermatoses professionnelles
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [13] : 1408-58)
Mdicaments de lurgence
en pdiatrie
Chron G, Bocquet N, Timsit NB,
Cojocaru B
(Rev Prat 2001 ; 51 [vol. 17] : 1914-8)
Urticaires :
quel bilan tiologique ?
Dubost-Brauma A, Delaporte E
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [455] : 626-8)
Latex : attention au choc !
Pecquet C
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [487] : 251-3)
1 251 1 251
et urinaire (rtention aigu durines).
Le pronostic vital peut tre engag
pendant la crise (dure : 1 5 jours ;
frquence : 1 5/mois). La biologie
confirme le diagnostic, mettant en
vidence une diminution de la fraction
C4 du complment (C1q et C3 normaux)
associe une altration quantitative
(< 30 %) ou qualitative de linhibiteur
de la C1 estrase. Le traitement cura-
tif comprend une surveillance simple
ou un antifibrinolytique (acide tranexa-
mique, Exacyl) pour les crises modres.
Les crises svres entranent une
hospitalisation et ladministration
intraveineuse dinhibiteur de la C1
estrase concentr (3 ampoules) et
dun bolus de corticodes. Le traitement
prventif, systmatique avant tout
traumatisme (Danatrol [danazol]),
nest par ailleurs indiqu que suivant
lge, le sexe et la svrit de la maladie.
Il inclut essentiellement un strode
anabolisant (risque dhirsutisme, dal-
tration de la fonction hpatique), le
danazol ; chez la femme, on aura
recours de prfrence un progestatif
microdos.
3 / Constitution dune trousse
durgence pour accident allergique
Adrnaline injectable
Ex. : Anapen, stylo auto-injectable
disponible en France sur prescription
et dlivrance hospitalire. Lutilisation
est unique et 2 dosages sont disponi-
bles (0,15 mg avant 20 kg et 0,30 mg au-
del de 20 kg). Il peut se conserver
temprature ambiante contrairement
aux autres prsentations de kits
dadrnaline auto-injectable comme
lAnahelp (ampoule de 1 mg/mL,
4 positions pour dlivrer des doses
croissantes : 0,25, 0,50, 0,75 et 1 mL).
Corticodes daction rapide (prvoir les
seringues et les aiguilles ncessaires).
Ex. : Solumdrol (IV ou IM) (20, 40 et
120 mg/mL en fonction du poids : 1 mg/kg)
ou Clestne (IV ou IM) (8 mg/2 mL
ou 20 mg/5 mL)
Antihistaminique anti-H1 injectable
(prvoir les seringues et les aiguilles
ncessaires).
Ex. : Polaramine injectable ampoules
de 5 mg/mL (enfants de plus de 3 ans)
Corticodes oraux.
Ex. : Solupred ou Cortancyl (dbuter
1 mg/kg puis dose progressivement
dgressive sur quelques jours avant
arrt). Clestne 0,05 % (solution
buvable : 10 20 gouttes/kg)
Antihistaminique anti-H1 oral.
Ex. : Aerius ou Zyrtec comprims (ou sirop).
Bronchodilatateur inhal daction
immdiate type 2-mimtique.
Ex. : Ventoline ou Bricanyl (1 2 inha-
lations rpter si ncessaire).
4 / Indications
de la prescription dadrnaline
pour les patients allergiques
Indications incontestables
Patients aux antcdents danaphylaxie
svre : collapsus cardiovasculaire, bron-
chospasme, dme laryng, surtout
sil existe un asthme associ, quel que
soit lagent tiologique (aliment ou
venin dhymnoptres).
Sujets (enfants et adolescents+++)
prsentant une allergie alimentaire grave
notamment larachide, surtout en cas
de raction des doses infimes daller-
gne lors des tests de provocation orale.
Sujets prsentant un syndrome dal-
lergies alimentaires multiples ou une
allergie alimentaire concernant un aliment
fort potentiel anaphylactogne (les
fruits coque, ssame) sont aussi des
candidats potentiels la prescription
dadrnaline.
Indications inutiles :
Situations bnignes comme leczma
ou lurticaire.
Angio-dme sans risque vital.
Remarque : la prescription dadrnaline
est inutile sans programme dducation
du patient et de lentourage : appren-
tissage de lauto-injection et de linjection
(site, dose, symptmes conduisant sa
ralisation), renouvellement rgulier
de ladrnaline et de linformation,
conservation et disponibilit de ladr-
naline, conseil dhospitalisation aprs
une raction allergique svre, infor-
mations dans le dossier du patient et
port en permanence par celui-ci dune
carte dallergique. ///
1 837
Q 212
il rouge et (ou) douloureux
POINTS FORTS
> Lanamnse permet de faire un premier tri prvisionnel
pronostique en fonction des donnes recueillies
(circonstances, ge et sexe du patient ; rougeur
oculaire, depuis quand ? Type dinstallation, brutale
ou progressive ? Douleur ? Baisse visuelle ?
> Lil rouge regroupe de nombreux diagnostics.
> Lassociation des 3 signes fonctionnels il rouge,
douleur, baisse dacuit visuelle signe a priori
une pathologie svre qui demande tre confirme
par les donnes de lexamen clinique qui permet de faire
une distinction entre ce qui est grave et ncessite
un traitement durgence (risque de ccit rapide
comme pour le glaucome aigu) et ce qui ne lest pas.
> Si lil et surtout la fonction visuelle sont au centre
du dbat, il est ncessaire dintgrer cet examen oculaire
dans une apprciation globale de ltat locorgional
(orbite, paupires et annexes oculaires en gnral,
recherche dadnopathies), grande valeur orientatrice
(cellulite orbitaire, traumatisme facial, exophtalmie,
conjonctivite adnovirus).
> Une fois le diagnostic confirm, la mise en uvre
dun traitement appropri, le plus souvent spcifique,
simpose rapidement, en milieu hospitalier si besoin.
comprendre
P
r
Jean-Franois Charlin
Service dophtalmologie du CHU de Rennes, hpital Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex 9
charlin@chu-rennes.fr
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer un il rouge et (ou) douloureux.
L
il rouge est un motif frquent de consultation durgence,
en dehors mme de la notion de traumatisme, et ce quel
quen soit le degr de gravit, car il est volontiers anxio-
gne pour le patient et son entourage. Il regroupe ct daf-
fections parfaitement bnignes (comme les conjonctivites) des
diagnostics de gravit pour la fonction visuelle (kratite, irido-
cyclite, glaucome aigu par fermeture de langle).
Le comportement du patient larrive la consultation
(occlusion dun il), le retentissement sur ltat gnral des signes
fonctionnels oculaires, allis linterrogatoire et lexamen au
biomicroscope (lampe fente) permettent dans la plupart des
cas de trancher entre ce qui est bnin et ce qui est grave.
INTERROGATOIRE
Linterrogatoire, essentiel, prcise : lge du patient, les ant-
cdents gnraux et (ou) oculaires et les traitements ventuels ;
lanciennet des troubles et leur volutivit ; les circonstances
de survenue (traumatisme, pidmie, notion de stress, dmotion
violente, priode dobscuration, phase de pousse dune inflam-
mation oculaire rechutes), le mode dapparition de la rougeur
oculaire (brutal ou progressif), lintensit de la douleur ventuelle
et son retentissement sur ltat gnral, et recherche une baisse
de lacuit visuelle ; luni- ou la bilatralit des troubles.
Au terme de linterrogatoire on se trouve :
L soit devant des signes fonctionnels de bnignit : sensation
de grain de sable, picotement, prurit, paupires colles au rveil,
prsence de scrtions de langle interne ou engluant les cils ;
L soit devant des signes fonctionnels de gravit : douleur ocu-
laire parfois irradie au territoire du nerf trijumeau, avec souvent
larmoiement, photophobie et blpharospasme ; baisse dacuit
visuelle.
EXAMEN CLINIQUE
Lexamen clinique prcise 5 points essentiels :
L lacuit visuelle ;
L la pression du globe, hormis le cas dun traumatisme avec
suspicion de plaie du globe (tonomtre ou palper bidigital) o
ce geste est dangereux ;
L la rougeur (son sige et son aspect) ;
L ltat du segment antrieur de lil ;
L lexistence de signes associs au niveau des annexes et (ou)
des chanes ganglionnaires.
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1837
1 838
ROUGEUR
Aspect et sige permettent den distinguer 4 tableaux.
1. Hmorragie sous-conjonctivale
Elle est de couleur rouge sang franc caractristique, occupant
tout ou partie de lespace sous-conjonctival bulbaire, allant de la
taille dune tte dpingle une hmorragie en flaque ou diffuse,
bien dlimite et tranchant nettement par rapport la sclro-
tique blanche adjacente (fig. 1).
2. Hyperhmie conjonctivale (ou injection
conjonctivale)
Au niveau de la conjonctive bulbaire, plutt diffuse, elle respecte
le cercle limbique, parfois rechercher au niveau du tarse (en
versant les paupires) ou des culs-de-sac conjonctivaux.
3. Cercle prikratique (ou injection prikratique)
Signe de gravit, la rougeur est profonde en couronne pri-
cornenne. Parfois difficile identifier quand elle est masque
par une hyperhmie conjonctivale importante, elle est identifiable
aprs linstillation de collyre la nosynphrine qui fait dispa-
ratre temporairement la rougeur conjonctivale superficielle. Une
injection prikratique circulaire est le tmoin dune souffrance
du segment antrieur oculaire (kratite tendue, iridocyclite,
glaucome aigu).
Hmorragie sous-conjonctivale avec
aspect rouge franc typique du sang extravas.
Figure 1
Localise un seul quadrant, en secteur, elle est souvent en
regard dun ulcre cornen (fig. 2).
4. Nodule(s) dpisclrite, de sclrite
Il sagit dune rougeur nodulaire localise, douloureuse la
pression, lie la dilatation du rseau vasculaire sous-conjonctival ;
linstillation de nosynphrine fait la diffrence en ne blanchissant
que lpisclrite, plus superficielle. Le nodule de sclrite doit plutt
faire rechercher une pathologie gnrale systmique, parfois
svre, voire ltale.
Dans tous les cas dil rouge, le retournement de la paupire
suprieure et un test la fluorescine, la recherche dun corps
tranger masqu par la paupire et dune rosion traumatique
de la corne (coloration de la zone de perte de substance) per-
mettent dliminer une cause locale dirritation ou une blessure
superficielle.
ACUIT VISUELLE
Lacuit visuelle est apprcie en cachant alternativement un
il puis lautre, aprs un nettoyage local doux, sil existe des
scrtions ou si lil est larmoyant : lil est-il capable de lire
(chelle de lecture), de compter les doigts 1 m et 5 m, ou bien
peroit-il quand mme la lumire ?
MESURE DE LA PRESSION OCULAIRE
( TONUS OCULAIRE )
Elle permet une apprciation douce de la rsistance de lil,
bilatrale et comparative. Normalement, un il est lgrement
dpressible ; en revanche, une hypertonie (avec au maximum une
sensation de bille de verre) ou linverse une hypotonie avec un
il mou et flasque sont des lments de gravit.
TAT DU SEGMENT ANTRIEUR
DE LIL (CORNE, CHAMBRE ANTRIEURE,
IRIS ET PUPILLE)
La corne, normalement transparente, peut tre trouble,
dmateuse et paissie (glaucome aigu), ou ulcre (test la
fluorescine), contre-indiquant alors la corticothrapie locale.
La chambre antrieure : est-elle normalement profonde
(ou, au contraire, troite signe en faveur dun glaucome aigu),
est-elle inflammatoire (Tyndall de lhumeur aqueuse), est-elle
hmorragique (lame dhyphma), y a-t-il une lame de pus
(hypopion) ?
Liris est normalement centr par la pupille, orifice normale-
ment noir et rond. Toute dformation pupillaire (polylobe, en
semi-mydriase ou myosis), la disparition du rflexe photomoteur
(direct et consensuel) sont des lments rechercher.
Ltat global locorgional sera apprci : orbite et (ou)
paupire(s) inflammatoire(s) ? Exophtalmie ? tat des annexes,
anomalie de position du bord libre des paupires ? Lago-
phtalmie ? Gonflement des voies lacrymales au niveau de
langle interne ? Adnopathies prtragiennes homolatrales ?
il rouge avec injection prikratique
localise en regard dun ulcre cornen.
Figure 2
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1838
1 839
Au terme de cet examen, lorientation diagnostique est
possible (tableau).
Les signes de gravit suivants doivent retenir lattention :
L douleur oculaire vraie ;
L baisse dacuit visuelle ;
L injection prikratique ;
L segment antrieur anormal ;
L pression oculaire anormale (hypo ou hyper) ;
L test la fluorescine positif.
IL ROUGE ISOL
(INDOLORE VISION CONSERVE)
HMORRAGIE SOUS-CONJONCTIVALE
Lil est rouge, non douloureux, sans baisse dacuit visuelle
avec un examen normal. Il faut rechercher une hypertension
artrielle, un diabte, un trouble de la coagulation sanguine dont
lhmorragie sous-conjonctivale peut tre rvlatrice.
Quand aucune cause nest retrouve (et que le fond dil est
normal) on parle de fragilit capillaire.
Lvolution spontane se fait vers la rsorption totale en
quelques jours.
Une seule situation clinique o lon suspecte une origine virale
(entrovirus) : quand il y a association des scrtions abondantes.
CONJONCTIVITES
Il sagit dune inflammation isole de la conjonctive : lil est rouge,
non douloureux, sans baisse dacuit visuelle, avec une sensation
de gne oculaire et des scrtions. Le reste de lexamen ophtalmo-
logique est normal. Lexamen la lampe fente permet de rechercher
des signes vocateurs de lorigine. Cest une raction inflammatoire
de la muqueuse conjonctivale une agression soit infectieuse
(bactrienne, virale ou mycosique), traumatique, allergique ou
mcanique. Affection bilatrale, frquente, elle est la plupart du
temps sans gravit si les symptmes en sont traits prcocement.
Les signes fonctionnels sont domins par une scrtion sreuse,
muqueuse ou purulente, parfois hmorragique plus rarement
pseudo-membraneuse, rcidivante. Elle prdomine au niveau des
culs-de-sac, maximale le matin, collant les paupires et agglutinant
les cils. Les signes fonctionnels daccompagnement, irritatifs,
sont peu marqus : picotements, prurit, sensation de grain de sable.
Les signes ngatifs des conjonctivites sont les suivants :
L en principe la photophobie est absente ou peu marque ;
intense, elle doit faire rechercher une atteinte cornenne ;
L absence de blpharospasme ;
L larmoiement faible ou absent ;
L pas de baisse dacuit visuelle, mais plutt une gne lie des
scrtions abondantes.
lexamen :
L la conjonctive prsente une rougeur diffuse, sans cercle pri-
kratique, associe un chmosis (dme conjonctival) ;
L la prsence de follicules (hyperplasie lymphode) , traduit soit
une atteinte virale soit une infection Chlamydia (infection
intracellulaire) ;
L la prsence de papilles (levures centres par un vaisseau,
dorigine leucocytaire) signe soit une atteinte bactrienne soit
une allergie ;
L la prsence dune membrane est typique de la diphtrie,
celle dune fausse membrane traduit une infection bactrienne
ou virale.
La dcouverte dune adnopathie prtragienne voque une
origine virale.
Un frottis ou un grattage conjonctival est indiqu dans les
formes tranantes ou rcidivantes et va permettre un examen
cytobactriologique (ou amplification gnique PCR) avec culture
et antibiogramme. De plus, la mise en vidence de lymphocytes
et de plasmocytes est en faveur dune virose, et celle dinclusions
intracellulaires dune chlamydiose ; les osinophiles sont en faveur
dune allergie.
Les conjonctivites bactriennes sont caractrises par des
scrtions purulentes. Les germes en cause sont : Staphylococcus,
Streptococcus, et Hmophilus. Un prlvement conjonctival
avec un examen cytobactriologique et un antibiogramme sont
indispensables. En cas de port de lentille de contact, celle-ci est
mise en culture. La gurison est obtenue par une antibiothrapie
large spectre pendant 5 8 jours. Chez le nourrisson, elle com-
plique gnralement une dacryostnose congnitale qui gurit
le plus souvent spontanment lge de 1 an. Les conjonctivites
nonatales Neisseria gonorrh(gonococcique) devenues
heureusement exceptionnelles, surviennent dans les 8 jours
aprs la naissance, vritable urgence ncessitant une antibio-
thrapie par voie parentrale. Autrefois, lvolution se faisait
vers la fonte purulente du globe oculaire. Cette conjonctivite
gravissime est traite de faon prventive par une goutte de
nitrate dargent 1 % la naissance.
Orientation diagnostique devant un il rouge
Tableau
SI GNES DI AGNOSTI C
il rouge isol (indolore, vision conserve) hmorragie sous-conjonctivale, conjonctivite
il rouge et douloureux sans baisse visuelle pisclrite (ou sclrite)
il rouge, douloureux, avec baisse lgre de vision krato-conjonctivite, ulcre cornen
il rouge, douloureux avec vision trs diminue kratite grave, iridocyclite, glaucome aigu
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1839
1 840
Les conjonctivites virales sont caractrises par des scr-
tions claires, la notion reconnue dpidmie, une frquente bila-
tralisation, des adnopathies prtragiennes. Lexamen la
lampe fente permet de retrouver une conjonctivite folliculaire
(lments lymphodes vasculariss en priphrie de faon
circonfrentielle). Le virus en cause est le plus souvent un
adnovirus. Le traitement par antiseptiques associ des
lavages locaux a pour but dviter une surinfection. Le risque
de contagion est rduit par lhygine des mains, du linge et
lviction scolaire.
Les conjonctivites allergiques sont caractrises par des
scrtions sreuses, une irritation, voire un prurit svre avec
souvent dme palpbral. Lexamen la lampe fente permet de
mettre en vidence une conjonctivite papillaire dans les formes
chroniques (infiltrats leucocytaires centrs par un pdicule vas-
culaire), ou un simple chmosis dans les formes aigus. La conjoncti-
vite printanire de lenfant, trs invalidante et source dabsen-
tisme scolaire, est caractrise par des papilles volumineuses
(pavs) se compliquant de kratite (fig. 3 et 4).
Le traitement est local par antihistaminiques et inhibiteurs de
la dgranulation des mastocytes (cromoglycate p. ex.).
Les conjonctivites Chlamydiregroupent la conjonctivite des
piscines de forme volontiers chronique et sensible la ttra-
cycline, et celle du trachome (Chlamydia trachomatis), grande
cause mondiale de ccit survenant dans des zones de prcarit
et de mauvaise hygine. Apparemment banale conjonctivite au
dpart, la conjonctivite trachomateuse, en labsence de traite-
ment, se complique dune surinfection bactrienne, de fibrose
palpbrale et dulcres cornens, le tout aboutissant une cor-
ne opaque.
IL ROUGE, DOULOUREUX,
SANS BAISSE DACUIT VISUELLE :
NODULE DPISCLRITE
OU DE SCLRITE
Atteinte inflammatoire de lpisclre (superficielle) ou de la
sclrotique (profonde), rare, le plus souvent unilatrale, le
pronostic entre les 2 est diffrent et moins bnin dans le cas de
la sclrite.
Dans le cas dune pisclrite, le nodule est rouge de manire
parcellaire, laissant des espaces de sclre blanche (fig. 5). La
rougeur disparat aprs instillation de nosynphrine. Il sagit
plutt dune gne, et la douleur est rare. Dans la majorit des cas,
il sagit dun pisode unique sans consquence qui ne requiert
pas denqute tiologique, traduisant une hypersensibilit aller-
gique du patient. Seule la rcidive doit pousser rechercher une
maladie infectieuse, notamment tuberculose et syphilis.
Dans le cas de la sclrite, la rougeur peut tre localise un
nodule inflammatoire ou plus diffuse (fig. 6) , mais volontiers plus
compacte, homogne, ne laissant pas dinterstice de sclre
blanche ( loppos de lpisclrite). La sclrite est, elle, souvent
trs douloureuse. La rougeur ne disparat pas linstillation dun
vasoconstricteur (nosynphrine). Son pronostic est plus svre,
Conjonctivite printanire. Le tarse de la
paupire suprieure est recouvert de pavs qui
frottent sur la corne et entranent une kratite
mcanique secondaire. Prsence de scrtions.
Figure 4
Enfant atteint
de conjonctivite
printanire (prurit,
blpharospasme,
difficults scolaires
frquentes).
La conjonctivite
printanire disparat
aux alentours
de 15 ans.
Figure 3
pouvant se compliquer dune atteinte non seulement du segment
antrieur oculaire (amincissement cornen avec parfois perfo-
ration) mais galement du segment postrieur (dcollement de
rtine inflammatoire, fonte sclrale).
Devant lassociation frquente de la sclrite une maladie de
systme grave, parfois ltale, le bilan tiologique doit rechercher,
en dehors des infections, une pathologie gnrale, inflammatoire,
vasculaire ou auto-immune (lupus, autre connectivite, maladie
de Wegener).
Parmi les autres caractres distinctifs entre sclrite et pi-
sclrite, on note dans le cas de la sclrite une rsistance aux
traitements symptomatiques habituels et un certain degr de
baisse visuelle.
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1840
1 841
1. Signes cliniques
Les signes cliniques de la kratite sont (signes fonctionnels) :
douleur oculaire, baisse de lacuit visuelle, photophobie, blpha-
rospasme, larmoiement.
lexamen la lampe fente : cercle ou injection prikra-
tique ; test la fluorescine positif : kratite ponctue super-
ficielle, dendrites, ulcres de corne ; chambre antrieure calme ;
tension oculaire normale.
Vrifier labsence de corps tranger intracornen et penser
le rechercher sur la face postrieure des paupires.
2. Kratite sche par insuffisance lacrymale
Elle est devenue frquente avec laugmentation de la longvit,
lutilisation abusive des mdicaments anxiolytiques ou antidpres-
seurs, lair conditionn, la pollution, les allergies multiples ; parfois,
dans le cadre dinflammations rhumatismales.
Le plus souvent, il sagit dune kratite ponctue superficielle
dans laire de la fente palpbrale, mise en vidence par le test
la fluorescine ou au vert de lissamine.
Le traitement consiste en lhumidification rgulire par des
collyres mouillants, sans conservateur.
3. Kratite herptique
On retient des antcdents dherps oculaire.
Elle est stimule par divers facteurs : (soleil surtout, rayons
ultraviolets (UV), froid, fivre, traumatisme local).
lexamen, on note :
L une kratite en dendrites (aprs instillation de fluorescine et
lavage au srum) [fig. 7] ou en carte de gographie, avec anes-
thsie de la zone ulcre et un pithlium qui boit la fluo-
rescine (infiltration de colorant sous lpithlium) ;
L une chambre antrieure calme ;
L une tension oculaire normale ;
Dans les cas litigieux, une culture virale du tissu cornen pr-
lev par grattage est pratique.
Le traitement comporte des antiviraux locaux (aciclovir,
ganciclovir) ou oraux pendant 7 jours.
Les corticodes sont contre-indiqus (sauf en cas de kratite
disciforme, forme profonde endothliale forte participation
immunologique, diagnostique et suivie par lophtalmologiste).
4. Autres kratites
Les kratites zostriennes se rapprochent de la kratite herp-
tique (aspect galement dendritique), et sont frquentes en cas
datteinte du trijumeau. Le traitement par antiviraux est local et
gnral.
Les kratites adnovirus sont une complication de la
conjonctivite adnovirus. Elles sont constitues dinfiltrats
sous-pithliaux qui entranent une baisse de vision quand ils
sont situs dans laxe optique.
Les kratites bactriennes, mycosiques ou parasitaires sont
des abcs de corne souvent post-traumatiques, ou par lentille
de contact, ou lies une pathologie locale cornenne.
Les germes en cause sont le plus souvent des bacilles Gram
ngatifs.
Sclrite antrieure diffuse. La rougeur souvent
plus intense est homogne et diffuse sans interstices
de sclre blanche visible. Pathologie plus profonde
avec souvent maladie systmique.
Figure 6
pisclrite nodulaire. Nodules inflammatoires
laissant des zones de sclre blanche visible.
Figure 5
IL ROUGE, DOULOUREUX,
AVEC BAISSE DACUIT VISUELLE
En dehors dun contexte de traumatisme, kratite, iridocyclite
et glaucome aigu par fermeture de langle en constituent les
3 causes essentielles.
KRATITE
Les atteintes inflammatoires de la corne se subdivisent en
2 groupes : les kratites superficielles et ulcres de corne, secon-
daires un processus dorigine locale ; les kratites stromales, inter-
stitielles parenchymateuses ou endothliales.
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1841
1 842
lexamen, on note une plage blanche dinfiltration cornenne.
Certains collyres antibiotiques peuvent en venir bout au tout
dbut. Plus tardivement, les collyres antibiotiques renforcs
(hospitaliers) sont ncessaires.
Lvolution en labsence de traitement ou la suite dun
traitement mal conduit se fait vers la perforation du globe, lendo-
phtalmie, et lopacification cornenne.
Devant toute volution tranante sous traitement habituel,
une atteinte mycosique ou amibienne est craindre et ncessite
une hospitalisation. La kratite amibienne, trs douloureuse, est
la plupart du temps lie un nettoyage des lentilles de contact
leau du robinet, geste proscrire.
UVITE ANTRIEURE OU IRIDOCYCLITE
Il sagit dune inflammation de luve antrieure (iris et corps
ciliaire).
Les signes fonctionnels sont les suivants :
L douleur profonde irradiation trigmellaire ;
L baisse dacuit visuelle variable ;
lexamen au biomicroscope, on observe :
L il rouge avec injection prikratique ;
L prcipits rtrocornens ;
L chambre antrieure de profondeur normale, inflammatoire
avec Tyndall de lhumeur aqueuse (li aux protines et cellules
inflammatoires en suspension) pouvant aller jusqu lhypopion ;
L pupille en myosis, avec parfois dj synchies (adhrences)
iridocristalliniennes pouvant se compliquer de sclusion
pupillaire (adhrence circonfrentielle empchant le passage
de lhumeur aqueuse de la chambre postrieure vers la cham-
bre antrieure et iris bombant en avant iris tomate ) ;
L prsence dans certains cas de nodules iriens granulomateux
(sarcodose, tuberculose) ;
L tension oculaire variable, souvent leve ;
L la dilatation pupillaire permet dexaminer le vitr et la rtine
la recherche dune uvite intermdiaire ou postrieure
parfois associe.
Lvolution traite est maille de rcidives, et chaque pousse
peut entraner des squelles plastiques postinflammatoires (syn-
chies) et leurs consquences (glaucome secondaire, de mme
que lapparition progressive dune cataracte).
La recherche de la cause comporte un bilan orient en fonction
du contexte.
Les causes les plus frquentes duvite antrieure aigu sont :
L uvite sur phnotype HLA B27, avec ou sans spondylarthro-
pathie : tension oculaire leve, parfois hypopion ; il faut
traiter rapidement, car des synchies iridocristalliniennes peu-
vent sinstaller de faon irrversible ;
L uvite herptique gnralement chez des patients aux ant-
cdents dherps : tension oculaire leve, atrophie secto-
rielle de liris secondaire une microvascularite ;
L maladie de Behet voque devant des uvites hypopion (fig. 8) ;
L sarcodose (uvite granulomateuse, maladie dorigine inconnue) ;
L toxoplasmose rtinienne : diagnostic voqu lexamen du
fond dil : dcouverte dun foyer inflammatoire li lclosion
de kystes parasitaires (rtinochorodite toxoplasmique) ;
L penser une endophtalmie (infection endoculaire avec respect
de la sclre) aprs une chirurgie oculaire mme loigne.
Le traitement de luvite antrieure comporte une dilatation
de la pupille (collyre mydriatique, atropine), des corticodes et un
traitement spcifique en fonction de la cause.
GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE LANGLE
Le glaucome aigu par fermeture de langle est une grande
urgence ophtalmologique lie la monte de la pression intra-
oculaire (PIO). Son mcanisme consiste en un frein puis un obstacle
lcoulement de lhumeur aqueuse de la chambre postrieure
vers la chambre antrieure : cest le blocage pupillaire. Une forte
hyperpression se produit dans la chambre postrieure qui pousse
la racine de liris vers lavant dans langle iridocornen et obstrue
ainsi les voies de drainage de lhumeur aqueuse (rgion du
trabculum). La PIO dpasse souvent les 50 mmHg (normale aux
alentours de 15 mmHg). Le pronostic rside dans la rapidit de
leve du blocage pupillaire.
Herps cornen par Herpes simplex virus
type 1. Kratite superficielle dendritique bien visible
aprs coloration fluorescinique.
Figure 7
Uvite avec hypopion (frquent dans la maladie
de Behet ).
Figure 8
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1842
1 843
La crise de glaucome aigu par fermeture de langle est due
une mydriase dclenche par :
L le stress, un choc psychoaffectif, lobscurit ou une anesthsie
gnrale ;
L des mdicaments effet mydriatique par action parasympa-
tholytique ou sympathomimtique (antidpresseurs tricycliques,
antihistaminiques de type H1, antitussifs type alcalodes et
drivs des solanaces, phdrine, neuroleptiques type phno-
thiazine, anorexignes, anticholinergiques, certains vaso-
constricteurs -sympathomimtiques usage ORL, tous les
collyres mydriatiques).
Le glaucome par fermeture de langle survient sur un terrain
anatomique particulier : de petits yeux hypermtropes, et ce
dautant plus que le cristallin est gros, et vient faire bomber vers
lavant le plan irien, rtrcissant la chambre antrieure. Il se
rencontre souvent chez la femme aprs 55 ans. Lanomalie, bila-
trale, prdispose les 2 yeux au risque dune crise de glaucome
par fermeture de langle.
Cliniquement, la crise dbute par une douleur oculaire profonde
rapidement intense, accompagne dune baisse de lacuit visuelle,
sensation visuelle de halos colors (lis ldme cornen),
photophobie, cphales, nauses voire vomissements.
lexamen la lampe fente, on observe :
L il rouge, avec dme cornen, cercle prikratique, pupille
en semi-mydriase arflexique, chambre antrieure troite
(langle irido-cornen sil est visible en gonioscopie dme
cornen est ferm), et souvent gros cristallin ;
L lil est dur comme une bille de verre au palper bidigital : PIO
50-80 mmHg (mesure au tonomtre air ou aplanation).
Lexamen de lil adelphe (controlatral) montre en gonio-
scopie un angle irido-cornen galement troit qui rend compte
du risque de bilatralisation.
Une prise en charge mdicale en milieu ophtalmologique est
indispensable :
L le traitement est bilatral : curatif du ct de la crise, prventif
de lautre ;
L le traitement curatif de la crise consiste dabord fermer le
robinet de la scrtion dhumeur aqueuse (injection intra-
veineuse dactazolamide, Diamox : 500 mg), faire reculer
le plan irido-cristallinien en dshydratant le vitr (perfusion
de mannitol 25 % en labsence de contre-indication : 500 cm
3
passs en 20 min) de manire rouvrir langle irido-cornen.
Ensuite on procde la leve des blocages pupillaire et de
langle irido-cornen par linstillation de collyres myotiques ( qui
retendent la racine de liris) et lon continue freiner la scrtion
dhumeur aqueuse (relais par actazolamide per os et en col-
lyres Trusopt, Azopt). Une fois la tension normalise (avec
rgression de ldme cornen), une iridotomie au laser
(argon et YAG), voire une iridectomie chirugicale priphrique,
sera pratique, ralisant un by-pass transirien pour le passage
de lhumeur aqueuse entre chambre postrieure et chambre
antrieure, shuntant ainsi la pupille.
Pour le traitement prventif de lil adelphe, on instille simulta-
nment des collyres myotiques et lon ralise galement une irido-
tomie au laser.
Non traite, la crise de glaucome par fermeture de langle
amne rapidement la ccit par destruction des cellules et axones
rtiniens (la papille optique au fond dil devient atrophique
plane sans excavation).
Traite, la crise naura amen quune destruction partielle de
lappareil rtinien et une stabilisation tonomtrique et fonctionnelle
sera obtenue avec prvention des rcidives par la chirurgie laser.
Une rgle toujours respecter est de ne jamais dilater demble
pour lexamen du fond dil la pupille dun il chambre ant-
rieure troite sans avoir vrifi le degr douverture de langle
iridocornen (risque de survenue dune crise de glaucome par
fermeture de langle).
Il faut bien distinguer des causes de douleurs oculaires ce qui
nest pas une douleur dorigine oculaire organique vraie :
L douleur oculaire fonctionnelle bilatrale, comme un trouble de
la rfraction ou une anomalie de la syncinsie accommoda-
tion-convergence ou comme une douleur par krato-conjonc-
tivite sche lors dune hyposcrtion lacrymale ;
L douleur oculaire unilatrale associe une pathologie loco-
rgionale ORL, dentaire, vasculaire, migraineuse ou des
annexes oculaires (infection palpbrale, zona ) ;
L cellulite orbitaire (douleurs, diplopie, dme global, exoph-
talmie, ptosis et limitation de loculomotricit) qui est une
urgence absolue (risques de baisse dfinitive de lacuit
visuelle, de septicmie, de thrombose du sinus caverneux).
Hospitalisation, scanner en urgence la recherche dun sinus
infect, et antibiothrapie parentrale sont raliss en urgence
avec bilan inflammatoire et infectieux : hmogramme, vitesse
de sdimentation, hmocultures. Les germes en cause sont le
plus souvent un staphylocoque,un streptocoque chez ladulte,
et lHmophilus influenz chez lenfant.
Tout processus expansif de la rgion orbitaire peut se traduire
par une douleur apparemment oculaire.
DANS UN CONTEXTE DE TRAUMATISME
OU DE BRLURE
1. Traumatisme (v. question Traumatisme )
Le plus souvent, la rougeur est due une hmorragie sous-
conjonctivale qui nentrane pas en elle-mme une baisse de lacuit
visuelle. Une rougeur plus diffuse lie une dilatation des vais-
seaux conjonctivaux fait suspecter un ulcre de corne, un corps
tranger intracornen ou endo-oculaire, une infection, et sac-
compagne en gnral dune baisse de vision. Toute hmorragie
sous-conjonctivale dans le cadre dun traumatisme impose lex-
ploration de la paroi oculaire la recherche dune plaie pn-
trante. Toute notion de traumatisme implique un examen local
trs doux afin de prvenir une extriorisation des membranes
nobles de lil (uve, rtine) au mieux ralis au bloc opratoire.
Le pronostic dun traumatisme perforant tient dans le degr de
gravit initial : importance de la plaie, notion de corps tranger
intra-oculaire, atteinte du segment postrieur prvisible (vitr et
rtine) et dans la qualit et la mticulosit de lintervention initiale
de parage de la plaie, encadre par un traitement la fois local
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1843
1 844
(collyres antibotiques, occlusion par pansement), et gnral (anti-
biothrapie large spectre et sro-anatoxi-prvention) : mieux
vaut une microchirurgie diffre de quelques heures quune inter-
vention nocturne rapide.
2. Brlure
Sur les lieux de laccident, il faut imprativement et imm-
diatement laver abondamment les yeux leau courante pendant
5 min en cartant les paupires en force.
larrive en milieu durgence, le lavage doit tre refait avant
mme dappeler lophtalmologiste de garde. En effet, le temps de
contact du produit caustique est un des lments essentiels du
pronostic avec la pression de projection accidentelle du produit.
Les brlures par bases sont plus graves que les brlures par
acides, car les bases pntrent facilement les tissus et ont une
action de destruction en profondeur. Limportance des dgts
nest pas toujours visible initialement. La notion dune brlure
par base (anamnse) implique la ralisation dune ponction de
chambre antrieure pour vacuer lhumeur aqueuse premire
qui comprend du produit toxique. Le pronostic tient dans la gra-
vit de la brlure et ses squelles inflammatoires, fibreuses, cica-
tricielles et stnosantes au niveau des annexes, paupires,
conjonctives et opacifiantes au niveau de la corne. I
A / VRAI OU FAUX ?
Les collyres suivants peuvent tre
lorigine dun glaucome aigu :
Collyres antibiotiques.
Collyres la fluorescine.
Collyres mydriatiques.
Collyres corticodes.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les propositions suivantes correspondent
au tableau dune crise de glaucome aigu
(par fermeture de langle) :
il blanc.
Prsence dune pupille en myosis.
Corne dmateuse.
Existence dun terrain prdisposant.
Prsence de scrtions abondantes.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , F , V , F / B : F , F , V , V , F / C : 5 .
POINTS FORTS
> En cas de baisse visuelle, il faut confier le patient
un ophtalmologiste.
> Bien distinguer les 2 types de rougeur : rougeur
conjonctivale (diffuse ou localise) en faveur
dun diagnostic bnin et cercle ou injection
prikratique (vaisseaux profonds) entourant le limbe
en faveur dun diagnostic grave.
> Diffrencier lil rouge dune uvite (souvent
hypertonisante) et dont il faut dilater la pupille,
dun il rouge de glaucome aigu dont il faut au contraire
resserrer la pupille. Ne jamais instiller de latropine
sans avoir limin un glaucome aigu.
> Ne pas instiller de corticode local sur une kratite,
ni un collyre anesthsique dune manire gnrale
avant larrive de lophtalmologiste.
> Deux craintes majeures :
lil rouge post-traumatique est une plaie du globe
jusqu preuve du contraire ;
devant un il opr rcemment ou plus anciennement
devenu rouge, douloureux avec baisse visuelle, toujours
liminer une endophtalmie.
> Enfin, bien expliquer au patient sa pathologie
et son degr de gravit est un lment essentiel
qui va conditionner la qualit du suivi ultrieur
et lobservance du traitement (souvent prolong).
retenir
il rouge
C / QCM
Tous les symptmes suivants sont en
faveur dune iridocyclite, sauf un, lequel ?
Phnomne de Tyndall de la chambre
antrieure.
Synchies irido-cristalliniennes.
Hypopion.
Myosis.
Absence de douleur oculaire.
5
4
3
2
1
Les diapositives 2 et 7 sont du domaine public ophtalmologique.
DEJ PARUS DANS LA REVUE POUR EN SAVOIR PLUS
Lpithlium cornen
Rigal D (Rapport annuel de la Socit
franaise dophtalmologie)
Ophtalmologie clinique
Ganem S, Lachkar Y, Vo Tan P
Paris : Arnette, 1992
Ophtalmologie
Saraux H, Biais B, Rossazza C
Glaucomes
Briend B, Jallet G, Cochereau I
(Rev Prat 2001 ; 51 [20] : 2193-7)
Traitement des glaucomes
Bron A
(Rev Prat 2001 ; 51 [20] : 2198-201)
il rouge : est-ce une urgence ?
Merci M, Dighiero P
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [590] : 1561-4)
Infections virales oculaires :
des progrs mais des rsistances
Stoesser F, Colin J, Rougier MB
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [543] : 1373-6)
il rouge :
penser dabord au glaucome aigu
Borderie V
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [455] : 605-7)
ref_charlin 21/10/04 16:47 Page 1844
Maladies infectieuses
Q 213
locales ; plus rarement de localisations systmiques par
bactrimie : ostoarthrite, endocardites sur prothses
ou non. Lducation des patients porteurs de telles prothses
doit les inciter ne ngliger aucune plaie, aussi minime
soit-elle. Les suppurations locales sont traites par une
pnicilline du groupe M ou lassociation amoxicilline-
acide clavulanique, ou la pristinamycine, plus ventuel-
lement le mtronidazole en cas de souillure tellurique.
Les piqres par pines vgtales : infections loco-
rgionales Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
mycoses, mais aussi bartonellose (v. infra), exception-
nellement pasteurellose (v. infra). Elles peuvent aussi se
compliquer dinfections distance par bactrimie.
Les piqres par os de porc, artes de poisson, crustacs :
essentiellement lrysiplode de Baker et Rosenbach,
ou rouget du porc, due Erysipelothrix rhusiopathi,
bacille gram-ngatif ; de nombreux mammifres, poissons
et crustacs. Observe le plus souvent chez les ouvriers
traitant les viandes animales, elle se traduit, 28 48 h
aprs la blessure, habituellement sur le dos de la main,
par un placard inflammatoire rythmateux, chaud,
douloureux, lgrement cuisant et (ou) prurigineux,
stendant de faon centrifuge en quelques jours, entour
ou non dun bourrelet priphrique parfois vsiculeux.
La lsion reste le plus souvent localise avec parfois une
fbricule. Lvolution est spontanment favorable en 2
3 semaines, acclre par les -lactamines. Les compli-
cations, type darthrite locorgionale, et surtout dendo-
cardite, sobservent uniquement chez les patients alcoo-
liques, dnutris, immunodprims. Le traitement de la
forme cutane relve dune pnicilline du groupe V ou
dune amoxicilline per os pendant 5 7 j. Le diagnostic
est facile, sur laspect local et le contexte.
Les piqres par aiguille ou matriel mdical (v. ques-
tion n
o
202)
Morsures et griffures
Les germes inoculs lors dune morsure sont ceux de la
cavit buccale de lanimal. Lanimal se lchant les
pattes, il en est de mme pour les griffures qui peuvent,
en outre, inoculer des germes telluriques. Si, dans notre
pays, les morsures sont le plus souvent celles des chiens
et des chats, la mode actuelle pour les animaux exotiques
(singes, reptiles) expose des agents infectieux moins
habituels (tableau I).
Diagnostic
Piqres
On se limitera ici aux plaies punctiformes par objets
(bois, mtal), par pines vgtales, et aux blessures
dorigine animale (os de porc, artes de poisson),
lexclusion des piqres dinsectes.
Les piqres par objets (mtal, bois) se compliquent
essentiellement dinfections pyognes (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, anarobies) : suppurations
Piqres et morsures.
Prvention de la rage
PR Christophe STRADY, PR Grard RMY
Service de mdecine interne et des maladies infectieuses, CHRU Robert Debr, 51092, Reims Cedex.
Les plaies par piqres, morsures et griffures
sont un motif frquent de consultation
(1 % des admissions dans les services
durgences aux tats-Unis) ; elles sont
responsables dune morbidit importante,
en particulier lies aux complications infectieuses,
parfois gravissimes.
Leur prise en charge initiale doit prciser
les circonstances exactes de lagression, apprcier
ltendue des lsions anatomiques et parer
toute infection bactrienne et (ou) virale.
Bien souvent, la plaie ou la morsure, quand
elles sont minimes, sont ngliges par le patient,
lequel ne consulte qu lapparition
dune complication infectieuse : suppuration
locale, lymphangite, adnite locorgionale,
fivre, voire complication septique distance.
Le risque infectieux doit tre apprci en fonction
du terrain. Une blessure importante,
anfractueuse, a plus tendance sinfecter
chez un sujet alcoolique, diabtique, dnutri.
Une splnectomie, une immunosuppression
importante exposent plus volontiers
des localisations systmiques : septicmie
Erysipelothrix rhusiopathi, maladie
des griffes du chat expression viscrale.
Les patients sidens peuvent dvelopper
une angiomatose bacillaire et (ou) une pliose
hpatique aprs griffure de chat.
P I QR E S E T MOR S UR E S . P R V E NT I ON DE L A R AGE
Pasteurellose aigu de la main.
1
Maladie des griffes du chat : adnopathie axillaire
volumineuse.
2
Maladie des griffes du chat : adnopathie inguinale
fistulise.
3
G
e
r
m
e
A
n
i
m
a
l
I
n
c
u
b
a
t
i
o
n
C
l
i
n
i
q
u
e
T
r
a
i
t
e
m
e
n
t
P
y
o
g
e
n
e
s
(
s
t
a
p
h
y
l
o
c
c
o
q
u
e
,
T
o
u
s
>

2
4

h
S
u
p
p
u
r
a
t
i
o
n

n
o
n

s
p
c
i
f
i
q
u
e
A
m
o
x
i
c
i
l
l
i
n
e

+

A
c
i
d
e

c
l
a
v
u
l
a
n
i
q
u
e
s
t
r
e
p
t
o
c
o
q
u
e
,

a
n
a
r
o
b
i
e
s
)
o
u

d
o
x
y
c
y
c
l
i
n
e

t
r
o
n
i
d
a
z
o
l
e
P
a
s
t
e
u
r
e
l
l
e
s

(
f
i
g
.

1
)
C
h
a
t
,

c
h
i
e
n
,
Q
u
e
l
q
u
e
s

h
e
u
r
e
s
m
e

i
n
f
l
a
m
m
a
t
o
i
r
e

d
o
u
l
o
u
r
e
u
x
+
+
+
A
m
o
x
i
c
i
l
l
l
i
n
e

C
y
c
l
i
n
e
l
a
p
i
n
,

r
o
n
g
e
u
r
s
F
l
u
o
r
o
q
u
i
n
o
l
o
n
e
s
B
a
r
t
o
n
e
l
l
a

h
e
n
s
e
l
C
h
a
t

+
+
+
1
5

2
1

j
A
d
n
i
t
e

l
o
c
o
-
r
g
i
o
n
a
l
e

C
i
p
r
o
f
l
o
x
a
c
i
n
e

R
i
f
a
m
p
i
c
i
n
e

C
y
c
l
i
n
e
s

(
A
f
i
p
i
a

f
e
l
i
s

?
)

[
f
i
g
.

2

e
t

3
]
A
n
g
i
o
m
a
t
o
s
e

b
a
c
i
l
l
a
i
r
e

(
s
u
j
e
t
s

V
I
H

+
)
C
o
t
r
i
m
o
x
a
z
o
l
e

A
m
i
n
o
s
i
d
e
s

c
h
i
r
u
r
g
i
e
S
p
i
r
i
l
l
u
m

m
o
r
s
u
s

m
u
r
i
s
R
a
t
,

s
o
u
r
i
s
1
5

2
1

j
T
u
m
f
a
c
t
i
o
n

i
n
f
l
a
m
m
a
t
o
i
r
e

d
e

l
a

p
l
a
i
e
P
n
i
c
i
l
l
i
n
e
s
(
S
o
d
o
k
u
)
(
c
h
i
e
n
-
c
h
a
t
)
A
d
n
o
p
a
t
h
i
e

F
i
v
r
e

r
u
p
t
i
o
n
H
a
v
e
r
h
i
l
l
i
a

m
u
l
t
i
f
o
r
m
i
s
R
a
t
,

r
o
n
g
e
u
r
s
4

j
F
i
v
r
e

l
e
v

E
r
u
p
t
i
o
n

A
r
t
h
r
a
l
g
i
e
s
P
n
i
c
i
l
l
i
n
e
s
(
H
a
v
e
r
h
i
l
l
i
o
s
e
)
F
r
a
n
c
i
s
e
l
l
a

t
u
l
a
r
e
n
s
i
s
C
h
i
e
n
,

c
h
a
t
8

j
U
l
c
r
a
t
i
o
n

d
o
u
l
o
u
r
e
u
s
e

F
i
v
r
e

A
d
n
o
p
a
t
h
i
e
C
y
c
l
i
n
e
s
(
T
u
l
a
r
m
i
e
)
(
e
x
c
e
p
t
i
o
n
n
e
l
l
e
m
e
n
t

p
a
r

m
o
r
s
u
r
e
)
A
m
i
n
o
s
i
d
e
s
L
e
p
t
o
s
p
i
r
e
s
C
h
i
e
n
,

r
a
t
,
7
-
1
4

J
F
i
v
r
e

I
c
t
r
e

I
n
s
u
f
f
i
s
a
n
c
e

r
n
a
l
e
P
n
i
c
i
l
l
i
n
e
s
b
r
o
c
h
e
t
(
e
x
c
e
p
t
i
o
n
n
e
l
l
e
m
e
n
t

p
a
r

m
o
r
s
u
r
e
)
E
r
y
s
i
p
e
l
o
t
h
r
i
x
P
o
r
c
1
2
-
4
8

h
E
r
y
s
i
p
l
o
d
e
P
n
i
c
i
l
l
i
n
e
s
R
h
u
s
i
o
p
a
t
h
i

(
r
o
u
g
e
t
)

[
f
i
g
.

4
]
P
o
i
s
s
o
n
s
(
e
x
c
e
p
t
i
o
n
n
e
l
l
e
m
e
n
t

p
a
r

m
o
r
s
u
r
e
)
B
a
c
t
e
r
i
d
i
u
m

a
n
t
h
r
a
c
i
s
N
o
m
b
r
e
u
x
4

j
E
s
c
a
r
r
e

n
o
i
r
e

S
u
r
t
o
u
t

p
a
y
s

e
n

d
v
e
l
o
p
p
e
m
e
n
t
P
n
i
c
i
l
l
i
n
e
s

(
c
h
a
r
b
o
n
)
a
n
i
m
a
u
x
(
e
x
c
e
p
t
i
o
n
n
e
l
l
e
m
e
n
t

p
a
r

m
o
r
s
u
r
e
)
F
l
u
o
r
o
q
u
i
n
o
l
o
n
e
s
M
a
l
a
d
i
e
s

b
a
c
t
r
i
e
n
n
e
s

i
n
o
c
u
l
e
s

p
a
r

m
o
r
s
u
r
e
s

e
t

g
r
i
f
f
u
r
e
s

a
n
i
m
a
l
e
s
T
A
B
L
E
A
U
I
Rouget du porc.
4
culier des chiens et des chats. Elle est plus frquemment
inocule par morsure que par griffure. Dans les heures
qui suivent lagression, apparat au point dimpact un
dme inflammatoire, rapidement extensif, trs douloureux,
avec un coulement sreux ou sropurulent. En labsence
de traitement antibiotique efficace, peuvent apparatre
des complications locorgionales : lymphangite, adnite,
arthrite de voisinage. Une fivre modre et une asthnie
sy associent. Il importe, surtout au niveau de la main,
de sassurer de labsence de tnosynovite, en particulier
des extenseurs, imposant alors une intervention chirur-
gicale urgente. Les formes septicmiques sont rares et
le fait de terrains dbilits ou immunodprims. Le
diagnostic repose sur la clinique (incubation trs courte)
et la bactriologie. Le srodiagnostic est sans utilit. Le
traitement fait appel lamoxicilline (50 mg/kg/j), aux
cyclines, aux fluoroquinolones, pendant 8 10 j. En
labsence de traitement peut apparatre, dans les
semaines ou mois qui suivent, une algoneurodystrophie
du membre atteint, insensible aux antibiotiques.
2. Infections survenant aprs un dlai
de 24 heures
Dues principalement des germes varis, arobies (S. aureus,
S. pyogenes) et anarobies, souvent associs une pasteurelle,
elles sobservent plus volontiers aprs morsure dlabrante :
abcs, cellulite, ncrose, adnite, arthrite de voisinage, plus
rarement complications septiques distance sur terrain
fragilis. Volontiers pluribactriennes, elles relvent avant
tout de lassociation amoxicilline-acide clavulanique, ou
clindamycine, ou pristinamycine, ventuellement associe
au mtronidazole.
3. Infections de rvlation tardive
La maladie des griffes du chat sobserve principalement
chez lenfant et ladulte jeune. Due Bartonella hensel
(et peut-tre Afipia felis), elle est transmise surtout par
griffure de jeune chat. Aprs une incubation moyenne de
3 semaines, elle se manifeste par une ou plusieurs adno-
pathies, pitrochlennes, axillaires, cervicales, ou ingui-
nales, selon le lieu de la griffure, plus ou moins doulou-
reuses, en gnral sans retentissement sur ltat gnral,
parfois accompagnes de fivre et dasthnie. Au site de
la griffure peut persister une lsion papuleuse ou vsico-
pustuleuse.
Le plus souvent, ladnopathie disparat spontanment,
en quelques semaines ou mois. Mais, dans 20 30% des
cas, elle peut fistuliser. Le diagnostic est port par la
srologie de Bartonella hensel (toutefois inconstamment
positive) et de faon plus performante par la polymerase
chain reaction (PCR) spcifique de Bartonella sur biopsie
ganglionnaire. Lhistologie du ganglion retrouve des
lsions type de granulomes pyo-pithliodes avec,
trs inconstamment, visualisation de bactries la colo-
ration de Warthin-Starry.
Rarement, des complications systmiques sont possibles :
atteintes hpatosplniques avec fivre prolonge, enc-
phalopathies, atteintes osseuses ostolytiques, nvrites
optiques rtrobulbaires, adnopathies rcidivantes.
Conduite immdiate tenir
devant une plaie
Son objectif principal est de diminuer le risque dune
infection bactrienne et de prvenir ttanos et rage.
Plaie rcente
Exploration, dsinfection et parage : le lavage de la
plaie doit tre ralis leau savonneuse (le savon est
rabicide) ou leau oxygne. Aprs rinage au srum
physiologique, la dsinfection est faite avec un antiseptique
iod (Btadine dermique) ou de la chlorhexidine (Hibidil,
dose unitaire). Toute plaie dlabrante doit tre explore,
la recherche de lsions tendineuses (main surtout),
articulaires, nerveuses ou vasculaires, avec ablation de
tout corps tranger, de tissu ncros favorisant ou pren-
nisant une infection.
Lantibiothrapie prventive ne doit pas tre systma-
tique et nest pas, le plus souvent, justifie quand la plaie
est superficielle, non dlabrante, facilement parable. En
revanche, elle simpose devant des plaies dlabrantes
avec ncrose tissulaire ou survenant sur terrain fragile
(patients alcooliques, splnectomiss, immunodprims).
Elle doit couvrir les germes les plus frquemment incri-
mins : Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus,
streptocoques, anarobies par lassociation amoxicilline-
acide clavulanique (adulte 2 g/j, enfant 50 mg/kg/j) ou cyclines,
(sauf chez lenfant de moins de 8 ans) et ce pendant 5 7 j.
Prvention du ttanos :
Vaccination complte et certaine :
dernier rappel infrieur 5 ans : pas de rappel ;
dernier rappel entre 5 et 10 ans : si la plaie est minime,
ne rien faire, mais en cas de plaie profonde et souille,
faire un rappel vaccinal ;
dernier rappel de plus de 10 ans : rappel vaccinal associ,
si plaie profonde et souille, avec une ampoule de 250 UI
de Gammattanos.
Vaccination absente ou douteuse : Gammattanos (250
500 UI) associ une vaccination selon le schma
simplifi (1 injection rpte 1 ou 2 mois plus tard, puis
6 mois).
Prvention de la rage (v. infra) : malgr ces mesures
immdiates, quil y ait ou non une antibioprophylaxie,
toute plaie dorigine animale doit faire lobjet dune
attention particulire, surtout les premiers jours.
Plaie infecte
Cette situation est frquente, le patient ne consultant que
devant une complication. Le dlai dapparition est souvent
trs informatif sur le ou les germe(s) en cause.
1. Infection survenant dans les 12 heures
On voque demble une pasteurellose : Pasteurella
multocida, P. canis, etc., qui colonisent les voies aro-
digestives suprieures de nombreux animaux, en parti-
Chez les immunodprims, infects par le virus de limmuno-
dficience humaine (VIH), B. hensel est responsable
de langiomatose bacillaire : lsions cutanes isoles ou
le plus souvent multiples, type de papules ou de nodules
superficiels, dermiques ou sous-cutans, de couleur
rouge pourpre ou incolores, avec souvent adnopathies
locorgionales, parfois associes des lsions viscrales.
Les patients sidens peuvent enfin dvelopper une
pliose hpatique avec prsence de B. hensel la biopsie
hpatique.
La gravit des formes cliniques des immunodprims
rend imprative linformation de ces patients sur les
risques quils courent au contact des chats, fonde sur de
simples prcautions dhygine.
La forme ganglionnaire isole, simple, est peu influence
par lantibiothrapie et labstention thrapeutique qui
est justifie. En cas de suppuration, laspiration du pus
laiguille est, semble-t-il, prfrable lincision ou
lexrse ganglionnaire. En revanche, les formes svres
ou tranantes et les formes systmiques et viscrales
relvent dun traitement par ciprofloxacine, rifampicine,
cotrimoxazole, cycline ou aminoside. Langiomatose
bacillaire et la pliose hpatique sont efficacement traites
par lrythromycine.
La tularmie est due Francisella tularensis et habi-
tuellement contracte par manipulation de gibier infect.
Elle est exceptionnellement transmise par morsure ou
griffure dun chien, dun chat, dun livre ou dun rongeur.
Aprs une incubation moyenne de 8 j, apparat au sige
de la morsure une ulcration douloureuse, parfois chan-
criforme et suintante, accompagne dune adnopathie
locorgionale inflammatoire et dune fivre leve. Le
germe peut tre isol dans la plaie ou par ponction de
ladnopathie, voire par hmoculture. Le traitement prcoce
par doxycycline ou fluoroquinolone (thiamphnicol
50 mg/kg chez lenfant) pendant 15 j peut viter une
fistulisation.
4. Morsures humaines et de singes
Les morsures humaines sont volontiers plus graves
que les morsures animales en raison de la richesse bac-
trienne de la plaque dentaire : germes arobies
(Eikenella corodens, streptocoques, S. aureus,
Hmophilus parainfluenz) et anarobies (Bacterodes sp,
Fusobacterium sp, Peptostreptococcus sp). Le meilleur
traitement est lamoxicilline/acide clavulanique 2 3 g/j
pendant 5 7 j.
Les morsures de singe, outre les infections locales
germes banals, exposent lencphalite Herpes virus
simi B, dont une trentaine de cas ont t rapports aprs
morsure de macaques. Aprs une incubation de 2 30 j,
apparaissent une fivre algique, une inconstante ruption
vsiculeuse herptiforme lendroit de la morsure, puis
une encphalite le plus souvent mortelle. Les antiherp-
tiques, tels laciclovir ou le ganciclovir, sont efficaces et
doivent tre administrs titre prophylactique aprs
morsure de singe.
Mesures prventives vis--vis
de la rage devant une morsure
danimal errant
La rage est une anthropozoonose responsable dune
encphalomylite, constamment mortelle une fois
dclare chez lhomme, due au virus rabique, rhabdovi-
rus du genre Lyssavirus.
Contexte pidmiologique et risque
dexposition en France
La rage tait responsable en 1996 de plus de 30 000 dcs
dans le monde ; elle reste, en lan 2000, au 10
e
rang des
maladies infectieuses mortelles. Le risque dexposition
volue au gr des changements pizootiques et des com-
portements humains.
Les risques de la rage vulpine relaye par les animaux
domestiques carnivores ou herbivores diminuent en
Europe du Nord depuis 1987, grce la vaccination orale
des renards. La France, o la rage du renard svissait
depuis 1968 et atteignait un large quart Nord-Est en
1989 est officiellement dclare indemne depuis 2001
(Journal officiel n
o
108 du 10 mai 2001).
Nanmoins, ce risque peut surgir en tout lieu et en tout
temps par limportation clandestine danimaux en incu-
bation, partir de rgions enzootiques. La rage canine
nest plus quune maladie dimportation en France,
comme en tmoigne la prsence de chiens enrags
Nmes en 1998 (import clandestinement dAfrique) et
en Gironde en 2001 (import clandestinement du Maroc).
La rage des chauves-souris, imputable aux srotypes
EBL1 et EBL2 (Europan Bat Lyssavirus), est en expansion.
Quatorze cas de rage chez des chauves-souris (srotines)
ont t notifis en France entre 1989 et 2001 dans plusieurs
dpartements de plusieurs rgions franaises. Un cas de
chauve-souris enrage et importe dAfrique a galement
t signal en 1999 dans le Gard.
Il ny a plus de cas de rage humaine autochtone en
France depuis 1924. Par contre, 19 cas de rage imports
de zones denzootie canine sont survenus. Il sagit pour
ces derniers cas de rsidents permanents ou de touristes
dont la moiti sont des enfants.
La transmission lhomme se fait par la salive des ani-
maux enrags. La salive virulente contamine lhomme
essentiellement loccasion dune morsure ou dune
griffure. Le virus ne traverse pas la peau saine, mais il
peut pntrer par lchage dune plaie ouverte ou franchir
une muqueuse saine.
Il nexiste aucun traitement de la rage dclare. Les
mesures prventives sont donc dune importance capitale.
La lutte contre la rage des animaux repose maintenant,
en France, sur les mesures rglementaires concernant
limportation danimaux domestiques ou sauvages.
Limportation illgale est un danger vritable pour la sant
publique humaine et zoologique. La prvention de la rage
humaine comprend la vaccination avant exposition des pro-
fessionnels exposs, des voyageurs et des expatris dans
les zones de forte enzootie canine (pays du tiers monde).
vtrinaire de tout animal mordeur dune personne
demeure une obligation lgale en France et ce quelle que
soit la situation gographique. Des recommandations
officielles ont t diffuses rcemment ; elles concernent
les mesures aprs morsure de chauves-souris (avis du
Conseil suprieur dhygine publique de France du 8 juin
2001). Une attention toute particulire doit tre porte
aux contaminations potentielles aprs morsure ou griffure
survenues chez le voyageur en rgion enzootique.
3. Conduite tenir par le mdecin du centre
antirabique
La dcision thrapeutique et son contenu reposent sur
les caractristiques de lanimal en cause (tableau II) et la
gravit du contact (tableau III). Le sige de la morsure,
et notamment les morsures de la face, du cou, des extr-
mits sont les plus dangereuses en raison de la richesse
de ces rgions en filets nerveux. Linterposition de vte-
ments, sils nont pas t dchirs par la morsure, est en
principe protectrice. Les lments les plus objectifs
contribuant tablir des circonstances suspectes concernant
lanimal quel quil soit sont : lincertitude sur sa provenance
ou son origine gographique, les habitudes errantes, un
changement de comportement, la mort non accidentelle.
En cas de contamination, une vaccination postexposition
dbute ds le contact infectant fait apparatre une
Conduite tenir aprs exposition
au risque rabique
Le risque de la population gnrale diminue donc en
France mais persiste pour les raisons vues ci-dessus.
Cela ne rgle rien, pour linstant, en termes de dcision
prophylactique.
1. Conduite tenir par la personne
mordue ou griffe
La personne mordue ou griffe doit :
essayer didentifier lanimal et (ou) son propritaire ;
nettoyer la plaie leau et au savon;
demander au propritaire le certificat vaccinal de
lanimal ;
en cas de refus, aller porter plainte ;
consulter un mdecin.
2. Conduite tenir par le mdecin
ou lurgentiste consult
Les mesures vis--vis des autres risques infectieux ont
t abordes ci-dessus.
Lindication et les modalits du traitement postexposition
relvent des Centres antirabiques (CAR) agrs. Donc,
le moindre doute sur la ncessit dun traitement justifie
lavis du Centre antirabique. La mise sous surveillance
Circonstances Conduite envers lanimal Conduite envers le bless Remarques
Animal indisponible
Circonstances suspectes Adress au Centre antirabique Un traitement entrepris
ou non pour dcision sera toujours men
de traitement antirabique jusqu son terme
Animal disponible
Animal mort Faire acheminer par la DSV Adress au Centre antirabique Un traitement entrepris sera
Circonstances suspectes (Direction dpartementale pour dcision interrompu si les analyses
ou non des services vtrinaires) de traitement antirabique sont ngatives ou poursuivi
lencphale au laboratoire surtout si le rsultat tarde dans le cas contraire
agr pour lanalyse
Animal vivant
Circonstances non suspectes Mise sous surveillance Dcision de traitement Dans la quasi-totalit
vtrinaire antirabique diffre des cas, la surveillance
vtrinaire est normale
et le traitement inutile
Circonstances suspectes Adress au Centre antirabique Un traitement entrepris sera
pour dcision interrompu si la surveillance
de traitement antirabique vtrinaire infirme les doutes
initiaux ou poursuivi
dans le cas contraire
Surveillance vtrinaire : 3 certificats tablis J0, J7 et J14 dclarant labsence de signe de rage.
Conduite prophylactique tenir en fonction des caractristiques de lanimal
TABLEAU II
immunit avant que la maladie ne se dclare, compte
tenu de son dlai dincubation de plus de 10 j (variant
classiquement de 30 90 j). Cette vaccination doit tre
pratique en injections intramusculaires dans la rgion
deltodienne selon un protocole 5 injections avec en
France le vaccin PVRV (purified verocell rabies vaccine)
prpar sur culture cellulaire. Le protocole Essen 5 inj
comporte une dose unitaire injecte J0, J3, J7, J14 et
J28 en des sites distincts et le protocole Zagreb 2-1-1
comporte 2 doses unitaires injectes J0 et une dose
unitaire J7 et J21 en des sites distincts.
Les immunoglobulines spcifiques (RIG) y sont ajoutes
dans les contacts de gravit III (tableau III) et en cas de
morsures de chauves-souris. Les RIG sont utilises J0,
simultanment la vaccination, quel que soit le dlai
coul depuis lexposition: la dose de 20 UI/kg pour
celles dorigine humaine prfrentiellement utilises ou
40 UI/kg pour celles dorigine quine purifies. La plus
grande quantit possible est administre en infiltration
autour des lsions ; le reste en injection intramusculaire
controlatralement au site du vaccin.
Le traitement postexposition dun sujet pouvant prouver
par un certificat dune vaccination prexposition complte
(3 injections intramusculaires J0, J7 et J28, compltes
dun rappel 1 an) ne comporte que 2 injections J0 et
J3 sans ralisation de RIG. Si le statut est incertain, le
sujet est considr comme non pralablement immunis.
Devant une plaie par piqre, morsure, griffure,
les mesures suivantes sont essentielles :
ne pas ngliger le parage de la plaie ;
ne pas mconnatre une infection dbutante ;
ne pas oublier la prvention antittanique et,
en cas dune agression par un animal,
la prvention antirabique ;
en aucun cas ne prescrire danti-inflammatoires
non strodiens (AINS) ou des corticodes,
que ce soit par voie locale ou gnrale.
Nature du contact Traitement recommand
Gravit I
Contact ou alimentation de lanimal Aucun si une anamnse fiable peut tre obtenue
Lchage sur peau intacte
Gravit II
Peau dcouverte mordille Administrer immdiatement le vaccin
Griffure(s) bnigne(s) ou excoriation(s),
sans saignement
Lchage sur peau rode
Gravit III
Morsure(s) et griffure(s) ayant travers la peau Administrer immdiatement
Contamination des muqueuses par la salive (lchage) des immunoglobulines et le vaccin
Dcision thrapeutique en fonction de la gravit du contact
TABLEAU III
Il est utile dobtenir des informations sur les possibilits et la
volont de lenvironnement familial, notamment dans laccom-
pagnement du patient (rencontrer le cas chant le conjoint et
obtenir de sa part une adhsion au programme dittique est un
lment cl du succs).
Les squences alimentaires sur la journe (existence relle,
volume, horaires des repas, lieu, environnement, etc.) durant la
semaine et le week-end doivent tre prcises.
Il peut exister des troubles majeurs du comportement ali-
mentaire. Ils doivent surtout tre suspects chez des patients
ayant dj bnfici de suivis dittiques multiples. La prsence
de prise alimentaire brutale, importante avec une perte de
contrle doit faire suspecter, quand elle se rpte frquemment,
un syndrome de frnsie alimentaire ou une boulimie. Leur iden-
tification doit rendre la prescription dittique trs prudente et
le recours un avis spcialis est souhaitable. Il en est de mme
pour le syndrome de restriction cognitive suspect chez des patients
ayant lvidence une dissociation entre la prise alimentaire
dclare, trs minime, et un statut clinique sans rapport, obsit
par exemple.
En cas de tentative dencadrement dittique antrieur, il faut
essayer de faire prciser ou inciter une rflexion sur les causes
ayant conduit un ventuel chec.
lments rechercher sur lalimentation
Cette tape doit prciser les achats daliments et la prparation
des repas.
Le mode dachat des aliments doit tre prcis : qui achte
(patient ou conjoint), quand, achats spontans ou raisonns (
partir dune liste de courses), heure des achats (avant ou aprs
le repas), identifier le volume des stocks daliments et le renouvel-
lement, faire prciser les motivations surtout quand elles sont
inadaptes (peur de manquer, de mal recevoir, de ne pas satisfaire
lentourage).
L
a prescription dittique est un acte mdical.
Elle fait partie des outils thrapeutiques
participant au traitement de nombreuses
pathologies. Elle a aussi un intrt majeur dans la prvention, en
particulier pour les maladies de surcharge (obsit, diabte, dysli-
pidmie) et la dnutrition. Trop souvent considr comme accessoire
ou sans succs, le respect de rgles simples permet dobtenir
une bonne adhsion, lment indispensable pour son efficacit.
Elle se dcompose en 3 temps :
recueillir les lments sur lalimentation du patient ;
tablir les objectifs et les moyens dy parvenir en tablissant
le programme alimentaire ;
accompagner le patient pour laider obtenir une volution
stable de lalimentation.
RECUEIL DES INFORMATIONS
SUR LALIMENTATION DU PATIENT
Cette premire tape est essentielle pour obtenir les informations
qui permettront dadapter la prescription aux habitudes et au
comportement du patient. Elle doit sappuyer sur linterrogatoire
et ventuellement une enqute dittique sur plusieurs jours
(3 jours y compris une journe de week-end ou une semaine).
Elle permet dobtenir des informations sur le patient (diagnostic
du mangeur) et de sa consommation (diagnostic du manger).
lments rechercher sur le patient
Lalimentation est avant tout un hritage transmis par un envi-
ronnement gographique, culturel et familial. Il est difficile de
bouleverser des schmas ainsi acquis et il est prfrable, pour
obtenir une adhsion long terme, de composer avec ces lments
que de tenter de les supprimer par des prescriptions trop direc-
tives et contraignantes. Prciser les relations du patient avec la-
limentation est un lment important obtenir. Ignorer cette vi-
dence peut tre une des sources des nombreux checs observs
long terme. De mme, il faut identifier les contraintes profes-
sionnelles, familiales et faire prciser les gots du patient.
I-00-Q000
Prescription dun rgime dittique
P
r
Michel Krempf
Service dendocrinologie et nutrition, hpital htel Dieu, 44093 Nantes Cedex
Michel.Krempf@univ-nantes.fr
I-11-Q179
1 01 3
Argumenter les facteurs favorisant ladhsion aux rgimes dittiques.
Principes de prescription des principaux rgimes dittiques.
Objectifs
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1013
1 01 4
Il faut savoir qui cuisine et quel est le temps associ la pr-
paration des repas, faire dcrire le type de plats confectionns :
prparation minutieuse ou plats prpars, vite rchauffs, les
ingrdients utiliss : matires grasses, pices, etc. La prise ali-
mentaire pendant la prparation du repas est une information
importante.
La manire dont est pris le repas doit tre prcise : table
et en famille, seul devant la tlvision, au bureau, etc. Le but
est de rechercher la perte de rituel et de lieu identifi ou des
facteurs de perturbations (mdias divers, tlphone) ainsi que
la dure (la satit stablit entre 15 20 minutes aprs le dbut
du repas).
Il faut faire prciser les prises alimentaires interprandiales et
leur motivation.
Lenqute dittique va servir de support pour obtenir ces infor-
mations. Elle permettra galement de reprer les squences
alimentaires et les plats les plus frquents. La monotonie ali-
mentaire est en effet un phnomne frquent li aux gots,
la culture et la facilit
DFINIR LES OBJECTIFS ET METTRE
EN PLACE DES MESURES DITTIQUES
Modifier lalimentation nest pas facile, en particulier quand
celle-ci reprsente un lment important du mode de vie du
patient.
Si pour certains dentre eux ladaptation est rapide, pour
dautres cette dmarche ncessite daccepter une mise en place
parfois longue et progressive passant par lacquisition de petits
objectifs.
La rptition de consultations ddies uniquement ces
aspects de traitement est justifie. En cas de difficult, le recours
un spcialiste peut tre utile.
I-11-Q179
3-10 ans 22,7 x poids + 495 22,5 x poids + 499
> 60 ans 13,5 x poids + 487 10,5 x poids + 596
GE HOMMES FEMMES
valuation de la dpense nergtique
de repos (kcal/j) en fonction du sexe,
de lge et du poids (kg) daprs lOMS
Tableau 1A
Ces quations qui ne tiennent pas compte du pourcentage de masse maigre ont
tendance survaluer lgrement la dpense nergtique de repos chez lobse.
Sujet sdentaire nayant 1,3 1,4 x mtabolisme de repos
pratiquement aucune
activit physique
Sujet ayant seulement de faibles 1,5 1,65 x mtabolisme de repos
activits physiques
professionnelles au travail
et pendant les loisirs
Sujets rgulirement actifs > 1,75 x mtabolisme de repos
STYLE DE VI E DPENSE NERGTI QUE ESTI ME
valuation de la dpense nergtique
quotidienne
Tableau 1B
Patient obse : le contexte de prise pon-
drale est essentiel prendre en compte.
Noubliez pas de rechercher des troubles
du comportement alimentaire. La mise en
place de mesures dittiques doit saccompa-
gner dindications sur la pratique dune
activit physique rgulire. Actuellement,
il est plus souhaitable de proposer des res-
trictions caloriques modres que des rgimes
drastiques. La perte de poids rechercher
pour obtenir un gain sur les comorbidits
de lobsit est de 5 10 % du poids initial.
Traitement dune hypercholestrolmie :
les mesures dittiques doivent tre sys-
tmatiquement instaures ds le diagnos-
tic, et lintroduction dun traitement par
un mdicament ne doit intervenir qua-
prs plusieurs mois quand le rgime est
insufsant. Chercher surtout restreindre
les graisses animales sauf le poisson (2
3 fois par semaine). tre vigilant sur la
consommation de viandes grasses, cer-
taines charcuteries, fromages, laitages
entiers. Encourager fculents en quantit
raisonnable et les fruits et les lgumes.
Utiliser des produits spciques type
strols vgtaux en quantit sufsante.
La moyenne de rduction de LDL-cho-
lestrol est de 5 10 % avec un rgime
bien conduit.
Traitement dune hypertriglycridmie :
insister surtout sur le poids, lalcool et
les sucreries. Le rsultat est spectaculaire
mais peut tre rapidement instable si les
mesures dittiques ne sont pas mainte-
nues. Dans les formes majeures, gn-
tiques, le recours des acides gras
chanes moyennes est impratif avec une
forte rduction de lapport en matire
grasse. G
Il est trs peu probable quune question tombe directement sur les mthodes
et techniques environnant la prescription dittique. En revanche, il peut vous
tre demand de proposer de manire trs prcise un rgime pour :
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1014
1 01 5
R
Q

1
7
9
Tenir compte des habitudes culturelles et du mode de vie
des patients.
Le changement dalimentation ne peut tre acquis
spontanment et ladhsion long terme ncessite
des adaptations permanentes de la prescription.
Tenir compte systmatiquement de lenvironnement
la fois familial et professionnel.
Des rgles simples sont souvent plus utiles que trop
dinformations. Tout commence pour le patient et aussi pour
le prescripteur une fois la premire prescription ralise.
Laccompagnement rgulier, ladaptation du discours
et des propos au profil du patient sont les cls du succs.
POINTS FORTS
retenir
1 - Acides gras saturs
Essentiellement issus des matires grasses animales (sauf le
poisson) ils ont en moyenne des effets plutt dfavorables sur
le systme cardiovasculaire et le profil lipidique. Leur apport ne
devrait pas excder 8 % de lapport calorique total. Il est actuel-
lement proche de 15 20 %.
2-Acides gras mono-insaturs
Lacide olique est un acide gras omga 9, quantitativement le plus
important des mono-insaturs. Ceux-ci sont prsents dans de nombreux
vgtaux, dont lhuile dolive, sont relativement neutres sur les para-
mtres lipidiques. Ils auraient des effets favorables sur le systme
cardio-vasculaire mis en valeur dans le rgime mditerranen.
Ils devraient reprsenter environ 15 % de lapport calorique total.
3-Acides gras chane longue de la srie omga 6
Ils ont un effet bnfique sur le bilan lipidique condition dtre
consomms en quantit modre (moins de 8 % de lapport calo-
rique total). Un apport trop important peut tre lorigine dune
rduction du HDL-cholestrol. Il sagit essentiellement de lacide
linolique ; ces acides gras sont surtout prsents dans les huiles
vgtales telles que le tournesol.
4-Acides gras chane longue de la srie omga 3
Ils sont surtout reprsents par lacide alpha-linolnique, lEPA
et le DHA. Ils sont prsents dans certaines huiles (colza) ou dans les
aliments dorigine marine (poisson). Ils rduisent les triglycrides
et ont un effet favorable sur le systme cardio-vasculaire. Le rapport
des apports omga 6 sur omga 3 devrait tre infrieur 5.
5-Strols
Les apports de strols sont habituellement englobs dans les
apports lipidiques. Lapport de cholestrol total recommand est
infrieur 300 mg/j. La consommation moyenne est comprise
entre 300 et 500 mg/j. Il est surtout prsent dans les matires
Apport calorique
Lvaluation de lapport calorique est difficile raliser partir
dune enqute alimentaire qui est souvent sous-estime.
Si le poids est stable, celle-ci est gale la dpense nerg-
tique qui peut tre value (tableau 1 A et B).
Sauf cas particulier, il nest pas utile de rduire lapport calo-
rique moins de 1 200 kcal/jour car au dessus de ce seuil il ny a
en rgle gnrale pas de carence vitaminique. La rgle actuelle
est de proposer une rduction de 400 600 calories/jour par
rapport la dpense nergtique globale estime. La moyenne
des rgimes stale entre 1 200 et 1 600 kcal/jour. Le recours
des restrictions plus svres devrait faire lobjet dun avis
spcialis.
Apport protique
Lapport protique est largement suffisant dans les pays
occidentaux sauf en cas de dnutrition (personne ge). Il faut
penser lapport de graisses satures associes avec lapport
protique, notamment dans les rgimes hypocaloriques ou le trai-
tement des dyslipidmies.
Lapport recommand est denviron 15 % de lapport calorique
total pouvant augmenter jusqu 20 % lors de restrictions calo-
riques.
Les protines sont essentiellement prsentes dans les viandes
naturelles ou transformes (charcuterie), les poissons, les ufs
et les produits laitiers : 1 g de protines apporte environ 4 kcal.
Apport lipidique
Il ne devrait pas excder 30 35 % de lapport calorique
total. Il est actuellement plus proche de 30-45 %. Les triglycrides
de laliment reprsentent lessentiel de lapport lipidique. 1 g de
graisse apporte 9 kcal, quel que soit lacide gras (tableau 2).
Polycopi des enseignants
de nutrition sur le site
Internet de lUniversit
mdicale virtuelle
www.uvp5.univ-paris5.fr
Les recommandations
pour le traitement de lobsit,
des dyslipidmies sur le site
Internet de lAFSSAPS
agmed.sante.gouv.fr/
La sant vient en mangeant
Programme du Programme
National Sant. INPES
www.inpes.sante.fr
Apports nutritionnels
conseills pour la population
franaise (3
e
dition)
ditions TEC & DOC
Dittique et activit
physique dans la prvention
et le traitement du diabte
de type 2
Gin H, Rigalleau V,
Baillet L
(Rev Prat 2003;53:
1074-8)
Obsit de lenfant
et de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2005;55:
paratre)
Facteurs de risque
cardio-vasculaire
Monographie
(Rev Prat 2005;55:
paratre)
Pour en savoir plus
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1015
1 01 6
grasses dorigine animale. En ce qui concerne les strols vgtaux,
ils sont prsents en petite quantit ltat naturel (moins de 1 %
dans certains vgtaux) mais sont actuellement proposs en sup-
plmentation de certains produits (margarine, yaourts, produits
laitiers). Avec un apport moyen de 2 3 g/j, une rduction du cho-
lestrol total denviron 10 15 % est habituellement observe.
Parmi les nombreuses erreurs releves auprs des patients,
notons :
la confusion entre leffet cardioprotecteur et un ventuel effet
pondral : tous les acides gras font grossir quand ils sont consomms
en excs ;
une confusion importante entre omga 3 qui nont aucun effet
sur la cholestrolmie et les strols vgtaux qui la rduisent ;
lassimilation du rgime mditerranen (acides gras mono-
insaturs, huile dolive) un apport alimentaire trs gras et riche
en huile dolive qui peut tre lorigine dune prise de poids.
Apports glucidiques
Ils sont reprsents principalement par les apports de fculents
et de pain. Ils devraient reprsenter environ 50-55 % de lapport
calorique total.
Parmi les diffrents glucides, on considre les sucres simples
(saccharose p. ex., fructose) qui ont un certain pouvoir sucrant
et quon oppose aux glucides complexes (amidon).
Cette classification doit tre reconsidre en fonction de la notion
dindex glycmique (correspondant lexcursion sous la courbe
pendant 2 heures de la glycmie observe aprs une quantit
dfinie dun aliment par rapport au mme apport glucidique sous
forme de glucose ou de pain blanc). Les aliments avec un faible
index glycmique (http://www.ajcn.org/cgi/content/full/76/1/5)
sont considrs comme tant plutt bnfiques sur le stockage
dnergie et le profil mtabolique (tolrance au glucose).
Fibres alimentaires
Elles devraient tre apportes raison denviron 20 g/jour.
Elles ont de nombreux effets bnfiques, notamment sur le transit
intestinal et les paramtres mtaboliques.
Fruits et lgumes
Ils sont riches en vitamines, quel que soit le mode de prpa-
ration culinaire et fournissent un apport en potassium et en fibres
(tableau 3). Il est actuellement recommand den consommer
environ 5 fois par jour et quelle que soit leur forme.
Minraux
Lapport de sel devrait tre limit environ 6 g/jour (sous
forme de NaCl). Potassium et magnsium sont en rgle gnrale
apports de manire suffisante. Lapport de calcium devrait tre
I-11-Q179
110
110
1,3
1,1
1,6
1,5
14
11
5
5
1,8
1,5
50
50
330
300
2,4
2,4
800
600
12
12
5
5
45
45
900
900
750
750
C
( mg)
B
1
(mg)
B
2
(mg)
B
3
PP
(mg)
B
5
(mg)
B
6
(mg)
B
8
( g)
B
9
( g)
B
1 2
( g)
A
( g)
E
(mg)
D
( g)
K
( g)
Ca
(mg)
P
(mg)
Hommes
Femmes
C : acide ascorbique ; B1 : thiamine ; B2 : riboflavine ; B3-PP : niacine ; B5 : acide pantothnique ; B6 : pyridoxine ; B8 : biotine ; B9 : acide folique ; B12 : cobalamines ; A : totale ;
VITAMINES
Apports conseills journaliers en vitamines et en minraux et oligolments pour les hommes
Tableau 3
Sel (1 g)
10 olives (30 g)
1 part de 130 g de quiche lorraine
1 tranche de jambon fum de 40 g
1 tranche de jambon de Bayonne de 40 g
30 g de crales, 1 pain au chocolat de 80 g
1 part de Carr de lEst de 30 g
1 part de roquefort de 15 g
1 tranche de saumon fum de 20 g
1 tranche de pain de mie blanc de 30 g
un demi-litre de lait
400
600-900
680
640
560
350-400
330-350
240
240
150
220
ALI MENT SODI UM (mg)
Apports alimentaires en sodium :
teneur en mg par portion usuelle
de quelques aliments riches
Tableau 4
AGS 19,5 8 16 8
AGMI 49 20 40 20
AGPIS
18:2 n-6 10 4 8 4
18:3 n-3 2 0,8 1,6 0,8
AGPI-LC 0,5 0,2 0,4 0,2
HOMMES FEMMES
(g/j ) % ACT (g/j ) % ACT
Les acides gras et les apports
journaliers recommands
Tableau 2
AGS : acides gras saturs ; AGMI : AG mono-insaturs ; AGPIS : AG poly-insaturs.
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1016
1 01 7
420
360
9
16
12
10
2,0
1,5
2,5
2,0
150
150
60
50
65
55
Mg
(mg)
Fe
(mg)
Zn
(mg)
Cu
(mg)
F
(mg)
I
( g)
Se
( g)
Cr
( g)
E : tocopherol ; D : cholcalcifrol ; K : phyllokinone.
MINRAUX ET OLIGOLMENTS
mes et les femmes adultes
denviron 1 g/jour mais adapter en fonction de lge du patient.
Il est couvert en grande partie par des apports 2 3 fois par jour
de produits laitiers (tableaux 3 et 4).
Boissons
Environ 1 litre et demi par jour est ncessaire, essentiellement
sous forme deau.
Lapport en magnsium de leau est parfois trop faible. Il y a
intrt varier rgulirement les eaux consommes.
QUELQUES EXEMPLES DE PRESCRIPTIONS
DITTIQUES
La recherche si possible dun quilibre entre les diffrents nutri-
ments doit tre retrouve aux principaux repas. Indiquer cette
rgle au patient va laider dans ltablissement de ses menus et
ses choix alimentaires.
Chaque repas devrait ainsi comprendre : 1. une protine :
viande, poisson, uf, jambon ou fromage ; 2. un fculent et (ou)
du pain ; 3. des lgumes sous toutes les formes (frais, en conserve
ou surgels) ; 4. un laitage (qui nest pas quivalent au fromage,
car beaucoup moins gras) ; 5. un fruit de taille moyenne. Lassai-
sonnement sous forme de matires grasses est bien sr autoris
mais en quantit limite.
Ces rgles simples sont rappeles dans le Programme national
nutrition-sant et dans les recommandations de lalimentation
faites au grand public (tableau 5). Idalement, la prise alimentaire
devrait tre rpartie en trois repas : petit djeuner, djeuner et
dner. Lintroduction dune collation reste possible notamment
vers 16 h ou le soir mais condition quelle soit modre et quelle
sinscrive dans le programme alimentaire journalier.
Lexemple dun rgime 1 200 kcal/jour est donn dans lencadr
page suivante.
Rgime diabtique
Il ny a pas de recommandations spcifiques pour les patients
diabtiques mais trois rgles doivent tre imprativement respectes.
Pour les patients diabtiques de type 1 traits par linsuline,
lapport glucidique doit tre obligatoire et relativement constant.
En labsence de consommation de glucides, il y a un risque dhy-
poglycmie avec les doses dinsuline habituellement ralises.
Fruits et lgumes
chaque repas et en cas de petits creux
crus, cuits, nature ou prpars
frais, surgels ou en conserve
Pain, crales, pommes de terre
et lgumes secs
favoriser les lments craliers
complets ou le pain bis
privilgier la varit
Lait et produits laitiers (yaourts, fromages)
privilgier la varit
privilgier les fromages les plus riches
en calcium, les moins gras et les moins sals
Viandes et volailles, ufs
produits de la pche,
en quantit infrieure celle
de laccompagnement
viande : privilgier la varit des espces
et les morceaux les moins gras
poisson : au moins 2 fois par semaine
Matires grasses ajoutes
privilgier les matires grasses vgtales
(huiles dolive, de colza)
favoriser la varit
limiter les graisses dorigine animale
(beurre, crme)
Produits sucrs
attention aux boissons sucres
attention aux aliments gras et sucrs
(ptisseries, crmes dessert, chocolat, glaces
Boissons
au cours et en dehors des repas
limiter les boissons sucres (privilgier
les boissons light )
boissons alcoolises : ne pas dpasser,
par jour, 2 verres de vin (de 10 cL)
pour les femmes et 3 pour les hommes,
2 verres de vin sont quivalents 2 demis
de bire ou 6 cl dalcool fort
Sel
prfrer le sel iod
ne pas resaler avant de goter
rduire lapport de sel dans les eaux
de cuisson
limiter les fromages et les charcuteries
les plus sals et les produits apritif sals
Activit physique
intgrer dans la vie quotidienne
(marcher, monter les escaliers, faire du vlo)
PRODUI TS ET RECOMMANDATI ONS FRQUENCE
Les repres de consommation
correspondant aux objectifs du
Programme national nutrition-sant
Tableau 5
R
Q

1
7
9
AU MOINS 5
PAR JOUR
CHAQUE REPAS
ET SELON LAPPTIT
3 PAR JOUR
1 2 FOIS PAR JOUR
LIMITER LA
CONSOMMATION
LIMITER LA
CONSOMMATION
LIMITER LA
CONSOMMATION
1/2 HEURE
DE MARCHE RAPIDE/J
DE LEAU
VOLONT
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1017
1 01 8
Lutilisation de glucides index glycmique modr doit bien sr
tre privilgie. Notons cependant que la consommation de
sucreries la fin dun repas (gteau p. ex.) peut tre accepte,
lexcursion glycmique tant amoindrie par le reste du repas.
Les patients diabtiques sont risque cardio-vasculaire lev.
Dans ce contexte, leur alimentation globale doit tre tablie pour
prvenir ces problmes et en particulier la consommation daci-
des gras saturs doit tre modre. Lalimentation de ces patients
doit tre une bonne caricature de ce que lon souhaiterait
voir raliser par lensemble de la population.
Pour les patients diabtiques de type 2, la majorit dentre eux
sont en surcharge pondrale, ou obses. Dans ce contexte, la
rduction pondrale par un rgime hypocalorique, en respectant
les rgles dquilibre pralablement indiques, doit tre syst-
matiquement mise en place.
Rgime des dyslipidmies
1 - Hypertriglycridmie
Lapproche dittique est simple. En effet, ce paramtre bio-
logique est trs souvent perturb du fait dun excs pondral ou
de la consommation de sucreries et (ou) dalcool en excs.
La recherche systmatique dun amaigrissement, la restriction
en aliments sucrs et larrt de lalcool ont trs souvent des effets
spectaculaires. Beaucoup de patients acceptent le sevrage en alcool
mais consomment la place soit de la bire, soit des boissons
sucres (sodas ou jus de fruit). Il faut prvenir ce problme en dli-
vrant cette information et recommander la consommation deau.
Vis--vis des aliments sucrs, il faut voquer systmatiquement
les fruits, en particulier lorsquils sont trs mrs, puisque le fructose
en excs peut augmenter les triglycrides.
I-11-Q179
Petit djeuner
l caf ou th sans sucre
l lait crm ou demi-crm ou 1 produit laitier maigre
sans sucre : 1 yaourt 0 % ou 100 g de fromage blanc
0 % ou 1 entremets non sucr
l 40 g de pain
Djeuner
l 1 portion de viande maigre ou poisson (120 g) ou 2 ufs
ou jambon maigre (60 g)
l lgumes verts (crus ou cuits)
l pain : 40 g
ou
l 120 g de ptes, riz, lgumes secs cuits, pommes de terre ;
l 1 produit laitier maigre sans sucre
l 1 portion de fruit (~120 g)
matires grasses : 10 g sur un seul lment du repas
Collation
l 1 boisson sans sucre
Dner
l 1 portion de viande maigre ou poisson ou 2 ufs ou
jambon maigre
l lgumes verts (crus ou cuits)
l pain : 40 g ou quivalent (120 g)
l 1 portion de fruit (~120 g)
matires grasses : 10 g sur un seul aliment du repas
Dans la soire, si besoin : 1 boisson sans sucre et 1 produit
laitier maigre sans sucre.
EXEMPLE DUN RGIME
1200 KCAL/JOUR
Organisation gnrale de lalimentation sur la journe
Rpartition gnrale des nutriments dans les repas et sur la journe
Rechercher les graisses visibles ou caches
Caractriser les apports de glucides
Aborder les modifications de got avec les pices, lassaisonnement
Comptabiliser les apports journaliers de fruits et lgumes
Proposer une analyse de recettes crites
tudier les difficults physiques rencontres
Quantifier la dure hebdomadaire
Proposer des objectifs simples en labsence dadhsion
Analyser lactivit spontane journalire et les moyens de
laugmenter
tablir des schmas dentranement progressif et adapt
Analyser le matriel (chaussures, selles de vlo, etc.)
Discuter dune activit en groupe (club de randonne,
salles de sport, etc.)
ANALYSE DI TTI QUE ANALYSE DE LACTI VI T PHYSI QUE
Bote outils
Tableau 6
TRE TOUJOURS EN POSITION DAIDE ET NON DE SANCTION. CHOISIR UN DE CES THMES POUR LA CONSULTATION SUIVANTE, SI POSSIBLE EN PRENANT DANS UN
DES 3 GROUPES CHAQUE CONSULTATION. LIDAL SERAIT DE COCHER TOUTES LES CASES, MAIS IL NE FAUT PAS HSITER REVENIR SUR UN SUJET DJ ABORD.
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1018
1 01 9
2-Hypercholestrolmie
La recherche dune perte de poids ne doit pas tre systma-
tique si le patient est de poids satisfaisant (cas le plus souvent
des hypercholestrolmies familiales).
Il faut liminer la consommation excessive de matires grasses
satures et restreindre lapport de cholestrol.
Il est recommand de consommer trs rgulirement du
poisson (2 3 fois par semaine) et de privilgier les viandes
maigres (viande blanche). La consommation de charcuterie,
notamment de jambon dgraiss, reste possible ainsi que deux
ufs par semaine. Il faut dans ce contexte tenir compte gale-
ment des ufs cachs (notamment dans les ptisseries). Quant
aux laitages, il faut privilgier les produits 0 % de matires
grasses.
Pour les margarines, il est prfrable dutiliser celles enrichies
en strols vgtaux qui rduisent le LDL-cholestrol. Les margarines
enrichies en omga 3 nont pas deffet sur le LDL-cholestrol mais
peuvent tre utiles pour ces patients du fait de leurs proprits
protectrices cardio-vasculaires. Les huiles peuvent tre galement
consommes en quantit modre (10 g par repas environ).
Il faut alterner les huiles et consommer des huiles riches en
omga 3 (colza), en acides mono-insaturs (olive) et en omga
6 (tournesol). Pour cela, il peut tre utile de consommer des
huiles spontanment riches en ces diffrents composs ou en
alterner la consommation de manire rgulire.
Il ny a aucune restriction sur la consommation de fruits,
lgumes et fculents.
Pour les fromages, il est prfrable de limiter leur consom-
mation une ou deux fois par semaine et de slectionner plutt
les fromages maigres et pte molle.
Pour les boissons, il ny a pas dinterdit spcifique.
R
Q

1
7
9
Pour faire maigrir un patient, il faut systmatiquement
lui donner un rgime moins de 1 000 calories.
Une prescription dittique est trs standardise
et ne ncessite pas de prendre en compte
lenvironnement du patient.
La prescription dune restriction calorique peut tre
ralise partir de lestimation de la dpense nergtique.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Les strols vgtaux diminuent le cholestrol.
Les acides gras de la srie omga 3 rduisent
le cholestrol.
Le fromage reprsente un apport protique. 3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les lments suivants, quels sont ceux
qui font partie des recommandations dune alimentation
quilibre propose par le Programme national
nutrition et sant ?
Consommer 10 fruits et lgumes par jour.
Consommer 5 fruits et lgumes par jour.
Rduire la consommation de sel.
Consommer 3 laitages par jour.
Consommer du poisson 2 fois par semaine. 5
4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : F , F , V / B : V , F , V / C : 2 , 3 , 4 , 5 .
tablir une liste des arguments de motivation
Reprer les situations critiques et faciliter les stratgies
dvitement
Identifier les chanes dvnements de lacte alimentaire
Analyser la gestion des aliments (achats, stocks, etc.)
tudier lorganisation des repas
Sensibiliser la famille aux difficults
Analyser lalimentation hors du domicile
Repenser les prescriptions en fonction du profil
psychologique du patient
Travailler sur limage corporelle
ANALYSE DU COMPORTEMENT
MESURES DACCOMPAGNEMENT
Au stade initial de la mise en place de nouvelles mesures dittiques,
la rptition des consultations est un lment important de succs.
Demander la participation des conjoints ou de lentourage certaines
visites est aussi un lment important. Par exemple, on peut pro-
poser au patient de prparer avant la consultation une rflexion
sur les difficults quil rencontre ou sur les diffrents chanons de
lalimentation : prparation des menus, achat, stockage, prparation
des plats, le repas, lalimentation extraprandiale.
La liste des menus prpars chaque semaine est vrifie et il
est demand dtablir une liste de courses. Insister pour que les achats
soient raliss aprs un repas (sans fringale). Obtenir que les plats
ne soient pas disposs sur la table mais servis lassietteet que leur
taille soit adapte la quantit souhaite.
chaque tape, une discussion de bons sens peut sengager
pour aider trouver une solution aux difficults (tableau 6).
Consacrer un temps dittique chaque consultation concernant
une pathologie relevant de la nutrition est indispensable. Il faut
insister sur le rle important de lassociation avec une activit
physique.La qualit de la relation mdecin-patient est un lment
essentiel de succs. Laide, lempathie, lencouragement doivent
permettre au patient une meilleure adhsion aux conseils. I
ref_krempf 12/05/05 16:11 Page 1019
1 81 3
(SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES)
Q 180
Prescription dune cure thermale
P
r
Patrice Queneau
*
, D
r
Alain Franon, D
r
Bernard Graber-Duvernay
*
Professeur de thrapeutique, Facult de Mdecine, 42100 Saint-Etienne
patrice.queneau@chu-st-etienne.fr
L
a thrapeutique thermale, ou crnothrapie, de tradition
ancienne, sappuie aujourdhui sur des bases physiologiques,
mais aussi des preuves cliniques fiables et pertinentes, nette-
ment tablies dans certaines orientations (maladies rhumatolo-
giques chroniques notamment). Les effets secondaires sont rares
et bnins, ce qui assure la crnothrapie de bons rapports bnfi-
ces/risques.
Son domaine dintervention privilgi est celui des affections
chroniques ne disposant pas de thrapeutiques radicales et
constituant un handicap tel que les patients acceptent de sim-
poser un sjour de trois semaines loin de chez eux avec des frais
dont le quart seulement, en moyenne, sera rembours. Cest en
gnral un traitement symptomatique deffet prolong.
Un effet de prvention secondaire sur les complications est
observ dans certaines affections rcidivantes (ORL de
lenfant), ou dans les suites prcoces dvnements patholo-
giques (traumatismes, phlbites).
La cure est souvent renouvele plusieurs annes conscutives.
En France, lexploitation dune source deau minrale est sou-
mise autorisation ministrielle. Lavis de lAcadmie nationale
de mdecine sur son utilisation thrapeutique est ncessaire
cette autorisation.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
ET MCANISMES DACTION
La cure thermale se dfinit comme lensemble des thrapeutiques
appliques un patient pendant son sjour dans une station
thermale.
Plusieurs facteurs thrapeutiques sont susceptibles
dintervenir.
PROPRITS PHYSICO-CHIMIQUES DE LEAU
THERMALE ET DE SES DRIVS
1. Composition chimique des eaux thermales
Elle entre dans une classification en 6 catgories : bicarbona-
tes, sulfates, sulfures, chlorures sodiques, caractrises
par la prsence dun lment rare (cuivre, slnium), enfin
oligomtalliques , faiblement minralises.
Les effets thrapeutiques varient en fonction de la composition
chimique :
leffets vasodilatateurs priphriques artriolaires du gaz
carbonique des eaux carbo-gazeuses ;
leffets dermatologiques doligo-lments tels que le
slnium;
leffet antiseptique et purgatif des eaux chlorures et sulfates ;
leffet sur lexcrtion doxalate et eaux riches en magnsium et
calcium;
laction anti-acide des eaux bicarbonates ;
iOBJECTIFSi
Expliquer les modalits des cures thermales et climatiques
et en justifier la prescription.
POINTS FORTS
> La cure thermale est une entit thrapeutique qui figure
la nomenclature des actes mdicaux pris en charge
par lassurance-maladie. Elle comporte une srie de
traitements dlivrs des patients souffrant dune
affection dtermine pendant 18 21 jours conscutifs
dans un tablissement thermal accrdit.
> Les traitements sont base dune eau thermale agre
et (ou) de ses produits drivs (boues, vapeurs, gaz
thermaux) ; ils sont appliqus par lintermdiaire de
techniques figurant la nomenclature. Pour tre prise
en charge, la cure doit tre prescrite et surveille par
un mdecin qui note le diagnostic et dsigne la station
thermale. Celle-ci doit tre agre pour l orientation
dont relve la pathologie du patient.
comprendre
ref16_Queneau_1813 3/11/03 11:02 Page 1813
1 81 4
leffets des gaz thermaux comme lhydrogne sulfur auquel
sont attribues des proprits dsinfectantes sur la sphre ORL
2. Proprits physiques
La plus caractristique est la chaleur, appele galement
thermalit.
Lintrt thrapeutique de la thermothrapie chaude repose sur :
lun effet local antalgique, myorelaxant et vasodilatateur ;
lun effet gnral sur le systme neurovgtatif, le systme
endocrinien (notamment laxe corticotrope), la scrtion
dendorphines, certains mdiateurs de linflammation ou de
limmunit.
La thermothrapie froide est surtout utilise dans lorienta-
tion phlbologie.
Lalternance de douches ou de bains froids et chauds permet
dobtenir une stimulation neurovgtative ou vasomotrice. Elle
est employe, entre autres, dans les algodystrophies et dans lin-
suffisance veineuse.
Une autre proprit physique, mise en avant pour certaines
sources, est la radio-activit (radon).
MODES ET TECHNIQUES DADMINISTRATION
DE LEAU THERMALE
Schmatiquement, on distingue deux modes dadministration.
1. Hydrothrapie interne
Elle se rsume aujourdhui aux cures de boisson, utilises lors
des cures de diurse et des cures digestives.
2. Hydrothrapie externe
Elle met leau thermale en contact :
avec les muqueuses : inhalations, nbulisations, arosols, lava-
ges pharyngs par gargarisme, pulvrisation ou tamis, douches
pharyngiennes, lavages de nez, lavages des sinus, irrigations
vaginales, lavements intestinaux ;
ou avec la peau : douches (gnrales, rgionales ou locales,
percutantes, baveuses, filiformes ou en pulvrisation, chaudes
ou cossaises, associes ou non des massages ou des bains),
bains ou piscines thermales. Ces dernires peuvent tre asso-
cies la rducation (kinbalnothrapie). La pousse hydro-
statique lie la pousse dArchimde permet un allgement du
poids du corps, une facilitation des mouvements, une meilleure
proprioception, et un effet rsorptif des dmes. Des effets
endocriniens peuvent tre observs grce la mise en jeu des
systmes rgulateurs du mtabolisme hydrominral (scrtion
de vasopressine, daldostrone ou du facteur natriurtique atrial 1).
En outre, limmersion en eau chaude est responsable dun effet
myorelaxant et antalgique.
PRODUITS THERMAUX DRIVS
DE LEAU THERMALE
1. Boues vgto-minrales (ou plodes)
Elles sont utilises en applications locales. Leur faible
conductivit thermique permet une bonne tolrance cutane et
le maintien prolong de la chaleur.
2. Vapeurs thermales
Elles sont dlivres en tuve collective ou individuelle (bain
de vapeur gnral ou rgional, appel Berthollet), leur tolrance
thermique cutane est galement excellente.
3. Gaz
Ils sont utiliss selon de nombreuses modalits : inhalations,
insufflations tubo-tympaniques, douches nasales au gaz carbo-
nique, bains gazeux secs, bains carbo-gazeux, injections sous-
cutanes de gaz thermal riche en CO2.
TECHNIQUES DE SOINS NON SPCIFIQUEMENT
THERMALES
Elles consistent en massages, kinbalnothrapie, drainage
postural ou rducation respiratoire.
EFFETS CHRONOBIOLOGIQUES
Des fluctuations chronobiologiques, notamment circasepti-
diennes, ont t mises en vidence pendant et aprs la cure.
Elles pourraient expliquer, pour partie au moins, la crise ther-
male (asthnie, troubles du sommeil, ractivation de la patho-
logie initiale) parfois observe aprs une semaine de cure, mais
aussi certains des effets gnraux rmanents de la cure.
FACTEURS DENVIRONNEMENT
PROPRES LA CURE
Le climat (climatothrapie daltitude pour les asthmatiques),
les facteurs psychosociaux (rupture avec le cadre de vie quoti-
dien, investissement personnel du patient dans la dmarche th-
rapeutique, dynamique de groupe [malades atteints de la mme
maladie et luttant contre des difficults similaires]), linforma-
tion et lducation sanitaire du curiste (confrences mdicales,
cole du dos, dittique, arrt du tabac et de lalcool) constituent
des facteurs thrapeutiques adjuvants importants.
VALUATION CLINIQUE DU THERMALISME
Les quinze dernires annes ont vu lmergence dun certain
nombre dtudes cliniques reposant sur une mthodologie
rigoureuse, notamment la faveur dessais prospectifs, compa-
ratifs et randomiss.
Plusieurs facteurs thrapeutiques entrant en jeu lors dune
cure thermale, les champs dvaluation peuvent tre diffrents.
On distingue ainsi deux types dvaluation.
VALUATION VISE EXPLICATIVE OU COGNITIVE
Elle mesure de faon spare :
(SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
ref16_Queneau_1813 3/11/03 11:02 Page 1814
1 81 5
lsoit les effets thrapeutiques lis aux proprits chimiques
ou physiques des produits thermaux (eau, boue, vapeur, gaz) ;
lsoit ceux lis aux techniques dutilisation de ces produits ;
lsoit ceux lis aux modifications de lenvironnement.
VALUATION VISE PRAGMATIQUE
Elle mesure lintervention cure thermale prise dans
son ensemble, telle quelle est prescrite et dlivre en pra-
tique courante. Les effets apparaissent les plus pertinents
pour mesurer lutilit et le rel service mdical rendu par le
thermalisme.
Les valuations defficacit et dutilit ont pu tre compl-
tes, dans certaines indications, par des tudes mdico-cono-
miques, prospectives et comparatives, de type cot/efficacit,
cot/utilit ou cot/bnfice. partir de mthodologies diff-
rentes, toutes dmontrent une amlioration de ltat de sant
des patients et (ou) une diminution du recours aux soins dans
lindication ayant motiv la cure.
PRINCIPALES INDICATIONS
INDICATIONS DU THERMALISME
Elles concernent avant tout les affections dvolution chro-
nique ou rcidivante.
En France, environ 600 000 malades bnficient actuellement
chaque anne dune cure thermale dans lune des 104 stations
franaises agres, et cela pour une (ou parfois plusieurs) des 13
orientations thrapeutiques thermales reconnues.
1. Rhumatologie (RH)
Elle concerne elle seule environ 65 % des curistes : lombal-
gies, dorsalgies et cervicalgies chroniques, arthrose des mem-
bres (coxarthrose, gonarthrose, et arthrose des mains), mais aussi
certains rhumatismes inflammatoires en dehors des pousses
aigus (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatode,
rhumatisme psoriasique), algoneurodystrophies, tendinites chro-
niques et fibromyalgies. Les principales indications ont t vo-
lues par au moins un essai clinique randomis. Les rsultats de ces
essais indiquent une amlioration prolonge (pendant plusieurs
mois) de la douleur, du handicap fonctionnel et (ou) de la qualit
de vie, mais aussi de la consommation dantalgiques et danti-
inflammatoires non strodiens (AINS).
La place de la crnothrapie dans la prise en charge de la
lombalgie chronique, premier motif de cure en rhumatologie en
France, a pu tre prcise en 2001 lors de Recommandations
pour la pratique clinique de lAgence nationale daccrdita-
tion et dvaluation de la sant (Anaes) : le thermalisme peut
tre propos dans la prise en charge du lombalgique chronique
car il a un effet antalgique et contribue restaurer la fonction,
grade B , soit un niveau de preuve quivalent une prsomp-
tion scientifique (le grade A na t attribu aucun des autres
traitements proposs dans la prise en charge de la lombalgie
chronique).
Lintrt thrapeutique de la crnothrapie est souligner :
17
en cas daffection polyarticulaire chronique, notamment la poly-
arthrose, car elle permet dans le mme temps un traitement
local de plusieurs articulations, et en cas de contre-indication ou
dintolrance aux anti-inflammatoires. Lpargne de risque
mdicamenteux , notamment vis--vis des AINS prescrits de
faon prolonge chez les personnes ges, fait partie des motifs
de prescription.
2. Voies respiratoires/ORL (VR)
Elle concerne environ 15 % des curistes : rhinites et pharyngi-
tes chroniques ou rcidivantes (essentiellement chez lenfant),
sinusites chroniques, bronchopathies diverses (dont lasthme
intriqu ou du jeune sujet).
3. Phlbologie (PHL)
Elle concerne 6 % des curistes : manifestations fonctionnelles
de linsuffisance veineuse superficielle ou secondaires des
thromboses profondes.
4. Maladies de lappareil digestif (AD)
Concernant 4 % des curistes, elles sont essentiellement
reprsentes par les colopathies fonctionnelles, mais aussi cer-
taines migraines digestives, et les dyskinsies fonctionnelles
digestives hautes (squelles de cholcystectomie, reflux gastro-
sophagien).
5. Dermatologie (DER)
Elle concerne 3 % des curistes ; il sagit essentiellement du
psoriasis, de leczma et des squelles cicatricielles des brlures.
6. Maladies cardio-artrielles (MCA)
Elles concernent 2 % des curistes, surtout artriopathie obli-
trante des membres infrieurs au stade II de Leriche et Fon-
taine, et syndrome de Raynaud.
7. Affections psychosomatiques (PSY)
Elles concernent 2 % des curistes : nvroses dangoisse ou
phobiques, syndrome anxio-dpressif, troubles somatoformes.
8. Gyncologie (GYN)
Les indications sont les affections chroniques, rebelles,
douloureuses, les algies pelviennes.
9. Maladies de lappareil urinaire (AU)
Lithiases rnales, infections urinaires chroniques, cystites
aigus rcidivantes sont les principales indications.
10. Troubles mtaboliques
Ils sont traits dans les stations qui ont lorientation AD ou
AU. Ils sont pratiquement limits aux obsits, avec ou sans
troubles mtaboliques.
11. Maladies neurologiques (NEU)
Ce sont : squelles motrices ou dystrophiques daffections
ref16_Queneau_1813 3/11/03 11:02 Page 1815
1 81 6
neurologiques diverses (vasculaires, sclrose en plaques,
maladie de Parkinson) ; squelles douloureuses ; squelles de
poliomylite.
12. Troubles du dveloppement de lenfant (TDE)
Ils sont reprsents par les nursies.
13. Affections des muqueuses
bucco-linguales (AMB)
INDICATIONS DE LA CLIMATOTHRAPIE ET
DES SOINS CLIMATIQUES
On distingue, selon le facteur gographique et (ou)
climatique :
lla climatothrapie de moyenne altitude, efficace chez les
asthmatiques, notamment les enfants (aux avantages dune
atmosphre dpourvue des principaux polluants sajoute la
rarfaction des acariens en altitude) ;
lla climatothrapie en rgion sche, bnfique pour les
malades souffrant de bronchectasies, mais aussi les asthma-
tiques et les malades sujets des infections ORL rcidivantes ;
lla climatothrapie de plaine grce une atmosphre non
pollue ;
lla climatothrapie marine et la thalassothrapie, dont la dfi-
nition officielle du ministre de la Sant souligne quelle
consiste en une exploitation des fins thrapeutiques des
vertus combines de leau de mer, de lair (puret atmosph-
rique), et du climat marin.
CONTRE-INDICATIONS ET NON-INDICATIONS
Il sagit surtout de contre-indications gnrales, concernant :
ltoutes les affections svres aigus (infection en cours,
thrombose veineuse rcente, accident vasculaire crbral
rcent, dfaillance viscrale svre) ;
lles affections cardiovasculaires et respiratoires volutives ;
lles cancers ou hmopathies en volution;
lles tats dimmunodpression (y compris iatrognique par
immunosuppresseurs), majorant le risque dinfections noso-
comiales.
Dautres contre-indications sont le fait de maladies dorganes :
par exemple, les rhumatismes inflammatoires en pousses.
PRESCRIPTION DUNE CURE THERMALE ET
PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE-MALADIE
En France, la prescription dune cure thermale est, dans 95 %
des cas, un acte mdical, cest--dire prescrit par un mdecin
traitant, surveill par un mdecin thermal, et pris en charge par
lassurance-maladie.
Dans le cadre dune stratgie thrapeutique, sa place vient
le plus souvent :
lsoit en complment des autres thrapeutiques ;
lsoit aprs chec ou contre-indication de celles-ci.
La dure dune cure thermale prise en charge par lassu-
rance-maladie est de 3 semaines.
La charge financire personnelle pour le curiste reprsente
en moyenne environ les trois quarts des dpenses totales de la
cure (hbergement, transport, soins, honoraires mdicaux).
Des accs aux soins thermaux sont possibles en dehors de la
cure thermale et de son remboursement par les organismes de
prise en charge. Les tablissements peuvent dlivrer des soins
lacte, ainsi que des sjours courts dhydrothrapie, de rduca-
tion et (ou) dducation spcialises (cures anti-tabac, coles du
dos, ateliers de la mmoire) ou de remise en forme gnrale.
MODALITS DE PRESCRIPTION
La demande de prise en charge pralable une cure ther-
male utilise un imprim spcial (S 3185a) qui permet au mdecin
de noter lorientation principale, lventuelle orientation secon-
daire ajoute, et le nom de la station.
En cas de double pathologie, il convient de prciser laffection
relevant de lorientation thrapeutique principale (dite de pre-
mier handicap), qui bnficie dune cure thermale complte, de
celle qui relve de lorientation secondaire (dite de deuxime
handicap), qui donne lieu une cure partielle.
Limprim comporte aussi des mentions spciales remplir
en cas de demande dhospitalisation ou de maladie de longue
dure (ALD) ou professionnelle (MP) ou daccident du travail
(AT) ou exprime titre militaire (article 115) lorigine de laffec-
tion en cause. Le contrle se limite ces situations signales
dans les mentions spciales ; en leur absence, la cure est
accorde automatiquement, et dans des dlais assez courts.
POINTS FORTS
> Les cures thermales sont un bon traitement alternatif
ou dappoint pour larthrose symptomatique, les
rhumatismes inflammatoires chroniques (en dehors des
pousses aigus), les algodystrophies et fibromyalgies ;
les infections ORL rcidivantes de lenfant, la sinusite
chronique, lasthme et les bronchopathies diverses ;
linsuffisance veineuse superficielle ou secondaire des
thromboses profondes ; les colopathies fonctionnelles ;
les obsits ; le psoriasis, leczma et les squelles
cicatricielles des brlures ; les artriopathies
oblitrantes des membres infrieurs et le syndrome de
Raynaud ; les troubles somatoformes et les nvroses
dangoisse ou phobiques ; les algies pelviennes ; les
squelles neurologiques motrices ou dystrophiques
diverses ; les nursies, les parodontopathies.
> Les cures thermales durent trois semaines. Elles sont
prises en charge par lassurance-maladie, mais les trois
quarts des frais de sjour reviennent aux curistes. Elles
sont prescrites par un mdecin sur un imprim spcial
et surveilles par un mdecin thermal.
retenir
ref16_Queneau_1813 3/11/03 11:02 Page 1816
1 81 7
Boulang M, P. Perrin P.
Bases physiologiques de la
crnothrapie. In : Queneau P et al.
(eds). Mdecine thermale Faits et
preuves. Paris : Masson, 2000 : 25-30.
Franon A, Forestier R,
Constant F. Crnothrapie en
rhumatologie. Ibid 2000, 55-67.
Carpentier PH, Fabry R.
Crnothrapie des maladies
vasculaires. Ibid 2000, 102-9.
Graber-Duvernay B.
Thermalisme : du bnfice/risque
lutilit. Le service mdical rendu.
In : Queneau P et al. (eds) Mdecine
thermale Faits et preuves. Paris :
Masson, 2000 : 21-52.
Bannwarth B, Bouvenot G,
Queneau P. valuation clinique
du thermalisme. Ibid 2000 : 31-5.
Bouvenot G, Ambrosi P.
valuation de la crnothrapie en
rhumatologie. Rev Rhum (Ed. Fr.)
2000 ; 67 : 408-10.
Queneau P, Franon A,
Graber-Duvernay B. Rflexions
mthodologiques sur 20 essais
cliniques randomiss en
crnothrapie rhumatologique.
Therapie 2001 ; 56 : 675-84.
Roques CF valuation conomique.
Faits et preuves. In : Queneau P et
al. (eds) Paris : Masson, 2000 : 36-8.
ANAES, 2000.
Recommandations pour la pratique
clinique : Prise en charge
diagnostique et thrapeutique des
lombalgies et lombosciatiques
communes de moins de trois mois
dvolution.
Queneau P. Quelle place pour
la mdecine thermale dans les
stratgies thrapeutiques du
troisime millnaire ? In : Queneau
P et al. (eds) Mdecine thermale
Faits et preuves. Paris : Masson,
2000 : 268-73.
R F R E N C E S
Le prix des soins thermaux est tabli par une convention
entre les caisses dassurance et les syndicats dexploitants ther-
maux sous la forme dun forfait qui peut varier dune orientation
une autre.
Le remboursement des frais de voyage et lindemnit de
sjour sont attribus aux curistes en risque AT-MP ou ALD. Les
autres ny ont droit que si leurs conditions de ressource sont
infrieures un plafond. Il en va de mme pour les indemnits
journalires.
Des pratiques mdicales complmentaires effectues par
le mdecin thermal peuvent tre ajoutes si la pathologie le
requiert, de mme que dventuels actes dhydro-masso-kinsi-
thrapie pratiqus dans ltablissement.
CONCLUSION
Le thermalisme est lorigine dun authentique service mdi-
cal rendu. ce titre, il conserve une place utile en thrapeutique
face de nombreuses maladies chroniques invalidantes, peu
sensibles la thrapeutique mdicamenteuse. Ses rapports
bnfice/risque ainsi que cot/bnfice en font une thrapeu-
tique ne pas ngliger dans ses bonnes indications.
La poursuite dune dmarche valuative scientifiquement
exigeante simpose la faveur de mthodologies appropries. B
VRAI OU FAUX ?
La thrapeutique thermale sappuie sur des preu-
ves cliniques fiables et pertinentes.
La crnothrapie dans la lombalgie chronique
est exclue des Recommandations pour la pra-
tique clinique de lAnaes.
La dure de prise en charge dune cure thermale
par lassurance-maladie est de 2 semaines.
La rhumatologie est la principale indication
du thermalisme.
4
3
2
1
R p o n s e s : V , F , F , V .
ref16_Queneau_1813 3/11/03 11:02 Page 1817
791
Q 175
Prescription et surveillance
dun traitement antithrombotique
2
e
partie : antiplaquettaires
D
r
Thomas Lecompte
Universit Henri Poincar Nancy-1 (facult de mdecine), Inserm ERIT-M 0323 Nouvelles approches antithrombotiques
CHU de Nancy, hmostase/service dhmatologie biologique
thomas.lecompte@chu-nancy.fr
MDICAMENTS DISPONIBLES
Il existe deux types de mdicaments disponibles.
Inhibiteurs de lactivation. Aspirine (acide actylsalicylique) et
flurbiprofne inhibent la synthse de thromboxane (TX).
Les plus petites doses quotidiennes daspirine stant rv-
les cliniquement efficaces, selon les contextes cliniques, sont
50, 75, 160 mg. Quand un plein effet doit tre obtenu rapidement ,
il faut administrer plus de 100 mg. Leffet antiplaquettaire per-
siste au-del du mdicament dans le sang, pendant toute
la dure de vie rsiduelle des plaquettes, soit 10 jours. Au
contraire, leffet de flurbiprofne disparat en 24 heures.
Ladministration de clopidogrel (1 cp de 75 mg par jour)
entrane la diminution de la ractivit plaquettaire ladnosine
di-phosphate (ADP) au bout de quelques jours ; cet effet est irr-
versible. Dans le contexte des prothses endocoronaires, une
dose de charge (300 mg) est souvent utilise.
Lassociation aspirine clopidogrel est logique : deux syst-
mes damplification de lactivation plaquettaire sont inhibs.
Inhibiteurs de lagrgation, du complexe GPIIb/IIIa (anti-IIb/IIIa).
Abciximab, eptifibatide et tirofiban sont administrs par voie IV
(en plus du traitement par aspirine). Ils inhibent la liaison au com-
plexe glycoprotique IIb/IIIa de protines (comme le fibrinogne)
impliques dans lagrgation, liaison qui survient aprs activation
plaquettaire. Ainsi lagrgation est inhibe quel que soit lactivateur.
PRESCRIPTION PRINCIPALES INDICATIONS
La prescription repose sur lexistence dune indication
dmontre ou admise (tableau) : schmatiquement, tout malade
avec athrosclrose symptomatique.
Elle ncessite la recherche pralable des contre-indications
iOBJECTIFSi
Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique titre
prventif et curatif, court et long terme.
POINTS FORTS
> Les agents antiplaquettaires sont utiliss pour prvenir
la thrombose artrielle compliquant lathrosclrose.
> Ils peuvent tre spars en 2 grandes catgories : les
anti-activateurs (aspirine, thinopyridines, dipyridamole),
et les inhibiteurs de lagrgation (anti-IIb/IIIa).
> Les indications reposent souvent sur les rsultats de
plusieurs essais thrapeutiques, ayant souvent fait
lobjet de mta-analyses. Il existe des recommandations
de groupes dexperts et des socits professionnelles,
qui sont en rapide volution du fait dune recherche
clinique trs active.
> Des associations sont utilises dans plusieurs
circonstances risque thrombotique lev.
> Il ny a pas de surveillance biologique utilisable
en pratique courante pour dterminer lintensit de
leffet antiplaquettaire et ventuellement adapter
le traitement.
> Il existe un risque hmorragique attendu, mme si des
prcautions sont prises ; ce risque amne nutiliser les
associations que dans certaines circonstances, et limite
lutilisation daspirine en prvention primaire.
comprendre
Ref07/04_Lecompte_791 27/04/04 16:46 Page 791
792
et prcautions demploi, et la revue des autres prescriptions
(risques dinteractions).
Pour les traitements chroniques elle passe par le choix du
mdicament : aspirine ou clopidogrel. En cas de symptomatolo-
gie crbrale, un traitement possible est lassociation (dans un
seul mdicament) aspirine dipyridamole (forme libration
contrle). Pour les traitements par aspirine, la tendance est
dutiliser la plus petite dose quotidienne dmontre antithrom-
botique (75 mg). Il y a un risque dinteraction ngative (en ter-
mes dinhibition plaquettaire) entre aspirine et les autres anti-
inflammatoires non strodiens (AINS) [non coxibs]. Comme
pour tous les traitements au long cours, une ducation et un
accompagnement sont ncessaires pour faciliter lobservance
et dtecter les effets indsirables.
Les associations de mdicaments antithrombotiques sont de
plus en plus souvent utilises, mais elles augmentent souvent
le risque hmorragique : elles relvent donc de la responsabilit
dun mdecin spcialis et expriment. Dans le cas des prothses
endocoronaires, lassociation aspirine clopidogrel pendant
4 semaines est recommande. Lassociation aspirine anticoagu-
lant oral doit tre rserve des cas particuliers. Chez un malade
ayant une indication dun traitement par aspirine et aussi celle dun
traitement anticoagulant (p. ex. : infarctus du myocarde et fibrilla-
tion atriale), une option est dutiliser seulement le second.
En cas de fibrillation atriale faible risque thrombo-embo-
lique un traitement par aspirine peut tre prfr un traite-
ment anticoagulant, par rapport auquel il est moins efficace
mais aussi moins compliqu raliser et moins hmorragipare.
La prvention de la thrombose veineuse ne doit pas tre
ralise par un traitement inhibiteur plaquettaire.
Les traitements antithrombotiques la phase aigu de
la pathologie coronaire athrosclreuse sont bien codifis :
schmatiquement, toujours aspirine (avec dose de charge
initiale de 160 mg), sauf si contre-indication, auquel cas une
solution peut tre la prescription de clopidogrel (en dehors dun
risque hmorragique non en rapport avec une toxicit diges-
tive). Souvent (angor instable et [ou] prothse endocoronaire)
une bithrapie antiplaquettaire est utilise, clopidogrel ou
anti-IIb/IIIa (voire les 3).
Dautres indications sont possibles : pathologies vasculo-
placentaires, prsence durable danticorps dits anti-phospholipi-
des, certains syndromes myloprolifratifs.
SURVEILLANCE EFFETS INDSIRABLES
ET PRCAUTIONS DEMPLOI
La surveillance est essentiellement clinique, complte par
un hmogramme dans certains cas. Il ny a pas de test biologique
de contrle de lactivit.
EFFETS INDSIRABLES DIGESTIFS
Les traitements par aspirine ont un risque de toxicit diges-
tive qui est dose-dpendant (mais persistant aux plus faibles
doses recommandes), principalement dulcres gastro-duod-
naux. En cas dulcre ou dantcdent (en dehors dune phase
hmorragique), et dindication un traitement par agent anti-
plaquettaire (AAP), il est possible de recourir au clopidogrel, ou
dadministrer concomitamment un traitement de lulcre.
La prise de clopidogrel saccompagne frquemment de
troubles fonctionnels digestifs, type dacclration du
transit.
Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique
Rsum des recommandations selon les rsums des caractristiques des produits
(administrs per os), et des recommandations professionnelles
Tableau
Infarctus du myocarde, phase aigu
et angor instable
Phase chronique maladie coronaire
Pontage aorto-coronaire veineux saphne
Fibrillation atriale
Prothse valvulaire
Ischmie crbrale, phase aigu
Prvention secondaire crbro-vasculaire
en labsence de cardiopathie emboligne
Endartriectomie de la carotide
Prvention primaire
aspirine le plus tt possible, 160 ou 325 mg
si indication au traitement AVK (1 3 mois), aspirine arrt et repris seulement aprs sauf
cas particulier (en particulier chec de lun des 2 traitements utilis seul)
aspirine
aspirine 325 mg quotidiens, dbut 6 heures aprs le geste
avant 65 ans et en labsence dautre pathologie cardiovasculaire (donnes cliniques
et chocardiographiques) et de facteur de risque dembolie : aspirine
dans certains cas avec risque thrombo-embolique lev ou dembolie sous AVK seul,
aspirine 80 100 mg quotidiens en plus du traitement AVK
aspirine dans les 48 heures (si altplase, hparine IV ou AVK non utiliss), 160 ou 325 mg
(traitement associ par hparine par voie sous-cutane pour prvenir la thrombose
veineuse possible)
Soit aspirine 50 325 mg quotidiens, soit aspirine 25 mg + dipyridamole
libration contrle 200 mg 2 fois par jour, soit clopidogrel
aspirine 80 325 mg quotidiens (dbut en pr-opratoire)
aprs 50 ans si un facteur de risque majeur : aspirine
793
RISQUE HMORRAGIQUE
Il faut distinguer le risque systmique li laffaiblissement
dun mcanisme de dfense contre le saignement (risque spon-
tan ou li une effraction vasculaire loccasion dun acte
mdical), du risque digestif propre au traitement avec aspirine
qui est li sa toxicit digestive. Les hmorragies spontanes
sont rares, mme en cas dutilisation dassociations, mais peu-
vent tre graves ; il a t dmontr quun traitement par aspirine
augmentait le risque dhmorragie intracrnienne. Dans ces cas,
une anomalie de lhmostase doit tre recherche.
En vue dun acte avec effraction vasculaire, lapprciation
individuelle de lquilibre risque hmorragique/bnfice anti-
thrombotique est difficile bien que trs souhaitable. Il existe des
recommandations prcises ce propos (site web de la SFAR).
Si lhmorragie est menaante, le seul recours est la transfu-
sion plaquettaire. La posologie (empirique) recommande est de
0,5 10
11
plaquettes par 7 kg de poids corporel. Les hmorragies
aux sites dabord vasculaire (en cardiologie interventionnelle)
doivent tre prvenues, ou rduites par des mesures locales.
Dans le cas particulier des anti-IIb/IIIa, il faut vrifier en urgence
la numration plaquettaire. Des facteurs favorisants, commme
un hmatocrite bas et des traitements associs (surtout hpa-
rine, mais aussi hydroxythylamidons), doivent tre contrls.
INTOLRANCE LASPIRINE
Environ 5 % des malades ont une contre-indication ou une
intolrance laspirine : manifestations bronchiques type
dasthme ; manifestations cutanes type durticaire et dangio-
dme ; parfois triade de Widal associant intolrance laspirine,
polypose nasale, et asthme. Environ 10 % des asthmatiques
seraient intolrants laspirine.
CYTOPNIES
Les neutropnies et agranulocytoses constates avec ticlopi-
dine ne sont plus un problme avec le clopidogrel, mais dautres
effets indsirables comme aplasie, thrombopnie isole, et pur-
pura thrombotique thrombopnique ont t rapports.
Des thrombopnies, notamment majeures (50 giga/L) et
suraigus, peuvent survenir lors des traitements par anti-IIb/IIIa.
Il y a deux diagnostics diffrentiels dimportance capitale : les
fausses thrombopnies par agglutination en EDTA et en pr-
sence du mdicament ; et les thrombopnies induites par lhpa-
rine, toujours administre concomitamment.
Des cas de thrombopnie et dagranulocytose ont t aussi
imputs un traitement par aspirine.
PHARMACOLOGIE
MCANISMES DACTION
Laspirine (acide actylsalicylique) et le flurbiprofne inhibent
plus de 90 % entre 2 prises la capacit plaquettaire de
synthse de TX (activateur plaquettaire), le premier de manire
irrversible, le second de manire rversible, en agissant sur
la PGH-synthase ou cyclo-oxygnase (ou COX).
Le clopidogrel agit au niveau dun rcepteur (P2Y
12
) plaquet-
taire de lADP (autre activateur plaquettaire). Un mtabolite actif
est form au niveau du foie (CYP3A4 du cytochrome P450), et
agit de manire irrversible.
Pour approfondir
Indications dmontres
Les agents antiplaquettaires sont
essentiellement utiliss pour prvenir
la thrombose artrielle compliquant
lathrosclrose. En effet, ce type de
thrombose implique la gnration de
thrombine la surface dun nombre
suffisant de plaquettes actives rsidant
durablement linterface entre une plaque
rompue ou rode et le sang circulant.
Les indications reposent en gnral sur
les rsultats de plusieurs essais thra-
peutiques, rcapituls de manire
exhaustive dans un gigantesque travail
collaboratif de mta-analyse comportant
trois volets (Antiplatelet Trialists
Collaboration, 1994). Le premier volet,
qui porte sur la prvention chez les
sujets haut risque artriel (et en
gnral symptomatiques), vient dtre
actualis avec les essais dont les rsultats
taient disponibles en septembre 1997
(Antithrombotic trialists collaboration,
2002). Des mta-analyses thmatiques
(par indication clinique) ont galement
t publies. Une synthse est aussi
disponible avec des recommandations
pratiques, dans le cadre du 6
e
consensus
nord-amricain dexperts (2001), et il
existe de plus des recommandations
cardiologiques europennes (ESC) et
nord-amricaines (AHA-ACC) : par exemple
syndromes coronaires aigus sans
sus-dcalage persistant du segment ST
(www.escardio.org - Scientific
Information , Guidelines), et procdures
endoluminales de revascularisation
coronaire (www.acc.org). Enfin,
de nouvelles recommandations pour
la prvention cardiovasculaire dite
primaire viennent dtre mises (US
Preventive Services Task Force, 2002).
Les donnes chiffres sont suffisamment
solides pour envisager une analyse
bnfice/risque quantitative pour
chacune des principales situations
cliniques. Il existe des recommandations
prcises concernant la gestion
du risque hmorragique en cas dacte
avec effraction vasculaire (site web de
la SFAR).
794
Le dipyridamole agirait en facilitant un systme anti-
activateur plaquettaire physiologique. Labciximab, fragment
Fab humanis dun anticorps monoclonal murin, a une trs forte
affinit pour GP IIb/IIIa, et a donc un effet persistant sur les
plaquettes (au moins 24 h aprs larrt). Leptifibatide et le tirofiban
sont des inhibiteurs de petite taille, comptitifs, de la liaison du
fibrinogne aux plaquettes, dont leffet est corrl leur
concentration plasmatique ; leur limination est exclusivement
rnale et leur demi-vie est denviron dune heure et demie.
DOSE DASPIRINE
Lintrt dutiliser la dose minimale daspirine est davoir leffi-
cacit antithrombotique maximale (sous lhypothse quune certaine
prservation de la synthse de prostacycline vasculaire peut avoir
un rle clinique) et une tolrance digestive amliore. Quelle que
soit la posologie utilise (jusqu 1 g/j), le retentissement sur
lisoenzyme 2 inductible de la PGH-synthase (COX-2), prsente
dans les monocytes et les cellules endothliales, est modeste.
DIFFRENCE ASPIRINE/AUTRES AINS
Laspirine est un inhibiteur irrversible (demi-vie denviron
30 min ; effet plaquettaire persistant toute la dure de vie rsi-
duelle des plaquettes, soit 10 jours au maximum les plaquettes,
dpourvues de noyau, ont une synthse protique ngligeable).
Les autres AINS sont rversibles: linhibition est en stricte relation
avec la concentration sanguine et avec le potentiel inhibiteur de
lisoforme 1 de la PGH-synthase (COX-1) ; certains AINS aux poso-
logies antalgiques/anti-inflammatoires recommandes ont un
effet antiplaquettaire faible, probablement parce quils sont des
inhibiteurs prfrentiels de COX-2, et les coxibs nont aucun effet.
TESTS BIOLOGIQUES
Il ny a pas de surveillance biologique utilisable en pratique cou-
rante pour dterminer lintensit de leffet antiplaquettaire, mais
ce retentissement biologique est bien tudi. Des tudes suggrent
fortement que ces mdicaments ont pour la plupart un effet biolo-
gique variable dun sujet lautre, mais aucune consquence cli-
nique pratique na t valide jusqu prsent (sauf interactions
mdicamenteuses ngatives comme entre aspirine et les autres
AINS, et clopidogrel et certaines statines). Ces tests ne peuvent
pas non plus servir la gestion de phases difficiles, hmorragiques
ou risque hmorragique. Les principaux tests biologiques sont :
le temps de saignement in vivo, et divers tests fonctionnels pla-
quettaires in vitro. En revanche, les tests de coagulation usuels
(TCA), qui sont pratiqus avec du plasma qui ne contient pas les
plaquettes du malade, ne sont pas affects par ces traitements. B
Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique
POINTS FORTS
> Tout malade ayant des signes cliniques dathrosclrose
doit recevoir un traitement inhibiteur plaquettaire per os
au long cours : souvent aspirine, parfois clopidogrel, ou
mme association aspirine clopidogrel (cardiologie) ou
aspirine dipyridamole.
> La posologie quotidienne minimale active daspirine
(monothrapie ou association au clopidogrel) est de 75 mg.
> Les effets indsirables (digestifs et hmorragiques)
limitent et compliquent toutefois ces traitements (pour
aspirine mme aux plus faibles doses).
> La surveillance biologique de leffet antiplaquettaire
na pas dutilit dmontre.
> Pour certains malades des phases critiques lies leur
atteinte coronaire, des antiplaquettaires puissants
( anti-IIb/IIIa ) sont administrs par voie IV, en plus
de laspirine, pendant une courte dure. Outre le risque
hmorragique, ces mdicaments font courir un risque de
thrombopnie, qui peut survenir trs prcocement et tre
trs marque : lhmogramme doit tre surveill.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Laspirine inhibe dune manire
irrversible lactivation plaquettaire.
Il est possible dassocier
2 mdicaments anti-plaquettaires.
Tous les antiplaquettaires inhibent
lactivation des plaquettes.
B / VRAI OU FAUX ?
Laspirine expose au risque dulcre
gastroduodnal quelle que soit
la dose utilise.
1
3
2
1
Lassociation aspirine-clopidrogel,
par rapport laspirine seule,
augmente le risque dulcre digestif.
Laplasie mdullaire est la principale
complication des anti-IIb-IIIa.
C / QCM
Parmi les indications suivantes, lesquelles
retenez-vous pour les antiplaquettaires ?
Prvention secondaire de lembolie
pulmonaire.
Phase aigu de linfarctus du myocarde.
2
1
3
2
Prvention primaire aprs 50 ans
si facteur de risque cardiovasculaire.
Syndrome de Raynaud.
Coronarite dans le cadre dune
maladie de Kawasaki.
5
4
3
R p o n s e s : A : V , V , F / B : V , F , F / C : 2 , 3 .
Les nouveaux anticoagulants
Fiessinger JN
(Rev Prat 2004 ; 54 [10] : 1063-4)
Maladie veineuse thrombo-embolique
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [1] : 11-64)
Prescription et surveillance dun traitement des antithrombotiques (1
re
partie :
anticoagulants). Paru : Rev Prat 2004 ; 54 (6) : 651-56
651
Q 175
dun traitement thrombotique
1
re
partie : anticoagulants
P
r
Bernard Boneu
Laboratoire dhmatologie, hpital Rangueil, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex 9
boneu.b@chu-toulouse.fr
ANTIVITAMINE K
PHARMACOLOGIE DES AVK
1. Rle de la vitamine K dans
la synthse des facteurs de la coagulation
La vitamine K intervient dans la synthse de quatre facteurs
de la coagulation (facteurs II, VII, X et IX, encore appels PPSB)
et de 2 inhibiteurs (protine C et protine S). En labsence de
vitamine K, ces facteurs de la coagulation ne sont pas gamma-
carboxyls ; ils perdent leur aptitude se lier aux surfaces cata-
lytiques phospholipidiques et la vitesse de la coagulation est
ralentie.
La vitamine K est, dune part fournie par lalimentation, et
dautre part synthtise dans lintestin par les bactries
saprophytes. Cest une vitamine liposoluble, absorbe en
prsence de bile, qui parvient au foie par le systme porte.
On peut observer une carence en vitamines K par dfaut
dapport, de synthse endogne (traitements antibiotiques
oraux et troubles du transit) et dabsorption (ictre par
rtention).
Aprs prise dune AVK, la vitesse de disparition des fac-
teurs de la coagulation dpend de leur demi-vie respective.
Les premiers disparatre sont le facteur VII et la protine C
(demi-vie environ 6 heures), les derniers disparatre sont
le facteur II et la protine S (demi-vie environ 72 heures).
2. Facteurs qui influencent lefficacit
dune mme dose dAVK
Importance de lalimentation : Leffet anticoagulant des AVK
varie avec la quantit de vitamine K ingre quotidiennement.
Certains aliments sont particulirement riches en vitamine K
(laitue, pinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, toma-
tes, carottes, avocats, brocolis, foie, etc.). La consommation de
ces aliments est certes autorise mais avec modration. Il est
iOBJECTIFSi
Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique titre
prventif et curatif, court et long terme.
POINTS FORTS
> Depuis prs de 50 ans, les mdicaments anticoagulants
taient reprsents par les antivitamine K (AVK)
administres per os et par lhparine administre par
voie intraveineuse ou sous-cutane.
> Lutilisation de lhparine standard non fractionne
(HNF) a t simplifie par lintroduction relativement
rcente des hparines de bas poids molculaire (HBPM).
> Les AVK et les hparines sont utiliss dans la
prvention et le traitement de la maladie veineuse
thrombo-embolique et les embolies point de dpart
cardiaque.
> Ils reprsentent malheureusement les deux premires
causes daccidents iatrogniques. Il est donc important
de les prescrire correctement.
> Une hparine de synthse et des antithrombines
directes actives par voie parentrale ou orale sont
dsormais disponibles depuis peu. Il en est attendu une
plus grande scurit et facilit dutilisation ce que
devront confirmer les tudes de phase IV.
comprendre
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 651
652
important de conserver un rgime alimentaire quilibr et
constant dans le temps de manire assurer un juste quilibre
avec laction de lAVK.
Facteurs hrditaires : certains sujets prsentent un polymor-
phisme au niveau du cytochrome P4502C9 mtabolisant la war-
farine qui les rend hypersensibles cette molcule en raison
dune rduction de son catabolisme.
Inversement, il a t observ de rares cas de rsistance hrdi-
taire aux AVK. Une rsistance aux AVK se dfinit par limpossibilit
dobtenir une hypocoagulabilit pour des doses trois fois sup-
rieures la dose habituellement utilise pour obtenir un quilibre
thrapeutique. Devant une rsistance, il convient tout dabord :
lde sassurer de la prise effective de lAVK. En effet, le dfaut
dobservance est lune des causes frquentes de rsistance
au traitement ;
lde rechercher un apport alimentaire trs important en vita-
mine K ou ladministration rcente dune grande quantit de
vitamine K1 pour traiter un surdosage en AVK;
lde rechercher la prise dun mdicament inhibiteur ou de glu-
les de phytothrapie en automdication (millepertuis utilis
comme antidpresseur lger) ;
ldavoir connaissance dune rsection intestinale tendue qui
diminue labsorption des AVK.
Ce nest quensuite que lon peut envisager une rsistance
gntique primitive, survenant demble ds le dbut du traite-
ment, ou secondaire aprs une priode plus ou moins longue. On
peut alors augmenter les doses dAVK jusqu trois fois la dose
habituelle. En cas dchec, il faut changer de famille chimique.
Le diagnostic de rsistance gntique sera facilit par lexis-
tence de cas similaires dans lentourage familial.
Parfois, la rsistance apparat au cours du traitement.
Le changement de molcule permet gnralement de rcuprer
une sensibilit thrapeutique.
ge. Chez le sujet de plus de 60 ans la dose dAVK ncessaire
pour obtenir lhypocoagulabilit souhaite dcrot, probable-
ment en raison de la diminution du catabolisme des AVK. La stabi-
lit du traitement peut tre perturbe par les pathologies inter-
currentes et le grand nombre de mdicaments souvent associs.
Interactions mdicamenteuses. Un grand nombre de mdica-
ments interfre avec les antivitamine K. Certains les potentiali-
sent, tandis que dautres diminuent leurs effets. Les principales
classes de mdicaments concerns sont indiques dans le
tableau 1. Plus de 95 % des antivitamine K circulent lis lalbu-
mine plasmatique. Seule la fraction libre est active sur le plan
pharmacologique. Tout mdicament qui se lie lalbumine plas-
matique peut dplacer lantivitamine K et provoquer un surdo-
sage. Le nombre des interactions mdicamenteuses est trs
important. Il est recommand de consulter le dictionnaire Vidal.
En pratique, il est recommand de contrler lINR 3 jours aprs
toute introduction ou suppression dun mdicament chez un
patient trait par AVK. Le miconazole (Daktarin) est formelle-
ment contre-indiqu chez ces patients (tableau 1).
3. Diffrents types dAVK et leur posologie
Il existe plusieurs catgories dantivitamine K qui diffrent par
leur nature chimique et le dlai au bout duquel elles provoquent
une diminution des facteurs de la coagulation. Le tableau 2
donne les caractristiques des principales prparations com-
mercialises en France.
4. AVK et grossesse
Les AVK traversent la barrire placentaire. Il ne faut pas les
prescrire chez la femme enceinte cause des risques tratog-
nes entre la 6
e
et la 12
e
semaine damnorrhe, ainsi que pen-
dant le 3
e
trimestre en raison du risque hmorragique chez
le ftus.
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT AVK
1. Le temps de Quick exprim en INR
Le temps de Quick (TQ) explore 3 des 4 facteurs vitamine K
dpendants (facteurs II, VII, X). Le TCA nest utilis quau cours des
relais hparine standard-AVK, ou au cours des accidents hmor-
ragiques par surdosage. Afin de rduire la variabilit interlabora-
toire lie lutilisation de ractifs diffrents, le temps de Quick
doit tre exprim en INR (International normalized ratio) qui
Prescription et surveillance dun traitement thrombotique
Principales interactions
mdicamenteuses avec les AVK
Tableau 1
POTENTIALISATION
Contre-indication
absolue
Aspirine forte
dose ( 3g par
jour)
Miconazole
(danger )
Phnylbutazone
par voie gnrale
POTENTIALISATION
Association dconseille
ou ncessitant
des prcautions demploi
Aspirine
Ttracycline
Cphalosporine
Pnicillines
Nomycine
Sulfamides hypoglycmiants
Mtronidazole
Ktoconazole
Sulfamides
Sulfinpyrazone
Anti-inflammatoires non
strodiens
Ticlopidine, clopidogrel
Acide tinilique
Clofibrate
Chlorpromazine
Tolbutamine
Allopurinol
Chloramphenicol
Hormones thyrodiennes
(thyroxine)
Amiodarone
Cimtidine
Isoniazide
Quinidine
Simvastatine
Alcoolisme aigu
INHIBITION
Barbituriques
Antipileptiques
Rifampicine
Grisofulvine
Phnytode
Cholestyramine
thinylestradiol
Nafcilline
strognes
Vitamine K
Millepertuis
Alcoolisme
chronique
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 652
653
reprsente le rapport du TQ malade/TQ tmoin lev la puis-
sance ISI (Index de Sensibilit International du ractif considr).
Lexpression en taux de prothrombine (TP) doit tre abandonne.
2. Quand raliser les tests de surveillance ?
Un bilan dhmostase pr-thrapeutique est ncessaire pour
dpister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indi-
quer le traitement.
Pendant la phase dquilibration, il faut demander le 1
er
INR 2
jours aprs la prise du 1
er
comprim pour dtecter une ven-
tuelle hypersensibilit, puis tous les jours ou tous les 2 jours afin
dadapter la posologie. Par la suite, il faut demander un contrle
biologique toutes les semaines, pendant le premier mois, puis
deux fois par mois pendant le mois suivant, puis tous les mois.
Lorsque la dose dAVK est modifie, le contrle dINR doit se
faire 3 jours aprs (AVK demi-vie courte) ou 4 5 jours aprs
(AVK demi-vie longue).
Devant le moindre signe clinique hmorragique voquant un
surdosage, devant tout pisode susceptible de modifier lquili-
bre vitamine K-AVK, un malade correctement duqu doit
demander un contrle anticip de son traitement.
MODALITS DU RELAIS HPARINE-AVK
Dans la plupart des indications, chaque fois que cela est pos-
sible, les AVK sont introduits entre 1 et 3 jours aprs le dbut de
lhparinothrapie. Les deux mdicaments doivent tre admi-
nistrs simultanment jusqu ce que lINR soit 2 sur deux pr-
lvements conscutifs raliss 24 ou 48 heures dintervalle.
La dure totale du traitement hparinique ne doit en aucun cas
tre infrieure 5 jours, mme si lINR est entre 2 et 3 partir du
3
e
ou 4
e
jour aprs le dbut du traitement par lhparine. La dose
initiale dAVK est de 1 comprim par jour, prendre de prf-
rence le soir, afin de pouvoir modifier la dose si ncessaire ds le
lendemain aprs avoir pris connaissance de lINR. Il existe des
abaques permettant de prvoir le dose moyenne dquilibre
pour un patient donn en fonction de lINR obtenu aprs
la 3
e
prise de mdicament. Les doses de charge sont viter.
INDICATIONS DU TRAITEMENT AVK
Le caractre retard de leffet anticoagulant des AVK par
la voie orale explique que ce sont des mdicaments utiliss dans
la prvention au long cours des thromboses ou pour la consoli-
dation de leffet curatif immdiat de lhparine. Le tableau 3 liste
les principales indications des AVK avec le niveau dINR requis et
la dure habituelle du traitement (tableau 3).
ACCIDENTS DU TRAITEMENT AVK
Les AVK sont la premire cause des accidents iatrogniques,
devant les hparines et les anti-inflammatoires non strodiens.
HPARINES
PHARMACOLOGIE DES HPARINES
1. Mcanisme de base daction de lhparine
Lhparine est un polysaccharide extrait de lintestin de porc.
Par lintermdiaire dune structure de 5 sucres (pentasaccha-
ride) lhparine se lie lantithrombine circulante et acclre
ainsi linhibition des facteurs IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa par lantithrom-
bine. Cest ainsi que lhparine, tout au moins lhparine non
fractionne, prolonge le temps de coagulation. Les doses
dhparine sexpriment en units internationales, par rfrence
un talon international.
2. Hparine non fractionne (HNF),
hparines de bas poids molculaire (HBPM),
hparine de synthse
LHNF est constitue de chanes polysaccharidiques dont
le poids molculaire (PM) varie de 5 000 30 000 daltons (d)
avec un pic de distribution maximal compris entre 13 000 et
15 000 d. partir de lHNF, on prpare des HBPM dont le PM
varie de 2 000 10 000 d (pic de distribution maximum environ
5 000). On a galement synthtis la structure pentasacchari-
dique qui permet la liaison lantithrombine : cest le fondapari-
nux ou Arixtra (PM : 1 750 d) rcemment commercialis.
Antivitamine K disponibles en France
Tableau 2
Dnomination
commune
internationale
Demi-vie courte
acnocoumarol
phnindione
Demi-vie longue
tioclomarol
fluindione
warfarine
Classe
pharmacologique
C
I
C
I
C
Nom commercial
Sintrom
Mini-Sintrom
Pindione
Apegmone
Prviscan
Coumadine
Demi-vie (h)
8
5 10
24
30
35 45
Dose par
comprim (mg)
4
1
50
4
20
2 et 5
Posologie moyenne
adulte (mg/j)
4 - 8
25 - 100
4 - 8
20 - 40
4 - 10
Temps de retour
la normale de lINR aprs
arrt du traitement (j)
2 - 3
1 - 2
2 - 4
3 - 4
4
C : coumariniques ; I : drivs de lindanedione.
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 653
654
Les chanes dhparine dont le PM est 5 000 d catalysent
linhibition la fois des facteurs Xa et IIa (thrombine) tandis que
les chanes dhparines dont le PM est 5000 d inhibent exclu-
sivement le facteur Xa. En consquence, lHNF a un rapport anti-
Xa/anti-IIa gal lunit tandis que les HBPM ont un rapport anti-
Xa/anti-IIa suprieur lunit, en fait compris entre 1,5 et 4 selon
les diffrentes prparations commercialises. Arixtra est une
hparine anti-Xa pure, totalement dpourvue dactivit anti-IIa.
Laptitude des hparines prolonger le temps de cphaline acti-
ve (TCA) est directement relie lactivit anti-IIa. En cons-
quence, lactivit anticoagulante des hparines varie. Elle est
forte pour lHNF, elle diminue plus ou moins selon la nature de
lHBPM et son rapport anti-Xa/anti-IIa, et elle est totalement
absente avec lArixtra.
3. lments de pharmacocintique
Aprs injection intraveineuse, la demi-vie de lHNF dpend de
la dose administre. Elle est dautant plus brve que la dose
administre est faible. Aux doses usuelles, la demi-vie est com-
prise entre 60 et 90 min. Le rein joue un rle ngligeable dans
llimination. La demi-vie des HBPM est environ deux fois plus
longue que celle de lHNF et elle reste constante quelle que soit
la dose administre. Les HBPM sont limines en grande partie
par le rein. Arixtra a une demi-vie beaucoup plus longue, com-
prise entre 12 et 18 h chez le sujet normal. Il est limin exclusive-
ment par le rein. En consquence, linsuffisance rnale svre
(clairance de la cratinine < 30 mL/min) est une contre-indication
absolue la prescription des doses curatives dHBPM et dArixtra.
4. Hparine et grossesse
LHNF et les HBPM ne traversent pas la barrire placentaire
et peuvent donc tre prescrits chez la femme enceinte.
MODALITS PRATIQUES DADMINISTRATION
DES HPARINES
1. HNF
LHNF (calciparine) peut sadministrer par voie sous-cutane
(SC) raison dune injection toutes les douze heures (parfois tou-
tes les 8 heures), dans les traitements prventifs et curatifs.
Principales indications des AVK
Tableau 3
I NDI CATI ONS
Prvention des complications thrombo-emboliques artrielles des cardiopathies
embolignes, dans les situations suivantes :
Fibrillation auriculaire
(FA) selon les conditions suivantes :
65 ans avec facteurs de risque : antcdent daccident
vasculaire crbral ischmique, HTA, insuffisance cardiaque, diabte, rtrcissement mitral
65 75 ans
75 ans aprs valuation du rapport bnfice/risque
Valvulopathies mitrales
(particulirement le rtrcissement mitral si facteur(s) favorisant(s) :
dilatation OG, contraste spontan, thrombus inter-auriculaire
Prothses valvulaires
*Prothse mcanique mitrale
*Prothse mcanique aortique
avec autre facteur de risque embolique ou prothse de 1
re
gnration
sans facteur de risque ou prothse de 2
e
gnration
*Prothse mcanique tricuspide
* Prothse biologique
Infarctus du myocarde :
Prvention des complications thrombo-emboliques
des infarctus du myocarde compliqus
Prvention de la rcidive
en cas dintolrance laspirine
Traitement des thromboses veineuses profondes et de lembolie pulmonaire ainsi que
la prvention de leurs rcidives, en relais de lhparine.
RECOMMANDATI ONS
I NR DURE DU TRAI TEMENT
Cible 2,5 ; INR 2 3 ; vie ou tant que dure
la fibrillation auriculaire
Cible 3,7 ; INR 3 4,5 ; vie
Cible 2,5 ; INR 2 3 ; vie
Cible 2,5 ; INR 2 3 ; 3 mois
Cible 2,5 ; INR 2 3 ; 1 - 3 mois
Cible 2,5 ; INR 2 3 ; 3 - 6 mois
(1)
(1)
Traitement prolong, voire vie, dans certaines anomalies constitutionnelles et acquises de la coagulation, dans le cancer, en cas de rcidives
multiples.
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 654
655
LHNF sadministre galement par voie intraveineuse, en perfu-
sion continue. Dans ce cas, il est ncessaire de raliser un bolus
intraveineux (IV) de 50 U/kg avant de brancher la perfusion de
faon atteindre une anticoagulation, efficace en moins de
3 heures.
2. HBPM et Arixtra
Ces hparines sadministrent par voie SC raison dune ou
deux injections par jour, selon les schmas thrapeutiques.
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES TRAITEMENTS
PAR LHPARINE
1. HNF
Il existe une importante variabilit interindividuelle de
la rponse anticoagulante une dose fixe dHNF. La surveillance
biologique du traitement est donc ncessaire.
Les tests utiliss : La surveillance biologique dun traitement
par HNF fait appel au TCA ou la mesure de lhparinmie (activit
anti-Xa exprime en U/mL) et parfois aux 2 tests simultanment.
Quand raliser la surveillance et quel niveau danticoagulation
atteindre ? Sil sagit dun traitement prventif par mini-doses,
la surveillance est inutile car le TCA ne varie pas ou peu. Sil sagit
dun traitement curatif, il faut distinguer le cas o le mdicament
administr en perfusion continue ou par voie sous-cutane. Sil
sagit dune perfusion continue, le premier contrle a lieu 4
6 heures aprs le bolus initial, puis 4 6 heures aprs toute
modification ventuelle du dbit de la perfusion. Lallongement
du TCA doit tre compris entre 2 et 3 fois le temps tmoin et
lhparinmie comprise entre 0,3 et 0,6 U/mL.
Sil sagit dune administration sous-cutane, on a le choix
entre une surveillance mi-chemin entre 2 injections ou juste
avant ladministration suivante. mi-chemin entre les 2 injec-
tions, les exigences sont identiques celles de la perfusion conti-
nue. Avant linjection suivante, il suffit dobtenir un TCA 1,5 fois
le temps tmoin, et une hparinmie de 0,15 0,25 U/mL.
2. HBPM
La variabilit interindividuelle de la rponse anticoagulante
une dose dHBPM est beaucoup moins importante que dans
le cas de lHNF. Les traitements prventifs ne se surveillent pas.
La surveillance biologique des traitements curatifs nest gnra-
lement pas requise sauf chez les sujets fonction rnale dimi-
nue, risque hmorragique ou en cas dhmorragie.
Le test utilis : leffet sur le TCA tant variable selon les HBPM
et cet effet tant moins important que celui de lHNF, le TCA nest
pas un test adapt pour la surveillance de ces traitements. Il faut
ncessairement utiliser lhparinmie exprime en U anti-
Xa/mL.
Quand raliser la surveillance et quel niveau dhparinmie
atteindre ? Lorsque la surveillance est ncessaire, il est recom-
mand de prlever au pic dactivit, cest dire 3 4 heures
aprs ladministration sous-cutane et aprs la 2
e
ou 3
e
injec-
tion. Le tableau 4 montre que les niveaux dhparinmie
moyens observs varient selon la dose, le schma thrapeu-
tique, et lHBPM utilise (tableau 4).
3. Fondaparinux ou Arixtra
Pour linstant (juillet 2003) cette hparine ne sutilise que
pour la prvention des thromboses veineuses en chirurgie
orthopdique. Aucune surveillance nest prconise.
4. Surveillance plaquettaire
La surveillance du compte plaquettaire deux fois par semaine
est obligatoire, quelle que soit lhparine utilise, la dose admi-
nistre, et la dure du traitement afin de dtecter une ventuelle
thrombopnie induite par lhparine.
La dfinition du niveau de risque tient compte du terrain (existence
dune thrombophilie, antcdents de thrombose, prise dun stro-
progestatif...) de la dure (plus de 4 h) et de la nature de la chirurgie
(noplasie, petit bassin, orthopdique).
La dose de Lovenox sexprime aussi en mg, 1mg = 100 U
Lorsque le risque est jug intermdiaire, la dose recommande est
de 3500 U
57 u/kg partir du 3
e
jour post-opratoire, en chirurgie orthopdique
Fraxodi correspond de la fraxiparine 2 fois concentre. Noter que
lhparinmie gnre est diffrente de celle de Innohep malgr
une dose administre comparable.
Lallongement du TCA reste trs modr avec Fraxiparine et Lovenox
(1,2 1,4 fois le tmoin) mais devient trs significatif pour Innohep
(2 3 fois le tmoin). Ce renseignement est donn pour information
puisque la surveillance biologique repose sur lhparinmie anti-Xa.
Doses recommandes pour
la prvention et le traitement des thromboses
veineuses par les diffrentes HBPM.
Hparinmies moyennes gnres au cours
dun traitement curatif au pic dactivit.
Importance de lallongement du TCA.
Tableau 4
HBPM DOSE
Prvention
risque modr
Fraxiparine
Lovenox
Fragmine
Clivarine
Innohep
Prvention
risque lev
Fraxiparine
Lovenox
Fragmine
Clivarine
Innohep
Traitement
curatif
Fraxiparine
Lovenox
Fragmine
Innohep
Fraxodi
( U ANTI -XA)
HPARI NMI E
2850/24h
2000/24h (1)
2500/24h
1750/24h
2500/24h (2)
38 U/kg puis (3)
57 U/kg/24h
4000/24h (1)
5000/24h
4200/24h
4500/24h (2)
85 U/kg/12h
100 U/kg/12h
100 U/kg/12h
175 U/kg/24h
170 U/k/24h (4)
( U ANTI -XA/ML)
0.9
1
0.6
0.8
1.3
ALLONGEMENT
DU TCA
(5)
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 655

GRANDES INDICATIONS DU TRAITEMENT
PAR LHPARINE
La place de lHNF a recul au profit des HBPM dans la plupart
des indications. Chaque HBPM ayant fait lobjet dun dveloppe-
ment indpendant, les doses et les indications respectives peu-
vent varier selon le mdicament.
1. Prvention de la maladie thrombo-embolique
veineuse (MTEV) en milieu chirurgical
HNF SC (calciparine), 5 000 U 2 3 fois par jour ;
HBPM SC une fois par jour une dose qui varie selon le niveau
de risque. Pour un niveau de risque faible ou modr, la dose
varie de 1 750 3 000 U ; pour un niveau de risque lev, la dose
varie de 3 000 5 000 U. Pour Arixtra utilis en chirurgie ortho-
pdique, la dose est exprime en mg (2,5 mg).
2. Prvention de la MTEV en milieu mdical
HNF en sous-cutan (calciparine), 5000 U 2 3 fois par jour.
Lovenox 4 000 U une fois par jour pendant 10 15 jours.
3. Traitement curatif de la MTEV
HNF en perfusion intraveineuse continue la dose probatoire
de 500 U/kg/24 h aprs un bolus de 50 U/kg, puis avec adapta-
tion de la dose en fonction du rsultat de la surveillance biolo-
gique. La calciparine peut tre utilise en 2 injections SC
la mme dose.
HBPM en sous-cutan une dose de 170 200 U/kg/24 h
(selon le produit), dlivre en deux injections (Fraxiparine, Frag-
mine et Lovenox) ou une injection (Fraxodi, Innohep) par 24 heu-
res. Une seule HBPM (Innohep) peut tre utilise pour le traite-
ment de lembolie pulmonaire.
Chaque fois que possible, le relais par les AVK est entrepris
entre le 1
er
et le 3
e
jour, aprs le dbut de lhparinothrapie.
4. Indications en cardiologie
Traitement de langor instable : HNF ou HBPM (sauf Innohep et
Clivarine) dose curative.
Les autres indications en cardiologie (angioplastie, infarctus du
myocarde, troubles du rythme, prothses vasculaires) relvent
de lutilisation de lHNF car les HBPM ne sont pas encore valids
dans ces indications.
AUTRES ANTICOAGULANTS
DANAPARODE OU ORGARAN
LOrgaran est un hparinode distinct de lhparine. Il possde
une activit anti-Xa lie son contenu en hparan sulfate et une
faible activit anti-IIa. En consquence, il allonge trs peu le TCA.
La demi-vie de lactivit anti-Xa est de 24 heures.
Les indications de lOrgaran sont la prvention des thrombo-
ses veineuses en chirurgie orthopdique et oncologique, la pr-
vention et le traitement des thromboses veineuses chez
les malades suspects de prsenter une thrombocytopnie
immunoallergique lhparine puisque dans plus de 90 % des
cas, il ny a pas de ractivit croise entre hparine et Orgaran.
Dans les indications de prvention, la dose administre est de
750 U anti-Xa, 2 fois par 24 heures par voie sous-cutane.
Dans les indications de traitement curatif, plusieurs protoco-
les ont t proposs : soit perfusion continue, soit voie sous-
cutane. En cas de voie sous-cutane, la dose moyenne est de
2 000 U anti-Xa, 2 fois par 24 heures pour un poids compris
entre 55 et 90 kg. Il est conseill de faire prcder la premire
injection par un bolus intraveineux de 2 500 U. En cas de risque
hmorragique, chez le sujet g et linsuffisant rnal, il est
recommand deffectuer une surveillance biologique : lactivit
anti-Xa doit tre comprise pour les traitements curatifs, entre
0,5 et 0,8 U anti-Xa/mL. Les modalits de passage de lOrgaran
aux antivitamine K sont analogues celle de lhparine.
ANTITHROMBINES DIRECTES
Il sagit dune classe de mdicaments qui inhibent directe-
ment la thrombine, indpendamment de lantithrombine. Lhiru-
dine est un polypeptide purifi partir de la salive de la sangsue
mdicinale, maintenant prpar par gnie gntique (Refludan,
Revasc). Le mlagatran est une antithrombine de synthse.
Le ximlagatran (Exanta) est un promdicament du mlagatran
qui sadministre par voie orale. Le Refludan est utilis dans
le traitement des thromboses survenant chez les malades qui
ont dvelopp une thrombopnie induite par lhparine. Le
Revasc et Exanta sont utiliss dans la prvention de la MTEV
aprs chirurgie orthopdique. Lutilisation de Exanta sera sans
doute largie aux autres indications de lhparine et des AVK. Un
grand avantage potentiel de cette nouvelle molcule est son
administration orale, dose fixe, sans surveillance biologique,
ce qui la distingue clairement des AVK. B
POINTS FORTS
> Les doses dAVK varient considrablement dun patient
lautre : le traitement doit tre personnalis.
> Il est ncessaire dduquer et dinformer le patient sur
son traitement AVK.
> Chez un patient trait au long cours par AVK, toute
introduction ou suppression dun autre traitement doit
conduire un contrle de lINR dans les 3 ou 4 jours.
> Les HBPM dose curative sont contre-indiques lorsque
la clairance de la cratinine est infrieure 30 mL/min.
> Chez les malades fragiles , une surveillance biologique
peut tre indique pour dpister une accumulation du
mdicament. Lhparinmie (anti-Xa) du Cmax varie selon
chaque HBPM.
> Le dictionnaire Vidal contient toutes les informations
ncessaires la bonne conduite dun traitement
anticoagulant par les HBPM et les AVK.
retenir
paratre : Prescription et surveillance dun traitement thrombotique.
2
e
partie : antiplaquettaires
656
ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 656
Les -lactamines ont en commun dtre inactives sur les
germes intracellulaires et les mycobactries.
Les effets secondaires communs aux -lactamines sont
les ractions allergiques (0,3-5 %), avec risque ddme
de Quincke, de choc anaphylactique. Ces ractions sont
croises entre toutes les pnicillines et dans 10 % entre
pnicillines et cphalosporines. Celles-ci imposent larrt
du traitement et contre-indiquent leur utilisation ultrieure.
Des neutropnies, un allongement du temps de saignement,
une cytolyse hpatique peuvent galement survenir.
Pnicillines G,V
Il sagit de pnicilline G (intraveineux [IV] en 6 perfusions
de 4 heures, intramusculaire [IM]), pnicilline retard
(benzathine pnicilline, Extencilline, IM), pnicilline
orale (pnicilline V, Oracilline, en 3 ou 4 prises).
1. Spectre daction
La pnicilline est active avec une concentration minimale
inhibitrice (CMI) infrieure ou gale 0,25 mg/L sur les
coques gram-positifs sauf le staphylocoque (pnicillinase),
les coques gram-ngatifs (mningocoque, gonocoque),
Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Coryne-
bacterium diphteri, Borrelia, leptospires, Treponema
pallidum et les anarobies (sauf Bacteroides fragilis).
Les entrocoques ont une rsistance de niveau interm-
diaire aux pnicillines.
Deux rsistances acquises sont importantes connatre
en clinique : la rsistance du pneumocoque de sensibilit
diminue la pnicilline (PSDP) par diminution daffinit
de la cible et la rsistance du gonocoque par production
de pnicillinase. Les bacilles gram-ngatifs (BGN) sont
naturellement rsistants la pnicilline.
2. Pharmacocintique
La pnicilline est dtruite par lacidit gastrique, justifiant
sa forme IV ou IM. Llimination est rapide (demi-vie
de 30 min) par voie rnale sous forme active. Elle pntre
bien dans les tissus, sauf dans los, et diffuse mal dans le
liquide cphalo-rachidien (LCR), sauf en cas dinflam-
mation mninge.
3. Posologies Indications
Elle est indique dans langine streptococcique (scarlatine :
Oracilline 50 000 units internationales [UI]/kg/j) ; les
infections streptocoques A, C, G (rysiple : pnicilline
G 150 000 UI/kg/j ; mningite, endocardite) ; la gangrne
-LACTAMINES
Donnes gnrales
Le cycle -lactame est la structure de base commune
cette classe. Il existe 4 sous-familles : les pnicillines,
les cphalosporines, les carbapnmes, les monobactames.
Les -lactamines agissent en inhibant la synthse de la
paroi bactrienne. Elles sont bactricides sauf sur les
entrocoques. Elles ont une activit essentiellement
temps-dpendante justifiant de rpartir les injections de
faon rgulire tout au long du nycthmre. Elles ont, in
vitro, un effet synergique avec les aminosides et additif
avec les fluoroquinolones.
des antibiotiques
Le choix initial dun traitement
est le plus souvent empirique et doit prendre
en compte le spectre dactivit de lantibiotique
et son caractre bactricide ou bactriostatique,
la gravit de linfection, le terrain sous-jacent
(ge, immunodpression, corticothrapie
au long cours, tares viscrales, diabte,
allergies, grossesse [v. Pour approfondir]),
le foyer infectieux en cause avec les capacits
de diffusion de lantibiotique dans le site infect,
lpidmiologie de la rsistance bactrienne,
en fonction notamment du caractre
communautaire ou nosocomial de linfection.
Une rvaluation clinique est dans tous les cas
ncessaire dans les 48 72 heures, intgrant
les donnes bactriologiques (identification
et sensibilit du germe ventuellement isol)
afin dapprcier la rponse au traitement,
sa tolrance et discuter de la simplification
ventuelle de lantibiothrapie : passage per os
si possible, monothrapie, choix dantibiotiques
moins slectionnant en rtrcissant le spectre
daction, moindre cot.
Service de mdecine interne
Hpital Beaujon
92116 Clichy Cedex
veronique.dufour@bjn.ap-hop-paris.fr
Dr Vronique DUFOUR, Pr Bruno FANTIN
907
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 907
gazeuse (pnicilline G 250 300 000 UI/kg/j, Flagyl et
chirurgie) ; la syphilis (primaire, secondaire : Extencilline
2,4 M UI en IM ; syphilis neurologique : pnicilline G
20 M UI/j), le rouget du porc (Oracilline), lactinomycose
(pnicilline G 12-20 MUI/j), la leptospirose.
4. Prcaution demploi Surveillance
Les doses de pnicilline G doivent tre adaptes la fonction
rnale. Par ailleurs, il faut tenir compte des apports sods
importants en cas dinsuffisance cardiaque et (ou) rnale.
La pnicilline G, outre le risque de raction allergique,
peut tre responsable de ractions complexes immuns
(fivre, exanthme, vascularite, cytopnies), de troubles
de lagrgation plaquettaire, de convulsions fortes
doses ou quand une insuffisance rnale nest pas prise
en compte, dune raction de lyse dHerxheimer dans la
syphilis secondaire en labsence de corticothrapie associe.
Pnicillines A
Il sagit de : ampicilline (Totapen per os, IM, IV), amoxi-
cilline (Clamoxyl, Hiconcil, Agram per os, IM, IV),
amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin).
1. Spectre daction
Le spectre des aminopnicillines est superposable
celui de la pnicilline G avec une extension aux bacilles
gram-ngatifs (Hmophilus influenz non producteur
de -lactamases, Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Salmonella, Shigella) et Enterococcus fcalis.
Lacide clavulanique est un inhibiteur de -lactamases
permettant dlargir le spectre de lamoxicilline aux
souches productrices de pnicillinases (rsistance acquise :
H. influenz, E. coli, Proteus, Branhamella catarrhalis,
gonocoque, staphylocoque mti-sensible ; rsistance
naturelle : Klebsiella, Bacteroides fragilis, Proteus vul-
garis). LAugmentin nest pas actif sur les autres bacilles
gram-ngatifs, le staphylocoque mti-R.
2. Pharmacocintique
Labsorption digestive est meilleure pour lamoxicilline
(90 %) que pour lampicilline (40 %), justifiant labandon
de cette dernire. La diffusion est extracellulaire avec
une bonne pntration dans le liquide cphalo-rachidien
forte posologie, sauf pour lacide clavulanique.
Llimination est rnale et biliaire sous forme active,
ncessitant dadapter les doses la fonction rnale.
3. Indications Posologies
Les indications sont : la pneumonie pneumocoque
(amoxicilline 3 g/j, y compris en cas de pneumocoque
de sensibilit diminue la pnicilline), la mningite
L. monocytogenes, pneumocoque, mningocoque sensible
la pnicilline (amoxicilline 200 mg/kg/j), lendocardite
streptocoque (amoxicilline 150 200 mg/kg/j), langine
streptococcique (2 g/j), la prophylaxie de lendocardite
bactrienne, la maladie de Lyme, la pasteurellose, la pylo-
nphrite documente germes sensibles (20 40 % de
rsistance pour E. coli), linfection Helicobacter pylori.
LAugmentin est indiqu dans les infections respiratoires
hautes et basses : otites et sinusites (actif sur H. influenz
producteur de -lactamases), la pneumopathie commu-
nautaire chez les patients avec facteurs de risque (non
indiqu dans la pneumopathie du sujet sain), la surinfection
de bronchite chronique, les infections stomatologiques,
les infections pelviennes (sauf infections Chlamydia),
linfection cutane et des parties molles aprs morsure
ou plaie traumatique, linfection du tube digestif aprs
rception de lantibiogramme.
4. Prcautions demploi Surveillance
Les effets secondaires sont comparables ceux de la
pnicilline. En cas de mononuclose infectieuse, des
rashs cutans morbilliformes sont possibles. Les diarrhes
sont frquentes sous Augmentin, avec des cas de colites
pseudomembraneuses. Enfin, lAugmentin peut tre
responsable dhpatite cytolytique ou cholestatique.
Pnicillines M
Il sagit de la mticilline (retire du commerce du fait de
sa toxicit rnale), de loxacilline (Bristopen IM, IV,
per os), de la cloxacilline (Orbnine IM, IV, per os).
1. Spectre daction
Il est comparable celui de la pnicilline G, avec une
extension sur les souches de staphylocoque en raison de
leur rsistance aux pnicillinases produites par les staphylo-
coques. Cependant, en milieu hospitalier, certaines
souches de staphylocoque rsistent aux pnicillines M et
autres -lactamines.
2. Pharmacocintique
Labsorption digestive de la cloxacilline est meilleure
(70 %) que loxacilline (40 %). La diffusion est faible
dans la prostate, le liquide cphalo-rachidien sauf en cas
dinflammation mninge. Llimination est rnale et
rapide (demi-vie de 30 min 1 h), sous forme active,
ncessitant dadapter les doses la fonction rnale.
3. Indications Posologies Prcautions
Les indications sont les infections staphylocoque mti-
sensible : infections cutanes et des parties molles (pni-
cilline M 50 mg/kg/j), staphylococcie maligne de la face,
septicmies, endocardites (100-200 mg/kg/j), infections
osto-articulaires.
Le risque de nphropathie immuno-allergique semble
plus frquent quavec les autres pnicillines.
Uridopnicillines
Il sagit de: mezlocilline (Baypen), pipracilline (Piprilline),
pipracilline et tazobactam (Tazocilline), IV uniquement.
1. Spectre daction
Il est largi par rapport celui des aminopnicillines
avec un gain dactivit sur Pseudomonas aeruginosa, les
bacilles gram-ngatifs producteurs dune cphalosporinase
P R E S CR I P T I ON E T S URV E I L L ANCE DE S ANT I B I OT I QUE S
908
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 908
Les cphalosporines de 2
e
gnration (C2G) sont
reprsentes par : cfamandole (Kfandol, IM, IV, 3 6 g/j
en 3 ou 4 prises), cfuroxime (Zinnat, per os : 500 mg
1 g/j en 2 prises ; IM, IV : 2 6 g/j).
Le spectre recouvre celui des pnicillines A et M.
Elles sont actives sur le staphylocoque mti-sensible, les
streptocoques sauf les entrocoques, pneumocoque,
H. influenz producteur de -lactamases (Alfatil, C2G).
Elles sont inactives sur les entrocoques, le pneumocoque
de sensibilit diminue la pnicilline, L. monocytogenes,
P. aeruginosa, Enterobacter, Serratia
Elles diffusent bien dans les tissus, sauf dans le liquide
cphalo-rachidien et sont donc contre-indiques dans les
mningites. Llimination est urinaire, avec une demi-vie
de 30 min 1 h 30.
Elles sont indiques dans les infections ORL (angines,
otites, sinusites), les bronchites (formes orales), dans les
antibioprophylaxies en chirurgie (forme IV).
Les effets secondaires sont comparables ceux des
autres -lactamines.
2. Cphalosporines de 3
e
gnration
Il sagit du cfotaxime (Claforan IM, IV 3 12 g/j), de
la ceftriaxone (Rocphine IM, IV, SC 1 2 g/j en
1 injection), du ceftazidime (Fortum IM, IV 3 6 g/j)
En plus des germes sensibles aux C1G et C2G, les
cphalosporines de 3
e
gnration (C3G) sont actives
sur les entrobactries, H. influenz producteur de
-lactamases et sur le pneumocoque de sensibilit dimi-
nue la pnicilline pour le cfotaxime et la ceftriaxone.
Elles ont une activit variable sur les anarobies et sont
inefficaces sur les entrocoques, L. monocytogenes,
staphylocoque mti-rsistant. Le ceftazidime est habi-
tuellement actif sur P. aeruginosa.
Elles diffusent bien dans les tissus et dans le liquide
cphalo-rachidien forte posologie. Elles sont limines
principalement par voie rnale sous forme active, sauf la
ceftriaxone (limine pour 1 tiers par voie biliaire). La
ceftriaxone a une demi-vie leve, autorisant une seule
administration quotidienne.
La ceftriaxone et le cfotaxime sont indiqus dans les
infections svres bacilles gram-ngatifs, les infec-
tions pneumocoque de sensibilit diminue la pni-
cilline (pneumopathie, mningite), la maladie de Lyme
(formes secondaire et tertiaire), la syphilis chez le sujet
infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH),
la salmonellose.
Le ceftazidime est habituellement rserv au traitement
des infections P. aeruginosa, quelles soient suspectes
(tat fbrile chez le patient neutropnique) ou prouves
bactriologiquement.
AMINOSIDES
Les aminosides altrent la synthse protique en se
fixant sur la sous-unit 30 S du ribosome. Leur pntra-
tion dans la bactrie est facilite par un antibiotique
agissant sur la paroi bactrienne (-lactamines, glyco-
inductible (Enterobacter, Serratia, Citrobacter), les
anarobies du groupe B. fragilis. Cependant de nom-
breuses souches sont devenues rsistantes. E. fcalis est
sensible alors que E. fcium est rsistant.
Lassociation pipracilline-tazobactam permet daccrotre
lactivit de la pipracilline sur des souches productrices
de pnicillinases : staphylocoque mticilline sensible
(mti-S), gonocoque, bacilles gram-ngatifs (H. influenz,
P. aeruginosa, Serratia, Enterobacter, Citrobacter,
Salmonella, Shigella), B. fragilis.
2. Pharmacocintique
Les uridopnicillines ont une utilisation parentrale
exclusive. Elles diffusent bien dans les mninges, la bile.
La diffusion du tazobactam dans le liquide cphalo-
rachidien nest pas documente. Elles sont limines par
voie rnale avec une demi-vie de 1 heure.
3. Indications Posologies
Elles sont indiques dans les infections svres germes
sensibles, en association un aminoside, notamment
dans les infections flore mixte aro-anarobies : infec-
tions abdomino-pelviennes, pleuro-pulmonaires, ORL,
mninges.
La tazocilline est rserve aux infections hospitalires
svres plurimicrobiennes et chez les patients neutro-
pniques fbriles (associe aminoside ou fluoroquinolone).
La piprilline et la tazocilline se prescrivent la posologie
de 200 mg/kg/j en 3 injections.
Carbapnmes
Il sagit dun groupe dantibiotiques dont limipnme
(Tienam, IV, IM) est le premier reprsentant. Il est
large spectre, actif sur la plupart des bactries arobies
et anarobies : coques gram-positifs (sauf staphylo-
coque mti-rsistant, E. fcium), L. monocytogenes,
bacilles gram-ngatifs (sauf Xanthomonas maltophilia),
corynbactries, anarobies gram-positifs et gram-
ngatifs (sauf Clostridium difficile).
Il est rserv lusage hospitalier pour le traitement des
infections nosocomiales, respiratoires, urognitales ou
abdomino-pelviennes, sur documentation bactriologique.
La posologie est de 2 4 g/j en 3 ou 4 injections. La
forme IM est rserve aux infections urinaires peu
graves germes multirsistants.
Les effets secondaires surveiller sont des ractions
allergiques, des troubles digestifs, des colites C. difficile,
des convulsions (dose trop leve, insuffisance rnale,
atteinte crbrale).
Cphalosporines
1. Cphalosporines de 1
re
et 2
e
gnrations
Les cphalosporines de 1
re
gnration (C1G) sont
reprsentes par : cfadroxil (Oracfal per os, 2-4 g/j en
3 prises), cfaclor (Alfatil per os, 750 mg/j en 3 prises),
cfalotine (Kflin IM, IV, 2-8 g/j en 3 ou 4 injections)
909
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 909
peptides). Ils sont rapidement bactricides et sont utiliss
en association le plus souvent avec les -lactamines
pour augmenter la vitesse de bactricidie, largir le
spectre daction et diminuer le risque dmergence de
mutants rsistants.
Spectre daction
Ils sont efficaces sur les germes gram-ngatifs arobies
(bacilles gram-ngatifs, coques gram-ngatifs), les sta-
phylocoques mti-sensibles, les bacilles gram-positifs
(L. monocytogenes).
Les streptocoques, les anarobies et les germes intra-
cellulaires sont naturellement rsistants. Cependant, les
aminosides exercent un effet synergique avec les -lacta-
mines sur les entrocoques prsentant un bas niveau de
rsistance aux aminosides.
En outre, certains aminosides ont une activit sur les
mycobactries : streptomycine et kanamycine sur
Mycobacterium tuberculosis, amikacine et ispamicine
sur Mycobacterium avium intracellulare.
Pharmacocintique
Ils ne sont pas absorbs par voie digestive et sadministrent
donc en IV ou en IM. Cependant, ils peuvent tre prescrits
par voie orale comme dcontamination digestive. La voie
sous-cutane est contre-indique (ncroses cutanes).
Ils ont une faible liaison aux protines.
Les concentrations sont trs leves dans le cortex rnal,
le liquide synovial et ils diffusent bien dans le parenchyme
pulmonaire, les vgtations cardiaques. Par contre, ils
diffusent trs mal dans le liquide cphalo-rachidien,
mme en cas dinflammation mninge.
Leur demi-vie est denviron 2 heures et ils sont limins
par voie rnale sous forme active et inchange. Chez
linsuffisant rnal, on note une augmentation des
concentrations sriques au pic, un allongement de la
demi-vie dlimination, une diminution des concentrations
urinaires. Les aminosides sont hmodialysables. Chez le
sujet g, llimination des aminosides est indpendante
de lge, mais corrle la fonction rnale.
Indications Posologies
Les aminosides sont indiqus dans le traitement initial
des infections graves ncessitant une bactricidie rapide
en association une -lactamine, une fluoroquinolone
ou un glycopeptide : infections svres bacilles
gram-ngatifs arobies septicmiques ou localises
(pneumopathie, infection urinaire complique, infection
abdomino-pelvienne, osto-articulaire), infections
P. aeruginosa (associs une -lactamine ou la cipro-
floxacine), infections systmiques staphylocoque
(associs pnicilline M ou glycopeptide), endocardites
streptocoque (associs une -lactamine ou un glyco-
peptide), listriose (associs lamoxicilline), fivre
chez le neutropnique, infections svres entrocoque
(associs une -lactamine).
Ladministration des aminosides peut se faire en une
dose unique journalire, en perfusion lente sur 30 min,
lexception des infections entrocoques :
gentamicine (Gentalline), tobramycine (Nebcine) : 3
4 mg/kg/j ;
ntilmicine (Ntromycine) : 5 7 mg/kg/j ;
amikacine (Amiklin), ispamycine (Ispalline) : 15 mg/kg/j.
Ces posologies doivent toujours tre adaptes la fonction
rnale.
Surveillance et prcautions demploi
Les dosages sriques sont ncessaires afin de juger de
lefficacit, de la toxicit et de la ncessit dadaption
posologique. Le dosage du pic srique, ralis 1 heure
aprs une injection IM et 15 min aprs la fin de la per-
fusion IV est un reflet de lefficacit. Le dosage de la
concentration rsiduelle, ralis juste avant la dose suivante,
est associ un risque accru de nphrotoxicit en cas de
taux levs (> 2 mg/mL). Les concentrations sriques
recommandes en rsiduel et en pic srique sont variables
selon laminoside et le rythme dadministration.
La nphrotoxicit et lototoxicit des aminosides rendent
ncessaire la prcaution demploi dans les cas suivants :
atteinte cochlaire et vestibulaire sous-jacente, insuffisance
rnale (surveillance rgulire de la cratininmie, des
dosages sriques, de lapparition dune ototoxicit). La
recommandation est despacer les doses en fonction de
la clairance de la cratinine.
La nphrotoxicit peut tre limite en contrlant au
mieux les facteurs de risque dinsuffisance rnale :
posologies quotidiennes trop leves, traitement sup-
rieur 5 jours, insuffisance rnale sous-jacente, hypovo-
lmie, diurtiques, association des mdicaments
nphrotoxiques, utilisation concomitante de produits de
contraste iods. Lototoxicit est associe habituel-
lement un traitement prolong.
QUINOLONES
Il existe 3 classes de quinolones :
de 1
re
gnration : acide nalidixique (Ngram) ; acide
pipmidique (Pipram) ;
de 2
e
gnration (fluoroquinolones) : norfloxacine
(Noroxine) ; pfloxacine (Pflacine) ; ofloxacine (Oflocet) ;
ciprofloxacine (Ciflox) ;
de 3
e
gnration: moxifloxacine, (Izilox) ; lvofloxacine
(Tavanic).
Mcanisme daction Spectre daction
Les fluoroquinolones agissent en inhibant lADN gyrase
(ou topo-isomrase II). Elles sont bactricides. La rsis-
tance acquise est lie des mutations chromosomiques,
plus frquentes pour P. aeruginosa. La monothrapie
doit tre vite en cas dinoculum lev de germes de
sensibilit diminue pour viter la slection de mutants
rsistants.
910
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 910
Les quinolones de 3
e
gnration (Tavanic 500 mg/j,
Izilox 400 mg/j en une prise per os) ont pour principal
intrt une activit antipneumococcique. Elles sont
rserves au traitement de 2
e
intention des pneumonies
communautaires chez les patients allergiques la pni-
cilline, des exacerbations aigus de bronchite chronique,
des sinusites aigus bactriennes documentes.
Surveillance Prcautions demploi
Les fluoroquinolones sont utiliser avec prcaution en
cas dinsuffisance rnale (ofloxacine), dinsuffisance
hpatique (ciprofloxacine, pfloxacine).
Les effets secondaires possibles sont des troubles digestifs,
des troubles neurologiques (troubles du comportement,
convulsions), des arthromyalgies, des tendinopathies
(risque de rupture tendineuse, surtout avec la pfloxacine,
plus frquent chez le sujet g, en cas de traitement pro-
long, dassociation une corticothrapie), une cytolyse
hpatique, une photosensibilisation (viter lexposition
au soleil), une cristallurie doses leves.
Elles sont contre-indiques en cas de dficit en glucose-
6-phosphate dshydrognase (G6PD), chez la femme
enceinte ou allaitante, et sont viter chez lenfant de
moins de 15 ans.
GLYCOPEPTIDES
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) inhibent
la synthse de la paroi des bactries gram-positives en
se fixant sur un prcurseur du peptidoglycane. Ils sont
bactricides de faon lente.
Le spectre est limit aux germes gram-positifs. Leur
intrt rside dans leur activit sur les souches de sta-
phylocoques rsistantes la mticilline et les coques
gram-positifs multirsistants.
La vancomycine orale est utilise pour le traitement
dinfections C. difficile ou pour des dcontaminations
digestives. Cet usage doit tre limit en raison de
lapparition de souches dentrocoques rsistantes la
vancomycine.
Pharmacocintique
Ils ne sont pas absorbs par voie digestive et sadminis-
trent par voie veineuse, la ticoplanine pouvant gale-
ment tre prescrite en IM. La diffusion est bonne dans
les liquides pleuraux, pricardiques et dascite. Elle est
nulle dans le liquide cphalo-rachidien sauf en cas
dinflammation mninge. Llimination rnale sous
forme inchange impose une adaptation des doses en
cas dinsuffisance rnale. Ils ne sont pas ou peu
dialysables. La demi-vie de la ticoplanine tant
prolonge, une seule injection quotidienne suffit aprs
une dose de charge.
Le spectre daction varie selon la classe de quinolones :
quinolones de 1
re
gnration: E. coli, P. vulgaris sont
habituellement sensibles. P. mirabilis, Klebsiella
pneumonia sont sensibles de faon inconstante ;
quinolones de 2
e
gnration : elles sont actives sur
les bacilles gram-ngatifs (entrobactries, Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter), les bacilles gram-
ngatifs respiratoires (Hmophilus specie, Legionella),
le staphylocoque, Neisseria specie. La ciprofloxacine
est efficace P. aeruginosa. Cependant, la prvalence
de la rsistance acquise est leve parmi les souches
de staphylocoques mti-rsistants et de P. aeruginosa.
Elles sont peu ou pas actives sur les streptocoques
pyognes, le pneumocoque, les entrocoques, les ana-
robies ;
quinolones de 3
e
gnration : leur intrt rside dans
leur action sur le pneumocoque y compris les souches
rsistantes la pnicilline.
Pharmacocintique
Les quinolones de 1
re
gnration sont uniquement concen-
tres dans les urines. Les quinolones de 2
e
et 3
e
gnration
ont une biodisponibilit excellente permettant lutilisation
de formes orales. Elles ont, par ailleurs, une diffusion
systmique importante dans les diffrents tissus (y compris
dans le liquide cphalo-rachidien et los) sauf la nor-
floxacine qui doit tre rserve au traitement des infections
urinaires basses. Leur pntration cellulaire est excellente.
Llimination est exclusivement urinaire pour lofloxacine,
mixte pour la ciprofloxacine.
Les quinolones de 1
re
gnration sont indiques dans
les infections urinaires non parenchymateuses.
Les quinolones de 2
e
gnration (Oflocet : 200 mg
x 2/j per os ou IV, Ciflox 500 1 500 mg/j per os, 400
1 200 mg/j IV) sont indiques dans les infections
urinaires basses non parenchymateuses (Pflacine en
traitement minute) et parenchymateuses, salpingites et
pelvipritonites (associs une -lactamine) ; urtrite
gonocoque (traitement minute) ; chancre mou (traitement
de 3 j) ; salmonellose (ofloxacine ou ciprofloxacine) ;
infection du liquide dascite (ofloxacine : 200 mg 2 fois/ j) ;
angiocholite ; tats fbriles chez le patient granulopnique.
Les fluoroquinolones ne sont pas indiques dans le
traitement probabiliste de 1
re
intention des pneumonies
communautaires mais peuvent tre associes une
-lactamine en cas de signes de gravit ou dchec de
celle-ci. Elles sont indiques dans les surinfections de
bronchopneumopathie chronique obstructive, les pneumo-
pathies nosocomiales (en association), la mucoviscidose
(ciprofloxacine vise antipyocyanique), la lgionellose.
Elles sont galement indiques dans les infections osto-
articulaires, surtout du fait de leur diffusion osseuse, de la
bonne biodisponibilit de la forme orale, aprs le traitement
de la phase aigu de linfection, le plus souvent dans le
cadre dune bithrapie.
911
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 911
Ils sont rservs aux infections hospitalires staphylocoques
mti-rsistants, staphylocoque mti-sensible ou strepto-
coques en cas dallergie aux -lactamines : infections
staphylocoque mti-rsistant (endocardites, pritonites,
mdiastinites, mningites sur valve de drivation, infections
osto-articulaires (en association), infections sur cathter),
mningite pneumocoque de sensibilit diminue
la pnicilline (vancomycine 40-60 mg/kg/j et cfotaxime
200 mg/kg/j), pisodes fbriles chez le patient neutropnique,
traitement per os des colites pseudomembraneuses
C. difficile en cas dchec du mtronidazole (vancomycine
500 mg x 4/j), prophylaxie de lendocardite bactrienne
(allergie aux -lactamines).
La posologie usuelle de la vancomycine est de 30 mg/kg/j
en 2 4 injections de 1 heure. Dans les infections mninges
et osto-articulaires, on prfre ladministration par voie
intraveineuse la seringue lectrique en continu (IVSE)
aprs une dose de charge de 15 mg/kg sur une heure, les
doses pouvant parfois tre augmentes 40-60 mg/kg/j
en fonction des vancocinmies.
En cas dinsuffisance rnale, la posologie unitaire et la
frquence dadministration doivent tre adaptes au
rsultat des dosages rsiduels.
La posologie de la ticoplanine (Targocid) est une dose de
charge de 6 mg/kg/12 h pendant 1 4 j, puis 6 mg/kg/j en 1 j.
Les dosages des glycopeptides ont pour objectif de
sassurer une concentration srique efficace et non toxique
(grande variabilit interindividuelle entre les doses de
glycopeptide et la concentration srique). Dautre part, la
surveillance doit tre accrue chez les patients risque :
insuffisant rnal, sujets gs, brls, neutropniques,
patients en ranimation, association aux aminosides.
Le dosage utile pour les glycopeptides est le taux rsiduel,
le dosage du pic tant dinterprtation difficile (variable
selon la dure de la perfusion, de lheure de prlvement).
Un des avantages de la perfusion continue de vancomycine
est que le taux efficace est plus rapidement atteint si la
dose de charge est effectue.
Les taux rsiduels attendus doivent tenir compte de la
pntration au site infect, de la concentration minimale
inhibitrice de la souche, de la pathologie. On considre
que des concentrations rsiduelles suprieures 10 mg/L
sont ncessaires.
Les effets secondaires des glycopeptides sont principa-
lement des manifestations de type anaphylactique (red
man syndrome) surtout en cas de perfusion trop rapide
de vancomycine, des ncroses tissulaires imposant la
voie IV stricte pour la vancomycine et le passage une
administration veineuse centrale en cas de problmes
dadministration sur une veine priphrique, des ractions
immuno-allergiques (neutropnies, hyperosinophilie,
ruption cutane, fivre), des toxicits rnales, auditives
( prvenir par une hydratation suffisante, une surveillance
rapproche des taux rsiduels chez les sujets risque).
MACROLIDES
Il sagit de lrythromycine (rythrocine per os, IV), de
la clarythromycine (Zclar per os), de la roxithromycine
(Rulid per os), de lazithromycine (Zithromax), de la
josamycine (Josacine), de la spiramycine (Rovamycine
per os, IV)
Ce sont des antibiotiques bactriostatiques qui inhibent
la synthse protique en se fixant sur la sous-unit 50 S
du ribosome.
Spectre daction
Il est troit. Les macrolides sont inactifs sur les entro-
bactries, B. fragilis.
Les germes sensibles sont : streptocoques pyognes,
staphylocoque, L. monocytogenes, corynbactries,
Neisseria sp, Legionella, Moraxella catarrhalis,
H. pylori, germes intracellulaires, leptospires, Coxiella,
Propionibacterium acnes.
La rsistance acquise du pneumocoque est trs frquente en
France (30 % environ), de mme que celle du staphylocoque.
Par ailleurs, la spiramycine est active sur les formes
vgtatives de Toxoplasma gondii, la clarithromycine et
lazithromycine sur M. avium, Mycobacterium leprae,
T. gondii.
Pharmacocintique
Labsorption par voie digestive est variable selon les
individus. Ils diffusent bien dans les tissus sauf dans le
liquide cphalo-rachidien. Ils ont une bonne pntration
cellulaire et sont mtaboliss par le foie et limins par
voie biliaire.
Les macrolides, bien quactifs sur L. monocytogenes et
sur Neisseria meningitidis, ne peuvent tre utiliss dans
le traitement des mningites du fait de labsence de
diffusion dans le liquide cphalo-rachidien.
Ils sont indiqus dans les angines streptocoque (allergie
aux pnicillines), les bronchites aigus et les surinfections
de bronchites chroniques, les pneumopathies atypiques,
les infections uro-gnitales Chlamydia trachomatis et
Ureaplasma urealyticum (alternative aux cyclines), les
infections M. avium (azithromycine, clarithromycine),
les infections H. pylori (Zclar 500 mg 2 fois par jour
et Flagyl ou Clamoxyl + omprazole), la toxoplasmose
de la femme enceinte.
Lrythrocine se prescrit la dose de 2 3 g/j en 3 prises,
la Rovamycine 6 MU/j, le Rulid 300 mg/j, le Zclar
de 500 1 500 mg/j en 2 prises.
Les effets secondaires les plus frquents sont les troubles
digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales),
ractions cutanes, hpatite cytolytique, acouphnes
912
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 912
Le spectre est celui des macrolides avec une meilleure
activit sur les staphylocoques et les pneumocoques rsis-
tants aux macrolides. Le Synercid est par ailleurs efficace
sur les entrocoques, le staphylocoque mti-rsistant.
La Pyostacine nest disponible que par voie orale ; elle a
une bonne biodisponibilit. Elle diffuse bien dans les
tissus, sauf dans le liquide cphalo-rachidien. Elle est
limine par voie biliaire. Le Synercid impose lutilisation
dune voie veineuse centrale du fait de sa veinotoxicit.
Les synergistines sont indiques dans les infections des
parties molles, les infections staphylocoque, streptocoque
(notamment sil existe une allergie aux -lactamines),
les otites et les sinusites.
Le Synercid est rserv aux infections gram-positives en
labsence dautre alternative (infection sur cathter central,
infection intra-abdominale, endocardite, infection osto-
articulaire) et sur documentation microbiologique.
KTOLIDES
Ils reprsentent une nouvelle classe dantibiotique drive
des macrolides. La tlithromycine en est le chef de file
(Ketek per os 800 mg/j en une prise).
Lintrt rside dans son activit sur le pneumocoque
rsistant lrythromycine en plus de son activit sur les
germes intracellulaires.
Elle est mtabolise au niveau hpatique et prsente des
interactions mdicamenteuses avec le cisapride (allon-
gement du QT), les statines, les drivs de lergot de
seigle (ergotisme).
Elle est indique dans les infections communautaires en
1
re
intention : sinusites aigus, exacerbations des bronchites
chroniques, pneumonies communautaires de gravit
lgre ou modre.
TTRACYCLINES
La doxycycline (Vibramycine per os, IV), minocycline
(Minocyne per os) sont les principales ttracyclines.
Ce sont des antibiotiques bactriostatiques qui bloquent
la synthse protique en se fixant sur la sous-unit 30 S
du ribosome. Elles sont synergiques avec les macrolides
et la rifampicine.
Leur spectre est large : bacilles gram-positifs (Listeria,
Corynebacterium), bacilles gram-ngatifs (H. influenz,
Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Brucella,
Pasteurella), germes intracellulaires (Chlamydia,
Mycoplasma, Rickettsia, Treponema, Borrelia,
Leptospira), anarobies.
Pharmacocintique
Elles sont bien absorbes par voie digestive, mais lab-
sorption est diminue par le calcium et les antiacides.
Elles diffusent bien dans les diffrents tissus (poumon,
chez le sujet g (si insuffisance rnale ou hpatique).
Plusieurs mdicaments interfrent avec les macrolides ;
notamment lassociation est contre-indique avec lergo-
tamine (ergotisme), les antihistaminiques de premire
gnration (anti-H1) [torsade de pointes], dconseille
avec la thophylline. La Josacine et le Rulid augmentent
les concentrations de ciclosporine.
LINCOSAMIDES
Il sagit de la lincomycine (Lincocine) et de la clinda-
mycine (Dalacine).
Spectre daction
La clindamycine est active sur la plupart des bactries
gram-positives arobies (staphylocoques, streptocoques,
Corynebacterium diphteria), les germes intracellulaires
(Mycoplasma, Chlamydia), les anarobies sauf C. difficile.
Elle est galement efficace sur T. gondii.
Elle est inactive sur les bactries gram-ngatives arobies
(entrobactries, Neisseria sp, H. influenz), les entro-
coques. Elle est active de faon inconstante sur le pneumo-
coque, le staphylocoque mti-rsistant et B. fragilis.
Pharmacocintique
La Dalacine est bien absorbe par voie digestive. Elle
diffuse bien dans les tissus, y compris dans les abcs
crbraux. Elle est mtabolise par le foie et limine
par voies biliaire et urinaire.
La Dalacine est indique dans les infections anarobies,
staphylocoque notamment osto-articulaires, lrysiple
(si lvolution sous pnicilline est dfavorable), lactino-
mycose, la prophylaxie de lendocardite bactrienne
(allergie aux -lactamines), la toxoplasmose crbrale
(associe la pyrimthamine sil existe une allergie la
sulfadiazine).
Elle se prescrit la dose de 10 30 mg/kg/j par voies
orale, IV, IM.
La Dalacine est responsable de troubles digestifs (diarrhe
dans 20 % des cas) ; elle est le premier pourvoyeur de
colite pseudomembraneuse. Elle peut aussi entraner, de
faon plus rare, des hpatites, des cytopnies (leucopnie,
thrombopnie).
SYNERGISTINES
Elles sont reprsentes par la pristinamycine (Pyostacine
orale), et plus rcemment lassociation quinupristine-
dalfopristine (Synercid IV). Elles sont une association
bactricide de 2 composants synergiques, les streptogra-
mines A et B.
913
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 913
os, liquide pleural) sauf dans le liquide cphalo-rachidien.
Elles ont une bonne pntration intracellulaire. Elles
sliminent principalement par voie biliaire.
Elles sont indiques dans les maladies dinoculation
(maladie des griffes du chat, tularmie, pasteurellose), la
brucellose (associes rifampicine), les rickettsioses, la
maladie de Lyme (si allergie aux -lactamines), les
infections gnitales Chlamydia et Mycoplasma, les
pneumopathies germes atypiques, lacn.
La doxycycline se prescrit la posologie de 200 mg/j, la
minocyne 200 mg/j. Elles doivent tre prises au cours
des repas pour diminuer les troubles digestifs (nauses,
vomissements, pigastralgies, ulcrations sophagiennes),
et distance des antiacides et du calcium.
Elles peuvent aussi tre responsables de : photosensibilit
(viter lexposition au soleil pendant la dure du traite-
ment), raction cutane allergique, coloration jauntre
des dents/hypoplasie dentaire (chez lenfant), vertiges et
ataxie (Minocyne), pneumopathie allergique (Minocyne).
Elles interagissent avec les antivitamines K (AVK) en
majorant leffet anticoagulant.
Elles sont contre-indiques chez la femme enceinte et
allaitante, lenfant de moins de 8 ans.
RIFAMPICINE
Mcanisme daction
La rifampicine (Rifadine, Rimactan) inhibe la synthse
des acides nucliques en formant un complexe avec
lARN polymrase. Elle est bactricide et ne doit jamais
tre utilise en monothrapie (risque lev de slection
de mutants rsistants).
Spectre daction
Elle est active sur : les germes gram-positifs (Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, pneumocoque, strepto-
coques, L. monocytogenes), N. meningitidis, H. influenz,
les germes intracellulaires (mycobactries, Legionella
specie, Chlamydia specie, Brucella specie).
Pharmacocintique
Elle est bien absorbe par voie digestive. Elle diffuse
bien dans les tissus : os, poumon, foie, rein, liquide
cphalo-rachidien. Elle est mtabolise par le foie en un
driv actif et est excrte en majorit par voie biliaire.
Elle se prsente sous forme orale ( administrer jeun)
et IV (perfusion lente de 1 h 30 3 h). Elle est indique
dans les infections suivantes, en association un autre
antibiotique : infections mycobactries (tuberculose,
lpre: 10 mg/kg/j), infections staphylocoque (endocardites
staphylocoque mti-rsistant, infections osto-articulaires :
associes fluoroquinolone ou Pyostacine, 20 mg/kg/j
en 2 prises), brucellose (15 mg/kg/j + doxycycline),
lgionellose (+ macrolide ou fluoroquinolone), prophy-
laxie de la mningite mningocoque (en monothrapie :
10 mg/kg x 2/j pendant 2 j).
La rifampicine est bien tolre. Elle est peu hpato-
toxique (lvation des transaminases : 10 %, hpatite
clinique : 1 %). Certains facteurs favorisent la survenue
de complications hpatiques : hpatopathie prexistante,
thylisme, association dautres mdicaments hpato-
toxiques (isoniazide), la rifampicine favorisant la dgra-
dation de lisoniazide (INH) en un mtabolite actyl
hpatotoxique.
Par ailleurs, il faut surveiller de faon rgulire, surtout
en dbut de traitement, la survenue druption cutane
fbrile, la numration-formule sanguine (NFS), la crati-
ninmie devant des accidents possibles dhypersensibilit
(mcanisme auto-immun) : fivre, myalgies, nphropathie
interstitielle aigu, osinophilie, thrombopnie.
tant un puissant inducteur enzymatique, elle diminue
la demi-vie de nombreux mdicaments mtabolisme
hpatique (jusqu 1 4 semaines aprs larrt du traite-
ment) : corticodes, AVK, stroprogestatifs, antidiabtiques
oraux, digitaliques, ciclosporine
Elle est contre-indique chez la femme enceinte, en cas
dantcdent dhypersensibilit aux rifamycines, de por-
phyrie, dinsuffisance hpatique svre (dose < 600 mg/j),
dobstruction des voies biliaires. Elle colore les lentilles
de contact.
COTRIMOXAZOLE (BACTRIM)
Il sagit de lassociation de trimthoprine et de sulfam-
thoxazole dans un rapport 1/5 (cp 80/400 mg (Bactrim
Adulte), 160/800 mg (Bactrim Forte), ampoules 80/400 mg).
Les 2 produits agissent de faon synergique 2 niveaux
diffrents de la synthse de lacide folique.
Lassociation est efficace sur : les bactries gram-positives
(staphylocoque, streptocoques A, C, G, E. fcalis,
L. monocytogenes), les entrobactries (notamment Salmonella
et Shigella), Yersinia, Pasteurella, Hmophilus sp,
Nocardia, les parasites (Pneumocystis carinii, T. gondii).
Pneumocoque, Neisseria sp, E. coli, Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Serratia sp sont inconstamment
sensibles.
Les espces naturellement rsistantes sont : Enterococcus
fcium, P. aeruginosa, les germes intracellulaires
(Chlamydia, Mycoplasma), Legionella, Brucella, anarobies,
mycobactries.
914
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 914
Pharmacocintique
Elle diffuse bien dans le liquide cphalo-rachidien, los,
les scrtions bronchiques. Elle est limine par voie
urinaire sous forme active. La fosfomycine orale a une
mauvaise biodisponibilit.
La fosfomycine IV doit toujours tre utilise en association,
la posologie de 100 200 mg/kg/j en 3 injections
lentes de 4 heures. Elle est indique dans les infections
nosocomiales staphylocoque ou bacilles gram-ngatifs,
en association avec une cphalosporine de 3
e
gnration
le plus souvent, aprs antibiogramme.
La forme orale (Minoril, 3 g en monodose) est indique
dans la cystite aigu non complique de la femme jeune.
La fosfomycine IV est responsable dapports sods
importants (4 g/j) prendre en compte en cas dinsuffi-
sance cardiaque ou rnale. La surveillance rgulire de
la kalimie et ladministration de potassium sont nces-
saires devant la survenue dhypokalimie (augmentation
de la kaliurse), surtout en cas dassociation des ami-
nosides, des diurtiques thiazidiques.
NITRO-IMIDAZOLS
Ils inhibent la synthse des acides nucliques en se
fixant sur lacide dsoxyribonuclique (ADN).
Ils sont actifs sur la quasi-totalit des bactries anarobies :
Clostridium perfringens, C. difficile, B. fragilis,
Fusobacterium, Peptostreptococcus
Propionibacterium specie et Actinomyces sont naturel-
lement rsistants.
Ils ont aussi une activit antiparasitaire : Entamoeba
histolytica, Giarda intestinalis, Trichomonas vaginalis.
Pharmacocintique
Ils sont tous actifs par voie orale, la voie IV tant rserve
aux infections graves.
Le mtronidazole (Flagyl) a une biodisponibilit de 100 %.
Il diffuse de faon correcte dans les tissus, notamment les
abcs. La demi-vie est de 8 heures ; elle est augmente en cas
dinsuffisance hpatique et chez le sujet g. Le mtroni-
dazole est mtabolis par le foie et limin par voie rnale.
Les autres nitro-imidazols ont une demi-vie plus longue.
Le Flagyl se prescrit la dose de 500 mg/8 h (30 mg/kg/j
chez lenfant), lornidazole (Tibral) la dose de 1 1,5 g/j.
Les indications sont les infections germes anarobies
Pharmacocintique
La rsorption digestive est rapide et importante. Le
Bactrim diffuse bien dans lorganisme (scrtions bron-
chiques, liquide cphalo-rachidien, pritoine, bile, liquide
synovial, prostate). Llimination est urinaire aprs bio-
transformation hpatique des sulfamides.
La posologie usuelle est de 2 cp/12 h (trimthoprime
[TMP] = 80/sulfamthoxazole [SMZ] = 400). Il est indiqu
dans les infections urinaires germes sensibles (pylo-
nphrite, prostatite ; traitement minute (3 cp) dans la
cystite aigu non complique de la femme ; prvention des
cystites rcidivantes de la femme : 1 cp x 3/semaine
pendant 1 an), le chancre mou (Bactrim Forte, 2 cp/j), la
salmonellose et la shigellose, la mningite Listeria en
2
e
intention, la pneumocystose (traitement dattaque :
20/100 mg/kg/j ; prventions primaire et secondaire :
1 cp/j), la toxoplasmose (prvention primaire : 1 cp/j),
la nocardiose.
Les effets secondaires possibles sont surtout ceux des
sulfamides : ractions allergiques (syndromes de Lyell,
de Stevens-Johnson [contre-indication dfinitive par la
suite], fivre, ruption), atteinte hmatologique (leuco-
pnie, anmie macrocytaire, thrombopnie : associer de
lacide folinique en cas de traitement prolong ou forte
dose ; anmie hmolytique : rechercher un dficit en
G6PD), cytolyse hpatique, troubles neurologiques
(cphales, vertiges, acouphnes), prcipitation de cristaux
de sulfamides dans les urines (alcaliniser les urines).
Dautre part, les sulfamides potentialisent laction des
AVK, leffet hypoglycmiant des sulfamides hypo-
glycmiants.
FOSFOMYCINE
Elle est bactricide en inhibant la synthse de la paroi
bactrienne. Cest un antibiotique activit temps-
dpendante. Elle doit toujours tre prescrite en association
du fait du risque important de slection de mutants
rsistants de haut niveau.
Cest un antibiotique large spectre ; elle est active sur
lensemble des cocci gram-positifs, y compris sur les
staphylocoques mti-rsistants. Cependant, de nombreuses
souches hospitalires de staphylocoques sont devenues
rsistantes.
Les bacilles gram-ngatifs sont inconstamment sensibles :
(E. coli, Shigella, Salmonella, Enterobacter, Serratia,
P. aeruginosa).
Acinetobacter et Proteus morganii sont naturellement
rsistants.
915
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 915
strictes ou mixtes, la colite C. difficile (Flagyl per os),
lamibiase intestinale, hpatique, les infections T. vaginalis,
Giarda.
Ils sont galement indiqus en antibioprophylaxie dans
les chirurgies digestives basses, proctologiques.
Prcautions demploi Effets secondaires
Il est ncessaire despacer les doses en cas dinsuffisance
hpatique ou rnale.
Les effets secondaires potentiels sont : des troubles
digestifs (nauses, vomissements, got mtallique dans la
bouche), la potentialisation des AVK, des phnomnes
dhypersensibilit ; en cas de traitement prolong : des
troubles neurologiques (neuropathies sensitivomotrices,
confusion, vertiges), une leucopnie.
OXAZOLIDINONES
Le linzolide (Zyvoxid, per os, IV) inhibe la synthse
protique un stade prcoce, sans rsistance croise
avec les autres molcules.
Il est actif sur les coques gram-positifs (pneumocoque
rsistant lrythromycine, entrocoques rsistants aux
glycopeptides, streptocoques, staphylocoque mti-rsistant)
et sur les anarobies gram-positifs (Clostridium, Pepto-
streptococcus).
Sa biodisponibilit par voie orale est de 100 % et il est
limin 80 % par voie rnale.
Cest une alternative la vancomycine dans les infections
documentes germes gram-positifs (pneumopathies
nosocomiales, infections des parties molles), notamment
en cas dintolrance aux glycopeptides, en relais oral
aprs un traitement par glycopeptide, en cas de souche de
staphylocoque de sensibilit diminue aux glycopeptides.
Il se prescrit la dose de 600 mg x 2/j. Son cot est lev.
Il est bien tolr, mais une surveillance de la NFS est
ncessaire (thrombopnies possibles). I
916
Lmergence de la rsistance bactrienne
acquise aux antibiotiques est un problme
majeur de sant publique ; touchant la fois
les germes communautaires (pneumocoque)
et les germes hospitaliers.
Cette rsistance peut conduire des impasses
thrapeutiques, dautant que les grands
mcanismes de rsistance sont des rsistances
de classes et souvent associs une multirsistance.
La diffusion de cette rsistance est plus rapide
que la commercialisation de nouvelles classes
dantibiotiques.
La limitation de lutilisation des antibiotiques
en France (premier consommateur en Europe),
leur utilisation rationnelle, et la connaissance
des indications des associations dantibiotiques
seront le garant du contrle de la rsistance
bactrienne.
Antibiotiques et grossesse
Tout nouvel antibiotique est contre-indiqu chez la femme enceinte, les connaissances reposant sur des connaissances empiriques. Les pnicillines,
les macrolides, les synergistines sont autoriss tout au long de la grossesse. Pour les autres, il faut savoir poser le pour et le contre.
POUR APPROFONDIR
ANTIBIOTIQUE 1
ER
TRIMESTRE 2
E
TRIMESTRE 3
E
TRIMESTRE RISQUES
Ampicilline + + + aucun
Amoxicilline + + + aucun
Oxacilline + + 0
Cphalosporines + + + aucun
Macrolides + + +
Lincosamides 0 0 0
Synergistines + + +
Aminosides 0 0 0 ototoxicit
Cyclines 0 0 0 coloration dents
Quinolones 0 0 0 arthropathie potentielle
Vancomycine + + +
Rifampicine 0 + + Fto-toxicit animale
Bactrim 0 0 0 tratognicit chez lanimal
Fosfomycine + + + +
Mtronidazole 0 + +
(+ : possible ; 0 : impossible)
ref_fantin 9/04/03 11:06 Page 916
781
Q 174
des anti-inflammatoires strodiens
et non strodiens
P
r
Francis Berenbaum
UFR Saint-Antoine, universit Paris 6, Paris.
francis.berenbaum@sat.ap-hop-paris.fr
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
Ils reprsentent lune des familles mdicamenteuses les plus
consommes au monde, du fait de leur efficacit antalgique,
anti-inflammatoire, antipyrtique et antiagrgeante plaquet-
taire pour laspirine. Cette famille comprend laspirine, les anti-
inflammatoires non strodiens (AINS) classiques et les inhibiteurs
spcifiques de la cyclo-oxygnase-2 (appels coxibs) [tableau 1].
MODE DACTION
Les AINS inhibent une enzyme implique dans la synthse
des prostaglandines, la cyclo-oxygnase, qui transforme lacide
arachidonique en prostaglandine. Au dbut des annes 1990, on
a dcouvert lexistence de 2 cyclo-oxygnases (COX) aux fonc-
tions diffrentes : la COX-1 est ubiquitaire, lorigine de la syn-
thse de prostaglandines physiologiques dans la plupart des tis-
sus. La COX-2 nest exprime en gnral quen situation de
stress, comme par exemple lors dune situation inflammatoire.
Cest cette dcouverte qui est lorigine des coxibs. En effet, un
mdicament capable dinhiber la COX-2 tout en prservant lacti-
vit COX-1 devrait possder a priori la mme efficacit anti-
inflammatoire que les AINS classiques (par diminution de syn-
thse des prostaglandines issues de la COX-2) mais sans en avoir
les effets indsirables gastriques, le maintien de lactivit COX-1
permettant la poursuite dune synthse physiologique de
prostaglandines cytoprotectrices gastriques (fig. 1).
PRINCIPALES INDICATIONS DES AINS
1. Gnralits
Il existe une susceptibilit individuelle variable selon les clas-
ses dAINS, la fois en termes de tolrance et defficacit. Il ne faut
donc pas hsiter changer de classe dAINS et (ou) faire varier
la posologie afin de rendre optimal le rapport efficacit/tolrance.
Cette susceptibilit individuelle nest pas explique aujourdhui.
iOBJECTIFSi
Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires
strodiens et non strodiens, par voie gnrale et par voie locale.
POINTS FORTS
> Les AINS et les AIS sont 2 grands groupes de
traitement anti-inflammatoire avec des modes daction
trs diffrents : les AINS inhibent la synthse des
prostaglandines en diminuant lactivit des cyclo-
oxygnases alors que les glucocorticodes agissent
essentiellement par lintermdiaire de rcepteurs
nuclaires en modulant lexpression de nombreux gnes.
> Ces diffrences de mode daction expliquent de grandes
diffrences en termes deffets indsirables.
> La mise en route dun traitement par AINS ncessite
un bilan minimal simple mais indispensable, permettant
dviter dans la grande majorit des cas lapparition
deffets indsirables.
> La mise en route dun traitement par AIS ncessite aussi
un bilan, mais plus approfondi. Malgr ce bilan, il est rare
dviter lapparition deffets indsirables lorsque le traitement
est long et la posologie leve. Cest la raison pour
laquelle une surveillance clinique et biologique est
indispensable afin de mettre en route le plus rapidement
possible les mesures qui simposent.
comprendre
Ref07/04_Berenbaum_781 27/04/04 16:55 Page 781
782
En dehors des indications systmiques (fivre, syndrome
grippal), les AINS font partie de larsenal thrapeutique de nom-
breuses pathologies, mme si ces prescriptions sont souvent
hors AMM (autorisation de mise sur le march) du fait dun dfi-
cit en tudes contrles.
2. Indications en rhumatologie
Rhumatismes inflammatoires aigus et chroniques priphriques :
les AINS (classiques, coxibs, aspirine) ont un effet anti-inflamma-
toire, en diminuant la rougeur et la chaleur locales, limportance
de lpanchement et en rduisant la priode de drouillage
matinal. Le traitement peut, en cas de ncessit, tre poursuivi
plusieurs annes, comme cest le cas dans la polyarthrite rhuma-
tode par exemple. Une prfrence pour laspirine est parfois
donne dans la maladie de Still de lenfant et le rhumatisme
articulaire aigu.
Arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose, hydroxya-
patite) : les AINS (classiques, aspirine) constituent le traitement
de premire intention. Ils rduisent de faon souvent spectacu-
laire les signes inflammatoires locaux, au mme titre que la col-
chicine. Laspirine possde mme des proprits uricosuriques,
mais uniquement fortes doses (suprieures 3 g/24 h). Un seul
coxib a fait lobjet dune tude randomise contrle dans
la goutte : il sagit de ltoricoxib (pas encore disponible en
France) qui a montr une efficacit comparable
lindomtacine.
Le traitement par AINS peut tre interrompu
rapidement ds larrt la pousse inflammatoire.
Spondylarthropathies : les symptmes associs
aux spondylarthropathies sont tellement sensi-
bles aux AINS quils sont parfois considrs
comme un critre diagnostique. Cest dire quel
point les AINS sont indispensables chez la plupart
des malades. Parmi les coxibs, seul le clcoxib a
dmontr une efficacit comparable un AINS
classique.
La dure du traitement est variable, fonction du
profil volutif de la maladie.
Arthroses priphrique et rachidienne, patho-
logie discale : les AINS (classiques, coxibs, aspi-
rine) font partie de larsenal thrapeutique clas-
sique mis la disposition du prescripteur pour
soulager les symptmes lis larthrose, au
mme titre que le paractamol. La meilleure
tolrance globale du paractamol, surtout chez
la personne ge, constitue largument princi-
pal pour ne proposer un AINS quen seconde
intention dans ces indications. Cependant, ce
dogme a t rcemment remis en question
du fait de la publication dtudes montrant une
efficacit nettement suprieure des AINS com-
parativement au paractamol. La possibilit
actuelle de rduire la toxicit digestive en pres-
crivant un coxib ou en associant un inhibiteur de
la pompe protons pourrait aboutir en fin de
compte un profil defficacit/tolrance gale voire meilleure
dans certains cas (par exemple lors des pousses inflamma-
toires darthrose priphrique avec panchement articulaire
et drouillage matinal) que le paractamol. Les AINS sont
prescrits en cure courte, la posologie tant diminue ds que
les douleurs sattnuent.
Pathologie abarticulaire (tendinites, bursites) : les AINS sont
Prescription et surveillance des anti-inflammatoires strodiens et non strodiens
LES AINS CLASSIQUES
Pyrazols
Indoliques
Oxicams
Arylcarboxyliques
Fnamates
LES INHIBITEURS
SPCIFIQUES DE LA COX-2
coxibs
ASPIRINE
DNOMINATION COMMUNE
INTERNATIONALE (DCI)
Phnylbutazone
Indomtacine
Sulindac
Tnoxicam
Piroxicam
Mloxicam
Ktoprofne
Diclofnac
todolac
Nabumtone
Acide tiaprofnique
Alminoprofne
Flurbiprofne
Naproxne
Ibuprofne
Acide niflumique
Clcoxib
Rofcoxib
Acide actylsalicylique
NOM COMMERCIAL
(NON EXHAUSTIF)
Butazolidine
Indocid
Arthrocine
Tilcotil
Feldne, Brexin, Cycladol
Mobic
Profnid
Voltarne, Voldal, Xenid
Lodine
Nabucox
Surgam
Minalfne
Cebutid, Antadys
Apranax, Naprosyne
Brufen, Advil, Nureflex, Ibuprofne,
Nurofen
Nifluril
Celebrex
Vioxx
Aspgic, Aspirine, Aspro,
Solupsan, Kardgic, Claragine
Classication des AINS
Tableau 1
Phospholipides membranaires
Glucocorticodes
Acide arachidonique
AINS classiques
Inflammation Prostaglandines
physiologiques
endotoxines
cytokines
mitognes
COX-1 COX-2
coxibs
()
() ()
() ()
Hypothse de travail ayant abouti la conception
dinhibiteurs spcifique de la cyclo-oxygpase-2.
Figure
783
trs largement prescrits dans ces pathologies en raison de leur
efficacit qui pourrait tre suprieure celle des antalgiques
priphriques, mme si nombre dentre eux nont pas lAMM
dans ces indications. Ils sont prescrits en cure courte, nexcdant
pas une deux semaines en gnral.
3. Indications en cardiologie
Pathologies coronaires : laspirine faible dose (infrieure
325 mg/24 h) est un puissant antiagrgeant plaquettaire. Il est
efficace la fois dans la prvention secondaire des rcidives
dinfarctus du myocarde ainsi que dans la phase aigu dun
infarctus et au cours de langor instable. Une disparition de
leffet antiagrgeant plaquettaire ayant t observ lors de
la prise de certains AINS classiques juste avant la pris daspirine,
il est conseill de retarder la prise dun AINS classique de
quelques heures aprs la prise de laspirine.
Pricardites : les AINS classiques sont souvent utiliss pour
soulager la douleur de pricardite, quelle soit isole, associe
une insuffisance rnale chronique, ou associe une connecti-
vite (polyarthrite rhumatode, sclrodermie, connectivite mixte).
Il nexiste que trs peu dtudes contrles prouvant lefficacit
ou la posologie ncessaire des AINS dans cette indication.
Le choix et la dose de lAINS restent donc empiriques et fonction
des habitudes de chacun.
4. Autres indications
Plusieurs tudes contrles, randomises ont dmontr
lefficacit des AINS classiques et de laspirine au cours des crises
de migraine. En revanche, les AINS ne sont pas considrs
comme un traitement de fond de la migraine. Les coxibs actuel-
lement sur le march nont pas lAMM dans cette indication.
Plusieurs AINS (y compris certains coxibs) sont efficaces
dans diffrents types de douleurs aigus telles que la dysmnor-
rhe, les douleurs post-chirurgicales ou les douleurs aprs
extraction dentaire. Certains types de douleurs chroniques, en
particulier cancreuses comme les mtastases osseuses, sont
parfois bien soulags par les AINS et reprsentent donc une
arme antalgique complmentaire des autres thrapeutiques
vise antalgique.
EFFETS INDSIRABLES DES AINS
La survenue de la plupart des effets indsirables est fonction
du terrain, de la dose et de la classe prescrite (tableau 2). Ces
effets indsirables concernent surtout lappareil digestif et
la fonction rnale, mais la peau, le systme hmatopotique,
lappareil reproductif, lappareil respiratoire et le systme ner-
veux central sont galement concerns. De plus, il existe actuel-
lement des interrogations quant un risque cardiovasculaire
propre aux coxibs. Les principales interactions mdicamen-
teuses sont prcises dans le tableau 3.
1. Effets indsirables digestifs
Les AINS classiques, en inhibant lactivit enzymatique des
cyclo-oxygnases, tape enzymatique limitante dans la syn-
thse des prostaglandines, diminue la synthse de ces mdia-
teurs lipidiques dans les tissus cibles. Or, les prostaglandines ont
des effets diffrents en fonction du lieu de synthse, de leur
concentration et de leur type. Lorsquil existe un foyer inflamma-
toire, les AINS diminuent les signes cliniques dinflammation,
mais dans le mme temps ils diminuent la synthse des prosta-
glandines physiologiques cytoprotectrices gastriques. Ainsi, effi-
cacit et toxicit digestive des AINS classiques sont indissociables.
Bonnes pratiques cliniques de prescription dun AINS
Tableau 2
MESURES GNRALES
MESURES SPCI FI QUES
viter la prescription de tout AINS chez les personnes de plus de 75 ans
viter la prescription dun AINS lorsquil existe un des facteurs de risque suivants : antcdent ulcreux (sauf coxib), insuffisance rnale,
hpatique, cardiaque, HTA dsquilibre, sujet hospitalis, traitement par diurtiques, -bloquant, anticoagulant oraux, aspirine (sauf coxib
sil sagit dune indication cardiovasculaire), hparine (sauf coxib)
Ne jamais associer deux AINS et viter lassociation corticodes AINS (sauf coxib ?)
Privilgier le paractamol lorsque la supriorit des AINS nest pas dmontre
Toujours rechercher la plus petite dose efficace
Associer une protection gastrique (inhibiteur de la pompe protons, misoprostol) lorsquil existe un facteur de risque ou si le patient a plus
de 65 ans (sauf coxib moins quil y ait prise concomitante daspirine)
viter les traitements au long cours
Contre-indiquer les AINS au cours de la grossesse, formellement au 3
e
trimestre
viter les AINS chez un patient souffrant dentrocolopathie inflammatoire
Chez la personne de plus de 65 ans : sassurer dune bonne hydratation et surveiller lapparition ddmes des membres infrieurs
Antcdent de bronchospasme un AINS : contre-indiquer tout autre AINS (sauf peut-tre un coxib)
Prescription dun coxib : coprescription indispensable daspirine faible dose en cas dindication cardiovasculaire
Prescription dun pyrazol : surveiller mensuellement la numration formule sanguine
Patient trait par anticoagulants oraux, phnytone, digoxine, sulfamide hypoglycmiant, gentamycine, lithium : sassurer de labsence de
surdosage lors des premires semaines de traitement par AINS
Coprescription daspirine vise anti-agrgeante : retarder la prise de lAINS de quelques heures aprs la prise daspirine (sauf coxib)
784
On distingue classiquement les effets indsirables bnins
(gastrite, nause, dyspepsie) des effets indsirables graves
(ulcre peptique, hmorragie digestive, perforation, obstruc-
tion). Ces complications peuvent survenir quel que soit
le mode dadministration. Lapparition dune dyspepsie ne peut
pas tre considre comme un signal dalerte dune complica-
tion grave. Dailleurs, plus de 70 % des ulcres ne sont prcds
daucun symptme inaugural. Globalement, les AINS classiques
augmentent le risque de survenue dun ulcre dun facteur 3 5,
mais les rsultats diffrent dune tude lautre. On estime
quun vnement digestif grave survient chez 1 2 % des
patients sous AINS classiques depuis 3 mois et chez 2 5 % des
patients sous AINS classiques depuis 1 an. Les complications
digestives graves peuvent survenir ds la premire prise, mais
aussi aprs plusieurs annes de traitement jusque-l bien tolr.
Plusieurs facteurs de risque ont t identifis. Il sagit de lge,
de la prise de nombreux mdicaments, dun malade hospitalis,
dun antcdent dulcre gastrique, de la prise concomitante
dun corticode, daspirine mme faible dose ou dun autre
AINS classique. Une corrlation avec une infection Helicobac-
ter pylori reste controverse.
Il faut noter aussi la possibilit de lsions du grle (entropa-
thie, perforation, stnose), de lsophage (sophagite, stnose)
et du clon (colite, ulcre). Des lsions anorectales ont t
rapportes lors des traitements par suppositoires.
Enfin, les AINS (classiques, coxibs, aspirine) peuvent tre
responsables de pousses dentrocolopathies inflammatoires
(maladie de Crohn, rectocolite hmorragique).
Cas particulier des coxibs : 2 tudes rcentes randomises,
contrles versus AINS classique, valuant la tolrance diges-
tive en terme dvnement indsirable digestif grave du cl-
coxib (Celebrex) pour lune, et le rofcoxib (Vioxx) pour lautre,
ont permis daboutir la conclusion quun coxib diminue denvi-
ron 50 % le risque dun vnement digestif grave comparative-
ment un AINS classique, ce qui correspond peu prs au
risque observ dans une population qui ne prend pas dAINS.
Cette amlioration de tolrance nest plus prouve lorsque
le patient prend galement de laspirine faible dose vise
cardiovasculaire. Dautre part, certaines donnes exprimentales
publies ce jour soulvent un risque de retard la cicatrisation
dun ulcre gastrique aigu avec les coxibs, au mme titre que
les AINS classiques, contre-indiquant ces molcules en cas dulcre
volutif. Enfin, les coxibs restent contre-indiqus au cours des
entrocolopathies inflammatoires, la toxicit digestive de ces
mdicaments dans ces pathologies semblant comparable celle
observe avec les AINS classiques.
2. Tolrance rnale
Les AINS ont une excellente tolrance rnale chez le sujet
sain, jeune et bien hydrat. En revanche, du fait de linhibition de
la synthse des prostaglandines rnales, ils peuvent aboutir
une diminution de la filtration glomrulaire et une rtention
hydrosode responsables ddmes, dhypertension artrielle
et de dcompensation cardiaque chez les patients ayant de base
des anomalies de perfusion rnale. Il sagit des sujets gs, des
patients souffrant dinsuffisance cardiaque, de glomrulon-
phrite chronique, dinsuffisance hpatique, de lupus, de diabte,
de patients sous diurtiques ou -bloquants.
Jusqu prsent, il na pas t possible de dmontrer une
meilleure tolrance rnale des coxibs comparativement aux AINS
classiques. Les prcautions demploi des coxibs restent donc les
mmes que les AINS classiques en termes de tolrance rnale.
Dautres effets indsirables rnaux des AINS peuvent survenir
sans rapport avec linhibition des prostaglandines mais par rac-
tion dhypersensibilit: nphrite interstitielle aigu, protinurie.
3. Effets indsirables cardiovasculaires
La dcouverte inattendue dune augmentation de la fr-
quence des infarctus du myocarde sous rofcoxib versus
naproxne (0,4 contre 0,1 %; p 0,05) dans un essai thrapeu-
tique mthodologiquement excellent a mis en exergue un
nouveau problme de tolrance avec ce type dAINS. Une pol-
mique sest alors engage entre ceux qui pensent que ce rsultat
est d linhibition exclusive de la COX-2 qui provoquerait un ds-
quilibre de synthse entre prostaglandines vasodilatatrices
(issues de la COX-2) et prostaglandines vasoconstrictrices (issues
de la COX-1) lorigine dune augmentation de la pression
artrielle et de vasoconstrictions coronaires, et ceux qui
CLASSE THRAPEUTI QUE
Anticoagulants oraux
Warfarine
Coumariniques
Anticonvulsivants
Acide valproque
Phnytone
Diurtiques
-bloquants
Inhibiteurs de
lenzyme de conversion
Ciclosporine, tacrolimus
Digoxine
Sulfamide antidiabtique
Gentamycine
Lithium
Mthotrexate forte dose
Probncide
AINS + AINS ou AINS
+ corticostrodes
CONSQUENCES
lvation de lINR
Risque hmorragique
lvation de lINR
Risque hmorragique
Risque de surdosage
Risque de surdosage
Diminution de leffet diurtique
Diminution de la claiarance de
la cratininmie
Diminution de leffet anti-hypertenseur
Risque dinsuffisance rnale aigu
Diminution de leffet anti-hypertenseur
Insuffisance rnale
Risque de surdosage
Risque de surdosage
Risque de surdosage
Risque de surdosage
Toxicit hmatologique
lvation de la concentration de lAINS
Risque hmorragique
Principales interactions
mdicamenteuses avec les AINS
Tableau 3
785
pensent quil ne sagit pas dune augmentation du risque sous
coxib mais dune diminution du risque sous naproxne par effet
antiagrgeant aspirine-like . Ce dbat fait encore couler beau-
coup dencre, la question ntant pas rsolue lheure actuelle.
Des tudes concernant la tolrance cardiovasculaire sont en
cours avec de nouveaux coxibs. En attendant les rsultats de ces
tudes, il est recommand daccorder une vigilance particulire
lors de la prescription dun coxib lorsquil existe des facteurs de
risque de thrombose artrielle, laspirine vise anti-agrgeante
devant tre soit maintenue, soit introduite si ncessaire.
4. Autres effets indsirables
Les toxidermies aux AINSsont relativement frquentes puisque
dans certaines tudes elles occupent la seconde place des effets
indsirables aprs les complications digestives. Elles sont en
gnral bnignes (prurit, rash, urticaire) mais revtent parfois
un caractre de gravit (dermatose bulleuse, syndrome de
Lyell). Tous les AINS (classiques, aspirine, coxib) peuvent tre
concerns par ces complications.
Anmie, thrombopnie et agranulocytose ont t observes
avec diffrents AINS. La frquence des agranulocytoses sous
pyrazols a abouti une restriction demploi : seule la spondylar-
thrite ankylosante peut tre traite par ce mdicament, sous
couvert dune numration formule sanguine (NFS) mensuelle.
Altration plaquettaire : tous les AINS classiques et laspirine
(mais pas les coxibs) diminuent lagrgation plaquettaire, de
faon irrversible pour laspirine, rversible pour les AINS classiques.
Des sensations neurosensorielles type de vertige, cphales,
tourdissement, tte vide , des dpressions, ont t dcrites
avec les AINS, mais surtout avec lindomtacine. Des cas de
mningite aseptique ont galement t dcrits avec diffrents
AINS classiques et sous rofcoxib.
Une augmentation modre des transaminases nest pas rare et
se normalise larrt du traitement. De vritables hpatites
immunoallergiques ou toxiques ont cependant t observes.
La question dune surveillance de la fonction hpatique lors de
la mise en route dun traitement par AINS nest pas rsolue.
Un bronchospasme sous AINS (classique ou aspirine) est possible,
du fait de linhibition de la cyclo-oxygnase qui provoque une
rorientation dans la cascade enzymatique de lacide arachido-
nique vers la voie des leucotrines, mdiateur responsable de bron-
choconstriction. Lpargne dinhibition de la COX-1 observe avec
les coxibs suggre un risque moindre avec cette famille dAINS.
Les AINS sont contre-indiqus au cours de la grossesse, et en par-
ticulier au cours du 3
e
trimestre, car ils peuvent provoquer
la fermeture anticipe du canal artriel chez le ftus.
Des observations exceptionnelles ddme pulmonaire sous phe-
nylbutazone, dinfiltrats pulmonaires sous naproxne, de gyn-
comastie sous sulindac et dalopcie sous ibuprofne sont dcri-
tes dans la littrature.
Le syndrome de Reyes est lapanage de laspirine. Il sagit dune
encphalopathie progressive de lenfant, gravissime, avec
atteinte hpatique.
Un surdosage aux salicyls se manifeste par des acouphnes,
voire une surdit.
SURVEILLANCE ET PRVENTION
DES PRINCIPAUX EFFETS INDSIRABLES
1. Complications digestives (ulcre clinique,
hmorragie digestive, perforation)
Chez un patient risque (v. supra) et en cas dindication for-
melle un traitement par AINS, la prescription dun coxib de pre-
mire intention est le plus logique. La prescription dun AINS
classique impose la coprescription dun inhibiteur de la pompe
protons ou du misoprostol chez ces patients.
Lapparition dune complication digestive ne dpend pas de
la voie dadministration (en dehors de la toxicit topique de laspirine
sur la muqueuse gastrique qui sajoute la toxicit systmique).
2. Complications rnales
Chez la personne risque (v. supra), il faut assurer une bonne
hydratation et surveiller lapparition ddmes des membres
infrieurs. Dans ces situations, il est prfrable de suivre biologi-
quement les patients en ralisant une kalimie et une cratini-
nmie avant et aprs une semaine de traitement et en essayant
de prescrire la plus petite dose efficace.
3. Complications hmatologiques
La mise en route dun traitement par phnylbutazone impose
une numration formule sanguine avec compte plaquettaire
toutes les 4 semaines (disposition mdico-lgale).
ANTI-INFLAMMATOIRES STRODIENS
Les anti-inflammatoires strodiens, ou glucocorticodes,
sont prescrits depuis des dcennies dans de multiples patholo-
gies inflammatoires (tableaux 4 et 5). Leur efficacit est telle
quils continuent encore actuellement tre bien souvent
Principaux glucocorticodes
avec leur pouvoir anti-inammatoire
compar lhydrocortisone
Tableau 4
DCI
Hydrocortisone
Prednisone
Prednisolone
Mthylprednisolone
Dexamthasone
Triamcinolone
Bthamthasone
QUIVALENCE
(EN MILLIGRAMMES)
20
5
5
4
0, 75
4
0,6
NOM DE
SPCIALIT
Hydrocortisone
Cortancyl
Solupred
Mdrol,
Solu-Mdrol
Dcadron,
Soludcadron,
Dectancyl
Kenacort retard
Clestne,
Betnesol
POUVOIR
ANTI-INFLAMMATOIRE
1
4
4
5
30
5
25
786
la rfrence, malgr la liste impressionnante des effets ind-
sirables potentiels.
MODES DACTION
Malgr lanciennet de ces molcules, leurs modes daction
ne sont pas encore tous connus. La majorit de ces modes
daction passent par des rcepteurs nuclaires spcifiques aux
glucocorticodes qui modulent lexpression dun nombre consi-
drable de gnes impliqus dans linflammation ou les mtabo-
lismes glucidique, lipidique et protidique. Certaines actions des
glucocorticodes restent cependant indpendantes de ces
rcepteurs spcifiques, sans doute par lintermdiaire dactiva-
tions directes de voies de signalisation intracellulaires.
PRINCIPALES INDICATIONS
DE LA CORTICOTHRAPIE
Les indications sont tellement nombreuses quil est difficile
den faire une liste exhaustive. Sont dcrites ici les principales
indications.
1. Maladies inflammatoires systmiques
Les corticodes sont utiliss dans la plupart des maladies sys-
tmiques, lors des pousses ou en continu. Il sagit du lupus ry-
thmateux systmique, de la dermatopolymyosite, de la polyar-
thrite rhumatode, de la pseudopolyarthrite rhizomlique, de
la maladie de Still, de la sarcodose svre, du rhumatisme arti-
culaire aigu, de la priartrite noueuse, de la maladie de Churg
et Strauss, des vascularites allergiques systmiques, de la gra-
nulomatose de Wegener, de la maladie de Horton, de la maladie
de Behet.
Dans ces indications, les glucocorticodes sont utiliss des
posologies trs variables, pouvant aller jusqu 1,5 mg/kg/24 h
dans certaines connectivites. Dans la polyarthrite rhumatode,
il est conseill de ne pas dpasser la dose de 10 mg/j, car le trai-
tement une fois dbut est gnralement poursuivi plusieurs
annes. En cas datteinte articulaire inflammatoire, le fraction-
nement de la corticothrapie peut tre propos en privilgiant
la dose du soir au coucher lorsquil existe un drouillage matinal
prolong.
2. Dermatoses inflammatoires
Plusieurs dermatoses peuvent ncessiter une cortico-
thrapie comme les dermatoses bulleuses auto-immunes (pem-
phigus, pemphigode bulleuse), le pyoderma gangrenosum.
Ce dernier est galement utilis en cures courtes dans le lichen
plan profus, le syndrome de Sweet, lacn fulminans, et leczma
de contact svre.
3. Maladies noplasiques
Les glucocorticodes sont prsents dans de nombreuses
polychimiothrapies, essentiellement pour les hmopathies
malignes. Ils sont trs utiles pour rduire ldme pritumoral,
en particulier au niveau crbral. Ils ont galement un rle antal-
gique symptomatique et anti-nauseux.
Bonnes pratiques cliniques de prescription et de surveillance dun glucocorticode
Tableau 5
A L I NSTAURATI ON DU TRAI TEMENT
EN COURS DE TRAI TEMENT
Posologie suprieure
10 mg/24 h
Posologie infrieure
ou gale 10 mg/24 h
Surveiller rgulirement la glycmie. En cas de diabte, bilan exhaustif et mise en route dun traitement spcifique
Surveiller rgulirement la kalimie. En cas dhypokalimie, ajouter du potassium
Surveillance clinique rgulire primordiale (mensuelle) : recherche dune prise de poids (problme de rgime, dmes), dune hypertension
artrielle, dun aspect cushingode (parfois d une prise de sel trop importante), de problmes cutans et (ou) musculaires (peut parfois inciter
acclrer la dcroissance de la corticothrapie), dinfections ( traiter rapidement), signes de sevrage (ncessitant une raugmentation de
la dose au palier suprieur), danomalies respiratoires (ractivation dune tuberculose ancienne), de signes danmie (saignement)
Ralisation dune densitomtrie osseuse rgulirement (tous les 12 24 mois) en cas de discussion thrapeutique concernant la prvention
dune ostoporose
Prvention de la rtention hydrosode par rgime hyposod (3 g NaCl autoriss par 24 h).
Rgime riche en protines, pauvre en sucres rapides
valuer le risque dostoporose (en sappuyant ventuellement sur le rsultat dune densitomtrie osseuse). En cas
dabsence de facteurs de risque : supplmentation vitamino-calcique (1 g calcium-lment 800 UI vitamine D par
24 h) et activit physique rgulire. En cas de facteur de risque (y compris une densit minrale osseuse basse) :
ajouter un biphosphonate (Didronel, Actonel ou Fosamax) et (ou) un traitement hormonal substitutif
Radiographie du thorax (recherche dune tuberculose latente). En cas de tuberculose ancienne ou de tuberculose
latente, discuter avec les pneumologues de lintrt dun traitement anti-tuberculeux
valuer le risque dulcre (antcdent dulcre, prise concomitante dAINS). Mise en route dun inhibiteur de
la pompe proton ou du misoprostol en cas de risque lev.
valuer le risque dostoporose (en sappuyant ventuellement sur le rsultat dune densitomtrie osseuse)
En cas dabsence de facteurs de risque : supplmentation vitamino-calcique (1 g calcium-lment + 800 UI vitamine D
par 24 h) et activit physique rgulire. En cas de facteur de risque (y compris une densit osseuse basse) : ajouter
un biphosphonate (Didronel, Actonel ou Fosamax) et (ou) un traitement hormonal substitutif
787
4. Affections neurologiques
La paralysie faciale a frigore, la sclrose en plaques et
la myasthnie grave sont les principales indications neurologiques.
5. Indications hpato-gastro-entrologiques
La corticothrapie par voie gnrale est trs efficace dans les
entrocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn, rectoco-
lite hmorragique) et dans les hpatites chroniques actives
auto-immunes.
6. Indications nphrologiques
Les glucocorticodes sont essentiellement indiqus dans
les pathologies glomrulaires svres.
7. Indications hmatologiques
En dehors des hmopathies malignes, le purpura thrombop-
nique idiopathique et les anmies hmolytiques auto-immunes
rpondent souvent bien aux glucocorticodes.
8. Indications en cas de manifestations allergiques
Les glucocorticodes par voie gnrale trouvent galement
leur indication en cas de crise dasthme svre et, dans le cadre
de lurgence, en cas de choc anaphylactique.
9. Autres indications
Les glucocorticodes sont souvent trs efficaces dans la pr-
vention et le traitement du rejet de greffe ainsi que dans la maladie
du greffon contre lhte.
EFFETS INDSIRABLES DES GLUCOCORTICODES
Les effets indsirables des glucocorticodes sont en gnral
fonction de la dose cumule. Des doses leves (seuil tabli
10 mg/j quivalent-prednisone) pendant plusieurs annes
saccompagnent presque toujours dun cortge deffets ind-
sirables. Mais mme de faibles posologies (10 mg/j quivalent-
prednisone) peuvent provoquer des effets indsirables srieux
partir du moment o ils sont prescrits depuis plusieurs annes.
De plus, il existe une susceptibilit individuelle dont lexplication
nest pas connue ce jour.
1. Complications mtaboliques
Lincidence du diabte sucr cortico-induit varie de 1 15 %
selon les tudes. Une surveillance de la glycmie est ncessaire,
surtout pendant les premires semaines de traitement ou pen-
dant toute la dure du traitement si le patient tait diabtique
avant linstauration du traitement.
Le tissu graisseux se distribue au tronc, la face et au cou,
donnant laspect classique cushingode. Une augmentation
anormale de dpts graisseux peut survenir dans lespace
pidural (lipomatose pidurale), pouvant tre responsable de
vritables compressions mdullaires.
En raison de leffet propre du glucocorticode sur le mtabo-
lisme hydrosod, des dmes par rtention sode peuvent
apparatre. Leur frquence est fonction de la dose et de la prsence
dun terrain risque.
2. Complications osseuses
Lostoporose cortisonique reprsente lune des complications
les plus graves et les plus frquentes de la corticothrapie. Prs
dun tiers des patients ont une ostoporose cortisonique aprs
5 10 ans de traitement. La dminralisation est insidieuse,
le diagnostic tant souvent fait loccasion dune fracture vert-
brale. Ces tassements vertbraux se font volontiers en salve; ils
sont rapides et prcoces puisquon les observe en gnral dans
les 6 premiers mois de traitement, mme si ces fractures peu-
vent survenir tout au long du traitement. Le risque de fracture
du col du fmur est deux fois plus important sous glucocortico-
des. Lostoporose cortisonique peut sinstaller mme des trs
faibles doses, la prvention tant indispensable pour des posolo-
gies suprieures ou gales 7,5 mg/j.
Ostoncrose aseptique : les glucocorticodes reprsentent
la seconde cause la plus frquente dostoncrose de la tte
fmorale, aprs lthylisme chronique. Dautres piphyses peu-
vent tre touches telles que lextrmit infrieure du fmur ou
les ttes humrales. Elle survient en gnral lors des traitements
prolongs forte dose, mais on a dj observ cette complica-
tion aprs des cures courtes.
3. Complications musculaires
Il sagit dune myopathie proximale, volontiers amyotro-
phiante et indolore. Les enzymes musculaires sont normales ou
trs modrment augmentes. Elle est dose et dure dpen-
dante. Les tendons peuvent galement tre fragiliss par la cortico-
thrapie au long cours, pouvant aller jusqu la classique rupture
du tendon dAchille.
4. Complications cutanes
Elle sont multiples, essentiellement dordre esthtique (hirsu-
tisme, vergetures pourpres, acn, ecchymose, atrophie cuta-
ne). Le retard la cicatrisation reprsente un problme impor-
tant en cas de traumatisme ou dintervention chirurgicale.
5. Complications oculaires
La cataracte postrieure sous-capsulaire est une complica-
tion frquente (incidence value entre 11 38 %) dpendant, de
la dose et de la dure. Les glucocorticodes peuvent galement
provoquer un glaucome, aigu ou chronique, en gnral sur un
terrain prdispos.
6. Complications psychiatriques
En dehors de linsomnie, symptme psychiatrique le plus
frquent, les glucocorticodes peuvent provoquer la dcompen-
sation dune nvrose ou dune psychose sous-jacente. Ces com-
plications sont lies la dose.
7. Complications infectieuses
Les glucocorticodes diminuent la rsistance de nombreux
agents infectieux. forte dose, ils peuvent tre considrs
comme des agents immunosuppresseurs. La frquence de ces
complications dpend beaucoup du terrain et de la pathologie
sous-jacente.
Les glucocorticodes prdisposent la ractivation dune
tuberculose ancienne.
8. Complications digestives
Complications digestives hautes : la corticothrapie augmente
peu la frquence des ulcres sous glucocorticodes (risque relatif
autour de 2), contrairement aux AINS classiques ou laspirine
(v. supra). En revanche, lassociation AINS (classique ou aspi-
rine)-glucocorticode est synergique pour cettte complication,
le risque relatif slevant pour certains 15.
Complications digestives basses : la perforation dun diverticule
colique reprsente une complication gravissime non exception-
nelle. Elle ncessite une prise en charge urgente.
9. Complications larrt de la corticothrapie
Insuffisance surrnalienne secondaire : la freination de laxe
hypothalamo-hypophyso-surrnalien provoque par les gluco-
corticodes observe biologiquement ds les premiers jours de
traitement na gnralement aucun retentissement clinique. On
observe exceptionnellement une insuffisance surrnalienne
secondaire larrt dun traitement prolong.
Le syndrome de sevrage : bien moins exceptionnel que linsuf-
fisance surrnalienne, il se manifeste par une asthnie, des
arthromyalgies, des troubles de lhumeur. Il sobserve en gnral
lors de la dcroissance des doses et ncessite parfois la ralisa-
tion dun palier de quelques semaines la posologie suprieure
prcdente. Son origine est inconnue.
10. Effet rebond
La dcroissance de la corticothrapie peut induire une pous-
se de la maladie traite. La posologie est alors raugmente au
palier suprieur prcdent et la dcroissance est reprise
quelques semaines plus tard, de faon trs progressive.
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
ET STRODIENS PAR VOIE LOCALE
AINS PAR VOIE LOCALE
On dispose de nombreux AINS par voie locale, se prsentant
sous forme de gel, pommade ou compresses imbibes. Aucune
tude contrle contre placebo de bonne qualit mthodolo-
gique na t publie ce jour. Leffet parat modeste mais peut
tre essay dans le traitement des atteintes traumatiques
superficielles bnignes. Cette prescription na dintrt que si
elle vite la prescription dAINS par voie gnrale.
GLUCOCORTICODES PAR VOIE LOCALE
Les glucocorticodes peuvent sadministrer par voies percu-
tane, intra-articulaire, pri-articulaire, pidurale, intradurale,
rectale (lavement).
1. Dermocorticodes
Ils ont une activit anti-inflammatoire sur de nombreuses derma-
toses. Leur activit et leurs effets secondaires dpendent surtout de
la puissance du corticode. Ils sont classs en 4 classes, du niveau I
le plus fort au niveau IV le plus faible. Les effets secondaires sont sur-
tout cutans (atrophie, vergetures, dpigmentation, acn), fonction
de la puissance du corticode, de la dure dadministration, de la loca-
lisation (visage, plis, peau des nourrissons). De plus, il existe un pas-
sage systmique qui ne doit pas tre nglig, en particulier chez les
nourrissons et les petits enfants.
POINTS FORTS
> En ce qui concerne les AINS
Parmi les AINS, on distingue laspirine, les AINS
classiques et les inhibiteurs spcifiques de la cyclo-
oxygnase-2 ou coxibs, car leur profil de tolrance
diffre.
Laspirine et les AINS classiques augmentent le risque
dulcre gastrique et de ses complications (hmorragie
digestive, perforation), alors que ce risque est diminu
de 50 % avec un coxib (sauf en cas de prise
concomitante daspirine vise cardiovasculaire).
Labsence deffet anti-agrgeant plaquettaire des
coxibs ncessite une valuation prcise du risque
cardiovasculaire avant sa prescription afin de
coprescrire si ncessaire de laspirine faible dose.
> En ce qui concerne les AIS
Les effets indsirables des glucocorticodes sont en
gnral fonction de la dose cumule. Des doses leves
(seuil tabli 10 mg/j quivalent-prednisone) pendant
plusieurs annes saccompagnent presque toujours de
leur cortge deffets indsirables.
De faibles posologies ( 10 mg/j quivalent-
prednisone) peuvent provoquer des effets indsirables
srieux, en particulier osseux, partir du moment o ils
sont prescrits depuis plusieurs annes.
La dcroissance dune corticothrapie au long cours
doit se faire de faon trs progressive afin dviter un
syndrome de sevrage et (ou) un effet-rebond.
retenir
Ne doivent tre ralises quaprs obtention dun diagnostic
prcis (il nexiste pas dinfiltration vise diagnostique)
Respecter strictement les rgles dasepsie
Les effets indsirables sont les mmes que pour la corticothrapie
par voie gnrale (passage systmique du mdicament)
valuer les ventuelles contre-indications : infection en cours,
diabte dsquilibr, hypertension artrielle dsquilibre,
anticoagulants, prothse articulaire programme dans les 3 mois
qui suivent linfiltration de cette articulation, antcdent
darthrite septique
Les infiltrations doivent tre ralises par un mdecin expriment
viter de multiplier les infiltrations
Rgles dutilisation des corticodes
locaux par inltration
Tableau 6
788
789
2. Infiltrations de corticodes
Cette pratique est trs largement utilise en rhumatologie
pour traiter :
les lomboradiculalgies dorigine mcanique discale ou arthro-
sique. La voie pidurale est alors privilgie. Linfiltration de type
Luccherini, cest--dire par voie intradurale est de moins en
moins utilise, car cette voie na pas montr de supriorit com-
parativement aux infiltrations pidurales.
Les arthrites dorigine non infectieuse (voie intra-articulaire).
Les tendinites et autres pathologies abarticulaires non infec-
tieuses (voie pri-articulaire ou loco dolenti ).
Plusieurs corticodes ont une autorisation de mise sur le mar-
ch (AMM) dans ces indications, en gnral choisis pour lexis-
tence dun effet retard (tableau 6).
3. Lavements aux corticodes
Les traitements administrs par voie rectale sont en rgle
gnrale utiliss en premire intention dans les formes dinten-
sit lgre modre rectales ou rectocoliques gauches, ren-
contres surtout dans la rectocolite hmorragique et, plus rare-
ment, dans la maladie de Crohn. B
A / VRAI OU FAUX ?
Les coxibs font partie de la famille
des AINS.
Lorsquun AINS prescrit correctement
a t inefficace, il est inutile den
essayer un autre.
Certains AINS ne sont pas efficaces
sur la douleur aigu.
La fibroscopie gastrique est utile en
cas dpigastralgie aux AINS.
Tous les AINS (y compris les coxibs)
augmentent la pression artrielle.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les corticodes par voie gnrale
non plus deffets indsirables lorsquils
sont prescrits une posologie
infrieure 7,5 mg/j.
Certains biphosphonates sont
indiqus dans la prvention
de lostoporose cortisonique.
La corticothrapie par voie gnrale
est bien plus toxique pour
lestomac que les AINS classiques.
3
2
1
C / QCM
Parmi les mdicaments suivants,
lesquels doivent tre prescrits avec
prcaution lorsquils sont prescrits
en association avec un AINS?
Previscan.
Morphine.
Dpakine.
-bloquant.
Mthotrexate dose rhumatologique
(25 mg/sem).
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , V , F , V / B : F , V , F / C : 1 , 3 , 4 .
Inhibiteurs slectifs de la cyclo-oxygnase-2 (ou coxibs) :
quelle tolrance ?
Bardin T, Lebail-Darn JL, Berenbaum F
In : Kahn MF, Kuntz D, O Meyer, T Bardin, P Orcel (eds)
Lactualit rhumatologique (1 vol.) Paris : Elsevier, 2001 : 374-86
Corticodes par voie gnrale et par voie locale COFER
(Collge franais des enseignants en rhumatologie).
In : Rhumatologie (1 vol.)
Paris : Abrgs Masson 2002 : 712-21
Les glucocorticodes
Belmatoug N
In : Cohen A & Belmatoug N (eds)
Cur et mdecine interne (2 vol.) Paris : ESTEM, 2002 : 2193-206
443
THRAPEUTIQUE- URGENCES
Q 176
des diurtiques
P
r
Jean-Louis Imbs
Service dhypertension, maladies vasculaires et pharmacologie clinique.
Hpitaux universitaires de Strasbourg, Hpital civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex
Jean-Louis.Imbs@pharmaco-ulp.u-strasbrg.fr
L
es diurtiques sont utili-
ss pour la dpltion
hydrosode quils provo-
quent : ce sont des salidiur-
tiques. Ils sont caractriss
par leur action pharmacolo-
gique principale : inhiber au
niveau des cellules tubulaires cibles, et de faon dose-dpen-
dante et rversible, un mcanisme participant la rabsorption
tubulaire du sodium filtr par le glomrule. Cela exclut les xan-
thines (thophylline p. ex.) ou les dopamino-mimtiques (fnol-
dopam p. ex.) dont laction natriurtique est surtout lie des
modifications de lhmodynamique rnale. Cela les distingue
galement des aquartiques majorant llimination deau libre,
tels que des inhibiteurs des rcepteurs de la vasopressine.
PRESCRIPTION DES DIURTIQUES
Les indications thrapeutiques varient avec le profil, limpor-
tance et la rapidit de laction salidiurtique. Ces paramtres
dpendent du site daction sur le du nphron et du mcanisme
de rabsorption inhib (v. rf. 1 pour revue gnrale).
Ntant pas li aux protines, la totalit du sodium plasma-
tique est filtre par le glomrule (soit 25 mol par jour, pour une
concentration plasmatique de 140 mmol/L et une filtration glo-
mrulaire de 125 mL/min). En quilibre hydrosod normal, la natriu-
rsevarie de 20 400 mmol par jour. Plus de 98 % du sodium fil-
tr est donc rabsorb : 60 65 % par le tube proximal, de 25
30 % par la branche ascendante de lanse de Henle, puis de 10
15 % au niveau du tube contourn distal, un ajustement portant
sur 1 2 % tant ralis par le segment distal du tube contourn
et le segment initial du tube collecteur.
Cette rabsorption des lectrolytes est la premire dpense
nergtique rnale : cest elle aussi qui est altre prioritaire-
ment en cas danoxie ou dinsuffisance circulatoire.
CLASSIFICATION DES DIURTIQUES
1. Rabsorption du sodium
selon le segment du tubule rnal
Pour retourner aux capillaires pritubulaires depuis lultra-
filtrat issu du glomrule, le sodium doit franchir successivement
les membranes luminales puis baso-latrales des cellules de
lpithlium tubulaire. En dehors dune rabsorption passive par
diffusion, cette rabsorption est active. Lextrusion du sodium
rabsorb hors de la cellule tubulaire dpend de lactivit de
la Na/K-ATPase (ou pompe sodium) de la membrane cellulaire
iOBJECTIFSi
Prescrire et surveiller un
mdicament appartenant
aux principales classes de
diurtiques.
POINTS FORTS
> Les diurtiques augmentent llimination de sodium par le rein en inhibant une part
de la rabsorption tubulaire du sodium filtr par le glomrule.
> Selon son site daction, cette inhibition saccompagne de modifications de llimination
urinaire de potassium, chlore, protons et de calcium : ce profil salidiurtique permet
de caractriser les classes des diurtiques.
> La plupart des indications thrapeutiques et des effets indsirables sont lies
laugmentation dose-dpendante de la natriurse et aux modifications lectrolytiques
qui laccompagnent.
comprendre
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 443
444
baso-latrale. Aucun des salidiurtiques utiliss en clinique
nagit sur cette pompe sodium (son inhibition entranerait une
dshydratation massive et mortelle). Cest au niveau de la mem-
brane luminale (ou apicale) des cellules tubulaires que les sali-
diurtiques trouvent leur lieu daction avec des mcanismes dif-
frents selon le segment du tubule.
Tubule proximal et anhydrase carbonique. Une part de la rab-
sorption active du sodium, ce niveau du nphron, est lie
la rabsorption de bicarbonate (HCO3
-
) en change dune scr-
tion de protons (H
+
) sous leffet de lanhydrase carbonique. Les
inhibiteurs de lanhydrase carbonique (p. ex. actazolamide)
ninhibent cette part de la rabsorption proximale du sodium
que de faon transitoire. Leffet natriurtique est rapidement
inhib par la riposte homostatique suivant linduction dune
acidose mtabolique par la perte urinaire de bicarbonates. Ces
inhibiteurs trouvent prsent leur cible sur dautres localisa-
tions de lanhydrase carbonique (p. ex. scrtion dhumeur
aqueuse en cas de glaucome).
Branche ascendante de lanse de Henle et co-transport Cl
-
/Na
+
/K
+
.
La membrane luminale de la portion large de la branche ascen-
dante de lanse de Henle assure un transport transpithlial de
Cl- activ par lextrusion du Na
+
sous leffet de la pompe
sodium. Cette entre de Cl
-
dpend dune protine transpor-
teuse, cible molculaire des diurtiques de lanse.
La rabsorption du Na
+
par la branche ascendante de lanse
de Henle est indispensable pour la concentration des urines
grce la constitution dun gradient de concentration cortico-
papillaire rsultant de leffet de multiplication par contre-
courant li la disposition en pingle cheveux de lanse et
des capillaires (vasa recta) qui suivent lanse. Lhyperosmola-
rit ainsi constitue dans la medulla rnale permet, en pr-
sence de vasopressine, la rabsorption deau. Lhormone per-
mabilise leau la paroi du canal collecteur et sa rabsorption
sous leffet de la pression osmotique permet de concentrer
lurine. En labsence de vasopressine, ce segment du nphron
est impermable leau. Cette singularit, unique dans lorga-
nisme, permet une rabsorption de sodium indpendante de
leau, et mne la possibilit dune diurse aqueuse , hypo-
osmolaire au plasma, quantifiable par la mesure de la clairance
de leau libre.
Tube contourn distal et co-transport Na
+
/Cl
-
. Il existe un co-
transport Na
+
/Cl
-
au niveau de la membrane luminale de certai-
nes cellules du segment initial du tube contourn distal. Cest
le lieu daction des thiazidiques. Il comporte le segment de dilution
o la constitution deau libre , indpendamment de la rab-
sorption de sodium, permet de diluer les urines.
Tube contourn distal et canal sodique. Ce canal sodique est
localis dans la membrane luminale des cellules pithliales du
segment distal du tube contourn distal et de la partie initiale,
corticale, du tube collecteur.
Aldostrone et segment distal du nphron. Lhormone minralo-
corticode augmente la rabsorption du sodium en change de
llimination du potassium au niveau de ses cellules-cibles
situes dans le segment distal du tube contourn distal et au
dbut du canal collecteur. Son action prdominante est de majo-
rer la kaliurse et dajuster la rabsorption tubulaire du sodium
pour une faible fraction du Na
+
filtr.
2. Classes pharmacologiques de diurtiques
Il est impossible dinhiber slectivement la rabsorption du
sodium : les diurtiques vont donc influencer dautres fonctions
des cellules tubulaires et en particulier llimination urinaire de
leau (modifiant la concentration ou la dilution des urines), des
protons (modulant le pH des urines), des bicarbonates ou du
chlore (pouvant entraner des troubles de lquilibre acido-
basique), du potassium (avec le risque de dyskalimie), de lacide
Prescription et surveillance des diurtiques
Prol de laction salidiurtique des diurtiques*
Tableau 1
Effet natriurtique maximal (en %
du sodium filtr qui est limin)
Kaliurse
Dilution de lurine
Concentration de lurine
Cintique de leffet
salidiurtique
Calciurie
Lieu daction
DI URTI QUES
HYPERKALI MI ANTS**
1 3
Diminue
Non modifie
Non modifie
Lentement progressif
et prolong
Non modifie
Partie luminale du tube contourn distal
et segment cortical du tube collecteur
THI AZI DES
ET APPARENTS
5 10
Augmente
Inhibe
Non modifie
Progressif
Diminue
Segment de dilution du tube
contourn distal
DI URTI QUES
DE LANSE
20 30
Augmente
Inhibe
Inhibe
Rapide et bref
Augmente
Partie large de la branche
ascendante de lanse de Henle
*En dehors des inhibiteurs de lanhydrase carbonique et des diurtiques osmotiques.
**Antialdostrone ou inhibiteurs du canal sodium.
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 444
445
urique (avec des risques dhyperuricmie) et du calcium (faisant
varier la calcmie et la calciurie). Ces effets, dintensit proportion-
nelle linhibition de la rabsorption du sodium, varient selon
le segment du nphron o le diurtique agit. Il est ainsi possible de
caractriser les familles de diurtiques par le profil de leurs effets
sur llimination urinaire de leau et des lectrolytes(tableau 1).
Diurtiques osmotiques. Une diurse osmotique se produit
lorsque la prsence, dans lurine, de soluts non rabsorbables
retient leau et empche la diffusion passive des lectrolytes
(ainsi, la perfusion dune solution hypertonique de mannitol
rduit la rabsorption tubulaire proximale du sodium). Elle
majore le dbit sanguin rnal et la filtration glomrulaire selon un
mcanisme encore discut. Un lavage du gradient de concentra-
tion dans la medulla rnale sensuit qui peut rduire la rsorption
deau et de sodium par la branche ascendante de lanse de Henle.
Cette famille a des indications ponctuelles et discutes en
raison de son risque dinduire une tubulopathie osmotique.
Diurtiques hypokalimiants. En inhibant la rabsorption du
sodium en amont du tube distal, ils augmentent la quantit de
sodium disponible au niveau distal pour les changes Na
+
/K
+
et
majorent ainsi la kaliurse en risquant dentraner une hypoka-
limie. Ils comprennent deux classes : les diurtiques de lanse,
et les thiazidique, et apparents.
Diurtiques de lanse
Linhibition du co-transporteur Cl
-
/Na
+
/K
+
de la branche
ascendante de lanse de Henle entrane une salidiurse et rduit
le gradient de concentration cortico-papillaire. Les mcanismes
de concentration et de dilution de lurine sont inhibs et lurine
devient iso-osmotique au plasma. Lexcrtion sode peut attein-
dre le quart de la charge filtre, entranant une dpltion parfois
brutale. Lefficacit, mesure par leffet natriurtique maximal
des diurtiques de lanse, est la plus leve parmi les diur-
tiques. La chlorurse est lgrement suprieure la natriurse.
La kaliurse est proportionnellement moins augmente que
la natriurse ; la calciurie augmente modrment. Le pH urinaire
baisse habituellement.
Le pic de laction urinaire est atteint rapidement. Il saccompagne
dune augmentation de llimination urinaire de magnsium,
dacide urique, de lithium chez les patients traits par ce mtal.
Dans un deuxime temps, les clairances de lacide urique et du
lithium baissent, sous leffet de ladaptation homostatique du
tubule proximal en rponse aux pertes hydrosodes.
En inhibant le cotransporteur Cl
-
/Na
+
/K
+
au niveau des cellu-
les tubulaires de la macula densa (partie du tube contourn dis-
tal inclus dans lappareil juxtaglomrulaire), les diurtiques de
lanse modifient la libration de rnine et la scrtion de prosta-
glandines. Cela pourrait tre responsable des effets vasculaires
survenant aprs injection intraveineuse de ces diurtiques :
rduction de la rsistance vasculaire pulmonaire et augmenta-
tion de la compliance veineuse priphrique, mis profit dans
le traitement de ldme aigu du poumon.
Diurtiques thiazidiques et apparents
Cette dnomination rassemble des molcules rpondant
toutes au mme profil daction salidiurtique.
Ils inhibent la rabsorption du chlorure de sodium au niveau
du segment de dilution . Au maximum de laction diurtique,
lexcrtion fractionnelle du sodium filtr ne dpasse pas 7 10 % :
lefficacit est modre. La pente de la courbe dose-action est
faible, ce qui permet une modulation de la dpltion hydrosode
plus aise quaprs les diurtiques de lanse.
Laugmentation de la natriurse saccompagne dune aug-
mentation proportionnelle de lexcrtion dions chlore et potas-
sium. La calciurie diminue. En situation de surcharge aqueuse,
lexcrtion de leau libre est inhibe, alors que la concentration
des urines, en hydropnie, nest pas altre, le gradient osmo-
tique cortico-papillaire tant maintenu.
Laction salidiurtique saccompagne dune augmentation de
la rsistance vasculaire rnale et dune baisse de la filtration glo-
mrulaire. Ces modifications de lhmodynamique rnale peu-
vent aggraver une insuffisance rnale prexistante.
Diurtiques hyperkalimiants. Parfois dnomms diurtiques
distaux , car ils agissent au niveau du segment terminal du tube
distal et de la partie corticale du tube collecteur, ils inhibent
la rabsorption dions Na
+
en change avec la scrtion dions
K
+
. Leur action principale est une rduction de la kaliurse,
laction natriurtique tant proportionnellement plus faible.
Antagonistes des rcepteurs de laldostrone
La spironolactone, un inhibiteur comptitif de la fixation de
laldostrone sur ses rcepteurs, trouve son site daction princi-
pal au niveau des rcepteurs cytosoliques de laldostrone, les
rendant incapables de se lier aux sites rcepteurs nuclaires et
inhibant ainsi la synthse de protines effectrices. En inhibant
les effets rnaux de laldostrone, le mdicament majore (peu)
la natriurse et rduit la kaliurse (de faon importante) ainsi
que lexcrtion de magnsium et de protons. Laction salidiur-
tique est proportionnelle limportance de la scrtion de lhor-
mone dont les effets rnaux sont inhibs.
Lplrenone, analogue de la spironolactone, marque un pro-
grs car sa meilleure slectivit pour les rcepteurs minralo-
corticodes permet dviter ceux des effets indsirables de la spi-
ronolactone qui sont lis une affinit pour les rcepteurs de
la testostrone et de la progestrone.
2
Diurtiques distaux inhibiteurs du canal sodique. Lamiloride et
le triamtrne ont une action salidiurtique indpendante de
laldostrone. Tous deux ont une forte affinit pour les protines
du canal sodique de la membrane luminale des cellules pithlia-
les du tube contourn distal et du tube collecteur. Ils bloquent
ces canaux et inhibent ainsi le transport transpithlial de
sodium tout en rduisant le potentiel transpithlial. Cela rduit
le gradient lectrochimique qui favorise la sortie du potassium
vers la lumire du tubule et diminue la kaliurse. plus forte
concentration, lamiloride inhibe aussi lchange Na
+
/K
+
mais
cet effet nintervient pas aux posologies thrapeutiques.
PHARMACOCINTIQUE
lexception des antagonistes de laldostrone, tous les diu-
rtiques trouvent leur site daction sur le versant luminal des
cellules pithliales tubulaires. Trop lis aux protines plasma-
tiques pour tre ultrafiltrs, ils ne peuvent suivre la filtration
glomrulaire. Ils doivent donc tre scrts dans les urines par
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 445
446
les cellules tubulaires proximales. Cette scrtion active fait
intervenir les transports dacides organiques pour les diur-
tiques de lanse, les thiazidiques et apparents ou emprunte
le transport des bases organiques pour lamiloride et le triamt-
rne. Comme tout transport actif, ces mcanismes de scrtion
peuvent tre saturs ou faire lobjet dune comptition entre des
substances ayant une affinit comparable pour le transporteur.
lexception de la spironolactone et de lplrnone, limpor-
tance de laction salidiurtique dpend donc de la concentration
du diurtique dans le liquide tubulaire en regard de son lieu dac-
tion. De fait, la relation liant la dose du mdicament et son effet
natriurtique est mieux dcrite en tenant compte de la concen-
tration du diurtique dans lurine plutt que de sa concentration
plasmatique.
Les paramtres pharmacocintiques les plus importants
sont la vitesse dapparition et la dure de leffet natriurtique.
Les thiazidiques et les diurtiques de lanse sont peu mtaboli-
ss et leur dure daction est essentiellement fonction de lim-
portance de leur liaison avec les albumines plasmatiques ou de
la rapidit de leur limination urinaire. Cest cette dure qui
rgle la posologie, la puissance de leffet natriurtique ninterve-
nant pas en pratique (tableau 2).
EFFETS INDSIRABLES DES DIURTIQUES
La plupart sont prvisibles, inhrents leffet pharmacologique.
Leur intensit dpend de limportance de leffet salidiurtique.
1. Effets indsirables dpendant de la dpltion hydrosode
Ils sont rsums dans le tableau 3. Voici leurs principales
manifestations :
hypokalimie : ce risque majeur des diurtiques hypokali-
miants, en particulier chez des personnes dnutries, est major
par lassociation dautres causes dhypokalimies (diarrhes,
laxatifs, glucocorticodes, rglisse, amphotricine) ;
hyperkalimie : sa survenue lors dune prise de diurtique
hyperkalimiant est favorise par lexistence dune insuffisance
rnale (lhyperkalimie peut entraner des troubles du rythme
cardiaque mortels) ;
hyponatrmie : ce risque, commun toute dpltion
sode, sexprime le plus volontiers chez la personne ge, amai-
grie, lors de la prise de thiazidiques (il faut lvoquer chez de tels
patients lors de la survenue dun tat confusionnel) ; elle peut
saccompagner dune dshydratation avec asthnie et hypoten-
sion orthostatique ;
Diurtiques disponibles en France (prsentations orales, en dehors des associations doses xes)
Tableau 2
I . D I U R T I Q U E S H Y P O K A L I E M I A N T S
Thi azi di ques et apparents
Dnomination internationale
Hydrochlorothiazide
Bendroflumthiazide
Cicltanine
Indapamide
Xipamide
Spcialits (exemples)
Esidrex
Naturine
Tenstaten
Fludex LP
Lumitens, Chronexan
Puissance**
1
20
0,1
5
Dosage* (mg/comprim)
25
5
50
1,5
20
Dure daction (heures)
8 12
12 24
12 24
24
24
I I . D I U R T I Q U E S H Y P E R K A L I M I A N T S
Spironolactone
Eplrnone
Amiloride
Triamtrne
Aldactone
Modamide
Teriame
Puissance**
variable
variable
24
10
50
5
100
oui
oui
non
non
DI URTI QUES DE LANSE
Furosmide
Bumtanide
Pirtanide
Lasilix
Burinex
Eurlex
Puissance**
10
400
70
40
1
6
4 6
4 6
4 6
* Remarquer que le dosage est inversement proportionnel la puissance, de faon rendre les posologies quipotentielles.
** La puissance est exprime en pouvoir natriurtique par rapport lhydrochlorothiazide.
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 446
447
insuffisance rnale : la perte deau et de sel peut altrer
la fonction rnale fonctionnelle de faon rversible larrt du traitement ;
hyperuricmie : les ripostes homostatiques la dpltion
sode entranent une diminution de lexcrtion urinaire dacide
urique (une crise de goutte peut sensuivre) ;
laggravation dun diabte semble pouvoir accompagner
lhypokalimie induitepar les thiazidiques.
2. Effets indsirables indpendants
de laction salidiurtique
Une ototoxicit dose-dpendante est possible avec les diur-
tiques de lanse. Elle rsulte de leur effet sur les changes
ioniques transmembranaires au niveau des cellules cochlaires.
Les effets sur la calciurie dpendent du lieu daction. Les thia-
zidiques et apparents diminuent la calciurie (et cela peut prve-
nir des rcidives de lithiase urinaire calcique ou les risques de
fractures du col du fmur), mais peuvent entraner une hypercal-
cmie (en particulier en cas dhyperparathyrodie). Au contraire,
les diurtiques de lanse majorent la calciurie mais peuvent
rduire la calcmie (p. ex. en cas dhypercalcmie maligne).
La spironolactone inhibe dautres rcepteurs aux strodes
que les minralocorticodes et cela peut entraner des troubles
menstruels, une tension mammaire ou une gyncomastie.
Enfin, existent des risques dhypersensibilit au radical sulfo-
namide prsent dans la structure chimique des diurtiques
hypokalimiants (sauf la cicltanine).
3. Interactions mdicamenteuses dfavorables
La dpltion hydrosode rsultant de laction salidiurtique favorise :
lapparition dune insuffisance rnale aigu fonctionnelle
en cas dassociation avec un anti-inflammatoire non strodien
(AINS) ou avec des produits de contraste iods ;
une majoration de la lithmie potentiellement dangereuse
chez des patients sous lithothrapie ;
lapparition dune acidose lactique sous metformine.
Le risque majeur des interactions avec les diurtiques hyper-
kalimiants est laggravation dune hyperkalimie avec ses
risques de troubles du rythme cardiaque ltaux, notamment
chez linsuffisant rnal, lors dune association avec des sels de
potassium, un inhibiteur de lenzyme de conversion de langio-
tensine (IEC), un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II,
ou avec la ciclosporine ou le tacrolimus.
Lhypokalimie que peuvent entraner les diurtiques hypo-
kalimiants majore :
les effets toxiques des digitaliques ;
le risque de torsades de pointes lors dassociation avec les
mdicaments provoquant cette forme de tachycardie ventricu-
laire (revoir cette liste dans la rfrence 4).
Les diurtiques de lanse augmentent la nphrotoxicit et
lototoxicit des aminosides.
INDICATIONS THRAPEUTIQUES
1. Traitement des dmes
Insuffisance cardiaque. Les diurtiques restent lune des bases
du traitement. Le risque dhypokalimie est une proccupation
constante surtout si le malade est digitalis. Cela incite utiliser
une association de diurtiques hypo- et hyperkalimiants (en
sachant bien que le risque de dyskalimie nest pas exclu pour
autant, sa frquence ntant que diminue). Des hyperkalimies
peuvent aussi survenir, en particulier en cas dinsuffisance
rnale associe, car il est impossible dquilibrer rigoureuse-
ment les effets hypokalimiants de lun par les actions hyperka-
limiantes de lautre.
Lexistence dune anasarque doit faire penser un hyperal-
dostronisme secondaire et orienter vers le choix dune associa-
tion comportant un antagoniste de laldostrone. Cest dans de
telles circonstances quune rsistance au diurtique peut se
dvelopper.
Insuffisance rnale. Au dbut dun traitement diurtique, lhy-
povolmie induite entrane une baisse de la filtration glomru-
laire. Chez linsuffisant rnal, cette atteinte fonctionnelle peut
tre suffisante pour aggraver la nphropathie.
Mais limportance des dmes ou la gravit dune hyperten-
sion rsistante imposent souvent lemploi dun diurtique. Les
diurtiques de lanse sont alors prfrs. Ils nentranent sou-
vent pas de baisse de la filtration glomrulaire. Leur efficacit
est telle quils restent actifs en cas dinsuffisance rnale grave
o ils peuvent tre prescrits de trs fortes doses (avec un
risque dototoxicit).
Cirrhose ascitique. Les diurtiques hypokalimiants peuvent
dclencher un coma hpatique, car lhypokalimie augmente
la quantit dammoniaque dverse par les reins dans le sang.
Compte tenu de la frquence dun hyperaldostronisme secon-
daire et de son rle dans le maintien de ces dmes, les diur-
tiques antagonistes de laldostrone prennent une place de choix.
2. Traitement de lhypertension artrielle
Hypertension artrielle essentielle. Les diurtiques en mono-
thrapie suffisent normaliser la pression artrielle denviron
60 % des cas dhypertension artrielle essentielle modre et
Modification de llimination
urinaire de K+, Cl-, H+ :
dyskalimies ou troubles
de lquilibre acido-basique
selon le segment du nphron
Hyponatrmie,
dshydratation
Hypotension
orthostatique
Augmentation des taux
plasmatiques dure et
de cratinine diminution
de lexcrtion urinaire
dacide urique
Effets indsirables des diurtiques dpendant de
limportance de la dpltion hydrosode.
Figure 5
Inhibition de la rabsorption
tubulaire du Na
+
Augmentation de llimination
urinaire dH2O et de Na
+
Contraction du volume plasmatique
et baisse de la pression artrielle
Baisse du dbit sanguin rnal et
du dbit de filtration glomrulaire
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 447
448
non complique. Associs dautres hypotenseurs, ils en poten-
tialisent laction et permettent donc den diminuer les doses et
les effets indsirables. Il est logique de rechercher la couverture
du nycthmre permettant la monoprise quotidienne en prescri-
vant des diurtiques thiazidiques de longue dure daction. Chez
lhypertendu en bon tat gnral et salimentant normalement, il
est rare que les diurtiques hypokalimiants entranent une
dpltion potassique gnante, en dehors dun hyperaldostro-
nisme primaire.
Plusieurs spcialits apportent des associations doses fixes
de deux antihypertenseurs dont un diurtique. Leur emploi est
bas sur une donne pragmatique (laddition des effets anti-
hypertenseurs de deux mdicaments utiliss faible dose per-
met dobtenir une rponse satisfaisante en rduisant les effets
indsirables grce lemploi de doses plus faibles quen mono-
thrapie) et sur un concept physiopathologique (la dpltion
hydrosode en rduisant la volmie et la pression artrielle sti-
mule le systme rnine-angiotensine et le systme sympa-
thique) : une association avec un IEC, un antagoniste des rcep-
teurs de langiotensine ou un -bloquant sera donc plus efficace.
Hypertension artrielle secondaire. Laction tubulaire dun diu-
rtique peut rpondre spcifiquement au mcanisme gnrant
lhypertension. Cest le cas de lhyperaldostronisme primaire
o les antagonistes des rcepteurs minralocorticodes repr-
sentent un traitement mdical logique et efficace. Cest aussi
le cas du syndrome de Liddle, o une mutation du canal sodique
pithlial mne une rabsorption sode excessive lorigine
dune hypertension artrielle svre, traite par lamiloride.
SURVEILLANCE
DU TRAITEMENT DIURTIQUE
Les lments de la surveillance sont simples et comportent :
suivi de la courbe de poids, contrle en orthostatisme de la pres-
sion artrielle, recherche dune lenteur didation annonant
une hyponatrmie, mesure des concentrations plasmatiques en
lectrolytes, en cratinine et en ure, information sur les risques
dassociations mdicamenteuses (en particulier inhibiteurs du
systme rnine-angiotensine ou AINS y compris COXIB).
RECHERCHE DE LA DOSE MINIMALE EFFICACE
Ladaptation de la posologie leffet recherch permet dassu-
rer une scurit demploi souvent excellente en dehors des ter-
rains risque cits plus haut. Outre linsuffisance rnale svre o
de trs fortes doses de diurtiques de lanse sont parfois utilises,
une escalade de posologie au-del de la dose correspondant
leffet maximal, majore la toxicit sans apporter de bnfice.
Lemploi de doses relativement faibles est particulirement
intressant dans le traitement de lhypertension artrielle
essentielle non complique. En effet, alors que les courbes dose-
action antihypertensive et dose-action natriurtique prennent
leur origine pour la mme dose-seuil, leurs pentes sont diffrentes :
laction antihypertensive maximale peut tre obtenue pour une
dose trs infrieure celle entranant une natriurse maximale (fig. 1).
RSISTANCE AUX DIURTIQUES
Outre le cas dune anomalie hmodynamique grave abais-
sant la pression de perfusion rnale au-del du maintien
du dbit de filtration glomrulaire, une rduction alarmante de
lefficacit dun diurtique peut se voir dans les circonstances
suivantes
3
.
Toute dpltion hydrosode entrane un hyperaldostronisme
secondaire rendant parfois indispensable lassociation un anta-
goniste de laldostrone. De plus, le traitement diurtique au long
cours, en particulier par les diurtiques de lanse, provoque une
adaptation du segment distal du nphron menant une augmen-
tation compensatrice de la rabsorption du sodium.
En cas dacidose mtabolique compliquant une insuffisance
rnale svre, laccumulation des acides organiques sature
le transport permettant la scrtion tubulaire du diurtique vers
son site daction. Il est alors logique de majorer les doses
de diurtiques de lanse ou dadministrer une dose de charge
suivie dune perfusion intraveineuse pour essayer datteindre
des concentrations efficaces dans le liquide tubulaire.
Lors dun syndrome nphrotique, limportance de la proti-
nurie peut entraver laccs du diurtique son lieu daction :
pour une protinurie suprieure 4 g/L, une part importante du
diurtique prsent dans le liquide tubulaire est fixe lalbumine
et inactive. Il faut alors, comme dans linsuffisance rnale, mais
en rponse un mcanisme de rsistance diffrent, majorer les
doses et les rpter plus souvent.
EFFETS
E
F
F
E
T

N
A
T
R
I
U
R
T
I
Q
U
E
E
F
F
E
T

A
N
T
I
H
Y
P
E
R
T
E
N
S
E
U
R
E
F
F
E
T
S

I
N
D
S
I
R
A
B
L
E
S
100 %
50 %
A LOG DOSE/24 H
Dose minimale efficace des diurtiques dans
le traitement de lHTA.
La courbe dose-action antihypertensive a une pente plus
marque que la courbe dose-effet natriurtique. La courbe
dose-effets indsirables est parallle la courbe dcrivant
leffet natriurtique : les effets indsirables dpendent de
limportance de la natriurse. Il est possible dobtenir un effet
antihypertenseur maximal pour un effet natriurtique loin dtre
maximal (dose B). Lutilisation dune posologie faible (A) permet
de rduire encore les effets indsirables dpendant de laction
natriurtique.
Figure 1
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 448
449
Chez linsuffisant cardiaque, la rponse aux diurtiques de
lanse et aux thiazidiques est diminue ; il existe une vraie
rsistance, indpendante des ripostes homostasiques ou des
interactions cintiques. Laddition de deux mcanismes dinhibi-
tion de la rabsorption tubulaire du sodium devient logique :
ladjonction de thiazidique au diurtique de lanse est frquem-
ment efficace ; la reprise salidiurtique risque alors de saccom-
pagner dune hypokalimie.
Enfin, il faut vrifier que le patient ne prend pas une sur-
charge en sel alimentaire ou quil ne reoit pas de mdicaments
apportant du sodium (sels sodiques dantibiotiques), et discuter
des associations mdicamenteuses limitant lefficacit diur-
tique (tels les glucocorticodes et les AINS).
ASSOCIATION DES TROUBLES MTABOLIQUES
En cas de diabte sucr, une augmentation de la glycmie
provoque par les diurtiques hypokalimiants doit faire envisa-
ger une adaptation du traitement antidiabtique si la prescrip-
tion du diurtique est indispensable.
Lhypertension saccompagne frquemment dune hyper
uricmie qui sera majore par le diurtique. Cette hyperuricmie
est un facteur de risque cardiovasculaire.
Enfin, une augmentation discrte mais significative du cho-
lestrol et des triglycrides plasmatiques peut survenir au cours
du traitement diurtique. Chaque fois que cela a pu tre vrifi,
lassociation avec un rgime a suffi viter cette ventuelle
dyslipmie. B
A / VRAI OU FAUX ?
Les diurtiques hypokalimiants
inhibent la rabsorption de sodium
en amont du tube distal.
Les thiazidiques agissent dans
le segment initial du tube contourn
distal.
La rabsorption du sodium par
la branche ascendante de Henle est
indispensable pour la concentration
des urines.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les diurtiques hyperkalimiants
stimulent la rabsorption dions Na+.
Les diurtiques en monothrapie
suffisent normaliser la pression
artrielle denviron 60% des cas
dhypertension artrielle modre
et non complique.
Les diurtiques hypokamimiants
majorent les effets toxiques des
digitaliques.
3
2
1
C / QCM
Parmi les effets indsirables suivants,
lequel (ou lesquels) est (sont) dpen-
dant(s) de la dpltion hydrosode des
diurtiques ?
Hypokalimie.
Hyperkalimie.
Hyponatrmie.
Hypernatrmie.
Hyperuricmie.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , V , V / B : , F , V , V / C : 1 , 2 , 3 , 5 .
POINTS FORTS
Le choix dun diurtique implique trois dmarches
successives :
> dcider de lindication dune dpltion sode ;
> choisir un mdicament au sein de lune des trois familles
de salidiurtiques ;
> prvenir la survenue deffets indsirables en tenant
compte des posologies, du terrain et des mdicaments
associs.
retenir
1. Mdications cardiovasculaires et respiratoires
Imbs JL. Diurtiques. In : Giudicelli JF, Berdeaux A, Advenier C (eds)
Paris 1998 ; Hermann : 169-85
2. Antagonistes de laldostrone : nouvelles cibles
pharmacologiques
De Jong W, Grima M, Barthelmebs M, Stephan D, Imbs JL
Thrapie, 1998 ; 53 : 327-43
3. Rsistance aux diurtiques
Imbs JL, Grima M, Stephan D
Arch Mal Cur 1998 ; 91 : 1383-88
4. Interactions mdicamenteuses
Brochure du Dictionnaire Vidal 2002, rubrique diurtiques
R F R E N C E S
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 449
450
Mini tests de lecture
A / VRAI OU FAUX ?
Le syndrome nphrotique est dfini
par une protinurie suprieure
3 g/L.
par une albuminmie infrieure
30 g/L et une protinurie suprieure
3 g/j.
Le syndrome nphrotique peut tre
compliqu par des thromboses
veineuses.
par une hypercholestrolmie
suprieure 3 g/L.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La ralisation dune biopsie rnale
ncessite une hmostase normale.
Elle ncessite lobtention du
consentement clair du patient.
Elle doit tre prcde dune
chographie des 2 reins.
Sa ralisation est indispensable
en cas de diabte compliqu dune
rtinopathie.
C / QCM
Parmi les causes suivantes, laquelle ou
lesquelles peuvent tre directement
responsables dhmaturie macrosco-
pique ?
4
3
2
1
Atteintes glomrulaires dangites
ncrosantes.
Maladie de Berger.
Glomrulonphrite aigu
post-streptococcique.
Infection urinaire.
Tumeur rnale.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , V , V , F / B : V , V , V , F / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
Maladies glomrulaires chroniques
Monographie(
Rev Prat 2003 ; 53 [18] : 1991-2050)
A / VRAI OU FAUX ?
Le syndrome cholriforme est li
une invasion paritale par des
bactries ou des parasites.
Dans le syndrome dysentrique,
labondance des selles est modre.
Le mcanisme de la diarrhe peut
tre mixte : cholriforme et
dysentrique.
B / VRAI OU FAUX ?
Lincubation du cholra est de 7
15 jours.
1
3
2
1 Le diagnostic peut tre affirm
par lexamen des selles ltat frais.
Le cholra est une maladie
dclaration obligatoire.
C / QCM
Parmi ces propositions concernant les
shigelloses, lesquelles sont exactes :
Elles se propagent dans les grands
rassemblements de population.
1
3
2
Elles sont endmiques dans les pays
en voie de dveloppement.
Le rservoir est lanimal.
Lincubation est de 2 5 jours.
Le dbut est progressif.
5
4
3
2
R p o n s e s : A : F , V , V / B : F , V , V / C : 1 , 2 , 4 .
Salmonellose collective : les enjeux
dune dclaration immdiate
Espi E, Aubry-Damon H, de Valk H et al.
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [577] : 873-6)
Giardiase : peu connue mais frquente
Boure P, Lanon A
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [531] : 553-7)
Diarrhe lors dun sjour ltranger
Pariente A
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [503 : 1186-9)
Diarrhe persistante au retour
dun voyage
Pariente A
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 15 [503] : 1189-90)
ref04/04_Imbs_443 11/03/04 10:36 Page 450
1 1 1 9
Q 177
des psychotropes
iOBJECTIFSi
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant
aux principales classes de psychotropes.
POINTS FORTS
> La prescription dun traitement psychotrope
rpond une dmarche de soins logique,
aprs un diagnostic prcis en tenant compte
des comorbidits psychiatriques et somatiques,
es prcautions demploi et des contre-indications.
> La monothrapie doit tre privilgie
dans la mesure du possible.
> Lobjectif est de traiter de faon adapte les patients
qui souffrent de troubles psychiatriques, mais aussi
de limiter les abus, notamment en matire
de consommation danxiolytiques et dhypnotiques.
comprendre
dpresseurs sont mtaboliss au niveau hpatique. Llimina-
tion seffectue par voie biliaire et urinaire. Les interactions mdi-
camenteuses sont nombreuses, en particulier au niveau mta-
bolique. Les mdicaments inhibiteurs des cytochromes P450
(CYP2D6, 3A3/4, 2C19) qui participent llimination des antid-
presseurs peuvent provoquer laugmentation des taux sriques
avec majoration des effets indsirables (imipraminiques). Inver-
sement, certains antidpresseurs (fluvoxamine [Floxyfral] ;
paroxtine [Droxat] ; fluoxtine [Prozac]) inhibiteurs des
mmes cytochromes P450 peuvent perturber le mtabolisme
de mdicaments coprescrits, psychotropes et non psychotropes.
INDICATIONS
1. pisodes dpressifs
Les antidpresseurs sont indiqus dans le traitement des pi-
sodes dpressifs majeurs, cest--dire caractriss, dintensit
modre svre, quil sagisse des formes endognes (maladie
maniaco-dpressive), ractionnelles, psychognes, masques
ANTIDPRESSEURS
En 1957, la dcouverte de 2 substances totalement diffrentes,
liproniazide (Marsilid), premier inhibiteur des monoamines
oxydases (IMAO), et limipramine (Tofranil), a rapidement rvo-
lutionn lapproche thrapeutique des dpressions. Si les anti-
dpresseurs imipraminiques restent un traitement de choix des
pisodes dpressifs les plus svres, les IMAO de premire gn-
ration nont plus quun intrt anecdotique en raison de leur
action non slective associe de multiples effets indsirables.
PHARMACODYNAMIE, PHARMACOCINTIQUE,
MTABOLISME
Les antidpresseurs partagent une spcificit daction sur les
neuromdiateurs centraux : srotonine, noradrnaline, dopa-
mine. Les mcanismes daction restent mal connus, mettant en
jeu dautres systmes de mdiation, la rgulation des rcepteurs
neuronaux, des seconds messagers, la scrtion de facteurs
neurotrophiques. La classification pharmacoclinique des antid-
presseurs distingue: les IMAO slectifs (IMAO A), les imiprami-
niques, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS), les
inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrna-
line (IRSNA), les antidpresseurs spcifiques de la srotonine et
noradrnaline (NaSSA), et les atypiques (tableau1).
Ladministration des antidpresseurs seffectue per os, la voie
parentrale napportant pas de bnfice pharmacocintique
en plus des soins de nursing et de leffet placebo surajouts. La
biodisponibit varie de 30 80 % selon les produits. Les anti-
D
r
Emmanuel Haffen, P
r
Daniel Sechter
Service de psychiatrie de ladulte, Fdration de psychiatrie et de psychologie mdicale, CHU, 25030 Besanon
Emmanuel.haffen@ufc-chu.univ-fcomte.fr
haffen_cristina 17/06/04 17:56 Page 1119
1 1 20
expression somatique, secondaires. Ils sont galement indiqus
dans la prvention des rechutes dpressives (ncessit de traiter
un pisode pendant au moins 6 mois partir de la rsolution
symptomatique), dans la prvention des rcidives : traitement
antidpresseur pendant 3 5 ans chez les sujets qui ont eu au
moins 3 pisodes dpressifs en 3 ans. Lassociation chimiothra-
pie antidpressive et psychothrapie a fait la preuve de son effi-
cacit. Les dpressions chroniques et rsistantes ncessitent des
stratgies thrapeutiques complexes. Lintrication de troubles de
la personnalit rend plus alatoire lefficacit du traitement anti-
dpresseur.
2. Autres troubles psychiatriques
Les antidpresseurs sont utiliss dans dautres troubles psy-
chiatriques:
Ltroubles obsessionnels compulsifs (antidpresseurs srotoni-
nergiques) ;
Lanxit gnralise: paroxtine, venlafaxine (Effexor) ;
Ltroubles paniques avec ou sans agoraphobie: imipraminiques,
fluvoxamine, paroxtine, citalopram (Sropram, Sroplex) ;
Lphobies sociales: imipraminiques, paroxtine.
Ils sont galement prescrits dans le traitement de certains
troubles du sommeil (insomnies, nursie et narcolepsie), les dou-
leurschroniques, les douleurs au dcours des maladies cancreuses,
les douleurs post-zostriennes, les migraines et nvralgies.
PRINCIPES DE PRESCRIPTION,
CHOIX DUN TRAITEMENT ANTIDPRESSEUR
Le choix dun traitement antidpresseur sarticule autour de
la connaissance de lactivit thrapeutique et des effets indsi-
rables de la molcule, des antcdents du patient, de la smiolo-
gie de lpisode dpressif, des contre-indications et prcautions
demploi, du rapport bnfice/risque.
Un traitement antidpresseur est efficace dans le traitement
de 60 70 % des pisodes dpressifs majeurs. Les imiprami-
niques sont prfrs dans les pisodes dpressifs majeurs avec
Prescription et surveillance des psychotropes
SPCI ALI TS
Tricycliques
Pertofran
Tofranil
Anafranil
Prothiaden
Ludiomil
Dfanyl
Quitaxon
Elavil
Laroxyl
Surmontil
IMAO A
Moclamine
Humoryl
IRS
Prozac
Zoloft
Sropram, Sroplex
Droxat
Floxyfral
IRSNA
Effexor
Ixel
NaSSA
Norset
Atypiques
Vivalan
Stablon
Athymil
DCI
dsipramine
imipramine
clomipramine
dosulpine
maprotiline
amoxapine
doxpine
amitriptyline
amitriptyline
trimipramine
moclobmide
toloxatone
fluoxtine
sertraline
citalopram
paroxtine
fluvoxamine
venlafaxine
milnacipran
mirtazapine
viloxazine
tianeptine
miansrine
POLARI T PROPRI TS
STI MULANTE
+++
++
++
+
+/
+
+
++
+
++
+
+
+
+
-
++
+/
SDATI VE
+/-
+
+
+
++
++
+++
+++
+++
-
+/
+
+/
+/
++
+/
++
noradrnergi ques,
adrnergi ques
+
++
++
+
+
+/
+
++
++
+
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+
+
+
+/
+/
+
anti chol i nergi ques
++
++
++
+
+
+
+
++
++
+
+/
+/
+/
+/
+/
srotoni nergi ques
+/
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/
Classication pharmacologique des antidpresseurs

Tableau 1
1 1 21
caractristiques mlancoliques. Les inhibiteurs de la recapture
de la srotonine (IRS) sont utiliss dans le traitement des pisodes
dpressifs en ambulatoire, notamment en raison de leur
meilleure tolrance et scurit demploi. Les antidpresseurs
sdatifs sont utiliss dans les dpressions anxieuses, et inverse-
ment pour les psychotoniques (dpressions avec ralentissement
psychomoteur). Chez les sujets prsentant des antcdents
dpressifs, le choix porte sur le traitement antidpresseur efficace
et bien tolr lors de lpisode prcdent.
Il est indispensable dinformer le patient sur les effets attendus
du traitement qui sont retards par rapport au dbut du traitement
(dlai daction de 15 21 j), des effets indsirables possibles, de la
ncessit de poursuivre le traitement pendant une dure suffi-
sante qui dpasse la rsolution symptomatique. Lensemble
de ces prcautions favorise lobservance thrapeutique.
La mise en route du traitement antidpresseur seffectue
dose progressivement croissante, en fonction de la clinique et de
la tolrance jusqu une posologie efficace. Le facteur principal
dchec un traitement antidpresseur est la prescription des
posologies insuffisantes. En ambulatoire, il est ncessaire de
revoir rgulirement le patient (une fois par semaine les 3 premires
semaines) afin dvaluer la tolrance, lvolution de la sympto-
matologie, la ncessit dajustement posologique ou des copres-
criptions (anxiolytiques, hypnotiques). Un traitement sdatif
peut tre associ un antidpresseur (benzodiazpines, neuro-
leptiques sdatifs faibles doses). Les anxiolytiques benzodiaz-
piniques ne protgent pas de la leve de linhibition qui peut
apparatre 48 72 h aprs introduction de lantidpresseur. Les
antidpresseurs de nouvelle gnration ont un index thrapeutique
plus lev que les imipraminiques: ils sont prfrs en ambulatoire,
notamment chez les sujets risque (impulsivit, antcdents dacte
suicidaire), et galement mieux tolrs, surtout lors de prescrip-
tion au long cours, ce qui favorise lobservance thrapeutique.
Linefficacit dun traitement antidpresseur nest envisage
quaprs vrification du diagnostic (recherche de comorbidits),
de lobservance, de la posologie et de la dure de prescription
(au moins 4 semaines). Lalternative une rponse insuffisante,
la persistance (ou laggravation) de la symptomatologie
consiste changer dantidpresseur, avoir recours un antid-
presseur imipraminique posologie efficace (indispensable
avant dvoquer une dpression rsistante), avoir recours une
association de deux antidpresseurs de proprits pharmacolo-
giques distinctes ou llectroconvulsivothrapie. La persis-
tance de symptmes rsiduels augmente significativement le
risque de rechute et de rcidive.
SURVEILLANCE, EFFETS INDSIRABLES
ET CONTRE-INDICATIONS
La surveillance du traitement porte sur lefficacit, la tol-
rance, et lobservance thrapeutique. La dure du traitement
dose efficace est de 6 mois au moins partir de la gurison
symptomatique de lpisode. Larrt seffectue par paliers succes-
sifs sur plusieurs semaines afin dviter un syndrome de sevrage
(discontinuation). Lors dun traitement au long cours (plusieurs
annes), larrt sera trs progressif (sur plusieurs mois).
Les dosages plasmatiques des antidpresseurs sont raliss
en routine pour ladaptation posologique des antidpresseurs
imipraminiques. Ils se pratiquent pour vrifier lajustement des
doses en fonction du mtabolisme hpatique, des interactions
ventuelles lors dassociations mdicamenteuses, lobservance,
pour surveiller les patients risque deffets indsirables (fortes
posologies, insuffisance hpatique, rnale, sujets gs). En
urgence, le dosage plasmatique permet de rechercher un surdo-
sage notamment lors dune intoxication mdicamenteuse volon-
taire (toxicit si taux 450g/L).
Les contre-indications absolues aux antidpresseurs tricy-
cliques sont : le glaucome angle ferm, lhypertrophie prosta-
tique, les coronaropathies, les troubles du rythme, linfarctus du
myocarde, linsuffisance cardiaque dcompense, la grossesse,
lassociation aux IMAO. Lpilepsie, linsuffisance hpatique et
rnale sont des contre-indications relatives.
Les contre-indications absolues aux IRS se limitent aux
IMAO non slectifs. Les contre-indications relatives sont relati-
vement restreintes : anticoagulants coumariniques, IMAO
slectifs, -bloquants, lithium et carbamazpine (adaptation
des doses).
Les contre-indications absolues aux IMAO A concernent les
IMAO non slectifs, les triptans, la pthidine, le dextromthor-
phane, les tats dlirants, les accs maniaques, les enfants
de moins de 15 ans. Les contre-indications relatives associent
les morphiniques, sympathomimtiques, IRS, grossesse et
allaitement.
La frquence de survenue deffets indsirables dus un trai-
tement antidpresseur est de 10 %. Les plus courants rsultent
de lactivit anticholinergique des imipraminiques: scheresse
buccale, constipation, troubles de laccommodation, mydriase,
dysurie. Les effets cardiovasculaires sont observs avec les imi-
praminiques: hypotension orthostatique, tachycardie sinusale,
troubles du rythme et de la conduction. Les effets neurologiques
associent sdation, troubles mnsiques, dysarthrie, confusions,
convulsions, cphales. Les effets digestifs correspondent :
nauses, vomissements, hpatopathies. Les effets hmatolo-
giques et cutans sont trs rares. Les modifications de poids
sont fonction du potentiel sdatif ou psychotonique de lanti-
dpresseur. La prise de poids est frquente avec les imipraminiques
sdatifs. Lhyperprolactinmie sobserve avec les imipraminiques
et la paroxtine. La prescription prolonge dimipraminiques
peut engendrer une avitaminose B (stomatite, glossite, nvrite
optique rtrobulbaire, polynvrite).
Le syndrome srotoninergique survient essentiellement
aprs association dantidpresseurs pro-srotoninergiques, de
lithium des pro-srotoninergiques ou lors dune intoxication
aigu un pro-srotoninergique. Les signes cliniques associent
une confusion mentale, une hypomanie avec agitation, des myo-
clonies, des tremblements, une hypo- ou hypertension artrielle,
une tachycardie, une diarrhe, des sueurs, frissons, une hyper-
thermie, et dans de rares cas un coma avec hyperreflexie. Le
traitement curatif consiste suspendre les traitements en cause
et prescrire une benzodiazpine, mettre en place des mesures
de ranimation dans les formes svres.
1 1 22
NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES
En 1957, ont t dfinis les critres de la classification phar-
macoclinique des neuroleptiques : action psycholeptique sans
effet hypnotique, action inhibitrice de lexcitation, lagitation, la-
gressivit, action rductrice des tats maniaques, des psycho-
ses aigus et chroniques, effets neurologiques et neurovgta-
tifs importants, action principalement sous-corticale. Les
neuroleptiques de nouvelle gnration ou antipsychotiques
nentrent plus dans cette classification du fait de la rduction
significative des effets neurologiques.
MTABOLISME
Les neuroleptiques et antipsychotiques (tableau 2) sont des
antagonistes dopaminergiques (effets antipsychotiques, effets
extrapyramidaux et endocriniens) avec des proprits antago-
nistes srotoninergiques (effets antipsychotiques), antihistami-
niques (sdation, prise de poids), anticholinergiques (effets atro-
piniques), antimuscariniques (troubles mnsiques et moteurs)
et -adrnolytiques (hypotension orthostatique).
Ladministration des neuroleptiques seffectue par voie
orale ou intramusculaire (dans les situations durgence ou pour
les formes action prolonge). La rsorption digestive est
variable, les produits sont trs lipophiles et subissent un catabo-
lisme hpatique avec un effet de premier passage important.
Les mtabolites sont nombreux, certains majorent les effets
de la molcule mre (phnothiazines). Ils sont limins par voie
urinaire et biliaire.
Les neuroleptiques daction prolonge se librent lentement
par hydrolyse et agissent pendant plusieurs semaines. Le pen-
fluridol (Semap) est le seul neuroleptique daction prolonge
administr par voie orale.
INDICATIONS
Les neuroleptiques et antipsychotiques sont indiqus dans le
traitement des psychoses aigus et chroniques, et des tats da-
gitation. Ils peuvent tre utiliss dans les troubles somatofor-
mes et en association aux antidpresseurs dans le traitement
des troubles obsessionnels compulsifs.
Les indications non psychiatriques sont les nauses et les
vomissements, le syndrome de Gilles de La Tourette, les tics et
les chores, le hoquet rebelle, les douleurs chroniques.
SPCI ALI TS DCI
TATS D'AGI TATI ON,
D' EXCI TATI ON,
D'AGRESSI VI T
TATS
PSYCHOTI QUES
AI GUS
TATS
PSYCHOTI QUES
CHRONI QUES
FOURCHETTE POSOLOGI QUE
PER OS CHEZ L'ADULTE
( mg/j )
Principales indications des neuroleptiques chez ladulte
Tableau 2
Phnothiazines Largactil chlorpromazine voie injectable X X 25-300 (jusqu' 600)
Tercian cyammazine* voie injectable X X 50-300 (jusqu' 600)
Moditen fluphnazine X X 25-300 (jusqu' 800)
Nozinan lvompromazine* voie injectable X X 25-200 (jusqu' 400)
Piportil pipotiazine X X 5-20 (jusqu' 30)
Neuleptil propriciazine X X 30-100 (jusqu' 200)
Melleril thioridazine* X X 100-400 (jusqu' 800)
Butyrophnones Semap penfluridol X 20-60 (mg/semaine)
Haldol halopridol voie injectable X X 1-20 (jusqu' 40)
Dipipron pipamprone X X X 20-120
Benzamides Solian amisulpride X X 50-800 (jusqu' 1200)
Dogmatil, Syndil,
Aiglonyl sulpiride voie injectable X X 200-1000
Barntil sultopride*** voie injectable X X 400-800
Tiapridal,
Equilium tiapride X 200-300
Diazpines Leponex clozapine** X 150-450 (jusqu' 600)
et oxazpines Loxapac loxapine X X X 75-200 (jusqu' 600)
Zyprexa olanzapine voie injectable X**** 5-20
Thioxanthnes Fluanxol flupentixol X X X 20-200 (jusqu' 400)
Clopixol zuclopenthixol X X X 20-100 (jusqu' 200)
Autres Orap pimozide X 1-10 (jusqu' 16)
Risperdal rispridone X X 4-8
* Ces neuroleptiques sont employs dans le traitement symptomatique de l'anxit, en cas d'inefficacit des thrapeutiques habituelles.
** La clozapine est rserve au traitement des schizophrnies chroniques svres (voluant depuis au moins deux ans) en cas de rsistance
ou d'intolrance aux neuroleptiques classiques. Sa posologie initiale est de 12,5 mg/j.
*** Rserv aux hpitaux.
**** galement indiqu dans les pisodes maniaques.
1 1 23
PRINCIPES DE PRESCRIPTION
La mise en route dun traitement neuroleptique doit tre
adapte la smiologie clinique, aux symptmes prpondrants
(positifs ou ngatifs dune schizophrnie par exemple) ainsi que
le stade volutif de la maladie. Les posologies sont progressive-
ment croissantes en fonction de la tolrance et de lefficacit.
Les neuroleptiques classiques sont utiliss dans le cadre dun
pisode aigu. Les neuroleptiques daction prolonge sont rser-
vs aux affections chroniques (schizophrnies) en relais de lad-
ministration du mme neuroleptique par voie orale. Lutilisation
dun neuroleptique daction prolonge sans passage par la voie
orale est un non-sens, de mme que son utilisation dans une
autre indication. Les neuroleptiques unipolaires sont sdatifs,
proportionnellement la posologie. Les neuroleptiques bipolaires
(benzamides: sulpiride et amisulpride) sont soit sdatifs et anti-
productifs (fortes posologies), soit dsinhibiteurs (faibles posologies).
Il ny a pas lieu dassocier 2 neuroleptiques vise antipsycho-
tique, ni dadministrer demble un correcteur anticholinergique.
La surveillance dun traitement neuroleptique est clinique,
biologique. Il est ncessaire de surveiller lapparition de signes
extrapyramidaux (traitement par les antiparkinsoniens anticho-
linergiques), dune agranulocytose (notamment avec la cloza-
pine), qui impose larrt immdiat du neuroleptique. Le dosage
plasmatique nest pas ralis en routine, son intrt est limit
(observance, prescription chez lenfant, rsistance aux traite-
ments, surdosage, interactions mdicamenteuses).
Les effets secondaires sont nombreux : somnolence, syn-
drome dpressif iatrognique, confusion, symptmes extrapyra-
midaux prcoces (dyskinsies aigus, dystonie, akathisie, tasiki-
nsie) ou tardifs lors de traitements au long cours (dyskinsies
tardives), effets atropiniques, hypotension orthostatique, trou-
bles du rythme, constipation (attention aux risques docclusion),
hyperprolactinmie, dysmnorrhe, hpatopathies, prise de
poids, troubles de la libido, diabte. Le syndrome malin est un
accident rare (incidence: 0,5%) mais grave, avec mise en jeu du
pronostic vital (20 % de dcs sans traitement). Il associe une
hyperthermie svre avec pleur, collapsus, sueurs profuses,
rigidit extrapyramidale, hypotension, tachycardie, coma. Les
examens biologiques montrent une lvation de la CPK
(cratine phosphokinase), de la LDH (lacticodshydrognase),
de lASAT (aspartate aminotransfrase) et de lALAT (alanine-
aminotransfrase), une hyperleucocytose. Le traitement, non
codifi, passe par des mesures de ranimation. De ce fait, toute
hyperthermie non explique impose larrt immdiat dun
traitement neuroleptique.
Il nexiste pas de contre-indications absolues aux neuroleptiques
en dehors du phochromocytome (benzamides), du glaucome
angle ferm (neuroleptiques anticholinergiques), du risque de
rtention aigu durine (neuroleptiques anticholinergiques),
dune hypersensibilit, dun antcdent dagranulocytose toxique
(phnothiazines, clozapine), dune porphyrie (phnothiazines),
dun allongement de lespace QT (butyrophnones, pimozide),
dune bradycardie < 65/min et dune hypokalimie (sultopride), du
coma toxique. Les contre-indications relatives sont nombreuses:
pilepsie, insuffisance cardiaque, arythmies, angor, hypotension
orthostatique, maladie de Parkinson, insuffisance hpatique,
insuffisance respiratoire, grossesse et allaitement, diabte,
sevrage lalcool, aux barbituriques et aux benzodiazpines.
ANXIOLYTIQUES
Les anxiolytiques sont des substances qui appartiennent
des classes chimiques distinctes, dont la proprit pharmaco-
logique essentielle est dagir sur le systme GABAergique. Les
anxiolytiques sont reprsents par les benzodiazpines, les
carbamates, les antihistaminiques, les azapirones, ltifoxine et
la captodiamine (tableau3).
MTABOLISME
Lagonisme GABAergique concerne non seulement les ben-
zodiazpines mais galement des apparents tels que les carba-
mates, des hypnotiques non benzodiazpiniques (zolpidem,
zopiclone) et des anesthsiques gnraux. Toutes ces substan-
ces prsentent des proprits similaires associant : une action
anxiolytique, sdative, myorelaxante, anticonvulsivante, amn-
siante et accessoirement orexigne.
Les anxiolytiques offrent une bonne biodisponibilit, le mta-
bolisme est hpatique et llimination seffectue par voie urinaire.
Labsorption est quasi totale, seule la vitesse de rsorption est
variable: selon la formulation galnique (plus rapide avec les solu-
tions buvables que les comprims ou glules), selon la voie dadmi-
nistration (plus rapide par voie veineuse que par voie sublinguale
ou orale). Ladministration par voie intramusculaire ne prsente
pas davantages en termes de rapidit daction, et la biodisponibi-
lit est mauvaise et irrgulire. Elle est rserve aux situations o
lobservance est compromise, lors dun risque de surconsomma-
tion, ou pour obtenir un effet surajout (effet placebo). Les mta-
bolites intermdiaires sont actifs et certains mtabolites termi-
naux tels que loxazpam (Sresta) sont commercialiss. Leur
utilisation est intressante chez les insuffisants hpatiques. La
distinction entre benzodiazpines demi-vie courte, interm-
diaire ou longue a peu dintrt en pratique clinique en raison des
mtabolites actifs. Les benzodiazpines demi-vie trs courte
(triazolam, Halcion) sont peu peu retires du march en raison
deffets amnsiants prononcs. la diffrence des barbituriques,
les benzodiazpines ne sont pas inducteurs enzymatiques.
INDICATIONS
Les anxiolytiques sont indiqus en psychiatrie dans les troubles
anxieux: anxit gnralise et attaques de panique, troubles
de ladaptation, sevrage alcoolique, syndrome douloureux chro-
nique, syndromes extrapyramidaux iatrogniques et associs
aux antidpresseurs dans les troubles panique, lanxit pho-
bique, les troubles obsessionnels compulsifs.
1 1 24
Les anxiolytiques constituent une vaste classe thrapeutique
dont le spectre dactivit est souvent similaire. Les effets recher-
chs lors de la prescription de benzodiazpines sont lanxiolyse,
linduction du sommeil, et leffet myorelaxant. Elles sont effica-
ces rapidement ds la premire prise, sur une courte priode. Il
est indispensable de poser correctement lindication, en raison
notamment dune surconsommation frquente. Leur utilisation
dans lanxit situationnelle mineure est un non-sens, car elles
nont pas daction prventive et leur effet est symptomatique et
transitoire.
La prescription initiale seffectue la posologie la plus faible
possible, progressivement croissante, adapte au patient (en
fonction de lge, des pathologies somatiques notamment hpa-
tiques et rnales, du poids) et pendant une dure limite. poso-
logie habituelle, la rpartition est fractionne sur le nycthmre
en 2 ou 3 prises. Les benzodiazpines doivent tre proscrites pen-
dant le 1
er
trimestre de la grossesse, au cours de lallaitement
maternel ainsi que chez lenfant en raison du risque surajout de
conduites addictives ultrieures.
la diffrence des benzodiazpines, la buspirone a une acti-
vit retarde et inconstante aprs une semaine de traitement.
Elle nentrane pas de dpendance, ni de troubles mnsiques et
la sdation est modre. Les carbamates sont trs efficaces,
mais ils provoquent une sdation marque avec une toxicit
importante lors dingestion massive, un effet inducteur enzymatique
et induisent un risque de dpendance. Les antihistaminiques tels
que lhydroxyzine (Atarax) ont lavantage de ne pas provoquer
de dpendance, mais leur efficacit est moins constante. Les
-bloquants, en particulier le propranolol (Avlocardyl), sont indiqus
dans les manifestations fonctionnelles cardiovasculaires lors
de situations motionnelles transitoires mais ils nont pas deffet
anxiolytique propre.
Anxiolytiques et hypnotiques
Tableau 3
ANXI OLYTI QUES SPCI ALI TS DCI POSOLOGI E ( MG/J)
Benzodiazpines Anxyrex G bromazpam 3-12
Bromazpam GNR bromazpam 3-12
Equitam lorazpam 2-5
Lexomil bromazpam 3-12
Lysanxia prazpam 20-40
Nordaz nordazpam 7.5-15
Novazam G diazpam 5-20
Sresta oxazpam 30-60
Tmesta lorazpam 2-5
Tranxne clorazpate dipotassique 5-100
Urbanyl clobazam 10-60
Valium Roche diazpam 5-20
Vratran clotiazpam 10-30
Victan loflazpate dthyle 1-3
Xanax alprazolam 0,5-4
Buspirone Buspar buspirone 15-60
Hydroxyzine Atarax hydroxyzine 50-100
Mprobamate Equanil mprobamate 600-1600
Autres Covatine captodiamine 150
Stresam tifoxine 150
HYPNOTI QUES SPCI ALI TS DCI POSOLOGI E ( MG/J)
Benzodiazpines Halcion triazolam 0,125
Havlane loprazolam 0,5-1
Mogadon nitrazpam 2,5-10
Noctamide lormtazpam 0,5-2
Normison tmazpam 10-20
Nuctalon estazolam 1-2
Rohypnol flunitrazpam 0.5-2
Zolpidem Ivadal, Stilnox zolpidem 10-20
Zopiclone Imovane zopiclone 7,5
1 1 25
Il nexiste que de rares contre-indications absolues
lutilisation des benzodiazpines : lhypersensibilit, la myas-
thnie, linsuffisance respiratoire svre, les apnes du sommeil
et lencphalopathie hpatique.
La vigilance doit tre accrue chez les sujets insuffisants
hpatiques et rnaux, toxicomanes (contre-indications :
flunitrazpam, Rohypnol, clorazpate dipotassique, Tranxne,
dans sa prsentation la plus dose), pendant les deuxime et
troisime trimestres de la grossesse (risque dhypotonie, de
dtresse respiratoire la naissance, de syndrome de sevrage
chez le nouveau-n).
Les anxiolytiques sont gnralement bien tolrs, les effets
indsirables sont rares, les interactions mdicamenteuses
limites. Les effets secondaires les plus frquents sont la
somnolence diurne (qui pose le problme de lutilisation de
machines de mme que celui de la conduite automobile), les
troubles mnsiques (gnralement moins importants que ceux
gnrs par lanxit). Leffet sdatif est renforc par la copres-
cription dautres psychotropes.
La prescription ne doit pas tre isole et doit saccompa-
gner dune prise en charge psychothrapique. Leffet du traite-
ment svalue sur 2 semaines. En labsence de rsolution
symptomatique, il est ncessaire de rviser le diagnostic
(rechercher une dpression masque). La surveillance des
taux plasmatiques na aucun intrt en dehors de la recherche
dune intoxication aigu. Les benzodiazpines peuvent tre
associes aux antidpresseurs dans le traitement des piso-
des dpressifs caractriss ou de troubles anxieux spci-
fiques, mais elles devront tre rapidement arrtes sauf cas
exceptionnel. Lassociation ne doit en aucun cas tre systma-
tique. Les risques majeurs en cas de traitements prolongs
sont laccoutumance, la dpendance physique et psychique,
lusage toxicomaniaque.
Larrt doit seffectuer progressivement, par paliers succes-
sifs, afin dviter un effet rebond de lanxit voire, dans de
trs rares cas, un tat de mal pileptique. Le syndrome de
sevrage aux benzodiazpines, variable dans son intensit,
sinscrit dans le cadre gnral des manifestations lies larrt
dhypno-sdatifs : barbituriques, carbamates et alcool. Le
score de Tyrer permet dapprcier le risque de dpendance
(tableau 4).
Les anxiolytiques sont frquemment utiliss lors de
passage lacte suicidaire. Si le risque ltal est faible, ils ne
doivent pas masquer une prise concomitante de substances
plus toxiques, telles que les antidpresseurs imipraminiques.
Les carbamates et lhydroxyzine peuvent tre toxiques forte
dose (troubles cardiovasculaires corrls la mprobamatmie).
Lhospitalisation est indispensable, tant pour valuer les
consquences physiques que pour rechercher les causes et
proposer des solutions la rsolution de la crise suicidaire
(recommandations de lAgence nationale daccrditation et
dvaluation [Anas]).
HYPNOTIQUES
Les hypnotiques (tableau 3) reprsentent une classe pharma-
cologique proche des anxiolytiques, dont les proprits sdatives
sont privilgies. Il sagit essentiellement de benzodiazpines ou
dapparents, sachant que les barbituriques ne doivent plus tre
utiliss dans les troubles du sommeil. Accessoirement, certaines
substances dont leffet hypnotique est secondaire, sont prescrites
dans cette indication, en particulier les neuroleptiques sdatifs
(Nozinan, Tercian, Thralne), et les antihistaminiques (Atarax,
Donormyl).
INDICATIONS
Les indications des hypnotiques doivent se limiter aux insom-
nies occasionnelles. La dure de prescription doit tre la plus
rduite possible et ne devrait pas dpasser 4 semaines, sauf
exception. Lassociation dhypnotiques na pas dintrt sur le
plan thrapeutique. Le choix est fonction du type dinsomnie:
dendormissement, par rveils multiples, par rveil prcoce (il
sagit dans ce cas dun symptme avant tout dpressif quil faut
alors considrer comme tel dans la dmarche diagnostique et
thrapeutique). Les benzodiazpines demi-vie courte ou inter-
mdiaire, zopiclone (Imovane) et zolpidem (Stilnox) sont prf-
rentiellement utilises dans le traitement des insomnies den-
dormissement et du sujet g.
Les effets indsirables ainsi que les contre-indications sont
ceux des classes pharmacologiques correspondantes. Zopiclone
et zolpidem ( la diffrence des benzodiazpines) respectent
larchitecture du sommeil. Les insomnies rebonds sont principa-
lement dcrites avec les hypnotiques demi-vie courte, pres-
crits de fortes posologies. Zopiclone et zolpidem peuvent
induire une anxit de sevrage analogue linsomnie rebond, en
particulier chez les sujets anxieux. En raison des potentialits
toxicomaniaques du flunitrazpam (Rohypnol), la prescription
est limite 14 jours avec dispensation fractionne pour 7 jours.
Lutilisation de neuroleptiques vise hypnotique (alimmazine,
Thralne) expose au risque deffets neurologiques tardifs
(dyskinsies tardives).
FACTEURS
Posologie moyenne leve
Traitement poursuivi plus de 3 mois
Antcdents de dpendance
Demi-vie de la molcule courte
Augmentation des doses
SCORES
2
2
2
1
2
Score de Tyrer (1983)
Tableau 4
Score total : pas de risque (0), risque faible (1-3), risque fort (4-6),
dpendance presque certaine (7-9).
1 1 26
THYMORGULATEURS
Les rgulateurs de lhumeur constituent une classe pharma-
cologique restreinte reprsente par les sels de lithium (Trali-
the, Neurolithium), la carbamazpine (Tgrtol) et lacide val-
proque (Dpakine), valproate (Dpakote) ou valpromide
(Dpamide). Ces 3 dernires substances ont des potentialits
quivalentes dans les indications psychiatriques. Le valproate a
lAMM (autorisation de mise sur le march) pour le traitement
des pisodes maniaques de la maladie maniacodpressive en
cas de contre-indication ou dintolrance au lithium. Le valpro-
mide est propos dans la prvention des rechutes chez les sujets
souffrant dun trouble bipolaire de type I et prsentant une
contre-indication au lithium. Lacide valproque, la diffrence
de la pratique dans les pays anglo-saxons, na pas dAMM en
France pour le traitement des troubles bipolaires.
MTABOLISME
Les thymorgulateurs agissent directement sur les neuro-
mdiateurs tels que la srotonine, ont un effet stabilisateur de
membrane et modifient les activits enzymatiques protine-G
dpendantes.
Ils sadministrent par voie orale et sont mtaboliss au niveau
hpatique, lexception des sels de lithium (ion mtallique direc-
tement limin par voie rnale). Il existe de nombreuses interac-
tions mdicamenteuses, notamment avec la carbamazpine.
INDICATIONS
En dehors des troubles bipolaires de lhumeur, les thymor-
gulateurs sont proposs dans les troubles du caractre et du
comportement et comme adjuvants des thrapeutiques antid-
pressives dans les dpressions rsistantes.
Linstauration dun traitement thymorgulateur impose un
bilan prthrapeutique qui comprend:
L la recherche de contre-indications;
L un examen clinique complet, notamment neurologique, avec
mesure de la masse corporelle (permettant lajustement
initial de la posologie) ;
L des examens paracliniques la recherche dune pathologie
cardiovasculaire, hpatique, rnale ou thyrodienne: lectro-
cardiogramme (ECG), bilan hpatique (thymorgulateur anti-
pileptique), bilan rnal (sels de lithium: cratininmie, clai-
rance de la cratinine, protinurie, glycosurie, HLM),
traitement hormonal substitutif (TSH) (sels de lithium), iono-
gramme sanguin (sels de lithium: recherche dune dpltion
sode ou potassique), numration-formule sanguine (NFS),
plaquettes;
L un test de grossesse chez les femmes en ge de procrer.
La mise en route du traitement seffectue de faon progres-
sive sous surveillance clinique et biologique, avec un contrle
rgulier des concentrations plasmatiques jusqu lquilibre.
Une information claire et prcise au patient est ncessaire sur
les effets du traitement tant bnfiques quindsirables et sur la
ncessit de maintenir la mme posologie au long cours.
Les contre-indications concernent essentiellement le lithium,
avec de faon absolue: linsuffisance rnale, glomrulo- et tubu-
lopathies, rgime dsod, dysthyrodie non quilibre, pilepsie
non quilibre, hyponatrmie, insuffisance cardiaque instable,
1
er
trimestre de la grossesse. Les contre-indications relatives
concernent linsuffisance cardiaque et lhypothyrodie. La carba-
mazpine est contre-indique dans les blocs sino-auriculaires
non appareills et linsuffisance hpatique.
La surveillance au long cours sarticule autour de la sur-
veillance de laction prventive et de la tolrance au traitement.
Linformation donne au patient est un facteur cl de lobser-
vance thrapeutique, qui peut-tre facilite par le recours aux
formes libration prolonge et la prescription en une seule
prise quotidienne.
Lvaluation porte sur lefficacit et la survenue deffets
indsirables, le contrle des concentrations plasmatiques et des
examens paracliniques.
Les sels de lithium ncessitent les contrles suivants:
L lithimie tous les 2 3 mois et lors dune suspicion de
surdosage ; zone thrapeutique : 0,5-0,8 mEq/L 12 heures
aprs la dernire prise si forme libration immdiate, 0,8-
1,2 mEq/L 12 heures aprs la prise si forme libration
prolonge;
L contrle annuel de la TSH;
L contrle bisannuel de la cratinmie.
Carbamazpine et valproate ncessitent les contrles suivants:
L carbamazpinmie: tous les 2 3 mois; zone thrapeutique:
6-10g/mL;
L valpromidmie : tous les 2 3 mois ; zone thrapeutique :
60-100g/mL;
L contrle NFS plaquettes et taux de prothrombine (TP) rgulier,
avec arrt immdiat du traitement si leucopnie 3000 ou
neutropnie 1 500, thrombopnie;
L contrle rgulier transaminases, bilirubine, GT, avec arrt
immdiat du traitement si altration importante des paramtres
biologiques.
Lintoxication aux sels de lithium est facilite par les associa-
tions mdicamenteuses (anti-inflammatoires non strodiens
[AINS], diurtiques, cyclines, 5-nitro-imidazols), linsuffisance
rnale, la dshydratation, un rgime dsod, une pathologie
infectieuse. Elle se manifeste par : asthnie, tremblements
(lithimie 1,2 mEq/L), troubles de la concentration, somnolence,
apathie, faiblesse musculaire, dysarthrie, ataxie, nystagmus,
vertiges, troubles de la vision, nauses, diarrhe, confusion
mentale (lithimie 1,6 mEq/L), hypotonie musculaire, pertur-
bations de llectro-encphalogramme (EEG), oligo-anurie,
perturbations de llectrocardiogramme (ECG), hypotension,
coma hyperrflexique, dcs possible par collapsus cardio-
vasculaire (lithimie 2 mEq/L).
1 1 27
A / VRAI OU FAUX ?
Les antidpresseurs tricycliques sont
des psychoanaleptiques.
Ils peuvent tre stimulants
de lanxit.
Ils agissent trs souvent
sur lhumeur en moins de 10 jours.
3
2
1
C / QCM
Les contre-indications du lithium sont :
Une grossesse de moins de 3 mois.
Une nphropathie aigu.
Un traitement par IMAO.
Un rgime sans sel.
Une insuffisance hpatique.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , V , F / B : V , F , V / C : 1 , 2 , 4 .
Prescription dans lurgence psychiatrique
Vaiva G, Ducrocq F, Ezzedine M
(Rev Prat 2003; 53 [11] : 1209-13)
Traitement des schizophrnies
Houy-Durand E, Thibaut F
(Rev Prat 2002; 52 [11] : 1213-20)
POUR EN SAVOIR PLUS
Thrapeutique psychiatrique
Senon JL, Sechter D, Richard D
(Paris : Hermann, 1995)
PSYCHOSTIMULANTS
La classe des mdicaments psychostimulants, aprs la mise
en vidence des proprits toxicomanognes des amphtamines
et leur retrait progressif, se limite aujourdhui au mthylphnidate
(Ritaline), ladrafinil (Olmifon) et son mtabolite actif le
modafinil (Modiodal).
Il existe accessoirement de nombreuses substances commer-
cialises comme anti-asthniques.
INDICATIONS
Le mthylphnidate est indiqu dans les troubles de
lattention de lenfant avec hyperactivit au-del de 6 ans, et
dans le traitement de la narcolepsie en cas dchec du modafinil.
Celui-ci est indiqu dans le traitement de la narcolepsie et
de lhypersomnie idiopathique. Ladrafinil, moins stimulant, est
indiqu dans les troubles de la vigilance et de lattention du
sujet g.
La prescription initiale de mthylphnidate est rserve aux
mdecins hospitaliers : psychiatres, pdiatres, neurologues et
mdecins de centres dexploration du sommeil et ncessite une
confirmation diagnostique par une quipe pluridisciplinaire. Le
renouvellement est possible par tout mdecin.
La prescription dadrafinil est possible par tout mdecin. Par
contre, pour le modafinil, la mise en route de la prescription est
limite aux psychiatres et neurologues hospitaliers. Il sagit dun
mdicament onreux dont la dispensation est spcifique (mdi-
cament dexception).
SURVEILLANCE
La surveillance est centre sur lvaluation clinique, la
recherche dun surdosage et dune mauvaise tolrance qui peut
faire interrompre le traitement. B
B / VRAI OU FAUX ?
Les neuroleptiques sont le traitement
chimique prfrentiel des dlires.
Leur association aux antidpresseurs
est contre-indique.
Ils existent sous forme retard.
3
2
1
Lintoxication par la carbamazpineassocie des signes neuro-
musculaires (troubles de la conscience, convulsions, vertiges,
ataxie, mydriase, nystagmus, hyper- puis hyporflexie), cardio-
vasculaires (tachycardie, hypotension, perturbations de lECG,
tat de choc) et respiratoires. Lintoxication par le valproate associe:
coma calme, myosis, hypotonie musculaire et hyporflexie.
Les effets indsirables des thymorgulateurs anti-pileptiques
associent des effets digestifs (hpatopathies, troubles du transit),
cardiovasculaires (hypotension, tachycardie), hmatologiques (throm-
bopnie, leucopnie, voire rare tricytopnie), cutans (alopcie,
dermite, pidermite toxique), syndrome confusionnel, prise de poids.
Le lithium a la particularit dinduire des effets collatraux
immdiats et retards. Les effets immdiats sont caractriss par
des effets digestifs (scheresse buccale, sensation de soif, nau-
ses), neurologiques (tremblements fins, sensation de vertiges,
somnolence), cardiovasculaires (troubles de la repolarisation),
rnaux (syndrome polyuro-polydipsique rversible), hmatolo-
giques (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles fr-
quente et rversible). Les effets retards sont endocriniens (hypo-
thyrodie ou plus rarement hyperthyrodie), cardiovasculaires
(troubles du rythme et de la conduction, myocardiopathie), rnaux
(syndrome polyuro-polydipsique, insuffisance rnale aigu), cutans
(acn, rash, prurit, aggravation dune dermatose chronique), psy-
chiques (troubles cognitifs, ralentissement), prise de poids.
Gyncologie Obsttrique
Q 17 (2
e
partie)
Normalement, linvasion de la paroi des artres spirales
par le trophoblaste extravilleux saccompagne de la dis-
parition des structures musculaires et lastiques des
artres. Les artres spirales ne sont normalement pas
sensibles aux stimulus vasoconstricteurs nerveux ou
humoraux. Si, par contre, cette invasion seffectue mal,
des structures musculaires, conjonctives et nerveuses
persistent : les vaisseaux pourront subir des phnomnes
de vasoconstriction. Par ailleurs, existent des lsions
endothliales : disparition de lendothlium vasculaire,
avec une hyperplasie des cellules myo-intimales des
vaisseaux, et avec la ncrose lipodique des cellules
musculaires, des microthrombus et des agrgats pla-
quettaires se forment sur lendothlium ls. Ces lsions
diminuent le dbit utro-placentaire.
Des phnomnes thrombotiques placentaires peuvent
sobserver dans les thrombophilies et causer une ischmie
placentaire. Les thrombophilies seraient responsables de
formes prcoces svres.
La rduction relative du dbit utro-placentaire
est en cause dans le cas des gros ufs, o un dbit utro-
placentaire normal ne satisfait pas la demande: grossesses
gmellaires, macrosomes, diabtes Cest aussi le cas
o le dbit utro-placentaire est limit par le fait que les
vaisseaux placentaires sont de petites tailles, comme
dans les utrus hypoplasiques, et que le dveloppement
du ftus et du placenta, conditionn en partie par le
facteur gntique, demande plus que ne peut apporter
une vascularisation dficiente. Lischmie est, dans ces cas,
plus tardive ; la pathologie sobserve dans les 2 derniers
mois, et son intensit est relativement modre (sauf
anomalie de limplantation associe).
2. Consquences des lsions des cellules
endothliales
Lendothlium rgle la ractivit du muscle lisse aux
agents vasoactifs (il module le tonus vasculaire) et joue un
rle essentiel dans la coagulation. Il scrte normalement
2 substances, la fois vasodilatatrices et puissamment
antiagrgeantes plaquettaires : la prostacycline (PGI 2) et
loxyde nitrique (NO). Ces 2 produits seraient diminus
dans les lsions endothliales de la prclampsie.
Par ailleurs, si lendothlium est stimul par une
hypoxie, une distension vasculaire trop importante, ou
par lexposition des agents vasoconstricteurs, il libre
Lhypertension artrielle (HTA) est une complication
observe dans environ 7 10% des grossesses.
Elle peut sassocier des dmes ou une protinurie,
pour raliser le tableau dune prclampsie (ou toxmie,
ce terme tant lancienne appellation), dans 2 7% des
grossesses.
Elle peut tre isole, survenant pour la premire fois (au
moins en apparence) au cours de la grossesse : on parle
dHTA gravidique.
Il peut enfin sagir dune HTA chronique, primitive ou
secondaire, et dans ce cas une prclampsie peut venir
aggraver la maladie : on parle de prclampsie surajoute.
Prclampsie
Physiopathologie
1. Ischmie placentaire
La pr-clampsie est due une ischmie placentaire qui
peut reconnatre 3 causes principales, plus ou moins
associes : modification de lapport sanguin au placenta
par lsions des artres spirales ; phnomnes de thrombose
dans le cas des thrombophilies ; ischmie relative dans
le cadre dun gros uf.
Les lsions des artres spirales sont dues des pertur-
bations dans le processus de limplantation et de linvasion
par le trophoblaste de la caduque et de ses vaisseaux,
perturbations dues des anomalies immunologiques et
(ou) gntiques.
Principales complications
de la grossesse
Hypertension artrielle gravidique Syndrome prclamptique
PR Alain FOURNI
Service de gyncologie obsttrique, centre hospitalier universitaire, 49033 Angers.
Lischmie placentaire est au centre
de la maladie. Elle peut intresser le versant
utro-placentaire (maternel), comme le versant
villositaire chorial (ftal).
Lhypertension artrielle nest quun signe
traduisant lischmie placentaire.
Les lsions endothliales peuvent dborder
hors de la sphre utro-placentaire.
Une hypotrophie ftale peut tre le 1
er
signe.
beaucoup de substances vasoconstrictrices (par exemple
lendothline, qui est 10 fois plus vasoconstrictrice que
langiotensine II), et il active les plaquettes.
Dans les prclampsies, les lsions de lendothlium
existent non seulement au niveau utro-placentaire,
mais encore dans de nombreux viscres.
3. Troubles de la coagulation
Lactivation des plaquettes va favoriser la production
de thromboxane A2. Ce dernier, vasoconstricteur et pro-
agrgeant plaquettaire, soppose physiologiquement la
prostacycline (PGI2), vasodilatatrice et antiagrgeante.
Dans les prclampsies, la prostacycline est diminue,
de mme que le nombre des plaquettes.
Lactivation de la coagulation et de la fibrinolyse se
traduit notamment par une diminution du taux danti-
thrombine et par une augmentation du complexe thrombine-
antithrombine. Cette activation conduit un certain
degr de coagulation intravasculaire dissmine (CIVD).
Ce phnomne peut tre local, limit au placenta ou plus
gnral, car dans les formes graves les dpts de fibrine
peuvent sobserver au niveau de la microcirculation de
diffrents organes : rein, foie, cerveau.
Cette activation de la coagulation est compense par une
augmentation de lactivit fibrinolytique. Les produits
de dgradation de la fibrine et du fibrinogne (PDF)
sont des taux levs dans le srum. Les D-dimres,
augmentent mais linterprtation dune augmentation du
taux des D-dimres est difficile en raison de laugmentation
physiologique parfois trs importante (figure).
4. Systme rnine-angiotensine et prostaglandines
Lunit utro-placentaire ragit lischmie en activant
le systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA).
Celui-ci interagit avec les prostaglandines, mais ces
interactions entre les prostaglandines et langiotensine II
seraient diffrentes dans les formes de gravit moyenne
et dans les formes svres.
Dans les formes lgres, laugmentation des productions
de prornine et de rnine, et secondairement de langio-
tensine II, accrot la pression sanguine artrielle et
stimule la production de prostanodes vasodilatateurs
dans les tissus utrins et placentaires, qui vont maintenir
la pression de perfusion et le dbit. Le tableau est
souvent celui de lHTA gravidique.
Dans les toxmies svres, cette aptitude est compro-
mise. La scrtion des prostaglandines vasodilatatrices
ne sobserve pas en rponse llvation de langio-
tensine II. Langiotensine II exerce alors un effet
vasoconstricteur plus important, quelle que soit sa
concentration. De la mme manire, un dfaut de
libration intrarnale de PGE2, vasodilatatrice, expli-
querait la vasoconstriction rnale, la diminution de
filtration glomrulaire et du dbit rnal. La diminution
de la synthse des prostaglandines vasodilatatrices
explique aussi, en partie, la diminution de laldostrone
dans les toxmies svres.
5. Maladie polyviscrale
Des dbris endothliaux ou des dbris villositaires librs
sous leffet de lhypoxie pourraient passer dans la circu-
lation gnrale, induire une raction inflammatoire
gnrale, et provoquer des lsions endothliales hors de
ltage utro-placentaire. Ces lsions activent les plaquettes
et permettent la formation de microthrombus sur lendo-
thlium ls : cest ainsi que lon peut avoir une hmolyse,
comme dans le HELLP syndrome (Hemolysis-elevated
liver enzymes-low platelet), et des microthrombus intra-
crbraux, comme dans les clampsies. Les perturbations
du systme rnine-angiotensine-aldostrone et des prosta-
glandines entranent un vasospasme. Tout cela contribue
diminuer la perfusion des organes.
Ainsi sexpliquent les lsions rnales (elles sont spcifiques
et avant tout endothliales et msangiales ; les podocytes
sont normaux, ce qui est exceptionnel quand il y a une
protinurie), les lsions hpatiques et les troubles de la
circulation crbrale.
Signes cliniques
Traditionnellement, en France, on parle de prclampsie
lorsque la patiente prsente, aprs 20 semaines dam-
norrhe (SA), 2 des 3 signes suivants : dmes, HTA,
protinurie, et quelle est indemne daffection hypertensive
chronique. Nous verrons plus loin que lon peut tendre
cette dfinition lassociation lHTA de signes cliniques
ou biologiques vocateurs.
P R I NCI PAL E S COMP L I C AT I ONS DE L A GROS S E S S E
V Vasoconstriction asoconstriction
< perfusion < perfusion
des org des organes anes
Coagulation Coagulation
intr intrav avasculair asculaire e
dissmine dissmine
Ischmie Ischmie
placentair placentaire e
Consquences de lischmie placentaire.
1
Hyper Hyperagrg agrgabilit abilit
> thromboxane A2
> srotonine
Souffr Souffrance ance
endothliale endothliale
> prostacycline
> EDRF
> endothline
3. Protinurie
Elle est dpistable au Labstix. Le test nest pas interpr-
table si le pH urinaire est alcalin (penser lire le carr
pH urinaire sur les bandelettes). Si une protinurie est
prsente, il faut raliser un dosage sur les urines de 24 h.
On reconnat comme pathologique une protinurie gale
0,3 g/24 h, et on considre comme quivalente une
protinurie au Labstix gale ++ et constate 2 reprises,
ou gale 1 g/L sur une miction.
Une protinurie discrte, moins importante que ces
chiffres, peut tre due une augmentation de la filtration
glomrulaire physiologique ou une contamination de
lurine par des leucorrhes. Toute protinurie doit faire
rechercher une infection urinaire.
Signes biologiques
1. Perturbations de la fonction rnale
Les perturbations sont interprter en fonction des
modifications physiologiques induites par la grossesse.
En effet, la grossesse saccompagne normalement dune
augmentation de la filtration glomrulaire, de la rabsorp-
tion tubulaire et du flux sanguin rnal de plus de 50%.
Ainsi, normalement : lazotmie est infrieure 0,20 g/L,
la cratininmie est infrieure 10 mg/L (91 mol/L), et
luricmie est infrieure 40 mg/L (235 mol/L) au
milieu de la grossesse et 55 mg/L (324 mol/L) terme.
En pratique, luricmie est le dosage biologique le plus
important. Lhyperuricmie est lie, semble-t-il, des
perturbations tubulaires. Elle est, dans les toxmies,
bien corrle aux complications ftales. Elle est au mieux
prcise en tenant compte des valeurs enregistres en dbut
de grossesse (lvation de 120 ou de 150 mol/L). Si on
ne dispose pas de telles valeurs, on peut choisir comme
valeurs limites : 250 mol avant 32 SA, 360 mol aprs.
2. Autres modifications
De nombreuses modifications ont t rapportes. Les
principales sont :
troubles de la coagulation : coagulation intravasculaire
dissmine minima (lvation des PDF, mais les
D-dimres ont moins de valeur en raison de llvation
importante observe dans les grossesses normales) ;
baisse de lantithrombine ; lvation du facteur von
Willebrand (VIII R : Ag) et des fibronectines. Elles
traduisent une souffrance endothliale ;
hmoconcentration relative (le dosage de lhmoglobine
ou de lhmatocrite reflte grossirement lhmodilution) ;
augmentation des 2 et des -globulines ;
hypoprotidmie, en partie masque par lhmocon-
centration ;
hyperlipmie.
Signes chographiques
La vlocimtrie utrine est ralise au niveau du tronc
principal de lartre utrine, et tudie schmatiquement
la rsistance lcoulement sanguin au niveau des
1. dmes
Les dmes peuvent tre physiologiques au cours de la
grossesse, et souvent on manque de renseignements
pour dire sils sont physiologiques ou pathologiques.
Pour cela, ce signe ne rentre pas dans les classifications
internationales, qui dfinissent la prclampsie par
lassociation dune HTA et dune protinurie. Mais per-
sonne ne nie la grande valeur smiologique ddmes
pathologiques.
Normalement, des dmes existent au cours de la gros-
sesse : au niveau des membres infrieurs, 3 fois sur 4 ;
au niveau des membres suprieurs, voire gnraliss,
dans 20 25% des cas.
Ils sont dus, dune part des modifications de la pression
hydrostatique (rle de la posture), dautre part des
modifications du tissu conjonctif (augmentation de la
permabilit capillaire induite par les strognes). Ils ne
modifient pas la courbe pondrale.
Sont pathologiques des dmes apparus ou saggravant
brutalement. Ces dmes pathologiques modifient la
courbe pondrale (axe dhomostasie pondrale). Ils ne
sont quun signe de la maladie.
En gnral, les dmes sont le 1
er
signe et se compltent
dune hypertension. La protinurie apparat plus tard.
Parfois, il ny a pas ddme vident (forme sche : la
malade est seulement hypertendue et protinurique).
2. Hypertension artrielle
Normalement, la grossesse diminue les chiffres tensionnels
de 10 20 mmHg. Cette hypotension relative apparat
tt, et tend disparatre en fin de grossesse. La pression
artrielle (PA) a un rythme nycthmral : elle est moins
leve la nuit.
Les conditions de mesure de la pression artrielle doivent
tre strictement respectes : au bras droit, en position
assise, et aprs 10 min de repos au moins, avec un brassard
de dimensions convenables. La minimale est parfois
difficile, voire impossible apprcier lauscultation en
raison de lexpansion vasculaire et de la baisse des
rsistances priphriques. La pression artrielle ne doit
pas tre prise en dcubitus dorsal: dans cette position,
des phnomnes de posture peuvent entraner un
pincement de la pression artrielle (syndrome hypotensif
de dcubitus) ; en dcubitus latral, le brassard ne peut
tre bien positionn.
La pression artrielle devient anormale lorsque la systolique
est gale 140 mmHg, ou lorsque la diastolique (dfinie
par le bruit V de Korotkoff) est gale 90, ce 2 reprises
spares dun intervalle de 6 h. On peut admettre quune
diastolique gale 100 mmHg, constate une seule fois,
a la mme valeur.
Dans les prclampsies, on note une inversion du
rythme nycthmral de la tension : celle-ci est souvent
plus leve la nuit. Par ailleurs, surtout dans les formes
svres, il existe une instabilit tensionnelle : cette
instabilit est parfois de 20 40 mmHg pour la maximale,
de 15 30 pour la minimale.
artres arques et de leurs branches, les artres spirales :
la composante diastolique du spectre est normalement
leve, ce qui est le signe de vaisseaux basse rsistance.
Cette composante diastolique est diminue dans les
toxmies et il existe une incisure protodiastolique, ou
notch. Comme on peut sy attendre si lon se rappelle les
donnes physiopathologiques, ces anomalies sont prcoces,
prcdant souvent les signes cliniques de prclampsie
et le retard de croissance ftal. Les pr-clampsies dues
un dfaut dinvasion placentaire se traduisent en gnral
par des anomalies du doppler utrin. Comme on peut sy
attendre, la pathologie du gros uf peut ne pas avoir des
dopplers utrins pathologiques, et les thrombophilies
donnent des rsultats variables.
Le doppler utrin est trs intressant pour authentifier
un dbut de prclampsie. Les rsultats pathologiques
tort sont rares aprs 24 ou 26 SA. Chez les patientes
risques, un doppler utrin normal est rassurant (les
rsultats ngatifs tort sont rares).
Formes svres
1. Critres de svrit
On parle de forme svre :
si la pression artrielle est suprieure 160 mmHg
pour la systolique ou 110 pour la diastolique ;
ou si la protinurie est gale ou suprieure 5 g/24 h ;
ou sil y a une oligurie extrme (moins de 400 mL/24 h) ;
ou sil y a des signes fonctionnels dhypertension :
.
cphales : frontales ou en casque, pouvant accompagner
un tat dadynamie ou de somnolence,
.
digestifs : nauses, vomissements, barre pigastrique,
.
troubles visuels : mouches volantes, parfois amaurose
transitoire ;
on ajoute ces critres cliniques un taux de pla-
quettes < 100 000/mL.
Ces critres de gravit sont les plus employs.
Quelques variantes existent, portant :
sur la valeur limite de la protinurie (3,5 gr/24 h) ;
sur lajout de critres biologiques (lvation de la
cratininmie, des transaminases).
Les formes compliques dclampsie et ddmes pulmo-
naires sont aussi des formes svres.
Lhypertension svre met en danger la vie de la mre.
La cause de mort la plus frquente dans les prclampsies
et dans les clampsies est lhmorragie intracrbrale.
Llvation de la pression artrielle entrane des lsions
artriolaires et artrielles : pour une pression artrielle
maximale suprieure 140 mmHg, le mur parital perd
son intgrit et les lsions se constituent avec une grande
rapidit, do la fragilit des vaisseaux qui vont cder
lors dun nouvel -coup hypertensif.
2. HELLP syndrome
Cest une forme clinique particulire de prclampsie
svre. Il se dfinit par lassociation de 3 signes :
une hmolyse (hemolysis) : elle est en rapport avec des
dformations des hmaties sur des microthrombus,
dont la traduction est la schizocytose. Elle se traduit
par une augmentation des LDH, une diminution de
lhaptoglobine, une baisse du taux dhmoglobine de
10 20 %, une hyperbilirubinmie ;
des perturbations hpatiques (elevated liver): lvation
des transaminases ;
une thrombopnie (low platelet) : le nombre de plaquettes
est infrieur 100 000/L. Cette thrombopnie est grave
si le taux des plaquettes est infrieur 30 000/L.
Sur le plan clinique, ce syndrome se traduit surtout par
des troubles digestifs peu spcifiques (nauses, vomis-
sements), par des douleurs pigastriques ou de lhypo-
condre droit : en barre (signe de Chaussier), qui sont
dues la mise en tension de la capsule de Glisson.
Cliniquement, ce signe saccompagne dune douleur
trs vive lbranlement du foie.
Le HELLP syndrome peut tre simplement biologique,
ce qui justifie la surveillance rgulire, dans toute pr-
clampsie, du taux des plaquettes et des transaminases.
Il peut rgresser ou se stabiliser avec un traitement dit
conservateur. Il peut aussi saggraver ; 2 complications
mettent en jeu la vie de la mre :
la coagulation intravasculaire dissmine (15 %) qui
prcde des troubles au niveau des grands paren-
chymes : insuffisance rnale (3 %), dme pulmonaire
(8 %), dfaillance cardiaque. Le diagnostic de coagu-
lation intravasculaire dissmine doit tre suspect
devant un fibrinogne bas ;
lhmatome sous-capsulaire du foie, rare (1,5%), mais
susceptible de se rompre et de donner un hmopritoine
massif et brutal.
Deux complications volutives feront par ailleurs courir
des risques propres : lclampsie (9 %) et lhmatome
rtroplacentaire (9 %).
3. clampsie
Cest la survenue dune ou plusieurs crises convulsives
chez une femme enceinte atteinte de prclampsie et
dues celle-ci. Elle peut survenir en fin de grossesse, au
moment de laccouchement et dans le post-partum
immdiat. Elle ncessite un traitement durgence. Elle
complique 0,5 0,2 % des grossesses.
Elle est prcde par laggravation des signes de
toxmie (troubles visuels, cphales, hyperrflexie).
Cette aggravation peut tre, comme nous lavons dit,
trs rapide.
La crise dclampsie volue comme une crise dpi-
lepsie en 4 phases :
invasion: 30 secondes ;
tonique : 20 30 secondes, avec opisthotonos, membres
suprieurs flchis et apne ;
clonique : 1 minute ;
comateuse : plus ou moins longue.
La patiente peut alors tre examine : pas de signes
neurologiques en foyer, mydriase bilatrale. Sur le plan
obsttrical : bruits du cur ftal prsents, recherche de
contractions utrines et de modifications du col.
La patiente doit imprativement tre transfre en
urgence dans un service spcialis.
La grossesse affecte diversement la pression artrielle
des femmes ayant une HTA chronique. Une baisse ten-
sionnelle dbute au 1
er
trimestre pour tre maximale au
dbut du 2
e
trimestre, chez 40 50% dentre elles (une
HTA permanente peut passer inaperue lorsquune
femme enceinte nest examine, pour la 1
re
fois, quau
cours du 2
e
trimestre). Chez les patientes ayant une HTA
essentielle lgre ou modre, le recours prcoce aux
mdicaments antihypertenseurs peut tre vit au 1
er
tri-
mestre de la grossesse.
Chez 35 50 % des patientes hypertendues, cet abaissement
tensionnel ne survient pas au 2
e
trimestre, au contraire,
chez 10 20 % des patientes hypertendues, la pression
artrielle slve. Dans ces deux derniers cas, les com-
plications maternelles et ftales sont plus frquentes.
La complication maternelle la plus frquente est la pr-
clampsie surajoute, dont le risque parat corrl la
svrit de lHTA. En effet, la prclampsie complique
10 % des grossesses avec HTA lgre et 50 % de celles
o lhypertension est svre. Le pronostic ftal et
maternel semble directement li la survenue dune
prclampsie. En effet, les femmes hypertendues qui ne
dveloppent pas de prclampsie, ont un pronostic ftal
et maternel identique celui des femmes non hypertendues.
Les autres complications sobservent en cas de toxmie
surajoute svre : accidents vasculaires crbraux, insuf-
fisance rnale, insuffisance cardiaque, hmatome rtro-
placentaire.
Par dfinition, on parle de prclampsie surajoute sil y a
apparition dune protinurie (dans les cas dHTA chronique).
Le dpistage de la toxmie surajoute est aid par la sur-
veillance biologique des patientes risque : lvation de
lacide urique, petits troubles de la coagulation (lvation
du VIII R:AG), apparition dune hmoconcentration).
Les modifications biologiques, notamment llvation
du VIII R:AG et lhmoconcentration, comme des per-
turbations des dopplers utrins, peuvent prcder les
signes cliniques maternels. Lapparition de signes de
souffrance ftale chronique et un retard de croissance
intra-utrin sont ici des signes trs vocateurs dune pr-
clampsie surajoute.
Si lHTA chronique est secondaire une nphropathie
chronique, la dfinition de la toxmie surajoute est plus
difficile tablir, puisque la protinurie peut tre prsente
avant mme la grossesse. La biologie et le doppler utrin,
le retentissement ftal sont des signes vocateurs de
prclampsie surajoute.
On sait que la prclampsie surajoute est plus frquente
dans les HTA chroniques anciennes, aprs 40 ans, dans
les HTA secondaires une pathologie rnovasculaire,
dysimmunitaire, un diabte, une endocrinopathie (syndrome
de Conn ou de Cushing).
Retentissement ftal
Le ftus est expos dans les prclampsies pures ou
surajoutes un risque de souffrance ftale chronique et
de retard de croissance (ou hypotrophie) par perturbation
La rptition des crises ralise un tat de mal
clamptique. La mort est alors possible par complication
neurologique (accident vasculaire crbral par pousse
tensionnelle), par complications respiratoires (encom-
brement bronchopulmonaire), ou cardiorespiratoire
[dme aigu pulmonaire (OAP)], par troubles hydro-
lectrolytiques et par syndrome hmorragique (coagulation
intravasculaire dissmine), un hmatome rtroplacentaire
(HRP), un HELLP syndrome associs lclampsie.
La souffrance ftale chronique sous-jacente va saggraver
si les crises se rptent, avec parfois mort in utero ou
accouchement prmatur.
Les problmes diagnostiques se posent avec les autres
crises convulsives : pilepsie, accident vasculaire crbral,
tumeur crbrale, ttanie ou hystrie.
Lorsque la toxmie est suspecte, la grossesse doit
tre surveille trs troitement. La maladie peut voluer
vite : on peut, en une semaine, passer de lhypertension
artrielle gravidique la prclampsie svre, voire
lclampsie ; un HELLP syndrome peut apparatre bru-
talement.
Ltude des rflexes ostotendineux, surtout si la pression
artrielle est instable et si la malade nest pas encore
quilibre, ainsi que lapparition de troubles visuels
annoncent une crise dclampsie imminente.
Hypertension artrielle gravidique
On parle, lorsque la pression artrielle seule est leve,
dhypertension artrielle (HTA) gravidique. Elle survient
aprs 20 SA (sauf circonstances trs particulires, telle la
maladie trophoblastique).
Parfois lHTA va rester isole, parfois, le tableau clinique
va se complter et raliser une prclampsie.
La prclampsie est reconnue sil y a une protinurie,
une complication (clampsie, HELLP syndrome), ou
plus simplement pour certains si, lhypertension art-
rielle sassocient des perturbations biologiques rencon-
tres dans les prclampsies classiques (lvation des
transaminases, de luricmie). De mme, un retentis-
sement ftal rend trs probable la prclampsie.
Il nest pas toujours facile dliminer une HTA chronique
mconnue (la grossesse reprsente parfois encore pour
la femme la premire occasion de surveillance de la
pression artrielle). Si lHTA survient avant 20 SA, il
sagit en principe dune HTA chronique. La surveillance
aprs laccouchement montrera son existence (v. infra).
En pratique, le diagnostic dHTA gravidique est un diagnostic
dlimination. Elle est en gnral sans gravit; le pronostic
maternel et ftal est bon.
Hypertensions artrielles chroniques
Lassociation dune grossesse avec une HTA chronique
se rencontre dans 2% des grossesses environ.
Cette association expose des complications maternelles
et ftales, survenant dans environ 15 % des cas. La prise
en charge de ces patients ncessite une collaboration
troite entre mdecins et obsttriciens.
des changes fto-placentaires. En outre, comme dans
tous les cas de souffrance ftale chronique, il existe un
risque de prmaturit.
Le trouble des changes fto-maternels explique le retard
de croissance intra-utrin, ou au moins la restriction la
croissance, se traduisant par un inflchissement de la
croissance ftale. Les courbes chographiques montrent
le plus souvent un retard de croissance asymtrique (il
peut tre symtrique dans les formes particulirement
prcoces).
Si ce trouble saggrave, les changes gazeux peuvent
tre compromis, et une hypoxie et une acidose ftale
vont apparatre, avec peut-tre des risques de lsions
crbrales ou de mort ftale : cela justifie la surveillance
trs troite de ltat ftal au cours de la grossesse, car
laggravation sannonce par des anomalies du rythme
cardiaque ftal (RCF) ou du comportement ftal (score
de Manning), par des anomalies du doppler ombilical et
du doppler crbral ; en extrayant lenfant devant ces
anomalies, on prserve au mieux son avenir neurologique.
Dans la prclampsie surajoute, le retentissement ftal
est souvent svre.
Ainsi, il ny a pas de traitement ambulatoire des pr-
clampsies, pures comme surajoutes. La possibilit
dune volution rapide grave, pour le ftus comme pour
la mre, fait que la femme doit tre hospitalise, au
moindre doute, en milieu spcialis.
Conduite tenir
Dpistage
Il repose sur la surveillance de la grossesse (pression
artrielle, protinurie, courbe pondrale).
Par ailleurs, le diagnostic est parfois recherch devant
une suspicion de retard de croissance intra-utrin. Il peut
arriver que la pathologie ftale se manifeste avant que
les signes maternels napparaissent : la biologie et lcho-
graphie sont ici trs importantes.
Les patientes ayant des antcdents particuliers [une
prclampsie prcoce et svre; une pathologie susceptible
de se compliquer de prclampsie surajoute (HTA
chronique primitive ou secondaire pathologie dysim-
munitaire par exemple) ; nphropathies chroniques],
doivent faire lobjet dune surveillance personnalise,
multidisciplinaire, clinique, biologique et chographique
pour dpister les premiers signes de prclampsie sur-
ajoute et tenter den freiner lvolution ou le retentissement.
Traitement maternel
Toute prclampsie doit entraner une hospitalisation.
Les formes graves et (ou) prcoces imposent le transfert
dans des maternits de niveau IIb ou III, cest--dire
dans des tablissements dots de services de nonatologie
et de ranimation maternelle.
La gurison de la prclampsie ne peut tre obtenue que
par linterruption de la grossesse, mais celle-ci peut
entraner des risques propres : prmaturit excessive,
avec des risques nonatals excessifs pour lenfant
(risques vitaux ou de squelles) ; risques maternels lis
aux complications de la procdure dinterruption de la
grossesse (complications des csariennes par exemple,
intervention sur une patiente hmodynamiquement trs
instable).
Les traitements mdicaux visent stabiliser laffection,
limiter les risques maternels et parfois ftaux et si
ncessaire gagner un temps prcieux pour lamlioration
de la maturit du ftus.
1. Traitement antihypertenseur
Le traitement antihypertenseur est, en plus du repos
strict en dcubitus latral gauche et dun apport alimen-
taire contrl qui sont 2 mesures importantes, souvent
ncessaire. Les mdicaments les plus couramment utiliss
sont lalpha-mthyldopa (Aldomet), le labtalol (Trandate),
et les anticalciques. Leur indication dpend de la forme
clinique.
Dans les HTA gravidiques et les prclampsies
modres, les hypotenseurs sont prescrits lorsque la
minimale est gale ou suprieure 100. Le but est de
labaisser 95-100 mmHg.
On peut saider, dans les valeurs tensionnelles limites, des
donnes de la mesure ambulatoire de la pression artrielle
(MAPA) car si le rythme nycthmral de la tension est
invers, il existe un risque rapide daggravation. On peut aussi
tenir compte des chiffres tensionnels habituels de la patiente.
Dans les prclampsies svres la pression artrielle
maximale (PAM) doit tre abaisse au-dessous de 120 mmHg,
sans descendre sous 105 mmHg ou la diastolique au-
dessous de 105 mmHg (sans descendre sous 90 mmHg).
Le traitement par voie intraveineuse peut tre ncessaire,
par labtalol ou nicardipine. Il simpose devant : linef-
ficacit du traitement oral, des pressions diastoliques
110 mmHg (ou 105, pour certains experts), des
signes fonctionnels dhypertension maligne, des signes
annonant une clampsie : rflexes osto-tendineux non
seulement vifs, mais encore diffuss, polycintiques ou
des troubles visuels devant une clampsie.
Dans les HTA chroniques, lindication du traitement
dpend du traitement pralable. Si la patiente suivait un
traitement avant la grossesse et si lHTA est lgre ou
modre, on peut tenter dinterrompre temporairement
ou de rduire le traitement en raison de la baisse physio-
logique de la pression artrielle. Il faudra parfois revenir
au traitement antrieur ou proposer un autre traitement
partir de 32-33 semaines, en labsence mme de toxmie
surajoute.
Si la patiente prsentait une hypertension svre ou
associe une nphropathie chronique, le traitement
doit tre poursuivi, mais si la patiente est traite par un
inhibiteur de lenzyme de conversion, il doit tre modifi.
Ces mdicaments sont en effet contre-indiqus au cours
de la grossesse, en raison surtout de leur nphrotoxicit
pour le ftus.
Le traitement doit tre troitement surveill et la ralisation
de mesures ambulatoires de la pression artrielle peut ici
tre dune aide prcieuse.
Traitement obsttrical
1. Extraction ftale
Lextraction ftale peut tre dcide trs rapidement
dans 2 cas :
pour sauvetage maternel : situation difficile contrler,
HELLP syndrome avec coagulation intravasculaire
dissmine. Ces cas posent de difficiles problmes de
ranimation et danesthsie, et doivent tre pris en
charge par une quipe multidisciplinaire ;
pour sauvetage ftal : souffrance ftale aigu.
Lextraction peut tre diffre de plusieurs heures
pour quilibre la mre, ou dans les cas de prmaturit
pour permettre la charge de corticodes ncessaire
limiter les risques de maladie des membranes hyalines
nonatale.
Dans la grande et la trs grande prmaturit se pose le
problme dun traitement conservateur proprement dit,
fait pour gagner du temps et permettre un gain en terme
de maturit foetale. Il ne se conoit quen milieu trs
spcialis, sous surveillance trs attentive, multidiscipli-
naire. Il permet de gagner 1 2 semaines, parfois plus.
2. Surveillance ftale
Une surveillance spcialise est de mise, en raison du
risque de souffrance ftale subaigu : rythme cardiaque
ftal, score biophysique de Manning, surveillance cho-
graphique : court terme : dopplers utrins, crbraux,
du canal dArantius, + surveillance chographique de la
croissance, hebdomadaire ou tous les 15 jours.
Toute aggravation doit conduire extraire lenfant pour
le soustraire lenvironnement dfavorable auquel il est
soumis.
3. Accouchement
Les modalits daccouchement dpendent des cas parti-
culiers. Un accouchement par les voies naturelles est
surveiller trs attentivement (monitorage) en raison de la
dcompensation possible de souffrance ftale chronique
(SFC) en souffrance ftale aigu (SFA). Une analgsie
pridurale est trs souhaitable, car elle vite de grandes
variations tensionnelles.
Dans les suites immdiates la patiente reste risque de
complications (clampsie, HELLP syndrome) et la sur-
veillance doit tre maintenue.
Il est ncessaire de garder le placenta, pour quantifier
les lsions sur le plan anatomopathologique.
Pronostic maternel lointain
La maladie peut-elle laisser des squelles ? Dans la pr-
clampsie vraie, la survenue de squelles est trs rare. Il
est possible qu long terme la population de femmes
toxmiques fournisse un nombre non ngligeable dhyper-
tendues. Cette volution est craindre, tout particulirement
dans le cas de toxmies rcidivantes (les formes svres
et prcoces rcidivent dans 30 40% des cas), ou lorsque
Si la patiente ntait pas traite, on peut proposer un
traitement mdicamenteux lorsque la pression diasto-
lique est suprieure 90 mmHg la fin du premier
trimestre.
2. Autres traitements mdicaux
Le sulfate de magnsie est utilis par voie veineuse pour
prvenir lclampsie, gnralement dans les formes
svres, ncessitant un traitement parentral. Il a un certain
effet antihypertenseur. Son association avec les anti-
calciques est contre-indique en raison de la potentiali-
sation des effets antihypertensifs.
Cest lanticonvulsivant de choix dans lclampsie.
Les diurtiques sont contre-indiqus (ils aggraveraient
lhmoconcentration).
Le remplissage (expansion plasmatique) par de lalbumine
permet de corriger lhmoconcentration et de relancer
ventuellement la diurse. Il amliore lhmodynamique
placentaire. Il peut tre utilis avec prudence dans les
formes svres.
3. Traitement de lclampsie en urgence
Lclampsie impose un transfert en milieu trs spcialis.
Ce transfert doit tre mdicalis. Il va seffectuer sous
antihypertenseurs injectables et ventuellement anti-
convulsivants. On peut proposer une association labtalol-
sulfate de magnsie, ou des anticalciques. En milieu
spcialis, la poursuite de ce traitement vite la rptition
des crises convulsives (sulfate de magnsie), et stabilisera
la tension artrielle.
Si la crise survient avant laccouchement, laccouchement
ne doit pas tre le traitement de lclampsie et sil y a
ncessit dextraire lenfant, on ne le fera quaprs avoir
bien quilibr la femme (contrle tensionnel, coagula-
tion, diurse, correction de lhmoconcentration) et pris
le temps dune corticothrapie par la btamethasone
pour acclrer la maturation pulmonaire ftale dans la
grande prmaturit.
Lclampsie reste malheureusement encore lorigine
de morts maternelles. Elle reste aussi, dans la trs grande
majorit des cas, une maladie de la ngligence .
4. Surveillance de la mre
Elle se fait dans les prclampsies en milieu hospi-
talier : pression artrielle au moins 4 fois par jour, pouls,
diurse, rflexes ostotendineux dans les formes svres,
biologique : transaminases, cratininmie, uricmie, pla-
quettes , taux dhmoglobine
Dans lHTA gravidique, un traitement et une surveillance
domicile peuvent tre discuts condition que : les
conditions de repos soient bonnes, la pression artrielle
soit contrle trs rgulirement (intrt de lauto-
contrle, avec prises tensionnelles au lever, 10-12 h,
16-18 h, et en fin de soire), la biologie (surveille 1 fois
par semaine) ne soit pas perturbe, le ftus ait une
croissance normale et soit surveill 1 2 fois par semaine
(doppler ombilical, score de Manning, rythme cardiaque
ftal).
la maladie survient chez la multipare, alors que les premires
grossesses navaient pas t compliques. Une HTA gravi-
dique peut avoir t confondue avec une HTA chronique.
Toute prclampsie impose un bilan au dcours de la
grossesse. Toute forme svre doit comporter un bilan
lointain pour rechercher une nphropathie chronique, ou
une HTA chronique, essentielle ou secondaire, mconnue.
Ce bilan est trs important dans les formes prcoces et (ou)
trs graves, pour porter un pronostic pour les grossesses
ultrieures. Le bilan comprend : une tude des lectro-
lytiques sanguins et urinaires, un dosage de lure, de la
cratinine et de lacide urique, une recherche de proti-
nurie, un examen cytobactriologique urinaire, parfois
une enqute immunologique ou la recherche dun tat
thrombophilique.
Une chographie rnale est en gnral associe. On peut
discuter la ralisation dune urographie intraveineuse
(UIV), dune angiographie numrise, dune artriographie
rnale et celle dune ponction biopsie rnale.
Mme si ce bilan est normal, une rcidive est possible.
Contraception
Dans les formes svres, une contraception stropro-
gestative est contre-indique.
Dans les formes lgres, une contraception orale peut tre
discute, aprs quelques mois dobservation clinique,
aprs que le bilan dont nous avons parl ait t ralis.
Cette contraception ne peut de doute faon tre mise en
route que sous une surveillance renforce.
Dans les HTA gravidiques, sil ny a pas eu de retentis-
sement ftal, et si la biologie ftale est normale, la
contraception stroprogestative est srement possible,
avec une surveillance renforce au dbut.
Traitement prventif
Il ny a pas actuellement de traitement prventif reconnu
par tous. Laspirine faibles doses (100 m/j) peut tre
propose aux patientes risque de prclampsie :
notamment risque de rcidive (patientes ayant fait une
prclampsie svre et prcoce), aux HTA risque fort
de prclampsie surajoute (v. supra). Laspirine agit sur
le rapport prostacycline (PGI2)/thromboxane A2 (TXA2),
puisque faibles doses, elle freine la production de
TXA2 sans modifier la PGI2. Elle doit tre dbute
assez tt, cest--dire avant 16 SA. I
Les dmes peuvent tre normaux
ou pathologiques.
Il y a des hypertensions artrielles chroniques
risque de prclampsie surajoute.
Il ny a pas de traitement ambulatoire
des prclampsies qui justifient
une hospitalisation.
Le surtraitement nest pas souhaitable.
Ranimation Urgences
garder leur adresse et leur numro de tlphone, pour
une ventuelle demande de renseignements compl-
mentaires et une nouvelle inspection des lieux (afin de
doser le CO dans la pice, par exemple).
2. Examen clinique
Il a 3 objectifs.
En cas dintoxication vidente, rechercher : les signes
de gravit ; les complications indirectes (rhabdomyolyse,
encombrement respiratoire) ; une maladie associe qui
pourrait aggraver le pronostic ou modifier la thrapeutique
(insuffisance cardiaque limitant la diurse osmotique).
En labsence dorientation prcise: regrouper les signes
qui pourraient voquer une intoxication particulire.
En cas de pathologie connue brusquement aggrave :
rechercher les lments anormaux qui pourraient faire
voquer une intoxication surajoute.
3. Examens complmentaires
Ils ne doivent pas tre systmatiques. Ils ont 2 objectifs :
affirmer le diagnostic par des examens spcifiques de
dosage des toxiques. Ils se pratiquent sur un chan-
tillon durines, de liquide gastrique ou sur un prlvement
sanguin. Ils sont indiqus : lorsquil sagit dintoxication
grave ; lorsque le diagnostic est incertain ; lorsquil
sagit dune intoxication particulire o le taux
srique implique une thrapeutique particulire : para-
ctamol (v. Pour approfondir), thanol, lithium, car-
boxyhmoglobine, mthmoglobine, cholinestrase
srique, fer srique ;
prciser la gravit de lintoxication et lexistence des
complications.
En fonction de lexamen clinique et de la toxicit poten-
tielle des produits absorbs, on demande : lectrocardio-
gramme (arythmie, troubles de conduction, largissement
de QRS) ; radiographie pulmonaire (atlectasie, dme
pulmonaire) ; ionogramme, ure, glycmie ; gaz du sang ;
enzymes musculaires : cratine phosphokinase (CPK) ;
bilan hpatique ; numration-formule sanguine ; tude
de la coagulation : taux de prothrombine (TP), temps de
cphaline active (TCA)
Attitude pratique
1. Apprcier les signes de gravit immdiate
Dans le mme temps sont mises en uvre rapidement
les mesures de sauvegarde devant les situations suivantes :
arrt cardiorespiratoire ; collapsus ; choc ; troubles du
rythme ; hypoventilation ; dtresse respiratoire ; coma ;
convulsion.
PRINCIPES GNRAUX DE PRISE EN CHARGE
Diagnostic
1. Interrogatoire
Il sagit dun temps fondamental. Il concerne :
le malade, sil est conscient, en faisant prciser le ou
les produits, la dose, lheure dabsorption, les antcdents ;
lentourage ou les personnes qui lont transport
(mdecin du SAMU, sapeurs-pompiers, ambulanciers).
Des mesures simples sont mises en uvre :
ne pas les laisser repartir sans avoir obtenu des
renseignements aussi prcis que possible : lidentit ;
les circonstances de dcouverte (heure, lieu, mdicaments
ou emballages vides, appareil de chauffage, chauffe-
eau) ; les premiers signes ; les antcdents ;
Principales intoxications aigus
Les circonstances de survenue sont multiples :
volontaires but suicidaire, ou plus rarement
toxicomaniaque, elles reprsentent 80%
des intoxications chez les patients gs
de plus de 12 ans ;
accidentelles, surtout chez les enfants de moins
de 6 ans, soit par absorption de substances
laisses leur porte, soit par erreur
thrapeutique, mais aussi chez ladulte
(automdication) et chez les personnes ges
(mprise, baisse de lacuit visuelle) ;
aigus, professionnelles, rares mais parfois
redoutables ;
criminelles, en rgle gnrale difficiles
reconnatre, ce qui impose une certaine
prudence du mdecin de garde avant daffirmer
ou dexclure une telle ventualit
(faire des prlvements biologiques
quil faudra conserver pour analyse ultrieure ;
faire appel un mdecin lgiste).
1. Service durgence respiratoire,
de ranimation mdicale et de mdecine hyperbare
Hpital Calmette, 59037 Lille Cedex
2. Centre anti-poison Nord-Picardie-Haute-Normandie,
CHRU de Lille,
59037 Lille Cedex.
Ml : dmathieu@chru-lille.fr
Pr Daniel MATHIEU
1
, Dr Monique MATHIEU-NOLF
2
2. Appeler le centre anti-poisons
Compte tenu de la multiplicit des produits pouvant
entraner une intoxication aigu, commettre une erreur
par ignorance, oubli ou confusion est facile et parfois
dramatique. En cas de doute, il est donc ncessaire de
tlphoner un centre anti-poisons o se trouvent la
documentation ncessaire ainsi quun mdecin habitu
aux problmes toxicologiques.
Les renseignements ncessaires une rponse complte
et adapte sont :
la nature du ou des produits, la voie de pntration, la
quantit et lheure ;
lge, le poids et le sexe de la personne intoxique ;
lexistence dune grossesse ainsi que son ge, lexis-
tence dune pathologie antrieure ;
les symptmes et les mesures thrapeutiques dj prises.
3. Traitement symptomatique
Les mesures suivantes seront prises :
mesures de sauvegarde ;
mise en place systmatique dune voie dabord veineux ;
oxygne, en cas de trouble ventilatoire ;
rchauffement ou lutte contre le refroidissement ;
traitement ou prvention des lsions de compression;
prvention dune hypoglycmie ;
traitement des dsordres hydro-lectrolytiques ou
acido-basiques.
Parmi toutes ces mesures, la dcision dintuber ou non
un patient est la plus dlicate. Elle simpose devant une
dtresse respiratoire (par hypoventilation ou complication
surajoute) ou pour prvenir un risque dinhalation
devant une altration svre de la conscience. Elle peut
tre difficile prendre devant un patient limite . Il
faut donc rpter les examens cliniques pour surveiller
que ltat de conscience dun patient ne saltre pas,
quil conserve ses rflexes de dglutition et de toux,
quun encombrement bronchique napparat pas.
Lintubation trachale simpose en cas de doute,
condition que sa pratique nexpose aucun problme
technique ; dans ce cas, le patient est alors habituelle-
ment transfr en ranimation.
4. Traitement toxicologique
Il comporte 3 volets.
Empcher la poursuite de lintoxication
Au niveau digestif, il ne faut jamais donner de lait ou
deau, qui ne font que diluer sans liminer le produit
toxique et qui peuvent tre inhals en cas de vomissements.
De plus, le lait augmente labsorption des substances
liposolubles, ce qui est le cas de la plupart des mdicaments.
Les vomissements provoqus sont une technique trs
utilise en pdiatrie o le lavage gastrique, surtout chez
les enfants de moins de 2 ans, savre laborieux.
Ils sont obtenus en 10 20 min par la prescription de
sirop dipca la dose de 1 g par kg de poids, sans
dpasser 20 g chez les enfants de 30 mois 15 ans. Pour
les enfants de 12 30 mois, la dose est de 10 g par prise ;
ce produit doit tre vit chez les enfants avant 12 mois.
Les vomissements provoqus ne peuvent semployer
que chez des intoxiqus conscients, sans trouble de la
dglutition. Le risque majeur est linhalation de ces
vomissements. Aussi cette technique est contre-indique
ds quil existe le moindre trouble de conscience. De
toute faon, une surveillance attentive de ces enfants
simpose.
Le lavage gastrique, technique dlimination gastrique
la plus couramment utilise, ncessite pour tre efficace :
une sonde de diamtre lev ; un volume dau moins
10 Ldeau tide chez ladulte ; du srum physiologique
chez lenfant, pour viter des troubles hydro-lectro-
lytiques ;
chez le malade conscient, cest--dire capable de prononcer
son nom et son adresse, il est ralis en position assise ;
chez le malade prsentant des troubles de la conscience,
il est ralis aprs intubation et en dcubitus latral.
Il simpose en cas dintoxication massive ou par des
produits risquant dinduire des complications graves ;
cependant, il est discutable en cas dintoxication mineure
par des produits connus et dont le risque toxique est
faible (intoxication isole par benzodiazpine), ou en
cas dintoxication moyenne, vue avec retard, avec des
troubles de la conscience suffisants pour exposer au
risque dinhalation, mais insuffisants pour imposer une
intubation sans risque.
Il est contre-indiqu de faon absolue en cas dingestion
de caustiques, de drivs des hydrocarbures, de produits
moussants, de mme quen cas de pathologie sogastrique.
Le charbon activ diminue la quantit de toxique libre
lintrieur de la lumire digestive et interrompt le cycle
entrohpatique qui, pour certains toxiques, entretient
lintoxication.
Il sadministre par la sonde de lavage avant son retrait,
ou per os en quantit de 50 100 g chez ladulte, 20 50
g chez lenfant.
La prsence de vomissements ou dun trouble de conscience
ncessite la protection des voies ariennes par intubation
pralable (risque de pneumopathie svre si inhalation).
Au niveau des yeux, un lavage oculaire prolong (10
15 min) par une grande quantit de srum physiologique
ou deau (il sous le robinet) est ralis.
Au niveau de la peau, un lavage prolong de la peau
(douche) est ralis.
Lutter contre les actions du toxique absorb : une fois
le toxique absorb, il importe de lutter contre ses effets :
soit en le neutralisant, soit en sopposant ses actions.
Les substances ayant ces actions sont appeles antidotes.
Mais il en existe peu et certains ont des inconvnients
non ngligeables. Deux doivent tre bien connus : la
N-actylcystine pour les intoxications par paractamol
et le flumaznil pour celles par benzodiazpines.
Augmenter llimination du toxique absorb: ce dernier
volet du traitement toxicologique ne doit nullement tre
systmatique.
Laugmentation de llimination peut se faire soit par le
biais de laugmentation de llimination rnale (diurse
osmotique) soit par le biais dpuration extrarnale
(dialyse pritonale, hmodialyse, hmoperfusion).
P R I NCI PAL E S I NTOXI C AT I ONS AI GU S
Certains de ces patients doivent bnficier dune
surveillance clinique et biologique plus long terme
(aplasie mdullaire des intoxications par colchicine ou
benzne, ).
Enfin, chez tout patient victime dune intoxication, il est
ncessaire de mettre en uvre une prvention des
rcidives. Si lintoxication est accidentelle, quelques
conseils, souvent de bon sens, suffiront (rparation des
appareils de chauffage et de chauffe-eau en cas dintoxi-
cation au monoxyde de carbone, rangement en hauteur
et dans une armoire approprie des mdicaments et pro-
duits mnagers en cas dintoxication chez lenfant).
Si lintoxication est volontaire, un entretien psychia-
trique est prvoir avant la sortie du patient pour permettre
le dpistage dun haut risque de rcidive (psychose mania-
co-dpressive, mlancolie) et dorienter vers la structure
permettant la prise en charge approprie.
INTOXICATION PAR PSYCHOTROPES
Les intoxications par psychotropes constituent la princi-
pale cause des intoxications mdicamenteuses volontaires.
Leur pronostic sest amlior en raison du remplace-
ment progressif dans les prescriptions mdicales des
molcules fort potentiel toxique (barbituriques, phno-
thiazines, carbamates, benzodiazpines vie demi-longue)
par des molcules plus sres. Cependant, la vigilance
doit toujours rester de mise, car elles sont encore une
cause de dcs.
Agents en cause
1. Benzodiazpines
Molcules parmi les plus prescrites en France, elles ont
des proprits anxiolytiques, hypnotiques, sdatives,
anti-convulsivantes et myorelaxantes. On en rapproche
certaines molcules comme le zolpidem (Stilnox) et le
zopiclone (Imovane). Labsorption digestive est rapide,
avec un pic plasmatique entre 1 et 3 h. La demi-vie
plasmatique est trs variable dune molcule lautre
(de 3 70 h) et ne reflte pas la dure de laction cli-
nique. La ralisation de dosages quantitatifs est donc
inutile.
2. Barbituriques
Les barbituriques daction rapide ou intermdiaire ne
sont plus prescrits actuellement comme hypnotiques.
Les barbituriques daction lente (phnobarbital) sont
essentiellement prescrits comme anticonvulsivants.
Labsorption digestive lente rend compte du dlai dappa-
rition des symptmes. Leur demi-vie plasmatique est de
50 140 h. Leur limination rnale est proportionnelle
au dbit urinaire, expliquant lutilisation de la diurse
osmotique pour augmenter leur limination. Celle-ci
sera choisie alcaline, car leur rabsorption tubulaire est
diminue par lalcalinisation des urines.
Diurse osmotique : elle nest indique quen cas de
substances dont llimination urinaire est importante,
proportionnelle la filtration glomrulaire et non
nphrotoxique.
Elle est contre-indique en cas dinsuffisance cardiaque
ou rnale, quand il existe un dme pulmonaire pra-
lable ou que celui-ci peut tre provoqu par le toxique
(antidpresseurs tricycliques, mprobamate), quand
on ne dispose pas de moyens cliniques ou biologiques
de surveillance. Une prudence toute particulire simpose
chez les sujets gs, mme sans pathologie antrieure-
ment connue.
La diurse osmotique neutre est ralise chez ladulte
par cycle enchanant successivement 1 Lde srum glucos
hypertonique 10 %, 1 L de srum sal 9 p. 1 000 et
1 L de mannitol 10 % additionn de KCl (1,5 g/L),
rpt 2 3 fois par 24 h. Une surveillance clinique et
paraclinique doit tre mise en uvre (tat de conscience,
pouls, pression artrielle, rythme respiratoire, auscultation
pulmonaire, diurse horaire, ionogramme plasmatique,
radiographie de thorax). Quoique son intrt soit discut,
elle reste propose dans les intoxications par phnothiazine,
benzodiazpine de demi-vie longue
La diurse osmotique alcaline est similaire, dans son
administration et sa surveillance, la diurse osmotique
neutre, si ce nest que 500 mL de srum sal sont rem-
placs par 500 mL de srum bicarbonat 14 p. 1 000.
Les intoxications par barbiturique daction lente et (ou)
salicyle sont les deux indications principales de cette
mthode.
purations extrarnales : les techniques dpuration
extrarnales (exsanguino-transfusion, hmodialyse,
hmoperfusion sur colonne dadsorbant) ont des indications
limites aux intoxications graves, mettant en jeu la vie
du patient, et sont rserves aux services de ranimation.
Surveillance et sortie du patient
Le traitement dun patient intoxiqu fait avant tout appel
des mesures symptomatiques et une surveillance
attentive. En dpit de la rputation de facilit et du
caractre parfois fastidieux li leur frquence, les
intoxications ncessitent une quipe mdicale et para-
mdicale exprimente, ainsi quun plateau technique
permettant de mettre en uvre en urgence, quelle que
soit lheure, des techniques sophistiques de ranimation.
La surveillance des patients intoxiqus doit tre indivi-
dualise selon le toxique ingr, la pathologie prexis-
tante et lexistence ou non de manifestations cliniques.
Ainsi, certaines manifestations ne surviendront quaprs
un dlai (24 72 h le plus souvent), alors mme que les
signes de la phase aigu se sont amends (ncrose hpa-
tique des intoxications par paractamol, insuffisance
respiratoire des intoxications par paraquat, insuffisance
rnale des intoxications par glafnine) ; il faut donc
garder ces patients en observation, mme sils ne sont
pas symptomatiques, dautant plus que cest durant cette
phase que le traitement prventif doit tre instaur.
Ranimation Urgences
3. Neuroleptiques
Les neuroleptiques appartiennent des classes pharmaco-
logiques htrognes, les phnothiazines aliphatiques
(chlorpromazine), piprazines (fluphnazine) ou pipri-
dines (pipotiazine), les butyrophnones (halopridol),
et les benzamides (mtoclopramide). Labsorption
digestive varie de 70 90 % avec un pic plasmatique
atteint en 2 3 h pour les phnothiazines et en 4 6 h
pour les butyrophnones (sauf les formes retard).
4. Carbamates
Les carbamates sont essentiellement prescrits comme
tranquillisants (quanil, Atrium) ou comme hypnotiques
en association avec une phnothiazine (Mpronizine).
En cas de prise massive, on note un allongement du
temps dabsorption digestive ainsi que de la demi-vie
plasmatique. Leur particularit est de provoquer une
dfaillance myocardique aigu en cas de prise massive
(> 6 g chez ladulte).
Tableau clinique
Une altration de la conscience est constate, de
lobnubilation au coma profond.
Lexamen clinique montre une diminution du tonus,
une diminution des rflexes ostotendineux, une dimi-
nution des rflexes du tronc.
Deux risques sont possibles :
diminution de la toux, diminution des rflexes de
dglutition : risque dinhalation conduisant linsuf-
fisance respiratoire aigu ;
diminution de la ventilation : hypoxie, hypercapnie
avec risque darrt cardiorespiratoire.
Les complications sont : hypothermie, lsions de
compression avec rhabdomyolyse, infections, thrombose.
Les formes trompeuses sont caractrises par une
agitation, une pseudo-ivresse, des formes dexpression
psychiatrique.
La confirmation biologique est rarement ncessaire
sauf en cas de doute, recherche de toxiques associs,
problmes mdico-lgaux.
Traitement
Il implique une surveillance neurologique et respiratoire
dune dure suffisante, un traitement symptomatique, un
traitement toxicologique : le lavage gastrique, inutile si
lintoxication est aux benzodiazpines seules et ladmi-
nistration dune dose unique (50 g chez ladulte) de
charbon activ.
Il convient de ne pas mconnatre une association mdi-
camenteuse et lapparition retarde de certains signes.
En cas dintoxication par benzodiazpines : le fluma-
znil (Anexate) ne doit pas tre systmatique. Il sutilise
soit titre de test diagnostique (injection intraveineuse
de 0,2 mg, ventuellement rpte toutes les minutes
jusqu obtention dune raction dveil sans dpasser la
dose totale de 2 mg), soit pour viter le recours une
intubation lorsque lindication de celle-ci est limite.
Lutilisation du flumaznil impose toujours une sur-
veillance en milieu de ranimation. Elle expose aux
risques de convulsions ; elle est contre-indique en cas
dantcdents dpilepsie, dassociation dautres
toxiques convulsivants (antidpresseurs), en cas de prise
chronique de benzodiazpines (syndrome de sevrage)
ou de toxicomanie aux opiacs.
En cas dintoxication aux barbituriques lents, on
peut recourir la diurse osmotique alcaline lorsque le
patient est comateux et sous rserve du respect des
contre-indications et prcautions demploi.
Le cas de lintoxication par carbamates est particulier :
le lavage gastrique est de rgle, mme dans les intoxi-
cations vues tardivement ;
le risque de dfaillance cardiaque impose une surveillance
hmodynamique rgulire (pression artrielle, pression
veineuse centrale). Sa survenue ncessite une pres-
cription dagent inotrope, telle la dobutamine ;
une insuffisance circulatoire rfractaire pose le pro-
blme du recours une technique dpuration extra-
corporelle (hmoperfusion).
INTOXICATION PAR ANTIDPRESSEURS
La large utilisation de ces mdicaments explique la fr-
quence de ce type dintoxications qui reprsentent une
cause de mortalit importante au sein des intoxications
par substances psychotropes.
Classification
Le terme antidpresseur correspond une classe pharma-
cologique (effet thymoanaleptique ) alors que chimi-
quement les antidpresseurs sont classs selon leur
structure (tableau).
Classification des antidpresseurs
TABLEAU
imipramine (Tofranil)
amitriptyline (Laroxyl)
clomipramine (Anafranil)
Antidpresseurs ttracycliques
maprotiline (Ludiomil)
mianserine (Athymil)
Antidpresseurs bicycliques
viloxazine (Vivalan)
Autres antidpresseurs
srotoninergiques (Floxyfral, Prozac, Zoloft)
dopaminergiques (Survector)
Traitement
La gravit des signes cardiovasculaires peut rapidement
mettre en jeu le pronostic vital. La mise en place dune
voie veineuse sre et une surveillance lectrocardiogra-
phique continue de 24 h sont indispensables. En
revanche, cette surveillance peut tre interrompue si
aucun trouble nest survenu pendant ces 24 h.
1. Traitement symptomatique
La survenue de troubles neurologiques et (ou) cardio-
vasculaires peut justifier une intubation et une ventilation
artificielle.
Troubles cardiovasculaires : les troubles de la conduction
avec un QRS suprieur 120 ms sont traits par sels de
sodium alcalins et hypertoniques : bicarbonate molaire
(8,4 %) ou lactate de sodium 11,2 %. Son efficacit est
lie lapport massif dion sodium. Leur emploi est
associ un apport potassique (1,5 3 g de KCl pour
250 mL) ; 100 250 mmol sont perfuss en 15 min et
peuvent tre renouvels jusqu 750 mmol. Leffet est
spectaculaire sur les troubles de conduction intraventri-
culaire. Cependant, leur prescription sans discernement
peut aboutir des troubles du rythme, notamment des
torsades de pointes, du fait dune hypokalimie non
contrle.
Les troubles du rythme ventriculaire justifient aussi la
prescription de sels de sodium. La prescription danti-
arythmique doit tre prudente et ne se faire quaprs
correction dune hypokalimie qui aggrave les troubles
du rythme ventriculaire.
Lhypotension, voire linsuffisance circulatoire aigu,
peuvent tre traites par les sels de sodium mais le plus
souvent un bilan hmodynamique (pression veineuse
centrale, voire cathtrisme cardiaque droit) est ncessaire.
En cas de choc de type cardiognique, le traitement fait
appel aux catcholamines peu arythmognes : dopamine
ou dobutamine.
Troubles neurologiques : le diazpam est lanticon-
vulsivant de 1
re
intention.
2. Traitement toxicologique
vacuation digestive : lavage gastrique suivi de charbon
activ.
Lexistence dune forte fixation protique et dun
large volume de distribution rend inutile une puration
rnale par diurse force ou extra-rnale par hmodialyse.
INTOXICATIONS PAR SUBSTANCES
CARDIOTROPES
Les intoxications par substances cardiotropes ne repr-
sentent que 5 % des intoxications mdicamenteuses
mais elles sont responsables de la majorit des dcs.
Lapprciation rapide de la gravit relle, lhospitalisation
immdiate en milieu de ranimation, la mise en uvre
des moyens thrapeutiques actuels doivent en limiter les
consquences.
Pharmacologie
Dune faon gnrale, labsorption est rapide et importante,
le mtabolisme est hpatique et aboutit des mtabolites
dont certains sont eux-mmes actifs. Llimination est
urinaire.
1. Proprits
Les antidpresseurs possdent 3 types deffets.
Effets sur le systme nerveux central : les antidpres-
seurs sont des psychotropes thymoanaleptiques, pou-
vant amliorer les tats dpressifs en augmentant la
concentration intrasynaptique en adrnaline, en sroto-
nine et en dopamine au niveau du systme nerveux cen-
tral par inhibition de leur recaptage.
Effets anticholinergiques : mydriase, tachycardie,
scheresse des muqueuses, agitation, rtention urinaire.
Effets cardiovasculaires : les antidpresseurs ont un
effet antiarythmique de classe I dit quinidine-like direct
qui diminue le courant sodique rapide entrant dans la
cellule et entrane des altrations de la conduction au
niveau des cellules du faisceau de His, du systme de
Purkinje et du myocarde.
2. Tableau clinique
Lapparition des signes cliniques et lectrocardiographiques
qui dominent le pronostic est rapide (dlai : 1 3 h) :
signes atropiniques : rechercher de principe, en
particulier la mydriase ;
signes neurologiques :
confusion, agitation, hallucination;
troubles de la conscience : de la simple somnolence au
coma qui est en rgle gnrale un coma agit, rarement
profond en dehors dune prise de psychotropes associs ;
crises convulsives : elles sont frquentes et sassocient
parfois des myoclonies gnralises ;
lexamen peut retrouver des rflexes ostotendineux
vifs, des signes dirritation pyramidale (signe de Babinski) ;
signes cardiovasculaires : ils font la gravit particuli-
re de cette intoxication et sont rechercher systmati-
quement ; ils imposent la ralisation dun lectrocardio-
gramme (ECG) quelle que soit la classe des
antidpresseurs, et une surveillance continue de 24 h
en milieu spcialis.
La toxicit cardiaque des antidpresseurs est triple : effet
anticholinergique, effet adrnergique, effet quinidine-like.
Une tachycardie sinusale est frquente mais la toxicit
cardiaque est domine par :
les troubles de la conduction intraventriculaire avec
largissement du QRS (> 120 ms) ;
les troubles du rythme ventriculaire type de tachy-
cardie ventriculaire mono- ou polymorphe pouvant
dgnrer en fibrillation ventriculaire ;
les troubles hmodynamiques : de lhypotension
linsuffisance circulatoire aigu, lis essentiellement
la dpression myocardique. Un dme pulmonaire
peut ainsi tre aggrav par un remplissage vasculaire
ou une diurse osmotique prescrite de manire intem-
pestive.
Ranimation Urgences
Intoxication digitalique
Prototype de lintoxication grave o le pronostic vital
est engag, lintoxication digitalique a maintenant une
prise en charge trs codifie.
Deux produits sont largement utiliss : la digitoxine, trs
liposoluble et absorbe trs rapidement et compltement
par le tube digestif, est mtabolise par le foie et limine
par la bile. Sa demi-vie est longue, 3 9 j. La digoxine a
une absorption digestive moins complte. Son limination
est essentiellement rnale. Sa demi-vie est de 36 48 h.
Lactivit pharmacologique est lie leur inhibition de
la Na
+
/K
+
ATPase membranaire qui entrane une lvation
de la concentration intracytoplasmique du Ca
2+
. Les
modifications des gradients de concentrations ioniques
sont responsables des changements du potentiel daction
observs doses toxiques. Lautomaticit des fibres de
Purkinje et des cellules pace-maker est augmente,
alors que lexcitabilit, la vitesse de conduction et la
priode rfractaire des cellules atriales et ventriculaires
sont dprimes.
1. Tableau clinique
La gravit de lintoxication est lie aux troubles du
rythme mais leur survenue est gnralement prcde :
de signes digestifs (nauses, vomissements) ; de troubles
neuro-sensoriels (dyschromatopsie, vision floue, agitation).
Lhospitalisation en milieu de ranimation est obligatoire.
Llectrocardiogramme doit tre prcoce et rpt, le
patient plac sous surveillance lectrocardioscopique.
Les premiers signes sont souvent des modifications de
la repolarisation avec apparition dune cupule et rac-
courcissement de lespace QT corrig. Tous les types
darythmie peuvent se rencontrer, rsultant soit des effets
inhibiteurs (bradycardie sinusale, bloc de conduction
intra-sinusal, sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire
de tous degrs) soit excitateur (rythme jonctionnel acc-
lr, extrasystoles auriculaires ou ventriculaires). Le
risque est lapparition dun arrt circulatoire soit par
asystolie soit par arythmie ventriculaire svre (tachycar-
die, fibrillation ventriculaire).
Si le dosage en urgence des digitaliques confirme le dia-
gnostic, il nest pas un lment de pronostic fiable, au
contraire de la kalimie et de son volution sous traitement.
Les facteurs de pronostic sont maintenant bien connus :
les facteurs indiquant un sujet risque : ge > 55 ans,
sexe masculin, cardiopathie prexistante, kalimie
> 4,5 mEq/L, bloc auriculo-ventriculaire 2
e
degr,
bradycardie (< 60/min) rfractaire latropine en
injection intraveineuse directe (IVD) ;
certains indiquent une menace immdiate : les arythmies
ventriculaires [tachycardie ventriculaire (TV) ou
fibrillation ventriculaire (FV)] ; la bradycardie svre
( 40/min) rfractaire 1 mg datropine ; lhyperka-
limie > 5,5 mEq/L ; le choc cardiognique.
2. Traitement
Traitement symptomatique : en cas de bradycardie
sinusale ou par bloc sino-auriculaire, atropine ; en cas de
troubles de lexcitabilit ventriculaire, lidocane, diph-
nylhydantone.
Le recours lentranement lectrosystolique est devenu
rarement ncessaire depuis lapparition de limmuno-
thrapie et doit tre mrement rflchi.
Traitement toxicologique : lavage gastrique et admi-
nistration de charbon activ sont ventuellement rpts
associs une immunothrapie par fragment Fab anti-
digoxine qui sest impose comme le traitement le plus
efficace et le plus sr dans les intoxications digitaliques
graves. Malgr son cot, il convient dy recourir dune
manire urgente et massive (neutralisation mole pour
mole) en cas de menace immdiate du pronostic vital,
dune manire prcoce et semi-molaire pour les intoxi-
cations prsentant des facteurs de risques (v. critres
ci-dessus).
Le patient doit tre surveill plusieurs jours aprs ingestion
(3 4 j), car une rapparition des signes est possible.
Intoxication par antiarythmiques
Les mdicaments antiarythmiques sont distingus en
4 classes, en fonction de leurs effets sur le potentiel daction.
Les intoxications par ces substances sont rares mais svres.
1. Intoxication par antiarythmique de classe I
Ils exercent leur action sur la phase O du potentiel daction
par inhibition du courant sodique rapide et possdent un
effet stabilisant la membrane. Leur chef de file est la
quinidine.
Leur absorption massive induit rapidement (30 min 3 h)
des troubles cardiovasculaires avec troubles de la
conduction (largissement du QRS, bloc intraventriculaire)
et collapsus tensionnel (dfaillance myocardique aigu).
Un arrt circulatoire peut survenir de faon brutale par
dissociation lectromcanique ou tachycardie ventriculaire.
Des ingestions moins massives exposent aux risques de
torsades de pointes.
Le traitement fait appel aux mesures symptomatiques
usuelles. Lexistence de troubles de la conduction intra-
ventriculaire et lindication des sels de sodium alcalins
et hypertoniques (v. fiche antidpresseurs). Un tat de choc
doit faire recourir aux catcholamines inotropes positives.
Le traitement toxicologique comprend un lavage
gastrique suivi de ladministration de charbon activ. En
cas de troubles du rythme ou de collapsus rfractaire au
traitement symptomatique, une assistance circulatoire
extracorporelle peut tre envisage.
2. Intoxication par antiarythmique de classe IV
ou calcium-bloqueur
Ils agissent par inhibition du courant ionique calcique lent.
Leur ingestion massive induit de faon prcoce (sauf
pour les formes retard) un collapsus tensionnel brutal li
la fois une vasodilatation et une baisse de la
contractilit myocardique. Une bradycardie est frquente,
le plus souvent par bloc auriculo-ventriculaire. Un arrt
cardiaque survient dans environ 1 cas sur 5.
Le traitement comprend les mesures symptomatiques
usuelles. Le collapsus tensionnel doit bnficier dun
Physiopathologie
Le CO pntre dans lorganisme par voie respiratoire et
exerce ses actions toxiques en se fixant sur le noyau
hme des protines.
Fixation sur lhmoglobine : le CO a une affinit
pour le noyau hme de lhmoglobine 250 fois suprieure
celle de loxygne. Sa fixation produit la carboxyh-
moglobine, impropre au transport de loxygne. Il en
rsulte une baisse du contenu sanguin en oxygne indui-
sant une hypoxie tissulaire (mais la PaO
2
reste normale,
sauf en cas de problmes respiratoires associs).
Fixation sur les autres hmoprotines : le CO se fixe
aussi sur les autres hmoprotines, en particulier la
myoglobine (mcanisme voqu pour expliquer en partie
la baisse du dbit cardiaque) et le cytochrome a3, enzyme
appartenant au site terminal des chanes respiratoires
mitochrondriales (mcanisme voqu pour expliquer le
dysfonctionnement cellulaire, en particulier neuronal,
mme en labsence de baisse des pressions tissulaires
doxygne).
Enfin, en phase de roxygnation, des lsions trs
proches de celles du syndrome dischmie-reperfusion
ont t mises en vidence.
Tableau clinique
1. Phase de dbut
La phase de dbut est difficile identifier. Elle comprend :
cphales, nauses, vomissements, sensations brieuses,
troubles sensoriels (vision trouble, acouphne), perte
de conscience brve.
Il faut donc penser systmatiquement au monoxyde de
carbone et le doser dans le sang ainsi que dans lair de la
pice concerne, puis prendre des mesures prventives.
Si ces mesures ne sont pas prises, lasthnie saggrave,
avec impotence musculaire, et laisse place une obnubi-
lation puis au coma.
2. Coma oxycarbon
Prcd des signes de dbut (interrogatoire de lentourage),
il sagit dun coma de profondeur variable selon la
concentration de CO et la dure dexposition mais surtout
saccompagnant dune hypertonie et dun syndrome
pyramidal diffus et symtrique. Il ny a pas de signe de
focalisation. Des convulsions sont possibles (surtout
chez lenfant). La priorit doit tre donne la recon-
naissance de complications immdiates potentiellement
ltales.
Complications respiratoires : dme aigu pulmonaire,
pneumopathie.
Complications cardiocirculatoires : collapsus tension-
nel troubles du rythme cardiaque, (lECG est indispen-
sable), insuffisance coronaire.
Complications musculaires : rhabdomyolyse avec
risque dhyperkalimie et insuffisance rnale aigu.
Devant ce tableau de coma hypertonique, 2 autres dia-
gnostics peuvent tre voqus en urgence : lhmorragie
remplissage vasculaire prudent sous surveillance des
pressions de remplissage et, ds que celles-ci slvent,
de la mise sous catcholamines inotropes positives.
Ladministration de sels de calcium a une efficacit
inconstante, celle de glucagon serait plus efficace.
Le traitement toxicologique comprend un lavage
gastrique suivi de ladministration de charbon activ.
Une inefficacit du traitement doit faire discuter le
recours lassistance circulatoire et extracorporelle.
3. -bloquants
Ce sont des analogues structuraux des -mimtiques
ninduisant pas de stimulation des -rcepteurs.
Quelques -bloquants (en particulier le sotalol) ont des
proprits antiarythmiques particulires majorant le
risque cardiaque.
Dans la majorit des cas, les intoxications sont bnignes
mais le risque de mort subite par apne ou arrt
cardiaque impose lhospitalisation en ranimation.
Habituellement, le tableau clinique associe des troubles
digestifs, respiratoires (bronchospasme), neurologiques
(confusion, hallucination). Le risque cardiaque (brady-
cardie, bloc auriculo-ventriculaire, collapsus tensionnel)
est dautant plus grand que le patient est atteint dune
cardiopathie antrieure.
Le traitement comprend des mesures symptomatiques,
une vacuation digestive par lavage gastrique et charbon
activ. Lexistence dune bradycardie importante fait
recourir linjection disoprnaline (Isuprel)qui est
lantidote spcifique. Des doses leves, inhabituelles,
peuvent tre ncessaires pour obtenir une frquence car-
diaque qui doit tre maintenue entre 80 et 100 batt/min.
En cas dinefficacit, on peut considrer lutilisation de
glucagon ou dun entranement lectrosystolique.
INTOXICATION PAR MONOXYDE
DE CARBONE
Lintoxication par monoxyde de carbone (CO) lex-
clusion du tabagisme reste une intoxication frquente,
grave et trop souvent mconnue. Elle est la premire
cause dintoxication accidentelle et la premire cause de
mortalit par intoxication, toutes causes confondues.
Sources de monoxyde de carbone
Le CO est un gaz inodore, incolore se dgageant de toute
combustion de matire carbone en prsence dune quantit
insuffisante doxygne.
Les sources de production sont nombreuses : appareils gaz
(chauffage et chauffe-eau) ; pole charbon et autres appareils
de chauffage combustion; moteur explosion (essence, die-
sel) ; incendie et explosion ; industrie (haut-fourneau, soudure).
Les circonstances sont, en France, essentiellement
accidentelles, domestiques mais aussi professionnelles
et lors dincendie. Les intoxications volontaires (par gaz
dchappement de voiture) sont actuellement en
augmentation.
Ranimation Urgences
mninge (mais pas de syndrome mning vrai), le
coma hypoglycmique (glycmie capillaire normale).
Il existe de nombreux modes de prsentation trompeurs
quil faut rattacher lintoxication au CO :
neurologique : migraine, convulsions, perte de connais-
sance, accidents vasculaires crbraux;
psychiatrique : confusion, dlire, brit ;
cardiaque : angor ;
respiratoire : dme aigu pulmonaire ;
digestif : intoxication alimentaire (1/3 des erreurs dia-
gnostiques).
Le diagnostic repose sur : un tableau clinique compa-
tible, lexistence dune source de CO, le dosage de CO
dans le sang.
Le plus souvent, il se fait par dosage sanguin de la carboxy-
hmoglobine (HbCO) et doit tre interprt en fonction
des habitudes tabagiques. Un sujet normal a un taux
dHbCO infrieur 5 %, un fumeur peut avoir un taux
jusqu 10%. Un taux suprieur signe lintoxication, un
taux infrieur ne llimine pas. Dans certaines conditions,
ce dosage peut tre remplac par celui de CO dans lair
expir (intoxication modre, sujet conscient). Enfin, le
dosage du CO dans latmosphre toxique est un lment
de confirmation diagnostique utile.
En dehors de la gravit immdiate, lintoxication au CO
peut provoquer des complications secondaires. Apparaissant
volontiers aprs une phase damlioration (do le nom
de syndrome post-intervallaire), surviennent, 1 3 semaines
aprs lexposition initiale :
des troubles neuropsychiatriques : confusion, dtrio-
ration intellectuelle, troubles de la mmoire ;
plus rarement : un syndrome extrapyramidal de type
parkinsonien.
Lintoxication de la femme enceinte mrite dtre
individualise cause du risque datteinte ftale : mort
ftale, squelles crbrales (anencphalie) essentiellement.
Traitement
Le principe du traitement consiste dplacer le CO de
ces sites de fixation en donnant de grandes quantits
doxygne (sous forme normo- ou hyperbare).
Sur place, il associe : viction de latmosphre toxique ;
traitement symptomatique des dfaillances viscrales ;
administration doxygne pur fort dbit au masque ou
par ventilation selon les cas.
Il convient de se protger soi-mme du risque dintoxi-
cation par le CO, darrter la source de CO (pole,
chauffe-eau), dexaminer toutes les personnes vivant
ou travaillant dans le mme milieu que lintoxiqu.
lhpital : le traitement symptomatique est poursuivi.
Le traitement spcifique fait appel :
soit une oxygnothrapie hyperbare :
.
administre en caisson hyperbare en sances de 1 2 h
de 2 3 atmosphres,
.
elle corrige lanoxie tissulaire, augmente la vitesse de
dissociation de lHbCO et des autres carboxyhmo-
protines, prvient lapparition des lsions de la phase
de roxygnation.
Ses indications peuvent varier selon les quipes mais
elles concernent les patients avec atteintes cliniques
(coma, perte de connaissance, anomalie clinique objective
neurologique ou cardiaque) et les femmes enceintes ;
soit une oxygnothrapie normobare (au masque
fort dbit ou par ventilation contrle selon les cas)
poursuivie 12 h quand il ny a pas dindication dOHB.
la sortie du patient, la mise en place des mesures de
prvention, la vrification de linstallation en cause,
lducation du patient sont des mesures essentielles.
INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGU
Lintoxication alcoolique aigu reste lintoxication la
plus frquente. Bien que souvent banalise, il sagit
dune situation exposant de nombreux piges dont la
mconnaissance peut savrer dramatique. Lassociation
dautres toxiques, en particulier psychotropes, doit
tre systmatiquement recherche.
Lalcool thylique est une petite molcule, facilement
absorbe par le tube digestif et diffusant lensemble du
volume hydrique corporel. Aprs une prise jeun, le pic
de concentration est atteint entre 30 et 45 min, la
dcroissance est de 0,10 0,15 g/L/h. Son mtabolisme
est essentiellement hpatique et son limination se fait
par lair expir, lurine et les glandes sudoripares.
La svrit de lintoxication alcoolique aigu dpend de
la dose ingre mais aussi de la vitesse avec laquelle le
pic dalcoolmie est atteint. De nombreux facteurs inter-
viennent, en particulier la prise simultane dun repas ;
lge et le poids du sujet ; les antcdents dalcoolisme
chronique. Le tableau clinique se compose de 3 phases :
excitation psychomotrice : dsinhibition, euphorie,
logorrhe ; brit : confusion, dsorientation, incoordi-
nation motrice, dysarthrie ; coma : calme, hypotonie,
hyporflexie.
Le dosage dalcool dans le sang affirme le diagnostic
mais il faut savoir quil nexiste pas de paralllisme
entre lalcoolmie et le tableau clinique.
Il faut savoir rechercher : des complications (collapsus
tensionnel, pneumopathie, hypoglycmie, syndrome de
compression, hypothermie) ; des lsions traumatiques
associes (surtout hmatome intracrnien ou fracture du
crne) ; une prise mdicamenteuse associe.
Des formes cliniques particulires doivent tre reconnues :
prsentation clinique trompeuse : excito-motrice,
maniaque, dlirante ou au contraire dpressive ;
chez un sujet trait par disulfirame, un syndrome antabuse
peut survenir avec risque de collapsus grave et dcs.
Chez lenfant : alcoolmie identique, lintoxication
sera plus grave que chez ladulte avec risque dhypo-
glycmie, de convulsions et de coma.
Le traitement est essentiellement symptomatique. Il faut
insister sur limportance de ladministration prolonge
de glucose chez lenfant et le danger dun traitement
mal adapt de lexcitation. Lutilisation des benzodiaz-
pines et des neuroleptiques doit tre prudente. Le reste
du traitement comprend la prvention des complica-
tions, le dpistage des consquences dune alcoolisation
chronique, la recherche de sevrage dans les suites de
lintoxication et la mise en uvre dune prise en charge
de la conduite alcoolique addictive.
Sur le plan du traitement toxicologique, lavage gas-
trique et administration de charbon activ sont inutiles.
Seules de rares cas dintoxications massives avec alcoo-
lmie suprieure 6 g/L peuvent faire discuter dune
puration extrarnale. I
Ranimation Urgences
Les intoxications aigus sont lun des motifs
les plus courants dadmission dans les services
durgence (premire cause dadmission
lhpital des personnes de moins de 30 ans).
La mortalit doit tre faible (entre 0,5 et 1 )
Les risques sont :
immdiats : arrt cardiaque ou respiratoire,
tat de choc, dtresse respiratoire, inhalation
bronchique ;
secondaires (trop souvent mconnus) :
insuffisance hpatocellulaire, rnale, fibrose
pulmonaire, squelle neurologique.
La prise en charge est actuellement bien codifie.
Elle comprend 4 tapes :
prendre en urgence les mesures de sauvegarde
vitale ;
valuer la gravit clinique et toxicologique ;
prescrire le traitement symptomatique
et spcifique ainsi que la surveillance ncessaire ;
mettre en place les mesures prventives.
Mathieu D, Mathieu-Nolf M. Urgences toxicologiques. In :Tenaillon
A, Labayle D (eds). Le livre de linterne : les urgences ; 3
e
dition.
Paris : Flammarion, 2001 : 257-303.
Jaeger A,Vale JA. Intoxications aigus. Paris : Elsevier, 1999 : 489 p.
Tox-in : base de connaissances sur les intoxications humaines
aigus : http ://www. egora.fr/tox-in/PARACELS.HTM.
POUR EN SAVOIR PLUS
Intoxication par paractamol
Lintoxication par le paractamol est le prototype de lintoxication
dont la gravit ne se rvlera que secondairement, alors que la priode
o un traitement efficace existe sera termine. Il sagit donc dune
situation bien connatre, dautant plus que sa frquence augmente
depuis que de nombreuses prparations contenant du paractamol
sont en vente libre.
Labsorption massive de paractamol provoque une ncrose
hpatique. La dose toxique est de 5 g chez ladulte ou de 100 mg/kg
chez lenfant.
Lintoxication aigu, mme massive, est asymptomatique au dbut
(hors prise associe dautres toxiques). Les symptmes cliniques
napparaissent que de faon retarde (12 24 h) : troubles digestifs
modrs, troubles neurologiques (asthnie, somnolence annonant
lencphalopathie hpatique). Biologiquement, les signes de cytolyse
hpatique (lvation des ALAT et ASAT) et dinsuffisance hpato-
cellulaire (baisse du TP) apparaissent vers la 12
e
heure mais peuvent
tre retards jusqu la 48
e
heure.
Lurgence est le dosage de la paractamolmie qui a un intrt
pronostique primordial et dtermine le traitement. Le risque de
ncrose hpatique est possible quand la paractamolmie est
suprieure 120 g/mL la 4
e
heure ou 30 g/mL la 12
e
h. La
ncrose hpatique est probable lorsque les taux sont suprieurs
200 g/mL la 4
e
heure et 50 g/mL la 12
e
heure (nomogramme de
Prescott).
la phase initiale, le traitement comprend des mesures dvacuation
digestive (lavage gastrique et charbon activ per os) et un traitement
par antidote.
La N-actylcystine est un antidote trs efficace quand il est administr
dans les 24 h suivant la prise du toxique. Elle sadministre :
par voie intraveineuse la dose de 150 mg/kg en charge suivi de
150 mg/kg les 24 h suivantes ;
chez lenfant, elle peut se donner aussi per os la dose de 140 mg/kg
en charge suivi dune dose de 90 mg/kg toutes les 4 h pendant 72 h.
Dans ce cas, le charbon activ ne doit pas tre utilis.
Son indication est une paractamolmie suprieure aux concentrations
risque. En labsence de dosage, il est indiqu pour toute prise
suprieure 5 g chez ladulte, 100 mg/kg chez lenfant.
Au stade de cytolyse hpatique, seules les mesures symptomatiques
sont utiles. Lapparition dune insuffisance hpatocellulaire grave doit
faire envisager une transplantation hpatique.
POUR APPROFONDIR
2305
Q 215
Rachialgie
D
r
Anne Grasland, P
r
Jacques Pouchot
Service de mdecine interne V, hpital Louis Mourier, 92700 Colombes
anne.grasland@lmr.ap-hop-paris.fr
LMENTS DORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Quel que soit le site de la douleur (cervical, dorsal ou lom-
baire), une approche clinique rigoureuse est indispensable.
Lanalyse clinique complte par des clichs radiologiques stan-
dard suffit, dans la trs grande majorit des cas, liminer les
affections graves qui ncessitent une prise en charge urgente et
un traitement spcifique.
INTERROGATOIRE
Linterrogatoire apporte en gnral lessentiel des argu-
ments ncessaires au diagnostic. Il doit sattacher prciser les
lments suivants :
lge, la profession, les activits physiques habituelles du patient ;
les antcdents personnels : il faut particulirement rechercher
lexistence dun cancer, dune hmopathie, dune ostoporose,
dun traitement corticode, dune infection, dune entrocolopa-
thie, dun psoriasis, de talalgies, dune uvite, dune neurofibro-
matose De mme, les antcdents familiaux doivent tre pr-
ciss, en particulier lexistence dune scoliose ou dune
spondylarthropathie doit tre recherche ;
la date et les circonstances de survenue de la douleur : survenue
brutale, la suite dun traumatisme ou dun mouvement forc
ou bien installation progressive ;
le sige de la douleur et les ventuelles irradiations, en particu-
lier radiculaires ;
lhoraire de la douleur. Cet lment est fondamental, il permet
de distinguer les douleurs de rythme inflammatoire, des dou-
leurs de rythme mcanique. Le caractre inflammatoire dune
douleur est dfini par lhoraire nocturne des douleurs, rveillant
le patient en deuxime partie de nuit et lobligeant se lever, et
lassociation une raideur matinale prolonge, dune dure
suprieure une demi-heure. linverse, le caractre mca-
nique dune douleur est dfini par laggravation des douleurs
par leffort, les mouvements rachidiens ou la marche. Les dou-
leurs mcaniques sont donc maximales en fin de journe et
calmes, au moins en partie, par le repos ;
lvaluation de lintensit de la douleur : elle se fait idalement
sur une chelle visuelle analogique (EVA), sur une chelle num-
rique (EN) ou sur une chelle verbale. Cette mesure permet de
suivre lefficacit des mesures thrapeutiques mises en route ;
le caractre impulsif de la douleur la toux, lternuement
ou aux efforts de dfcation ;
le retentissement socio-professionnel et psycho-affectif de la douleur ;
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une rachialgie.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS FORTS
> Les rachialgies (lombalgies, cervicalgies ou dorsalgies)
ne sont pas des maladies mais un symptme, dfini par
lexistence de douleurs sigeant dans la colonne
vertbrale, qui relve de causes trs diverses.
Ce symptme est dune trs grande banalit : 70 % des
Franais souffrent ou ont souffert de lombalgies au cours
de leur vie et la pathologie rachidienne reprsente prs
de 10 % des actes de mdecine gnrale.
> Parmi les trs nombreuses causes des rachialgies, la trs
large prdominance des lombalgies et cervicalgies dites
communes , ne doit pourtant pas faire oublier que
ces rachialgies peuvent tre symptomatiques daffections
potentiellement trs graves, rachidiennes, infections ou
mtastases, ou extrarachidiennes. Aussi, une approche
mthodique et rigoureuse reposant avant tout sur
linterrogatoire et lexamen clinique est ncessaire pour
permettre dviter une erreur diagnostique aux
consquences pouvant tre dramatiques.
comprendre
ref20_Grasland_2305 8/01/04 11:11 Page 2305
2306
lventuelle sensibilit ou inefficacit de traitements prcdem-
ment prescrits, en particulier de traitements anti-inflammatoires ;
lassociation dventuels autres symptmes, gnraux (altra-
tion de ltat gnral, fivre) ou qui pourraient avoir une valeur
dorientation diagnostique (symptmes respiratoires, digestifs).
EXAMEN CLINIQUE
Lexamen clinique est une tape essentielle de la dmarche
diagnostique. Il comprend non seulement un examen rachidien,
mais aussi un examen gnral incluant un examen neurolo-
gique et, selon ltage en cause, un examen soigneux des orga-
nes de voisinage : crne, membres suprieurs, aires ganglion-
naires, axes vasculaires au niveau cervical, thorax et abdomen
au niveau dorsal, membres infrieurs, abdomen et pelvis au
niveau lombaire. Lexamen plus particulier du rachis comprend :
linspection qui renseigne sur la trophicit musculaire, le morpho-
type et la statique rachidienne : dsquilibre latral dans le plan
frontal en cas de scoliose dorsale ou lombaire ; cyphose dorsale,
dos plat ou hyperlordose lombaire visible dans le plan sagittal.
Lexistence dune attitude antalgique au rachis lombaire ou cervi-
cal doit aussi tre recherche : attitude guinde en rectitude,
attitude en torsion ou en latro-flexion ;
la palpation qui recherche une contracture des muscles para-
vertbraux ou un point douloureux prcis, en regard dune pi-
neuse, dun massif articulaire postrieur ou dune apophyse
transverse ;
ltude des mouvements : la mobilisation est normalement
indolore et damplitude physiologiquement variable. La mobili-
sation prcise sil existe une raideur (une limitation damplitu-
de), segmentaire ou globale, et si la douleur est augmente par
la mobilisation.
lAu niveau cervical, la mobilit active (flexion-extension, latro-
flexions, rotations) sexplore en position assise et la mobilit
passive en dcubitus dorsal, la tte en dehors de la table
dexamen. La distance menton-sternum, habituellement
nulle, permet dapprcier lamplitude de la flexion antrieure.
Une limitation des rotations tmoigne dune atteinte de la char-
nire cervico-occipitale.
lAu niveau dorsal, lexamen se droule le patient assis. Les
mouvements de flexion-extension, latro-flexions et rotations
doivent normalement tre harmonieux et indolores. Lampli-
ation thoracique doit tre mesure ; ltat normal, elle est de
7 cm chez lhomme avant 40 ans, de 5,5 cm aprs 40 ans,
avec des valeurs moindres de 2 cm chez la femme.
lAu niveau lombaire, ltude des mobilits porte sur la flexion,
apprcie par la distance mains-sol et le test de Schber, les
flexions latrales et lextension. Lexistence dune gibbosit
dorsale en flexion antrieure traduit lexistence dune scoliose.
lexamen neurologique complte toujours lexamen du rachis
et recherche :
len cas de douleur cervicale, dorsale ou lombaire haute, des
signes de compression mdullaire ;
len cas de douleur lombo-sacre, des signes de syndrome de
la queue de cheval ;
lquel que soit le niveau de latteinte, un syndrome radiculaire
avant tout sensitif (paresthsies de topographie fixe, rare-
ment associes des signes objectifs), parfois moteur (l-
ventuel dficit moteur doit alors tre chiffr de 0 5) ou
rflexe (la diminution ou labolition dun rflexe ayant une
valeur de diagnostic topographique).
Aucun bilan complmentaire systmatique ne se justifie.
Les ventuels examens complmentaires entreprendre
dpendent des donnes de linterrogatoire et de lexamen cli-
nique. Cependant, en dehors des rachialgies aigus survenant
chez un adulte jeune o aucun examen ne se justifie, il est
gnralement indispensable davoir recours un minimum
dexamens complmentaires radiographiques et biologiques.
Les radiographies standard permettent danalyser la statique
rachidienne, les vertbres, indirectement les disques interver-
tbraux, et les parties molles prirachidiennes. Les clichs de
base comportent :
lau rachis cervical, des clichs de face, profil, trois quarts droit
et gauche (indispensables pour lanalyse des trous de conju-
gaison), ventuellement complts par des clichs centrs
sur la charnire occipito-cervicale (incidence bouche ouver-
te) ou cervico-dorsale ;
lau rachis dorsal, des clichs de face et de profil ;
lau rachis lombaire, des clichs de face et de profil, compl-
ts par un clich de bassin de face ou un clich centr sur
la charnire lombo-sacre.
Examens biologiques : la mesure de la vitesse de sdimenta-
tion et lhmogramme doivent tre prescrits si une pathologie
inflammatoire, tumorale ou infectieuse est voque.
Les autres examens complmentaires dimagerie (scanner, ima-
gerie par rsonance magntique nuclaire, scintigraphie
osseuse) ou biologiques (bilan phosphocalcique, lectrophorse
des protides) ne se justifient quen cas dorientations diagnos-
tiques particulires et jamais en premire intention.
CONDUITE TENIR
Au terme de cette analyse, le clinicien doit pouvoir voquer
un diagnostic ou au moins rpondre 2 questions :
existe-t-il un syndrome rachidien (raideur rachidienne et
(ou) augmentation de la douleur par la mobilisation du rachis) ?
la douleur est-elle de rythme inflammatoire ou de rythme
mcanique ?
PREMIER CAS DE FIGURE :
PAS DE SYNDROME RACHIDIEN
Dans cette hypothse rare, o les douleurs ne sont pas
influences par la mobilisation du rachis, il faut envisager lexis-
tence dune pathologie extra rachidienne. Lorigine des dou-
leurs est situe distance du rachis et les rachialgies reprsen-
tent une projection ou une irradiation de la douleur provoque
par la maladie causale. Cette situation doit tre particuli-
rement envisage au rachis dorsal, puisquune dorsalgie sur
Rachialgie
2307
5 est symptomatique dune lsion extrarachidienne.
Les causes voquer dpendent du niveau de la douleur
(tableau 1).
DEUXIME CAS DE FIGURE : SYNDROME
RACHIDIEN ET DOULEURS INFLAMMATOIRES
Dans cette hypothse, lurgence est dliminer une rachialgie
symptomatique dune affection grave sous-jacente, justifiant
la ralisation dexamens complmentaires orients par les don-
nes recueillies par lanamnse, lexamen clinique et les ven-
tuels examens complmentaires de dbrouillage (tableau 2).
Les lments prendre en compte dans la recherche dune
rachialgie symptomatique sont lexistence dantcdents carci-
nologiques, infectieux, vocateurs de spondylarthropathie (arthrite,
talalgies, psoriasis, entrocolopathie) ; lge ; le caractre de
la douleur, particulirement tenace et rsistante aux thrapeu-
tiques symptomatiques usuelles (tiologie tumorale) ; sensibili-
t aux anti-inflammatoires non strodiens (spondylarthropa-
thies) ; une altration de ltat gnral (tiologie tumorale) ; une
fivre (tiologie infectieuse ou tumorale) ; la prsence de signes
neurologiques : compression mdullaire, syndrome de la queue
de cheval (tiologie tumorale) ; une augmentation de la vitesse
de sdimentation (tiologie infectieuse ou tumorale, spondylar-
thropathies) ; des anomalies radiologiques : lyse ou condensation
osseuse (tiologie tumorale), tassement vertbral (tiologie
tumorale), pincement discal ou fuseau para vertbral (spondy-
lodiscite).
TROISIME CAS DE FIGURE : SYNDROME
RACHIDIEN ET DOULEURS MCANIQUES
Il sagit en rgle gnrale de rachialgies communes aprs
avoir limin une fracture vertbrale aprs 50 ans.
1. Orientation diagnostique
Une douleur rachidienne mcanique, dorsale ou lombaire, peut tre
due une fracture vertbrale (ou une fracture du sacrum en cas de
lombalgie) secondaire une ostopathie rarfiante mtabolique :
ostoporose, ostomalacie, hyperparathyrodie. Les fractures
vertbrales des ostopathies malignes sont responsables dans
la majorit des cas de rachialgies inflammatoires. Le diagnostic de
frac-ture vertbrale doit tre voqu chez un adulte de plus de 50
ans, le plus souvent dans un contexte de traumatisme. Cependant,
plus lge est lev, plus le traumatisme peut tre mineur, voire
absent. Typiquement, la fracture vertbrale ostoporotique sur-
vient chez une femme de plus de 60 ans, aprs une chute de sa
hauteur. Les fractures vertbrales sigent prfrentiellement
la rgion lombaire haute et la jonction dorso-lombaire ; losto-
porose ne provoque pas, en rgle gnrale, de fracture au-dessus
de T4. Cliniquement, lorsque les douleurs ne sont pas trop inten-
ses et que le patient est mobilisable, on peut objectiver une perte
de taille. Les radiographies standard permettent de localiser
la fracture et vrifient lintgrit du mur postrieur de la vertbre.
En effet, latteinte du mur postrieur doit faire craindre une frac-
ture pathologique (mtastase, mylome). Le traitement repose sur
le repos et les antalgiques. Lvolution se fait vers la disparition
Principales causes des rachialgies
extrarachidiennes
Tableau 1
Au rachis cervical :
Au rachis dorsal :
Au rachis lombaire :
Tumeurs de la fosse postrieure
Dissection de lartre vertbrale
Pseudopolyarthrite rhizomlique
Dorsalgies dorigine digestive
ulcre et cancer gastro-duodnal
sophagite et cancer sophagien
pancratite, cancer et kyste du pancras
lithiase, tumeur et abcs hpato-biliaire
Dorsalgies dorigine pleuro-pulmonaire
pleursie, pneumothorax, tumeur pleurale
tumeur bronchique priphrique
tumeur du mdiastin postrieur
Dorsalgies dorigine cardiovasculaire
anvrisme et dissection de laorte thoracique
coronaropathie
pricardite
Dorsalgies dorigine paritale
ostite costale, infectieuse ou inflammatoire
(SAPHO)
tumeur costale
sarcome, abcs musculaire
Lombalgies dorigine vasculaire
anvrisme et dissection de laorte abdominale
Lombalgies dorigine rtropritonale
pathologie rnale : cancer, tumeur, abcs
fibrose rtropritonale
adnopathie prvertbrale, infectieuse ou
tumorale
Lombalgies dorigine pelvienne
tumeur pelvienne
Principales causes des rachialgies
symptomatiques
Tableau 2
TUMORALES
INFLAMMATOIRES
INFECTIEUSES
Tumeur malignes :
mtastases
mylome
autres : plasmocytome, lymphome, sarcome,
chordome
pidurites noplasiques
Tumeurs bnignes
rachidiennes : ostome ostode, tumeur
cellules gantes, angiome, kyste anvrismal,
granulome osinophile
intrarachidiennes : neurinome, mningiome,
pendymome
Spondylarthropathies (spondylarthrite
ankylosante, rhumatisme psoriasique,
SAPHO, entrocolopathies)
Polyarthrite rhumatode (rachis cervical)
Spondylodiscite germe banal
Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse
(mal de Pott)
pidurite infectieuse
2308
progressive des douleurs en 3 6 semaines. Cependant, des dou-
leurs rsiduelles, chroniques, en partie secondaires au trouble sta-
tique engendr par la fracture (cyphose) peuvent persister.
Une fois une fracture vertbrale limine, et demble chez ladulte
jeune, les rachialgies mcaniques associes un syndrome ra-
chidien sont qualifies de communes . Cest la cause, de loin
la plus frquente, constituant 95 % des rachialgies. Ces rachialgies
concernent essentiellement le rachis lombaire (v. Pour approfon-
dir 1), un moindre degr le rachis cervical, et de manire moins
frquente le rachis dorsal. Ces rachialgies, dites communes, sont
rapportes la dtrioration structurale ou fonctionnelle des
lments anatomiques, rachidiens (principalement disques inter-
vertbraux et articulations postrieures) ou prirachidiens et nont
aucun caractre de gravit. Cependant, lorigine anatomique pr-
cise des douleurs est globalement trs mal connue, et aucune
corrlation nest possible entre lexistence et lintensit des dou-
leurs, et les ventuelles anomalies dgnratives du rachis iden-
tifiables sur les examens dimagerie. Schmatiquement, on peut
distinguer 2 situations : les rachialgies aigus, qui reprsentent
la majorit des tableaux douloureux et dont lvolution est en
rgle gnrale spontanment favorable, et les rachialgies chro-
niques, lorsque lvolution excde arbitrairement 3 mois.
2. Lombalgies aigus
Facteurs de risque : la population risque de lombalgie est
reprsente par les adultes jeunes des 2 sexes : la frquence
des lombalgies aigus augmente avec lge, jusqu un pic situ
vers 45 50 ans. Au-del, la frquence tend se stabiliser,
voire diminuer. Les facteurs dexposition des agents de pni-
bilit au travail ou hors travail (port de charges lourdes,
contraintes posturales, vibration, rptition de gestes) et les
facteurs psychosociaux au travail (contrainte de temps, fatigue,
monotonie des tches, faible satisfaction, manque de soutien
social, inscurit de lemploi) semblent dterminants dans
le risque de dveloppement dune lombalgie aigu. Les lombal-
gies surviennent plus frquemment chez les actifs que chez les
inactifs et plus frquemment chez les manuels que chez les
cols blancs , les populations les plus concernes tant les
ouvriers du btiment, des travaux publics (BTP) et des mtiers
du transport, et chez les femmes, les aides-soignantes et les
infirmires.
Aspects cliniques : le tableau le plus souvent rencontr est celui
dun lumbago. Le diagnostic en est facile. Le dbut est brutal, le
plus souvent aprs un effort de soulvement ou un faux mouve-
ment, mais parfois aprs un geste habituel de la vie quotidienne.
Le patient prsente une sensation de blocage rachidien. La dou-
leur est trs vive, augmente par le moindre effort et calme par
le repos (rythme mcanique), et impulsive. Lexamen clinique met
en vidence une raideur lombaire segmentaire (dans tous les
mouvements sauf dans celui de lattitude antalgique : signe de la
cassure). La manuvre de Lasgue dclenche frquemment une
douleur lombaire. La palpation est douloureuse au niveau des pi-
neuses et des espaces inter-pineux, et met en vidence une
contracture des muscles paravertbraux.
Examens complmentaires : si le tableau clinique ne laisse sub-
sister aucun doute sur le diagnostic, aucun examen compl-
Rachialgie
Principales causes des lombalgies communes chroniques
Tableau 3
Discopathies
Discarthrose
Arthrose articulaire postrieure
Arthrose interpineuse (syndrome
de Baastrup)
Syndrome de Maigne (compression
du rameau postrieur de D12)
Spondylolisthsis (dgnratif
ou par lyse isthmique)
Dformation rachidienne
(scoliose svre)
Lombalgie post-dissectomie
et post-nuclolyse
notion de lumbagos
contracture paravertbrale
impulsivit
femme > 60 ans
hyperextension douloureuse
douleur la palpation des massifs articu-
laires postrieurs
hyperlordose avec contact inter-pineux
2 points douloureux : para-vertbral
D12-L1 et crte iliaque homolatrale
zone de cellulalgie (au pinc-roul)
entre les 2 points
Diminution des douleurs aprs immobilisa-
tion dans un corset rigide
Infiltration articulaire postrieure (idalement
radio-guide)
Infiltration de la no-articulation
Manipulation ou infiltration de larticulation
interapophysaire postrieure D12-L1
Arthrodse (indication exceptionnelle)
Tractions vertbrales ?
Chirurgie ? (indication exceptionnelle)
Causes Particularits cliniques Traitement spcifique envisageable
mentaire nest utile sauf si le patient plus de 50 ans. Dans ce
cas, des radiographies standard devront tre ralises, essen-
tiellement pour liminer une fracture vertbrale.
volution : la lombalgie aigu est une affection bnigne.
Lvolution naturelle est spontanment favorable. La majorit
des patients gurit en moins dune semaine, 90 95 % guris-
sent en quelques semaines, et 75 % 90 % des patients en arrt
de travail ont repris leur activit professionnelle avant la 4
e
semai-
ne. Cependant, environ un tiers des patients vont prsenter des
rcidives, parfois au rythme de plusieurs pisodes par an.
La tnacit ou le caractre rcidivant de certains pisodes dou-
loureux entravent parfois la vie quotidienne, la tolrance fonc-
tionnelle dpendant dailleurs beaucoup plus de facteurs psycho-
sociaux et professionnels que de facteurs anatomiques.
tiologie : mme si la dtrioration discale est voque, la cause
prcise des lumbagos nest souvent pas vidente et une lsion
anatomique (lorsquelle est recherche) nest identifiable que
dans moins de 20 % des cas.
Traitement : il existe actuellement un consensus pour penser
quune prise en charge initiale minimale est un facteur de
bon pronostic. Le traitement repose donc essentiellement sur
les antalgiques de niveau 1 ou 2 et sur les anti-inflammatoires.
La rducation, les manipulations et les infiltrations sont proscrire
ce stade. Le repos au lit nest pas (nest plus) justifi : il appa-
rat moins efficace que la poursuite des activits habituelles
dans la limite de la tolrance des douleurs. Dans les formes par-
ticulirement douloureuses, une orthse rigide peut tre utile.
3. Lombalgies chroniques
Aspects cliniques : la lombalgie chronique est dfinie habi-
tuellement par la persistance dune douleur au-del de 90 jours
(mais la persistance dune lombalgie aprs 6 semaines est en
soit proccupante) ou par lexistence de rcidives douloureuses
invalidantes. Lvolution dune lombalgie aigu vers une lom-
balgie chronique ne concerne que 5 10 % des patients, mais
le cot des lombalgies chroniques reprsente 85 % de len-
semble des cots des lombalgies (v. Pour approfondir 2).
Facteurs de risques : en dehors de lintensit de la douleur
initiale, les facteurs mdicaux sont beaucoup moins associs au
risque de dveloppement dune lombalgie chronique que les
facteurs mdico-lgaux (antcdent dindemnisation, prise en
charge au titre daccident de travail, litige), les facteurs profes-
sionnels (insatisfaction au travail, faible qualification) et les
facteurs socio-conomiques (faible niveau ducatif, difficults
linguistiques, faible niveau de ressources).
Examens complmentaires : les radiographies doivent permettre
2309
Pour approfondir
1 / pidmiologie des lombalgies
communes
Aucune tude franaise valuant spcifi-
quement la frquence de la lombalgie en
France nest disponible, mais une enqu-
te du Centre de recherche pour ltude et
lobservatoire des conditions de vie
(CREDOC) rapportait en 1995 que 70 %
des Franais souffraient ou avaient souf-
fert de lombalgies au cours de leur vie
et que 47 % en avaient souffert dans
le mois prcdent. La prvalence cumu-
le de la lombalgie dans les pays occi-
dentaux varie entre 60 et 85 %. La pr-
valence ponctuelle est estime en France
30 % environ. En Grande-Bretagne,
lincidence annuelle des lombalgies est
de 4,7 %, les pisodes se rpartissant en
53 % dpisodes aigus, 21 % dpisodes
subaigus et 26 % dpisodes chroniques.
Dans ce pays, la moiti des pisodes de
lombalgies fait lobjet dune consultation
mdicale et un sur 5 dun arrt de tra-
vail ; en France, les proportions semblent
similaires. La lombalgie est lorigine de
6 millions de consultations par an,
auprs dun mdecin gnraliste dans
90 % des cas ; elle reprsente la troisi-
me cause de consultation en mdecine
gnrale pour les hommes (7 % des
consultations) et la sixime pour les fem-
mes (6 % des consultations), prs du
tiers des actes de kinsithrapie, 2,5 %
de lensemble des prescriptions mdica-
menteuses et de 5 10 % des actes de
radiologie. La lombalgie reprsente 13 %
des accidents de travail ; elle est la pre-
mire cause dinvalidit chez les moins
de 45 ans, la premire cause darrt de
travail (dont la dure moyenne est de
33 jours, correspondant une perte
annuelle de 3 600 000 journes de tra-
vail), et la premire cause de maladies
dorigine professionnelle.
2 / Cot des lombalgies
En France, on constate depuis 20 ans une
augmentation du poids socio-cono-
mique des lombalgies. Diffrentes esti-
mations suggrent que le cot financier
mdical direct des lombalgies est de
1,4 milliard deuros, ce qui reprsente
1,6 % des dpenses de sant en France.
Cependant, les cots indirects (indemni-
ts journalires, pensions dinvalidit,
pertes de production) sont de 5 10 fois
suprieurs aux cots directs. En Grande-
Bretagne, les lombalgies reprsentent le
premier poste des dpenses de sant,
devant les maladies coronariennes.
Soixante-dix 80 % de lensemble des
cots sont lis la prise en charge des
5 10 % de patients lombalgiques chro-
niques. Ces donnes sont comparables
dans les diffrents pays industrialiss,
lexception des tats-Unis o les cots
sont encore plus levs.
231 0
de renforcer limpression clinique de bnignit. Elles peuvent aider
dans la dmarche tiologique, en sachant que le plus important
est de rester prudent et de ne pas attribuer tort des sympt-
mes des anomalies radiologiques non pathologiques. Il est
mme fcheux, voire dangereux, de voir se multiplier des exa-
mens complmentaires, voire des interventions chirurgicales
pour des hernies discales, constates sur des examens mais
sans rapport avec la symptomatologie, au cours de lombalgies
manifestement communes .
tiologie : dans plus de 50 % des cas, aucun diagnostic
lsionnel prcis nest possible (tableau 3). En outre, un dia-
gnostic lsionnel prcis na dintrt que sil conduit une
attitude thrapeutique spcifique. Dans les autres cas, le trai-
tement sera purement symptomatique. Les lombalgies pure-
ment fonctionnelles sont exceptionnelles. Par contre, laggra-
vation des symptmes par la dpression, lanxit, lhystrie ou
lhypocondrie est frquente et doit tre prise en compte dans
le traitement .
volution : la lombalgie chronique est source dincapacit et
de handicap, daltration de la qualit de vie et disolement
social et professionnel. Statistiquement, les patients en arrt de
travail pour lombalgie ont une probabilit de reprise du travail
de 40 % aprs 6 mois darrt et de 15 % aprs un an ; elle est
quasiment nulle aprs deux ans.
Traitement :
lle traitement prventif associe une ducation des personnes
exposes et des exercices physiques, et des actions sur
les conditions de travail (amnagements ergonomiques). En
revanche, la pratique du sport ou le dveloppement de la mus-
culature, et le port systmatique de ceinture de protection
lombaire ne semblent pas avoir deffet protecteur ;
lle traitement symptomatique comprend les antalgiques de
niveau 1 et 2 ; les antidpresseurs tricycliques sont intres-
sants pour leur action antalgique propre faible dose et
leur action antidpressive. Le port intermittent dune orth-
se en coutil balein peut tre utile. La prise en charge en
masso-kinsithrapie est fondamentale. Elle a pour objectif
lapprentissage du verrouillage de la rgion lombopelvienne,
le renforcement de la sangle musculaire abdominale et ltire-
ment des muscles sous-pelviens. Pour les patients en rupture
avec le milieu du travail, des programmes multidisciplinaires
de radaptation intensive et de reconditionnement physique
et psychologique semblent donner quelques rsultats.
4. Cervicalgies aigus
Aspects cliniques.
lDans les formes avec torticolis, les symptmes sinstallent
brutalement sans facteur dclenchant, le plus souvent le matin.
Lattitude antalgique est plus ou moins nette : inflexion lat-
rale, rotation du ct oppos et lgre flexion ou extension.
La mobilisation active est trs douloureuse, surtout dans
le sens de la correction de la dformation. Le malade com-
pltement relch, la mobilisation passive est cependant
possible. Spontanment, les douleurs diminuent progressi-
vement en quelques jours. Les rcidives sont frquentes et
les cervicalgies aigus avec torticolis sont souvent associes
un fond de cervicalgie chronique.
lDans les formes sans torticolis, il sagit de cervicalgies basses,
irradiant souvent dans les rgions interscapulaires et trap-
ziennes, sans attitude antalgique. On note tout de mme une
raideur segmentaire modre et une augmentation des dou-
leurs lors des mouvements actifs du cou. La mobilisation pas-
sive, le patient relch, est gnralement normale.
Traitement : il repose sur les antalgiques et les anti-inflammatoi-
res. Les dcontracturants peuvent aider lever une contracture
douloureuse (diazpam par exemple). Une contention lgre (collier
mousse avec fermeture velcro, type C114) est trs souvent utile.
5. Cervicalgies chroniques
Aspects cliniques : les cervicalgies chroniques se manifestent
par des pisodes douloureux moins intenses quau cours des
tableaux aigus mais plus persistants et surtout rcidivants. Les
accs douloureux sont dclenchs par des efforts ou des posi-
tions statiques prolonges (tte penche en avant, voyage en voi-
ture, travail sur cran). La douleur est cervico-dorsale, mdiane,
irradiant vers les omoplates ou bien cervico-occipitale asym-
trique, irradiant vers le cuir chevelu. Le rythme des douleurs est
mcanique. Les mouvements actifs et passifs du rachis cervical
sont limits par la douleur. La palpation retrouve des points dou-
loureux multiples en regard des insertions musculaires.
tiologie : comme pour les lombalgies, il est trs difficile de
retenir un diagnostic tiologique prcis. Les anomalies radiolo-
giques sont frquentes et banales aprs 40 ans ; pour autant,
leur responsabilit dans le dveloppement des douleurs reste
difficile dmontrer. Les tiologies susceptibles dtre en cause
dans les douleurs sont :
llunco-discathrose. Elle se manifeste radiologiquement par
des pincements discaux, une sclrose sous-chondrale et une
ostophytose. Elle est surtout marque en C5-C6 ;
llarthrose interapophysaire postrieure. Elle accompagne,
le plus souvent, larthrose antrieure et se manifeste par un
pincement de linterligne et une condensation ;
lles troubles statiques : hyperlordose, inversion segmentaire
de courbure ;
lles insuffisances musculaires, qui touchent les femmes jeunes
au cou longiligne ;
ldes facteurs psychognes peuvent tre en cause ou plus
souvent, un facteur daggravation des douleurs.
Traitement : symptomatique, il repose sur les antalgiques et les
anti-inflammatoires en cure courte , sur la contention (C114)
pendant les priodes douloureuses ou en prvention pendant
des activits risque (trajet en voiture) et sur la prise en charge
en masso-kinsithrapie qui comprend des techniques de mas-
sage, une rducation de la mobilit, un renforcement du plan
musculaire postrieur et parfois des techniques de relaxation.
6. Dorsalgies
Comparativement aux lombalgies et aux cervicalgies, les
dorsalgies communes sont beaucoup plus rares.
Chez ladolescent et ladulte jeune : la cause la plus frquente
Rachialgie
231 1
de dorsalgie est la maladie de Sheuermann (piphysite vert-
brale de croissance). Cependant, seulement 10 % des dystro-
phies de croissance volutives provoquent des douleurs. lge
adulte, les ventuelles squelles de la maladie de Sheuermann,
en particulier la cyphose dorsale, peuvent aboutir la constitu-
tion de tensions musculo-ligamentaires, de discopathies et fina-
lement dune arthrose dorsale potentiellement douloureuse.
Chez ladulte : la discarthrose radiologique est prsente chez
un adulte sur 2 aprs 50 ans, mais elle est en rgle gnrale
indolore. Les rares formes douloureuses sont celles lies aux
squelles de la maladie de Sheuermann.
Beaucoup plus frquentes sont les dorsalgies bnignes,
fonctionnelles que lon rattache une insuffisance musculo-
ligamentaire. Elles touchent surtout les femmes jeunes loc-
casion dun surmenage physique ou lorsque le poste de travail
est inadapt. Un terrain anxiodpressif est souvent associ. Les
symptmes cliniques se rsument souvent une sensation de
brlure ou une pesanteur interscapulaire. Les radiographies
sont normales ou montrent des anomalies ne pouvant rendre
compte des douleurs. Le traitement repose sur la prise en char-
ge en masso-kinsithrapie et lventuel amnagement du
poste de travail. B
A / VRAI OU FAUX ?
Devant des rachialgies :
Lexistence dune raideur matinale
est en faveur de lorigine inflamma-
toire des douleurs.
Labsence de syndrome rachidien
est en faveur dune pathologie
extrarachidienne.
La ralisation dune imagerie par
rsonance magntique nuclaire est
systmatique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Devant un syndrome rachidien et
des douleurs mcaniques :
Des radiographies sont ralises
la recherche dune fracture
vertbrale si le patient est g
de plus de 50 ans.
Une fracture vertbrale situe
au-dessus de T4 est en faveur
dune ostoporose.
Un recul du mur postrieur est en
faveur de lorigine ostoporotique.
3
2
1
C / QCM
Quelle est ou quelles sont les causes de
lombalgie commune chronique ?
Arthrose articulaire postrieure.
Syndrome de Baastrup.
Spondylolisthsis.
Spondylarthropatie.
Spondylodiscite.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , V , F / B : V , F , F / C : 1 , 2 , 3 .
Lombalgie commune
Monographie
(Rev Prat 2000 ; 50 [16] : 1757-99)
POINTS FORTS
> La prise en charge des rachialgies repose avant tout sur
une analyse clinique rigoureuse. Celle-ci doit permettre
didentifier 3 situations cliniques particulires qui
mritent une attitude thrapeutique spcifique et parfois
urgente. Premirement, absence de syndrome rachidien,
deuximement, prsence dun syndrome rachidien et de
douleurs de rythme inflammatoire, troisimement,
prsence dun syndrome rachidien et de douleurs de
rythme mcanique. Ces situations doivent faire rechercher
respectivement une pathologie extrarachidienne, une
rachialgie symptomatique et une fracture vertbrale.
> Dans la trs grande majorit des cas, les rachialgies sont
dites communes. Leurs mcanismes physiopathologiques
restent encore mal dfinis. La corrlation entre
les douleurs et les ventuelles anomalies radiologiques
dgnratives est toujours difficile tablir et souvent
abusive.
> Lvolution des formes aigus est rapidement favorable.
Par contre, les formes chroniques, qui concernent avant
tout le rachis lombaire, sont particulirement rebelles
aux traitements et sources darrt de travail prolong et
dincapacit lorigine de cots de sant trs levs.
> Compte tenu du poids conomique de ces lombalgies,
le praticien doit savoir dlivrer, devant un patient
souffrant de lombalgie aigu, des messages positifs
rassurant le patient sur le caractre bnin de son
affection, sur la possibilit de rcupration dans un dlai
court, sur labsence de ncessit de ralisation de
radiographies, sur le caractre nocif de linactivit et,
linverse, sur le caractre bnfique de la reprise des
activits aussi rapidement que possible.
retenir
De plus, de multiples facteurs environnementaux, des carac-
tristiques gntiques, les traitements associs, lalimentation,
les variables physiologiques comme lge, la grossesse, les dbits
sanguins locaux, etc., sont susceptibles de modifier la relation
entre les doses administres et les concentrations circulantes au
niveau sanguin chez le patient.
La variabilit de la relation traitement-effet peut tre lie
une biodisponibilit incomplte, un mtabolisme prsystmique
pour les administrations non intraveineuses, ou plus simplement
une malabsorption dpendant de la pathologie et (ou) des effets
latraux des mdicaments eux-mmes (action anticholinergique
qui ralentit la vidange gastrique et le pristaltisme intestinal, etc.).
TERRAIN RISQUE ET IATROGNIE
La recherche dun terrain risque et ladaptation thrapeutique
des traitements visent rduire la pathologie iatrogne dorigine
mdicamenteuse et amliorer la tolrance. Selon les tudes,
lincidence des vnements indsirables mdicamenteux avec
hospitalisation ou au dcours de lhospitalisation varie de 3 10 %.
Schmatiquement, on distingue deux types deffets indsirables :
les effets indsirables prvisibles, qui dcoulent dune proprit
pharmacodynamique autre que celle sous-tendant leffet thra-
peutique dans lindication revendique. La frquence de survenue
est en gnral connue, mme si lexpression est trs variable dun
M
algr le large ventail thrapeutique
disponible, on peut estimer quenviron
un tiers des patients ne rpond pas un
traitement mdicamenteux bien conduit, et prs
de la moiti de la population cible natteint pas
les objectifs thrapeutiques quand elle est suivie de manire
inadapte. Do lutilit dvaluer si le patient est sous le meilleur
traitement compte tenu du diagnostic et de son tat physiopatho-
logique : poids, ge, sexe, situation hpatique ou rnale. Globale-
ment, si la rponse est affirmative pour ladquation entre molcules
et pathologies les plus typiques, elle est ngative pour ce qui
concerne la prise en compte de ltat physiopathologique, ou des
associations mdicamenteuses pour lesquelles les interactions sur-
venant au niveau du mtabolisme li lactivitdes transporteurs, des
pompes defflux (glycoprotine-P, P-gp) ou des cytochromes P450
sont frquentes. Le meilleur traitement inclut donc la notion de
posologie optimale qui dpend de la vrification dune relation
entre la dose administre et les concentrations circulantes (phar-
macocintique), en les mettant en face de leffet thrapeutique
(relation concentration-effet) et de la tolrance selon le terrain.
RELATION TRAITEMENT-EFFET
Parmi les facteurs permettant dexpliquer une apparente rsis-
tance un traitement lobservance vient en premier, suivie de lemploi
dedoses inadquates. Un sous-dosage est souvent d la crainte
datteindre des zones suprieures ce qui est habituellement recom-
mand et de rencontrer des problmes de tolrance. Un surdosage
est frquent lorsque le mdicament prsente un mtabolisme parti-
culier ou est impliqu dans une interaction mdicamenteuse.
I-00-Q000
Recherche dun terrain risque
et adaptation thrapeutique
Interactions mdicamenteuses
P
r
Bertrand Diquet, D
r
Pascale Lain-Cessac
Service de pharmacologie et toxicologie, CHU, 49933 Angers Cedex 9
BeDiquet@chu-angers.fr
I-11-Q171
541
Identifier les sujets risque et en dduire les principes dadaptations
thrapeutiques ncessaires.
Identifier les principales associations mdicamenteuses responsables
daccidents et leurs modalits de prvention.
Objectifs
ref_diquet 4/03/05 16:58 Page 541
542
sujet lautre. Lapparition de ces effets est fonction de la dose, ce
qui justifie pour un patient donn lidentification des modifications
physiopathologiques ayant pour consquence un surdosage relatif
(insuffisance rnale, atteinte hpatique, cardio-vasculaire, cachexie) ;
les effets indsirables imprvisibles, qui sont plus rares, souvent
plus svres et ne sont pas lis un effet pharmacodynamique
connu du mdicament. Il peut sagir dune raction allergique, dun
effet li une anomalie ou un dficit enzymatique dorigine gn-
tique ou acquise (cas de certaines interactions mdicamenteuses).
Il peut sagir galement dune toxicit cumulative apparaissant
long terme. Il peut sagir enfin dactions oncognes et mutagnes
trs retardes, comme le risque de cancer vaginal chez les filles
exposes in utero au dithylstilbestrol.
Ltude des phnomnes iatrognes vise identifier les types
dvnements latraux gnants, en apprcier le risque de sur-
venue et la gravit. La prise en compte des dterminants du
risque est trs complexe puisque, outre la posologie et la dure
dadministration, elle dpend de nombreux paramtres et est
volutive dans le temps. Suivant les mdicaments, il peut exister
une grande variation dans la priode de latence entre la consom-
mation du mdicament et la survenue des effets indsirables.
Comme dans le mme temps le bnfice volue galement, il est
trs difficile dapprhender le rapport bnfice/risque pour un
patient lors dun traitement chronique, et l est lenjeu de la
recherche dun terrain risque et de lanticipation des inter-
actions mdicamenteuses.
Quatre catgories de facteurs de risque, troitement intri-
ques, sont identifies, avec des recouvrements partiels : on dis-
tingue les facteurs lis au mdicament (cintique, mtabolisme,
effets latraux), lindividu (ge, sexe, gntique), ltat patho-
logique, qui rsultent de lhistoire de la maladie avec ses traitements,
et de la comorbidit avec ses thrapeutiques associes susceptibles
dinfluencer les proprits pharmacocintiques et mtaboliques
du mdicament (interactions) et des dterminants extrieurs
(environnement [polluants, tempratures extrmes type canicule],
habitudes de vie [tabac, alcool]).
La lutte contre la iatrognie vitable, parfois source dhospi-
talisation, est une priorit de sant publique.
Prescrire les mdicaments dans les conditions normales demploi
permet de diminuer la frquence des effets indsirables en respec-
tant les indications, les posologies et les prcautions demploi en
fonction du terrain et des facteurs de risque de chaque patient.
Cumuler les facteurs de risque augmente la toxicit des mdi-
caments et, en corollaire, la frquence des effets indsirables. En
particulier, le nombre de mdicaments prescrits au mme patient
(par un ou plusieurs prescripteurs ignorant que diffrents trai-
tements sont en cours) est une source importante daccidents :
il existe une relation directe (hyperbolique) entre le nombre de
molcules coprescrites et le risque deffets indsirables par inter-
action mdicamenteuse. Toute prescription au-del de trois principes
actifs recle un potentiel dordonnance risque , surtout en
cas de fonctions rnale et hpatique altres, ce qui explique les
plus grandes frquence et gravit des effets indsirables chez
les sujets gs.
Les effets indsirables les plus frquents concernent la peau,
lappareil digestif, les fonctions neuro-psychiques, les fonctions
cardio-vasculaires. Les mdicaments le plus souvent en cause
sont les mdicaments cardio-vasculaires (anticoagulants), les
psychotropes, les anti-inflammatoires, les antalgiques, certains
anti-infectieux (antibiotiques et antiviraux) ou antiparasitaires
(antipaludens), les antidiabtiques, et dune manire synthtique
tous ceux qui ont une marge thrapeutique troite.
SUIVI THRAPEUTIQUE ET IMPUTABILIT
Les molcules utilises actuellement dans le traitement des
diverses pathologies associent plusieurs molcules ce qui per-
met une augmentation de leur puissance et une diminution
importante et rapide de la symptomatologie. Le suivi thra-
peutique pharmacologique (STP) a pour but daider optimiser
la posologie pour chaque patient tout en compltant lva-
luation de lobservance du patient sur lefficacit du traitement
et lvolution de la maladie elle-mme (sensibilit de la souche
virale ou bactrienne, apparition de mutations, etc.). Le suivi
thrapeutique pharmacologique permet donc dadapter les
posologies des diffrents traitements dans les situations dap-
parente rsistance ou dchappement au traitement.
De mme, lorsquun effet indsirable important survient en
relation potentielle avec une interaction mdicamenteuse ou une
modification de ltat physiopathologique, le dosage sanguin du
mdicament et son interprtation pharmacocintique permettent
dapporter des lments la recherche du lien de causalit :
limputabilit.
Limputabilit selon la mthode franaise distingue limputa-
bilit extrinsque qui est la connaissance dans la littrature de
leffet indsirable, aboutissant une cotation bibliographique, et
limputabilit intrinsque qui est la rsultante dun score chrono-
logique, (dlai entre ladministration du mdicament et la survenue
de leffet indsirable ; volution larrt du mdicament ; rad-
ministration) et dun score smiologique (smiologie vocatrice
ou non ; facteurs favorisants ; autre explication non mdica-
menteuse ; examen complmentaire spcifique du mdicament
en cause). Le STP dun principe actif intervient donc dans la dter-
mination du score smiologique. Par ailleurs, lindividualisation
des posologies fonde sur le suivi thrapeutique conduit en
moyenne une diminution des doses, donc des risques deffets
secondaires, sans diminution de lefficacit.
Dans le cas de figure le plus simple, le prlvement de rfrence
est fait aprs obtention de ltat dquilibre, cest--dire aprs au
moins 4 demi-vies de la molcule considre lors dune admi-
nistration rpte dose stable. Si un surdosage est suspect, il
est essentiel de documenter avec prcision linstant de la dernire
prise pour interprter pharmacocintiquement la valeur du pic
de concentration . Du fait de la variabilit intersujets sur le
moment de la concentration maximale, un prlvement isol ne
reflte pas la cintique, et un retard labsorption conduirait
une concentration basse faussement rassurante simplement due
au fait que le pic nest pas encore atteint.
I-11-Q171
Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique Interactions mdicamenteuses
ref_diquet 4/03/05 16:58 Page 542
Lors dune administration chronique, le profil des concentrations
dpend du rapport entre la T1/2 et lintervalle entre les prises.
Lorsque la dose administre est totalement limine avant la
dose suivante, le profil de concentrations est une succession de pics
identiques une prise unique. Si, au contraire, une prise mdica-
menteuse intervient alors que la dose prcdente nest pas limine,
cette nouvelle dose vient sajouter ce qui reste dans lorganisme :
il y a alors accumulation jusqu lobtention du plateau dquilibre,
instant o la quantit apporte par chaque prise compense la
quantit limine entre deux prises. Plus lintervalle entre deux
administrations est petit en comparaison de la T1/2, plus le reliquat
auquel vient sajouter la nouvelle dose est grand et plus la molcule
saccumule dans lorganisme. Quel que soit le mdicament ou le
mtabolite, le temps ncessaire pour atteindre ltat dquilibre
est dau moins quatre demi-vies ; la demi-vie est un paramtre
relativement constant pour une molcule donne, mais trs dif-
frent dune molcule lautre. Cest ainsi que le lithium a une
demi-vie denviron 24 heures (18 36 h) chez ladulte tandis que
la fluoxtine (Prozac) a une demi-vie de plusieurs jours (2 7 j)
et son mtabolite une demi-vie encore plus longue (4 15 j).
1 - Terrain risque et limination hpatique
Le foie est lorgane principal du mtabolisme des mdicaments.
Les hpatocytes contiennent les enzymes impliques dans la trans-
formation des mdicaments, en particulier les ractions doxydo-
rduction, les hydroxylations ou la rupture oxydative des liaisons
N-C et O-C. Llment fondamental de ce systme enzymatique
est le cytochrome P450 (CYP) comprenant de nombreuses iso-
enzymes. Lidentification des principales isoenzymes impliques
dans llimination de la majorit des mdicaments permet de
prvoir les mcanismes dinteraction de nature mtabolique. Les
CYP se rpartissent en familles (CYP 1-2-3) et sous-familles (CYP
1A-2C-2D et 3A).
Parmi ces sous-familles, le principal CYP impliqu dans le
mtabolisme des mdicaments est le CYP 3A4, quantitativement
le plus important (il reprsente 30 % des CYP hpatiques, et est
galement prsent au niveau des entrocytes), et la moiti des mdi-
caments mtaboliss le sont par ce CYP 3A4. En gnral, plusieurs
CYP sont impliqus dans le mtabolisme dun mdicament. Quand
R
Q

1
7
1
543
Diverses mthodes daide lindividualisation de posologie
existent, de la plus empirique la plus labore. Les approches
labores sappuient en gnral sur un modle pharmacocintique
et une dmarche probabiliste ; elles ncessitent des connaissances
pharmacologiques pour construire le modle le plus proche de
la physiologie, la connaissance des objectifs thrapeutiques pr-
alablement dtermins en clinique et enfin la connaissance de
lampleur des erreurs exprimentales. Une fois testes et valides,
ces mthodes permettent dadapter la posologie de faon prcoce
chez les patients ressemblant la population qui a t utilise pour
dfinir la base de donnes de rfrence. Lapproche population
vise obtenir toute information pertinente sur la pharmacocin-
tique (et la pharmacodynamie, le cas chant) du mdicament
dans la population cible, afin didentifier et de mesurer la variabilit
puis dexpliquer cette variabilit par des facteurs environnemen-
taux, dmographiques, physiopathologiques Il faut ensuite estimer
quantitativement la part de variabilit inexplique dans cette
population, et moins cette part est grande, meilleure sera ladap-
tation pour un nouveau patient dont on ne sait pas si ses caract-
ristiques ressemblent celles de la population de rfrence.
Le suivi thrapeutique pharmacologique consiste mesurer
les concentrations des molcules mdicamenteuses dans les milieux
biologiques accessibles sans geste anormalement invasif : sang
(plasma et cellules circulantes), scrtions vaginales, lavages, etc.
et adapter les posologies afin que les concentrations se situent
dans une zone thrapeutique o lefficacit est trs probable et
la toxicit rduite. Le suivi thrapeutique est prconis pour des
molcules ayant un index thrapeutique troit et prsentant une
grande variabilit inter- et intra-individuelle.
TERRAIN RISQUE ET INTERACTIONS
MEDICAMENTEUSES
Interactions pharmacocintiques
Llimination des mdicaments de lorganisme rsulte de
laddition de plusieurs processus. Elle comprend la capacit
mtabolique dans diffrents organes, en premier lieu le foie et
lexcrtion sous toutes ses formes, en particulier rnale.
La capacit globale de lorganisme liminer une molcule
est la clairance, somme de toutes les clairances dorganes (foie,
rein), dfinie comme le volume de plasma totalement pur par
unit de temps. Pour une clairance leve, les molcules petit
volume de distribution, donc concentrations plasmatiques
leves, seront limines rapidement, avec une demi-vie courte,
et inversement. La T1/2 nest ainsi quun rsum calcul partir
de deux paramtres physiologiques caractristiques de chaque
molcule : la clairance (Cl) et le volume de distribution (Vd). Quand
ces donnes physiologiques voluent sous linfluence de la
maladie ou des traitements employs, la T1/2 est elle-mme
modifie. Toutefois, des situations cliniques existent o la T1/2
reste constante alors que Cl et Vd ont vari : il suffit en effet que
les deux valeurs changent de la mme proportion dans le mme
sens. Cest en particulier le cas chez linsuffisant rnal.
Les effets secondaires mdicamenteux concernent
3 10 % des patients hospitaliss.
Les facteurs de risque sont lis au mdicament,
lindividu, la pathologie et aux comorbidits prsentes.
La dtermination de limputabilit dun mdicament
dpend de notions intrinsques lpisode (chronologie)
et extrinsques (littrature).
Parmi les principaux terrains risque : la personne ge,
la polymdication, les pathologies hpatiques et rnales.
POINTS FORTS
retenir
ref_diquet 4/03/05 16:58 Page 543
544
un seul CYP intervient dans le mtabolisme, le risque dinteraction
est plus lev. Certaines de ces voies sont soumises un poly-
morphisme gntique et les individus peuvent tre mtaboliseurs
ultra-rapides, rapides, intermdiaires ou lents vis--vis des molcules
qui empruntent ces voies (clomipramine).
Par ailleurs, connatre les voies mtaboliques de molcules
mdicamenteuses permet de phnotyper les individus (sujet sain
ou malade) au cours dun test dexploration simple et non invasif.
Lexemple du dextromthorphane, antitussif opiac daction centrale,
pour explorer la voie du CYP2D6 est un modle. Il suffit en effet
dabsorber le mdicament test (Capsyl, Nodex, Tuxium, etc.), de
recueillir les urines pendant une dure dtermine de quelques
heures puis dy quantifier la molcule inchange et son mta-
bolite. Selon la proportion de mtabolite produit par rapport
la molcule mre, le sujet peut tre identifi sur son statut
mtabolique et les posologies de mdicament choisies en cons-
quence.
Certaines molcules mdicamenteuses ou dorigine alimentaire
sont capables de modifier le statut mtabolique dun sujet, soit
en le rduisant soit en laugmentant. Les substances inhibitrices
diminuent lactivit des CYP. Cette inhibition est slective dun
CYP, se met en place instantanment et correspond deux mca-
nismes : inactivation du CYP ou (plus frquemment) comptition
au niveau du mme site de fixation entre deux molcules emprun-
tant le mme CYP ; la molcule possdant la plus forte affinit
lemportera et bloquera le mtabolisme de lautre. Ainsi, la quinidine,
en inhibant la voie du CYP2D6 transforme tous les sujets en
mtaboliseurs lents. De mme, le jus de pamplemousse est capable
dinhiber significativement les voies du CYP3A. En diminuant lli-
mination de certains mdicaments, les inhibiteurs de CYP entranent
donc une augmentation de leur concentration plasmatique, ce qui
est quivalent un surdosage, majorant ainsi le risque deffets
indsirables.
Inversement, des voies sont susceptibles dtre induites par
diffrentes substances mdicamenteuses ou non ; parmi les pro-
duits non mdicamenteux se trouvent lalcool en prise chronique,
le tabac, le millepertuis, plante trs largement consomme.
Lactivit et la synthse protique des CYP est augmente ( un
niveau macroscopiquement visible). la diffrence de linhibition,
linduction nest pas spcifique dun seul CYP, mme si le reten-
tissement de linduction se voit surtout avec les CYP 2C et 3A.
La consquence de cette induction enzymatique est une accl-
ration de la dgradation de la molcule inductrice et des molcules
empruntant la mme voie. Linduction se dveloppe en quelques
jours aprs le dbut du traitement (dix quinze jours) avant de
se stabiliser, et raccourcit de manire importante la demi-vie des
mdicaments. larrt du traitement, le retour ltat initial se
fait progressivement. Lors de la prescription rflchie dun mdi-
cament connu pour tre interactif, il est dans certains cas recom-
mand de modifier la posologie des traitements associs : dimi-
nution des doses lorsque le mdicament nouvellement introduit
est inhibiteur du CYP qui mtabolise lautre (ou les autres) mol-
cule(s), ou au contraire augmentation progressive des doses
pour un inducteur, en parallle de lactivation enzymatique.
Dans tous les cas il faut tre vigilant larrt des traitements :
aprs un inducteur, les mdicaments coprescrits dont la dose a t
augmente pour pallier lacclration de leur limination doivent
tre progressivement (une deux semaines) ramens leur poso-
logie antrieure.
2-Terrain risque et limination rnale
La plupart des molcules sont limines dans les urines, soit
sous forme inchange, soit sous forme de produits de dgradation.
Le plus souvent, les mdicaments ou leurs mtabolites ont une
masse molculaire infrieure 5 000 et sont de ce fait filtrs par
le glomrule. Ce point concerne galement des molcules absorbes
en dehors de tout traitement comme la nicotine chez le fumeur.
Laccumulation de la molcule renforce le risque de potentiali-
sation des effets pharmacodynamiques. Une scrtion active est
observe pour quelques molcules. Selon le pH urinaire et leur
structure chimique, des molcules filtres peuvent galement
tre rabsorbes. Cette proprit est utilise dans certains sur-
dosages pour acclrer llimination du mdicament en bloquant
la rabsorption.
Linsuffisant rnal est un patient risque chez qui les pro-
fondes modifications de la fixation protique plasmatique et
tissulaire, lies laccumulation de substances endognes, font
varier le volume de distribution la baisse, tandis que llimi-
nation rnale est galement diminue. La conjonction des deux
modifications de clairance et de volume de distribution peut se
traduire par une T1/2 inchange, valeur trompeuse du point de
vue de la scurit demploi, car si la dose biodisponible est
inchange alors que le volume de distribution est plus petit, les
concentrations circulantes seront plus leves et potentiellement
toxiques.
Lexcrtion rnale est un paramtre trs perturb chez la per-
sonne ge et particulirement pour les plus gs dentre eux
avec une traduction clinique. Quand lge augmente, la fonction
rnale diminue et la cratininmie en est dans ce cas un mau-
vais reflet : la cratininmie plasmatique ne se modifie que peu
avec lge, tandis que la fonction rnale mesure par la clairance
de la cratinine diminue rgulirement. Pour les mdicaments
potentiellement dangereux limination rnale, et en labsence
I-11-Q171
Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique Interactions mdicamenteuses
Pharmacologie
Moulin M, Coquerel A
Abrgs Connaissances
et Pratiques
(2
e
dition)
Paris : Masson
Guide du bon usage
du mdicament
Bouvenot G, Caulin Ch
Paris : Mdecine-Sciences
Flammarion, 2003
Suivi thrapeutique
pharmacologique
Marquet P
Collection Option Bio
Paris : Elsevier, 2004
Pour en savoir plus
ref_diquet 4/03/05 16:58 Page 544
545
dtudes spcifiques dans la tranche dge, les prcautions dem-
ploi prconises pour linsuffisant rnal peuvent tre appliques
chez le sujet g.
La cratininmie nest donc pas suffisante, et plusieurs mthodes
ont t mises au point pour estimer la clairance de la cratinine
sans recourir la collecte urinaire de 24 heures. Celle de Cockroft
et Gault, quoique imparfaite, est dutilisation facile, base sur des
donnes provenant dhommes adultes : elle tient compte du poids,
de lge du sujet, du sexe (une correction de 15 % chez la femme
tant introduite cause des diffrences relatives des masses
musculaires et graisseuses).
On saperoit ainsi que de nombreux sujets gs ont, malgr
une cratininmie normale, une clairance autour de 30 mL/min.
Le sujet g est donc un insuffisant rnal qui signore . II faut
alors baisser les posologies des mdicaments ayant une limi-
nation rnale prdominante.
La prdiction de la clairance de la cratinine a cependant des
limites : elle est moins fiable lors de fontes musculaires (patient
g grabataire) ou en cas dobsit ou dascite importantes. De
plus, la variation rapide de la cratinine srique entrane une
incertitude supplmentaire qui justifie de confirmer les analyses
avant dentreprendre une thrapeutique lourde.
Interactions pharmacodynamiques
Plus le nombre de mdicaments augmente, plus le risque din-
teraction est lev. Par suite du vieillissement, les mcanismes
homostatiques des grands systmes sont affects : le mtabo-
lisme et lexcrtion diminuent, la composition tissulaire et le
volume de distribution des mdicaments sont modifis. Par
ailleurs, la sensibilit des tissus (et des rcepteurs) est diffrente,
une mme concentration ninduisant pas les mmes rponses. Il
se dit, mais le niveau de preuve est trs faible, que les personnes
ges sont sensibles aux effets des mdicaments. Cest vrai-
semblable dans certains cas, mais linformation disponible sur la
sensibilit des tissus et des rcepteurs ne permet pas de faire
des calculs de doses ou de prvoir des concentrations efficaces
comme il est possible de le faire avec une approche pharmaco-
cintique.
Le cumul dun mme effet pharmacodynamique pour deux
traitements sans relation apparente entre eux est donc un lment
primordial considrer dans la recherche dun terrain risque
chez le sujet fragilis.
Dans le pire des cas, la situation peut conduire traiter un
symptme dont lorigine mdicamenteuse na pas t dcele,
la prescription tant ignore, ce qui entretient le cercle vicieux
de la polymdication.
Avec lge, la pathologie iatrogne devient plus frquente,
plus grave, plus atypique. A priori, devant tout vnement inhabituel
chez une personne ge, et avant dentreprendre un traitement
nouveau pour une pathologie additionnelle, il faut envisager lhypo-
thse du mdicament. Plusieurs symptmes frquents et banals
ont valeur de signe dalarme : malaise , confusion, chute, hypo-
tension orthostatique, vomissements. Ne jamais carter les effets
gnraux, mme lors dune simple prescription daction locale
(cas des collyres ou des crmes pour application locale). En pra-
tique, sauf avoir la preuve du contraire par un essai mthodo-
logiquement bien conduit dans la population considre, il est
prfrable de considrer toute voie locale comme susceptible
dentraner des effets systmiques. Devant un malaise et (ou) une
chute, les mdicaments les plus frquemment impliqus restent
les psychotropes (les somnifres , les benzodiazpines) et les
mdicaments vise cardio-vasculaire comme les diurtiques : la
surveillance par un ionogramme sanguin est imprative afin de
prvenir lhyponatrmie, responsable de confusion, de chutes et
de vomissements.
Linstauration dune thrapeutique qui exige larrt dun trai-
tement antrieur pris de longue date et qui est devenu un rituel,
est envisager au cas par cas. Il faut se mfier du dsquilibre
possible dun traitement de longue dure bien tolr lors de lintro-
duction dune autre thrapeutique ou automdication.
Enfin, avant daborder un nouveau traitement, se souvenir
que lautomdication est importante, en particulier pour les antal-
giques et les mdicaments du transit mais que, lhabitude aidant,
ces prises de mdicaments ne sont plus considres par le patient
comme des traitements. I
Lincidence des effets indsirables mdicamenteux
en cours dhospitalisation varie entre 3 et 10 %.
Un effet indsirable attendu est forcment moins
grave que lorsquil est inattendu.
Le risque deffet indsirable mdicamenteux dpend
aussi de caractristiques lies lindividu.
1
1
1
A / VRAI OU FAUX ?
La polymdication augmente le risque deffet
secondaire par interaction.
Il faut diminuer la posologie des traitements associs
lorsque lon introduit un inhibiteur du CYP.
Le rein est le principal organe de mtabolisme
des mdicaments.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Parmi les effets secondaires, quels sont ceux
que lon observe le plus frquemment
dans la pathologie iatrogne du sujet g :
Confusion.
Vomissements.
ruption cutane.
Hypertension intracrnienne.
Fibrillation auriculaire. 5
4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , F , V / B : V , V , F / C : 1 , 2 , 3 .
R
Q

1
7
1
ref_diquet 4/03/05 16:58 Page 545
DIAGNOSTIC
lments cliniques
Le diagnostic docclusion intestinale est avant tout
clinique. Il doit tre voqu devant lassociation de
3 signes fonctionnels : douleurs abdominales, vomisse-
ments, arrt des matires et des gaz ; et dun signe
physique : mtorisme abdominal. Un ou plusieurs de
ces lments peuvent manquer au dbut de lvolution.
Les douleurs abdominales sont le plus souvent intenses,
lies la distension de lintestin et sa lutte contre
lobstacle. Elles apparaissent plutt de faon brutale et
intense, demble dans locclusion de lintestin grle
alors quelles sont dinstallation plutt progressive et
sourde en cas docclusion colique. Les vomissements,
initialement alimentaires, deviennent bilieux puis fca-
lodes. Ils sont dautant plus prsents et frquents que
locclusion est haute. En cas docclusion colique, les
vomissements sont rares et tardifs. Dans ce cas, ils sont
remplacs par un tat nauseux. Larrt des matires et
des gaz, linverse des vomissements, doit tre recherch
par linterrogatoire ; il est dautant plus marqu que
locclusion est basse et donc plus frquent en cas
docclusion colique. Dans les occlusions du grle, larrt
des matires et des gaz est souvent plus tardif.
lexamen physique, il existe un mtorisme abdominal
plus frquent dans les occlusions du clon. Il existe
quelquefois des ondulations pristaltiques visibles sous
la paroi abdominale surtout pour une atteinte du grle.
la percussion, la rtention gazeuse est responsable
dun tympanisme.
La temprature est habituellement normale. La prsence
dune fivre doit faire suspecter une pritonite. Elle
traduit une infection intra-abdominale mais galement
une complication lie locclusion (ncrose intestinale,
perforation intestinale). Les touchers pelviens liminent
une cause rectale.
Lexamen physique recherche systmatiquement des
cicatrices abdominales confirmes par les antcdents
chirurgicaux. Il est impratif de raliser une inspection
minutieuse des orifices herniaires (inguinal, crural, ombi-
lical) et des cicatrices pour dtecter un tranglement.
lauscultation, les bruits hydro-ariques sont en gnral
augments au dbut du syndrome occlusif et refltent la
lutte de lintestin contre lobstacle. un stade tardif, ils
sont diminus ou absents en cas dintestin atone.
lments radiologiques
Les examens radiologiques confirment locclusion,
prcisent son sige et ventuellement sa nature.
P
armi les urgences chirurgicales, le syndrome
occlusif est un motif frquent de consultation.
Il importe de le reconnatre, afin dorienter les
examens paracliniques qui confirmeront le diagnostic et
qui permettront dadapter le traitement tiologique.
Locclusion intestinale se caractrise par un arrt de la
progression du contenu intestinal. Elle se dveloppe aux
dpens de lintestin grle ou du clon.
Syndrome occlusif
Le syndrome occlusif est une urgence
et un motif frquent de consultation
en chirurgie viscrale.
Le diagnostic est clinique et associe 3 signes
fonctionnels : douleurs abdominales,
vomissements, arrt des matires et des gaz
et un signe physique : le mtorisme abdominal.
la radiographie de labdomen sans prparation
(ASP) debout, les niveaux hydro-ariques
signent le diagnostic.
Les examens paracliniques tentent de prciser
ltiologie et den valuer la gravit ; le scanner
abdominopelvien est lexamen de choix.
Le traitement du syndrome occlusif comprend
une ranimation hydro-lectrolytique associe
un ventuel geste chirurgical qui dpend
de ltiologie et des facteurs de gravit.
Les occlusions par strangulation doivent porter
lindication chirurgicale en urgence pour viter
la ncrose intestinale.
Locclusion du nouveau-n est lurgence
chirurgicale la plus frquente.
Elle a une symptomatologie part qui se dfinit
par un arrt total ou partiel du transit survenant
dans les 15 premiers jours de vie. Le volvulus
sur msentre commun doit tre envisag
systmatiquement ; cest une urgence
chirurgicale absolue du fait dune ischmie
intestinale complte.
Unit de transplantation hpatique
Service de chirurgie viscrale, digestive et cancrologique
Hpital Jean Minjoz
25000 Besanon
Dr Isabelle ANDRIEU,
Dr David GUINIER, Pr Bruno HEYD
657
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 657
Labdomen sans prparation (ASP), de face, debout,
avec un clich centr sur les coupoles puis couch est
lexamen incontournable. Le clich de face, debout,
montre des niveaux hydro-ariques traduisant la distension
gazeuse et liquidienne intraluminale. En cas docclusion
du grle, ces niveaux sont en gnral localiss dans la
partie centrale de labdomen et sont plus larges que hauts
avec des haustrations (plis du grle) fines traversant
dun bord lautre la lumire intestinale. Ils sont dautant
plus nombreux que lobstacle sige sur le grle distal. Ils
dpendent galement de la dure dvolution de locclusion.
Par contre, ils nont aucune valeur tiologique.
En cas docclusion colique, les niveaux sont plutt localiss
en priphrie, en cadre, ils sont plus hauts que larges,
volumineux avec des haustrations coliques qui sont plus
paisses et ne traversent pas la totalit de la lumire
intestinale. La dilatation ccale, suprieure 12 cm est
un lment de gravit. Il peut exister simultanment des
niveaux hydro-ariques du grle en cas dincontinence
de la valvule iloccale.
LASP de face et couch permet de mieux prciser la
localisation de locclusion. Les clichs debout centrs
sur les coupoles recherchent un pneumopritoine par
perforation dun organe creux ou une arobilie (clart
gazeuse des voies biliaires intrahpatiques). Il est possible
de visualiser une clart arique mdiastinale vocatrice
dune hernie diaphragmatique.
Ce bilan peut tre complt par une opacification digestive
par du produit de contraste. En urgence, on utilisera toujours
un produit hydrosoluble. La baryte est contre-indique
du fait du risque de barytopritoine gravissime. Le transit
du grle nest pas recommand ; il risque daggraver
locclusion et peut tre lorigine dune inhalation. En
cas docclusion colique ou de lilon terminal, le lavement
opaque ralis en labsence de signe dirritation pritonale
permet de prciser le sige et la nature de lobstacle.
Lchographie abdominale nest daucun apport, car
lexploration est gne par linterposition gazeuse.
Le scanner abdominopelvien avec injection de produit
de contraste (aprs prparation en cas dallergie, en
labsence dinsuffisance rnale), est actuellement lexamen
de rfrence. Il permet de localiser le sige de lobstacle
en identifiant la zone transitionnelle (jonction intestin
dilat-intestin plat). Il peut identifier la nature de lobstacle
en montrant une masse tumorale, des nodules prito-
naux, une collection, un panchement intra-abdominal
ou une hernie interne. Ltude des parois digestives et
du diamtre du tube digestif permet dvaluer les rper-
cussions et la gravit de locclusion.
lments biologiques
Les lments biologiques recherchent des signes de
gravit.
Le bilan doit comporter une numration formule sanguine,
des plaquettes et un ionogramme sanguin. On y adjoindra
un bilan propratoire (bilan de coagulation, 2 dtermi-
nations du groupe ABO, Rhsus, recherche dagglutinines
irrgulires).
S Y NDROME OCCL US I F
658
Radiographie de labdomen sans prparation,
debout, de face, centre sur les coupoles : niveaux
hydro-ariques du grle.
1
Lavement opaque de profil : stnose sigmodienne.
2
Scanner abdomino-pelvien : stnose sigmodienne
responsable dune dilatation de lintestin grle.
3
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 658
de Meckel fix la paroi. Les anses grles peuvent
strangler travers un collet dune hernie externe. Ce
diagnostic est fait sur une hernie douloureuse, irrductible,
non expansive la toux. Les hernies internes se caractrisent
par ltranglement intestinal travers des fossettes
congnitales, le plus souvent paraduodnales ou des orifices
acquis. Une cause rare docclusion par strangulation
chez ladulte est linvagination intestinale aigu ; elle est
en gnral provoque par une anomalie de la paroi intes-
tinale (tumeur, polype, lymphome, diverticule de Meckel).
2. Occlusion organique du grle
par obstruction chez ladulte
Un obstacle obstrue la lumire de lintestin. On distingue
plusieurs types dobstacles.
Obstacle extraluminal : il y a une compression par
des nodules de carcinose pritonale, un envahissement
de contigut par une tumeur locale (gyncologique)
ou un processus inflammatoire. Linterrogatoire concer-
nant les antcdents permet dvoquer le diagnostic. Il
est confirm par le scanner abdominal.
Obstacle intraparital : par dveloppement dune
lsion dans la paroi de lintestin. Il peut sagir de tumeurs
bnignes (liomyome, neurinome), malignes primi-
tives (tumeur carcinode, lymphome, adnocarcinome)
ou secondaires (mtastases). Chez un patient sous anti-
coagulant, surtout en cas de surdosage, on voquera
lexistence dun hmatome intramural obstructif.
Des stnoses peuvent tre dorigine inflammatoire dans
le cadre dune maladie de Crohn: le diagnostic pourra tre
envisag devant des douleurs abdominales chroniques
paroxystiques soulages par des borborygmes (syndrome
de Knig), des diarrhes et des troubles du transit ancien
dans un contexte daltration de ltat gnral. Le
diagnostic est confirm par un scanner. En fonction du
contexte, on recherche des arguments en faveur dune
stnose intestinale post-radique, ischmique ou post-
traumatique.
Ils permettent dvaluer ltat de dshydratation li au
3
e
secteur et aux vomissements (v. Pour approfondir 1).
Il sagit habituellement dune dshydratation extra-
cellulaire avec augmentation de lhmatocrite et de la
protidmie. Une insuffisance rnale fonctionnelle complte
ce tableau avec un dsquilibre acidobasique et souvent
de la kalimie.
Dans les occlusions hautes, les vomissements prcoces
sont responsables dune perte de potassium (K
+
), de
chlore (Cl
) et dions H
+
. Biologiquement, il existe une
alcalose mtabolique associe une hypochlormie et
une hypokalimie.
Dans les occlusions distales, le liquide de stase et les
vomissements contiennent des scrtions biliaires, pan-
cratiques et intestinales. Il existe alors un dficit en
chlore, sodium (Na
+
), potassium et en bicarbonates,
lorigine dune hypochlormie, dune hyponatrmie et
dune hypokalimie.
Lacidose mtabolique fait craindre une souffrance
ischmique viscrale.
Diagnostic tiologique
Il est possible de classer le syndrome occlusif en fonc-
tion du sige (occlusion de lintestin grle ou du clon) ;
du mcanisme, cest--dire organique (obstruction ou
strangulation), ou fonctionnelle.
Les diffrentes hypothses tiologiques sont rsumes
dans le tableau.
1. Occlusion organique du grle
par strangulation chez ladulte
Elle est complte, irrversible avec un risque majeur de
ncrose intestinale (v. Pour approfondir 2). Cest une
urgence chirurgicale. Le mcanisme principal est la
strangulation dune anse intestinale par torsion autour
de laxe vasculaire. Elle peut se faire par rotation autour
dune bride (postopratoire ou spontane), dun diverticule
659
Nature Organique Fonctionnelle
Sige Grle ou clon Grle ou clon
Mcanisme Strangulation Obstruction Paralysie
Causes Volvulus Tumeur Trouble hydro-lectrolytique
tranglement Infection Trouble neurologique
Invagination Inflammation Affection rtropritonale
Corps tranger Infection intrapritonale
Priode postopratoire
Nature, sige, mcanisme et causes des occlusions aigus
TABLEAU
Obstacle intraluminal : un
corps tranger peut obstruer la
lumire du tube digestif. Sa
nature peut tre suspecte par
de simples clichs radio-
logiques. Il peut sagir dun
calcul biliaire responsable
dun ilus biliaire. Le dia-
gnostic est voquer chez une
patiente ge aux antcdents
de cholcystite chronique
nglige complique dune
fistule cholcysto-duodnale.
LASP retrouve la triade clas-
sique (occlusion intestinale,
ombre du calcul au niveau
intestinal et arobilie).
Chez le patient diabtique,
hypothyrodien ou encore en
cas dantcdent de chirurgie
gastro-duodnale, il faut
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 659
voquer la prsence dun corps tranger vgtal formant
un phytobzoard. Cest une agglutination de fibres
vgtales favorise par la stase gastrique et le ralentisse-
ment du transit intestinal. Lobstruction intraluminale
peut aussi tre dorigine parasitaire (amas dascaris).
3. Occlusion fonctionnelle du grle chez ladulte
Elle est souvent associe une occlusion fonctionnelle
du clon.
Il existe une sidration de lintestin lie la prsence de
facteurs irritants intrapritonaux comme la prsence
dun hmopritoine secondaire un traumatisme abdo-
minal ou un foyer infectieux (appendicite, sigmodite,
cholcystite). Il peut sagir galement de facteurs irritants
extrapritonaux comme un hmatome rtropritonal,
une fracture de la colonne lombaire, une pancratite
aigu, une colique nphrtique. La paralysie de lintestin
est quelquefois secondaire des affections mdicales
telles que lhyperparathyrodie, un diabte, un saturnisme
ou une porphyrie. La prise de certains mdicaments peut
entraner un ilus fonctionnel et plus particulirement
les opiacs, les antiparkinsoniens ou les anticholiner-
giques.
Un cas particulier est reprsent par lilus fonctionnel
habituel aprs toute laparotomie dont la dure dpend
du type dintervention, de lge du patient et de la morbi-
dit associe. Chaque fois quil existe un retard prolong
la reprise du transit postopratoire, il faut savoir voquer,
outre un simple ilus, une complication chirurgicale.
Cependant, une occlusion mcanique prcoce est galement
possible par hernie interne ou volvulus.
4. Occlusion organique du clon
par strangulation chez ladulte
La rotation du clon autour de son axe vasculaire cre un
volvulus. Cet accident se dveloppe plus frquemment
aux dpens du clon sigmode dautant plus que sa boucle
est longue (dolichosigmode) et sa base dimplantation
troite. Plus exceptionnellement, le volvulus se fait aux
dpens du clon droit par dfaut daccolement du
ccum. lexamen clinique, il existe un mtorisme
important, asymtrique, de rsistance lastique et hyper-
tympanique, ralisant la triade de Von Wahl. Larrt des
matires et des gaz est prcoce. Au toucher rectal, lam-
poule est vide. LASP montre une dilatation importante
et localise avec des niveaux satellites. Le diagnostic est
confirm par un lavement opaque. Il montre un arrt du
produit de contraste crant une image dite en bec doiseau
avec apparition dune image en sablier. Parmi les autres
causes docclusion colique par strangulation, il faut citer
les invaginations colocoliques sur cancer ou encore
ltranglement herniaire, par passage du clon sigmode
dans une hernie inguinoscrotale gauche.
5. Occlusion organique du clon
par obstruction chez ladulte
Cest la cause la plus frquente des occlusions coliques.
Le lavement opaque et le scanner abdominal sont essentiels
pour le diagnostic tiologique.
Ladnocarcinome colique est la cause la plus frquente
dobstruction colique, surtout gauche. Le diagnostic
est voquer chez un patient qui prsente un syndrome
occlusif colique sans fivre dans un contexte daltration
de ltat gnral, avec des troubles du transit rcents
(alternance diarrhe-constipation) ou de rectorragies.
Parmi les autres causes docclusion colique par obstruction,
il faut citer les pseudo-tumeurs inflammatoires, dve-
loppes sur terrain de sigmodite diverticulaire. linter-
rogatoire, il existe des douleurs chroniques de la fosse
iliaque gauche dans un contexte infectieux. Ce nest parfois
que lanalyse anatomopathologique de la pice opratoire
qui fera la diffrence entre adnocarcinome et sigmodite.
Le fcalome est une accumulation de selles dans le rectum.
Il est rechercher systmatiquement. Le diagnostic est
fait par le toucher rectal. Il est visible sur lASP sous
forme dune opacit pelvienne faite dun fin granit.
Cette stase se dveloppe typiquement chez des patients
gs lors dun alitement prolong, sous neuroleptiques
ou morphiniques, mais peut tre provoque par des
sphinctralgies lies une fissure anale. Chez ladulte
jeune, lexistence dun fcalome avec distension colique
doit faire rechercher une maladie de Hirschsprung.
Il faut envisager une stnose colique postischmique chez
un patient prsentant une artriosclrose, des stnoses
post-radiques en cas dantcdents de radiothrapie pel-
vienne ou de compression extrinsque par des tumeurs
pelviennes (importance des touchers pelviens).
Quelquefois, on retrouve la prsence de corps trangers
dans un contexte de pratiques sexuelles aberrantes.
6. Occlusion fonctionnelle du clon
chez ladulte ou syndrome dOgilvie
Le syndrome dOgilvie est une pseudo-occlusion colique
aigu qui survient sur un clon sain sans obstruction
mcanique. Cette pathologie se dvoile le plus souvent chez
lhomme de la soixantaine dans un contexte chirurgical
ou mdical favorisant, comme la chirurgie urologique,
orthopdique ou des affections svres cardiaques, neuro-
logiques ou respiratoires.
Locclusion est en gnral distale avec un mtorisme
trs important, non douloureux. Larrt des matires et
des gaz est incomplet. LASP montre une colectasie
majeure diffuse, sans vritables niveaux hydro-ariques.
7. Occlusions intestinales du nouveau-n
On distingue les occlusions organiques et fonctionnelles
(v. Pour approfondir 3).
Occlusions organiques intrinsques o lobstacle est
li une anomalie de la paroi :
atrsie duodnale : elle est due lexistence dun
diaphragme muqueux plus ou moins complet du 2
e
duo-
dnum situ, dans 90 % des cas, en aval de lampoule
de Vater. Elle est souvent associe dautres malfor-
mations et est de bon pronostic si elle est isole.
Cliniquement, elle se traduit par une absence dmission
mconiale, un ballonnement pigastrique et des vomis-
sements bilieux prcoces (si lobstacle est sous-vatrien).
LASP montre une image typique en double bulle
gastroduodnale sans aration daval ;
660
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 660
par perforation, volvulus). LASP montre un grle
dilat et surtout un granit de la fosse iliaque droite.
Le lavement opaque est la fois diagnostique et
thrapeutique ; il moule le bouchon et retrouve un
microclon;
syndrome du bouchon mconial : trs frquent :
1/500 naissances. Cest une occlusion distale, transi-
toire du clon descendant, par un bouchon mconial,
entranant un ballonnement diffus et des vomissements
bilieux tardifs, dans un contexte dabsence dmission
de mconium. LASP montre un grle et un clon
droit dilats, le mconium est visible (granit). Le
lavement opaque est diagnostique et thrapeutique, il
moule un long chapelet de mconium dans le clon
descendant ;
maladie de Hirschsprung, occlusion fonctionnelle
par absence de pristaltisme colique, lie une agan-
glionose des plexus sous-muqueux et myentriques
coliques. Les lsions dbutent toujours au niveau du
sphincter interne de lanus ; en revanche, la limite
suprieure est variable. La topographie la plus fr-
quente touche le rectosigmode (80%). Il ny a pas de
diagnostic prnatal. Lintervalle libre est plus ou
moins court. En cas docclusion nonatale, il y a
retard ou absence de mconium, un ballonnement
diffus important, et des vomissements bilieux tardifs.
LASP montre une dilatation du grle, du clon, et une
absence de clart gazeuse rectale trs caractristique.
Le lavement opaque objective une disparit de calibre
avec un rectum daspect normal trompeur et un
clon damont distendu. Une preuve la sonde rectale
dclenche une dbcle de mconium et de gaz quand
la sonde arrive en zone saine. La biopsie rectale
confirme laganglionose. Les complications telles que
la pritonite par perforation diastatique, lentrocolite
de stase sont redoutables ;
atrsie du grle : elle
ralise une interrup-
tion de la continuit
de lintestin, par lin-
volution dun seg-
ment de grle au cours
de la grossesse. Elle
impose la recherche
de la mucoviscidose.
Elle associe des
vomissements bilieux
plus ou moins tardifs
en fonction de la loca-
lisation, un ballonne-
ment, et une absence
de mconium.
LASP montre des
niveaux hydro-ariques
du grle, des anses
trs dilates et labsence
daration colique. Le
661
Lavement opaque dun ilus
mconial : aspect du mconium
moul en forme de chapelet, dans
le clon ascendant, et microclon
descendant. Enfant atteint de
mucoviscidose.
5
Abdomen sans prparation
dune occlusion nonatale : atrsie
duodnale avec image en double
bulle pigastrique typique.
4
Abdomen sans prparation :
occlusion nonatale par maladie
de Hirschsprung ; absence da-
ration rectale.
6
pronostic est fonction de la longueur du grle que lon
peut conserver (grle court < 80 cm, normal = 2 m).
Occlusions organiques extrinsques : volvulus sur
msentre commun : le terme msentre commun
dsigne un dfaut daccolement et de rotation de lanse
intestinale primitive. Locclusion par volvulus survient
par rotation de tout lintestin autour du msentre,
entranant une ischmie intestinale totale. Cest une
urgence chirurgicale absolue qui doit tre voque de
principe. Le mconium est normal, lenfant prsente des
vomissements bilieux, un ventre plat, et une altration
de ltat gnral. LASP retrouve une dilatation gastrique
et peu daration intestinale. Lcho-doppler des vaisseaux
msentriques est pathognomonique avec la rotation des
vaisseaux msentriques (signe du tourbillon). Le transit
so-gastro-duodnal ne doit pas retarder le traitement ;
il confirme le diagnostic en situant langle duodno-
jjunal droite de la ligne mdiane, avec une image de
torsion.
Autres causes organiques :
volvulus sur bride : cest la mme pathologie que chez
ladulte, mais la bride peut tre congnitale, par
exemple par persistance dun reliquat du canal
omphalomsentrique ;
duplication digestive: elle peut exister tout niveau
(surtout sur lilon terminal et est rarement respon-
sable docclusion).
malformation anorectale : limperforation anale doit
tre limine systmatiquement par un test la sonde
ralis la naissance.
Occlusions fonctionnelles :
ilus mconial de la mucoviscidose : lilus mconial
correspond locclusion de lilon terminal par un
bouchon mconial (li laugmentation de viscosit
du mucus). Ds la naissance, lenfant prsente un
ballonnement diffus, des vomissements, pas de
mconium, avec un risque de complications (pritonite
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 661
entrocolite ulcroncrosante : cest une ncrose de la
muqueuse intestinale par trouble hmodynamique et
hypoxique. Elle se voit surtout chez les grands prma-
turs qui prsentent un ilus rflexe, des rectorragies
et une altration de ltat gnral alarmante. La mortalit
importante (15 20%) est lie aux complications sep-
tiques. LASP peut montrer une pneumatose intestina-
le ou portale. Le pronostic est li au risque de grle
court.
8. Occlusions du nourrisson
La stnose du pylore se traduit par des vomissements
post-prandiaux prcoces aprs un intervalle libre allant
de 15 jours quelques mois chez un enfant ayant un
apptit conserv. Elle est lie une hypertrophie de
lolive pylorique. Le diagnostic se fait lchographie
abdominale. Le traitement est chirurgical et ralise une
pylorotomie extramuqueuse.
lments cliniques de gravit
Lexamen clinique recherche des signes de souffrance
viscrale. Ils sont plus frquents dans les occlusions par
strangulation. Cette souffrance sexprime sous forme de
douleurs abdominales de dbut brutal dont les crises
paroxystiques deviennent de plus en plus frquentes,
plus intenses voire continues. La prcocit, la rptition
et labondance des vomissements sont des lments
inquitants. La temprature est habituellement normale.
En cas de fivre, il faut suspecter une ncrose intestinale
ou une pritonite. la palpation abdominale, des signes
dirritation pritonale (dfense, contracture) font partie
des facteurs de gravit. Le toucher rectal recherche une
rectorragie, signe dune souffrance viscrale. Il faut
rechercher des signes de choc hypovolmique (tachycardie,
hypotension, marbrures) lis aux pertes et au 3
e
secteur.
Laspect du liquide daspiration nasogastrique est
important : un liquide fcalode est en faveur dune
occlusion complte et souvent prolonge.
lments biologiques de gravit
Les examens biologiques permettent dapprcier ltat
de dshydratation, dvaluer le dficit lectrolytique et
acidobasique. Lacidose et linsuffisance rnale signent
une souffrance viscrale et sont en faveur dune occlusion
intestinale au stade chirurgical. Lhyperleucocytose
suprieure 18.10
9
GB/L peut tre associe une ncrose
intestinale.
Arguments radiologiques de gravit
LASP estime le diamtre du ccum en cas docclusion
colique ; avec risque de perforation diastatique sil est
suprieur 12 cm. La radiographie centre sur les coupoles
recherche un pneumopritoine.
Le scanner abdominal et pelvien permet ltude des
parois digestives, leur degr de dilatation et apprcie de
faon prcise ltat de souffrance intestinale lors du
temps inject. Linjection diode doit tre discute en
cas dinsuffisance rnale.
BASES THRAPEUTIQUES DE LA PRISE
EN CHARGE DU SYNDROME OCCLUSIF
Le syndrome occlusif ncessite une prise en charge
mdicochirurgicale par une quipe chirurgicale, seule
susceptible dapprcier lvolution clinique par un
examen clinique rapproch et rgulier. Une prise en
charge chirurgicale retarde aggrave le pronostic.
Le patient reste jeun jusqu la disparition des symptmes.
La mise en place dune sonde nasogastrique, dclive ou
en aspiration, est imprative. La vidange de lestomac
permet dviter la rcidive des vomissements, de diminuer
la distension intestinale et supprime le risque dinhalation
(syndrome de Mendelson), particulirement au moment
de lanesthsie. Le bon positionnement de la sonde est
contrl par un ASP.
662
Linvagination intes-
tinale aigu se traduit
classiquement par
des douleurs abdo-
minales paroxystiques
accompagnes de
pleurs, de pleur et
dhypotonie, avec
des intervalles libres
sans douleurs et se
raccourcissant.
Tardivement, appa-
raissent les signes de
gravit avec vomis-
sements et rectorra-
gies. Le diagnostic
est fait par lchogra-
phie qui montre le
boudin dinvagina-
Lavement opaque : invagination
intestinale aigu avec arrt de la
progression du produit de contraste
en pince de homard ou cupule.
7
tion. Le lavement opaque, fait au bloc opratoire, confir-
me le diagnostic et permet la rduction de linvagina-
tion. Il est contre-indiqu en cas de complication (pneu-
mopritoine), et chez le grand enfant, car il existe
souvent une cause organique ncessitant une rduction
chirurgicale.
9. Occlusions chez lenfant de plus de 5 ans
La pathologie et la symptomatologie sont identiques
celles retrouves chez ladulte.
ESTIMER LA GRAVIT
DU SYNDROME OCCLUSIF
Locclusion intestinale est susceptible de mettre en jeu
le pronostic vital.
Ds le diagnostic confirm, il est ncessaire den estimer
le stade de gravit afin dorganiser et dadapter la prise
en charge thrapeutique. Cette estimation est base sur
une apprciation clinique, biologique et radiologique.
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 662
Traitement mdical
des occlusions coliques
Locclusion fonctionnelle du clon est traite par
exsufflation par voie endoscopique. Elle permet une
dcompression colique et prvient la perforation
diastatique du ccum. Le transit reprend ensuite sponta-
nment dans les 48 heures. En labsence dindication
chirurgicale en urgence, le volvulus du sigmode peut
tre rduit par voie endoscopique avec un traitement
chirurgical, idal secondairement (rcidive dans 40 %
des cas).
Traitement chirurgical
des occlusions du clon chez ladulte
Les syndromes occlusifs coliques par obstruction ou par
strangulation ncessitent un traitement chirurgical.
Lintervention est dautant plus urgente quil existe des
signes de souffrance viscrale ou de perforation.
Les lsions basses peuvent bnficier de la mise en place
dune endoprothse colique, par voie endoscopique avec
une chirurgie rgle secondairement.
En cas dchec, la prise en charge chirurgicale doit
rpondre 2 impratifs : le traitement de locclusion
(leve de lobstacle) et le traitement spcifique des
causes, notamment carcinologiques (marges de scurit,
curages ganglionnaires). Il peut sagir dune chirurgie
en 1 temps (idal) ou en 2 temps (colostomie damont
ou intervention de Hartmann).
Traitements
des occlusions de lenfant
Le 1
er
temps comprend une ranimation selon les mmes
principes que chez ladulte puis, en fonction de ltiologie,
un traitement mdical ou chirurgical.
Occlusions organiques : la chirurgie pour lever lobs-
tacle simpose (rsection des zones datrsie, dtorsion
des volvulus, plus ou moins rsection des zones isch-
miques).
Occlusions fonctionnelles : en cas docclusion mconiale,
le lavement opaque est diagnostique et thrapeutique. Il
faut rechercher une mucoviscidose et mettre en route la
prise en charge spcifique. En cas de maladie de
Hirschsprung, il faut en premier lieu raliser la leve de
lobstacle rapidement, soit par nursing la sonde rectale
si la forme est courte et non complique, soit par colo-
stomie de dcharge si la forme est longue et inaccessible.
Dans un 2
e
temps suit une cure chirurgicale idale.
En cas dentrocolite ulcroncrosante, le traitement est
mdical : antibiothrapie, rtablissement de lhmo-
dynamique et symptomatique. En cas de complication,
la chirurgie va chercher passer le cap, sans exrse
intempestive avec dans un 1
er
temps, entrostomies de
dcharge sans rsection, et dans un 2
e
temps, rtablisse-
ment de la continuit avec ou sans rsection. I
Par voie intraveineuse, il faut raliser un remplissage
hydro-lectrolytique et rquilibrer la balance acido-
basique. Cette ranimation est mise en route selon les
donnes cliniques adaptes aux rsultats des examens
biologiques, au terrain ou aux antcdents du patient.
Les douleurs abdominales, en labsence de signe de
gravit, peuvent tre soulages par lutilisation dantal-
giques simples et dantispasmodiques. Lutilisation de
morphiniques est dconseille, car ils risquent de masquer
les signes daggravation.
La surveillance est pluriquotidienne par un examen du
liquide daspiration gastrique, de labdomen, des constantes
vitales, de la reprise du transit intestinal et de lvolution
de douleurs. Les examens biologiques permettent de
juger de lefficacit de la ranimation. LASP rgulier
permet dvaluer lvolution du nombre et de la taille
des niveaux hydro-ariques.
Traitement mdical des occlusions
du grle chez ladulte
En labsence de signe de gravit, on peut se permettre
une surveillance de 2 3 jours. Il faut obtenir une am-
lioration clinique rapide. En cas docclusion persistant
malgr un traitement bien conduit, un geste chirurgical
simpose. Certains tableaux bien tiquets peuvent faire
poursuivre le traitement mdical :
les patients ayant une carcinose pritonale ou une
occlusion par stnose inflammatoire intestinale peuvent
bnficier dune corticothrapie ;
les occlusions par hmatome intramural sous anticoa-
gulants bnficient dune rquilibration du traitement
anticoagulant et dune surveillance en attendant la
rsorption spontane de lhmatome.
Traitement chirurgical des occlusions
du grle chez ladulte
En cas docclusion du grle par strangulation, par obs-
truction avec des signes de gravit, il faut envisager un
geste chirurgical, souvent en urgence, afin de lever
lobstacle avant la ncrose de lintestin, aprs une rani-
mation de courte dure.
La voie dabord est adapte ltiologie. Il peut sagir
dune klotomie (incision inguinale) en cas de hernie
inguinale trangle. Pour une lsion intra-abdominale,
il sagit le plus souvent dune laparotomie mdiane
cheval sur lombilic, largie selon les besoins. Pour les
occlusions par bride vues prcocement, il est possible
denvisager une laparoscopie.
Les anses digestives sont manipuler avec douceur,
car elles sont fragilises par la distension et lischmie.
La cause de locclusion est mise en vidence la
jonction intestin dilat-intestin plat et lobstacle lev. En
cas de lsions intestinales irrversibles, on ralise des
rsections intestinales avec ou sans rtablissement de la
continuit digestive.
663
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 663
1 / Locclusion est lorigine dun 3
e
secteur
Lobstacle est responsable dune rtention de gaz et de liquide
constante ds la 12
e
heure dvolution et entrane une distension des
viscres sus-jacents, provoquant une hyperscrtion liquidienne et
une exsudation de protines intraluminales. Il sinstalle un cercle
vicieux daggravation progressive. La distension des viscres est res-
ponsable dune hyperscrtion extraluminale lorigine dun panchement
intrapritonal. Cette squestration liquidienne correspond ce que
lon appelle le 3
e
secteur (les 2 autres tant les secteurs intra- et
extracellulaires). Il est responsable dune hypovolmie systmique
avec rpercussions rnales et cardiaques. Elle est aggrave par les
vomissements, une hypokalimie, et une acidose mtabolique. En cas de
pertes gastriques prdominantes, il existe une alcalose mtabolique. La
ranimation doit compenser le triple dficit hydrique, acidobasique et
lectrolytique pour restaurer une volmie efficace.
2 / Occlusion par strangulation : consquences
Il sagit dune urgence chirurgicale imprative. Le risque est lischmie
intestinale par interruption de la vascularisation viscrale. Locclusion
par strangulation est complte et irrversible. Elle peut mener la
ncrose puis la perforation localise (phlegmon pyostercoral herniaire)
ou gnralise (pritonite). Outre laccumulation de liquide constituant
le 3
e
secteur, sajoute la translocation bactrienne travers les parois
intestinales ischmies ou ncroses. Le risque est le dveloppement
dun choc septique.
3 / Particularits des occlusions nonatales
Les occlusions du nouveau-n ont une symptomatologie part ; elles
correspondent un arrt total ou partiel du transit survenant dans les
15 premiers jours de vie. Cest lurgence chirurgicale la plus frquente
cet ge. La clinique est caractrise par une triade associant des
vomissements bilieux (posant lindication dun traitement chirurgical
jusqu preuve du contraire), une absence ou un retard dmission du
mconium (normalement mis entre la 6
e
et la 36
e
heure, de couleur
noire et de consistance visqueuse), et un ballonnement pigastrique si
locclusion est haute, dite ventre plat , ou global si locclusion est
basse. Linspection recherche un ballonnement, un pristaltisme vu
jour frisant, une respiration abdominale ou une inflammation cutane
(signe de pritonite). La palpation vrifie les orifices herniaires et lab-
sence de dfense. Une preuve la sonde rectale se fait en montant
prudemment une sonde par lanus, en recherchant une dbcle de gaz et
de selles. Lexamen vrifie galement labsence dirritation pritonale
qui se traduit par une respiration abdominale et une inflammation
cutane avec aspect phlegmoneux de lombilic. Lexamen complmentaire
demand en premier est labdomen sans prparation. Il renseigne sur la
rpartition de laration digestive et recherche des complications : un
pneumopritoine, des calcifications paritales (tmoins dune pritonite
mconiale) ou une pneumatose (air dans la paroi intestinale, tmoin dune
souffrance muqueuse). Lchographie na pas dintrt en premire intention,
elle permet daider le diagnostic de volvulus sur msentre commun sil
est suspect, grce lcho-doppler. Le lavement opaque ne se demande
pas en premire intention ; il peut tre la fois diagnostique et thrapeutique.
Il est ncessaire pour prciser ltendue dune maladie de Hirschsprung.
POUR APPROFONDIR
664
Le syndrome occlusif est une urgence
thrapeutique qui met en jeu le pronostic vital.
Il peut intresser lintestin grle, le clon,
quelquefois les deux. Les occlusions
sont dorigine fonctionnelle ou mcanique.
Dans ce dernier cas, il faut dtecter
prcocement les atteintes par strangulation.
Lindication chirurgicale en urgence est lie
au risque de ncrose intestinale.
Ltude des facteurs de gravit permet
dorienter le traitement. En cas docclusion
fonctionnelle et en labsence de signe de gravit,
on peut envisager un traitement mdical sous
couvert dune surveillance pluriquotidienne.
Le traitement de locclusion intestinale est
mdicochirurgical, dans un milieu chirurgical.
Occlusions intestinales (monographie). Rev Prat 1993 ; 43 : 663-724.
De Neuville M, Beot S, Chapuis F, Bazin C, Boccaccini H, Regent D.
Imagerie des occlusions intestinales aigus de ladulte. Encycl Med
Chir (Paris : Elsevier). Radiodiagnostic. Appareil digestif 33-710-
A10, 1997 ; 26 p.
Harouchi A. Pathologie nonatale. In :A. Harouchi A (ed). Chirurgie
pdiatrique en pratique quotidienne. Casablanca : Ed. Sauramps
Medical ; 2001 : 9-72.
Millat B, Guillon F,Avilla JM. Occlusions intestinales aigus de ladulte.
Encycl Med Chir (Paris : Elsevier). Gastro-entrologie 9-044-A10,
1991 ; 21 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
Abonnez-vous ou rabonnez-vous
en ligne
*
*
Paiement par carte bancaire secteur bancaire scuris
sur son site Internet www.33docpro.com
ref_heyd 10/03/03 11:38 Page 664
Q 167
Thrapeutiques mdicamenteuses
et non mdicamenteuses
Cadre rglementaire de la prescription thrapeutique
et recommandations
P
r
Gilles Bouvenot, D
r
Patrick Villani
Laboratoire de thrapeutique, facult de mdecine de Marseille, 13385 Marseille Cedex 5
gilles.bouvenot@ap-hm.fr
AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH
DES MDICAMENTS
PROCDURES
Pour tre mis sur le march, tout nouveau mdicament doit faire lobjet
dune autorisation de la part des autorits administratives comptentes.
En France, les autorisations de mise sur le march (AMM) peuvent tre
octroyes selon trois procdures concurrentes.
1. Procdure nationale
La demande dAMM ne vise que le territoire franais.
Le directeur gnral de lAgence franaise de scurit sanitaire
des produits de sant (AFSSAPS) dlivre lAMM nationale aprs
avoir pris lavis dune commission dexperts, dite Commission dAMM.
2.Procdure centralise
Il sagit dune demande unique dAMM concernant lensemble
des tats membres de lUnion europenne, dpose et instruite
lAgence europenne du mdicament (EMEA) Londres.
iOBJECTIFSi
Argumenter une prescription thrapeutique en tenant compte
du rapport bnfice sur risque et des informations mdicales et
socio-conomiques concernant le malade et des responsabilits
lgales et conomiques.
Expliquer les modalits dlaboration des recommandations
professionnelles et confrences de consensus, ainsi que leur
niveau de preuve.
Distinguer les diffrents cadres juridiques de prescription.
Expliquer la prescription dun mdicament gnrique.
POINTS FORTS
> Le mdecin a une obligation de moyens vis--vis de son malade.
> Lordonnance est un document mdico-lgal et social important.
> En rdigeant et en signant une ordonnance, le prescripteur
engage sa responsabilit morale, professionnelle et juridique.
> Le mdecin doit rdiger ses prescriptions avec clart,
veiller leur comprhension par le patient et son
entourage et sefforcer den obtenir la bonne excution.
*Lassurance-maladie assure le remboursement des
mdicaments aux deux conditions suivantes :
ils ont fait lobjet dune prescription (ordonnance mdicale) ;
ils figurent sur la liste des spcialits remboursables .
> Linscription sur la liste des mdicaments remboursables
impose lune des deux conditions suivantes :
amlioration du service mdical rendu ou il permet
dinduire une conomie dans le cot du traitement.
> La Commission de la transparence adapte le taux de
remboursement dun mdicament son niveau du
service mdical rendu.
> Le remboursement des mdicaments par les Caisses ne
permet pas la libert des prix.
> Lamlioration du service mdical rendu (ASMR) est un
lment majeur dont tient compte le Comit conomique
des produits de sant (CEPS) lors de sa ngociation avec
la firme pharmaceutique pour la fixation du prix du
mdicament.
> Lobligation de ne prescrire que des traitements efficaces
impose de disposer de preuves de leur efficacit.
> Le bon usage dun mdicament est lusage valid et
optimal de ce mdicament.
comprendre
331
ref03/04_Bouvenot_331 24/02/04 12:41 Page 331
332
En cas de dcision favorable, lAMM europenne est octroye
par la Commission europenne Bruxelles.
3. Procdure de reconnaissance mutuelle
Elle concerne des mdicaments dj titulaires dune AMM
dans certains tats membres, et dont les firmes exploitantes
demandent la reconnaissance par dautres tats de lUnion.
DOSSIER DAMM
Quelle que soit la procdure adopte, toute firme pharma-
ceutique demandeuse doit fournir un dossier dAMM permettant
de juger de la qualit pharmaceutique, de lefficacit et de
la tolrance de son produit. Lefficacit est value par les essais
thrapeutiques de phase 3 qui ont t raliss, soit contre pla-
cebo, soit contre mdicament de rfrence. La scurit demploi
est documente par les tudes rglementaires de pharmacologie,
de toxicologie, de pharmacocintique, et le relev des effets
indsirables observs sur lensemble des essais cliniques defficacit.
Deux remarques doivent tre faites :
Si lefficacit dun nouveau mdicament est assez bien
documente et argumente dans le cadre des essais cliniques
du dossier dAMM (encore que lobservation de rsultats ayant
port sur un chantillon trs slectionn de patients ne soit pas
toujours gnralisable la totalit de la population qui recevra
ultrieurement le nouveau produit), on doit tre plus rserv
quant lapprciation, ce stade des connaissances sur le pro-
duit, de sa tolrance : les donnes qui ont t recueillies sur
le nombre forcment limit de patients inclus dans les essais ne
permettent pas toujours de prjuger de la tolrance qui est obs-
erve ultrieurement en population relle .
Loctroi de lAMM, fond sur lvaluation globalement favora-
ble du rapport bnfice/risque (cest--dire efficacit/tolrance)
du mdicament, ne se conoit que dans le cadre troit mais scuri-
taire du libell prcis de lindication, pour une posologie journa-
lire dfinie, et souvent pour une dure de traitement donne
(v. Bon usage du mdicament et Prescription hors AMM).
CADRE JURIDIQUE DE LA PRESCRIPTION
CONTEXTE GNRAL
La prescription est lacte mdical ralis par un professionnel
de sant, consistant prescrire, sur une ordonnance, des mdi-
caments, des examens radiologiques ou biologiques, des traite-
ments physiques, des cures thermales ou encore des rgles
hygino-dittiques. En signant une ordonnance, le prescripteur
engage sa responsabilit morale, professionnelle, et juridique.
Trois codes (de la sant publique ou CSP ; de la scurit sociale
ou CSS; et de dontologie ou CD) rgissent cet acte complexe.
Dans les limites fixes par la loi, le mdecin est libre de ses
prescriptions qui sont celles quil estime les plus appropries en
la circonstance. Il doit, sans ngliger son devoir dassistance
morale, limiter ses prescriptions et ses actes ce qui est nces-
saire la qualit, la scurit et lefficacit des soins (Art. 8
Code de dontologie).
Lordonnance est indispensable au remboursement par les
organismes sociaux. On distingue, de ce point de vue, deux types
de mdicaments :
les mdicaments de prescription soumis lintervention
dun professionnel de sant comme prescripteur et la rdac-
tion dune ordonnance ; presque tous remboursables, ils ne peu-
vent pas faire lobjet de publicit auprs du public ;
les mdicaments dautomdication (v. item 172 Autom-
dication ) spcialement conus pour une utilisation directe par
le patient, sans intervention mdicale. Ce sont des principes
actifs prouvs, dont linnocuit est tablie et qui sont destins
traiter certaines affections ou symptmes bnins dvolution
spontanment favorable. Leur conditionnement est le plus sou-
vent adapt des traitements de courte dure (3 5 jours), et
la notice de ce conditionnement (qui contient les informations
appropries), participe lducation sanitaire des patients et de
leur entourage. Ces mdicaments ne sont pas remboursables et
peuvent faire lobjet de publicit auprs du public.
Dune manire gnrale, le prescripteur a, vis vis de son
patient, une obligation de moyens. Il doit le traiter en conformit
avec les donnes actuelles de la science (DAS).
Le prescripteur peut tre :
un mdecin, dont la libert de prescription doit, en fait,
tenir compte du respect de lAMM, de la ncessaire matrise
mdicalise des dpenses de sant et de lexistence de mdica-
ments soumis une prescription restreinte ; par ailleurs, daut-
res restrictions existent en fonction du statut de certains prati-
ciens qui se sont orients vers lexercice dune mdecine non
prescriptive (mdecine de prvention, du travail, de protection
maternelle et infantile (PMI), de sant publique) ;
un chirurgien dentiste, dans le cadre de la prise en charge
dune pathologie bucco-dentaire ;
une sage-femme, dont la prescription concerne une liste de
mdicaments limitative ;
un directeur de laboratoire danalyses mdicales, qui
dispose dune prescription limite aux produits indispensables
la ralisation dun examen donn.
RDACTION DE LORDONNANCE
Lordonnance doit indiquer lisiblement :
le nom, la qualit et, le cas chant, la qualification ou
le titre du prescripteur, son identifiant quand il existe, son adresse,
sa signature et la date laquelle lordonnance a t rdige;
les nom, prnoms, sexe, et ge du malade ; dans le cas dun
enfant, lge, mais aussi le poids ;
la dnomination du mdicament ou du produit prescrit, sa
posologie et son mode demploi et, sil sagit dune prparation,
la formule dtaille ;
la dure du traitement ou le nombre dunits de condition-
nement ;
le cas chant, le nombre de renouvellements de la prescription.
Lordonnance est rdige en double exemplaire (duplicata).
En outre, pour permettre la prise en charge des mdicaments
par un organisme dassurance-maladie, lordonnance doit indiquer :
la posologie du produit prescrit ;
Thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses.
333
la dure du traitement ou le nombre dunits de conditionnement.
si la dure du traitement est suprieure 1 mois, le nombre
de renouvellements par priodes maximales dun mois dans
la limite de 6 mois de traitement ou, pour les mdicaments
contraceptifs, par priodes maximales de 3 mois dans la limite
dun an de traitement.
Le Code de dontologie prcise que le mdecin doit for-
muler ses prescriptions avec toute la clart indispensable,
veiller leur comprhension par le patient et son entourage et
sefforcer den obtenir la bonne excution . La rdaction de
lordonnance impose donc au prescripteur dtre lisible, dex-
pliciter, et de commenter chacune de ses prescriptions
(notamment les moments des prises). Par ailleurs, cette rdac-
tion ne peut intervenir quune fois ralise la totalit de linter-
rogatoire et de lexamen du patient la recherche de toutes les
informations prendre en compte pour la prescription la plus
scuritaire possible, ce qui exclut de rdiger une ordonnance
suite lappel tlphonique dun malade ou dun membre de
son entourage.
Particularits de la prescription en Dnomination commune
internationale (voir aussi le paragraphe Gnriques ) : dans
le cas dune prescription en DCI, le prescripteur doit crire :
le nom du principe actif (p. ex. : paractamol) ou des principes
actifs (p. ex. : paractamol dextropropoxyphne) du mdicament ;
le dosage en principe actif (p. ex. : paractamol 500 mg)
ou en chacun des principes actifs (p. ex. : paractamol 500 mg
dextropropoxyphne 30 mg) du mdicament ;
la voie dadministration et la forme pharmaceutique du
mdicament.
PRESCRIPTION ET DLIVRANCE
DES MDICAMENTS INSCRITS SUR LES LISTES
DES SUBSTANCES VNNEUSES
Les mdicaments non inscrits sur une liste peuvent tre dli-
vrs sans ordonnance.
Linscription dun mdicament sur lune des listes des sub-
stances vnneuses rend obligatoire sa prescription par un
mdecin et conditionne les modalits de sa dlivrance.
Il sagit de mdicaments susceptibles de prsenter directe-
ment ou indirectement un danger pour la sant, ou contenant
des substances dont lactivit ou les effets indsirables ncessi-
tent une surveillance mdicale. Le dictionnaire Vidal indique,
pour chaque mdicament, la liste laquelle il appartient.
1. Mdicaments inscrits sur la liste I
Ils renferment les substances prsentant les risques les plus
levs. Sur leur conditionnement figurent deux mentions :
Respecter la dose prescrite et Ne peut tre obtenu que sur
ordonnance mdicale . Lespace blanc situ sous la dnomina-
tion de la spcialit est entour dun filet rouge. Pour la dli-
vrance par le pharmacien, seules les ordonnances datant de
moins de trois mois sont valables. Tout renouvellement est interdit
sauf mention contraire expresse ( renouveler X fois ) du
prescripteur mais, mme dans ce cas, la dure de prescription
ne peut excder douze mois.
2. Mdicaments inscrits sur la liste II
Ils sont considrs comme moins dangereux que les prc-
dents. Les mentions figurant sur le conditionnement sont les
mmes, mais lespace blanc situ sous la dnomination est
entour dun filet vert. Les conditions de dlivrance sont moins
restrictives : sauf mention contraire du prescripteur ( ne pas
renouveler ), le malade peut en effet obtenir, sur sa demande,
une nouvelle dlivrance. La dure de prescription obit toutefois
la rgle gnrale dun maximum de 12 mois.
3. Mdicaments inscrits sur la liste
des stupfiants
Le carnet souches a t remplac par des ordonnances
scurises . On ne peut prescrire des mdicaments classs
comme stupfiants ou soumis leur rglementation pour une
dure de traitement suprieure 28 jours. Pour certains mdi-
caments, cette dure peut cependant tre rduite 14 ou mme
7 jours. Les produits ne peuvent tre dlivrs dans leur totalit
que si lordonnance est prsente au pharmacien dans les vingt-
quatre heures qui suivent la date de sa rdaction. Prsente au-
del de ce dlai, elle ne peut tre excute que pour la dure de
la prescription restant couvrir.
4. Mdicaments inscrits sur la liste
des psychotropes
Les substances inscrites sur cette liste conservent lapparte-
nance leur liste dorigine (liste I, liste II ou liste des stupfiants,
selon les cas), mais la dure maximale de chaque prescription
est limite :
4 semaines pour les substances proprits hypnotiques
et dont lindication de lAMM est linsomnie ;
12 semaines pour les mdicaments qui contiennent des
substances proprits anxiolytiques.
CAS PARTICULIERS
1. Prescriptions dans le cadre des affections
de longue dure (ALD)
Des ordonnanciers (dits bizones ) dlivrs par les caisses
dassurance-maladie doivent tre utiliss dans le cas des
malades atteints dune affection de longue dure reconnue
comme exonrante (exonration du ticket modrateur, rem-
boursement 100 %). La premire zone de cette ordonnance ne
concerne que les prescriptions en rapport avec les traitements
de laffection exonrante en question, alors que la zone inf-
rieure concerne les prescriptions sans rapport direct avec elle
(en cas de maladie associe, daffection intercurrente, et qui ne
sont donc pas prises en charge 100 %).
2. Mdicaments dexception
Ce sont des mdicaments dont le cot reprsente un enjeu
conomique important. Ils ne peuvent tre rembourss ou pris
en charge que si leur prescription est rdige sur une ordon-
nance dnomme ordonnance de mdicaments dexception
dlivre par les caisses. Ce type particulier dordonnance atteste
de la conformit de la prescription aux indications thrapeutiques,
334
aux posologies, et aux dures du traitement retenues dans
la fiche dinformation thrapeutique (FIT) fournie cet effet au
praticien.
3. Mdicaments soumis une prescription
restreinte
La prescription et la dlivrance de certains mdicaments
sont restreintes.
Les mdicaments rservs lusage hospitalier (tablissements
de soins publics ou privs) et ventuellement un type spci-
fique de prescripteur, sont obligatoirement prescrits et dlivrs
lhpital du fait de leurs caractristiques pharmacologiques, de
leur degr dinnovation, de leur utilisation exclusive en milieu
hospitalier (mdicaments danesthsie, par exemple) ou en rai-
son de motifs de sant publique.
Les mdicaments prescription initiale hospitalire, du fait de
la ncessit deffectuer, dans des tablissements disposant de
moyens adapts, le diagnostic des maladies pour le traitement
desquelles le mdicament est habituellement utilis. La dli-
vrance par le pharmacien dofficine est alors subordonne
(mme en cas de renouvellement), la prsentation de lordon-
nance initiale hospitalire.
Les mdicaments ncessitant une surveillance particulire sont
ceux dont la prescription impose une surveillance priodique, du
fait de la gravit de leurs effets indsirables.
La prescription initiale (ou le renouvellement) de certains pro-
duits peut tre rserve des prescripteurs exerant dans cer-
tains services spcialiss des tablissements de soins, des
prescripteurs autoriss exercer certaines spcialits, ou
des prescripteurs auxquels ont t reconnues certaines
qualifications.
AUTORISATION TEMPORAIRE DUTILISATION
Les autorisations temporaires dutilisation (ATU) sont excep-
tionnelles et provisoires. Elles concernent des produits consid-
rs comme indispensables certains patients (en cas de maladie
grave et en labsence de plusieurs traitements), mais qui sont
encore en attente de leur AMM.
PRESCRIPTION HORS AMM
On entend par prescription hors AMM la prescription
dun mdicament dans une indication ne correspondant pas
strictement au libell officiel de lindication de lautorisa-
tion de mise sur le march figurant dans le rsum des carac-
tristiques du produit, cest--dire dans la notice du diction-
naire Vidal. Prescrire hors AMM, ce peut tre aussi prescrire
un mdicament des posologies qui ne sont pas celles recom-
mandes. Lorsquun praticien prescrit un mdicament hors
AMM, cest sous sa seule responsabilit. Une prescription
hors AMM ne se conoit quen cas durgence thrapeutique,
en labsence dalternative ou dquivalent thrapeutique,
condition davoir obtenu le consentement clair du patient
et, dun point de vue pratique, en mentionnant sur lordon-
nance le caractre hors AMM de la prescription, lequel nou-
vre pas droit au remboursement.
AUTRES PRESCRIPTIONS
Pour les anciens combattants et victimes de guerre, il existe des
carnets dtenus par les patients avec des ordonnances spcifiques.
Prescription en radaptation fonctionnelle et dappareillage
(voir item 53 Principales techniques de rducation. Savoir
prescrire la masso-kinsithrapie 1
re
partie, paru in : Rev Prat
2003 ; 17 : 1931-6).
Prescription dun rgime dittique (voir item 179).
Prescription dune cure thermale (voir item 180 paru in : Rev
Prat 2003 ; 16: 1813-7).
CADRE MDICO-CONOMIQUE
DE LA PRESCRIPTION
PRIX ET REMBOURSEMENT DU MDICAMENT
1. Contexte du remboursement
Dans le systme franais de protection sociale, lassurance-
maladie assure la couverture des frais pharmaceutiques, mais
seules les spcialits figurant sur la liste des spcialits rem-
boursables sont prises en charge. Cette liste doit par ailleurs
prciser les seules indications thrapeutiques susceptibles dou-
vrir droit au remboursement.
Linstance place auprs du ministre charg de la Sant et
qui revient la mission de proposer linscription des mdicaments
sur la liste des mdicaments remboursables, de mme que
le taux de ce remboursement, est une commission dexperts :
la Commission de la transparence.
Par ailleurs, seuls sont remboursables les mdicaments
ayant fait lobjet dune prescription mdicale (ordonnance), alors
que les mdicaments dits dautomdication (cest--dire ceux
nayant pas fait lobjet dune intervention dun mdecin) ne sont
donc pas remboursables. Pour autant, tous les mdicaments de
prescription ne sont pas remboursables : le Viagra (traitement
des troubles de lrection) et le Zyban (sevrage tabagique) en
sont des exemples.
La prise en charge des mdicaments par les organismes
sociaux ne permet pas la libert des prix. La fixation des prix des
mdicaments est la consquence dune ngociation entre lin-
dustriel exploitant et le Comit conomique des produits de
sant (CEPS).
2. Remboursement du mdicament
Service mdical rendu et taux de remboursement . LAMM rsulte
dune expertise scientifique et technique, indpendante de toute
considration conomique.
La Commission de la transparence procde un autre type
dvaluation du produit : celui de son Service mdical rendu
(SMR), et propose un taux de remboursement adapt au niveau
quelle lui attribue. Mais cette commission tant consultative,
cest en dfinitive au ministre quil appartient daccorder ou non
le remboursement et den fixer le taux. Le SMR est apprci par
la commission de la transparence en tenant compte : du rapport
335
efficacit/scurit du mdicament ; de sa place dans la stratgie
thrapeutique (mdicament de premire intention, ou seule-
ment de deuxime intention, traitement dappoint), de la gra-
vit de la maladie considre, du caractre curatif, prventif ou
seulement symptomatique de laction du mdicament et de son
intrt en sant publique.
On distingue trois niveaux de SMR, dont les taux de rembour-
sement correspondants sont les suivants :
un SMR majeur ou important correspond un rembourse-
ment de 65 %;
un SMR modr ou faible correspond un remboursement de 35 %;
cas de SMR insuffisant : pas de remboursement.
Ticket modrateur, affections de longue dure (ALD). Les caisses
ne remboursent pas lintgralit des achats des mdicaments
remboursables. La diffrence entre la dpense et la somme rem-
bourse constitue le ticket modrateur, qui est la charge du
patient ( moins que ce dernier nait volontairement souscrit
une assurance complmentaire, mutuelle ou assurance prive).
Les taux de remboursement dpendent du mdicament lui-
mme, mais parfois aussi de la maladie, cause de la prescription
mdicamenteuse.
Les maladies dites affections de longue dure (ALD) autori-
sent le remboursement 100 % des mdicaments spcifique-
ment prescrits pour leur traitement. Le vaccin antigrippal est
entirement pris en charge par la collectivit pour le sujet g
pour des raisons de sant publique.
Remboursement selon les indications. Le remboursement dun
mdicament ne concerne pas toujours la totalit de ses indica-
tions reconnues par lAMM, car la commission la transparence
peut dcider que seules certaines indications dun mdicament
sont remboursables. Ds lors, le praticien qui prescrit un produit
dans une indication quil sait tre hors remboursement doit por-
ter sur lordonnance la mention NR (non remboursable).
Remboursement et conomie du cot de traitement. En fait,
le Code de la scurit sociale prvoit aussi que linscription sur
la liste des mdicaments rembourss est subordonne lune
des deux conditions suivantes :
le nouveau mdicament apporte une amlioration du ser-
vice mdical rendu (ASMR) par rapport aux produits dj sur
le march en termes defficacit thrapeutique ou, le cas
chant, deffets secondaires ;
ou il permet dinduire une conomie dans le cot du traitement.
3. Prix des mdicaments, ASMR
La Commission de la transparence a galement pour mission
de situer le nouveau produit parmi les moyens thrapeutiques
dj disponibles et de fixer son niveau dASMR. Lamlioration de
celui-ci est un lment majeur dont tient compte le Comit co-
nomique des produits de sant (CEPS) dans sa ngociation avec
lexploitant pour la fixation du prix du mdicament.
Lapprciation de lASMR rsulte la fois de comparaisons
directes ralises au cours des essais cliniques entre nouveau
mdicament et mdicaments de rfrence, et de comparaisons
indirectes issues dune synthse de la littrature ou dopinions
dexperts, entre les performances du nouveau mdicament et
celles des produits existants. Il sensuit un classement du nou-
veau mdicament dans lune des catgories suivantes dASMR :
I : ASMRmajeure (progrs thrapeutique majeur) ;
II : ASMR importante (amlioration importante en termes
defficacit et ou de tolrance) ;
III : ASMR modeste (amlioration modeste en termes
defficacit et ou de tolrance) ;
IV: ASMRmineure. (amlioration mineure, observance) ;
V : Absence dASMR. Cest, par exemple, le cas des gn-
riques. Le mdicament doit ncessairement induire des conomies.
Bon usage du mdicament. Loptimisation du rapport bn-
fice/risque des mdicaments, la minimisation du risque thra-
peutique pour le patient, et une meilleure allocation des ressour-
ces disponibles reposent sur le respect, par le prescripteur, des
rgles du bon usage du mdicament (BUM).
Le bon usage du mdicament, qui est son usage optimal et
valid fond sur les preuves, se dfinit dabord rglementaire-
ment comme lobservation scrupuleuse des rfrentiels
(rsum des caractristiques des produits figurant dans le dic-
tionnaire Vidal, avis de la Commission de la transparence, Rf-
rences mdicales opposables [RMO] sil en existe) par le prati-
cien et le consommateur :
Les RMO, tablies lorigine dans le cadre dune convention
entre les caisses dassurance-maladie et les syndicats mdicaux,
sont des recommandations de formulation ngative, du type :
il ny a pas lieu de , destines lutter contre des pratiques
dangereuses et (ou) inutiles ou inutilement coteuses.
PRESCRIPTION DUN GNRIQUE
Le Code de la scurit sociale stipule que les mdecins sont
tenus dobserver, dans tous leurs actes et prescriptions, dans
le cadre de la lgislation et de la rglementation en vigueur,
la plus stricte conomie compatible avec la qualit, la scurit,
et lefficacit des soins.
1. Mdicament gnrique
Dfinition. On entend par spcialit gnrique dune autre
spcialit, celle qui a la mme composition qualitative et quanti-
tative en principes actifs, la mme forme pharmaceutique, et
dont la bio-quivalence avec lautre spcialit a t dmontre
par des tudes appropries de biodisponibilit. Un gnrique est
donc une copie dun mdicament original (encore appel prin-
ceps), dont la production et la commercialisation sont rendues
possibles une fois son brevet tomb dans le domaine public et
10 ans aprs la premire AMM. La dnomination des gnriques est
soit la DCI (dnomination commune internationale) suivie du nom
du laboratoire, soit un nom de fantaisie suivi du symbole G.
Autorisation des gnriques. Un mdicament gnrique offre
par dfinition les mmes garanties de qualit pharmaceutique,
defficacit, et de scurit demploi que le mdicament dont il est
la copie certifie conforme. Cest lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) qui est charge de
sen assurer, en accordant le label gnrique , en autorisant
lAMM et en procdant aux contrles rguliers ncessaires, en
particulier de fabrication.
336
Gnrique et conomie de la sant. Pour tre rembours par les
caisses dassurance-maladie, un mdicament doit rpondre
lun des deux critres suivants :
apporter une ASMR par rapport aux produits dj disponibles;
entraner une conomie dans le cot du traitement.
Dans le cas dun gnrique, il ny a aucune ASMR par rapport
au princeps (ASMR de type V ou absence dASMR). Dans ces
conditions, linscription dun gnrique sur la liste des mdica-
ments remboursables ne se conoit que si son prix est infrieur
celui du produit princeps. Ainsi, le recours aux gnriques
devrait reprsenter une source apprciable dconomies pour
lassurance-maladie.
Incitations prescrire des gnriques. Lincitation conomique
citoyenne conduit prescrire moins cher pour des perfor-
mances thrapeutiques gales.
Le droit de substitution permet dsormais au pharmacien
(chaque fois quun gnrique est disponible) de substituer ce
gnrique au produit princeps prescrit par le praticien ( condi-
tion que ce dernier ny ait pas fait opposition en crivant sur lor-
donnance, la ligne de prescription correspondante, la mention
non substituable ).
Lengagement des professionnels concerns prescrire des
mdicaments gnriques dans le cadre dune convention avec
lassurance-maladie est une incitation.
Lautorisation trs rcente donne au praticien de prescrire
en DCI marquera sans doute, dans un proche avenir, un certain
affranchissement des prescripteurs par rapport aux firmes
pharmaceutiques et leurs marques.
Freins la prescription des gnriques. Le march des gn-
riques est actuellement, en France, lun des plus faibles parmi les
pays industrialiss. Les patients (et, ce qui est plus grave, certains
prescripteurs) ne sont pas encore convaincus que la qualit phar-
maceutique, lefficacit et la scurit demploi des gnriques
sont gales celles des mdicaments originaux. Le gnrique est
suspect dtre infrieur son princeps parce quil est moins cher.
Dans de nombreuses maladies ncessitant un traitement mdi-
camenteux au long cours, beaucoup de patients sont attachs
aux spcialits quils consomment quotidiennement : les noms de
marques de leurs mdicaments constituent un repre de
confiance qui leur importe plus que la nature du principe actif.
NIVEAUX DE PREUVE ET RECOMMANDATIONS
Lobligation de ne prescrire aux patients que des traitements
prouvs ayant dmontr un rapport bnfice/risque favorable
implique dabord la ncessit de disposer de preuves de leur
efficacit (mdecine fonde sur les preuves, promue sous
lappellation devidence-based medicine [EBM]).
Dans le domaine de la prescription mdicamenteuse, lexercice
de la mdecine fonde sur les preuves constitue le bon usage
du mdicament, cest--dire son utilisation valide et optimale:
utilisation valide veut dire conforme aux rfrentiels,
cest--dire conforme aux preuves tablies, en particulier par les
agences denregistrement (en France, lAfssaps), partir des
essais thrapeutiques figurant dans les dossiers de demande
dAMM;
utilisation optimalesignifie quil est de la comptence et de
la responsabilit du praticien dadapter ces donnes valides
la situation particulire concrte et au terrain spcifique de
chaque patient.
Lexercice de la mdecine factuelle nest, tout compte fait,
que la mise en application, dans la pratique quotidienne, des
preuves disponibles de la littrature mdicale scientifique.
PREUVES ET NIVEAUX DE PREUVE
On ne dispose pas encore de rsultats fiables mritant le nom
de preuves dans tous les domaines de la mdecine. Les domai-
nes non couverts cet gard sont appels zones dombre .
Mais, dans nombre de situations pathologiques auxquelles
le corps mdical est confront, des essais cliniques ont permis
de disposer dinformations (rsultats) dont certaines mritent,
des degrs divers, le nom de preuves.
Remarques prliminaires. Une preuve scientifique, mme de
haut niveau, nest jamais, pour autant, une certitude : une
preuve mdicale est toujours susceptible dtre remise en cause
par de nouveaux faits (p. ex., des rsultats de nouveaux essais).
Dans le domaine thrapeutique, la finalit est dagir sur
la morbidit, la qualit de vie et la mortalit : les preuves qui
importent au praticien concernent lefficacit clinique et non
de simples critres intermdiaires (cest ainsi que si lon traite
au long cours des patients hypertendus ou hypercholestrol-
miques, ce nest pas dans le but ultime de faire baisser leurs
chiffres tensionnels ou leur cholestrolmie, mais dans celui
de rduire la morbidit et la mortalit) ; dans ces conditions,
efficacit pharmacodynamique gale, on privilgiera parmi les
antihypertenseurs et les statines ceux des produits ayant
prouv leur intrt clinique. De mme, dans le cadre de la prise
en charge dune ostoporose, on ne se contentera pas dun
traitement augmentant seulement la densit minrale
osseuse, on choisira un produit ayant dmontr une efficacit
antifracturaire.
Les preuves sont obtenues lchelon collectif, sur des don-
nes agrges concernant des groupes de patients gnrale-
ment trs slectionns et homognes. Dune part, leur extrapola-
tion lchelon dune population plus gnrale (tous les patients
hypertendus, tous les patients coronariens, tous les patients
insuffisants cardiaques) ou, au contraire, leur application un
groupe particulier de patients (les sujets gs, les sujets prsen-
tant des comorbidits) ne va pas de soi. Dautre part, leur mise en
pratique lchelon individuel peut aussi rserver des surprises :
tous les patients atteints dune mme affection ne sont pas gale-
ment sensibles un traitement valid.
2. Hirarchie des niveaux de preuve.
Cest lapplication de la mthode exprimentale la recherche
clinique qui dtermine, en premire intention, le niveau de preuve
(voir module 1, item 2 Mthodologie de la recherche clinique) :
autrement dit, dans la hirarchie des niveaux de preuve issus des
rsultats des divers types dtudes cliniques possibles, cest
337
lessai prospectif contrl randomis en double insu qui constitue
ltalon or (gold standarddes Anglo-Amricains).
Ce type dessai produit le niveau de preuve le plus lev, parce
que cest lui qui minimise le mieux les biais majeurs, en particu-
lier le biais de slection et les biais dvaluation. Ce type dessai
est aussi le seul permettre dinvoquer le lien de causalit entre
le traitement test et le rsultat obtenu.
Encore doit-on rappeler que la fiabilit de ses rsultats ne
dpend pas seulement de la rigueur de sa mthodologie et de
son analyse, mais quelle fait intervenir aussi :
sa pertinence clinique : le bnfice clinique attendu pour
les patients ;
la qualit de sa ralisation, en particulier lauthenticit et
lexhaustivit des donnes recueillir ;
lamplitude de la quantit deffet thrapeutique observ :
on a davantage confiance dans la ralit dun effet thrapeu-
tique important que dans celle dun effet marginal ;
de mme, mthodologie et qualit de ralisation iden-
tiques, les rsultats dun essai de grande taille sont plus convain-
cants que ceux dun petit essai.
Tous ces lments sont prendre en compte au moyen, par
exemple, de grilles de lecture consensuelles, lors de lanalyse cri-
tique qui permettra de valider ou non les rsultats de lessai.
On comprend aussi que la communaut scientifique accorde
plus de crdit un rsultat confort par une deuxime tude (dite
confirmatoire) ralise par une quipe indpendante de
la premire, qu un rsultat isol, mme lorsquil est avr quil
provient dune tude de mthodologie et de qualit indiscutables.
Les autres types dtudes (essais ouverts cest--dire non aveu-
gles, essais non randomiss, essais prospectifs mais non compara-
tifs, tudes cas-tmoins, tudes rtrospectives) noffrent pas les
garanties maximales de lessai gold standard . Aussi ne peu-
vent-ils fournir que des rsultats de niveaux de preuve infrieurs.
Dune manire gnrale, les tudes dobservation ne permet-
tent pas limputation causale.
La classification gnrale suivante du niveau de preuve des tudes
cliniques a t tablie par lAgence nationale daccrditation et
dvaluation en sant (Anaes) :
un fort niveau de preuve correspond une tude dont
le protocole est adapt pour rpondre au mieux la question
pose, dont la ralisation est effectue sans biais majeur, dont
lanalyse statistique est adapte aux objectifs, et dont la puis-
sance est suffisante ;
un niveau intermdiaire est donn une tude au proto-
cole similaire, mais prsentant une puissance nettement insuffi-
sante (effectif insuffisant) et (ou) des anomalies mineures ;
un faible niveau de preuve peut tre attribu aux autres
types dtudes.
Une mta-analyse est une synthse systmatique et quantifie
(si possible exhaustive) de tous les essais comparables conduits
pour rpondre la mme question.
Ses objectifs sont essentiellement :
de minimiser les risques derreur statistique ;
daugmenter la puissance ;
de prciser la taille de leffet thrapeutique ;
ou encore de mettre les diffrents essais constitutifs en per-
spective et de rconcilier des rsultats apparemment discordants.
Des chelles consensuelles internationales de niveaux de preuve de ces dif-
frents types dtudes et de ces synthses existent. Nous donnons ici dans
les tableaux 1 et 2 celles figurant au guide danalyse de la littrature de
lAnaes pour les diverses tudes, et qui sont adaptes du score utilis par
lAmerican College of Chest Physician.
NIVEAUX DE PREUVE ET FORCE
DES RECOMMANDATIONS
1. Recommandations
Une application majeure de la notion de niveau de preuve au
raisonnement et la dcision en mdecine est la force (le grade)
des recommandations de bonne pratique.
Ces recommandations, au mme titre que les libells de
lAMM des mdicaments, font partie de ce que lon appelle les
rfrentiels , cest--dire, dans le domaine thrapeutique, les
guides pour une prescription optimale, compte tenu des
connaissances actuelles valides.
Le souci lgitime de rationaliser et doptimiser les prescrip-
tions, de rduire les carts entre les donnes actuelles de
la science et la pratique mdicale et, plus prosaquement, daider
le prescripteur dans son exercice quotidien, a conduit en effet un
certain nombre de groupes dexperts, de centres hospitaliers, de
socits savantes, dagences nationales et dautorits de sant
produire des recommandations de bonnes pratiques (RBP) dans
dassez nombreux domaines.
Une recommandation est tablie la suite dun processus
systmatis de prise en compte de toute la littrature mdicale
disponible (et dventuels rfrentiels dj existants) sur
le sujet, de son analyse critique, en tenant compte de lvolution
du contexte scientifique et mdical, et de lvaluation des
niveaux de preuve.
2. Force et lgitimit dune recommandation
La force dune recommandation et sa lgitimit sont donc
directement dpendantes du niveau de preuve attribu par des
experts, reconnus et sollicits, sigeant en comits, pour la pro-
duire. Chaque recommandation est pondre par le niveau de
preuve des rsultats des tudes qui ont permis de ltablir.
Cest ainsi quon peut distinguer des recommandations de
Classication des tudes selon le niveau de
preuve scientique
Niveau

: Essais contrls randomiss avec rsultats indiscutables
(mthologiquement)
Niveau
: Essais contrls non randomiss bien conduits

Niveau
: Essais non contrls bien mens (suivi de cohorte par

exemple)
Niveau
: tude cas-tmoins ; essais contrls prsentant des biais

Niveau
: tudes rtrospectives et cas cliniques (srie de malades)

Toute tude est, ici fortement biaise
Tableau 1
grade A, B ou C. On trouvera dans le tableau 2, tir du guide
danalyse de la littrature publi par lAnaes, les correspondan-
ces entre niveau de preuve scientifique et grade des recomman-
dations. Ces correspondances ont t adoptes par lAfssaps :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve
scientifique tablie partir dtudes de haut niveau de preuve;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomp-
tion scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire;
une recommandation de grade C est tablie sur un faible
niveau de preuve scientifique (Anaes).
Lorsque la littrature ne fournit pas formellement de rponse
fiable la question que lon se pose, ou fournit des rsultats incom-
plets ou contradictoires, il est alors logique de prendre en consid-
ration les propositions issues de confrences de consensus.
3. Confrences de consensus
Une confrence de consensus est une mthode dvaluation
visant dfinir une position dans une controverse portant sur une
procdure mdicale, dans le but damliorer la pratique clinique.
Cette dmarche se fonde sur la runion dun jury appel
faire la synthse des bases scientifiques prsentes publique-
ment par des experts, se rapportant des questions prdfinies.
Le comit dorganisation est charg dtablir le plan de droule-
ment de la confrence, qui dure en gnral 24 48 heures. Les
membres du jury, aprs avoir pris connaissance des questions
poses, et tudi les donnes de la littrature qui leur ont t
fournies, auditionnent les experts lors de la confrence propre-
ment dite. Le public participe au dbat par des changes avec
le jury et les experts. La confrence produit deux documents : les
recommandations qui constituent la rponse aux questions
poses, et le rapport final qui atteste la rigueur du droulement
de la confrence.
Enfin, la diffusion des recommandations fait partie du cahier
des charges de toute confrence de consensus. Les recomman-
dations font lobjet dune diffusion immdiate. Dans tous les cas,
cette diffusion doit tre la plus large possible. Elle sadresse aux
professionnels de sant et au grand public. B
POINTS FORTS
> Linscription dun mdicament sur lune des listes des
substances vnneuses rend sa prescription
obligatoire et conditionne les modalits de sa dlivrance.
> Il existe des mdicaments dont la prescription et
la dlivrance sont restreintes.
> Lorsquun praticien prescrit un mdicament hors AMM,
cest sous sa seule responsabilit.
> Le bon usage du mdicament (usage optimal et valid)
est lobservation scrupuleuse des rfrentiels et
recommandations par le praticien et le consommateur.
> Un mdicament gnrique est une copie dun
mdicament original, une fois son brevet tomb dans
le domaine public, qui napporte aucune ASMR par
rapport au produit princeps.
> Le droit de substitution pour le pharmacien et
lautorisation de prescrire en DCI pour le praticien sont
destins favoriser la prescription de gnriques et
contribuer ainsi la matrise mdicalise des dpenses
de sant.
> Lessai prospectif contrl, randomis en double insu
de rsultats indiscutables, procure le niveau de preuve
le plus lev pour un traitement.
> Les tudes dobservation ne permettent pas daffirmer
limputation causale, savoir que leffet observ est bien
d au traitement.
> Une preuve scientifique, mme de haut niveau, nest
jamais pour autant une certitude.
> Il existe, dans le cadre dun consensus international,
5 niveaux de preuves rappels en France par lAnaes.
> La force dune recommandation de bonne pratique
(A, B ou C) dpend directement du niveau de preuve
des tudes prises en considration pour ltablir.
retenir
338
Force des recommandations
Tableau 2
NI VEAU DE PREUVE SCI ENTI FI QUE
I
Grands essais comparatifs randomiss
avec rsultats indiscutables
mta-analyse
Analyse de dcision
II
Petits essais comparatifs randomiss
et rsultats incertains
III
Essais comparatifs
non randomiss avec groupe de sujets
contrles contemporains
Suivi de cohorte
IV
Essais comparatifs non randomiss avec
groupe de sujets contrles historiques
tude cas-tmoins
V
Pas de groupe de sujets contrles,
srie de patient
GARDE DE
RECOMMANDATI ONS
A
Preuve scientifique
tablie
B
Prsomption scientifique
C
Faible niveau de preuve
scientifique
21 77
Q 178
Transfusion sanguine et produits
drivs du sang (indications, complications)
Hmovigilance
D
r
Rmi Courbil
1
, D
r
Jean-Franois Quaranta
2
1. Site transfusionnel de Clermont-Ferrand, EFS Auvergne-Loire, site de Clermont-Ferrand, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 01
2. Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, CHU, 06003 Nice
remi.courbil@efs.sante.fr
iOBJECTIFSi
Expliquer les risques transfusionnels, les rgles de prvention,
les principes de traabilit et dhmovigilance.
Prescrire une transfusion des drivs du sang.
Appliquer les mesures immdiates en cas de transfusion
mal tolre.
POINTS FORTS
> La thrapeutique transfusionnelle comporte des risques
lis, dune part lorigine humaine des produits sanguins
et, dautre part au polymorphisme des systmes de groupes
sanguins. Grce au dispositif dhmovigilance, la nature
et la quantification de ces risques est bien connue.
> Le prescripteur de produits sanguins labiles doit valuer
le rapport bnfice/risque pour son patient, donner
une information prtransfusionnelle claire, loyale
et approprie et suivre des recommandations
professionnelles prcises et rgulirement values.
> Les mdicaments drivs du sang (MDS) sont issus
du fractionnement du plasma humain partir de milliers
de dons de sang. Compte tenu de cette caractristique,
et malgr les mesures de scurisationvirale prises
lors de leur fabrication, le risque de transmission dagents
infectieux ne peut tre totalement exclu.
> La prescription des MDS doit rpondre au strict respect
des indications.
> Ils relvent, pour lvaluation des risques lis
leur utilisation, du dispositif de pharmacovigilance,
et font, comme les produits sanguins labiles, lobjet
dune information des patients et dune traabilit.
> En France, la fabrication des MDS est sous le monopole
du Laboratoire franais du fractionnement
et des biotechnologies (LFB), sous le contrle de lAfssaps.
Certains sont aussi produits par recombinaison gntique,
on les dnomme alors mdicaments recombinants.
comprendre
RGLES GNRALES DE PRESCRIPTION
Lattribution des produits sanguins labiles (PSL) ncessite des
rsultats dimmunohmatologie rythrocytaire valides (ou des
chantillons sanguins permettant de les raliser), et une ordon-
nance dment remplie.
EXAMENS DIMMUNOHMATOLOGIE
RYTHROCYTAIRE (IHE)
Des rsultats dexamens spcifiques pour chaque type de pro-
duit sont indispensables toute attribution scuritaire, hors
urgence vitale (tableau 1).
Un dlai minimal, ncessaire la ralisation technique des
principaux examens, est prendre en compte :
L une dtermination du groupage ABO-RH1 : 5 10 min ;
L une dtermination du phnotype RH-KEL1 : 5 10 min ;
L la recherche dagglutinines irrgulires (RAI) se fait en 2 tapes :
le dpistage (30 45 min), et lidentification (si dpistage positif)
[1 h 30 plusieurs heures] ;
L lpreuve directe de compatibilit au laboratoire : en fonction
des RAI (RAI ngative : 30 45 min ; RAI positive : 1 h 30
plusieurs heures).
ref_courbil 3/12/04 16:57 Page 2177
21 78
Les chantillons ncessaires la ralisation des examens
dimmunohmatologie rythrocytaire (en rgle gnrale, 1 tube
sec et 2 tubes sur anticoagulant) sont accompagns dune ordon-
nance de demande dexamens comportant les renseignements
suivants :
L identification du patient (nom de naissance, nom marital, pr-
nom, date de naissance et sexe) ;
L identification de ltablissement et du service ;
L identification et signature du prescripteur ;
L identification, qualit et signature du prleveur ;
L date et heure du prlvement ;
L analyses effectuer ;
L nombre de tubes prlevs ;
L renseignements cliniques et biologiques utiles ;
L prciser si une transfusion est envisage (date et heure).
PRODUITS SANGUINS LABILES
Les diffrents produits sanguins labiles disponibles sont soit
homologues (le PSL transfus est issu du don de sang dun volon-
taire bnvole et anonyme) soit autologues (le PSL transfus est
issu de son propre prlvement ralis au pralable).
La systmatisation de la dleucocytation des PSL homologues
est effective depuis le 1
er
avril 1998 pour les produits cellulaires
(concentrs de globules rouges et de plaquettes) et depuis le
15 avril 2001 pour le plasma thrapeutique. Les diffrents types
de produits homologues sont :
Transfusion sanguine et produits drivs du sang Hmovigilance
L les concentrs de globules rouges (CGR) conservs au maxi-
mum 42 jours entre + 2 C et + 8 C ;
L les concentrs plaquettaires : soit issus dun seul don par aph-
rse (concentrs plaquettaires par aphrse [CPA]), soit issus
de mlange de plusieurs dons standard (mlange de concentrs
plaquettaires [MCP]) et conservs au maximum 5 jours entre
+ 20 C et + 24 C ;
L le plasma thrapeutique : soit viro-attnu (PVA), soit scuris
(PFC [plasma frais congel] sec.) conserv 1 an 25 C sous
forme congele et utiliser dans les 6 heures aprs dcon-
glation.
Ces diffrents produits de base peuvent tre qualifis ou trans-
forms en fonction des besoins des malades (tableau 2).
Les PSL autologues ne sont dleucocyts qu la demande
pralable du prescripteur (avant inclusion dans un protocole
dautotransfusion). Les principaux types de produits autologues
sont les concentrs de globules rouges et le plasma frais congel.
ORDONNANCE DE PRESCRIPTION
Toute demande de produits sanguins labiles est une ordon-
nance qui engage la responsabilit du mdecin prescripteur. Elle
comporte :
L lidentification du prescripteur (date de prescription, nom et
signature) ;
L lidentification du receveur (nom de naissance, prnom, nom
marital, date de naissance et sexe) ;
L des renseignements systmatiques : nom et adresse de lta-
blissement et du service destinataire, date et heure prvues
de la transfusion (niveau durgence), nature, qualification(s),
transformation(s) et quantit des PSL prescrits ;
L des renseignements spcifiques ; pour les concentrs plaquet-
taires : rsultat dat de la dernire numration plaquettaire,
posologie souhaite, poids du patient ; pour le plasma thra-
peutique : indication rglementaire.
INDICATIONS DES DIFFRENTS PSL
La transfusion est une thrapeutique de substitution per-
mettant au patient de passer un cap , plus ou moins long.
chaque fois, lvaluation du rapport bnfice/risque doit tre
renouvele. La dcision de transfuser doit toujours tre cir-
constancie, discute et motive.
TRANSFUSION DE CONCENTRS
DE GLOBULES ROUGES
Lobjectif essentiel de la transfusion de concentrs de globules
rouges est de rtablir la capacit doxygnation tissulaire lie
un dficit en hmoglobine (anmie).
La symptomatologie dune anmie dpend de son intensit,
de la rapidit de son installation, de lge et de ltat cardio-
respiratoire du sujet.
Les principaux signes cliniques dintolrance de lanmie sont
la pleur cutane et des muqueuses, lasthnie (anmie chronique),
la soif intense (anmie aigu), la polypne avec tachycardie
TYPE DE PSL EXAMENS NCESSAI RES POUR TRANSFUSER
Concentr Groupage ABO-RH1 et phnotype RH-KEL1
de globules rouges valides (2 dterminations)
Recherche dagglutinines irrgulires (RAI)
valide (validit 72 h, hors protocole
transfusionnel prtabli)
Pour certains patients, et notamment
en cas de RAI positive : preuve directe
de compatibilit (EDC) au laboratoire
(validit 72 h)
Concentr Groupage ABO-RH1 et phnotype RH-KEL1
de plaquettes valides (2 dterminations)
Pour certains patients, et notamment
en cas dinefficacit transfusionnelle :
typage HLA A et B (voire HPA), recherche
danticorps anti-HLA
Plasma Groupage ABO-RH1 et phnotype RH-KEL1
thrapeutique valides (2 dterminations)
Rsultats des examens
dimmunohmatologie rythrocytaire
ncessaires lattribution des produits
sanguins labiles (PSL)
Tableau 1
21 79
deffort puis de repos, les signes danoxie crbrale : cphales,
vertiges, bourdonnement doreilles, mouches volantes, voire
le coma anmique (Hb < 3 g/dL chez un sujet sain).
La mauvaise tolrance clinique de lanmie justifie la dcision
transfusionnelle.
Les seuils transfusionnels biologiques suivants, analyss au
regard de la vitesse de saignement et de la tolrance clinique,
participent lindication transfusionnelle :
L Hb > 10 g/dL = pas dindication transfusionnelle ;
L 7 g/dL < Hb 10 g/dL = la prsence de signes dintolrance
de lanmie, ainsi que certaines circonstances chirurgicales et
obsttricales, justifient la transfusion ;
L Hb 7 g/dL = transfusion ncessaire.
Il est noter que lorsque lHb est < 8 g/dL il existe un risque
accru de saignement.
La quantit de CGR transfuser est la quantit minimale
pour faire disparatre les signes observs de mauvaise tolrance
et (ou) faire remonter la concentration dHb un niveau accep-
table. (ANAES)
Diffrentes formules existent permettant de calculer le nombre
de CGR transfuser, cependant en rgle gnrale, on estime que
1 CGR augmente lHb de 1 g/dL chez ladulte, et que 4 mL de
CGR/kg augmente lHb de 1 g/dL chez lenfant.
Toute transfusion de CGR est obligatoirement prcde dun
contrle ultime de la compatibilit ABO entre produit et receveur,
fait au lit du malade.
Ladministration de CGR se fait par voie intraveineuse stricte,
sur une voie rserve exclusivement cet usage, laide dun
dispositif muni dun filtre (200 m). La vitesse de transfusion est,
hors urgence vitale, de 10 15 mL/min.
Le contrle de lefficacit transfusionnelle est clinique, avec
disparition des signes de mauvaise tolrance de lanmie, et
biologique (taux dhmoglobine 24 heures) tenant compte de
lobjectif atteindre.
TRANSFUSION DE CONCENTRS PLAQUETTAIRES
Lobjectif essentiel de la transfusion de concentrs plaquettaires
(issus daphrse ou de dons standard) est de rtablir le processus
de coagulation li un dficit de production en plaquettes (thrombo-
pnie centrale) ou, plus rarement, une anomalie fonctionnelle
des plaquettes (thrombopathie).
Les seuils transfusionnels biologiques sont diffrents selon
que lon se trouve dans un contexte mdical ou chirurgical.
En situation chirurgicale propratoire :
L numration plaquettaire > 100 giga par litre (G/L) = pas din-
dication transfusionnelle ;
L 50 G/L numration plaquettaire 100 G/L = la prsence de facteur
aggravant le rendement plaquettaire (saignement, infection,
hypersplnisme, coagulation intravasculaire dissmine, certains
traitements) et certaines chirurgies (neurochirurgie et chirurgie
ophtalmologique ou ORL) justifient la transfusion ;
L numration plaquettaire < 50 G/L = transfusion ncessaire.
En situation mdicale (notamment en oncohmatologie) :
L numration plaquettaire > 50 G/L = pas dindication transfu-
sionnelle ;
L 10 G/L numration plaquettaire 50 G/L = la prsence de
facteur aggravant le rendement plaquettaire et tout acte invasif
(pose de cathter veineux central, ponction lombaire, biopsie
ganglionnaire) justifient la transfusion ;
L numration plaquettaire < 10 G/L = transfusion ncessaire.
Une attitude prventive prconise la transfusion systmatique
lorsque le taux de plaquettes est < 10 G/L. Une attitude curative
nenvisage la transfusion, quel que soit le taux de plaquettes,
quen prsence de signes hmorragiques.
La quantit de plaquettes transfuser correspond 1 unit
thrapeutique (0,5 10
11
plaquettes) pour 7 kg de poids chez
ladulte, et 1 unit thrapeutique (0,5 10
11
plaquettes) pour 5 kg
de poids chez lenfant.
PHNOTYPE RH-KEL1 COMPATI BI LI S PHNOTYPE TENDU I RRADI CMV NGATI F DPLASMATI S
En rgle gnrale, Patient immunis Allo-immunisation Immunodpression Femme enceinte Intolrance
tout patient ayant (RAI positive complexe aux protines
une esprance et/ou antcdents Transfusion in utero Nouveau-n plasmatiques
de vie raisonnable danticorps irrguliers) ou exsanguino- ou ftus
transfusion Antcdent
Sinon, de faon Greffe pulmonaire de purpura
imprative : Transfusion massive post-transfusionnel
femme en ge du prmatur Allogreffe
de procrer, de cellules souches
polytransfus itratif, Greffe de cellules hmatopotiques
patient immunis souches hmato-
(RAI positive ou connue potiques autologues
antrieurement positive) et allogniques
RAI : recherche dagglutinines irrgulires.
Indications des principales qualications ou transformations des PSL
Tableau 2
CONCENTR DE GLOBULES ROUGES (CGR) CONCENTR PLAQUETTAI RE DAPHRSE ET CGR
21 80
Diffrentes formules existent permettant de calculer le nombre
dunits plaquettaires transfuser. Cependant, en rgle gnrale,
on estime que 1 unit thrapeutique pour 7 kg de poids augmente
la numration plaquettairede 30 G/L chez ladulte (pour le mme
rsultat, la posologie est double chez lenfant).
La compatibilit ABO entre produit et receveur, bien que pr-
frable pour un meilleur rendement plaquettaire, nest pas
indispensable sur le plan immunologique.
Ladministration de concentrs plaquettaires se fait par voie
intraveineuse stricte sur une voie rserve exclusivement cet
usage laide dun dispositif muni dun filtre (200 m).
La vitesse de transfusion est, hors urgence vitale, de 10 15 mL/min.
larrt du saignement, et biologique, avec numration plaquettaire
24 h tenant compte de lobjectif atteindre.
TRANSFUSION DE PLASMA THRAPEUTIQUE
Lobjectif essentiel de la transfusion de plasma thrapeutique
(plasma viro-attnu ou plasma frais congel scuris) est de
compenser une anomalie profonde de lhmostase au cours dun
choc hmorragique.
Celle-ci est dfinie par un fibrinogne < 1 g/L, un taux de pro-
thrombine (TP) < 40 % et un temps de cphaline activ (TCA) >
1,5 1,8 fois la valeur contrle.
Les principales indications sont dfinies rglementairement
(arrt du 3 dcembre 1991) : coagulopathies graves de consom-
mation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation,
hmorragies aigus avec dficit global de facteurs de coagulation,
et dficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque
les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles.
Lintrt du plasma thrapeutique est aussi dmontr pour
les changes plasmatiques dans le purpura thrombotique thrombo-
cytopnique et le syndrome hmolytique et urmique de ladulte,
ainsi que la maladie hmorragique du nouveau-n.
La quantit de plasma transfuser correspond 10 15 mL/kg
chez ladulte et lenfant (posologie double voire triple en cas
dchanges plasmatiques).
La dconglation du plasma se fait une temprature de 37 C
et ncessite un dlai de 20 minutes.
Ladministration de plasma thrapeutique se fait par voie intra-
veineuse stricte sur une voie rserve exclusivement cet usage
laide dun dispositif muni dun filtre (170 m).
La vitesse de transfusion est, compte tenu des indications,
rapide et de lordre de 20 40 mL/min.
larrt du saignement, et biologique avec une normalisation du
TP et du TCA.
TRANSFUSION ET URGENCE
La thrapeutique transfusionnelle est un processus complexe
comprenant des tapes scuritaires ncessitant chacune un dlai
de ralisation important (notamment les examens dimmuno-
hmatologie rythrocytaire). Dans certaines situations, ces dlais
sont incompatibles avec la survie du patient. Ds lors, certains
verrous scuritaires disparaissent (tableau 3).
COMPLICATIONS
DE LA TRANSFUSION SANGUINE
Deux types principaux de complications sont distinguer : les
complications dites intrinsques, lies la prsence dun micro-
organisme non dtect ou non dtectable dans le produit (com-
plications rares, voire exceptionnelles) et les complications dites
extrinsques, lies soit une mauvaise utilisation du produit, soit
un choix de produit non adapt (ou non adaptable) aux carac-
tristiques du receveur (notamment immunologiques). Ce sont
aujourdhui les causes majeures de complications.
NI VEAU D URGENCE DI STRI BUTI ON
TRANSFUSI ONNELLE DE CGR
Niveau 1 Urgence relative
Situation o le dlai dobtention de PSL CGR :
est le plus souvent de 2 ou 3 heures, ABO identiques
ce qui permet la ralisation de lensemble ou compatibles
des examens immunohmatologiques : (RAI EDC)
les PSL distribus seront ABO compatibles,
au besoin compatibiliss
(selon le rsultat de la RAI)
Niveau 2 Urgence vitale
Situation o le dlai dobtention de PSL CGR :
doit tre infrieur 30 minutes. ABO identiques
Les CGR sont distribus dans la mesure ou compatibles
du possible avec 2 dterminations (ni RAI ni EDC)
de groupages sanguins, ventuellement
avant la connaissance des rsultats de la RAI,
si ceux-ci ne sont pas disponibles
Niveau 3 Urgence vitale immdiate
Situation o lobtention des PSL CGR :
doit tre sans dlai. Les CGR peuvent soit O Rh ngatif,
ventuellement tre distribus KEL ngatif
avant la connaissance des rsultats soit O Rh positif,
des examens complmentaires KEL ngatif
NB Le contrle ultime au lit du malade est obligatoire avant transfusion
de CGR mme en cas durgence transfusionnelle.
PSL : produits sanguins labiles ;
RAI : recherche dagglutinines irrgulires ;
EDC : preuve directe de compatibilit.
Distribution de concentr
de globules rouges (CGR)
en urgence transfusionnelle
Tableau 3
21 81
Estimation du risque bactrien
1/200 000 PSL transfuss
Estimation du risque viral rsiduel*
VHB : 1/400 000 dons
VIH : 1/2 250 000 dons
VHC : 1/6 650 000 dons
* : aprs introduction du dpistage gnomique viral
intervenu le 1
er
juillet 2001.
Quantication des principales
complications intrinsques
Tableau 4
RI SQUE RI SQUE
I MMUNOLOGI QUE DE SURCHARGE
Expression accident hmolytique aigu surcharge
immdiate accident allergique aigu volmique
autres :
dme pulmonaire
lsionnel aigu (TRALI)
Expression hmolyse retarde hmochromatose
retarde allo-immunisation
autres :
PPT, GVH, immunodpression
GVH : maladie du greffon contre lhte ;
PPT : purpura post-transfusionnel ;
TRALI : transfusion related lung injury.
Complications extrinsques
Tableau 5
COMPLICATIONS INTRINSQUES
La frquence de survenue des principales complications intrin-
sques est maintenant bien quantifie et rgulirement mise
jour (tableau 4).
1. Complication intrinsque immdiate :
risque bactrien
Les accidents toxi-infectieux par contamination bactrienne
sont rares mais redoutables (choc endotoxinique).
La contamination des PSL (aussi bien homologues quauto-
logues) peut provenir :
L du donneur : du fait dune bactrimie asymptomatique non
dcele ou de lintroduction de germes cutans par dfaut
dasepsie lors de la ponction veineuse ;
L de la prparation des produits : les transformations en circuit
ouvert peuvent tre lorigine de lintroduction de bactries
dans les PSL.
Les germes les plus frquemment rencontrs sont les bactries
Gram ngatif (dans 32 % des cas et lorigine de 90 % des dcs).
Les produits les plus concerns sont les concentrs de pla-
quettes puisquils se conservent jusqu 5 jours temprature
de + 20 C + 24 C (favorisant la pullulation microbienne).
Lexpression clinique peut se traduire par un simple syndrome
frisson-hyperthermie ou, plus vocateur, ds les premiers millilitres
de transfusion, par un tableau prdominance digestive avec
diarrhe profuse, douleurs abdominales, vomissements et parfois
choc septique, le pronostic restant alors trs rserv.
La conduite tenir, outre larrt de la transfusion et le maintien
de la voie dabord, consiste alors traiter le choc en ranimation.
Les investigations ncessitent la ralisation dhmocultures
(2 une heure dintervalle) et la mise en culture du (ou des) PSL
suspects ainsi que du (des) dispositif(s) transfusion (application
de la circulaire du 15 dcembre 2003 relative aux incidents trans-
fusionnels par contamination bactrienne (ITCB).
2. Complications intrinsques retardes
Il sagit essentiellement des contaminations virales par les
virus des hpatites B (VHB) et C (VHC) ou du virus de limmuno-
dficience humaine (VIH). Lexistence dun tel risque rsiduel est
lie aux limites de la slection mdicale des donneurs et de la
dtection des maladies transmissibles lors de la qualification du
don. La mise en vidence de telles complications se fait, en rgle
gnrale, lors du bilan post-transfusionnel 3 mois institu depuis
le 1
er
octobre 1996.
Dautres maladies dexpression retarde sont, elles aussi,
potentiellement transmissibles par transfusion : maladies virales
(parvovirus B19, cytomgalovirus, virus dEpstein-Barr, human T
lymphoma virus, virus du Nil occidental), maladies bactriennes
(syphilis, rickettsioses, brucellose, borrliose), maladies para-
sitaires (paludisme, toxoplasmose, leishmaniose, trypanoso-
miase).
Certains virus comme le TTV (transfusion transmitted virus) ou
le virus de lhpatite G ont t confirms comme transmissibles
par transfusion sans pathologie associe ce jour.
3. Complications intrinsques thoriques
Il sagit essentiellement de la transmission potentielle des
encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles (ESST).
Le risque thorique de transmission des ESST par les produits
sanguins fait lobjet dune veille sanitaire constante et la trans-
mission par le sang des formes classiques dESST (maladie de
Creutzfeldt-Jakob sporadique, familiale, iatrogne) parat hau-
tement improbable. Concernant le nouveau variant de la maladie
de Creutzfeldt-Jakob, les caractristiques propres de ce nouvel
agent ne permettent pas dcarter une transmission potentielle
par le sang et les mdicaments drivs.
COMPLICATIONS EXTRINSQUES
Ces complications doivent tre bien connues de tout mdecin
susceptible de prescrire la thrapeutique transfusionnelle
(tableau 5). Elles sont gnralement lies une prescription inap-
proprie par mconnaissance des rgles transfusionnelles.
Le risque immunologique domine puisquil est globalement
estim 1/10 000 1/20 000 PSL transfuss !
21 82
dtresse respiratoire aigu 2 6 heures aprs la transfusion,
type ddme aigu du poumon sans signe de surcharge et
limage radiologique vocatrice.
Laccident de surcharge : laugmentation brutale du volume sanguin
est mal tolre par les insuffisants cardiaques ou respiratoires,
les sujets gs et les enfants. Lhypervolmie est responsable de
lapparition dun dme pulmonaire aigu de surcharge.
4. Hmolyse retarde
Le mcanisme immunologique est identique laccident hmo-
lytique immdiat. La traduction clinique peut prendre 2 aspects :
L une transfusion inefficace (absence de bnfice biologique
transfusionnel sans signes cliniques dintolrance), quil sagisse
de concentrs rythrocytaires ou plaquettaires (dans ce dernier
cas, lallo-immunisation anti-HLA est la principale cause dinef-
ficacit transfusionnelle) ;
L un ictre post-transfusionnel 3 7 jours aprs une transfusion
de CGR bien tolre.
Le bilan dinvestigation est identique la forme aigu.
5. Allo-immunisation
Le non-respect des systmes antigniques statistiquement
les plus immunognes lors dune transfusion de CGR (systmes
Rhsus et Kell) peut entraner lapparition dallo-anticorps (dlai
de rponse plus ou moins rapide). Lallo-immunisation contre des
antignes moins immunognes tels que les antignes des systmes
Kidd, Duffy ou MNS (minor blood group system) survient plus
rarement. Elle nest pas prvenue par lutilisation des CGR phno-
typs RH-KEL1. Ce phnomne peut aussi apparatre dans le cadre
de la grossesse ou dune greffe (allo-immunisation en labsence
dantcdent transfusionnel).
La prvention de lallo-immunisation aux consquences poten-
tielles majeures (accident hmolytique) impose des rgles strictes :
L transfusions systmatiques de CGR phnotyps RH-KEL1 pour
tout receveur polytransfus itratif et chez la femme en ge
de procrer ;
L toute transfusion doit tre prcde dune RAI ;
L toute transfusion, ou pisode transfusionnel, devrait tre
contrle par une RAI distance (idalement 15 21 jours
aprs la dernire transfusion mais de manire plus pragma-
tique lors du bilan post-transfusionnel 3 mois).
6. Autres accidents retards
Le purpura post-transfusionnel : certains patients (gnralement,
antigne HPA 1a ngatif) dveloppent par allo-immunisation (gros-
sesse, greffe ou transfusion) des allo-anticorps anti-plaquettes
(ici, anticorps anti-HPA 1a). En cas de transfusion, ces anticorps
dtruisent les plaquettes incompatibles (HPA 1a positif), mais
aussi les plaquettes compatibles du receveur par fixation de com-
plexes immuns. Cliniquement, un purpura d une thrombopnie
svre survient une semaine aprs la transfusion. Le diagnostic
biologique repose sur le groupage plaquettaire et la recherche
dalloanticorps anti-plaquettes. La transfusion plaquettaire, si elle
est vitale, fait appel des plaquettes de phnotype compatible
(HPA 1a ngatif).
1. Accident hmolytique aigu
Laccident hmolytique est li, le plus souvent, la rencontre
dun antigne port par la membrane du globule rouge (CGR
transfus) et de son anticorps spcifique (prsent dans le plasma
du receveur), plus rarement la rencontre dun anticorps pr-
sent dans le plasma transfus et de lantigne prsent sur les
globules rouges du receveur. La fixation dun anticorps sur lanti-
gne correspondant entrane une hmolyse pour les globules
rouges ou une thrombopnie aigu pour les plaquettes.
Certains de ces anticorps peuvent tre naturels : cest le cas
du systme ABO. La connaissance des rgles de compatibilit
permet dviter les conflits. Dautres sont immuns : les plus frquents
sont ceux des systmes Rhsus et Kell. Le respect des rgles de
compatibilit rythrocytaire dans ces systmes permet dviter
lapparition de ces anticorps. La RAI, quant elle, permet de dpister
et didentifier leur prsence afin dviter un tel accident.
Lintensit de lexpression clinique est variable, allant de la simple
raction frissons-hyperthermie, lhmoglobinurie isole, voire
au vritable choc hmolytique avec collapsus cardiovasculaire par
libration de substances vaso-actives, coagulation intravascu-
laire dissmine et volution vers une insuffisance rnale aigu.
Lhmolyse se traduit biologiquement par une hmoglobinmie,
et une hmoglobinurie lorsquelle est intravasculaire, une chute
de lhaptoglobine et une augmentation de la bilirubine non conjugue.
Lorigine immunologique de lhmolyse est mise en vidence
par la recherche dune incompatibilit entre le statut immuno-
hmatologique du patient et du produit transfus (groupe ABO-
RH1, phnotype RH-KEL1, RAI, preuve de compatibilit) et de lan-
ticorps responsable (test direct lantiglobuline et lution directe).
2. Accident allergique aigu
Les causes potentielles sont nombreuses et les expressions
cliniques en dcoulent.
La prsence de substances allergiques dans le plasma (plasma
thrapeutique ou concentr plaquettaire) ou rsidu de plasma (CGR)
est frquemment lorigine de ractions mineures cutanes
(urticaire, rythme localis, prurit, dme des paupires) avec
ou sans frissons et (ou) fbricule, rsolutives spontanment ou
sous antihistaminiques.
Le choc anaphylactique est plus exceptionnel, li un conflit
entre les anticorps anti-IgA dun receveur dficitaire en IgA, et
les IgA prsentes dans le plasma du produit transfus. Le tableau
clinique est plus svre avec, en dbut de transfusion, une dysp-
ne avec bronchospasme, hypotension puis collapsus. Le traite-
ment est celui du choc. Le diagnostic tiologique repose sur la
mise en vidence danticorps anti-IgA chez le receveur. Cest une
vritable indication titre prventif de PSL (CGR et concentr
plaquettaire) dplasmatiss.
3. Autres accidents immdiats
Ldme pulmonaire lsionnel aigu(TRALI pour transfusion related
acute lung injury) : le mcanisme semble li la rencontre danti-
corps anti-HLA ou antigranuleux prsents dans le plasma du pro-
duit transfus et les antignes correspondants chez le receveur.
Cest un accident grave, non exceptionnel, se traduisant par une
21 83
La raction du greffon contre lhte(GVH) : deux
conditions sont ncessaires au dveloppement
de la GVH : la prsence de lymphocytes T viables
dans le composant sanguin inject, et lincapa-
cit pour le receveur de rejeter immunologi-
quement les cellules allogniques injectes
(prmaturs, patients porteurs dun dficit
immunitaire ou sous traitement immunosup-
presseur, identit ou communaut antignique
HLA). Le conflit immunologique prend pour
cibles diffrents organes (peau, foie, intestin,
tissu hmatopotique). Cliniquement, chez un
patient expos, 2 30 jours aprs injection dun
PSL apparaissent des signes cutans (rythro-
dermie bulleuse), hpatiques (cholestase) et
digestifs (douleurs abdominales, diarrhes).
Le traitement est curatif (chimiothrapie
immunodpressive) mais avant tout prventif :
tous les PSL pouvant contenir des lymphocytes
viables (CGR et concentrs plaquettaires) doivent
tre irradis une dose comprise entre 25 et
45 grays (Gy).
Limmunodpression : certaines tudes rappor-
tent une immunodpression post-transfusionnelle
lorigine dune augmentation des infections
postopratoires et dune rcidive de cancers coliques.
Lhmochromatose : les transfusions rptes
entranent une accumulation de fer dans cer-
tains organes (au niveau du foie, du cur et du
pancras) responsable dune hmochromatose
secondaire (1 L de sang transfus apporte
500 mg de fer). Chez les polytransfuss chro-
niques (thalassmiques essentiellement) appa-
raissent des complications type dinsuffisance
hpatique, dinsuffisance cardiaque et de dia-
bte. La prvention consiste en un espacement
des transfusions et lutilisation rgulire des
chlateurs du fer.
Objectifs sanitaires de lhmovigilance.
Figure
chez les donneurs. Lhmovigilance comprend galement le
suivi pidmiologique des donneurs Lobjectif final de lhmo-
vigilance est de pouvoir raliser de faon systmatique et exhaus-
tive des enqutes ascendantes et descendantes dans lintrt
des patients transfuss, des donneurs de sang et donc de la sant
publique (v. figure). Lhmovigilance entre dans le cadre des
rgles permettant de garantir la scurit transfusionnelle.
INFORMATION ET BILAN BIOLOGIQUE
DU PATIENT
Linformation et le bilan biologique pr et post transfusionnel
du patient constituent un moment fort de la thrapeutique trans-
fusionnelle. La charge de la preuve de linformation (prou post-
transfusionnelle) incombe dsormais au mdecin prescripteur
et non plus au patient transfus (arrt de la Cour de cassation,
1
re
Civ. 25 fvrier 1997).
HMOVIGILANCE
La mise en vidence de nombreuses difficults pour effectuer
en 1992 la recherche des malades transfuss entre 1980 et 1985
(proposition dun test de dpistage du VIH) a conduit les pouvoirs
publics mettre en place une rglementation spcifique sous lap-
pellation hmovigilance (dcrets du 24 janvier 1994 et du 4 mars
1999 relatifs aux rgles dhmovigilance, puis loi du 9 aot).
Lhmovigilance est dfinie comme lensemble des proc-
dures de surveillance organises depuis la collecte de sang et
de ses composants jusquau suivi des receveurs, en vue de
recueillir et dvaluer les informations sur les effets inattendus
ou indsirables rsultant de lutilisation thrapeutique des pro-
duits sanguins labiles et den prvenir lapparition, ainsi que les
informations sur les incidents graves ou inattendus survenus
DONNEUR DE SANG
Don de sang total
Produits sanguins labiles
Concentr
de plaquettes
Poche
de plasma
Concentr
de globules rouges
E
n
q
u
t
e

d
e
s
c
e
n
d
a
n
t
e
E
n
q
u
t
e

a
s
c
e
n
d
a
n
t
e
SUIVI
DU
DONNEUR
SUIVI
DU
RECEVEUR
TRAABILIT
RECEVEUR transfus
ou produit sanguin labile dtruit
TRAABILIT TRAABILIT
21 84
Les informations pr-transfusionnelles apportes au patient
portent sur la ncessit de lutilisation de la thrapeutique
transfusionnelle du fait de son tat clinique et (ou) biologique
et les examens immunohmatologiques ncessaires cette
transfusion, les ventuels effets inattendus et indsirables de
cette thrapeutique, leurs frquences et les moyens mis en
uvre pour les limiter et la proposition dun bilan virologique
prtransfusionnel dans le cadre des recommandations de la
circulaire du 1
er
octobre 1996 (dpistage des anticorps anti-VIH,
anti-VHC et dosage des ALAT [alanine amino-transfrase]).
Certains y associent une information relative au VHB et proposent
donc la personne qui va tre transfuse une recherche
de lantigne HBs.
Linformation post-transfusionnelle est rendue obligatoire par
le Code de la sant publique (art. R. 710-2-7-1) sous forme crite :
Au cours de son sjour hospitalier, le patient auquel a t
administr un produit sanguin labile en est inform par crit. .
Les informations post-transfusionnelles portent sur la date de
la transfusion et de lhospitalisation pendant laquelle elles ont
t ralises, ainsi que lidentification de ltablissement et du
service, la nature et la quantit du (ou des) produit(s) transfus(s),
lintrt dun dpistage post-transfusionnel 3 mois dans le
cadre des recommandations de la circulaire du 1
er
octobre 1996
(dpistage des anticorps anti-VIH, anti-VHC, dosage des ALAT
et recherche des anticorps irrguliers) [certains y associent la
recherche de lantigne HBs] et la mesure dajournement dfinitif
du don du sang des receveurs de produits sanguins labiles.
Linformation a posteriori est sous la responsabilit de lAfssaps
qui peut tre amene procder des rappels de produits lors-
quune information remet en question soit la scurit et la qualit
des produits, soit leur conformit par rapport aux normes tablies.
Deux types de rappel existent : le rappel li un risque avr
pour la sant des malades et le rappel de prcaution qui
concerne des risques thoriques, tels que celui de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob. Dans tous les cas, les mdecins prescripteurs
dont les patients ont reu un PSL faisant lobjet dune mesure de
rappel en sont systmatiquement informs ainsi que de son motif
par les tablissements de transfusion sanguine. Cette information
est ncessaire la traabilit des receveurs et linformation
individuelle des patients adapte chaque cas.
TRAABILIT
La traabilit est llment de base indispensable lhmo-
vigilance. Le principe en est simple : connatre tout moment
le devenir des PSL distribus (information partage par les
tablissements de sant et les tablissements de transfusion
sanguine).
Chaque mdecin est responsable de sa prescription et des
PSL qui sont dlivrs pour son patient. La connaissance du deve-
nir des PSL quil a prescrits est sous son entire responsabilit :
il doit pouvoir faire la preuve des produits quil a transfuss ou
non son patient.
Le document permettant de justifier du devenir des PSL sap-
pelle la fiche de distribution nominative (FDN). Elle est dlivre
avec les PSL attribus au patient. Cest elle, dornavant, qui est
le support rglementaire de la traabilit. Elle doit tre remplie
immdiatement aprs la pose de la transfusion. En rgle gn-
rale, cest linfirmire (IDE) qui effectue cette tape, sous la
responsabilit directe du prescripteur. Un exemplaire dment
complt est conserver dans le dossier transfusionnel, partie
intgrante du dossier mdical, un autre est adresser, le plus
rapidement possible, ltablissement de transfusion sanguine
distributeur qui a une obligation darchivage de ce document
de 40 ans.
DCLARATION DES INCIDENTS
TRANSFUSIONNELS
Tout mdecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme,
infirmire ou infirmier qui a connaissance de ladministration dun
produit sanguin labile un de ses patients et qui constate un
effet inattendu ou indsirable d, ou susceptible dtre d ce
produit, doit le signaler sans dlai au correspondant dhmovi-
gilance de ltablissement dans lequel a t administr le produit
(article R. 666-12-24 du Code de la sant publique).
La dclaration concerne tout type dincident transfusionnel,
quil soit immdiat (durant la transfusion) ou retard (mise en
vidence lors du bilan 3 mois par exemple).
Le document rglementaire de notification est la fiche din-
cident transfusionnel (FIT) ; elle est remplie par le correspondant
dhmovigilance de ltablissement de sant.
MDICAMENTS DRIVS
DU SANG
La loi n 93-5 du 4 janvier 1993 distingue les produits sanguins
stables quelle soumet au rgime du mdicament contenu dans
le livre V du Code de la sant publique, des produits sanguins
labiles auxquels elle rserve un statut part en qualit de produits
du corps humain.
Les produits sanguins stables sont dsormais dnomms
mdicaments drivs du sang (MDS). Ils sont prpars indus-
triellement par des tablissements pharmaceutiques soumis au
contrle de lAfssaps. Soumis une AMM (autorisation de mise
sur le march), ils sont distribus depuis le 1
er
janvier 1995 par
les pharmacies dtablissements, le pharmacien hospitalier
assurant leur achat, lapprovisionnement des services de soins,
la dispensation, la traabilit et la gestion. Les MDS relvent du
dispositif de pharmacovigilance pour la notification de leurs
effets indsirables.
signaler que le dossier denregistrement de ces spcialits
doit inclure une partie spcifique visant dmontrer labsence
de contamination virale.
Les mdicaments drivs du sang sont issus du plasma
humain qui peut tre obtenu soit par centrifugation du sang total,
soit par plasmaphrse. Le fractionnement du plasma permet
lisolement et la purification de certaines protines ayant un
intrt thrapeutique majeur. En France, cest le Laboratoire
franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB) qui
fabrique, partir du plasma humain rcolt sur le territoire
21 85
L pour le traitement de certains tats pathologiques (albumine) ;
L pour assurer lhmostase de parenchymes hmorragiques en
chirurgie (colles biologiques).
Lutilisation de certains mdicaments drivs du sang, notam-
ment les fractions coagulantes et les antiprotases, relvent
de cliniciens spcialistes et ncessitent un suivi biologique
spcifique.
COMPLICATIONS
Les effets indsirables les plus frquemment observs avec
les MDS sont : cphales, nauses, vomissements, frissons,
ractions cutanes de type allergique, myalgies.
Les causes de telles ractions sont habituellement lies un
dbit initial trop rapide ou un non-respect de la mise temp-
rature ambiante des produits. Il est donc ncessaire de respecter
la vitesse dadministration et de surveiller le patient pendant
et aprs la perfusion. Il convient aussi de sassurer au pralable
quil nexiste aucune allergie connue lun des constituants de
la prparation.
Lors de la survenue de tels effets indsirables, la conduite
tenir est standardise : arrt de la perfusion qui pourra tre
reprise ultrieurement un dbit plus lent ; prescription dun
traitement prventif par antihistaminiques si ces incidents se
rptent ; en cas de raction importante (bronchospasme, acc-
lration du rythme cardiaque, hypotension), arrt immdiat de
ladministration et mise en place dun traitement symptomatique ;
dclaration immdiate de lincident au correspondant local de
pharmacovigilance (le pharmacien de ltablissement) qui trans-
mettra au centre rgional de pharmacovigilance.
PHARMACOVIGILANCE
Tous les professionnels de sant publique habilits prescrire,
dispenser ou administrer un MDS, ont lobligation de faire une
dclaration immdiate sils constatent un effet indsirable, quelle
que soit sa nature. Toute raction, pendant ou aprs la perfusion,
devra tre signale sur le bordereau de dlivrance.
La dclaration est transmise au centre rgional de pharmaco-
vigilance si possible par lintermdiaire du correspondant local.
Une information a priori des patients sur les risques avrs
ou thoriques des traitements doit tre systmatiquement faite
par le prescripteur avant ladministration des mdicaments drivs
du sang.
En cas de risque dcouvert secondairement, linformation des
prescripteurs est systmatique. Deux types de mesures de rappel
de produits peuvent intervenir aprs leur distribution. Les plus
frquentes sont prises par prcaution (risque thorique), dautres
sont lies un risque avr. En cas de risque thorique, il ny a pas
ncessit dinformer systmatiquement les patients a posteriori.
En cas de risque avr, le rappel des produits et linformation a
posteriori des patients doivent tre raliss.
Tout comme pour les produits sanguins labiles, lobligation
de signalement et linformation du patient et du prescripteur
ncessite une traabilit fiable du donneur, des produits et des
patients auxquels les mdicaments drivs du sang sont admi-
nistrs. I
national (provenant des tablissements de transfusion sanguine),
les mdicaments drivs du sang et les distribue. Le LFB a t
cr le 31 mai 1994, dans le cadre de la loi du 4 janvier 1993. Il a
en charge une mission de sant publique : assurer la couverture
du besoin sanitaire en MDS.
Les mdicaments drivs du sang comprennent les solutions
dalbumine, les fractions coagulantes (fibrinogne, facteurs VII,
VIII et IX, PPSB, concentr du complexe prothrombique partiel-
lement activ), les immunoglobulines (polyvalentes et spci-
fiques), les fractions antiprotasiques (antithrombine III, protine
C, 1-antitrypsine), les colles biologiques (concentr de proti-
nes humaines coagulables par la thrombine, usage local).
Les mdicaments recombinants sont disponibles depuis
quelques annes. Leur utilisation chez les hmophiles a montr
quils ne sont pas exempts deffets indsirables (immunognicit
notamment). Il est ainsi essentiel que les prescripteurs aient
leur disposition des MDS dorigine plasmatique pour proposer
chaque patient le produit le plus adapt sa situation clinique.
SCURISATION MICROBIOLOGIQUE
Trois tapes essentielles concourent cette scurisation : la
qualit du plasma recueilli, la matrise des procds de fabrication,
dlimination et dinactivation virale, et la traabilit spcifique
des mdicaments drivs du sang.
La qualit du plasma recueilli relve des bonnes pratiques de
prlvement des produits sanguins avec la slection mdicale des
donneurs et le dpistage gnomique viral. Mais, en outre, le LFB
renouvelle les contrles virologiques et ralise une quarantaine
de poches de plasma pendant 90 jours, ce qui permet le recueil
et lanalyse des informations post-dons ou post-transfusionnelles
transmises par les correspondants dhmovigilance des EFS
rgionaux ou les autorits sanitaires.
La matrise des procds de fabrication repose sur des mtho-
des de purification qui contribuent llimination virale et (ou)
linactivation virale (prcipitation lthanol, tape de chromato-
graphie, tape dabsorption), auxquelles sont associes des mthodes
spcifiques dinactivation virale (traitement par la pepsine pH
acide, par solvant-dtergent ou pasteurisation) ou dlimination
virale (nanofiltration dveloppe par le LFB qui permet dliminer
lensemble des virus pathognes connus, envelopps ou non,
ainsi que les prions).
La traabilit des mdicaments drivs du sang, mise en place
suite au dcret du 6 mai 1995, assure le lien entre le don, un lot
donn de MDS, et le patient qui a bnfici de ce lot.
INDICATIONS
Les MDS sont indiqus :
L pour le traitement substitutif de maladies constitutionnelles
ou acquises de lhmostase (fractions coagulantes, certaines
antiprotases) ;
L pour le traitement substitutif lors des dficits immunitaires
primitifs ou secondaires, ou en traitement immunomodulateur
dtats dysimmunitaires (immmunoglobulines polyvalentes),
ou en prvention dun risque infectieux (immunoglobulines
spcifiques) ;
21 86
POINTS FORTS
> Les risques lies lutilisation des PSL et MDS doivent
faire adapter la prescription transfusionnelle aux seuls
besoins rels, cliniques et (ou) biologiques, du patient.
> Les accidents transfusionnels les plus frquents
et les plus graves sont dexpression clinique immdiate
(choc endotoxinique, choc hmolytique, choc
anaphylactique, TRALI). Ils apparaissent ds le dbut
de la transfusion : une surveillance clinique
durant les 15 premires minutes est donc indispensable.
> Il existe des obligations rglementaires relatives
lutilisation des PSL et des MDS : information du patient
(MDS et PSL), bilan biologique (PSL), traabilit
(MDS et PSL), vigilance (hmovigilance pour PSL,
pharmacovigilance pour MDS).
retenir
POUR EN SAVOIR PLUS
Recommandations de lAfssaps
(disponible sur le site : afssaps.sante.fr)
Transfusion de globules rouges homologues :
produits, indications, alternatives. aot 2002
Transfusion de plasma frais congel :
produits, indications. aot 2002
Transfusion de plaquettes : produits, indications. juin 2003
Transfusion de granulocytes : produits, indications. juin 2003
Transfusion sanguine, une approche scuritaire
Lefrere JJ, Rouger Ph
Paris : John Libbey, 2000
Prescrire en toute scurit les produits sanguins labiles
Guide pratique et textes de rfrence
Courbil R, Quaranta JF
Paris : Heures de France, 1999
Mdicaments drivs du sang : valuation thrapeutique
Dossier du Centre national dinformation
sur le mdicament hospitalier, 1997, tome XVIII, 2-3
Mdecine transfusionnelle
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [12] : 1291-345)
Qui peut donner son sang ?
Froget A
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [548] : 1671-4)
Des drivs dhydrocarbones bientt dans nos veines ?
Noy S
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [543] : 1378-81)
A / VRAI OU FAUX ?
Parmi les accidents transfusionnels suivants,
certains sont dexpression immdiate :
Un dme pulmonaire lsionnel.
Une allo-immunisation rhsus.
Une surcharge volmique.
Un choc toxi-infectieux.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Lindication de la prescription de produits
sanguins labiles simpose devant des signes
cliniques dintolrance dune anmie, tels :
Une pleur cutano-muqueuse.
Une polypne avec tachycardie de repos.
Des vertiges.
Une soif intense.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les propositions suivantes concernant
lhmovigilance lesquelles sont justes ?
Lhmovigilance englobe les rgles de scurit
transfusionnelle.
Elle comprend toutes les procdures
de surveillance organises depuis la collecte
du sang et de ses composants jusquau suivi
des receveurs.
Elle permet de raliser des enqutes
ascendantes (du receveur au donneur)
et descendantes (du donneur au receveur).
Elle assure le recueil et lvaluation
des informations sur les effets inattendus
ou indsirables rsultant de lutilisation
thrapeutique des produits sanguins labiles
afin den prvenir lapparition.
Elle porte aussi sur la surveillance exerce
sur les mdicaments drivs du sang.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , V , V / B : F , V , F , V / C : 2 , 3 , 4 .
Ranimation Urgences
Dans lorganisme, de nombreux acides, comme les
protines, ne sont que partiellement dissocis (acides
faibles), et forment avec lanion correspondant un
couple acide/base :
R COOH (acide faible) R COO
(anion, ou base conjugue)

+ H
+
Si, dans un mlange quimolculaire dacide faible et de
sa base conjugue, on ajoute des ions H
+
libres, ceux-ci
sont en partie capts par la base et masqus. Ce couple
forme un systme tampon , attnuant les variations en
ions H
+
.
La concentration en ions H
+
libres dune solution
sexprime sous forme logarithmique :
pH = log
10
[H
+
].
Normalement, dans le sang artriel, le pH = 7,40.
La plupart des ions H
+
dans lorganisme sont masqus
par des systmes tampons du sang (protines du plasma,
hmoglobine), des cellules (phosphates, protines) et
des os.
2. Couple bicarbonate/acide carbonique
Le couple HCO
3
/H
2
CO
3
est un systme rgulateur
essentiel du pH qui nest pas un vrai systme tampon.
Lacide carbonique H
2
CO
3
, grce lanhydrase
carbonique, abondante dans les hmaties, se transforme
en CO
2
qui est vacu par les poumons. En pratique, les
constituants de ce couple sont mesurables. La relation
physique qui les lie est mise en forme dans lquation
dHenderson-Hasselbach :
pH = pK + log (HCO
3
/H
2
CO
3
).
K est une constante du systme, et pK ( log K) = 6,1 ;
H
2
CO
3
est en quilibre avec sa forme anhydre CO
2
.
Si HCO
3
est exprim en mmol/L et PCO

2
en mmHg, on a :
pH = 6,1 + log (HCO
3
)/0,03 PCO
2
.
Les valeurs normales dans le sang artriel sont :
pH = 7,40 0,05
HCO
3
= 25 3 mmol/L
PaCO
2
= 40 5 mmHg.
DSORDRES ACIDOBASIQUES
Gnralits
1. Notions dacide,de base et de pH
Un acide est une molcule qui libre en solution un ion
H
+
(p. ex. : Cl H Cl
+ H
+
), et une base est une molcule
qui capte un ion H
+
(p. ex. : Na OH + H
+
Na
+
+ H
2
O).
Troubles de lquilibre
acido-basique et dsordres
hydro-lectrolytiques
Les troubles acido-basiques sont toujours
la consquence dune affection sous-jacente
quil est essentiel de rechercher. Il ny a pas
de signe clinique pathognomonique.
La symptomatologie est souvent masque
par celle de laffection causale. Le diagnostic
repose sur lanalyse des gaz du sang artriel.
Les mouvements deau entre les secteurs
intra- et extracellulaires sont produits
par les variations de losmolalit plasmatique
efficace ou tonicit, assimile en pratique
la natrmie. Ces mouvements modifient
le volume cellulaire, et en particulier celui
des cellules crbrales.
Les dyskalimies, le plus souvent
asymptomatiques, peuvent se compliquer
brutalement darythmies cardiaques mortelles.
Le contexte clinique doit amener le praticien
les suspecter et faire pratiquer un dosage
srique du potassium et un lectrocardiogramme.
Service de ranimation mdicale
Hpital Saint-Antoine
75012 Paris
Dr Hafid Ait OUFELLA, Pr Georges OFFENSTADT
883
ref_offenstadt 4/04/03 11:52 Page 883
3. Les 4 perturbations acidobasiques lmentaires
Les termes dacidmie et dalcalmie dfinissent
respectivement une diminution ou une augmentation du
pH sanguin ; les termes dacidose et dalcalose dsignent
des processus aboutissant une augmentation ou une
diminution du pool des ions H
+
.
Lquation dHenderson-Hasselbach montre que le pH
varie dans le mme sens que le quotient HCO
3
/PCO
2
.
En cas de variation pathologique de PCO
2
ou de HCO
3
,
lorganisme cherche ramener le pH vers la normale en
agissant sur lautre terme du quotient.
Les 4 grandes perturbations acidobasiques lmentaires
sont lacidose et lalcalose mtaboliques (Ac.M et Al.M),
lacidose et lalcalose respiratoires (Ac.R et Al.R).
Dans les acidoses ou alcaloses mtaboliques, la pertur-
bation initiale intresse les bicarbonates, diminus
(Ac.M) ou augments (Al.M). Lorganisme cherche
corriger le pH en abaissant la PCO
2
(hyperventilation)
dans lAc.M, ou en laugmentant (hypoventilation) dans
lAl.M.
Dans les acidoses ou alcaloses respiratoires, la pertur-
bation initiale est au niveau de la PaCO
2
, augmente
(Ac.R) ou diminue (Al.R). Lorganisme cherche
corriger le pH en modifiant le seuil rnal de rabsorption
des bicarbonates, pour augmenter leur taux sanguin
dans lAc.R, ou le diminuer dans lAl.R.
Cette approche classique, et de loin la plus pratique,
repose sur lutilisation de HCO
3
et de PaCO
2
considrs
comme les 2 facteurs indpendants qui dterminent le pH.
Une approche plus rcente considre que la concentration
en ions H
+
est dtermine par la dissociation de leau :
H
2
O H
+
+ OH
(v. Pour approfondir). Elle nest pas

utilise en pratique courante.
Acidoses mtaboliques
1. Mcanismes et consquences
Les Ac.M ont en commun une diminution du stock des
bicarbonates (HCO
3
), ce qui sobserve dans 2 circonstances :

fuite des bicarbonates par voie digestive ou rnale ;
consommation de bicarbonates, lorsquun acide (autre
que lacide carbonique) envahit lorganisme :
AH + HCO
3
+ H
2
CO
3
CO
2
(limin) + H
2
O.
La raction lAc.M pour abaisser PaCO
2
est une
hyperventilation.
La prise en charge de lAc.M comporte 2 impratifs :
traiter la cause et assurer llimination du CO
2
. Lapport
de substances tampon est trs rarement justifi dans les
Ac.M aigus, en dehors de certaines circonstances :
perte excessive et mal tolre de bicarbonates, hyper-
kalimie associe, intoxication par les produits effet
stabilisant de membrane.
2. tiologie
On distingue des Ac.M trou anionique (TA) normal et
des Ac.M trou anionique lev. Le trou anionique est
dfini par [Na
+
(Cl
+ HCO
3
)]. Il est normalement de

12 4 mmol/L, correspondant aux anions protidiques.
Le calcul du trou anionique nglige dautres cations ou
anions (potassium [K], calcium [Ca], magnsium [Mg],
sulfates, phosphates, etc.) dont les variations peuvent
modifier la valeur du trou anionique. Lhypoalbumi-
nmie diminue la quantit danions protidiques, donc le
trou anionique. ces remarques prs, une augmentation
du trou anionique est due la prsence dacide, dont
lanion prend la place de HCO
3
.
Acidoses mtaboliques trou anionique normal ou
peu augment : elles sont dues une perte digestive ou
rnale de bicarbonates. Une hyperchlormie (relative-
ment la natrmie) explique que le trou anionique reste
normal. Le calcul du trou anionique urinaire (TAu)
estimant lexcrtion urinaire du NH
4
+
est parfois utile.
Chez le sujet sain, le TAu (Na
+
+ K
+
Cl
) est positif.
Une scrtion accrue de NH
4
+
tend ngativer le TAu
lorsque la rponse rnale est adapte, comme dans le cas
dune diarrhe. linverse, dans les acidoses tubulaires,
la fonction dacidification du rein est primitivement
altre, entranant une faible excrtion de NH
4
+
: le TAu
est alors positif.
Les pertes digestives sont le fait de diarrhes abondantes,
de fistules duodnales ou pancratiques, durtro-
sigmodostomies. Ce type dacidose constitue, dans
certains cas, la seule indication logique de lalcalinisation
plasmatique.
Les pertes urinaires sont le fait des acidoses tubulaires
rnales (ATR), dues un dfaut de scrtion dions H
+
, sans
insuffisance rnale caractrise. Il sagit daffections
peu frquentes en pratique (v. Pour approfondir).
Acidoses mtaboliques trou anionique augment :
dans linsuffisance rnale globale par rduction nphro-
nique, llimination des ions H
+
provenant du mtabolisme
protique est diminue, et les ions H
+
saccumulent.
Dans lacidoctose diabtique, la production dacides
ctoniques est considrable, le pH souvent infrieur 7
et le taux de bicarbonates effondr. Linsulinothrapie
est, avec la rhydratation, la cl de vote du traitement.
Les acidoses lactiques ont des causes diverses, o
domine un mtabolisme cellulaire anarobie, notamment
au cours dtats de choc. Leur traitement est avant tout
tiologique.
Les Ac.M ont un intrt diagnostique dans les intoxications.
Le trou anionique lev est souvent associ un trou
osmolaire (v. Pour approfondir). Les plus marquantes sont :
lintoxication mthylique, lintoxication par lthylne-
glycol (antigel) et lintoxication salicyle.
Alcaloses mtaboliques
Les Al.M sont secondaires une perte dions H
+
. Elles
ont en commun une augmentation du stock des bicar-
bonates. En effet, la perte dun ion H
+
quivaut la
formation dun ion H CO
3
excdentaire :
CO
2
+ H
2
O H
+
H CO
3
.
T RO U B L E S D E L Q U I L I B R E AC I D O - B A S I Q U E E T D S O R D R E S H Y D RO - L E C T R I Q U E S
884
Lalcalose hypocapnique entrane des variations impor-
tantes des dbits sanguins rgionaux (le dbit sanguin
crbral diminue de 2 % pour chaque diminution de
PaCO
2
de 1 mmHg). Lalcalose hypocapnique peut pro-
voquer des signes neurosensoriels type de vertige,
tremblement. Le diagnostic dhyperventilation repose
sur la baisse de la PaCO
2
.
2. tiologie et traitement
Les causes sont trs diverses : certains phnomnes physio-
logiques (effort, anxit, stress, fivre) ; lhypoxmie
stimulant les centres respiratoires ; les intoxications
(salicyls, analeptiques respiratoires) ; linsuffisance
hpatique aigu ; lacidose lactique ; les tats de choc ;
certaines atteintes neurologiques centrales. Le traite-
ment est celui de la cause.
Perturbations acidobasiques mixtes
Les diverses perturbations acidobasiques peuvent se
combiner entre elles, brouillant ainsi le profil biologique
(p. ex. : vomissements chez linsuffisant rnal chronique).
Le diagnostic de ces dsordres complexes requiert ltude
attentive de lanamnse; la prise en compte de linstallation
plus ou moins rapide, donc plus ou moins compense du
dsordre ; enfin, lutilisation de nomogrammes peut
faciliter lanalyse de ces situations.
DYSNATRMIES
Gnralits
Leau totale reprsente en moyenne 60 % du poids du
corps chez lhomme adulte. Leau intracellulaire repr-
sente 40% de la masse corporelle, leau extracellulaire
20%, et le secteur plasmatique seulement 5%. Chez un
sujet de 70 kg, le volume plasmatique est denviron 3,5 L.
La membrane cellulaire est librement permable leau,
et seulement certains soluts ; le passage deau dpend
de la concentration des substances dissoutes non diffu-
sibles de part et dautre de la membrane, responsable de
la pression osmotique. La membrane ne pouvant main-
tenir de gradient de pression osmotique, cette dernire
lquilibre est gale de part et dautre de la membrane.
Le sodium est le principal cation extracellulaire, et les sels
de sodium constituent la quasi-totalit de losmolalit
extracellulaire. La tonicit (ou osmolalit efficace) est la
somme des concentrations de toutes les molcules non
diffusibles dissoutes dans un litre de plasma. Les mou-
vements deau sont rgis uniquement par la tonicit
plasmatique. Sil ny a pas de modification de tonicit, il
ny a pas de mouvement deau entre les secteurs intra- et
extracellulaires. En cas dhypertonicit extracellulaire,
les cellules se contractent (et inversement en cas dhypo-
tonicit). La tonicit plasmatique ne peut tre que calcule
en additionnant toutes les pressions osmotiques des
soluts non diffusibles. En pratique, il est possible de
lestimer : natrmie multiplie par 2, ventuellement
additionne de la glycmie.
La rponse lAl.M est une hypoventilation alvolaire
qui lve la PCO
2
. Lhypoxmie reste modre chez les
sujets poumons normaux.
Dans les Al.M importantes (pH > 7,55), on peut observer
une altration de la conscience, des crampes, des myo-
clonies, des crises de ttanie, rarement des convulsions.
2. tiologie des alcaloses mtaboliques
Une fonction rnale normale permet llimination rapide
dun excdent de bicarbonates. La survenue dAl.M
implique donc quelle est perturbe, avec lvation du
seuil dlimination des bicarbonates, comme dans les
situations suivantes :
hyperaldostronismes primaires (adnome de Conn)
et secondaires (dshydratation extracellulaire) ;
dpltion potassique svre qui stimule, dans le tubule
proximal, la rabsorption de bicarbonates et dans le
canal collecteur un change actif entre K
+
et H
+
;
vomissements abondants ou aspirations gastriques qui
entranent une dshydratation extracellulaire et des
pertes importantes de HCl ;
hypercalcmie (v. Q 319, Rev Prat 2002 ; 52 : 1473-80).
Acidoses respiratoires
LAc.R a pour origine une hypoventilation alvolaire
augmentant la PaCO
2
, do une acidmie, que le rein
corrige partiellement, en liminant des ions H
+
et en
levant le seuil dlimination des bicarbonates.
Dans les hypercapnies aigus, la baisse du pH est impor-
tante, laugmentation des bicarbonates modeste. Dans
les hypercapnies chroniques, la baisse du pH est moindre
et laugmentation des bicarbonates plus importante.
Les signes cliniques dus lhypercapnie sintriquent
souvent avec ceux de lhypoxie. Ce sont des signes neuro-
psychiques dencphalopathie respiratoire. De plus, la
cyanose hypoxmique, lhypercapnie associe des sueurs,
une vasodilatation cutane, une hypertension artrielle.
2. tiologie et traitement
Les causes sont celles de lhypoventilation alvolaire.
La correction de lhypercapnie importe moins que celle
de lhypoxmie. Loxygnothrapie nasale peut sac-
compagner dune augmentation de la PaCO
2
. Elle doit
donc tre prudente (1 2 L/min), avec pour objectif une
PaO
2
de 60 mmHg, soit une SaO
2
de 90%.
Alcaloses respiratoires
LAl.R est la consquence dune hyperventilation alvo-
laire, qui entrane une diminution de la PaCO
2
, donc du
H
2
CO
3
. Dans lhyperventilation chronique, lalcalose
nest que trs lentement compense par abaissement du
seuil rnal dexcrtion des bicarbonates.
Ranimation Urgences
885
Les consquences des variations de volume sont particuli-
rement graves au niveau des cellules crbrales. Il y a une
protection naturelle des cellules crbrales, leurs variations
du volume sont attnues par un mcanisme de rgulation.
La cellule crbrale peut, avec un certain dlai, faire varier
son contenu osmotique en perdant ou en gagnant des
lectrolytes et (ou) des nouvelles osmoles organiques.
Losmolalit efficace est finement rgule pour viter
les variations du volume cellulaire, par le contrle rnal
de la sortie deau et le contrle des entres par la soif. En
cas dhypo- ou dhypernatrmie, il est possible dvaluer
quantitativement la perte ou le gain deau globalement et
selon les secteurs. Linterprtation des rsultats doit toujours
tre replace dans le contexteclinique (v. Pour approfondir).
Hyponatrmies
Lhyponatrmie ne reflte pas toujours une hypotonicit
plasmatique (et donc une hyperhydratation intra-
cellulaire) ; il faut donc commencer par liminer une
hyponatrmie non hypotonique.
1. Hyponatrmie non hypotonique
Hyponatrmie hypertonique : il y a une dshydratation
intracellulaire, lhypertonie tant lie laccumulation
dosmoles extracellulaires.
Lhyperglycmie en est la cause la plus frquente. En
cas dinsulinopnie, le glucose plasmatique saccumule
dans le milieu extracellulaire, cre un gradient osmotique
et un transfert deau depuis le milieu intracellulaire vers
le secteur extracellulaire lorigine dune hyponatrmie.
Une augmentation de 1 g/L de glycmie diminue la
natrmie denviron 1,6 mmol/L. Une natrmie mesure
suprieure la natrmie attendue par le calcul tmoigne
dune dshydratation intracellulaire importante.
Ladministration de mannitol peut provoquer une hypo-
natrmie, surtout chez linsuffisant rnal.
Hyponatrmie avec tonicit plasmatique normale : le
contenu en eau du srum peut tre diminu par augmen-
tation de la phase solide (hypertriglicridmie et hyper-
protidmie importantes). Cet artfact est vit si la
natrmie est mesure par lectrode spcifique directe et
exprime en mmol/L deau plasmatique.
2. Hyponatrmie hypotonique
Manifestations cliniques : lhyponatrmie correspond
une hyperhydratation intracellulaire. Les signes cliniques
dpendent plus de sa vitesse dinstallation que de sa pro-
fondeur. Ils sont essentiellement neurologiques : crampes
musculaires, asthnie, cphales, confusion, coma Toutefois,
dans de nombreux cas, lhyponatrmie est asymptomatique,
tmoignant dune constitution lente ayant permis une
bonne adaptation cellulaire du volume cellulaire crbral.
Au sein des manifestations neurologiques, il faut individua-
liser la mylinolyse centropontine, qui est une complication
du traitement, attribue une correction trop rapide dune
hyponatrmie, dapparition plus volontiers progressive.
Les causes des hyponatrmies peuvent tre schmatique-
ment divises en 3 groupes en fonction du volume extra-
cellulaire. Ltude des urines est toujours essentielle (figure).
T ROUB L E S DE L QUI L I B R E ACI DO- B AS I QUE E T D S OR DR E S HY DRO- L E CT R I QUE S
886
Schma diagnostique devant une hyponatrmie.
U Osm / P Osm < 1
Potomanie
Mannitol
Hyperglycmie
Hypertriglycridmie
Hyperprotidmie
Hyperhydratation EC Dshydratation EC
UNa > 20 mmol/L
Pertes rnales
UNa < 20 mmol/L
Pertes extra-rnales
Mdicaments
Schwartz-Bartter
Stress, douleur
Myxdme
Hypotonie plasmatique Hypertonie plasmatique Tonicit normale
Hyponatrmie non hypotonique
U Osm / P Osm > 1
Volume extracellulaire
Hydratation EC normale
Hyponatrmie
mais pas trop vite (correction ne dpassant pas 1 2 mmol/L/h).
Les moyens dpendent de ltat des volumes extracellu-
laires, sachant quil faut apporter moins deau que de sel.
Dans tous les cas, la surveillance clinique et biologique
doit tre trs prcise, car la normalisation nest pas exac-
tement prvisible.
Hypernatrmies
1. Manifestations cliniques
Lhypernatrmie est toujours la consquence dun dficit
hydrique. Sa tolrance et son retentissement clinique
dpendent de sa profondeur et surtout de sa vitesse
dinstallation.
La soif est le mcanisme compensateur essentiel ; elle
est directement stimule par lhyperosmolarit plasma-
tique. Dintensit variable, elle apparat prcocement.
Ainsi pour quune hypernatrmie apparaisse, le patient
doit tre incapable, soit de ressentir la soif, soit de lex-
primer, soit de la satisfaire. Cest pourquoi lorsquun
patient a une hypernatrmie, il faut toujours sinterroger
sur les raisons qui lont empch de boire suffisamment.
Tous les signes neurologiques depuis le nystagmus en
passant par les convulsions jusquau coma ont t rap-
ports. Ils font toute la gravit de la dshydratation
intracellullaire.
2. tiologie des tats hyperosmolaires
hypertoniques
Cette classification exclut les tats hyperosmolaires sans
hypertonicit, donc sans mouvement deau. Cest le cas
des accumulations de molcules qui diffusent librement
au travers de la membrane cellulaire (comme p. ex.
lure et lthanol). Lapprciation de la volmie par les
signes cliniques et biologiques de routine est une aide au
raisonnement. Lanalyse des urines, et en particulier la
mesure de la natriurie, ne doit jamais tre oublie.
Pertes deau pure ou trs pauvre en sodium: ce
sont des causes rares o les pertes deau sont imputes
proportionnellement tous les secteurs hydriques de
lorganisme, de telle sorte que la volmie est peu modifie.
Diabte insipide : polyurie (dbit > 3 L/j) pauvre en
lectrolytes et polydipsie sont les signes cardinaux du
diabte insipide, qui ne se complique de dshydratation
intracellulaire que si la polydipsie nest pas assouvie.
Une osmolarit urinaire basse (U Osm < 150 mOsm/kg)
oriente vers le diagnostic de diurse aqueuse. Un test
prudent de restriction hydrique coupl au dosage plasma-
tique dhormone antidiurtique permet de distinguer le
diabte insipide nphrognique du diabte insipide central.
Apports deau insuffisants pour compenser des pertes
normales : les pertes cutanes et respiratoires sont hypo-
osmotiques et reprsentent environ 500 cm
3
/j chez un
sujet non fbrile.
Perte deau et de sodium : le risque dhypovolmie
est plus grand, mais lhypernatrmie est moindre ; il y
a souvent une insuffisance rnale fonctionnelle qui
entretient les fuites hypotoniques.
Hyponatrmie associe une dshydratation extra-
cellulaire : les pertes deau et de sodium sont presque
toujours hypotoniques et devraient donc provoquer une
hypernatrmie. Cependant, le sujet compense ces pertes
avec de leau sans reconstituer le capital sod. Un rein
normal devrait excrter leau en excs, or le rein hypo-
volmique ne peut excrter une surcharge aqueuse.
Les pertes de sodium et deau peuvent tre dorigine
rnale ou extrarnale.
La natriurse est basse (< 20 mmol/L) lorsque les pertes
sont extrarnales, quil sagisse de pertes digestives, de la
constitution dun troisime secteur ou de pertes cutanes.
La natriurse est leve (> 20 mmol/L) lorsque les
pertes sont dorigine rnale. Trois causes peuvent tre
voques : les nphropathies interstitielles avec perte de
sel qui tmoigne dune atteinte tubulo-interstitielle, lin-
suffisance surrnale et la prise de diurtiques. Les hypo-
natrmies lies aux diurtiques, classiquement hypo-
volmiques, sont en fait le plus souvent euvolmiques.
Hyponatrmie associe une hyperhydratation extra-
cellulaire : lhyponatrmie avec dmes et panchement
des sreuses est frquente au cours de la cirrhose hpa-
tique, de linsuffisance cardiaque, et du syndrome
nphrotique avec hypoalbuminmie. Ces patients, malgr
linflation du secteur extracellulaire, nexcrtent que
peu de sodium, la natriurie ne dpassant pas 10 mmol/L.
Hyponatrmie hypotonique associe un volume
extracellulaire cliniquement normal : cette situation
correspond une augmentation de leau totale qui
entrane tardivement des dmes, puisque leau se rpartit
proportionnellement entre les secteurs intra- et extra-
cellulaires. Deux situations doivent tre distingues.
Lexcs deau avec urines hypotoniques (Uosm/Posm < 1)
correspond lintoxication par leau (potomanie), o les
capacits rnales de dilution des urines sont dpasses.
Dans lexcs deau avec urines hypertoniques
(Uosm/Posm > 1), lantidiurse avec une anomalie de
la scrtion deau libre entrane une rtention deau
totale avec prise de poids et hyponatrmie. La scrtion
dhormone antidiurtique (HAD) peut tre provoque
par de nombreux stimuli (stress, douleurs, priode post-
opratoire), ainsi que par des mdicaments dusage
courant (antidpresseurs, neuroleptiques, antipileptiques,
anticancreux, antiparkinsoniens).
La scrtion dhormone antidiurtique est inapproprie
lorsquelle se produit en labsence de stimulus osmotiques
ou non osmotiques connus. Elle constitue alors le syndrome
de scrtion inapproprie dhormone antidiurtique,
appel le syndrome de Schwartz-Bartter. Ce syndrome
est observ essentiellement dans 3 types daffections : les
tumeurs malignes (cancer broncho-pulmonaire petites
cellules principalement), les affections du systme nerveux
et les affections thoraco-pulmonaires.
3. Traitement
La tolrance de lhyponatrmie doit tre value avant toute
correction. En effet, aucun traitement agressif nest entre-
pris pour corriger une hyponatrmie, mme profonde, si elle
est asymptomatique. En cas dhyponatrmie avec signes
neurologiques, il faut agir directement sur la natrmie,
Ranimation Urgences
887
Lorigine des pertes peut schmatiquement se rpartir
en 2 groupes :
les pertes extrarnales o la natriurie est infrieure
10 mmol/L avec une osmolarit urinaire suprieure
400 mOsm/L. Il peut sagir de pertes digestives. Si la
temprature extrieure est trs leve, la sudation peut
devenir importante lors dun exercice ;
les pertes rnales o la natriurie est suprieure
20 mmol/L et losmolarit urinaire est infrieure
300 mOsm/L. Chez ladulte, la polyurie osmotique est
une cause frquente dhypernatrmie. Des substances
de faible poids molculaire sont librement filtres par
les glomrules, puis restent dans la lumire tubulaire
fortes concentrations du fait de la limitation de leur
rabsorption. Cette charge osmotique favorise la diurse.
Les soluts responsables de la polyurie osmotique
peuvent tre diffusibles (hyperurmie) ou non diffu-
sibles (glucose, mannitol), en sachant que la cause la
plus frquente de diurse osmotique est la glycosurie
du diabte sucr dsquilibr.
Surcharge en soluts non diffusibles :
surcharge en sodium : la surcharge aigu et massive
est rare (en pratique, perfusion de bicarbonate de
sodium). Elle peut entraner une inflation du secteur
extracellulaire avec risque dinsuffisance cardiaque
congestive, associe aux complications neurologiques
lies la rtraction des cellules crbrales.
hyperglycmie : cest la cause la plus frquente. En
labsence dinsuline, le glucose devient une molcule
non diffusible provoquant dans un premier temps une
sortie deau des cellules lorigine dune hyponatrmie.
Puis lhyperglycmie entrane une polyurie osmotique
responsable dune dshydratation avec hypernatrmie.
Lapprciation de la dshydratation intracellulaire
partir de la natrmie ncessite une correction. En pra-
tique, une natrmie non corrige normale ou leve
tmoigne dune importante perte deau.
3. Traitement
Le traitement de lhypertonicit doit tre associ aux
autres mesures symptomatiques et au traitement tiologique.
Le plus souvent, lhypertonicit sest installe progressi-
vement, de telle sorte que des nouvelles osmoles ont eu
le temps dapparatre dans les cellules crbrales. Cette
hyperosmolarit intracellulaire de protection doit conduire
apporter de leau lentement, de faon viter un
dme crbral de rcupration. Les vitesses conseilles
sont de 0,5 1 mmol/h sans dpasser 12 mmol/L/j. Au
plan pratique, il est essentiel de surveiller prcisment
ltat neurologique. La voie orale doit toujours tre
privilgie lorsquelle est possible.
DYSKALIMIES
Lorganisme contient environ 3 600 mmol de potassium
dont plus de 95% sont dans le compartiment cellulaire.
Le potassium est le principal cation intracellulaire, sa
concentration intracellulaire atteint 120 mmol/L. Le
retentissement sur la polarisation de la membrane cellulaire,
en particulier cardiaque, fait toute la gravit des dyskali-
mies. Tout doit tre fait pour prvenir ces complications.
Hyperkalimies
Silencieuse et potentiellement mortelle, lhyperkalimie
se manifeste par des symptmes pauvres et non spci-
fiques. Elle est dfinie par une valeur du K plasmatique
suprieure 5 mmol/L.
La tolrance de lhyperkalimie est dautant plus
mdiocre que celle-ci est de constitution rapide. Il ny a
pas de stricte corrlation entre le niveau du K plasma-
tique et le retentissement cardiaque de lhyperkalimie.
La cardiotoxicit de lhyperkalimie est majore par des
troubles ioniques associs. La gravit de lhyperkalimie
dpend du terrain, et plus particulirement de ltat
cardiaque sous-jacent.
Latteinte myocardique lie lhyperkalimie aboutit une
diminution des vitesses de conduction et une augmen-
tation des phnomnes de repolarisation. Les anomalies
lectrocardiographiques dbutent par des ondes T troites,
amples, pointues et symtriques. Apparaissent ensuite
des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, puis
des troubles conductifs intraventriculaires annonant les
troubles du rythme ventriculaire.
Les troubles neuromusculaires sont rares.
2. tiologie
Les principales causes de lhyperkalimie sont rsumes
dans le tableau I.
888
Excs dapport exogne
Transport excessif partir des cellules
acidose mtabolique
dficit en insuline, hyperglycmie
catabolisme cellulaire accru : toutes les causes de lyse
cellulaire, activit musculaire intense
mdicaments et intoxications (-bloquants, agonistes
-adrnergiques, intoxication digitalique, succinylcholine)
Diminution de lexcrtion rnale
insuffisance rnale aigu ou chronique
hypo-aldostronisme :
insuffisance cortico-surrnale, syndrome hyporninisme
hypoaldostronisme (nphropatie diabtique)
mdicaments (anti-inflammatoires non stroidiens,
inhibiteurs de lenzyme de conversion, ciclosporine A,
tacrolimus, hparines)
anomalie de la scrtion tubulaire du potassium (diurtiques
pargneurs de potassium, trimthoprime, pentamidine)
tiologie des hyperkalimies
TABLEAU I
extrarnale. La prsence dune hypertension artrielle
conduit explorer laxe rnine-aldostrone. En labsence
dhypertension, une chlorurie suprieure 10 mmol/j oriente
vers une prise de diurtique, tandis quune excrtion de
chlore infrieure 10 mmol/j voque des vomissements.
3. Traitement
La cause de lhypokalimie doit toujours tre traite sans
oublier le rle favorisant des dsordres mtaboliques
associs (dpltion chlore, magnsienne, hypovolmie).
Un apport potassique entral doit toujours tre privilgi,
en particulier si le dficit est asymptomatique.
La voie intraveineuse lente sur une veine de bon calibre
nest utilise quen cas dhypokalimie symptomatique.
On utilise le chlorure de potassium apportant 13 mmol
de potassium par gramme de KCl. Lapport de KCl
intraveineux ne doit pas dpasser 1,5 g/h (20 mmol/h) et
seffectue sous surveillance cardioscopique continue.
Les troubles du rythme secondaires lhypokalimie
ncessitent lapport conjoint de sels de magnsium.
DYSCALCMIES
Mtabolisme du calcium
Le mtabolisme du calcium (Ca) est rgul par la para-
thormone (PTH) et la vitamine D (calcitriol) qui agissent
au niveau de 3 organes cibles : le tube digestif, los et le rein.
Le Ca plasmatique est constitu dune fraction non dif-
fusible (lie aux protines) et dune fraction diffusible
comprenant le Ca complex et le Ca ionis. Ce dernier
Linsuffisance rnale aigu est la principale cause. La
prise de mdicaments hyperkalimiants, un diabte
dsquilibr, et une insuffisance rnale aigu sont
souvent intriqus : on comprend pourquoi les hyper-
kalimies surviennent volontiers chez les sujets gs
souvent polymdiqus.
3. Traitement
Il faut toujours apprcier la tolrance lectrocardiogra-
phique avant de traiter une hyperkalimie. Aprs larrt
des apports potassiques ainsi que des mdicaments
hyperkalimiants, et le dbut du traitement tiologique,
plusieurs mthodes peuvent tre utilises :
augmenter la pntration cellulaire du potassium par
la perfusion rapide de 100 mL dune solution molaire
de bicarbonate de sodium qui peut entraner une
hypernatrmie et une hypervolmie ; la perfusion
simultane de 40 units dinsuline ordinaire et de
500 mL de srum glucos 30 % na quun effet
temporaire ; ces 2 traitements, efficaces rapidement
(10 30 min), doivent tre dbuts demble en cas de
forme grave ;
antagoniser les effets du potassium par le gluconate de
calcium 10 % (contre-indiqu chez le patient trait
par digitaliques) dont laction est immdiate mais de
dure brve (5 10 min) ; les injections sont rptes
intervalles rapprochs si besoin ;
limiter labsorption intestinale de potassium par le
Kayexalate, 30 60 g per os ou en lavements (effet
maximal au bout de 4 h) ;
En cas doligo-anurie, ces traitements sont indispensables
mais restent accessoires : ils ne doivent pas retarder la
mise en route dune puration extrarnale qui reste le
traitement le plus efficace.
Hypokalimies
Les anomalies lectrocardiographiques associent une
diminution de lamplitude de londe T qui peut san-
nuler voire sinverser, une accentuation de londe U,
une dpression du segment ST. La gravit de latteinte
cardiaque dpend des troubles du rythme supraventricu-
laire (arythmie complte par fibrillation atriale, extra-
systoles) et surtout ventriculaire (extrasystoles, torsade
de pointes favorise par une hypomagnsmie associe)
pouvant voluer vers la fibrillation ventriculaire. Elle est
aggrave par ladministration de digitaliques, damioda-
rone ou de quinidiniques.
Les paralysies, surtout proximales, ne compliquent que
les hypokalimies profondes. Une atteinte tubulo-inter-
stitielle est parfois associe.
2. tiologie
Les principales causes dhypokalimie figurent dans le
tableau II. Lenqute tiologique est guide par la mesure
de la kaliurse. Une kaliurse infrieure 20 mmol/L en
labsence de dficit sod oriente vers une perte de K
Ranimation Urgences
889
Diminution des apports
Transfert vers les cellules
alcalose
insuline
agonistes des rcepteurs -sympathiques endognes
(phochromocytome) exognes (bronchodilatateurs,
tocolytiques)
synthse cellulaire accrue (vitamine B12)
intoxication par : chloroquine, vrapamil
Augmentation des pertes rnales
alcalose
diurtiques
scrtion excessive des strodes surrnaux avec ou sans
hyperaldostronisme, intoxication la glycyrrhizine
anions non rsorbables dans les tubules (pnicillines,
ampicilline)
tubulopathie toxique avec dpltion en magnsium
(amphotricine B, aminosides, cisplatine)
Augmentation des pertes digestives
tiologie des hypokalimies
TABLEAU II
assure les effets biologiques du Ca et subit une rgulation
hormonale. Les variations du taux dalbumine ne modifient
pas le Ca plasmatique total, mais perturbent le Ca complex.
Hypercalcmie
Q 319, Rev Prat 2002 ; 52 : 1473-80
Hypocalcmie
Lhypocalcmie est dfinie par une valeur infrieure
2,25 mmol/L. Elle est presque toujours la consquence
dune hypoparathyrodie par carence en parathormone
(PTH), ou par rsistance priphrique laction de cette
dernire. Les anomalies biologiques associent alors
hypocalcmie, hypocalciurie, hyperphosphormie et
diminution de lexcrtion de phosphate.
Les paresthsies pribuccales et les troubles moteurs type
de crampes et de contractions anarchiques ralisent au maxi-
mum une crise de ttanie. Lexamen clinique cherche les
signes de Trousseau ou de Chvosteck (v. Pour approfondir).
2. tiologie
Lhypoparathyrodie est la premire cause voquer
devant une hypocalcmie. La pseudo-hypoparathyrodie
ralise un tableau dhypoparathyrodie avec des valeurs
normales voire hautes de PTH.
Le dficit en vitamine D par carence dapport ou
manque densoleillement est rare dans les pays dvelopps,
mais il peut tre observ au cours de malabsorption
(maladie cliaque), de labsorption chronique dinducteurs
enzymatiques, dune hyperphosphormie, ou au cours
dune insuffisance rnale chronique.
Les transfusions massives de sang, lintoxication aigu
au fluor, lintoxication lthylne-glycol, les pancratites
aigus, les mtastases ostocondensantes sont dautres
causes dhypocalcmies.
3. Traitement
Toute hypocalcmie symptomatique doit tre traite par
voie parentrale. On prfre au chlorure de calcium, le
gluconate de calcium 10 % (1 mL de solution = 9,3 mg de
Ca) qui est moins irritant pour les veines. La quantit de
calcium ncessaire est variable, pouvant atteindre 2 000 mg/j.
890
Tout dsordre hydrolectrolytique
a une expression clinique dautant plus marque
que sa constitution a t rapide.
Dans la dmarche diagnostique, il ne faut
jamais oublier dtudier la composition
des urines (natriurie, osmolarit des urines,
pH urinaire, trou anionique urinaire).
Les dsquilibres acidobasiques
et hydrolectrolytiques sont souvent dorigine
iatrognique. Le terrain, le(s) mdicament(s)
ventuel(s) doivent toujours tre valus.
Il est impratif de tenir compte
de la symptomatologie dun trouble mtabolique
avant de le traiter. Il ne faut pas normaliser
tout prix des chiffres, mais seulement traiter
des symptmes.
Les risques neurologiques sont au premier
plan, non seulement au cours de lhypo-
ou de lhyperosmolarit, mais aussi pendant
leur correction.
Des quations sont proposes pour quantifier
certains dsordres (dficit ou excs en eau,
en ions). Elles reposent sur des hypothses
de calcul souvent non valables en pratique
clinique.
La gravit dune dyskalimie tient plus
son retentissement lectrocardiographique
qu la valeur mesure.
Lapport de substances tampons
ou dalcalinisants doit tre exceptionnel
dans les acidoses mtaboliques aigus.
Offenstadt G, Brunette MG. Dsordres acido-basiques et hydro-
lectrolytiques, 1 vol. Paris : Arnette Blackwell ; 1997 : 450 pp.
POUR EN SAVOIR PLUS
Apprciation quantitative des variations de volume
deau totale et de leurs consquences
Nous prendrons comme exemple les pertes liquidiennes.
Calcul de la diminution de la volmie
Les consquences sur la volmie de la perte dun mme volume deau
sont diffrentes selon sa concentration en sodium. Une perte deau
sans sodium est impute tous les compartiments liquidiens propor-
tionnellement leur volume. La volmie ne participe qu hauteur de
1/12 puisque le volume plasmatique reprsente 5 % du poids du
corps, soit 1/12 de leau totale.
Prenons lexemple dune perte deau de 2 L, la volmie diminue seulement
de 166 mL (2 000/12).Toute perte liquidienne hypotonique en sodium
peut tre artificiellement divise en 2 volumes : 1 volume isotonique
en sodium, et 1 volume deau pure . Supposons la mme perte de
2 L mais avec une concentration en sodium de 70 mmol/L. Ces 2 L
peuvent tre diviss en 1 L deau pure entranant une baisse de
volmie de 83 mL (1 000/12) et 1 L de deau isotonique entranant
seulement un dficit des liquides extracellulaires et donc une baisse
de la volmie de 250 mL (1 000/4), puisque le volume plasmatique
reprsente un quart du secteur extracellulaire. La volmie diminue
donc de 333 mL au total. Cet exemple thorique illustre le plus grand
risque dhypovolmie lorsque leau perdue contient du sodium.
POUR APPROFONDIR
Calcul du dficit global en eau
En cas de perte deau pure, il est possible de quantifier le dficit deau
partir de lquation suivante :
Dficit en eau = 0,6 poids normal 1
natrmie observe
Cette quation repose sur la conservation du capital osmotique aprs
la perte deau. Sa validit implique plusieurs conditions qui ne sont pas
toujours vrifies (connaissance du poids normal, absence de perte
de sodium bien rare en pratique, une proportion deau de 60 % par
rapport au poids). Le rsultat du calcul est une estimation utile, mais
qui doit tre replace dans le contexte clinique.
Acidoses tubulaires rnales (ATR)
Une ATR de type I est due lincapacit du tubule distal scrter les
ions H
+
pour acidifier normalement lurine. La kaliurie est augmente,
do hypokalimie. La calciurie est leve. On dcrit une forme
congnitale (ex-ATR de type III), responsable de troubles de croissance,
et des formes acquises, dans le cadre de maladies auto-immunes
(notamment syndrome de Sjgren) ou de dysglobulinmies. Les
patients se plaignent souvent de douleurs musculosquelettiques,
peuvent prsenter des paralysies hypokalimiques, sont exposs au
risque de nphrocalcinose ou de nphrolithiase. Un traitement apportant
du bicarbonate (1 2 mmol/kg/j) prvient la formation de lithiase et
rtablit la croissance chez lenfant.
Des ATR proximales (ATR II) rares sont dues un dfaut de rab-
sorption tubulaire proximale de HCO
3
, souvent associ dautres

anomalies (syndrome de Fanconi). HCO
3
srique est bas ; toute

tentative pour llever entrane une bicarbonaturie importante et une
fuite potassique. Par contre, llimination dune charge acide est
normale. LATR II sobserve dans des maladies hrditaires (intolrance
au fructose), des intoxications (mtaux lourds, actazolamide),
certains mylomes, et surtout dans des carences en vitamine D.
Le traitement est la vitaminothrapie D associe un apport de
bicarbonates important (3 5 mmol/kg/j) et de potassium.
Des ATR distales avec hyperkalimie (ATR IV) sont dues soit un
hypoaldostronisme hyporninmique (diabte, diverses nphropathies)
ou par insuffisance surrnale, soit un dfaut de scrtion distale des
ions H
+
et K
+
, notamment au cours duropathies obstructives ou de
traitements par amiloride ou triamtrne. Le traitement se focalise
sur la correction de lhyperkalimie (fludrocortisone, diurtiques de
lanse, kayexalate selon les cas).
Nouvelle approche de lanalyse de lquilibre
acidobasique
Lapproche classique repose sur lutilisation de HCO
3
et de PaCO
2
considrs comme les 2 facteurs indpendants qui dterminent le pH.
Une approche plus rcente considre que la concentration en ions H
+
est dtermine par la dissociation de leau : H
2
O H
+
+ OH
.
Trois variables indpendantes sont alors responsables des dplacements
de cette quation :
la diffrence entre les anions et les cations compltement dissocis
[Na] + [K] [Cl] ;
la concentration totale en acides faibles ;
la PCO
2
.
Cette nouvelle approche peut aider comprendre certains dsordres
acidobasiques ; toutefois, en raison de sa complexit, elle nest pas
utilise en pratique courante.
Signes de Trousseau et de Chvostek
Signe de Trousseau : dclenchement du phnomne de la main
daccoucheur pendant les 4 min qui suivent la mise en place, au bras, dun
manomtre gonfl jusqu 2 cmHg au-dessus de la pression systolique.
Signe de Chvostek : contraction de la lvre suprieure, qui peut
stendre au nez et lorbiculaire des paupires, par percussion du
milieu de la ligne joignant le tragus la commissure labiale.
Trou osmolaire
Le trou osmolaire plasmatique est dfini par la diffrence entre losmo-
lalit mesure et losmolalit calcule. En labsence dhyperlipidmie
ou dhyperprotidmie majeure, un trou osmolaire > 10 mOsm/kg
H
2
O est considr comme le tmoin de la prsence dune substance
exogne (mannitol, thanol, thylne glycol, mthanol).
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Ranimation Urgences
891
140
C
A
N
C
E
R
S
B
R
O
N
C
H
O
- P
U
L
M
O
N
A
I R
E
S
L
a R
e
v
u
e
d
u
P
r a t i c
i e
n

1
e r
a v
r i l 2
0
0
3
T
o
m
e
5
3
N
7
( 6
OUVERTURES
LA
REV
U
E D
U
RFRENCES
UNIVERSITAIRES
N 7
Tribune
La protonthrapie:
une technique dirradiation
mconnue
L. Feuvret, G. Nol
Mdecines animales
et humaine
Transfusion sanguine
chez lanimal
L. Chabanne, D. Rigal
Une rforme
sous lAncien Rgime
J.-M. Chabot
Protection sociale
A.-L. Le Faou
Colopathie fonctionnelle
P. Ducrott
Contraception
C. Quereux
Mningites infectieuses
et mningo-encphalites
chez lenfant
et chez ladulte
J.-P. Stahl
Lithiase urinaire
B. Dussol, . Lechevallier
ISSN 0035-2640
1er avril 2003
Avant-propos
. Quoix
Classication et pathognie
. Brambilla, S. Lantuejoul, N. Sturm
pidmiologie
A.-J. Sasco
Diagnostic
V. Westeel
Cancer petites cellules
J.-L. Pujol, X. Quantin, W. Jacot, J.-M. Boher,
O. Molinier, P. Godard
Carcinome bronchiolo-alvolaire
M. Wislez, J. Cadranel, B. Milleron
Traitement des cancers
non petites cellules
P.-J. Souquet
Complications aigus
J.-P. Sculier, . Quoix
Cancers secondaires
B. tienne-Mastroanni, G. Freyer, J.-F. Cordier
Pour la pratique
B. Lebeau
Cancers
broncho-pulmonaires
D rF . V a y l e t
TOME 53
Retrouvez
www.33docpro.com

La Revue Du Praticien - Synthése Clinique Et Thérapeutique

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

La Revue Du Praticien - Synthése Clinique Et Thérapeutique

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Hmatologie

Partie I Module 11 Q 182

ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 329

ref07/04_Regnard_795 27/04/04 17:17 Page 800

9 2003), chez un traumatis

rdp12_cales_MT_1363-8 4/07/05 18:11 Page 1365

10011*01) de Dclaration deffet indsirable

La prescription des antibiotiques ds les prlvements

ref06/04_boneu_651 9/04/04 14:12 Page 655

Classication pharmacologique des antidpresseurs

: Essais contrls non randomiss bien conduits

: Essais non contrls bien mens (suivi de cohorte par

: tude cas-tmoins ; essais contrls prsentant des biais

: tudes rtrospectives et cas cliniques (srie de malades)

(anion, ou base conjugue)

est exprim en mmol/L et PCO

(v. Pour approfondir). Elle nest pas

), ce qui sobserve dans 2 circonstances :

)]. Il est normalement de

, souvent associ dautres

srique est bas ; toute

Das könnte Ihnen auch gefallen